Rev Esp Med Legal.

2013;39(1):12---18

REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal

Mariano Casado-Blanco a,∗ y María Castellano-Arroyo b

a
Instituto de Medicina Legal de Badajoz, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España
b
Cátedra de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

Recibido el 19 de julio de 2012; aceptado el 14 de octubre de 2012

Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen El presente trabajo pretende analizar el fenómeno del trastorno por estrés postrau-
Trastorno por estrés mático desde la óptica pericial. Desde su inclusión como entidad nosológica en la clasificación
postraumático; del DSM, las repercusiones clínicas y sociales han sido amplias, así como su discusión dentro
Medicina legal; de los trastornos mentales. Quizás se trate del trastorno mental que pudiera generar mayor
Valoración pericial dificultad a la hora de establecer una valoración pericial, dadas las características de la misma
y los posibles factores que pueden condicionar su aparición.
El texto se divide en diferentes apartados que examinan consecutivamente la evolución con-
ceptual del término, los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados en la actualidad de
acuerdo con los criterios DSM y CIE, analiza los factores de riesgo, establece los métodos diag-
nósticos y orienta acerca de la realización de los criterios a la hora de efectuar valoraciones
periciales.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Posttraumatic stress disorder in medical-legal practice

Posttraumatic stress
disorder; Abstract The present work tries to analyze the phenomenon of the posttraumatic stress disor-
Legal medicine; der from the point of view of specialists. Since joining the DSM classification as a nosologic entity,
Expert valuation the clinical and social repercussions have been wide, as well as the discussion regarding the
thought on the lines of causality of mental disorders. Perhaps this is the mental disorder that
could generate the greatest difficulty when it comes to establishing an expert valuation, given
its characteristics and the possible factors that could determine its appearance.
The text is divided into different paragraphs which consecutively analyze the conceptual
evolution of the term and the diagnostic criteria most in use at present in accordance with the
DSM and CIE criteria; analyzes the risk factors; establishes the diagnostic methods and provides
guidance on the meeting of criteria when conducting expert valuations.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mariano.casado@justicia.es (M. Casado-Blanco).

0377-4732/$ – see front matter © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.10.004
Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal
Introducción
El trauma es consustancial a nuestra condición humana y
aparece de una forma constante a lo largo de la historia de
la humanidad. A pesar de ello, el interés por el efecto psi-
cológico (trauma psíquico) consecutivo a acontecimientos
traumáticos, así como su valoración y tratamiento no se ha
consolidado hasta hace poco tiempo.
Por otro lado, el estrés hace referencia a un tipo de reac-
ción inespecífica que se activa en aquellas situaciones en las
que percibimos que no tenemos suficientes recursos para
atender a las demandas1 , o dicho de otra manera, es la
activación global de nuestro organismo (psíquica, neurofisio-
lógica, física, etc.), para luchar contra cualquier amenaza.
Si hacemos un poco de historia, en 1934, Hans Selye for-
muló por primera vez el concepto de estrés al observar que
todos los pacientes a quienes estudiaba, indistintamente de
la enfermedad que padecían, presentaban síntomas comu-
nes y generales, tanto desde el punto de vista fisiológico
como psicológico, aunque también era cierto, algo a lo que
posteriormente haremos hincapié, y es que este estrés resul-
taba muy variable en las personas valoradas. Después de
años de estudio, se sabe que el estrés viene condicionado
básicamente por 3 factores: el entorno (estímulo), la forma
en que la persona percibe el entorno, así como el meca-
nismo de elaboración según sus propios recursos, surgiendo
de esta manera una respuesta personal e individual, la cual
se adecúa a la solución del conflicto.
El término trastorno por estrés postraumático (TEPT)
agrupa 2 aspectos claramente definidos: la presencia de una
respuesta de estrés que resulta patológica, y por otra, el
propio trauma, de forma que hablaremos de TEPT cuando
el individuo experimenta presencia, o es conocedor de
situaciones inesperadas e incontrolables que afectan de
manera intensa su sensación de seguridad y autoconfianza,
provocando intensas reacciones o respuestas de temor o
desesperanza.
Si el objetivo de este trabajo es realizar una revisión
del TEPT desde la reflexión médico-pericial, hay que tener
presente que se trata de un término en sí mismo multi-
dimensional y complejo, y que se asocia a un grupo de
alteraciones mentales muy relacionadas con las secuelas y
el daño psíquico2 .
