Дата заполнения «_____»_____________20___г.

АНКЕТА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО КЛИЕНТА

(ПОРУЧИТЕЛЯ)
(юридическое лицо)

Полное наименование клиента

Вид деятельности (если несколько направлений, указать каждое с перечислением долей (в %) от общей выручки; указать
экспортные/импортные направления)

1. Общие данные
Адрес предприятия:
Юридический:
Фактический:
ИНН/КПП предприятие зарегистрировано численность работников

Руководство (ген. директор, фин. директор, гл. бухгалтер)

Должность Ф.И.О., паспортные данные Опыт работы в данном бизнесе*

*) Для предприятий оборонно-промышленного комплекса и крупных промышленных предприятий не представлять

Основные Учредители (участники) предприятия (юридические и физические лица) (более 5%):
№ Наименование, реквизиты/Ф.И.О. Доля %

Предприятие обслуживается в следующих банках:

№ Банк Общие среднемесячные кредитовые обороты за последние 6 месяцев

Наличие Картотеки по неоплаченным в срок документам по расчетному счету:

нет Характер (постоянная или возникает
Наименование Банка Сумма (руб.) Дата образования
есть периодически)

Кредитная история предприятия (кредит, лизинг и др. займы):

Нет Есть (если есть, указать суммы задолженностей на текущий момент и Банки-кредиторы)

Если компания (предприятие) входит в холдинг, указать наименование

холдинга:

Указать, какие еще компании (предприятия) входят в указанный

холдинг:

2. Информация о потенциальной лизинговой сделке

Предмет лизинга
новый б/у количество
Наличие импорта при поставке есть нет

Стоимость рубли доллары США евро

Желаемый срок лизинга

Возможный размер аванса (в % от стоимости имущества) 30% 50% другое

Цель использования предмета
лизинга
Периодичность лизинговых платежей: ежемесячная квартальная

Особые условия лизинга

Предлагаемые виды обеспечения обязательств (при их наличии указать собственника предмета залога, стоимость, обременен или нет)

Возможное предоставление поручительств юридических и физических лиц нет да

(если да, указать сумму, Ф.И.О./название организации)
 3. Деятельность компании
Регионы реализации продукции и услуг (с указанием доли в общем объеме, в %)

Сезонность деятельности нет есть (указать характер, причины)

Объем реализации (руб.) за последние 12 месяцев

Наличие долгосрочных контрактов есть нет

Основной вид платежа за продукцию/услугу (предоплата, отсрочка платежа с указанием срока, аккредитив,
другое)
Основные поставщики (указать кол-во и наименование)

Основные потребители продукции/услуг (указать кол-во и наименование)

4. Финансы, имущество компании

Наличие за последний год арбитражных и судебных исков к предприятию нет да
Ежемесячная прибыль (убытки) предприятия за последний год (по балансу):
Квартал, год
Сумма, в руб.

Балансовые данные
___________________________
АКТИВ
(последняя отчетная дата)
Сумма, тыс. руб. Доля, %
1 Внеоборотные активы
1.1. Основные средства
2 Оборотные активы
2.1. Запасы
2.2. Дебиторская задолженность, в том числе:
Покупатели, заказчики
Краткосрочные финансовые вложения
ПАССИВ
1. Капитал и резервы
2. Долгосрочные пассивы ВСЕГО
3. Краткосрочные пассивы ВСЕГО
3.1. Кредиторская задолженность:
ВАЛЮТА БАЛАНСА

Финансовые результаты за квартал ___________________ (последняя отчетная дата)

Сумма, тыс. руб.
Выручка от реализации
Нераспределенная прибыль (убытки)
Наличие у предприятия в собственности имущества (недвижимость, оборудование, транспорт, ценные бумаги, другое)

нет да (если да, указать вид, стоимость, расположение)

Я, ____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________________
(должность)

_______________________________________________________________________________
(наименование организации)

настоящим заявляю, что вся предоставленная мной информация верна.

Я согласен с тем, чтобы __________________________________________ запрашивало документы и необходимую для развития взаимовыгодного
сотрудничества информацию о финансово–хозяйственном состоянии предприятия.
«_____» ____________ 20__г.
Подпись руководителя предприятия: ______________________________/Ф.И.О
М.П.

Укажите, пожалуйста, ответственное лицо, к которому Лизинговая Электронная почта:____________________

компания может обратиться за получением дополнительной
По вопросам оформления залога:
информации:
По вопросам экономики: Ф.И.О._______________________________________________________
Должность:___________________________________________________
Ф.И.О._______________________________________________________
_
Должность:___________________________________________________
Телефон: _____________________________________________________
_
Факс: ________________________________________________________
Телефон: _____________________________________________________
Электронная почта:____________________________________________
Факс: ________________________________________________________