Вы находитесь на странице: 1из 463

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.

il

Оглавление

От автора 9

ЧАСТЬ 1
Глава 1. История мануальной терапии 10
Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13
2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13
2.2. Современные представления о лечебном эффекте мануальной те­
рапии 14
2.2.1. Барьерные функции двигательной системы 14
Мышцы 16
Суставы 18
Фасции и связки 20
Кожа 21
Глава 3. Организация движения 22
Глава 4. Общая характеристика функциональной патологии локомотор­
ной системы 28
4 . 1 . Двигательный стереотип. Понятие 29
4.2. Методические указания по методике исследования двигательного
стереотипа '. 33
4.2.1. Выявление функциональной патологии уровня А 33
Методика исследования 34
Повышение функциональной активности мышц — укорочение 35
Снижение функциональной активности мышц — вялость 36
Гипермобильность 37
4.2.2. Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергии
и двигательных штампов) 39
Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника 41
Оценка движений грудного отдела позвоночника 42
Оценка движений головы и шеи 43
Оценка сложных движений 44
Ходьба 45
4.2.3. Выявление функциональной патологии уровня С (уровня простран­
ственного поля) 46
4.3. Патология двигательного стереотипа 48
4.3.1. Генерализованные дискоординаторные синдромы 48
4.3.2. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы 49
Верхний перекрестный синдром 50
Нижний перекрестный синдром 52
Этажный синдром 52
4.4. Стереотип дыхания 53
Глава 5. Функциональная анатомия позвоночника (совместно с Михайло­
вым М.К., Гайнутдиновым А.Р.) 57
Глава 6. Диагностические приемы мануальной терапии (совместно с Гай­
нутдиновым А.Р., Михайловым М.К.) 62
6.1. Пальпация 62
6.2. Растяжение 64
6.3. Исследование суставов 66

3
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

4 Мануальная медицина

6.4. Толчковая пальпация суставов 66


6.5. Общеклиническое обследование 67
6.6. Неврологическое исследование 68
6.7. Ортопедическое исследование 70
6.8. Рентгенологическое исследование 73
6.9. Взвешивание двумя весами 75
6.10. Электромиография 75
6.11. Миотонометрия 76
6.12. Альгезиометрия 77
Глава 7. Терапевтические приемы (совместно с Гайнутдиновым А.Р.) 79
7 . 1 . Позиционная мобилизация 80
7.2. Ритмическая мобилизация 81
7.3. Постизометрическая релаксация 82
7.4. Постреципрокная релаксация 84
7.5. Растяжение 87
7.6. Прессура 87
7.7. Фасциотомия 89
7.8. Толчковая мобилизация (манипуляция) 90
Глава 8. Боль 93
8.1. Структура болевого синдрома аппарата движения 96
8.1.1. Мышечная боль 102
8.1.2. Суставная боль 106
8.1.3. Фасциально-связочная боль 108
8.1.4. Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) —
дефект построения и исполнения движения 111
8.1.5. Дискогенная боль 119
8.1.6. Кожные гипералгетические зоны 120
8.2. Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли . . . . 121
8.2.1. Механизмы нерефлекторного взаимодействия 122
8.2.2. Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли 123
8.3. Триггерные феномены в медицине 125
Глава 9. Клинические аспекты миофасциальной боли (совместно с Гай­
нутдиновым А.Р.) 130
9.1. Клинические проявления миофасциальныхтриггерных пунктов . . . . 131
9.2. Диагностика 131
9.3. Общие принципы лечения миофасциальной боли 133
9.3.1. Постизометрическая релаксация 133
9.3.2. Постреципрокная релаксация 134
9.3.3. Растяжение и протяжение 135
9.3.4. Прессура или миотерапия 135
9.3.5. Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) 136
9.3.6. Постизотоническая релаксация 136
9.3.7. Миофасциальная пунктура и миофасциотомия 137
9.3.8. Сочетание акупунктуры и релаксационных методик 137
9.3.9. Психотерапия 138
9.4. Методика релаксации, ауторелаксации и акупунктуры 139
Мимические мышцы 139
Мышцы головы 145
Мышцы шеи 147
Мышцы плечевого пояса и верхней конечности 155
Мышцы туловища 179
Мышцы нижней конечности и таза 194
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Оглавление 5

ЧАСТЬ 2
Глава 1 0 . Шейный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.) . . 211
10.1. Краниовертебральный переход (0-С^ С^С,,) 213
10.1.1. Функциональная анатомия 213
10.1.2. Рентгеноанатомия 216
10.1.3. Клинические проявления функциональной патологии 223
10.1.4. Механизмы возникновения 227
10.1.5. Мануальная диагностика. Общая техника 228
10.1.6. Мануальная диагностика. Специальная техника 230
10.1.7. Лечение. Общая техника 233
10.1.8. Лечение. Специальная техника 236
Толчковая мобилизация (манипуляция) 237
10.1.9. Самостоятельная мобилизация 240
10.2. Позвоночные двигательные сегменты С3-С7 241
10.2.1. Функциональная анатомия 241
10.2.2. Рентгеноанатомия 243
10.2.3. Клинические проявления функциональной патологии 248
10.2.4. Диагностика 251
10.2.5. Лечение. Общая техника 254
10.2.6. Лечение. Специальная техника 255
10.2.7. Самостоятельная мобилизация 258
Глава 1 1 . Грудной отдел позвоночника и грудной клетки (совместно с
Михайловым М.К., Гайнутдиновъш А.Р.) 260
11.1. Функциональная анатомия грудной клетки 260
11.2. Рентгеноанатомия 262
11.3. Клинические проявления функциональной патологии 262
11.4. Диагностика 266
11.5. Лечение. Общая техника 271
11.6. Лечение. Специальная техника 275
11.7. Терапевтические приемы на ребрах 283
Общие виды технических приемов на ребрах 283
Специальная техника 284
11.8. Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер 289
Глава 1 2 . Поясничный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.) 293
12.1. Функциональная анатомия 293
12.2. Рентгеноанатомия 296
Дегенеративно-дистрофические поражения 298
12.3. Клинические проявления функциональной патологии 299
Жалобы больных 299
12.4. Диагностика 303
Общие приемы 303
Специальные приемы 305
12.5. Лечение. Общая техника 309
12.6. Лечение. Специальная техника 314
12.7. Самостоятельная мобилизация 318
Глава 1 3 . Пояснично-крестцовый переход и таз (совместно с Михайло­
вым М.К.) 319
13.1. Функциональная анатомия 319
13.2. Рентгеноанатомия 321
"3.3. Клинические проявления функциональной патологии 322
КОСОЙ таз 324
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

6 Мануальная медицина

Скрученный, косо-скрученный таз 325


Блокады крестцово-подвздошного сустава 326
Связочная боль 327
Кокцигодиния (синдром тазового дна) 327
13.4. Диагностика 328
13.4.1. Общие приемы 328
13.4.2. Специальные диагностические приемы 329
13.5. Лечение 333
13.6. Самостоятельная мобилизация таза 336
Глава 14. Периферические суставы (совместно с Гайнутдиновым А.Р., Ми­
хайловым М.К.) 338
14.1. Плечевой сустав 340
14.1.1. Функциональная анатомия 340
14.1.2. Рентгеноанатомия 341
14.1.3. Ключично-акромиальныи и грудино-ключичный суставы 341
14.1.4. Клинические проявления функциональной патологии плечевого,
ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов 342
14.1.5. Диагностика 344
14.1.6. Лечение. Общая техника 347
14.1.7. Лечение. Специальная техника 349
14.2. Локтевой сустав 352
14.2.1. Функциональная анатомия 352
14.2.2. Рентгеноанатомия 352
14.2.3. Клиника функциональной патологии 352
14.2.4. Диагностика . . . 352
14.2.5. Лечение. Общая техника 354
14.2.6. Лечение. Специальная техника 355
14.3. Кисть \. . . . 357
14.3.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 357
14.3.2. Клинические проявления функциональной патологии 359
14.3.3. Диагностика 360
14.3.4. Лечение 363
14.4. Тазобедренный сустав 369
14.4.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 369
14.4.2. Клинические проявления функциональной патологии 371
14.4.3. Диагностика 373
14.4.4. Лечение 375
14.5. Коленный сустав 376
14.5.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 376
14.5.2. Клинические проявления функциональной патологии 378
14.5.3. Диагностика 379
14.5.4. Лечение. Общая техника 380
14.5.5. Лечение. Специальная техника 381
14.6. Тибио-фибулярный сустав 383
14.6.1. Функциональная анатомия 383
14.6.2. Клинические проявления функциональной патологии 383
14.6.3. Диагностика 383
14.6.4. Лечение 383
14.7. Стопа 384
14.7.1. Функциональная анатомия 384
14.7.2. Рентгеноанатомия 386
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Оглавление 7

14.7.3. Клинические проявления функциональной патологии 386


14.7.4. Диагностика 388
14.7.5. Лечение 393
14.8. Височно-нижнечелюстной сустав 396
14.8.1. Функциональная анатомия 396
14.8.2. Клинические проявления функциональной патологии 397
14.8.3. Диагностика 398
14.8.4. Лечение. Общая техника 398
14.8.5. Лечение. Специальная техника - 399
Глава 1 5 . Перестройка нарушенного динамического стереотипа 400
15.1. Оценка стереотипов движения 400
15.2. Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа . 402
15.3. Общие принципы коррекции патологического двигательного сте­
реотипа 403
Методика активации отдельных мышц при их вялости 404
15.4. Методика сенсомоторной активации 407
Глава 1 6 . Алгоритм применения мануальной терапии .1. . 411
Диагностическая часть .• 411
Терапевтическая часть 411
Глава 1 7 . Осложнения мануальной терапии 415
Мышечная система 416
Фасциально-связочные структуры 416
Позвоночник 417
Глава 1 8 . Мануальная терапия в различных областях медицины (совместно
с Гайнутдиновым А.Р.) 418
18.1. Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов
и поражений нервной системы 419 N
18.1.1. Компрессионные синдромы 420
18.1.2. Рефлекторные синдромы 424
Мышечно-тонические синдромы 424
Нейродистрофические синдромы 427
Нейроваскулярные синдромы 428
18.1.3. Миоадаптивные синдромы 429
18.1.4. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника 430
18.2. Боль в спине 432
18.3. Невропатология 434
18.3.1. Головная боль напряжения 434
18.3.2. Контрактура мимической мускулатуры 436
18.3.3. Спастическая кривошея 436
18.3.4. Болезненная сирингомиелия 438
18.4. Туннельные нейропатии 438
18.4.1. Передней лестничной мышцы синдром 438
18.4.2. Межлестничная плексопатия 439
18.4.3. Гиперабдукционный синдром 439
18.4.4. Нейропатия большого затылочного нерва 439
18.4.5. Пронаторный синдром 440
18.4.6. Запястного канала синдром 440
18.4.7. Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром 440
18.4.8. Грушевидной мышцы синдром 440
18.4.9. Нейропатия срамного нерва 441
18.4.10. Нейропатия запирательного нерва 441
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

8 Мануальная медицина

18.4.11. Нейропатия малоберцового нерва 441


18.4.12. Мортоновская невралгия 442
18.4.13. Языкоглоточного нерва синдром 442
18.5. Кардиология 442
18.5.1. Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром 442
18.5.2. Титца синдром 443
18.5.3. Болезнь Бехтерева 443
18.6. Пульмонология . 444
18.7. Отоларингология 445
18.7.1. Головокружения 445
18.7.2. Цервикальная тугоухость 446
18.7.3. Функциональная дисфония 446
18.8. Психиатрия. Истерический клубок 447
18.9. Гастроэнтерология. Абдоменалгия 447
18.9.1. Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром 448
18.9.2. Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром 448
18.9.3. Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром 449
18.10. Тазового дна (кокцигодинии) синдром 449
18.11. Акушерство. Невынашивание беременности 450
18.12. Ортопедия. Пяточные шпоры 451
18.13. Приводящей плечо контрактуры синдром 451
18.14. Эпикондилез 452
18.15. Лопаточно-реберный синдром 453
18.16. Офтальмология. Миопия 453
18.17. Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава . . 453
Глава 1 9 . Оборудование кабинета врача. Гигиена поз и движений специ­
алиста 455
19.1. Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста . 455
19.2. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических
ситуаций 456
19.3. Руки врача 457

П р и к а з № 3 6 5 от 1 0 . 1 2 . 9 7 г. МЗ РФ "О .введении специальности


"Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских спе­
циальностей" 459

Литература 467
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

От автора
Эта книга названа "Мануальная ме­ многочисленных публикаций, брошюр,
дицина". Предыдущую книгу читатель переводных литературных источников
знает как "Мануальная терапия". Из­ должно было бы восполнить информа­
менение названия считаю оправданным ционный пробел, но этого не произо­
по следующим причинам. Во-первых,в шло. Отечественные публикации по ма­
России существует Ассоциация мануаль­ нуальной терапии отражают достижения
ной медицины (РАММ), во-вторых, ма­ авторов в лечении остеохондроза позво­
нуальная терапия является частью ма­ ночника или же иллюстрируют лечеб­
нуальной медицины, включающей не ные возможности частных методик, что,
только лечебные возможности методи­ конечно же, затрудняет использование
ки, но и мануальную диагностику па­ их в качестве учебного пособия.Обилие
тологии локомоторного аппарата, оцен­ иллюстративного материала без систе­
ку двигательного стереотипа, его нару­ матического изложения теории мануаль­
шений и коррекцию. В третьих, эта кни­ ной терапии создает иллюзию легкости
га существенно переработана: измеена технических приемов.
схема изложения некоторых глав пер­ Все это побудило автора взяться за
вой части, включены раздел "Фиброми- составление и переиздание этого руко­
алгический синдром" в главу 8 и глава 19 водства. Основная трудность, которую
"Оборудование кабинета врача. Гигие­ пришлось преодолеть, заключалась в
на поз и движений специалиста", рас­ том, что доминирующая в нашей стра­
ширен список использованной литера­ не концепция первичного структурного
туры. Кроме того, в настоящее время в поражения позвоночника вошла в про­
зарубежной литературе более коррект­ тиворечие с представлениями о пер­
ным считается название специальности вичности функциональной патологии
как "Мануальная медицина", не исклю­ позвоночника. Прежде всего, это каса­
чая использования старого названия лось роли остеохондроза позвоночника
"Мануальная терапия". в общей структуре "боли спины". Струк­
Мануальная медицина, вобравшая в турно-нозологический принцип, пред­
себя достижения неврологии, ортопе­ полагающий первичное дистрофическое
дии, нейрофизиологии, стала привлека­ поражение диска ответственным за бо­
тельной для многих медицинских спе­ лезненные проявления опорно-двига­
циальностей благодаря своим практи­ тельного аппарата, привел к созданию
ческим результатам.Как известно,заклю­ классификаций, часто противоречивых и
чается он в быстром восстановлении трудных для практического применения.
объема движений в суставах, исчезно­ В этой книге основополагающая идея
вении их болезненности, расслаблении патологии опорно-двигательного аппа­
мышц, улучшении осанки и др. Все это рата, в том числе позвоночника, заклю­
создало некий ореол всемогущества и чается в признании первичной роли
таинственности рукодействия, появи­ функциональных расстройств, следстви­
лись "специалисты бесконтактного" ем которых являются патологические
массажа, экстрасенсорного диагноза, ле­ структурные перестройки различных
чения и пр. В то же время, расширение звеньев кинематической цепи. В этом
показаний к мануальной терапии,увле­ отношении остеохондроз позвоночника
чение примитивной ударной техникой рассматривается как саногенетический
привело к многочисленным осложнени­ процесс, следующий за этапом функци­
ям, послужившем настороженному от­ ональных изменений и выключающий
ношению к мануальной терапии среди позвоночно-двигательный сегмент из
нейрохирургов и ортопедов. Появление движения.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

ЧАСТЬ 1
Глава 1
История мануальной терапии

Имя первого специалиста по мануаль­ Впрочем, хождение по спине практико­


ной терапии неизвестно. Но вероятно, валось у многих народов, были весьма
что он был охотником. Травмы, уши­ популярны хождения малолетних сыно­
бы, вывихи во время охоты, естествен­ вей по спине уставшего за день отца.
но, вынуждали к применению каких- Такая лечебная процедура проводилась
либо лечебных мер. Иммобилизация, часто в бане, повествование о которой
перевязки, тепло, отвары трав традици­ мы встречаем у А.С.Пушкина в его про­
онно применяются в народной медици­ изведении "Путешествие в Арзрум" во
не. Первоначально рукодействия содер­ время похода 1829 года, где он вспоми­
жали в себе элементы хирургии, что со­ нает тифлисские горячие бани и лече­
провождалось накоплением сведений по ние, проведенное банщиком Гассаном,
анатомии, функции суставов и внутрен­ который "начал ломать мне члены, вы­
них органов. Естественно, не все по­ тягивать суставы, бить меня сильно ку­
вреждения опорно-двигательного аппа­ лаком". Здесь же упоминается, что "ази­
рата лечились с помощью ножа и ле­ атские банщики приводят иногда в вос­
карственных средств. Ручные пособия торг, вспрыгивают вам на плечи, сколь­
при вывихах, растяжениях, перетружи- зят ногами по бедрам и пляшут по спи­
ваниях положили начало новой специ­ не вприсядку". Гиляровский в книге
альности — костоправному делу. Счи­ "Москва и москвичи" приводит описа­
тать эту специальность особенностью ние лечебного процесса в бане, когда
какой-либо страны, разумеется, основа­ занедюжившего клали на порог двери,
ний нет. Однако, накопление сведений а бабка-костоправка через горячий ве­
по анатомии и физиологии опорно-дви­ ник постукивала обушком топора по
гательного аппарата, их систематизация спине. Таких сведений в художествен­
проводились преимущественно на За­ ной литературе можно найти немало.
паде. Это свидетельство того, что в народе
Сведения о ручных пособиях при приемы традиционной медицины пере­
травмах опорно-двигательного аппара­ давались из поколения в поколение,
та содержатся в многочисленных лите­ творчески перерабатывались, способ­
ратурных источниках древнего мира. ствуя становлению лекаря-костоправа.
Гиппократу они были известны как эф­ К сожалению, до нас в виде отдельного
фективный метод лечения болезней по­ руководства опыт народных целителей
звоночника (рахитерапия); некоторые не дошел. Зачастую представители офи­
технические приемы были весьма ори­ циальной медицины притесняли народ­
гинальны: два помощника растягивали ных лекарей, способствуя разделению
лежащего пациента, привязав его за руки медицины для имущих и неимущих
и ноги, а третий (может быть, главный слоев населения. По-видимому, это
специалист) ходил по спине больного. справедливо не только по отношению

10
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

История мануальной терапии 11

к костоправному делу, впоследствии образование для обеих школ было не­


превратившемуся в мануальную меди­ обязательным, подготовка врачевателей
цину, но и к другим разновидностям на­ в разных центрах проводилась за срок
родной медицины: траволечению (фи­ от нескольких дней и недель (хиропрак­
тотерапии), заговорам (психотерапии), тики) до нескольких лет (остеопаты).
баням (бальнеотерапии, массажу). Ес­ В настоящее время, несмотря на нали­
тественно, на фоне неоспоримых успе­ чие международной федерации мануаль­
хов хирургии, фармакотерапии, физио­ ной медицины (FIMM), организованной
логических и других наук методы на­ совместными усилиями обоих направ­
родной медицины вызывали у ученых лений в 1965 году в Лондоне, в мире
не только недоверие, но и неприязнь, существуют многочисленные хиропракти-
что явилось усугубляющим фактором ческие и остеопатические центры (США,
между теоретическими достижениями Англия).
официальной и практическими резуль­ Специалистами проведено несколько
татами народной медицины. конгрессов, которые проводятся через
Новый этап развития мануальной те­ каждые три года. Издается журнал Ма-
рапии относится к концу XIX века. Про­ nuelle Medizin, штаб-квартира которого
изошло выделение двух специальностей находится в ФРГ.
в этой области на основании техничес­ История мануальной терапии в Рос­
ких отличий и некоторых теоретичес­ сии несколько отличается от развития
ких предпосылок: остеопаты и хиро­ названных школ в мире. Здесь не было
практики. Хотя в патологии внутренних противопоставления народной медици­
органов оба направления основную роль ны, в том числе, костоправного дела
отводили поражению позвоночника и официальной медицине. Не было тех
его связи со многими органами, отли­ шумных судебных процессов, которы­
чия в практическом отношении имели ми богата история хиропрактики. Кос-
принципиальный характер. Хиропрак­ топравное дело включало в себя элемен­
тики (основатель D.D.Palmer) отлича­ ты массажа, в том числе точечного, рас­
лись быстротой выполнения манипуля­ тяжек, ударов, прогреваний и заклина­
ций, грубой контактной, в том числе, ний. Пользовались костоправными при­
ударной техникой и немалым колтгче- емами народные умельцы в провинци­
ством осложнений. Часто эту технику ях огромной империи, куда достижения
называют методикой коротких рычагов. официальной медицины доходили с тру­
В ряде случаев лечебный эффект ока­ дом. Отсутствие необходимости в доро­
зывался поразительным, и ошеломлен­ гостоящих лекарственных препаратах,
ные пациенты убегали, забыв костыли. доступность и достаточная эффектив­
Подобный эпизод описан финским пи­ ность при многих заболеваниях опор­
сателем Марти Ларни в известном про­ но-двигательного аппарата являются
изведении "Четвертый позвонок". причиной существования этой истинно
Напротив, остеопаты (основателем народной отрасли медицины. К сожа­
считается Andrew Still) пользовались так лению, в виде какого-либо официаль­
называемой техникой длинных рычагов, ного направления костоправное дело не
т.е. воздействие на позвоночник оказы­ оформилось. Единичные энтузиасты-
вали опосредованно через конечности практики в разных регионах страны в
пациента. В отличие от хиропрактиков, разные периоды времени пользовались
остеопаты пользовались достижениями достаточной известностью, чем еще до­
официальной медицины, достигли зна­ статочно давно привлекали внимание
чительных высот в диагностике, хотя общественности, лишь позже — орга­
они и уступали хиропрактикам в тех­ нов здравоохранения.
ническом отношении. На начальных В 1989 г. состоялся первый Всесоюз­
этапах своего развития медицинское ный симпозиум по мануальной терапии
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

12 Мануальная медицина

(г. Москва); в исполнение его решений является профессор Я.Ю.Попелянский со


в 1990 году была организована Всесоюз­ своими многочисленными учениками.
ная Ассоциация мануальной медицины В последующем эти представления при­
(ВАММ), впоследствии Российская Фе­ менительно к мануальной терапии пере­
деративная Ассоциация мануальной ме­ смотрены: объектом мануальной терапии
дицины, имеющая многочисленные ре­ являются не структурные изменения, а
гиональные отделения. Теоретической функциональные перестройки в дея­
основой первого этапа развития мануаль­ тельности локомоторной системы (Ива-
ной терапии в стране является концеп­ ничев Г.А., 1990; Лиев А.А., 1995).
ция первичного структурного поражения Почетным президентом ВАММ из­
позвоночника (остеохондроз), основопо­ бран профессор K.Lewit за выдающий­
ложником и продолжателем фундамен­ ся вклад в развитие мануальной меди­
тальных исследований в этом направлении цины в мире, становление ее в России.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 2
Механизмы мануальной терапии
Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13
Современные представления о лечебном эффекте мануальной
терапии 14
Барьерные функции двигательной системы 14
Мышцы 16
Суставы 18
Фасции и связки 20
Кожа 21

2 . 1 . Эволюция взглядов сформулированная J.Palmer в 30-е годы


на механизмы мануальной нашего столетия. Основу патологичес­
ких изменений автор усматривает в под­
терапии вывихах (саблюксациях) суставов, в том
Самые первые обобщения в этой час­ числе позвоночных с последующими
ти нам неизвестны. Можно предполо­ сдавлениями топографически соответст­
жить, как это сейчас бытует в народной вующих нервов, сосудов, мышц. Вправ­
медицине, патологические изменения и ление вывихов восстанавливало перво­
лечебный эффект связывались с пере­ начальные анатомические соотноше­
мещениями, скольжением и натяжени­ ния, что сопровождалось исчезновени­
ем тканей частей человеческого тела, в ем боли, восстановлением объема дви­
том числе внутренних органов. Дело жений.
врачевателя, таким образом, сводилось Механистичность теории очевидна.
к "репозиции" и возврату смещенного Прежде всего, с точки зрения ортопе­
органа на соответствующее место. Эти дии, настоящих вывихов в ситуациях,
примитивные представления живучи и описываемых J.Palmer, нет. Они не об­
сейчас в медицинской среде, когда ут­ наруживались рентгенологически как до
верждается, что путем манипуляций уда­ манипуляции, так и после нее. Во-вто­
лось вправить пять или шесть выпав­ рых, мышечная болезненность, форми­
ших дисков позвоночника. Почему-то рование патологических двигательных
"специалисту" не хочется вспоминать, комплексов, повторяемость "подвыви­
что внутридисковое давление равно хов" не могли быть объяснимы этой тео­
5-6 атмосферам (благодаря высокому рией.
внутридисковому давлению и обеспечи­ Следует сказать, что в видоизменен­
вается амортизационная функция позво­ ном варианте эти представления суще­
ночника), и наружными приемами руч­ ствуют и в настоящее время. Они часто
ного воздействия "вправить" выпавший используются в популярной литературе
диск (грыжу) с точки зрения биомеха­ ввиду удобства объяснения звукового
ники невозможно. феномена, сопровождающего манипуля­
У хиропрактиков наиболее последова­ цию, и быстроты наступления лечебно­
тельно обоснована теория "подвывихов", го эффекта.

13
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

14 Мануальная медицина

Остеопатическое направление отводит блокад суставов признается не решаю­


основное место в патогенезе рефлектор­ щей. Иначе говоря, первичной дисфунк­
ным механизмам, вызывающим "остео­ ции нейромоторного аппарата двига­
патическое повреждение" (!?), прояв­ тельной системы отводится главенст­
ляющееся спазмом и вторичными огра­ вующее место.
ничениями суставной подвижности. Из- С этой точки зрения нейромоторная
за мышечных спазмов устанавливаются система как активная структура опре­
нарушения гемодинамики, прежде все­ деляет как патогенез, так и саногенез
го венозной, что усугубляет имеющие­ функций пассивных элементов двига­
ся патологические изменения за счет тельного аппарата. К активным струк­
отека. Вовлечение в патологический турам, как известно, относятся мышцы,
процесс невральных элементов допус­ связки, фасции, имеющие способность
кается за счет туннельного механизма. к сокращению (контрактильность). Пас­
Эти основные представления двух на­ сивные структуры: суставы, суставные
правлений мануальной терапии длитель­ хрящи, межпозвонковые диски, над­
ное время не учитывались официальной костница. В свою очередь, патологичес­
медициной, что служило препятствием кие изменения в пассивных тканях спо­
в понимании механизмов развития ле­ собны вызвать вторичные изменения
чебного эффекта и использовании его в активных элементов. В широком смыс­
практической деятельности дипломиро­ ле слова цель мануальной терапии за­
ванных врачей. ключается в оказании лечебного эффек­
та на оба эти элемента и прерывание
патологических связей между ними с
2.2. Современные восстановлением нормальных (функци­
представления о лечебном ональных) отношений. Здесь в общем
эффекте мануальной виде укажем на основные патологичес­
терапии кие изменения в активных и пассивных
элементах, являющиеся объектом ману­
2 . 2 . 1 . Барьерные функции альной терапии.
двигательной системы Мышечная ткань — миофасцикуляр-
ный алгический гипертонус (миогенный
Очевидно, что современная трактов­ триггер), патологическое укорочение
ка лечебного эффекта МТ базируется на мышцы, изменения координационных
достижениях клинической вертеброло- отношений.
гии, ортопедии, неврологии и нейрофи­ Фасции — локальное болезненное
зиологии. В наиболее общем виде но­ укорочение (фасциальный триггер).
вую концепцию можно назвать теорией Связки — патологическое укорочение
обратимых двигательных расстройств. (лигаментный триггер).
В основу этих представлений положена Надкостница — периостальный триг­
так называемая теория функциональных гер.
расстройств двигательной системы, сфор­ Суставы — функциональные, т.е. об­
мулированная и обоснованная сильной ратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit). \f
школой чешских и немецких исследова­ Кожа — участки укорочения.
телей (Wolf J., 1946; Lewit К., Janda V., Анализ механизмов действия мануаль­
Wolff G.D., 1968). ной терапии будет проведен позже, здесь
Современная концепция учитывает же укажем на ее методы, избирательно
механизмы мышечной контрактильнос- применяемые к перечисленным пато­
ти и болезненности, а также фасциаль- логическим изменениям для их устра­
но-связочных феноменов в формирова­ нения.
нии обратимых двигательных расстройств, Мышцы — растяжение (протяжение),
где роль так называемых функциональных различные виды релаксаций, массаж.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Механизмы мануальной терапии 15

Рис. 2 . 1 . Схема барьерных функций по Terrier: АБ — анатомический барьер; ФБ


функциональный барьер; ПБ — патологический барьер.

локальное давление (миотерапия по D.Si­ Здесь мы подошли к понятию барьер­


mons). ных свойств любой системы. Впервые эта
Фасции — растяжение (протяжение), точка зрения сформулирована J.C.Terrier
локальное давление. (1968) и получила свое развитие в рабо­
Связки — растяжение. тах J.Cyriax (1983), KLewit (1985), J.Bas-
Суставы — разрешение функциональ­ majian (1993) (рис. 2.1).
ной блокады мобилизацией и манипу­ Нами это понятие представлено в виде
ляцией. круговой диаграммы, что упрощает по­
Межпозвонковые диски — тракция. нимание основной идеи диагностики и
Надкостница — локальное давление. лечения функциональной патологии ло­
Кожа — растяжение. комоторной системы (рис. 2.2).
Как объяснить возможность примене­ На этом графике внутренний круг оз­
ния однородных лечебных приемов при начает нормальные физиологические
патологических состояниях разных тка­ границы активных движений, условно
ней? У читателя может сложиться не­ названный активным барьером (АБ), со­
верное представление, что сам вид ле­ вершаемых суставом, мышцей, связкой,
чебного приема "подбирает" под себя фасцией в любом направлении. Этот
различные заболевания опорно-двига­ объем обусловлен внутренними физио­
тельного аппарата. Дело заключается в логическими возможностями системы.
особенностях реагирования тканей в Объем пассивных движений под дейст­
ответ на внешнее усилие, направленное вием внешнего усилия в тех же струк­
на изменение частей какой-то системы турах и в тех же направлениях опреде­
по отношению друг к другу, которое мо­ лен средним кругом с внешней границей
жет быть растягивающим, либо сжима­ УБ (упругий упор) и наружным кругом
ющим, скручивающим и комбинирован­ с внешней границей ЖБ (жесткий упор).
ным. Выход за границы внешнего круга ЖБ

Рис. 2.2. Барьерная функция тканей: АБ — барьер активных движений (объем 1]


УБ — упругий барьер (объем 1+2); ЖБ — жесткий барьер (объем 1+2+3).
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

16 Мануальная медицина

означает разрушение элемента локомо­ движений в избранном направлении со­


торного аппарата (сустава, мышцы, связ­ провождается ощущением третьего ба­
ки и др.). рьера — жесткого упора ЖБ и характе­
Таким образом, объем пассивных дви­ ризует достижение границы, выход за ее
жений в каком-нибудь направлении оп­ пределы сопровождается разрушением
ределяется суммой отрезков 2+3. Есте­ (перелом, разрыв). Разница между барье­
ственно, этот объем выходит за грани­ рами УБ и ЖБ составляет резерв движе­
цы объема активных движений, но мень­ ния (РД) любого элемента локомоторной
ше объема патологической границы дви­ системы. Чем больше резерв движения,
жения, определяемого жестким упором тем лучше биомеханические свойства этой
ЖБ. Определяется это анатомическими системы в целом. Нахождение резерва
границами системы. движения составляет суть диагностики в
Самое интересное понятие в этой диа­ мануальной терапии. Соответственно,
грамме — упругий барьер УБ, опреде­ нормализация барьерных функций, вос­
ляемый как пальпаторный феномен, становление резерва движения системы
недоступный инструментальной объек­ является ее целью. В конечном итоге в
тивизации. Но это объективная реаль­ результате лечебных приемов восстанав­
ность, выявляемая в любом звене дви­ ливается нормальный динамический сте­
гательной системы, особенно демон­ реотип движений.
стративно в суставе. Физиологический Суть так называемой функциональной
смысл упругого барьера заключается в патологии (в самом термине заключено
обеспечении тормозных функций, в за­ известное противоречие) или обратимой
щите от чрезмерного усилия, способного патологии заключается в уменьшении
разрушить звено цепи или всю цепь. объема как активных, так и пассивных
Осуществляется эта функция не только движений в такой мере, ограничиваю­
упругостью и эластичностью тканей, щего резерв движения.
принимающих на себя внешнюю нагруз­ Более подробно это предстоит рас­
ку, инерционные и другие силы, но и смотреть на примере патологии отдель­
активной ролью в обеспечении проприо- ных слагаемых двигательной системы.
цептивного потока, необходимого для
нормальных координационных отноше­ Мышцы
ний в пограничных областях движения. Наиболее массивный и важный эле­
Таким образом, пассивная граница мент локомоторной системы — скелет­
движения представляется как двухфаз­ ная мускулатура может находиться в
ный подвижный процесс, смысл кото­ четырех разных состояниях. Это норма,
рого заключается в формировании ос­ контрактура, вялость, локальный мио-
таточной деформации системы, высту­ фасцикулярный гипертонус (МФГ)
пающей в виде буфера для смягчения мышцы (болезненное мышечное уплот­
завершения движения, т.е. как пассив­ нение).
ного тормоза или резерва движения. Исследование нормальной мышцы
Сущность барьера демонстрируется на заключается в оценке силы, тонуса, тро­
этой же диаграмме (рис. 2.2). фики и объема движений в суставе при
Возможный объем какого-то активно­ участии одной мышцы или группы
го движения "до упора" характеризует мышц. Эти приемы хорошо известны в
первый барьер активных движений, он классической невропатологии, описание
соответствует АБ. Продолжение этого их не входит в нашу задачу. Наша цель —
движения внешним усилием до упругого оценка линейных ее характеристик.
упора системы (сустава, мышцы, фасции) Ясно, что эта ее функция не является
будет характеризовать достижение второго самостоятельной, она нам необходима
барьера — упругого барьера УБ. Даль­ для характеристики резерва простран­
нейшее увеличение усилия пассивных ственных изменений мышцы.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Механизмы мануальной терапии 17

Рис. 2 . 3 . Барьеры мышц: а — нормальная мышца; б — активная контрактура; в —


пассивная контрактура; г — мышца с локальным гипертонусом; д — вялая (гипотонич-
ная) мышца; 1 —объем активного барьера; 1 + 2 —объем упругого барьера; 1 + 2 + 3 —
эбъем жесткого барьера.

