Вы находитесь на странице: 1из 17

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Методические рекомендации

Санкт-Петербург
1996
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

«УТВЕРЖДАЮ»
Директор института
Заел, деятель науки РФ
профессор
М. М. Кабанов

МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Методические рекомендации

Санкт-Петербург
1996
Настоящие рекомендации составили сотрудники отделения
восстановительной терапии неврологических больных Психо­
неврологического института им. В. М. Бехтерева (г. С.-Петер­
бург) к. м. н., ст. н. сотрудник О. А. Валунов, профессор,
д. м. н. Т. Д. Демиденко, вед. н. сотрудник, д. м. н. О. Г. Са­
дов, н. сотрудник В. П. Черненков, мл. н. сотрудник А. Ю. Але-
масова, В. А. Журавель.

Местным органам здравоохранения разрешается размно­


жить данные методические рекомендации в необходимом ко­
личестве экземпляров.

© Санкт-Петербургский психоневрологический
институт им. В. М. Бехтерева
МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Реабилитация больных, перенесших инсульт, является важ­


ной медико-социальной проблемой. Это связано с высокой ча­
стотой инсульта не только среди пожилых, но и у лиц активного
трудоспособного возраста, с тяжестью постинсультных дефек­
тов, ограничивающих социально-бытовую активность больных
и требующих постороннего ухода и помощи. Применяемые тра­
диционные лечебные воздействия, направленные на восстанов­
ление нарушенных после инсульта функций — двигательных, ре­
чевых и др. — не исчерпывают, однако, возможность стимуля­
ции резервных возможностей нервной системы и не обеспечи­
вают необходимого уровня социальной адаптации. Эта задача
наиболее успешно решается в специализированных реабилита­
ционных учреждениях, где имеются условия для реализации
многоплановых социально-ориентированных реабилитационных
программ с учетом личностных особенностей больного. Опыт
реабилитационных нейрососудистых отделений г. Санкт-Петер­
бурга свидетельствует о более высоких клинико-социальных
исходах у больных, получавших специальное реабилитационное
лечение по сравнению с лечебными традиционными методами
(Демиденко Т. Д., Валунов О. А., 1993). Число постинсультных
больных, нуждающихся в реабилитации, увеличивается и за
счет уменьшения летальности, что связано с улучшением каче­
ства диагностики и лечения в остром периоде заболевания,
включая и ангиохирургические мероприятия.
Таким образом, перед реабилитационной медициной встают
новые задачи — внедрение методов, повышающих эффектив­
ность реабилитации больных, перенесших инсульт. В настоящих
методических рекомендациях предлагаются разработанные в ин­
ституте им. В. М. Бехтерева новые формы и методы, направ­
ленные на совершенствование реабилитационного процесса.

Принцип организации реабилитационного процесса

Реабилитационный процесс предусматривает поэтапность,


комплексность, индивидуализацию лечебных воздействий сори-
3
ентацией на личность больного. Тесная взаимосвязь медико­
биологических и психо-социальных мероприятий способствует
повышению уровня социальной и трудовой адаптации больных:
этапы реабилитации ориентированы на периоды инсульта (ран­
ний, восстановительный, резидуальный) и тип лечебного уч­
реждения, в котором реализуется лечебная программа (невро­
логический, нейрососудистый стационар, реабилитационный ста­
ционар, реабилитационная поликлиника). По завершении ос­
новного курса реабилитации проводится поддерживающее ле­
чение на базе городской либо реабилитационной поликлиники,
где постинсультные больные ставятся на диспансерный учет.
Определение степени утраты (сохранения) трудоспособности
осуществляется на основе тесного взаимодействия органов
здравоохранения и соцобеспечения. При этом заслуживает вни­
мания опыт проведения выездных комиссий ВТЭ на базе реа­
билитационных учреждений, что позволяет обеспечить динами­
ческое экспертное наблюдение за реабилитационным процессом
с обоснованием адекватных сроков лечения, временной нетру­
доспособности и степени стойкой утраты трудовых возможно­
стей (Богат 3. И., 1990).

