Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-10-08 21:11:31
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20191008123014873747

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ANTIOQUIA APARTADÓ 050450909937
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900038926 CLÍNICA CENTRAL FUNDADORES APARTADÓ
Dirección: Teléfono:
KR 98 # 103B - 46/52/62 5744036980

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
TI1027965443 ROMERO CUITIVA MARLON DAVID
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1027965443 F720 RETRASO MENTAL GRAVE, CONTRIBUTIVO HOSPITALARIO - DOMICILIARIO
DETERIORO DEL COMPORTAMIENTO NULO
O MINIMO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [BACLOFENO] 1 UNIDADES ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) PACIENTE QUE SU 90 / NOVENTA /
10MG/1U / ESPECIAL POR CONDICION TABLETA
TABLETAS DE CLINICA AMERITA
LIBERACION NO MANEJO CON 10
MODIFICADA MG DE
BACLOFENO POR
LA NOCHE, CURSA
CPON PARALISIS
CEREBRAL
INFANTIL

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1067902371 OVERLEYDES CORDERO DURANGO
Registro Profesional:
20161067
Especialidad: Firma
CodVer: A714-7F65-EC26-21DF-5D92-110D-1292-BAC1
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-10-08 21:11:33 Página 1