, Волевое сокращение мышцы харак­ При активной (функциональной) кон­


теризуется ее укорочением (концентри­ трактуре мышцы объемы активного и
ческое сокращение), волевое расслабле­ пассивного удлинений, естественно,
ние — удлинением ее. Поскольку пас­ уменьшены. Причем ограничения объ­
сивное сжатие мышцы не носит пато­ емов пропорциональны, т.е. существу­
логического характера, нас интересует ет уменьшенный резерв движения, со­
возможность растяжения мышцы до ответствующий уменьшенному объему
упругого и жесткого барьеров. Она оп­ активных движений!АБ (рис. 2.36)1 Это
ределяется дополнительным растяжени­ состояние встречается в норме у людей
ем ?»гышцы за счет переразгибания в сус­ с тренированной мускулатурой с повы­
таве или деформацией мышцы в виде шенным исходным тонусом мышц.
зигзага (протяжение) и др. В норме этот Фибротически перерожденная мышца
резерв всегда должен определяться в характеризуется уменьшением в одинако­
: ;*ле дополнительного удлинения мыш­ вой степени объемов активного и пассив­
цы на 5-10%. ного растяжения, причем резко ограни­
Контрактура мышцы может быть след­ чивается резерв движения р>ис. 2.3в).1
ствием реализации контрактильности, Локальный миофасцикулярный гипер­
т.е. результата активного сокращения, тонус существенно ограничивает функ­
а также вследствие склерозирования циональные характеристики скелетных
(фибротизации) путем пассивного ее мышц (патогенезу их будет посвящен
укорочения. специальный раздел). Формируются
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

18 Мануальная медицина

суставных функций. Речь идет не о мор­


локальные гипертонусы в различных фологических изменениях суставов, за­
участках скелетных мышц, обладают ведомо ограничивающих их функцио­
местной болезненностью различной нальные возможности.
степени, усиление которой происходит Так называемая функциональная па­
при растяжении мышцы. Патофизиоло­ тология сустава как основное понятие в
гическая направленность изменений при мануальной медицине характеризуется
МФГ похожа на изменение при укороче­ рядом клинических особенностей. Ос­
ниях с одной существенной оговоркой. новой ограничения объема движений в
МФГ вызывает укорочение лишь ограни­ суставе и резерва (по другому это носит
ченной части мышцы, растягивая сосед­ название "игры суставов") являются
ние "здоровые" участки в такой мере, что многообразные явления: структурные
длина мышцы в сравнении с укорочен- изменения в суставе и периартикуляр-
\ ной мышцей может и не меняться. ных тканях, спазмы околосуставных
Особенность реакции мышцы с МФГ мышц и пр. Особое место в этом ряду
(рис. 2.3г) характеризуется нормальной занимают так называемые функциональ­
границей ЖБ, уменьшением объема ак­ ные блокады суставов.
тивных движений, причем граница упру­ Демонстрация барьерных функций
гого барьера сдвигается в сторону жест­ наиболее иллюстративна на примере
кого барьера ЖБ, что также характеризу- суставов. Объем активных движений
-_ ет уменьшение резерва движения^ Осо­ определяется состоянием мышц, осу­
бенность ситуации заключается в усиле­ ществляющих движение в каком-нибудь
нии напряжения мышцы после достиже­ направлении. Объем пассивных движе­
ния активного объема движений при ис­ ний определяется состоянием связок,
следовании пассивных границ. Происхо­ суставных поверхностей и других эле­
дит это вследствие активации проприоре- ментов сустава, которые мы называем
цепторов на стыке МФГ и нормальной пассивными тканями. Упругий упор,
мышцы. Резерв же движения ограничи­ определяемый при пассивном увеличе­
вается сравнительно негрубо, у нии объема движения в суставе, опре­
Клинически вялая (гипотоничная, деляется состоянием этих тканей и яв­
гипермобильная) мышца характеризует­ ляется основной характеристикой сус­
ся своеобразным комплексом осязатель­ тава. Иначе ее еще называют моделью
ных ощущений тестоватости, снижени­ сустава (Cyriax J., 1977). Дополнитель­
ем упругости при пальпации, повышен­ ное увеличение пассивного напряжения
ной растяжимостью и, естественно, уве­ в определенном направлении позволя­
личением объема движений в соответ­ ет добиться анатомического барьера сус­
ствующем суставе. тава, т.е. жесткого барьера (рис. 2.4). Этот
Схематически это выглядит следую­ дополнительный объем движений назы­
щим образом (рис. 2.3d). вается игрой сустава, т.е. резерв движе­
Резерв движения в этом случае резко ния. Функциональный смысл игры сус­
ограничен, и ощущение барьера осяза­ тава заключается в обеспечении защит­
тельно напоминает рубцовую контрак­ ных — тормозных — функций. В ана­
туру мышцы. Понятно, что длина мыш­ лизе этих положений мы подошли к тем
цы, т.е. границы жесткого барьера ЖБ феноменам, которые в норме и при так
при вялой и укороченной мышцах яв­ называемой обратимой патологии сус­
ляются отличительной чертой двух раз­ тавов играют решающую роль. Выясне­
ных патологических состояний. но, что в обеспечении конгруэнтности
суставных поверхностей особое место от­
Суставы
водится особым выростам синовиальной
В структуре нарушений двигательной оболочки, получившим название менис-
системы важную роль играют расстройства KOHflpB\(Wolf J., 1946, 1975). Оказалось,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

20 Мануальная медицина

Рис. 2.6. Барьерные функции фасции (связки): I — нормальная фасция (связка); II —


укороченная фасция (связка); III — растянутая фасция (связка); а, б, в — направления
растяжения фасции (связки).

Фасции и связки медленно, чем в поперечно-полосатой


мускулатуре. В результате изолирован­
К сожалению, физиологическое зна­ ного сокращения фасций и связок ме­
чение фасций в кинематике по новому няется положение мышц, суставов, что
оценивается лишь в настоящее время. может быть ошибочно оценено как ре­
Считалось, что они являются пассивным зультат деятельности мышц. В практи­
субстратом движения, удерживающим ческом отношении это значит, что в
мышцы и связки в анатомических грани­ активной стабилизации аппарата движе­
цах и выполняющих роль амортизаторов. ния одновременно участвуют мышцы,
Активная роль фасций и связок вы­ фасции и связки.
ражается в реализации контрактильнос- Выделение активной составляющей в
ти. Только весь сократительный процесс структуре объема движения представляет
(укорочение) совершается гораздо более собой неразрешимую задачу вследствие
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Механизмы мануальной терапии 21

Рис. 2.7. Барьеры кожи: а, б, в — направления растяжения кожи.

сильного влияния мощной поперечно­ пальпации, точнее при скользящем ка­


полосатой мускулатуры/Поэтому на ри­ сании, эти участки определяются как
сунке (рис. 2.6) эта грагоща АБ отсутст­ препятствие скольжению пальцев —
вует. Разница ЖБ и УБ_так же характе­ "феномен прилипания". Механизмы
ризует резерв движенияЛВсе рассужде­ возникновения этих участков будут рас­
ния, которые были приведены выше в смотрены позже.
отношении мышц и связок по ограни­ В практическом же отношении важ­
чению резерва движения, справедливы но, что "феномен прилипания" являет­
и в этом случае, у ся частым диагностическим симптомом,
и что устранение кожной гипералгезии
Кожа является важным компонентом лечебных
Кожа не является принадлежностью приемов так называемой мягкой техни­
гвигательного аппарата. Однако, реф­ ки мануальной терапии.
лекторное взаимодействие кожи и мус­ Кожная гипералгетическая зона (КГЗ)
кулатуры, выражающееся многообраз- характеризуется сниженной эластичнос­
:-гы\пт феноменами (дрожание при ох- тью при растяжении. В этом отноше­
-: -тении, повышение или понижение нии можно говорить о выявлении ба­
«ышечного тонуса, изменение микроцир- рьера (резерва движения) при исследо­
хуляшги) позволяет считать эти связи су­ вании динамического сопротивления на
щественными. В клиническом отношении растяжение.
бояее известны дерматомоторные отно- Пальпаторные ощущения при растя­
гзекия. хотя диагностическое значение жении в определенном направлении
моторно-дермальных отношений не ме- кожи иллюстрируются на рис. 2.7. Как
.: - ажио. Установлено, что над участ- видим, активный барьер, как и при ис­
вхы мышечного гипертонуса или по со- следовании фасций и связок, не опре­
CSZCTBV часто формируются зоны кожной деляется, интервал между УБ и ЖБ рас­
- -;г::_7гезии с одновременной пиломо- тянут, что характеризует достаточный
- r-:;i реакцией. При поверхностной резерв движения даже при КГЗ.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 3
Организация движения
Нам предстоит познакомиться с ос­ нам предстоит рассмотреть основные
новными теоретическими сведениями морфо-функциональные характеристи­
об организации и контроле движений. ки нейромоторной системы перифери­
В широком смысле слова под нейромо- ческой и центральной локализации.
торной системой понимают функцио­ Структурной единицей спинного моз­
нально-структурное единство различных га является сегмент, где сгруппированы
уровней нервной системы и мускула­ нейроны различного назначения. Зад­
туры. Отношения центра и периферии ние рога и центральная часть сегмента
(в нашем случае моторного аппарата) ор­ ориентированы на обработку сенсорных
ганизованы по типу функциональных сигналов. В нейрофизиологической ли­
систем (Анохин П.К., 1975). Суть этой тературе их часто обозначают как 1-6 зоны
организации заключается в том, что ко­ Рекседа. Передние рога содержат тела
мандный пункт — центр — имеет не­ эфферентных нейронов (7-9 зоны Рек­
прерывную информацию о выполнении седа). Отметим, что сенсорных нейро­
задания. Это обеспечивается возвратной нов в количественном отношении на­
(обратной) афферентацией. Следует много больше, чем эфферентных.
подчеркнуть важность афферентации в Мотонейроны представляют собой
деятельности нейромоторной системы обособленную группу нейронов. Наибо­
на всех уровнях. В деятельности центра лее крупные из них ос-мотонейроны с
с помощью афферентных систем стро­ диаметром аксона 12-22 мкм, скоростью
ится афферентная модель будущего дви­ проведения импульса 70-120 м/с, обес­
жения со всеми его временными и про­ печивают выполнение произвольных
странственными параметрами. При рас­ сокращений в поперечно-полосатой
согласовании параметров идеального, мускулатуре. Потенциал действия, воз­
афферентного образа движения и реаль­ никающий в теле нейрона в зоне аксон-
ного результата центр вносит соответ­ ного холмика проводится до конечного
ствующую поправку в эфферентную пункта — нервно-мышечного соедине­
систему. Следовательно, рассогласова­ ния (моторной бляшки). Здесь энергия
ние на входе в функциональную систе­ потенциала действия (ПД) расходуется
му является условием ее активации. на высвобождение медиатора (в нерв­
Следует иметь в виду, что функциональ­ но-мышечном соединении — ацетилхо-
ная система не является постоянной лин) из пресинаптического окончания,
структурой. Она может формироваться переход его на постсинаптическую мем­
для достижения близкой цели в малые брану. Затем под влиянием медиатора
интервалы времени (часто бытовые яв­ происходит генерация нового ПД, но
ления), а также для решения задач дол­ уже на базе мышечного субстрата. Воз­
госрочного, стратегического назначения, никающий ПД передается на соседние
к примеру, творчество, образование и участки мышц (скорость проведения ПД
др. Естественно, что в этом контексте по мышце 4-6 м/с). Охватившая волна
моторика является малой частью систе­ возбуждения вызывает пространствен­
мы. Как уже говорилось, в функцио­ ную перестройку сократительного суб­
нальной системе периферия и центр страта мышц — образование актин-мио-
представляют собой единство. Сейчас зиновых комплексов, что сопровождается

22
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Организация движения 23

фазическим (быстрым) сокращением практически не испытывая коррекции


поперечно-полосатой мускулатуры. при прохождении через сегментарный
Кроме фазического сокращения, в мус­ аппарат. Это позволяет понять, что
кулатуре поддерживается постоянный функциональная роль такого типа про-
сократительный процесс, реализуемый приорецепторов заключается в осущест­
особыми мышечными клетками — крас­ влении рефлекса на растяжение. Про-
ными волокнами, в результате чего под­ приорецепторы мышц имеют разную
держивается постоянная готовность к морфологию и специализацию. Извест­
быстрому сокращению. Это состояние ны ядерно-сумчатые и ядерно-цепочные
известно как тонус мышцы. В обеспе­ рецепторы, а также так называемые вто­
чении тонической активности мышц ричные окончания. Часть из них явля­
ведущее место принадлежит малым а-мо- ется сигнализатором статического уси­
тонейронам. Существует еще одна груп­ лия мышцы. Подчеркнем, что для нор­
па нейронов — у-эфференты, возбуж­ мальной функциональной активности
дение которых не сопровождается ви­ систем построения движения важно со­
димым сокращением мышцы, а меня­ отношение проприоцепции динамичес­
ется состояние возбудимости проприо- кого и статического характера.
рецептора в результате деформации Кроме мышечных рецепторов важную
участка мышцы внутри проприоцепто- роль в организации рефлекторной дея­
ра, т.е. интрафузального мышечного тельности нейромоторного аппарата иг­
волокна. рают сухожильные аппараты Гольджи.
Следует подчеркнуть, что деятель­ Они включены последовательно (тан-
ность мотонейронов контролируется в демно) с сухожилием, являются сигна­
сложно организованной структуре дви­ лизатором степени растягивающего уси­
гательной системы, как в пределах сег­ лия, развиваемой силы мышцы, дают
мента, так и за счет супраспинальных начало афферентам 1с.
влияний. Определенный Шеррингтоном Импульсация, поступающая по аффе­
"принцип общего конечного пути" за­ рентам 1а, вызывает в сегментах возбуж­
ключается в конвергенции многих ре­ дение (активацию) мотонейрона своей
гулирующих влияний на мотонейроне. мышцы и тормозит мотонейроны анта­
Это значит, что количество афферент­ гониста (т.е. осуществляется реципрок-
ной информации должно испытывать ное торможение). Афференты группы II,
значительную обработку во вставочных начинающиеся от вторичных окончаний
нейронах и на самом теле мотонейро­ веретен, путем полисинаптических вли­
на, чтобы последний мог воспроизвес­ яний возбуждают мотонейроны сгиба­
ти ПД необходимой интенсивности и телей и тормозят мотонейроны разги­
точности. бателей.
Афферентный поток из мускулатуры Афференты 1о вызывают торможение
организован несколькими каналами. мотонейронов собственной мышцы
В мышцах различают собственные про- (собственное, т.е. аутогенное торможе­
гтриорецепторы — нервно-мышечные ние) и возбуждение мотонейронов ан­
зеретена. Они соединены параллельно тагонистов.
основной мышце. При удлинении мыш- Мышечные веретена имеют и эффе­
_' гни возбуждаются, при ее укороче­ рентную иннервацию — к ним идут ак­
нии активация рецептора снимается. соны у-мотонейронов, располагающих­
Установлено, что такой вид рецепции ся в передних рогах сегмента. В состоя­
". гнечивает центр информацией о сте- нии покоя количество импульсов из ве­
шеяи растяжения мышцы и динамичес- ретен невелико. При растяжении мыш­
••".".грузках. Афференты этой группы цы частота импульсации из проприо-
tlai заканчиваются моносинаптически на рецепторов повышается. У первичных
::'••• "г.гьных клетках передних рогов, окончаний частота импульсации зависит
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

24 Мануальная медицина

от скорости растяжения, у вторичных — и временной суммации. С точки зрения


от длины мышцы. Иначе, первичные приложения тормозных влияний на ней­
окончания обеспечивают динамическую рон различают пресинаптическое и
составляющую проприорецепции, вто­ постсинаптическое торможение.
ричные — статическую. Пресинаптическое торможение осу­
Активация у-эфферентов приводит к ществляется на входе в нейрон; в его
повышению чувствительности нервно- основе лежит деполяризация мембраны
мышечных веретен, т.е. рецепторов. с уменьшением величины ПД, поступа­
Установлено, что афферентация из ве­ ющего к этому нейрону из другого, в
ретен может быть осуществлена не толь­ результате чего генерация постсинапти-
ко растяжением, но и активацией у-эф­ ческого ПД резко угнетается.
ферентов. Это означает, что рефлектор­ Постсинаптическое торможение вы­
ная возбудимость а-мотонейронов за­ зывает уменьшение величины ПД ней­
висит от состояния возбудимости у-мо- рона на выходе, т.е. генерация ПД пост-
тонейрона через изменение возбудимос­ синаптической мембраной под влияни­
ти нервно-мышечного веретена. Пока­ ем тормозных потенциалов затрудняет­
зано, что возбуждение а-мотонейронов ся или становится невозможной. В ос­
тоже сопровождается активацией у-эф­ нове постсинаптического торможения
ферентов опять же через изменение про- лежат механизмы гиперполяризации
приоцепции: это так называемая а-у ко- мембраны синапса.
активация. Состояние баланса возбуди­ Классическим примером пресинапти-
мости рефлекторного кольца обеспечи­ ческого торможения является уменьше­
вается супраспинальным контролем че­ ние сенсорного потока в заднем роге
рез кортикоспинальный и ретикулоспи- спинного мозга, благодаря чему осу­
нальный пути. Реализуются эти влия­ ществляется так называемый воротный
ния путем изменения возбудимости как контроль. Постсинаптическое торможе­
а-, так и у-нейронов. ние, к примеру, представлено возврат­
Таким образом, мышечные веретена ным торможением а-мотонейрона, обес­
реагируют на два взаимодействия: пе­ печиваемого вставочным нейроном Рен-
риферическое и центральное. Поэтому шоу. В свою очередь, вставочный ней­
в естественных условиях проприоцеп- рон активизируется деятельностью ос­
ция из мышц, сухожилий и суставов новного: чем интенсивнее работа а-мо­
испытывает сложные взаимоотношения. тонейрона, тем более активен тормоз-
Следует учесть, что проприоцепторы ный и тем большее тормозящее влия­
суставов, связок оказывают на мотоней­ ние испытывает мотонейрон. В сегмен­
роны не менее сложное влияние через тарном аппарате известен и другой тип
афференты различного назначения и торможения — двойное. В результате
систему вставочных нейронов. Взаимо­ торможения тормозного нейрона может
действие нейронов реализуется двумя быть активизирована деятельность ос­
путями — возбуждением и торможением. новного.
Возбуждение (активация) происходит Разумеется, основные сведения по
в результате деполяризации мембраны структурно-функциональной организа­
клетки, изменения ионной проницае­ ции сегментарного аппарата будут из­
мости с последующим формированием ложены без детальной характеристики
потенциала действия (ПД). Торможение реализуемых физиологических комплек­
в своей сути тоже представляет собой ак­ сов, имеющих отношение к моторике.
тивный процесс с генерацией тормозно­ Спинной мозг осуществляет огромное
го потенциала, отличающегося от по­ количество рефлекторных ответов: су­
тенциала действия тем, что он локален, хожильные рефлексы и рефлексы растя­
т.е. не передается по нервному волокну жения имеют самое короткое латентное
и имеет возможность пространственной время, и их физиологическое значение
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Организация движения 25

наиболее заметно проявляется в меха­ сигналов. Тем самым обеспечивается


низмах фазно-тонических реакций. Бо­ разносторонняя характеристика пара­
лее сложные рефлекторные реакции метров движения: силы, объема, точнос­
обеспечивают координационные отно­ ти, плавности, целесообразности, закон­
шения, к примеру, сгибательные реф­ ченности, согласованности с вегетатив­
лексы, имеющие защитное значение; ными, гуморальными, поведенческими
разгибательные рефлексы стопы и пр. компонентами движения и др. Много­
Еще более сложный характер имеют уровневая обработка сенсорного пото­
ритмические рефлексы и рефлексы по­ ка составляет основу акцептора дейст­
ложения (позы). В мануальной терапии вия по П.К.Анохину, параметры кото­
большое практическое значение имеют рого сравниваются с афферентными
шейно-тонические и вестибуло-тони- параметрами реального результата дви­
ческие рефлексы положения Р.Магну­ жения. Следует учесть, что движению
са. Методика их использования будет дается эмоционально-личностная, т.е.
приведена позже. Кроме рассмотренных сознательная оценка в пределах этой же
соматических рефлексов, выражающих­ функциональной системы.
ся в активации скелетных мышц, сег­ Результат обработки сенсорного по­
ментарный аппарат играет важную роль тока является базой организации нис­
в рефлекторной регуляции внутренних ходящего контроля из вышерасположен­
органов, являясь центром висцеральных ных структур за рефлекторной деятель­
рефлексов. Установлено, что между со­ ностью и деятельностью афферентных
матическими и висцеральными рефлек­ систем сегментарного аппарата, обеспе­
сами существует функциональное взаи­ чивающего информацию с периферии.
модействие (моторно-висцеральные Объектами супраспинальных влияний
рефлексы Могендовича). являются активность мотонейронов,
Таким образом, основная функцио­ вставочных нейронов, нейронов восхо­
нальная единица сегментарного аппара­ дящих систем и первичных афферент­
та — рефлекс. Как бы сложно ни была ных волокон.
организована рефлекторная реакция, Быстропроводящие пути (кортико-,
она строго ограничена временными и ретикуло-, вестибулоспинальные) спо­
пространственными параметрами, т.е. собны возбуждать мотонейроны спин­
жестко детерминирована местом воз­ ного мозга моносинаптически. Тем са­
буждения, количеством активированных мым обеспечивается высокая эффектив­
нейронных групп и способом реализа­ ность и специфичность нисходящих
ции. Поскольку рефлекторные связи команд. Установлено, что моносинап-
организованы по .типу колец, включаю­ тические кортико-спинальные влияния
щих эфферентную иннервацию аффе­ наиболее активны в мотонейронах, ин-
рентных нейронов, этот тип организа­ нервирующих дистальные мышцы ко­
ции движения называют кольцевым или нечностей. Ретикуло- и вестибулоспи­
коррекционным. Тем самым подчерки­ нальные пути оказывают преимущест­
вается малая пластичность и функцио­ венное влияние на мотонейроны мышц
нальная жесткость описанных рефлек­ туловища и проксимальных мышц ко­
торных комплексов. нечностей.
Супраспинальный контроль над дея­ Нисходящие тракты оказывают влия­
тельностью сегментарного аппарата осу­ ние и на различные типы вставочных
ществляется системой нисходящих и нейронов спинного мозга. Наиболее
восходящих путей. Восходящая аффе- важное значение, как уже говорилось,
рентация осуществляется системой про- имеют связи с у-нейроном, результат
"риоцептивных путей (сознательных и активации которого супраспинальной
бессознательных), достигающих всех командой имеет важное значение в ус­
релейных станций обработки сенсорных тановочной активности мускулатуры
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

26 Мануальная медицина

в будущем движении. Реализуется же движения. В отличие от этого, спиналь-


этот тип активности изменением воз­ но-сегментарный уровень организации
будимости проприоцептора, предвари­ движения характеризуется жесткостью
тельно активированного у - н е йроном. исполнения и текущего контроля за ре­
Иначе, в афферентной системе мышцы ализацией каждого этапа сокращения
кодируются параметры ожидаемого дви­ мышцы. Иначе, точность активации и
жения. торможение мотонейронов сегментарно­
Нисходящие пути могут вызвать тор­ го аппарата точно контролируется со­
можение как первичных, так и вторич­ стоянием проприоцепции в большей
ных афферентов восходящего направле­ мере, чем супраспинальным контролем.
ния. Это вызывает контроль интенсив­ В принципе, командные супраспиналь­
ности и качества сенсорного потока, ные импульсы могут активировать боль­
доставляемого в супраспинальные струк­ шую группу мотонейронов или даже
туры. мотонейроны антагониста. Этим объяс­
Таким образом, деятельность супра- няются ошибки при заучивании новых
сегментарного комплекса организации движений, дискоординация их при мно­
движений интегрируется на многих гих патологических состояниях. В сег­
уровнях центральной нервной системы. ментарном же аппарате деятельность
Основными из них являются ствол го­ отдельного мотонейрона может быть
ловного мозга (мозжечок, вестибуляр­ охарактеризована возбуждением или
ный анализатор, ретикулярная форма­ торможением. В наиболее общем виде
ция, четверохолмие), подкорковые се­ следует говорить о супрасегментарном
рые ядра (полосатое тело, хвостатое уровне организации как о качестве мо­
ядро, таламус) и сенсомоторные зоны торики. Сегментарный уровень обеспе­
коры больших полушарий, включающие чивает ее количественную характерис­
передние и задние центральные изви­ тику — силу, тонус, объем.
лины, префронтальную кору. Функци­ Постоянное взаимодействие механиз­
ональные отношения между различны­ мов программного, т.е. вероятностного,
ми уровнями организации движения характера организации движения с ме­
изучены Н.А.Бернштейном (1948). ханизмами конкретных исполнителей
Выделены уровни А, В, С, D, Е. Сущ­ создает неповторимую индивидуальную
ность надсегментарной организации моторику как в совершенном, так и ис­
движения заключается в формировании каженном виде.
программ движения, алгоритма двига­ Клиническая практика располагает
тельных комплексов ("мелодии движе­ многочисленными фактами, свидетель­
ния" — по Н.А.Бернштейну). Как пра­ ствующими о возможности быстрого
вило, программа движения приобрета­ изменения функционального состояния
ется большей частью индивидуальным спинально-сегментарного аппарата,
опытом (игра на музыкальных инстру­ стойкости и пластичности механизмов
ментах, профессиональные двигатель­ супраспинального контроля. В качест­
ные навыки и пр.). Конечно же, в про­ ве примера можно привести спастичес­
грамме движения отражен и опыт ви­ кую кривошею.
довой, т.е. генетический — содружест­ Известно, что спустя определенный
венные движения, двигательные ком­ срок от начала заболевания патологи­
плексы взаимодействия анализаторов, ческая активность центральных меха­
характерные жесты, мимика и пр. низмов гиперкинеза головы исчезает.
Программа движения не предусмат­ Патологическая поза головы может быть
ривает жесткую сцепленность этапов обусловлена изменениями суставно-
выполнения, допускается изменение мышечного аппарата позвоночника,
параметров движения в известных пре­ которые лечебными приемами ману­
делах, т.е. пластичность организации альной терапии могут быть устранены
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Организация движения 11

достаточно быстро. Однако, у больший- Таким образом, в общем предметом ма-


ства больных сохраняется патологичес- нуальнои терапии является не только па-
кая синкинезия — подъем плеча на сто- тология мышц, суставов и других пери-
роне обращенного к нему лица. Пере- ферических элементов, но и патологичес-
стройка этой сложившейся патологичес- кий двигательный стереотип. Далее мы
кой программы движения — патологи- покажем, как под влиянием патологичес-
ческого двигательного стереотипа пред- ких изменений на спинально-сегментар-
ставляет собой достаточно сложную за- ном уровне организации движения мо-
дачу. жет меняться программа его построения.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 4
Общая характеристика
функциональной патологии
локомоторной системы
Двигательный стереотип. Понятие 29
Методические указания по методике исследования
двигательного стереотипа 33
Выявление функциональной патологии уровня А 33
Методика исследования 34
Повышение функциональной активности мышц 35
Снижение функциональной активности мышц 36
Гипермобильность 37
Выявление функциональной патологии уровня В 39
Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника 41
Оценка движений грудного отдела позвоночника 42
Оценка движений головы и шеи 43
Оценка сложных движений 44
Ходьба 45
Выявление функциональной патологии уровня С 46
Патология двигательного стереотипа 48
Генерализованные дискоординаторные синдромы 48
Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы 49
Верхний перекрестный синдром 50
Нижний перекрестный синдром 52
Этажный синдром 52
Стереотип дыхания 53

В этом разделе работы дадим после- суставной дисфункции. По мере необ-


довательную характеристику патологии ходимости будут приведены дополни-
мышц, связочно-фасциальных структур, тельные сведения по рентгенологии, ор-
суставного аппарата и дисков в генезе топедии и др.
многих клинических синдромов. Для Мышечная дисфункция в структуре
сохранения общей структуры изложения патологии двигательного аппарата зани-
представляется целесообразным распо- мает ведущее место. Определяется она
ложение основного материала в такой двумя принципиальными соображения-
последовательности. В начале будут ми. Во-первых, мышечная система явля-
представлены подробные сведения о ется самой динамичной и многокомпо-
мускулатуре туловища и конечностей с нентной в развертывании целого ком-
точки зрения диагностических и лечеб- плекса патологических явлений. Иначе
ных аспектов мануальной терапии. В пос- говоря, синдромы мышечной дисфункции
ледующем будет дана характеристика могут быть локализованы как в пределах

28
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 29

проявления условнорефлекторной дея­


тельности является методологически не­
верным.
Крупнейший знаток локомоций —
Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС ви­
дел биомеханические свойства двига­
тельного аппарата, самым важным свой­
ством которого является наличие сте­
пеней свободы вследствие многозвен­
ности суставов. В каждом движении ис­
пользуются лишь некоторые из степе­
ней свободы, но механизмы координа­
ции движений должны постоянно ог­
раничивать все остальные, чтобы обес­
печить устойчивость выполнения зада­
ния. На конечный результат движения
влияют не только силы, развиваемые
мышцами, но и силы инерции масс дви­
жущихся участков тела, эластическое
сопротивление мышц-антагонистов и свя­
зок. Движения смещают различные зве­
нья двигательного аппарата и положения
тела, а следовательно, по ходу движения
меняются моменты действующих сил.
Кроме этих сил, на организацию движе­
ния влияют внешние усилия, связанные
с рабочей деятельностью: силы трения,
вес, инерция и пр. Необходимо учиты­
вать также изменение моментов мышеч­
ных и немышечных сил по ходу движе­
ния, а также нейтрализовать действие не­
предвиденных помех, которые могут воз­
никнуть. "В этом преодолении избыточ­
ных степеней свободы движущегося ор­
гана, т.е. в превращении последнего в
управляемую систему, заключается ос­
новная задача координации движений"
(Н.А.Бернштейн, 1990). Как следует из
этого определения, координация движе­
ний представляет собой более сложное яв­
ление, чем динамический стереотип.
Для пояснения нашей мысли напом­
ним, что координация движения по
Н.А.Бернштейну обеспечивается взаи­
модействием нескольких уровней по­
строения движений.
Уровень А (рубро-спинальный) опреде­
ляет самые простые слагаемые движения:
тонус, реципрокную иннервацию, сило­
вые, скоростные и другие характерис­
тики сокращения мышц. Этот уровень
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

