Notas Medicas

ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO
NIT: 891180268-0
NOTAS DE ENFERMERIA
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Ingreso: 1177085
Apellidos: MORA LOPEZ Tipo Documento: PA
Nombres: PAULA MARINA Numero: VEN066700029
INFORMACIÓN ADICIONAL
Edad: 09 Años 01 Meses 24 Dias (11/12/2010) Sexo: FEMENINO
Entidad Responsable: ADRES ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT Dirección: CRA 2 ESTE N 13 52 - PITALITO - PITALITO
Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Tipo Afiliado: NO APLICA Seguridad Social: SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE SALUD
DE HUILA
Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO
Fecha Registro: 6/02/2020 2:00:00 a. m.
Titulo: Nota rápida de enfermería

Nivel: NORMAL
Subjetivo:
SE REALIZA ROTE DE SENSORES CUIDADOS DE LA PIEL USUARIO COLABORADOR CON LOS CAMBIOS DE POSICION QUEDA EN
COMODO CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO SE DEJAN BARANDAS ARRIBA PARA EVITAR CAIDAS
Objetivo:
Profesional: YURANY TOVAR OSORIO

Especialidad: AUXILIAR DE ENFERMERIA
Tarjeta Profesional # 0002

DE HUILA
Titulo: ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Nivel: MEDICAMENTOS
Subjetivo:
LA JEFE DE TURNO BAJO PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA REALIZA ADMNSITRACION DE MEDICAMENTOS CON LOS 10 CORRECTOS
SIN NINGUNA COMPLICACION SE DEJAN BARNADAS ARRIBA POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL
Objetivo:


Impreso el 07/02/2020 a las 09:43:14 Por el Usuario AUX0491 - OLGA LUCIA FIGUEROA RODRIGUEZ
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
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Ingreso: 1177085
DE HUILA
Titulo: LABORATORIOS
Nivel: NORMAL
Subjetivo:
SE REALIZA BAJO PREVIA ASEPSIA TOMA DE LABORATORISO DE CONTROL CH QUIMICA SANGUINEA Y GASES VENOSOS SE REALIZA
UNICA PUNCION SE DEJAN BARANDAS ARRIBA
Objetivo:
Actividades:
SE REALIZA CONTROL DE GLUCOMETRIA REPORTA 70MG/DL CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO CUIDADOS DE ENFERMERIA


DE HUILA

Nivel: NORMAL
Subjetivo:
LE TOMAN RX DE TORAX SE DEJAN BARANDAS ARRIBA SIN NINGUNA NOVEDAD QUEDA EN POSICION COMODA CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO CUIDADOS DE ENFERMERIA
Objetivo:


DE HUILA
Titulo: HISTORIA FINAL DE ENFERMERIA

Nivel:
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Ingreso: 1177085
Subjetivo:
CONTINUA ESCOLAR DE 9 AÑOS DE EDAD DE SEXO FEMENINO ,HOSPITALIZADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO
PEDIATRICO CON UN DX MEDICO
PEATON LESIONADO POR COLISION CON VEHICULO DE MOTOR DE DOS O TRES

