Endocrinologie : Le diabeè te insipide

Le diabète insipide
Dr HANNOUS. I

Plan :
I- INTRODUCTION

II- DEFINITION

III- RAPPEL PHYSIO-PATHOLOGIQUE

1-Physiologie

2- Actions de l'ADH
a. Actions rénales

b. Actions extra-rénales
3-Régulation de la sécrétion de l’ADH

a. Régulation osmotique
b. Régulation hémodynamique
c. Autres facteurs
4- Mécanismes du DI

IV- CLINIQUE

V- DIAGNOSTIC

1- Caractère des urines

2- Teste de restriction hydrique
3- Dosage de l’AVP et des neurophysines
4- Epreuve de stimulation de la sécrétion d’AVP
5- Mesure de l’excrétion urinaire des aquaporines
6- Essai thérapeutique par la dDAVP : + +
VI- IMAGERIE

VII- ETIOLOGIES

 Diabète insipide central

 Diabète insipide néphrogénique
VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IX- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

X- TRAITEMENT

XI- CONCLUSION

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Le diabète insipide
I- Introduction

La dénomination «diabète insipide» (DI) se compose des termes venants du grec (diabète = passer à
travers) et du latin (insipide = sans saveur), pour le différencier du diabète sucré dans lequel une urine
sucrée est émise. Il faut toujours rechercher d’abord un diabète sucré par une anamnèse dirigée.

II- Définition :

Le diabète insipide est un syndrome polyurodipsique caractérisé par l’excrétion de grandes quantités
(> 30 ml/kg de poids corporel chez l’adulte, > 6,6ml/kg/h chez l’enfant) d’urine diluée (osmolalité
urinaire < 250 mosm/kg H2O) et d’une polydipsie équivalente.

III- Rappel physio-pathologique :

1-Physiologie :

L'ADH (hormone antidiurétique) ou AVP (arginine vasopressine) est un polypeptide secrété par les
cellules magnocellulaires et parvocellulaires des noyaux supra-optiques (NSO) et des noyaux
paraventriculaires (NPV),circule dans le sang sous forme libre(active)équimolaire à la neurophysine
II.
Sa concentration plasmatique est très faible : 1,7 – 8 pg/ml.
2- Actions de l'ADH:
a. Actions rénales
L'ADH augmente la perméabilité cellulaire de l'eau au niveau du tube distale et du tube collecteur
pour permettre la réabsorption de l'eau.
Elle augmente la réabsorption active tubulaire de Na+.
Cette action anti-diurétique est appréciée par la clairance de l'eau libre (CH 2O) calculée par la
formule : C H2O = V (1 - U/P)
U : Osmolarité urinaire
P : Osmolarité plasmatique
V : Volume urinaire
Elle représente la quantité de plasma en plus, ou en moins que le rein doit épurer pour rendre les urines
iso-osmolaires au plasma.
Elle permet d'apprécier le pouvoir que possède le rein à concentrer les urines.

b. Actions extra-rénales
 Vasculaire : vasoconstriction mais à des taux très élevés d'ADH
 Stimule la sécrétion de l'ACTH (action directe et indirecte au niveau des récepteurs)
 Action hépatique insulino mimétique : augmentation glycogénolyse et néoglucogenèse

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3-Régulation de la sécrétion de l’ADH

d. Régulation osmotique :
L'augmentation d'osmolalité plasmatique augmente l'ADH via des osmo-récepteurs au niveau de
l'hypothalamus.
e. Régulation hémodynamique :
L'hypovolémie ou l'hypotension aiguë entraînent une augmentation d’ADH via des volo et Baro
récepteurs
f. Autres facteurs :
L'action d'ADH est inhibée par :
 hypercalcémie,
 hypokaliémie,
 prostaglandines E,
 agonistes alpha adrénergiques,
 hypercortisolisme,
 hyperthyroïdie.
L'action d'ADH est stimulée par:
l'hypocalcémie, l'hyperMg, l'Aldostérone, l'hypoxie, les réflexes nauséeux et le stress.

