Вы находитесь на странице: 1из 325

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»

2-я кафедра внутренних болезней

Т.Н. ЯКУБЧИК

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Пособие для студентов лечебного, педиатрического,
медико-психологического факультетов, врачей-интернов,
клинических ординаторов, врачей-гастроэнтерологов и терапевтов

3-е издание, дополненное и переработанное

Гродно
ГрГМУ
2014
УДК 616.3(07)
ББК 54.13я73
Я49

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом


УО «ГрГМУ» (протокол № 3 от 23 декабря 2013 г.).

Автор: доц. 2-й каф. внутренних болезней,


канд. мед. наук Т.Н. Якубчик.

Рецензент: зав. каф. госпитальной терапии, проф.,


д-р мед. наук В.М. Пырочкин.

Якубчик, Т.Н.
Я49 Клиническая гастроэнтерология : пособие для студентов
лечебного, педиатрического, медико-психологического
факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-
гастроэнтерологов и терапевтов / Т.Н. Якубчик. – 3-е изд., доп. и
перераб. – Гродно : ГрГМУ, 2014. – 324 с.
ISBN 978-985-558-391-3.

В пособии изложены современные данные об эпидемиологии, этиологии и


патогенезе заболеваний органов пищеварения. Приведены современные
классификации основных гастроэнтерологических заболеваний. Отмечены
особенности клиники, диагностики и дифференциального диагноза. В
пособии описаны современные методы лечения заболеваний органов
пищеварения. В 3-м издании приведены новые данные о диагностике и
лечении Н.pilory согласно Маастріхт Ш. Пособие переработано согласно
новым типовым программам для студентов лечебного и педиатрического
факультетов.
Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического,
медико-психологического факультетов и врачей-интернов, клинических
ординаторов, врачей-гастроэнтерологов и терапевтов.

УДК 616.3(07)
ББК 54.13я73

ISBN 978-985-558-391-3
© Якубчик Т.Н., 2013
© УО «ГрГМУ», 2014

  2
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это


хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное
нарушением моторно-эвакуаторной функции
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или
регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод
желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к
повреждению дистального отдела пищевода и появлению
характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли,
дисфагия).
МКБ-10:
 К21 – Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
 К22 – Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Эпидемиология
Истинная распространенность заболевания мало изучена,
что связано с большой вариабельностью клинических проявлений
– от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков
осложненного рефлюкс-эзофагита. Симптомы гастро-
эзофагеальной рефлюксной болезни выявляются при тщательном
опросе почти у 50% взрослого населения, а эндоскопические
признаки – более чем у 10% лиц, подвергшихся
эндоскопическому исследованию. Пищевод Барретта развивается
у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и встречается с частотой
376 на 100 тыс. (0,4%) населения. Тенденция к увеличению
заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й
Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997)
лозунг: «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ».
Этиология
ГЭРБ – многофакторное заболевание. Выделяют следующие
предрасполагающие факторы:
- стресс;
- поза;
- ожирение;
- беременность;
- курение;
  3
- хиатальная грыжа;
- лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические
препараты, β-блокаторы и др.).
Развитие заболевания связывают с рядом причин:
1) с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;
2) с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого
в пищевод;
3) со снижением пищеводного клиренса;
4) с уменьшением резистентности слизистой пищевода.
Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является
длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или
дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со
слизистой оболочкой пищевода.

Патогенез
Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной
полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен
быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным
механизмам кардии он возникает редко, на короткое время
(менее 5 мин.) и вследствие этого не рассматривается как
патология.
Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим,
если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, превышает 4,2%
всего времени записи.
Ряд факторов способствуют развитию патологического
заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:
- несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;
- преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного
сфинктера;
- недостаточность пищеводного клиренса;
- патологические изменения со стороны желудка, которые
усиливают выраженность физиологического рефлюкса.
1. Группа факторов, формирующих несостоятельность
нижнего пищеводного сфинктера. Защитная «антирефлюксная»
функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается
благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной
протяженности сфинктерной зоны и расположению части
сфинктерной зоны в брюшной полости.
  4
Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10-
35 мм рт. ст., что превышает базальное давление в пищеводе и
полости желудка. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз
дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время
тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он
снижается при приеме пищи.
У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ,
выявляется снижение базального давления в НПС; в других
случаях наблюдаются эпизоды преходящего расслабления его
мускулатуры.
Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль
гормональные факторы. Считается, что релаксирующее влияние
прогестерона вносит существенный вклад в развитие симптомов
ГЭРБ у беременных женщин.
Ряд медикаментов и некоторые продукты питания
способствуют снижению базального давления в НПС и развитию
или поддержанию патологического рефлюкса.

Лекарственные препараты, компоненты пищи и «другие вредные


воздействия, снижающие давление в нижнем пищеводном сфинктере
Лекарственные Компоненты пищи,
средства вредные привычки
Антихолинергические препараты Алкоголь
Агонисты (β-андренорецепторов (изопреналин) Содержащие жиры
Теофиллин Содержащие кофеин
Бензодиазепины Шоколад
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, Мята
верапамил)
Опиоиды Никотин

Достаточная протяженность сфинктерной зоны и


внутрибрюшного отрезка НПС также служит важным
антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной
зоны составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины
и/или уменьшении длины внутрибрюшного отрезка сфинктера,
подверженного влиянию положительного внутрибрюшного
давления, возрастает вероятность развития патологического
рефлюкса.
Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости,
  5
ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным
механизмом, предотвращающим заброс желудочного
содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда
этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На
высоте вдоха в нормальных условиях происходит «пережатие»
нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В
случаях формирования грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше
диафрагмы. «Пережатие» верхнего отдела желудка ножками
диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого
содержимого.
2. Преходящие расслабления НПС – это эпизоды
спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления
в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления
продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего
расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции
этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным
фактором может быть растяжение тела желудка после приема
пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления
НПС служат причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в
норме и главным патогенетическим механизмом развития
рефлюкса у пациентов с ГЭРБ, имеющих нормальное давление в
НПС.
3. Группа факторов, способствующих снижению
пищеводного клиренса. Благодаря перистальтике пищевода и
секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается
естественный клиренс («очищение») пищевода от кислого
содержимого, а в норме показатель внутрипищеводного рН не
изменен.
Естественные механизмы, благодаря которым
осуществляется клиренс, следующие:
- гравитация;
- двигательная активность пищевода:
а) первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая
глотанием большая перистальтическая волна);
б) вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие
глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода
и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону
  6
низких значений;
в) саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты
нейтрализуют кислое содержимое.
Нарушения со стороны этих звеньев способствуют
снижению «очищения» пищевода от попавшего в него кислого
или щелочного содержимого.
4. Патологические изменения со стороны желудка,
которые усиливают выраженность физиологического
рефлюкса. Растяжение желудка сопровождается уменьшением
протяженности НПС, увеличением частоты эпизодов
преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются
состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне
(или без) нарушения эвакуации его содержимого:
- механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся
на фоне рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12-
перстной кишки, опухолевого поражения) способствует
возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению желудка
и развитию патологического рефлюкса в пищевод;
- нарушения нервной регуляции и расслабления тела
желудка во время приема пищи (наиболее часто как последствие
ваготомии, проявление диабетической нейропатии; при
идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусных
инфекций);
- чрезмерное расширение желудка при переедании,
аэрофагии.

Клиника
Клинические проявления ГЭРБ достаточно разнообразны.
Основные симптомы заболевания ассоциируются с нарушением
моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
включая пищевод, и повышенной чувствительностью желудка к
растяжению. Также выделяют внепищеводные (атипичные)
проявления ГЭРБ.
Основные симптомы ГЭРБ:
- Изжога (жжение) является наиболее характерным
симптомом, встречается у 83% пациентов. Характерным для
данного симптома является усиление изжоги при погрешностях в
диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом
  7
напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Критерии оценки степени тяжести ГЭРБ по частоте изжоги:
 легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
 средняя – изжога 2 раза в неделю и более, но не
ежедневно;
 тяжелая – изжога ежедневно.
- Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ,
встречается часто, обнаруживается у половины пациентов;
усиливается после еды, приема газированных напитков.
- Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых пациентов с
ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при
положении, способствующем регургитации.
- Дисфагия появляется по мере прогрессирования
заболевания. Характерен перемежающийся характер дисфагии.
Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия
пищевода. Появление более стойкой дисфагии и одновременное
уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании
стриктуры пищевода.
- Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу –
наблюдается при выраженном воспалительном поражении
слизистой оболочки пищевода. Она, как и дисфагия, требует
дифференциальной диагностики с раком пищевода.
- Боли в эпигастральной области являются одним из
наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в
проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды,
усиливаются при наклонных движениях.
- У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной
клетке, в том числе подобные стенокардитическим. У 10%
пациентов с ГЭРБ это заболевание проявляется только болями в
грудной клетке, напоминающими стенокардию. Кроме того, боли
в грудной клетке при ГЭРБ, так же как и при стенокардии, могут
провоцироваться физической нагрузкой.
К симптомам, ассоциируемым с нарушением моторики
пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью
желудка к растяжению, относят:
- чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия;
- чувство переполнения желудка, возникающее во время или

  8
сразу после приема пищи.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят:
- дисфонию;
- грубый хронический кашель;
- чувство кома в горле;
- охриплость голоса;
- диспноэ;
- хрипы;
- заложенность и выделения из носа;
- давления в пазухах;
- «лицевая» головная боль.
Существуют 2 основных механизма, которые помогают
объяснить вовлечение в патологический процесс органов,
расположенных рядом с пищеводом:
1) прямой контакт, связанный с попаданием содержимого
желудка в соседние органы, вызывающего их раздражение;
2) вагусный рефлекс между пищеводом и легкими.
Для возникновения бронхолегочных осложнений большое
значение имеют:
 предохранительные рефлексы дыхательных путей
(кашлевые, глотательные, рвотные, небные);
 очистительная способность бронхиального дерева
(мукоцилиарный клиренс).
Поэтому все аспирационные осложнения при
гастроэзофагеальном рефлюксе чаще всего развиваются ночью,
когда пациент спит. Аспирации способствует прием снотворных,
алкоголя, наркотиков.
К сожалению, выраженность клинических проявлений
далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса.
Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного
рН ниже 4 не сопровождаются какими-либо субъективными
ощущениями.
Классификация клинических форм ГЭРБ:
1. Неэрозивная ГЭРБ.
2. Эрозивная ГЭРБ.
3. Пищевод Барретта.

  9
Диагностика
Для постановки диагноза используются разные тесты и
методы диагностики.
1. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного
насоса (ИПН) выполняется в течение 7-14 дней с назначением
препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в
день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в
эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается
подтвержденным. Терапевтический тест с ИПН можно использовать
для уточнения состояния пациентов при бронхолегочных и
сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за
грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне
приема ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить
сопутствующую ГЭРБ. В ряде случаев терапевтический тест с ИПН
позволяет выявить эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая
нередко имеет место у пациентов с внепищеводной симптоматикой
этого заболевания.
2. Более надежным методом выявления
гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рН-метрия
пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность
и выраженность рефлюкса. Таким образом, 24-часовая рН-
метрия является «золотым стандартом» диагностики
гастроэзофагеальных рефлюксов.
3. Манометрическое исследование. Среди пациентов с ГЭРБ
в 43% случаев давление НПС находится в нормальных пределах,
в 35% случаев оно понижено, а в 22% случаев – повышено. При
изучении двигательной функции грудного отдела (тела)
пищевода в 45% случаев она оказывается нормальной, в 27%
случаев выявляется гипомоторная, а в 28% случаев –
гипермоторная дискинезия. При проведении корреляционного
анализа между данными эндоскопического исследования
(стадиями эзофагита) и показателями манометрии выявляется
положительная корреляция между сниженным давлением НПС и
эндоскопическими данными (стадиями эзофагита).
4. Основным методом диагностики ГЭРБ является
эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить
подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень
его тяжести.
  10
Лос-Анджелесская классификация эзофагита (1994 г.)
Степень Характеристика изменений
тяжести
A Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода,
располагающихся на верхушках складок, каждое из которых длиной не
более 5 мм
B Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода
длиной 5 мм и более, располагающихся на верхушках складок и не
распространяющихся между ними
C Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода
длиной более 5 мм, распространяющихся между складками, но
занимающих менее 75% окружности пищевода
D Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и
более по его окружности

В соответствии с эндоскопической классификацией ГЭРБ,


принятой в 2004 г., различают 4 стадии эзофагита:
I стадия – без патологических изменений слизистой
оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т.е.
эндоскопически «негативная» ГЭРБ;
II стадия – эзофагит (при наличии диффузных изменений
слизистой оболочки пищевода);
III стадия – эрозивный эзофагит;
IV стадия – пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный
эзофагит).
Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая
стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома
рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ.
Помимо этого может отмечаться:
• пролапс слизистой желудка в пищевод, особенно при
рвотных движениях;
• истинное укорочение пищевода с расположением
пищеводно-желудочного перехода существенно выше
диафрагмы;
• заброс желудочного или дуоденального содержимого в
пищевод.
5. Проведение рентгенографического исследования
пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики
осложнений ГЭРБ (пептическая стриктура, укорочение
пищевода, пептическая язва), сопутствующих поражений (грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной

  11
кишки), а также для подтверждения или исключения
злокачественного процесса.
6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом
технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на
10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса.
Исследование суточной pH и нищеводного клиренса позволяет
выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

Осложнения
1. Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7%
пациентов с ГЭРБ, у 15% из них они осложняются перфорацией,
чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери
различной степени отмечаются практически у всех пациентов с
пептическими язвами пищевода, причем у половины из них –
сильные.
2. Стенозирование пищевода придает заболеванию более
стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается
самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода
встречаются примерно у 10% пациентов с ГЭРБ. Клинические
симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета
пищевода до 2 см.
3. К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод
Барретта, поскольку при этом резко повышается (в 30-40 раз)
риск развития наиболее серьезного осложнения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – аденокарциномы. На
фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются
пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод
Барретта обнаруживается при эндоскопии у 8-20% пациентов с
ГЭРБ. Клинически пищевод Баррета проявляется общими
симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз
пищевода Барретта должен подтверждаться гистологически
(обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного
плоского эпителия).
4. У 2% пациентов с ГЭРБ может развиваться умеренно
выраженное кровотечение с периодическими рецидивами, может
продолжаться несколько дней и привести к тяжелой анемии.
Значительные кровотечения с появлением кровавой рвоты или
мелены встречаются нечасто. Венозное кровотечение может
  12
возникнуть в том случае, если эрозии развились на фоне
варикозного расширения вен пищевода у гепатологических
пациентов.
5. Перфорация пищевода при ГЭРБ наблюдается редко.

Дифференциальный диагноз
ГЭРБ включается в круг дифференциально-
диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной
клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения,
бронхообструктивного синдрома.
При проведении дифференциальной диагностики между
ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду,
что, в отличие от стенокардических, боли при ГЭРБ зависят от
положения тела (возникают при горизонтальном положении и
наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не
нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных
препаратов.
ГЭРБ может провоцировать также возникновение
различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии,
преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное
выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение
часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Лечение
Цель лечения – купирование симптомов, улучшение
качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или
устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть
консервативным и хирургическим.
I. Консервативное лечение
Консервативное лечение включает:
- рекомендацию пациенту определенного образа жизни и
диеты;
- прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
- антисекреторные препараты (ингибиторы протонного
насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина);
- прокинетики, нормализующие моторику (активизация
перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации
из желудка).
  13
1. Общие рекомендации по режиму и диете
Основные правила, которые должен соблюдать пациент:
- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не
ложиться;
- спать с приподнятой головой;
- не носить тесную одежду и тугие пояса;
- избегать обильных приемов пищи;
- не есть на ночь;
- ограничить потребление продуктов, вызывающих
снижение давления НПС и оказывающих раздражающее
воздействие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
- отказаться от курения;
- избегать накопления избыточной массы тела;
- избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс
(антихолинергические, седативные препараты и
транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-
блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).
2. Антациды и алъгинаты
Антацидная терапия преследует цель снижения кислотно-
протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая
интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное
воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку
пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства
выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их
основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или
гидрокарбонат магния, т.е. невсасывающиеся антациды
(фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной
фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно
препараты принимают 3 раза в день через 40-60 мин. после еды,
когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и
на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего
правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать,
поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее
повреждение слизистой пищевода.
В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали
себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. Альгиновая
кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на
поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в
  14
случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное
воздействие.
3. Антисекреторные препараты
Цель антисекреторной терапии ГЭРБ – уменьшить
повреждающее действие кислого желудочного содержимого на
слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном
рефлюксе. Наиболее широкое применение при рефлюкс-
эзофагите нашли ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол).
Ингибируя протонную помпу, они обеспечивают выраженное и
продолжительное подавление желудочной секреции. Ингибиторы
протонной помпы особо эффективны при пептическом эрозивно-
язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 недель лечения
рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев. Сегодня
препараты группы ИПП названы основными в лечении ГЭРБ на
любой стадии.
У части пациентов при назначении ИПН не удается
добиться полного контроля над кислотопродуцирующей
функцией желудка – при 2-кратном приеме ИПН ночью
продолжается желудочная секреция со снижением рН<4. Данный
феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для
его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН
назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин)
вечером.
Необходимо подчеркнуть, что антисекреторные препараты,
способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения
пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.
4. Прокинетики
Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним
из первых препаратов этой группы был блокатор центральных
дофаминовых рецепторов метоклоирамид. Метоклопрамид
повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает
положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает
гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида
следует отнести его нежелательное центральное действие.
В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-
эзофагите с успехом используется домперидон, который является
антагонистом периферических дофаминовых рецепторов.
Эффективность домперидона как прокинетического агента не
  15
превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит
через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает
побочных действий; назначают по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за
15-20 мин. до еды.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в
пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь
желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной
болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической
урсодезоксихолевой желчной кислоты.
В настоящее время основными проблемами лечения ГЭРБ
являются следующие:
• ГЭРБ – это заболевание «всей жизни», при котором
наблюдается очень низкий уровень самоизлечения.
• При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов
или их комбинаций.
• Высокий процент рецидивирования.
П. Хирургическое лечение
Целью операций, направленных на устранение рефлюкса,
является восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению (антирефлюксным
операциям):
1. Неэффективность консервативного лечения.
2. Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).
3. Частые аспирационные пневмонии.
4. Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).
Особо часто показания к операции возникают при сочетании
ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является
фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются
и внедряются методы лапароскопической фундопликации.
Выбор метода лечения связан с особенностью течения и
причиной ГЭРБ. В 2008 г. опубликован Азиатско-Тихоокеанский
Консенсус по лечению пациентов с ГЭРБ, основные положения
которого используются в настоящее время.

  16
Основные положения Азиатско-Тихоокеанского Консенсуса по лечению
пациентов с ГЭРБ (2008)
• Снижение массы тела и подъем головного конца кровати могут уменьшить
клиническую симптоматику у пациента с ГЭРБ. Убедительных данных в пользу
других рекомендаций по изменению образа жизни не имеется (28:II-2, В)
• Наиболее эффективным методом лечения пациентов с эрозивной и неэрозивной
формами ГЭРБ является применение ингибиторов протонной помпы (29:1, А)
• Н2-блокаторы и антациды показаны преимущественно для лечения
эпизодически возникающей изжоги (30:1, А)
• Использование прокинетиков в виде монотерапии или в составе
комбинированной терапии вместе с ингибиторами протонной помпы может оказаться
полезным для лечения ГЭРБ в странах Азии (31: Н-З, С)
• У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное
лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4 недель (32:III, С)
• У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное
лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4-8 недель (33:III, С)
• В дальнейшем у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ адекватной является
терапия «по требованию» (34:1, А)
• Пациентам с ГЭРБ, которые хотели бы прекратить постоянное медикаментозное
лечение, показана фундопликация при условии наличия достаточного опыта у
оперирующего хирурга (35:1, А)
• Антирефлюксное хирургическое лечение не уменьшает риск развития
злокачественного новообразования при эзофагите Барретта (36:1, А)
• Эндоскопическое лечение ГЭРБ не должно рекомендоваться вне клинических
исследований с правильно организованным дизайном (37:1, А)
• Пациенты с хроническим кашлем и ларингитом на фоне типичных симптомов
ГЭРБ должны получать ингибиторы протонной помпы 2 раза в день после
исключения не связанной с ГЭРБ этиологии (38:1, В)
Примечание: после каждой рекомендации в скобках представлена следующая
информация: (номер положения в консенсусе: уровень доказанности, степень
рекомендации).

Профилактика ГЭРБ
Первичная профилактика заключается
в соблюдении
рекомендаций:
- по здоровому образу жизни (исключение курения, приема
крепких алкогольных напитков);
- по правильному питанию (исключение торопливого
приема пищи, большого объема пиши, особенно на ночь, очень
горячей и острой пищи);
- по воздержанию от приема ряда лекарственных
препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих
защитные свойства его слизистой оболочки, прежде всего НПС.
Цель вторичной профилактики ГЭРБ: снижение частоты
рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
  17
Первым и обязательным компонентом вторичной профилактики
ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по
первичной профилактике и немедикаментозному лечению
данного заболевания.
Кроме того, вторичная профилактика ГЭРБ предполагает
следующие мероприятия с учетом степени тяжести
заболевания:
- диспансерное наблюдение всех пациентов с ГЭРБ с
эзофагитом;
- своевременная адекватная фармакотерапия при
обострении ГЭРБ;
- предупреждение развития цилиндрической метаплазии
(пищевода Барретта);
- предупреждение развития рака пищевода при пищеводе
Баррета;
- предупреждение развития рака пищевода при эзофагите;
- своевременное осуществление оперативного лечения.
При уверенности в наличии тяжелой дисплазии необходимо
осуществлять оперативное лечение.

  18
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) как самостоятельная, отдельно


взятая нозологическая единица большого прямого клинического
значения не имеет. ХГ в большинстве своем протекает
бессимптомно, а если и появляются клинические симптомы, они,
как правило, связаны с сопутствующими функциональными
гастродуоденальными нарушениями. Течение ХГ, несмотря на
неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки
желудка, само по себе не приводит к каким-либо серьезным
осложнениям и ухудшению общего состояния, но может явиться
фоном, на котором развиваются другие заболевания (рак,
лимфома желудка, пернициозная анемия). Изучение морфогенеза
гастритических изменений слизистой оболочки желудка,
прогрессирования этих изменений, развитие кишечной
метаплазии и дисплазии являются ключом к пониманию таких
серьезных проблем, как рак желудка и лимфопролиферативные
процессы в желудке.
Последние годы внесли много нового в проблему ХГ.
Открытие H.pylori позволило раскрыть многие стороны
патогенеза ХГ и СВЯЗИ его с язвенной болезнью.
Хронический гастрит – понятие собирательное,
объединяющее различные по морфологическому строению,
этиологии и патогенезу воспалительные, дистрофические и
дисрегенераторные поражения слизистой оболочки желудка. ХГ
– понятие клинико-морфологическое, но окончательный диагноз
становится правомочным лишь при гистологическом
подтверждении. Морфологические изменения могут
сопровождаться различными секреторными, сенсорными,
моторно-эвакуаторными нарушениями и клинически проявляться
неспецифическим болевым и диспепсическим синдромами.
МКБ-10:
 К29 – гастрит и дуоденит
 К29.3 – Хронический поверхностный гастрит
 К29.4 – Хронический атрофический гастрит
 К29.5 – Хронический гастрит неуточненной этиологии

  19
Эпидемиология
Хронический гастрит относится к широко
распространенным заболеваниям, поражает более 40-50%
взрослого населения земного шара. ХГ является наиболее
распространенным заболеванием внутренних органов. По
данным разных авторов, частота ХГ составляет примерно 50%
всех заболеваний органов пищеварения и 85% заболеваний
желудка. Распространенность гастрита увеличивается с
возрастом, так что некоторые авторы рассматривают это
состояние как сопутствующее старению.

Этиология
ХГ является полиэтиологическим заболеванием:
1. Вероятные причины:
1.1 Аутоантитела к обкладочным клеткам (гастрит тела).
1.2 Инфицирование слизистой оболочки желудка Н. pylori
(Hр) и другими (гораздо реже) микроорганизмами
[Gastrospirillumhominis, вирусом герпеса,
цитомегаловирусом, грибковой флорой] (антральный
гастрит).
1.3 Повреждающее действие дуоденального содержимого
(желчных кислот, лизолецитина) на слизистую
желудка при его рефлюксе.
2. Внешние факторы (не являясь причинами, способствуют
обострению ХГ и прогрессированию заболевания):
2.1 Нарушение режима питания.
2.2 Пища.
2.3 Курение.
2.4 Алкоголь.
3. Внутренние факторы (вторичный гастрит):
3.1 Железодефицитные анемии.
3.2 Сахарный диабет.
3.3 Диффузный токсический зоб.
3.4 Ожирение.
3.5 Подагра и др.

  20
Патогенез
По патогенезу различают 4 основных типов ХГ: А, В, С
(рефлюкс-гастрит) и особые формы, включающие полипозный,
лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский гипертрофический
(болезнь Менетрие) и др.
1. Гастрит типа А – аутоиммунный атрофический
фундальный гастрит, который встречается в несколько раз реже,
чем гастрит типа В. Гастрит типа А характеризуется
прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией,
гипергастринемией, образованием антипариетальных антител и
развитием В12-дефицитной анемии. При этом гастрите в
желудочном соке выявляются антитела к внутреннему фактору.
Отмечаются низкий уровень IgA и IgG, ускоренная гибель
эпителиальных клеток вследствие проникновения
активированных лимфоцитов через базальную мембрану желез.
ХГ типа А выявляется у ближайших родственников, у лиц с
наследственно измененным иммунным фоном. Он иногда
сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом,
витилиго.
2. Гастрит типа В – антральный гастрит, ассоциированный
с Н. pylori (бактериальный гастрит). Н. pylori –
микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия, открытая в
1985 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом и Д. Уорреном.
Описано 9 видов и 2 штамма. Сегодня доказана роль Hр в
патогенезе острого и хронического гастритов, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки и даже рака желудка.
Н. pylori – это наиболее часто встречающаяся хроническая
инфекция человека, причем у многих инфицированных
хронический гастрит, гастродуоденит многие годы протекают
латентно, бессимптомно. Человек в этом случае выступает в
качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее
окружающим лицам фекально-оральным или орально-оральным
путем. По данным разных авторов, на Западе примерно 30-50%
взрослого населения инфицированы Hр.
Большинство людей инфицируются Hр в раннем детском
возрасте через поцелуи родителей, родственников и через
грязные руки. Причем в развивающихся странах к 10-му году
жизни 90% населения инфицированы Hр.
  21
У взрослых инфицирование происходит через плохо
обработанные эндоскопы и зонды – контактный механизм
инфицирования.
Инфекция может распространяться через источники
водоснабжения, поскольку Hр удалось культивировать из кала,
слюны, налета на зубах инфицированных лиц.
Hр защищает себя от агрессивного кислого желудочного
сока с помощью уреазы – фермента, расщепляющего мочевину.
Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и
тем самым нейтрализуя ионы водорода. Hр колонизируют
антральный отдел желудка, поскольку только здесь имеются
рецепторы адгезии для этой бактерии.
Воспаление при хеликобактерном гастрите имеет
комплексный характер, основными компонентами которого
являются: инфильтрация собственной пластинки слизистой
оболочки желудка и эпителия нейтрофилами, инфильтрация
собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими
клетками, макрофагами, формирование несвойственной желудку
в норме организованной лимфоидной ткани (лимфоидных
фолликулов), а также дегенерация эпителиоцитов и повреждение
эпителия в разной степени.
Инфильтрация слизистой оболочки желудка нейтрофилами
при хеликобактериозе возникает по двум причинам: во-первых, в
результате продукции Н. pylori специализированного белка
NapA; во-вторых, вследствие адгезии Н. pylori на эпителиоциты
слизистой желудка и стимуляции ими синтеза ИЛ-8.
При хеликобактерном гастрите секреция НСI обычно
повышена. Морфологическим субстратом гиперсекреции
является двукратное увеличение массы париетальных клеток и
повышение их функциональной активности. Обычно это
генетически обусловленный феномен, но допустим и активный
процесс – гиперплазия париетальных клеток в результате
свойственной Hр-инфекции гипергастринемии, а также действия
факторов внешней среды, социально-экономических условий и
характера питания.
Хроническая инфекция, вызванная Hр, со временем
приводит к многоочаговому (мультифокальному) атрофическому
гастриту и метаплазии желудочного эпителия. Процесс атрофии
  22
формируется при длительном и прогрессирующем нарушении
пролиферации эпителиоцитов при хеликобактериозе. Длительные
наблюдения за пациентами с хеликобактерным гастритом
показали, что необходим значительный период времени, чтобы
сформировался атрофический гастрит. Более того, при лечении,
направленном на подавление секреции соляной кислоты (Н2-
блокаторы, ингибиторы Н+, К*-АТФ-азы), чаще развивается
атрофия слизистой и поэтому возрастает риск развития рака
желудка.
3. Гастрит типа С – это рефлюкс-гастрит, возникновению
которого способствует дуоденогастральный рефлюкс.
При дуоденогастральном рефлюксе заброс желчи
стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество
гастринпродуцирующих клеток в области антрума. Желчные
кислоты, являясь мощным детергентом, в присутствии
панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные
свойства слизистого барьера желудка, вызывают солюбилизацию
липидов мембран; происходит повреждение слизистой оболочки
желудка с интенсивной обратной диффузией ионов водорода.
Истинный рефлюкс-гастрит развивается после операций на
желудке.

Морфология
Морфологические изменения ХГ, встречающиеся при всех
типах гастрита, представляют собой стереотипные реакции
слизистой оболочки в ответ на различные патогенные факторы. К
основным изменениям, из которых складывается
морфологическая картина хронического гастрита, относятся
воспаление, атрофия, нарушение клеточного обновления, в том
числе метаплазия и дисплазия.
Хроническое воспаление. О наличии воспаления
свидетельствует инфильтрация собственной пластинки и
эпителия мононуклеарными элементами. В настоящее время
считается, что в норме слизистая оболочка желудка содержит не
более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в
поле зрения (объектив х40) или 2-3 мононуклеара в одном
валике. Наличие даже 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже
свидетельствует о хроническом воспалении.
  23
Лимфатические узелки (фолликулы). Мелкие лимфоидные
агрегаты без герминативных центров в базальной части
слизистой оболочки желудка могут встречаться и в норме.
Наличие герминативных центров – всегда свидетельство
патологии и, прежде всего, при Нр-ассоциированном гастрите.
Инфильтрация нейтрофилами – основной показатель
активности хронического гастрита. Обычно лейкоцитарная
инфильтрация коррелирует с выраженностью повреждения
слизистой оболочки.
Атрофия слизистой оболочки характеризуется
уменьшением количества нормальных желез. Большую роль в
этом процессе отводят Н. pylori. При атрофии наряду с
необратимой утратой желез желудка происходит замещение их
метаплазированным эпителием или фиброзной тканью.
Кишечная метаплазия (замещение желудочного эпителия
кишечным) встречается достаточно часто. В пожилом возрасте ее
находят и у практически здоровых людей, но особенно часто –
при хроническом гастрите. Так, при атрофическом гастрите
кишечная метаплазия наблюдается почти у 100%.
Принято выделять два типа метаплазии – полную,
напоминающую тонкую кишку, и неполную – толстую.
Наиболее часто при ХГ встречается полная метаплазия,
неполную метаплазию находят всего у 11% пациентов с
доброкачественными заболеваниями желудка. В то же время при
раке желудка она наблюдается у 94% пациентов. Это позволяет
причислить ее к предраковым изменениям и требует
непременной дифференцированной оценки кишечных
метаплазий.
Дисплазия, которую также следует рассматривать как
предраковые изменения, разграничивают на две степени:
1. Дисплазия низкой степени характеризуется удлинением
ямок, увеличением диаметра и гиперхроматозом ядер,
увеличением ядерно-цитоплазматических отношений,
преобладанием диплоидных клеток.
2. При дисплазии высокой степени слизистая утолщается, и
фокусы дисплазии могут возвышаться над поверхностью
слизистой оболочки. Наблюдается клеточная атипия с
анизокариозом, гиперхроматозом ядер. Среднее содержание ДНК
  24
и число клеток в фазе синтеза ДНК резко повышены. Клеточная
анаплазия может быть настолько выраженной, что
дифференциальная диагностика с карциномой становится очень
трудной. Наиболее важным признаком карциномы в этом случае
является мутация гена р53 (Л.И.Аруин с соавт., 1998).
Хеликобактерный гастрит тесно связан c развитием
неходжкинской лимфомы желудка. Под воздействием H.pilori в
желудке наряду с антральным гастритом появляется
несвойственная ему лимфоидная ткань, ассоциированная со
слизистой оболочкой (MALT) с образованием лимфоидных
узелков (фолликулов), содержащих терминальные (светлые)
центры. В настоящее время эту пограничную форму гиперплазии
и неоплазии лимфоидной ткани выделяют в отдельную
нозологическую единицу – мальтому желудка.

Классификация
На протяжении длительного периода изучения ХГ
предложено множество классификаций. Большинство из них
основывалось на морфологических критериях.
В 1990 г. на IX Международном конгрессе
гастроэнтерологов, проходившем в Австралии, была
представлена классификация гастрита, получившая название
«Сиднейская система». Классификация состоит из трех разделов.
Первый раздел – этиология (H.pvfori ассоциированный,
аутоиммунный, химический гастриты и др.)
Второй важный раздел этой классификации – топография.
Нет диагноза просто «хронический гастрит». ХГ должен быть
непременно «привязан» преимущественно к какому-либо отделу
желудка, например, атрофический гастрит антрального или
фундального отдела или гастрит всех отделов желудка –
пангастрит. Топография гастрита особо важна при определении
прогноза. Установлено, что выраженный изолированный
антральный гастрит, в том числе атрофический, при сохраненной
структуре и функции фундального отдела является
прогностическим признаком развития у пациента дуоденальной
язвы. Если слизистая оболочка тела желудка поражена, а
антрального отдела сохранена, это свидетельствует об
аутоиммунном гастрите.
  25
Третий раздел – это морфологические изменения
(воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия,
обсеменение H.pylori). Морфологические изменения
рекомендовалось оценить по степени их выраженности – слабые
(1+), умеренно выраженные (2+) и тяжелые (3+).
В 1994 г. в Хьюстоне «Сиднейская система» была
модифицирована. Новая международная классификация гастрита
опубликована в конце 1996 г. Она представляет собой
модификацию Сиднейской системы, принятой в 1990 г., и
сохраняет ее основной принцип – сочетание в диагнозе
этиологии, топографии и гистологической характеристики.
Международная классификация гастритов
Тип гастрита Синонимы Этиологические факторы
Неатрофический Поверхностный, диффузный H.pylori, другие факторы
антральный, интерстициальный,
гиперсекреторный, тип В
Атрофический: Тип А, диффузный тела желудка,
Аутоиммунный ассоциированный с пернициозной Аутоиммунный
анемией
Мультифокальный Н. pylori, особенности
питания, факторы среды
Особые формы:
Химический Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С Химические раздражители,
желчь, НПВП
Радиационный Лучевые поражения
Лимфоцитарный Вариоломорфный, Идиопатический, иммунные
ассоциированный с целиакией механизмы, глютен, H.pylori
Неинфекционный Изолированный гранулематоз Болезнь Крона, саркоидоз,
Гранулематозный гранулематоз Вегенера,
инородные тела,
идиопатический
Эозинофильный Пищевая аллергия, другие Аллергический
аллергены
Другие инфекции Бактерии (кроме H.pylori),
вирусы, грибы, паразиты

ХГ подразделяются на три типа: неатрофические,


атрофические и особые формы. Неатрофический, поверхностный
гастрит с преимущественным поражением антрального отдела
желудка наиболее часто ассоциированный с хеликобактерной
инфекцией гастрит (гастрит типа В), при котором длительное
время сохраняется нормальная или даже повышенная секреция
НС1 желудком.

  26
Атрофический гастрит делится на аутоиммунный и
мультифокальный. Аутоиммунный фундальный гастрит (гастрит
типа А), в формировании которого участвуют аутоиммунные
механизмы. О мультифокальном атрофическом гастрите можно
судить только при гистотопографическом исследовании
секционного или операционного материала.
В особую форму ХГ включен химический, реактивный
рефлюкс-гастрит (гастрит типа С), возникающий вследствие
цитотоксического воздействия на слизистую оболочку желудка
содержимого двенадцатиперстной кишки при дуодено-
гастральном рефлюксе. Близким к этому типу гастрита является
гастрит, обусловленный медикаментозным повреждением
слизистой оболочки желудка.
К особым формам гастрита относят также радиационный,
лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие
инфекционные гастриты.
Важным разделом Хьюстенской классификации является
визуально-аналоговая шкала, по которой приведены эталоны
полуколичественной оценки морфологических изменений, в
связи с чем значительно уменьшается влияние субъективного
фактора на оценку степени выраженности того или иного
признака.

Клиника
Хронический гастрит не имеет специфической картины и
часто протекает бессимптомно. ХГ типа А встречается
преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ типа В –
чаще в молодом возрасте (до 80% пациентов с ХГ).
Клинические проявления необязательны и неспецифичны.
При ХГ типа А могут быть признаки «вялого желудка», а при ХГ
типа В – «раздраженного желудка», причем нередко характер и
ритм болевых ощущений не отличается от таковых при язвенной
болезни. Эту форму ХГ рассматривают как предъязвенное
состояние. Она диагностируется в большинстве случаев
антральных и дуоденальных язв при язвенной болезни. У части
пациентов выражены симптомы кишечной диспепсии
(метеоризм, урчание и переливание в животе, поносы, запоры,
неустойчивый стул) и астеноневротический синдром. Признаки
  27
В12-дефицитной анемии в тяжелых случаях ХГ типа А –
бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.
При осмотре пациентов обычно отсутствуют признаки
заболевания. Похудание, бледность кожных покровов, признаки
гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен,
ломкость ногтей, выпадение волос) могут встречаться только у
больных аутоиммунным гастритом. Язык часто обложен белым
или желто-белым налетом, с отпечатками зубов на боковой
поверхности, при аутоиммунном гастрите обнаруживается
лакированный язык.
Живот мягкий, при глубокой пальпации может определяться
болезненность в эпигастрии. При пальпации живота в фазу
обострения заболевания определяется нерезкая разлитая
болезненность в подложечной области при ХГ типа А или
локальная болезненность в правой половине эпигастрия в зоне
проекции привратника в случаях ХГ типа В.
Особые формы гастрита:
1. Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит.
Синдромы стеноза привратника из-за деформации и сужения
антрума.
2. Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический
гастрит). Гигантские извитые складки слизистой желудка,
нередко с множественными эрозиями и обильным скоплением
слизи; боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за
потери белка через измененную слизистую), кахексия, анемия.
Нормальная или пониженная секреция соляной кислоты.
Названные формы ХГ отличает значительная вероятность
малигнизации. Для их выявления обязательно проведение
гастроскопии и морфологического исследования.
3. Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный
гастриты (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, микозы).
Диагностика этих вариантов ХГ основана на
морфологических методах исследования, выявляющих
инфильтрацию слизистой оболочки желудка определенными
клетками или эпителиоидно-клеточные гранулемы в ее соб-
ственной пластинке.
Для эозинофильного гастрита характерна связь с
аллергическими заболеваниями и коллагенозами, а при
  28
лимфоцитарном гастрите почти всегда отмечаются эрозии
слизистой оболочки желудка.
4. При гастрите от действия лекарств, алкоголя, экзогенных
токсинов или вызванном дуоденогастральном рефлюксе (но не в
случаях рефлюкс-гастрита после резекции желудка или ХГ типа
С) допускается употребление термина «реактивный гастрит».
Течение хронического гастрита. Появление атрофических
изменений слизистой оболочки желудка прямо зависит от
возраста пациентов и продолжительности заболевания.
Атрофический гастрит распространяется проксимально от
антрального отдела к телу желудка, т.е. постепенно развивается
диффузная форма ХГ типа В. Слабость, понижение аппетита,
симптомы «вялого желудка», признаки полигиповитаминоза,
секреторной недостаточности и В12-дефицитной анемии
отличают ее от описанного выше антрального варианта ХГ этого
типа и сближают с ХГ типа А+В. Последний формируется при
сочетании ХГ типа А и типа В.

Диагностика
Лабораторные методы исследования
1. Для диагностики хронического гастрита определенное
значение имеет исследование желудочной секреции методом
фракционного зондирования или методом интрагастральной рН-
метрии. При исследовании желудочной секреции выявляется
гипоацидность, вплоть до анацидности (ахлоргидрии) при ХГ
типа А; гиперацидность или нормацидность в большинстве
случаев ХГ типа В.
Показатели внутрижелудочной рН-метрии
рН базальной фазы секреции рН стимулированной фазы секреции
1,5 и ниже – гиперацидность 1,2 и ниже – гиперацидность
1,6-2 – нормоцидность 1,21-2 – нормоцидность
2,1 и выше – гипацидность 2,1-3 – умеренно выраженная гипацидность
6,0 и выше – анацидность 3,1-5,0 – выраженная гипацидность
6,0 и выше – анацидность
2. Высокий уровень гастрина крови (норма до 100 нг/л) у
пациентов с ХГ типа А (атрофия обкладочных клеток и
уменьшение продукции соляной кислоты стимулируют секрецию
гастрина).

  29
3. Антитела к обкладочным клеткам и внутреннему фактору
при ХГ типа А и к Hр при гастрите типа В.
4. Признаки В12-дефицитной анемии при исследовании
периферической крови (высокий цветовой показатель,
макроанизоцитоз с наличием мегалоцитов и мегалобластов,
пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов) и пунктатов
костного мозга (резкая гиперплазия красного ростка с
преобладанием мегалобластов) у пациентов с ХГ типа А, А+В и
диффузной формой ХГ типа В (в случаях резкой атрофии
слизистой тела желудка).
5. Диагностика инфекции Н. pylori:
5.1 Первичная диагностика Н. pylori.
Диагностика инфекции Н. pylori осуществляется методами,
непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее
жизнедеятельности в организме пациента.
5.2 Диагностика эрадикации.
Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение
бактерии Н. pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в
желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Диагностика
эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после
окончания курса антихеликобактерной терапии либо окончания
лечения любыми антибиотиками или антисекреторными
средствами сопутствующих заболеваний. Диагностика
эрадикации проводится с помощью дыхательного теста, в случае
невозможности его выполнения рекомендуется исследование
антигена Н. pylori в кале.
Подробное описание диагностики инфекции Н. pylori
изложено в главе по язвенной болезни.
Инструментальные и морфологические методы
1. Рентгенологическое исследование:
1.1 Метод не позволяет выявить основные формы ХГ. Но с
его помощью возможны диагностика болезни Менетрие и
антрального ригидного гастрита, исключение язвы, полипов, рака
и других заболеваний желудка, выявление нарушений моторной
функции органа.
2. Гастроскопия:
2.1 Определяет локализацию поражения желудка
(антральный отдел и/или тело желудка) и признаки, присущие
  30
поверхностному (гиперемия слизистой) и атрофическому
(истончение слизистой) гастриту. Однако это только
приближение к окончательному диагнозу ХГ.
3. Морфологическое исследование гастробиоптатов (имеет
решающее значение в диагностике разных форм ХГ):
3.1 Гистологические типы ХГ: поверхностный, с
поражением желез без атрофии, атрофический, атрофически-
гиперпластический.
3.2 При гастрите типа В преобладают воспалительные
изменения. Для гастрита типа А характерен первично-
атрофический процесс.
3.3 К предраковым изменениям слизистой желудка
относят кишечную метаплазию и дисплазию (атипию) ее
эпителия.
С целью оценки степени выраженности атрофии в 2008 г.
была предложена новая система оценки гастрита – система
OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В этой системе
применяется оценка гистологической выраженности атрофии и
воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка
(2 биоптата) с последующим определением интегральных
показателей – стадии и степени хронического гастрита.
Под степенью гастрита подразумевается выраженность
суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными
лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией –
выраженность атрофии. Пациенты с высокими стадиями атрофии
относятся к группе высокого риска развития некардиального рака
желудка. В этой же работе была предложена новая визуально-
аналоговая шкала определения стадии гастрита. Обсеменение
H. pylori оценивают по количеству микробных тел.

  31
Визуально-аналоговая шкала определения стадии
гастрита в системе OLGA (рисунок):

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ХГ проводят со
следующими заболеваниями:
- функциональная желудочная диспепсия;
- язвенная болезнь;
- доброкачественные опухоли и рак желудка.