30 Мануальная медицина

определяет ограниченный круг функцио­ основу локомоций, полностью офор­


нальных возможностей мускулатуры, в мляя всю кинетику сложнейших синер­
основном связанных с функционирова­ гии в отвлеченном, автоматизированном
нием сегментарного аппарата спинного виде. Очевидно, что деятельность уров­
мозга и фоновым изменением его воз­ ня В реализуется через уровень А, под­
будимости. Это уровень слепого испол­ чиняясь вышележащему уровню С. Осо­
нения движения. Сенсорная организа­ бенностью организации функциониро­
ция деятельности этого уровня включа­ вания этого уровня является специфи­
ет в себя лишь проприоцепцию. Пато­ ческая организация афферентного пото­
логия этого уровня проявляется нару­ ка. Основной вклад в сенсорную, инфор­
шением тонуса мышц, т.е. дистониями. мационную организацию этого комплекса
Согласно Н.А.Бернштейну, "расстрой­ исполняет проприоцепция, в меньшей
ства распределения и приспособитель­ степени экстрацепция. Деятельность
ной реактивности мышечного тонуса анализаторов дистантного действия, их
очень часто сопровождают нарушения афферентного потока в обеспечении
в других, вышележащих уровнях, но функционального состояния этого уров­
всегда свидетельствуют о втягивании в ня практически не сказывается. По этой
болезненный процесс руброспинального причине можно говорить о корпораль-
уровня — абсолютного монополиста по ной направленности результатов сенсор­
тонусу всей центральной нервной сис­ ного взаимодействия, что реализуется в
темы". Это уровень палеокинетических упомянутых сложных синергиях и штам­
движений. Следующий характерный пах (комплексах) движений. Эти каче­
признак поражения этого уровня — тре- ства выступают как врожденные особен­
моры покоя и движения (интенцион- ности моторики: ловкость, грациоз­
ный). Механизм возникновения тремо- ность, пластика, индивидуальные осо­
ров заключается в нарушении функции бенности моторики, пантомимика. Па­
реципрокной иннервации и денервации тологическая гипофункция этого уров­
антагонистов. Все эти явления характе­ ня проявляется паркинсонизмом, скла­
ризуют нарушение сегментарного кор- дывающимся из выключения уровня
рекционного уровня организации дви­ синергии и снятия его контроля над
жений. уровнем А, впадающим вследствие это­
Уровень В (таламо-паллидарный) или го в состояние гипервозбуждения с раз­
уровень синергии определяет всю внут­ витием мышечной ригидности и тремо-
реннюю структуру пластики, сочетания ров покоя. Патологическая гиперфунк­
отдельных слагаемых двигательных комп­ ция уровня синергии сказывается в воз­
лексов в сложное соединение. Уровень никновении разнообразных гиперкине-
В проявляется в обширных мышечных зов, избыточных синергии и бесполез­
синергиях, обеспечивающих согласован­ ных синкинезий. По образному выра­
ную работу многих десятков мышц. Сле­ жению НА.Бернштейна, в таких случа­
дующее свойство уровня В — обеспече­ ях "из глубин моторики вылезают урод­
ние мышечных синергии во времени, ливые, гротескные фоны без фигур и
т.е. правильное чередование отдельных передних планов, без смысла и адекват­
комплексов движений в общем ритме. ности: всяческие торсионные спазмы,
Последнее свойство уровня В — наклон­ обломки древних движений, атетозы,
ность к штампам, к чеканной повторя­ хореи, непроизвольные рычания и
емости движений. В результате реали­ вскрикивания — психомоторные химе­
зации всех особенностей уровня В со­ ры, безумие эффекторики". Другими
здается динамическая устойчивость дви­ словами, патология этого уровня про­
жений, отличающая каждого индивиду­ является диссинергиями.
ума от другого. Этот уровень обеспечи­ Следующие уровни построения дви­
вает всю внутреннюю координационную жений кортикальные. Сюда относятся
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 31

пирамидно-стриарный уровень про­ при выпадении афферентаций вследст­


странственного поля (уровень С), темен- вие поражения стриарного комплекса.
но-премоторный уровень действий D, Высшие кортикальные уровни (темен-
смысловой уровень Е. но-премоторный уровень действий D и
Уровень С, включающий пирамидную смысловой уровень Е) характеризуются
систему и полосатое тело, — в функци­ условно-рефлекторной деятельностью.
ональном отношении слитное образо­ Эти движения заучиваются, они не яв­
вание, обеспечивает движения, имею­ ляются врожденными. Деятельность
щие ясно выраженный целевой харак­ этих уровней, связанных с корой голов­
тер: они откуда-то ведут, куда-то и за­ ного мозга, с большим трудом поддает­
чем. Эти движения обращены во внеш­ ся описательному вычленению. Пробле­
ний мир не в меньшей степени, чем ма кортикальной локализации принад­
движения уровня синергии В обраще­ лежит к числу труднейших проблем нев­
ны внутрь. По выражению Н.А.Бернш- рологии именно потому, что в коре осо­
тейна, "эти движения несут, давят, тя­ бенно сложны и особенно функциональ­
нут, берут, рвут, перебрасывают. Соот­ но изменчивы связи и соотношения ее
ветственно с этим они имеют начало и анатомических образований. Заинтере­
конец, приступ и достижение, замах и сованного читателя мы отсылаем к книге
бросок или удар. Движения в простран­ А.Р.Лурия "Высшие корковые функции
ственном поле всегда переместительны". человека и их нарушения при локаль­
Таким образом, внутренняя гармония ных поражениях мозга" (1962). Коор­
движений, координационная пластика динационные отношения, складываю­
реализуется в геометрическом масшта­ щиеся в результате взаимодействия кор­
бе. Если действия уровня В трудно из­ ковых концов разнообразных анализа­
мерить в этом масштабе, то результат торов, проявляются во время обучения
действия уровня С всегда пространст­ точным смысловым движениям: пись­
венно известен точками координат, век­ му, счету, речи, многим профессиональ­
тором движения и пр. Конечно, сенсор­ ным двигательным навыкам. Проще на­
ная организация деятельности этого звать патологию этого уровня постро­
уровня существенно отличается от уров­ ения движений — апраксии и двигатель­
ней А и В. Здесь происходит многосто­ ные агнозии, выходящие за пределы
роннее афферентное взаимодействие хтя темы этой книги.
наиболее точной оценки параметров Таким образом, динамический стерео­
пространства и результатов исполнения тип должен быть определен как часть
пвгокения в этом пространстве. Для это­ системы организации движений, вклю­
го используются дистантные рецепторы. чающий уровни А, В и С. Другими сло­
Патология этого уровня проявляется вами, динамический стереотип реали­
атаксиями. Все известные в клинике зуется с помощью механизмов обеспе­
виды атаксий связаны с поражениями чения тонуса и синергии в пространст­
афферентаций описываемого уровня. венных соотношениях. Как видим, это
Атаксии не затрагивают уровня синер- определение не включает профессиональ­
пш В. резко и избирательно нарушая ные двигательные навыки, высшие кор­
пространственную координацию, в пер­ ковые двигательные функции, обращен­
вую очередь равновесие, локомоции и ные к предметным действиям. По этой
точность (меткость). При поражении причине мы не можем согласиться с мне­
пирамидного пути, как известно, появ­ нием K.Lewit, допускающим "временную
ляются спастические параличи, сущест­ константу условных рефлексов" в фор­
венно ухудшающие качество движений мировании динамического стереотипа.
в пространственном поле. При пораже- Как мы только что показали, динамичес­
пирамидного пути атаксии прояв­ кий стереотип складывается на основе
ляются не столь резко, как это бывает структурных комплексов организации
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

32 Мануальная медицина

движений, не имеющих отношений к ус- реализации. Это индивидуальная плас­


ловнорефлекторной деятельности. Весь тика, грация, поза, особенности жести­
комплекс физиологических отправлений куляции, позволяющие безошибочно
динамического стереотипа — это цепь узнать знакомого человека по походке,
безусловных рефлексов с различными не видя его лица.
уровнями замыкания. Самый низкий Стержнем ДС является уровень В,
уровень замыкания — сегментарный обеспечивающий синергии, реализую­
аппарат спинного мозга, самый высо­ щий свои влияния через уровень А па-
кий — премоторные области коры го­ леокинетических движений и подчиня­
ловного мозга. ющийся пирамидно-стриарному комп­
Следовательно, в эволюции ДС скла­ лексу С. Поэтому в реализации функ­
дывается как соподчинение нескольких ций ДС мы неизбежно встречаемся с
систем безусловно-рефлекторной дея­ двумя составляющими: статической и
тельности в восходящем направлении. динамической. Статические функции
Индивидуально ДС формируется под определяют фиксацию позы, ее сохра­
влиянием разнообразных факторов, нение и коррекцию в конкретных дви­
имеющих отношение к становлению гательных ситуациях. Динамические же
моторики. Эти факторы могут быть за­ функции проявляются в смене позной
кономерными и случайными: вспомним активности, при автоматизированной
школьника, склонившегося над низким ходьбе, ритмических двигательных ак­
столом и проводящего многие часы уче­ тах, в пластическом восточном танце и
бы в этой позе, лишенного своевремен­ прочих движениях, не требующих заучи­
ной педагогической поправки. В пос­ вания.
ледующем накопившиеся двигатель­ Таким образом, ожидаемые расстрой­
ные ошибки суммируются с неизменно ства ДС могут быть обусловлены пато­
наступающими возрастными измене­ логией в любом из трех звеньев функ­
ниями в осанке подростка, что в итоге ционального комплекса построения дви­
способствует фиксации патологической жений.
цепи ошибок в формировании осанки, Применительно к теме нашей книги
пластики, ловкости. Подобных ситуаций мы должны определить объект исследо­
достаточно в профессиональной дея­ вания и лечебного вмешательства с уче­
тельности, когда люди с правильно том упомянутых трех составляющих ди­
сформированной моторикой в нерацио­ намического двигательного стереотипа.
нальной рабочей позе подвергают ДС Первый уровень (уровень А палеоки-
проверке на устойчивость с нередкими нетических движений) предусматрива­
потерями. Здесь ДС выступает как ин­ ет исследование состояния мышц, то­
дивидуальное приобретение моторики. нуса, рефлекторной активности, кон-
Таким образом, динамический стерео­ трактильных характеристик. Патологи­
тип можно определить как устойчивый ческие изменения этого уровня: гипо­
индивидуальный комплекс безусловно- тония и гипертония мышцы, локальные
рефлекторных двигательных реакций, ее уплотнения, укорочение и вялость,
реализуемых в определенной последо­ парез и повышение силы.
вательности в обеспечении позно-тони- Второй уровень (уровень В синергии
ческих функций. Как видно из этого и двигательных штампов) предусматри­
определения, основная цель ДС состо­ вает исследование синергического рас­
ит в формировании осанки, синергичес- пределения тонуса различных мышеч­
кого распределения активности мышц ных групп в обеспечении позы, прямо-
различного назначения в поддержива­ стояния, внешнего вида пациента. Ди­
нии позы и двигательной активности, намическая составляющая этого уровня
не связанной с профессиональными дви­ проверяется во время выполнения ос­
жениями, а являющейся базой для их новных движений: вставания, посадке,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 33

С учетом этих оговорок нам остается


определить круг исследовательских при­
емов для выявления функциональной
патологии двигательной системы для
характеристики уровня А — уровня то­
нуса мышц.
4 . 2 . 1 . Выявление
функциональной патологии
уровня А
1. Сила мышц определяется с помо­
щью прямого измерения или функцио­
нальных методов по выявлению повы­
шенной утомляемости слабой мышцы.
В мануальной терапии широкого при­
менения этот способ исследования не
имеет, т.к. при функциональной пато­
логии мышц сила их практически не
страдает.
2. Тонус мышц определяется с помо­
щью разнообразных клинических и ин­
струментальных способов. В мануальной
терапии диагностическое значение име­
ют специфические изменения тонуса,
определяемые как вялость мышцы. Кли­
нически это проявляется не столько в
снижении тонуса мышц, сколько в сни­
жении сократительной их активности в
обеспечении тонической, позной актив­
ности. При динамической активности, т.е.
произвольном сокращении, эти мышцы
прекрасно справляются с нагрузкой. Так­
же вялость исчезает при сдавлении мыш­
цы. Образно эту мышцу можно назвать
как ленивую, нуждающуюся в посторон­
ней стимуляции. В этом термине подчер­
кивается функциональное происхождение
этого синдрома, выявляемое по восста­
новлению исходного нормального тону­
са после кратковременной активации.
В составе вялой мышцы могут образовать­
ся локальные гипертонусы. Очевидно, что
при вялости мышцы не страдает механизм
реализации тонуса как постоянного про-
приоцептивного рефлекса, определяется
же она снижением возбудимости нейро-
моторной системы спинальной регуляции
тонуса. Проприоцептивная (сенсомотор-
ная) активация способствует восстанов­
лению нормальной возбудимости уров­
ня А регуляции тонуса.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

34 Мануальная медицина

3. Другой показатель изменения то­ всегда вместе, в так называемых пере­


нуса мышц — локальные уплотнения, крестных синдромах.
которые могут обнаружиться как в со­
ставе нормальной, так и измененной Методика исследования
мускулатуры. Они могут себя проявить 1. Основной метод исследования —
в виде малоактивных в клиническом кинестезическая пальпация.
отношении образований, в других слу­ 2. Вялые мышцы выявляются с помо­
чаях проявляют себя триггерными фе­ щью кинестезической пальпации, срав­
номенами. О триггерных феноменах мы нивая консистенцию соседних и удален­
можем говорить в тех случаях, когда ных мышц. Вялая мышца напоминает
имеются локальные уплотнения мышц, гипотоничную, но в отличие от нее при
проявляющиеся местной и отраженной энергичном сдавлении исследующими
болью, локальным судорожным ответом. пальцами она сокращается, повышает­
При наличии локальных гипертонусов ся ее твердость, вялость исчезает. При
мышца несколько укорачивается. Ло­ динамической нагрузке вялость также
кальные гипертонусы характеризуются исчезает. "Настоящая" гипотония при
рядом электрофизиологических особен­ нагрузке и сдавлении мышцы не исче­
ностей. Мы подчеркиваем, что триггер- зает.
ный феномен обязан своим происхож­ 3. Укорочения мышцы выявляются
дением патологической устойчивой (де- путем ее растяжения. Этот технический
терминантной) структуре, складываю­ прием используется в методике пост­
щейся прежде всего в деятельности сег­ изометрической релаксации в качестве
ментарного аппарата спинного мозга. предварительного напряжения. Поэто­
Уровень патологической активности не­ му все замечания по установлению пред­
устойчив и зависит от разнообразных варительного напряжения мышц перед
факторов, что и определяет выражен­ ПИР будут справедливы в отношении
ность клинической картины миогенно- выявления укорочения. Очевидно, что это
го триггерного пункта: от латентной до метод также сравнительный — сравнива­
выраженной. ются между собой симметричные мыш­
4. Укорочение мышцы, являющееся цы и антагонисты. О вялости и укороче­
разновидностью контрактуры, клини­ нии можно говорить при выявлении их
чески проявляется уменьшением длины противоположности в другой мышечной
активной части мышцы. Происхожде­ группе.
ние этого явления обусловлено не столь­ 4. Локальные мышечные уплотнения
ко увеличением контрактилъности. сколь­ и сопровождающие их триггерные фе­
ко уменьшением способности к релак­ номены определяются кинестезической
сации. В составе укороченной мышцы пальпацией, растяжением с целью про­
могут быть локальные гипертонусы. вокации боли и установления зоны от­
В сути этого феномена лежит сохране­ раженной болезненности. В этих же
ние остаточной деформации мышцы. целях используется щипковая пальпа­
Нарушение реципрокных отношений ция, позволяющая выявить локальный
мышц-антагонистов является нейрофи­ судорожный ответ.
зиологической основой их укорочения. Как мы убедились, оценка мышцы
В основе явления лежит начальное рас­ производится в состоянии ее покоя и
согласование между аутогенным (аффе- определяется основной показатель функ­
рентация с рецепторов Гольджи) тор­ циональной активности уровня А — то­
можением и рефлексом на растяжение, нус мышцы.
подкрепляемое нарушением реципрок­ Дизрегуляция уровня А организации
ных отношений антагонистов. Укоро­ движения характеризуется двумя осо­
ченные и вялые мышцы в "чистом" виде бенностями. Первая — локализацией
не существуют, обнаруживаются они патологических изменений в отдельных
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 35

мышечных группах, которые могут нахо­ поверхности: аддукторы бедра, прямая


диться как в антагонистических, так и в мышца бедра, напрягающая широкую
синергических отношениях. Вторая — фасцию бедра, подвздошно-поясничная,
перераспределением мышечной актив­ косые мышцы живота, грудные, лест­
ности как во фронто-вентральном, так ничные, грудино-ключичные мышцы;
и латеро-латеральном направлениях, т.е. в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.
может быть асимметричной. Установле­ Вялыми мышцами считаются:
но, что некоторые мышечные группы а) ягодичные, нижняя часть трапецие­
имеют тенденцию к увеличению кон- видной мышцы, передняя зубчатая, над-
трактильности, а другие — к ее умень­ и подостная мышцы, дельтовидная мыш­
шению. V.Janda (1975) называет гипер­ ца; б) передняя большеберцовая, разги­
активные мышцы "предоминантно-по- батели пальцев, малоберцовые, широ­
стуральными", а вялые — "предоми- кие мышцы бедра, прямая мышца жи­
нантно-фазическими". вота, глубокие сгибатели шеи; в) разги­
Мы считаем, что термин "предоми- батели кисти и пальцев.
нантное", характеризующий изменение
контрактильности мышц, не совсем точ­ Повышение функциональной
но определяет физиологическую сущ­ активности мышц — укорочение
ность явления. Известно, что доминант­ Это состояние характеризует повыше­
ные отношения характеризуют преобла­ ние контрактильной активности муску­
дание одного возбудительного процес­ латуры. Основное отличие от пассивных
са над другим, т.е. отношения двух си­ контрактур заключается в возможности
ловых характеристик. Здесь же мы име­ восстановления нормальных сократи­
ем дело скорее с патологией координа­ тельных ее свойств без структурной пе­
ционных отношений, не подчиняющих­ рестройки мышцы. В нейрофизиологи­
ся доминантным закономерностям. Это ческом отношении это состояние харак­
качественно иная ситуация. Складыва­ теризуется повышением нейромоторной
ется она патологическим образом на базе активности некоторых мышечных групп
нормальных координационных штампов с реципрокным торможением их анта­
при соответствующих условиях, среди гонистов. В отечественной литературе
которых, по представлениям V.Janda, это состояние обозначается как пассив­
основным является утомление. Утомле­ ная контрактура мускулатуры (Грин-
ние, обусловленное как статическими, так штейн М.С., 1972).
и динамическими перегрузками, вызывает Трехглавая мышца голени (камбало-
функциональную перестройку нейромо- видная мышца). При укорочении этой
торного аппарата, напоминающую пира­ группы мышц ограничено разгибание
мидную спастику (Janda V., 1975). стопы. В норме глубокое приседание на
корточки возможно с касанием пяткой
опоры. При укорочении трехглавой мыш­
цы возможно приседание лишь на нос­
ках. В практических целях важно выде­
лить укорочение камбаловидной и ик­
роножных мышц. При укорочении ик­
роножной мышцы ограничение разги­
бания стопы более заметно при вытя­
нутой ноге (т.е. при разгибании колен­
ного сустава), тогда как для камбало­
видной мышцы это не имеет значения.
На практике же чаще встречается уко­
рочение икроножной мышцы голени.
При этом приседание с касанием пяток
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

36 Мануальная медицина

возможно, но укороченная камбаловид- об укорочении исследуемых мышц. Этот


ная мышца не позволяет совершить это тест полезен в динамике процесса. Уко­
движение. рочение разгибателей шейного отдела
Мышцы задней группы бедра. Сущ­ оценивается величиной сгибания голо­
ность теста состоит в воспроизведении вы — в норме всегда удается достать
симптома Ласега. В норме возможен подбородком грудину.
подъем вытянутой (т.е. разогнутой в Квадратная мышца поясницы. Об уко^
коленном суставе) ноги до 80-85°. При рочении этой мышцы в положении стоя
укорочении мышц часто пациентами ис- можно судить по отклонению бедра на
пытывается боль на задней поверхнос­ пораженной стороне при максимальных
ти бедра, особенно в области подколен­ наклонах в стороны. При этом иссле­
ной ямки. При сгибании колена подъем дователь должен следить за положени­
ноги возможен без ограничения. ем таза: он не должен подниматься, и ве­
Сгибатели бедра (подвздошная, пояс­ личиной подъема (наклона) туловища.
ничная, прямая мышца бедра и мышца, Исследование остальных мышц, име­
натягивающая широкую фасцию бедра). ющих тенденцию к укорочению (верх­
Исследование проводится в положе­ няя порция трапециевидной мышцы и
нии лежа на спине, ягодицы пациента др.) проводится во время лечебных ма­
находятся на краю кушетки. Одной ру­ нипуляций.
кой пациент обхватывает согнутое ко­
лено и притягивает (сгибает в тазобед­ Снижение функциональной
ренном суставе) к животу, а другая нога активности мышц — вялость
свободно свисает. При укорочении под- Вялость мышцы не является слабостью,
вздошно-поясничной мышцы свисаю­ не сопровождается снижением силы. Вя­
щая нога поднимается выше горизон­ лость — это снижение возбудимости сен-
тали. Укорочение прямой мышцы бед­ сомоторной регуляции мышцы.
ра сопровождается при этом движении Клинически это проявляется сниже­
разгибанием в коленном суставе, а уко­ нием твердости мышцы, провисанием
рочение мышцы, натягивающей широ­ вследствие удлинения, уменьшением
кую фасцию бедра — отклонением над­ скорости сокращения при активном уси­
коленника кнаружи. Уточнение обнару­ лии и ее увеличением при повторении
живаемых патологических изменений (врабатывание).
проводится нацеленным растяжением Как видим, эти симптомы не характе­
отдельной мышцы при описанном по­ ризуют снижение силы, при слабости
ложении пациента. повторные нагрузки вызывают утомление.
Разгибатели спины. В положении стоя Как уже говорилось, тенденцию к вялос­
предварительное мнение об укорочении ти имеют большая и средняя ягодичные,
можно составить на основании увели­ прямая мышца живота, нижняя часть
чения лордоза поясничного отдела. трапециевидной, передняя зубчатая, глу­
В положении сидя пациенту предлага­ бокие сгибатели шеи.
ется достать в наклоне вперед лбом коле­ Большая ягодичная мышца. Исследо­
ни. Пациентам с длинным туловищем эта вание мышцы проводится в положении
проба удается лучше. Диагностическая пациента стоя, затем лежа на животе.
ценность этого приема для оценки уко­ Оценивается симметрия контуров мыш­
рочения разгибателей спины пояснично­ цы в положении лежа: округлость, уп­
го отдела позвоночника может быть по­ лощение и сила волевого сокращения
вышена, если пациенту предлагается удер­ при однократном или повторных нагруз­
жать гребни тазовых костей руками и за­ ках (разгибании бедра).
тем совершить сгибание туловища. Если Средняя ягодичная мышца. Первое
во время этого движения кифоз в пояс­ исследование включает активное отве­
нице не формируется, можно говорить дение бедра в положении стоя на одной
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 37

ноге, причем не допускается ротация при поочередном удерживании веса од­


бедра кнаружи или внутрь. В положе­ ной рукой. На стороне вялости проис­
нии лежа на боку, подогнув нижнюю ходит заметное выстояние лопатки.
ногу, проводится активная абдукция Глубокие сгибатели шеи. Некоторое
бедра. Особо следует следить за тем, представление о вялости глубоких флек­
чтобы отведение проводилось без учас­ соров шеи может быть составлено по
тия сгибателей бедра, включая мышцу, усилению лордоза шейного отдела по­
натягивающую широкую фасцию бед­ звоночника. В положении лежа на спи­
ра. Включение этих мышц происходит не пациенту предлагается несколько
при ротации бедра кнаружи. приподнять голову без отрыва грудной
Прямая мышца живота. В положении клетки от кушетки. В норме удается
стоя оценивается форма живота, выбу­ удерживать голову в течение полмину­
хание нижней и верхней частей. При вя­ ты или больше, при вялости же иссле­
лости мышц живота форма последнего дуемых мышц это положение удается
своеобразна — выбухает его нижняя выдержать в течение нескольких секунд.
часть с некоторым втяжением верхней Проверка силы мышц проводится пу­
части. Это является отличием от взду­ тем оказания сопротивления против
тия или ожирения. руки врача, оказывающего давление на
Нижняя часть трапециевидной мыш­ лоб пациента. Другая рука фиксирует
цы. В положении стоя оценивается вы­ грудину. При вялости указанных мышц
сота подъема плеч и конфигурация ло­ происходит синергическое участие ки-
паток. При вялости нижней порции тра­ вательной и лестничных мышц, тогда
пециевидной мышцы плечи обычно как в норме этого не бывает. Описан­
приподняты вследствие реципрокной ное выше является четким симптомом
активации верхней части. На стороне вялости и дискоординированной дея­
преимущественной вялости плечо обыч­ тельности этой группы мышц.
но выше. Иногда можно увидеть под
кожей выступающий нижний угол ло­ Гипермобильность
патки. Не только вялость или укорочение
В положении лежа на животе патьпа- мышц, но и гипермобильность являет­
торно оцениваются контуры, напряжение ся следствием нейромышечной актив­
мышцы. Для исследования объема дви­ ности. Важность оценки гипермобиль­
жения и силы мышцы пациенту предла­ ности суставов заключается в комплекс­
гается вытянуть руки и сместить лопатки ной оценке наиболее общих показате­
вниз. Без внешнего сопротивления оце­ лей организации нейромоторной систе­
нивается величина опускания лопатки мы. Если вялость и укорочение мышцы
вдоль позвоночника. Сила мышцы иссле­ имеют регионарное значение, то нару­
дуется при усилии смещения лопаток шение координаторных отношений, ги­
кверху. При вялости мышцы на стороне пермобильность характеризует фоновое
выступающего нижнего угла лопатки снижение нейромоторной активности.
можно заметить поворот его в сторону J.Sachse (1969) установил ориентировоч­
позвоночника. При вялости нижней пор­ ные границы для определения объема
ции никогда не формируется симптом движения основных сегментов тулови­
крыловидных лопаток, как это бывает при ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на
парезе передней зубчатой мышцы. основании рентгенографических ис­
Передняя зубчатая мышца. При осмот­ следований установил, что сгибание ту­
ре отчетливо обнаруживается контури- ловища от вертикали возможно до 145°,
рование медиального края лопатки — до 135° — в разгибании, 75° — в наклонах
отхождение от задней поверхности груд­ в стороны и 90-95° — ротации в стороны.
ной клетки. Вялость мышцы хорошо Для нас, естественно, важное значение
заметна в положении на четвереньках имеет гипермобильность позвоночника,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

38 Мануальная медицина

при оценке которой приходится учиты­ В — легкую гипермобильность, С — вы­


вать пол и возраст исследуемых. Как раженную гипермобильность. В поло­
правило, у женщин объем движений жении сгибания туловища могут быть
соответствующих показателей выше, чем значительные вариации — от невозмож­
у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюде­ ности достать пол руками до касания ее
ний и больше. всей ладонью.
Мы приводим клинические критерии При латерофлексии особо следует об­
оценки гипермобильности по данным ратить внимание на параллельное стоя­
Sachse (1969) — рис. 4.1. В положении ние крыльев таза для получения досто­
лежа на животе при выполнении разги­ верных данных. В расчетах J.Sachse
бания туловища следует особо обратить (1969) исследование гипермобильности
внимание на фиксацию таза на поверх­ при латерофлексии ведется по величи­
ности кушетки. Угол А характеризует не отклонения от средней линии перпен­
подвижность до нормальной величины, дикуляра, опущенного с подмышечной

Рис. 4 . 1 . Исследование подвижности позвоночника: а — в разгибании; б — в сгибании;


в — в наклоне; А — норма; В — легкая гипермобильность; С — выраженная гипермобиль­
ность.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 39

Рис. 4.2. Исследование ротации: а — туловища, отведение бедра в положении лежа на


спине; б — головы; А — норма; В — легкая гипермобильность; С — выраженная гипермо­
бильность (по J.Sachse).

ямки противоположной стороны. Сле­ отдел позвоночника кпереди. В таком


дует предостеречь от возможной ошиб­ варианте исследуемые параметры умень­
ки, подстерегающей при исследовании шаются соответственно на 10-15°.
гипермобильности в положении анте- и В этом разделе книги мы показали
латерофлексии. Ложная гипермобилъ- основные клинические тесты на выяв­
ность может быть диагностирована при ление общей гипермобильности. Уста­
длинном туловище и коротких ногах новление этой ситуации важно для диаг­
испытуемого. ностики локальной гипермобильности,
В качестве заключительной части к часто являющейся следствием гипомо-
этой главе не лишне указать важный бильности соседнего сегмента.
скрининг-тест на выявление обшей ги­ Остальные клинические тесты в диаг­
пермобильности. Если в положении стоя ностике гипермобильности будут при­
в расслабленном состоянии испытуемого ведены в соответствующих разделах.
возникает гиперлордоз (курвиметричес-
ки это устанавливается легко), а сидя 4 . 2 . 2 . Выявление
усиливается кифоз, то предположение функциональной патологии
о гипермобильности становится обосно­ уровня В (уровня синергии
ванным. и двигательных штампов)
Исследование подвижности в ротации
туловища проводится измерением угла Придерживаясь схемы изложения ма­
поворота межакромиальнои линии в териала, приведенного выше, следует
положении пациента верхом на стуле. определить перечень исследуемых пара­
По J.Sachse (1969) эти величины пред­ метров для оценки уровня В.
ставлены на рис. 4.2. 1. Общая осанка — поза пациента в
Методика. Положение пациента сидя положении стоя и сидя.
с выпрямленным туловищем, межакро- 2. Положение головы, шеи, плечево­
миальная линия параллельна продоль­ го пояса, грудной клетки, поясницы,
ной оси таза. В таком положении туло­ тазового пояса, нижних конечностей в
вища и шеи ротация головы совершает­ покое.
ся с поворотом верхнегрудных позвон­ 3. Состояние частей тела при стан­
ков, что не соответствует анатомичес­ дартной двигательной нагрузке. Стан­
ким границам. Для исключения участия дартная двигательная нагрузка включа­
верхнегрудных ПДС в движении реко­ ет диагностические приемы по совер­
мендуется слегка "сдвинуть" шейный шению определенных движений.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

40 Мануальная медицина

Еще раз подчеркнем, что эти задания в икрах опорной ноги. Фиксация лопа­
не носят профессиональный характер, ток может быть асимметричной. Тогда на
эти движения для пациента "естествен­ стороне более высокого плеча лопатка мо­
ны" своим происхождением. жет напоминать крыловидную. Асиммет­
Методика исследования (приводится рия может быть и на верхних конечнос­
по K.Lewit, 1993). тях, в области лица, в том числе на уров­
1. Как и во всех областях медицины, не надбровных дуг. На брюшной стенке
за анамнезом следует клиническое ис­ пупок может быть слегка отклонен в сто­
следование. Для врача оно начинается рону более сильных мышц, боковое втя-
в тот момент, когда пациент входит в жение говорит об укорочении наружной
приемную. Мы наблюдаем за его дви­ косой мышцы живота. Верхний контур
жениями, как он раздевается и т.д. Не­ плечевого пояса, соответствующий верх­
обходимо, чтобы пациент разделся пол­ ней части трапециевидной мышцы, кверху
ностью, допустимо ему остаться лишь в слегка вогнут, его выпуклая форма ука­
трусах и бюстгальтере. Во время разде­ зывает на гипертонус этой мышцы.
вания наблюдаем, нет ли у пациента С точки зрения методики исследова­
признаков боли в каком-либо отделе ния важно, что многие пациенты нагру­
позвоночника. жают ноги неодинаково и при этом ка­
Начинаем исследование с осмотра все­ чаются со стороны в сторону. Отклоне­
го пациента сзади, сбоку, спереди, при­ ния от линии отвеса при этом нельзя
чем наш взгляд следует от ног до голо­ оценивать по первому взгляду, а только
вы. При этом мы регистрируем все от­ после длительного наблюдения. Реко­
клонения каждого участка: положение мендуется исследование с отвесом до­
и форму стоп, голеней, уровень ягодич­ полнить контролем распределения мас­
ной линии, ход анальной складки, по­ сы тела, стоя на двух весах, при этом
ложение бедер и таза, особое внимание отвес может быть помещен позади меж­
обращая на оба треугольника талии, ду обоими весами. Известно, что эта
которые образуются линиями рук, бе­ проба вовсе не предполагает исследова­
дер и талией. Боковая асимметрия обоих ния типичной статики: в норме в поло­
треугольников, особенно выдающееся жении стоя масса тела в основном падает
кнаружи бедро так же важны, как и от­ на опорную ногу, а не распределяется
клонение осевой линии позвоночника равномерно на обе ноги. В этом случае
от отвеса. Отвес должен провисать в се­ мы определяем способность исследуемо­
редине между пятками, он дает возмож­ го правильно оценить и осуществить сим­
ность наблюдать отклонение анальной метричную нагрузку обеих ног. Так как
складки, отдельных участков позвоноч­ позвоночник является органом равнове­
ника и головы от его вертикали. Мы на­ сия, эта проба показывает, что наиболее
блюдаем также сколиотические дефор­ частой причиной различной нагрузки на
мации, уровень плеч, установку голо­ ноги является блокирование. Более чем в
вы. Хотя линия остистых отростков из- 80% случаев блокирования в области по­
за сколиотической ротации, несмотря на звоночника мы обнаруживаем различия
имеющийся сколиоз, часто не отклоня­ в нагрузке между правой и левой ногами
ется от средней линии, при наклоне более 5 кг. Более чем у 70% пациентов
пациента вперед можно получить пер­ это различие после лечения исчезает.
воначальное представление о ротации На эти показатели наиболее заметно вли­
всего туловища и распознать при этом яние блокад краниовертебрального пере­
деформацию. хода и суставов шеи. У пациентов, на­
Нельзя забывать об асимметрии мышц пример, с люмбаго, при сохранении
и их трофике: можно отличить ногу, ме­ разницы в их нагрузке после лечения
нее нагружаемую, несколько тонкую в необходимо тщательное исследование
голени и бедре, от более массивной верхнешейного отдела позвоночника.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 41

Исследование на двух весах часто бы­ в положении сидя. При этом мы наблю­
вает определяющим при изучении ста­ даем состояние изгибов позвоночника,
тики. К методике этого исследования его изменения; оценивается стабиль­
следует добавить, что от пациента тре­ ность сидения, покачивания в стороны,
буется одинаковая нагрузка обеих ног. равномерная посадка на обе ягодицы.
При этом нужно следить, чтобы он не Исследование функций при стандарт­
видел показаний весов. У взрослых лю­ ной двигательной нагрузке представля­
дей разницу менее 5 кг не следует учи­ ет собой сложную методическую зада­
тывать, у детей разница более чем 3 кг чу. Обусловлена она не недостатком
имеет большое значение. диагностических приемов, а скорее их
Наблюдение сбоку мы тоже начина­ избытком и отсутствием возможности
ем со стоп, затем оцениваем коленные, стандартизации. В лечебной гимнасти­
тазобедренные суставы и изгиб спины. ке в этих целях предложено множество
Здесь также рекомендуется отвес, спус­ методических приемов, к сожалению не
кающийся перед лодыжками к ладьевид­ систематизированных с точки зрения
ной кости. В норме этот отвес проходит фундаментальных основ построения
от наружного слухового прохода через движения. Скорее они призваны решать
позвонки С7 и L5 вплотную за тазобед­ задачи отдельных клинических дисцип­
ренным суставом. Типична "вялая" лин: ортопедии, неврологии, протези­
осанка, при которой почти весь пояс­ рования и пр.
ничный отдел позвоночника выдается Для разрешения общих проблем реа­
далеко вперед относительно отвеса. Мы билитации, включающих этапные кон­
наблюдаем увеличение живота от ожи­ кретные задачи, наиболее приемлема сис­
рения (пупок втянут) или из-за мышеч­ тема упражнений для диагностики и ле­
ной слабости. чения, разработанная Mensendiek (1927),
Укорочение расстояния между ниж­ усовершенствованная V.Janda. Основа­
ними ребрами и тазом в сочетании с на эта система на эмпирических и эсте­
гиперлордозом поясничного отдела по­ тических представлениях по общей оцен­
звоночника говорит о расслаблении (вя­ ке моторики при выполнении наиболее
лости) ягодичных мышц или об укоро­ характерных двигательных задач.
чении подвздошно-поясничной мышцы.
Длинный изгиб гиперлордоза с верши­ Оценка движений таза
ной на уровне пупка указывает на рас­ и поясничного отдела
слабление мышц живота или/и напря­ позвоночника
жение поясничного отдела разгибателя Тест. Положение сидя на табурете, во
спины. время беседы мы наблюдаем положение
Далее мы оцениваем кривизну груд­ стоп, уровень гребня подвздошной кос­
ного отдела позвоночника и положение ти, положение поясничного отдела по­
плеч, шеи, головы. Особое значение звоночника, тонус мышц живота, пара-
имеет вентральное расположение плеч вертебральных и ягодичных мышц.
и шеи с гиперлордозом верхнешейного Оценка. При правильной осанке сидя
отдела позвоночника. Сбоку наблюда­ стопы располагаются плашмя на полу,
ем также дыхание в покое, соотноше­ гребень подвздошной кости с обеих сто­
ние торакального и абдоминального рон на одинаковом уровне, поясничный
дыхания, положение грудной клетки. лордоз уплощен, мышцы слегка равно­
мерно напряжены (рис. 4.3).
Тест. Сгибание туловища в положе­
нии стоя: пациент должен поднять с
пола тяжелую книгу и положить ее на
стол. Мы наблюдаем положение ног, ко­
ленных суставов, поясничного отдела
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

42 Мануальная медицина

а б
Рис. 4 . 3 . Осанка в положении сидя: а — правильно; б — неправильно.