RUEDAS: ACCIDENTE NO DE TRANSITO
TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
CONTUSION DEL TORAX
OTROS TRAUMATISMOS DEL PULMON "CONTUSION PULMONAR"
TRAUMATISMOS SUPERFICIALES MULTIPLES DEL ABDOMEN, DE LA REGION
LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS
TRAUMATISMO DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR
T07X TRAUMATISMOS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Objetivo:
USUARIA DURANTE LA NOCHE SE OBSERVA EN CONDICIONES CRITICAS ESTABLE TOLERA EL TTO ORDENDO DUERME A
INTERVALOS CORTOS REFIERE MUCHO DOLOR AL QUEDA DE CUBITO LATERAL DERECHO CONTINUA EN CAMA CON BARANDAS
ARRIBA POR PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS , CABECERA A 45%, SE OBSERVA SUTURA EN CUERO CABELLUDO CON
LACERACIONES EN CARA SE VALORAN PUPILAS NORMOREACTIVAS EN 2 MM , NARIZ SIN ALTERACIONES , CAVIDAD ORAL NORMAL,
MUCOSAS HUMEDAS , BOCA NORMAL CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL FIO2 DE 28 % NORMOSATURADO , CUELLO
SIN MASAS , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MULTILPLES LACERACIONES EN TORAX BRAZOS . CODOS ABDOMEN ESPALDA
CON EQUIMOSIS EN FEMORAL DERECHA Y LACERACIONES ,SE DEJA ELECTRODOS PARA MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES
FR: 19PM FC:91 PM T36.5C SO2 98% TA:124/72(88)MMHG, EXTREMIDADES SUPERIORES CON SIMETRIA CON ACCESOS PERIFERICO
EN MSI CON YELCO N# 20 CON CONECTOR CLAVE DEL DIA 04/02/2020 DE URGENCIAS PEDIATRIA POR LA AUXILIAR ADRIANA Y
ROTULADA SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.PASANDO INFUSION DE HARTMAN 50ML/HORA Y DEMAS TTO ORDENADO,
GENITALES FEMENINOS INTEGROS, ELIMINANDO ESPONTANEAMENTE SE OBSERVA PARTE POSTERIOR UN POCO MARCADO POR
SABANAS SIN ZONAS DE PRESION SE APLICA ESCALAS DOWNTON (3)PUNTOS ALTO RIESGO DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN 15
PUNTOS SIN RIESGO DE PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE .SE BRINDA INFORMACION A SU FAMILIAR SOBRE DEBERES Y
DERECHOS DE LOS USUARIOS Y PROTOCOLOS INSTITUCIONALES
Actividades:
SEGUN VALORACION DE ESCALA DE DOWNTON Y BRADEN SE TOMAN MEDIDAS ADECUADAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE, SE
REALIZA EL SIGUIENTE PLAN DE ATENCION DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:
–CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA

- CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CADA HORA
- CONTROL DE GLUCOMETRIAS SEGÚN ORDENES MEDICAS
- AVISAR CAMBIOS
- ADMINISTRAR MEDICAMENTOS CON SUS 10 CORRECTOS
- LAVADOS DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS
- CAMBIO DE POSICIÓN SI LO TOLERA
- ROTAR SENSORES
- HIDRATAR PIEL
- VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO
- VIGILAR ESTADO HEMODINAMICO
- PROTOCOLO DE BARANDAS ARRIBA
- POR PROTOCOLO CAMBIO DE EQUIPOS CADA 72 HORAS
- CUIDADO CON ACCESO PERIFERICO
VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO
- BRINDAR COMODIDAD Y CONFORD AL USUARIO
- RESPETAR CREENCIAS RELIGIOSAS
- CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE PAQUETES DE MEDIDAS INTERNACIONALES (INTERNATIONAL BUNDLES) PARA PREVENCIÓN DE
INFECCIONES RELACIONADAS AL CUIDADO DE LA SALUD.
-REALIZACIÓN CONTINUA DE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA PREVENCIÓN DEL DELIRIUM.


DE HUILA
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Ingreso: 1177085
Titulo: HISTORIA INICIAL DE ENFERMERIA

Nivel:
Subjetivo:
RECIBO ESCOLAR DE 9 AÑOS DE EDAD DE SEXO FEMENINO ,HOSPITALIZADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO PEDIATRICO
CON UN DX MEDICO