  32
Дифференциально-диагностическая характеристика хронического
гастрита с сохраненной и сниженной секреторной функцией
Показатели Хронический гастрит с Хронический гастрит со
сохраненной секреторной сниженной секреторной
функцией функцией
Возраст Преимущественно молодой Чаще старше 40 лет
Болевой синдром Выражен, возникает Непосредственно после
непосредственно после еды приема пищи
или спустя 20-30 мин.
Диспепсические явления Упорная изжога, отрыжка Отрыжка воздухом, иногда
кислым, рвота с примесью с запахом тухлых яиц,
пищи тошнота, изредка рвота и
изжога
Интолерантность к молоку Редко Часто
Аппетит Сохранен Обычно снижен
Стул Часто запор Часто понос
Базальная кислотная Нормальная или повышена Снижена (менее 1,5
продукция (дебит/час) (более 2 ммоль/ч) ммоль/ч
Субмаксимальная кислотная Нормальная или повышена Снижена (менее 6
продукция (дебит / час) (более 8 ммоль/ч) ммоль/ч)
после введения гистамина в
дозе 0,08-0,1 мг/кг
Отношение базальной - и 1:3; 1:4 1:2; 1:1,5
субмаксимальной
кислотной продукции
Базальная общая Более 40 ммоль/л Менее 40 ммоль/л
кислотность
Базальная свободная Более 20 ммоль/л Менее 20 ммоль/л
соляная кислота
Базальная секреция пепсина Нормальная или повышена Снижена (менее 10 мг/ч)
(дебит/час) (больше 10 мг/ч)
Субмаксимальная секреция Нормальная или повышена Снижена (менее 50 мг/ч)
пепсина (дебит/час) (более 50 мг/ч)
Содержание Нормальное Снижено
гастромукопротеида в
желудочном соке
Данные рН-метрии Норма (рН меньше 2,0) рН больше 3,0
фундального отдела
Гастроскопия Поверхностные, часто Складки слизистой
пятнообразные изменения оболочки истончены,
слизистой оболочки, иногда в слизистая сероватого
сочетании с гиперплазией цвета, просвечиваются
слизистой оболочки кровеносные сосуды
фундального отдела, изредка
эрозии и кровоизлияния
Морфологическая Поверхностный гастрит Атрофия слизистой
характеристика (данные оболочки или гастрит с
пункционной биопсии) поражением желез без
атрофии

  33
Характеристика отдельных форм хронического гастрита
Хронический неатрофический преимущественно антральный
гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией
(гастрит типа В)
Этиология и патогенез. Характерная морфологическая
особенность данной формы ХГ – выявление на слизистой
оболочке антрального отдела желудка бактерий Н.pylori.
Преобладание процессов пролиферации над процессами
дифференциации эпителия является основным фактором в
патогенезе хронического хеликобактерного гастрита. В конечном
итоге формируется группа пациентов с атрофическим гастритом
с кишечной метаплазией, у которой затем может развиться рак.
Эпидемиология. Н.pylori ассоциированный гастрит (гастрит
типа В) является самой частой формой среди ХГ. Он занимает
85% в структуре разных типов ХГ, что определяется
эпидемиологией инфекции H.pylori.
Клиническая картина проявляться симптомами,
характерными для язвенной болезни: голодными и ночными
болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой, отрыжкой кислым и
изжогой. Характерна склонность к запорам. Эти симптомы
обусловлены повышением кислотообразующей функции в ответ
на поражение антрального отдела желудка. Заболевание может
протекать и бессимптомно.
Диагноз устанавливают на основании характерной
клинической картины заболевания; эндоскопического
исследования, позволяющего уточнить локализацию, характер
изменений слизистой оболочки желудка. Абсолютным
диагностическим критерием заболевания служит обнаружение
самой бактерии, продуктов ее жизнедеятельности – Н. pylori, а
также морфологических признаков хронического гастрита в
биоптатах.

  34
Основные критерии антральной и диффузной форм хронического
активного гастрита, ассоциированного с Hр
Формы ХГ
Критерии Антральная неатрофическая Диффузная (пангастрит) с
(ранняя стадия) атрофией (поздняя стадия)
Возраст Чаще молодой Чаще пожилой
Субъективные Нередко диспепсия: "Желудочная" диспепсия, чувство
проявления при периодические боли, в т.ч. тяжести, полноты, тупая боль в
обострении голодные, изжога, иногда подложечной области, неприятный
отрыжка кислым, запоры вкус во рту, снижение аппетита,
тошнота, отрыжка воздухом,
неустойчивый стул
Результаты Локальное напряжение брюшной Диффузное напряжение передней
пальпации стенки в пилородуоденальной брюшной стенки в эпигастрии
живота зоне
Результаты На фоне гиперемии и отека СО Бледность, сглаженность,
эндоскопичес- антрального отдела нередко истончение, иногда пятнистая
кого видны подслизистые гиперемия в теле и антруме
исследования кровоизлияния и эрозии (плоские, желудка, просвечивание сосудов,
приподнятые), гиперплазия повышенная ранимость.
складок, экссудация, антральный Гипотония, гипокинезия, рефлюкс
стаз, спазм привратника желчи
Результаты Выраженный активный Атрофия железистого эпителия,
гистологическог антральный гастрит кишечная метаплазия,
о исследования (инфильтрация собственной незначительное количество Hр в
биоптатов пластинки СО и эпителия СО антрума и в теле желудка,
лимфоцитами, плазмоцитами, минимальная активность
нейтрофилами). Очаги кишечной воспаления
метаплазии. Множество Hр на
поверхности и в глубине ямок

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит


(гастрит типа А)
Этиология и патогенез. Аутоиммунный фундальный
атрофический гастрит – аутосомно-доминантное заболевание,
при котором аутоиммунный ответ направлен против
париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла.
Характерной особенностью гастрита А является локализация
поражения в фундальном отделе желудка, в то время как
антральная слизистая оболочка при этом типе гастрита, как
правило, сохраняет свое строение, в ней наблюдаются лишь
картины поверхностного гастрита. Атрофия фундальных желез,
свойственная аутоиммунному гастриту, ведет к ахлоргидрии, и за
счет этого – к постоянной стимуляции G-клеток, их гиперплазии

  35
в зоне пилорических желез, что проявляется гипергастринемией,
достигающей почти таких же значений, как при синдроме
Золлингера-Эллисона.
Эпидемиология. Аутоиммунный атрофический фундальный
гастрит встречается редко – 5% от всех пациентов с ХГ. Среди
пациентов с макроцитарной гиперхромной анемией его
диагностируют в 16% случаев.
Клиническая картина. Чаще всего гастрит типа А протекает
бессимптомно до тех пор, пока не разовьется В12-дефицитная
мегалобластная (пернициозная) анемия. Иногда клиническая
картина характеризуется симптомами желудочной диспепсии
(тупая боль и тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота,
неприятный вкус во рту); признаками кишечной диспепсии
(метеоризм, диарея). При осмотре обнаруживают лакированный
язык, бледность кожи и субиктеричность склер; признаки
поражения боковых и задних столбов спинного мозга (утрата
вибрационной чувствительности, пассивной подвижности
суставов, нарушения походки и др.). Гастрит типа А нередко
сочетается с рядом известных аутоиммунных заболеваний:
тиреоидитом Хашимото, болезнью Аддисона,
гипопаратиреоидизмом и др.
Диагноз. Предположительный диагноз устанавливают на
основании перечисленных клинических признаков и характерной
эндоскопической картины (бледная слизистая оболочка тела и
дна желудка, через которую хорошо виден сосудистый рисунок).
При морфологическом изучении гастробиоптатов слизистой
оболочки атрофия и метаплазия ограничены фундальным
отделом желудка. Наиболее характерный признак аутоиммунного
гастрита – наличие антител против париетальных клеток и против
внутреннего фактора. В сыворотке крови определяется
гипергастринемия. Диагноз пернициозной анемии
устанавливается при исследовании костного мозга и выявлении
признаков мегалобластного кроветворения.

Химический (реактивный) рефлюкс-гастрит


(гастрит типа С)
Этиология и патогенез. Рефлюкс-гастрит – хроническое
состояние, при котором постоянный заброс (рефлюкс) кишечного
  36
содержимого, включающего желчные кислоты, лизолецитин,
вызывает повреждение слизистой оболочки желудка и приводит к
развитию дистрофических и некробиотических изменений.
Истинный рефлюкс-гастрит развивается практически у всех
пациентов после резекции желудка, пилоропластики и частичной
резекции желудка.
Аналогичные изменения слизистой оболочки наблюдаются
при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП), алкоголя, препаратов железа и калия.
Эпидемиология данной формы гастрита обусловлена рядом
причин: частой резекцией желудка, применением НПВП,
распространенностью алкогольной болезни и др.
Морфология. Гастрит типа С характеризуется такими
отличительными морфологическими проявлениями, как
гиперплазия ямочного эпителия, отек, некробиоз и некроз клеток
эпителия, их вакуолизация, отсутствие муцина в вакуолях клеток,
отек и полнокровие собственной пластинки с увеличением в ней
количества гладкомышечных волокон без признаков выраженного
и распространенного воспаления. Ямочки приобретают
штопорообразный извилистый вид (фовеолярная гиперплазия).
Атрофия и метаплазия при химическом гастрите появляется при
длительных многократных повреждениях слизистой оболочки.
Клиническая картина. Выраженность клинических
проявлений рефлюкс-гастрита не всегда соответствует степени
поражения желудка, наблюдаемого при эндоскопии и при
гистологическом исследовании. Нередко выраженные признаки
тяжелого антрального атрофического рефлюкс-гастрита
протекают бессимптомно.
Диагноз можно предположить на основании появления
болей и чувства тяжести в эпигастрии во время или сразу после
еды, развития тошноты, рвоты, изжоги. Необходимо уточнить
причину, вызвавшую рефлюкс-гастрит или химический гастрит.
Верифицировать данную форму гастрита позволяет
морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки
желудка. При химическом гастрите, или рефлюкс-гастрите,
поражается преимущественно антральный отдел желудка, при
этом морфологические признаки воспаления выражены
минимально.
  37
Радиационный гастрит. Применение лучевой терапии
может привести к умеренным или тяжелым коагуляционным
некрозам слизистой оболочки желудка с вторичной
воспалительной инфильтрацией. Тяжесть поражения желудка
зависит от дозы радиоактивного излучения. Умеренные
изменения, как правило, обратимы и регрессируют с
восстановлением слизистой до нормы на протяжении 4 месяцев.
Тяжелое радиационное поражение сопровождается образованием
язв, фиброзом и облитерирующим гиалинозом сосудов.
Лимфоцитарный гастрит имеет четкую гистологическую
характеристику – наблюдается преимущественная инфильтрация
межэпителиальными лимфоцитами. В норме их количество
составляет 3-5 на 100 эпителиоцитов. Если оно увеличивается до
30-50, то такая картина рассматривается как особая форма
гастрита. Возможно, имеется связь лимфоцитарного гастрита с
H.pylori. Морфологическая картина лимфоцитарного гастрита
часто наблюдается при глютеновой энтеропатии. При
эндоскопическом исследовании у таких пациентов выявляются
узелки, утолщенные складки и эрозии. На долю лимфоцитарного
гастрита приходится около 4,5% всех гастритов.
Еще одна особая форма – гранулематозный гастрит,
который чаще встречается как проявление болезни Крона и
саркоидоза, паразитарных инвазий, при попадании в слизистую
инородного тела (например лекарственных средств), но может
развиваться и как идиопатический гранулематозный гастрит.
Морфологическим субстратом гранулематозного гастрита
являются эпителиоидно-клеточные гранулемы, иногда с
примесью гигантских многоядерных клеток.
Эозинофильный (аллергический) гастрит. Характеризуется
выраженной инфильтрацией эозинофилами, причем не только
слизистой оболочки, но и других слоев стенки желудка. Наряду с
эозинофилами встречаются полиморфно-ядерные лейкоциты,
лимфоциты, макрофаги, IgE плазматические клетки. При
эозинофильном гастрите поражается главным образом
антральный отдел.
Этиология неизвестна. У 25% пациентов в анамнезе отмечается
аллергия, бронхиальная астма или экзема. У части пациентов
устанавливается гиперчувствительность к пищевым белкам.
  38
Другие инфекционные гастриты (не H.pylori
ассоциированные), вызванные вирусами, микробами, грибами и
паразитами, в практике гастроэнтеролога встречаются редко.
Особенности их эпидемиологии, морфологии, диагностики и
лечения зависят от этиологического фактора и описываются в
специальной литературе и руководствах по инфекционным
болезням.
К хроническим гастритам нередко относят
гипертрофическую гастропатию – болезнь Менетрие. Основной
морфологический признак заболевания – гигантские складки,
напоминающие извилины головного мозга, чаще наблюдается
локальное скопление складок в области тела и дна желудка. При
гистологическом исследовании находят резко утолщенную за
счет удлинения ямок слизистую оболочку. Ямки выглядят
извитыми, часто с расширенным проездом, заполненным слизью,
ямки могут достигать основания слизистой оболочки.
Встречаются участки полной кишечной метаплазии, а также
кисты разных размеров. У части пациентов отсутствуют
париетальные и главные клетки, что проявляется ахлоргидрией.
Клинически болезнь Менетрие проявляется анорексией,
тошнотой, рвотой, гастроинтестинальными кровотечениями,
диареей, потерей массы тела до 25 кг, эпигастральными болями,
гипохлоргидрией и потерей белка, вплоть до развития
гипоальбуминемических (безбелковых) отеков у 20-100%
пациентов.

Лечение
Лечебно-профилактические мероприятия проводят
дифференцированно с учетом типа гастрита, клинических
проявлений, особенности секреции и фазы заболевания.
Общие принципы лечения. Обычно лечение пациентов
проводят в амбулаторных условиях. Необходимость
госпитализации возникает лишь при выраженных обострениях
болезни или при затруднениях в дифференциальной диагностике.
Лечение болевого синдрома и диспепсических расстройств у
пациентов с хроническим гастритом должно быть комплексным,
включающим нормализацию образа жизни, соблюдение
диетических рекомендаций, прием лекарственных препаратов.
  39
Режим. Нормализация образа жизни предполагает
устранение стрессорных факторов (отрицательных эмоций,
нервных перегрузок, физического перенапряжения и др.),
неблагоприятно воздействующих на весь организм, в том числе и
отрицательно влияющих на моторику желудочно-кишечного
тракта, способствуя тем самым появлению диспепсических
жалоб. В необходимых случаях (желательно после
дополнительной консультации психотерапевта) возможно
применение седативных препаратов и антидепрессантов
(диазепама, амитриптилина), проведение рациональной
психотерапии.
Фармакотерапия ХГ определяется характером нарушений
моторной и секреторной функций желудка.
1. При гиперсекреции назначают антацидные и
антисекреторные препараты, в частности Н2-блокаторы,
блокаторы протонного насоса, хотя их эффективность у таких
пациентов оказывается не столь высокой, как при язвенной
болезни.
2. Препараты для заместительной терапии при
секреторной недостаточности: соляная кислота, разведенная по
10-15 капель на 1/4 стакана воды во время еды; лимонная кислота
на кончике ножа в 1/4 стакана воды или с чаем; сок желудочный
натуральный – 1-2 столовые ложки во время еды; ацидин-пепсин
(бетацид, аципепсол) по 0,25-0,5 г в 1/4- 1/2 стакана воды во время
еды. Однако применение этих препаратов на фоне гиперсекреции
может вызвать обострение хронического гастрита.
3. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм,
фестал, полизим, трифермент и другие средства этого ряда по 1-3
табл. во время еды.
Одним из распространенных заблуждений при лечении
пациентов с ХГ, протекающим с диспепсическими
расстройствами, является назначение ферментных препаратов
(часто длительное, в высоких дозах). Ферментные препараты
дают клинический эффект лишь при наличии выраженной
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (в
частности, стеатореи). У пациентов с ХГ без признаков
панкреатической недостаточности плацдарм для действия
ферментных препаратов отсутствует.
  40
4. С учетом важной роли нарушения гастродуоденальной
моторики в возникновении диспепсических жалоб у пациентов с
хроническим гастритом большой интерес в последние годы
вызывает возможность применения прокинетиков в их лечении –
препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-
кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы
относятся, в частности, блокаторы допаминовых рецепторов.
Метокопрамид, домперидон по 10 мг внутрь за 30 мин. до еды.
Препараты, усиливая тонус и перистальтику желудка, устраняют
тошноту, отрыжку и прочие диспептические проявления.
Эглонил (50 мг 3 раза в день) к тому же обладает
антидепрессивным действием.
5. При болях используют спазмолитические препараты:
миотропные средства – нош-па, галидор, феникаберан.
6. Препараты, возбуждающие аппетит (горечи): настои
полыни, трилистника, корня одуванчика, корневища аира и др.
7. Седативные препараты (настойки пустырника,
валерианы, боярышника) и транквилизаторы (диазепам,
медазепам и др.).
8. Средства для лечения Нр-инфекции (минимум 14 дней)
при гастрите типа В. Основой лечения является Маастрихтское
соглашение-III, 2005 г. (схемы эрадикации изложены в разделе
лечения язвенной болезни).
9. Противовоспалительные препараты. Сукральфат
(вентер) по 1 г 3 раза в день до еды, который образует защитный
слой на слизистой оболочке желудка и не влияет на процессы
пищеварения. Плантаглюцид внутрь в виде гранул по 1/2-1 чайной
ложке в 1/4 стакана теплой воды за 30 мин. до еды 3 раза в день
или настой подорожника, мяты, ромашки, трилистника, зверобоя
по 1/2 стакана за 30 мин. до еды в течение 4 недель.
Оперативное лечение показано пациентам с антральным
регидным гастритом.

Фармакотерапия в зависимости от типа


хронического гастрита
Лечение разных типов ХГ требует специального
терапевтического подхода.

  41
Фармакотерапия хронического хеликобактер
ассоциированного гастрита (гастрита типа В)
В настоящее время имеется реальная возможность лечения
ХГ, ассоциированного с H.pylori, предупреждая его
прогрессирование, а в ряде случаев можно добиться обратного
развития процесса. Проводится эрадикация H.pylori.
Фармакотерапия аутоиммунного фундального
атрофического гастрита (гастрита типа А)
Специального лечения при гастрите типа А нет. При
появлении диспепсических расстройств целесообразно
назначение прокинетиков. В период обострения для защиты
слизистой оболочки и с противовоспалительной целью можно
использовать сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день за 30 мин.
до еды и на ночь в течение 4 недель.
Коррекция нарушенной желудочной секреции требует
дифференцированного подхода. При сохраненной, но несколько
сниженной секреторной функции назначается стимулирующая
терапия. Однако эффективность терапии, стимулирующей
секреторную функцию желудка, невелика, и в настоящее время
редко используется. При нарушениях функции пищеварения
ранее широко назначалась заместительная терапия препаратами
соляной кислоты, абомином, ацидин-пепсином и др. Однако эта
терапия в связи с малой эффективностью все реже используется
последнее время. При сопутствующей внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы, которая обычно
проявляется стеатореей, проводится лечение панкреатическими
ферментами.
При аутоиммунном атрофическом гастрите с
мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием
костного мозга, лекарственная терапия включает:
внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина
(1 000 мкг витамина В12,) в течение 6 дней, далее в той же дозе в
течение месяца препарат вводится 1 раз в нед., а в последующем
длительно (пожизненно) 1 раз в два месяца.
Фармакотерапия хронического химического рефлюкс-
гастрита
Медикаментозное лечение рефлюкс-гастрита должно быть
направлено на нормализацию моторики пищеварительного тракта
  42
и связывание желчных кислот.
Для нейтрализации повреждающего действия желчных
кислот на слизистую оболочку желудка используют препараты
урсодезоксихолевой кислоты по 250-500 мг на ночь в течение 6-8
недель. В случае, когда дуоденогастральньй рефлюкс является
следствием органической непроходимости двенадцатиперстной
кишки, должен решаться вопрос о хирургическом лечении. При
тяжелом рефлюкс-гастрите, развившемся у пациента после
резекции желудка, пилоропластики или частичной резекции
желудка, также стоит вопрос об оперативном вмешательстве.
При НПВП-индуцированном гастрите желательно отменить
НПВП, при невозможности отмены использовать селективные
ингибиторы ЦОГ-2 типа. В настоящее время шире стали
применяться ИПП, которые могут применяться одновременно с
НПВП, при невозможности их отмены. При необходимости
постоянного приема НПВП и ИПП необходимо предварительное
исследование на наличие H.pylori. При ассоциации с H.pylori
проводится его эрадикация.

Профилактика и диспансеризация
К сожалению, радикальных методов первичной
профилактики ХГ не существует. Первичная профилактика ХГ,
как и профилактика его обострений, должна быть направлена на
нормализацию образа жизни, организацию рационального
питания, исключением вредных воздействий на желудок (НПВП,
курение, крепкие алкогольные напитки), на устранение
профессиональных вредностей. Важную роль играет
своевременное выявление и систематическое лечение
заболеваний, на почве которых может возникнуть гастрит.
Больше внимание должно быть уделено выявлению и
эффективному лечению острого гастрита, кишечных инфекций,
гельминтозов, хронических заболеваний печени, желчных путей,
поджелудочной железы.
В соответствии с современными взглядами логично считать,
что первичная профилактика антрального гастрита и
атрофического (не аутоиммунного) гастрита предполагает
устранение H.pylori. Здоровым людям нецелесообразно
осуществлять профилактически эрадикацию даже при
  43
обнаружении у них H.pylori. Первичная профилактика
аутоиммунного гастрита и особых форм ХГ не разработана.
Вторичная профилактика хронического гастрита
заключается в проведении успешного курса эрадикации H.pylori.
Это касается всех H.pylori-позитивных пациентов с ХГ.
Успешная антихеликобактерная терапия обеспечивает
большинству пациентов выздоровление или существенное
улучшение клинической картины и морфологических
характеристик слизистой оболочки желудка. Эрадикация H.pylori
позволяет прервать трагическую последовательность
прогрессирования изменений слизистой оболочки желудка
(воспаление –> атрофия –> метаплазия –> дисплазия –> рак).
С целью профилактики обострения рефлюкс-гастрита
пациентам рекомендуют частое (4-5 раз в день) питание, избегать
обильной еды, устранять причины, приводящие к повышению
внутрибрюшного давления (запор, метеоризм, тугие пояса,
физические нагрузки, связанные с напряжением брюшного
пресса).
Вторичная профилактика НПВП-индуцированного ХГ
предполагает отказ от приема этих препаратов или использование
селективных ингибиторов ЦОГ-2, или применение НПВП
совместно с ингибиторами протонного насоса.
Для профилактики клинического проявления обострения ХГ
рационально использовать терапию «по требованию»: при
первом появлении знакомых пациенту симптомов тут же принять
внутрь антацид, прокинетик или другие препараты,
положительный эффект которых ему уже известен. Такое
самолечение может продолжаться 2-3 дня, при отсутствии
улучшения следует обратиться к врачу.
Важную роль в профилактике играет санаторно-курортное
лечение. Санаторное лечение включает питье минеральных вод,
лечебное питание, бальнео- и климатолечение, физиотерапию.
Питье минеральных вод – эффективный лечебный фактор.
Диспансеризация. Лица, страдающие ХГ, должны
находиться под диспансерным наблюдением с
профилактическими осмотрами 2 раза в год для коррекции
лечения и выработки плана обследования.

  44
Прогноз
ХГ существенно не влияет на продолжительность и
качество жизни пациентов. Возможны длительные спонтанные
ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при гигантском
гипертрофическом гастрите, у пациентов с ХГ типа А и
атрофическим пангастритом из-за повышенного риска развития в
этих случаях рака желудка.

  45
ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее


заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения
и ремиссии, основным признаком которого является образование
дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки,
проникающего, в отличие от эрозий, в подслизистый слой.
В странах Европы и Америки более распространен термин
пептическая язва. В Росийской федерации, странах СНГ – термин
язвенная болезнь.
МКБ-10:
 К25 – язва желудка
 К26 – язва двенадцатиперстной кишки
 К27 – пептическая язва неуточненной этиологии
 К28 – гастроеюнальная язва.

Эпидемиология
Язвенная болезнь широко распространена во всех странах
мира, этой болезнью страдает 8% взрослого населения.
Городское население страдает ЯБ чаще, чем сельское, мужчины
болеют в 6-7 раз чаще женщин (особенно ЯБ двенадцатиперстной
кишки). В возрастной группе до 50 лет чаще болеют мужчины.
Соотношение язв желудка и 12-перстной кишки составляет 1:4, а
у лиц молодого возраста более существенное – 1:13.
Кроме того, удельный вес язв желудка и 12-перстной кишки
зависит от географического положения страны. Так, если в
Северной Америке и Европе соотношение желудочных и
дуоденальных язв составляет 1:4, то в Индии 1:19, а в Японии 2:1.
Причины этих различий не совсем ясны.
В последние годы происходит глобальное уменьшение
заболеваемости и смертности от язвенной болезни в развитых
странах. Оно началось в конце 60-х гг., продолжается по
настоящее время и связано с уменьшением распространенности
хеликобактериоза, с одной стороны, и с активным внедрением
антихеликобактерной терапии язвенной болезни, с другой.

  46
Этиология
«История причин возникновения простой язвы окутана
глубоким мраком и, скорее, эта болезнь показывает все признаки
гастрита. Но почему одна точка, одна единственная точка
желудка глубоко поражается, в то время как все другие точки
органа находятся в состоянии прекрасной целостности?» –
Крювелье (Cruveilhier), 1835 г. Вот что оказывается достаточно
трудным для объяснения и в настоящее время.
Предложено множество теорий развития язвенной болезни
(механическая – Ашофа, 1912 г.; кислотно-пептическая – Bernard,
1856; воспалительная – Palmer, 1926; сосудистая – Вирхов,
1852 г.; нервно-гормональная – Рысс С.М. и др.,1963). Однако ни
одна из них не смогла полностью объяснить происхождение
болезни и особенности клинического течения. Lemaire и
Aussanaire (1948) писали: «Патогенез гастродуоденальной язвы и,
лучше сказать язвенной болезни, остается таинственным
(mystere)».
Поэтому в настоящее время ЯБ принято рассматривать как
полиэтиологическое заболевание с различными звеньями
ульцерогенеза.
Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ
или ее обострению, выделяют (факторы риска):
1. Стрессовые влияния, длительно или часто
повторяющиеся нервно-эмоциональные напряжения.
2. Конституционально-наследственные особенности, в том
числе стойкое повышение кислотности желудочного сока
конституционного характера.
3. Наличие хронического гастрита, дуоденита,
функциональных нарушений желудка и 12-перстной кишки
гиперстенического типа (предъязвенное состояние).
4. Нарушение режима питания.
5. Курение.
6. Употребление крепких алкогольных напитков.
7. Лекарственные препараты (нестероидные противо-
воспалительные препараты – НПВП, глюко-кортикостероиды).
8. Инфекция Helicobacterpylori (Hp).
9. Другие редкие этиологические факторы ЯБ (химикаты,
гастринома и др.).
  47
Значение психоэмоциональных нагрузок подтверждается
частотой заболевания у лиц, чья профессия связана с нервно-
психическим перенапряжением. Признание решающей роли
нервно-психических факторов нашло свое отражение в кортико-
висцеральной теории, предложенной К.М. Быковым и И.Т.
Курциным в 1949 г. Согласно этой теории, под воздействием
выраженных эмоциональных нагрузок ослабевает тормозящее
влияние коры на подкорковые центры, в которых образуются
очаги «застойного» возбуждения, что приводит к дезорганизации
секреторной и двигательной функции, трофическим изменениям
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и в итоге –
язвообразованию. Однако в настоящее время роль
психологических факторов в патогенезе ЯБ остается спорной.
Вопреки прежним взглядам, не существует типичного склада
личности «язвенника». Однако длительное тревожное состояние
и эмоциональное перенапряжение могут способствовать
обострению ЯБ.
Генетическая (наследственная) предрасположенность
занимает важное место среди этиологических факторов. Так,
распространенность ЯБ среди родственников пациентов в 5-10
раз выше, чем у родственников здоровых людей. У белых
мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще
обнаруживается HLA-B5.
Установлен ряд генетических факторов, которые
реализуются в тех или иных звеньях патогенеза. Это:
 наследственно обусловленное увеличение массы
обкладочных клеток;
 их гиперчувствительность к гастрину;
 повышение пепсиногена – I;
 дефицит выработки JgА;
 наличие HLA – антигенов B5, В15, В35 и др.;
 О (I) группы крови (риск заболевания увеличивается на
30-40%);
 положительный резус-фактор (риск заболевания
увеличивается на 10%);
 статус «несекретора» (т.е. отсутствие способности
организма секретировать антигены системы АВН);

  48
 характерная дерматоглифическая картина.
Однако предрасположенность к ЯБ реализуется при
воздействии других дополнительных факторов.
3. Хронический гастрит. Гастрит в зависимости от его
топографии и выраженности может как увеличивать, так и
уменьшать риск возникновения язвенной болезни. Так,
антральный гастрит увеличивает риск возникновения ЯБ
(язвенный фенотип хронического гастрита), в то время как
фундальный гастрит с атрофией (раковый фенотип хронического
гастрита) – уменьшает.
4. Нарушению характера питания в настоящее время стали
уделять меньше внимания. Однако повседневный опыт учит, что
начало и рецидивы ЯБ возникают после погрешностей в еде и,
что особенно важно, при нарушении ритма приема пищи. Из
элементарных факторов можно указать на злоупотребление
рафинированными углеводами, пристрастие к кофе, «лечебное
голодание».
5. Никотин усиливает секрецию и моторику желудка,
нивелирует тормозное влияние секретина на желудочное
сокоотделение, снижает внутридуоденальное поступление
щелочных панкреатических ферментов, вызывает парез
пилорического сфинктера, усиливает процессы обратной
диффузии ионов водорода. Курение увеличивает риск ЯБ,
снижает эффект лечения и увеличивает смертность.
Непосредственно на выработку соляной кислоты в желудке
курение не влияет.
6. Крепкие растворы алкоголя приводят к угнетению
слизеообразования, слущиванию поверхностных эпителиальных
клеток, повышению обратной диффузии ионов водорода,
нарушению кровообращения в слизистой оболочке, торможению
синтеза бикарбонатов в желудке и поджелудочной железе и
подавлению регенерации эпителиальных клеток (алкоголь
используют для вызывания язв у животных в эксперименте).
7. Многие лекарственные средства, особенно НПВП и
глюкокортикоиды, подавляют выработку слизи и
простагландинов, другие (кофеин и др.) усиливают кислотно-
пептическую агрессию желудочного сока, третьи (атофан и др.)

  49
реализуют свой ульцерогенный эффект путем освобождения
гистамина, серотонита, катехоламинов, лизосомальных, гидролаз,
что приводит к гиперсекреции и трофическим изменениям
слизистой оболочки.
При поражении НПВП используется термин «НПВП–
гастропатия». Эрозивно-язвенные поражения желудка и
двенадцатиперстной кишки (сопровождающиеся диспепсией или
бессимптомные) обнаруживаются при эндоскопическом
исследовании практически у 40% пациентов, длительно
принимающих НПВП. Повреждение слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП вызвано
снижением синтеза простагландинов, имеющих
цитопротективное значение, за счет ингибирования ЦОГ–1.
Такие простагландины, как PGE2 и PGE1, синтезируемые
благодаря ЦОГ–1, экспрессируемой слизистой оболочкой,
снижают секрецию кислоты париетальными клетками желудка,
увеличивают местный кровоток, стимулируют слизеобразование
и секрецию бикарбонатов.
НПВП вызывают повреждение слизистой в несколько раз:
- во время всасывания (через рот или perrectum);
- вследствие системного воздействия после всасывания;
- после экскреции печенью при попадании НПВП с желчью
в кишечник;
- при повторном попадании в желудок вследствие
дуоденогастрального рефлюкса;
- при повторном попадании в кишечник в процессе
энтерогепатической циркуляции.
8. Известно, что Hp является возбудителем хронического
антрального гастрита. Непосредственно сам HP не вызывает
язвенную болезнь. Роль Hp в развитии ЯБ подтверждается тем,
что успешная эрадикация этих микроорганизмов обуславливает
резкое снижение частоты рецидивов (не более 5%), тогда как при
отсутствии успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение года
возникают в 50-80% случаев. Эта бактерия выявляется при ЯБ с
локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в
100% случаев и в 70% случаев – при язве тела желудка. С другой
стороны, язва развивается только у 15-20% носителей Hp, что
свидетельствует об участии и других факторов.
  50
9. Редкие этиологические факторы ЯБ:
 Химикаты.
 Гастринома, синдром Золлингер-Эллисона.
 Мастоцитоз.
 Гиперпаратиреоз.
 Некоторые инфекции (вирус простого герпеса типа I).

Патогенез
Патогенез ЯБ сложен и неоднороден. Не касаясь
предложенных в разное время теорий патогенеза ЯБ, необходимо
остановиться на наиболее известной и признаваемой в настоящее
время теории, согласно которой развитие ЯБ обусловлено
нарушением равновесия между факторами «агрессии» и
факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной
кишки. Эта теория нашла свое отражение в знаменитых «весах H.
Shay» (1961 г.), где на одной чаше весов находятся
«агрессивные» факторы, способствующие язвообразованию, а на
другой – «защитные» факторы, препятствующие этому процессу.
За прошедшие годы конкретные механизмы «агрессии» и
«защиты» претерпели существенные изменения, но сама
концепция осталась неизмененной.
К факторам «агрессии» в настоящее время относят:
 Высокий уровень соляной кислоты и пепсина, что может
быть связано с увеличением массы обкладочных клеток
желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающими
нервами и гастрином. Нормальная слизистая оболочка желудка и
двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию
агрессивных факторов желудочного и дуоденального
содержимого в нормальных (обычных) концентрациях.
 Желудочно-дуоденальную дискинезию. При задержке
содержимого в желудке вследствие пилороспазма создаются
условия для образования гастральных язв. При интенсивном
поступлении кислого содержимого в 12-перстную кишку
(«кислотный» удар) образуются язвы 12-перстной кишки.
Возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за
счет антиперистальтики дуоденум и «зияния» привратника с
нарушением барьерной функции желудка, что способствует

  51
образованию медиогастральных язв.
 В качестве факторов «агрессии» обсуждается также роль
активации процессов свободнорадикального окисления липидов
(ПОЛ).
На другой чаше «весов» помечены факторы «защиты»:
 Слизистые оболочки образуют 2 «линии защиты».
o Первой из них является слизисто-бикарбонатный
барьер, который состоит из видимой (нерастворимой) слизи,
имеющей гельную структуру и состоящей из белково-углеводных
комплексов. Под слоем слизи располагается слой бикарбонатов,
образуя единый барьер. В просвете 12-перстной кишки кислое
содержимое желудка ощелачивается также бикарбонатами сока
поджелудочной железы.
o Вторую «линию защиты» составляет однослойный
поверхностный эпителий.
 Важнейшим фактором «защиты» следует считать
должный кровоток. При ЯБ в сосудах наблюдаются
интраваскулярные, васкулярные, периваскулярные изменения,
которые сочетаются с нарушением свертывающей и
противосвертывающей системы крови.
 В обеспечении процессов обновления слизистого
бикарбонатного барьера крови и регенерации принимают участие
и простагландины.
 Иммунная защита. У пациентов с ЯБ отмечены
разнообразные отклонения в уровне Т- и В-лимфоцитов
(уменьшаются Т-лимфоциты и увеличиваются В-лимфоциты).
 Равновесие между факторами агрессии и защиты
поддерживается нейроэндокринной регуляцией. В
нейроэндокринную систему, регулирующую деятельность
органов пищеварения, включают парасимпатическое звено
вегетативной нервной системы:
 симпатоадреналовая система;
 система гипоталамус – гипофиз – периферические
эндокринные железы.
 Гастроинтестинальные гормоны.
Таким образом, нарушение равновесия в пользу
преобладания факторов «агрессии» ведет к образованию язвы.

  52
При этом в генезе дуоденальных язв и язв пилорического отдела
желудка имеет большее значение усиление агрессивных
факторов, а в генезе медиогастральных язв – ослабление
факторов защиты.
В последние годы выяснена роль инфекции Hp в патогенезе
ЯБ. Hp может усиливать факторы агрессии и ослабевать факторы
защиты слизистой.
Прежде всего, Hp приводит к существенному уменьшению
факторов защиты. Попадая в организм, Hp расселяется
преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к
развитию активного хронического воспаления (нейтрофильная
инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой
оболочки), а также мононуклеарной инфильтрации. При адгезии
Hp к эпителиальным клеткам последние отвечают продукцией
целого ряда цитокинов, в первую очередь ИЛ-8. В очаг
воспаления мигрируют лейкоциты и макрофаги, секретирующие
ФНО-a и y-интерферон, что привлекает очередные клетки,
участвующие в воспалении. Метаболиты активных форм
кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, также повреждают
слизистую оболочку. Заселение слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки и желудка возможно после
формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на
кислотную агрессию.
Hp тесно связан с факторами агрессии при ЯБ. К
настоящему времени изучены многочисленные факторы
вирулентности Hp. Основные среди них – жгутики, продукция
ряда энзимов (уреазы, супероксиддисмутазы) и молекул
клеточной адгезии. Кроме этих факторов, свойственных всем
штаммам Hp, ряд факторов вирулентности продуцируется лишь
некоторыми из них. К ним относятся, в частности,
вакуолизирующий цитотоксин VacA и
цитотоксинассоциированный антиген CagA. Пациенты,
инфицированные цитотоксичными штаммами и/или имеющие
анти-CagA сывороточные антитела, более подвержены риску
развития активного хронического гастрита с последующей
атрофией, изъязвлениями и малигнизацией. В то же время,
штаммы Hp, продуцирующие VacА-цитотоксин, выделяются
чаще у пациентов с язвенной болезнью, чем у пациентов с
  53
хроническим гастритом. Следовательно, цитотоксические
штаммы Hp более ульцерогенны, чем нецитотоксические.
Предполагают, что Hp непосредственно, а также опосредованно
через цитокины воспалительного инфильтрата приводят к
дисгармонии взаимоотношений G-клеток (продуцирующих
гастрин) и D-клеток (продуцирующих соматостатин и играющих
роль в функционировании париетальных клеток).
Гипергастринемия сопровождается увеличением числа
париетальных клеток и повышением продукции соляной
кислоты. Одновременно развивается своеобразное нарушение
моторики желудка, при котором происходит ранний сброс
кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную
кишку, что приводит к «закислению» содержимого луковицы
двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, Hp являются главной причиной,
поддерживающей обострение в гастродуоденальной области.
Однако, благодаря особенностям строения и функционирования
слизистой оболочки желудка, часть людей генетически
невосприимчивы к Hp. У этой категории людей Hp, попадая в
организм, не способны к адгезии (прилипанию) на эпителий и
поэтому не повреждают его.
Выделяют для понимания патогенеза ЯБ стадии (фазы) язвы:
1. Продолжительность начальной стадии составляет 48-72
часа. Происходит прорыв защитного барьера на ограниченном
участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной
кишки и наблюдается максимальное воздействие агрессивных
факторов, обуславливающих распространение язвенного дефекта
в глубину и ширину.
2. Стадия быстрой регенерации (или раннего заживления).
Продолжительность ее около 2 недель. Возникает вновь
равновесие между факторами агрессии и защиты. Эта стадия
характеризуется повреждением сосудов, наличием большого
количества некротических масс, выраженным отеком слизистой
оболочки с лимфо- и капилляростазом. В зону повреждения
привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а
также факторы роста (эпидермальный, трансформирующие и
др.); происходит образование различных антител, очищение язвы
от продуктов распада; идут интенсивные процессы
  54
коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие
значительных энергозатрат. Через 12 ч от начала формирования
язвы определяется интенсивный синтез ДНК.
3. Стадия медленной регенерации (или позднее
заживление). Продолжительность данной стадии составляет 3-4
недели. Продолжается действие факторов роста, иммунных
механизмов, которые берут на себя основную роль защиты, более
интенсивно функционируют ферментно-гормональные факторы.
Все эти механизмы приводят к завершению эпителизации язвы,
реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и их
созреванию.
4. Восстановление функциональной активности слизистой
оболочки. Эта стадия может завершиться полным
восстановлением функциональной активности клеток
(выздоровление или продолжительная ремиссия) или не
завершиться; в последнем случае ремиссия будет короткой,
заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в
основном действуют гормонально-ферментные факторы.

Морфология
Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения
– язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним
активный гастрит, гастродуоденит, нередко – рефлюкс-эзофагит,
а в фазу ремиссии – постъязвенные рубцовые изменения
слизистой оболочки и неактивный хронический процесс.

