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Aula 6 - Pneumonia e Tuberculose

PNEUMONIA

 O ponto chave no tratamento é tentar observar se a pneumonia vai evoluir bem


ou não a partir dos sinais e sintomas que o paciente apresenta. Se for o caso de
uma infecção que evoluirá bem, talvez não seja necessária a antibiótico-terapia.
 Em muitos casos de pneumonia não há conhecimento de qual é o Agente
Etiológico especifico da infecção. Um estudo demonstra que de todos os
tratamentos feitos para pneumonia, mais de 50% dos casos o agente tratado é
desconhecido, em 22,5% dos casos a bactéria é a Streptococcus Pneumoniae, 7,6%
é uma bactéria atípica e 11,9% é mais de uma bactéria.
 Conceito de MIC: É a potência ou concentração de antimicrobiano necessária para
inibir o crescimento bacteriano. Quanto menor o MIC, maior a potencia e quanto
maior a potencia, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência.
 De maneira geral, os antibióticos Beta-Lactâmicos tem melhor atividade quanto
maior o tempo que passam acima da MIC (Concentração Inibitória Mínima).
 As Pneumonias Comunitárias costumam ser geradas por bactérias Gramm + e
essas respondem bem aos antibióticos Beta-Lactamicos.
 A possibilidade de tratamento com Penicilina seria associar uma de ação rápida,
como a Benzil-Penicilina com outros medicamentos. Entretanto esse tratamento é
complexo pelo fato desse medicamento ser injetável.
 No caso de pacientes que apresentem alergia a Penicilina, deve-se procurar
variedades de antibióticos macrolídeos como Eritromicina, Azitromicina e
Teritromicina. Ainda sim, durante o tratamento, os macrolídeos geralmente são
associados a Beta-Lactamicos, dificilmente são usados em monoterapia.
 O uso especifico do Macrolídeo Azitromicina é questionável porque existem
estudos que indicam que seu uso está relacionado ao risco de morte
cardiovascular.
 Outra opção as penicilinas são as Quinolonas como a Ciprofloxacina, Levofloxacina
e Moxifloxacina.
 Estudos sugerem também que a associação de corticoides em pacientes que
apresentam pneumonia moderada ou grave reduz mortalidade.
 No caso de pacientes com mais de 80 anos, com alguma pneumopatia (DPOC, por
exemplo) e com pneumonia a internação é questionável. O ambiente hospitalar é
repleto de bactérias e, como se trata de um paciente que está imunologicamente
debilitado, há a possibilidade dele pegar uma infecção ainda mais potente por
conta do próprio hospital.

Causas de Falha no Tratamento da Pneumonia

 Microrganismos resistentes
o Pseudomona Aeuriginosa
o MRSA
o Enterobacteriaceae  Produção da enzima Beta-Lactamase responsável
pela sua resistência a antibioticos beta-lactamicos como as penicilinas,
cefalosporinas, cefamicinas ecarbapanemas.
 Microrganismos pouco usuais
o Fungos, Vírus, Mycobacterium Tuberculosis
 Complicações da Pneumonia
o Empiema, abcessos ou necrose, infecções metastáticas (meningite,
endocardite, artrite).
 Causas não infecciosas
o Neoplasias
o Edema, embolia ou hemorragia pulmonar
o Pneumonia Eusinofilica

Esquema Terapêutico

 4 Semanas a 3 Meses  O Risco de infeccção por Gramm - diminui, não precisa associar
com antibioticos amino glicosídeos. Usa-se B Lactmanicos ou macrolídeos de 3 a 5 dias.
(Parece vago. Anotei na aula, não achei nada no slide).
 4 Meses a 18 Anos:
o Administração Endovenosa de Cefalosporina de 2ª Geração (Cefuroxime,
Cefotaxime ou Ceftriaxona) até a febre desaparecer.
o Seguido por administração Oral de Cefalosporina (Acetil Cefuroxime) ou Beta-
Lactamico (Amoxicilina com Ac. Clavulânico) por 10 a 14 dias associado com uso
Oral ou Parenteral de Macrolídeos (Eritromicina ou Claritromicina) por 10 a 14
dias.
 Antibióticos usados no tratamento da pneumonia por Stafilococcus Aureus resistente a
meticilina.
Antibiótico-terapia por Atraso

 De certa forma a antibiótico-terapia para o tratamento de infecções não é


necessariamente uma recomendação absoluta. Estudos demonstram que alguns
pacientes conseguem se recuperar de infecções bacterianas mesmo sem fazer uso
de qualquer medicação, apenas amenizando os sintomas.
 Assim, em outro estudo, foi orientado a pacientes com infecção bacteriana que,
mesmo que com a prescrição na mão e a disponibilidade para compra do remédio
na farmácia, que eles aguardassem 1 a 2 dias antes de comprar a medicação. Se
houvesse estabilidade do caso ou melhora, foi orientado a esses pacientes que não
tomassem o remédio para que se tentasse encontrar uma cura totalmente
orgânica. Houve uma redução no uso de 40% dos antibióticos por esses pacientes,
demonstrando a teoria de que não há uma necessidade absoluta da medicação
com antibióticos em todos os casos de infecção bacteriana.

Drogas para Resistência a Penicilina

 Cefalosporinas de novas gerações (5 Geração).

TUBERCULOSE

 Existe um protocolo a ser seguido no tratamento da TB. Entretanto, existem


também maneiras de tornar o tratamento mais eficaz e inteligente, tornando a
cura mais rápida e mais efetiva.
 O tratamento da tuberculose tem como base duas premissas:
o Comportamento do metabolismo do bacilo.
o Sua localização na lesão tuberculosa.
o Atualmente o tratamento da tuberculose é feito no chamado esquema
quadruplo (isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida) na fase
inicial até o segundo mês, seguido de quatro meses utilizando apenas
isoniazida e rifampicina.
o No caso de pacientes abaixo dos 10 anos, é utilizado um esquema tríplice:
Rifampicina (10mg/kg), Isoniazida (10mg/kg) e Pirazinamida (35mg/kg).
A justificativa para a não introdução do Etambutol é a dificuldade de se
identificar precocemente a neurite ótica nesse grupo.

Isoniazida

 Uma das coisas que o protocolo não avalia é que os medicamentos precisam ser
acetilados para que façam efeito no organismo e existem diferenças fenotípicas
entre graus de acetilação dos medicamentos para cada paciente. Alguns acetilam
muito rápido, assim a dose deve ser maior para compensar essa velocidade,
enquanto outros não acetilam nada, podendo intoxicar o paciente de uma vez.
Porém, o protocolo brasileiro só leva em consideração o fator peso.

 Para reverter essa situação o ideal é que fosse feito em cada paciente a
genotipagem para identificar em qual grupo de velocidade de acetilação o paciente
se encontra e para isso acertar a dose da Isoniazida.

Etambutol

 É utilizado com o intuito de se prevenir o aparecimento de resistência a Rifampicina


no caso de uma resistência oculta a Isoniazida.
 Apresenta clearence renal e hepático e neurite ótica é o evento adverso mais grave.

Pirazinamida
 É pró-fármaco análogo da nicotinamida que entra no M. Tuberculosis e lá acaba se
acumulando e inibe uma enzima envolvida na síntese de ácidos graxos.
 Quando associada à Rifampicina reduz o tratamento da tuberculose de um ano para
seis meses.

Linezolida

 É um antibiótico pertencente ao grupo das oxazolidononas. aprovado para o


tratamento de bactérias Gram + multirresistentes. No caso do M. Tuberculosis
ele tem propriedades bacteriostáticas .
 Pacientes que possuem Tuberculose crônica resistente ao tratamento com
isoniazida, rifampicina, canamicina, ofloxacina, foram submetidos ao uso de
Linezolida, o objetivo de negativação da cultura foi alcançado após 4 meses de
tratamento.

Bedaquilina

 É o único medicamento aprovado para tratamento da tuberculose nos últimos


40 anos. Apresenta atividade bacteriostática, bactericida e em bacilos que não
estejam se replicando. O mecanismo de ação é a inibição da síntese de ATP. Esse
mecanismo reduz o potencial de resistência cruzada.
 É administrada a dose de 400mg/dia por 2 semanas seguido de 200mg/3x ao dia
por 22 semanas juntamente com outros medicamentos utilizados no tratamento
da tuberculose resistente.

Cicloserina/Terizidona

 Cicloserina é um análogo estrutural do aminoácido D-alanina. A Terizidona são


duas moléculas de cicloserina. Não há reação cruzada com outros fármacos
utilizados no tratamento da TB e sua ação é bacteriostática. O mecanismo de
ação é através da competição com a D-Alanina, inibindo a enzima D-Alanina
sintase que é fundamental para a síntese de componentes estruturais da M.
Tuberculosis. A dose recomendada é de 20mg/kg/dia.
 Alguns efeitos adversos podem ser sonolência, convulsão, déficit de memória,
estados psicóticos, depressão e suicídio principalmente quando a dose é maior
que 500mg/dia.

Fluoroquinolonas
 São considerados medicamentos de segunda linha no tratamento da TB.
Moxifloxacina e Gatifloxacina são indicadas para tratamento de curta duração
com doses de 400mg/dia. O mecanismo de ação é a inibição da girase do DNA.

Aminoglicosídeos

 Estreptomicina, Canamicina e Amicina são medicamentos de segunda linha


utilizados há anos no tratamento da TB resistente. Inibem a síntese proteica se
ligando na subunidade 30s do ribossomo de maneira irreversível.

Entretanto, de maneira geral, esses medicamentos injetáveis são considerados os mais


problemáticos para o tratamento da tuberculose pois são administrados por via IM por
4-8 meses causando dor e gerando estresse no paciente além de serem associados a
sérios efeitos adversos sendo um muito comum a surdez, presente em até 50% dos
casos