Evaluación Auditiva Central
Después, las variables que
La evaluación audiológica del Sistema
Nervioso Auditivo Central (SNAC), ha
tenido un desarrollo relativamente
reciente, que data del trabajo de Bocca y
cols a mediados de los años 50.
Los efectos de los trastornos del SNAC
son frecuentemente sutiles y los
resultados de los tests pueden ser
altamente variables. Además existe
actualmente falta de estandarización de
tests y procedimientos, dando lugar a
cierta confusión y desacuerdo acerca de
cuales pruebas son más apropiadas y
efectivas.
Existe un grupo creciente de
investigaciones que muestran la eficacia
de los tests conductuales y de los test neuroaudiológicos para el
electrofisiológicos en la identificación de
los trastornos del SNAC. Las
investigaciones con técnicas
electrofisiológicas tales como las
respuestas de latencia media, la P300 y el
mapeo de la actividad eléctrica cerebral,
están ayudando a definir áreas
responsables de la audición en el cerebro
y a delinear las funciones normales y
anormales de estas áreas.
Los avances en neuroquímica y
neurofarmacología, particularmente en el
estudio de los neurotrasmisores están
contribuyendo a ampliar el conocimiento
del SNAC, así como de la cóclea y el
nervio auditivo. Estas investigaciones no
solo contribuyen a la comprensión teórica
de estas funciones, sino que también
pueden dar lugar al desarrollo de terapias
farmacológicas para mejorar algunos
trastornos auditivos.
Nuestro objetivo en este capítulo es
presentar un resumen de la evaluación
conductual del sistema auditivo central.
Primero, consideraremos las razones para
evaluar el sistema auditivo central, así
como los prerrequisitos para un estudio
36
efectivo.
influyen en la evaluación auditiva central.
Secciones breves que tratarán sobre la
evaluación auditiva en los ancianos y en
niños con trastornos del aprendizaje, así
como aplicaciones en monitoreo
neurológico de pacientes. La mayor parte
de este capítulo estará dedicada a los test
específicos principales y sus aplicaciones
en la identificación y diagnóstico de los
trastornos del SNAC.
NECESIDAD DE LA EVALUACIÓN
AUDITIVA CENTRAL.
En una era de sofisticados métodos
diagnósticos como la TAC y la RMN,
uno podría dudar acerca de la necesidad
diagnóstico de las lesiones del sistema
nervioso central. Es evidente que los
audiólogos contribuyen al diagnóstico
diferencial de lesiones del sistema
nervioso central y a describir las
capacidades centrales auditivas en adultos
con daño cerebral y en niños con
trastornos del aprendizaje del lenguaje
con vistas a su rehabilitación y educación.
Los audiólogos representan el punto de
entrada al sistema de salud para los
pacientes con una amplia variedad de
problemas auditivos centrales. En muchos
casos la audición periférica es normal,
pero si se hace una evaluación central
apropiada se podrían identificar trastornos
de niveles superiores y ofrecer así un
tratamiento adecuado.
El costo, también puede ser un factor en
la selección de los test a utilizar. El costo
relativo de los test auditivos centrales
comparados con procedimientos
radiológicos y neurológicos mas caros,
pueden hacer de la evaluación auditiva
central una primera elección mas
apropiada en el diagnóstico jerárquico.
Hay que tener en cuenta que las técnicas
de imágenes radiológicas y magnéticas
actuales no están disponibles para todos
los pacientes. Además no todas las
lesiones o condiciones patológicas son
detectables con estas técnicas. Varias
enfermedades degenerativas, cambios
bioquímicos, y una serie de trastornos
neurológicos mínimos, tanto adquiridos o
congénitos podrían afectar los procesos
auditivos superiores pero ser invisibles a
muchos estudios radiológicos o auditivas periféricas y centrales están
neurológicos. Cuando estas condiciones
ocurren, la evaluación auditiva central
apropiada puede proporcionar
información clínica que no puede ser
obtenida a través de otras vías
diagnósticas.
Además, el hecho de que el SNAC puede
ser afectado secundariamente a otros
trastornos refuerza la necesidad de la
evaluación auditiva central. Por ejemplo,
investigaciones en animales han mostrado
que la degeneración de las fibras
auditivas centrales pueden ser el resultado
de una deprivación auditiva, de una
ablación coclear, una efusión del oído
medio, destrucción de la cóclea y/o nervio
auditivo, perdida auditiva inducida por
ruido y drogas ototóxicas.
En humanos, el envejecimiento ha
mostrado defectos de los sistemas
auditivos central y periférico. Numerosos
ejemplos de atrofia y degeneración de las
áreas auditivas en el tallo cerebral y la
corteza, han sido reportados en casos de
presbiacusia.
Existen todavía otros trastornos que
pueden o no afectar la audición pero que
frecuentemente resultan en defectos
indirectos o secundarios del SNAC. Uno
de los mas obvios es el tumor del nervio
acústico, que comprime o desplaza el
tallo cerebral. La compresión puede dar
lugar a la hidrocefalia, la cual podría
afectar la función cortical, y puede
también producir constricción vascular lo
que puede comprometer el tallo cerebral o
el cerebro. Otros ejemplos son el trauma
37
craneal y el edema, que pueden
contusionar, comprimir o desplazar el
tejido cerebral lejos del punto de insulto.
Lesiones como estas son capaces de
afectar la función auditiva central de
varias maneras. En resumen existen
muchos trastornos que pueden afectar el
SNAC directa o indirectamente. En
muchos casos las manifestaciones
muy relacionadas, tanto que es difícil
separarlas usando los test actuales. De ahí
que se debe tener en cuenta la posibilidad
de que existan defectos centrales
secundarios.
Otra área en la cual la evaluación auditiva
central puede proporcionar información
valiosa es en el monitoreo del estatus
auditivo y neurológico de pacientes
seleccionados. Entre las aplicaciones en
monitoreo están la evaluación pre y post
quirúrgica para determinar algún cambio
en la función auditiva, examen de las
capacidades auditivas centrales en
pacientes con condiciones del sistema
nervioso central (SNC) tratables y no
tratables, seguimiento del progreso de
pacientes con daño cerebral, ayudando a
predecir la recuperación de pacientes
comatosos y en el monitoreo del progreso
de pacientes durante la rehabilitación.