Классификация
Подразделяют ЯБ по форме, локализации, течению.
По этиологии
Ассоциированная с Нelicobacterpylori
Не ассоциированная с Нelicobacterpylori
По локализации
Язвы желудка:
▪ кардиального и субкардиального отделов
▪ тела
▪ антрального отдела
▪ пилорического канала
Язвы двенадцатиперстной кишки:
▪ луковицы
▪ залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

  55
Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
По типу язв
Одиночные
Множественные
По размеру (диаметру) язв
Малые, диаметр до 0,5 см
Средние, диаметр 0,5-1 см
Большие, диаметр 1,1-2,9 см
Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв
двенадцатиперстной кишки
По клиническому течению
Типичные
Атипичные:
▪ с атипичным болевым синдромом
▪ безболевые (но с другими клиническими проявлениями)
▪ бессимптомные
По уровню желудочной секреции
С повышенной секрецией
С нормальной секрецией
С пониженной секрецией
По характеру течения
Впервые выявленная язвенная болезнь
Рецидивирующее течение:
▪ с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)
▪ с ежегодными обострениями
▪ с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
По стадии заболевания
Обострение
Ремиссия:
▪ клиническая
▪ анатомическая:
- эпителизация
- рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца)
▪ функциональная
По наличию осложнений
Кровотечение
Пенетрация
Перфорация
Стенозирование
Малигнизация

Клиника
Распознавание ЯБ начинается с изучения клинической
картины заболевания.
Ведущим симптомом в фазу обострения является боль. Ее
отличительными особенностями следует считать:
  56
 периодичность (чередование периодов обострения и
ремиссии);
 ритмичность (связь боли с приемом пищи);
 сезонность (обострение болей весной и осенью);
 исчезновение болей после приема пищи, медикаментов
(антацидов, холинолитиков).
По времени появления болей они делятся на ранние,
возникающие спустя ½-1 час после еды, поздние (через 1½-
2 часа) и «голодные», появляющиеся через значительный
промежуток времени (через 6-7 часов), т.е. натощак, и
исчезающие после приема пищи. Близки к «голодным» ночные
боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя,
ночная и голодная – для дуоденальных язв.
«Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25%
пациентов. Возможны разные варианты болевого синдрома:
 появление или усиление болей после еды у пациентов с
дуоденальной язвой;
 отсутствие зависимости между приемом пищи и
болевыми ощущениями;
 постоянные, приступообразные или эпизодические боли.
К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи
безболевого течения с преобладанием в клинической картине
диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров),
снижение веса тела или астено-невротического синдрома.
Кроме болевого синдрома, клиническая картина ЯБ
проявляется различными диспепсическими явлениями:
Изжога встречается у 30-80% пациентов. Она может
чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или
быть единственным симптомом болезни.
Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы
свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.
Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без
предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая
жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из
примесей пищи.
Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не
снижается, а нередко даже возрастает, особенно при

  57
дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).
У большинства пациентов с ЯБ имеются запоры, чаще
обусловленные спастической дискинезией толстой кишки
вагусного происхождения.
Общее состояние в фазу обострения ухудшается,
появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость,
наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная
возбудимость.
Изредка пациенты худеют, но в процессе лечения масса тела
довольно быстро восстанавливается.
При физикальном исследовании определяются симптомы
вегетативной дисфункции, локальной болезненности и
напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне,
положительный синдром Менделя – локальная перкуторная
болезненность в месте локализации язвы.
Типичное проявление ЯБ встречается при
пилородуоденальной локализации язвы и реже – при язве
медиогастральной зоны.
Выделяют клинические формы язвенной болезни:
1. Клинические варианты ЯБ в зависимости от
локализации язвы
1.1 Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка
составляют приблизительно 3% от всех гастродуоденальных язв.
Чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. Боль локализуется в
эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает
сразу или через 15-20 минут после еды, длится 1,5-2 часа, иногда
иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и
отрыжка пищей, т.к. у пациентов часто имеет место
недостаточность кардиального жома и желудочно-пищеводный
рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения
кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у
пациентов с другой локализацией язв.
1.2 Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка
встречаются приблизительно в 14%. Болеют лица среднего и
пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через
1-1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный
характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная

  58
продукция в норме или несколько снижена.
1.3 Язвы большой кривизны и задней стенки желудка
составляют 2%, чаще у мужчин 40-70 лет с длительным
гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой
связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто
малигнизируются и иногда сразу носят характер первично-
язвенной формы рака.
1.4 Язвы антрального отдела встречаются у 3%, и в 75%
случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне.
Ведущий синдром – боль, обычно поздняя. Нередко
сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно
упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность
обострений. При локализации на большой кривизне или задней
стенке чаще озлокачествляются.
1.5 Язвы пилорического канала составляют  5%.
Локализуются чаще по малой кривизне (60%). Возникают у лиц
молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с
иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с
приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота,
резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной
секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие
пациенты резистентны к проводимой терапии. После
прекращения лечения быстро наступает рецидив.
1.6 Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются
типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех
язв. Характерны поздние «голодные» боли.
1.7 Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже
– 7%, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с
клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли
купируются после еды не сразу, а через 15-20 минут. Иррадиация
боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная
железа и желчные пути. У 4/5 пациентов возникает кровотечение,
часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже –
прободение. Часто локализуются по задней или внутренней
стенке кишки.
1.8 Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки
наблюдаются у 12% пациентов. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

  59
1 вариант – наиболее частый, у 75% пациентов – это
развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением
язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен
сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром.
Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при
изолированной локализации.
2 вариант – первоначально язва в желудке, затем в 12-
перстной кишке. Встречается в 14% случаев. Течение более
тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений.
Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже
одновременно.
3 вариант – одновременное развитие язв желудка и 12-
перстной кишки – 11% всех случаев, чаще в молодом возрасте.
Язва локализуется в антральном или пилорическом отделах.
Обычно одновременное обострение язв. Тяжелое течение. Часто
желудочно-кишечное кровотечение, у 1/3 пациентов формируется
рубцово-язвенный стеноз.
2. Клинические проявления ЯБ в зависимости от
возраста и пола
2.1 Язвенная болезнь у подростков протекает в виде
2 форм: латентной и болевой.
Латентная форма характеризуется отсутствием
периодических и сезонных болей. Иногда единственным
синдромом болезни служит изжога, а также типичны рвота,
саливация, повышенная возбудимость. На фоне хорошего
самочувствия (длительность которого от 3 до 7 лет) возникает
внезапно кровотечение (у 17% пациентов). В период обострения
повышена кислотная продукция, в период ремиссии –
нормальная.
Болевая форма с самого начала возникновения
обнаруживает закономерности ЯБ. У подростков выявляется
снижение минералокортикоидной функции надпочечников.
2.2 ЯБ у пациентов пожилого и старческого возраста
наблюдается в 3 вариантах:
1 вариант – длительно протекающая ЯБ. Возникает в
молодом и среднем возрасте. Напоминает таковую у молодых, но
отличается более тяжелым течением, с более частыми

  60
рецидивами, но с менее выраженным болевым синдромом.
Наблюдается снижение аппетита, похудение, часто миграция
язвы из 12-перстной кишки в желудок.
2 вариант – ЯБ, начавшаяся в пожилом старческом
возрасте («поздняя» ЯБ). Характерно преобладание
1
диспепсических явлений, но у /3 пациентов протекает как
типичная ЯБ. В патогенезе преобладает снижение факторов
защиты.
3 вариант – «старческая язва», которую с большим
основанием можно рассматривать как симптоматическую. Это
своего рода «инфаркт» желудочной стенки, «склеротическая
язва».
2.3 ЯБ у женщин зависит от возраста и функций половых
желез
1 вариант – в молодом возрасте с нормальной
функциональной деятельностью половых желез характерна
легкость течения и маловыраженный болевой синдром при
типичности картины ЯБ. Обострение ЯБ наступает в
большинстве случаев в пред- и менструальный период.
Беременность сопровождается ремиссией (в 80% случаев).
Обострение заболевания в 1/3 случаев ведет к прерыванию
беременности.
2 вариант – в климактерическом периоде ЯБ протекает
тяжело: периоды обострений удлинены, лечение дает
незначительный эффект.
3 вариант – тяжелое течение наблюдается у женщин
молодого возраста с нарушением менструального цикла.
3. Отмечается ряд особенностей течения ЯБ в военное
время
3.1 В военное время болевой синдром утрачивает свою
периодичность, боли носят постоянный характер, отличаясь
упорством к проводимому лечению. Сроки заживления
удлиняются вдвое. Учащаются случаи кровотечений,
перфораций. Это характерно для ЯБ, возникшей в военное время.
3.2 Лица, страдающие ЯБ в предвоенный период, попадая
в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей
не ощущали. По-видимому, действовал Павловский закон

  61
запредельного торможения, описано на примере ВОВ.
Течение. Для ЯБ характерно чередование обострений и
ремиссий, сезонность (обострение чаще весной и осенью, и редко
зимой и летом).
В фазу обострения имеется язва с активными изменениями
слизистой (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от
выраженности клинической картины.
Фаза затухающего обострения характеризуется
отсутствием обострения, свежими постъязвенными рубцовыми
изменениями и сохраняющимся активным воспалением
слизистой оболочки (обычно антральный гастрит, бульбит). То
есть, это состояние неполной ремиссии.
Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических,
эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и
гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной
пластинки и межэпителиальных пространств слизистой)
проявлений обострения болезни и колонизации НР слизистой
оболочки.
При легкой форме болезни – обострения не чаще одного
раза в год, малосимптомные.
При средней тяжести – 2 раза в год, болевой синдром
купируется медикаментами.
Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим
течением и выраженной симптоматикой, с присоединением
осложнений, вовлечением в процесс других органов.
В среднем заживление язвы желудка до «красного» рубца
происходит за 5-6 недель, 12-перстной кишки – за 3-4 недели.
Формирование «белого» рубца заканчивается за 2-3 месяца.
Острые язвы могут заживать за 7-14 дней.
Осложнения
Все осложнения ЯБ можно разделить на 2 группы:
1) осложнения, возникающие внезапно и непосредственно
угрожающие жизни пациента (кровотечение, перфорация);
2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие
хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и
12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты, вовлечение в
процесс других органов – реактивный панкреатит и др.).
  62
1.1. Кровотечение – это наиболее частое осложнение ЯБ
(15-20% пациентов с ЯБ), с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет,
чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах
желудка. Чаще кровоточат язвы задней стенки желудка,
симптоматические, постбульбарные. Обычно диагностируются
лишь массивные (профузные) кровотечения.
Кровотечение проявляется:
– Кровавой рвотой (гематомезис). При быстром наполнении
желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При
незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а
рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Контакт
крови с HCL меняет цвет до кофейного в связи с образованием
солянокислого гематина.
– Дегтеобразным стулом (мелена). Стул кашицеобразный,
липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при
потере больше 200 мл крови. А псевдомеленовый стул (после
приема препаратов железа, висмута, черники и т.д.) имеет
нормальную консистенцию и форму.
– Симптомами острой кровопотери, которые зависят от
скорости и объема кровотечения. Массивное кровотечение
проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью
кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом,
снижением АД.
Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения
(симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря
проявляется признаками железодефицитной анемии и
положительной реакцией Грегерсена. Кровотечения, не
превышающие 500 мл, обычно не вызывают ярких симптомов. А
при массивных кровотечениях, когда теряется больше 1500 мл
крови (или 25% ОЦК), развивается коллапс, а при продолжении
кровотечения – гиповолемический шок.
1.2 Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ. Это
осложнение встречается у 5-20% пациентов, чаще у мужчин (в
10-20 раз). У 25% пациентов может быть клиническим дебютом
ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке
антрального, препилорического отделов, в двенадцатиперстной
кишке. Перфорации нередко предшествует усиление болей,
нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное
  63
состояние). Наиболее характерными симптомами перфорации
являются: резкая «кинжальная» боль в подложечной области,
доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки,
особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина –
Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия,
бледность кожных покровов. После острого начала возможно
кратковременное улучшение состояния пациента с последующим
развитием картины разлитого перитонита. Через 6-8 часов от
начала развивается перитонит, характеризующийся резким
ухудшением общего состояния пациента (частый нитевидный
пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление
динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом
влево, нейтрофильный). В первые часы возможны стул и
отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется
задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз
становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной
полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.
У стариков перфорация протекает без выраженного
болевого синдрома.
2.1 Под пенетрацией понимают распространение язвы за
пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие
ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Так, язвы
задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные чаще
пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути,
печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в
толстую кишку и ее брыжейку. Язва желудка – в малый сальник и
тело поджелудочной железы. Характерны длительный анамнез
ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье;
неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко
кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и
связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема
антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки
воспаления – субфебрильная t, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
2.2. В 6-15% случаев ЯБ осложняется стенозом. Наиболее
часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике,
луковице и реже – при постбульбарных язвах. Различают
органический стеноз, обусловленный постъязвенными

  64
рубцовыми изменениями, и функциональное сужение,
возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических
явлений.
Органический стеноз сопровождается постоянным
нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной
кишки. При функциональном сужении клиническая картина
стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшения отека.
Клиническая картина органического стеноза зависит от
степени его выраженности.
В компенсированную стадию общее состояние пациента не
нарушается, хотя наблюдаются чувство тяжести после еды,
отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.
В субкомпенсированную стадию преобладает интенсивная
боль в подложечной области, чувство распирания после приема
небольшого количества пищи, отрыжка тухлым (с запахом
сероводорода), обильная рвота, приносящая облегчение. В
рвотных масса пища, съеденная накануне.
В декомпенсированную стадию возникает учащение рвоты,
обезвоживание пациента, кожа становится сухой, дряблой, резкое
похудание, поздний «шум плеска», общее состояние становится
тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной
области.
2.3. Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся.
Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще
при их локализации на большой кривизне, задней стенке и
высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически
не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 2-
10% случаев. Однако в настоящее время более распространена
точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака
желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение
характера болей, которые становятся постоянными и не
уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления
анемического синдрома – это основные клинические признаки,
позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но
абсолютных дифференциально-диагностических признаков
злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И
поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как
потенциально злокачественную, и даже при контрольных
  65
фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее
5-6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим
исследованием.
2.4. Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу
обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки,
выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного
напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии.
Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые
изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между
пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между
желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более
интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при
физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут
сопровождаться субфебрильной температурой, повышением
СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-
реактивный белок и другие показатели воспаления.

Диагностика
Лабораторные исследования имеют лишь относительное,
ориентировочное значение в распознавании ЯБ.
Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается
нормальным.
Диагностическое значение исследования желудочной
секреции невелико. Исследование желудочной секреции
необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для
выявления функциональных нарушений желудка. Почти у
половины пациентов с дуоденальной язвой отмечаются
нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях,
когда отношение базального кислотного выброса (basal acid
output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal
acid output, МАО) – ВАО/ МАО>0,6, необходимо определение
уровня гастрина крови для исключения синдрома Золлингера-
Элисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при
дуоденальной язве. У пациентов с язвой желудка бывают разные
варианты секреции соляной кислоты. Выявление
гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих пациентов требует
проведения дополнительных методов обследования для
дифференциации с язвенными формами рака желудка
  66
(ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25%
случаев).
Распространенным методом диагностики ЯБ является
R-логическое исследование. Однако в 15-30% случаев язва
R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком
ЯБ является «ниша». К косвенным признакам ЯБ относятся:
 «депо» контрастного вещества;
 воспалительный вал;
 конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;
 проявления гиперсекреции;
 локальная болезненность при пальпации во время
исследования;
 спазм привратника и другие нарушения тонуса и
перистальтики;
 задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его
приема;
 признаки стеноза пилородуоденального отдела.
Инструментальные методы исследования. Самым
надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод
(ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95%)
значительно выше рентгенологической (60-75%). При отсутствии
противопоказаний эндоскопический метод исследования
предпочтительнее рентгенологического.
Эндоскопический метод (ФГДС) позволяет:
а) подтвердить диагноз заболевания;
б) уточнить характер изъязвления с помощью биопсии;
в) проследить за темпами заживления язвы;
г) выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки
верхних отделов ЖКТ.
Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном
в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не
обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких
случаях вынести только при динамическом наблюдении.
Эндоскопический метод используется и для определения
кислотообразующей функции желудка (рН метрия).
Диагностика Нelicobacterpylori. Диагностика инфекции Нр
должна осуществляться методами, непосредственно

  67
выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в
организме пациента. Данным требованиям удовлетворяют
следующие методы диагностики:
1. Бактериологический – посев биоптата слизистой
оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.
2. Морфологический:
- гистологический – окраска бактерии в гистологических
препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартину-
Старри, Генте, толуидиновым синим;
- цитологический – окраска бактерии в мазках-отпечатках
биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
3. Уреазный – определение уреазной активности в биоптате
слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую
или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и
индикатор.
4. Дыхательный – определение в выдыхаемом пациентом
воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате
расщепления в желудке пациента меченой мочевины под
действием уреазы бактерии Hp.
5. Иммуноферментный метод определения антител к Нр.
6. Определение Нр с помощью полимеразной цепной
реакции (ПЦР) в кале.
Гистологический метод является "золотым" стандартом
диагностики Нp. Оценка проводится по следующим критериям:
О – бактерии в препарате отсутствуют;
1 – слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле
зрения);
2 – умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в
поле зрения);
3 – выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в
поле зрения).
Бактериоскопия мазка-отпечатка является высоко-
чувствительным методом диагностики Нp, который значительно
сокращает время исследования (до 15-20 мин. вместо 5-7 дней
при гистологическом исследовании). К недостатку метода можно
отнести невозможность определять степень обсеменения.
Наиболее перспективным для определения
жизнедеятельности Нр считается дыхательный тест, поскольку он
  68
неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие
бактерии, что особенно важно для оценки эффективности
проведенной эрадикации. Однако метод требует специального
оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое
применение. Поэтому для определения жизнедеятельности Нр
чаще используется уреазный тест.
• Если пациенту проводится гастродуоденоскопия, в этих
целях может применяться быстрый уреазный тест. Для оценки
степени эрадикации Нр необходимо исследование 2-х биоптатов
из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела.
 Для практических целей наиболее удобен метод
бактериоскопии для быстрой диагностики Нр-инфекции и
уреазный тест для оценки эффективности проведенной
эрадикации.
 Определение тех или иных штаммов Нр (например CagA)
не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости
лечения пациентов.
 Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение Нр
(как вегетативной, так и кокковой форм в желудке и
двенадцатиперстной кишке).
Рекомендации «Консенсуса Маастрихт-4», касающиеся
современных подходов к диагностике инфекции Нр:
 Рекомендуется первичную диагностику инфекции Нр и
контроль эрадикации проводить неинвазивными
методами:
o Дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С;
o Тест на основе ИФА определения концентрации
антигена H.pylori в кале.
 Контрольное исследование должно проводиться не
ранее 4-х недель после окончания приема
лекарственных препаратов.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится со следующими
заболеваниями:
1. Симптоматические язвы желудка и двенадцати-
перстной кишки

  69
1.1 Стрессовые:
- после обширных операций, тяжелых ранений и
множественных травм, при распространенных ожогах (язвы
Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга),
шоке и других острых состояниях.
1.2 Эндокринные:
- синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь
Иценко - Кушинга.
1.3 Лекарственные:
- препараты с вероятным ульцерогенным действием,
включая НПВП-гастропатии: ацетилсалициловая кислота,
индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин,
резерпин.
1.4 Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов:
- панкреатогенные;
- гепатогенные;
- при хронических заболеваниях легких с дыхательной
недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью
кровообращения.
1.5 Язвы при хроническом абдоминальном ишемическом
синдроме.
1.6 Симптоматические гастродуоденальные язвы часто
бывают множественными, без выраженного болевого синдрома,
сезонности и периодичности обострений. Иногда первым
клиническим проявлением язв становится кровотечение или
другое осложнение.
2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная
форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы,
инфильтративно-язвенная форма).
3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит
(варианты «предъязвенного состояния»).
4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных путей
и поджелудочной железы.
5. Болезнь Крона с поражением гастродуоденальной зоны.
6. Пролабирование слизистой желудка в луковицу
двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.
7. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный
желудок»).
  70
Лечение
Лечение пациентов с язвенной болезнью может быть
консервативным и хирургическим. Подавляющее большинство
пациентов лечатся консервативно.
В консервативном лечении язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки выделяют 3 основных этапа:
1. Лечение в фазе обострения заболевания. Целью данного
этапа является купирование клинических проявлений, улучшение
или нормализация качества жизни, заживление язвы.
2. Период реабилитации, который начинается уже во время
лечения в активной фазе заболевания и продолжается до полного
устранения структурно-функциональных нарушений
гастродуоденальной зоны.
3. Профилактические мероприятия по предупреждению
рецидивов и обострений в периоде стойкой ремиссии и
диспансерное наблюдение.
Показания к госпитализации пациентов с ЯБ:
• осложненное и часто рецидивирующее заболевание;
• наличие выраженного болевого синдрома, особенно, если
он продолжается более 6-7 дней при амбулаторном лечении;
• отсутствие возможности получить специализированную
гастроэнтерологическую помощь амбулаторно;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной
кишки, развившаяся у значительно ослабленных пациентов или
на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;
• невозможность организовать лечение пациента (нередко в
связи с определенными социальными условиями) и контроль
заживления язвы в амбулаторно-поликлинических условиях;
• наличие множественных язв (3-х и более) в
гастродуоденальной зоне;
• отсутствие полной или частичной репарации язвы при
лечении в амбулаторных условиях;
• большие размеры язвы желудка (более 1,5 см) или
двенадцатиперстной кишки (более 1,0 см);
• необходимость выбора консервативной тактики ведения
пациента, проходившего лечение в хирургическом стационаре по
поводу язвенного кровотечения.
Продолжительность стационарного лечения зависит от
  71
объема исследований и интенсивности лечения и составляет при
язве желудка 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки –
10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни в основном
должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Диета, как фактор лечения ЯБ, применяется давно.
Основная идея диетотерапии состоит в том, что специфические
изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем
подавления секреции желудочного сока, торможения моторики
предохранения слизистой. В питании пациентов с язвенной
болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество
белка (120-125 г) в целях удовлетворения потребностей
организма в пластическом материале и усиления процессов
регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в
достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость
железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и
пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое
содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для
желудка и приводит к исчезновению боли.
Не рекомендуется употреблять острые блюда,
маринованные и копченые продукты.
Принимать пищу рекомендуется 5-6 раз в день. В период
ремиссии больших ограничений в диете нет, однако
рекомендуется сохранять частый прием пищи.
В последние годы подвергается сомнению необходимость
специального питания при ЯБ, так как не доказано влияние
диетотерапии на сроки заживления язвы, кроме того,
современные фармакотерапевтические средства позволяют в
достаточной мере блокировать кислотообразование,
стимулированное приемом пищи.
Медикаментозная терапия. Основными целями
фармакотерапии ЯБ являются:
 эрадикация Нр;
 купирование боли и устранение диспепсических
проявлений;
 достижение рубцевания язвы;
 предупреждение рецидивов и обострений заболевания.

  72
Этиологическое лечение ЯБ включает:
а) подавление Нр-инфекции
б) устранение нарушений хр. дуоденальной проходимости;
в) прекращение курения и злоупотребления алкоголем;
г) устранение факторов, повреждающих слизистую
оболочку желудка и 12-перстной кишки (лекарственные
препараты, профессиональные вредности.
Лекарственные средства, применяемые для лечения
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, можно
подразделить на следующие группы:
I. Средства для эрадикации хеликобактерной инфекции.
II. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию
соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН
или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и
пепсин).
III. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и
защищающие ее).
IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка
и двенадцатиперстной кишки.
V. Репаранты.
VI. Средства центрального действия, воздействующие на
центральную нейрогуморальную регуляцию функций
гастродуоденальной зоны.

Эрадикация Нр. Современные подходы к диагностике и


лечению инфекции Нр обсуждались на XXIV заседании
Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и
родственным бактериям при хронических воспалительных
процессах пищеварительного тракта и раке желудка (XXIVth
International Workshop on Helicobacter and related bacteria in
chronic digestive inflammation and gastric cancer), которое
состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11-13 cентября 2011 г.
Итоговый документ опубликован в журнале Gut (2012), а
Положения этого документа являются основным руководством
по проблеме Нрв странах Европейского Союза.
Итоговый документ Маастрихтской конференции
предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая
  73
возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать
его как единый блок, включающий не только эрадикационную
терапию первой линии, но и (в случае сохранения Нр) – второй и
третьей линии.
Схемы лечения первой линии рекомендуются в зависимости
от наличия в популяции резистентных штаммов к
кларитромицину. Следует отказаться от тройной терапии с ИПП
и кларитромицином при уровне резистентности к
кларитромицину в регионе более 15-20%.
В регионах с низким уровнем резистентности к
кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в
качестве первой линии терапии. Альтернативой служит
назначение квадротерапии с препаратом висмута (ИПП + соль
висмута + метронидазол+ тетрациклин).
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и
кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной
эрадикации на 5%. Оптимальная длительность лечения – 10 дней.
У пациентов с аллергией на пенициллин, в регионах с
низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии
первой линии может быть назначена тройная терапия (ИПП +
кларитромицин + метронидазол).
Эффективность схем тройной терапии (ИПП +
кларитромицин + метронидазол) и (ИПП + кларитромицин +
амоксициллин) эквивалентна при отсутствии резистентности к
метронидазолу.
В качестве терапии первой линии может быть применена
«последовательная» схема: ИПП + амоксициллин – 5 дней, затем
ИПП+ кларитромицин + метронидазол или тинидазол – 5 дней.
Назначение высокой (увеличение в 2 раза) дозы ИПП
(дважды в день) повышает эффективность тройной терапии.
Максимальный эффект был замечен в исследованиях, когда
использовались ИПП второго поколения (эзомепразол и
рабепразол).
Некоторые про- и пребиотики демонстрируют
обнадеживающие результаты в качестве дополнительной
терапии, способной уменьшить побочные эффекты.
В качестве терапии второй линии при отсутствии
эффективности схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется
  74
назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной
терапии с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин +
левофлоксацин). Однако следует учитывать растущий уровень
резистентности к левофлоксацину.
В регионах с высоким уровнем резистентности к
кларитромицину в качестве терапии первой линии рекомендуется
квадротерапия с препаратом висмута. Если эту схему невозможно
осуществить, рекомендуется «последовательная» терапия или
квадротерапия без препарата висмута (ИПП + кларитромицин +
амоксициллин + метронидазол или тинидазол). В качестве
терапии второй линии при отсутствии эффективности
квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение
тройной терапии с левофлоксацином.
Дозы лекарственных препаратов, используемые в схемах
эрадикации: Амоксициллин – по 1000 мг 2 раза в день; Де-нол
(препарат висмута) – 120 мг 4 раза в день; Кларитромицин – по
500 мг 2 раза в день; Левофлоксацин – 500 мг 2 раза в день;
Метронидазол – 400/500 мг 2 раза в день (3 раза в день в
квадротерапии с препаратом висмута); Тетрациклин – 500 мг 4
раза в день; Тинидазол – 500 мг 2 раза в день.
Терапия третьей линии. После неэффективной терапии
второй линии лечение должно основываться на тестах
чувствительности к антибиотикам, где это возможно.
Контроль проведения терапии: для определения
эффективности эрадикации интервал после эрадикационной
терапии должен составлять не менее 4-х недель; частота
рецидивов спустя 6 месяцев или год после эрадикации в
основном связана с реинфекцией.
При неосложненной язве двенадцатиперстной кишки
продолжение лечения ИПП не рекомендуется.
При язве желудка и осложненной язве двенадцатиперстной
кишки рекомендуется продолжение лечения ИПП.
Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна
начинаться с момента возможности питания через рот.

Антисекреторные средства. Антисекреторными


средствами называются препараты, подавляющие секрецию
соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН
  75
или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и
пепсин. К антисекреторным средствам относятся М-
холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
ингибиторы протонной помпы, антагонисты гастриновых
рецепторов, антациды и адсорбенты.
Подавление избыточной секреции желудка достигается с
помощью селективных м-холиноблокаторов – пирензепин
(гастроцепин) в суточной дозе 75-100 мг (по 25-50 мг утром за
30 мин. до завтрака и 50 мг перед сном).
Для снижения секреции используют также блокаторы
Н2-рецепторы (фамотидин, ранитидин). Эти препараты, блокируя
Н2-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка,
тормозят базальную и стимулированную гистамином и
пентагастрином секрецию соляной кислоты. Применяют чаще Н2-
блаторы третьего поколения – фамоцидин по 20 мг 2 раза в день.
Используют также блокаторы «протонового насоса» – ИПП
– омепразол, применяют 2 раза в день по 20 мг. С данной целью
используют и новые препараты этой группы (рабепразол,
ланзопразол, пантопразол и эзомепразол).
При лечении антисекреторными препаратами (блокаторами
Н2-рецепторов и в меньшей степени омепразолом и
гастроцепином) в слизистой оболочке желудка развивается
гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с
этим необходимы постепенная отмена данных препаратов после
рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с
нерастворимыми антацидами (алмагель, фосфалюгель, гелюсил
лак), которые принимают только в промежутке между приемом
пищи (через 1,5-2 ч после еды и на ночь) до наступления полной
ремиссии.
Следует отметить, что в настоящее время базисными
антисекреторными препаратами, применяемыми для репарации
язвенного дефекта, являются ингибиторы протонной помпы и
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, особо важная роль
принадлежит ингибиторам протонной помпы. Антациды
поддерживают уровень внутрижелудочного рН выше 3,0 в
течение 4-6 часов, блокаторы Н2-рецепторов – 10-12 часов, а
ингибиторы протонной помпы в течение 18 часов (поэтому они
наиболее эффективны при лечении язвенной болезни).
  76
В настоящее время ингибиторы протонной помпы являются
самыми эффективными антисекреторными препаратами.
Антагонисты гастриновых рецепторов. Эта группа
противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы,
уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает
резистентность слизистой оболочки желудка. Проглумид –
дериват глютаминовой кислоты. Однако при клинических
испытаниях гастриновых рецепторов оказались
малоэффективными.
Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в
желудке, не влияя на ее продукцию, тормозят обратную
диффузию водородных ионов, способствуют адсорбции пепсина.
Антациды делятся на три группы:
 всасывающиеся (легкорастворимые, короткого, но
быстрого действия);
 невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);
 адсорбирующие.
Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке
(а натрия гидрокарбонат – и в воде), обладают большой
кислотосвязывающей способностью, действуют быстро, но
кратковременно (от 5-10 до 30 мин.). Всасывающиеся антациды
применяются для купирования боли, изжоги и эти препараты не
применяются длительно.
Невсасывающиеся антациды обладают медленными
нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и
образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не
всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия.
Целесообразнее применение комбинированных препаратов,
содержащих гидроксид магния и гидроксид алюминия, так как в
этом случае антацидный эффект наступает быстро (через
несколько минут) и сохраняется достаточно долго (до 2-3 часов).
К данной группе относятся алмагель, фосфалюгель, гастал,
маалокс, магнагель, гавискон. Их назначают через 1-11/5 часа
после еды и перед сном.
К адсорбирующим антацидам относятся висмута нитрат
основной, висмута субсалицилат и смекта. Название этой
подгруппы (адсорбирующие антациды) в определенной мере

  77
условное, так как действие висмута выходит за пределы только
адсорбирующего эффекта, кроме того, невсасывающиеся
антациды также обладают в определенной степени
адсорбирующими свойствами.
Антациды обладают значительно меньшей антисекреторной
активностью, чем препараты I ряда – ингибиторы протонной
помпы, и препараты II ряда – блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов. Однако в связи с тем, что антациды могут оказать
быстрый болеутоляющий эффект, быстро устранить изжогу, они
широко назначаются как вспомогательные лекарственные
средства для купирования боли и изжоги обычно на
непродолжительный период.
Антациды могут быть назначены в двух случаях:
а) при отмене блокаторов секреции с целью
предотвращения феномена «рикошета»;
б) в виде комбинированной терапии с базисными
антисекреторными средствами, особенно при длительно
незаживающей язве.
Гастроцитопротекторы обладают способностью
повышать резистентность слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам
желудочного сока и даже стимулирующим заживление язвы
действием. К этим препаратам относятся мизопростол,
коллоидные препараты висмута – де-нол, сукралфат, мелатонин
(мелаксен). Гастроцитопротекторы (прежде всего де-нол и
сукралфат) чаще применяются для лечения язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с
хеликобактерной инфекцией, при этом у некоторых пациентов
монотерапия де-нолом или сукралфатом может вызвать
заживление язвы. Кроме того, лечение этими препаратами может
быть эффективным при купировании обострения язвы как после
проведенной эрадикационной антихеликобактерной терапии, так
и при обострении язвы, не ассоциированной с хеликобактерной
инфекцией. Принято считать, что эффективность де-нола и
сукралфата при язвенной болезни сопоставима с эффективностью
Н2-гистаминоблокаторов. Де-нол включен также в схему
квадротерапии для эрадикации хеликобактерной инфекции, так
как обладает антибактериальным бактерицидным действием в
  78
отношении Hp, проявляющимся местно, в гастродуоденальной
зоне.
Средства, нормализующие моторную функцию желудка и
двенадцатиперстной кишки. Для нормализации моторно-
эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки
применяют в комплексном лечении прокинетики
(метоклопрамид, домперидон) и спазмолитики (дротаверин,
папаверин).
Репаранты – группа лекарственных препаратов, способных
улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке
гастродуоденальной зоны и ускорить таким образом заживление
язвы. К ним относят солкосерил, масло облепихи, гастрофарм,
анаболические стероиды.В настоящее время в связи с наличием
высокоэффективных антисекреторных (прежде всего,
ингибиторов протонной помпы) и антихеликобактерных
препаратов значение репарантов резко снизилось, они отошли на
задний план и почти не применяются.
Средства центрального действия. Седативные средства и
транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в
малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в
комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли
кортиковисцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а
также с учетом того обстоятельства, что у многих пациентов
обострение болезни наступает после воздействия
психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в
заживлении язвы эти препараты не играют.
Даларгин – опиоидный гексапептид, обладает
обезболивающим эффектом, ингибирует продукцию соляной
кислоты, оказывает защитное действие на слизистую оболочку
желудка. В последние годы доказано, что препарат увеличивает
количество клеток, продуцирующих соматостатин, который
ингибирует продукцию соляной кислоты.
При лечении целесообразно ставить вопрос о
дифференцированном назначении лекарственных препаратов
разных групп пациентам с язвенной болезнью. Это объясняется
особенностями клинического течения язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки, наличием или отсутствием связи
язвы с хеликобактерной инфекцией, локализацией язвенного
  79
дефекта, наличием или отсутствием осложнений, нарушений
моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки,
частотой рецидивов.
Фармакотерапия язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр. Терапия
выбора ЯБ – это эрадикация инфекции Нр, которая позволяет
добиться успешного заживления язвы, предотвратить рецидивы
заболевания, избежать развития осложнений. «Консенсус
Маастрихт-3» подчеркивает, что при неосложненной ЯБ нет
необходимости продолжать антисекреторную терапию после
проведения курса эрадикационной терапии.
Проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии
обеспечивает развитие стойкой ремиссии (у 90-95% пациентов), а
если лечение начато в ранней стадии заболевания, наступает
выздоровление и надобность в поддерживающей терапии
отпадает. Однако приблизительно у 5-10% пациентов после
успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание
продолжает рецидивировать, и пациенты нуждаются в
профилактической антисекреторной терапии.
Нр и НПВП-гастропатия. Оценка имеющихся данных
позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий и язв
желудка, и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП у Нр-
положительных пациентов выше, чем у Нр-отрицательных.
Эрадикация снижает риск развития язв и эрозии у пациентов,
получающих НПВП, в связи с чем перед началом приема
указанных препаратов необходимо исследование
инфицированности Нр и в случае ее подтверждения – проведение
эрадикационной терапии. Однако только эрадикации
недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии,
поэтому пациентам с высоким риском ее возникновения показано
назначение блокаторов протонного насоса.
Фармакотерапия язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Нр. ЯБ, не
ассоциированная с Нр, встречается редко. При такой форме
заболевания эрадикационная антихеликобактерная терапия не
проводится, основой же медикаментозной терапии является
антисекреторная терапия, при этом наиболее часто используются
ингибиторы протонной помпы. Лечение антисекреторными
  80
препаратами проводится в течение 4-х недель. Затем выполняется
ФГДС и если рубцевание язвы не достигнуто, курс лечения
следует продолжить, при этом возможно включение в курс
терапии репарантов. Продолжительность лечения определяется
результатами эндоскопического исследования, которое
рекомендуется проводить с интервалами в 2 недели (т.е. через 4,
6, 8 недель). При частых и длительных рецидивах ЯБ терапия
антисекреторными и гастропротективными препаратами может
назначаться на длительный срок (в течение нескольких месяцев).
Целесообразно рассмотреть вопрос о возможности
комбинированного применения лекарственных препаратов.
Рекомендуется сочетание ингибиторов протонной помпы и
антацидов (при этом уменьшается вероятность разрушения
кислотонеустойчивых ингибиторов протонной помпы в желудке).
Рецидивы ЯБ, не ассоциированной с Нр, довольно часто
возникают после проведенного курсового лечения.
Противорецидивная медикаментозная терапия язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является
вторичной профилактикой ЯБ и проводится у пациентов,
находящихся на диспансерном наблюдении с отсутствием полной
клинико-эндоскопической ремиссии и может выполняться в двух
режимах: непрерывная терапия и терапия «по требованию».
Для профилактики обострений используются 2 вида
терапии:
1. Длительная, месяцами и даже годами поддерживающая
терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания к длительной поддерживающей терапии:
 тяжелое течение ЯБ;
 неэффективность проведенной эрадикационной
антихеликобактерной терапии;
 наличие в анамнезе осложнений ЯБ;
 пациенты со среднетяжелым течением заболевания, если
характер их работы (геологи и вахтовики и др.) связан с
длительными разъездами, командировками в далекие регионы,
где может не быть условий для оказания экстренной
хирургической помощи (при перфорации язвы, тяжелом
желудочном кровотечении);

  81
 наличие сопутствующих заболеваний, требующих
постоянного приема НПВП;
 сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
 пациенты в возрасте старше 60 лет, особенно с ежегодно
рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную
курсовую терапию;
 наличие сопутствующих заболеваний – цирроза печени,
ХОБЛ, ХПН.
2. Терапия «по требованию» («ondemand») предусматривает
купирование симптомов обострения и не является такой
продолжительной, как непрерывная противорецидивная терапия.
При появлении характерных для обострения ЯБ синдромов
пациент сразу же самостоятельно возобновляет прием одного из
антисекреторных препаратов («поддерживающее самолечение»,
«yourselftreatment»), в течение первых 3-4 дней в полной
суточной дозе, затем, если субъективные симптомы купируются,
пациент самостоятельно переходит на поддерживающую
терапию и через 2-3 недели прекращает лечение. При
неэффективности лечения пациент должен обратиться к врачу.
Показания к терапии «по требованию»:
- впервые выявленая ЯБ 12-перстной кишки;
- неосложненное течение ЯБ 12-перстной кишки с
коротким анамнезом (не >4 лет);
- частота рецидивов не >2 в год;
- наличие при последнем обострении типичных болей и
язвенного дефекта без грубых деформаций с быстрым
наступлением ремиссии под влиянием курсового лечения;
- согласие пациента выполнять рекомендации врача;
- отсутствие активного гастродуоденита и Нр.
Лечение «по требованию» может предписываться до 2-3 лет.
Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при
затяжном обострении, особенно если оно возникло в первые три
месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.
При хронических, долго не заживающих язвах желудка и
двенадцатиперстной кишки прибегают к местному
интрагастральному лечению. Для этого ранее использовали
прицельное обкалывание периульцерозной зоны раствором

  82
новокаина, солкосерилом, орошение маслом облепихи, раствором
серебра нитрата, хлористым этилом. Последнее время
используют нанесение пленкообразующих средств (гастрозоль,
лифузоль), низкоэнергетическое лазерное излучение. При
использовании местной терапии импульсно-периодическим
желто-зеленым излучением лазера, как вариантом
интрагастральной лазерной терапии, наблюдается заживление
язвы желудка через 1-8 сеансов, язвы двенадцатиперстной кишки
– через 1-4 сеанса.
Реабилитация пациента (восстановительное лечение)
начинается практически с момента выявления язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки и начала лечения, а продолжается до
полного клинико-эндоскопического выздоровления. Комплекс
реабилитационных мероприятий включает здоровый образ
жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение,
психотерапевтические мероприятия. Большую роль играет
также проведение поддерживающей медикаментозной терапии.
Эффективность консервативных методов лечения в
настоящее время очень велика, заживление язвы наступает в
подавляющем большинстве случаев, и хирургическое лечение
язвенной болезни проводится строго по определенным
показаниям.
Показания к хирургическому лечению подразделяются на
абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям для хирургического лечения
относятся осложнения ЯБ:
 пенетрация язвы;
 перфорация язвы;
 массивное желудочно-кишечное кровотечение;
 декомпенсированный пилородуоденальный стеноз;
 подозрение на малигнизацию.
Относительными показаниями к хирургическому лечению
ЯБ являются:
 повторные желудочно-кишечные кровотечения;
 компенсированный пилородуоденальный стеноз;
 длительно не рубцующиеся хронические каллезные язвы;

  83
 неэффективность неоднократно проводимой
консервативной терапии.

Прогноз
Для неосложненных форм ЯБ прогноз благоприятный. При
достижении эрадикации рецидивы в течение первого года
возникают только у 6-7% пациентов. Прогноз ухудшается при
большой давности заболевания в сочетании с частыми,
длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной
болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.

  84
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При изложении данного раздела напомним самые основные


данные об анатомии и физиологии желчеотделения. Билиарный
тракт включает общий печеночный проток, образующийся от
слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь
(ЖП) со сфинктером Люткенса, общий желчный проток,
начинающийся от места соединения печеночного и пузырного
протоков и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером
Одди (СО). Последний состоит из сфинктера общего желчного
протока, сфинктера панкреатического протока и общего
сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

Билиарный тракт Анатомические элементы сфинктера
Одди
Проток желчного пузыря
1. Сфинктер холедоха
2. Сфинктер 
Спиральная
складка Общий печеночный
панкреатического 
проток
протока
Желчный пузырь 1
Холедох
3. Сфинктер ампулы 
2 большого 
Проток поджелудочной железы
Двенадцатиперстная 3 дуоденального 
кишка сосочка
Ампула печеночного и
панкреатического протоков

В печени непрерывно происходит образование желчи,


которая поступает в желчный пузырь, откуда во время
пищеварения поступает в кишечник, где участвует в
пищеварении. Это обеспечивается резервуарной функцией
желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с
последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди.
Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием
сфинктера Одди. При каждом приеме пищи желчный пузырь
сокращается в 1-2 раза. Желчный пузырь натощак содержит 30-
80 мл желчи, однако при застое ее количество может
увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии
функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у
  85
мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная
функция желчного пузыря снижается.
Регуляция функции желчного пузыря сложна, многогранна,
осуществляется вегетативной нервной системой и гуморальными
факторами – кишечными нейропептидами.
Активация блуждающего нерва вызывает сокращение
желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Раздражение
a-адренорецепторов стимулирует моторную функцию
внепеченочных желчных протоков, усиливает их спазм,
раздражение b-адренорецепторов (преобладающий тип)
расслабляет желчные пути.
Наиболее сильный эффект из нейропептидов оказывает
холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с
сокращением желчного пузыря (большие дозы тормозят его
моторику), способствует расслаблению сфинктера Одди. На
мышечные волокна общего желчного протока он оказывает
слабое влияние. У здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к
уменьшению объема желчного пузыря на 30-80% (пища с
высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема
желчного пузыря до 80%). Гастрин, секретин, глюкагон также
оказывают стимулирующее действие, но оно менее выражено,
чем у ХЦК-ПЗ. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид,
энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного
пузыря. Гормональные стимулы на моторику желчного пузыря
оказывают большее влияние, чем нервные. Поскольку ХЦК-ПЗ,
как и другие гастроинтестинальные гормоны, может выступать
как нейротрансмиттер, часто бывает невозможно отличить
нейрогенный и гормональный эффекты.

Эпидемиология
Распространенность функциональных нарушений
желчевыводящих путей мало изучена, колеблется от 12,5 до
58,2%, а у лиц старше 60 лет наблюдается с частотой примерно
26,6%. Дискинезией болеют преимущественно женщины.
Нередко отмечают отчетливую связь с менструальным циклом
(возникновение жалоб или большая выраженность их в период
менструаций или, наоборот, в климактерический период, а также
за 1-4 дня до менструации). Постхолецистэктомический (ПХЭС)
  86
синдром в 30-40% случаев обусловлен спазмом сфинктера Одди.
Чаще болеют лица молодого возраста (20-40 лет), пониженного
питания, астенического телосложения, с эмоционально
лабильной психикой.

Классификация
 E. Функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП)
и сфинктера Одди (СФО)
o E1. Функциональное расстройство желчного пузыря
o E2. Функциональное билиарное расстройство СФО
o E3. Функциональное панкреатическое расстройство СФО

Этиопатогенез
Учитывая ведущую роль ЦНС в регуляции сократительной
функции ЖП и желчных протоков, любые неврозы и стрессовые
ситуации могут приводить к развитию функциональных
расстройств билиарной системы, а затем и хроническому
холециститу, ЖКБ.
Патогенез функциональных расстройств билиарного тракта
вариабелен, но всегда сводится к нарушению нейрогуморальной
регуляции моторики желчевыводящих путей.
Влияние психогенных факторов на функцию желчного
пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и
подкорковых образований с нервными центрами продолговатого
мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.
Нарушение равновесия между продукцией холецистокинина,
секретина и других нейропептидов оказывает определенное
влияние на сократительную функцию желчного пузыря и
сфинктерный аппарат. Кроме того, дистония вегетативной нервной
системы приводит к дисбалансу в выработке холецистокинина и
ингибитора его выделения антихолецистокинина, что усугубляет
нарушения моторики. Недостаточное образование тиреоидина,
окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также
приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и
сфинктеров сфинктерного аппарата.
После холецистэктомии в 70-80% наблюдаются различные
моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства

  87
пациентов, перенесших холецистэктомию, характерна
недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением
желчи в просвет ДПК, реже отмечается его спазм.
Развитие функциональных расстройств билиарного тракта
при заболеваниях органов ЖКТ может быть обусловлено
несколькими механизмами: как нарушением секреции кишечных
нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на
моторику желчевыводящих путей, так и с висцеро-
висцеральными рефлексами с пораженных органов на
желчевыводящие пути. При гепатитах, холангитах, холециститах
развитие дискинезии связано с воспалительными изменениями в
желчевыводящих путях, изменяющими реактивность и
чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.
Развитие функциональных расстройств билиарного тракта
при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания
связано главным образом с нарушением нормального ритма
секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику
желчевыводящих путей.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и
сфинктерного аппарата лежат в основе функциональных
расстройств билиарного тракта и являются причиной
формирования клинической симптоматики.
Клиника
Клиника обусловлена нарушениями двигательной функции
желчного пузыря и тонуса сфинктеров, зависит от формы
функциональных расстройств билиарного тракта.
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и
сфинктера Одди:
• Диагностические критерии
1. Эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или правом
верхнем квадранте живота длительностью 30 мин. и более.
2. Рецидивирующие симптомы с разными интервалами (не
ежедневно).
3. Боли достигают постоянного уровня.
4. Боли умеренные или сильные, достаточные для
нарушения повседневной активности или приводящие в
отделение неотложной помощи.

  88
5. Боли не уменьшаются:
 после стула;
 при перемене положения;
 после приема антацидов.
Исключены другие структурные заболевания, которые
могли бы объяснить симптомы.
• Подтверждающие критерии
Боли:
 ассоциированы с тошнотой или рвотой;
 иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную
область;
 будят в середине ночи.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного


тракта
Скрининговые:
• функциональные пробы печени, панкреатические
ферменты в крови и моче;
• ультрасонография (УЗИ);
• ЭГДС.
Уточняющие:
• УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера
Одди;
• ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди;
• гепатобилисцинтиграфия с 99mTc;
• медикаментозные тесты (с холецистокинином или
морфином).
Можно использовать с диагностической целью
дуоденальное зондирование. Для исключения микролитиаза
может применяться микроскопическое исследование желчи. Во
время дуоденального зондирования после введения стимулятора
сокращения желчного пузыря собирается пузырная желчь. В
качестве стимулятора проводится инстилляция в
двенадцатиперстную кишку – применяется внутривенное
введение ХЦК.
Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости –
обязательная скрининговая процедура. Она позволяет исключить
органическую причину билиарной боли – камни размером 3-5 мм
  89
или билиарный сладок в желчном пузыре. Однако обладает
низкой чувствительностью в определении микролитиаза и
микрокристаллов в желчи, а также в выявлении камней холедоха,
т.е. трансабдоминальное УЗИ не позволяет во всех случаях
однозначно исключить холелитиаз как причину билиарной боли.
Эзофагогастродуоденоскопия показана при отсутствии
изменений лабораторных показателей и данных УЗИ для
исключения других заболеваний верхних отделов ЖКТ,
вызывающих сходный болевой синдром.
УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера
Одди. Наиболее доступным тестом для рутинной оценки
опорожнения желчного пузыря считается УЗИ с серийным
измерением объема пузыря до и после стимуляции его
сокращения. В качестве желчегонного завтрака применяют два
желтка, или 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение
холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. В норме объем
пузыря уменьшается до 2/3 от первоначального в течение первых
20-40 мин., уменьшение опорожнения до 1/3 свидетельствует в
пользу дисфункции желчного пузыря. Возможности УЗИ с
оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди:
определение объема желчного пузыря; длительности латентного
периода; расчет коэффициента сокращения (К с=Vэвак.
желчи/начальный V); продолжительности периода сокращения;
эффективности желчеотделения и определение диаметра общего
желчного протока (расширение ≥12 см при дисфункции
сфинктера Одди).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
– сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием
желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента.
Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий
проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие
большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под
контролем эндоскопа. Критерии дисфункции сфинктера Одди:
расширение холедоха >12 мм с задержкой его опорожнения >45
мин. и расширение панкреатического протока >5 мм с задержкой
его опорожнения >10 мин. Однако в ряде случаев ЭРПХГ
технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой
нагрузкой и побочными эффектами.
  90
Гепатобилисцинтиграфия с 99 mTc – медикоментозный
тест (с холецистокинином) – «золотой стандарт» диагностики
дисфункции желчного пузыря. В норме фракция опорожнения ЖП
составляет не менее 70%, ее снижение ниже 40% свидетельствует
о дисфункции желчного пузыря. Ценность исследования
заключается в возможности непрерывного длительного
наблюдения за процессами перераспределения меченого
препарата в гепатобилиарной системе в физиологических
условиях. Метод позволяет косвенно судить о функциональном
состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную
способность желчного пузыря, а также выявить нарушения
желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в
билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.
Возможность проведения прямой манометрии сфинктера
Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее
степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии.

