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HISTORIA CLÍNICA
DE CEFALEA
1. ANAMNESIS: hora: 8+15 p.m.
a. Datos identificación:
■ Nombre: Alberto Torres - Sexo: Hombre
■ CC: XXXXXXXXXX - EPS: Colsanitas
■ Edad: 23 años - Estado civil: Soltero
■ Natal y procedente: Bogotá D.C - Celular: XXXXXXXXXX
■ Escolaridad: Universitario
■ Profesión: Publicista - Rh: 0+
■ Ingreso: Lunes 21 de Julio, a las 8 pm - Religion: Catolico
Afirma que no es su primer episodio y que desde hace 1 años no había vuelto a
presentar esta cefalea. A tomado acetaminofen 500mg sin mejoría alguna.
3. ANTECEDENTES:
● Familiares: Abuela y Tía materna con diagnóstico de migraña en su juventud.
● Personales:
○ Patológicos:Niega
○ Quirúrgicos: Niega
○ Traumáticos:Fractura de tibia en la pierna derecha a los 10 años, que fue tratada con
reposo, inmovilización de la pierna izquierda con aparato ortopédico ,medicamentos
antiinflamatorios, y terapia física.
○ Inmunológicos:Niega
○ Ginecológicos: No aplica
● Extremidades:
Superiores: sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados
Inferiores: sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados,rodillas y piernas
de aspecto normal
Pies: sin alteraciones
● Neurológico: Fuerza, movilidad y ROT conservados
6. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:
SÍNTOMAS SIGNOS
Rinorrea
7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
● Cefalea de Horton o en Racimos
8. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
● Cefalea por Sinusitis Frontal
● Migraña
9. ANÁLISIS
…………………….
BIBLIOGRAFÍA