CONTUSION DEL TORAX
" USUARIO REFIERE ME DUELE LA ESPALDA"
Objetivo:
USUARIA QUE SE OBSERVA EN CONDICIONES CRITICAS ESTABLE, EN CAMA CON BARANDAS ARRIBA POR PROTOCOLO DE
PREVENCION DE CAIDAS , CABECERA A 45%, SE OBSERVA SUTURA EN CUERO CABELLUDO CON LACERACIONES EN CARA SE
VALORAN PUPILAS NORMOREACTIVAS EN 2 MM , NARIZ SIN ALTERACIONES , CAVIDAD ORAL NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS , BOCA
NORMAL, NORMOSATURADO , CUELLO SIN MASAS , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MULTILPLES LACERACIONES EN TORAX
BRAZOS . CODOS ABDOMEN ESPALDA CON EQUIMOSIS EN FEMORAL DERECHA Y LACERACIONES ,SE DEJA ELECTRODOS PARA
MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES NO INVASIVOS, EXTREMIDADES SUPERIORES CON SIMETRIA CON ACCESOS
PERIFERICO EN MSI CON YELCO N# 20 DEL DIA 04/02/2020 DE URGENCIAS PEDIATRIA POR LA AUXILIAR ADRIANA Y ROTULADA SEGUN
PROTOCOLO INSTITUCIONAL PASANDO INFUSION DE HARTMAN 50ML/HORA OBSEWRVANDOSE EL ACCESO VENOSO INFILTRADO,
CON EDEMA Y DOLOR, SE SUSPENDEN LIQUIDOS PARA CAMBIO DE ACCESO VENOSO, E APLICA ESCALAS DOWNTON (4)PUNTOS
ALTO RIESGO DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN 18 PUNTOS SIN RIESGO DE PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE .SE
BRINDA INFORMACION A SU FAMILIAR SOBRE DEBERES Y DERECHOS DE LOS USUARIOS Y PROTOCOLOS INSTITUCIONALES
Actividades:
SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALAS INSTITUCIONALES DE DOWTON Y BRADEM SE PROGRAMAN A CONTINUACION ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA A LA VALORACIÓN DE ESCALA DE DOWNTON Y BRADEN SE TOMAN MEDIDAS ADECUADAS PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE SE REALIZA EL SIGUIENTE PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
- CABECERA EN 45° POSICIÓN ANTI REFLUJO

- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA
- AVISAR CAMBIOS
- ROTAR SENSORES
- CUIDADOS CON ACCESOS VENOSOS PERIFERICO.
- HIDRATAR PIEL
- EDUCAR A FAMILIARES SOBRE NORMAS DEL SERVICIO
- CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE PAQUETES DE MEDIDAS INTERNACIONAL(INTERNATIONAL BUNDLES) PARA PREVENCIÓN DE
Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

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Ingreso: 1177085

DE HUILA
Titulo: NOTA ACLARATORIA ESCALA DE MADDOX

Nivel: NORMAL
Objetivo:
A LA VALORACION DE ESCALA DE MADDOX CON UN PUNTAJE DE (2).


DE HUILA
Titulo: BAÑO EN DUCHA

Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
USUARIO QUE SE LE REALIZA BAÑO EN DUCHA EN COMPAÑIA DE LA MADRE SIN NINGUNA COMPLICAICON, SE HIDRATYA PIEL, SE
ROTAN SENSORES, QUEDA EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS POR PROTOCOLO PREVENCION DE CAIDAS.


DE HUILA
Titulo: NOTA ACLARATORIA DE BAÑO

Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
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Ingreso: 1177085
LA NOTA ANTERIOR DE BAÑO EN DUCHA DE LAS 7:30AM NO CORRESPONDE A LA PACIENTE CON NUMERO DE REGISTRO
VEN066700029.


DE HUILA
Titulo: CANALIZACION
Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
CON PREVIA TECNICA DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN CARA
INTERNA DE ANTEBRAZO CON YELCO NUMERO 22, QUEDA DEBIDAMENTE FIJADA Y ROTULADA POR PROTOCOLO INSTITUCIONA, SE
RETIRA ANTERIOR ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO YA QUE ESTE SE ENCONTRABA CON EDEME,
TUMEFACCION Y DOLOR.


DE HUILA
Titulo: ASEO GENERAL

Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
NEUROCIRUGIA ORDENA COLOCACION DE COLLAR CERVICAL Y MOVILIDAD LIMITADA POR LO CUAL SE REALIZA ASEO EN CAMA
PREVINIENDO MINIMA MOVILIDAD.

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Ingreso: 1177085

DE HUILA
Fecha Registro: 6/02/2020 1:02:00 p. m.