позвоночника и смещение центра тяжес­ позвоночника, затем на положение рук,


ти тела. соотношение паравертебральных мышц
Оценка. При правильном сгибании грудного отдела позвоночника и плече­
ноги слегка согнуты в коленных суставах, вых суставов. Мы наблюдаем реакцию
одновременно сгибается туловище. При грудного отдела на любые изменения по­
этом сначала наклоняется голова, затем ложения головы и конечностей.
начинается сгибание туловища. Кифози- Оценка. При правильной осанке пред­
руется позвоночник, напрягаются мыш­ мет лежит на коленях, руки свободно
цы живота и ягодичные мышцы. Мыш­ опущены, грудной отдел слегка кифо-
ца, выпрямляющая спину, сначала со­ зирован, нижние фиксаторы плечевого
кращается с последующим максималь­ пояса и верхние квадранты мышц жи­
ным расслаблением при сгибании. Во вре­ вота слегка напряжены. Плечи не долж­
мя разгибания туловища сначала разги­ ны выдаваться вперед, а верхняя часть
баются колени, затем поясничный от­ трапециевидной мышцы и мышца, под­
дел, далее краниальные части и, нако­ нимающая лопатку, не должны напря­
нец, голова принимает вертикальное гаться.
положение. Туловище никогда не долж­ Тест. После этого предлагаем паци­
но выпрямляться как доска во избежа­ енту поднять тетрадь на уровень голо­
ние нефизиологического давления на по- вы с поворотом назад. При повороте
яснично-крестцовый переход за счет уд­ корпуса наблюдаем состояние мышц
линения длинного рычага сил, действу­ живота и спины, положение лопаток,
ющих на позвоночник (рис. 4.4). грудного отдела позвоночника, напря­
жение шейной мускулатуры и верхней
Оценка движений грудного части трапециевидной мышцы.
отдела позвоночника Оценка. При правильном исполнении
Тест. Пациент также сидит на табуре­ движения происходит плавная ротация
те, держа в руках какой-либо предмет (тет­ грудного отдела, начиная с Th | 2 . Ноги
радь). Мы обращаем внимание на пра­ стоят прямо, косые мышцы живота, верх­
вильное положение поясничного отдела ние квадранты мышц живота и мышцы
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 43

Рис. 4.4. Подъем тяжести: 1 —правильное выполнение; 2 — неправильное выполнение


а — захват; б — выпрямление.

спины напряжены примерно одинако­ Оценка движений головы и шеи


во. При этом движении не должен про­
исходить боковой наклон, нижние углы Тест. Положение головы в покое в
лопаток не должны раздвигаться, шей­ положении стоя и сидя: наблюдаем по­
ная мускулатура и мышца, поднимаю­ ложение шейного отдела позвоночника,
щая лопатку, остаются расслабленными его мышц и угол, образованный подбо­
'рис. 4.5). родком и шеей.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

44 Мануальная медицина

Рис. 4.5. Поворот туловища в положении сидя с предметом: а — правильно; б — непра­


вильно.

Оценка. При правильной осанке со­ грудино-ключично-сосцевидная мышца


здается легкий лордоз шейного отдела, не перегружена, плечи вперед не выда­
который при уплощенном грудном от­ ются (рис. 4.6).
деле позвоночника может отсутствовать,
задняя шейная мускулатура слегка на­ Оценка сложных движений
пряжена. Угол между подбородком и После описанных элементарных дви­
шеей составляет примерно 90°. жений тестируем сложные движения.
Тест. Поворот головы к врачу: оцени­ Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем
ваем шейный отдел позвоночника, мыш­ положение всех суставов опорной ноги,
цы шеи и положение плечевых суставов. ось и центр тяжести тела, таз и позво­
Оценка. При правильно выполненном ночник, напряжение мышц, особенно
движении лордоз не должен увеличи­ стабилизирующих тазобедренный сустав
ваться, но возникает боковой наклон, (большая и средняя ягодичные мышцы).
Оценка. При правильном стоянии все
суставы опорной ноги расположены
в проекции вертикального отвеса. Центр
тяжести тела смещается вперед относи­
тельно головок 2 и 3 плюсневых костей
по сравнению с положением стоя на
обеих ногах. Гребни подвздошных кос­
тей расположены горизонтально, физио­
логический изгиб позвоночника не из­
менен, не происходит также сколиози-
рования. Стабилизирующие тазобедрен­
ный сустав мышцы, в особенности от­
водящие, напряжены на стороне опор­
Рис. 4.6. Положение головы при поворо­ ной ноги. Сгибатели и разгибатели пояс­
те: а — правильное; б — неправильное. ничного отдела позвоночника (мышцы
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 45

Рис. 4.7. Оценка сложных движений. Положение стоя на одной ноге: а — правильно;
б — неправильно.

живота, мышца, выпрямляющая позво­ поднимается и опускается в ритме ходь­


ночник) и тазобедренного сустава рав­ бы. Эти колебания у женщин больше,
номерно напряжены, в том числе мыш­ чем у мужчин. Позвоночник движется
цы живота и квадратная мышца пояс­ волнообразно из стороны в сторону, при
ницы (рис. 4.7). этом самые большие экскурсии совер­
При расслаблении отводящих мышц. шает среднепоясничный отдел позво­
часто встречающемся у наших пациентов, ночника, что вызывает легкий компен­
и при порочных положениях приподни­ саторный изгиб в грудном отделе в про­
мается гребень подвздошной кости на тивоположную сторону. Голова еле за­
стороне, противоположной опорной ноге. метно двигается вбок. Движения рук
Опускается гребень подвздошной кости симметричны (у правшей размахивание
(признак Тренделенбурга) только при левой рукой чуть больше) и идут от пле­
тяжелых параличах или резком расслаб­ чевых суставов. Лопатки фиксированы
лении мышц, к примеру, при вывихе к спине нижними фиксаторами. Дви­
бедра. жения центра тяжести тела в стороны и
вперед-назад небольшие, что означает,
Ходьба
что шагающий не должен качаться и
Пациент должен быть максимально колебаться во время ходьбы; асиммет­
раздетым и без обуви. Мы оцениваем рию быстрой ходьбы можно явственно
позу, нагрузку на ноги, движения по­ воспринять и на слух.
звоночника, положение головы и син- Пациенты с шейными болевыми син­
кинезию рук. дромами часто жалуются на ухудшение
Оценка. При нормальной ходьбе шаги состояния при ношении тяжестей. В этих
одинаковы, сначала пациент касается случаях надо проконтролировать стерео­
пола пяткой, затем перекатывается всей тип пациента при ношении сумки. Наи­
стопой. Таз находится в срединном по­ более частая ошибка — смещение впе­
ложении, вертикально и равномерно ред плеч и шеи. При этом напрягаются
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

46 Мануальная медицина

верхняя часть трапециевидной мышцы анализаторов: проприоцептивного, зри­


и мышца, поднимающая лопатку, на­ тельного, вестибулярного, слухового.
грузка перемещается на шейный отдел Поэтому все тесты, описанные выше для
позвоночника. При правильном ноше­ характеристики функций уровня В долж­
нии тяжести плечи находятся позади ны быть стереометрическими: выше­
плоскости тела, верхние фиксаторы ло­ ниже, ближе-дальше, правее-левее, впе­
патки остаются расслабленными. Сги­ ред-назад. Из описательной характерис­
батели пальцев, удерживающие ручку тики тестов уровня В видно, что неко­
ноши, не должны быть напряженными: торые из них тоже имеют такие пара­
они сокращаются рефлекторно на гра­ метры, но они все отнесены к внешним
витационное отягощение. При непра­ размерам пациента: уровень плеча, под­
вильном ношении часто наблюдаются нять и опустить предмет с полу и пр.
эпикондилиты. Таким образом, выполненная пациен­
Завершается эта часть исследования том двигательная задача должна быть
демонстрацией пациентом типичной измерена в метрических единицах: про­
рабочей позы. При этом, естественно, шел три шага, вошел в узкую дверь, по­
пациент "старается" и его движения вернулся на 90°, сел на высокий табурет
могут не совсем соответствовать тем, ка­ и пр. Поэтому двигательные тесты уров­
кими он пользуется при работе. В таких ня В могут быть применены к характе­
случаях, если это возможно, имеет смысл ристике уровня С после соответствующей
оценить его рабочую позу в привычной переработки их в указанном смысле. На
для пациента рабочей обстановке. практике это не означает, что проводит­
В заключение отметим, что тестиро­ ся раздельное исследование функций
вание движений является синтетическим уровня В, затем выполнение тех же за­
исследованием, основанным на анали­ дач в новом контексте. Методически эти
зе функций отдельных мышечных групп задачи нами решаются в комбинирован­
и фрагментов простых двигательных ном варианте. После выполнения стан­
штампов (паттернов). Поэтому нельзя дартной нагрузки пациенту предлагает­
преувеличивать значение отдельных ся это же движение совершить приме­
мышц и паттернов, более простых для нительно к окружающим предметам:
исследования и оценки, как и нельзя "положить на верхнюю полку", "повер­
пренебрегать сложными двигательными нуться на 45°", "сделать два с половиной
комплексами, более трудными в иссле­ шага вперед", "поднять голову на уровень
довании и интерпретации. поднятой руки врача" и пр. В конечном
счете, творческая фантазия врача при
4 . 2 . 3 . Выявление выполнении этих нагрузок не является
функциональной патологии лишней.
уровня С (уровня пространственного Необходимо подчеркнуть, что оценка
поля) волевого контроля функций этого уров­
Деятельность этого уровня построения ня должна проводиться задачами дру­
движений, как указано выше, опреде­ гого качественного состава. Мы указы­
лена отношением к пространству — впи­ вали, что уровень С является кортика-
сыванием двигательных штампов в ре­ лизированным, и реализация соответст­
альное пространство. Следовательно, все вующих функций должна происходить
двигательные задачи должны быть от­ при сознательном контроле над функ­
несены к конкретной реальности. Это циями уровней А и В. Приводим набор
означает, что в реализацию движений этих тестов:
вплетается корковый контроль по обес­ 1. Умение расслабляться по команде
печению общей оценки двигательной врача.
задачи на основании взаимодействия раз­ 2. Умение напрягать отдельную мыш­
личных корковых центров афферентных цу или группу мышц.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 47

3. Имитация движений, незнакомых и разгибателях туловища и конечностей,


пациенту, по показу. Не нужно смеши­ обеспечивающих вертикальную позу и
вать с воображаемыми движениями, прямохождение. Следовательно, син­
уровень построения которых другой — дром поражения складывается из симп­
ЕиБ. томов участия в патологическом процес­
4. "Группирование тела" — пациент се симметричных мышечных групп. Эти
должен волевым контролем опустить изменения не ограничиваются изолиро­
плечи ("тянуть лопатки" книзу). При ванной группой агонистов и антагонис­
этом сложном движении он должен тов, а перераспределяются по вертикаль­
опустить руки по средней подмышеч­ ной оси (кранио-каудальном) и передне-
ной линии, не выдвигая плечи кпереди заднем направлениях. Изменения в на­
или кзади. Одновременно должны со­ правлении вправо-влево не встречаются.
кратиться мышцы живота, ягодиц и рас­ Другим фактором перестройки нор­
слабиться верхняя порция трапециевид­ мальных координационных отношений с
ной, большая грудная, поясничная пор­ формированием патологических являет­
ция разгибателя спины и глубокие флек­ ся изменение или даже генетический де­
соры шеи. При этом происходит вы­ фект программы движения, представлен­
прямление грудного кифоза и пояснич­ ной как многоуровневая функциональ­
ного лордоза, уменьшается живот, под­ ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн
нимается передний край таза — пациент (1966), уровень В (таламо-паллидарный
становится стройнее. Эта двигательная уровень) является наиболее ранимым в
задача является достаточно сложной, и функциональном отношении . "Причи­
умение ее решения целиком зависит от ны такой уязвимости заключаются, во-
активности коркового уровня постро­ первых, в том, что управляющие кор­
ения движений С. рекции движений уровня синергии пол­
5. Сохранение позы, описанной в пре­ ностью строятся на проприоцептивных
дыдущем разделе, при ходьбе. Описан­ и осязательных ощущениях, неотрывно
ная двигательная нагрузка является ос­ связанных с элементами самого движе­
новной в перестройке многих порочных ния: последовательно проходимыми
двигательных стереотипов. По стабиль­ позами, формулами суставных углов,
ности выполнения этой задачи можно скоростями звеньев, испытываемыми ими
судить о степени волевого контроля над ускорениями, усилиями и т.д. ... узость
двигательной активностью, т.е. о функ­ зоны допускаемых вариаций обусловли­
циях уровня С. вается у движений и фонов уровня си­
Очевидно, что патология мышечного нергии феноменом динамической устой­
динамического стереотипа является отра­ чивости". В свою очередь подчеркнем,
жением нарушения функции прямостоя- что дефицит и дисбаланс афферентации
ния. Это нарушение может быть обуслов­ в этом процессе являются основопола­
лено патологическими механизмами, за­ гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упо­
пускающимися двумя принципиально мянутый нами фактор утомления при
разными уровнями построения движения. статической нагрузке не столько пере­
Нарушение программного типа органи­ гружает эфферентное звено, сколько де­
зации движения (супрасегментарного) стабилизирует проприоцептивный по­
обусловливает клинические синдромы, ток, необходимый для устойчивого
имеющие принципиальные отличия от функционирования уровня В. При дефи­
тех, которые вызываются патологией кор- ците и дисбалансе этого потока форми­
рекшюнного или сегментарно-перифери- руются патологические двигательные сте­
ческого типа организации движения. реотипы — "штампы" (Бернштейн Н.А.,
Нарушение программного типа орга­ 1990), определенные как "не что иное,
низации характеризуется перераспреде­ как свойственный этому уровню прием
лением контрактильности в сгибателях борьбы со сбивающим и разрушающим
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

48 Мануальная медицина

действием реактивной динамики". За­ 4.3. Патология


пускающими моментами этого длитель­ двигательного стереотипа
ного процесса являются локальные из­
менения в биомеханике отдельных эле­ 4 . 3 . 1 . Генерализованные
ментов двигательного аппарата: миоген- дискоординаторные синдромы
ные, фасциальные, периостальные триг-
герные пункты, суставные блокады, ди­ Первичные ГДС характеризуются мас­
строфические изменения ПДС и др. сивными изменениями в моторике. Как
Считать преобладающим фактором в правило, они касаются одновременно­
длинной цепи описываемых изменений го дефекта координационных отноше­
остеохондроз диска оснований нет. Как ний мускулатуры шеи, плечевого поя­
любой патологический процесс, меняю­ са, грудной клетки, поясничного отде­
щий биомеханику отдельного звена и со­ ла и нижних конечностей. ГДС может
провождающийся болью, так и дегене­ формироваться по мере развития мото­
ративное поражение диска меняет ка­ рики ребенка от первых комплексов дви­
чество и количество афферентации, по­ жения до устойчивой сформированной
ступающей в церебральные структуры, моторики, т.е. патологическое развитие
в том числе и в уровень В. Другое дело, моторики сопутствует созреванию дви­
когда ноцицептивный поток из пора­ гательной системы. Иначе происходит
женного ПДС большой, и его дестаби­ формирование дефектного моторного
лизирующее влияние в начале патоло­ стереотипа.
гического процесса очень высоко. В та­ Пациенты с таким типом организации
ких случаях формируются патологичес­ моторики отличаются неуклюжестью с
кие позы и искривления позвоночника, детских лет, неумением расслабляться,
не имеющие ничего общего с измене­ они с трудом обучаются танцам, гим­
нием двигательного стереотипа — они настическим упражнениям, так называе­
являются компенсаторными или защит­ мые "моторные бездари". Специфичен
ными. Позже влияние этих патологичес­ их внешний вид — гиперлордоз или су­
ких установок приобретает самостоятель­ тулость, приподнятые или выдвинутые
ное значение в качестве патогенетичес­ вперед плечи, несколько согнутые ноги,
кого фактора, адресованного в супраспи- гиперлордоз поясницы. Часто в основе
нальные отделы организации двгокения. этой патологии лежит минимальная це­
Разделение клинических синдромов ребральная дисфункция, являющаяся
дискоординации, очевидно, должно ба­ следствием антеперинатальной патоло­
зироваться на фундаменте нейрофизио­ гии ЦНС. Декомпенсация этих состоя­
логических принципов организашш дви­ ний и прогредиентное течение может быть
жения, т.е. программного и кольцевого следствием разнообразных эндогенных и
типа. В этом плане необходимо выделить экзогенных неблагоприятных факторов.
генерализованные и регионарно-локаль­ Вторичные нарушения ГДС возника­
ные дискоординационные синдромы со­ ют в онтогенезе в результате изменений
ответственно программному и кольцево­ осанки у нормального субъекта. При­
му типу. В свою очередь, генерализован­ чинами этого могут быть дефекты фор­
ный и регионарно-локальный тип вклю­ мирования осанки, нерационально уст­
чает первичные и вторичные синдромы, роенная рабочая поза (высокий стол,
выделяемые по механизму развития. Схе­ высокое сиденье, нерациональная одеж­
матично это выглядит таким образом: да и пр.). У детей такие нарушения мо­
Генерализованные дискоординатор- гут возникнуть и зафиксироваться в ре­
ные синдромы (ГДС): первичные и вто­ зультате заболеваний, вызывающих дли­
ричные. Регионарно-локальные диско- тельную общую и последующую мышеч­
ординаторные синдромы (РЛДС): пер­ ную гиподинамию. Особенно неблаго­
вичные и вторичные. приятны такие ситуации в пубертатном
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 49

периоде, характеризующемся минималь­ процесс или по соседству с ними. Оче­


ными адаптивными возможностями. видно, что длительно существующий
Особо следует подчеркнуть фактор ста­ дефект исполнения сопровождается раз­
тической перегрузки мышечной систе­ витием компенсаторных реакций и даже
мы, вызывающей появление симптомов изменением программы движения.
дефицита супраспинального контроля Наиболее демонстративны РЛДС в
организации движений. Конечно же, клинике спондилогенной патологии нерв­
заболевания, вызывающие поражения ной системы.
центрального нейрона (травмы, рассеян­ Подгруппа первичной РЛДС включа­
ный склероз и др.) гротескно характери­ ет клинические синдромы, генез кото­
зуются ГДС. рых определен, прежде всего, локаль­
У женщин вторичные синдромы ГДС ным структурным дефектом, возника­
могут возникнуть при ношении очень ющим генетически (аномалии развития,
высоких каблуков. Как известно, в обес­ тропизма) или в ранней стадии онтоге­
печении коррекции движения проприо- неза (рахит и пр.). Но эти изменения
цепция со стопы и голеней имеет ре­ не разворачиваются в генерализованные
шающее значение. нарушения дискоординации по причине
Естественно, клиническое разделение качественного обеспечения программной
первичных и вторичных ГДС не всегда организации движения.
является простой задачей, тем более Вторичные РЛДС возникают исклю­
феноменологически они почти однотип­ чительно в результате структурно-функ­
ны. Решающее значение имеет динамика ционального поражения элементов опор­
симптомов. Первичные синдромы ГДС но-двигательного аппарата. В этом ряду
более стабильны с тенденцией к сглажи­ стоят поражения суставов, локальные
ванию клинических проявлений. Вторич­ дистрофические изменения ПДС (осте­
ные же синдромы ГДС возникают позже охондроз, межпозвонковый артроз), их
и отличаются значительной флюктуацией функциональные блокады, а также ми-
симптомов с тенденцией к ухудшению. офасциальные, связочные, периосталь-
ные триггерные пункты. В наиболее
4.3.2. Регионарно-локальные общем виде следует подчеркнуть, что
дискоординаторные синдромы локальная дисфункция нейромоторной
Клинические симптомы первичных системы способна вызвать патологичес­
регионарно-локальных дискоординатор- кие изменения координационных отно­
ных синдромов (РЛДС) не проявляют­ шений синергистов и антагонистов как
ся значительными нарушениями в по­ в выполнении одного двигательного
строении движения, симптомы РЛДС акта, так и целой группы движений.
складываются в сфере дефектного ис­ Разумеется, что это замечание справед­
полнения правильно построенного дви­ ливо как для статических, так и дина­
жения. Для этого круга явлений требу­ мических нагрузок.
ется значительная структурная пере­ По нашему мнению, особое место в
стройка исполнительных органов, чаще происхождении вторичных РЛДС при­
асимметричная. Такими факторами мо­ надлежит миофасциальным триггерным
гут быть врожденные и приобретенные пунктам. Нами была показана их исклю­
дефекты позвоночника, суставов, мышц, чительно важная нейрофизиологическая
а также грубые функциональные бло­ активность в патологической модуляции
кады суставов, укорочение мышц и пр. нейромоторной активности, т.е. в дизре-
В результате дефекта исполнения на уров­ гуляции механизмов периферического и
не отдельного ПДС, сустава конечности, сегментарного звеньев моторики. Мио-
мъшгцы, связки меняются координацион­ фасциальные триггерные пункты вызы­
ные стереотипы на уровне тех структур, вают искажение проприоцепции с мыш­
которые вовлечены в патологический цы, замедляют скорость прохождения
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

50 Мануальная медицина

волны возбуждения по мышце, расстра­ характеристики отдельных мышечных


ивают реципрокные отношения мышц- групп. Эти особенности реализуются
антагонистов, меняют территорию дви­ независимо от этиологического факто­
гательной единицы. Все эти изменения ра, вызвавшего патологическую пере­
характеризуют нарушение кольцевой стройку локомоторной активности.
организации движения. Особенным в Очевидно, что распределение мышц
нейрофизиологических проявлениях по их склонности к преимущественно
МФТП является искажение в проявле­ тоническим статическим (контрактиль-
ниях длиннопетлевых рефлекторных ным) и преимущественно вялым (фа-
комплексов, ответственных за установ­ зическим) реакциям имеет эволюционное
ление функциональных связей между происхождение. На четырех конечностях
сегментарным аппаратом и супрасегмен- животного с горизонтальным позвоноч­
тарными структурами, т.е. между коль­ ником с преимущественно динамическим
цевым и программным типом построения характером двигательной активности эти
движений. Уровень генераторной актив­ мышцы выполняют совершенно другой
ности МФТП может изменяться от ми­ вид работы, чем у двуногого человека,
нимальной до значительной. Проис­ вынужденного постоянно контролиро­
ходит усиление патологической био­ вать вертикальную позу. Мы уже упо­
электрической активности, способной минали, что выделяют преимуществен­
поддерживать местные изменения со­ но тонические мышцы, склонные к уко­
кратительной деятельности мускулату­ рочению и преимущественно вялые,
ры ПДС, сустава, т.е. локальную мио- склонные к расслаблению (Lewit К., Jan-
фиксацию или достаточно массивные da V., 1977). Кстати, гротескное выра­
тонические реакции с формированием жение этих соотношений клинически
регионарных или полирегионарных мы- проявляется при постинсультной геми-
шечно-тонических реакций. Эти клини­ плегии в известной позе Вернике-Ман-
ческие находки хорошо известны в прак­ на, когда имеется грубый дефицит про­
тике. граммной организации движения. Не­
Практическое значение генерализо­ обходимо отметить, что утомление и
ванных и локально-регионарных диско- боль активизируют оба процесса, т.е.
ординаторных синдромов заключается в тонические мышцы еще больше повы­
том, что: шают напряжение, а вялые еще больше
1. ГДС и РЛДС способствуют началу расслабляются. Эта особенность при­
и формируют клиническую картину не­ нимает качественно новую окраску при
оптимальной моторики — порочного вертеброгенных заболеваниях, когда пер­
двигательного стереотипа. вично возникающие тонические мышеч­
2. Способствуют формированию и ные реакции вызывают вторичные дина­
поддержанию (рецидивов) функцио­ мические расстройства.
нальных блокад ПДС, суставов конеч­ Опишем наиболее часто встречающие­
ностей. ся РЛДС.
3. Взаимно патологическим образом
могут усилить механизмы дискоордини- Верхний перекрестный синдром
рованной деятельности систем органи­ Этот синдром складывается из дисба­
зации и реализации движения. ланса:
В соответствующих разделах мы пока­ 1) Между верхними и нижними фик­
жем важные в практическом отношении саторами плечевого пояса, т.е. между
отдельные дискоординаторные синдромы. верхней и нижней частями трапециевид­
Здесь же отметим, что в формировании ной мышцы со стороны спины. Перед­
генерализованных и локально-регионар­ няя зубчатая мышца в данном случае
ных дискоординационных синдромов выполняет роль нижнего фиксатора ло­
важную роль играют контрактильные патки со стороны живота.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 51

Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.

2) Между большой и малой грудной в подростковом периоде. Часть девушек,


мышцами с одной и межлопаточными обычно в возрасте 12-14 лет, с целью
с другой стороны. скрывания быстро растущих молочных
3) Между глубокими сгибателями шеи желез сознательно деформируют осан­
(длинная мышца шеи, длинная мышца ку — выдвигают оба плеча вперед и не­
головы, подъязычно-лопаточная), щи­ сколько кифозируют грудной отдел по­
товидно-подъязычной с одной стороны звоночника ("горбятся"). В итоге запус­
и разгибателями головы (шейный отдел кается циклическая патологическая пе­
разгибателя спины, верхняя порция тра­ рестройка координационных отношений
пециевидной мышцы) с другой сторо­ названных мышечных групп. У взрослых
ны. Причем здесь значительное влияние женщин вторичный верхний перекрест­
на патологическую позу оказывает одно­ ный синдром (РЛДС) может быть вслед­
временное укорочение выйной связки. ствие неправильно подобранного бюст-
Развитие этого синдрома может быть галтера, обычно меньшего размера. Ука­
обусловлено первоначальной актива­ занная причина вызывает значительную
цией какой-либо мышцы, имеющей тен­ активацию трапециевидных мышц, что
денцию к контрактильности. Чаше все­ сопровождается подъемом плеча и дру­
го это справедливо в отношении трапе­ гими проявлениями этого синдрома.
циевидной, большой грудной и лестнич­ Обычно на надплечье у этих женщин
ных мышц. Как известно, невротичес­ образуются глубокие борозды от брете­
кие, стрессовые реакции сопровождают­ лек бюстгалтера (рис. 4.8).
ся активацией мышц надплечья и пе­ В общем виде развернутый верхний
редней стенки грудной клетки (пассив­ перекрестный синдром проявляется вы­
но-оборонительная реакция). Утомле­ сокими плечами, увеличением грудно­
ние, болевые синдромы шейно-плече- го кифоза, увеличением шейного лор­
вой области также способствуют актив­ доза и несколько сведенными кпереди
ности этих мышц. Особо следует под­ плечами. Эти патологические измене­
черкнуть первичные позные нарушения ния являются результатом активности
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

52 Мануальная медицина

мышечных групп при одновременном также и по причине активации аддук­


реципрокном торможении их антагонис­ торов бедра. Чаще всего приходится
тов. Ключевую роль в этой дискоорди- иметь дело с асимметричным синдро­
нированной деятельности играет ослаб­ мом — такие ситуации возможны при
ление нижних фиксаторов плечевого поя­ вертеброгенном болевом и постуральном
са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, синдромах — сколиотическая деформа­
что описанные изменения часто сопро­ ция позвоночника, дискогенные кореш­
вождаются функциональными блокадами ковые компрессии, викарные перегруз­
шейных ПДС или цервико-торакального ки мышц конечностей.
перехода. В таких случаях формируется
Этажный синдром
порочное кольцо, включающее блокиро­
ванный ПДС, триггерные пункты пере­ Так называемый слоистый (этажный)
груженных мышц, измененный двигатель­ синдром заключается в своеобразном
ный стереотип. перераспределении укороченных и вя­
лых мышц по кранио-каудальной оси.
Нижний перекрестный синдром Касаются эти изменения мышц спины
Он складывается вследствие: и ишиокруральной мускулатуры. Эти
а) вялости большой ягодичной мыш­ изменения встречаются у лиц, выпол­
цы и укорочения сгибателей бедра; няющих значительную по интенсивнос­
б) вялости мышц брюшной стенки; ти и продолжительности физическую на­
в) вялости средней ягодичной мыш­ грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др.
цы при одновременном укорочении ква­ Проявляется это гипертрофией ишиокру­
дратной мышцы поясницы. ральной мускулатуры, гипотрофией и вя­
В результате дисбаланса между мышеч­ лостью ягодичной и поясничной порции
ными группами могут возникнуть соот­ разгибателей спины, гипертрофией тора-
ветственно следующие патологические колюмбального отдела разгибателя спи­
девиации таза и нижних конечностей: ны, вялостью межлопаточной мускулату­
1. В этой ситуации происходит пово­ ры и гипертрофией верхних фиксаторов
рот вокруг горизонтальной оси с подъ­ лопатки. Сопровождается это некоторой
емом дорзального отдела и опусканием вялостью мышц живота — выбуханием и
лона книзу. Вследствие этого происхо­ отвисанием живота (рис. 4.9).
дит гиперлордоз поясничного отдела. Таким образом, описательная харак­
Последующие укорочения подвздош- теристика наиболее распространенных
но-поясничной и прямой мышц бедра перекрестных синдромов позволяет по­
увеличивают наклон таза кпереди и уве­ нять сложность динамического патоло­
личивают гиперлордоз (люмбосакраль- гического взаимодействия программного
ный гиперлордоз). и кольцевого типа организации движе­
2. Слабость мышц передней стенки ния. Как следует из представленных кли­
брюшной полости и укорочение пояс­ нических синдромов, результат этого па­
ничной части разгибателя спины вна­ тологического взаимодействия отличает­
чале вызывают гиперлордоз с последу­ ся достаточной резистентностью. Вооб­
ющим наклоном таза по описанному ще, следует заметить, что наиболее ди­
варианту (люмбальный гиперлордоз). намичными с точки зрения лечебных
3. Дисбаланс между квадратной мыш­ возможностей являются регионарно-
цей поясницы (укорочение) и средней локальные дискоординаторные синдро­
ягодичной мышцей (вялость) способст­ мы. Как правило, устранение этиоло­
вует дискоординаторному синдрому во­ гического фактора периферического ге-
круг сагиттальной оси таза. При симмет­ неза способно быстро нормализовать
ричном дискоординационном поражении координационные отношения. Напро­
это проявляется изменением походки, тив, первичные генерализованные диско­
напоминающей утиную. Происходит это ординаторные расстройства отличаются
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 53

наибольшей стойкостью. Переучивание


врожденных и рано приобретенных мо­
торных дефектов представляет собой
трудоемкую задачу.
Перекрестные синдромы в этом от­
ношении занимают промежуточное мес­
то. Естественно, лечебная тактика в та­
ких случаях базируется на устранении
периферического патологического фак­
тора и воспитании необходимых двига­
тельных комплексов.

