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CARTA DECLARATORIA
Identificado con
DNI CIP
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD
ND N° 03 COEDE EMCH “CFB”
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de
vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y
el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a
la(s) persona(s) que a continuación se indica(n).
APELLIDO APELLIDO LUGAR Y FECHA PORCENTAJE
NOMBRES DNI PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO DE NACIMIENTO EN LETRAS
NUMEROS
Firma :………………………
Post-firma :
DNI :
NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.
________________________________
O-216488671-O+
John OLIVO RUPAYLLA
TTE CRL EP
Jefe del DEPER de la EMCH
“Coronel Francisco Bolognesi”
Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.)
DIRECCION: DISTRITO:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
CASA DEL
BENEFICIARIO
_______________________________
O-224724171-O+
JUAN VALVERDE VIRHUEZ
General de Brigada
Director de la Escuela Militar de Chorrillos
“Croronel Francisco Bolognesi”