Además la evaluación central puede
ayudar a esclarecer el diagnóstico en
pacientes con daños del sistema nervioso
central donde además se sospecha que
tenga un problema auditivo.
A pesar de que existe similitud entre
adultos y niños en los resultados de los
test centrales y en las patologías que
padecen, las necesidades para la
evaluación auditiva central con niños son
bien diferentes a las de los adultos. Como
los adultos, algunos niños tienen o
pueden tener condiciones neurológicas
significativas médicamente que podrían
ser presagiadas por una función auditiva
central anormal. Así, la evaluación
auditiva central puede proporcionar una
identificación temprana y una atención
médica apropiada. Sin embargo la gran
necesidad en el presente parece ser la
identificación y definición de los
trastornos del procesamiento auditivo
central en los niños con trastornos del
aprendizaje con fines de educación y
rehabilitación.
Finalmente, la audición es mucho más
que la agudeza y la sensibilidad periférica
del proceso auditivo. Los audiólogos
deben estar preparados para evaluar la
función del sistema auditivo completo, no
sólo la porción periférica.
PRERREQUISITOS PARA EL
ESTUDIO DE LA FUNCION DEL
SISTEMA NERVIOSO AUDITIVO
CENTRAL:
La evaluación clínica de la función
auditiva central requiere un amplio
conocimiento en varias áreas académicas
así como habilidades que pueden ser
ganadas sólo a través de la experiencia
clínica directa. Primero y quizás lo más
importante, los que realicen la evaluación
auditiva central deben estar bien
preparados en anatomía y fisiología del
sistema auditivo y deben comprender y
apreciar la complejidad y sutileza del
SNAC. Deben estar familiarizados con
las condiciones patológicas que pueden
afectar el sistema auditivo central directa
o indirectamente. El conocimiento de la
anatomía y fisiología normal y los tipos y
manifestaciones de los trastornos del
SNAC pueden proporcionar una guía de
incalculable valor en la selección e
interpretación de los Tests Auditivos
Centrales.
Para comprender la racionalidad,
interpretación y posibles limitaciones de
muchos tests centrales es necesario estar
familiarizado con las teorías e
investigaciones relacionadas con la
38
percepción del lenguaje. Hay que tener
presente la variedad de capacidades
auditivas centrales que estos tests
pretenden medir y la relevancia de estas
capacidades. El especialista debe estar
familiarizado con una amplia variedad de
tests centrales en términos de su
sensibilidad y especificidad y tener
destreza en su administración e
interpretación. Finalmente aquellos
involucrados en la evaluación auditiva
central deben estar conscientes de que
muchas variables pueden influir en la
evaluación y de sus posibles efectos en
los resultados de los tests.
VARIABLES QUE INFLUYEN EN
LA EVALUACIÓN AUDITIVA
CENTRAL
En general las variables de los tests
auditivos centrales se dividen en dos
categorías: las variables de
procedimiento, por ejemplo aquellas que
se realizan con instrumentación,
materiales, normas, etc y las variables
relacionadas con los sujetos. Si no
tenemos en cuenta estas variables, los
resultados en los tests nos pueden llevar a
una falsa impresión de las capacidades
auditivas centrales.
Variables de procedimiento
Cuando tratamos de medir la función
auditiva central en sujetos normales o
patológicos, el uso de una batería de tests
es esencial. La evaluación debe incluir la
historia del caso, el estudio completo de
la audición periférica, así como tests
conductuales y electrofisiológicos
necesarios para una muestra de una
variedad de funciones auditivas corticales
y de tallo cerebral.
Una de las consideraciones más
importante en la evaluación central
auditiva es la disponibilidad de los datos
normativos apropiados para los tests que
están siendo usados. Las poblaciones
usadas para los datos normativos deben
reflejar un amplio rango de edades,
vocaciones, educación y niveles
socioeconómicos. Los factores
lingüísticos deben además ser
considerados cuando se establecen
normas, así como la inteligencia general y
la historia clínica (específicamente los
aspectos audiológicos y neurológicos) del
sujeto. La audición periférica, debe estar
cuidadosamente cuantificada para
encontrar criterios predeterminados.
Además aunque las normas estén
disponibles para un test dado, siempre es
recomendable que cada cual coleccione
sus propios datos normativos para
comparar objetivos.
Un equipo apropiadamente cuidado y
calibrado es esencial para asegurar
medidas auditivas centrales confiables y
validas. Una atención cuidadosa debe ser
tenida en cuenta para eliminar el ruido o
distorsión que podría influir en los
resultados de los tests. Los materiales
grabados deben ser monitoreados para
asegurar la precisión y claridad acústica.
Si es posible los materiales de tests
dicóticos deben ser chequeados para
alineación y balance temporal. Las cintas
deben almacenarse apropiadamente para
preservar su calidad. Finalmente el
ambiente para la aplicación del test debe
estar acústicamente controlado para
minimizar los efectos del ruido ambiental.
Variables del paciente
Un factor importante en la evaluación
auditiva central es el efecto de la pérdida
auditiva periférica en la ejecución del test.
Disminución en las puntuaciones de tests
centrales asociadas con pérdidas
periféricas han sido reportadas por una
variedad de tests incluyendo los
siguientes: monosílabos consonante-
39
vocal-consonante, lenguaje filtrado pasa
bajo, lenguaje rápidamente alternado,
oraciones dicóticas, función biaural,
dígitos dicóticos y consonante-vocal
dicóticas. Mientras la mayoría de los tests
auditivos centrales, especialmente
aquellos que involucran estímulos
verbales, son susceptibles a la
contaminación por pérdidas periféricas,
algunos tests parecen ser más resistentes
que otros. Se ha encontrado comparando
los efectos de pérdidas auditivas en tests
que utilizan dígitos y estímulos verbales,
que los dígitos dicóticos son los menos
afectados por la pérdida periférica. Por
esto los tests de dígitos dicóticos
proporcionan una medida de la función
auditiva central incluso en presencia de
pérdidas periféricas. Se han descrito
hallazgos similares al anterior para el test
de identificación de oraciones dicóticas
(IOD) con sujetos normales y con daño
auditivo y pacientes con lesiones
conocidas o sospechadas involucrando
estructuras retrococleares.