Методы обследования больных

Для реализации дифференцированных реабилитационных


программ необходимо проведение комплекса специальных диа­
гностических исследований.
Для уточнения характера и выраженности основного кар­
диоваскулярного заболевания, на фоне которого развился ин­
сульт, а также оценки соматического состояния больного, по­
зволяющего определить объем и степень допустимых реабили­
тационных нагрузок, проводится терапевтическое обследование,
дополненное ЭКГ.
Клиническое неврологическое обследование предусматривает
диагностику характера и тяжести постинсультных синдромов и
выделения тех из них, которые требуют активного восстанови­
тельного лечения.
Мы выделили следующие постинсультные нарушения двига­
тельных функций, в значительной мере определяющие социаль­
ную активность больных.
1. Спастические гемипарезы (гемиплегии) с преобладанием
симптомов ирритации: мышечная гипертония, гипер|рефлексия,
патологические синкинезии, наличие патологических рефлексов
сгибательного и разгибательного типа.
2. Центральные атонические гемипарезы (гемиплегии) с пре­
обладанием симптомов нервно-мышечных выпадений: мышеч­
4
ная гипо- или нормотония, ограничение или отсутствие произ­
вольных движений, гипорефлексия, трофические нарушения.
3. Гемипарезы (гемиплегии) со смешанным пирамидным и
экстрапирамидным тонусом, нередко с сопутствующим гипер­
кинетическим синдромом.
4. Парезы с нарушением координации движений.
Для выбора адекватных восстановительных мероприятий и
определения их эффективности используют различные шкалы,
предполагающие количественные и качественные оценки со­
стояния как отдельных функций, так и уровень социального и
трудового состояния больного. В отечественной клинической
практике наиболее употребима шкала количественной оценки
различных параметров элементарных функций (тонуса, силы
мышц, объема активных движений), которая была разработана
Т. Д. Демиденко с соавторами в 1976 г. В зарубежных реаби­
литационных клиниках в течение многих лет используются
в этих целях либо индекс ADL — «индекс активности в повсе­
дневной жизни», либо «показатель Бартеля», однако в послед­
нее время изучаются возможности использования комплексных
методик, отражающих динамику нарушения различных функ­
циональных систем больного. Учитывая эту тенденцию, для
динамической оценки результатов восстановительного лечения
и клинико-социальных исходов реабилитации нами были ис­
пользованы тесты: «двигательной активности» (ТДА), «самооб­
служивания» (ТС), «уровень реабилитации» (ТУР), которые
позволили оценивать как степень компенсации двигательных
функций и сложных двигательных актов, так и определять уро­
вень социально-бытовой реадаптации (Валунов О. А., 1994;
Демиденко Т. Д., Валунов О. А., 1995).
Для комплексной оценки состояния больного необходимо
проведение психопатологического и психологического обследо­
вания, учитывая те изменения психических функций и личност­
ных реакций, которые происходят у пациентов, перенесших моз­
говой инсульт. По данным О. Г. Садова (1993), у 30—40%
больных с последствиями инсульта диагностируются личност­
ные реакции преимущественно в виде затяжных астено-депрес-
сивных, реже астено-ипохондрических синдромов. Для повы­
шения психической адаптации этим больным рекомендуется
назначение психотерапевтической и лекарственной коррекции.
Для объективизации указанных пограничных психических на­
рушений целесообразно использовать шкалу депрессии Гамиль­
тона и модифицированную шкалу ишемической деменции Ха-
чинского, а для определения уровня психической адаптации
рекомеднуется применение психологического опросника, моди­
фицированного А. И. Скориком и Л. С. Свердловым (1990).
5
Для исследованя основных психических функций (памяти,
внимания, восприятия, понимания) и личностных характери­
стик больного рекомендуется использовать таблицы Шульте,
пробу «10 слов», модифицированный личностный опросник «Ми-
ни-мульт», опросник «Тобол» (тип отношения к болезни), раз­
работанный в институте им. В. М. Бехтерева. Обследование
постинсультных больных с помощью указанных тестов позво­
ляет выявить нарушения кратковременной и долговременной
памяти, отсроченного воспроизведения, элементарной психиче­
ской работоспособности и внимания. Опросник «Тобол» инфор­
мативен в определении типа системы отношений и позволяет
судить о личностных особенностях больных и их динамике
в процессе реабилитации, способствует выбору методов психо­
терапевтической помощи и лекарственной психокоррекции. Пси­
хологическое тестирование проводится в динамике и исполь­
зуется для оценки эффективности лечения, а также в качестве
тренинга нарушенных психических функций. Важное значение
имеет исследование высших корковых функций (речи, гнозиса,
праксиса и др.) с помощью стандартизированного набора диа­
гностических нейропсихологических методик (Вассерман Л. И.,
Дорофеева С. А., Меерсон Я. А., Трауготт Н. Н., 1987), позво­
ляющих уточнить вопросы локализации и распространенности
очага поражения мозга.
Крайне необходимыми для уточнения характера сосудисто­
мозгового процесса, топики очагового поражения мозга и опре­
деления заинтересованного сосудистого бассейна следует считать
компьютерную томографию и экстра-интра-краниальную доп­
плерографию. При выявлении на УЗДГ устойчивого затрудне­
ния кровообращения в церебральных и/или магистральных ар­
териях решается вопрос о проведении ангиографии для опреде­
ления показаний к применению реконструктивных ангио-хирур­
гических методов лечения. Улучшение мозгового кровообраще­
ния обеспечивает благоприятный фон для проведения собст­
венно восстановительных мероприятий.
Для более дифференцированного подбора лекарственной те­
рапии сосудисто-мозгового процесса необходимо проведение
биохимических и серологических исследований — определение
липидных фракций крови, реологических ее показателей и т. д.