E1. Функциональное расстройство желчного пузыря


Функциональное расстройство желчного пузыря – это
моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует
билиарными болями, как следствие любого из начальных
метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи
холестерином) или первичного нарушения моторики ЖП, или
при отсутствии, по крайней мере, вначале любого отклонения
состава желчи. Распространенность билиарных болей у
ультрасонографически-негативных лиц с наличием ЖП: 7,6% у
мужчин, 20,7% – у женщин. Ведущим клиническим симптомом
является наличие билиарных болей. При дисфункции желчного
пузыря по гиперкинетическому типу боли носят сваткообразный
характер. Для дисфункции желчного пузыря по
гипокинетическому типу характерны ощущения тяжести,
распирания или тупые, ноющие, неинтенсивные боли в правом
подреберье.
Симптомы функционального и органических заболеваний
ЖП неотличимы друг от друга, поэтому их дифференциальный
диагноз требует проведения вышеперечисленных
диагностических мероприятий.

  91
Диагностические критерии должны включать:
– Критерии функциональных расстройств ЖП и СО,
нормальные показатели печеночных ферментов,
конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
– Критерии постановки диагноза: отсутствие желчных
камней, билиарного сладжа и микролитиаза. Фракция выброса
(ФВ) ЖП менее 40% при использовании постоянной в/в инфузии
октапептида холецистокинина (ХЦК) в течение 30-минутного
периода. Положительный терапевтический ответ с отсутствием
рецидивов в течение более чем 12 месяцев после
холецистэктомии.

Функциональное расстройство сфинктера Одди


Функциональное расстройство сфинктера Одди – термин,
используемый для определения расстройств моторики сфинктера
Одди, связанных с болью, повышением уровня печеночных или
панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного
протока или эпизодами панкреатита.
Функциональное расстройство сфинктера Одди обычно
развивается после холецистэктомии (так называемый
постхолецистэктомический синдром), однако может развиться и
у пациентов с интактным билиарным трактом.
Дисфункция сфинктера Одди может быть связана с
нарушением функции как билиарного сфинктера, так и
панкреатического сфинктера, или их обоих.
Дисфункция сфинктера Одди также встречается у
небольшого числа пациентов с так называемым
«идиопатическим» панкреатитом. После холецистэктомии у
части пациентов отмечается повышение тонуса сфинктера Одди.
Ведущие клинические симптомы: 1) боли билиарного типа
локализуются в эпигастрии или правом подреберье, могут
сопровождаться кратковременным подъемом печеночных
ферментов; 2) панкреатитоподобный болевой синдром
характеризуется болями в левом подреберье, которые могут
сопровождаться кратковременным подъемом панкреатических
ферментов; 3) нередко наблюдается и сочетанный тип болей.
С целью диагностики и дифференциального диагноза
используют неинвазивные косвенные методы (УЗИ,
  92
холесцинтиграфия, МРТ) и инвазивные косвенные методы
(ЭРХПГ), а также инвазивные прямые методы (манометрия).

E2. Функциональное билиарное расстройство СФО


Типы функционального билиарного расстройства
сфинктера Одди:
I тип – Боли билиарного типа +
• Повышение уровня АлАТ, AсАT, билирубина, ЩФ<2 норм
от нормального значения, зарегистрированное во время двух или
более эпизодов.
• Расширение диаметра общего желчного протока (>8 мм
по данным УЗИ).
• Увеличение времени удаления контраста при ЭРХПГ.
II тип – Боли билиарного типа. Один или два из критериев
I типа
III тип – Билиарный тип боли.

E3. Функциональное панкреатическое расстройство


СФО
Диагностические критерии должны включать:
 Оба из следующих:
1. Критерии для функциональных расстройств желчного
пузыря и сфинктера Одди.
2. Повышенная амилаза/липаза.
По аналогии с билиарным расстройством сфинктера Одди
выделяют: три типа для панкреатического расстройства
сфинктера Одди.
В его наиболее очевидной форме (подобно билиарному типу
1 расстройства сфинктера Одди) панкреатический тип может
быть представлен классическим панкреатитом с
эпигастральными болями, которые часто иррадиируют в спину и
сопровождаются повышением сывороточной амилазы или
липазы. Отсутствие традиционных причин панкреатита
(отсутствие злоупотребления алкоголем и камней) часто
приводит к диагнозу идиопатического рецидивирующего
панкреатита. При менее очевидных формах (подобно типу 3
билиарного расстройства сфинктера Одди) боли носят похожий
характер, но нет подъема панкреатических ферментов, у многих
  93
подобных пациентов симптоматология может быть проявлением
синдрома функциональных абдоминальных болей.
• Термином постхолецистэктомический синдром принято
обозначать дисфункцию сфинктера, обусловленную нарушением
его сократительной функции, препятствующую нормальному
оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную
кишку при отсутствии органических поражений (Рим III. 2006 г.).
В МКБ-10, К 91.5 постхолецистэктомический синдром является
собирательным понятием, подразумевающим заболевания,
связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также
заболевания, прогрессирующие в результате операции.
Общее состояние при дисфункциональных расстройствах
билиарного тракта, как правило, не страдает. Иногда они могут
протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные
дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют
клинику основного заболевания.
Течение характеризуется волнообразностью – периодами
обострения и ремиссии.
Осложнения
С течением времени в желчном пузыре и протоках может
возникнуть воспалительный процесс или желчнокаменная
болезнь.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с
воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных
путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы.
Следует также проводить дифференциальную диагностику с
гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, стенокардией,
инфарктом миокарда.

Лечение
Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана
только при выраженной сопутствующей патологии. Основная
цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами
билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и
нормального функционирования сфинктерной системы,

  94
нормализации тока желчи по билиарным и панкреатическим
протокам, восстановлении синтеза желчи и тем самым градиента
давления в протоковой системе.
Диетотерапия. Используется режим питания с частыми
приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что
способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и
протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные
напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда
и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм
сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние
отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной
функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Цели лечения:
 Восстановить нормальное поступление желчи и
панкреатического секрета в 12-перстную кишку.
 Профилактика развития и прогрессирования осложнений.
Задачи лечения:
Восстановить сократительную способность желчного
пузыря и нормальную функцию сфинктера Одди.
Нормализовать процессы пищеварения.

E1. Функциональное расстройство желчного пузыря


Холецистэктомия является единственным предложением
Римского III Консенсуса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов
пищеварения (Приказ МЗ РБ от 19.05.2005 г. № 274)
 Спазмолитики:
дротаверин 40 мг 3 р/сут или
папаверин 40 мг 3 р/сут внутрь.

E1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО


ПУЗЫРЯ
Возможности медикаментозного лечения
Желчегонные препараты
Тюбажи
Санаторно-курортное лечение
  95
Минеральные воды
Спазмолитики (эффект рассчитан, вероятно, на
улучшение оттока желчи из ЖП при расслаблении
сфинктеров) – гимекромон.

Е2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ БИЛИАРНОЕ РАССТРОЙСТВО


СФИНКТЕРА ОДДИ
Возможности медикаментозного лечения.
Курсовая фармакотерапия включает применение:
 холиноблокаторов (гиосцин бутилбромид – Бускопан) и
 спазмолитиков (гимекромон – Одестон, дротаверин –
Но-шпа, мебеверин – Дюспаталин).

Е3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ


РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ
 Тотальное расширение (division) СФО.
 Стент.
 Ботулинический токсин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов
пищеварения (Приказ МЗ РБ от 19.05.2005 г. № 274)
Спазм сфинктера Одди
Спазм сфинктера Одди (К83.4)
 Для купирования или предупреждения приступа болей:
нифедипин 0,01 или
нитроглицерин 0,0005 при болях или перед едой.
 Спазмолитики:
дротаверин 40 мг 3 р/сут или
папаверин 40 мг 3 р/сут или
мебеверин 200 мг 2 р/сут внутрь
 Парацетамол до 2 г/сут внутрь.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПАПИЛЛЭКТОМИИ ПРИ
ОТСУТСТВИИ ОРГАНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СФИНКТЕРА
ОДДИ
1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии, если
испробованы все медикаментозные варианты.
2. Положительный эффект от введения стента в
  96
панкреатический проток (при панкреатическом типе
дисфункции сфинктера Одди).

Медикаментозное лечение. Из лекарственных препаратов,


влияющих на тонус гладкой мускулатуры, используют:
 антихолинергические препараты;
 нитраты;
 блокаторы кальциевых каналов;
 миотропные спазмолитики;
 интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);
 желчегонные препараты:
o холеретики;
o холекинетики.
Антихолинергические средства, снижая концентрацию
внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению
мышечного тонуса. Однако при использовании препаратов
данной группы наблюдаются многочисленные нежелательные
эффекты, что весьма ограничивает их применение. Данные
средства можно использовать для купирования приступа
(парентерально).
Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) вызывают
расслабление гладких мышц за счет образования в них
свободных радикалов NO, способствующих повышению
содержания гуанозин-монофосфата. К сожалению, их
применение сопровождается выраженными кардиоваскулярными
и другими побочными эффектами. Это делает их непригодными
для продолжительной терапии. Рекомендуется использовать на
начальном этапе купирования приступа.
К миотропным спазмолитикам относятся блокаторы
кальциевых или натриевых каналов, а также препараты с
комбинированным действием.
Блокаторы кальциевых каналов подразделяются на
неселективные и селективные. Первые из них (нифедипин)
способны расслабить гладкую мускулатуру, в т.ч. билиарного
тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что
практически исключает их использование из-за выраженных
кардиоваскулярных эффектов.

  97
Селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия
бромид – дицетел) действуют в основном на уровне толстой
кишки, где они в основном и метаболизируются. Показаны
пациентам с дискинетическими расстройствами толстой кишки и
дисфункцией билиарного тракта.
Блокатор натриевых каналов – мебоверина гидрохлорид
(дюспаталин) – блокирует клеточные мембраны, в связи с чем
поступление в клетку ионов натрия, а, следовательно, и кальция
становится невозможным, при этом значительно уменьшается
сила мышечного сокращения. Кроме того, мебеверин блокирует
восполнение депо кальция из внеклеточного пространства,
ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая
развитие гипотонии. Препарат оказывает выраженное
спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы
гипертонических расстройств желчевыводящих путей.
В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя
внимание гимекромон (одестон), который оказывает
избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и
сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим
эффектом. Сочетая спазмолитические и желчегонные свойства,
данный препарат обеспечивает гармоничное опорожнение
внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и
беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную
кишку.
Желчегонные препараты:
1. Холеретики (стимулируют образование желчи):
1.1 Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных
кислот):
1.1.1 Содержащие желчные кислоты: аллохол,
урсодезоксихолевая кислота холензим, холагол, холосас,
дехолил.
1.1.2 Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.
1.2 Растительного происхождения: хофитол, фламин,
кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.
1.3 Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент
желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.
2 Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и
снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление
  98
желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит;
барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла;
М-холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.
Некоторые авторы в данную группу относят препараты с
прокинетическим эффектом действия (домперидон, тримебутин)
и селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия
бромид), миотропные спазмолитики (мебеверин).
При гипертонической дискинезии применяют спазмолитики,
холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты,
синтетические препараты, препараты растительного
происхождения. Рекомендуют прием препаратов в течение
2-4 недель.
При гипотонии желчного пузыря применяют препараты,
усиливающие моторику желчного пузыря; холеретики и
прокинетики. Срок лечения составляет 3-4 недели.
Выбор препарата является очень важной, если не главной
задачей. Он, в частности, зависит от характера дисфункции, от
требуемой скорости получения эффекта.
Все больше внимания врачей в последние годы привлекают
функциональные расстройства билиарной системы. Связано это с
тем, что функциональные расстройства максимально снижают
качество жизни. В настоящее время имеется значительное
количество лекарственных средств, что обеспечивает
возможность выбора наиболее эффективного и безопасного
препарата или их комбинации в зависимости от патогенетических
особенностей конкретного расстройства.
Минеральные воды. При гипертонической дискинезии
рекомендуют минеральные воды низкой минерализации –
«Нарзан», «Нафтуся», «Смирновская», «Ессентуки № 4», 20. Их
принимают при температуре 40-45°С по 1/2 стакана 3-4 раза в
день. При гипотонической дискинезии показаны минеральные
воды высокой минерализации («Арзни», «Ессентуки № 17»,
«Моршинская»). Их принимают в холодном виде по 1/2 стакана
3-4 раза в день.
При гипертонической дискинезии тюбажи не показаны. При
гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю тюбажи с
ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью
(25 г на 200 мл воды).
  99
Физиотерапия. При гипертонической дискинезии
используют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой
интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации
парафина, озокерита (по 10 сеансов на курс лечения). При
гипотонической дискинезии используют ультразвук низкой
интенсивности, синусоидально-модулированные токи,
электрофорез с кальция хлоридом или прозерином, импульсный
ток низкой частоты.
При дисфунции сфинктера Одди применяют
папиллосфинктеротомию.

Прогноз
Прогноз у пациентов с первичными дисфункциональными
нарушениями билиарного тракта благоприятный при
своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы,
вегетативной нервной системы и нарушений моторики желчного
пузыря. При вторичных нарушениях возможность устранения
зависит от лечения основного заболевания.
При изложении данного раздела были приведены критерии
дисфункциональных нарушений билиарного тракта (Рим II,
1999), которые до настоящего времени продолжают широко
использоваться в клинической практике. Однако в 2006 г. был
принят новый Римский консенсус по функциональным
желудочно-кишечным (пищеварительным) расстройствам (Рим
III, 2006 г.). Ниже приводятся положения данного консенсуса по
функциональным билиарным расстройствам.

Функциональные болезни желчевыводящих путей


Классификация (Рим III, 2006)
 Дисфункция желчного пузыря (ЖП).
 Дисфункция сфинктера Одди (СО): билиарная,
панкреатическая.
Критерии функциональных болезней желчевыводях путей:
 Эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье, включая
все признаки:
 ≥30 мин.
 Повторяются с разными интервалами (не ежедневно).

  100
 Нарушают дневную активность или требуют обращения
за неотложной помощью.
 Не облегчаются дефекацией, позой, антацидами.
 Нет других органических заболеваний, которые могут
объяснить симптомы.
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и
сфинктера Одди (СО):
– E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря.
– E.2. Функциональное билиарное расстройство СО.
– E.3. Функциональное панкреатическое расстройство СО.
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного
тракта:
Скрининговые:
– функциональные пробы печени, панкреатические
ферменты в крови и моче;
– ультрасонография (УЗИ);
– ЭГДС.
Уточняющие:
– УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера
Одди;
– ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди;
– гепатобилисцинтиграфия с 99mTc;
– медикоментозные тесты (с холецистокинином или
морфином).
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются:
• нарушением процессов переваривания и всасывания;
• развитием избыточного бактериального роста в
кишечнике;
• нарушением моторной функции желудочно-кишечного
тракта.
E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря
Дисфункция желчного пузыря – это нарушение моторики
ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных
метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином)
или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по
крайней мере, вначале аномалий состава желчи (Рим III, 2006).

  101
Диагностические критерии должны включать все из
следующих:
• Критерии функциональных расстройств ЖП и СО.
• Имеется желчный пузырь.
• Фракция выброса ЖП<40%.
• Нормальные показатели печеночных ферментов,
конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

Оценка сократимости желчного пузыря по УЗИ:

Желчный пузырь до стимулятора

Желчный пузырь после стимулятора (холецистокинин, сорбит)

Диагностический алгоритм для пациентов с


предполагаемой дисфункцией желчного пузыря
1. Наличие болей билиарного типа, которые должны быть
оценены с помощью УЗИ билиарного тракта, печеночной
биохимии и измерения панкреатических ферментов. И при
нормальных результатах – гастроинтестинальная эндоскопия.
2. Если выявлены отклонения – соответствующее
обследование и лечение.

  102
3. Если не выявлены отклонения – назначение
динамической холесцинтиграфии с назначением аналогов
холецистокинина (ХЦК).
4. Если опорожнение ЖП нарушено (ФВ<40%) и не
выявлено других состояний, ассоциированных с уменьшением
опорожнения ЖП, диагноз дисфункции является вероятным;
холецистэктомия является наиболее подходящим лечением.

Лечение дисфункции желчного пузыря


 Холецистэктомия (независимо от ФВ).
E.2. Функциональное билиарное расстройство СО
Дисфункция сфинктера Одди – это нарушение моторики
сфинктера Одди, ассоциирующееся с болью, повышением
печеночных и панкреатических ферментов, дилатацией холедоха
или эпизодами панкреатита.

Сфинктер Одди

Диагностические критерии должны включать оба из


следующих:
1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СО.
2. Нормальный уровень амилазы/липазы.
Подтверждающие критерии:
1. Подъем трансаминаз сыворотки, ЩФ или
конъюгированного билирубина, по времени связанных по
крайней мере с 2 эпизодами болей.
Функциональное билиарное расстройство СО подразделяют на:
I тип – билиарный тип боли, повышение АСТ, АЛТ,
билирубина или ЩФ< 2 раз.

  103
II тип – билиарный тип боли и повышение одного
лабораторного показателя (АСТ, АЛТ, билирубина, ЩФ).
III тип – билиарный тип боли.

Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым


дисфункциональным билиарным расстройством СО
(у пациентов после холецистэктомии):
1. Печеночная биохимия и измерения панкреатических
ферментов, сопровождаемые УЗИ.
2. МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография).
3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-
графия) при необходимости с манометрией СО.
Лечение функционального билиарного расстройства СО
• I тип – эндоскопическая сфинктерэктомия.
• II тип – нифедипин, спазмолитики.
• II тип или III тип – при отсутствии ответа на
консервативную терапию: эндоскопическая сфинктеротомия,
сфинктеропластика
E.3. Функциональное панкреатическое расстройство СО
Диагностические критерии должны включать оба из
следующих:
• Критерии для функциональных расстройств ЖП и СО.
• Повышенная амилаза/липаза.
Имеется рад сообщений об ассоциации между моторной
дисфункцией СО и рецидивирующими эпизодами панкреатита.

Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым


функциональным панкреатическим расстройством СФО
• Исключение традиционной этиологии панкреатита.
• Печеночная биохимия и измерения панкреатических
ферментов, сопровождаемые УЗИ (холедох >8мм, >холедоха
после стимулятора).
• Эндосонометрия и/или
• МРХПГ (магнито-резонансная холангиопанкреато-
графия) и
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио-
панкреатография) с анализом желчи и при необходимости с

  104
манометрией СО (холедох >12 мм, базальное давление СО>40 мм
рт.ст.).
Лечение функционального панкреатического расстройства СО
• Тотальное расширение (division) СО.
• Стент.
• Ботулинический токсин.

  105
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание


гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена
холестерина и/или билирубина и характеризующееся
образованием желчных камней в желчном пузыре
(холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз)
или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный
холелитиаз).
В МКБ-10 собственно ЖКБ относится к Классу XI, к
рубрике К. 80 – холелитиаз.

Рисунок 1 – Возможные места локализации желчных камней:


1 – желчный пузырь; 2 – общий печеночный проток; 3 – разные отделы
общего желчного протока; 4 – ампула Фатерова сосочка

Эпидемиология
ЖКБ – распространенная патология. В развитых странах
встречается у 10-15% населения. Чаще болеют люди среднего и
пожилого возраста. В 60-70 лет выявляется у 30-40%. У детей
болезнь возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых (у - 5%),
хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных.
Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте
у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 2-3 раза реже,
чем у женщин. К другим факторам, увеличивающим вероятность
появления желчных камней, относятся ожирение и наличие ЖКБ

  106
в семейном анамнезе. Существуют до сих пор необъяснимые
различия частоты ЖКБ: в Ирландии заболевание в среднем
имеется у 5%, в Швеции – у 38% жителей. У 80-85% пациентов,
страдающих ЖКБ, определяют холестериновые камни. Они
содержат более 60% холестерина. У остальных 20-15% пациентов
выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне
гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени
и желтухи.

Этиология
Застой желчи, рост концентрации солей желчи являются
причиной камнеобразования.
Постоянные предрасполагающие факторы:
 Пол.
 Возраст.
 Этнические особенности человека.
 Генетические особенности человека.
Изменчивые предрасполагающие факторы:
 Характер питания.
 Заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром
короткой кишки, болезнь Крона).
 Прием лекарственных средств (в том числе фибраты,
эстрогены, соматостатин).
 Ожирение.
 Голодание.
 Беременность.
 Географические зоны проживания.

Патогенез
Камнеобразование. Желчь в норме является коллоидным
раствором, в котором билирубин содержится в виде мицеллы,
защищенной липопротеиновым комплексом, и находится во
взвешенном состоянии, которое можно определить как золь.
При сочетании двух факторов (застой желчи +
патологический рефлюкс) развивается воспалительный процесс,
способствующий изменению физико-химических свойств желчи,
кислотно-щелочное равновесие в желчном пузыре сдвигается в
  107
кислую сторону. В связи с этим липопротеиновый комплекс,
защищающий мицеллу билирубина, разрушается, и билирубин
превращается в принципиально новую структуру – гель, и в виде
кристалла выпадает в осадок. Явление кристаллизации
билирубина в ненасыщенном растворе пузырной желчи при
воспалении желчного пузыря зарегистрировано как эффект
Галкина-Чечулина. При воспалении стенки желчного пузыря в
желчи снижается также содержание и других ингредиентов:
желчных кислот, липопротеинового комплекса, кальция, которые
впоследствии входят в состав камня.
Образование же холестериновых камней имеет
невоспалительный генез. Они образуются при нарушении
нейроэндокринной регуляции обменных процессов в организме,
чаще у женщин в постклимактерическом периоде. Увеличение
содержания холестерина в желчи не играет принципиальной роли.
При развитии патологического процесса не повышение, а
снижение содержания основных ингредиентов желчи
способствует образованию сладжа и осаждению твердых веществ.
То есть холестериновые камни являются не осложнением
холецистита, а предрасполагающим фактором для его развития.
Развитию бактериального воспаления способствует
повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением
слизистой оболочки желчью с измененными физико-
химическими свойствами, панкреатическими ферментами,
попадающими в общий желчный проток, травматизация
конкрементами.

Морфология
Классификация желчных камней. Имеется несколько разных
классификаций желчных камней в зависимости от их состава.
Максимально различают 4 типа конкрементов:
1) холестериновые камни, содержащие около 95%
холестерина и немного билирубиновой извести;
2) пигментные конкременты, состоящие в основном из
билирубиновой извести, холестерина в них менее 30%;
3) смешанные холестерино-пигментно-известковые камни;
4) известковые камни, содержащие до 50% карбоната
кальция и немного других составных частей.
  108
Однако чаще выделяют два основных типа желчных
камней: холестериновые и пигментные, разные по составу и
патогенезу. Клинические синдромы, вызываемые камнями в
желчном пузыре, не зависят от типа камня. Схематическое
расположение камней в желчевыводящих путях показано на
рис.1.
Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80-90%.
Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно
>60%), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата
кальция, а также небольших количеств других субстанций.
«Чистые» (100%) холестериновые камни составляют примерно
10-15% всех холестериновых камней.
Некоторые камни содержат меньше чем 60% холестерина,
но имеют морфологические и микроструктурные признаки
типичных холестериновых камней, их называют смешанными
камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром.
Рентгенконтрастные – в 15%.

Треугольные координаты, отражающие растворимость


холестерина

Если общее содержание желчных кислот, лецитина и


холестерина принять за 100%, то любое их соотношение можно
представить в виде точки внутри этого треугольника.
Заштрихованная зона представляет те соотношения трех
компонентов, при которых холестерин остается в растворе и не

  109
выпадает в виде кристаллов. Любая желчь, в которой
количественные соотношения трех указанных компонентов
находятся вне этого заштрихованного участка, называется
литогенной, то есть «камнеобразующей».
На основании соотношения желчных кислот, холестерина и
лецитина можно рассчитать так называемый индекс
литогенности, который представляет собой частное от деления
количества холестерина, находящегося в данной желчи, на
количество холестерина, которое может быть растворено при
данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина:

Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь


называется ненасыщенной, если больше единицы –
перенасыщенной (очень часто вместо термина «индекс
литогенности» используют термин «индекс насыщения»
холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к
выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют
литогенной. Супернасыщение желчи холестерином (индекс
насыщения холестерина >1) – необходимое, но не достаточное
условие для образования этого типа камней. Значимым считается
абсолютное или относительное повышение муцина, других
пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также
снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях
определенная роль отводится стазу желчного пузыря.
Начальным этапом в образовании холестериновых камней
выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов
из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и
образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей
пигмента и/или муцина. Время нуклеации желчи (время до
образования кристаллов холестерина) у пациентов с
холестериновыми камнями значительно короче, чем у лиц из
контрольных групп. Сочетается данный вид камней с
нарушением функции желчного пузыря, инфекцией, нарушением
энтерогепатической циркуляции.

  110
Пигментные камни. Встречаются в 10-20%. Состоят в
основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа
пигментных камней: черные и коричневые.
Черные пигментные камни. Состоят из билирубината
кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых
солей фосфата и карбоната, и небольших количеств других
субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном
пузыре (редко в желчных протоках). Консистенция их твердая.
Рентгенконтрастные в 60%.
Состояния, связанные с риском развития этого типа камней,
включают:
- пожилой возраст;
- цирроз печени;
- хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная
анемия и наследственный сфероцитоз);
- длительное полное парентеральное питание.
Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината
кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций.
Обнаруживаются главным образом в желчных протоках. В
странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто
определяются в желчном пузыре, в Западных странах –
значительно реже. Консистенция их мягкая, крошатся.
Рентгенонегативные. Большинство пациентов с коричневыми
камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза
и/или инфекции как предрасполагающих состояний. Этот тип
камней может быть обнаружен у пациентов через много лет
после холецистэктомии.
Преципитация кальциевых солей и пигмента является
основным патофизиологическим механизмом пигментных
камней. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе
рассматривается как ключевой момент, который приводит к
преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната
кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как
пронуклеаторный фактор.

Классификация
Выделяют три стадии желчнокаменной болезни:
 стадия физико-химических изменений желчи;
  111
 стадия камненосительства;
 калькулезный холецистит (острый или хронический).
В 2002 г. на III съезде гастроэнтерологов России
А.А. Ильченко была рекомндована классификация с выделением
4-х стадий.
I стадия – начальная, или предкаменная
А) густая, неоднородная желчь;
Б) формирование билиарного сладжа
 с наличием микролитов,
 с наличием замазкообразной желчи,
 сочетание замазкообразной желчи с макролитами.
II стадия – формирования желчных камней
А) по локализации:
 в желчном пузыре,
 в общем желчном протоке,
 в печеночных протоках.
Б) по количеству конкрементов:
 одиночные,
 множественные.
В) по составу:
 холестериновые,
 пигментные,
 смешанные.
Г) по клиническому течению:
 латентное течение,
 с наличием клинических симптомов,
 болевая форма с типичными желчными коликами,
 под маской других заболеваний.
III стадия – хронического рецидивирующего калькулезного
холецистита.
IY стадия – осложнений.

Клиника
В стадии физико-химических изменений и
камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило,
нет. У большинства пациентов с наличием желчных камней
клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих
  112
лет. Ежегодно только у 1-2% из них появляется билиарная боль,
при этом риск осложнений остается очень низким. Камни в
желчном пузыре обычно обнаруживают как случайную находку
при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое
течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента.
Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от
количества камней, их размеров, расположения, активности
воспалительного процесса, функционального состояния
желчевыводящей системы и патологии соседних органов.
Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне
(тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не
попадут в шейку пузыря или пузырный проток, или пока не
присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ
билиарной (желчной, печеночной) колики (острый калькулезный
холецистит), во втором случае – хронический калькулезный
холецистит.
Билиарная боль. В настоящее время термину «билиарная
боль» отдается предпочтение перед термином «билиарная
колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее
при временной обструкции пузырного протока не только
камнями, но и сладжем. Болевой синдром связан с
перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие
повышения внутрипузырного давления и спастического
сокращения сфинктеров и в меньшей степени – с раздражением
камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.
Локализация. Наиболее часто боль локализуется в
эпигастрии. Она может иррадиировать в область правой лопатки
или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области
мечевидного отростка. Иногда возможна атипичная локализация
болей – в пояснице, в области сердца (что симулирует
стенокардию).
Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени
выраженности и характера. Описывается боль как давящая,
сходная с зубной, колющая, схваткообразная, или как чувство
тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного
положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. Боль
сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся
тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. У
  113
некоторых пациентов на фоне приступа появляется тошнота,
рвота явление достаточно редкое. Симптомы интоксикации
отсутствуют.
Начало и продолжительность приступа. Боль имеет
внезапное начало и длится обычно от 15-30 мин. до 4-5 часов
(иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа
более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый
холецистит. После того как болевой приступ проходит, у
пациента в течение некоторого времени остается неприятное
ощущение в области живота.
Периодичность. Болевые приступы могут развиваться
ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень
редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных
пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию
оставаться одним и тем же в течение длительного периода
времени.
Типичность приступа. Во многих случаях билиарная боль
может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается
от типичной по одному или более клиническим проявлениям,
например, по местоположению, длительности или характеру.
Билиарная боль может сопровождаться повышением
температуры тела, но длительная и значительная гипертермия
(выше 38°С) в сочетании с симптомами интоксикации
(астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка)
обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного
холецистита.
Развитие приступа желчной колики провоцируют прием
жирной, острой, пряной, копченой пищи, физическое и
эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном
положении.
При адекватной терапии болевой синдром быстро
купируется [камень возвращается в желчный пузырь или, если
конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в
двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические
явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может
вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего желчного
протока и привести к развитию механической желтухи.
При физикальном обследовании обнаруживают вздутие
  114
живота, напряжение передней брюшной стенки (может
отсутствовать у ослабленных и пожилых пациентов),
болезненность в проекции желчного пузыря, положительные
болевые симптомы холецистита (Георгиевского – Мюсси,
Грекова – Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи).
Клиническая картина хронического калькулезного
холецистита близка к картине хронического бескаменного
холецистита: неинтенсивная боль в правом подреберье,
нарастающая в течение нескольких дней, умеренная
болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье,
положительные симптомы раздражения желчного пузыря.
Течение. Если у пациента развился первый эпизод
билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов
высока и составляет примерно 75% в последующие два года.
Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит,
панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода
билиарной боли составляет примерно 1% в год последующего
наблюдения. Чаще (примерно 2% в год) это наблюдается, если
обнаружена окклюзия пузырного протока по данным
пероральной холецистографии.

Осложнения
При желчнокаменной болезни нередко развиваются
серьезные осложнения, требующие хирургического лечения.
ЖКБ осложняется острым и хроническим холециститом,
абсцессом в области ложа желчного пузыря (ЖП), острой
перфорацией, раком ЖП, абсцессом печени, синдромом Мириззи
(образование воспалительного опухолевого конгломерата в месте
перехода общего печеночного протока в общий желчный проток).
Самое распространенное осложнение желчнокаменной
болезни – обтурация камнем общего желчного или печеночного
желчного протока. Это приводит к развитию механической
желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто
сопровождается холангитом и может привести к вторичному
билиарному циррозу печени, билиарному панкреатиту. Кроме
того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или
эмпиема желчного пузыря. Может возникнуть непроходимость
кишечника, обусловленная желчным камнем.
  115
Диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом
выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность
= 95%). УЗИ позволяет выявить неоднородность желчи, взвесь
мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный
ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не дает
акустической тени. При УЗИ можно также визуализировать
желчные протоки, печень и поджелудочную железу, и таким
образом получить необходимую дополнительную информацию.
Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ
только в 30% случаев. Основным методом их выявления
рассматривается холангиография, преимущественно
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная
холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография
во время холецистэктомии.
Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) при
обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ
и составляет более 90%.
Около 15% камней желчного пузыря можно выявить на
обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
Пероральная холецистография используется нечасто, но может
дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока
и о составе камней, что учитывается при определении показаний
к медикаментозной литолитической терапии. Во время
рентгенологического исследования (холецисто- и
холангиография) при сохраненной функции желчного пузыря
видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся
заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить
плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом
исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы,
снижение концентрационной способности и нарушение моторной
функции.
Компьютерная томография (КТ) дает более обширную
информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в
обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с
УЗИ. Однако КТ более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию
конкрементов. Это важно для отбора пациентов для проведения
  116
литолитической терапии препаратами желчных кислот.
В последние годы все шире применяется магнитно-
резонансная холангиография (МРХ), как метод исследования
анатомии желчных протоков и выявления камней.
Диагностика «скрытого» литиаза, стадии физико-химических
изменений желчи при отрицательных результатах УЗИ основана на
данных исследования пузырной желчи, полученной при
дуоденальном зондировании (порция В). В этих случаях
диагностическую информацию дает микроскопическое исследование
образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании.
Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью
достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие
кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое
значение. При биохимическом исследовании желчи выявляют
увеличение содержания холестерина, снижение концентрации
фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового
коэффициента (при наличии воспаления его значение меньше 6 при
норме 9-10). Более информативное исследование – определение
индекса литогенности. ЭУЗИ представляет ценную информацию о
наличии сладжа или камней в желчном пузыре.
При подозрении на деструктивные формы хронического
калькулезного холецистита проводят лапароскопию.

Дифференциальный диагноз
Часто могут определяться лишь слабо выраженные
абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части
грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких
случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием
камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить
дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
- язвенная болезнь - дивертикул печеночного изгиба кишки
- гастроэзофагеальная - синдром раздраженной кишки (СРК)
рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- холедохолитиаз - острый аппендицит в случае высокого
расположения червеобразного отростка
- заболевания печени - стенокардия
- панкреатит - правосторонняя плевропневмония
- кишечная непроходимость - нефролитиаз

  117
Лечение
Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к
хирургической, так и к терапевтической патологии. Лечение
складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех
стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной
литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения
зависит во многом от стадии заболевания.
Диетотерапия. При всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое
питание с исключением высококалорийной и богатой
холестерином пищи. Диета «П». Исключают копчености,
тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют
растительные жиры. Диета должна включать большое количество
растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует
перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При
желчной колике необходим голод на 2-3 дня.
Медикаментозное лечение. Пероральная литолитическая
терапия – единственный эффективный консервативный метод
лечения ЖКБ. Желчные кислоты снижают уровень холестерина в
желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике,
способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь.
Соли желчных кислот – урсодеоксихолевая (УДХК) кислота и
хенодеоксихолевая кислота – применяются перорально. УДХК
служит препаратом выбора. Хенодеоксихолевая кислота
применяется реже из-за побочных эффектов. Доза УДХК
составляет 15 мг/кг в день, однократно на ночь. Побочные
эффекты развиваются редко: транзиторная диарея встречается
менее чем у 5% пациентов. Динамическое наблюдение
проводится каждые 3 месяца с помощью УЗИ. Препарат
принимают до полного растворения конкрементов + 3 месяца
после для профилактики рецидива камнеобразования.
Длительность лечения может составлять 2 года. Растворение
камней происходит в среднем в течение 18 месяцев. Риск
рецидива составляет 50%.
Этот метод лечения рекомендуется для лечения пациентов
при наличии у них противопоказаний для хирургического
вмешательства или в случаях их отказа от операции.
Эффективность этого метода лечения зависит от правильного
отбора пациентов для литолитической терапии.
  118
Показания к литолитической терапии:
 Рентгенонегативные камни, особенно «плавающие»
 Небольшие камни (диаметром до 15 мм, желательно
менее 5 мм)
 Функционирующий желчный пузырь
 Слабо или умеренно выраженные симптомы
 Готовность пациента к длительному курсу лечения (до
2 лет и более)
Противопоказания к литолитической терапии:
 Пигментные камни
 Обызвествленные холестериновые камни
 Камни диаметром >1,5 см
 Слишком большое количество камней (занимают >50%
тени ЖП)
 Не удается визуализировать ЖП
 Острый или хронический холецистит
 Острый или хронический гепатит
 Цирроз печени
 Частые колики
 Беременность
 Диарея
 Неготовность пациента следовать лечебным
рекомендациям
При соблюдении всех критериев эффективность лечения
составляет 55%, по некоторым данным – 80-100%. Профилактика
рецидивов – повторные УЗИ каждые 6 месяцев. Выявление
камней позволяет сразу возобновлять литолитическое лечение
желчными кислотами.
Хирургическое лечение ЖКБ. В настоящее время считается,
что при бессимптомных желчных камнях холецистэктомию
проводить не следует (за некоторыми исключениями, например,
при «фарфоровом» желчном пузыре).
Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией
выбора при лечении симптоматических желчных камней. На
решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение
пациента. В действительности по инициативе многих пациентов

  119
хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или
даже годы.
В 5% случаев вместо планируемой лапароскопической
холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других
анатомических особенностей, по решению хирурга проводят
открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической
холецистэктомии обречена на неудачу из-за обширных рубцов в
области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после
предыдущих операций.
Перед принятием решения о плановой холецистэктомии
следует исключить наличие камней в холедохе. Исключение
холедохолитиаза. Около 5-10% пациентов, которым проводят
холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо
симптомов.
В настоящее время нет единого мнения об обязательном
исследовании общего желчного протока на наличие камней у
всех пациентов перед плановой лапароскопической
холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику
необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных
результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с
последующим послеоперационным исследованием при
необходимости.
Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической
холецистэктомией:
 желтуха;
 значительное повышение (более 3 раз) активности
щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой
аминотрансфераз (ACT, АЛТ);
 расширение холедоха (по данным УЗИ);
 симптомы холангита.
В качестве альтернативного подхода для выявления камней
холедоха используется интраоперационная холангиография или
холангиоскопия через пузырный проток.
При открытой холецистэктомии общий желчный проток
доступен для прямой холангиографии, и предоперационная
ЭРХПГ в этих случаях не применяется.

  120
Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных
конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн.
Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными
способами ударные волны передаются через водяную среду и
фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора
на теле пациента в проекции желчного пузыря. Эти волны
вызывают дробление желчных камней на мелкие (4-8 мм) части.
Показания: экстракорпоральную литотрипсию проводят
пациентам с холестериновыми камнями при единичном
конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3
конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной
функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе
рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет
со значительной долей вероятности исключить наличие
пигментных камней).
Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии:
большие размеры конкрементов, их кальцификация,
непроходимость пузырного протока, нарушение функций
желчного пузыря, нарушение свертывания крови (ги-
покоагуляция).
Наиболее эффективно комбинированное лечение:
литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 недели до
литотрипсии назначают препараты УДХК, прием которых
продолжают до полного растворения фрагментов. Результат
контролируется УЗИ.
Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под
контролем рентгеноскопии используется редко.
Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод
заключается в том, что под местной анестезией в желчный
пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через
него вводят метил-трибутиловый эфир или другие вещества,
растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко
применяют ввиду его сложности.
Помимо лекарственного растворения камней и
экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по
соответствующим показаниям, лечение ЖКБ предусматривает
купирование приступов билиарной колики. Лечение билиарной
колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов
  121
(атропин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе
вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% раствора анальгина,
наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект
может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих
спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом


для хирургического лечения (программа «Euricterus»)
Основная характеристика
Клиническая
при обследовании показания к
ситуация
обнаружено хирургическому лечению
Нет симптомов Только ЖК Нет
ЖК + нЖП +/"
Есть симптомы Только Ж К +/"
ЖК + нЖП ++
ЖК + нЖП + дОЖП +++
ЖК +/"
Впервые возникшая ЖК + нЖП ++
печеночная колика ЖК + нЖП + дОЖП +++
ЖК +/-
Рецидивирующая ЖК + нЖП ++
печеночная колика ЖК + нЖП + дОЖП +++
Острый холецистит ЖК +++
ЖК + любые другие +++
Острый панкреатит ЖК + любые другие +++
Рецидивирующий ЖК ++
панкреатит Ж К + любые другие +++
Обтурационная Любые камни +++
желтуха

Примечания: (+/-) – вопрос о целесообразности хирургического


лечения нужно решать индивидуально; (++) – показано в плановом
порядке; (+++) – показано в плановом порядке, без операции вероятность
осложнений высока; ЖК – желчные камни; нЖП – нефункционирующий
желчный пузырь; дОЖП – дилатация общего желчного протока.

Прогноз
У пациентов с ЖКБ благоприятный исход болезни зависит
от проведения радикального лечения (литотрипсия,
холецистэктомия) до развития осложнений и сопутствующих
заболеваний.

  122
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит (ХХ) представляет собой


воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального
происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии
желчных путей, желчных камнях или паразитарных инвазиях. По
МКБ-10 – Класс XI, рубрика – К.81.1 – хронический холецистит.
В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный
холецистит (ХБХ).

Эпидемиология
ХБХ – одно из распространенных заболеваний
желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах,
но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до
60 лет). Заболеваемость составляет 6-7 на 1000 населения.
Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза.

Этиология
Основную роль в развитии ХБХ играет условно-патогенная
микрофлора. Возбудителями холециститов, как правило,
являются представители кишечной микрофлоры, чаще
встречающиеся в ассоциациях.
К ним относятся:
 микроорганизмы семейства энтеробактерий, среди
которых ведущую роль играет Е. coli (50-60%), реже встречается
Klebsiellaspp, (8-20%), Serratiaspp., Proteusspp., Enterobacterspp.,
Acinetobacterspp. (2-5%);
 грамположительные микроорганизмы (Streptococcus,
Enterococcus, выявляемые, по данным разных авторов, в 2-30%
случаев);
 неспорообразующие анаэробы (Bacteroidesspp.),
Clostridiumspp., фузобактерии, пептококк (до 20% случаев);
 Pseudomonasspp. (2-4%).
Причиной воспаления желчного пузыря может быть инвазия
паразитов. Поражение желчных путей встречается при
лямблиозе, описторхозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе
и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции

  123
общего желчного протока и холангиогенного абсцесса
(аскаридоз), холангита (фасциолез), выраженной дисфункции
желчных путей (лямблиоз). Этиологическая роль лямблий
сомнительна. Несмотря на довольно высокую частоту
обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее
время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный
процесс в желчном пузыре.
Предрасполагающие факторы развития хронического
холецистита:
1. Застой желчи, которому способствуют:
 нарушение режима питания (ритм, количество и
качество);
 психоэмоциональные факторы; гиподинамия; нарушения
иннервации различного генеза;
 запоры;
 беременность;
 нарушение обмена веществ, приводящее к изменению
химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный
диабет и пр.);
 органические нарушения путей оттока желчи.
2. Сенсибилизация организма к различным бактериям.
3. Повреждение стенок желчного пузыря:
 раздражение слизистой оболочки желчного пузыря
желчью с измененными физико-химическими качествами;
 травматизация конкрементами;
 раздражение панкреатическими ферментами,
затекающими в общий желчный проток;
 травмы желчного пузыря.

Патогенез
Предрасполагают к развитию хронического холецистита два
анатомо-физиологических условия: стаз желчи и возможность
развития «микробной атаки». Застойная желчь подвержена
сгущению, сладжу и легко инфицируется чаще всего восходящим
путем из кишечника.
Отток желчи может нарушаться при гормональных
расстройствах, предменструальном синдроме, беременности, при
  124
лечении соматостатином, при системных заболеваниях, сахарном
диабете, ожирении, атеросклерозе, гепатите и циррозе печени.
Большое значение при этом имеют нарушения иннервации
разного генеза, психоэмоциональные перегрузки, стрессовые
факторы, общие неврозы.
В ряд предрасполагающих факторов следует включить
особенности труда и быта пациента. Еще С.П. Боткин говорил о
том, что крестьянин, постоянно напрягающий брюшные мышцы
в процессе хлебопашества, значительно реже страдает от
желчнокаменной болезни, чем горожанин, чья жизнь не связана с
физическими нагрузками. В связи с этим несомненным фактором
застоя желчи являются гиподинамия и гипомоторная дискинезия
желчного пузыря. Нарушение режима питания также может
способствовать застою: несоблюдение ритма питания,
переедание, качество пищи – жирная, жареная пища,
экстрактивные вещества, газированные напитки.
К стазу желчи приводит обструкция желчных протоков на
любом участке билиарной системы. Наиболее распространенной
причиной обструкции желчевыводящих путей является
холедохолитиаз. Нередко причиной обструкций могут быть
также доброкачественные опухоли и стриктуры желчных
протоков. Закупорка желчных протоков может быть вызвана
Fasciolahepatica, Opisthorshisfelineus, при прорыве эхинококковых
кист, при миграции аскарид в желчные протоки. При
проникновении в желчный пузырь паразиты индуцируют
воспалительный процесс и могут являться «кристаллизационным
центром» желчного камня.
Нарушение пассажа желчи в тонкий кишечник нередко
наблюдается при заболеваниях ДПК, поджелудочной железы,
полипах и кистах холедоха. Дистальная резекция желудка с
выключением из акта пищеварения части желудка и
двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-
эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции
гормонов, в том числе холецистокинина-панкреозимина,
мотилина.
К развитию восходящего холецистита предрасполагает
патологический заброс содержимого тонкого кишечника в
желчевыводящие пути, что может наблюдаться при повышении
  125
давления в двенадцатиперстной кишке и несостоятельности
сфинктера Одди, после папиллосфинктеротомии. Однако
патологический рефлюкс не играет определяющей роли, если
отток желчи происходит нормально.
Развитию бактериального воспаления способствует
повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением
слизистой оболочки желчью с измененными физико-
химическими свойствами, панкреатическими ферментами,
попадающими в общий желчный проток, травматизация
конкрементами.
Необходимо помнить, что факторами риска развития
воспалительного процесса в желчном пузыре являются
многочисленные очаги хронического воспаления (как в системе
органов пищеварения, так и фокально-септические очаги –
хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелонефрит), приводящие
к сенсибилизации организма. В результате этого поддерживается
хроническое течение холецистита и создаются условия для его
рецидивирования.
Реже инфекция может попадать в желчный пузырь
гематогенным и лимфогенным путями. Гематогенным путем
инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого
круга кровообращения по почечной артерии (чаще при
хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и
носоглотки) или из кишечника по воротной вене. Способствует
этому нарушение барьерной функции печени. Лимфогенным
путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците,
воспалительных заболеваниях женской половой сферы,
пневмонии и нагноительных процессах в легких.
Классификация
Общепринятой классификации ХБХ не существует. Чаще
всего используется классификация, предложенная
A.M. Ногаллером (1979).
Классификация (Ногаллер A.M., 1979)
1. По форме:
1.1 Бескаменный.
1.2 Каменный.
2. По степени тяжести:
  126
2.1 Легкая форма (обострения 1-2 раза в год,
непродолжительные – 2-3 нед.).
2.2 Средней тяжести (обострения 5-6 раз в год затяжного
характера).
2.3 Тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц с
продолжительными желчными коликами).
3. По стадиям заболевания:
3.1 Обострения.
3.2 Стихающего обострения.
3.3 Ремиссии (стойкой, нестойкой).
4. По наличию осложнений:
4.1 Неосложненный.
4.2 Осложненный:
4.2.1 Перихолецистит.
4.2.2 Холангит.
4.3 Перфорация желчного пузыря.
4.4 Водянка.
4.5 Эмпиема желчного пузыря.
4.6 Образование камней.
5. По характеру течения:
5.1 Рецидивирующий.
5.2 Монотонный.
5.3 Перемежающийся.
6. Функциональное состояние желчного пузыря и
желчевыводящих путей:
6.1 Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-
гиперкинетическому типу.
6.2 Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-
гипокинетическому типу.
6.3 Без дискинезии желчевыводящих путей.
6.4 Отключенный желчный пузырь.