4.4. Стереотип дыхания


Особой разновидностью гармонии
движения является дыхание. Естествен­
но, патология самих органов дыхания и
сопутствующие ей расстройства в аппа­
рате вентиляции (грудная клетка, мыш­ Рис. 4 . 9 . Этажный синдром.
цы, отдельные ребра) в этой книге не
обсуждаются. В положении лежа на животе возмож­
Тест. Спокойное дыхание в положе­ ны случаи, когда пациент даже после
нии пациента лежа и сидя. деблокирования не может сделать глу­
Оценка. В положении лежа преобла­ бокий вдох. Это может свидетельство­
дает брюшное дыхание, а в положении вать об опасности рецидива блокирова­
сидя расширяются прежде всего боко­ ния ПДС или ребер.
вые отделы грудной клетки. Нас, прежде всего, интересуют взаим­
Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук ные влияния деятельности локомотор­
врача расположены на нижних ребрах. ной и дыхательной мускулатуры.
Оценка. При правильном дыхании Нормальный вдох и выдох обеспечи­
руки врача отдавливаются вбок, а при ваются комплексом чередующихся фаз
высоком поднимаются краниально. Не­ активации и торможения деятельности
обходимо заметить и асимметрию ды­ дыхательных мышц. Спокойный вдох
хательных движений. При выраженном совершается первоначальной актива­
высоком дыхании положение грудной цией с последующим вовлечением меж­
клетки на вдохе остается таким и при реберной мускулатуры без участия до­
выдохе. Надключичные ямки углубле­ полнительной мускулатуры или эта роль
ны, верхние фиксаторы плечевого поя­ сведена к минимуму.
са, лестничные и грудино-ключично- Выдох большей частью обеспечивается
сосцевидная мышцы напряжены. Если пассивно: опускаются приподнятые реб­
отсутствует блокирование, волна дыха­ ра (уплощается грудная клетка) и уве­
ния в положении лежа на животе во личивается прогиб диафрагмы за счет
время глубокого дыхания может достиг­ преобладания давления брюшной полос­
нуть верхнегрудного отдела позвоноч­ ти. Энергичное дыхание сопровождает­
ника, естественно, без асимметрии. Обе ся другим количественным и качествен­
фазы дыхания по продолжительности ным содержанием вдоха и выдоха.
примерно одинаковы. Слышен тихий, Быстрый и длинный вдох обеспечива­
проходящий через нос шум дыхания. Он ется почти синхронным сокращением
становится тише только в конце выдо­ диафрагмы, межреберной и вспомогатель­
ха. Мышцы лица, в том числе губ и язы­ ной дыхательной мускулатуры. Эта ак­
ка, расслаблены. тивность сопровождается сокращением
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

54 Мануальная медицина

что грудной тип дыхания — женский,


брюшной тип дыхания — мужской.
Для нас в клиническом отношении
важны синкинезии дыхательной и по­
звоночной мускулатуры. Их несколько:
1). Дыхательные мышцы и разгибате­
ли спины.
2). Дыхательные мышцы и сегментар­
ные мышцы позвоночника.
3). Дыхательные мышцы и ротаторы
позвоночника.
Morris, Lucas Bressler (1961) показали,
что позвоночник в состоянии сгибания
поддерживается сокращением диафраг­
мы за счет повышения внутрибрюшно-
го давления при одновременной актив­
ности брюшной и промежностной мус­
кулатуры. Создается пневмогидравли-
ческая подушка впереди позвоночника,
что, как дополнительная опора, усили­
вает его крепость (рис. 4.10). Skladal et
al. (1990) показали, что подъем на нос­
ки сопровождается повышением элект­
ромиографической активности диафраг­
мы и разгибателей спины. Наши пос­
ледние исследования (Иваничев Г.А.,
Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что
биоэлектрическая активность диафраг­
мы (внутрижелудочное отведение), меж­
Рис. 4.10. Силы, действующие на позво­ реберной и сегментарной позвоночной
ночник (по Morris): а —без "пневмоподуш- мускулатуры находятся в сложных коор­
ки"; б — с "пневмоподушкой" динационных отношениях. Установлено,
что перед подъемом тяжести повышается
позвоночной мускулатуры с преимуще­ биоэлектрическая активность мышц спи­
ственной разгибательной реакцией. ны, живота, затем диафрагмы и др. дыха­
Энергичный выдох — это активность тельных мышц.
брюшной мускулатуры и наружной груд­ Все это позволило назвать диафрагму
ной клетки (большая грудная, передняя "дыхательной мышцей с постуральнои
зубчатая, широчайшая мышцы спины). функцией", а мышцы живота как "по-
Сокращением этих мышц достигается стуральные мышцы с дыхательной функ­
минимальный объем грудной клетки. цией".
Следствием же этой координированной Синергии дыхательных мышц и корот­
деятельности является синкинезия сги­ кой (сегментарной) мускулатуры позво­
бания туловища, т.е. позвоночника. ночника впервые описаны F.Gaymons
Как видно, эти координационные сте­ (1980). Проявляются они чередованием
реотипы наиболее массивны и вовлека­ активности и торможения сегментарной
ют в двигательную активность аксиаль­ мускулатуры в зависимости от четности
ную и туловищную мускулатуру. и нечетности ПДС на вдохе и выдохе.
С этих позиций известны два типа Проявление этой синергической актив­
дыхания, являющиеся нормальными: ности наблюдается только при накло­
грудной и брюшной. Принято считать, нах позвоночника, в положении прямо
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 55

она минимальна. Наиболее выражена дыхание будет оказывать разное влия­


эта активность в атланто-окципиталь- ние. При активном повороте головы,
ном суставе, условно называемом нуле­ скажем, вправо, на вдохе будут еще
вым (четным) сегментом. больше активизироваться ротаторы пра­
Таким образом, при наклоне вправо вого поворота. Реципрокно выключен­
(или влево) на вдохе активизируются сег­ ные антагонисты (ротаторы левого по­
ментарные мышцы четных ПДС (атлан- ворота) не будут испытывать влияния
то-окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), вдоха. На выдохе активные мышцы (ро­
а активность мышц нечетных сегментов таторы правого поворота) свое функцио­
резко снижается. нальное состояние не меняют, антаго­
При выдохе, наоборот, происходит ак­ нисты (ротаторы левого поворота) бу­
тивация сегментарных мышц нечетных дут еще больше расслабляться.
сегментов, С : -С 2 , С3-С4, С5-С6, С7-Тп,, Иная ситуация складывается при пас­
а активность четных сегментов резко сивном повороте головы (туловища) па­
снижается. Сегмент C7-Th, считается циента. Рассмотрим ту же ситуацию, свя­
нейтральным. Допускается, что такое занную с поворотом головы вправо. Здесь
распределение активностей распространя­ ротаторы правого поворота неактивны, а
ется до 2-3 верхнегрудных сегментов. ротаторы левого растянуты. Следователь­
Физиологический смысл этой синер- но, вдох будет увеличивать тонус предва­
гической активности не совсем ясен. рительно активированной мышцы, т.е.
Вероятно, эволюционно, подобное рас­ ротаторов левого поворота, что соответ­
пределение координационных "чудес" ствует ее изометрической произвольной
было необходимо для лучшего обеспе­ работе. На выдохе, естественно, напря­
чения волнообразной (плавательной, жение растянутых ротаторов левого по­
ползающей) деятельности при отклоне­ ворота несколько уменьшается.
ниях головы от линии оси тела. Эта "дыхательная накладка" часто ис­
Такое положение головы предполагает пользуется в технике постизометричес­
дополнительную активацию рецепторов кой релаксации мышц как наиболее
положения — вестибулярного и проприо- физиологический способ дозированно­
цептивного анализаторов. Этот эволюци­ го напряжения и расслабления мышцы.
онный "осколок", часто обнаруживаемый Существенной частью влияния дыха­
в клинической медицине, в лечебном от­ ния на мышцы-ротаторы шеи и туло­
ношении нашел превосходное примене­ вища являются вестибулотонические ре­
ние, о чем будет сказано позже. акции. Заключаются они в том, что по­
Синергические отношения ротаторов ворот глаз в какую-либо сторону сопро­
позвоночника являются частью механиз­ вождается активацией ротаторов шеи в
мов регуляции мышечного тонуса. Из­ сторону взора. Например, поворот глаз
вестно, что вдох усиливает тонус пред­ вправо сопровождается также поворо­
варительно напряженных мышц, а вы- том головы и даже поворотом туловища
~ох вызывает увеличение расслабления (в зависимости от объекта интереса). Ре­
покоящейся мышцы. Это справедливо ализуется этот цепной ротаторный ме­
по отношению к ситуациям, связанным ханизм с помощью окуло-вестибулотони-
с растяжением мышц. Иначе говоря, ческого механизма, реализующегося по
афферентация из первичных рецепто­ системе связей заднего продольного
ров мышц 1а и II с последующим по­ пучка и вестибуло-спинального пути.
вышением тонуса мышц подкрепляется Очевидно, что вдох и выдох являются
влиянием дыхательной системы. В этом факторами активации и ингибиции то­
случае мы можем говорить о межцент- нических вестибулотонических реакций.
галъных внутрисистемных отношениях. Практический смысл этой сложной
С учетом сказанного, на состояние то­ функциональной связи заключается в со­
нуса мышц-ротаторов головы, туловища четании пассивного поворота головы
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

56 Мануальная медицина

(туловища), глаз и дыхательных движе­ Например, голова пассивно поверну­


ний в исполнении изометрической рабо­ та направо, глаза повернуты направо,
ты мышцы. Подчеркнем еще раз, что пос­ выдох — активность ротаторов левого
ледовательность действий для этой цели поворота (предварительно растянутых)
такова: пассивный поворот головы (туло­ минимальна, а ротаторы правого пово­
вища) до преднапряжения + поворот глаз рота, естественно, "молчат".
в одноименную сторону + дополнитель­ Поворот глаз влево при этой неизмен­
ная дыхательная накладка. При пассив­ ной позиции головы будет уже вызы­
ном повороте головы (туловища) созда­ вать активацию ротаторов левого пово­
ется исходное растяжение и расслабление рота, вдох же, в свою очередь, усилива­
ротаторов, изменяемое далее направлени­ ет активацию. Таким образом достига­
ем взора и дополнительной дыхательной ется изометрическая работа ротаторов
накладкой. левого поворота.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 5
Функциональная анатомия
позвоночника

В этом разделе книги будут отсутст­ ведущее место: дегенеративное измене­


вовать сведения, излагаемые в руковод­ ние диска с оссификацией вызывает
ствах по нормальной анатомии. Исполь­ полное выключение из движения ПДС
зование анатомических сведений будет при неизменных качествах желтых свя­
производиться в той мере, в какой это зок, передней продольной и суставных
необходимо для иллюстрации функций связок.
позвоночника и их расстройств. Основ­ Направление суставов обеспечивает
ное понятие в функциональной анато­ направление движения. В этом отноше­
мии позвоночника — позвоночно -дви­ нии ПДС различных уровней имеют зна­
гательный сегмент (ПДС — Junghans H., чительные отличия.
1930). Обозначается таким образом соеди­ На уровне шейного отдела позвоноч­
нение двух смежных позвонков, предпо­ ника косое расположение суставов по­
лагающее взаимодействие с использо­ зволяет совершать повороты, сгибание
ванием диска, межпозвонковых суста­ и разгибание в достаточно большом
вов, связочного аппарата и мышц. Как объеме. Это достигается и значительной
видим, это понятие включает несколь­ высотой диска по отношению к высоте
ко анатомических элементов. ПДС яв­ тела позвонка. В грудном же отделе в
ляется функциональной и структурной силу специфичности суставов — соеди­
единицей позвоночника. Количество нение с ребрами — основное движение
ПДС не соответствует общему количе­ производится вокруг горизонтальной
ству позвонков, их количество может оси, т.е. сгибание и разгибание. Пово­
изменяться. Например, при синостозах роты в грудных ПДС практически не­
соседних позвонков функциональный возможны. Незначительный поворот
характер ПДС теряется. В слившихся позвонка происходит при наклоне ту­
позвонках крестца нет ни одного ПДС. ловища. В поясничном отделе позвоноч­
В известном смысле слова можно гово­ ника основное движение совершается
рить также и о том, что в течение жиз­ вокруг горизонтальной оси, это дости­
ни одного человека количество ПДС мо­ гается вертикальным расположением
жет быть уменьшено в результате пере­ суставных поверхностей. Возможны ро­
несенного остеохондроза диска с пос­ тации и наклоны в меньших объемах,
ледующей консолидацией смежных по­ чем сгибание и разгибание. Подробнее
звонков. биомеханика отдельных ПДС будет рас­
Биомеханический анализ сил, дейст­ смотрена в соответствующих разделах
вующих на ПДС, показывает динами­ книги.
ческую устойчивость этого элемента Позвоночник — осевой орган, выпол­
системы. Объем движений в ПДС опре­ няющий функцию обеспечения верти­
деляется высотой диска и эластичностью кальной позы при статических и дина­
соединительнотканных структур, включая мических нагрузках в широком диапа­
Ьиброзные ткани диска. Очевидно, что зоне. Как известно, внутридисковое
диску в этом отношении принадлежит давление положительно и составляет

57
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

58 Мануальная медицина

с людьми, выполняющими динамичес­


кую работу. При динамической работе
все отделы диска нагружаются более или
менее равномерно, чем вероятность ло­
кального дистрофического поражения
диска уменьшается.
С точки зрения биомеханики, в це­
лом позвоночник представляет собой
устойчивую систему. Эта устойчивость
обеспечивается особым расположением
мышц вокруг позвоночника, что позво­
лило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить
их с вантами цепочной мачты. По мне­
нию автора, мышцы туловища и позво­
ночника составляют не только функцио­
нальный, но и структурный элемент, без
которого о прочности позвоночника
говорить не приходится. Защита его
костно -хрящевых и связочных структур
за счет мышечного футляра особенно
четко выступает при резких движениях
Рис. 5 . 1 . Схема сил, действующих на диск по типу рефлекторных реакций. Но эти
в положении сидя.
мышцы по отношению к оси позвоноч­
ника распределены неравномерно как
5-6 атмосфер, что само по себе исклю­ в количественном, так и в качествен­
чает возможность вправления выпавше­ ном отношении. Сохранение вертикаль­
го диска при проведении манипуляции, ной позы, естественно, предполагает эк­
как это утверждается некоторыми спе­ вивалентное распределение сил растя­
циалистами по мануальной терапии (Ка­ жек (вантов) при их разнообразном при­
сьян Н.А., 1988). креплении. Иначе говоря, некоторые
Распределение внутридискового дав­ ванты несут бльшую нагрузку, чем дру­
ления человека, выполняющего работу в гие. Для расчета этих сил мы должны
положении сидя или небольшого сгиба­ рассмотреть позвоночник как устойчи­
ния туловища, показывает, что задние вый рычаг, равновесие которого сохра­
отделы диска оказываются несколько раз­ няется за счет равенства моментов сил,
груженными, чем передние (рис. 5.1). Это действующих во взаимно-противопо­
значит, что внутридисковое давление ложных направлениях.
направлено в сторону позвоночного ка­ С точки зрения общей биомеханики
нала и оказывает преимущественное позвоночник представляет собой кине­
воздействие на заднюю дугу фиброзно­ матическую цепь с большим числом сте­
го кольца и заднюю продольную связ­ пеней свободы. Естественно, эти силы
ку. Очевидно, что дегенеративно-дис­ направлены на разгибание и сгибание
трофический процесс раньше всего раз­ этой цепи за счет ее подвижных звеньев.
вивается в этой части, и возможность На^ис. 5.2представлена схема этих сил.
грыжеобразования в сторону позвоноч­ Как следует из иллюстрации, силы сги­
ного канала наиболее высока. Указан­ бания приложены к длинному телу
ная особенность распределения нагру­ рычага, эти силы складываются из веса
зок по поперечнику диска позволяет внутренних органов, конечностей и внеш­
понять причину высокой частоты остео­ них отягощений (вес груза, инструмен­
хондроза диска и его осложнений у лиц тов и пр.). Разгибание же туловища осу­
"сидячей" профессии сравнительно ществляется за счет силы разгибателей
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Функциональная анатомия позвоночника 59

спины и их синергистов. Условно соот­


ношение этих плеч можно принять как
5-15:1, где 5-15 — плечо сгибателей,
1 — плечо разгибателей. Это соотноше­
ние легко себе представить как условную
толщину мышц-разгибателей спины (по от­
ношению к задней поверхности позвоноч­
ника) и органов, расположенных впере­
ди от него. Вариация первой величины
от 0 до 10 зависит положения человека.
При опущенных руками, разумеется, это
плечо короче, чем с вытянутыми.
Таким образом, плечо сгибателей мо­
жет варьировать в широких пределах,
а плечо разгибателей туловища неизмен­
но. Иначе, длинное плечо может менять­
ся в длине при неизменном коротком
плече. Это формирует для вертикального
позвоночника множество разнообразных
биомеханических ситуаций, некоторые из
которых являются опасными. По данным
Ф.Ф.Огиенко (1972), для мужчины рос­
том 165 см и весом 60 кг эти силы будут
распределены следующим образом.

Позиция 1
А. Ортоградное положение тела
Вариант 1 — руки вытянуты вдоль
туловища. Люмбосакральный диск ис­
пытывает сжатие, обусловленное дейст­
вием массы (30 кг), расположенной над
ним части тела.
Рис. 5.2. Схема сил, действующих на по­
Вариант 2 — руки горизонтально вы­
звоночник в положении стоя.
тянуты вперед. Позвоночник проявляет
функцию рычага первого рода. Сила
сжатия диска складывается из веса верх­ вытянуты вдоль тела. Сила сжатия дис­
ней половины тела и уравновешиваю­ ка складывается из веса половины тела
щей силы мышцы-разгибателя спины, и уравновешивающей силы мышцы-раз­
что соответствует 66 кг. гибателя спины, что составляет 60,6 кг.
Вариант 2 — туловище согнуто под
Вариант 3 — горизонтально вытяну­
углом 90°, руки опущены, т.е. находят­
тыми вперед руками удерживается груз
ся перпендикулярно к туловищу. Отно­
10 кг. Сила сжатия диска складывается
шение между плечами рычага 1:7, по­
из веса верхней половины тела, веса гру­
этому сила, действующая на уровне люм-
за и уравновешивающей силы мышцы-
бо-сакрального диска будет равна 210 кг.
разгибателя спины, что составляет 206 кг.
Вариант 3 — туловище согнуто под уг­
Позиция 2 лом 90°, опущенными руками удержива­
ется груз 30 кг. Сумма моментов сил
Б. Туловище в положении сгибания груза и силы центра тяжести верхней
Вариант 1 — туловище отклонено от половины тела должна быть равна
фронтальной плоскости на 10°, руки моменту силы противодействия, что
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

60 Мануальная медицина

составляет нагрузку 480 кг. Правда, в ва­ Так, если длину рычага коротких рота­
риантах 2 и 3 отсутствует активная мы­ торов позвоночника принять за 3-5 см
шечная разгибательная активность и (расстояние от условной вертикальной
противодействующая сила приходится оси вращения позвоночника в центре
за счет напряжения связочного аппара­ спинномозгового канала), величину
та пояснично-крестцового отдела позво­ длинного рычага пассивного вращения
ночника. Происходит это потому, что от 50 до 100 см (все зависит от положе­
при сгибании туловища больше 30° от ния верхней ноги), а вес вращающего
вертикали разгибательная активность усилия (вес сегмента нижней конечнос­
позвоночной мускулатуры выключает­ ти врача или сила активного давления
ся — так называемый "феномен сгиба- этой ногой на верхнюю ногу пациента) —
тельного облегчения". 5-20 кг, то расчет показывает следую­
Вариант 4 — момент подъема груза с щее. Минимальное усилие, оказываемое
пола из положения максимального сги­ при таком раскладе величин составляет
бания туловища. В момент отрыва гру­ 50 кг, а максимальное — 660 кг. Очевид­
за от пола проявляет свое действие рыв- но, что в положении лежа тормозящий
ковая или мгновенная сила, необходи­ вращение момент силы мускулатуры ту­
мая для преодоления инерции массы, ловища сведен к минимуму. Не следует
когда мышечная сила может значитель­ забывать, что пациенту предлагается по­
но превосходить статическую. Этот рыв- стоянно расслабляться, тем самым ис­
ковый механизм опасен также при ме­ ключается активная защита позвоноч­
тательных движениях, когда происходит ника от пассивного энергичного его по­
значительная перегрузка связочного ап­ ворота.
парата и дисков во время внезапной ос­ Таким образом, это усилие распреде­
тановки или неумелом движении. ляется на естественные эластические
Клинический опыт показал, что су- свойства связок, суставов позвоночни­
дорогоподобная мышечная тяга в состо­ ка. На шейном отделе позвоночника сила
янии вызвать компрессионный перелом ротирующего усилия, производимого за
позвонка в здоровом костяке (Schmorl G., длинный рычаг, каким является голова
Junghans H., 1955; Гальперин М.Д., Тер­ пациента, значительно меньше, чем при
пугов Е.А., 1963). Синергическая актив­ усилии на поясничный отдел, произво­
ность сгибателей и разгибателей, т.е. ан­ димого ногой. К этому следует добавить,
тагонистов, при чихании, кашле и на- что во время ротации позвоночника внут-
туживании работает на сжатие позвоноч­ ридисковое давление вследствие естест­
ника. Подсчет площади сечения мышц, венного уменьшения объема диска зна­
оказывающих одновременное сжатие по чительно повышается.
оси позвоночника, соотнесенный к силе, Эти расчеты позволяют понять опас­
развиваемой этими мышцами, показал, ность чрезмерных ротирующих усилий,
что компрессионное усилие может достиг­ применяемых неопытными специалиста­
нуть огромных величин — 1000-1500 кг! ми по мануальной медицине. Отрыв кост­
Естественно, в положении лежа на спи­ ных выступов, перерастяжение связок
не вертикальные усилия на позвоночник и формирование вторичных блокад мо­
исключаются. В этом положении био­ гут явиться результатом форсированной
механические усилия складываются, в ротации позвоночника.
основном, из вращающего момента. Разгибание позвоночника сопровожда­
Наш расчет показал, что при состоянии ется увеличением нагрузки на суставы и
пассивного вращения позвоночника некоторым ее уменьшением на диски.
пациента в положении универсального С лечебной целью это положение при­
мобилизующего приема врачом оказы­ меняется проведением тракции (ритми­
вается усилие гораздо большее, чем ческой) в положении лежа на животе.
в положении стоя с отягощением. Уменьшение нагрузки на суставы и,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Функциональная анатомия позвоночника 61

в меньшей степени, на диски достига­ Нарушение линии поворотов остистых от­


ется проведением тракции в положении ростков — отставание — является диаг­
пациента лежа на спине. Особенно по­ ностическим признаком блокады ПДС.
лезно это движение как прием общей, Обычно, мобилизация ПДС в наклоне
ненацеленной мобилизации суставов осуществляется фиксацией остистого от­
позвоночника. ростка на уровне пораженного сегмента.
Наклон позвоночника в стороны со­ Закончился обзор анатомо-функцио-
провождается поворотом позвонков та­ нальных особенностей позвоночника с
ким образом, что остистые отростки точки зрения специалиста мануальной
оказываются обращенными в сторону вы­ терапии.
пуклой части сколиоза, т.е. гомолатераль- Некоторые детали функциональной
но (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая анатомии позвоночника и других сус­
особенность ПДС имеет важное диаг­ тавов будут приведены в соответствую­
ностическое и практическое значение. щих разделах.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 6
Диагностические приемы
мануальной терапии
Пальпация 62
Растяжение 64
Исследование суставов 66
Толчковая пальпация суставов 66
Общеклиническое обследование 67
Неврологическое исследование 68
Ортопедическое исследование 70
Рентгенологическое исследование 73
Взвешивание двумя весами 75
Электромиография 75
Миотонометрия 76
Альгезиометрия 77

Обилие различных школ и направле­ ограничения барьерных функций раз­


ний в мануальной медицине может быть личных звеньев локомоторного аппара­
ошибочно принято как принципиальное та и расширения (восстановления) их
отличие как диагностических, так и те­ разнообразными лечебными приемами.
рапевтических приемов, применяемых Естественно, что в арсенале техничес­
специалистами. Однако, дело заключа­ ких приемов диагностики и лечения у
ется в том, что разнообразие техничес­ высококвалифицированных специалис­
ких приемов отражают единую сущность тов имеются достижения различных на­
объекта исследования и лечебного вме­ правлений мануальной терапии.
шательства вне зависимости от того, Наиболее последовательно, с учетом
каких теоретических концепций придер­ современных достижений вертеброло-
живаются представители различных гии, ортопедии, рентгенологии этот раз­
школ мануальной терапии. Первона­ дел разработан выдающимся специалис­
чально, как мы уже упоминали, тера­ том по мануальной терапии профессо­
певтические приемы хиропрактическо- ром K.Lewit (Прага). В нашем изложе­
го направления (методика "коротких нии мы будем опираться на эти сведе­
рычагов") определяли всю идеологию ния. В необходимых случаях, где речь
диагностических приемов мануальной пойдет о технических модификациях
терапии. В последующем, остеопаты, авторов, будут приведены соответствую­
заложив медицинские основы диагнос­ щие ссылки.
тики, внесли большой вклад в развитие
терапевтических приемов с участием
пациента — методика "длинных рыча­
гов". Противопоставление различных
6 . 1 . Пальпация
направлений, школ, технических дости­ Осязательная оценка состояния сус-
жений в настоящее время лишено на­ гавов, мышечной ткани, кожи является
учного и практического смысла. Речь эсновой функционального диагноза.
идет, во всяком случае, об определении Многочисленные технические приемы,

62
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Диагностические приемы мануальной терапии 63

применяемые в различных областях ме­ диагнозе. Объективно гипералгетичес-


дицины, в мануальной терапии имеют кой кожной зоне соответствует своеоб­
свои специфические особенности. Глав­ разное торможение скольжению — фе­
ная особенность заключается в созда­ номен прилипания. Диагностическое
нии так называемого предварительного значение этого феномена невелико: он
напряжения, исходного для последую­ часто отсутствует, бывает непостоянен
щего проведения основного пальпиру­ и подвержен миграции.;
ющего приема и сохранения его в тече­ Затем следует поверхностное ощупы­
ние всего исследования. Это очень важ­ вание мышцы. Цель исследования —
ное условие, пренебрежение которым, определение общей консистенции мус­
особенно начинающими, приводит к кулатуры, "знакомство" с ней, что яв­
диагностическим ошибкам. Соблюдение ляется полезным в устранении ориен­
предварительного напряжения являет­ тировочной реакции напряжения. При
ся необходимым условием и в проведе­ этом исследовании часто удается уло­
нии технического лечебного приема. вить контуры миофасцикулярного ги­
Смысл предварительного напряжения пертонуса, фасциального уплотнения в
заключается в создании пассивного на­ самой напряженной части. Последую­
пряжения в изучаемой ткани в дости­ щий этап — уточнение контуров иссле­
жении пассивной границы движений дуемой мышцы, ее гипертонусов, выяв­
(ПГД) до упругого барьера. В дальней­ ление резерва (барьера). Пальпация для
шем дополнительным усилием оцени­ этих целей должна быть глубокой, про­
вается прирост (резерв) функции до па­ никающей и в то же время скользящей
тологической границы движения — по мышце вместе с подкожной клетчат­
жесткого барьера (рис. 2.2). Установле­ кой.! Типичной ошибкой является ин­
ние этого резерва является основным тенсивная пальпация кончиками паль­
компонентом в оценке игры суставов, цев, тогда как наиболее чувствительные
укорочения мышц, связок, ретракции участки — подушечки] При соблюдении
кожи. этих требований удается отчетливо иден­
Ориентировочная (предварительная) тифицировать ядро и периферию мио­
пальпация проводится в положении фасцикулярного гипертонуса, фасциаль­
больного лежа на спине или животе, ного триггерного пункта, пространст­
можно сидя (для исследования мышц венные ориентиры и соотношение с су­
надплечья и шеи). Естественно, общий хожильной частью мышцы, периостом
комфорт является необходимым усло- и костью. Величина триггерных пунк­
виемЛВеличина пальпирующего усилия тов и степень болезненности — поня­
не должна быть большой. Это, во-пер­ тия несоизмеримые. Поэтому проведе­
вых, вызывает усиление общего тонуса ние экспертной оценки болезненности
мышцы, затрудняя определение ригид­ по размерам гипертонуса представляет­
ного участка, во-вторых, при большом ся бесполезным занятием.
давлении пальцем точность исследова­ 'Мы считаем, что деление миогенных,
ния не увеличивается.1.Стоны больного фасциальных, связочных триггерных
не являются показателем точности диа­ пунктов на узелки Корнелиуса, Мюл­
гноза, а скорее свидетельствуют о не­ лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. ли­
корректности исследования^_Поэтому шено практического смысла. Это кли­
мьпне пользуемся методикой вибраци­ нические разновидности одного нейро­
онного раздражения (в диагностическом физиологического феномена — результа­
отношении малоценного приема) для та патологической рефлекторной деятель­
определения зоны отдачи вызванной ности (см. далее)) Наиболее выраженной
боли. особенностью мйофасциальных триггер­
Простое проведение ладонью по коже ных пунктов является значительный при­
может быть ориентиром в топическом рост болезненности при растяжении
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

64 Мануальная медицина

мышцы. Диагностическое значение это­ углом к протяженному гипертонусу, рез­


го теста безупречное, ^превосходит упо­ ко углубляется в мышцу, цепляет гипер­
мянутый феномен вибрационной отда­ тонус (по возможности) и поднимает
чи? Пальпаторная же оценка болезнен­ его. Часто в ответ на это возникает ло­
ности триггерных пунктов любого про­ кальный судорожный ответ. В таких слу­
исхождения большого диагностичес­ чаях возможна ориентировочная реак­
кого значения не имеет. Однако, глубо­ ция больного вздрагиванием, что нозо­
кая пальпация необходима для опреде­ логического диагностического значения
ления упругого и жесткого барьеров в не имеет, но может свидетельствовать
целях оценки резерва движения паль­ об уровне эмоционального реагирова­
пируемых тканей. В большей степени ния пациента.
это относится к триггерным пунктам
фасциального и связочного происхож­ 6.2. Растяжение
дения, чем миогенным. Оказывая глу­
бокое давление на обнаруженные обра­ УС сожалению, этот точный диагнос­
зования, можно оценить степень их де­ тический прием используется редко, р н /
формируемости, т.е. обратимости. Ос­ полезен не только для определения ло­
лабление деформации, т.е. небольшая кализации триггерных пунктов мышеч­
разница между упругим и жестким барь­ ного происхождения, но также связоч-
ерами, иначе ригидность, является сви­ но-фасциальных и кожных. В результа­
детельством снижения функциональ­ те этого устанавливается степень болез­
ного резерва. В результате проведения ненности, степень общего реагирования,
этого теста|ишемический тест по D.Sim­ предпосылки применения лечебного
ons) снижается локальная болезненность. приема по устранению триггерной боли.
Этот прием, кстати, является одним из Самое же важное в этом диагностичес­
технических приемов точечного массажа. ком приеме заключается в возможности
В диагностических целях может быть определения резерва движения, вклю­
целесообразной видоизмененная кинес- чая общее укорочение мышцы, связки,
тезическая пальпация. По P.E.Greenman фасции. Трудность заключается в слож­
(1984)7различают поверхностную, глу­ ности проведения технического приема,
бокую скользящую, клещевую и щип­ а именно:
ковую пальпацию Л 1. Не всегда имеется возможность изо­
Глубокая скользящая пальпация про­ лированного растяжения отдельной мыш­
водится давлением кончиком одного цы, связки, фасции.
пальца перпендикулярно осевой линии 2. Неточность в проведении растяже­
мышечных волокон до прижимания их ния (промах) исследуемых тканей суще­
к нижележащей структуре — кости, ственно снижает диагностическую цен­
к другой мышце. Она является полез­ ность.
ной в определении удлиненных миоген- Растяжение проводится после прове­
ных триггерных пунктов. дения пальпаторного исследования.
Клещевая пальпация предполагает Придавая конечности или ее сегменту,
захват исследуемой мышцы путем кле- позвоночнику положение, при котором
щеобразного захвата первым и осталь­ исследуемая мышца (связка, фасция)
ными пальцами. Перебирание исследуе­ оказывается натянутой, определяется
мой массы способствует выявлению уп­ степень ее растяжимости, что сравни­
лотненных тяжей, приподниманию их вается с симметричной мышцей. В даль­
от прилежащих тканей, т.е. противопо­ нейшем легким растягивающим усили­
ложно глубокой скользящей пальпации. ем определяется барьер и функциональ­
Щипковая пальпация проводится од­ ный резерв мышцы — пружинирование
ним, редко двумя пальцами. Исследуе­ при растяжении. Уменьшение объема дви­
мый палец, расположенный под прямым жения конечности часто свидетельствует
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Диагностические приемы мануальной терапии 65