El TEPT históricamente estuvo relacionado con las
situaciones de enfrentamientos bélicos3 . Ya en la Odisea
de Homero, se hacía referencia a reacciones de terror,
agitación, parálisis conductual, desorientación y otras alte-
raciones durante el desarrollo de las batallas de los soldados
griegos.
Tras la Primera Guerra Mundial apareció el término «shell
shock» para referirse a las reacciones que experimentaban
los soldados en el frente de batalla a causa de los estallidos
de las minas y de las granadas, lo que ocasionaba estados de
mutismo, sordera, temblor generalizado, incapacidad para
caminar o mantenerse de pie. En 1915 en un artículo de The
Lancet apareció el término «shell shock» correspondiente
a la descripción de la pérdida de memoria, visión, gusto y
olfato que presentaron 3 soldados4 .
Durante la Segunda Guerra Mundial, el psicoanalista
Kardiner5 acuñó el término «neurosis traumática» advir-
tiendo acerca de la importancia del tratamiento precoz
13
de estos pacientes, para prevenir la consolidación de las
neurosis en sus formas crónicas, habitualmente de difí-
cil tratamiento. Posteriormente, han aparecido diferentes
denominaciones como «neurosis de guerra, neurosis de
espanto, fatiga de combate, corazón del soldado, corazón
irritable y shock por bombardeo»6 .
El factor decisivo que determinó el origen científico de
este cuadro clínico se establece tras los estudios realizados
a los veteranos de Vietnam7 , apareciendo como verdadera
entidad nosológica en 1980, coincidiendo con la publica-
ción del DSM-III8 . Desde entonces se trata de un tema que
ha generado un debate importante desde las vertientes
médica, psiquiátrica, psicológica y médico-legal, donde las
demandas judiciales alegando tales síntomas crecieron de
forma significativa.
En principio, el haber estado expuesto a un estrés trau-
mático era por definición, una condición necesaria para el
TEPT, aunque como iremos comprobando es una condición
necesaria aunque insuficiente.
En las diferentes versiones del DSM, los requisitos para el
establecimiento de su diagnóstico han sufrido importantes
cambios. El DSM-III, identificó 2 subtipos: el trastorno por
estrés postraumático agudo, cuando los síntomas se inician
durante los 6 meses siguientes al trauma y no tienen una
duración de más de 6 meses, y el trastorno por estrés pos-
traumático crónico o retrasado, cuando los síntomas duran
6 o más meses o bien estos aparecen por lo menos 6 meses
después del trauma.
Con el DSM-IV9 , en 1994 apareció el concepto de estre-
sor traumático, de forma que las condiciones para el suceso
traumático se modificaron pasando desde un patrón obje-
tivo (donde el suceso debía ser destacadamente angustiante
para casi todas las personas), hasta un patrón subjetivo
(donde el individuo encontrará el suceso como angustiante).
Esta subjetividad aceptada en el hecho traumático respon-
sable de la aparición de la sintomatología dificultaría el
establecimiento de una relación de causalidad en la valora-
ción pericial, ya que se empezó a considerar como víctimas
no exclusivamente aquellas en que el episodio sufrido se
encontrara fuera de la experiencia normal humana, sino
que la exposición a estresores comunes podrían resultar
igualmente angustiante10 y donde la reacción de la per-
sona resulta fundamental y no tanto el acontecimiento
traumático11 .
Más tarde, el DSM-IV-TR12 introdujo 2 cambios inte-
resantes, el primero fue el hecho de que para que el
acontecimiento traumático pudiera ser considerado como
tal ya no debía estar fuera de la experiencia habitual
humana, y el segundo era el acento progresivo en la sen-
sación de amenaza por parte de la víctima.
Esta versión13 , enumeró posibles estresores para un TEPT:
participar o combatir en un conflicto bélico (como soldado o
población civil), ser víctima de violencia personal (agresión
física, agresión sexual o asaltos con violencia), ser secues-
trado, víctima de ataques terroristas, torturado, sobrevivir
a desastres naturales o provocados por el hombre (incen-
dios intencionales, explosiones), participar en accidentes de
tráfico o recibir el diagnóstico de una enfermedad eventual-
mente terminal.
Por su parte, la CIE-10, lo define como. . . «cambio
perdurable de la personalidad después de experiencia
14
catastrófica». . . Se trata de un trastorno que surge como
respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante
o a una situación excepcionalmente amenazante o catas-
trófica, que causaría por sí mismo malestar generalizado en
casi cualquier persona.
