Generalidades de infecciones odontogénicas

El cuerpo humano es muy propenso a desarrollar procesos infecciosos debido a la

microflora que alojan sus tejidos, es por ello que siempre debe existir un adecuado
equilibrio entre la cantidad de microorganismos vivos, células de defensa y el
organismo.
Un ejemplo claro se observa dentro de la cavidad bucal, en donde existen mecanismos
reguladores de la homeostasia, el más importante es la saliva, la cual contiene iones que
regulan el pH, disminuyendo el medio ácido que favorece a la proliferación bacteriana,
la saliva también se encarga de la autoclísis y barrido bacteriano.
Esta homeostasis es de vital importancia, de lo contrario, nuevas colonias de
microorganismos ocuparían el lugar de la microflora normal, produciendo neurotoxinas,
citotoxinas y enterotoxinas que destruyen a las células fagociticas y permiten la invasión
bacteriana en el organismo.

Las infecciones odontogénicas son un conjunto de procesos infecciosos que se originan

en las estructuras dentarias y periodontales, y de aquí se diseminan a las estructuras
óseas, a los tejidos blandos orales o a los tejidos cutáneos del territorio cervicofacial.
Entre las infecciones odontogenicas más comunes tenemos la periodontitis apical, el
flemón y la celulitis odontogénica, cuadros clínicos fáciles de controlar tras la
eliminación de la causa primaria, drenaje del material purulento y finalmente el
tratamiento antibiótico.
Las infecciones no deben subvalorarse, ya que, si no se tratan o se lo hace de una forma
inadecuada, pueden llevar al desarrollo de cuadros clínicos graves que requieren hasta
la hospitalización del paciente que pueden poner en riesgo su vida.

La finalidad de este capítulo es explicar los distintos factores que intervienen en la

aparición y desarrollo de los procesos infecciosos odontogénicos, para ser capaces de
valorar los signos y síntomas que se relacionan con dichos procesos, con el fin de brindar
el tratamiento más oportuno y efectivo.

ETIOLOGIA

La cavidad bucal es una de las partes del cuerpo humano que cuenta con mayor número
y variedad de flora microbiana, alrededor de 500 especies, de las cuales 22 son
predominantes y las causantes de la caries dentaria o la enfermedad periodontal.
Las infecciones odontogénicas suelen estar causadas por diferentes especies, en
particular por una combinación de bacterias aerobias las que están dotadas de gran
virulencia y promueven fases iniciales agudas de la infección y bacterias anaerobias
facultativas y obligadas que predominan una fase crónica y en los abscesos.
 Tabla N.1 observamos la flora bacteriana predominante en las infecciones odontogénicas

ETAPAS DE UN PROCESO INFECCIOSO

Inoculación.- una vez que se pierde el equilibrio entre los microorganismos y el huésped,
las bacterias traspasan las barreras de defensa naturales de la boca como epitelio,
mucosas y saliva, éstas se alojan en los tejidos profundos donde comienzan a producir
mayor número de toxinas; a esta entrada de gérmenes al interior del organismo se le
conoce como inoculación.
Esta etapa abarca estadios en los cuales los microorganismos se diseminan de los
dientes hacia los tejidos duros y blandos subyacentes; el estadio I o absceso periapical,
estadio II o infiltración intraostal y el estadio III o infiltración subperiostica.

Celulitis.- se caracteriza por un aumento de volumen, temperatura local, así como de

la vascularidad (edema, hipertermia e hiperemia), y puede ser de consistencia blanda
las primeras 24 h y se torna más firme después de 48 h acompañado de dolor a la
palpación o espontáneo. En esta etapa no se observan colecciones de material
purulento.
El tratamiento en esta etapa consiste en la eliminación del agente causal y
farmacoterapia, se reserva la intervención quirúrgica solo en casos que presenten
compromisos de vías aéreas o cuando hayan pasado 2-3 dias con manejo farmacológico
sin presentar mejora

Absceso.- En esta etapa se presentan datos clínicos como eritema e hipertermia, la

infección se encuentra mejor delimitada que durante la celulitis, y tiende a ser menos
doloroso; a la palpación se percibe una masa fluctuante bien delimitado, puede
presentar fístulas intra o extraorales, debido a que ya se encuentran colecciones
purulentas ya que existen depósitos de tejido necrótico, colonias bacterianas,
secreciones enzimáticas y células muertas.
El tratamiento en esta fase consiste en una incisión para el drenaje quirúrgico y lavado
mecánico, con lo cual se descomprimen los tejidos, se puede eliminar tejido necrotico,
mejora la vascularidad, cambia el ambiente de la infección y la eficacia de los
antibióticos y mecanismos de defensa aumenta

Resolución de la infección.- la infección comienza su periodo de resolución cuando

disminuyen los signos y síntomas de la misma, como el dolor, edema, eritema,
hipertermia, entre otros. Esto debe suceder de 36 a 48 h después del drenaje. Es
importante continuar con la farmacoterapia y lavados mecánicos por un mínimo de
cinco días posterior al último día que hubo secreción de pus.
 Tabla 2.- explica la evolución clínica de las infecciones odontogénicas, en donde la fase de
inoculación se subdivide en los 3 estadios; en donde observamos el estadio I o absceso periapical,
Estadio II infiltación intraostal, Estadio III infiltración subperiostica