Nivel:
Subjetivo:
ENTREGO ESCOLAR DE 9 AÑOS DE EDAD DE SEXO FEMENINO ,HOSPITALIZADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO
PEDIATRICO CON UN DX MEDICO

CONTUSION DEL TORAX
Objetivo:
USUARIA QUE DURANTE LA MAÑANA SE OBSERVA EN CONDICIONES CRITICAS ESTABLE, ELIMINO BUENOS VOLUMES,NO HIZO
DEPOSICION, TOLERO LA VIA ORAL Y DEMAS TRATAMIENTO MEDICO, QUEDA EN CAMA CON BARANDAS ARRIBA POR PROTOCOLO DE
PREVENCION DE CAIDAS , CABECERA A 45%, SE OBSERVA SUTURA EN CUERO CABELLUDO CON LACERACIONES EN CARA SE
VALORAN PUPILAS NORMOREACTIVAS EN 2 MM , NARIZ SIN ALTERACIONES , CAVIDAD ORAL NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS , BOCA
NORMAL, NORMOSATURADO , CUELLO SIN MASAS CON COLLAR CERVICAL , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MULTILPLES
LACERACIONES EN TORAX BRAZOS . CODOS ABDOMEN ESPALDA CON EQUIMOSIS EN FEMORAL DERECHA Y LACERACIONES ,SE
DEJA ELECTRODOS PARA MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES NO INVASIVOS, EXTREMIDADES SUPERIORES CON SIMETRIA
CON ACCESOS PERIFERICO EN MSD CON YELCO N# 22 DEL DIA 06/02/2020 DE UCI PEDIATRIA POR EL JHON Y ROTULADA SEGUN
PROTOCOLO INSTITUCIONAL PASANDO INFUSION DE HARTMAN 50ML/HORA, APLICA ESCALAS DOWNTON (4)PUNTOS ALTO RIESGO
DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN 15 PUNTOS CON BAJO RIESGO DE PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE Y NARANJA.
MEDICO DE TURNO LE BRINDA INFORMACION SOBRE EL ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE Y SE BRINDA INFORMACION A SU
FAMILIAR SOBRE DEBERES Y DERECHOS DE LOS USUARIOS Y PROTOCOLOS INSTITUCIONALES.
Actividades:
SE CUMPLIERON ORDENES MEDICAS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERIA.


DE HUILA

Nivel:
Subjetivo:
ESCOLAR DE 9 AÑOS DE EDAD , SEXO FEMENINO ,FECHA DE INGRESO DEL 5-02-20 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO
PEDIATRICO , DIAGNOSTICO MEDICO : ACCIDENTE DE TRANSITO , TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO , TRAUMA CERRADO
DE ABDOMEN Y TORAX , CONTUSION DEL TORAX , TRAUMATISMOS MULTIPLES NO ESPECIFICADOS
Página 8/13
Ingreso: 1177085
Objetivo:
USUARIA EN CAMA CON BARANDAS ARRIBA POR PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS , CABECERA A 45° POSICION
ANTIREFLUJO , SE OBSERVA SUTURA EN CUERO CABELLUDO CON LACERACIONES EN CARA SE VALORAN PUPILAS
NORMOREACTIVAS EN 2 MM , NARIZ SIN ALTERACIONES , CAVIDAD ORAL NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS , BOCA NORMAL,
NORMOSATURADO , CUELLO SIN MASAS, INMOVILIZADOR CERVICAL , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MULTILPLES
LACERACIONES EN TORAX , BRAZOS , CODOS , ABDOMEN, ESPALDA CON EQUIMOSIS EN FEMORAL DERECHA Y LACERACIONES ,SE
DEJA ELECTRODOS PARA MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES NO INVASIVOS, EXTREMIDADES SUPERIORES CON ACCESO
VENOSO PERIFERICO EN PLIEGUE DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO YELCO #22 PASANDO LACTATO DE RINGER A 50 ML/ H , SE
APLICA ESCALAS DOWNTON (6)PUNTOS ALTO RIESGO DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN 14 PUNTOS RIESGO MODERADO DE
PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE Y NARANJA .
Actividades:
SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALAS INSTITUCIONALES DE DOWTON Y BRADEM SE PROGRAMAN A CONTINUACION ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA A LA VALORACIÓN DE ESCALA DE DOWNTON Y BRADEN SE TOMAN MEDIDAS ADECUADAS PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE SE REALIZA EL SIGUIENTE PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
- CABECERA EN 45° POSICIÓN ANTI REFLUJO

- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA
- AVISAR CAMBIOS
- ROTAR SENSORES
- CUIDADOS CON ACCESOS VENOSOS PERIFERICO.
- HIDRATAR PIEL
- EDUCAR A FAMILIARES SOBRE NORMAS DEL SERVICIO
- CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE PAQUETES DE MEDIDAS INTERNACIONAL(INTERNATIONAL BUNDLES) PARA PREVENCIÓN DE
Profesional: SERGIO JAVIER CAMACHO CAPERA


DE HUILA

Nivel: NORMAL
Objetivo:
SE TRASLADA USUARIA PARA TOMA DE ECOGRAFIA

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Ingreso: 1177085

DE HUILA

Nivel: NORMAL
Objetivo:
USUARIA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO REFIERE DOLOR


DE HUILA

Nivel:
Subjetivo:
ESCOLAR DE 9 AÑOS DE EDAD , SEXO FEMENINO ,FECHA DE INGRESO DEL 5-02-20 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO
PEDIATRICO , DIAGNOSTICO MEDICO : ACCIDENTE DE TRANSITO , TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO , TRAUMA CERRADO
DE ABDOMEN Y TORAX , CONTUSION DEL TORAX , TRAUMATISMOS MULTIPLES NO ESPECIFICADOS
Objetivo:
USUARIA EN CAMA CON BARANDAS ARRIBA POR PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS , CABECERA A 45° POSICION
ANTIREFLUJO , SE OBSERVA SUTURA EN CUERO CABELLUDO CON LACERACIONES EN CARA SE VALORAN PUPILAS
NORMOREACTIVAS EN 2 MM , NARIZ SIN ALTERACIONES , CAVIDAD ORAL NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS , BOCA NORMAL,
NORMOSATURADO , CUELLO SIN MASAS, INMOVILIZADOR CERVICAL , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MULTILPLES
LACERACIONES EN TORAX , BRAZOS , CODOS , ABDOMEN, ESPALDA CON EQUIMOSIS EN FEMORAL DERECHA Y LACERACIONES ,SE
DEJA ELECTRODOS PARA MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES NO INVASIVOS, EXTREMIDADES SUPERIORES CON ACCESO
VENOSO PERIFERICO EN PLIEGUE DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO YELCO #22 PASANDO LACTATO DE RINGER A 50 ML/ H , SE
APLICA ESCALAS DOWNTON (6)PUNTOS ALTO RIESGO DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN 14 PUNTOS RIESGO MODERADO DE
PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE Y NARANJA .
Actividades:
SE CUMPLIERON ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Página 10/13
Ingreso: 1177085
DE HUILA