Prevalencia del trastorno por estrés
postraumático
El TEPT es un trastorno de ansiedad relativamente frecuen-
temente en la población general. Sin embargo, el establecer
su incidencia no ha resultado tarea sencilla, quizás por la
propia evolución conceptual, los criterios diagnósticos e
incluso por el análisis y valoración de los factores epide-
miológicos. En un principio los datos se basaban en estudios
sobre una población muy precisa y limitada como eran
las víctimas de conflictos bélicos, pero actualmente y con
los cambios de criterios, estas cifras se han incrementado
sustancialmente, sobre todo en la población expuesta a epi-
sodios traumáticos variados14,15 .
Aunque no todas las potenciales víctimas experimentan
TEPT, según algunos estudios, entre un 10-80% de las per-
sonas expuestas a un episodio traumático lo desarrolla en
algún momento de su vida16 , otros los estiman entre un 5-
10%17 , cifra esta que parece más acorde con la realidad. En
estudios sobre la población de riesgo, las cifras de prevalen-
cia son variables y sus resultados más altos se sitúan entre
un tercio y más de la mitad de las personas que han vivido
un acontecimiento traumático.
El TEPT a diferencia de otras reacciones psicológicas
parecidas, tiende a cronificarse18 , pudiendo evolucionar
hacia una transformación de personalidad19 . En España,
aproximadamente un 25% de las personas consideradas como
víctimas experimentan esta evolución20 . Según el estudio
ESSEMeD21 la prevalencia del TEPT en la población general
en España es del 1,95%, siendo del 2,79% en la mujer, frente
al 1,06% en el caso del varón.
Si reseñamos acontecimientos conocidos por todos, como
los ocurridos en Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra
total de TEPT fue de un 2,3% en la población general, con un
4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de
las mujeres, el 3,5% en los 21 distritos de Madrid y el 7,4%
en las mujeres que residían en estas zonas afectadas22 .
Factores de riesgo del trastorno por estrés
postraumático
Evidentemente que tanto las características del aconteci-
miento traumático como la severidad o la mayor duración
de los mismos guardan relación directa con la intensidad de
los síntomas23 . Hay que reseñar que la mayoría de los hechos
traumáticos suelen tener una corta duración y son únicos o
aislados.
Tanto si el hecho traumático se acompaña de alguna pér-
dida como si el paciente siente que fue incapaz de minimizar
el daño a terceros, o incluso cuando aparecen sentimientos
de culpa o de humillación por lo ocurrido, es muy probable
que se acentúe la intensidad de la respuesta emocional24 .
Del mismo modo parece que el pronóstico empeora cuando
M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo
el acontecimiento se acompaña de lesiones físicas o cuando
se precisa de hospitalización25 .
Refiriéndonos a los acontecimientos traumáticos, estos
son muy variados. De forma esquemática, Terr26 , considera:
traumas tipo i: aquellos episodios traumáticos cortos e ines-
perados, y traumas tipo ii, aquellos episodios estresantes que
son ininterrumpidos y repetidos.
Williams27 establece 3 tipos principales de factores rela-
cionados con la aparición del TEPT: a) factores previos; b)
factores concordantes; o c) factores posteriores al episodio
(tabla 1).
Respecto a estos factores, consideramos que, en efecto,
todos ellos son importantes en la génesis del TEPT. Sin
embargo, se podrían plantear algunas críticas a la propuesta
de este autor, porque entendemos que hay una mezcla de
elementos de distinta categoría y magnitud, en los 3 apar-
tados, lo cual podría entorpecer la determinación objetiva
en cuanto a los factores generadores del cuadro.