об укорочении мышцы (подробнее об Важная ошибка, обусловленная самим


этом см. далее). Ограничение пружини- объектом пальпации, так называемая
рования, ощущение твердости при рас­ пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980).
тяжении, резкая болезненность в нача­ Заключается она в том, что при глубо­
ле исследования свидетельствуют о сни­ кой пальпации костных образований, к
жении функционального резерва. Осо­ примеру, седалищного бугра, равномер­
бое внимание следует обратить на бо­ ность пальпаторной его оценки будет в
лезненность, которая в первые секун­ значительной степени зависеть от состо­
ды может быть интенсивной. Если же яния мягких тканей, т.е. пальпаторной
после растяжения болезненность сохра­ среды. Если же пальпаторная среда уп­
няется, это является свидетельством лотнена, или имеется повышенная ее
обратимости тех процессов, которые возбудимость на механический раздра­
создали условия снижения функцио­ житель, то, естественно, пальпирующая
нального резерва. рука будет испытывать дополнительную
Детали технического приема, касаю­ перегрузку. В сознании исследующего
щиеся отдельных мышц, связок, фасций это будет оценено как увеличение раз­
будут приведены в соответствующих меров подлежащей кости, а объективно
разделах, J будет регистрироваться асимметричное
Прием растяжения является адекват­ расположение тестирующих пальцев.
ным в пальпаторной оценке кожи, вер­ Естественно, на рентгенограммах ника­
нее, ее способности растягиваться в ких патологических изменений не бу­
любом направлении. Диагностическое дет найдено.
значение имеет сопротивление растяже­ Другой род ошибок связан с непра­
нию в определенном направлении. Ося­ вильной интерпретацией пальпаторных
зательно это испытывается как внезап­ данных при проведении послойного
ное тестоватое сопротивление (упругий исследования. В таких случаях уплот­
упор), тогда как в свободном направле­ нение, рубцы поверхностных тканей
нии окончательное сопротивление на­ могут быть приняты за изменения глу­
растает постепенно, вплоть до жестко­ боких структур. Избежать такого рода
го упора. ошибку можно проведением послойно­
В пальпации покровных тканей рас­ го смещения пальпируемых тканей.
тяжение может быть в противополож­ Ошибки, зависящие от исследователя,
ных друг другу направлениях, т.е. про­ в основном, обусловлены неправильной
изводится "чистое" растяжение. Пере­ позицией пальпирующей руки. Пальпа­
крестное растяжение, заключающееся в ция кончиками пальцев, а не подушеч­
деформации кожи в виде ломаной ли­ ками, вызывает не только неадекватную
нии, производится пальцами, движущи - реакцию тканей, но и существенные
мися друг другу навстречу в параллель­ искажения в сенсорном восприятии.
ном направлении. Частая ошибка начинающих заключа­
Третьей разновидностью растяжения ется в несоблюдении предварительного
кожи является ее смещение в одном на­ напряжения любой структуры. Как уже
правлении до выявления барьера; в даль­ говорилось выше, достижение функци­
нейшем направление вектора меняется. онального барьера необходимо для
Вариантом растяжения может быть оценки объема функционального резер­
давление одним пальцем вглубь ткани ва. Пальпаторные данные, получаемые
при одновременном растяжении кожи в объеме физиологических границ от­
в противоположном направлении. ражают состояние исследуемого субстра­
Подытожив этот раздел, следует от­ та в границах оптимального реагирова­
метить типичные ошибки пальпации, ния, т.е. физиологическом диапазоне.
возможные в силу объективных и субъ­ Объектом мануальной терапии является
ективных причин. ограничение функционального резерва и,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

66 Мануальная медицина

естественно, оценка его объема важна получаемое при этом насильственным


как на этапе диагностики, так и после увеличением объема движения, харак­
лечения. теризуется нарастающим сопротивлени­
В этой части, разумеется, следует под­ ем в определенном интервале, напоми­
черкнуть, что ошибки, совершаемые нающим сжатие пружины. Отсутствие
игнорированием общих правил пальпа- этого интервала и ощущение жесткости
торного исследования, способны при­ (твердости) в начале исследования яв­
вести к досадным диагностическим про­ ляются свидетельством ограничения
махам. Недопустимо исследование па­ функционального резерва, т.е. наличия
циента через белье, даже самое тонкое, функциональной блокады. Удобная
какие бы доводы в пользу такого "ис­ классификация блокад была созда­
следования" не приводились. Общие на A.Stoddard.
правила — деликатность, исследование 0 степень — нет движения, анкилоз
теплыми руками в состоянии сосредо­ сустава, для манипуляций показаний
точенности врача при условии физичес­ нет;
кого и психического покоя как врача, 1 степень — выраженная блокада, воз­
так и пациента в комментариях не нуж­ можна лишь одна мобилизационная тех­
даются. ника;
2 степень — негрубая блокада, воз­
6 . 3 . Исследование можна манипуляционная и мобилиза­
суставов ционная техника;
3 степень — нормальная подвижность,
Это исследование сочетает в себе эле­ в лечении не нуждается;
менты пальпации. Однако, специфи­ 4 степень — гипермобильность, в мо­
ка объекта исследования предполагает билизации не нуждается.
установление специфических суставных
феноменов. Важнейший из них — сус­ 6 . 4 . Толчковая пальпация
тавная игра. Как уже говорилось, сус­ суставов
тавная игра представляет собой функ­
циональный резерв подвижности, опре­ Толчковая пальпация суставов прово-~]
деляемый как дополнительный объем дится по методике Cyriax (1987). Зона-;
движения от функционального барьера применяется для исследования суставов
до анатомического (от упругого до жест­ ПДС. Сущность методики заключается
кого). Следовательно, чем этот резерв в оценке пружинирования суставов
меньше, тем значительнее изменения (оценке суставной игры) в вентральном
биомеханики суставной пары. Так как в направлении в положении пациента
результате мобилизации возможны рас­ лежа на животе. Предварительное на­
ширения резерва с полным восстанов­ пряжение суставов (функциональный
лением функции, речь ведется об обра­ упругий барьер) достигается давлением
тимой блокаде, часто обозначаемой как в вентральном направлении вторым и
функциональная блокада. Смысл опре­ третьим пальцами правой кисти, а ле­
деления суставной игры заключается в вая ребром ладони усиливает давление
выявлении упругого сопротивления, пру- приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­
жинирования в суставе в состоянии ческие толчки (2-3) в вентральном на­
крайнего положения. Это положение правлении позволяют оценить степень
достигается разгибанием, сгибанием, функционального резерва подвижности
ротацией, сдвигом, растяжением суста­ суставов ПДС. Этот прием часто исполь­
вов до "упора", а дальнейшее увеличе­ зуется как скрининг-тест для выявления
ние объема движения может быть до­ блокад. Уточнение же их характера про­
стигнуто только воздействием извне, т.е. изводится методикой нацеленных иссле­
усилием врача. Осязательное впечатление, дований.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Рис. 6 . 1 . Толчковая пальпация по Cyriax.

6.5. Общеклиническое где его нет. Общее повышение болез­


обследование ненности вследствие снижения болево­
го порога как частого симптома невро-
Оно ставит целью установление про­ тизации, может существенно помешать
тивопоказаний к проведению лечебных исследованию. Для установления общей
технических приемов. Таковыми могут настороженности, в том числе и сниже­
быть онкологические заболевания костей, ния болевого порога, полезен такой диа­
суставов, а также их острые воспалитель­ гностически простой тест (он описан
ные поражения, врожденные системные J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­
болезни опорно-двигательного аппарата ется разместить между верхним и ниж­
и др. Сюда же следует отнести возраст­ ним зубными рядами открытого рта II,
ные особенности костно-связочных эле­ III и IV пальцы правой кисти, согнутые
ментов, в ряде случаев существенно ог­ в среднефаланговых суставах. При на­
раничивающие лечебные возможности личии указанных симптомов пациенту
мануальной терапии. Особо следует вы­ не удается свободно расположить паль­
делить противопоказания, связанные с цы, или же он вынужден разместить
невротизацией личности. Это относит­ лишь два пальца. Происхождение "триз­
ся, прежде всего, к умению больных ма" жевательной мускулатуры связыва­
расслабляться как во время исследова­ ется с облегчением рефлекторной ак­
ния, так и в процессе лечения. Прояв­ тивности в системе тройничного нерва.
ляется настороженность пациента во Стволовой уровень антиноцицептивной
время процедуры с общим повышени­ системы включает функциональное вза­
ем тонуса мышц и в особенности тех имодействие двух афферентных систем:
групп, в которых определяются алгичес- тригеминальной и корпоральной. Мо­
кие триггерные пункты. Таким образом, торный феномен этого взаимодействия
может сложиться ложное впечатление о также тесно связан с уровнем исходной
наличии патологического барьера там, активности ретикулярной формации
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

68 Мануальная медицина

и выражается в усилении нижнечелюст­ индивидуальной осанки — позы, позво­


ного рефлекса, т.е. рот открывается ляющей безошибочно отличить одного
меньше, чем в норме. человека от другого. Речь идет о фор­
Таким же диагностическим значени­ мировании стереотипных патологи­
ем обладает повышение тонуса мышц ческих двигательных комплексов в ре­
тазового дна. Как известно, эмоциональ­ зультате преимущественного повыше­
ные реакции интегрированы в лимби- ния тонуса в отдельных мышечных груп­
ческой системе, и внешнее оформление пах при ослаблении тонуса в реципрок-
выражается комплексом разнообразных но сопряженных мышцах. Формируют­
двигательных реакций. У высших живот­ ся так называемые перекрестные син­
ных, конечно, это мимические реакции: дромы (Janda V., 1978). Подробнее об
напряжение, радость и пр. У большинст­ этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез
ва животных состояние хвоста, его ак­ этих синдромов достаточно сложен. В дан­
тивность несет большее сигнальное зна­ ном разделе речь же идет об аффектив­
чение для других особей, чем состоя­ но-эмоциональных слагаемых этих синд­
ние мышц морды. У человека рудимен­ ромов, внешне выражающихся припод­
ты мышц копчика, в большей степени нятым плечевым поясом, сутулостью,
мышцы тазового дна и внутренней пор­ настороженной позой. В психиатрии
ции большой ягодичной мышцы "по подобную позу обозначают как пассив­
старой памяти" при негативных эмоци­ но-оборонительную, отражающую суть
ональных реакциях способны значитель­ внутренних тягостных переживаний па­
но повысить общий тонус. Пациентами циента. Разумеется, оценку необычной
это испытывается как стеснение в об­ позы больного следует давать с большой
ласти промежности. Объективно это осторожностью и только в контексте ве­
состояние определяется симметричным дущего клинического синдрома. Эти же
повышением тонуса медиальных отде­ замечания справедливы и в отношении
лов больших ягодичных и поднимающей изменения походки.
анус мышц. Определение тонуса послед­
ней мышцы возможно не только ректаль­ 6.6. Неврологическое
ным исследованием, но и палъпаторной исследование
оценкой мышцы в положении пациента
лежа на животе. Исследующая рука по­ Имеет большое диагностическое зна­
гружается в промежуток между латераль­ чение. Прежде всего оно предназначе­
ным краем копчика и внутренним краем но для прогноза возможного осложне­
бугра седалищной кости, т.е. латеральнее ния при манипуляциях на позвоночни­
межягодичной складки. Этот тест целе­ ке. Наиболее грозные из них — нару­
сообразно проводить при любом иссле­ шение спинального кровообращения,
довании пациента в положении на живо­ переломы позвоночника и выпадение
те как общую оценку эмоциональной ак­ диска (грыжеобразование). Наиболее
тивности, прежде всего тревоги. часты расстройства кровообращения в
Изменение осанки тоже следует отне­ вертебробазилярном бассейне, происхо­
сти к проявлениям общего ряда. Прежде дящие вследствие некорректной мани­
всего следует оговориться: эти измене­ пуляции на шейном отделе позвоноч­
ния не обусловлены каким-либо локаль­ ника, в особенности, на уровне верхне­
ным или регионарным изменением мы­ шейных ПДС. Установление минималь­
шечного тонуса, как, скажем, дискоген- ного дефицита кровотока в бассейне
ный сколиоз или кифоз при болезни позвоночных сосудов и механизма его
Шоэрман-Мау. Описываемые измене­ возникновения не только прогностичес­
ния связаны с перераспределением мы­ ки ответственно, но и целесообразно с
шечного тонуса в различных мышечных точки зрения выбора технического при­
группах, ответственных за формирование ема. Следует учесть, что диагностический
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Диагностические приемы мануальной терапии 69

тест де'Клейна является провокацион­ переоценить. При выполнении этой


ным тестом в отношении выявления пробы происходит смещение и растя­
дефицита кровотока в позвоночных ар­ жение сосудов поясничного отдела, в
териях, и лечебные приемы не долж­ особенности при ротации таза по отно­
ны имитировать эту позу. Напомним шению к пояснице по часовой стрелке.
этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966). Ухудшение артериального кровотока
В положении лежа на спине пациенту при таком положении сосудов объясня­
проводят максимальную ротацию голо­ ется воспроизведением феномена даль­
вы в какую-либо сторону с последующим них полей орошения (Zlch K.J., 1955)
разгибанием (опусканием) головы. В этом с соответствующими клиническими
положении складываются наихудшие симптомами. К сожалению, наличие до­
условия кровотока в артериях, обращен­ полнительной артерии поясничного
ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­ утолщения (артерия Депрож-Готтерона)
го кровотока обусловлен не только ком­ и дефицита кровотока, что в клиничес­
прессией позвоночной, но и внутренней кой практике является частой находкой,
сонной (атлантоидная компрессия). Ус­ существующими простыми тестами и
тановление дефицита мозгового кровото­ инструментальными методиками иссле­
ка мы проводим на основании функцио­ дования установить не удается. Подозре­
нальных проб с поворотами головы и ре­ ние на эту ситуацию может возникнуть в
гистрацией значений гемодинамики на тех случаях, когда анамнестически уста­
реоэнцефалограммах или, что лучше, на навливаются признаки дефицита спиналь­
допплерограммах. Преимущества этих ного кровотока, а функциональная про­
методик исследования перед пробой ба с ухудшением кровотока в системе
де'Клейна очевидны и необходимость в люмбальных сосудов сопровождается по­
проведении этой пробы отпадает. явлением ожидаемых спровоцированных
Как правило, манипуляции на уров­ симптомов. В заключение этого раздела
не грудного отдела позвоночника прак­ следует отметить, что грыжеобразование
тически не сопровождаются гемодина- (выпадение диска) как достаточно час­
мическими расстройствами, здесь чаще тое явление может быть напрямую свя­
случаются переломы ребер и позвонков. зано с проведением манипуляций на по­
Сложная диагностическая задача за­ звоночнике. Установление компрессии
ключается в установлении дефицита корешка, спинного мозга или питающих
спинального кровотока в системе сосу­ сосудов является простой диагностичес­
дов, обеспечивающих кровоток в кау- кой неврологической задачей, не имею­
дальных отделах спинного мозга. Ин­ щей, с точки зрения лечебных возмож­
струментальные способы диагностики ностей мануальной терапии, практичес­
сложны и опасны (ангиография). Общие кого значения. Намного важнее установ­
неврологические тесты, к сожалению, ление негативной динамики симптомов,
имеют малую диагностическую цен­ свидетельствующих об актуальности па­
ность. В подобных случаях особое зна­ тологического процесса и возможности
чение имеет правильно собранный внезапной декомпенсации вследствие
анамнез. Указания на проявления ин- увеличения размеров грыжи. Как уже
термиттирующей недостаточности спин­ говорилось, при ротации позвоночника
ного мозга, конского хвоста требуют внутридисковое давление увеличивает­
серьезной оценки ситуации. Особое ся и выпячивание диска может завер­
клиническое значение пробы с ротацией шиться его выпадением со всеми выте­
позвоночника (формирование спирали кающими последствиями.
при проведении универсального моби- Очевидно, что при проведении мани­
лизирующего приема) с выявлением пуляций на позвоночнике возможны
проводниковых симптомов, возникаю­ переломы патологически измененных
щих через несколько минут, трудно позвонков. Это, в свою очередь, может
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

70 Мануальная медицина

вызвать ряд серьезных расстройств, хо­ бедра, большие и средние ягодичные,


рошо известных в неврологической выпрямители спины, многораздельные,
практике. широчайшие мышцы спины, нижнюю
Таким образом, неврологический ос­ и верхнюю порции трапециевидных
мотр должен быть не столько констата­ мышц, ромбовидные, над- и подостные
цией факта поражения нервной систе­ мышцы, поднимающие лопатку, разги­
мы, т.е. выявления органической симп­ батели головы и шеи, заднюю порцию
томатики, сколько прогнозированием дельтовидной, трехглавую мышцу пле­
появления неблагоприятного симптома, ча, локтевые сгибатели и разгибатели
свидетельствующего об ятрогенном ос­ запястья, разгибатели пальцев и длин­
ложнении. ные лучевые разгибатели запястья, меж­
костные мышцы кисти.
6.7. Ортопедическое Осмотр в профиль: малоберцовые,
исследование латеральную головку икроножной, ла­
теральную головку четырехглавой мыш­
Очевидно, что в комплексе клиничес­ цы бедра, мышцу-напрягатель широкой
ких исследований патологии локомотор­ фасции бедра и широкую фасцию, боль­
ного аппарата (ЛА) ортопедическому шую и малую ягодичные мышцы, квад­
исследованию принадлежит ведущее ратную мышцу поясницы, широчайшую
место. мышцу спины, при поднятой руке —
Осмотр позволяет выделить наиболее большую круглую мышцу, верхнюю пор­
общие параметры дисфункции локомо­ цию трапециевидной, грудино-ключич-
торной системы. Ими являются: но-сосцевидную, жевательные мышцы.
Поза больного. Она может быть сво­ Осмотр спереди: передние большебер-
бодной или вынужденной, в том числе цовые, длинные разгибатели пальцев,
защитной. Вынужденная поза может наружные и внутренние головки икро­
выражаться в резком ограничении по­ ножных мышц, прямые мышцы бедра,
движности всего корпуса и конечнос­ портняжные, мышцы-напрягатели ши­
тей, отдельных частей ЛА, использовании рокой фасции бедра, прямые и наруж­
дополнительной опоры (симптом "трено­ ные косые мышцы живота, передние зуб­
ги"). В нейтральном (спокойном) поло­ чатые мышцы, большие грудные, груди-
жении пациента с равномерной опорой но-ключично-сосцевидные, передние
на обе нижние конечности (пальцы стоп лестничные. При поднятой руке — ши­
слегка разведены, лицо и взгляд обраще­ рочайшую мышцу спины, большую круг­
ны прямо вперед, руки опущены и при­ лую, дельтовидную, двуглавую мышцу
жаты к корпусу, большие пальцы кисти плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель
обращены вперед) оценивается консти­ запястья, мышцы тенара и гипотенара.
туция, тип осанки (астенический, нор- О пальпаторной оценке мышц см. в со­
мостенический, гиперстенический), со­ ответствующем разделе книги.
стояние рельефа мускулатуры, кожи, Конфигурация костных элементов
выраженность подкожной клетчатки, скелета позволяет оценить состояние
игра вазомоторов. естественных изгибов, симметричность
Оценка состояния мышц является половин тел, положение центра тяжес­
особо важной. При осмотре оценивает­ ти. Оценивается взаиморасположение
ся рельеф, трофика, симметричность, пяточных бугров, лодыжек, надмыщел-
развитие поверхностно расположенных ков и больших вертелов бедренных кос­
мышц. тей, линий подколенных ямок, ягодич­
Осмотр сзади позволяет оценить ик­ ных складок и межягодичной щели,
роножные, малоберцовые, полуперепон­ ромба Михаэлиса, задних верхних ос­
чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­ тей, гребней подвздошных костей, зад­
ральные головки четырехглавых мышц них реберных дуг, треугольников талии
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Лиагностические приемы мануальной терапии 71

(расстояние и форма просвета между "обгоняет" ость на здоровой стороне и


боковой поверхностью тела и руки), оказывается выше, что длится, правда, не
лопаток, а также линии остистых отрост­ более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­
ков, надплечий, сосцевидных отростков, вается исходное состояние. При простом
макушки. косом тазе этот феномен отсутствует.
Осмотр сбоку позволяет оценить сте­ Оценка сколиоза с точки зрения спе­
пень кривизны естественных изгибов, циалиста по мануальной терапии должна
ход ребер, линию горизонтальной оси быть мотивирована поиском механизма
таза (угол наклона). его возникновения. Естественно, струк­
Спереди оцениваются разворот стоп турная деформация позвоночника с по­
и их свод, линия коленных суставов, зиций возможности ее мануальной кор­
передние верхние ости и их симметрич­ рекции менее предпочтительна, чем ско­
ность, эпигастральный угол, грудина, лиоз функциональный. Последний мо­
грудино-реберные и ключично-акроми- жет быть обусловлен, как уже упомина­
альные суставы, ключицы. лось, разной длиной ног, а также функ­
Следует считать важным исследование циональными блокадами ключевых (пе­
длины нижних конечностей. Причиной реходных) зон позвоночника, включая
сколиоза часто является нераспознанная краниовертебральный переход. Как пра­
асимметрия ног, которая приводит к ко­ вило, функциональный сколиоз никогда
сому расположению таза (одна половина не достигает выраженных степеней, хотя
таза опуЩена). Установление укорочения он может быть достаточно распространен­
ноги производится разными способами. ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­
Осмотр позволяет выявить опушение тельного их количества. С этой точки зре­
гребня подвздошной кости на стороне ния разделение сколиоза по количествен­
укорочения, при этом обнаруживается ному признаку смысла не имеет.
сколиоз выпуклостью в сторону корот­ Изменение положения отдельных ос­
кой ноги. Подкладка под пятку укоро­ тистых отростков (выстояние или запа-
ченной ноги уменьшает величину ско­ дение, увеличение или уменьшение рас­
лиоза вплоть до полного исчезновения стояния между ними, смещение их в
вместе с одновременной коррекцией какую-либо сторону) определяется как
плоскости таза. визуально, так и пальпаторно. Не вда­
Следующий способ определения уко­ ваясь в подробности, которые будут при­
рочения заключается в измерении хти- ведены в соответствующем разделе кни­
ны бедра от вертела до пятки, а также ги, отметим основное диагностическое
от передней верхней ости таза до меди­ значение обнаруженных находок.
альной лодыжки. Возможно измерение 1. Выстояние или западение остисто­
длины конечностей в положении лежа го отростка без изменения величины
и сидя, хотя эти способы менее точны. промежутка между ними является сви­
Расположение задних верхних остей, детельством смещения позвонка в дор-
а также их подвижность при сгибании зо-вентральном направлении.
туловища являются точными показате­ 2. Расширение межостистого проме­
лями взаимного расположения костей жутка является свидетельством флекси-
таза по отношению друг к другу и по онного положения ПДС и ограничения
отношению к крестцу (см. синдром "скру­ разгибания.
ченного таза"). Оценивается взаимное 3. Сужение межостистого промежут­
-сложение задних верхних остей срав­ ка — признак экстензионного положе­
нением высоты стояния больших паль- ния ПДС и ограничения сгибания.
лев рук врача, расположенных на остях. 4. Отклонение остистого отростка
На стороне блокированного крестцово- (поворот) редко является признаком ла-
ггодвздошного сустава ость стоит ни­ теро-латерального смещения, оно яв­
же, а при медленном наклоне вперед ляется чаще признаком наклона ПДС
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

72 Мануальная медицина

в какую-либо сторону. Так, наклон впра­ клетки. Второй способ — осмотр в пря­
во сопровождается поворотом остисто­ мом положении спереди и сзади. Паль-
го отростка влево и, естественно, наклон паторная диагностика подвижности от­
влево вызывает поворот его вправо. дельных пар ребер будет приведена в со­
Суммарный объем движения в позво­ ответствующем разделе.
ночнике в разных направлениях имеет В качестве общих ориентиров в ди­
лишь общее значение, т.е. устанавли­ агностике могут быть использованы про­
вается ограничение подвижности в какую- бы с сидением, нагрузкой отдельной
либо сторону. Установить "ответствен­ нижней конечности и ходьба на месте.
ный" за ограничение экскурсии ПДС при Исследование двигательного стереоти­
этих движениях практически не удается. па при сидении включает осмотр поло­
Напротив, оценка дыхательных дви­ жения стоп, уровня гребней подвздош­
жений грудной клетки является важной ных костей, состояние поясничного лор­
для установления топического диагноза. доза (сглаженность), тонус брюшных,
Для уточнения визуально определяемо­ паравертебральных и ягодичных мышц.
го ограничения дыхательных экскурсий Поднимание предмета с пола сопро­
проводится измерение степени расшире­ вождается выставлением одной ноги
ния грудной клетки (можно количествен­ вперед, небольшим сгибанием коленей.
но). В норме разница между максималь­ Движение наклона начинается с голо­
ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­ вы, затем сгибание смещается вниз.
бер составляет 5-6 см. Особое значение Экстензоры спины выполняют уступаю­
имеет сравнение подвижности ребер с щую работу и поэтому напряжены, но
обеих сторон. Напомним, что верхние только в начале движения. При накло­
ребра на вдохе поднимаются ''как ручка не больше 30-40° они выключаются. При
ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя разгибании они включаются при любом
и задняя оси движения из-за горизон­ угле наклона и выключение их сопро­
тального расположения ребер практи­ вождается кратковременным напряже­
чески находятся на одном уровне. Ниж­ нием брюшных мышц, тем самым про­
ние ребра вследствие известных особен­ исходит стабилизация вертикальной
ностей прикрепления к реберной дуге позы. Стояние на одной ноге является
совершают движения типа "взмаха кры­ основой ходьбы. При нормальном дви­
льев". Сочетание этих двух типов дви­ гательном стереотипе суставы опорной
жений ребер создает цельное расшире­ ноги расположены на одной линии,
ние грудной клетки. На стороне блока­ центр тяжести вертикального тела про­
ды отдельного или группы ребер дыха­ ецируется на головки 2-3 плюсневых
тельная волна отстает от симметричной костей, на уровне торако-люмбального
стороны: вдох начинается позже и за­ перехода может формироваться сколи­
канчивается раньше. Гипертонусы меж­ оз с выпуклостью на стороне поднятой
реберных мышц сближают соседние реб­ ноги. Плоскость таза свое исходное по­
ра, иногда в такой мере, что верхнее ложение не меняет — линия между сим­
ребро оказывается плотно прижатым к метричными остями горизонтальна. На­
нижнему — "слипание". Очевидно, что прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­
подвижность этой пары может значи­ бедренного сустава, в особенности аб­
тельно изменить гармонию дыхательных дукторы. Флексоры и экстензоры тор­
движений. Прохождение дыхательной са напряжены равномерно.
волны можно установить двумя спосо­ Смена положения ног (ходьба на мес­
бами. Первый — осмотр грудной клет­ те) сопровождается сменой игры мышц
ки сзади в положении наклона тулови­ и суставов. При нормальной ходьбе шаги
ща вперед. В этом положении по кон­ одинаковой длины, нагрузка на обе сто­
туру реберного горба устанавливается от­ пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­
ставание какой-либо половины грудной сается пола пятка, затем упор на стопу
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Диагностические приемы мануальной терапии 73

происходит перекатом от пятки до паль­ отдела никаких изменении может и не


цев, после этого вновь стопа отрывает­ быть обнаружено. В соответствующих
ся от пола. В фазе опоры распределе­ разделах книги мы подробнее остано­
ние напряжения стопы осуществляется вимся на этих и других прямых, т.е.
за счет повышения свода стопы, следова­ структурных симптомах.
тельно, касание стопы происходит за счет Другая группа рентгенологических ис­
наружного края. Во время переноса и следований может быть названа мето­
опоры стопы таз совершает чередование дикой функциональной рентгеногра­
подъема и опускания каждой полови­ фии. Суть методики заключается в ре­
ны. Амплитуда движений зависит от гистрации разнообразных биомехани­
активности мышц туловища, стабили­ ческих сдвигов, возникающих при оп­
зирующих таз во время переноса ноги. ределенных — стандартных — позах раз­
Величину покачивания таза можно из­ личных отделов двигательного аппара­
менить произвольно. Позвоночник дви­ та. В качестве функциональных нагру­
жется волнообразно с наибольшими зок часто используются максимальные
колебаниями в поясничном отделе. Чем наклон, сгибание, разгибание, поворот
выше уровень наблюдения, тем движе­ и пр. Функциональная рентгенография
ния позвоночника менее выражены. является существенным дополнением к
обычным, так называемым, обзорным
6.8. Рентгенологическое рентгенограммам.
исследование В последнее время широкое распростра­
нение получило компьютерно-томогра­
Это исследование должно решать мно- фическое исследование позвоночника и
жество задач. Первая группа задач — ус­ мягких тканей. Обладая большой разре­
тановление структуры интересующего шающей способностью и, что особенно
объекта. Естественно, речь идет о кост- ценно, возможностью избирательного
но-суставных элементах двигательной контрастирования мягких тканей, мето­
системы. Не следует понимать, что лишь дика томографии быстро завоевала сим­
перестройка костной ткани является патии клиницистов. Неограниченные
значимой находкой. Установление со­ возможности интерпретации анатоми­
отношений различных элементов суста­ ческих рисунков любых тканей открылись
вов, отростков и их биомеханических перед клиницистами с появлением ядер­
комплексов, тел позвонков и пр. явля­ но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо­
ется важной для установления функци­ графии. Как известно, суть ЯМР-томо-
онального диагноза. Иначе, структур­ графии заключается в регистрации про­
ный диагноз определяет функциональ­ странственной переориентации молеку­
ный. К примеру, на уровне функцио­ лы воды как элементарного магнита в
нальной блокады ПДС может быть выяв­ поле внешнего сильного магнита. Тех­
лен локальный кифоз (боковая проекция) ническая возможность создания в тече­
или симптом "распорки" без изменения ние короткого времени сильного маг­
высоты диска. Особенно ценны эти из­ нитного поля и сложной обработки ко­
менения в диагностике патологии пере­ лоссальной по объему информации, от­
ходных зон позвоночника — кранио-вер- сутствие проникающей радиации, воз­
тебрального, цервико-торакального. то- можность объемного представления изу­
рако-люмбального и люмбо-сакрально- чаемого объекта способствовали суще­
го отделов. В качестве следующего при­ ственному шагу в диагностике структур­
мера можно привести обнаружение кос­ ных поражений многих органов и сис­
венного симптома блокады ПДС выяв­ тем, особенно в неврологии. "Прижиз­
лением признаков гипермобильности ненное анатомирование" способствовало
смежных сегментов — верхнего и ниж­ раннему диагнозу онкологических пора­
него, когда на уровне блокированного жений мозга, оболочек, корешков и пр.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

74 Мануальная медицина

Рис. 6.2. Отвес и техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положе­


нии стоя по Gutman.