Nivel:
Subjetivo:
RECIBO MENOR DE SEXO FEMENINO DE 9 AÑOS DE EDAD FECHA DE INGRESO 5 - 1 -20 HOSPITALIZADO EN LA UNIDADA DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS CON UN DIAGNOSTICO MEDICOS: ACCIDENTE DE TRANSITO , TRAUMA CRANEOENCEFALICO
MODERADO , TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN Y TORAX , CONTUSION DEL TORAX , TRAUMATISMOS MULTIPLES NO ESPECIFICADOS,
REFIERE ME DUELE EL CUERPO
Objetivo:
MENOR SE OBSERVÁ EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, EN CAMA CON BARANDAS
ARRIBA POR PROTOCOLO DE REVENCION DE CAIDAS, CABECERA A 45 GRADOS POSICION ANTI REFLUJO, A FEBRIL,
NEUROLOGICAMENTE ALERTA, ORIENTADA A LA VALORACION CEFALOCAUDAL: CON SUTURA EN CUERO CABELLUDO CON
LACERACIONES EN CARA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS NORMOREACTIVAS EN 2 MM, NARIZ SIN ALTERACIONES
SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, NORMOSATURADA, CAVIDAD ORAL NORMAL, CUELLO SIN MASAS, INMOVILIZADOR
CERVICAL, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON ELECTRODOS PARA MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES NO INVASIVO,
MULTILPLES LACERACIONES EN TORAX, MIEMBROS SUPERIORES FLEXIBLES CON LASERACIONES EN AMBOS MIEMBRO, CON
ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO YELCO 22 DEL 5/2/20 PASANDO INFUCION DE LACTATO DE
RINGER A 20 ML C/H + SU TRATAMIENTO MEDICO ORDENADO, ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION, ESPALDA SIN ZONAS
DE PRESION NI ESCARAS CON MARCAS POR SABANAS LA CUAL MEJORA CON LOS CAMBIOS DE POCICION, GENITO URINARIO DE
ASPECTO FEMENINO ELIMINANDO ESPONTANEAMENTE, MIEMBROS INFERIORES CON EQUIMOSIS EN REGION FEMORAL DERECHA
Y LACERACIONES, SE APLICA ESCALAS DOWNTON (3)PUNTOS ALTO RIESGO DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN 11 PUNTOS RIESGO
ALTO DE PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE Y NARANJA .
Actividades:
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA .
- CONTROL DE LA-LE CADA HORA .
- CONTROL DE GLUCOMETRIAS .
- AVISAR CAMBIOS QUE PUEDA PRESENTAR .
- ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN SUS 10 MOMENTOS .
- CUIDADOS A LA MOVILIZACION.
- CAMBIO DE POSICION .
- ROTAR SENSORES .
-EDUCAR SOBRE DERECHOS Y DEBERES A LOS FAMILIARES .
-BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO AL FAMILIAR .
-EDUCAR SOBRE SEGREGACION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS .
-ESTIRAR SABANAS SIN ARRUGAS ALGUNA .
- HIDRATAR PIEL .
-LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOME NTOS
PENDIENTE:
P/ TOMA DE RNM,
Profesional: FABIAN LEONARDO NINCO FIESCO


DE HUILA
Titulo: TRASLADO
Nivel: TRASLADO GENERAL
Página 11/13
Ingreso: 1177085
Objetivo:
Actividades:
SE TRASLADA MENOR EN COMPAÑIA DEL PERSONAL ASISTENCIAL Y FAMILIAR A TOMA DE RNM EN CAMA SIN OXIGENO
SUPLEMENTARIO, MONITORIZADA


DE HUILA
Titulo: INGRESO
Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
INGRESA MENOR EN CAMA DE TOMA DE RNM EL CUAL SE REALIZA SIN COMPLICACION, ACOMPAÑADA DEL PERSONAL ASISTENCIAL
Y FAMILIAR,


DE HUILA

Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
Con estricta técnica de asepsia y antisepsia jefe de turno administra su tratamiento médico ordenado. Por su alto riesgo de caídas según escala
de Down ton se deja barandas arriba según protocolo institucional.

Página 12/13
Ingreso: 1177085

DE HUILA

Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
Por su alto riesgo de úlceras por presión según escala de Braden se realiza cambio de posición, se lubrica piel, se deja en posición cómoda
protegiendo prominencias óseas de puntos por presión pero usuario por su estado neurológico no adopta los cambios realizados quedando
siempre de la misma manera favoreciendo el daño de la piel. Se rota sitio de sensores para evitar daños en la piel. Se deja barandas arriba por su
alto riesgo de caídas según escala de Down ton.


DE HUILA

Nivel: NORMAL
Objetivo:
Actividades:
SE HIDRATA PIEL Y SE ROTAN SENSORES, QUEDA CON BARANDAS ELEVADAS POR PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS.