Como indicabamos anteriormente, la presencia de un
determinado trauma es una condición necesaria aunque
insuficiente para que se desarrolle un TEPT. De ahí que
algunos autores recogen28 , y también nosotros con nuestra
experiencia, que la predisposición a presentar este cua-
dro es preferentemente una cuestión individual, es decir,
que hay que considerar la forma como los acontecimientos
son procesados por el individuo. Y este hecho no puede ser
entendido de otra manera, pues si no resultaría difícil com-
prender por qué unos individuos ante situaciones estresantes
de intensidad variable cada persona las vive y las interpreta
de una manera diferente. Por tanto, siguiendo este crite-
rio, lo nuclear en el TEPT debe ser la personalidad de la
víctima. Evidentemente que la estructura de una persona-
lidad influirá, ya que cada vivencia se elabora mediante la
propia manera personal de ser. Así, siguiendo a Eysenck29 ,
encontramos los siguientes tipos de personas: las que enca-
jan en el eje de la «estabilidad emocional»: caracterizadas
por ser maduras, buen control de los sentimientos y emo-
ciones, bajo nivel de ansiedad, seguras de sí mismas, buena
autoestima, capacidad de reflexión y toma de decisiones
proporcionales y adecuadas a cada situación,. . . todo ello
significa tener buenos recursos psicológicos para afrontar
un acontecimiento negativo, y especialmente catastrófico.
Y las que pertenecen al eje del «neuroticismo»: inestabili-
dad emocional; mal control de los sentimientos y emociones,
inseguras, baja tolerancia a la frustración, tendencia a
la ansiedad, negación de la realidad y no afrontamiento
de aquello que les contraría, pasividad, e impulsividad,
magnificando lo que les sucede, y se complacen en la vic-
timización o autocompasión,. . .; esta carencia de recursos
psicológicos hace a estas personas muy vulnerables a los
acontecimientos que entrañan sufrimiento, amenaza, inse-
guridad, experimentando mayor daño y mayor resistencia al
tratamiento. La característica de introversión y extraver-
sión actuará en ambos tipos de personas como un factor
negativo o positivo, respectivamente, al favorecer la extra-
versión mejor contacto interpersonal y la comunicación de
las vivencias con otras personas, mientras que la introver-
sión aísla, aumenta la soledad y disminuye la red de apoyo
social.
Afirmamos que el rasgo de personalidad más importante
que se presenta en el TEPT parece ser el neuroticismo30 ,
el cual determina una tendencia a reaccionar con una
Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal 15

Tabla 1 Factores relacionados con la aparición del TEPT

A) Factores previos
Exposición previa a graves o adversos
episodios de vida o traumas
Haber sido víctima en la infancia
(abuso emocional/físico)
Depresión o ansiedad tempranas no
meramente situacionales
Inestabilidad familiar, incluyendo
trastorno psiquiátrico, problemas
económicos o incluso violencia
familiar
Inicio temprano en el abuso
de sustancias tóxicas
Problemas con la autoridad, huidas
de casa, suspensiones escolares,
bajo rendimiento académico,
delincuencia
Género: las mujeres tienen el doble
de riesgo
Edad: las personas jóvenes
reaccionan más significativamente
que las mayores
Factores genéticos: miembros de
algunas familias parecen menos
capaces de resistir el trauma que
otros
B) Factores concordantes
Cercanía geográfica con el episodio
Nivel de exposición al episodio,
cuanto más grande sea la exposición
mayor probabilidad de desarrollar el
cuadro clínico
El significado del evento para la
persona
Edad: ser joven en el momento
del episodio
Ser víctima de múltiples incidentes
traumáticos
Duración del trauma
Existencia de una amenaza continua
de que el trauma puede continuar
Estar implicado en un episodio
traumático intencional
C) Factores posteriores
La ausencia de un buen soporte social
No tener respuesta con respecto a lo
que ha sucedido
Complacerse en la autocompasión
Mostrar una actitud pasiva, es decir
dejar que las cosas sucedan
Incapacidad para encontrar un
significado en el sufrimiento
Haber desarrollado previamente un
trastorno por estrés agudo

emoción fuerte ante sucesos adversos. Dicho de otra
manera, los individuos que tienen acentuado el neuroticismo
resultan ser más sensibles al estrés, puesto que sus respues-
tas son más rápidas, más intensas y son más lentos para el
restablecimiento del estado inicial. Y por el contrario, aque-
llos que tienen rasgos de neuroticismo bajo, les resulta más
fácil superar los sucesos estresantes.
Además, estos rasgos de personalidad suelen ir
acompañados de determinadas alteraciones psicofisiológi-
cas e incluso neurocognitivas que suelen estar relacionadas
con la presencia de un mayor riesgo de TEPT31 .
Más específicamente, el neuroticismo generalmente se
acompaña de otros síntomas psicológicos añadidos, bási-
camente la ansiedad y la depresión32 , lo que nos permite
encontrar una explicación a la relación entre trastornos del
estado de ánimo y la ansiedad33 .