Mientras los dígitos dicóticos y el test de
identificación de oraciones dicóticas han
probado ser relativamente resistentes a las
pérdidas auditivas periféricas existen
otros tests centrales que pueden burlar
este problema completamente. Uno es el
test de patrones de duración auditiva. En
su forma actual, este test requiere que el
paciente identifique patrones de duración
de pulsos tonales (p.e: largo-largo-corto)
presentados a 1000 Hz. Algunos autores
han reportado que los patrones de
duración son altamente sensibles a las
lesiones cerebrales mientras que pérdidas
auditivas cocleares ligeras a moderadas
parecen tener un pequeño efecto o
ninguno en el resultado del test.
Es razonable asumir que el test de
duración de patrones podría ser
modificado para usar otras frecuencias en
los casos en los cuales la pérdida auditiva
en los 1000 Hz podría ser suficientemente
severa. Ciertos tests electrofisiológicos,
incluyendo los potenciales de latencia
media y la P300 pueden aplicarse usando
estímulos tonales de varias frecuencias,
permitiendo al especialista evitar los
efectos de la pérdida periférica midiendo
en los oídos más sensibles o en
frecuencias equivalentes bilateralmente.
Utilizando los potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC) con
tonos breves y los PEAee ambos de baja
frecuencia se podría evitar los posibles
efectos de las pérdidas auditivas de las
altas frecuencias. Además las medidas de
los intervalos interpicos de las ondas del
PEATC (I-V, I-III y III-V) y la diferencia
de latencia interaural de la onda V
frecuentemente pueden ser obtenidos a
pesar de la pérdida periférica,
proporcionando índices valiosos de la
función del tallo cerebral.
La edad además influye en los resultados
de los tests auditivos centrales. Los
efectos maduracionales han sido notados
en casi todos los tests centrales,
requiriendo que los datos normativos sean
obtenidos anualmente para los niños
menores de 12 años. Muchos pacientes
ancianos muestran puntuaciones en tests
centrales reducidas, presumiblemente
debidas a cambios degenerativos dentro
del SNAC. A la luz de estos hallazgos es
critico que deben ser usadas las normas
apropiadas a la edad en la evaluación
auditiva central.
Otras características de los pacientes a las
que el especialista debe estar atento son la
inteligencia y el desarrollo lingüístico.
Mientras los efectos de la inteligencia en
los test centrales no están bien
documentados existe evidencia de
puntuaciones reducidas en tests de habla
sintetizada con personas de bajo CI.
Similarmente el desarrollo lingüístico ha
sido mostrado como un factor en la
reducción de las puntuaciones obtenidas
con tests de habla sintetizada y puede ser
40
una consideración importante en los
intentos de medir la capacidad auditiva
central.
HALLAZGOS ENCONTRADOS EN
LOS TEST APLICADOS A
PACIENTES CON PATOLOGÍAS
AUDITIVAS CENTRALES
El alto nivel de la redundancia estructural
y funcional en el cerebro sirve para
realizar la detección y localización de
lesiones específicas. En los niveles
superiores a los núcleos cocleares existen
representaciones duales de ambos oídos
por múltiples interconexiones neurales. A
pesar de esto, tendencias generales han
encontrado que los datos de tests
auditivos centrales pueden proporcionar
información de si el tallo cerebral, la
corteza o las áreas interhemisfericas están
involucradas. En esta sección
presentaremos un resumen de algunos de
los tests más antiguos, otros más recientes
y cómo se relacionan con las lesiones en
varias áreas del cerebro. También algunos
de los procedimientos más recientes serán
descritos brevemente. Antes nos gustaría
enfatizar un punto. Con la disponibilidad
de técnicas imagenológicas, magnéticas y
radiológicas avanzadas es ahora posible
validar los hallazgos en tests centrales
relativos a un número de lesiones
específicas. Mientras, como fue sugerido
anteriormente, estas técnicas pueden no
ser igualmente sensibles a todos los
trastornos del sistema nervioso central,
sin embargo ellas podrían ser usadas
siempre y cuando ayuden a determinar la
precisión de los tests auditivos centrales.
Sólo relacionando los hallazgos en los
tests centrales con datos de los casos con
lesiones conocidas es posible determinar
la verdadera sensibilidad y especificidad
de los tests centrales.
Lesiones del tallo cerebral
Debido a que el tallo cerebral auditivo es
tan complejo y compacto, una variedad de
efectos auditivos centrales pueden ser
encontrados dependiendo de esta área
específica. Existen unos pocos tests,
algunos electrofisiologicos como los
Potenciales evocados auditivos de tallo
cerebral (PEATC), y otros tests
conductuales como: diferencias del nivel
de enmascaramiento (DNE), fusión
biaural (FB), percepción del lenguaje
rápido alternante (PLRA) e que las medidas del reflejo acústico
identificación de oraciones sintéticas con
competencia de mensajes ipsilateral
(IOS-CMI), que han sido reportados
como sensibles a las lesiones del tallo
cerebral, pero no son ampliamente
afectados por trastornos corticales. En
nuestra propia experiencia existen
algunas dudas acerca de la sensibilidad de
los tests de percepción del lenguaje
alternante rápido y el de fusión biaural
para la detección de las lesiones del tallo
cerebral. Aunque estos tests parecen no
ser generalmente afectados por la
participación hemisférica, esto podría ser
una función de su pobre sensibilidad.