Дифференцированные реабилитационные программы

Программы медицинской реабилитации предусматривают


лечение (коррекцию) основного сосудистого процесса, на фоне
которого развился инсульт (артериальная гипертензия, атеро­
6
склероз, ревматизм и др.), нарушений церебральной гемодина­
мики, которые привели к расстройству мозгового кровообраще­
ния различного характера. Специальное внимание при этом
уделяется определению степени проходимости магистральных
и внутричерепных артерий мозга, состоянию коллатерального
кровообращения. Реабилитационные мероприятия назначают
с учетом возраста, соматической отягощенности, особенностей
течения гипертонической болезни, выраженности атеросклеро­
за, давности инсульта и характера неврологических, психопа­
тологических и личностных нарушений и т. д.

Лекарственная терапия

В комплексных реабилитационных программах значительное


место занимает лекарственная терапия. При этом следует тща­
тельно учитывать особенности сомато-висцеральной патологии,
лежащей в основе сосудисто-мозговых заболеваний.
Наши наблюдения показали, что характер и выраженность
постинсультных дефектов, а также успешность реабилитацион­
ного лечения существенно зависят от клинических характери­
стик базисного заболевания: различных вариантов течения ар­
териальной гипертонии, особенностей атеросклеротического по­
ражения артерий, сопутствующих кардиопульмональных ослож­
нений. Различные сочетания указанных этиологических факто­
ров следует учитывать в дифференцированных реабилитацион­
ных программах. Так, нами установлены отличия в течении
гипертонической болезни у лиц, перенесших инсульт, и дли­
тельно страдавших гипертонией, и в случаях впервые выявлен­
ной в момент инсульта артериальной гипертензии. Последние
составили 27% от общего числа страдающих гипертонией. Те­
чение заболевания у них было тяжелым, характеризовалось
высоким уровнем АД, резистентностью к гипотензивным пре­
паратам, меньшей эффективностью восстановительных меро­
приятий по сравнению с больными с доброкачественным ва­
риантом течения гипертонии. С тяжелым течением гипертони­
ческой болезни в 83% коррелировали изменение артерий глаз­
ного дна гипертонического характера, в 39% — кардиальная
патология (ИБС, постинфарктный кардиосклероз), в 14% —
артериолонефросклероз. В таких тяжелых случаях артериаль­
ной гипертонии целесообразно назначение сложных гипотензив­
ных препаратов комбинированного действия (неотензин, инхэ-
бэйс и др.). Неотензин, являющийся ингибитором ренин-альдо-
стеронового механизма, оказался наиболее эффективным в ле­
чении реноваскулярных форм заболевания. В 55,4% наиболь­
7
ший гипотензивный эффект достигался комбинацией препара­
тов, стабилизирующих артериальное давление, с диуретиками.
Характерной особенностью артериальной гипертонии у лиц,
перенесших инсульт, является наклонность к частым цереб­
ральным кризам, преходящим нарушениям мозгового кровооб­
ращения, малым инсультам, что свидетельствует о наличии
у них скрытой сосудисто-мозговой недостаточности. Коррекцию
артериального давления у них следует проводить с осторож­
ностью, не допуская резких колебаний.
Изучение степени выраженности, локализации и распрост­
раненности атеросклероза мозговых артерий осуществлялось