VIAS DE DISEMINACIÓN
La cavidad bucal por ser un conjunto dinámico de pequeños ecosistemas, cada uno
caracterizado por condiciones anatómicas diversas y especies de microorganismos
variadas, las infecciones de una zona con frecuencia se extienden a otros sitios dentro o
fuera de la cavidad bucal, siendo el tejido pulpar, periodonto, glándulas salivales, senos
maxilares, área pericoronaria los sitios más comunes de origen de la infección misma
que puede diseminarse hacia las orbitas, espacios aponeuróticos o fasciales del cuello,
cavidad nasal entre otros.
Cuando el proceso infeccioso continúa su evolución, ganando acceso a tejidos más
profundos en el hueso, estos comienzan su expansión en todas direcciones y perforan
la cortical más cercana o de menor resistencia, ganando así acceso a los tejidos blandos,
y con ello, generando infección de los espacios aponeuróticos.
En la siguiente tabla se esquematiza las principales zonas de infección, las zonas o
espacios vecinos de diseminación y las vías de abordaje para un correcto drenaje del
material purulento.

Tabla 3.- principales fuentes de infección, espacios vecinos de posible diseminación y zonas de
abordaje para drenado.

DIAGNOSTICO
La tecnología disponible en la actualidad permite complementar o corroborar el
diagnóstico de los procesos infecciosos; sin embargo, una exploración física adecuada
continúa siendo la base del diagnóstico, la historia clínica e interrogatorio contienen
datos determinantes para el expediente clínico, estos factores ayudan a entender el
curso del proceso infeccioso, así como a determinar el estado en el que se encuentra.
Las infecciones odontogénicas, al igual que todas las infecciones del ser humano,
presentan los signos cardinales:
 Rubor: es el resultado de la vasodilatación de arteriolas y capilares, así como el
incremento en la permeabilidad en las vénulas.
 Calor: es causado por el incremento del flujo sanguíneo debido a la
vasodilatación, y el incremento en la velocidad del metabolismo.
 Tumor: se presenta como resultado de la acumulación de fluidos de
extravasación, exudados o pus.
 Dolor: la distensión de los tejidos por acumulación de exudados ocasiona una
compresión en los nervios sensoriales, además de que el daño tisular provoca la
liberación de sustancias químicas mediadoras del dolor, como las
prostaglandinas, bradicininas, leucotrienos, entre otros.
 Pérdida de la función: es causada principalmente por la inflamación y el dolor
que se encuentran relacionados con la musculatura de la región infectada.
Exploración física
En la exploración física, dentro del área de cabeza y cuello es importante valorar
asimetrías faciales a causa de la inflamación que ocasione pérdidas de los bordes o con-
tornos anatómicos normales, así como cambios de coloración en los tegumentos. La
palpación bimanual del cuello también es importante para determinar la presencia de
linfadenopatias cervicales, así como para valorar la extensión del aumento de volumen.
La rigidez muscular, el trismus y la dificultad para deglutir, son características clínicas
importantes para determinar la gravedad de un proceso infeccioso cervicofacial.

La fiebre es otro dato clínico relevante, ya que habla de una respuesta sistémica al
proceso infeccioso; la mayoría de los pacientes presentan aumento en la temperatura
corporal, que puede ir desde febrícula (en estados iniciales o infecciones leves) hasta
temperaturas de 40 °C o más (en procesos avanzados). Los procesos infecciosos más
agresivos, o de avance más rápido, generalmente se encuentran asociados a patologías
sistémicas como la diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias o administración
concomitante de inmunosupresores.

Las características del edema o inflamación, junto con otros signos y síntomas,
confirman el proceso infeccioso e indican clínicamente los espacios aponeuróticos
afectados, así como la etapa del proceso infeccioso. La coloración de los tegumentos en
el sitio de la inflamación indica el grado de vascularidad que presentan los tejidos, un
color rosado o enrojecido significa un aumento en la vascularidad, mientras que uno
azulado o violáceo puede indicar sufrimiento tisular.
A la palpación se valora la consistencia de la inflamación, la cual puede ser blanda, en
etapas tempranas de la celulitis, leñosa en etapas de celulitis más avanzadas, fluctuante
cuando ya se presenta el absceso con su acumulación de pus que lo caracteriza, mientras
que la crepitación puede ser indicativo de algunos procesos infecciosos en los que se
encuentran microorganismos productores de gas.
El dolor es un síntoma importante dentro del desarrollo de las infecciones
cervicofaciales, se presenta en estados iniciales y se incrementa en el momento de la
celulitis, mientras que disminuye o incluso puede llegar a desaparecer en la etapa de
absceso y resolución.