Otra cuestión de interés es que en determinados casos
de TEPT puede estar implicado otro factor de personalidad
adicional como es la impulsividad.
Pensamos que la impulsividad en sí misma no es nece-
sariamente un factor de riesgo de TEPT, más bien sería la
combinación de impulsividad (en la que media la exposi-
ción) y neuroticismo (en el que media la susceptibilidad), la
que tiende más a incrementar el riesgo tanto de exposición a
factores estresantes, como a desarrollar un posterior TEPT.
Otros importantes factores que pueden tener un impacto
en la reacción de las personas frente al trauma incluyen:
tener capacidad de control interno, donde la persona es
capaz de recompensarse a sí misma por su conducta y cree
que el control de lo que sucedió está en ella, no en fuen-
tes externas; la autoeficacia manifestada en la confianza
en sus propias capacidades de afrontamiento; un sentido
de coherencia, en el convencimiento de que incluso los
episodios seriamente traumáticos son comprensibles, mane-
jables, significativos34 . La abundante literatura científica
sobre la capacidad de adaptación de las personas, ha experi-
mentado un notable incremento, sobre todo con la aparición
del término «resilience», cuyo significado puede ser el de
adaptabilidad o capacidad de recuperación35 . En realidad
la resiliencia es concordante con la estabilidad emocio-
nal que lleva a aceptar lo que contraría, a adaptarse a
la adversidad y a extraer lo positivo de cada situación
vivida.
Diagnóstico
La evaluación diagnóstica del TEPT resulta un proceso com-
plejo y difícil, por lo que se requiere sensibilidad y habilidad.
Este debe estar basado en 2 elementos fundamentales,
como son en primer lugar la entrevista clínica para a con-
tinuación llevar a cabo la psicometría y así establecer el
diagnóstico.
Entrevista clínica
La entrevista varía según el propósito buscado o el uso
al cual se destina36 . El perito médico debe considerar
16
el carácter multidimensional y necesariamente complejo
de estos trastornos, de ahí que una entrevista global y
multidimensional sea la estrategia evaluadora de primer
orden para el adecuado diagnóstico. Ya desde el inicio,
hay que tener en cuenta la información del paciente tanto
lo verbal como lo no verbal37 . En este tipo de entrevis-
tas muchos pacientes no informan de sus traumas si no
se les pregunta específicamente e, incluso así, pueden ser
refractarios a ello; cuestión que es fácilmente comprensi-
ble, dada la tendencia que se tiene a evitar todo aquello
que les recuerde el acontecimiento. De ahí que un ade-
cuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su
experiencia y sus impresiones, teniendo la oportunidad de
expresarse con libertad en un entorno empático y no crítico,
donde los pacientes y sus familiares necesitan comprensión y
apoyo mientras encuentran una justificación a la experiencia
vivida.
Pero el ámbito médico-legal es diferente, ya que el espa-
cio de trabajo determinado por la actividad probatoria es
sustancialmente distinta al ámbito clínico. En el contexto
pericial la relación es distinta, se busca la verdad antes que
el bienestar del paciente e incluso en ocasiones la explo-
ración de la verdad resulta perniciosa para el paciente; de
ahí que muchas veces, junto a la evidencia del diagnóstico,
se valora la sinceridad de lo que se declara o la actitud del
paciente en cuanto a la distorsión motivacional que haga de
los hechos38 .
Aún así, es preciso tener presente que dada la situa-
ción que pudiera ocasionar el trastorno, el perito debe
hacer un esfuerzo para crear una buena relación con
el peritado, ya que en ocasiones este puede experimen-
tar diferentes manifestaciones como vergüenza o incluso
culpa respecto a la naturaleza y grado de su historia
traumática.
También hay que ser muy cuidadosos respecto al relato
de detalles del acontecimiento, debiendo estar en relación
con el objetivo del peritaje: no es lo mismo un accidente de
tráfico sin víctimas mortales, o una historia de violencia en
el ámbito familiar o de pareja.
Si la entrevista sigue estos principios, permitirá eviden-
ciar los detalles de la experiencia vivida, y efectuar una
evaluación acerca de los niveles pasados y presentes de
funcionamiento del sujeto e incluso determinar las medidas
terapéuticas en cada caso concreto.
