HISTORIA DE VIDA Dra.

Macarena Montilva
Nº DE HISTORIA:_______
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________________________

EDAD: _____ SEXO: ______C.I._______________EDO CIVIL: ___________ TELF: __________________

LUGAR Y FECHA DE NCMTO: ___________________________H.NAC._________________EDAD:_______
HIJOS: _____ V: _____ H: _____ HMNOS: ___________
PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ______________________________/_________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ________________________________________________________

DESENCADENANTE:_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

LENGUA LENGUA PULSO TEZ

Color: .-PULSO
Pálida__Roja__Violáce_ Superficial:___ Blanca______
Forma (superficial, amplio, Amarilla_____
Gruesa y blando, difuso, Roja _______
ancha___,Hinchada:___,a dícroto, timpânico); Azul________
pergaminada___,fisurada_ Profundo:____ Negra______
erizada___,marcas (profundo,
dentales:___ escondido, débil,
Movimiento y/o Aspecto duro);
Rígida___ Blanda ___ Lento:_____
Temblorosa____ (lento, retardado,
Desviada__ anudado,
Corta__ Relajada___ cambiante);
Normal__ Rápido:_____
SABURRA: (galopante, agitado,
Color: ansioso, rápido);
Blanca__Amarilla__Gris__ Vacío:__ (vacío,
_Negra____ fino,tênue,corto)
Calidad: Plenitud:____
Suave___ espesa:_____ (Lleno, deslizante,
Húmeda___ seca______ apretado, largo,
Grasienta_____Podrida__ tenso)
Pelada____ T.A: __________
F.C: ______

MOTIVO DE CONSULTA POR DOLOR:___________________________________________

SÍNDROME DEL DOLOR BI PEI

.-EXÓGENO: _______________________________________________________________
.-EXÓGENO/ENDÓGENO:_____________________________________________________
.-ENDÓGENO:____________________________________________________________

ETIOLOGIA DEL DOLOR: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

SINTOMATOLOGÍA DEL DOLOR:

APARICIÓN DEL DOLOR: ___________________________________________________
LOCALIZACIÓN: _________________________________________________________
IRRADIA: ______________________________________________________________
CONCOMITANTE: _______________________________________________________
INTENSIDAD: ___________________________________________________________
ATENUANTE: ___________________________________________________________
DURACIÓN: ____________________________________________________________
RECIDIVA: _____________________________________________________________

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD SEGÚN LOS 5 ELEMENTOS

Constitución Corporal:
Antecedentes Familiares:

♂ ♀

Antecedentes Médicos Personales: (Cronológico

1ª enfermedad

Enfermedades
Posteriores:
Enfermedad Actual:_________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos:___________________________________________________
¿Por qué cree que ha enfermado?______________________________________________
Relación con trabajo

Con su entorno
Con Usted Mismo

Con el Universo

Sexualidad: ¿cómo la vive? ¿Pareja? ¿Satisfacción?

Energía celeste: + /- Frio_____Calor_____Viento______Humedad_____Sequedad_____

Sabores: +/- Salado_____Acido_____Amargo_____Dulce_______Picante________
Colores: +/- Negro______Azul______Verde_______Amarillo_____Blanco________
Psiquismo Infancia:__________________________________________________________
Psiquismo Actual: ___________________________________________________________
Sentidos: Visión______Olfato_____Gusto______Tacto_____Audición________
Sensación de calor__________ o frio__________
Aparato Circulatorio:
Varices____Palpitaciones_____taquicardias_______HTA_____Transpiracion_______
Opresiónprecordial______ahogo_____Otros_____________________________________

Aparato Respiratorio:
Tos______Asma_______Debilidad______Piel_______Prurito_____Cabello ________

Aparato Digestivo:
Gases____Borborigmos______Acidez______Distención abdominal post pandrial____

Aparato Genito Urinario:

Menarquia_____ Embarazos______Partos______Abortos_____Menopausia_____
Nicturia_____Menstruaciones______Dolor Columna_____ Edema Tobillos____________
Micción______Pies Frios______Prolapsos_____Otros_____________________________

Aparato Locomotor:
Dolor Rodilllas_____Dolor articular______ Otros______________________________

Sistema Nervioso:
Sueño________Insomnio________Cefaleas________Vertigos________Mareos_____
Ansiedad_______Depresion_________Memoria_______Convulsiones_____Otros_______

Sistema Endocrino:
Glicemia______Colesterol______Triglicéridos_______Acido úrico______Insulina___
Otros_____________________________________________________________________
TRATAMIENTOS:
ETIOLOGIA DEL DOLOR: _____________________________________________________

TRATAMIENTO:
SINTOMATOLOGÍA DEL DOLOR:_______________________________________________

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.-ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD SEGÚN LOS 5 MOVIMIENTOS

DIAGNÓSTICO______________________________________________________________
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TRATAMIENTO: ___________________________________________________________
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