Морфология
При хроническом катаральном воспалении стенка желчного
пузыря уплотнена, слизистая оболочка атрофична или
гиперплазирована вследствие образования полиповидных
изменений складок. Микроскопически отмечается атрофия
слизистой, склероз ее стромы. Под эпителием определяются
  127
многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды.
Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован.
Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая
оболочка атрофирована. Ходы Лушки (слепозаканчивающиеся с
колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные
канальцы) при хроническом холецистите ветвистые,
разрастающиеся, кистозно расширены, часто достигают
субсерозного слоя. В отдельных участках стенки пузыря могут
встречаться отложения солей кальция. Пузырь нередко
деформируется, появляются спайки с соседними органами.

Клиника
Клиническая картина ХБХ складывается из ряда синдромов.
1. Центральным симптомом хронического холецистита
является билиарный тип боли. Основной причиной возникновения
абдоминальной боли при билиарной патологии чаще всего
является спазм гладкой мускулатуры, реже – перерастяжение
стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате
развития билиарной гипертензии или механического раздражения
протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В
связи с этим может значительно различаться и характер боли.
При бескаменном холецистите пациенты жалуются на тупые
боли в правом подреберье, возникающие через 40-90 мин. после
приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также
после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко
боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в
положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею,
правую лопатку. У 85% пациентов боль отличается
монотонностью, лишь у 10-15% наблюдаются редкие,
сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.
При гипермоторной дискинезии желчного пузыря в правом
подреберье появляются приступообразные боли с иррадиацией в
спину, правое плечо, под правую лопатку, усиливающиеся при
глубоком вдохе. Иногда боли иррадиируют в левую половину
живота (при вовлечении в процесс протоковой системы
поджелудочной железы). Боли продолжаются 20 мин. и более,
возникают обычно после погрешности в диете, при приеме
холодных и газированных напитков, физической нагрузке,
  128
стрессовых ситуациях, редко – ночью. Из общих симптомов
можно отметить похудание, раздражительность, повышенную
утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.
При гипомоторной дисфункции билиарного тракта
отмечаются длительные, нередко постоянные тупые боли в
правом подреберье, ощущение давления, распирания. Боль может
усиливаться при наклоне туловища и при увеличении
внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для
тока желчи. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во
рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.
Приведенные характеристики отмечаются при типичной
болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3
пациентов с бескаменным холециститом; менее чем у 1/3
пациентов наблюдаются атипичные формы.
2. Холецисто-кардиальный синдром (кардиалгическая
форма): характерны длительные тупые боли в области сердца, а
также тахикардия, аритмии (чаще типа экстрасистолии),
возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа.
На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочкового
комплекса – уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.
3. Нарушение функции кишечника (кишечные формы):
протекают с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не
локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
4. Диспепсический синдром (эзофагалгические формы):
возникает тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по
утрам, изменение аппетита, плохая переносимость некоторых
видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не
приносит облегчения. Характеризуется упорной изжогой,
сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды
иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль
отличается длительностью. Иногда возникают легкие
затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая
непостоянная дисфагия).
5. Воспалительный синдром (при обострении): повышение
температуры, все лабораторные признаки воспаления.
6. Холестатический синдром возникает при закупорке
желчных протоков, развивается механическая желтуха.
7. Астено-невротический синдром.
  129
Осложнения
Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации
желчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций.
Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних
органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие
механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.
Гнойно-деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема,
перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию
желчных свищей.

Диагностика
Наряду со сбором жалоб, у пациентов при сборе анамнеза
выявляются предрасполагающие факторы, перенесенные болезни
печени и желчевыводящих путей и др. При закупорке (слизистой
пробкой или камнем) общего желчного протока во время осмотра
может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и
слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая
желтушность выявляются при обострении ХБХ без закупорки
желчных путей. Поверхностная пальпация живота позволяет
установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область
наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря – точка
пересечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой
мышцы живота. При неосложненном течении ХБХ желчный пузырь
не пальпируется. Определение желчного пузыря при пальпации
свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного
пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при
сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой
поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки
железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях
фатерова (дуоденального) соска, также обуславливающих
нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном
обследовании брюшной полости можно получить данные,
свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее
размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы
(болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.
Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого
возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального
синдрома.
  130
При хроническом холецистите можно определить
следующие симптомы, которые Я.С. Циммерман подразделяет на
3 группы:
1-я группа – симптомы, связанные с вовлечением в
патологический процесс сегментарных нервов (сегментарные
рефлекторные симптомы):
1) симптом Маккензи – болезненность при надавливании в
точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем
прямой мышцы живота (точка Маккензи);
2) симптом Алиева – болезненность при надавливании в
точке Маккензи, распространяющаяся вглубь по направлению к
желчному пузырю (антидромное распространение боли);
3) симптом Боаса – болезненность в области окончания
XI-XII ребер справа.
Наличие симптомов первой группы свидетельствует об
обострении холецистита и, как правило, совпадает с
соответствующей субъективной симптоматикой.
2-я группа – симптомы, выявляемые при непосредственной
или опосредованной пальпации желчного пузыря:
1) симптом Кера – болезненность при глубокой пальпации
в проекции желчного пузыря на вдохе;
2) симптом Мерфи – при глубокой пальпации в проекции
желчного пузыря на вдохе пациент прерывает вдох;
3) симптом Гаусмана-Василенко-Лепене – болезненность
при поколачивании под реберной дугой в проекции желчного
пузыря при выпяченном положении живота на вдохе;
4) симптом Ортнера-Грекова – болезненность в проекции
желчного пузыря – при поколачивании ребром ладони по
реберной дуге справа.
Симптомы 2-й группы положительны при обострении
холецистита и наличии симптомов 1-й группы. Однако проверка
их в этом случае считается неэтичной, т.к. непременно вызовет
болевое ощущение. Диагностическая значимость симптомов
второй группы велика при наличии хронического холецистита в
анамнезе и отсутствии симптомов обострения в момент осмотра.
Дело в том, что симптомы 2-й группы бывают положительными и
в стадию ремиссии холецистита.
3-я группа - симптомы, связанные с вовлечением в
  131
патологический процесс вегетативной нервной системы справа
(так называемый правосторонний реактивный вегетативный
синдром):
1) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) –
болезненность при надавливании между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы справа;
2) орбитальная точка Бергмана – болезненность в точке
выхода одной из веточек тройничного нерва справа в углублении
глазничной орбиты;
3) затылочная точка Йонаша – точка пересечения
паравертебральной линии справа с перпендикуляром к ней,
проведенным от угла правой нижней челюсти;
4) грудная точка Харитонова – расположена на 2 см
вправо от остистого отростка IV грудного позвонка.
Наличие симптомов 3-й группы свидетельствует о давности
процесса, т.к. для развития дисфункции вегетативной нервной
системы при холецистите необходим достаточно длительный
период от начала заболевания.
Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови
вне обострения патологии не выявляет; при обострении
отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ, увеличение эозинофилов.
Биохимический анализ крови позволяет выявить нарушение
липидного обмена: увеличение содержания холестерина,
триглицеридов. При обострении – повышение острофазовых
показателей (содержание a2-глобулинов, уровень фибриногена и
сиаловых кислот, серомукоида). Могут выявляться признаки
холестаза, характерные для обструкции общего желчного протока
(слизистой пробкой или камнем) – повышение содержания
холестерина, связанного билирубина, ЩФ, ГГТП. При
вовлечении в патологический процесс печени незначительно
повышается содержание ACT, АЛТ, при поражении
поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови
повышается уровень амилазы.
О выраженности воспалительного процесса в желчном
пузыре можно судить по результатам исследования желчи,
полученной при дуоденальном зондировании. Порция В
(пузырная желчь) при воспалении мутная, с хлопьями и слизью,
  132
микроскопически – много лейкоцитов, десквамированного
эпителия. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи
невелика. Основное значение дуоденального зондирования
заключается в установлении характера сократительной
(эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря,
определении концентрационной функции. Отсутствие порции В
свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного
пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но
и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи
в количестве более 50-60 мл указывает на застойные явления в
желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных
расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина,
билирубината кальция может указывать на снижение
стабильности коллоидного раствора желчи и
предрасположенность к холестазу и последующему холелитиазу.
Наличие большого количества эозинофилов при
микроскопическом исследовании желчи может косвенно
указывать на паразитарную инвазию.
Ранее широко использовался метод этапного хроматического
зондирования – для отличия пузырной порции желчи от других
порций предварительно за 12 часов до зондирования вводится
метиленовый синий в желатиновой капсуле. Пузырная порция
окрашивается в синий цвет, что позволяет оценить скорость
выделения и количество пузырной желчи.
По скорости поступления порций А, В, С можно судить о
гипер- или гипокинезии. Большую диагностическую значимость
по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием
придают непрерывному фракционному зондированию
(проводится в специализированных стационарах), которое
позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в
желчных путях и пузыре.
Бактериологическое исследование желчи позволяет
установить этиологию воспалительного процесса и
чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Этиологическое
значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в
сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. При
исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у
50% пациентов.
  133
Инструментальные исследования
Рентгенологические методы исследования с
рентгеноконтрастными веществами (пероральная
холецистография, внутривенная холеграфия, эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография и др.) позволяют найти
конкременты, неровность контуров желчного пузыря, перегибы,
расширения, а также неравномерность, извитость, перегибы,
расширения пузырного протока. Данные исследования можно
проводить с пробным желчегонным завтраком.
Отсутствие контрастирования желчного пузыря при
пероральной холецистографии бывает при непроходимости
желчных протоков вследствие наличия камней или
воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря
камнями; при ослаблении концентрационной способности
желчного пузыря. Точность пероральной холецистографии не
превышает 70%. Отсутствие тени желчного пузыря иногда не
связано с его патологией, а является нарушением всасывания
контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной
перистальтике), иначе говоря, «отключенный» желчный пузырь
при холецистографии еще не дает полного основания считать его
патологически измененным.
В случае «отключенного» желчного пузыря производят
внутривенную холеграфию. При заполнении полости желчного
пузыря камнями, закупорке пузырного протока, наличии
сморщенного атрофического желчного пузыря тень его может
отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный
и печеночные протоки. Отсутствие контрастирования желчного
пузыря и протоков может быть при нарушении экскреторной
функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в других
случаях.
Для более детального изучения желчного пузыря и желчных
протоков используется радиорентгенохромодиагностический
метод (одновременно с многокомпонентным зондированием и
радиоизотопным исследованием выполняется холецистография).
Данные исследования позволяют судить об изменениях формы,
величины, положения и структуры тени желчного пузыря.
Другие рентгенологические методы (чрескожное
контрастирование желчных путей при помощи пункции печени,
  134
лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография
на операционном столе) проводят во время операции или в
предоперационном периоде при обтурационной желтухе
неясного генеза.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние
большого дуоденального сосочка. С помощью этого метода
проводится и эндоскопическая ретроградная панкреато-
холангиография.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря является
ведущим методом в выявлении патологии ЖП и осуществляется
параллельно с УЗИ печени и поджелудочной железы. Для
хронического холецистита наиболее характерны следующие
признаки:
 уплотнение и утолщение (более 3 мм) стенки желчного
пузыря;
 неравномерность и деформация контура пузыря;
 снижение или отсутствие движения пузыря при дыхании;
 негомогенность содержимого;
 «желчный» осадок в пузыре;
 положительный ультразвуковой симптом Мерфи (резкая
болезненность при надавливании датчиком прибора в область
проекции желчного пузыря).
С помощью УЗИ также выявляют расширенный желчный
пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, головки поджелудочной железы. УЗИ позволяет
определить степень нарушения сократительной способности
желчного пузыря с помощью пробного холецистокинетического
завтрака или внутривенного введения холецистокинина. УЗИ не
имеет противопоказаний и может применяться во время острой
фазы заболевания, при повышенной чувствительности к
контрастным веществам, беременности, нарушении
проходимости желчевыводящих путей.
Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных
преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкрементов
желчного пузыря, однако более точно, чем УЗИ, определяет
кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора пациентов для
проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.

  135
При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных
путей, когда диагноз не удается поставить по данным
клинических, лабораторных, рентгенологических и
ультразвуковых методов исследования, производится
лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень
и определить патологию.

Дифференциальный диагноз
Хронический бескаменный холецистит необходимо
дифференцировать от желчнокаменной болезни и различных
моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих
путей. Дифференциальную диагностику проводят также с
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим
дуоденитом и другими заболеваниями со сходной клинической
картиной. Уточнению диагноза помогают лабораторные и
инструментальные методы исследования.

Лечение
ХБХ определяется фазой течения процесса – обострение или
ремиссия. При обострении необходимо госпитализировать
пациента в стационар, при ремиссии лечение проводится
амбулаторно.
Диетотерапия. Цель ее – способствовать предупреждению
застоя желчи и уменьшению воспалительных явлений в желчном
пузыре. Показана диета «П» с низким содержанием жиров,
особенно термически обработанных, рафинированных углеводов,
и с повышенным потреблением растительной пищи, зелени,
рыбы. Целесообразно «дробное» питание с частыми приемами
небольшого количества пищи (5-6-разовое питание без
увеличения калоража), что способствует нормализации давления
в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и
протоковой системы. Последний прием пищи рекомендуется за
1,5-2 часа до отхода ко сну, что препятствует раздражающему
воздействию желудочного сока, желчных кислот,
панкреатических ферментов.
Медикаментозное лечение. Содержание терапии
определяется фазой течения заболевания, выраженностью
клинических проявлений, характером нарушении моторной
  136
функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Как
правило, проводится комплексная терапия антибактериальными,
противовоспалительными, спазмолитическими или
желчегонными препаратами.
Антибактериальные средства. Антибактериальную
терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и
лабораторные данные, подтверждающие активность
воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата
зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его
чувствительности к антибактериальному препарату, а также
способности антибактериального препарата проникать в желчь и
накапливаться в ней. Так как определение чувствительности
высеваемой из желчи микрофлоры к антибиотикам, как правило,
невыполнимо, используется эмпирическая терапия. Выбор
эмпирической терапии основан на предположении
полимикробной этиологии, главный антибактериальный удар
должен быть широкого спектра и охватывать семейство
энтеробактерий и анаэробов, используются препараты, не
подвергающиеся в печени существенной биотрансформации.
По степени проникновения в желчь антибактериальные
средства можно разделить на три группы:
1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях:
эритромицин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс,
эрициклин, линкомицин.
2. Проникающие в желчь в достаточно высоких
концентрациях: бензил-пенициллин, тетрациклины, метациклин,
олететрин.
3. Слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин,
левомицетин.
Из пенициллинов с расширенным спектром действия
ампициллин создает достаточные концентрации в желчи, но
поскольку многие штаммы кишечной палочки продуцируют
пенициллиназу, его использование в качестве монотерапии
недопустимо, целесообразно использовать комбинацию
ампициллина с сульбактамом. Уреидопенициллины имеют более
широкий спектр действия, особенно в сочетании с ингибиторами
в-лактамаз, их концентрация в желчи в 10 раз выше, чем в крови.

  137
Современная кишечная микрофлора практически не
чувствительна к аминогликозидам I поколения, но амикацин и
нетилциллин оказывают бактерицидное действие
награмотрицательные энтеробактерии, хотя они неэффективны в
отношении анаэробов. Аминогликозиды синергично действуют с
бета-лактамами, карбапенемами, фторхинолонами, их можно
комбинировать с метронидазолом и другими антианаэробными
препаратами.
Цефалоспорины – бактерицидные антибиотики широкого
спектра действия, быстро накапливаются в очагах воспаления.
Цефоперазон и цефтриаксон преимущественно экскретируются с
желчью.
Фторхинолоны активны в отношении многих штаммов
бактерий, устойчивых к другим классам химиотерапевтических
средств. В большинстве случаев они эффективны при
монотерапии. Хорошо сочетаются практически со всеми
группами антибиотиков, являются препаратами выбора при
лечении тяжелых холециститов, вызванных микрофлорой,
устойчивой к большинству препаратов.
Метронидазол эффективен только в отношении анаэробной
флоры и не действует на семейство энтеробактерий.
Практически все возбудители холецистита чувствительны к
карбопенемам (аэробные и анаэробные). Наряду с
фторхинолонами, эта группа относится к антибиотикам резерва
при лечении хронического холецистита.
Левомицетин не используется из-за выраженного гепато- и
нефротоксического действия, а также из-за слабого
проникновения в желчь. Тетрациклины не рекомендуются из-за
бактериостатического механизма действия, гепатотоксичности и
высокой устойчивости к ним «современной» микрофлоры.

Подходы к эмпирической антибактериальной терапии:


а) при нетяжелом состоянии пациента ипользуется
монотерапия:
 ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г 4 раза в сутки,
o амоксициллин/клавуланат;
 цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим,

  138
цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) – например,
цефтриаксон 1-2 г в сутки;
 цефоперазон/сульбакгам;
б) при тяжелом течении рекомендуется комбинированная
терапия:
 амикацин в/в + ампициллин 4 г/сут в/м + метронидазол
1,5 в/в;
 цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1 г/сут;
 цефтриаксон + амикацин + метронидазол (дозы
аналогичны);
 цефепим + метронидазол 1,5 г в сутки внутривенно;
 цефепим + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно;
в) антибиотики резерва:
 карбапенемы (имипенем-циластатин по 4 г/суг в/в или
мерепенем по 3 г/сут) как эмпирическая терапия у пациентов в
критическом состоянии, при выделении штаммов
энтеробактерий, продуцирующих расширенный спектр бета-
лактамаз, при выделении синегнойной палочки.
 фторхинолоны (цинрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки
в/в, офлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол, при выделении
штаммов, резистентных к большинству других антибиотиков или
при их непереносимости.
При эффективной терапии состояние улучшается через 6-12
часов, на 2-3 день отмечается снижение лейкоцитоза. Курс
антибактериальной терапии – 7-14 дней. В случае клинической
результативности смена антибиотиков нецелесообразна. При
необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно
повторить.
Антибактериальные препараты желательно сочетать с
желчегонными, оказывающими противовоспалительное
действие: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3-4 раза в день перед
едой, никодин по 0,5 г 3 - раза в день перед едой. Никодин
обладает также и антибактериальным действием.
Антипаразитарная терапия. В случае обнаружения
паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При
лямблиозе назначают метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после
еды в течение 7 дней, или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день.

  139
При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе – эритромицин или
фуразолидон сочетают с хлоксилом. При стронгилоидозе,
трихоцефалезе, анкилостомидозе – мебендазол, пирантел.
Спазмолитики. Для купирования болевого синдрома
используются различные спазмолитики, которые устраняют
спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым
ликвидируют болевой синдром. Широкое распространение
получили антихолинергические средства, но их клиническая
эффективность сравнительно низка и существенным недостатком
являются всем знакомые побочные эффекты. Часто используют
преимущественно миотропные спазмолитики: дротаверин (2 мл
внутримышечно или внутрь по 0,04 г 2-3 раза в сутки). В случае
редких болевых приступов эти препараты применяют
эпизодически. При длительных болях рекомендуется прием
препаратов в течение 2-4 недель. Одним из недостатков
дротаверина является генерализованный эффект на всю гладкую
мускулатуру, а при длительном их применении может развиться
гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя
внимание гимекромон (одестон), который сочетает
спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает
гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных
путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в
двенадцатиперстную кишку. Преимущество гимекромона перед
другими спазмолитиками заключается в том, что он практически
не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности,
сердечно-сосудистой системы и кишечника. Применяют по 200-
400 мг 3 раза в день за полчаса до еды.
В последние годы широкое применение получил миотропный
спазмолитик мебеверин (дюспаталин), который селективно
действует на сфинктер Одди и не вызывает последующей его
гипотонии. Применяют по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды.
Противовоспалительные средства назначаются при
выраженных признаках воспалительного процесса (повышение
температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.) в течение 7-10
дней. Противовоспалительные препараты назначаются, в том
числе и как анальгезирующие средства – диклофенак по 25-50 мг
2-3 раза в сутки после еды.
  140
Желчегонные препараты противопоказаны в фазу
обострения при воспалительных процессах в желчном пузыре и
желчных протоках. Их назначают при стихании воспалительного
процесса или в межприступный период. Курс лечения
желчегонными средствами после обострения ХБХ составляет 10-
30 дней в зависимости от получаемого эффекта. Их применение
способствует ликвидации остаточных явлений обострения.
Физиотерапевтическое лечение и минеральные воды
назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. В
фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья
рекомендуют грелку, аппликации парафина, озокерита,
назначают диатермию, индуктотермию.
Лечение в фазе ремиссии включает соблюдение диеты,
профилактические лечебные курсы: желчегонные плюс
спазмолитики или прокинетики в течение первых 10 дней месяца
на протяжении 2-3 месяцев в весенне-осенний период; курсы
лечения маломинерализованными щелочными минеральными
водами 4 недели 2 раза в год. Кроме того, занятия ЛФК (утренняя
гимнастика и дозированная ходьба), санаторно-курортное
лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.
Хирургическое лечение при ХБХ показано:
 при длительном неэффективном консервативном
лечении, при сохраненной функции желчного пузыря, но с
перихолециститом;
 при «отключении» желчного пузыря или резкой его
деформации, даже при отсутствии резких болей;
 при присоединении трудно поддающихся терапии
хронического панкреатита, холангита.

Прогноз
Прогноз удовлетворительный у пациентов с ХБХ при
адекватном лечении обострений и диспансерном наблюдении.
Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного
лечения при этих условиях сравнительно редка. Он значительно
ухудшается при частых обострениях с признаками активности
воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и
развитии реактивного панкреатита.

  141
Профилактика
С профилактической целью рекомендуют рациональное
питание, активный образ жизни, физкультуру. Необходимо
своевременное и рациональное лечение острого холецистита,
заболеваний пищеварительного тракта, очаговой инфекции,
интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных
нарушений.

  142
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Во всем мире заболевания печени занимают существенное


место среди причин нетрудоспособности и смертности.
Парадоксально, но факт, что Леонардо да Винчи в 15 веке описал
явление цирроза печени, а чилийский поэт Пабло Нерудо
посвятил оду печени – "Темный монарх".
Международная классификация болезней (МКБ-10)
К.70. Алкогольная болезнь печени

К.71. Токсическая болезнь печени

К.72. Печеночная недостаточность

К.73. Хронические гепатиты, не классифицированные в

других разделах
К.74. Фиброз и цирроз печени

К.75. Другие воспалительные заболевания печени

К.76. Другие заболевания печени

К.77. Болезни печени при других заболеваниях,


классифицированных в других рубриках

Хронический гепатит (ХГ) – воспалительное заболевание


печени продолжительностью более 6 месяцев (определение
экспертов ВОЗ).
ХГ – это полиэтиологический рецидивирующий диффузный
деструктивно-воспалительный процесс, морфологически
характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением,
фиброзом при сохранении общей архитектоники печени.

Эпидемиология
Около 600 млн человек на земле страдают ХГ. Распрос-
транение гепатитов по земле неоднородно. Так, в странах Европы
частота ХГ снижается, в то время как в странах Средиземноморья
растет. Хуже того, хронический гепатит «молодеет».
Вирусные гепатиты – наиболее частая причина развития
заболеваний печени.

  143
Этиология
1. ВИРУСЫ
1.1 Вирус А – дает тяжелое течение острого гепатита, но
только в 1% случаев переходит в хронический. Путь передачи –
фекально-оральный.
1.2 Вирус В – у 20-40% пациентов с острым вирусным
гепатитом В происходит трансформация в хронический гепатит.
Пути передачи: 1) естественный путь (половой и вертикальный);
2) парентеральный (кровь и ее продукты); 3) контактно-
бытовой.
1.3. Вирус С – в 50-80% случаев острый гепатит переходит в
хронический гепатит и в 20% – в цирроз печени. Путь передачи –
парентеральный.
1.4. Вирус D – самостоятельно данный вирус не вызывает
гепатит, так как неполный геном, сочетается с вирусом В. Путь
передачи – в основном парентеральный.
1.5. Вирус Е – в хронический гепатит переходит, если
сочетается с В-инфекцией, и тогда летальность достигает 75-80%.
Путь передачи – фекально-оральный.
2. ТОКСИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
2.1 Экзогенные.
2.1.1 Лекарственные (около 200 лекарственных препаратов
обладают гепатотоксическим действием, например,
сульфаниламиды, антибиотики, аспирин и т.д.).
2.1.2 Эндогенные.
Данные гепатиты возникают при патологии внутренних
органов.
3. АЛКОГОЛЬ, он имеет особое значение в развитии ХГ,
занимает второе место в ряду этиологических факторов. Печень
здорового человека метаболизирует до углекислого газа и воды
около 20 г/сут алкоголя без ее повреждения.
4. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ХГ (аутоиммунный).

Патогенез
В зависимости от этиологических факторов возможны
несколько вариантов патогенеза ХГ.

  144
Патогенез хронического вирусного гепатита (ХВГ)
 Биологический цикл развития вируса включает фазы его

репликации и интеграции в геном печеночной клетки. Поражение


гепатоцитов – следствие реакции цитотоксических лимфоцитов на
антигены вируса (иммунный цитолиз).
 Схематично данный патогенез можно представить
следующим образом:
 1 этап. Вирусы, внедряясь в ядро клетки, становятся ее

частью, идет внутриструктурное повреждение. Накапливаясь в


клетке, вирус вновь выходит во внешнюю среду и вновь
повреждает близлежащие гепатоциты. На антигены вируса
вырабатываются антитела (АТ). Антитела могут блокировать
только антигенные структуры вируса, но не сам вирус,
расположенный внутри клетки. В ответ на нахождение вируса в
организме синтезируются Т-киллеры-лимфоциты, которые
находят поврежденные гепатоциты и лизируют их с вирусом. Чем
ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении
торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их
киллерный эффект.
 При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты

способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут


предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток.
 При взаимодействии вируса и иммунной системы возможны

следующие исходы:
1. При отсутствии реакции человек становится
вирусоносителем.
2. При чрезмерной иммунной реакции развивается тяжелая
форма острого гепатита.
3. При нормальной иммунной реакции – выздоровление.
 2 этап. Это процесс аутоагрессии. В среде появляются

разрушенные гепатоциты, то есть гепатоцитарные АГ, которые


являются ауто-АГ. Вырабатываются в ответ ауто-АТ. По мере
интенсификации этого процесса усиливается аутоагрессивный
процесс. Причина обострения ХГ – это наработка ауто-АТ.
Образуются иммунные комплексы, освобождаются
лизосомальные ферменты, развивается тканевая реакция:
пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и
моноцитов.
  145
 На этом этапе происходит развитие микротромбозов, что
сопровождается микронекрозами. А наличие некроза индуцирует
банальное вторичное реактивное воспаление.
 На 2 этапе патогенеза реагируют иммунокомпетентные

органы, селезенка.

Токсические гепатиты
Медикаменты, химические вещества оказывают прямое
повреждающее действие на печеночные клетки.

Лекарственные гепатиты
 Облигантные – индуцируются гепатотоксичными
препаратами, с повышением дозы повышается их токсичность
(хлороформ и др.).
Сюда относят препараты, способные вызывать индукцию
печеночных ферментов (фенобарбитал) или жировую
дегенерацию печени.
 Факультативные – действие их обусловлено
идиосинкразией, не является дозозависимым.
Развитие неспецифических реактивных гепатитов
связывают с поступлением различных АГ и токсинов с током
крови через систему портальной вены или печеночной артерии и
их воздействием на печень.
При СПИДе изменения печени обусловлены либо
воздействием ВИЧ-инфекции (по типу вирусного гепатита), либо
проявлением сопутствующих заболеваний.
Патогенез алкогольного гепатита
Метаболизм алкоголя
 В слизистой оболочке желудка осуществляется первый
этап метаболизма алкоголя при участии желудочной фракции
АлкДГ (она относится к так называемому IV классу АлкДГ,
которого нет в печени).
 Печеночная АлкДГ – цитоплазматический фермент,
который метаболизирует этанол, если его тканевая концентрация
не превышает 10 ммоль/л (50 мг/дл).
 Существуют три гена, кодирующих АлкДГ: АлкДГ1,
  146
АлкДГ2, АлкДГЗ, которые передаются посредством пептидных
субъединиц, обозначаемых a, b и g. Эти субъединицы способны
образовывать гомодимеры и гетеродимеры, что может объяснить
различную переносимость алкоголя разными этническими
группами. Полиморфизм выявлен среди АлкДГ2 и АлкДГЗ.

Гены печеночной АлкДГ и их полиморфизм


АлкДГ1: aльфа АлкДГ2: бета АлкДГ3: гамма
АлкДГ3*1:гамма 1
АлкДГ2*1: бета 1
альфа АлкДГ3*2:гамма 2
АлкДГ2*2: бета 2
АлкДГ3*3:гамма 3

АЛДГ имеет два изофермента: АЛДГ1 и АЛДГ2. Причем


АЛДГ2 регулирует окисление основного количества
ацетальдегида в ацетат. Ацетальдегид – потенциально
токсический продукт окисления этанола. При снижении
активности АЛДГ2 он кумулируется в системной циркуляции, с
чем связаны такие симптомы, как покраснение лица, тахикардия
и изредка сосудистый коллапс.
АЛДГ2*1 – нормальный аллель, в то время как АЛДГ2*2 –
абнормальный. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют
дефицит АЛДГ за счет наследования АЛДГ2*2, поэтому у них
чаще отмечается покраснение лица при употреблении алкоголя.
Гомозиготы по данному аллелю (АЛДГ2*2/2*2) редко
злоупотребляют алкоголем из-за плохой его переносимости, что
связано с высокими концентрациями циркулирующего у них
ацетальдегида. Если такие люди все же злоупотребляют
алкоголем, то у них АБП развивается при меньшей кумулятивной
дозе алкоголя, чем в контрольной группе. Злоупотребление
алкоголем у гетерозигот АЛДГ2*1/2*2 приводит к более частому
повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у
гомозигот АЛДГ2*1/2*1.
В группе контроля и у алкоголиков белой расы аллель
АЛДГ2*2 не выявлен.
При тканевой концентрации этанола выше 10 ммоль/л (50
мг/дл) основную роль в его метаболизме принимает на себя
система этанолового микросомального окисления. Она является

  147
компонентом цитохрома Р-4502Е1 (CYP2E1) и обладает
способностью влиять на метаболизм других соединений, таких
как ацетаминофен, нитрозамины и т.д.
Длительное употребление алкоголя стимулирует продукцию
CYP2E1, что, вероятно, приводит к более быстрой элиминации
этанола у хронических алкоголиков и прогрессированию
поражения печени.

Границы безопасного употребления алкоголя (ВОЗ, 2012 г.)


Мужчины Женщины
До 12-24 г/сут До 10-12 г/сут

Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г


этанола в день на протяжении 10-12 лет может привести к
развитию АБП. Однако от тяжелых поражений – гепатита и
цирроза – страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в
опасных дозах. Это свидетельствует о том, что в патогенезе
алкогольной болезни, помимо прямого токсического эффекта
этанола, существуют другие факторы, препятствующие или
способствующие развитию заболевания.
У женщин алкогольное повреждение печени развивается при
меньших дозах алкоголя, за более короткий период и протекает
более тяжело, чем у мужчин. Летальность от цирроза печени у
женщин также выше. Предполагается, что это связано с более
низкой концентрацией желудочной фракции АлкДГ, из-за чего в
печень женщин поступает большее количество этанола, чем у
мужчин. На этот процесс влияют также гормональные факторы.
Ожирение рассматривается в качестве независимого
фактора риска развития алкогольного поражения печени.

  148
Необходимо отметить, что систематическое употребление
алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С,
который влияет на тяжесть алкогольного повреждения печени. У
лиц с алкогольной зависимостью, инфицированных вирусом
гепатита С, печень повреждается в более молодом возрасте, при
меньших кумулятивных дозах алкоголя, с более тяжелыми
морфологическими признаками поражения и более высокой
летальностью в сравнении с неинфицированными алкоголиками.
Патогенез алкогольного поражения печени своеобразен –
происходит метаболическая перестройка гепатоцитов, которая
проявляется в следующем.
Нарушается метаболизм жирных кислот, увеличивается
синтез триглицеридов, происходит внутриклеточная
триглицеридная интоксикация из-за блокировки выхода
триглицеридов из гепатоцитов, возникает «внутриклеточная
стадия гепатоза». Жировое перерождение печени приводит к
изменению мембран гепатоцитов, ведет к появлению
повышенного количества ферментов и триглицеридов в крови,
возникает стеатоз. На фоне данного процесса идет синтез
алкогольного гиалина (тельца Маллори). Накопление его и выход
в строму печени ведет к выработке на него АТ, которые обладают
цитотоксическим действием. При этом повреждается и
соединительная ткань, возникает фиброз.
Аутоиммунный хронический гепатит является
заболеванием, при котором патологические изменения связаны с
аберрантной аутореактивностью в связи с угнетением
Т-супрессорной популяции лимфоцитов. В крови появляются
антитела к ядрам, митохондриям, гладкомышечным клеткам и
специфическому липопротеиду гепатоцитов. Эти антитела
стимулируют цитолиз гепатоцитов лимфоцитами – киллерами
печени.
Классификация
Международная классификация болезней (МКБ-10) в
настоящее время не устраивает клиницистов и морфологов. Так,
например, в стадии ремиссии ХАГ не имел морфологических
различий с ХПГ. Это обстоятельство существенно затрудняло
дифференциальную диагностику. Далее, изучение хронического
вирусного гепатита С привело морфологов к заключению, что при
  149
этом заболевании полностью утрачены различия между ХПГ и
ХАГ. Таким образом, классификация потеряла морфологическое
обоснование для выделения основных нозологических форм.
Сегодня подвергается критике сам термин «хронический
персистирующий», так как сочетание определений «хронический»
и «персистирующий» дублируют смысловую нагрузку.
Персистенция означает постоянство, продолжительность, поэтому
персистирующий процесс может быть только хроническим.
Не оправдалось и прогностическое значение терминов ХАГ и
ХПГ. Предполагалось, что ХПГ является доброкачественным
заболеванием. Тактически диагноз ХПГ был необходим, чтобы
больного оставили в покое. Однако клинико-морфологическое
изучение хронического вирусного гепатита С показало, что при
многолетнем малосимптомном течении заболевания по типу ХПГ у
больных развивались цирроз печени и гепатоцеллюлярная
карцинома.
Итак, термины ХАГ и ХПГ устарели.
Международная группа ведущих гепатологов мира
разработала классификацию хронических гепатитов, в основу
которой заложен этиологический принцип. Эта классификация
была обсуждена и принята на 10-м Международном конгрессе
гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.
Классификация ХГ (г. Лос-Анджелес, 1994 г.)
1. Хронический гепатит В – воспалительное заболевание
печени, вызванное вирусом гепатита В, с длительностью течения
6 месяцев и более, с потенциальным переходом в цирроз печени или
ассоциированное с ним.
2. Хронический гепатит D – воспалительное заболевание
печени, вызванное вирусом гепатита D, сочетающееся с вирусным
гепатитом В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с
потенциальной возможностью перехода в цирроз печени или
ассоциированное с ним.
3. Хронический гепатит С – воспалительное заболевание
печени, вызванное вирусом гепатита С, с длительностью течения 6
месяцев и более, с возможностью перехода в цирроз печени или
ассоциированное с ним. Диагностируется на основании
выявления антител к вирусу гепатита С.Необходимо помнить о
коварности гепатита С. Его недаром называют «ласковым
  150
убийцей», т.к. у 75% пациентов острый гепатит С протекает
бессимптомно, только с повышением уровня трансаминаз, но у 50%
пациентов происходит переход в хронический гепатит С, а у 20-
40% наблюдается развитие цирроза печени.Для сравнения: острый
гепатит В приводит к развитию цирроза печени в 10% случаев.
Доказан и канцерогенный эффект вируса гепатита С.
4. Хронический неспецифический вирусный гепатит –
воспалительное заболевание печени, вызванное неспецифическим,
неиндентифицированным или неизвестным вирусом, с
длительностью течения 6 месяцев и более.
5. Аутоиммунные гепатиты (АИГ). Морфологически –
преимущественно перипортальные гепатиты с гипергамма-
глобулинемией и выработкой антител к ткани печени. Самые
тяжелые по прогнозу. Характерна положительная динамика
заболевания под действием глюкокортикостероидов и
иммунодепрессивной терапии.
В зависимости от вида антител и клиники выделяют 3 типа
АИГ:
 I тип – составляет 90% всех АИГ. Устаревшее название I
типа АИГ – люпоидный гепатит, хронический гепатит с
внепеченочными проявлениями. Характеризуется появлением
антиактиновых антител.
 II тип – составляет 4% всех АИГ. Болеют
преимущественно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Характерны
антитела к тиреоглобулину, островкам Лангерганса. Поэтому II тип
АИГ часто сочетается с зобом Хашимото, сахарным диабетом.
Этот тип АИГ быстрее прогрессирует в цирроз, чем I тип АИГ.
 III тип АИГ выделен недавно, составляет 3% АИГ. Болеют
преимущественно женщины в возрасте 30-60 лет. У пациентов
выявляются антитела к цитоплазме гепатоцитов.
6. Хронический гепатит, не классифицированный как
вирусный или аутоиммунный – воспалительное заболевание
печени, вызванное гепатотропным вирусом и/или имеющее
аутоиммунное происхождение (при невозможности точного
разграничения этих этиологических факторов), с длительностью
течения 6 мес. и более.

  151
7. Хронический гепатит неустановленной этиологии –
воспалительное заболевание печени неясной этиологии с
длительностью течения 6 мес. и более.
8. Хронический лекарственный гепатит –
воспалительное заболевание печени, вызванное побочным
действием лекарств, с длительностью течения 6 мес. и более.
Побочное действие может быть обусловлено:
 прямым токсическим действием препаратов или их метаболитов;
 идиосинкразией к препарату.
9. Первичный билиарный цирроз – хронический
холестатический гранулематозный деструктивный процесс в
междольковых и септальных желчных протоках аутоиммунной
этиологии с потенциальным развитием цирроза печени или им
сопровождающийся.
10. Первичный склерозирующий холангит – хроническое
прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание,
поражающее как внепеченочную, так и внутрипеченочную
систему желчных протоков, ведущее к вторичному билиарному
циррозу печени. Этиология неизвестна.
11. Болезнь Вильсона-Коновалова – хроническое
воспалительное заболевание печени, наследуемое по аутосомно-
рецессивному типу, сопровождающееся нарушением метаболизма
меди, ведущее к быстропрогрессирующей печеночной
недостаточности, хроническому гепатиту и циррозу печени или
ассоциирующееся с этими осложнениями.
12. Болезнь дефицита а1-антитрипсина печени –
хроническое заболевание, наследуемое по аутосомно-
рецессивному типу, сопровождающееся снижением содержания
а1-антитрипсина в сыворотке крови, со склонностью к
хронизации и переходу в цирроз печени.
Циррозы печени рассматриваются не как самостоятельное
заболевание, а как исход гепатитов. С точки зрения морфологов,
цирроз – это законченный процесс, конечная стадия воспалительно-
некротического и дистрофического процессов в печени. Поэтому
введено понятие: «хронический гепатит, ассоциированный с
циррозом печени». Например, если цирроз печени развился в
результате хронического гепатита С:

  152
- хронический гепатит С в стадии обострения,
ассоциированный с циррозом печени.
Необходимо обратить внимание на то, что в данной
классификации нет алкогольных гепатитов, алкогольных циррозов
как самостоятельных нозологических форм. В силу своеобразия
действия алкоголя на печень выделили особую самостоятельную
нозологическую форму – алкогольная болезнь печени.
Выделяют следующие варианты (они же стадии) алкогольной
болезни печени:
- стеатоз;
- алкогольный гепатит;
- цирроз печени;
- гепатоцеллюлярная карцинома.
Причем главную роль в прогрессировании алкогольной
болезни печени играет острый алкогольный гепатит, который
может протекать на фоне стеатоза, хронического гепатита или
цирроза печени. Именно острый алкогольный гепатит определяет
тяжесть процесса и прогноз.
Морфологические варианты ХГ коррелируют с его
степенью активности.

Компоненты гистологического индекса активности


хронических гепатитов (Knodell, 1981)
Компоненты Баллы
1. Перипортальные и мостовидные некрозы
А Отсутствуют 0
Б Слабо выраженные ступенчатые некрозы 1
В Умеренно выраженные ступенчатые некрозы, захватившие не менее 3
50% периметра большинства портальных трактов
Г Выраженные ступенчатые некрозы, захватившие более 50% периметра 4
большинства портальных трактов
Д Умеренно выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с 5
мостовидными некрозами
Е Выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными 6
некрозами
Ж Мультилобарные некрозы 10
II. Внутридольковые некрозы и дистрофии гепатоцитов
А Отсутствуют 0
Б Слабо выраженные (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация 1
и/или рассыпанные фокусы некрозов в менее 1/3 долек или узлов)
В Умеренно выраженные, захватывающие 1/3 -2/3 долек или узлов 3
Г Выраженные, захватывающие более 2/3 долек или узлов 4

  153
Компоненты Баллы
III. Портальное воспаление
А Нет портального воспаления 0
Б Слабовыраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/3 1
портальных трактов)
В Умеренно выраженное повышенное количество воспалительных 3
клеток в 1/3-2/3 портальных трактов
Г Выраженное (плотно заполненные воспалительными клетками более 4
2
/3 портальных трактов)
IV. Фиброз
А Нет фиброза 0
Б Портальный фиброз 1
В Порто-портальные септы 2
Г Порто-центральные септы 3
Д Цирроз 4

В зависимости от гистологического индекса можно


выделить 4 степени активности.
Стадии ХГ выделяют на основании выраженности и
распространенности фиброза и цирроза.

Определение стадий хронического гепатита


Цифровой Описание стадий Описание
индекс хронического гепатита Desmet (1995)
0 Нет фиброза (F0) Нет фиброза
1 Слабовыраженный фиброз (F1) Перипортальный фиброз
2 Умеренный фиброз (F2) Порто-портальные септы (≥ 1 септы)
3 Тяжелый фиброз (F3) Порто-центральные септы (≥ 1 септы)
4 Цирроз печени (F4) Цирроз печени
Примечание: стадии фиброза (F) – оценка по системе METAVIR.

Для оценки степени активности ХГ используют также


величину уровня АлАТ и клинические данные.
Мягкое течение процесса Активность АлАТ менее 3 норм
Умеренное течение процесса Активность АлАТ от 3 до 10 норм
Тяжелое течение процесса Активность АлАТ более 10 норм

Таким образом, с учетом рекомендаций Всемирного


конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предложений
Desmet и соавт., (1995) современная классификация ХГ
представляется в следующем виде.

  154
Классификация хронического гепатита (Всемирный конгресс
гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Desmet и соавт., 1995)
Этиология Степень Степень
активности (стадия) фиброза
1. Хронический гепатит В Хронический гепатит с Нет фиброза
2. Хронический гепатит D минимальной активностью Слабовыраженный
3. Хронический гепатит С Умеренный фиброз
Слабовыраженный
4. Хронический гепатит G Тяжелый фиброз
хронический гепатит
5. Аутоиммунный гепатит Цирроз печени
6. Лекарственно- Умеренный хронический
индуцированный гепатит
7. Криптогенный
Тяжелый хронический гепатит

Морфология
Морфологически под ХГ (в отличие от цирроза печени)
подразумевается сохранение долькового строения печени.

Клиника
Проявления ХГ чрезвычайно разнообразны и зависят от
формы ХГ, стадии процесса (обострение или ремиссия) и
определяются выраженностью основных клинических синдромов:
- цитолитического;
- гепатодепрессивного;
- мезенхимально-воспалительного;
- астено-вегетативного;
- диспептического;
- холестатического;
- геморрагического;
- синдрома гиперспленизма.