Varios test han sido mostrados como
valiosos para identificar tanto lesiones
corticales como de tallo cerebral pero son
incapaces de diferenciar entre las dos
áreas. Esto incluye lenguaje filtrado pasa
baja, los dígitos dicóticos, oraciones con
competencia, lenguaje con tiempo
comprimido y varios tests de localización
de sonidos por mencionar algunos. El test
empalme de palabras de dos sílabas
largas, por otra parte, ha sido reportado
no sólo para diferenciar las lesiones
corticales de las del tallo cerebral sino
además para aportar patrones diferentes
para lesiones superiores e inferiores del
tallo cerebral.
Cualquier aproximación al estudio del
tallo cerebral debe incluir el uso de las
41
medidas fisiológicas y psicoacústicas. El
PEATC es probablemente el test más
sensible y específico para las lesiones del
tallo cerebral en general. Musiek y cols.
evaluaron con una batería de 7 tests a un
grupo de pacientes con esclerosis múltiple
y encontraron que el PEATC combinado
con el test de diferencias del nivel de
enmascaramiento o el test de dígitos
dicóticos fueron esencialmente tan
sensibles como cuando usamos la batería
de tests completa. Jerger y cols. usando
una batería un tanto diferente, reportaron
(umbral absoluto, amplitud absoluta,
amplitud relativa, latencia de encendido y
latencia de apagado) y una combinación
de medidas de audiometrías (función de
intensidad, IOS – CMI, y el test de IOD)
aportaron el mejor índice de detección
para los pacientes con esclerosis múltiple.
Así, estaríamos conscientes de que a
veces los defectos auditivos de la
esclerosis múltiple se extienden más allá
de las estructuras del tallo cerebral.
Aunque los procedimientos de
sincronización interaural no han sido
usados tradicionalmente en la evaluación
clínica del SNAC, pueden ser útiles en la
evaluación de la función del tallo
cerebral. Hausler y Levine estudiaron el
tiempo de discriminación interaural en
pacientes con esclerosis múltiple usando
un paradigma de elección forzada entre
dos alternativas. La tarea experimental
consistía en juzgar si una ráfaga de ruido
era desplazada hacia la izquierda o la
derecha de una referencia, con el tiempo
del estímulo variado en los 2 oídos. Once
de los 19 pacientes normooyentes con
esclerosis múltiple obtuvieron resultados
anormales en esta tarea. De manera
interesante, estos mismos pacientes
además tuvieron PEATC deformados con
las anormalidades más obvias
encontradas en pacientes con los mayores
trastornos de sincronización. Matathias y
cols. además estudiaron los trastornos de
la sincronización interaural en un grupo
de pacientes con esclerosis múltiple y
reportaron que su tarea de sincronización
era más sensible que el test de diferencias
de nivel de enmascaramiento, el de
percepción del habla alternante rápida y
el PEATC a los trastornos del tallo
cerebral en la esclerosis múltiple. Estos
investigadores además notaron una
relación aparente entre las deficiencias de
la sincronización interaural y las
anormalidades en el PEATC. Otros, han
reportado el uso de procedimientos de
sincronización interaural con casos de
lesión en el tallo cerebral.
Dos tests periféricos comúnmente usados,
la función de intensidad de la ejecución
para palabras balanceadas fonéticamente
y el reflejo acústico son además valiosas
para detectar lesiones del tallo cerebral.
Estos tests parecen ser mínimamente
afectados por disfunción cortical.
Lateralidad y lesiones del tallo cerebral
Las medidas electrofisiológicas y
conductuales muestran considerable
variabilidad en pacientes con trastornos
del tallo cerebral. Las anormalidades del
PEATC, por ejemplo, son usualmente
encontradas en el oído ipsilateral a la
lesión, aunque los déficits bilaterales, y
en casos raros, contralaterales pueden
ocurrir. Con tests conductuales, por otra
parte, no es poco común encontrar
déficits ipsilaterales, contralaterales o
bilaterales. Las fuentes de su variabilidad,
aunque no siempre está claro, parecen
estar relacionadas primariamente con la
localización, el tamaño y el tipo (intra –
axial vs extra - axial) de lesión.
Jerger y Jerger sugirieron que las lesiones
extra – axiales imitan las lesiones del 8 vo
nervio y resultan en déficits más
ipsilaterales que contralaterales. Las
lesiones intra – axiales, especialmente
42
aquellas al nivel bajo – medio pontino,
causan fundamentalmente déficits
bilaterales por el involucramiento del
complejo olivar superior y los tractos
cruzados de fibras auditivas. Las lesiones
en el tallo cerebral rostral son
frecuentemente vistas como déficits del
oído contralateral desde que una mayoría
de fibras ascendentes en ese nivel reflejan
la entrada del oído opuesto.
En el cerebro adulto, la distancia del nivel
de los núcleos cocleares a los núcleos del
lemnisco lateral es sólo 3 cm o menos.
Así, incluso una lesión de pequeña a
moderada podría tener múltiples efectos.
Lesiones grandes difusas pueden incidir
en áreas auditivas de ambos lados del
tallo cerebral, resultando en
anormalidades bilaterales. Además,
lesiones que ocupan un gran espacio
podrían afectar un lado del tallo cerebral
directamente y además desplazar o
comprimir el tallo cerebral hasta el punto
de que las estructuras o tractos
contralaterales estén también
comprometidas.
Estos hallazgos subrayan la complejidad
del tallo cerebral así como sus mínimas
dimensiones. A veces, los efectos de
lateralidad contrarrestan lo que debía ser
esperado. Por ejemplo, los hallazgos
típicos ipsilaterales con el PEATC
parecen ser inconsistentes con la
neuroanatomía conocida la cual muestra
una mayoría de las fibras auditivas que
cruzan al lado contralateral al nivel del
complejo olivar superior. Una posible
explicación para estos hallazgos
aparentemente contradictorios pueden
deberse a los requerimientos neurales
para el procesamiento y transmisión de
diferentes tipos de estímulo. Por ejemplo,
clicks y tone pip, por ser relativamente
estímulos simples, probablemente
requieren pocas fibras auditivas para la
codificación y transmisión. Así, son
capaces de usar la vía ipsilateral más
pequeña, pero la más rápida. El habla, por
otro lado, es mucho más compleja y
aparentemente necesita la vía
contralateral más larga y variada. Estos y
otros aspectos relacionados con la función
del tallo cerebral están siendo
investigadas.
