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CHEZ LES
PERSONNES AGEES
Dr A. Castex
SSR Casselardit
Introduction…
Evènement de santé fréquent
Prévalence élevée, augmente avec l’âge
Nouvelles recommandations
Réorganisation du système sanitaire:
- filières AVC (quel que soit l’âge)
- critères d’orientation mieux définis
Objectifs…
« Une prise en charge immédiate avec
traitement et rééducation rapide puis adaptés
en fonction de l’évolution du patient permet
de diminuer la mortalité, le handicap, et les
récidives »
¼: moins de 65 ans
Age moyen 73 ans ½: 65-84 ans
¼: 85 ans et +
Récidives:
30 à 40% de récidives dans les 5 ans
Epidémiologie
Séquelles :
ATCD AVC avec séquelles: 0,8% de la population (2)
les plus fréquentes: équilibre, mémoire
difficulté de marche (500m):51%
difficulté pour au moins 1 ADL:45% (toilette)
Hospitalisations:
En 2010:
130 000 hospitalisations pour AVC (1 AVC/ 4 min)
110 000 AVC / 20 500 AIT
Processus de récupération:
Très efficace les 6 premiers mois puis ralentit
Facteurs pronostiques de
récupération
Degré initial de paralysie: (4)
Hendricks HT. Motor recovery after stroke: a systematic review of the litterature. Arch
Phys Med Rehabil 2002;83(11):1629-37
Pronostic fonctionnel?
Majorité des études: influence négative de l’âge
D’autres: contestent ce rôle négatif ou son caractère
indépendant
Valeur seuil?
Il semblerait que la population de plus de 85 ans aient un Pc
vital et fctel moins bon (consensus d’expert)
Age lui-même:
ne devrait pas influencer l’indication de rééducation
Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005
Rééducation…
Définitions:
Réeducation :
application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement
ou à l’aide d’instruments dont l’objet est la conservation, le
rétablissement, l’optimisation ou la suppléance des troubles d’une
fonction (consécutifs à un AVC)
Réadaptation (OMS):
ensemble des mesures ayant pour but de rendre au malade ses
capacités antérieures et d’améliorer sa condition physique et
mentale, lui permettant d’occuper par ses moyens propres une
place aussi normale que possible dans la société
Rééducation…
Selon l’HAS:
Si réanimation initiale:
État végétatif: structure spécifique ou unité de soin
intermédiaire
Coma + ventilation artificielle:
Limitation ou arrêt thérapeutique
HP gravité intermédiaire
NIHSS 5 à 15, BI 20
Avec début d’amélioration dans les 7 premiers
jours
Domicile
AVC mineurs
Incapacité compatible avec vie à domicile IB>45
Soins réeducation domicile ou en HJ
4/semaine mini/ 3 mois
EHPAD/ USLD
Age, isolement social, dépendance, tr cognitifs…
Objectifs de la rééducation
Objectif global:
Se lever seul
Marcher quelques pas
Autonomie de toilette habillage repas élimination
Objectif global:
Elan vital
espoir, projection dans l’avenir
MTE
Escarres
Rétentions urinaires
Douleurs d ’ankylose
Entretenir le potentiel récupéré
à long terme:
réeducations prolongées
Psychologue
Prestataire d’appareillage,
de matériel médical
Assistant social
Programme intensif
(kinésithérapeute ergothérapeute,
psychomotricien , neuropsychologue, …)
Efficacité de la réeducation:
Techniques spécifiques
Équipes interdisciplinaires
Quelques rappels
Définition de l’AVC:
Déficit neurologique focal soudain non convulsif
Durant plus de 24h (ou conduisant au décès)
D’origine vasculaire
Monoplégie pseudocrurale
Déficit sensitif MI
Incontinence urinaire
Réflexe archaïque (grasp, succion)
Pseudoparkinson (hypertonie, tremblement)
Syndrome frontal latéral: moria
Aboulie, adynamie, apragmatisme, aspontanéité, trouble attentionnel,
persévérations
Apraxie de la marche
Syndromes topographiques
Territoire vertébrobasilaire
Artère cérébrale postérieure
HLH
Agnosie:
Visuelle
Si atteinte bilatérale: cécité corticale
Auditive
Désorientation temporospatiale
Amnésie
Syndromes topographiques
Territoire vertébrobasilaire
PICA
Syndrome cérébéleux
Hypotonie
dysmétrie
Syndromes topographiques
Territoire vertébrobasilaire
TRONC CEREBRAL
Coma (formation réticulée)
Syndromes alternes
Langage
Motricité: latéralité
Analytique: testing
Examen du patient âgé
cérébrolésé vasculaire
Neurologique:
Fonction visuelle (hémianopsie)
Sensibilité
Syndrome d’héminégligence +++, verticalité
Déglutition
Tonus
Attention
Comitialité*… fréquence+++
*Accident vasculaire cérébral et sujets âgés. I Serre. Epi. 2009
Examen du patient âgé victime
d’AVC
Examen du patient âgé victime
d’AVC
Extraneurologique:
Fonctions vitales
Thymie
Prérequis à la réeducation
Prévention de complications
Escarres
Déformations orthopédiques
Algodystrophie du membre supérieur
Fausses routes
Soulager la pression
attention à la spasticité
Installation du patient:
droite gauche
Manutention du patient: protection de l’épaule+++
Installation du patient:
Texture adaptée
Atteinte centrale:
Troubles de coordination
Mouvements anormaux (tremblements…)
Réeducation de la motricité
Définition:
1950:
Techniques neurodéveloppementale: Bobath
Autres:Brunnstrom, rood, perfetti…
Actuellement:
80% des réeducateurs appliquent le concept de Bobath
Réeducation de la motricité
Approches neurophysiologiques:
restaurer la fonction motrice
Concept Bobath
Conception hiérarchique de l’organisation du SNC
Possibilité d’agir sur troubles du tonus (spasticité)
Concept Bobath
Forme « moderne »:
Inhibition du tonus anormal
Associée à une stimulation des activités volontaires et fonctionnelle
Réeducation de la motricité
Renforcement musculaire
Apprentissage moteur:
Réapprentissage des activités motrices spécifiques
+/- répétition de tâches
Entrainement à la tâche spécifique
Problème du transfert dans la vie quotidienne
Biofeedback:
Retroinformation externe
Ex: goniofeedback: contrôle d’un recurvatum de genou
posturofeedback: retroaction posturale
Réeducation de la motricité
Approches combinées:
Moyens:
Stimuli tactiles: effleurages, brossages, vibrations, chaud/froid,
pression tens…
Stimuli kinesthésiques: mobilisation passive, positionnement,
étirement
Validité?
Il est recommandé de stimuler la fonction sensitive si plégie, à la
phase aigue
Réeducation de la posture et
équilibre
Equilibre statique
Indices visuels
Réalité virtuelle
Réeducation de la motricité
Nouvelles approches
Méthodes:
Déglutition:
Rééducation motrice, fonctionnelle
Communication:
Aphasie
dysarthrie
Réadaptation
Aides matérielles
Couverts adaptés
Orthèses
Aide technique de marche
Fauteuil roulant, guidon de transfert…
Phase aigue:
recommandations SFNV: 30 min
Phase subaigue…
selon terrain++:
jeunes: possible réeducation intensive
âgés?: 1 voire 2 séances/j (1 heure)
Troubles associés
Spasticité
Hypertonie musculaire caractérisée par une
augmentation du réflexe d’étirement sensible à la
vitesse, accompagnée d’une hyperréflexie
tendineuse
Exagération de l’arc réflexe myotatique
Cryothérapie
Toxine botulique
Globalement
L’AVC du sujet âgé: vers une prise en charge spécialsée à la phase aigue et en SSR Y Guilhermet.Cah Année Gérontol(2010)
Résultats
Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon)
RAD :65%
EHPAD: 15%
USLD: 8%
Transferts autres services: 4%
DC: 8 %
Reprise de la marche
85% patient (maintenue à 1 an)
Préhension (récupération faible): 20%
Un guide pour la mise en œuvre des soins en unité AVC(2009). The Canadien Stroke Strategy.Une
ressource pour la mise en œuvre des recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins
pour l’AVC.
Conclusion…
Soins de réeducation: