CUESTIONARIO DE PERFIL DE ESTILO DE VIDA

- Nombre: Cristian hurtado peña - Sexo: M

- Edad: 23 - Fecha:15/06/2019
- DNI:76576904 - Lugar de nacimiento: los olivos
- Fecha de nacimiento:07/07/1995 - Dirección: MZF2LT21 Los olivos
- Distrito: los olivos - Celular: 983485974

Instrucciones

a) En este cuestionario se pregunta sobre el modo en que vives en relación a

tus hábitos personales actuales.
b) No hay respuesta correcta o incorrecta. Favor de no dejar preguntas sin
responder. Marca con una X el número que corresponda a la respuesta que
refleje mejor tu forma de vivir.

Nota: 1 =Nunca; 2 =A veces; 3 =Regularmente; 4 =Casi siempre; 5 =Siempre

VALORES INDICADOR FRECUENCIA EN LA SEMANA

1 Nunca 0 veces
2 A veces 1 a 2 veces
3 Regularmente 3 a 4 veces
4 Casi siempre 5 a 6 veces
5 Siempre Todos los días

Encuesta

1 Consumo por las noches comidas ricas en grasa tales como salchipapa, 1 2 3 4 5
pollo a la brasa, chicharrón, etc.
2 Consumo bebidas carbonatadas o refrescos envasados 1 2 3 4 5
3 Como entre uno y dos alimentos fritos al día 1 2 3 4 5
4 Duermo entre 6 a 8 horas diarias 1 2 3 4 5
5 Como embutidos tales como hot dog, jamonada, salchicha, etc. 1 2 3 4 5
6 Consumo entre cuatro y ocho vasos de agua al día 1 2 3 4 5
7 Consumo bebidas alcohólicas 1 2 3 4 5
8 Fumo cigarrillos 1 2 3 4 5
9 Como tres comidas al día 1 2 3 4 5
10 Consumo botanas entre comidas 1 2 3 4 5
11 Incluyo en mi dieta alimentos que contienen fibra, por ejemplo: granos 1 2 3 4 5
enteros, frutas crudas, verduras crudas
12 Elijo comidas que incluyan los cuatro grupos básicos de nutrientes 1 2 3 4 5
cada día (proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas)
13 Realizo ejercicios para relajar mis músculos al menos 3 veces al día o 1 2 3 4 5
por semana
 14 Consumos dulces, helados y pasteles más de dos veces por 1 2 3 4 5
semana
15 Participo en programas o actividades de ejercicio físico bajo supervisión 1 2 3 4 5
16 Realizo actividades físicas de recreo tales como caminar, nadar, 1 2 3 4 5
jugar fútbol o ciclismo
17 Leo las etiquetas de las comidas empaquetadas para identificar 1 2 3 4 5
nutrientes (artificiales y/o naturales, colesterol, sodio o sal,
conservadores)
18 Al comer fuera, escojo la comida que más le gusta y no la más 1 2 3 4 5
saludable.
19 Realizo análisis para verificar mi perfil lipídico (colesterol, triglicéridos, 1 2 3 4 5
HDL)
20 Consumo alimentos envasados o procesados. 1 2 3 4 5
21 Consumo chuletas, costillas y otros tipos de carnes rojas 1 2 3 4 5
22 Me gustan las comidas con salsas espesas y cremosas. 1 2 3 4 5
Realizo ejercicio vigoroso por 20 minutos al menos tres veces a la 1 2 3 4 5
23
semana
He tomado en los últimos meses medicamentos que reducen mi 1 2 3 4 5
24
colesterol
25 Me levanto por las noches a comer 1 2 3 4 5

26 He tomado atorvastatina los últimos dos meses 1 2 3 4 5

27 Consumo más de cuatro gaseosas normales o light en la semana 1 2 3 4 5

28 Mantengo un horario regular en mis comidas 1 2 3 4 5

Consumo comidas rápidas (pizza, hamburguesa, hot dog) más de 1 2 3 4 5
29
dos veces por semana
Poseo familiares con niveles de colesterol alto y que están siendo 1 2 3 4 5
30
tratados
31 Me dirijo al al hospital de forma preventiva y no por enfermedad 1 2 3 4 5
Malestar o dolor punzante o ardor (indigestión) en la parte superior 1 2 3 4 5
32
del abdomen que puede empeorar o mejorar cuando como
33 Presento náuseas y vómitos 1 2 3 4 5
Presento Heces de color pálido, o heces con sangre o de color 1 2 3 4 5
34
alquitrán
35 Despierto con un sabor amargo o sequedad en la boca 1 2 3 4 5

36 Presento infecciones urinarias 1 2 3 4 5

37 Suelo saltarme horas de comida por realizar otras actividades 1 2 3 4 5

38 Presento dolores de cabeza o mareos 1 2 3 4 5

39 Suelo tomar bebidas alcohólicas los fines de semana 1 2 3 4 5

40 Realizo toda clase de dietas con el objetivo de bajar de peso 1 2 3 4 5

Gracias por completar la encuesta…