с помощью экстра-интракраниальной допплерографии. У 94,2%
из обследованных нами постинсультных больных атеросклеро­
тическое поражение мозговых артерий сочеталось с различными
формами сердечной патологии: ИБС, постинфарктный кардио­
склероз, нарушение проводимости и сердечного ритма. Клини­
ческая картина хронической сердечно-мозговой недостаточности
в этих случаях обусловлена развитием кардиоцеребрального
синдрома. В этих случаях эффективным является назначение
кардиотонических препаратов метаболического действия (ри­
боксин, АТФ, кокарбоксилаза) в сочетании с сердечными гли-
козидами и блокаторами кальциевых рецепторов (нифедипин,
нимодипин). Применение блокаторов кальциевых каналов по­
зволяет улучшить регионарный мозговой и коронарный крово­
ток. При атеросклеротическом поражении артерий рекоменду­
ется курсовое лечение антисклеротическими препаратами — ли-
постабил, полиспонин, пармидин и др.
Наибольшей торпидностью отличалось восстановление пост­
инсультных больных, у которых имелось сочетание артериаль­
ной гипертензии и атеросклероза (у 60,7%). Подбор лекарст­
венной терапии в этих случаях должен быть особенно осторож­
ным и учитывать сочетаемость необходимых медикаментов.
При выявлении с помощью УЗДГ латентно существующего сте-
нозирующего поражения брахиоцефальных артерий в комплек­
се восстановительных мероприятий целесообразно рассматри­
вать и возможности осуществления реконструктивных ангиохи­
рургических операций. Отбор больных на оперативное лечение
следует производить с учетом гемодинамической значимости
стенозирующего процесса. Согласно современным представле­
ниям наибольшая эффективность ангиохирургических методов
лечения достигается в случаях ишемических поражений прехо­
дящего характера.
Больным с повторными транзиторными ишемическими ата­
ками (при отсутствии гемодинамически значимого атероскле­
ротического поражения артерий головного мозга) целесообраз­
8
но длительное курсовое лечение курантилом, троксевазином,
ацетилсалициловой кислотой, а больным с последствиями ге­
моррагического инсульта необходимы препараты, укрепляющие
сосудистую стенку (рутин, витамины С и группы В).
Для улучшения процессов микроциркуляции, метаболизма
в мозговой ткани, активации нейромедиаторов и ускорения вос­
становительно-репаративных процессов после нарушения моз­
гового кровообращения необходимо назначение всем постин­
сультным больным повторных курсов лечения кавинтоном, сер-
мионом, винпоцетином, аминалоном, рекогнаном, танаканом,
троксевазином, венорутоном, тренталом, ноотропилом (пираце­
тамом) и др.
На фоне активной терапии сосудисто-мозгового процесса
осуществляется комплекс мероприятий, восстанавливающий на­
рушенные вследствие инсульта функции. Особенных усилий
требует восстановление двигательных нарушений, среди кото­
рых наиболее часты спастические гемипарезы (гемиплегии).
Этим больным в комплекс медикаментозных воздействий (по­
мимо лечебной физкультуры, массажа, иглотерапии) включают
миорелаксанты различного фармакологического действия (ми-
докалм, фенибут, баклофен (лиоресал), мелликтин), антипар-
кинсонические средства (мадопар, циклодол, наком, синемет
и др.), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводи­