Клиника ХГ с высокой активностью отличается


полиморфизмом.
Типичным является такой неопределенный симптом, как
астеновегетативный. Для него характерны слабость,
утомляемость, угнетенное настроение, нервозность,
прогрессирующее похудание. Нередки артралгии и полиневрит.
Диспепсический синдром характеризуется потерей
аппетита, тошнотой, которая усиливается после приема пищи и
лекарственных препаратов, чувством тяжести и полноты в
животе после еды. У небольшой части пациентов преобладает
  155
боль в животе, в области печени, усиливающаяся при небольшой
физической нагрузке. Возможны также рвота, понос. Очень
часто – лихорадка. Синдром печеночной недостаточности
проявляется в повышенной сонливости, кровоточивости,
преходящей желтухе, похудании.
Объективное исследование
Желтуха, похудание, гинекомастия у мужчин, геморрагии на
коже ("сосудистые звездочки"), "печеночные ладони",
иктеричность склер и желтушность кожи, увеличение печени, ее
уплотнение. Спленомегалия.
Системные проявления – узловатая эритема, плеврит,
перикардит, геморрагический васкулит.
ХГ с умеренной степенью активности протекает с менее
выраженной симптоматикой, а иногда и бессимптомно.
Диагностические исследования
Лабораторные данные
 Общий анализ крови:

– повышение СОЭ,
– тенденция к лейкопении,
– нередко и к тромбоцитопении,
– редко выявляется анемия (аутоиммунная и пост-геморра-
гическая).
 Биохимический анализ крови:

– повышение содержания билирубина в 1,2-2,5 раза по


сравнению с нормой (до 50-80 мкмоль/л).
 Повышены индикаторы цитолитического синдрома:
увеличена активность АлАТ и АсАТ в 2-10 раз, другие ферменты
(гамма-ГТП, глутаматдегидрогеназа, альдолаза) повышены в
меньшей степени. При употреблении алкоголя (30-80 г водки)
гамма-ГТП, АсАТ увеличены в большей степени, чем АлАТ.
 Индикаторы гепатодепрессии: уменьшена активность
холинэстеразы, снижено количество альбумина, снижен
протромбиновый индекс, патологичны бромсульфалеиновая и
антипириновая пробы.
 Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома:
увеличивается тимоловая проба до 10-20ЕД, уровень гамма-
глобулинов до 30-50%.

  156
 Иммуноглобулины: при ХГ увеличены иммуноглобулины
G и в меньшей степени иммуноглобулины М, при алкогольной
этиологии увеличены иммуноглобулины А.
 Синдром шунтирования печени – Индикаторы: аммиак,
фенолы, аминокислоты (триптофан, жирные кислоты и др.);
выявляются маркеры вирусных гепатитов фазы репликации.
 Ультразвуковое исследование:
Отмечается увеличение печени и селезенки, характерны
диффузные изменения по типу акустической неоднородности.
Начальные признаки портальной гипертензии.
 Радиоизотопное сканирование: Увеличение печени,
неравномерное распределение изотопа диффузного характера.
 Лапароскопия: Печень увеличена, пестрая, красного цвета,
усиление рисунка кровеносных сосудов, утолщение капсулы. При
биопсии: участки дистрофии и некроза, лимфоцитарная
инфильтрация портальных зон.

Разные варианты ХГ
ХГ с холестатическим синдромом. По клинике отличается
выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается
волнообразная, чаще не исчезающая желтуха (желтуха
выявляется при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и отчетливо
при 120 мкмоль/л). Содержание общего билирубина повышено
по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет
коньюгированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы
холестаза: увеличена активность щелочной фосфатазы, гамма-
ГТП, содержание холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот,
5-нуклеотидазы.

Аутоиммунный гепатит
Развивается чаще у женщин, у молодых (реже в период
менопаузы). Высока частота внепеченочных системных
проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная
гемолитическая анемия, острый хронический гломерулонефрит,
синдром Рейно, миозиты). Очень редко ремиссии, течение
непрерывно-рецидивирующее. В крови чаще всего положительны
тканевые антитела.

  157
Основные диагностические критерии (критерии Мак-Кея):
 женский пол;
 молодой возраст (репродуктивный период);
 наличие антигенов гистосовместимости (HLA) В8, DR3, DR4;
 гиперпротеинемия (> 90 г/л);
 гипергаммаглобулинемия;
 ↑ СОЭ – более 20 мл/ч;
 нарушения иммунного статуса;
 наличие иных аутоиммунных заболеваний: тиреоидит,
ЯК, синдром Шергена;
 гемолитические типичные морфологические синдромы:
инфильтрация мононуклеарами, перипортальных областей,
регенерация с образованием розеток;
 положительный эффект иммуносупрессивной терапии
(глюкокортикоиды и цитостатики).

Хронический гепатит в стадии ремиссии (интегративная


фаза хронических вирусных гепатитов).
Ведущие синдромы – диспепсический, астеновегетативный.
Жалоб, как правило, нет. В отдельных случаях могут быть жалобы
на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье,
диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту),
астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость,
раздражительность, нарушение сна).
При осмотре: иктеричность склер у 1/5 пациентов, пальмарная
эритема, незначительная гепатомегалия (печень уплотненная, с
ровной поверхностью и закругленным краем), спленомегалия.

Диагностика
Изменения биохимических показателей незначительны и
непостоянны. Повышение активности аминотрансфераз (в 1,5-2
раза), диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов,
повышение величины тимоловой пробы. Небольшая
гипербилирубинемия или нормальные показатели общего
билирубина. Маркеры вирусных гепатитов (маркеры фазы
интеграции).

  158
При УЗИ отмечается умеренная гепатомегалия, иногда
небольшое увеличение селезенки. Гистологическое исследование
биоптатов печени: патологический процесс сосредоточен в
портальных трактах.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ХГ в первую очередь
необходимо проводить с другими диффузными заболеваниями
печени.
 Гепатозы – это ряд болезней печени,
характеризующихся первичным нарушением обмена веществ
гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их
без существенной мезенхимально-клеточной реакции. Наиболее
часто встречается стеатоз, который характеризуется длительным
накоплением триглицеридов в гепатоцитах. Основная его
причина злоупотребление алкоголем, а также сахарный диабет,
ожирение, несбалансированное питание (белковая
недостаточность), хронические заболевания желудочно-
кишечного тракта с нарушением всасывания, хронические
истощающие заболевания (рак, анемия, сердечно-сосудистая и
легочная недостаточность), бактериальные факторы. Протекает
малосимптомно. Печень увеличена, умеренной плотности, край
закруглен. Функциональные нарушения печени незначительны.
Решающее значение в его диагностике отводится пункционной
биопсии печени. Пигментные гепатозы развиваются вследствие
генетически детерминированных энзимопатий. Это синдром
Жильбера (аутосомно-доминантный характер наследования,
увеличение билирубина за счет свободного, без признаков
гемолиза); синдром Криглера-Найяра (аутосомно-рецессивный,
увеличение билирубина за счет свободного, носит семейный
характер); синдром Дубинина-Джонсона (аутосомно-
доминантный, билирубин увеличен за счет связанного,
увеличивается бромсульфолеиновая); синдром Ротора
(аутосомно-доминантный, увеличивается связанный билирубин).
 Болезнь Гоше – это наследственная болезнь,
характеризующаяся накоплением глюкоцереброзидов в клетках
ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке,

  159
печени и костном мозге. Болезнь редкая. Это заболевание
относится к группе сфинголипидозов. Характеризуется
увеличением печени, селезенки, пигментации кожи. Диагноз
ставят на основе биохимического метода – выявление в
лейкоцитах фермента глюкоцереброзидазы и пункционной
биопсии печени или костного мозга. При этом находят клетки
Гоше – крупные клетки с небольшим ядром, расположенным
эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной
светло-серой цитоплазмы.
 Следующую большую группу обменных патологий
печени составляют гликогенозы. Это наследственные
энзимопатии, возникающие в связи с дефицитом ферментов,
катализирующих процессы распада и синтеза гликогена, и
характеризующиеся избыточным его накоплением в различных
органах и тканях. Чаще других из них встречается болезнь Гирке
(недостаток глюкозо-6-фосфатазы). Окончательный диагноз
ставится на основании исследования активности ферментов.
 Необходимо также проводить дифференциальный
диагноз с амилоидозом печени. При амилоидозе, наряду с
поражением печени, наблюдается поражение и других органов и
систем. Амилоидоз – это нарушение белкового обмена,
выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых
веществ с характерными физико-химическими свойствами.
Патология печени обычно не сопровождается функциональными
нарушениями. В плане дифференциальной диагностики имеет
преимущество пункционная биопсия печени.
 Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХГ со
злокачественной лимфомой. Против лимфомы говорят
"сосудистые звездочки", поликлоновая гипериммуно-
глобулинемия, а при лимфоме – моноклоновая. Иногда даже
пункционная биопсия не облегчает дифференциальной
диагностики.
 При дифференциальной диагностике ХГ от начальных форм
системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный
артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением
печени, в пользу хронического гастрита свидетельствуют
"сосудистые звездочки" и данные пункционной биопсии.

  160
Лечение
Базисная терапия (при всех ХГ):
1. Диета «П» питание должно быть полноценным, дробным,
разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов.
Рекомендуется жиров 1,5 г/кг массы, углеводов 4-6 г/кг массы,
белков – 2 г/кг массы, 3 г/сут соли. Общая энергетическая
ценность пищи 2000-2800 ккал.
2. Щадящий режим с ограничением физических и нервных
нагрузок.
3. Исключение бытовых и профессиональных вредностей,
солнечной инсоляции, переохлаждения.
4. Ферментные препараты.
5. Лечение кишечного дисбиоза.
6. Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы в/в
капельно, витамины.
7. Лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение ХГ в стадии обострения:


 Базисная терапия.
Медикаментозная терапия
1. Метаболические средства:
а) витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая
кислота в обычных суточных дозах в течение 20-30 дней);
б) гепатопротекторы: Эссенциале-форте «Н», Хофитол,
Тавамин, Силиверин, Адеметионин, Гепатофальк-планта, УДХК.
2. Иммунодепрессанты:
а) глюкокортикоиды;
б) глюкокортикоиды + иммунодепрессанты.
При тяжелом течении ХГ необходимо добиваться
адекватного замещения утраченных функций: наиболее
эффективной с целью детоксикации организма является
гемосорбция. Кроме этого используют форсированный диурез,
обменное переливание крови, экстракорпоральную
гемоперфузию через донорскую печень, культуру печеночных
клеток, применяют также гипербарическую оксигенацию,
обязательным является внутривенное введение изотонического
раствора альбумина в сочетании с препаратами калия для
коррекции белкового гомеостаза.
  161
Особенности лечения ХГ с
Холестатическим синдромом
Диета с ограничением жира до 40 г в сутки.
Медикаментозное лечение включает дополнительно
жирорастворимые витамины (А, D, Е, К в обычных суточных
дозах), иммунодепрессанты. Препараты, устраняющие
печеночный холестаз: УДХК, холестерамин; рифампицин,
антагонисты опиатов (налоксон); антагонисты 5-НТ-
серотониновых рецепторов (ондасетрон).

Особенности лечения аутоимунного гепатита


Показаны иммунодепрессанты, начинают с гормональных
препаратов (преднизолон). Доза их решается по уровню гамма-
глобулина и активности аминотрансфераз. При лечении надо
добиваться нормальных показателей, активность АлАТ и АсАТ
не должна быть больше нормы, чем в 2 раза. Если гормоны не
эффективны, добавляют цитостатики (азатиоприн, циклоспорин
А,такролимус, мофетио микофенолат, циклофосфамид). Однако
основой лечения является монотерапия преднизолоном или в
комбинации с азатиоприном.
Особенности лечения хронического
вирусного гепатита
Рекомендуются специфические противовирусные
препараты. В настоящее время используют следующие
противовирусные препараты.
 Интерфероны:
– I вид – альфа- , бета- и гамма-интерфероны;
– II вид – гамма-интерфероны.
 Индукторы интерферона – интерлейкины и циклоферон.

 Химиопрепараты – видарабин, рибавирини др.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного


гепатита являются:
- элиминация или прекращение репликации вируса;
- купирование или уменьшение степени активности
воспаления;
- предупреждение прогрессирования хронического гепатита
с развитием отдаленных последствий, включая цирроз и
гепатоцеллюлярную карциному.
  162
Используется метод вакцинотерапии (имеются вакцины
четырех поколений).
При лечении хронических вирусных гепатитов следует
отказаться от симптоматических лекарственных средств, т. к. они
не влияют на исход болезни.
Лечение ХГ в стадии ремиссии (интегративная фаза вирусных
гепатитов):
Обычно эти пациенты в специальном медикаментозном
лечении не нуждаются.
1. Базисная терапия.
2. Гепатопротекторы.

Профилактика
Все пациенты с хроническими гепатитами должны
находиться на диспансерном учете.
Методы первичной профилактики включают профилактику
вирусных инфекций, алкоголизма, рациональное питание. И ни
одно лекарство, кроме вакцин, не должно вводиться для
профилактики.

  163
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) – это диффузный патологический


процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием
структурно-аномальных регенераторных узлов.
Фиброз печени – это избыточное образование
соединительной ткани в органе вследствие ее разрастания или
коллапса ретикулиновой системы.
• МКБ-10:
К74 – Фиброз и цирроз печени.

Эпидемиология
В экономически развитых странах цирроз печени входит в
число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и
составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. Цирроз
печени чаще наблюдается у мужчин, соотношение пациентов
мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание
отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Этиология
Вирусные, аутоиммунный, лекарственный и другие формы
хронического гепатита, алкогольная болезнь печени. Особенно
тяжелым течением отличаются алкогольно-вирусные ЦП с
быстро прогрессирующей динамикой заболевания. Поражения
крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков,
первичный склерозирующий холангит, вызывающие вторичный
билиарный цирроз печени. Этиология первичного билиарного
ЦП неизвестна. Обструкция венозного оттока при болезни и
синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой СН. Врожденные
нарушения метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова,
недостаточность а1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз,
талассемия, тиразиноз, галактоземия, муковисцидоз и др.).
Врожденные геморрагические телеангиэктазии (Болезнь Рандю-
Ослера-Вебера). Паразитарные заболевания (описторхоз,
эхинококкоз, лейшманиоз и др.). В случае невыясненной
этиологии говорят о криптогенных циррозах.

  164
Патогенез
ЦП является конечной стадией различных хронических
заболеваний печени, при этом продолжающийся некроз
печеночных клеток, возникший в результате непосредственного
повреждающего воздействия этиологического агента, определяет
хроническое течение процесса с исходом в цирроз. Гибель
печеночной клетки ведет к разрастанию соединительной ткани.
Цирротические изменения архитектоники печени
развиваются вследствие повторяющихся мелко- или
крупноочаговых некрозов ее паренхимы и развития фиброзных
септ, что наряду с регенерацией сохранившихся гепатоцитов
приводит к образованию «ложных» долек. Возникновение
первичного билиарного цирроза связано с хроническим
негнойным деструктивным холангитом (аутоиммунным),
последующим перидуктальным фиброзом и постепенным
проникновением соединительнотканных тяжей к центру долек.
При циррозе алкогольной этиологии отмечается и
первичное действие алкоголя на соединительную ткань. При
мелкоузловом циррозе это разрастание соединительной ткани,
склероз, фиброз в местах ее поражения, вокруг центральной вены
и вдоль портальных трактов, вокруг дольки является
опережающим, по отношению к другим звеньям патогенеза (то
есть узловой пролиферации и печеночной недостаточности
гепатоцита) и приводит быстрее к портальной гипертензии.
При крупноузловом циррозе печени возникают
опережающие некрозы не только отдельных гепатоцитов, но и
зон долек, в результате опережающей является регенерация
печеночной ткани с массой соединительной ткани и нарушением
архитектоники. При этом первично развивается
гепатоцеллюлярная недостаточность.
При первичном билиарном циррозе объектом поражения
первично являются холангиолы. Здесь разрастается
соединительная ткань, что фрагментирует дольку, и далее
патогенез аналогичен мелкоузловому.
При вторичном билиарном циррозе печени первично
происходит разрастание соединительной ткани вокруг билиарного
дерева, а затем достигает дольки и развивается цирроз в полном
объеме. Первично проявляется симптомом холестаза.
  165
Разрастание соединительной ткани, нарушение лимфо- и
кровообращения способствует гипоксии и развитию вторичных
ступенчатых некрозов.
Портальная гипертензия (пре- или постсинусоидальная) при
ЦП обусловлена сдавлением разветвлений печеночных вен
фиброзной тканью, узлами регенерации, перисинусоидальным
фиброзом, увеличенным притоком крови в систему воротной
вены по артериовенозным анастомозам из печеночной артерии.
Увеличение портального давления сопровождается усилением
коллатерального кровотока, что предупреждает его дальнейшее
повышение. В результате образуются анастомозы между
воротной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в
подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального
отдела желудка, между селезеночной и левой печеночной венами,
в бассейнах мезентериальных и геморроидальных вен.
Портальная гипертензия ведет к тромбозам, застою в
органах, нарушению их функций. Нарушение функций печени
ведет к гипоальбуминемии и развитию асцита. Это способствует
развитию отеков и гиперальдостеронизма. Задерживается натрий
и вода, усиливаются отеки.
Повышение синусоидального гидростатического давления,
гипоальбуминемия, уменьшение эффективного объема плазмы с
последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновои
системы и секреции антидиуретического гормона являются
основными факторами патогенеза асцита у пациентов с ЦП.
Увеличению селезенки нередко сопутствует синдром
гиперспленизма, который проявляется анемией, лейкопенией,
тромбоцитопенией и компенсаторной гиперплазией костного
мозга. Развитие этого синдрома объясняется спленогенным
торможением созревания и поступления в кровь из костного
мозга форменных элементов, их депонированием и разрушением
в селезенке, образованием антител к тромбоцитам и клеткам
крови.
Анемия развивается за счет развития гиперспленизма,
снижения синтеза факторов свертывающей системы крови, а
также за счет кровотечений из-за портальной гипертензии.
Все вышеперечисленное приводит к клиническим
проявлениям.
  166
 
Патогенез асцита при циррозе печени

Классификация
(Логинов А.С., 1987)
1. По этиологии:
1) вирусный;
2) алкогольный;
3) аутоиммунный;
4) нарушение метаболизма (гемохроматоз, болезнь
Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа1-антитрипсина,
гликогеноз IV типа, галактоземия);
5) холестатические – это заболевание внутри-и
внепеченочных путей (ПБЦ, вторичный билиарный ЦП);
6) токсический;
7) недостаток питания (особенно белкового);
8) на фоне хронической инфекции (паразитарные инвазии,
саркоидоз);
9) криптогенные.
  167
2. По морфологии:
1) мелкоузловой;
2) крупноузловой;
3) смешанный.
3. По активности процесса:
1) активные (минимальная, умеренная, выраженная
активность);
2) неактивные.
4. По степени функциональных нарушений:
1) компенсированные;
2) декомпенсированные.

Морфологическая классификация ЦП
Морфологическая форма цирроза необязательно зависит от
причины болезни. Отмечается лишь количественное преобладание
той или иной формы в связи с определенным этиологическим
фактором. Клинические различия макро- и микронодулярного ЦП
также относительны. В процессе болезни одна морфологическая
форма может трансформироваться в другую.
Морфологические формы ЦП:
1. Микронодулярная (мелкоузловая) – узлы регенерации
одинаковой величины диаметром от 1 до 3 мм; фиброзные септы
почти всегда равной длины.
2. Макронодулярная (крупноузловая) – узлы регенерации
разной величины диаметром более 3 мм; фиброзные перегородки
широкие, похожие на рубцы.
3. Макро-микронодулярная (смешанная) – количество
крупных и мелких узлов примерно одинаково; преобладают септы,
которые заканчиваются слепо без соединения центральных вен и
портальных трактов (неполная септальная форма).
4. Билиарный цирроз – воспалительная инфильтрация в
стенке желчных внутридольковых канальцев и вокруг них,
выраженные признаки холестаза, разрушение и пролиферация
канальцев, перидуктулярный фиброз с последующим его
распространением в печеночные дольки, постепенное нарушение
их структуры, гибель и регенерация печеночных клеток с
образованием мелких аденом, окруженных прослойками
соединительной ткани.
  168
Степени активности цирроза печени
Показатели Умеренная степень Выраженная активность
сыворотки крови активности цирроза печени цирроза печени
α2-Глобулины ↑ до 13% ↑ больше 13%
γ-Глобулины ↑ до 27-30% ↑ больше 27-30%
Тимоловая проба ↑ до 8-9% ↑ больше 8-9 ед.
АлАТ ↑ в 1,5-2 раза ↑ в 3-4 и более раз
Сулемовая проба ↓ от 1,8 до 1,2 мл ↓ меньше 1,2 мл
Примечание: ↑ повышение; ↓ снижение. В терминальной стадии
показатели содержания в крови АлАТ могут оказаться нормальными или
незначительно повышенными, что обусловлено нарушением синтеза этого
фермента.

Определение степени тяжести цирроза печени (индекс Child-Pugh)


№ Маркеры Группа
п/п А В С
1 Уровень билирубина, <35 35-55 >55
мкмоль/л
2 Уровень альбумина, г/л >35 30-35 <30
3 Длительность 1-3 4-6 >6
протромбинового времени, >60 40-60 <40
сек., протромбиновый (<1,7) (1,7-2,2) (>2,2)
индекс в %, (МНО)
4 Асцит нет асцит асцит плохо
поддается контролируется
терапии (тяжелый)
(мягкий)
5 Масса тела (потеря) нет средняя ↓ до кахексии
«упитанность»
больных
6 ЦНС латентные минимальная прекома
нарушения энцефалопатия (кома) (III-IV)
(I-II)
Количество баллов за 1 2 3
клинические проявления

Классы тяжести ЦП: А – 5-6 баллов – (компенсация)


В – 7-9 баллов – (субкомпенсация)
С – >9 баллов (10-15) – (декомпенсация)

Клиника
В начальной стадии компенсированного ЦП отмечаются
следующие синдромы: астено-невротический, гипертермический,
диспепсический (тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм). Боли и
ощущение тяжести в правом подреберье или в верхней половине
живота, снижение аппетита и похудание. При объективном
  169
обследовании выявляются следующие признаки: увеличение
печени, умеренная спленомегалия.
Позднее, на развернутой стадии заболевания возникают
типичные проявления начальной, нерезко выраженной
паренхиматозной и сосудистой декомпенсации. Это " сосудистые
звездочки", "печеночные ладони", побледнение ногтей,
"барабанные палочки", "лакированный язык", начальные
проявления геморрагического диатеза, атрофия скелетной
мускулатуры, умеренная иктеричность склер, тенденция к
лейкотромбоцитопении, иногда увеличение СОЭ, признаки
гипердинамического кровообращения, эндокринные нарушения.
При наличии холестаза могут наблюдаться ксантомы, кожный
зуд. В этот период ярко проявляются биохимические синдромы –
синдром цитолиза, синдром холестаза, синдром воспаления.
Анемический синдром.
Третья стадия циррозов печени характеризуется
выраженной паренхиматозной и (или) сосудистой
декомпенсацией. Клиническая симптоматика более выражена,
чем во вторую стадию. Выявляется биохимический синдром
гепатодепрессии. Сосудистая декомпенсация характеризуется
развитием тяжелых осложнений. Портальная гипертензия, асцит,
поражение кишечника, гепатопанкреатический синдром,
токсическая энцефалопатия.

Осложнения
Осложнения цирроза печени:
 Кровотечения из варикозно-расширенных вен
пищеварительного тракта.
 Гепаторенальный синдром (слабость, жажда, сухость и
снижение тургора кожи, олигоурия, артериальная гипотония).
 Асцит.
 Бактериальный перитонит – озноб, лихорадка, боли в
животе, увеличение асцита, напряжение мышц передней
брюшной стенки и болезненность при ее пальпации.
 Тромбоз воротной вены – сильные боли в животе,
тошнота, повторная кровавая рвота, тахикардия, гипотония при
остром тромбозе; нарастание признаков декомпенсации ЦП и ПГ
в случаях хронического тромбоза.
  170
 Гепатопульмональный синдром.
 Вторичная инфекция (чаще всего пневмония).
 Образование камней в желчном пузыре и протоках при
первичном билиарном циррозе.
 Трансформация ЦП в цирроз-рак.
 Печеночная недостаточность.
o Под термином печеночная энцефалопатия (ПЭ)
понимают весь комплекс церебральных нарушений,
развивающихся вследствие острого или хронического поражения
печени. Выделяют 4 варианта печеночной энцефалопатии
(истинная печеночная кома, аммиачная кома, электролитная
кома, смешанная кома).
Течение болезни определяется активностью воспалительно-
некротического процесса в печени, развитием печеночно-
клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Диагностика
Лабораторные данные
Анализ крови:
Лейкоцитоз, увеличение СОЭ при активном ЦП и вторичной
инфекции. Проявления гиперспленизма – анемия, лейкопения,
тромбоцитопения. Анемия может быть нормо-или макроцитарная
при гиперспленизме, постгеморрагическая (гипохромная
микроцитарная), гемолитическая (нормохромная, нормоцитарная),
железодефицитная (гипохромная микроцитарная); из-за недостатка
витамина В12 и фолиевой кислоты (гиперхромная макроцитарная).
Анализ мочи: Уробилинурия (ранний признак повреждения
гепатоцитов). Появление связанного билирубина при печеночно-
клеточной желтухе и холестазе. Увеличение суточного выделения
уробилина при гемолизе.
Анализ кала: Уменьшение при паренхиматозной желтухе и
полное исчезновение стеркобилина и стеаторея при холестазе.
Биохимические признаки активного ЦП – увеличение
показателей мезенхимально-воспалительного и цитолитического
синдромов.
Маркеры вирусной инфекции в сыворотке крови при
вирусном генезе ЦП.
Биохимический синдром печеночно-клеточной
  171
недостаточности: увеличение концентрации билирубина,
сулемовой пробы, понижение содержания альбуминов,
уменьшение показателей свертывания крови, холестерина и
активности холинэстеразы.
Показатели гепаторенального синдрома: Возможны
небольшая протеинурия; повышение в плазме содержания
мочевины и креатинина; гиперкалиемия; метаболический ацидоз.
Анализ асцитической жидкости (АЖ): Стерильная,
прозрачная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком
жидкость; удельный вес не превышает 1015, менее 25 г/л белка;
незначительный цитоз (не более 300 лейкоцитов в 1 мкл);
отрицательная проба Ривальта.
Если цирротическая этиология асцита доказана, обычно
достаточно оценки содержания общего белка, альбумина,
количества нейтрофилов в 1 мл АЖ и ее посева на стерильность.
Содержание более 250 нейтрофилов в 1 мм3 (0,25х109)
свидетельствует об инфицировании жидкости.
Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует
сывороточно-асцитический градиент (СААГ), который
рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки –
альбумин АЖ. Значения СААГ 11 г/л и более в 80% случаев
свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины
развития асцита.

СААГ 11 г/л выявляется: СААГ менее 11 г/л имеет место:


 при циррозе печени;  при канцероматозе брюшины,
 при острой печеночной мезотелиоме;
недостаточности;  при панкреатическом асците;
 при синдроме Бадда - Киари;  при туберкулезном асците;
 при метастатическом поражении  при спонтанном бактериальном
печени; перитоните;
 при застойной печени при сердечной  при хилезном асците;
недостаточности;  при гипотиреозе
 при уремическом асците

  172
Инструментальные методы исследования
УЗИ печени: увеличение (или уменьшение) печени,
неровность ее контуров. Акустическая неоднородность органа.
Спленомегалия. Признаки портальной гипертензии.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
проводится для определения варикозного расширения вен
пищевода и кардиального отдела желудка.
ЭРХПГ и ТПХ: имеют решающее значение для
разграничения первичного и вторичного билиарного ЦП (внутри-
и внепеченочного холестаза).
Компьютерная томография (КТ): предпочтительна перед
УЗИ печени у пациентов с асцитом, резким метеоризмом.
Ангиография: целиакография, спленопортография
позволяют выявить изменения в спленопортальном русле и
определить уровень блока в портальной системе (внутри- и
внепеченочный).
Методы измерения давления в портальной вене:
используются пункционные спленоманометрия,
гепатоманометрия и портоманометрия (катетеризация или
пункция основного ствола воротной вены).
Эзофагогастродуоденоскопия: чаще чем
рентгенологическое исследование выявляет расширение вен
пищевода и желудка, а также поражения большого
дуоденального сосочка, вызывающих подпеченочную желтуху.
Радионуклидное сканирование – исследование проводится с
коллоидными препаратами 198Аи или 99МТс, поглощение которых
зависит от состояния портального кровотока и которые, в
отличие от 131I бенгал-роза, накапливаются не только в печени, но
и в селезенке. Повышение радиоактивности последней отражает
прогрессирование ЦП, а также отличает спленомегалию при
циррозе от других вариантов ее увеличения (гемобластозы,
гемолитические анемии и т. д.).

Морфология
Пункционная биопсия печени: гистологическое
исследование биоптатов выявляет фазу процесса (активную или
неактивную), но для определения морфологической формы ЦП
часто бывает недостаточным.
  173
Лапароскопия с прицельной биопсией позволяет достоверно
установить морфологический вариант ЦП.

Алкогольная болезнь печени (АБП)


Признаки Лабораторные Морфологические
и симптомы тесты изменения
А. Стеатоз печени
Обычно бессимптомно, Функциональные
увеличение печени, печеночные тесты
нормальные
Тошнота, рвота, боль в ACT↑>AЛT↑, ГГТП↑, ЩФ↑ Макро- или
правом верхнем квадранте (незначительное микровезикулярный
живота (если пациент повышение) стеатоз
недавно пил)
Б. Гепатит
I. Острый гепатит
Умеренный: слабость, ↑АСТ>АЛТ↑, ГГТП Дистрофия гепатоцитов,
анорексия, гепатомегалия тельца Маллори
Выраженный: Более ↑АСТ>АЛТ, ↑ГГТП, Обнаруживаются
выраженные слабость, гипоальбуминемия, гигантские митохондрии,
анорексия, увеличение удлинение воспалительная
печени, лихорадка, асцит, протромбинового инфильтрация и фиброз
энцефалопатия, времени, ↓K+, ↑креатинин портальной зоны,
похудание, коллагеноз пространства
полиневропатии Диссе
Холестатический: ↑ЩФ, ↑билирубин, Пенистая дегенерация
гепатомегалия, ↑АСТ>АЛТ, ↑ГГТП, (микровезикулярный
выраженная желтуха ↑холестерин жир, воспаление,
дезорганизация органелл)
II. Хронический стеатогепатит
Слабость, гепатомегалия, ↑АСТ>АЛТ, ↑ГТТП Воспалительная
симптомы портальной инфильтрация
гипертензии у 40-50%. перипортальной зоны
Более чем у половины (постоянно), ступенчатые
больных клиническая некрозы (активность,
симптоматика отсутствует более редко)
В. Цирроз печени
Слабость, анорексия, ↑Билирубин, АСТ>АЛТ, Микронодулярный тип
похудание, желтуха; печень ↑ЩФ, ↑ГТТП, удлинение (формирование
увеличенная, нормальная протромбинового времени, регенеративных узлов
или уменьшена в размере; тромбоцитопения, замедлено вследствие
спленомегалия, симптомы гипергаммаглобулинемия, ингибирующего эффекта
портальной гипертензии. гипоальбуминемия алкоголя)
Развитие осложнений
(энцефалопатия, кровотече-
ние из вен пищевода,
спонтанный перитонит и
др.)

  174
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени»


объединяет две основные формы или стадии:
1) стеатоз печени (СП) – (жировая инфильтрация
печени, или жирная печень, англ. fatty liver);
2) неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);
3) возможно прогрессирование до фиброза, ЦП.
Эксперты пришли к единому мнению, что понятие
«поражение печени, не связанное с приемом алкоголя» означает,
что количество употребляемого алкоголя не превышает у мужчин
30 г, у женщин – 20 г в сутки. Жировая инфильтрация печени, не
связанная с приемом алкоголя, в большинстве случаев выступает
в рамках «метаболического синдрома».
Клиника:
Параметры Характеристики
Типичные  Длительное время остается бессимптомной
проявления  В большинстве случаев выявляется при рутинном
исследовании, предпринимаемом по поводу АГ, СД или в
процессе мониторинга (например при приеме статинов),
когда обнаруживается увеличение и изменение структуры
печени (по данным физикального исследования или УЗИ)
и/или легкое отклонение лабораторных тестов, обычно
АЛТ, ACT (не более 4-х норм), реже ГГТП и ЩФ
Возможные  Слабость, сонливость
клинические  Дискомфорт в правом подреберье
симптомы  Редко – кожный зуд, анорексия, тошнота
Более поздние  Могут появляться желтуха и выраженное отклонение
проявления лабораторных тестов (указывают на развитие НАСГ и
прогрессирование болезни).
 Развитие асцита, отеков, варикозных кровотечений, ПЭ
(очень редко) указывает на декомпенсацию ЦП
НАЖБП следует  с классическими факторами риска;
заподозрить у лиц…  с синдромом поликистозных яичников, обструктивным
ночным апноэ;
 с центральным ожирением и дорсоцервикальной
липодистрофией;
 с выявленными отклонениями лабораторных тестов;
 у молодых женщин с симптомами эндрогенизма

При применении методов лучевой диагностики (УЗИ, KT,


MPT) отмечаются признаки повышенного отложения жира в

  175
печени. Однако эти методы не позволяют отличить НАСГ от
АБП.
Гистологическое исследование биоптатов печени является
единственным методом, способным четко провести такое
разграничение.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)


 Морфология (4 стадии)

– Стадия негнойного деструктивного холангита – (холестаза


еще нет).
– Стадия пролифирации – холангиол и перидуктулярный
фиброз;
– Септальная стадия – (рубцы на периферии дольки,
инфильтрация);
– ЦП.
 Клиника:

– Упорный кожный зуд, нередко видны расчесы.


– В развернутой стадии – желтуха, признаки ЦП. Зуд даже
снижается.
– На поздних стадиях – общая слабость, похудание, боль в
костях, снижается вес.

Диагноз ПБЦ основывается на совокупности клинико-


лабораторных данных и биопсии печени. Диагноз вероятен, если
повышены уровни ЩФ и IgM, положительны
антимитохондриальные антитела (АМА). Диагноз следует
подтверждать данными биопсии печени для определения
гистологической стадии и прогноза. АМА положительны у 95%
пациентов.

Дифференциальный диагноз
 Болезни печени: жировая дистрофия, аутоиммунные и
другие варианты хронического гепатита, цирроз-рак,
злокачественные и доброкачественные опухоли печени,
амилоидоз, кисты печени, гликогенозы. Кроме того, необходимо
дифференцировать с первичным раком печени, обменными
формами циррозов печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-
Коновалова), амилоидозом, фиброзом печени.

  176
 Злокачественные новообразования разных органов с
метастазами в печень.
 Гемобластозы: хронические лейкозы, остеомиелосклероз,
лимфогранулематоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия
Вальденстрема.
 Инфекционные и паразитарные заболевания: туберкулез,
бруцеллез, сифилис, альвеолярный эхинококкоз, лейшманиоз,
описторхоз.
 Заболевания, вызывающие асцит: Синдром Бадда-Киари,
ИБС, пороки сердца, слипчивый перикардит и другие причины
недостаточности кровообращения, нефротический синдром,
кисты и опухоли яичников, заболевания поджелудочной железы с
увеличением ее головки, метастазы злокачественной опухоли в
брюшину, мезотелиома, туберкулезный перитонит, микседема.
Первичный билиарный цирроз печени необходимо
дифференцировать с первичным склерозирующим холангитом.

Лечение
Лечение цирроза печени предполагает воздействие на
причину его формирования – заболевание, вызвавшее цирроз
(«базисная терапия»), и симптоматическое вмешательство в
зависимости от экспрессии клинических проявлений и
осложнений цирроза.
Режим должен быть физически щадящим. При активности
процесса и декомпенсации – постельный режим.
Диета «П». При энцефалопатии ограничивается уровень
белка. При асците диета бессолевая.
Медикаментозная терапия
А. Метаболическая терапия (аналогично лечению
гепатитов), курс лечения от 3 недель до 6 месяцев.
Б. Трансфузионные растворы, показаны при
геморрагическом синдроме, асците, печеночно-клеточной
недостаточности.
В. В период активного процесса назначаются
глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени активности
процесса.

  177
Особое место отведено хирургическим методам –
трансплантации печени и паллиативным вмешательствам
(например, на варикозно расширенных венах).
С целью унификации терапевтических подходов
разработана и используется приведенная ниже стратегия лечения
циррозов в соответствии с градацией на классы по Чайльду.
Класс А требует базисной терапии, подбора рациона –
суточное содержание белка в рационе должно приблизительно
соответствовать 1 г на 1 кг массы тела, – устранения или
смягчения проявлений диспепсии. Последнее, помимо
диетических мероприятий, достигается рациональным подбором
полиферментных препаратов. Однако при любом этиологическом
варианте заболевания, на любом этане его эволюции количество
используемых медикаментозных средств должно быть сведено к
рациональному минимуму.
Класс В также подлежит базисной терапии. Исключение
составляют циррозы вирусной этиологии: лечение таких
пациентов интерфероном и другими противовирусными
препаратами не проводится. Диета пациентов на этапе
субкомпенсации цирроза печени требует ограничения белка до
0,5 г на 1 кг массы тела в сутки, а также количества
употребляемой поваренной соли до 2 г в сутки.
По показаниям назначают диуретики (фуросемид,
верошпирон).
Уменьшение эндогенной интоксикации может быть
достигнуто постоянным или курсовым (по показаниям)
применениемпрепаратов дисахарида лактулозы (Дюфалак).
Лактулоза связывает токсические продукты метаболизма
белка (аммиак и пр.) при печеночной недостаточности и
обеспечивает их экскрецию, параллельно уменьшая их
образование в толстой кишке за счет снижения рН и угнетения
роста протеолитических бактерий.
Для уменьшения эндогенной интоксикации используются
энтеросорбенты (белосорб и др.).
Антибактериальные препараты с минимальной адсорбцией
в пищеварительном канале (ампициллин или неомицин в
суточной дозе 2 г на 4 приема) назначаются по показаниям. Так,
при субкомпенсированном течении цирроза для подавления
  178
активности микробной флоры кишечника в целях снижения
интоксикации предлагается назначение антибиотика курсом по
5 дней каждые 2 месяца.
Терапия декомпенсированного цирроза (класс С по
Чайльду) остается серьезной терапевтической проблемой. На
фоне длительного постоянного лечения препаратами,
перечисленными выше (класс В), пациенты нуждаются в
систематических курсах интенсивного лечения (длительностью
около 10 дней), включающих прежде всего инфузии растворов
аминокислот с разветвленной цепью, а также прием их внутрь
(тавамин). В лечении также используются: раствор аскорбиновой
кислоты, раствор глюкозы с рибоксином, кокарбоксилазой,
инфузии альбумина, раствора 20% маннитола. Показаны также
очистительные клизмы.
При циррозе печени, развившемся как следствие
аутоиммунного гепатита, показано назначение
иммунодепрессантов: преднизолона и азатиоприна.
Кроме того, при выраженном холестатическом синдроме в
лечение включают жирорастворимые витамины, препараты
кальция (до 1 г ежедневно) и средства, устраняющие печеночный
холестаз (см. лечение гепатитов).
В комплексную терапию цирроза, возникшего как следствие
вирусного гепатита С, В (при отсутствии декомпенсации и
выраженной активности, а также при наличии маркеров
репликации вируса) включают противовирусные препараты.
Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза
является отказ пациента от спиртных напитков. Из
медикаментозных средств показаны эссенциальные
фосфолипиды и ферментные препараты.
Пациентам с НАЖБП рекомендации основываются на
соответствующих правилах в области кардиологии и
диабетологии, рекомендуется нормализация массы тела. В
клинической практике для лечения НАЖБП широко
используются гепатопротекторы: эссенциальные фосфолипиды,
препараты урсодезоксихолевой кислоты и силимарин/силибинин.
Пациентам с первичным билиарным циррозом назначают
длительную терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

  179
Наличие осложнений меняет характер врачебной
тактики.
Лечение портальной гипертензии
1. Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее
время используют неселективные бета-адреноблокаторы
(пропранол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).
2. Хирургические методы лечения.
Лечение асцита
В практической работе очень удобна классификация
Международного общества по изучению асцита (International
Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его
выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости
определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я
степень – проявляется симметричным увеличением живота, 3-я
степень – представляет собой напряженный асцит.
Лечение: 1. Режим постельный. 2. Диета с ограничением
соли до 1-2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1000-1200 мл в
сутки.

3. Медикаментозная терапия
В соответствии с рекомендациями Международного общества
по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности
назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сут. При 2-й
степени асцита в дополнение к диете назначается спиронолактон в
начальной дозе 50-200 мг/сут или амилорид 5-10 мг/сут. Пациентам
с периферическими отеками дополнительно назначают 20-40 мг
фуросемида ежедневно. Мочегонная терапия считается
достаточной, если превышение выделяемой жидкости над
потребляемой составляет не более 500 мл для пациентов без
периферических отеков и 800-1000 мл для пациентов с
периферическими отеками. Контролировать эффективность
мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании
пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-
3 кг) и измерении окружности талии. Уровень электролитов в
сыворотке крови необходимо определять не реже 2 раз в неделю.
Необходимо помнить, что при приеме диуретических
препаратов часто развиваются портосистемная энцефалопатия в
отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная
  180
недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия,
гипо-, гиперкалиемия).
В последнее время применяют также ингибиторы АПФ,
например, эналоприл 10-20 мг в день при асците, резистентном к
диуретикам. Препарат снижает секрецию альдостерона,
ингибируя фермент, превращающий ангиотензин-I в
ангиотензин-II, который является физиологическим активатором
образования альдостерона.
4. При 3-й степени асцита и/или при неэффективности
вышеизложенного – парацентез. В этом случае одномоментно
эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим
введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л
удаленной жидкости для поддержания эффективного
внутрисосудистого объема. Введение альбумина является
обязательным и предупреждает развитие гепаторенального
синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление
большого количества асцитической жидкости приводит к
значительному усугублению печеночной энцефалопатии.
5. Радикальный метод лечения ЦП, осложненного
резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация
печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением
пациента в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение
периода, предшествующего операции, пациенты подвергаются
TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) или им
по необходимости выполняется парацентез, который проводится
в сочетании с внутривенной трансфузией альбумина и
выполняется 1 раз в 2-4 недели.
Операция TIPS заключается в наложении анастомоза между
печеночной и портальной венами с последующей возможной
установкой стента.
Купирование пищеводно-желудочного кровотечения
Так, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
представляет угрозу для жизни пациента и требует экстренной
эзофагогастродуоденоскопии с целью локализации источника и
попытки консервативного гемостаза. С использованием
эндоскопической техники проводят склеротерапию, лигирование
или клипирование кровоточащих сосудов, тампонаду зондом
Блекмора.
  181
Параллельно парентерально вводится питуитрин или
вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100-200 мл 5% раствора
глюкозы в течение 15-20 минут. В настоящее время используют
пролонгированный аналог вазопрессина – терлипрессин. В
настоящее время используют также октреотид – синтетический
аналог соматостатина, универсальный блокатор секреции,
включая слизистую пишеварительного канала (суточная доза не
превышает 1,5 мг).
Проводится заместительная и гемостатическая терапия.
Вводится внутривенно струйно400-600 мл свежезамороженной
плазмы, внутривенно капельно применяют ингибиторы
фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты – 50-100 мл
каждые 6 часов, контрикал по 100 000 ЕД 2 раза в сутки; дицинон
(этамзилат) – 12,5% раствор – 24 мл, викасол и др.)
При неэффективности вышеизложенного прибегают к
гастротонии с прошиванием кровоточащих вен пищевода и
желудка.
С целью профилактики кровотечения назначают бета-
блокаторы, рекомендуют лигирование варикозно расширенных
вен пищевода или желудка, операцию портосистемного
шунтирования и TIPS.
Лечение спонтанного бактериального перитонита (СБП)
Показана массивная антибиотикотерапия. Антибакте-
риальная терапия назначается пациентам с собственно СБП,
культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным
ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими
проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик
из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим:
применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней. Из других
препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид.
В качестве альтернативного метода лечения используется
комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты
каждые 6 ч. Также эффективно назначение офлоксацина по 400
мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП.
Эффективность антибиотикотерапии определяют по
исчезновению клинической симптоматики и уменьшению
количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять
антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного
  182
микроорганизма. Ввиду того, что повторные эпизоды СБП
отмечаются у 70% пациентов, таким пациентам показано
проведение профилактики инфицирования АЖ. Профилактику
проводят препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин,
ципрофлоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или
пересадки печени. Препаратом выбора считается норфлоксацин в
дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд
в течение минимум 7 дней.

Лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ)

Классификация печеночной энцефалопатии (ПЭ)


Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Австрия, г. Вена, 2002 г.)
Тип Описание
А ПЭ, ассоциированная
с острой печеночной
недостаточностью
В ПЭ, ассоциированная
с порто-системными
шунтами, без
заболевания печени
С ПЭ, ассоциированная 1. Эпизодическая •Вызванная провоцирующими
с ЦП и ПГ или порто- факторами
системными шунтами •Спонтанная
•Рецидивирующая
2. Минимальная
3. Персистирующая •Умеренная
•Тяжелая
•Зависимая от лечения

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии


Стадия Распространенность Клинические симптомы
Латентная 65-80% Субклиническая форма, обнаруживается только при
ПЭ помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной
деятельности и утрата тонких моторных навыков
Клинически выраженная ПЭ
I 20-35% Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено
внимание, легкая атаксия и тремор
II Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени,
гиперактивные рефлексы, монотонная речь
III Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь,
печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий"
тремор, судороги, ригидность мышц
IV Кома, выраженный печеночный запах, признаки
увеличения внутричерепного давления

  183
Лечебная программа при хронической портосистемной
энцефалопатии включает следующие направления:
 устранение факторов, провоцирующих развитие
энцефалопатии;
 лечебное питание;
 уменьшение продукции в кишечнике аммиака и
меркаптанов, и их всасывания;
 стимулирование обезвреживания аммиака в печени,
мышцах, головном мозге;
 связывание аммиака в крови;
 уменьшение образования в головном мозге ложных
нейротрансмиттеров;
 коррекция метаболического алкалоза;
 применение ингибиторов ГАМК-бензодиазепиновых
рецепторов;
 дезинтоксикационная и эфферентная терапия;
 трансплантация печени.
Диета. У пациентов с любой стадией ПЭ целесообразно
ограничение поступления белка с пищей:
при латентной ПЭ белок до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на
III стадии до 30 г/сут (0,4 г/кг);
на III-IV стадиях оптимален перевод пациента на зондовое и
парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут.
В то же время длительное и резкое ограничение белка
способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к
повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови,
поэтому поступление пищевого белка после улучшения
состояния следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня.
Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут) обеспечивается
адекватным поступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280-
325 г).
Медикаментозная терапия:
Уменьшение продукции в кишечнике аммиака и
меркаптанов, и их всасывания. С данной целью используют
невсасывающиеся синтетические дисахариды и антибиотики, а
также очищение кишечника.
 Лактулоза назначается 2-3 раза в сутки, дозировка

  184
препарата индивидуальна. Наступление этого эффекта отражает
снижение рН толстой кишки <6,0. При подборе дозы следует
придерживаться правила, относящегося к частоте стула: "не реже
чем два, не чаще чем три". Препараты лактулозы должны
применяться на любой стадии хронической печеночной
энцефалопатии, а также при острой печеночной энцефалопатии.
 Применение антибактериальных средств для подавления
синтеза аммиака в кишечнике. Применяют неомицин. Можно
использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики. Чаще
используют совместное введение лактулозы с неомицином для
подавления аммониогенной кишечной флоры.
 Заселение просвета толстой кишки бактериями, не
продуцирующими уреазу.
 Как правило, применяют лактобактерин, линекс в течение
4 недель.
 Очищение толстой кишки. Эффективно применение
высоких клизм с лактулозой.
Стимулирование обезвреживания аммиака в печени,
мышцах, головном мозге.
 Наиболее изученным препаратом, который усиливает
процессы обезвреживания аммиака в печени, мышцах и головном
мозге, является L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц).
 Орницетил является а-кетоглюконатом орнитина,
механизм действия сходен с механизмом действия L-орнитин
L-аспартата, препарат связывает аммиак.
 С данной целью используют также Гепасол-А, который
содержит аргинин, яблочную кислоту, аспарагинат, сорбитол,
витамины В2, В6, никотинамид.
 Считается, что цинк может использоваться в виде пищевых
добавок в качестве дополнения к базисной терапии печеночной
энцефалопатии, особенно на ранних стадиях ее развития.
Уменьшение образования ложных нейротрансмиттеров в
головном мозге.
 Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ). Следует
учитывать, что АКРЦ являются важным источником белка для
больных с ПЭ, которым требуется ограничение пищевого белка.

  185
Лечение ингибиторами ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов:
 Ингибитором ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов в
головном мозге является флумазенил.
Дезинтоксикационная и эфферентная терапия:
 Применяют гемосорбцию, обменное замещение плазмы –
плазмаферез (используется свежезамороженная плазма) 1 раз в
3-4 дня, гемофильтрацию в целях удаления ароматических
аминокислот, оказывающих токсическое действие на ЦНС.
Трансплантация печени:
Пациенты с тяжелой печеночной клеточной
недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном
наблюдении врачом.
Лечение гиперспленизма:
Используют стимуляторы лейкопоэза:
Нуклеиновокислый натрий (0,3 г х 3-4 раз/день) или
пентоксил (0,2 х 3 раз/день) – 2-3 недели. При неэффективности –
преднизолон (20-40 мг/сут) – 2-3 мес. При неэффективности –
эритроцитарная масса.
Хирургические методы лечения: спленэктомия,
эмболизация селезеночной артерии.
Лечение гепаторенального синдрома:
Ограничение в суточном рационе белка до 30-40 г и
жидкости до 1 л. Лечение печеночной недостаточности.
В настоящее время общепринятым методом медикаметозной
терапии является применение внутривенно альбумина и
терлипрессина, который является вазоконстриктором, длительно
действующим аналогом вазопрессина.
Другие методы лечения малоэффективны. Эффективна
пересадка печени.
Лечение гепатопульмонального синдрома:
Не разработано!

Прогноз
Прогноз при всех вариантах циррозов печени определяется
степенью морфологических изменений в печени, тенденцией
прогрессирования и отсутствием эффективных методов лечения.
Средняя продолжительность жизни 3-5 лет, редко 10 лет и более.

  186
ГЕПАТОЗЫ

Гепатозы – это общее название ряда болезней печени,


характеризующихся первичным нарушением обмена веществ
гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их
без существенной мезенхимально-клеточной реакции.
Термин гепатозы предложен Р.Рессле в 1930 г. В группу хр.
гепатозов Е.М.Тареев включал обменные поражения печени, а
А.Л.Мясников обозначал этим термином дистрофию печени.
В зависимости от природы нарушений обмена веществ
различают следующие основные типы гепатозов:
1. Жировой (синонимы: жировая дистрофия печени,
стеатоз).
2. Холестатический.
3. Пигментный.
В МКБ-10 жировой и холестатический гепатозы относятся в
Класс XI, раздел К.76. Другие болезни печени.

Жировой гепатоз
Жировой гепатоз (жировая инфильтрация, стеатоз печени,
жировая дистрофия печени, жировая печень) – самостоятельное
заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией
печеночных клеток.
Жировой называют печень, более 5% массы которой
составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов, или
если содержание триглицеридов свыше 10% сухой массы печени
(С.Д. Подымова).

Эпидемиология
Частота выявления избыточного содержания жира в печени
с внедрения биопсии печени и таких методов визуализации, как
УЗИ и КТ, увеличилась. Алкогольное поражение
диагностируется в 10-15 раз чаще неалкогольного. Частота
выявления неалкогольного жирового гепатоза среди пациентов,
которым проводилась биопсия печени, составляет 7–9% в
Западной Европе и 1,2% в Японии. На каждую шестую биопсию
печени при неясных диагнозах обнаруживают 1 случай ее
жирового перерождения. Нередко (в 10-55% случаев) стеатоз
  187
сочетается с сахарным диабетом II типа. Распространенность у
мужчин и женщин является одинаковой, однако у женщин, по-
видимому, чаще встречаются его тяжело протекающие формы.
Может встречаться в любом возрасте (включая детский).
Основной пик заболеваемости приходится на возрастной период
от 35 до 45 лет.

Этиология
Жировая печень развивается при нарушении жирового
обмена, обусловленном либо дефектом гепатоцитов, либо
чрезмерным поступлением в них жиров, жирных кислот или
углеводов, превышающих способность гепатоцитов к секреции
липидов.
Так, при хронических инфекциях почти в половине случаев
обнаруживают жировую дистрофию печени.
В зависимости от этиологии различают:
1. Алкогольную жировую инфильтрацию печени и
алкогольный стеатогепатит. Уже в древние времена в странах
с высоким развитием культуры (Египте, Индии), а также в
Древней Греции было известно, что алкоголь оказывает
повреждающее действие на печень. Но только во второй
половине XX в. показано, что первой стадией поражения печени,
обусловленного алкоголем, является накопление жира в
гепатоцитах (алкогольная жировая инфильтрация). Вслед за этой
стадией возникает алкогольный стеатогепатит – ACГ(alcohol-
inducedsteatohepatitis, ASH) и, наконец, развивается алкогольный
цирроз печени. Данная форма жирового гепатоза более полно
освещается при изложении алкогольной болезни печени.
2. Неалкогольную жировую инфильтрацию печени
(стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В 1980 г.
было впервые установлено, что такая последовательность
изменений (жировая инфильтрация печени -► стеатогепатит -►
цирроз печени) часто может наблюдаться и без употребления
алкоголя. В индустриально развитых западных странах, где
нередкими являются высококалорийное питание, низкая
физическая активность и избыточный вес, стеатоз с его
последствиями относят к наиболее частым заболеваниям печени.
Эксперты ВОЗ пришли к единому мнению, что понятие
  188
«поражение печени, не связанное с приемом алкоголя», означает,
что количество употребляемого алкоголя не превышает у мужчин
30 г, у женщин – 20 г в сутки. Жировая инфильтрация печени, не
связанная с приемом алкоголя, в большинстве случаев выступает
в рамках «метаболического синдрома». Распространенность
стеатоза оказывается во всех западных странах достаточно
высокой (20% применительно к общей популяции) и
соответствует частоте метаболического синдрома. Выявлена
четкая корреляция между ИМТ и частотой стеатоза. При этом
наиболее выраженным при ожирении оказывается висцерально-
абдоминальный характер отложения жировой ткани.
Однако эта связь стеатоза с метаболическим синдромом не
является обязательной. У одного из 6 пациентов стеатозом
печени не удается выявить соответствие необходимым критериям
метаболического синдрома (16%).
Метаболический синдром – это комплекс метаболических,
гормональных и клинических нарушений, являющихся
факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в
основе которых лежит инсулинорезистентность и
компенсаторная гиперинсулинемия.
Причины развития вторичных форм стеатоза печени,
которые не связаны с приемом алкоголя, и не входящие в
рамки так называемого метаболического синдрома
 Операции на желудке и кишечнике, выполненные в связи
с ожирением.
 Прием лекарственных препаратов (кортикостероидов,
синтетических эстрогенов, метотрексата, кокаина, аспирина,
амиодарона, нифедипина, дилтиазема, тамоксифена,
тетрациклина, противовирусных агентов (зидовудина) и др.).
 Наследственно обусловленные нарушения метаболизма
(абеталипопротеинемия, липодистрофия, болезни накопления
холестерина).
 Инфекции (синдром избыточного бактериального роста в
тонкой кишке, например, при ВИЧ-инфекции).
 Действие гепатотоксичных веществ (фосфор, яды грибов,
продукты нефтехимии, органические растворители).
 Хронические истощающие заболевания (рак и др.), а также:

  189
o застойная сердечно-сосудистая недостаточность,
легочные заболевания, хр. дыхательная недостаточность
(Е.М.Тареев в 1948 г. впервые в СНГ описал жировую
дистрофию печени при тяжелых гнойных процессах);
o псориаз, подагра, диффузные заболевания
соединительной ткани;
o хирургические вмешательства: наложение
еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу
патологического ожирения, наложение билиарно-
панкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки.

Патогенез
Патогенез жирового гепатоза окончательно не ясен.
Теоретически можно предположить, по крайней мере, следующие
механизмы накопления жира в печени.
I. Увеличение поступления жира в печень
1. Перегрузка печени пищевым жиром. Жир, поступивший с
пищей, переносится кровью в основном в виде холомикронов.
При липолизе в жировой ткани высвобождаются жирные
кислоты. В адипоцитах они включаются в триглицериды, но
некоторые жирные кислоты могут выделяться в кровоток и
захватываться печенью. Остатки хиломикронов также попадают в
печень.
2. Избыточное количество углеводов, поступающих в
печень, может подвергаться преобразованию в жирные кислоты.
3. Обеднение печени гликогеном, приводящее к
мобилизации жира из депо и вызывающее повышенное
отложение его в печени (при голодании).
4. Повышение секреции соматотропного гормона гипофиза,
мобилизирующего жир из жировых депо (при
эндокринологических заболеваниях).
5. Этанол способствует выделению катехоламинов, которые
вызывают мобилизацию жира из периферических жировых депо,
что увеличивает количество жирных кислот, поступающих в
печень. Этанол нарушает утилизацию свободных жирных кислот
и триглицеридов мышечной тканью.
6. Метаболизм этанола в организме идет с использованием
больших количеств NАД, которые необходимы для конечного
  190
этапа окисления жирных кислот. Возникает дефицит NАД, что
ведет к накоплению жирных кислот в печени с транформацией их
в триглицериды.
7. Нарушение в обмене NАД и NАДН ведет к уменьшению
окисления жира в организме, также при дыхательной
недостаточности, анемии.
II. Нарушение выделения жира (триглицеридов) из печени
Выведение триглицеридов из гепатоцитов включает
связывание с апопротеином, фосфолидом и холестерином с
образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Возможно угнетение этих процессов.
1. Понижение образования ЛПНП наблюдается при
нарушениях белкового обмена, недостаточном белковом
питании, алкоголизме.
2. Повышение синтеза триглицеридов, а значит понижение
синтеза фосфолипидов (лецитина) (при алкоголизме).
3. Торможение распада жирных кислот в клетке в связи с
недостаточным окислительным фосфорилированием. Этот
механизм характерен при недостаточности О2, дефиците
липотропных факторов в пище, (метионин, липокаин, витамин
В1) при недостаточности богатых энергией фосфатов или под
действием алкоголя.
4. Наследственный дефицит и уменьшение образования
ферментов, регулирующих содержание жира в печени.
5. Активация ПОЛ, что приводит к накоплению токсичных
промежуточных продуктов, которые стимулируют развитие
воспаления в печени.
Таким образом, патогенез жирового гепатоза сводится к
дисбалансу между поступлением липидов в печень и
метаболизмом их в печени, образованием и выходом
липопротеидов из печени.
Последнее время особое внимание уделяется изучению
факторов этиопатогенеза стеатоза при метаболическом
синдроме. Указывается, что важнейшая роль среди них
принадлежит адипонектину. Он повышает чувствительность к
инсулину. Поскольку при ожирении выработка адипонектина
снижается, развивается инсулинорезистентность. У больных
уровень адипонектина в плазме оказывается достоверно
  191
сниженным уже в ранние стадии (до возникновения ожирения и
сахарного диабета). У здоровых людей после приема пищи с
высоким содержанием жиров уровень адипонектина в крови
увеличивается, тогда как у больных он остается низким. Причина
нарушенной регуляции содержания адипонектина недостаточно
ясна. Предполагается, что это может быть обусловлено
генетическими факторами. Помимо воздействия на метаболизм,
адипонектины влияют на процессы воспаления, некроза, апоптоза
и фиброзирования.

Морфология
Выделяют 2 группы морфологических признаков
повышенного накопления жира в печени: макроскопические и
микроскопические. Они могут сочетаться. Т.е.:
1) крупнокапельное (макроскопическое) и 2) мелкокапельное
(микроскопическое) ожирение.
1. Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Но
неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкогольного гепатита),
когда наблюдается набухание гепатоцитов и отложение в них
геалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг
гепатоцитов и развития перицеллюлярного фиброза в
пространствах Диссе.
2. Мелкокапельное ожирение. Обычно некроз гепатоцитов
выражен слабо. Обмен веществ может значительно нарушаться,
особенно в митохондриях.
Причины крупнокапельного Причины, заболевания, сопровождающие
ожирения мелкокапельное ожирение

(главным образом триглицериды) (главным образом жирные кислоты)


 Нарушение питания  острая жировая печень беременных
 Лекарства, наркотики и  синдром Рея
гепатотропные токсины  интоксикация лекарств
 Врожденные нарушения o вальпроат Na
 Метаболические нарушения o тетрациклин
o салицилаты
 Афлатоксины
 Врожденные заболевания

  192
Выделяют 4 гистологические формы жировой дистрофии:
1) очаговую диссеминированную, не проявляющуюся
клинически;
2) выраженную диссеминированную;
3) зональную (в разных отделах дольки);
4) диффузную.
Возможно образование жировых кист. Наряду с жировой
дистрофией может выявляться клеточная воспалительная
инфильтрация (нейтрофильная, химфоцитарная, смешанная)
обычно в центре долек, однако возможно распространение на
портальные и перипортальные зоны. Возможно обнаружение
гиалиновых телец Мэллори, особенно при алкогольном гепатозе.
При тяжелом течении заболевания возможно формирование
фиброза и цирроза печени.

Клиника
Клиника зависит от причин и морфологических изменений.
Клинические проявления жирового гепатоза маловыражены,
чаще течение его бессимптомное.
Для крупнокапельного ожирения характерно бессимптомное
течение. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные
ощущения, боль в правом подреберье, усиливающиеся при
движении. Эта боль связана с быстрым накоплением жира. Так,
при алкогольном гепатозе пациенты жалуются, кроме болей, и на
непереносимость жирной пищи, общую слабость, быструю
утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности.
У 50% пациентов с алкогольным гепатозом эти жалобы
отсутствуют. При других причинах, например сахарном диабете
и т.д., симптоматика обусловлена преимущественно этими
заболеваниями.
Заболевания, сопровождающиеся мелкокапельным
ожирением, проявляются часто утомляемостью, тошнотой,
рвотой, желтухой разной интенсивности, нарушением функций
почек, нарушением сознания. Однако это связано не только с
поражением печени, т.к. триглицериды могут накапливаться в
канальцах почек, иногда миокарде, головном мозге и
поджелудочной железе. Это тяжелые заболевания, нередко
угрожающие жизни пациентов.
  193
У пациентов с криптогенной жировой печенью, когда не
удается выявить причины, обычно нет жалоб, за исключением
тревожности.
Ведущий клинический признак жирового гепатоза – это
гепатомегалия – печень умеренно увеличена, консистенция ее
умеренной плотности (плотно-эластичная или тестоватая), край
закручен (иногда острый), поверхность гладкая, при пальпации
умеренно болезненная. Значительно большее увеличение печени
отмечается при наличии воспалительной реакции.

Диагностика
Четкого соответствия между биохимическими показателями
и гистологическими изменениями в печени нет. При
лабораторных исследованиях отмечается умеренное увеличение
активности АЛТ и АСТ (в 2-5 раза по сравнению с нормой),
повышение уровня ЩФ (в 2-3 раза по сравнению с нормой). У
50% пациентов наблюдается увеличение содержания ферритина.
Значение лабораторных исследований заключается не в
подтверждении диагноза, а в исключении других заболеваний
печени.
Жировой гепатоз четко диагностируют, при УЗИ и с
помощью компьютерной томографии. При УЗИ выявляются
следующие признаки стеатоза печени: гепатомегалия; повышение
эхогенности паренхимы, размытый сосудистый рисунок.
КТ и ЯМР выявляет снижение коэффициента поглощения,
позволяет контролировать эффективность лечения. При КТ
определяется равномерно пониженная плотность структуры
печени. Локальную жировую инфильтрацию иногда трудно
бывает отличить от других очаговых заболеваний печени.
В целом методы лучевой диагностики позволяют сделать
однозначное заключение о стеатозе печени в тех случаях, когда
накопление жира происходит не менее чем в 1/3 печеночных
клеток.
Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение
секреторно-экскреторной функции печени.
Лучшим методом диагностики является биопсия. В
большинстве случаев количество жира находится в гепатоцитах
центрально-лобулярной зоны. При интоксикациях, белковой
  194
недостаточности, отравлениях жир в основном распределяется в
портальной зоне. Если жировые изменения выражены слабо, то
выявить их можно, окрасив замороженные срезы суданом III.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между разными по
этиологии гепатозами и заболеваниями, сопровождающимися
увеличением печени.
Лечение
В первую очередь следует либо исключить, либо
максимально уменьшить действие фактора, который привел к
отложению жира в печени. Это почти всегда возможно в
отношении алкоголя, если речь не идет о формировании
зависимости, когда требуется помощь нарколога. Пациенты с
сахарным диабетом и гиперлипидемией должны наблюдаться
совместно эндокринологом и кардиологом, соответственно.
Легкие физические упражнения увеличивают
энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой
дистрофии. Способствуют повышению кислорода в миоцитах и
утилизации ЖК путем их окисления. Сама по себе физическая
активность недостаточна для снижения массы тела у
большинства людей и может ассоциироваться с ухудшением
морфологической картины печени. Нормализация массы тела
является обязательным условием предотвращения
прогрессирования заболевания. При этом сочетание
соответствующей диеты с физической активностью дает больший
эффект, чем только соблюдение диеты.
Всем пациентам требуется соблюдение диеты с низким
содержанием жиров. Рекомендуется диета «П»: содержание
белков до 100-200 г/сут, ограничение животных жиров,
обогащение липотропными факторами (творог, гречневая,
пшеничная, овсяная мука), витамины, микроэлементы. Резкое
похудание является нежелательным, поскольку
освобождающиеся в таких случаях жирные кислоты могут
ухудшить функциональное состояние печени, возрастает риск
ЖКБ. Существует повышенный риск развития подострого
стеатогепатита; темпы должны составлять 1-2 кг/нед для
взрослых.

  195
Медикаментозное лечение
С целью снижения массы тела может назначаться ингибитор
липазы желудочно-кишечного тракта, препарат орлистат. Он
препятствует расщеплению и последующему всасыванию
пищевых жиров. Показано также, что на фоне применения
препарата уменьшается масса висцерально-абдоминального
жира, улучшается чувствительность тканей к инсулину,
уменьшается гиперинсулинемия.
В настоящее время на первый план вышли «Сенситайзеры
инсулина»: тиазолидиндионы, которые повышают
чувствительность к инсулину и способствуют уменьшению
ожирения. Таким же механизмом действия обладает метформин.
Его применение при нарушении толерантности к глюкозе ведет к
повышению окисления жирных кислот в митохондриях и
снижению синтеза триглицеридов.
С учетом важной патогенетической роли реактивных
кислородных радикалов в лечении также используются
антиоксиданты: витамин Е, S-аденозилметионин, бетаин и N-
ацетилцистеин. Эти препараты способствуют снижению уровня
трансаминаз в сыворотке. Сказанное относится к
урсодезоксихолевой кислоте, которую можно назначать,
ориентируясь на ее цитопротективное действие.
В клинической практике для лечения стеатоза широко
используются и другие гепатопротекторы – эссенциальные
фосфолипиды, силимарин/силибинин (более подробно
применение этой группы препаратов изложено в разделе
гепатитов).
Прогноз
Прогноз при неосложненной жировой дистрофии
благоприятный, при устранении причин патологическое
отложение жира из печени исчезает. Обычно считается, что
жировой гепатоз – заболевание, практически не
прогрессирующее. Хотя заболевание обычно протекает
бессимптомно, приблизительно у половины пациентов
развивается прогрессирующий фиброз и не менее чем у 1/6 –
цирроз. По многим данным литературы и клиническим
наблюдениям, алкогольный жировой гепатоз в 2 раза чаще
переходит в цирроз, чем неалкогольный.
  196
Холестатический гепатоз
Холестатический гепатоз характеризуется холестазом и
накоплением желчного пигмента в гепатоцитах,
дистрофическими изменениями в них (преимущественно
белковой дистрофией).

Этиология
Этиология гепатоза – это токсическое и токсико-
аллергическое воздействие некоторых веществ и медикаментов.
Частой причиной развития холестатического гепатоза является
прием следующих медикаментов – производных фенотиазина
(аминазин) и гормональных стероидных препаратов (аналоги
тестостерона, эстрогена, гестагены), антикоагулянтов,
антибиотиков. Возможно также развитие при беременности
(рецидивирующая желтуха беременных). Иногда криптогенный.

Патогенез
Патогенез связан с развитием внутрипеченочного холестаза
вследствие нарушения обмена холестерина и желчных кислот,
нарушения образования в печеночной клетке мицелл и
затруднения оттока желчи по внутридольковым желчным
канальцам. Зуд возникает за счет эндогенных пептидов.
Уменьшается текучесть мембран и активность К-Na
АТФазы под действием этинилэстрадиола. Это предотвращается
под действием S-аденозилметионина-допатора метильной
группы, влияющего на текучесть мембран.
Циклоспорин А ингибирует АТФ-зависимый транспортный
белок для желчных кислот канальцевой мембраны, желчи,
зависимый от желчных кислот.

Морфология
Характерно наличие желчного пигмента в гепатоцитах и
звездчатых клетках ретукулоэндотелиоцитах (большое
количество его в центре долек).
«Перистая» дистрофия гепатоцитов обусловлена
накоплением желчных кислот; пенистые клетки, окруженные
скоплением мононуклеарных клеток. В процессе болезни
пигмент накапливается и во внутридольковых желчных
  197
канальцах, развивается катаральный и обтурирующий холангит.
При присоединении белковой дистрофии и некробиоза
гепатоцитов, воспалительной реакции гепатоз превращается в
гепатит.

Клиника
Проявляется синдромом внутрипеченочного холестаза.
Желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темный цвет мочи,
нередко имеет место лихорадка. Печень обычно увеличена,
уплотнена, гладкий край, безболезненна.
Заболевание может быть острым или иметь затяжное
хроническое течение. Хронический холестатический гепатоз
сравнительно быстро трансформируется в гепатит вследствие
возникающей реакции ретикулогистиоцитарной стромы печени и
вторичного холангита. У беременных проходит сразу после
родов. Описана форма доброкачественного внутрипеченочного
холестаза – Саммерскиллом – 1959 г.

Диагностика
Лабораторные исследования выявляют гипербилиру-
бинемию, повышенную активность щелочной фосфатазы, β-
липопротеидов, гиперхолестеринемию в сыворотке крови,
нередко – увеличение СОЭ. Кал в большей или меньшей степени
обесцвечен за счет уменьшенного содержания в нем
стеркобилина.
Диагностическое значение имеют данные пункционной
биопсии: при холестатическом гепатозе желчный пигмент
накапливается в гепатоцитах, ретикулоэндотелиоцитах и во
внутридольковых желчных канальцах. Определяются
дистрофические изменения гепатоцитов (преимущественно
белковая дистрофия), в запущенных случаях – явления холангита.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между разными по
этиологии гепатозами и заболеваниями, сопровождающимися
увеличением печени и симптомом холестаза.

  198
Лечение
Лечение такое же, как при хроническом жировом гепатозе.
Дополнительно нередко назначают кортикостероидные гормоны,
S-аденозилметионин. Зуд уменьшается при лечении налоксоном
и антагонистом 5-НТЗ-серотониновых рецепторов
(ондансетроном).
Необходимо стремиться к прекращению действия
этиологического фактора. Категорически запрещают прием
алкогольных напитков. Назначают диету с повышенным
содержанием полноценных белков животного происхождения.

Профилактика
Профилактика хронических гепатозов состоит в устранении
причин, вызывающих эти заболевания (борьба с алкоголизмом,
тщательный врачебный контроль за применением пациентами и
действием различных лекарственных препаратов, обладающих
побочным гепатотропным эффектом), обеспечение
сбалансированного рационального питания, своевременное
лечение заболеваний пищеварительной системы, выявление и
лечение заболеваний, которые могут осложниться жировым
гепатозом (сахарный диабет, тиреотоксикоз). Пациенты с
хроническим гепатозом должны находиться на диспансерном
наблюдении с периодическими (1-2 раза в год и более) курсами
лечения и профилактики обострения.

Пигментные гепатозы
Пигментные гепатозы – это поражения печени
дистрофического характера, развивающиеся на почве
генетически обусловленных энзимопатий, проявляющиеся
нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и
хронической или перемежающейся желтухой.
В МКБ-10 включены в Класс IY, раздел «Болезни
эндокринной системы и нарушения обмена веществ»:
Е 80.4 – Болезнь Жильбера;+
Е 80.5 – Синдром Криглера-Найяра;
Е 80.6 – Синдром Дубинина-Джонсона; Синдром Ротора.

  199
Классификация
(Хазанов А.И., Комаров Ф.И., 1992 г.)

1. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного


билирубина.
Болезнь Жильбера и примыкающий к ней синдром Калька
(постгепатитный вариант).
Синдром Криглера-Найяра, I и II типы.
Синдром Люси-Дрискола.
2. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного и
конъюгированного билирубина.
Синдром Дубинина-Джонсона.
Синдром Ротора.

Этиология и патогенез
Нарушения обмена желчных пигментов могут быть вызваны
разными причинами.
1. Увеличением продукции неконъюгированной формы
пигмента в основном за счет повышенного гемолиза.
2. Снижением захвата печенью неконъюгированного
билирубина из сыворотки крови.
3. Нарушением конъюгации билирубина в печени.
4. Выходом билирубина из поврежденного гепатоцита
прямо в крови (например, при резко выраженном цитолизе).
5. Нарушением секреции желчи из гепатоцита в желчный
капилляр.
6. Нарушением циркуляции желчи по внутрипеченочным и
внепеченочным желчным путям.
п.1-3 – ведут к повышению конъюгированного билирубина.
п.5-6 – ведут к повышению преимущественно
коньюгированного билирубина.

Синдром Жильбера
Этот синдром назван в честь Парижского терапевта
Августина Жильбера (1858-1927), впервые в 1901 г. описавшего
доброкачественно текущие желтухи под названием «простой
семейной холемии». В 1955 г. А.И. Хазановым и одновременно в
  200
1955 г. H. Kalr были описаны постгепатитные
гипербилирубинемии.
Синдром Жильбера (с-м Ж.) является наследственно
обусловленным заболеванием и передается по аутосомно-
доминантному типу. В основе с-ма Ж. лежит генетический
дефект – наличие на промоторном участке (А (ТА)6 ТАА) гена,
кодирующего УДФГТ, дополнительного динуклеотида ТА, что
приводит к образованию участка (А (ТА)7 ТАА). Этот дефект
наследуется по аутосомно-рецессивному типу, поэтому для
развития этого заболевания пациент должен быть гомозиготным
по-этому аллею. Полагают, что удлинение промоторной
последовательности нарушает связывание фактора транскрипции
II Д, что приводит к уменьшению образования фермента УДФГТ
I. Однако одного только снижения синтеза фермента
недостаточно для развития с-ма Ж.; необходимо также наличие
других факторов, например, скрытого гемолиза и нарушение
транспорта билирубина в печени. Поэтому при с-ме Ж.
отмечается также небольшое нарушение выделения
бромсульфалеина и толбутамида (препарат, который не
подвергается конъюгации).
Предполагается также нарушение транспортной функции
белков (глутатион-трансферазы и др.), доставляющих
неконъюгированный билирубин к гладкому
эндоплазматическому ретикулуму (микросомам) гепатоцитов.
Отдельные исследователи сближают синдром Ж. с
вариантом гемолитической болезни, но против этого
свидетельствует отсутствие анемии. Правда, некоторое снижение
продолжительности полупериода жизни эритроцитов не находит
объяснения.
Таким образом, при синдроме Жильбера наблюдается
снижение захвата из крови и конъюгация билирубина и развитие
неконъюгированной гипербилирубинемии и появление желтухи.

Эпидемиология
В популяции частота с-ма Ж. составляет 2-5%, (1-5%), в 10
раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно выявляется в
юношеском и молодом возрасте (чаще в 11-30 лет) и
продолжается всю жизнь.
  201
Морфология
Макроскопически печень не изменена. При гистологическом
и гистохимическом исследовании обнаруживается отложение в
гепатоцитах пигментов золотисто-коричневого цвета (сходного с
липофусцином), ожирение, гликогенез ядер, активация клеток
Купфера, белковая дистрофия гепатоцитов, фиброз портальных
полей. В ранние сроки указанные признаки заболевания могут не
проявляться.

Клиника
Общее состояние пациентов, как правило,
удовлетворительное. Основная жалоба – появление желтухи,
чаще это иктеричность склер и реже – желтушность кожи. Часто
сохраняется нормальный цвет кожи при повышенном уровне
билирубина (холемия без желтухи). Желтуха носит
интермитирующий характер. Она может усиливаться после
интеркуррентных инфекций или после голодания, может
провоцироваться стрессовыми ситуациями, тяжелой физической
нагрузкой.
Желтуха может сопровождаться, особенно в периоды
обострений, неинтенсивной болью в правом подреберье,
диспепсическими явлениями (тошнота, горечь во рту, снижение
аппетита, отрыжка, нарушения стула, запоры или понос,
метеоризм), а также астеновегетативными проявлениями
(депрессия – подавленное настроение, утомляемость, плохой сон,
неприятные ощущения в области сердца, головокружение).
Наряду с желтухой в отдельных случаях наблюдаются
ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные
пятна на коже. Увеличение печени наблюдается, по данным
Подымовой С.Д., у 25% пациентов. Печень выступает из-под
реберной дуги на 1-2 (иногда до 4 см), консистенция обычная
(мягкая), безболезненная при пальпации. Увеличение селезенки
не характерно, но наблюдается у 10% пациентов.
У 9% пациентов заболевание протекает бессимптомно и
выявляется случайно при медицинском обследовании.

  202
Диагностика
Диагностика основывается на клинических и лабораторных
данных. ОАК без патологии. С.Д. Подымова указывает на
увеличение Hb до 160 г/л у 1/3 наблюдаемых пациентов с
гипербилирубинемией. В этих же случаях отмечено уменьшение
СОЭ. У 15% пациентов наблюдается небольшой рстикулоцитоз, у
12% – незначительно сниженная осмотическая резистентность
эритроцитов, хотя остальные признаки гемолиза отсутствуют
(увеличение числа микроцитов, появление микросфероцитов,
положительная проба Кумбса).
Повышение содержания билирубина в сыворотке крови при
синдроме Жильбсра характеризуется изолированной непрямой
гипербилирубинемией или преобладанием непрямой фракции
при раздельном определении. Свободный билирубин (непрямой
неконъюгированный) обычно не более 85-100 мк моль/л даже в
периоды обострений. При этом билирубинурия отсутствует,
количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено.
Отмечается альтернирующая форма с-ма Ж., когда
повышается незначительно прямой билирубин, что связано с
нарушением экскреции билирубина. В период обострения
возможны умеренная уробилирубинурия и небольшое
потемнение мочи.
В период обострений возможно небольшое повышение
аминотрансфераз, снижение альбумина. Однако это обычно при
длительном заболевании и развитии хр. гепатита.

Специальные диагностические пробы:


 проба с голоданием положительна (повышение уровня
билирубина в сыворотке на фоне голодания) 400 ккал/сут →
повышается 2 раза за сутки;
 проба с фенобарбиталом (прием фенобарбитала вызывает
снижение уровня билирубина 120-180 мг/сут – 2-4 нед.);
 проба с никотиновой кислотой (в/венное введение
никотиновой кислоты, которая снижает осмотическую
резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня
билирубина) 5 мл 1% никотиновой кислоты; через 5 часов
повышается билирубин на 25%.

  203
Биопсия печени выявляет снижение содержания
глюкоронилтрансферазы.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с
другими пигментными гепатозами, а также с наследственной
гемолитической анемией.

Лечение
Этиотропного лечения нет. Рекомендуется 4-кратное
питание в день и 1-2 раза в году, проводят месячные курсы
лечения желчегонным чаем для профилактики холестаза.
Наиболее серьезные ограничения возникают в применении
гепатотоксических лекарств. Циметидин, психотропные средства,
фурадонин и др. могут вызвать тяжелый острый гепатит.
Медикаментозного лечения проводить не следует. Однако
некоторые авторы используют средства, снижающие уровень
билирубина в сыворотке крови за счет индукции ферментов,
осуществляющих конъюгации билирубина (фенобарбитал,
зиксорин); фенобарбитал по 0,05-0,1г х 2-3 раза в день

Прогноз
Продолжительность жизни при синдроме Жильбера не
ниже, чем у здоровых лиц. Гипербилирубинемия сохраняется
пожизненно, однако повышения уровня смертности не
происходит. И для страхования жизни такие пациенты относятся
к группе обычного риска.
Однако есть указания, что через 5 лет от начала заболевания
может сформироваться хронический гепатит или воспаление
желчевыводящих путей.

Синдром Криглера-Майяра
Синдром Криглера-Майяра – это врожденная хроническая
негемометическая ядерная желтуха с повышенным уровнем
неконъюгированного билирубина.
Механизм желтухи при синдроме Криглера-Майяра
сводится к полной или почти полной неспособности печени
конъюгировать билирубин (микросомальная желтуха) вследствие
  204
дефицита глюкоронилтрансферазы. Данный синдром имеет
2 генетические гетерогенные формы.
Тип I. У пациентов с данной формой синдрома Криглера-
Найяра заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу.
Активность UDP-глюкуронилтрансферазы отсутствует.

Эпидемиология
Встречается крайне редко. Соотношение мужчин и женщин –
1:1.

Морфология
В печени морфологически изменений не обнаруживают,
иногда небольшой жировой гепатоз, перипортальный фиброз.
Учитывая, что со временем уровень билирубина
стабилизируется, предполагают существование альтернативного
пути метаболизма билирубина. На молекулярном уровне дефект
локализуется в одном из пяти экзотов (ZА-5) гена УДФГТ.

Клиника
Желтуха интенсивная, развивается в течение первых дней
после рождения и продолжается все время жизни. Поражается
ЦНС, уже в младенческом возрасте появляются тонические или
клонические судороги, опистотонус, атетоз, нистагм, мышечная
гипертония. Пациенты отстают в психическом и физическом
развитии.
При тяжелых формах уже впервые 2 недели жизни
появляются признаки поражения центральных серых ядер.
Энцефалопатия (ядерная желтуха) в этих случаях доминирует в
клинике и приводит к смерти в течение нескольких недель или
месяцев.

Диагностика
Лабораторные данные
В крови – выраженная гипербилирубинемия, уровень
неконъюгированного билирубина повышен в 10-50 раз по
сравнению с нормой, достигая 324-528 мк моль/л.
В желчи – лишь следы билирубина, вплоть до его
отсутствия.
  205
В моче – билирубинурия отсутствует, количество
уробилиновых соединений невелико.
Возможна ахолия кала. Возможно повышение АЛТ,
фруктозо-1-фосфатальдолазы.
Специальные диагностические пробы:
 фенобарбитал не уменьшает содержание в крови
неконъюгированного билирубина.
При холецистографии отклонений от нормы не выявляется.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с
физиологической желтухой новорожденных, которая
обусловлена недостаточной зрелостью конъюгационной системы
печени. Для нее характерно: появление желтухи на 2-3 день
жизни, достигает максимума к 5-му дню и проходит без лечения
в течение 7-10 дней и у недоношенных к 10-14 дню. Уровень
билирубина не превышает 170 мкмоль/л и 250 мкмоль/л у
недоношенных, нет поражения ЦНС.

Лечение
Используют заменные переливания крови. Фотолечение
(светолечение синим цветом), используют лампы дневного света,
солнечного света, введение растворов альбумина. При
фототерапии уровень билирубина в сыворотке удается снизить
почти на 50%. Проводят трансплантацию печени в молодом
возрасте, особенно если проведение фототерапии невозможно.
После трансплантации обмен билирубина нормализуется,
уровень в крови приходит к норме, прогноз улучшается.

Прогноз
Большинство пациентов погибают на первом году жизни
или позже появляются неврологические нарушения.

Тип II. Заболевание передается по аутосомно-


доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Некоторые
авторы предполагают аутосомно-рецессивный тип (Шерлок Ш.,
1999 г.). Активность фермента, осуществляющего конъюгацию,
снижается до 10% от нормы и менее и не определяется обычными
  206
методами. Отмечается снижение захвата билирубина печенью.
При анализе ДНК гена УДФГТ 1 выявлены мутации в зонах
А – 5. Тем не менее, при изучении экспрессии этих мутантных
генов выявлена остаточная активность фермента и этим
объясняются менее высокое, чем приI типе гипербилирубинемии,
наличие глюкуронидов в моче и эффективность лечения
фенобарбиталом.

Эпидемиология
Встречается нечасто. Соотношение мужчин и женщин –
1:1.

Морфология
Морфологически патологических изменений в печени не
обнаруживают.

Клиника
Желтуха менее интенсивная, чем при типе I.
Неврологические нарушения редки и слабо выражены, могут
отсутствовать совсем. Чрезвычайно редко наблюдаются ядерные
поражения головного мозга.

Диагностика
Лабораторные данные.
В крови содержание неконъюгированного билирубина
увеличено в 5-20 раз по сравнению с нормой и чаще находится в
пределах 136,8-376,2 мкмоль/л.
В желчи почти нормальное содержание билирубина.
В кале выявляется значительное количество уробилиногена.
В моче билирубинурия отсутствует.
Специальные диагностические пробы: применение
фенобарбитала приводит к уменьшению содержания билирубина
в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить также с
физиологической желтухой новорожденных, как и тип I, так и
желтухами новорожденных, обусловленных усиленным
  207
гемолизом. Усиленный гемолиз при них, анемия, ретикулоцитоз
являются дифференциально-диагностическим критериями.

Лечение
Назначают фенобарбитал или зиксорин в дозе 30-180 мг/сут
в течение 2-4 недель. У новорожденных с эффектом применяют
фенобарбитал в дозе 0,005 г/кг массы тела в сутки. Кроме того,
используют лампы синего цвета, которые помещают на
расстояние 40-45 см над ребенком в течение нескольких часов
ежедневно.

Прогноз
Прогноз обычно хороший; неврологические нарушения
редки. Протекает более доброкачественно, чем тип I. Пациенты
достигают зрелого возраста.

Синдром Люси-Дрискола
Описан в 1960 г. и наблюдается у детей, вскармливаемых
молоком матери (желтуха материнского молока). Развитие
желтухи связано с присутствием в материнском молоке веществ,
подавляющих конъюгацию билирубина. Известно, что такие
неблагоприятные факторы, как гипоксия и прием лекарственных
препаратов (гормоны, барбитураты), могут оказать токсическое
или ингибирующее действие на глюкоронилтрансферазную
систему новорожденных. Прекращение вскармливания ведет к
исчезновению желтухи в течение нескольких дней.

Синдром Дабина-Джонсона
Это хроническое доброкачественное заболевание,
проявляющееся идиопатической непостоянной желтухой с
неидентифицированным пигментом печеночных клеток и
повышенным уровнем преимущественно конъюгированного
билирубина, в основе которого лежит врожденный дефект
нарушения экскреторной функции гепатоцитов
(постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха).
В основе синдрома лежит ухудшение транспорта в желчь
многих органических анионов, не относящихся к желчным
кислотам, которое обусловлено дефектом АТФ-зависимой
  208
транспортной системы канальцев. Наследуется по аутосомно-
рецессивному типу. Некоторые авторы предполагают аутосомно-
доминантный тип наследования.

Эпидемиология
Очень редкое заболевание, встречающееся
преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых
случаях – с рождения. Этот синдром распространен
преимущественно на Среднем Востоке среди иранских евреев.

Морфология
Макроскопически печень имеет голубовато-зеленый,
зеленовато-черный цвета. При гистологическом исследовании в
гепатоцитах выявляется темно-коричневый пигмент. При
электронной микроскопии пигмент выявляется в плотных
тельцах, связанных с лизосомами. Природа пигмента
окончательно не установлена, предполагается, что основой его
является меланин. Имеющиеся в настоящее время данные
свидетельствуют о том, что он образуется в результате
нарушения секреции анионных метаболитов тирозина,
фенилаланина и триптофана.

Клиника
Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при
других формах гипербилирубинемии.
Первые клинические признаки заболевания обнаруживаются
в период от рождения до 25 лет. Основной признак – это желтуха
нередко выраженная, чаще интермиттирующая, реже
хроническая. Желтуха может сопровождаться утомляемостью,
тошнотой, иногда болями в животе, изредка по типу кризов.
Кожный зуд не характерен, но может быть редко неинтенсивный.
При осмотре обычно отчетливая субиктеричность склер. Печень
и селезенка нормальных размеров. Изредка отмечается
увеличение печени на 1-2 см.

Диагностика
Лабораторные данные
В крови содержание билирубина повышено до 20-50
  209
мкмоль/л (редко до 80-90 мкмоль/л) за счет преимущественно
прямой его фракции. Некоторые авторы отмечают повышение ЩФ.
В моче – билирубинурия, темный цвет мочи.
Другие методы диагностики
Бромсульфалеиновая проба и радиоизотопная
гепатография выявляют резкое нарушение экскреторной
функции печени. При этом после начального снижения
концентрации бромсульфалеина в сыворотке происходит
повторное повышение, так что через 120 минут концентрация
превышает концентрацию на 45-й минуте.
При рентгенологическом исследовании характерно
отсутствие контрастирования или позднее и слабое заполнение
желчных путей контрастом (пероральная холецистография).
При сцинтиграфии – экскреция лидофенина
свидетельствует об отсутствии изменений в печени, желчных
протоках и желчном пузыре.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с
другими гепатозами и с другими заболеваниями печени,
сопровождающимися нарушением пигментного обмена.

Лечение
Не разработано. Пациенты обычно сохраняют работо-
способность и общее удовлетворительное состояние без лечения.

Прогноз
Прогноз благоприятный.

Синдром Ротора
Это хроническая семейная негемолитическая желтуха с
неконъюгированной гипербилирубинемией и нормальной
гистологией печени, без неидентифицированного пигмента в
гепатоцитах.
Патогенез синдрома Ротора аналогичен синдрому Дабина-
Джонсона, но дефект экскреции билирубина выражен меньше.
Предполагается возможность аутосомно-рецессивного типа
наследования.
  210
Эпидемиология
Эпидемиология не изучена из-за малой распространенности.
Болеют мальчики и девочки с одинаковой частотой.

Морфология
Макроскопически без патологии. Гистологическая картина
нормальная. При электронной микроскопии могут выявиться
патологические изменения митохондрий и пероксисом.

Клиника
Нередко выраженная хроническая желтуха. Другие
субъективные признаки (утомляемость, боль в правом
подреберье, снижение аппетита) неотчетливы. Печень не
увеличена, изредка незначительно увеличена.