Lesiones corticales y hemisféricas
Una lesión cortical es aquella que afecta
sólo a la sustancia gris localizada en la
periferia del cerebro. Una lesión
hemisférica es aquélla que afecta a las
materias blanca y gris del cerebro. Para
nuestro conocimiento, ninguno de los
tests disponibles actualmente son
sensibles a los problemas en estas áreas.
Los hallazgos centrales auditivos clásicos
en lesiones corticales consisten en un
déficit en el oído contralateral al lado de
la lesión cerebral. Tests de lenguaje
dicótico, como oraciones con
competencia, dígitos o palabras
dicóticas, consonante – vocal dicóticas,
identificación de oraciones sintetizadas
con competencia contralateral, han
demostrado primariamente déficits en el
oído contralateral en pacientes con
lesiones hemisféricas y corticales
documentadas. Tests de baja redundancia
del lenguaje monoaural y tests de
lenguaje monótico, como el de lenguaje
con tiempo comprimido, lenguaje filtrado
pasa baja, habla en ruido, y lenguaje
interrumpido, muestran la misma
tendencia hacia el déficit contralateral.
Recientemente, Bergman y cols.
describieron una modificación del test de
oraciones dicóticas en el cual las
oraciones que competían en el oído no
evaluado eran incrementadas en
intensidad hasta que interferían con la
inteligibilidad de las oraciones diana en el
oído evaluado. El nivel en el cual los
mensajes en competencia suprimían total
o parcialmente las oraciones diana fue
43
llamado umbral de interferencia. De
acuerdo con Bergman y cols. este test es
sensible a lesiones corticales (mostrado
por la baja interferencia, o supresión,
umbrales) y a la mayoría de los déficits
en el oído contralateral antes descritos.
Una serie de procedimientos
psicoacústicos que utilizan estímulos no
verbales han sido usados además para
evaluar las lesiones corticales y
hemisféricas. Recientemente, Moore y
cols. estudiaron las habilidades de sujetos
normales y un pequeño grupo de sujetos
con varias neuropatologías, para seguir
imágenes auditivas fusionadas que eran
movidas a través del espacio auditivo. El
movimiento de las imágenes fue logrado
variando sistemáticamente el retraso entre
los pares de clicks presentados, cada uno,
de interlocutores pareados ubicados en
cada lado de la cabeza del sujeto. La
localización percibida de la imagen
auditiva, la cual varía de acuerdo a la
relación temporal de los clicks, se remite
al efecto precedente. Mientras los sujetos
normales fueron capaces de seguir las
imágenes de manera precisa, aquellos con
lesiones del SNC mostraron considerable
dificultad para realizar la tarea. Dos
sujetos con lesiones del lóbulo temporal
unilateral (uno del hemisferio derecho y
el otro del izquierdo) exhibieron déficits
del campo auditivo opuesto al hemisferio
dañado. Los resultados de esta
investigación son consistentes con los
estudios de localización temprana y
lateralización que mostraron efectos en el
oído contralateral.
Usando un tipo diferente de tarea de
discriminación, Blaettner y cols.
estudiaron las habilidades de sujetos
normales y con daño cerebral a detectar
cambios en patrones monoaurales en
series de clicks presentados
dicóticamente. Estos investigadores
reportaron que los pacientes con lesiones
telencefálicas (hemisféricas) no sólo
ejecutaron esta tarea peor que los sujetos
normales, sino que el test además
identificó el hemisferio involucrado con
un alto nivel de precisión. Nuevamente, el
déficit fue en el oído contralateral al
hemisferio dañado.
Parecen ser dos prominentes excepciones
las descritas a continuación. Una
excepción ha sido obtenida en los
resultados de tests de patrones auditivos,
como patrones de frecuencia y duración,
y la otra cuando las fibras auditivas del
cuerpo calloso están comprometidas. Los
tests de patrones de frecuencia y patrones
de duración son tests monoaurales, que
requieren que el paciente haga juicios
sobre el tono (patrones de frecuencia) o
duración (patrones de duración) de pulsos
tonales presentados. En el test de patrones
de frecuencia, por ejemplo, se pedía al
paciente reportar si el tono de los pulsos
tonales era alto o bajo. Para los patrones
de duración la tarea era reportar si los
tonos eran cortos o largos. Curiosamente,
ambos tests parecían mostrar
primariamente déficits bilaterales incluso
con daños corticales o hemisféricos en un
solo lado del cerebro. Estos inusuales
hallazgos se deben a que la interacción de
ambos hemisferios es requerida para
decodificar los patrones (hemisferio
derecho) y para dar una respuesta verbal
(hemisferio izquierdo). Ambos tests han
sido mostrados como sensibles a las
lesiones corticales y hemisféricas, siendo
el test de identificación de patrones de
duración posiblemente el más sensible de
los dos.
En este punto, deberíamos mencionar
brevemente otra área de investigación que
se relaciona con este tópico. En un
experimento psicoacústico que
involucraba varias tareas auditivas no
lingüísticas que tenían que ver con
procesamiento temporal o espectral,
Divenyl y Robinson trataron de responder
preguntas relacionadas con (a)
44
especialización hemisférica de varias
funciones auditivas y (b) capacidades
auditivas no lingüísticas de los afásicos.
Básicamente, sus hallazgos sugirieron
representaciones bilaterales de la mayoría
de las funciones auditivas estudiadas
incluyendo el procesamiento de
información espectral, que con
anterioridad se pensaba que era una
función exclusivamente del hemisferio
derecho. Este estudio sostiene algunas
implicaciones teóricas interesantes
relativas a (1) especialización hemisférica
en el procesamiento auditivo, (2) relación
del procesamiento auditivo lingüístico y
no lingüístico en afásicos y (3) estrategias
de tratamiento para la afasia y otros
trastornos del procesamiento auditivo.