мость (прозерин, галантамин, витамины группы В). В случаях
с нарастающей устойчивой спастичностью проводят лекарст­
венные блокады в двигательные точки спастичных мышц (смесь
спирта с новокаином, реланиум, фенол). При парезах с низким
мышечным тонусом в лекарственном лечении акцент делается
на больших дозах витаминов группы В, антихолинэстеразных
препаратах.
Помимо лечения сосудисто-мозгового процесса и развивших­
ся неврологических дефектов в ряде случаев у постийсультных
больных возникают показания к коррекции патологических
личностных реакций.
Как подчеркивалось выше, примерно у 40% постинсульт­
ных больных развивается так называемая постинсультная деп­
рессия. Лечение этого состояния рекомендуется проводить ан­
тидепрессантами (амитриптилин, азафен): 1 неделю по 25 мг
в сутки — утром и днем по !/ 4 табл., на ночь V2 дозы; 2—3 не­
дели по 50 мг в сутки в возрастающей пропорции и 4-ю неде­
лю — 75 мг в сутки (распределенных также на три приема).
Продолжительность поддерживающего лечения зависит от вы­
раженности синдрома и составляет от одного-двух месяцев до
полугода. Противопоказания к назначению указанных препара­
тов обычные — глаукома и аденома простаты; в этих случаях
9
назначается пиразидол. В отдельных наблюдениях отсутствие
эффекта от трициклических антидепрессантов и усиление вы­
раженности депрессии требует назначения мелипрамина (per os
или даже парэнтерально), естественно, при отсутствии тенден­
ции к развитию у больного средней и высокой артериальной
гипертензии.
При личностных реакциях в форме сенесто-ипохондричееко-
го синдрома (являющегося одной из разновидностей психоор­
ганического синдрома) рекомендуется сочетанное лечение ан­
тидепрессантами и нейролептиками (сонапакс, меллерил, фре-
нолон). Сонапакс (меллерил) следует назначать по 10 мг (2—
3 раза в сутки в течение 3—4 недель; противопоказания те же,
что и у амитриптилина. Френолон — нейролептик с противо-
тревожным и незначительным энергетическим эффектом — на­
значают по 2,5 мг утром и днем и 5 мг вечером, постепенно
в течение 3 недель увеличивая дозу до 15 мг в сутки (3 драже)
с последующей в течение 2—3 дней отменой препарата.
При развитии апатии, страха (особенно при обучении ходь­
бе больных с парезами) оправдано назначение антидепрессан­
та мелипрамина (по той же схеме, что и лечение амитриптили-
ном). Противопоказания те же, что и у амитриптилина, а так­
же высокие цифры артериального давления.
При психоорганическом синдроме с мнестико-интеллектуаль-
ными нарушениями, не достигающими степени деменции, по­
казано длительное лечение (не менее 1 месяца) достаточно боль­
шими дозами ноотропов (ноотропил, пирацетам)— по 2,4 мг
(6 капсул в день — не позже 15—16 часов, так как более позд­
ний прием может привести к нарушениям сна). При более вы­
раженных мнестико-интеллектуальных расстройствах после ин­
сульта, близких к деменции, курс лечения ноотропами целесо­
образно продолжать не менее 2-х месяцев, суточная доза долж­
на быть не менее 3,2 мг (8 капсул).
При неврозоподобных состояниях наряду с психотерапией
назначают мягкие транквилизаторы и седативные средства
(триоксазин, мепробамат, элениум, реланиум, фенибут), а при
недостаточном эффекте — малые дозы антидепрессантов.