Диагностика
Лабораторные данные
В крови повышено содержание билирубина, в основном за
счет конъюгированного.
В моче билирубинурия, потемнение мочи, периодически
повышенное выделение уробилина.
Общий уровень копропорфинов в моче повышен как при
холестазе, за счет изомера I (65% от всех).
Другие методы диагностики
После нагрузки бромсульфалеином отмечается повышенная
задержка красителя через 45 мин., а вторичного повышения
концентрации, как при синдроме Дабина-Джонсона, не
происходит.
При рентгеновском исследовании нормальные результаты,
т.е. контрастируется желчный пузырь при пероральной
холецистографии.
При исследовании лидофенином печень, желчный пузырь и
желчные протоки не визуализируются.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз с другими гепатозами и с
другими заболеваниями печени, сопровождающимися
нарушением пигментного обмена.
  211
Лечение
Лечениене разработано. Пациенты обычно сохраняют
работоспособность и общее удовлетворительное состояние.
Имеются наблюдения, когда различные наследственные
гипербилирубинемии выявляют у одних членов семьи синдром
Дабина-Джонсона, а у других Ротора, а также у одного и того же
пациента отмечено чередование конъюгированной и
неконъюгированной гипербилирубинемий. Подобные
наблюдения свидетельствуют об условностях этих синдромов и
сложности механизма наследования.

Прогноз
Прогноз благоприятный, течение многолетнее, без
существенных нарушений общего состояния. Периодически
возможно обострение под давлением тех же факторов, что и
синдрома Дабина-Джонсона. Оба эти синдрома могут привести к
развитию желчнокаменной болезни.

  212
ГЕМОХРОМАТОЗ

Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый


диабет) – это наследственное заболевание, характеризующееся
повышенным всасыванием железа в кишечнике и отложением в
органах и тканях железосодержащих пигментов
(преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза.
Гемохроматоз впервые был описан Труссо в 1871 г., как
симптомокомплекс, характеризующийся сахарным диабетом,
пигментацией кожи, циррозом печени с накоплением Fe в
организме.
Термин «Гемохроматоз» предложен Реклингхаузеном в
1890 г. Чуть позже J.H. Sheldon высказал предположение о
наследственном характере данного заболевания, а в 1972 г.
М. Simon доказал генетическую природу гемохроматоза,
обнаружив его тесную связь с антигенами гистосовместимости
HLA. И только в 1996 г. J.N. Feder с соавторами удалось
идентифицировать ген наследственного гемохроматоза (HFE),
мутации которого наиболее часто приводят к развитию данного
заболевания. В 2000-2004 гг. описаны мутации других генов,
приводящие к развитию гемохроматоза.
В настоящее время термин «гемохроматоз» используется в
качестве синонимичного клинико-патологического синдрома,
который обусловлен не только генетически-детерминированной
перегрузкой железом, но и другими более редкими причинами,
которые были описаны в последние годы.
В МКБ-10 относится к Классу IY, к рубрике Е.80.1 –
гемохроматоз.

Классификация синдрома перегрузки железом


Наследственный гемохроматоз
HFE-ассоциированный (HFE1)-тип 1:
 C282Y/C282Y
 C282Y/H63D
 Другие HFE мутации
Не HFE-ассоциированный:
 Ювенильный гемохроматоз (HFE 2) – тип 2
  213
o 2А тип – мутации гена гепсидина
o 2В тип – мутации гена гемоювелина
 Мутации гена, кодирующего синтез рецептора
трансферрина 2 типа (TFR 2) – тип 3.
 Аутосомно-доминантный, обусловленный мутацией гена
SLC40A1, кодирующего синтез транспортного белка
ферропортина (HFE 4) – тип 4.
 Африканский синдром перегрузки железом.
Вторичная перегрузка железом (приобретенный синдром
перегрузки железом)
 Анемии с неэффективным эритропоэзом
o Талассемии
o Сидеробластные анемии
o Хроническая гемолитическая анемия
o Апластическая анемия
o Дефицит пируваткиназы
 Алиментарная перегрузка железом (синдром Банти)
 Парентеральная перегрузка железом
o Трансфузии эритроцитарной массы
o Железо-декстрановые инъекции
o Длительный гемодиализ
 Хронические заболевания печени
o Поздняя кожная форма порфирии
o Хронический вирусный гепатит В и С
o Алкогольная болезнь печени
o Неалкогольный стеатогепатит
o Портокавальное шунтирование крови
 Дисметаболический синдром перегрузки железом
o Неонатальный синдром перегрузки железом
o Ацерулоплазминемия
o Врожденная атрансферринемия

Наследственный гемохроматоз
Эпидемиология
Распространенность – 1:200-1:300 (в европейской
популяции). На севере Западной Европы особенно
распространена мутация C282Y-HFE-гена, в США и Канаде –
  214
H63D-HFE-гена. Гетерозиготное носительство патологического
гена отмечается у 10-13% населения. Мужчины болеют
предположительно в 10 раз чаще женщин, чаще в возрасте 40-60
лет, а женщины после менопаузы. Распространенность
заболевания – 3-8 на 100 тыс. населения.
Средняя частота встречаемости мутации гена C282Y – 3,7%,
частота генотипа C282Y/C282Y – 0,7-0,8%, средняя частота
встречаемости мутации H63D – 15,7%, частота генотипа
H63D/H63D до 3% среди населения Республики Беларусь (Л.Н.
Сивицкая, Е.Н. Кушнеревич, Н.Г. Даниленко, О.Г. Давыденко,
2007).

Этиология
В настоящее время доказана роль генетических факторов,
связь с HLA-A – системы гистосовместимость. Дальнейшие
исследования в этом направлении позволяли считать, что ген
расположен между Д6S2238 и Д6S2241 (FedezJ.N. и др., 1996 г.), на 3-4
мегабазы от HLA-A в направлении к теломере. В 1996 г. был затем
выделен новый ген, обозначенный как HLA-Н, мутация этого гена
(Цис 282 Тир) встречается у пациентов с гемохроматозом в 85%
случаев. Тем не менее, еще предстоит изучить кодируемый данным
геном белок и его роль в обмене железа.

Патогенез
Патогенез еще недостаточно изучен. Классический
гемохроматоз представляет собой ступенчатый процесс,
начинающийся мутацией HFE-гена (C282Y или H63D),
нарушением насыщения трансферрина, увеличением
сывороточного ферритина и завершающийся депонированием
железа в жизненно важных органах, прежде всего в печени, с
формированием фиброза и цирроза.
Белок HFE вырабатывается во всех тканях, за исключением
головного мозга, в наибольших количествах – в глубоких криптах
двенадцатиперстной кишки. В норме HFE-белок взаимодействует
с рецептором трансферрина 1 (TFR1), понижая его
чувствительность к трансферрину – белку-переносчику железа.
Основная роль белка HFE в криптальных клетках заключается в
модуляции захвата железа, связанного с трансферрином, которые
  215
выступают в роли чувствительных рецепторов запасов железа в
организме. В случае мутации C282Y HFE-белок полностью
теряет способность связываться с TFR1; при мутации H63D
аффинность к TFR1 снижается в меньшей степени. В нормальных
условиях повышение уровня сывороточного железа приводит к
повышению его захвата глубокими клетками крипт (процесс
опосредован TFR и модулируется HFE). Мутация C282Y может
нарушать TFR-опосредованный захват железа криптальными
клетками, что формирует ложный сигнал о низком содержании
железа в организме. Вследствие снижения содержания
внутриклеточного железа дифференцирующиеся энтероциты,
мигрирующие к вершине ворсинок, начинают вырабатывать
повышенное количество DMT-1 (divalent metal transporter –
двухвалентный транспортер металлов), в результате чего
усиливается захват железа. В результате отсутствует ограничение
всасывания железа, происходит его избыточное накопление в
клетках. По данным разных авторов, эти мутации встречаются у
60-83% пациентов с наследственным гемохроматозом (НГХ).
На сегодняшний день выделены модифицируемые
(изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые, генетические)
факторы, которые определяют степень перегрузки железом.
Модифицируемые факторы, влиящие
на перегрузку железом при гемохроматозе
Потери крови Физиологические (менструация++,
беременность +)
Донорство +
Патологические +++
(влияние на уровень гепсидина и
абсорбцию железа)
Диетические Содержание железа в пище (гемовое ++,
неорганическое +)
Алкоголь ++ (посредством гепсидина)
Аскорбиновая кислота +
Фитаты ↑
Чай ↓ (танин)
Медикаментозные Ингибиторы протонной помпы (влияние на
желудочную кислотность)

  216
Генетические факторы, влияющие
на перегрузку железом при гемохроматозе
Пол

Мутантные гены НГХ и степень перегрузки железом


HFE +
Гепсидин +++
Гемоювелин +++
Трансферриновый репептор 2-го типа +++
Ферропортин ++

Модифицирующие гены Ср? TNF?


Женский пол оказывает наибольшее влияние на
биохимическую пенетрантность, особенно в
предклимактерический период. Среди женщин, перенесших
гистерэктомию или достигших менопаузы до 50 лет,
концентрация железа в печени (HIC) выше по сравнению с теми,
кто перенес это в старшем возрасте, в то время как связи между
количеством беременностей и тяжестью перегрузки железом
среди женщин, гомозиготных по C282Y, выявлено не было. До
недавнего времени защитный эффект женского пола на
выраженность перегрузки железом рассматривали
исключительно с точки зрения ежемесячной физиологической
потери крови во время менструаций. Однако на сегодняшний
день получены некоторые данные, предполагающие, что в этот
процесс могут быть включены и генетические факторы.
Одним из основных модифицируемых факторов является
употребление алкоголя. В экспериментах на животных показано,
что прием алкоголя ассоциируется с падением регуляции
экспрессии тРНК гепсидина в ткани печени, и этот эффект in vitro
может быль ликвидирован путем блокирования алкоголь-
метаболизирующих ферментов. Поскольку гепсидин является
отрицательным регулятором метаболизма железа, описанные
процессы могут приводить к большей абсорбции железа у
пациентов, употребляющих алкоголь. Предполагается, что в
механизмах регуляции синтеза гепсидина существенное значение
имеет ген HFE, который может приводить к неконтролируемому
выделению железа из макрофагов и энтероцитов.

  217
Предикторы прогрессирования заболевания печени. Не
вызывает сомнения тот факт, что развитие фиброза и цирроза
печени зависит от степени перегрузки железом. Однако не только
избыточное депонирование железа в печени предопределяет
развитие цирроза. Установлено, что этот процесс зависит также
от внешних (модифицируемых) и генетических (немодифици-
руемых) факторов.
Генетические факторы, способствующие прогрессированию
поражения печени при гемохроматозе
Пол Мужской пол +++ (независимо от НIC* и
употребления алкоголя)
Генетический Профиброгенные цитокины:
полиморфизм TGFβ-1 +
TNFα ±
Ренин-ангиотензиновая система ±
Провоспалительные цитокины
Моноцитарный хемотоксический протеин
1-го типа (МСР-1)?
Оксидативное Генетический полиморфизм антиоксидантных
воздействие ферментов?
Глутатион-S-трансфераза-Р1 (GSTP1) –
ассоциируется с криптогенным циррозом + НГХ
Миелопероксидаза (МРО)
SNP как промотор (?) цирроза при НГХ?
(активация (?) звездчатых клеток печени?)

Примечание: *НIC – концентрация железа в печени

Мужской пол относится к независимым факторам риска


развития фиброза и цирроза печени при гемохроматозе. Если
раньше считалось, что это обстоятельство обусловлено большей
степенью перегрузки железом у мужчин, то в настоящее время
имеются сведения о том, что риск развития фиброза печени у
мужчин выше даже при условии идентичного между полами
употребления алкоголя.
Роль профиброгенного действия цитокинов (TGFβ-1,
TNF-α) в развитии фиброза печени при гемохроматозе продолжает
активно изучаться. Цитокины регулируют воспалительный ответ
  218
на повреждение гепатоцитов и модулируют фиброгенез в печени
как in vivo, так и in vitro (табл. 4).
Продолжается изучение токсического действия избыточного
накопления железа на гепатоциты вследствие образования
свободных радикалов. Предполагается, что генетический
полиморфизм антиоксидантных энзимов (глутатион-S-
трансфераза-Р1. миелопероксиаза) участвует в прогрессировании
фиброза печени при гемохроматозе. Показано также, что
генетический полиморфизм антиоксидантных энзимов имеет
фенотипические проявления. Так, у гомозигот C282Y мутация
гена глутатион-трансферазы в 105-м кодоне, которая приводит к
снижению функциональной активности фермента, значительно
чаще встречается среди лиц с признаками цирроза печени по
сравнению с лицами, свободными от данной патологии.
Внешние факторы, способствующие прогрессированию
поражения печени при гемохроматозе:
 Алкоголь +++ (>60 г этанола в стуки повышает риск
развития цирроза печени в 9 раз).
 Стеатоз печени: по результатам двух исследований ±,
вероятно +.
 Вирус гепатита С ±, вероятно +.
 Другие (лекарства).
Доказано, что у пациентов с гемохроматозом,
злоупотребляющих алкоголем, отмечается ускорение темпов
прогрессирования поражения печени. Прием более 60 г (в
пересчете на чистый этанол) алкоголя в сутки ассоциируется со
значительным ростом частоты развития цирроза у пациентов с
гемохроматозом – 61,1% против 7% среди лиц, не
употребляющих алкоголь. Показано, что среди пьющих
пациентов цирроз развивается в более молодом возрасте. Это
объясняется тем, что алкоголь и избыточное железо ускоряют
процессы свободнорадикального окисления.
Выявлена достоверная связь между гистологически
верифицированным стеатозом до начала проведения
флеботомий и наличием фиброза в печени.
Изучение большой когорты пациентов с вирусным
гепатитом С показало, что обнаружение у них HFE-мутации

  219
было ассоциировано с мостовидным фиброзом или циррозом, что
подтверждает участие гена наследственного гемохроматоза в
прогрессировании фиброза печени. Кроме того, при комбинации
гемохроматоза с вирусным гепатитом С развитие цирроза печени
наблюдается в значительно более молодом возрасте. Вероятно,
синергическое взаимодействие вируса гепатита С и HFE-мутации
влияет на прогрессирование поражения печени при
гемохроматозе.
Отличительной особенностью гемохроматоза является
избыточное накопление железа в паренхиматозных клетках в
виде гемосидерина и ферритина. Вследствие токсических
взаимодействий образуются свободные радикалы, которые
приводят к перекисному окислению липидов (ПОЛ) клеточных
мембран, лизосом, митохондрий. В результате клетки гибнут, а
стимулированный железом синтез коллагена способствует
развитию соединительной ткани в органах-мишенях. Органы-
мишени – это печень, сердце, эндокринная система, кожа,
суставы.

Морфология
Где бы ни откладывалось железо, оно вызывает реакцию
ткани типа фиброза. Кожа и внутренние органы имеют ржаво-
бурый цвет, особенно пигментирована печень.
Архитектоника печени вначале сохранена, затем в итоге
развивается крупноузловой цирроз. У пациентов с ЦП и с
наличием в печени участков, не содержащих Fe, повышается риск
развития гепатоцеллюлярной карциномы.
В поджелудочной железе выявляются фиброз, дегенерация
паренхимы с отложением Fe в ацитарных клетках, макрофагах,
островках Лангерганса и в фиброзных тканях. Выраженные
изменения развиваются в мышце сердца, дегенерация волокон не
характерна, часто наблюдается склерозирование коронарных
артерий. Значительно истончается кожа. Волосяные фолликулы и
сальные железы не выражены. Характерно повышение меламина
в базальном слое, и железа.
В эпидермисе железо обычно отсутствует.
Отложения железа выявляются в эндокринных железах, в
том числе в коре надпочечников, передней доле гипофиза и в
  220
щитовидной железе. Яички: в них отмечается атрофия
зародышевого эпителия без отложения железа,
интерстициальный фиброз, в стенках капилляров обнаруживается
железо.
В селезенке, костном мозге и эпителии 12-перстной кишки
Fe не выявлено. Обычно Fe отсутствует в головном мозге и
нервной ткани.

Клиника
Гемохроматоз – полисиндромное заболевание, клинические
проявления которого не являются специфичными.
Наличие клинических признаков гемохроматоза тесно
сопряжено со степенью накопления железа в тканях.
Критической является концентрация железа, превышающая
норму более чем в 10-20 раз. Чаще это происходит после 30-40
лет. У мужчин заболевание проявляется в более молодом
возрасте, чем у женщин.
Выделяют 4 стадии клинического течения гемохроматоза.
1. Латентная – без наличия синдрома перегрузки железом.
2. Бессимптомная перегрузка железом.
3. Синдром перегрузки железом с ранними проявлениями.
4. Синдром перегрузки железом с поражением органов-
мишеней.
Как правило, начало болезни – постепенное. В течение
многих лет преобладают жалобы на выраженную слабость,
утомляемость, похудение, снижение половой функции у мужчин,
редко – боль в правом подреберье, суставах, сухость и
атрофические изменения кожи, атрофия яичек. При обследовании
часто отмечается гиперпигментация кожных покровов,
гепатомегалия.
В развернутой стадии клиническая картина
характеризуется классической триадой: 1) пигментацией кожи,
слизистых; 2) циррозом печени; 3) диабетом.
Основные клинические синдромы:
1. Пигментация кожи обусловлена повышенным
содержанием меланина в базальном слое и его просвечиванием
через атрофичные, поверхностные слои эпидермиса. Цвет кожи
грифельно-серый и наиболее выражена пигментация в
  221
подмышечных областях, в паху, наружно половых органах, на
старых рубцах и открытых частях, во рту. Возможно наличие
пигментации слизистой оболочки и сетчатки глаз.
2. Увеличение печени, печень уплотнена, отмечаются
сильные боли, механизм которых неясен, предполагают, что это
связано с высвобождением из печени ферритина, который
обладает вазоактивными свойствами. Важной особенностью
цирроза печени при гемохроматозе является удовлетворительная
синтетическая функция печени в течение многих лет. Признаки
печеночно-клеточной недостаточности обычно отсутствуют,
асцит встречается редко, не часто и кровотечение. Увеличивается
селезенка. Развиваются признаки цирроза. Первичный рак печени
развивается у 15-30% пациентов с циррозом.
3. Сахарный диабет развивается у 25-75% пациентов.
Проявляется как инсулино-зависимость, иногда отмечается
инсулино-резистентность. Редко осложняется ацидозом и комой.
Проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией.
4. Другие эндокринные нарушения – гипогенитализм
(снижение потенции, атрофия яичек, выпадение волос в местах
вторичного оволосения, у женщин – аменорея, бесплодие).
Гипокортицизм (резкая слабость, понижение АД, выраженное
похудание).
5. Поражение сердца – прогрессирующая недостаточность,
нарушения ритма, иногда внезапная смерть. Сердце часто имеет
шаровидную форму. «Железное сердце» – слабое сердце. Именно
тяжелая кардиомиопатия вследствие отложения гемосидерина в
миокардиоцитах является основной причиной смерти в молодом
возрасте.
6. У 40% пациентов с гемохроматозом отмечаются упорные
артралгии с локализацией патологического процесса в пястно-
фаланговых суставах, реже – коленных, тазобедренных,
локтевых. Рентгенологически определяется выраженный
остеопороз, субхондральный склероз, неравномерное сужение
суставной щели, деформирующий артроз.
7. Нарушение экзокринной функции поджелудочной
железы и нарушения функции тонкого кишечника приводят к
синдрому мальабсорбции (потеря массы тела, диарея, стеаторея).
Многообразие клинических проявлений гемохроматоза
  222
затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях. Наличие
яркой клинической симптоматики является уже следствием
необратимой полиорганной недостаточности с присоединением
осложнений (печеночная или диабетическая кома, сердечная
недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен
пищевода и желудка, гепатоцеллюлярная карцинома), которые
могут стать причиной фатального исхода.

Диагностика
В диагностике гемохроматоза помогает наличие случаев
заболевания у нескольких членов одной семьи, повышенное
содержание железа в сыворотке крови, наличие множественных
органных поражений.
Лабораторные данные. Биохимические исследования
выявляют мало изменений, на поздних стадиях – изменения,
характерные для цирроза печени, а также выявляются изменения,
характерные для сахарного диабета.
Уровень Fe больше чем 37 мкмоль/л в сыворотке крови.
Норма Fe в сыворотке крови – мужчины – 10,6-28,3 мкмоль/л,
женщины – 6,6-26,0 мкмоль/л. Клиническая значимость данного
показателя невысокая, нормальные значения не исключают
повышенное накопление Fe. Увеличивается экскреция Fe с
мочой. Десфераловая проба считается положительной, если после
в/мышечного введения 0,5-1 г десферала за сутки с мочой
выделяется больше 5-10 мг железа.
О перегрузке железом свидетельствуют изменения
процента насыщения трансферрина железом (>45%, норма – 20-
40%); общей железосвязывающей способности сыворотки крови
(<28 мкмоль/л, норма – 20-62 мкмоль/л.); уровня ферритина (у
мужчин >300 мкг/л, у женщин >200 мкг/л, норма – 10-200 мкг/л).
Наиболее чувствительным диагностическим тестом
считается уровень ферритина (Фр) в сыворотке крови. Фр –
основной клеточный белок, накапливающий железо. Его
концентрация пропорциональна запасам железа в организме.
Однако она имеет диагностическую ценность лишь при
неосложненном избытке железа и не позволяет достоверно
диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. При
выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в
  223
сыворотке повышается за счет его высвобождения из клеток
печени. Нормальные значения не исключают избыточное
накопление железа. Этот показатель можно использовать для
контроля эффективности лечения.
Ранним проявлением гемохроматоза является повышение
процента насыщения трансферрина (Тф%). Определение
показателя Тф% является наиболее доступным скрининговым
тестом на наличие перегрузки железом. Если Тф%>45%, то
следующей ступенью является генетическое тестирование на
наличие мутаций C282Y/H63D. Если же пациент является
гомозиготным носителем C282Y или сложным гетерозиготным
носителем C282Y/H63D, диагноз наследственного гемохроматоза
можно считать установленным. Для верификации диагноза в этих
случаях не требуется проведения биопсии печени.
Биопсия кожи выявляет отложение меланина.
Пункционная биопсия печени является лучшим методом
подтверждения диагноза, а также позволяет определить
выраженность фиброза или цирроза печени и степень накопления
железа. Количество железа в биоптате коррелирует с общим
запасом железа в организме. Срезы окрашивают реактивом
Перлса и оценивают степень отложения Fe визуального (от 0 до
4+) в зависимости от процента окрашивания паренхиматозных
клеток (0-100%). Определяют печеночный индекс железа
(содержание железа в микромолях на 1 г сухой массы, деленное
на возраст в годах), который увеличивается более 1,9 (норма
≤1,9). При первичном гемохроматозе содержание Fe в печени
увеличивается в 40 раз, при вторичном – в 3-5 раз.
При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
(КТ) степень ослабления сигнала печенью коррелирует с уровнем
ферритина в сыворотке, но этот метод исследования не позволяет
выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его
содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% пациентов).
Точность определения значительно увеличивается при КТ с
использованием двух уровней энергии.
Железо, которое является естественным парамагнитным
контрастным веществом, можно определять методом магнитно-
резонансной томографии (МРТ). При перегрузке железом
значительно уменьшается время релаксации при исследовании в
  224
Т2-режиме.
Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить значительную
перегрузку железом, данные методы не позволяют точно
определить его концентрацию в печени.
Проведение молекулярно-генетического анализа, включая
HLA-типирование и ПЦР-диагностику мутаций гена
гемохроматоза, позволяет подтвердить наследственную природу
гемохроматоза и исключить вторичный характер перегрузки
железом.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами
вторичной перегрузки железом. При циррозе, не связанном с
наследственным гемохроматозом (например, при алкогольной
болезни печени и вирусном гепатите С), иногда могут
повышаться уровни железа и ферритина в сыворотке, а также
степени насыщения трансферрина железом. Все сомнения
разрешаются при биопсии печени и/или проведением
молекулярно-генетического анализа.

Лечение
Пациентам с гемохроматозом рекомендуется ограничить
потребление продуктов, богатых железом, а также
водорастворимыми углеводами с учетом сахарного диабета.
Диета «П» (исключая рыбу, яйца, мед, яблоки и др.) Однако
диетические ограничения не имеют принципиального значения.
Регулярные кровопускания (флеботомии) на сегодняшний
день считаются самым эффективным и безопасным методом
лечения гемохроматоза. При этом из тканевых депо удаляется до
130 мг/сутки железа. Регенерация крови происходит чрезвычайно
быстро, синтез гемоглобина ускоряется в 6-7 раз по сравнению с
нормой. Необходимо удалять большие объемы крови, поскольку с
500 мл крови выводится только 250 мг железа, а в тканях
содержится в 200 раз больше. Кровопускание по 500 мл производят
1 раз в неделю, а при согласии пациента 2 раза в неделю, до тех
пор, пока уровни Fe и ферритина в сыворотке, а также степень
насыщения трансферина Fe не снизятся до нижней границы N.
Обычно это 1-2 года, а затем по 500 мл каждые 1-3 месяца.
  225
За первый год удаляется 10-13 гFe и до 25 г в течение 2-х
лет. Это приводит к улучшению самочувствия, улучшению
биохимических показателей, улучшению функции печени,
поджелудочной железы, снижению слизи, течение же артропатии
не изменяется.
Учитывая скорость накопления Fe от 1,4 до 4,8 мг/сут, для
предотвращения его накопления каждые 3 месяца удаляют 500 мл
крови. Но надо помнить, что при снижении уровня Hb до 100 г/л
увеличивается всасывание железа вдвое – в связи с чем временно
кровопускание прекращается.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации
заболеваний печени, снижение гематокрита после каждого сеанса
флеботомии не должно превышать 20%. Учитывая, что лечение
носит пожизненный характер, дальнейшие флеботомии проводятся
4-6 раз в год до поддержания уровня ферритина ≤50 мкг/л.
Как правило, переносимость флеботомий
удовлетворительная. С целью предотвращения развития
гиповолемии рекомендуется употреблять достаточное количество
жидкости (около 2 л) до и после проведения процедуры, а также
воздерживаться от употребления алкоголя и кофеина.
Еще одним методом коррекции, иногда и при первичном
гемохроматозе, является прием препарата десферал
(дефероксамин). Препарат образует комплекс с железом,
освободившимся из ферритина и гемосидерина, и выводит его с
мочой. Десферал не связывает железо в гемоглобине,
миоглобине, трансферрине и железосодержащих ферментах.
Препарат назначают в 10% растворе (25-50 мг/кг в сутки)
внутримышечно, подкожно или внутривенно, капельно.
Длительность курса 20-40 дней. По сравнению с кровопусканием
десферал выводит в 10 раз меньше железа и обладает
значительным количеством побочных реакций (аллергические
реакции, артериальная гипотензия, судороги, диспептические
явления, тромбоцитопения, снижение остроты зрения). Исходя из
этого, терапия десфералом показана только при невозможности
проведения кровопусканий, пациентам с анемией, при поражении
сердца (для ускорения выведения железа), гипоальбуминемии.
Среди новых комплексообразующих лекарственных средств –
деферазирокс в дозе 20 мг/кг в сутки.
  226
Для улучшения функционального состояния гепатоцитов
используют соответствующее лечение (как при гепатитах и
циррозах печени).
Эффективность лечения оценивают по динамике клинико-
лабораторных показателей – уменьшению астенического
синдрома, гепатомегалии, декомпенсации углеводного обмена,
гиперферментемии, пигментации кожи. При этом цирроз печени,
деструктивные артриты, инсулинозависимый сахарный диабет
остаются потенциально необратимыми.
Единственным методом лечения для пациентов с
терминальными стадиями развития гемохроматоза при наличии
декомпенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы (при условии ее резектабельности) является
ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Результаты
ОТП у пациентов с гемохроматозом по сравнению с ОТП по
поводу других заболеваний печени свидетельствуют о меньшем
проценте выживаемости. Самыми частыми причинами смерти
пациентов с гемохроматозом после ОТП являются грибковые
инфекции и сердечная недостаточность.
В последние годы обсуждается возможность применения
генетических методов лечения пациентов с гемохроматозом.

Прогноз
Прогноз во многом определяется степенью и длительностью
перегрузки железом. Поэтому важное значение имеют ранний
диагноз и лечение. 10-летняя выживаемость пациентов, не
имеющих до начала флеботомий цирроза печени или сахарного
диабета, составляет 70% или не отличается от таковой у
соответствующих по возрасту и полу здоровых людей
Прогноз у пациентов с гемохроматозом лучше, чем у
пациентов с алкогольным циррозом, прекративших употребление
алкоголя. Однако тяжесть заболевания у пациентов с
гемохроматозом значительно усугубляется, если они
злоупотребляют алкоголем. Риск развития ГЦК у пациентов с
гемохроматозом при наличии цирроза печени возрастает
примерно в 200 раз и не снижается при выведении железа из
организма.

  227
БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА
(гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная
дегенерация)

Это редкое наследственное заболевание,


характеризующееся нарушением биосинтеза церулоплазмина и
транспорта меди, приводящее к увеличению содержания меди в
тканях и органах, прежде всего в печени и головном мозге.
Впервые это заболевание было описано английским
неврологом Вильсоном (S.Wilson) в 1912 г. в статье
«Прогрессирующая лентикулярная дегенерация: семейное
заболевание нервной системы (НС), сочетающееся с циррозом
печени», (лат. lenticularis, чечевицеобразный).
В МКБ-10 относится к Классу IY, к рубрике Е.83 – болезнь
Вильсона-Коновалова.

Эпидемиология
Распространенность болезни Вильсона-Коновалова в разных
регионах мира в среднем 1:30000 при частоте гетерозиготного
носительства около 1%. Частоту заболевания разные авторы
оценивают по-разному. Болезнь часто встречается среди евреев,
лиц восточно-еврейского происхождения, арабов, а также на юге
Италии, в Японии, Индии, особенно в областях, где
распространены браки между родственниками. Чаще болеют
мужчины, средний возраст дебюта 11-25 лет.

Этиология
Заболевание передается по аутосомно-рециссивному типу.
Мутантный ген картирован в области ql4.13-q21.1 хромосомы 13.
Болезнь обусловлена наследственным дефектом одной из медь-
транспортирующих АТФаз Р-типа, содержащих 6 металл-
связывающих районов (АТФ7Б).

Патогенез
Следствием генетического дефекта является разной степени
выраженности нарушение функции внутриклеточного транспорта
меди. Это ведет к снижению экскреции меди с желчью и
накоплению ее в гепатоцитах.
  228
С пищей в сутки поступает 2-5 мг меди. Она всасывается в
кишечнике, поступает в печень, где связывается с синтезируемым
печенью церулоплазмином, циркулирует в сыворотке крови,
избирательно захватывается органами и экскретируется с
желчью. В норме экскреция меди с желчью 2 мг в сутки, при
болезни Вильсона-Коновалова – только 0,2-0,4 мг, что приводит к
повышенному накоплению меди в организме, несмотря на
повышенное выделение с мочой – до 1 г/сут.
Включение меди в церулоплазмин происходит в аппарате
Гольджи при участии гена гепатоцеребральной дистрофии.
Незначительная часть меди находится в крови в ионизированной
форме в виде лабильного комплекса с альбумином и выделяется с
мочой.
При болезни Вильсона-Коновалова увеличена абсорбция
меди в кишечнике, снижена экскреция меди с желчью. Снижение
экскреции меди связано с дефектом гена гепатоцеребральной
дистрофии, определяющего транспорт меди в аппарат Гольджи и
последующее выделение лизосомами в желчь. Нарушается
процесс включения меди в церулоплазмин. Из-за недостаточного
использования меди происходит ее депонирование в печени,
мозге, почках, роговице. Депонированная в печени медь
вторично ингибирует синтез церулоплазмина.
Уровень церулоплазмина в сыворотке крови имеет
диагностическое, но не патогенетическое значение. У 5%
пациентов определяется нормальный уровень церулоплазмина.
При биопсии печени у таких пациентов имеется избыточное
количество меди, также увеличивается содержание меди в крови
и тканях, выделение ее с мочой.
Медь, являясь прооксидантом, оказывает токсическое
действие на организм. Ее накопление ведет к повышенной
продукции свободных гидроксильных радикалов. При
обследовании пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова и
животных с экспериментальной перегрузкой медью в плазме
крови определяется снижение уровня витамина Е, увеличение
циркулирующих продуктов перекисного окисления липидов; в
печени снижены уровни восстановленного глутатиона и
витамина Е. Митохондрии печени являются мишенями действия
оксидантов. Нарушение дыхательной цепи и снижение
  229
активности цитохром-С-оксидазы увеличивает продукцию
свободных радикалов благодаря утечке электронов из
дыхательной цепи. Свободная медь, накапливаясь в тканях,
блокирует SH-группы ферментов, участвующих в окислительно-
восстановительных реакциях. Это приводит к энергетическому
голоданию, к которому наиболее чувствительна ЦНС.
В начале заболевания, когда клинические признаки
отсутствуют (I стадия), медь накапливается в цитозоле
печеночных клеток. Медь, связанная с SH-группами цитозольных
протеинов, затрудняет секрецию гепатоцитами белков и
триглицеридов. Наступает стеатоз гепатоцитов и появление телец
Мэллори.
Во II стадии медь перераспределяется из цитозоля в
лизосомы гепатоцитов. Часть поступает в кровь. В связи с низкой
специфической активностью лизосом билиарная экскреция меди
понижается. Медь вызывает переокисление липидов и
повреждение лизосомальных мембран с последующим выходом
вредных кислых гидролаз в цитоплазму. Наблюдаются некроз
гепатоцитов, развитие хронического гепатита и гемолитической
анемии.
В III стадии усиленное накопление меди в печени приводит
к фиброзу и циррозу. Повышенное накопление меди в органах-
мишенях (головном мозге, печени, роговице, дистальных отделах
почечных канальцев) приводит к развернутой картине болезни.

Морфология
Степень изменений ткани печени может быть разной – от
перипортального фиброза до выраженного крупноузлового
цирроза. Концентрация меди в ткани печени, в норме
составляющая 16-30 мкг на 1 г сухой ткани, у пациентов
достигает 3000 мкг/г еще до появления клинических и
патоморфологических признаков болезни. Накопление меди в
печени, закономерно наблюдаемое при холестазе любой
этиологии, никогда не превышает 200 мкг/г, а уровень
церулоплазмина плазмы у большинства этих пациентов
нормальный.
В почках – жировые и гидронические изменения, отложения
меди в проксимальных извитых канальцах.
  230
Накопление меди в ЦНС сопровождается симметричным
размягчением ткани головного мозга в области оболочки
чечевидного ядра, часто с образованием кистозных полостей,
иногда с размягчением хвостатого ядра, таламуса и коры мозга.
Кольцо Кайзера-Флейшера образуется при отложении
содержащего медь пигмента в десцементовой оболочке по
периферии задней поверхности роговицы. Если церулоплазмин в
сыворотке меньше 20 мг/дл, то кольцо есть, если больше 20 мг/дл
– кольца нет.

Клиника
Клиническая картина характеризуется многообразием,
клинические проявления могут появиться в любом возрасте, но
чаще – в подростковом.
У детей в основном поражается печень и в дальнейшем
присоединяется неврологическая симптоматика. Если
заболевание проявляется после 20 лет, отмечаются и
неврологические симптомы.

Главные клинические признаки:


Печеночные признаки – цирроз печени, хронический
активный гепатит, фульминантная печеночная недостаточность.
На начальной стадии изменения в печени неспецифические –
мелко- и среднекапельная жировая дистрофия, некрозы
единичных гепатоцитов, перипортальный фиброз. Далее
развивается клиника хронического гепатита высокой степени
активности с желтухой, высоким уровнем аминотрансфераз,
гипергаммаглобулинемией. При прогрессировании – цирроз
печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной
недостаточностью. Фульминантная печеночная недостаточность
– редкое проявление гепатоцеребральной дистрофии. Развивается
у подростков и молодых людей. Характерные признаки,
позволяющие дифференцировать ее с фульминантным гепатитом
вирусной этиологии: небольшое повышение активности
трансаминаз (с преобладанием повышения активности АСТ),
низкий уровень щелочной фосфатазы, крайне низкий уровень
альбумина в сыворотке крови, высокий уровень прямого и
непрямого билирубина (внутрисосудистый гемолиз),
  231
гемоглобинурия, высокий уровень меди в сыворотке печени и ее
экскреции с мочой. Часто сопровождается гемолитической
анемией, связанной с массивным высвобождением меди из
печени. Почти у всех пациентов гепатит развивается уже на фоне
цирроза. Единственный эффективный метод лечения –
трансплантация печени.
Существует абдоминальная форма Керара – поражение
печени преобладает на всем протяжении болезни и рано
осложняется печеночной недостаточностью. В дебюте – развитие
отечно-асцитического синдрома, степень выраженности которого
не соответствует выраженности других признаков портальной
гипертензии. Постоянное наличие большого количества
несвязанной меди в сыворотке крови и повышенное отложение ее
не только в печени, но и в других органах приводит к
повреждению головного мозга, роговицы, почек, скелета,
гемолизу эритроцитов.
Неврологические признаки – экстрапирамидные, церебел-
лярные, псевдобульбарные нарушения, судорожные припадки.
Две основные формы заболевания – ригидно-
аритмогиперкинетическая, или ранняя, и дрожательная –
значительно различаются по своим клиническим проявлениям.
Первая характеризуется быстрым развитием общей
ригидности и наличием неритмичных гиперкинезов атетоидного
или торсионно-спастического характера. Эта форма заболевания
начинается в детском возрасте – от 7 до 15 лет. Висцеральные
расстройства могут проявляться раньше – в возрасте 3-5 лет. Как
правило, выражены признаки печеночной патологии, которые
часто предшествуют развитию неврологической симптоматики.
Флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность
колеблется от едва заметного дрожания рук до тремора всего
тела. Тремор усиливается при волнении и целенаправленных
действиях. Умеренный тремор у ряда пациентов может иметь
акцент на одной стороне. Тремор пальцев вытянутых рук
типичный, "порхающий".
Мышечная дистония наблюдается у всех пациентов.
Проявления дрожательно-ригидной формы различной
выраженности. Определяется гипомимия, гиперсаливация,
затрудненная монотонная речь, снижение интеллекта.
  232
Акинетико-ригидная форма сопровождается ярко выраженным
ригидным синдромом, затрагивающим разные группы мышц. В
развернутой стадии выявляется гиперкинез по типу "бьющихся
крыльев", к которому могут присоединяться интенционный
компонент, дизартрия, дисфагия, мозжечковые расстройства,
миоклонии. Без специфической терапии нарастание
симптоматики приводит к выраженным контрактурам,
обездвиженности, грубой деменции.
У пациентов с экстрапирамидной патологией могут
развиваться пирамидные моно- и гемипарезы. Такие случаи
относятся к экстрапирамидно-корковой форме
гепатоцеребральной дистрофии, которая отличается от других
форм значительным поражением коры больших полушарий. У
таких пациентов часто отмечаются эпилептические припадки
общего и особенно джексоновского характера, тяжелое
нарушение интеллекта с грубыми нарушениям личности.
Психические нарушения могут иметь место и у пациентов с
другими формами заболевания. Они характеризуются
изменениями эмоционально-волевой сферы, снижением
психической активности и интеллекта.
Наряду с этим наблюдаются случаи доброкачественного
течения гепатоцеребральной дистрофии, когда у пациентов в
течение длительного времени неврологическая симптоматика
отсутствует или имеются очень легкие симптомы, которые не
нарушают их трудоспособности. Такие пациенты, как правило,
выявляются случайно при обследовании их семей, с развернутой
картиной заболевания.
Почечные причины – канальцевые нарушения (глюкозурия,
урикозурия, аминоацидурия, гиперкальциемия), снижение
клубочковой фильтрации, дистальный ренальный тубулярный
ацидоз приводит к развитию нефролитиаза. Поражение почек
проявляется периферическими отеками, микрогематурией,
незначительной протеинурией, повышением концентрации
креатинина сыворотки крови. Как ранний симптом, может
наблюдаться макро- и микрогематурия. Наиболее часто в моче
обнаруживают треонин, тирозин, лизин, валин, фенилаланин.
Часто встречается почечный канальцевый ацидоз, который может
приводить к образованию камней.
  233
Офтальмологические причины – кольцо Кайзера-
Флейшера, катаракта (содержащие медь отложения в капсуле
хрусталика). На поздних стадиях болезни появляется кольцо
Кайзера-Флейшера – это зеленовато-коричневое кольцо по
периферии роговицы. Вначале оно появляется на верхнем
полюсе. Если церулоплазмин в сыворотке меньше 20 мг/дл, то
кольцо есть, если больше 20 мг/дл – кольца нет.
Выявляется с помощью щелевой лампы – при осмотре
окулистом.

Кольцо Кайзера-Флейшера у пациента с симптомами


Болезни Вильсона - Коновалова

Другие изменения:
- Дерматологические – голубые лунки у ногтевого ложа,
сосудистая пурпура, гиперпигментация кожи, acantosis nigricans.
- Мышечно-скелетные – деминерализация костей, ранний
остеоартроз, субартикулярные кисты и фрагментация
околосуставной костной ткани. Изменение позвоночника за счет
отложения дигидрата пирофосфата кольца.
- Гематологические – острый сосудистый гемолиз; гемолиз
способствует образованию камней в желчном пузыре.
- Эндокринологические – аменорея, спонтанные аборты,
задержка полового развития, гинекомастия, гирсутизм, ожирение,
гипопаратиреоидизм.
- Сердечно-сосудистые – кардиомиопатия, аритмия.
- Желудочно-кишечные – холелитиаз, панкреатит,
спонтанный бактериальный перитонит.
Течение прогрессирующее, с периодами ремиссий и

  234
обострений. По стадиям болезнь Вильсона-Коновалова можно
разделить на преклиническую и клиническую: печеночную и/или
преневрологическую и неврологическую. Н.В. Коновалов в
1960 г. выделил 5 форм гепатолентикулярной дегенерации:
абдоминальную (печеночную), ригидно-аритмогиперкине-
тическую (раннюю), дрожательно-ригидную, дрожательную и
экстрапирамидно-корковую. При последних 4-х формах гепатит
может протекать латентно, то есть без видимых клинических
признаков поражения печени.

Диагностика
Диагностика основывается на характерных клинических
симптомах и признаках нарушения обмена меди.
Основные тесты для диагностики болезни Вильсона-
Коновалова:
 обнаружение кольца Кайзера-Флейшнера;
 выявление снижения содержания церулоплазмина в
сыворотке крови до уровня <20 мг/дл (норма 20-40 мг/дл, 1,52-
3,31 мкмоль/л): уровень <5 мг/дл – абсолютное доказательство
болезни Вильсона-Коновалова; умеренное снижение может
встречаться у гетерозиготных носителей гена, при циррозе
печени другой этиологии, при синдроме мальабсорбции,
нефротическом синдроме и др.; у 10-15% пациентов с
абдоминальной формой заболевания уровень церулоплазмина
может быть в пределах нормы;
 повышение экскреции меди с мочой более 100 мкг в
сутки (норма – 20-50 мкг в сутки);
 повышение содержания меди в органах, в частности, в
биоптатах печени (свыше 250 мкг/г сухой массы);
 D-пеницилламиновый тест – повышение суточной
экскреции меди до уровня >1500 мкг, в норме значительного
увеличения экскреции меди с мочой не наблюдается;
 высокий уровень включения изотопа меди в
церулоплазмин – в норме отсутствие пика включения через 48
часов; тест диагностически значим только у пациентов с
нормальным уровнем церулоплазмина;

  235
 генетические исследования: значимы у сибсов и других
членов семьи пробанда.
Проводится и ДНК-диагностика гепатолентикулярной
дегенерации, однако большое количество мутаций (более 300)
гена АТП7В на 13-й хромосоме, приводящих к заболеванию, не
позволяет сделать это во всех необходимых случаях.
Для выявления и оценки степени поражения головного
мозга необходимо провести КТ, МРТ и электроэнцефалографию
головного мозга. МРТ может выявить типичные для болезни
Вильсона-Коновалова изменения: атрофию и уплотнение
структуры базальных ганглиев и лентикулярного ядра.
Для выявления и оценки степени поражения других органов
необходимо провести целый спектр дополнительных
лабораторных и инструментальных исследований, который
включает: анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости
и почек, ЭКГ и эхокардиографию, рентгенографию или МРТ
костно-суставной системы.

Дифференциальный диагноз
В зависимости от особенностей клинической картины
болезни Вильсона-Коновалова дифференциальный диагноз
следует проводить:
 с острыми и хроническими заболеваниями печени другой
этиологии – вирусной, аутоиммунной, метаболической
(стеатогепатит, гемохроматоз);
 с аутоиммунной гемолитической анемией;
 с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит,
полимиозит, склеродермия);
 с болезнями нервной системы (рассеянный склероз) и
психическими заболеваниями.

Лечение
Лечение направлено на выведение избытка меди из
организма для уменьшения ее токсического воздействия.
Назначают диету «П», богатую белком. Хотя диета с
низким содержанием меди не имеет существенного значения,
следует воздержаться от употребления продуктов с высоким

  236
содержанием меди: шоколад, арахис, грибы, печень,
ракообразные; баранина, куры, утки, колбасы, рыба, кресс-салат,
лук-пырей, редис, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, какао,
мед, перец. Следить за приемом препаратов
витаминов/минеральных веществ, которые не должны содержать
медь. Запрет алкоголя. Питьевая вода может содержать много
меди (особенно первая утренняя порция из медных труб), вода
должна быть тестирована на содержание меди.

Патогенетическое лечение
I. Лечение препаратами, связывающими и выводящими
медь из организма
Препарат выбора – D-пеницилламин (предложен в 1960 г.),
образует с медью комплексное соединение, которое легко
фильтруется через почечные клубочки и увеличивает экскрецию
меди с мочой до 1000-3000 мкг. Принимают внутрь 250-500
мг/сут в 1-2 приема, 12 мес., затем 0,75-1,25 г/сут, пожизненно.
Применяют совместно с пиридоксином внут