PERU MINISTERIO DE MICRORED AYAVIRI

SALUD
C.S. CONO NORTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CAMPAÑA DE VACUNACION CONTRA EL VIRUS DEL SARAMPION, RUBEOLA, PAPERA Y POLIOMIELITIS

Ante la circulación del virus del sarampión en Europa y la migración de extranjeros, en el Perú ha programado
realizar una campaña denominada: barrido contra el Sarampión, Rubeola, Parotiditis y contra la poliomielitis
(Parálisis flácida), a los niños y niñas menores de 10 años.

Sarampión: Enfermedad infecciosa y contagiosa, causada por un virus , cuyos síntomas son fiebre y erupción
(pequeñas manchas rojas en la piel).

Por lo que el Centro de Salud Cono Norte informa a los padres que en esta campaña se estará aplicando una dosis
adicional de vacuna SPR contra sarampión, rubeola y poliomielitis (parálisis flácida) a todo niño de 2 – 4 años y
con vacuna SR contra Sarampión y Rubeola a los niños de 5 a 10 años, tenga o no tenga la vacuna por ser el grupo
de riesgo a enfermar

DECLARACION:

Yo……………………………………………………, identificado con DNI N0……………………………del aula………..….de la institución

educativa…………………………dejo constancia de haber sido informado sobre beneficios de la vacuna. Por lo
tanto……..……………..al personal de salud a vacunar a mi menor hija y/o hijo…………………………………………………. por
voluntad asumiendo como padre la responsabilidad del cuidado de su hija en caso tenga la enfermedad y de no
ser vacunado.

Firma del padre /madre o apoderado

Ayaviri……de……………. 2019.

PERU MINISTERIO DE MICRORED AYAVIRI

SALUD
C.S. CONO NORTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CAMPAÑA DE VACUNACION CONTRA EL VIRUS DEL SARAMPION, RUBEOLA, PAPERA Y POLIOMIELITIS

Ante la circulación del virus del sarampión en Europa y la migración de extranjeros, en el Perú ha programado
realizar una campaña denominada: barrido contra el Sarampión, Rubeola, Parotiditis y contra la poliomielitis
(Parálisis flácida), a los niños y niñas menores de 10 años.

Sarampión: Enfermedad infecciosa y contagiosa, causada por un virus , cuyos síntomas son fiebre y erupción
(pequeñas manchas rojas en la piel).

Por lo que el Centro de Salud Cono Norte informa a los padres que en esta campaña se estará aplicando una
dosis de vacuna SPR contra sarampión, rubeola y poliomielitis (parálisis flácida) a todo niño de 2 – 4 años y con
vacuna SR contra Sarampión y Rubeola a los niños de 5 a 10 años, tenga o no tenga la vacuna por ser el grupo
de riesgo a enfermar

DECLARACION:

Yo……………………………………………………, identificado con DNI N0……………………………del aula………..….de la

institución educativa…………………………dejo constancia de haber sido informado sobre beneficios de la vacuna.
Por lo tanto……..……………..al personal de salud a vacunar a mi menor hija y/o
hijo……………………………………………………… por voluntad asumiendo como padre la responsabilidad del cuidado de
su hija en caso tenga la enfermedad y de no ser vacunado.

Firma del padre /madre o apoderado

Ayaviri……de……………. 2019.