DE HUILA

Página 13/13
Ingreso: 1177085

Nivel:
Subjetivo:
ENTREGO MENOR DE SEXO FEMENINO DE 9 AÑOS DE EDAD FECHA DE INGRESO 5 - 1 -20 HOSPITALIZADO EN LA UNIDADA DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS CON UN DIAGNOSTICO MEDICOS: ACCIDENTE DE TRANSITO , TRAUMA CRANEOENCEFALICO
MODERADO , TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN Y TORAX , CONTUSION DEL TORAX , TRAUMATISMOS MULTIPLES NO ESPECIFICADOS
Objetivo:
MENOR QUE DURANTE EL TURNO DE LA NOCHE SE OBSERVO EN ASEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE
INESTABLE, EN CAMA CON BARANDAS ARRIBA POR PROTOCOLO DE REVENCION DE CAIDAS, CABECERA A 45 GRADOS POSICION
ANTI REFLUJO, A FEBRIL, NEUROLOGICAMENTE ALERTA, ORIENTADA A LA VALORACION CEFALOCAUDAL: CON SUTURA EN CUERO
CABELLUDO CON LACERACIONES EN CARA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS NORMOREACTIVAS EN 2 MM, NARIZ
SIN ALTERACIONES SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, NORMOSATURADA, CAVIDAD ORAL NORMAL, CUELLO SIN MASAS
CON INMOVILIZADOR CERVICAL, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON ELECTRODOS PARA MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS
VITALES NO INVASIVO, MULTILPLES LACERACIONES EN TORAX, MIEMBROS SUPERIORES FLEXIBLES CON LASERACIONES EN
AMBOS MIEMBRO, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO YELCO 22 DEL 5/2/20 PASANDO INFUCION
DE LACTATO DE RINGER A 20 ML C/H + SU TRATAMIENTO MEDICO ORDENADO, ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION,
ESPALDA SIN ZONAS DE PRESION NI ESCARAS CON MARCAS POR SABANAS LA CUAL MEJORA CON LOS CAMBIOS DE POCICION,
GENITO URINARIO DE ASPECTO FEMENINO ELIMINANDO ESPONTANEAMENTE, MIEMBROS INFERIORES CON EQUIMOSIS EN REGION
FEMORAL DERECHA Y LACERACIONES, SE APLICA ESCALAS DOWNTON (6)PUNTOS ALTO RIESGO DE PRESENTAR CAIDAS , BRADEN
14 PUNTOS RIESGO MODERADO DE PRESENTAR UPP, MANILLA DE COLOR VERDE Y NARANJA .
MENOR QUE DURANTE DE EL TURNO DE LA NOCHE SE OBSERVO EN IGUALES CONDICIONES, JEFE DE TURNO LE ADMINISTRA SUS
MEDICAMENTOS SIN COMPLICACION, ELIMINOESPONTANEAMENTE EN PAÑAL, NO HIZO DEPOCICION,
Actividades:
SE CUMPLIERON ORDENES MEDICAS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERIA.


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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 2:00:00 a. m.

Titulo: Nota rápida de enfermería

Profesional: YURANY TOVAR OSORIO

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 4:00:00 a. m.

Titulo: ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Profesional: YURANY TOVAR OSORIO

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 5:30:00 a. m.

Profesional: YURANY TOVAR OSORIO

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 6:00:00 a. m.

Titulo: Nota rápida de enfermería

Profesional: YURANY TOVAR OSORIO

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 6:58:00 a. m.

Titulo: HISTORIA FINAL DE ENFERMERIA

PEATON LESIONADO POR COLISION CON VEHICULO DE MOTOR DE DOS O TRES

–CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA

Profesional: YURANY TOVAR OSORIO

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Fecha Registro: 6/02/2020 7:00:00 a. m.

Titulo: HISTORIA INICIAL DE ENFERMERIA

PEATON LESIONADO POR COLISION CON VEHICULO DE MOTOR DE DOS O TRES

- CABECERA EN 45° POSICIÓN ANTI REFLUJO

Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 7:01:00 a. m.

Titulo: NOTA ACLARATORIA ESCALA DE MADDOX

Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 7:30:00 a. m.

Titulo: BAÑO EN DUCHA

Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 7:31:00 a. m.

Titulo: NOTA ACLARATORIA DE BAÑO

Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 9:00:00 a. m.

Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 9:20:00 a. m.

Titulo: ASEO GENERAL

Profesional: JHON ALEJANDRO MOSQUERA MONROY

Tipo Paciente: VINCULADO Teléfono: 3012616535 - 3209830047

Unidad Funcional: CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

Fecha Registro: 6/02/2020 1:02:00 p. m.

Titulo: HISTORIA FINAL DE ENFERMERIA

PEATON LESIONADO POR COLISION CON VEHICULO DE MOTOR DE DOS O TRES