En un reciente estudio se mostró que
pacientes con lesiones del lóbulo
temporal izquierdo tenían un pobre
rendimiento en tareas de duración,
frecuencia y discriminación de
consonante en comparación con pacientes
con lesiones del lóbulo temporal derecho.
Generalmente con lesiones corticales
derecha e izquierda rinden menos que
controles normales o pacientes con
tumores acústicos.
Disfunción interhemisferica
Cuando las fibras auditivas
interhemisféricas (cuerpo calloso) están
dañadas, aún secundariamente, patrones
únicos de resultados son observados para
muchos tests centrales. Por ejemplo
sujetos con lesiones del cuerpo calloso
muestran déficits en el oído izquierdo en
tests dicóticos y problemas biaurales en
patrones de tests que requieren reporte
verbal. En la base de estos resultados está
el hecho que una gran mayoría de las
fibras auditivas que proyectan a la corteza
auditiva primaria llevan información que
se originan en el oído contralateral. La
representación contralateral es más fuerte
en la corteza que la ipsilateral,
especialmente en situaciones de escucha
dicótica. Si una respuesta hablada es
requerida, la información auditiva
presentada al oído izquierdo (en una
situación de test dicótico) va al
hemisferio derecho y debe cruzar el
cuerpo calloso para alcanzar el hemisferio
izquierdo y así una respuesta hablada
puede ser emitida. Estímulos en el oído
derecho son proyectados al hemisferio
izquierdo y por tanto no requieren
participación del hemisferio opuesto para
una respuesta hablada.
De acuerdo a Kimura la vías ipsilaterales
están suprimidas durante los test
dicóticos. Dada esta información uno
puede esperar déficits en el oído
izquierdo en tareas de habla dicóticas si
las fibras del cuerpo calloso están
comprometidas. Test monoaural de baja
redundancia, sin embargo, son en gran
parte no afectados por disfunción
interhemisféricas.
En el caso de patrones de frecuencia,
parece que el hemisferio derecho debe
reconocer el entorno acústico del patrón y
el hemisferio izquierdo debe convertir el
patrón a respuesta verbal (Ej, alto-bajo-
alto). Ambos hemisferios deben
interactuar apropiadamente para una
correcta respuesta verbal. Esto significa
que cualquier oído monoauralmente
testado puede mostrar un déficit similar si
la vía auditiva interhemisférica está
dañada.
Parece que la vía auditiva trascallosa está
localizada en la mitad posterior del
cuerpo calloso. Pacientes quienes han
sido operados de la porción posterior del
cuerpo calloso revelaron resultados
esperados en los test centrales. Ej,
decrecieron las puntuaciones en los test
dicóticos en el oído izquierdo y
bilateralmente bajaron las puntuaciones
en los test de patrones tonales. De otro
45
lado, pacientes operados de la porción
anterior del cuerpo calloso no presentaron
prácticamente ningún daño de la función
auditiva central.
Otro hallazgo interesante que aparece en
los pacientes con lesiones del cuerpo
calloso es que no sólo están disminuidas
las puntuaciones en el oído izquierdo para
test dicóticos, sino que las puntuaciones
del oído derecho pueden estar
considerablemente aumentadas. Esto ha
sido demostrado con tareas de rima
dicótica (TRD). Este test emplea par de
palabras muy relacionadas rítmicamente
(ten, pen), las cuales cuando se presentan
dicóticamente parecen fusionadas en una
simple palabra. Así en vez de oír dos
palabras separadas el sujeto generalmente
reportaba solo una con un poco más del
50 % de todas las palabras reconocidas
siendo estas presentadas por el oído
derecho. Sin embargo se reportan
dramáticos cambios en resultados pre y
postoperatorios de los test de TRD, en
pacientes con lesiones del cuerpo calloso.
Las puntuaciones en el oído izquierdo
decrecieron mientras que en el derecho
aumentaron.
Daños en el cuerpo calloso que incluyen
lesiones profundas cerebrales en el
hemisferio derecho, típicamente produce
el clásico déficit contralateral (oído
izquierdo) en test de habla dicótica. Sin
embargo, en lesiones que afectan la
corteza izquierda y el cuerpo calloso
puede ser encontrado un defecto auditivo
ipsilateral.
Monitoreo neurológico en pacientes
complicados
Pacientes con traumas y daños en el SNC
necesitan ser monitoreados para saber si
el paciente ha mejorado. Sin embargo, si
el daño involucra el SNAC, este puede
ser moniterado con test auditivos
centrales. Evidencias de mejoramiento en
la función auditiva central puede ser una
ayuda en términos de motivación del
paciente y en la planificación de su
futura rehabilitación. En casos de cirugías
que involucran el SNAC, mediciones pre
y post operatorias pueden ser muy útiles
para evaluar cambios del estatus
neurológico así como también en las
habilidades de comunicación.
Al mismo tiempo las lesiones que afectan
el SNAC y que no son o no pueden ser
tratadas médica o quirúrgicamente, son
aún importantes para seguir la pista de
cualquier cambio en los efectos de las
lesiones.
Esto es frecuente en los casos de
esclerosis múltiple y otras enfermedades
degenerativas neurales donde el
monitoreo auditivo central puede darnos
información de las condiciones de estos
pacientes y el progreso de la enfermedad.
Similarmente, ideas del estatus neural
pueden ser obtenidas en casos de
tratamiento con radiaciones de tumores
que afectan el SNAC. Las pruebas de
función auditiva central en alcohólicos
también son de valor en la evaluación del
tipo y grado de disfunción cerebral en
estos pacientes.
La información obtenida de monitoreo
auditivo central de ciertos pacientes
puede servir de complemento a otros test
no auditivos. Ejemplo, el monitoreo
audiológico puede ser usado para ayudar
a describir el estatus funcional del
sistema, mientras el monitoreo
radiológico puede aportar datos en los
cambios anatómicos.