Психотерапия

Одним из ведущих компонентов реабилитационных про­


грамм, наряду с лекарственным лечением, является психотера­
пия. Обоснование метода — в необходимости обеспечения бла­
гоприятных условий для активного включения больного в реа­
билитационный процесс. Это требует создания у пациентов
10
адекватной самооценки, лечебной перспективы, снятия эмоцио­
нального напряжения. Развитие тяжелого заболевания с дефек­
тами различных функций приводит к социальной зависимости,
обусловливающей появление у больного патологических лич­
ностных реакций, дезадаптивных установок. У большинства
отмечается чувство неуверенности в себе, тревожность, фикса­
ция на болезненных ощущениях, утрачивается вера в выздоров­
ление. Нередко, напротив, больные недооценивают свое состоя­
ние, не выполняют лечебные назначения.
Психотерапевтическая коррекция нервно-психических реак­
ций должна осуществляться на всех этапах реабилитации.
В реабилитационных отделениях важное место отводится ме­
тодам «косвенной» психотерапии, в реализации которой участ­
вует весь персонал: создание благоприятного психотерапевти­
ческого «климата», четкая организация лечебного процесса, не­
формальное отношение к проблемам больных. В осуществлении
психокоррекционной работы наряду с психотерапевтом и пси­
хологом участвуют лечащие врачи и персонал отделения. Вы­
бору методов психотерапии способствуют результаты психоло­
гического исследования больного. Ведущими методами психо­
терапии в реабилитационном отделении являются: индиви­
дуальная, групповая (в малых группах), семейная, аутогенная
тренировка.
Семейной терапии отводится ведущая роль в восстановле­
нии психосоциальной адаптации больных, перенесших инсульт.
Обеспечение моральной поддержки со стороны членов семьи,
адекватной физической помощи, обучение навыкам ухода и -са­
мообслуживания— все это позволяет создать благоприятный
«климат» в домашних условиях.
Особенностью психотерапевтической работы в реабилита­
ционном отделении является психотерапевтическое опосредова­
ние всех лечебных процедур, включение элементов психотера­
пии в комплекс занятий лечебной физкультурой, физиотерапией,
логопедии. Позитивное влияние на эффективность восстанови­
тельного лечения оказывает использование психогимнастики,
ритмики, музыкотерапии, культуротерапии.
Учитывая особенности течения сосудисто-мозговых заболе­
ваний психотерапию следует продолжать и на внебольничных
этапах реабилитации. Одной из эффективных апробированных
нами форм является психотерапевтическая работа с больными
в клубе пациентов. Ведущими формами психотерапии в этом
случае являются групповые, однако не исключаются индиви­
дуальные психотерапевтические беседы, увеличивается удель­
ный вес культуротерапии. Поддерживающая психотерапевтиче­
ская работа в клубе позволяет осуществлять пролонгированное
11
наблюдение за нервно-психическим и физическим состоянием
больных, обеспечивать активный контакт с членами семьи,
обучать их методам первичной и вторичной психопрофилак­
тики.