4- Mécanismes du Diabete Iinsipide

 Insuffisance post hypophysaire: diabète insipide central

 Insensibilité rénale aux effets antidiurétiques de l’AVP: diabète insipide néphrogénique
 Polydipsie primaire
 Augmentation de catabolisme de l’AVP: diabète insipide gestationnel
IV- CLINIQUE

‘’ syndrome polyuropolydipsique ‘’

La polyurie:

- Diurèse quotidienne ≈ 7 – 8 l ➔ 30 l chez l’adulte

- Les urines sont claires, diluées, insipides.

La polydipsie

- Soif impérieuse (hyperosmolarité plasmatique )

- source d’angoisse , de stresse lorsque l’accès à l’eau est difficile
Ce syndrome PUPD est un bon signe en faveur de l’organicité lorsqu’il persiste la nuit
(contrairement aux polydipsies primaires)
Peut être source de : - trouble du sommeil
- retentissement +++ sur la vie sociale
Dans la majeure partie des cas assez bien toléré :
- pas de perte pondérale
- pas de déshydratation
Dans de rares cas : - déshydratation intra cellulaire
- collapsus si : - trouble de la vigilance
- troubles de la soif
- nourrissons et jeunes enfants

V- DIAGNOSTIC :

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1 – Caractère des urines :
Le caractère hypotonique des urines est démontré par :
- densité urinaire < 1005
- osmolarité urinaire < 250 mosm / kg d’eau
- clearance positive à l’eau libre

2- Teste de restriction hydrique :

- Moins utilisé actuellement car dangereux.
- Doit être fait en milieu hospitalier, sous surveillance :
- Clinique : TA, Pouls, poids, état hémodynamique.
- Biologique : diurèse, DU, osmolarité urinaire et plasmatique toutes les heures
- Durée 8 - 15H (début 20H, 24 h, 6 h du matin : en fonction de l'importance du syndrome PUPD)
- Faire un contrôle plasmatique (Iono, protide, urée, créat, NFS) au début et enfin de l'épreuve.
- Arrêt de l'épreuve si perte poids > 5 %, si déshydratation ou si osmolalité urinaire stable durant 2
heures (variation osmolarité urinaire < 30 mosm).
Interprétation :
- Sujet normal : => la diurèse diminue, la DU et l'osmolarité urinaire augmente
C H2O < 0 se négative rapidement
- DIC ou néphrogénique : => la diurèse reste élevée, la DU et l'osmolarité urinaire restent basses
(Osm U < 200 mosm/kg d'eau) et la C H2O reste positive.
- L'épreuve est complétée par l'administration de d’AVP par voie nasale (5-10 µg) ou injectable ‘2 à 4
µg) pour différencier entre DIC et néphrogénique (mesure de la DU, osmolarité urinaire, 1
h après ADH)
- Si, DIC => amélioration (diurèse diminue, osmo U augmente, DU augmente)
- Si, DIN => pas d'amélioration (diurèse reste élevée, DU reste faible)

Osm U en fin d’épreuve % d’augmentation de l’Osm U

( mOsm/kg d’eau ) après l’AVP (2 µg en IM )

Sujets normaux >700 < 9%

DIC complet < 250 > 50%

DIC partiel 250-700 > 10%

DIN complet < 250 0

DIN partiel 250-700 0

PP (polydipsie primaire) 300-700 < 9%

3- dosage de l’AVP et des neurophysines:

La carence en AVP circulante peut être directement mise en évidence par son dosage plasmatique
N'est pas de pratique courante
Intérêt :
- Différencier entre les formes partielles de DIC de la PP
- Différencier le DIC avec défaut de synthèse d’AVP des DIC par atteinte des osmorecepteurs
Limites :
- Grandes variations interindividuelles du seuil de stimulation de la sécrétion AVP

4 - Epreuve de stimulation de la sécrétion d’AVP :

 osmotique
- contre indiquée si HTA, insuffisance cardiaque.
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- Perfusion rapide (120 mn) de 0,05 ml/kg de SSH 5%
NA = 145 – 150 meq/l
- Mesure osm u , osm p , AVP / 20mn / 3h :
Résultats:
- absence d’augmentation AVP = DIC
- ↑ modeste du tx AVP = DIC partiel
- ↑ importante tx AVP = DIN ou PP
 non osmotique
- Epreuve à l’histamine couplée au dosage de l’AVP
- Permet de différencier le DIC par défaut de synthèse ou de libération de l’AVP des DIC par
atteinte des osmorecepteurs.