Test auditivos centrales y los ancianos
Como se mencionó, la fisiopatología de la
presbiacusia engloba tanto al sistema
auditivo periférico como al central. Así,
mientras los test centrales pueden
proporcionar resultados anormales en los
ancianos, puede ser difícil descartar los
46
efectos de las pérdidas auditivas
periféricas. Estudios del habla
comprimida en el tiempo y varios tipos de
procederes de habla en ruido, los cuales
han intentado controlar la periferia
auditiva, han mostrado un pobre
rendimiento en sujetos ancianos. Han sido
mostrados déficits también en otros tests
centrales, incluyendo el habla filtrada,
habla interrumpida y el IOS-CMI. Sin
embargo, la influencia de la pérdida
periférica en estos estudios es difícil de
diferenciar de las pérdidas centrales.
Algunos autores estudiaron ambos
factores cognitivos y auditivos y su
relación en desórdenes de comprensión
del habla en sujetos ancianos. Estos
investigadores ofrecieron algunos
argumentos convincentes que sugieren
que la mayoría de los problemas del
anciano para la comprensión del habla
son producto de desórdenes auditivos
centrales más que de pérdida auditiva
periférica. Se ha sugerido que el frecuente
pobre rendimiento visto en el anciano en
tareas de habla dicótica puede ser
atribuido al menos en parte a déficits
cognitivos. Obviamente se necesitan más
estudios para demostrar el efecto del
envejecimiento en la función auditiva
central.
Aparte de la información del lado de la
lesión, el grado de déficits auditivo
central en el paciente anciano es muy
importante en la planificación y dirección
de los esfuerzos de rehabilitación.
Algunos autores han encontrado que la
prevalencia de déficits auditivos centrales
aumenta marcadamente con la edad.
Estos datos son de gran importancia para
las prótesis auditivas en ancianos. Esto es
confirmado por investigaciones que
muestran que pacientes con déficit en el
procesamiento auditivo central a) no se
benefician de la misma forma con
prótesis auditivas como los pacientes que
sólo presentan daño periférico y b) no
están satisfechos con el uso de la prótesis
auditiva.
Uso de tests centrales en niños con
trastornos del aprendizaje
El énfasis actual en la evaluación auditiva
central en niños con trastornos del
aprendizaje ha crecido como una
necesidad de identificar déficits auditivos
subclínicos que podrían interferir con sus
habilidades académicas o con sus
habilidades de comunicación. Existe
considerable evidencia indicando relación
entre los trastornos del aprendizaje
(incluyendo la dislexia) y pobres
ejecuciones en varios tests auditivos
centrales.
El desarrollo de tests centrales para niños
ha seguido dos orientaciones generales:
(a) han sido modificados los
procedimientos para adultos con el
objetivo de ser utilizados en niños,
usualmente variando el rango de
ejecución esperado como normal, y (b)
han sido creados nuevos tests centrales y
paradigmas para conformar los intereses y
habilidades de los niños. El mas notable
dentro de estos tests desarrollados
específicamente para niños es el test de
inteligibilidad del lenguaje pediátrico, el
cual usa palabras y oraciones generados
por niños normales en el rango de edad de
3 a 6 años. Ha demostrado buena
sensibilidad y especificidad para
identificar niños con lesiones centrales
confirmadas y niños con trastornos del
procesamiento central sospechado cuando
es usado con competencia de mensaje ipsi
y contralateral.
Recientemente, el interés se centra en el
uso de tests centrales para identificar
déficit del procesamiento auditivo en
niños con trastornos del aprendizaje.
Keith ha publicado una batería, el test del
SCAN, compuesto por tres subtests:
palabras en competencia, figura auditiva
47
de fondo, palabras filtradas. Este test
pretende medir la maduración auditiva, e
identificar niños que podrían beneficiarse
de la rehabilitación. Hurley y Singer
evaluaron cuatro tests centrales (dígitos
dicóticos, fusión biaural, patrones de
tonos y lenguaje filtrado) y encontraron
que los dígitos dicóticos eran altamente
eficientes en identificar trastornos del
procesamiento central auditivo en niños
en edad escolar. Como Keith y
colaboradores, estos investigadores han
defendido el uso de los tests centrales
auditivos como herramientas para el
pesquisaje.
Otro hallazgo reciente con niños con
trastornos del aprendizaje es el uso de
tests electrofisiológicos para identificar
y/o confirmar trastornos del
procesamiento auditivo. Al respecto, los
investigadores han apuntado a los
PEALM, PEALL y la P300 como
posibles índices de disfunción auditiva
central en estos niños. Según nuestro
punto de vista, el uso más apropiado de
estos tests, al menos hasta el presente, es
conjuntamente con test conductuales.
Puede haber casos en los que sólo los
potenciales evocados o los tests
conductuales puedan identificar trastornos
auditivos centrales.
Un aspecto clave en el estudio de los
niños con trastornos del aprendizaje tiene
que ver con los trastornos neuroauditivos
que subyacen a los hallazgos anormales
en los tests. Existen actualmente
evidencias que sugieren al menos tres
tipos de trastornos: neurológicos,
maduracionales y del desarrollo. En un
reporte neuropatológico de un paciente
con dislexia, Galaburda y Kemper
mostraron un área (polimicrogiros) poco
desarrollada en el hemisferio cerebral
izquierdo. La displasia fue notada bien
profunda en el hemisferio izquierdo (área
insular). De manera interesante, existe un
registro de dígitos dicóticos en este
paciente que muestra un déficit en el oído
izquierdo. Drake reportó un giro anormal
en la región parietal del cerebro y
marcado adelgazamiento del cuerpo
calloso en otro paciente con dislexia.
Musiek et al 1985 han dado evidencias de
problemas auditivos centrales en 2 niños
con trastornos de aprendizaje con
sospechados desórdenes en el desarrollo
mental así también como uno con retardo
de la maduración neuronal y 2 con
desordenes neurológicos activos. Todos
dan resultados deprimidos en los test
centrales consistentes con su conocida o
sospechada lesión. Estos datos son
valiosos desde varios puntos de vista.