La entrevista debe tratar de evidenciar los siguientes
elementos:
a) La historia de traumas del paciente es el elemento más
importante y donde debe centrarse, por lo cual nunca
debe ser omitida. A partir de ahí, la sintomatología que
se determine debe estar directamente relacionada con
el acontecimiento traumático.
b) Hay que explorar los factores de vulnerabilidad o
de predisposición al TEPT. Factores como; gravedad
del trauma, presencia de antecedentes psiquiátricos
personales y/o familiares, existencia de experiencias
traumáticas durante la infancia, bajo nivel educativo,
condición socio-económica baja, falta de apoyo social,
bajo cociente intelectual39,40 , pudieran resultar deter-
minantes como factores personales predisponentes a
presentar un TEPT.
M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo
Psicometría (pruebas psicodiagnósticas)
Existen diversos instrumentos de evaluación de los sínto-
mas del TEPT que se han desarrollado tanto para estudios
epidemiológicos como para investigación. Citaremos algu-
nos que pueden resultar interesantes a la hora de efectuar
las valoraciones periciales.
No obstante, antes de administrar escalas específicas de
estrés e incluso de estrés postraumático, se aconseja una
exploración general psicodiagnóstica41 . La evaluación psí-
quica global del paciente es importante porque el TEPT
puede presentarse en una persona previamente sana o
en una persona con franca enfermedad mental42,43 . La
adecuada exploración psiquiátrica permitirá detectar psico-
patología que tendría consideración de «estado anterior»,
de cara a la reparación proporcional al daño realmente cau-
sado. Para esta exploración se administran cuestionarios de
personalidad: 16-PF de Cattell44 , cuestionario de persona-
lidad de Eysenck29 , el de Cloninger u otros; los indicadores
internos de sinceridad de estos cuestionarios nos proporcio-
nan información sobre la actitud de franqueza del paciente
y fiabilidad de la prueba.
a) Escala diagnóstica postraumática45 . Evalúa los criterios
del TEPT según el DSM, así como la gravedad de los
síntomas. La escala comienza con una lista de 12 acon-
tecimientos traumáticos (incluyendo una categoría de
«otros») y el paciente tiene que marcar aquellos que ha
experimentado u observado. Seguidamente, tiene que
indicar cuál de ellos le ha perturbado más durante el
último mes, y describirlo brevemente. Se incluyen 4 pre-
guntas con respuesta dicotómica [sí/no] sobre el posible
daño físico al paciente o a otros y cómo el paciente se sin-
tió en el tiempo del acontecimiento. La siguiente sección
incluye los 17 criterios del TEPT (reexperimentación [B],
evitación [C] y activación [D]), la frecuencia de cada uno
de los cuales, durante el último mes, es valorada de 0 a
3. La última sección incluye 9 ítems que evalúan, sí/no,
la interferencia en diferentes áreas (trabajo, faenas de
la casa, amistades, ocio, escuela, relaciones familiares,
vida sexual, satisfacción general con la vida, nivel glo-
bal de funcionamiento) durante el último mes. Las 3
subescalas correspondientes a los criterios B, C y D del
TEPT correlacionan altamente entre sí y con la puntua-
ción total, por lo que su utilidad clínica es cuestionable;
sin embargo, proporcionan una información diagnóstica
útil.
b) Pericialmente resulta muy útil la escala de trauma de
Davidson46 . Cuestionario de 17 ítems correspondientes
a los síntomas del TEPT según el DSM-IV. Los ítems 1-
4 y 17 corresponden a la reexperimentación intrusa del
trauma, los 5-11 a la evitación y embotamiento emocio-
nal y los 12-16 a la hiperactivación. La persona califica la
frecuencia e intensidad de cada ítem durante la semana
previa en una escala de 0 a 4; puede obtenerse una pun-
tuación global, así como puntuaciones correspondientes
a intensidad y frecuencia. Conviene tener en cuenta que
los ítems de reexperimentación intrusa y evitación hacen
referencia al episodio traumático, mientras que el resto,
no. Esto último se desvía de lo fijado en el DSM-IV y se
debe a que se considera que es muy difícil para una
Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal
persona hacer una valoración precisa al respecto. La
escala fue traducida por Bobes et al en 199947 y en esta
versión española el ítem 17 pasa a ser el número 5, el 5
pasa a ser el 6 y así sucesivamente hasta el 16, el cual se
convirtió en el 17.
c) Escala de gravedad de síntomas del TEPT48 . Entrevista
semiestructurada de 17 preguntas correspondientes a
los síntomas del TEPT según el DSM-IV; además, incluye
preguntas sobre los 13 síntomas propios de los ataques
de pánico. La gravedad de cada síntoma es valorada
según una escala, de frecuencia/intensidad, de 0 a 3.