Лечебная физкультура

На фоне лекарственной и психокоррекционной терапии


в реабилитационный процесс включается комплекс методов, на­
правленных на восстановление двигательной активности, со­
циальных и трудовых возможностей. Лежащее в основе лечеб­
ной физкультуры целенаправленное воздействие на моторный
аппарат путем систематической тренировки различных его от­
делов способствует развитию и стимуляции процессов адапта­
ции и компенсации, улучшению функционирования централь­
ной нервной системы, систем кровообращения, дыхания, тро­
фики. Различные комплексы специальных приемов используются
для восстановления постинсультных двигательных нарушений.
Общепринята методика ЛФК В. Н. Мошкова, Л. Л. Гусевой,
Г. Р. Ткачевой. Применительно к больным со спастическими пи­
рамидными гемипарезами прочно вошла в практику методика
сочетанного применения лечебной физкультуры и точечного
массажа с элементами аутогенной тренировки (Демиденко Т. Д.,
Леонтьева М. Я., 1979). Комплекс занятий ЛФК способствует
нормализации мышечного тонуса, устранению патологических
синкинезий, восстановлению правильной содружественной дея­
тельности мышц, развитию компенсаторных навыков, обучению
ходьбе, самообслуживанию. В этот комплекс включают: лече­
ние положением, активные движения здоровыми конечностями;
движения паретичными конечностями: пассивные, пассивные
с посылкой импульсов больным, активные с помощью, актив­
ные в сочетании с точечным массажем; дыхательные движе­
ния, расслабление мышц с элементами аутогенной тренировки;
специальные упражнения для улучшения координации движе­
ний, обучение правильной ходьбе, бытовым навыкам. Точечный
массаж проводится в «активные точки», используемые в аку­
пунктуре с целью расслабления спастичных мышц и стимуля­
ции атонических (гипотонических) антагонистов. В процессе
занятий ЛФК используется психотерапевтическое стимулирова­
ние в форме аутогенной тренировки, проводимой методистом
с целью устранения отрицательных эмоций, страха, преодоле­
ния защитных реакций на боль при движениях, обучения боль­
ного активному расслаблению мышц и стимуляции двигатель­
ных рефлексов. ЛФК, гимнастические упражнения проводятся
12
поэтапно: на первом этапе лечения — занятия индивидуальные,
на втором и последующих — сочетание индивидуальных и груп­
повых методов.
При экстрапирамидных нарушениях в «комплекс ЛФК вклю­
чают упражнения для улучшения подвижности суставов с пре­
имущественной тренировкой проксимальных мышечных групп.
При наличии мозжечковых расстройств ЛФК дополняется
специальными упражнениями, направленными на улучшение
координации и статики.

Физиотерапия

Применяется преимущественно при лечении постинсультных


гемипарезов (гемиплегий). Тепловые процедуры на паретичные
конечности (парафиновые аппликации, озокерит, грязи) реко­
мендуются для снижения гипертонуса мышц и устранения су­
ставных болей. Уменьшению болевого синдрома способствует
также электрофорез с новокаином на область соответствующего
сустава, токи Д ’Арсонваля, диадинамические токи. Для трени­
ровки ослабленных мышечных групп паретичных конечностей
назначают электростимуляцию синусоидальными модулирован­
ными токами (с аппарата «Амплипульс»). Лечение начинают
с пассивной электрогимнастики, по мере активации тренируе­
мых движений переходят к активной электростимуляции по
Обросову-Ливенцову с волевым напряжением упражняемых
мышц в момент начала движения, вызванного подачей тока,
и активным их расслаблением — при выключении тока. Накуре
рекомендуется 15—30 ежедневных процедур. Аналогичную ме­
тодику, но с помощью электрода специальной конструкции
(Черникова Л. А. и др., 1990) используют для электростиму­
ляции мышц глотки, мягкого неба, языка при дисфагии, дисфо-
нии, дизартрии после мозгового инсульта. В комплексе восста­
новительных мероприятий при постинсультных синдромах с хо­
рошим эффектом используют различные виды массажа — то­
чечный, избирательный, классический (более подробно о при­
менении методов физиотерапии при инсульте написано в мето­
дических рекомендациях «Физические методы и психотерапия
при восстановительном лечении постинсультных больных», Л.,
1977).
Трудотерапия

Трудотерапия способствует привлечению больного к актив­


ному участию в восстановительном лечении, стимулирует ком­
пенсаторные процессы, возрождает социальные и трудовые
13
установки. В комплекс трудотерапии входят лечебное исполь­
зование различных трудовых процессов и операций, терапия
занятостью. Трудотерапия осуществляется как самостоятельная
лечебная процедура, так и в сочетании с лечебной физкульту­
рой, адаптивной тренировкой и др. Больным необходимо под­
бирать трудовые занятия (операции) строго индивидуально,
для получения максимально возможного эффекта. Во время
занятий широко используют психотерапевтические приемы (бо­
лее подробно вопросы трудотерапии см. в методических реко­
мендациях «Трудовая терапия постинсультных больных с дви­
гательными нарушениями», Л., 1987).
Реабилитационные программы по показаниям включают
также и такие методы как функциональное биоуправление
с обратной связью, способствующее восстановлению движений,
чувствительности, координации, иглорефлексотерапию и др.

