FOLIO : 530410281 Nro.

PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 03/01/2020 Valido Hasta : 03/03/2020
Nombre Afiliado : JULIO ALEJANDRO BRITO GÁLVEZ Nombre Benef. : JULIO ALEJANDRO BRITO GÁLVEZ
R.U.T. Afiliado : 12862346-9 80027903 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 13-PSP04-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
9101001(0) OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) 1 54.000 28.222 0 28.222 76440220-0 37056 -
1 54.000 28.222 0 28.222

TOTALES Isapre : 28.222

Total Bonificaciones : 28.222 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 28.222
Prestador : 76440220-0 SOC. EDUARDO BUSTORF Y CIA. LTDA.
Tratante : 17810208-7 DANKO BERISLOK SALDIVIA MARTINIC Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
03-01-2020

*0530410281*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 13:14:09
Usuario : 9259037
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja ORIGINAL ISAPRE
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 530410281 Nro. PAM :

Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 03/01/2020 Valido Hasta : 03/03/2020
Nombre Afiliado : JULIO ALEJANDRO BRITO GÁLVEZ Nombre Benef. : JULIO ALEJANDRO BRITO GÁLVEZ
R.U.T. Afiliado : 12862346-9 80027903 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 13-PSP04-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
9101001(0) OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) 1 54.000 28.222 0 28.222 76440220-0 37056 -
1 54.000 28.222 0 28.222

TOTALES Isapre : 28.222

Total Bonificaciones : 28.222 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 28.222
Prestador : 76440220-0 SOC. EDUARDO BUSTORF Y CIA. LTDA.
Tratante : 17810208-7 DANKO BERISLOK SALDIVIA MARTINIC Impresión por Tope : NO
Con fecha 10-12-2019 mediante carta, le informamos que registraba deuda por concepto de cotizaciones previsionales, la que a esta fecha aún se encuentra pendiente, por lo anterior agradeceremos regularizar a
Area la brevedad esta situación en oficinas de Isapre Consalud o en Santiago en nuestro departamento de cobranzas ubicado en Bandera 84 piso 11.
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
03-01-2020

*0530410281*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 13:14:09
Usuario : 9259037
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja DUPLICADO AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.