Puede calcularse para el TEPT una puntuación total y 3
puntuaciones parciales (reexperimentación, evitación y
activación).
Establecimiento del diagnóstico
El diagnóstico del TEPT comprende la tríada clínica de
fenómenos invasores, de evitación y respuesta de hiperac-
tivación.
Lo básico es determinar la vivencia de un acontecimiento
traumático que, además, conlleve intenso desasosiego y
duda. Seguidamente aparecen los síntomas de reexperi-
mentación donde quedan fuera del control de la persona
apareciendo de forma persistente imágenes, pensamien-
tos, sensaciones, recuerdos recurrentes, ruidos u olores
relacionados con el trauma, bien de forma espontánea o
influenciados por estímulos que rememoren el aconteci-
miento. Estos fenómenos pueden sobrevenir durante el día
o también durante el sueño en forma de pesadillas, e incluso
muchas veces se acompañan de síntomas inespecíficos como
taquicardia, sudoración, etc. Las imágenes televisivas, del
cine o incluso las fotos de prensa tienen gran importancia y
pueden actuar como impulsores de la sintomatología.
Posteriormente, el paciente inicia la fase de evitación,
con mecanismos de aislamiento social y evitación de con-
versaciones, objetos, personas, lugares e incluso situaciones
que le puedan generar recuerdos al suceso traumático. Algu-
nos pacientes pueden rechazar la realización de ciertos
procedimientos médicos, como un examen ginecológico en
víctimas de agresión sexual, lo que refleja una conducta de
evitación; en otras ocasiones se experimenta una falta de
adherencia a un determinado tratamiento, como rechazo
a aceptar el hecho y sus consecuencias41 . De esta forma,
la respuesta general del paciente está reducida, al igual
que la capacidad de expresar emociones («embotamiento
emocional»), confundiéndose en ocasiones con cierto aban-
dono o desmotivación que lleve a sospechar un cuadro
depresivo.
Esta situación lleva al paciente a un estado gene-
ral de hiperalerta e incremento de la activación que se
puede expresar por trastornos del sueño (insomnio, sueño
interrumpido y muy superficial); déficits de concentración,
irritabilidad fácil e incluso reacciones algo violentas, hipe-
restesia sensorial con respuesta de alerta exagerada y un
estado de hipervigilancia, que en conjunto afecta a la vida
cotidiana.
Otra cuestión que se plantea en las valoraciones pericia-
les es la existencia de simulación. En el ámbito asistencial,
el diagnóstico de simulación es casi anecdótico, pero en el
campo de pericial resulta relativamente frecuente. En este
17
aspecto hay que diferenciar claramente el que se mues-
tra simulador, que actúa de forma consciente y pretende
obtener un beneficio42 , de aquel que es catalogado como de
rentista, el cual reivindica unos derechos que entiende como
legítimos y por los cuales estima que debe ser compensado.
Dentro del concepto de simulación se pueden conside-
rar diferentes posibilidades: simulación (afirma tener una
sintomatología que no existe), sobresimulación (exagera
los síntomas del trastorno que sí presenta), y atribuciones
falsas (atribuir falsamente el origen del trastorno a un hecho
traumático determinado).
Informe médico-forense
La exploración completa que hemos propuesto proporciona
suficientes datos como para probar la entidad de los acon-
tecimientos estresantes y su suficiente entidad como origen
del TEPT. También se debe probar mediante la fundamen-
tación adecuada la existencia de los síntomas y signos que
conforman el TEPT, según las clasificaciones internaciona-
les (DSM-IV-TR y CIE-10) y, finalmente, como el rigor de las
pericias forenses exige, la relación de causa-efecto entre
el suceso estresante y el resultado dañino producido. Este
último apartado incluirá la discusión correspondiente al
estado anterior de la víctima respecto a su salud mental
anterior al acontecimiento, y a su estado de predisposición
a padecerlo, aunque en nuestra opinión, una personalidad o
manera propia de ser en el eje del neuroticismo más vulnera-
ble ante acontecimientos nefastos, no debe invalidar el daño
que esa persona específicamente sufre al vivenciar un acon-
tecimiento traumático y estresante. El informe médico-legal
que se emita tendrá en consideración todos los aspectos de
la pericia forense49 .
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses.
Bibliografía
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