Ellos no sólo ayudan a entender los
mecanismos de los desordenes en el
procesamiento auditivo en niños con
trastornos del aprendizaje, sino también
demuestran los efectos de lesiones
específicas en los resultados de los test
centrales.
Aunque algunos resultados de los tests
parecen incisivos, hay gran variabilidad
entre tests y sujetos, haciendo la
interpretación de los tests más difícil en
los niños con trastornos del aprendizaje.
Mucho de esta variabilidad puede ser
relacionada a la naturaleza del test así
como al problema auditivo que afecta al
niño. Adicionalmente, factores
psicológicos, educacionales, del lenguaje,
sociales y maduracionales pueden influir
en la variabilidad de los test centrales en
un niño con trastornos del aprendizaje. De
ahí, si los test centrales son usados en
niños con trastornos del aprendizaje ellos
deben ser administrados e interpretados
con cautela por el examinador, siendo
minuciosamente conscientes de sus
limitaciones. Los test centrales en niños
con trastornos del aprendizaje pueden
ayudar a identificar y definir déficit en el
procesamiento auditivo y sirven también
como base para las estrategias de
48
rehabilitación y en programas de
educación.
La batería de tests
Como sugerimos tempranamente en este
capítulo, la evaluación de un sistema tan
complejo y redundante como el SNAC
usualmente requiere una variedad de
tests. Procedimientos que identifican
problemas en un área pueden no ser
sensibles a lesiones localizadas en otras
áreas. Además debido a la complejidad
del SNAC, los efectos de una lesión dada
pueden ser tan leves que pueden escapar a
la detección por un test pero ser
claramente visible en otro.
Esta batería de test sin embargo no
necesita ser usada completa, debido a que
la selección de 2 ó 3 tests apropiados
pueden ser tan buenos como 5 ó 6.
El primer paso en la evaluación auditiva
central debe ser una buena historia
clínica. Síntomas tales como tinitus,
alucinaciones auditivas, dificultades en la
audición en medio ruidoso, problemas en
la localización del sonido, dificultades
siguiendo complejas instrucciones
verbales etc, frecuentemente anuncian
desórdenes centrales y además pueden
ofrecer una guía para la selección del test
a aplicar. En el momento de la
conformación de la historia clínica del
paciente se debe realizar un cuidadoso
examen periférico. Esto puede ayudar a
determinar, entre otras cosas, cuál test
central puede ser realizado sin temor de
estar contaminado por factores periféricos
y cuál es el nivel apropiado para
administrar varios tests.
Existen casos donde la información
audiológica y médica indican la
realización de un test dado para evaluar
un área particular del SNAC, sin embargo
generalmente es recomendado usar una
batería de tests para asegurar la
evaluación del sistema completo. La
selección de tests apropiados depende de
un grupo de factores. Deben ser
seleccionados tests con altos niveles de
sensibilidad y especificidad. Sin embargo
la variedad en el uso de los tests no debe
ser sacrificada por usar el más poderoso y
eficiente. La evaluación de la mayor
cantidad de procesos centrales es mejor
para la identificación de un problema.
Como mínimo una batería de tests
centrales debe incluir lo siguiente:
A) Varios tests de función auditiva de
tallo cerebral, incluyendo
procedimientos objetivos y subjetivos
B) Varios tests de función cortical,
hemisférica e interhemisférica,
incluyendo material verbal y no
verbal.
Posibles tests de función de tallo cerebral
incluyendo el test de diferencia del nivel
de enmascaramiento, PEATC, reflejos
acústicos, y el test IOS-CMI, han
mostrado buena sensibilidad a lesiones de
las partes bajas del tallo cerebral pero
poco o ningún efecto en lesiones a niveles
más altos.
Tests de habla dicóticos, tales como
dígitos dicóticos, deben ser incluidos en
una batería central por su sensibilidad en
lesiones de tallo cerebral y corticales.
Para evaluar el procesamiento lingüístico
se deben considerar tests dicóticos, tales
como competencia de oraciones o el de
IOD. El test de carga lingüística puede ser
utilizado en la identificación de
problemas del procesamiento auditivo en
niños. Los tests de secuencias auditivas
tales como patrones de frecuencia y
duración de patrones han mostrado buena
sensibilidad a lesiones hemisféricas y
corticales y deben ser fuertemente
considerados para una batería de test
centrales. Para niños tareas de secuencias
como las recomendadas por Tallal et al
1980, pueden ser apropiadas. Tareas de
49
localización del sonido involucrando el
procesamiento temporal han demostrado
tener un valor diagnóstico importante y
puede ser también incluida en una batería
de tests. Por ejemplo varios tests del
efecto precedente han identificado
lesiones corticales y de tallo cerebral.
Finalmente los MLR, LVR y la P300 han
mostrado su potencial para la
identificación de desordenes a altos
niveles del sistema auditivo y pueden a la
vez ser elementos valiosos en las baterías
de tests centrales.
Conclusiones
La evaluación del SNAC ha sido lenta en
ganar aceptación como parte de la rutina
de los audiólogos. Esto es probablemente
debido a un número de factores
incluyendo la complejidad del SNAC y la
sutileza de muchos de los desórdenes de
este sistema, así como la poca
estandarización de los tests. No obstante
la evaluación del SNAC representa un
área interesante y vital que demanda
atención del audiólogo.
En este capítulo hemos presentado una
revisión de la evaluación auditiva central
haciendo énfasis en los tests
conductuales. Las técnicas de evaluación
han sido altamente relacionadas con áreas
específicas del SNAC. Hemos analizado
varias aplicaciones de los tests centrales y
los factores que influyen en el éxito de la
evaluación auditiva central.
Existe todavía mucho por hacer en este
campo. Los audiólogos deben estar bien
preparados en la comprensión del SNAC
normal y anormal y en los métodos de
evaluación de la función auditiva central.