К сожалению, безупречная структурная объема движения выражается в избыточ­


верификация оказалась недостаточно аде­ ном смещении назад или вперед по от­
кватной с точки зрения функционально­ ношению к блокированному сегменту.
го подхода оценки обнаруженных изме­ Рентгенологически это квалифицирует­
нений в опорно-двигательном аппарате. ся как нестабильность ПДС — псевдо-
Поэтому в диагностике функциональной спондилолистез. В своей сути это ком­
патологии опорно-двигательного аппа­ пенсаторная деятельность соседних сег­
рата ЯМР-томография существенных ментов, на начальных этапах не сопро­
преимуществ по сравнению с рентгено­ вождающаяся структурными изменения­
графией не имеет. ми. В последующем, вследствие перегруз­
При позициях позвоночника, вызы­ ки связочного аппарата возможны деге­
вающих его максимальную подвижность неративно-дистрофические изменения,
в исследуемой области, естественно, хорошо известные рентгенологам межпо­
максимальная нагрузка испытывается звонковый артроз, экзостозы, остеохонд­
каждым ПДС в отдельности. Это зна­ роз. Очевидно, что эти процессы в свою
чит, что органическая или функциональ­ очередь вызывают последующую фикса­
ная фиксация ПДС отражается на об­ цию этих сегментов. Особо следует под­
щей биомеханике позвоночника в це­ черкнуть клиническое значение рентге­
лом. На уровне отсутствия подвижнос­ нологически определяемого псевдоспон-
ти при функциональных нагрузках по­ дилолистеза. Как следует из изложенно­
ложение двух позвонков по отношению го выше, он возникает в результате пере­
друг к другу не меняется, а перегружен­ грузки ПДС и имеет компенсаторное зна­
ными оказываются нижний и верхний чение. Это положение следует уточнить в
сегменты, компенсаторная деятельность том отношении, что значительное сме­
которых по обеспечению необходимого щение гипермобильного сегмента назад
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Диагностические приемы мануальной терапии 75

или вперед может существенно ограни­ канала, то они в мануальной терапии


чить просвет позвоночного канала и не применяются.
явиться причиной компрессии его со­
держимого. Наиболее опасен в этом от­ 6.9. Взвешивание двумя
ношении задний спондилолистез на весами
уровне шейного отдела позвоночника.
Функциональные пробы с вращени­ Эта проба может быть использована для
ем позвоночника получили меньшее оценки распределения веса на обе ниж­
распространение. Эта укладка позволя­ ние конечности. Проводится с использо­
ет оценить, прежде всего, просвет меж­ ванием двух напольных весов. Испытуе­
позвонкового отверстия. Большее рас­ мый ставит стопы отдельно на весы, сто­
пространение получила рентгенография ящие рядом. В норме разница веса в рас­
шейного отдела позвоночника в , по­ пределении опоры не превышает 1,5-2 кг.
ворота, где хорошо определяются меж­ Перераспределение опоры регистрирует­
позвонковые отверстия. Для оценки ся значительной разницей в показаниях
общих нарушений статики полезно ис­ при взвешивании. Следует подчеркнуть,
пользование отвеса из металлической что разница в показаниях является очень
проволоки, устанавливаемой на рамко- динамичной величиной. К примеру, при
держателе кассеты (рис. 6.2). При стро­ так называемом синдроме косо-перекру­
го стандартных позициях пациента тень ченного таза разница в распределении
проволоки позволяет отчетливо устано­ опоры может быть до 5-6 кг. После мо­
вить отклонение от вертикали опозна­ билизации таза эта разница исчезает в те­
вательных точек позвоночника. Так, вер­ чение нескольких минут и является объ­
тикаль по задней линии тела проходит ективным показателем точности и эффек­
по линии остистых отростков, находясь тивности лечебного приема.
на равном расстоянии от сосцевидных
отростков черепа и касающихся внут­ 6.10. Электромиография
ренних поверхностей пяток. В профиль
эта вертикаль от макушки проходит че­ Электромиографическое исследова­
рез наружный слуховой проход, касает­ ние, получившее в последнее время
ся передней поверхности диска L^, про­ широкое распространение в неврологии,
ходит через середину головки бедрен­ ортопедии и ряде других специальнос­
ной кости и ладьевидную кость стопы. тей, может быть применена и в ману­
Однако, техническое исполнение такой альной медицине. Понятно, что целью
рентгенограммы сопряжено с рядом ус­ электромиографии является не установ­
ловий. Прежде всего, должна быть точ­ ление поражения мотонейрона (что важ­
ная установка пациента и основных но в клинической неврологии), а изу­
опознавательных ориентиров. Для ис­ чение координационных отношений
ключения параллакса при рентгеногра­ различных мышечных групп. Выявле­
фии желателен параллельный ход луча, ние дискоординационных синдромов
что может быть достигнуто при распо­ (Kendall F.P., 1993; Janda V., 1977), их
ложении трубки не ближе 2 м от экра­ количественных и качественных особен­
на. Эта методика исследования полезна ностей имеет особое значение в разра­
хтя общей оценки прямостояния, т.е. ботке алгоритма коррекции обнаружен­
Г'ртоградной организации биомеханики ных изменений. Дискоординаторные
-^определения веса на опорные ткани. расстройства являются динамичным
Расстройство этой функции не является процессом, чем они отличаются от по­
специфическим, так как она имеет уни­ казателей биоэлектрической активнос­
версальный характер. Что касается рент­ ти отдельного мотонейрона.
генографических исследований с контрас­ Здесь следует подчеркнуть, что для
тированием содержимого позвоночного этих целей целесообразно использовать
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

76 Мануальная медицина

для этих целей необходимо использо­


вать поверхностные электроды, позво­
ляющие регистрировать большее коли­
чество активных двигательных единиц.
Как известно, с помощью игольчатых
электродов можно получить исчерпы­
вающие сведения о функциональном
состоянии отдельного нейрона, а полу­
чение же наиболее общей характерис­
тики о состоянии мышц в естественных
условиях является задачей электромиогра­
фии с применением накожных электродов
(глобальная электромиография). Другие
более сложные методы электромиографи­
ческого исследования (вызванные отве­
ты, оценка скорости проведения мотор­
ного и сенсорного импульсов, регистра­
ция полисинаптических рефлекторных
комплексов и др.) в мануальной терапии
применяются в рамках неврологического
диагноза. Поэтому в нашей работе эти
сведения не приводятся, тем более по
этому разделу существует обширная спе­
циальная литература.

6 . 1 1 . Миотонометрия
В целях оценки мышечного тонуса в
практических целях может быть приме­
нена тонометрия. Сущность методики
заключается в оценке твердости мышцы
на различных участках. Существует боль­
шое количество технических устройств,
позволяющих оценить исследуемый пара­
метр. В качестве тестирующей силы при­
меняют усилие, создаваемое пружиной
или весом прибора. К сожалению, все
существующие способы имеют один су­
щественный дефект — возможность из­
мерения единственной величины в ответ
Рис. 6.3. Миотонометр. Внешнее тести­ на стандартное одно усилие. С целью уст­
рующее усилие от 0 до 5 кг вызывает де­ ранения этого дефекта нами использует­
формацию тканей различной величины, что ся тонометр оригинальной конструкции,
оценивается щупом и регистрируется ин­ позволяющий оценить твердость мышцы
дикатором. при разных тестирующих усилиях, созда­
ваемых пружиной. Общий вид и прин­
многоканальное отведение биопотенци­ ципиальная схема прибора приведены на
алов (многоканальные электромиогра­ рис. 6.3.
фы или электроэнцефалографы) для Очевидно, что малому внешнему уси­
одновременной регистрации активности лию соответствует малая деформация,
многих мышц (до 10-12). Естественно, большому же — значительная. Это
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Диагностические приемы мануальной терапии 11

Рис. 6 . 4 . Миотонометр: а — измерение; б — график тонометрии; I — гипотония мышцы


: выраженной деформацией на внешнее усилие; II — гипертонус мышцы с малой дефор­
мацией.

возбудимости рефлекторного кольца,


т.е. снижении тонуса мышцы. Умень­
шение деформации характеризует по­
вышение рефлекторной возбудимости
нейромоторной системы с повышени­
ем мышечного тонуса.
Разумеется, тонометрия каким-либо
прибором и пальпаторная оценка состо­
яния мышцы не тождественны друг дру­
гу. При всех недостатках инструменталь­
ная миотонометрия имеет одно сущест­
венное преимущество: объективизация
одного из показателей функции мыш­
цы для сравнительной ее оценки в ди­
намике патологического процесса.

6.12. Альгезиометрия
Упоминалось, что боль является ин­
дивидуальной интегративной функцией
личности. Поэтому создание универ­
сального альгезиометра принципиально
невозможно. Любой прибор даже самой
сложной конструкции позволяет оце­
нить какую-либо слагаемую боли — на­
пряжение мышцы, вегетативные реак­
ции, состояние биохимических сдвигов,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

78 Мануальная медицина

Рис. 6.5. Альгезиметр Фишера. Измерение порога вызываемой болезненности.

биоэлектрическую активность нейронных на пациентов, которые предпочитают


структур в системе нощщептивной аф- образное, а не количественное сравне­
ферентации и пр. Поэтому объективная ние. Им предлагается оценить не чис­
оценка боли возможна только по отдель­ ленный ряд, а цвет предлагаемого "эта­
ным ее параметрам (рис. 6.5). Естествен­ лона". В этом случае максимальной боли
но, личностную оценку боли способен соответствует багрово-красный цвет
произвести только сам пациент. Для этих шкалы, часто представляемый как цвет
целей существуют различные методики. боли, а отсутствие боли обозначается
Одна из них заключается в сравнитель­ белым цветом. Плавное изменение цве­
ной количественной оценке болезненных та от белого через светло-розовый, крас­
ощущений больным по отношению к ный до багрово-красного должно быть
конкретному эталону. Обычно, предлага­ оценено пациентом для определения
ется пациенту вообразить максимально "места" его боли в этой шкале.
возможную боль как какую-то численную При всей кажущейся простоте этого
величину, скажем, 100 единиц, и соотне­ способа имеются важные его преимуще­
сти к шкале от 0 до 100 единиц собствен­ ства. Во-первых, пациент оценивает свою
ные переживания. Уточнение задачи боль в динамике патологического процес­
должно быть проведено путем разъясне­ са и лечения; во-вторых, имеется возмож­
ния величины воображаемой максималь­ ность сопоставления величин боли, оп­
ной боли: как бы разрез тканей без анес­ ределяемых пациентом и объективны­
тетиков, ссылка на литературные образы ми ее показателями (поведение, выра­
и пр. Тем самым ограничивается частая женность моторики, состояние мышеч­
тенденция к преувеличению собственных ного тонуса, вегетативных проявлений
ощущений. После этого пациент волен и др.). Наибольшая точность оценки
выбрать любое численное значение для боли может быть достигнута проведе­
"объективизации" своих тягостных пере­ нием дополнительных нейропсихологи-
живаний. Существующая другая моди­ ческих исследований (МИЛ, тест Лю-
фикация измерения боли ориентирована шера, Спилбергера и др.).
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 7
Терапевтические приемы
Позиционная мобилизация 80
Ритмическая мобилизация 81
Постизометрическая релаксация 82
Постреципрокная релаксация 84
Растяжение 87
Прессура 87
Фасциотомия 89
Толчковая мобилизация (манипуляция) 90

что бльшая их часть может применять­


ся как диагностические, так и терапев­
тические приемы. Часто после диагнос­
тики ограничения резерва движения
каким-либо диагностическим приемом
им же производится устранение обна­
руженных расстройств.
Требования к проведению мобилиза­
ций:
1) Положение пациента должно обес­
печить возможно полное расслабление
мышц вокруг сустава.
2) Один сегмент сустава (конечнос­
ти) должен быть надежно фиксирован,
по отношению к этой части должны
быть проведены все технические при­
емы по диагностике и терапии. Фикса­
ция части сустава может быть как в прок­
симальном, так и дистальном отделах.
Для этого используются различные тех­
нические приемы: фиксация положени­
ем пациента, удерживание сегмента с
помощью врача, какого-то техническо­
го приспособления (специальная кушет­
ка, ремень, подушка и пр.)|
3) Направление мобилизационного
движения проводится в сторону огра­
ничения движения, т.е. нарушенной
модели сустава.:Такой же точки зрения
придерживаются многие ведущие спе­
циалисты по мануальной терапии: K.Le-
wit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge. M.Berger.

r
9
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

80 Мануальная медицина

E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, как в парном танце. Без гармонии меж­


J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf ду двигающим и движимым не может
и др. В то же время существует точка быть плавного ненасильственного и
зрения, согласно которой манипуляция даже "элегантного" лечения. Это в пол­
должна проводиться в противополож­ ной мере относится и к исследованию".
ную, свободную сторону — S.G.Palmer. В свою очередь добавим, что основное
Желательность выбора направления про­ требование к действиям врача — дели­
ведения мобилизации в зависимости от катная настойчивость. Чрезмерная дели­
вогнутости и выпуклости суставной по­ катность, свойственная чувствительным
верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не натурам, особенно женщинам, бесполез­
имеет особенного принципиального на отсутствием необходимой решитель­
значения. [ ности в проведении технических приемов.
4) Преднапряжение является необхо­ Чрезмерная настойчивость решительных
димым условием проведения как иссле­ людей, особенно физически сильных,
дования, так и лечения. Как мы уже опасна возможностями осложнений, лег­
писали, оно определяется ощущением чайшим из которых является блокирова­
упругого упора в сторону исследуемой ние интересующего сустава.
игры сустава. Преднапряжение являет­ Переходим к детальной характеристи­
ся осязательным феноменом, формиру­ ке упомянутых технических приемов.
емым врачом с помощью небольшого
усилия. Увеличение преднапряжения до 7.1. Позиционная
анатомического барьера преследует две мобилизация
цели — установление игры сустава (диа­
гностика) и проведение мобилизации Позиционная мобилизация являет-;
(лечение). Преднапряжение должно ся основой мобилизационной техники./
быть сохранено в течение всего сеанса В техническом приеме совмещены ма­
лечения на любом его этапе. нипуляция, ритмическая мобилизация
5) Положение врача в проведении и постизометрическая релаксация. Тех­
диагностического и лечебного приема нический прием выполняется сравнитель­
должно определяться, прежде всего, но медленно. Суть приема заключается в
объектом исследования. Врач должен обеспечении напряжения в суставе в на­
стоять удобно и стабильно, он должен правлении блокады (т.е. в сторону огра­
находиться постоянно в ненапряженном ничения) до функционального барьера и
состоянии. Удивительно, как пациенты в удерживании этого усилия в течение
легко определяют напряжение врача и одной или более минут. Как правило,
сами становятся напряженными. Как напряжение в сегменте сопровождается
пишет K.Lewit, "при правильном про­ растяжением мышц в области суставов.
ведении лечебных движений кисть и Позиционная мобилизация часто сопро­
предплечье постоянно удлиняют на­ вождается синергическим напряжением
правленные толчки. Но этого тоже не­ мышц, происходящим при изменении
достаточно для оптимального мягкого и взора, дыхания, активации соседних
при этом эффективного движения. Дви­ мышц. Вследствие этого во время мо­
гательный импульс должен исходить от билизации происходят три важных био­
всего тела, даже от стоп и ног, как при механических процесса:
метании диска или толкании ядра. Тот, 1) Пространственное изменение по­
кто при мануальном лечении задыхает­ верхностей суставов как результат ре­
ся и потеет, действует неправильно. На­ позиции.
конец, последняя особенность состоит 2) Постизометрическая релаксация
в том, что при манипуляциях позвоноч­ растянутой мускулатуры сустава.
ник нашего тела должен составлять одно 3) Ритмическая медленная мобилиза­
целое с телом пациента, примерно так, ция сустава вследствие изменения его
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Терапевтические приемы 81

положения в такт синергическим рит­


мическим реакциям мышц.
В результате позиционной мобилиза­
ции происходит расширение границ
общего анатомического и функциональ­
ного барьеров разных тканей с восста­
новлением функционального резерва.
Позиционная мобилизация может быть
применена не только в отношении сус­
тавов, но и всех остальных элементов
двигательной системы. Как уже подчер­
кивалось, настойчивая деликатность как
лечебная необходимость в полной мере
реализуется в этом техническом приеме.
Особенности этого вида техническо­
го приема на разных структурах двига­
тельной системы будут описаны в соот­
ветствующем разделе..

7.2. Ритмическая
мобилизация
Рис. 7 . 1 . Менискоиды при деблокирова­
нии различными техническими приемами:
1 — толчковая мобилизация (манипуля­
ция); 2 — ритмическая мобилизация, по­
зволяющая медленно выводить мениско­
ид из блокирования; 3 — позиционная
мобилизация; в — ниша; г — менискоид.

усилия. Усилие должно быть несиль­


ным, как и вся техника в мануальной
медицине, должно сопровождаться уве­
личением во время тракции и умень­
шаться во время сброса до уровня пред­
варительного напряжения. Ритм повто­
рения 1-2 Гц и определяется напряже­
нием в необходимом сегменте.
Ритмические ротационные движения
весьма полезны при мобилизации сус­
тавов позвоночника в положении уни­
версального мобилизующего приема.
Этот же прием может быть полезен в
мобилизации некоторых крупных сус­
тавов: коленного, плечевого, локтевого.
Технически ритмические ротации ис­
полняются сочетанием фиксации одно­
го сегмента конечности (проксимально­
го или дистального) и ритмической ро­
тацией другого отдела в сторону огра­
ничения. Разумеется, сохранение пред­
варительного напряжения является
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

82 Мануальная медицина

непременным условием лечебного при­ 3. Значительные временные интерва­


ема. Частота производимых ротаций — лы вызывают утомление мышцы, черес­
1-2 в секунду. чур кратковременное усилие не способ­
I Ритмическая компрессия (давление) но вызвать в мышце пространственные
осуществляется на суставы в случаях, перестройки сократительного субстра­
когда по какой-либо причине невозмож­ та, что в лечебном отношении неэффек­
но оказывать тракционное или ротаци­ тивно.
онное усилие (сильное напряжение ок­ [ Считается, что методика постизомет­
ружающих мышц, анатомические осо­ рической релаксации (ПИР) является
бенности суставов и пр.). В принципе, сравнительно "молодой" технической
на многие суставы можно оказать ком­ разновидностью мануальной терапии.
прессионное усилие., Особенно полезен В 1979 году в Америке эта методика была
этот прием в мобилизации суставов по­ описана под названием Muscle Energy
звоночника — диагностический прием Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979).
толчковой пальпации по Cyriax может Она применялась для мобилизации сус­
быть использован как терапевтический. тавов перед проведением деблокирования
Особенно популярной является ритми­ (авторы являются ортопедами). В после­
ческая компрессия крестцово-подвздош- дующем методика была обозначена как
ного сустава по методике Stoddard (дета­ постизометрическая релаксация (ПИР),
ли см. в соответствующем разделе). Ши­ применявшаяся для вызывания гипо­
рокое применение этот прием находит тонии мышцы в лечении тендинозов,
в мобилизации мелких суставов кисти патологических моторных стереотипов
и стопы, когда компрессирующее уси­ и в качестве самостоятельного лечебно­
лие оказывается в противоположных го приема (Lewit К., 1980). Были обо­
направлениях — "ножницеобразные" снованы нейрофизиологические пред­
движения с плоскостью "среза" в проек­ посылки постизометрической релакса­
ции сустава. ции (Иваничев Г.А., 1990).
... В порядке восстановления историчес­
кой справедливости следует подчеркнуть,
7.3. Постизометрическая что приоритет описания ПИР принадле­
релаксация жит отечественным авторам. Известный
нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал
Сущность методики заключается в со­ методику так называемого бескровного
четании кратковременной (5-10 с) изо­ вытяжения седалищного нерва. Описа­
метрической работы минимальной ин­ тельная характеристика этого техничес­
тенсивности и пассивного растяжения кого приема не оставляет сомнений в том,
мышцы в последующие также 5-10 с. что автор предложил методику релакса­
Повторение таких сочетаний проводится ции мышц ишиокруральной группы. До­
3-6 раз. В результате в мышце возникает стигаемый лечебный эффект — релакса­
стойкая гипотония и исчезает исходная ция и аналгезия мышц, согласно пред­
болезненность. Основные предпосылки ставлениям того времени, связаны с вы­
ПИР скелетной мускулатуры следующие: свобождением ствола седалищного нерва
1. Активное усилие пациента — изо­ из рубцов, формирующихся в результате
метрическая работа — должно быть ми­ ишиаса. Естественно, техническое испол­
нимальной интенсивности и достаточ­ нение ПИР того времени отличалось от
но кратковременным. современной техники.
2. Усилие средней, тем более большой В последующем возможность релак­
интенсивности, вызывает в мускулату­ сации мышц под влиянием веса свисаю­
ре изменения совершенно другого рода, щей конечности хирурги с успехом ис­
в результате чего релаксация мышц не пользовали для вправления вывихнутой
наступает. конечности по методике Джанелидзе.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Терапевтические приемы 83

Больного укладывали на высокую ку­ половины тела глазодвигательные си­


шетку таким образом, что его конеч­ нергии неэффективны.
ность свободно свисала в течение не­ Наилучший эффект в выполнении
скольких минут. В результате в мышце технического приема достигается одно­
возникала стойкая гипотония, не пре­ временным применением дыхательных
пятствовавшая вправлению вывихнуто­ и глазодвигательных синергий.^Извест-
го сустава. но, что вдох повышает тонус предвари­
В современной мануальной терапии тельно активированной мышцы, а вы­
эта техника часто применяется как одна дох увеличивает расслабление предвари­
из методик самостоятельного лечения. тельно расслабленной мышцы. Техни­
Как уже говорилось, при выполнении ческое исполнение этого сочетания
изометрической работы пациент должен предполагает такую последовательность
приложить минимальное усилие. Кажу­ команд: посмотрите вправо, вдох, задер­
щаяся легкость выполнения этой реко­ жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите
мендации часто нарушается применени­ влево, выдох; или: посмотрите вверх,
ем усилий средней и большой интен­ вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), по­
сивности, что не позволяет добиться смотрите вниз, выдох. Другая комбина­
релаксации и аналгезии мышцы. | ция с предварительным изменением
дыхания и последующим изменением
взора малоэффективна.
Механизм лечебного действия ПИР
сложен. По мнению K.Lewit (1980), в
основе релаксации лежит комплекс фак­
торов, важнейшим из которых является
нормализация деятельности рефлектор­
ного аппарата спинного мозга, восста­
новление нормального динамического
стереотипа.
По современным представлениям (Ива-
ничев Г.А., 1990) релаксирующий и ан-
алгезирующий эффекты объясняются
следующим образом.
Изометрическая работа требует учас­
тия всей мышцы против внешнего уси­
лия. Мышца с миофасцикулярным ги­
пертонусом способна реализовать это на­
пряжение только за счет своей непора­
женной части. Поскольку при этом ре­
жиме работы вся мышца остается неиз­
менной в своей исходной длине, функ­
ционально активная ее часть при сокра­
щении начинает растягивать пассивный
(в данных условиях) участок гиперто­
нуса. Последующее пассивное растяже­
ние всей мышцы до максимальной
величины способствует дальнейшему
уменьшению размеров гипертонуса с
периферии. При повторной изометри­
ческой работе в условиях зафиксирован­
ной длины мышцы растягивающее влия­
ние "здоровых" участков на пораженный
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

84 Мануальная медицина

еще более усиливается. Это приводит к контроля сегмента (Melzack R., Wall P.,
повторному уменьшению размера гипер­ 1965). В этой связи исчезновение гипер­
тонуса. При максимальном пассивном тонуса является скорее функциональным,
растяжении мышцы до ее возможных чем структурным феноменом, означаю­
физиологических характеристик сократи­ щим восстановление общего уровня про-
тельная способность вообще падает до приоцептивного потока и нормализацию
нуля, что свидетельствует о возникнове­ его составляющих. Параллельно восста­
нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 ми- навливаются механизмы контроля и ре­
нут^она возвращает "привычную" для себя гуляции тонуса мышцы в пределах сег­
длину без восстановления имевшегося ментарного аппарата спинного мозга. Тем
гипертонуса. При сохранении патологи­ самым ликвидируется очаг патологичес­
ческого динамического стереотипа гипер- кого возбуждения в сегментарном аппа­
тонусы могут возникнуть через 36-48 ча­ рате (задний рог) — устраняется деятель­
сов. Повторение ПИР вызывает удлине­ ность генератора периферической детер-
ние срока рецидива гипертонуса; для пол­ минантной структуры, что означает рас­
ного его устранения бывает достаточно пад этой патологической системы.
5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­ При этом применяемый метод ороше­
ного эффекта лечения является также уст­ ния кожи хладоагентами есть дополни­
ранение этиологического фактора, вы­ тельный фактор снижения уровня экстра-
звавшего появление гипертонуса. цептивной импульсации, что уменьшает
^Представление о механическом — рас­ вклад этого вида афферентации в деятель­
тягивающем — эффекте как единствен­ ность механизмов генерации боли.
ном, лечебном факторе ПИР, конечно, Таким образом, ПИР оказывает мно­
является упрощением сложного явления. гостороннее действие на нейромотор-
Если даже допустить, что от растяже­ ную систему регуляции тонуса попереч­
ния мышца становится вялой, гипото- но-полосатой мышцы. Она, во-первых,
ничной, то каким же образом в ней раз­ способствует нормализации проприо-
вивается аналгезия? цептивной импульсации, во-вторых ус­
По нашему мнению, релаксирующий танавливает физиологическое соотноше­
и аналгезирующий эффекты ПИР свя­ ние между проприоцептивной и други­
заны со сложными однонаправленны­ ми видами афферентации. Результатом
ми изменениями в системах афферен- этого является восстановление эффек­
тации в деятельности сегментарного тивности механизмов торможения, т.е.
аппарата спинного мозга. устранение активности первого пункта
Выше подчеркивалось, что в результа­ генераторной системы./Следует под­
те снижения общей афферентации и ее черкнуть, что ПИР является совершен­
дисбаланса из гипертонуса по афферен- но безопасной техникой мануальной
там группы I и II развертываются меха­ терапии. Она может быть использована
низмы подкрепления существующего ги­ как альтернатива манипуляции на суста­
пертонуса. Неизменный экстрацегггивный вах. ПИР является основой так называе­
и интерцептивный потоки тптульсации, мой мягкой техники. Релаксирующий
проводящиеся в системе клеток широко­ эффект ПИР практически не реализуется
го динамического ряда II-IV слоев сег­ на клинически здоровых мышцах, что ис­
мента спинного мозга, не испытывают ключает побочное действие методики.
эффективного пресинаптического тормо­ I I
жения со стороны так называемых ост- 7.4. Постреципрокная
ровковых клеток. Активность же остров-
ковых клеток снижается вследствие об­ релаксация
щего дефицита проприоцепции и ее дис­ Этот методический прием включает
баланса. Иными словами, снижается эф­ сочетание постизометрической релак­
фективность механизмов воротного сации (ПИР) синергиста с активацией
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

tерапевтические приемы 85

ее антагониста. Практически это выгля­ постизометрической релаксации мышц.


дит следующим образом. К примеру, не­ Противопоказаний к проведению ПРР
обходимо расслабить икроножную мыш­ нет. Единственная сложность может за­
цу. С этой целью, как принято, форми­ ключаться в неумении больным выбора
руется преднапряжение этой мышцы в усилия и направления движения. В этом
г изгибании стопы, т.е. растяжение мыш­ случае врач обязан провести не только
цы. Затем в течение 7-8 с пациент произ­ словесное инструктирование, но и кор­
водит легкое усилие (сгибание) против ригирование направления движения. ПРР
сопротивления, создаваемого врачом — без особых трудностей производится на
классическая ПИР. После небольшой конечностях. Сложнее обстоит дело во
паузы (7-8 с) пациент производит ак­ время ПРР мускулатуры позвоночника,
тивное энергичное разгибание стопы без когда пациенту в положении универсаль­
помощи врача до максимального объе­ ного мобилизирующего приема трудно
ма. Фиксируя этот объем разгибания, сориентироваться в направлении движе­
врач повторяет ПИР. ния и степени усилия. При этом врач
Таким образом, эта методика имеет должен небольшим давлением показать
существенное отличие по сравнению с верное направление и усилие нагрузки.
методикой ПИР. Заключается оно в том, Релаксирущий эффект ПРР основан
тто врач не производит пассивного рас­ на механизме реципрокного торможе­
тяжения релаксируемой мышцы. Ее рас­ ния. Напомним, что этот вид торможе­
тяжение производится пациентом актив­ ния обусловлен взаимодействием аффе­
ным напряжением антагониста. Роль рентных потоков, возникающих в нерв­
грача во время паузы заключается в кон­ но-мышечных веретенах мышц-антаго­
троле степени активности антагониста нистов. Известно, что из нервно-мы­
и направления движения. шечных веретен мышц возникают два
типа афферентов: первичные 1а и вто­
ричные II. Импульсация, идущая от ве­
ретен по афферентам группы 1а, на спи-
нальном уровне моносинаптически и
полисинаптически возбуждает мотоней­
роны своей мышцы и дисинаптически
(через тормозящий интернейрон) тор­
мозит мотонейроны мышцы-антагонис­
та. Вторичные афференты, полисинап­
тически возбуждая мотонейроны сгиба­
телей, тормозят мотонейроны разгиба­
телей. В свою очередь, вторичные аф­
ференты из разгибателей возбуждают
мотонейроны своей мышцы. В расслаб­
ленной мышце количество афферентных
импульсов, идущих из веретен, невели­
ко. Веретена реагируют на растяжение
мышцы. При этом скорость растяжения
(динамическая составляющая) реги­
стрируется первичными окончаниями,
а длина мышцы (статическая составляю­
щая) — вторичными. Правда, афферен-
тация из веретен может быть осущест­
влена и без растяжения. Это происхо­
дит при возбуждении У " м о т о н е й р ° н а >
повышающего возбудимость веретена.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

86 Мануальная медицина

В свою очередь, повышение активнос­ Те участки мышцы, которые содержат


ти а-мотонейрона сопровождается по­ миогенный триггерный пункт или кон-
вышением активности у-мотонейрона трактильно укорочены, а афферентация
(ос-у сопряженная активность). Таким с этих участков снижена и искажена, ак­
образом, веретена реагируют на два вида тивизируются в меньшей степени. Ина­
воздействия: периферическое — изме­ че мотонейроны получают сравнитель­
нение длины мышцы и центральное — но сниженный афферентный поток из
изменение уровня активации у-системы. "своих" веретен. Остальные же части
Поэтому реакции веретен в естествен­ мышцы, не вовлеченные в болезненный
ных условиях деятельности мышц до­ процесс, адекватно реализуют сократи­
вольно сложны. При растяжении пас­ тельный процесс в соответствии с аф-
сивной мышцы наблюдается активация ферентацией из веретен. Это, как мы
рецепторов веретен, вызывающих рефлекс уже указывали, лежит в основе лечеб­
на растяжение, т.е. происходит возбуж­ ного эффекта простого растяжения. При
дение ос-мотонейронов и сокращение этом происходит внутренняя перестрой­
мышцы. При активном концентрическом ка сократительного субстрата с восста­
сокращении мышцы (ее укорочение) новлением нормального уровня аффе­
афферентация из веретен уменьшается, рентации и рефлекторной активности.
но активация а-мотонейрона и сопря­ При минимальном произвольном уси­
женная у-эфферентация вызывает воз­ лии растянутой мышцы вследствие со­
буждение веретен сокращающейся мыш­ пряженной а-у активности влияние
цы. Поэтому импульсация от веретен во "здоровых" участков на укороченные
время движения зависит от соотноше­ болезненным процессом участки значи­
ния длины мышцы, скорости ее укоро­ тельно активнее, что сопровождается
чения и силы сокращения. более энергичной перестройкой внут­
Сухожильные рецепторы Гольджи сла­ ренней архитектоники мышцы и нор­
бо реагируют на растяжение мышцы, но мализацией афферентного потока. По­
возбуждаются при ее сокращении. Ин­ этому методика постизометрической ре­
тенсивность их афферентации пропор­ лаксации обладает более заметным ле­
циональна силе сокращения, что позво­ чебным эффектом, чем простое растяже­
ляет рассматривать сухожильные рецеп­ ние патологически измененной мышцы.
торы как источник информации о силе Метод ПРР включает простое растя­
сокращения. На спинальном уровне жение, ПИР пораженой мышцы и ак­
афференты из аппарата Гольджи (груп­ тивацию антагониста. Если механизмы
па 1с) через интернейроны вызывают растяжения и произвольной активнос­
торможение мотонейронов собственной ти при ПИР суммируются по нейрофи­
мышцы и возбуждение мотонейронов зиологическому эффекту, связанному с
антагониста. активацией собственных мотонейронов,
Учитывая эти сведения, механизм то включение антагониста вносит в этот
методики реципрокного расслабления процесс иной физиологический вклад —
можно представить следующим образом. торможение мотонейронов, которые
Поскольку в этой процедуре силовые только что были активны. По логике
усилия сведены к минимуму, роль ап­ феномена реципрокого торможения,
парата Гольджи может быть не принята чем активнее антагонист, тем глубже
во внимание. торможение агониста. С другой сторо­
Итак, во время растяжения укорочен­ ны, это означает, что реализуется рас­
ной мышцы происходит активация ве­ тягивающее влияние антагониста на за­
ретен этой мышцы, сопровождающаяся торможенный агонист. Поэтому произ­
активацией соответствующих мотонейро­ вольное сокращение антагониста следует
нов. Но при этом сокращение различных производить с достаточным усилием (но
участков осуществляется по-разному. не против усилия врача!), на которое
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Терапевтические приемы 87

способен пациент. При этом, правда, продолжительное время — от десятков


происходит активация собственных су­ секунд до минуты и более. Естествен­
хожильных аппаратов Гольджи, но вли­ но, что в это время больной производит
яние их сказывается только на антаго­ несколько дыхательных движений, и
нисте, сила сокращения которого умень­ вполне допустима реализация механиз­
шается за счет аутогенного торможения. мов ПИР. Но этот вклад, если даже он
Но удержание растянутого агониста вра­ и есть, является несущественным. Пас­
чом должно производиться с минималь­ сивное воздействие в этом техническом
ным усилием, т.е. как это принято в приеме является ведущим. Нейрофизио­
процедуре ПИР. При этом с выключен­ логический феномен растяжения осно­
ного антагониста афферентный поток ван на двух позициях. Прежде всего, это
отсутствует. интенсивная проприоцептивная аффе-
Таким образом, в сумме процедура рентация за счет активации рецепторов,
ПРР представляется в следующем виде. принадлежащих мышцам, связкам и су­
I. Предварительное растяжение поражен­ хожилиям. О вкладе проприоцепции
ной мышцы в течение 5-6 с до предна- в механизмы аналгезии уже говорилось.
-ряжения. 2. Изометрическая работа Нормализация рецепции — восстанов­
"сраженной мышцы с минимальным ление общего уровня и ее составляю­
усилием в течение 7-10 с. 3. Активная щих — является необходимой предпо­
работа (концентрическое сокращение) сылкой активации коррекционного типа
антагониста пораженной мышцы с до­ управления, т.е. мышечного тонуса.
статочным усилием в течение 7-10 с. Вследствие этого растяжение мышцы,
4. Удержание достигнутого положения связки и пр. с увеличением длины и
сегмента двигательной системы с рас­ расслаблением, прежде всего, следует
тянутым агонистом в состоянии пред- представить как процесс рефлекторный,
напряжения и укороченным неработа­ лишь затем как механический. Следо­
ющим антагонистом. Далее следует по­ вательно, второй механизм — механи­
вторение позиций 2, 3 и 4. Количество ческое расправление укороченных об­
повторов из-за высокой эффективнос­ разований является важным, но допол­
ти процедуры не более двух-трех. Ос­ нительным, подкрепляющим описан­
новное требование к проведению про­ ный выше процесс! Растяжение — до­
цедуры — соблюдение временных и си­ статочно эффективный прием, получив­
товых параметров каждого этапа. ший в устранении укорочения многих
активных структур довольно широкое
7.5. Растяжение распространение.