Факторы, влияющие на эффективность реабилитации

Обобщение многолетнего опыта реабилитации постинсульт­


ных больных позволило пересмотреть ограничения и расширить
показания к проведению реабилитационного лечения.
Так, высокий возраст, который большинством авторов рас­
сматривается как фактор неблагоприятный, не должен ограни­
чивать прием больных на реабилитацию.
Соматические заболевания (сердечные, легочные и др.), под­
дающиеся терапевтической коррекции, не должны рассматри­
ваться в качестве противопоказаний.
То же относится и к давности инсульта: начатое впервые
через 5 лет восстановительное лечение у 53,7% больных по­
казало улучшение с переходом с одного уровня реабилитации
на другой, у 55,2%— повышение самообслуживания, у 43,8%
больных повышение двигательной активности.
Более сложно обстоит вопрос об исходной тяжести двига­
тельных нарушений — исходы реабилитационного лечения бо­
лее результативны при изначально нетяжелых парезах (76,5%
восстановления при легких парезах конечностей против 51,8% —
при тяжелых гемисиндромах).
Негативно сказывается на исходах реабилитации 'многооча­
говое поражение вещества мозга после повторных инсультов,
особенно при патологии обоих полушарий.
Не следует ограничивать направление на реабилитацию
больных с астено-депрессивными и астено-ипохондрическими
личностными реакциями, так как курсовое лечение антидепрес­
сантами приводит к уменьшению психопатологических симпто­
14
мов и способствует повышению эффективности восстановитель­
ного лечения.
Заключение

Настоящие рекомендации составлены на основе многолет­


него опыта работы коллектива отделения восстановительной
терапии неврологических больных. Они убедительно свидетель­
ствуют о том, что высоких результатов в реабилитации пост­
инсультных больных можно добиться только в том случае, если
программы восстановительного лечения будут гармонично со­
четать различные методы биологического и психосоциального
воздействия. Для этого необходимо учитывать этиологию и ха­
рактер перенесенного инсульта, локализацию и распространен­
ность поражения вещества мозга, степень выраженности нев­
рологического и психопатологического дефекта, динамику кли­
нической симптоматики в процессе лечения, характер личност­
ных реакций на болезнь и связанные с этим изменения социаль­
ного положения больного в обществе и семье, и многое другое.
Проведение комплекса разноплановых, но прежде всего, лич-
ностно ориентированных лечебно-восстановительных мероприя­
тий способно вызвать выраженное субъективное улучшение са­
мочувствия больного даже в том случае, когда отсутствует
объективно регистрируемая положительная динамика. Апелля­
ция к личности больного, неуклонное соблюдение принципа
партнерства между больным, врачом и всем медицинским пер­
соналом позволяют добиться активизации пациента, формиро­
вания у него лечебной перспективы, уменьшения процессов
дезадаптации.

15
содерж ание

Введение .............................................................................................................................. 3
1. Принципы организации реабилитационного п р о ц е с с а ............................. 3
2. Методы обследования бол ьн ы х........................................................................... 4
3. Дифференцированные реабилитационные п р о г р а м м ы .............................. 6
4. Лекарственная т е р а п и я .......................................................................................... 7
5. П сихотерапия............................................................................................................... 10
6. Лечебная ф и з к у л ь т у р а ....................................................................................................12
7. Ф изиотерапия............................................................................................................... 13
8. Т рудотерапия............................................................................................................... 13
9. Факторы, влияющие на эффективность реабилитации....................................... 14
Заклю чение........................................................................................................................ 15

Сдано в набор 6.10.95. Подписано к печати 4.04.96. Формат 60X90Vi6.


Зак. 895. Тираж 250 экз.

ГППП-3. 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 55

Оценить