Estudios de laboratorio
Dentro de los resultados más característicos en los estudios sanguíneos se menciona la
biometría hemática, en donde el aumento de los leucocitos por arriba de 12 000/ mm3
indica la presencia de un proceso infeccioso de aparición reciente, a diferencia de los
procesos crónicos donde la cuenta leucocitaria puede ser normal o ligeramente elevada.
Existen variaciones a estas generalidades, ya que en pocas ocasiones, en infecciones
bacterianas agudas graves y algunas enfermedades virales se puede encontrar una
disminución de leucocitos por debajo de 5 000 mm3, esto sucede por la migración
celular al sitio de la infección. La velocidad de sedimentación globular (VSG) presenta un
incremento en la mayoría de las infecciones bacterianas o micóticas, mientras que
permanece sin alteración en infecciones virales.

Radiología
Los estudios de gabinete son un complemento diagnóstico en la odontología y medicina
en general, en el caso de los procesos infecciosos, éstos juegan un papel muy
importante, ya que ayudan a identificar el factor etiológico, además de ayudar a valorar
la vía aérea y los espacios aponeuróticos involucrados.
 Periapicales
 Ortopantomografia
 Lateral de cráneo
 Tomografía axial computarizado

MANEJO FARMACOLÓGICO
Una vez explicados los principales microorganismos relacionados con los procesos
infecciosos de la región maxilofacial, y las vías de diseminación, es importante recordar
los principios fundamentales del manejo farmacológico. El tratamiento antimicrobiano
en los procesos infecciosos constituye la primera herramienta terapéutica para combatir
su agresión, por lo que es necesario manejar diversos grupos de antibióticos, así como
saber sus indicaciones, contraindicaciones, efectos colaterales, sus asociaciones y
sinergismo.
El manejo de infecciones dentoalveolares y sus complicaciones relacionadas, como el
absceso y la celulitis, requieren tratamiento médico en la práctica cotidiana. En la
práctica odontológica convencional, no siempre es posible detectar de inmediato
algunos de los padecimientos que pueden debilitar inmunológicamente al paciente, por
lo que es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico al primer signo del proceso
infeccioso, especialmente cuando están afectados espacios faciales.

El tratamiento antimicrobiano de un proceso infeccioso idealmente debe depender del

resultado de un cultivo de los microorganismos encontrados en muestras del tejido
infectado seguido de un antibiograma; sin embargo, es permitido médica y legalmente
iniciar un tratamiento empírico, basado en estudios previos, en los que se han
identificado los microorganismos que más comúnmente participan en determinado tipo
de infección, por ejemplo, la presencia de Streptococcus viridans y Peptoestreptococcus
en infecciones de origen pulpar y de bacilos anaerobios gramnegativos en origen
periodontal, principalmente especies de Prevotella. Para fines prácticos siempre se ini-
cia un tratamiento de tipo empírico y ambulatorio si el paciente lo permite; sin embargo,
si las condiciones generales del paciente no son adecuadas y se compromete a corto
plazo la vía aérea, el manejo tiene que ser a nivel hospitalario, donde se practicarán
exámenes de laboratorio, y se cultivará el pus para aislar el germen patógeno, además
de realizar un antibiograma que pueda brindar el manejo farmacológico específico
dependiendo de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos.

Por mucho tiempo, el tratamiento de primera elección fue la penicilina; sin embargo, en
la actualidad se sabe que alrededor de 20% de los microorganismos involucrados en
infecciones de cabeza y cuello son resistentes a ella, sobre todo los organismos
productores de β-lacta- masas y la mayoría de los bacteroides, incluso algunos
estreptococos que antes eran sensibles a la penicilina dejaron de serlo. Hoy en día existe
una gama muy amplia de antibióticos modernos y de fácil acceso, por este motivo se
recomienda al médico tratante ser cauteloso, ya que un gran número de
microorganismos seguirán siendo sensibles al tratamiento con antimicrobianos
convencionales, mientras que otros requerirán una combinación de dos o más de ellos.
Existe un delicado equilibrio entre los microorganismos que habitan en las diferentes
superficies del organismo, por lo que es recomendable el uso de antimicrobianos de
espectro reducido, que cuenten con la cobertura necesaria en contra de las bacterias
que se sabe participan en la mayoría de los procesos infecciosos odontogénicos, de tal
manera que se ataca el proceso infeccioso de una forma más específica con una
alteración mínima de la microflora nativa. Si, por el contrario, el médico cede a la
tentación de usar alguno de los fármacos más novedosos, con espectros de cobertura
muy amplios, se corre el riesgo de provocar alteraciones de la flora, con las
complicaciones que esto conlleva, por ejemplo, diarrea por barrido de la flora intestinal,
o infecciones causadas por gérmenes oportunistas difíciles de tratar, entre otras.

Protocolo para el tratamiento de una infección odontogénica

1. Determinar la gravedad de la infección
2. Evaluación de los mecanismos de defensa del huésped
3. Tratar la infección quirúrgicamente (drenaje fasciotomia apicectomia etc)
4. Cultivo
5. Administración de antibióticos
6. Valorar la evolución del paciente

Bibliografía
Chiappasco, M (2012) “cirugía oral texto atlas a color”3ra edición, editorial Masson,
Barcelona- España, Cap 6, Pag 173-196.
Martinez J (2009) “cirugía oral y maxilofacial” 1ra edición, Editorial El Manual moderno,
Mexico, Cap 14, Pag 287-309