5 - Mesure de l’excrétion urinaire des aquaporines :

- L’excrétion urinaire des aquaporines = index de la sensibilité rénale à l’AVP
- Dans le DIC comme dans le DIN, le taux des aquaporines est bas à l’état basal
- Après administration de l’AVP :
- ↑ aquaporines → DIC
- absence d’ ↑ → DIN

6 - Essai thérapeutique par l’AVP : + +

- A la posologie standard par voie nasale
- Absence d’effet anti diurétique → DIN
- Disparition du Sd PUPD → DIC
- Diminution de la polyurie , persistance de la polydipsie → potomanie
VI- IMAGERIE :
L’IRM hypothalamo hypophysaire = l’examen le plus performant :
1 - Dans l’exploration complémentaire du DI ( hypersignal spontané de la post HP)
2 - Dans le cadre de la recherche étiologique
Hyper signal spontané de la post hypophyse :
• Reflet de la présence d’AVP stockée dans les granules neurosécrétoires
• Présent chez 90% des sujets normaux
• Sa présence ou son absence constituent une aide précieuse au Dg du DI
• son absence est caractéristique du DIC
• Exception : DI néphrogenique de longue évolution (déplétion des stock AVP/DHA)
VII- Etiologies :

Diabète insipide central

 Primaire
 Héréditaire (autosomal dominant)
 Idiopathique
 Secondaire
 Traumatique (traumatismes craniocérébraux)
 Postopératoire: chirurgie transsphénoïdale, opérations dans la région
hypothalamique / tige pituitaire
 Granulomateuse (sarcoïdose, histiocytose, tuberculose)
 Vasculaire (hémorragies)
 Néoplasique (cavernomes, craniopharyngiomes, adénomes hypophysaires,
méningiomes, métastases, germinomes)
 Infectieuse (méningite, encéphalite)
 Inflammatoire-auto-immune (neurohypophysite lymphocytaire)
 Médicamenteuse-toxique (éthanol, phénytoïne, venin de serpents)
 Hémopathies malignes
Diabète insipide néphrogénique

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 Primaire
 Congénital (chromosome X ou autosomal-récessif)
 Idiopathique
 Secondaire
 Lésion rénale aiguë, par ex. nécrose tubulaire aiguë; obstruction postrénale
 Medicamenteuse - toxique (lithium, cisplatine, amphotéricine B)
 Hypercalcémie, hypokaliémie
 Sarcoïdose, amyloïdose, Syndrome de Gougeront Jorgen
 Vasculaire (drépanocytose)
VIII- Diagnostic différentiel :

IX- Démarche diagnostique :

X- Traitement

Traitement étiologique : si possible

Chirurgie et/ou Radiothérapie en cas de tumeur hypothalamo-hypophysaire .

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Corticothérapie en cas de sarcoïdose.
Traitement anti tuberculeux.
Traitement symptomatique:

1- déamino 8 D arginine vasopressine Desmopressine = Minirin *

 Action anti-diurétique plus puissante que l'ADH.
 Activité antidiurétique qui dure : 6 – 24H selon la posologie.
 Peut être utilisée pendant la grossesse.
 3 formes :
- injectable : 1 ampoule = 4 µg
dose : 2 µg/12H adulte
1 µg/12H enfant
- nasale en spray apportant 10 µg par spray.
5 – 10 µg enfant
10 – 20 µg adulte
- orale : Minirin cp à 0,1 à 0,2 ng
 Effets secondaires : intoxication à l'eau (surdosage)
2- Carbamazepine (Tegrétol) 200 – 600 mg/j :
Augmentation Sécrétion ADH
Action psychotrope
3- Diurétiques thiazidiques + apport potassique :
Surtout : chlorothiazide 50 à 100 mg/j
Diminution de la diurèse par déplétion sodée.
XI- CONCLUSION
Le DI est caractérisé par une polyrurie primaire hypotonique due à un défaut de sécrétion
d'ADH ou à une résistance à son action.
Le meilleur test d'exploration => épreuve RH.
Le dosage d'AVP au cours de la RH => une aide précieuse au diagnostic étiologique dans les
formes partielles.
L'IRM a facilité énormément le DG étiologique du DIC par l'absence d'hypersignal de la post HP en
T1 et en détectant des petites lésions hypothalamo neuro hypophysaire, diminuant ainsi la prévalence
du DIC idiopathique.