7.6. Прессура
Под названием "точечный массаж"
этот вид оказания воздействия на мяг­
кие и твердые ткани скелета находит
широкое применение в различных об­
ластях медицины.' Существуют много­
численные рекомендации по примене­
нию точечного массажа (пальцевое
чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению
Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж
является синтезированным методом,
область воздействия которого относит­
ся к акупунктурной точке, а способ воз­
действия — массаж. В той или иной
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

88 Мануальная медицина

комбинации прессура включена в ком­ сосудов и нервов. Продолжительность


плекс классического, спортивного, со­ процедуры 3-5 минут. Повторное воз­
единительнотканного, сегментарного и действие на эти же участки можно ока­
других видов массажд^ зывать через 5-6 минут, общее количе­
©..настоящее время]в устранении мио- ство прессуры в течение одного сеанса
генных триггерных пунктов применяет­ может быть 2-4. Показателем достаточ­
ся методика ишемической компрессии ности давления является появление лег­
(миотерапия)£(Тга\уе11 J., Simons D., 1984). кой, приятной болезненности в месте
По представлениям авторов, сильное и бывшей глубинной, ноющей боли. Па­
непродолжительное сдавление миоген- циенты часто характеризуют ее как обо­
ного пункта вызывает фазные измене­ снованную "физическую", противопо­
ния кровотока — ишемию и реактивное ставляя спонтанной нелокализованной
полнокровие, что является отражением глубинной боли.
изменения кровотока всей мышцы. Нейрофизиологические исследования,
Наш клинический опыт позволяет проведенные во время прессуры, пока­
считать этот прием энергичного воздей­ зали, что сильное локальное вибраци­
ствия полезным во многих случаях] онное воздействие у части больных вы­
Прежде всего, показанием к проведению зывает в первые минуты локальные и
прессуры является триггерный алгичес- регионарные вазоспастические реакции,
кий феномен, характеризующийся ус­ не наблюдающиеся при повторном дав­
тойчивостью и повторяемостью локаль­ лении. Естественно, механическое уда­
ного алгического рисунка мышечного ление крови из сдавленной ткани на
гипертонуса. По этой причине локаль­ время компрессии всегда происходит, но
ная прессура должна быть проведена в регионарными спастическими вазомо­
месте возникновения триггерной боли, а торными реакциями это не сопровож­
не в зоне отражения. Как известно, су­ дается. Более того, у 35% обследуемых
ществуют латентные триггерные участки, "ишемическая компрессия" в начале
являющиеся генераторами алгического процедуры вызывала не вазоспазм, а вы­
синдрома, а локализация болевого ри­ раженную регионарную вазодилатацию
сунка может совершенно не совпадать (Попелянский А.Я., 1973).
с источником происхождения. Такие По нашему мнению, в основе аналге-
триггерные пункты часто обнаружива­ зии и релаксации мышцы лежит тот же
ются в толще грудино-ключично-соеце- механизм, который объясняет эти кли­
видной и некоторых других мыщд. нические феномены при ПИР. Интен­
Техника прессуры достаточно проста. сивное воздействие на ноцицепторы и
Согнутым в первом межфатанговом сус­ проприоцепторы вызывает большой
таве I или II пальцем кисти медленно поток сенсорной информации, активи­
начинают оказывать давление на триг- зирующий механизмы сенсорного вза­
герную зону. Интенсивность давления имодействия в пределах сегментарного
в течение одной минуты должна увели­ аппарата. В результате этого взаимодей­
чиваться до 10-15 кг, причем локальное ствия активизируются, как известно,
давление должно сочетаться с элемен­ механизмы антиноцицепции этого уров­
тами вращения, перемещения давяще­ ня. В результате нарастания потока про-
го пальца для воздействия как на центр, приоцепции и стабилизации ее состав­
так и на периферию тригтерного пунк­ ляющих постоянный тонический реф­
та. При этом интенсивность болезнен­ лекс — миофасциальный триггер — те­
ных переживаний может быть в первые ряет свою актуальность. Естественно,
минуты значительной. Необходимо вы­ механическое локальное давление так­
брать направление давления в сторону же способствует разминанию уплотне­
твердой ткани (кости, связки, фасции), ний, но вклад этой составляющей мо­
избегая направления в сторону крупных жет быть реализован только на основе
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Терапевтические приемы 89

развертывающихся саногенетических миогенных триггерных пунктов, в ре­


реакций, о чем было написано выше. зультате которых в месте оперативного
вмешательства развивалась стойкая ан-
7 . 7 . Фасциотомия алгезия (Хабиров Ф.А., 1994).
Клинический обзор этих ситуаций по­
В строгом смысле слова этот способ зволяет предположить наличие универ­
воздействия считается инструменталь­ сального механизма, позволяющего по­
ным приемом. С помощью специально­ нять аналгезию в месте значительной бо­
го скальпеля с узким лезвием или иг­ лезненности.
лой проводится разрез (укол) триггер- Интенсивный ноцицептивный раздра­
ных участков. K.Lewit (1978) называет житель, наносимый в месте наибольшей
этот прием методикой "сухой иглы", болезненности или недалеко от него,
подразумевая нелекарственную инъек­ способствует развертыванию сложного
цию. В результате применения такого комплекса нейрофизиологических про­
лечебного приема исчезает локальная цессов активации противоболевых сис­
болезненность и гипертонус мышцы, тем. Основные из них:
связки, фасции. 1. Сенсорное взаимодействие в пре­
Установлено, что морфологическим делах заднего рога сегментарного аппа­
субстратом остаточного уплотнения рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый
мышцы является фиброз ее участка. механическим раздражителем в зоне уже
Возникает фиброз центральной части существующей болезненной импульса-
МФГ спустя длительное время от нача­ ции способствует общему повышению
ла возникновения — несколько месяцев уровня сенсорной активации. Быстро
и лет. В основе фиброза может лежать наступающая аналгезия места раздраже­
как первоначальный дистрофический ния связана с возвратным торможени­
процесс мышечной ткани вследствие ем болезненного потока клеточным ком­
изменений нейротрофического контро­ плексом широкого динамического ряда
ля под влиянием дисбаланса и общего (ШДР) в районе заднего рога спинного
дефицита проприоцепции, так и вторич­ мозга, когда клетки-усилители, какими
ный, вследствие вертеброгенной ком­ являются клетки ШДР, "перестают"
прессионной радикулонейропатии.Раз- пропускать болезненный поток. Этот
мвается этот процесс параллельно основ­ тип торможения аналогичен механизмам
ным патогенетическим звеньям форми­ возвратного торможения Renshaw. Как
рования МФТП, усугубляя болезненные известно, ноцицептивный раздражитель
механизмы. является специфическим активатором
Этот вид лечебного воздействия извес­ антиноцицептивных структур (АНЦС).
тен с древнейших времен. Так древние 2. Превышение уровня проприоцеп-
китайцы в целях аналгезии применяли тивного сенсорного потока в зоне МФГ
-лубокие уколы толстой иглой в точки над ноцицептивным. Известно, что в
акупунктуры. Позднее этот прием мно­ миогенном триггерном пункте имеется
гократно "открывался" специалистами дисбаланс проприоцепции статической
пзличных областей медицины. Во время и динамической модальности, а также
30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­ интегральный ее дефицит вследствие
роко применялись насечки в области пространственной деформации проприо-
налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949). цепторов. Фасциотомия позволяет уве­
В устранении некоторых видов костной личить этот поток за счет изменения
болезненности применяли так называе­ внутреннего расположения элементов
мую декомпрессию кости, накладывая фасций, мышц, появления ограничен­
тонкое фрезевое отверстие в месте наи­ ной гематомы и отека в зоне МФТП.
большей болезненности надкостницы. 3. Снижение уровня экстероцеп-
Известны описания "лечебных" биопсий тивной афферентации за счет местной
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

90 Мануальная медицина

анестезии (при проведении анестезии АНЦС, может и не быть получен. Полез­


новокаином) кожных покровов. Как из­ ным является применение местных анес­
вестно, превышение уровня пропри- тетиков для прокола кожи и анестезии
оцепции над экстра- и интероцептив- подкожной клетчатки по пути следова­
ным сенсорным потоком является не­ ния скальпеля, введение же анестетика в
обходимым условием активации АНЦС. ядро гипертонуса нежелательно. Естест­
4. Продолжительный ноцицептивный венно, при резком снижении болевого
поток за счет местного асептического вос­ порога анестезия триггерного участка пе­
паления вследствие альтерации тканей ред фасциотомией вполне допустима.
способен активизировать гуморальные Техническое исполнение фасциотомии
факторы АНЦС, поддерживая механиз­ достаточно простое. Скальпель с узким и
мы нейрональной активации АНЦС. острым кончиком устанавливается на
Гипоалгезия при фасциотомии разви­ кожу над триггерным пунктом. Коротким
вается как двухфазный процесс, быстро и быстрым движением прокалывается
возникающий (через несколько секунд) кожа, и стилет быстро продвигается вглубь
и удерживающийся в течение нескольких тканей по направлению к центру триг­
минут, который затем сменяется фазой герного пункта. Поворачивая стилет, про­
длительной аналгезии и сохраняется до водится крестообразный надрез в центре
1-3 суток. Это является свидетельством триггерного пункта с последующим из­
значительных функциональных сдвигов в влечением скальпеля. Вся процедура за­
деятельности АНЦС за счет активации нимает несколько секунд. Обычно кро­
гуморальной фазы антиноцицепции. вотечения из участка разреза не бывает,
Повреждение ткани (разрез в глуби­ ткани в области триггерного пункта уп­
не), сопровождающееся местным отеком лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­
и асептической воспалительной реак­ ский Е.С, 1976).
цией становится источником вторичной Показателем промаха при выполнении
боли, являющейся естественным акти­ фасциотомии является кровотечение и
ватором АНЦС. По-видимому, нейро- усиление болезненности.
нальная и гуморальная фазы АНЦС яв­
ляются взаимодополняющими. Свиде­ 7.8. Толчковая мобилизация
тельством тому является отсутствие (манипуляция)
аналгезии при промахе в выборе фас­
циотомии, т.е. неточном нанесении но- Исторически сложилось так, что ма­
щщептивного раздражителя. Нетрудно нипуляции на суставах считались осно­
догадаться, что ноцицептивный поток вой мануальной терапии. Виртуозное
в этом случае тоже возрастает значитель­ проведение манипуляций, сопровождае­
но, но только в другой системе аффе- мое характерным звуковым феноменом,
рентации, и необходимый поток ноци- являлось, к сожалению, является и сей­
цетщии до адресата не доходит. В итоге час, якобы, показателем мастерства спе­
болезненность ткани увеличивается за циалиста! Возникающие после манипу­
счет форлптрования нового болезненного ляции увеличение объема движения,
участка. Если это происходит рядом с исчезновение боли и гипотония мышц
триггерным пунктом, то болевые про­ прочно и по сей день удерживают паль­
явления суммируются и, естественно, му первенства в ряду эффектных и эф­
фасциотомия является бесполезным или фективных технических приемов.1.Счи-
даже вредным воздействием. Предва­ талось, что в результате манипуляции
рительное введение анестетиков в зону устраняется подвывих суставов, вправ­
триггерного пункта также снижает анал- ляются выпавшие диски, отламывают­
гетический эффект фасциотомии. В этом ся костные перемычки (экзостозы).
случае эффективный поток ноцицепции, Живучесть таких представлений удиви­
необходимый для мощной активации тельна! Апологетов такой точки зрения
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

.-:-:ские приемы 91

что на слух воспринимается как соч­


ный" хруст. При манипуляции на нор­
мальных суставах, что также возможно,
хруст "сухой", не сопровождающийся
описанным дуплетом. Происхождение
дуплета обусловлено разной скоростью
рефлекторного сокращения мышц,
располагающихся на разных участках по
отношению к суставной поверхности.
Отличие мышц в функциональном от­
ношении прежде всего заключается в
различной рефлекторной их возбуди­
мости. Мышцы, предварительно напря­
женные в результате ноцицептивной ир­
ритации, имеют иной порог рефлектор­
ной возбудимости, чем мышцы, имею­
щие другие условия деятельности. Сле­
довательно, растяжение мышцы рань­
ше активизирует низкопороговые аффе­
ренты, чем афференты с нормальной и
пониженной возбудимостью, что в ин­
тервале времени проявляется двумя реф­
лекторными сокращениями и двумя уда­
рами сочленяющихся суставных поверх­
ностей. В неблокированном суставе рав­
ные условия функционирования всех
мышц сводят к минимуму возможности
их раздельного рефлекторного сокраще­
ния. Другой причиной дуплета являет­
ся непараллельное стояние суставных
поверхностей как в результате самой
блокады, так и в результате предмани-
пуляционного предварительного напря­
жения. Складывание описанных двух
процессов создает известный звуковой
феномен "сочного хруста". Как бы при­
влекательна ни была виртуозность, с ка­
кой выполняются манипуляции и какая
бы мелодия звукового оформления не
сопровождала их, в настоящее время
удельный вес этой техники в совокуп­
ности лечебных приемов должен быть су­
щественно уменьшен. Это должно быть
сделано не только вследствие опасности,
подстерегающей даже опытного манипу­
лятора при энергичном воздействии на
суставную пару, а по принципиальным
соображениям с позиции стойкости ле­
чебного эффекта. Повторные манипуля­
ции вызывают гипермобильность в сус­
таве и склонность к рецидивам блокад,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

92 Мануальная медицина

что заставляет пациентов постоянно об­ Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся


ращаться для повторного лечения, что, ес­ между суставными поверхностями, в ре­
тественно, благоприятной лечебной так­ зультате очень быстрого воздействия (дли­
тикой считаться не может. Причин реци­ тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) ис­
дивов две. Во-первых, сохранение пато­ ходную, нормальную позицию под вли­
логической "мышечной памяти", возвра­ янием собственных эластических сил
щающей суставной паре предварительную восстановить не успевают. Наиболее
позицию. Происходит это вследствие ус­ твердая часть ущемленного менискоида
тойчивости патологического динамичес­ меняет свое старое ложе, формируя но­
кого стереотипа локальной и регионар­ вое, что, в конечном итоге, имевшуюся
ной мускулатуры. Кратковременная ре­ патогенетическую ситуацию повторяет.
лаксация этой мускулатуры, возникающая Результатом всего этого является ре­
после манипуляции, патологического ха­ цидив блокады, правда менее жесткой,
рактера координационных стереотипов и необходимость в проведении повтор­
ничуть не меняет. ных манипуляций.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 8
Боль
Структура болевого синдрома аппарата движения 96
Мышечная боль 102
Суставная боль 106
Фасциально-связочная боль 103
Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) -
дефект построения и исполнения движения 111
Дискогенная боль 119
Кожные гипералгетические зоны 123
Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли . 121
Механизмы нерефлекторного взаимодействия 122
Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли 123
Триггерные феномены в медицине 125

Боль сопровождает многие двигатель­ уже поступил в центры регистрации?


ные расстройства, иногда она сама ма­ Клиническое определение боли, в основ­
нифестирует эти нарушения. Часто об ном, сводится к регистрации ее дезадап­
эффекте мануальной терапии судят по тирующего значения как абсолютно вред­
исчезновению боли в позвоночнике, мус­ ного биологического явления. По-види­
кулатуре, суставе и др. Таким образом, мому, разное толкование боли связано с
следует считать, что мануальная терапия тем, что в ее определении не оговарива­
может быть представлена как один из ется принцип классификации. Наиболее
способов устранения периферического удачный подход в многосторонней ха­
фактора боли и активации антиношщеп- рактеристике боли осуществлен Гедом
тивной системы. С понятием "боль" зна­ (1881), разделившим ее на протопати-
комы все. При всей обыденной простоте ческую и эпикритическую. В последу­
понятия научное определение этого спе­ ющем эта классификация легла в осно­
цифического чувства встречает значитель­ ву деления на первичную и вторичную
ные трудности гносеологического харак­ виды боли. В принципе, такое разделе­
тера. Боль — состояние, часто определяе­ ние тождественно разделению ее на ост­
мое как реакция на вредное воздействие рую и хроническую.
(ноцицептивное раздражение). Это опре­ По мнению Л.В.Калюжного (1984),
деление не отражает в полной мере сущ­ боль как интегративная функция организ­
ность феномена. Известны многие кли­ ма является отрицательной биологичес-i
нические и физиологические состояния, кой потребностью, ответственной за фор-/
когда ноцицептивный раздражитель про­ мирование функциональной системы п<р
должает оказывать вредное действие, а ре­ сохранению гомеостаза.
акция системы или целого организма от­ Острая (первичная) или эпикритичес-
сутствует. Другое распространенное мне­ кая боль имеет физиологическое значе­
ние, что боль является сигналом опас­ ние, она направлена на восстановление
ности, отражает лишь одну сторону об­ нарушенного гомеостаза. Эта боль корот­
щей проблемы. В этом плане можно за­ кая, подвергается адаптации через 1-2 с,
даться вопросом, почему продолжается сопровождается фазическим сокращени­
боль, если сигнал о вредоносном агенте ем мышц (вздрагивание, отдергивание

93
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

94 Мануальная терапия

конечностей от источника боли), акти­ (1 слой Рекседа). Здесь берет начало вто­
вирует воспалительные процессы, не на­ рой нейрон спино-таламического пути,
рушает трофику тканей, не вызывает их совершает переход на другую сторону
гипоксию, стимулирует пролиферативные сегмента и формирует восходящий спи-
процессы. Таким образом, первичная боль но-таламический путь в составе боко­
имеет адаптационное значение. Считает­ вых канатиков спинного мозга. По ходу
ся, что она возникает при раздражении этот путь отдает коллатерали в стволе
специфических рецепторов. головного мозга ретикулярной форма­
Хроническая (вторичная, протопати- ции, ядрам черепных нервов, гипотала­
ческая, патологическая) боль, появляю­ мусу. Большая часть волокон второго
щаяся через 20-33 с от момента раздра­ нейрона заканчивается в заднем вент-
жения, суммируется в интенсивности, ролатеральном ядре зрительного бугра
расширяется зона ее восприятия. Сле­ (VPL). Второй нейрон тройничного нер­
дует сказать, что для появления вторич­ ва заканчивается в заднем вентромеди-
ной боли требуется более интенсивное альном ядре (VPM). Берущий начало в
раздражение, хотя не обязательно по­ этом ядре третий нейрон, заканчивает­
вреждение целости покровных тканей. ся в задней центральной извилине (со-
В результате вторичной боли возникает матосенсорная зона С,). Считается, что
тоническое сокращение мышц, тормо­ эта зона ответственна за тонкий дискри­
зится активность репаративных процес­ минационный анализ болевого сигнала.
сов, развитие коллатералей, развивает­ Вторичная боль проводится полиней-
ся тканевая гипоксия и ацидоз, изме­ рональными афферентными путями,
няется трофика тканей. Хроническая организованными не по проекционно­
боль является дезадаптирующей, дезин­ му принципу. Периферическими аффе-
тегрирующей в деятельности многих рентами путей проведения вторичной
функциональных систем. Представление боли могут быть как соматические, т.е.
об абсолютно патологической роли вто­ общие с первичной, так и вегетативные
ричной боли неправильное. Следует волокна типа В. Остальные восходящие
подчеркнуть, что первичная боль явля­ афференты вторичной боли структурно
ется предупреждающей о наступившем не выделены из-за их непостоянства и
повреждении, а вторичная — регистри­ неспецифичности. Предполагается, что
рующей и напоминающей о состояв­ они проходят на границе с серым веще­
шемся повреждении. Тем самым уста­ ством сегмента и устанавливают мно­
навливается роль вторичной боли в ак­ госторонние связи в стволе головного
тивации тех механизмов, которые уст­ мозга.
раняют последствия повреждения. Каким образом возникает болезнен­
В клинической практике принято раз­ ная афферентация и как обрабатывает­
деление чувствительности на поверх­ ся этот сенсорный поток?
ностную и глубокую. Путями проведе­ В классической неврологии сущест­
ния болевой чувствительности являют­ вовало противопоставление двух точек
ся сгпгао-таламический, спино-ретику- зрения: теории интенсивности и теории
лярный. спино-мезэнцефалический. специфичности. Согласно первой, боль
Спино-таламтгческий путь (Говерса-Бех- может восприниматься любыми рецеп­
терева) является филогенетически но­ торами при превышении интенсивнос­
вым и проводит первичную боль. Со­ ти раздражителя определенного уровня.
стоит он из трех нейронов. Тело перво­ Согласно другой, болевой сигнал может
го нейрона расположено в межпозвон­ генерироваться только специализиро­
ковом ганглии, на периферии он закан­ ванными рецепторами. В настоящее
чивается рецептором. Центральный ко­ время установлено, что эпикритическая
нец первого нейрона заканчивается в боль является результатом активации
заднем роге сегмента спинного мозга специфических рецепторов. Вторичная,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 95

протопатическая боль по своим нейро­ соседние нейроны. Следует выделить две


физиологическим механизмам соответ­ группы нейронов, деятельность которых
ствует как теории специфичности, так имеет физиологический антагонизм.
и теории интенсивности. В любой си­ Клетки, ориентированные на проведе­
туации болевого реагирования имеет ние и усиление ноцицептивных сигна­
место как первичная, так и вторичная лов (I-IV слои по Рекседу) получили
боль. Отличие заключается в том, что название полимодальных или нейронов
первичная боль через небольшой интер­ широкого динамического ряда (ШДР).
вал времени уступает вторичной, кото­ На них конвергируют афференты, не­
рая может сохраняться долго, хроничес­ сущие импульсы из самых различных
ки. Правда, химические повреждения отделов человеческого тела. Они спо­
вызывают сразу же вторичную боль. собны возбуждаться под влиянием раз­
В результате преобразования в рецеп­ нообразных — полимодальных — сиг­
торе энергии раздражителя в нервный налов и обеспечивают многократное
импульс возникает сигнал опасности. усиление сенсорного потока. Такие
Сигналы эпикритической боли, "пред­ клетки имеются не только в сегменте.
упреждающие" проводятся тонкими Они составляют структурную основу
миелинизированными Аа-волокнами, обработки сенсорного потока в стволе
передающими без задержки информа­ мозга. Другая группа клеток, располо­
цию о повреждении, его размерах и ло­ женная по ходу ШДР нейронов в виде
кализации. Тонкие немиелинизирован- отдельных скоплений, называется остров-
ные С-волокна передают сигналы мед­ ковыми или специфическими. На них
ленной диффузной, особенно неприят­ заканчиваются толстые миелинизиро-
ной боли, постоянно напоминающей ванные волокна, оказывающие на клет­
организму, что есть повреждение и сле­ ки ШДР тормозящее влияние. В свою
дует ограничить движение. Первичная очередь, они активируются проприоцеп-
боль адаптируется после повторных бо­ тивными афферентами. Клиницистами
левых раздражителей. Она генерируется (Аствацатуров М.И., 1938) установлено,
меньшими интенсивностями, чем вторич­ что достаточный уровень проприоцеп-
ная. Специфическими в возникновении ции является необходимым условием
первичной боли считают механические торможения ноцицептивных сигналов.
и термические раздражители. Вторичная Этот принцип заложен в последствии в
же боль возникает при таких интенсив- основу так называемого воротного кон­
ностях, которые приводят к поврежде­ троля по R.Melzack и P.Wall (1964).
нию ткани, включая химические аген­ На уровне сегментарного аппарата
ты. Следует подчеркнуть, что первич­ спинного мозга возможна интрасегмен-
ная боль генерируется преимуществен­ тарная обработка ноцицептивного сигна­
но поверхностными рецепторами, а вто­ ла. В результате активации ШДР клеток
ричная — рецепторами, расположенны­ возможны перетоки болевых сигналов на
ми как поверхностно, так и во внутрен­ нейроны различного назначения — мо­
них органах. торные, вегетативные, дермальные. В ре­
Таким образом, в мануальной тера­ зультате этого могут быть установлены
пии вторичная боль определяет клини­ висцеро-дермальные, висцеро-мотор-
ческую структуру болевого синдрома. ные, висцеро-висцеральные, дермато-
Это значит, что она должна быть устра­ моторные, дермато-висцеральные функ­
нена или максимально ослаблена. циональные связи, часто имеющие па­
Первая релейная станция обработки тологический характер. Восходящий
ноцицептивного сигнала — сегментарный поток ноцицептивной импульсации ор­
аппарат спинного мозга, его задние рога. ганизован двумя основными путями —
Здесь сигнал может быть усилен или, неоспино-таламическим и палеоспино-
наоборот, ослаблен, переключаясь на таламическим. Обработка сенсорного
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

96 Мануальная терапия

потока на уровне ствола мозга — про­ афферентации вместе взятые. Клини­


цесс многосторонний. Ноцицептивная ческая практика располагает многочис­
информация включает системные реак­ ленными примерами, когда угнетение
ции: сосудодвигательные, дыхательные, глубокой чувствительности сопровожда­
поведенческие, гуморальные. Она же ется алгическими проявлениями типа
является активатором антиноцицептив- гиперпатии, каузалгии и др. Дефицит
ных структур (АНЦС) этой локализа­ экстрацептивной и интрацептивной чув­
ции (центральное серое вещество, ре­ ствительности никогда не сопровожда­
тикулярная формация, гипоталамус). ется болью, в клинике доминируют
Причем АНЦС этого уровня реализует­ симптомы дезафферентации (анестезия,
ся как нейрональными механизмами вегетативные нарушения и пр.).
(торможение восходящего потока), так
и гуморальными (эндогенные опиаты). 8 . 1 . Структура болевого
Основной поток сенсорной, в том чис­ синдрома аппарата
ле и ноцицептивной афферентации, об­ движения
рабатывается в неспецифических ядрах
зрительного бугра (75-80%). До коры го­ К сожалению, в существующей оте­
ловного мозга доставляется информаци­ чественной литературе по мануальной
онно значимая доля, подвергаемая со­ терапии акцент производится на струк­
знательной переработке. Установлено, туру болевого синдрома позвоночника
что дискриминационно-сенсорная часть в связи с дистрофическим его пораже­
анализируется в соматосенсорной зоне нием (остеохондроз, межпозвонковый
С, и С2, а также в теменной доле, пре­ артроз и др.). Между тем, практический
имущественно справа. В результате этого опыт вертеброневрологов, ортопедов и
анализа создается сознательная оценка специалистов по мануальной терапии ста­
качества, места, величины и иных ха­ вит под сомнение структурный дегене­
рактеристик боли. Эмоционально-моти- ративный принцип подхода к клиничес­
вашгонную оценку опасности осуществля­ кой характеристике боли не только в
ют передние отделы левого полушария на позвоночнике, но и в других элементах
стыке лобной доли и лимбической сис­ опорно-двигательного аппарата. Извест­
темы. Кора головного мозга обеспечи­ ны многочисленные клинические на­
вает сознательные реакции на боль. блюдения, когда у больных с выражен­
Известны наблюдения, когда волевым ными рентгенологическими дегенера­
усилием удается задержать защитную со­ тивными изменениями нет жалоб на
знательную реакцию на боль, тогда как боль. В то же время при "рентгенонега-
вегетативные и гуморальные реакции со­ тивных" остеохондрозах позвоночника
знательному контролю практически не­ интенсивность болевого синдрома мо­
доступны. жет быть значительной.
Таким образом, обзор клинико-ней- Несостоятельность попыток связыва­
рофизиологической организации ноци­ ния болевых синдромов мышц, связок,
цептивной афферентации показывает суставов конечностей с дистрофическим
системно-функциональную структуру поражением позвоночника очевидна.
для каждого ее слагаемого. Эту связь можно отчетливо проследить
Очевидно, что ноцицептивная и про- лишь в отношении некоторых синдро­
приоцептивная афферентации тесно свя­ мов дискогенного поражения перифери­
заны как в структурном, так и в функ­ ческой нервной системы. В таких случа­
циональном отношении. Причем значе­ ях дискорадикулярный конфликт (диско-
ние этого соотношения складывается каудальный) проявляет себя проводнико­
таким образом, что интегральный уро­ выми болями по ходу нервных стволов
вень проприоцепции должен быть выше, вдоль конечности. Эта ситуация, кли­
чем экстрацептивная и интрацептивная нически тяжелая, к счастью встречается
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 97

намного реже, чем диагностируется на Фундаментальные исследования в этом


самом деле. Расхожий диагноз "остео­ отношении были проведены крупным
хондроз с корешковым синдромом" на­ неврологом — проф. Я.Ю.Попелянским
глядно демонстрирует сложившуюся в 1962-1995 гг. В принцип патогенети­
точку зрения установления патогенетичес­ ческой классификации клинических
кой связи болевых проявлений в первую проявлений положен постулат обяза­
очередь с патологией позвоночника. тельного поражения позвоночника в
Клиническая практика располагает виде дистрофического поражения — ос­
многочисленными наблюдениями, ког­ теохондроза диска. Автором выделены
да без участия позвоночника, тем более две группы синдромов: компрессионные
дистрофического происхождения, в и рефлекторные. В свою очередь, ком­
паравертебральных тканях, конечностях, прессионные синдромы включают ко­
отдаленных суставах формируются бо­ решковые, сосудистые, спинальные.
лезненные зоны, самостоятельное про­ Группа рефлекторных синдромов содер­
исхождение которых определяется ины­ жит рефлекторные мышечно-тоничес-
ми патогенетическими факторами. В час­ кие, сосудистые и дистрофические по­
ти случаев патологические алгические ражения. Логическим продолжением
процессы позвоночника и других тка­ этого направления следует считать по­
ней являются параллельными или же явление теории миоадаптивных синдро­
имеют другое направление: первона­ мов (Веселовский В.П., 1977), сопро­
чальные изменения обнаруживаются вождающих как компрессионные, так и
далеко от позвоночника, а позвоночные рефлекторные синдромы. Согласно
боли появляются позже без какой-либо представлениям автора, миоадаптивные
патогенетической связи в силу разви­ синдромы возникают как тоническая ре­
тия собственных механизмов заболева­ акция на перегрузку некоторых мышеч­
ния. Тем не менее, по принципу "после ных групп при измененной осанке (по-
этого — вследствие этого" диагности­ стуральные миоадаптивные синдромы) и
руется поражение позвоночника. При­ в условиях компрессионной корешковой
знание дискогенной концепции пояс- патологии, когда сохранившаяся часть
нично-крестцовых радикулитов было мышц берет на себя функции ослаблен­
крупным шагом в развитии взглядов на ных (викарные миоадаптивные синдро­
природу этого частого недуга человече­ мы). В последующем концепция приуро­
ства. Был выдвинут существенный ченности многих алгических и мышеч-
контраргумент против инфекционной но-дистонических синдромов к патоло­
природы радикулитов. гии позвоночника стала вызывать сомне­
Очередные издержки хирургического ния (Заславский Е.С., 1976) вплоть до
увлечения дискогенной теорией тоже полного отрицания такой связи.
хорошо известны, когда при поясничных Остеохондроз позвоночника, пред­
болях предпринимались обширные вме­ ставленный в качестве универсального
шательства на позвоночнике по удалению субстрата алгических синдромов, с точ­
грыж. В результате в 1930-1940 годы на­ ки зрения мануальной терапии перестал
копилось достаточно материала, из ко­ играть роль ведущего фактора патоге­
торого следовало, что часто после опе­ неза. Структура болевого синдрома спи­
раций развивается функциональная или ны оказалась намного сложнее, чем она
статическая неполноценность позвоноч­ представлялась с позиции структурного
ника. Интенсивность же алгических вертеброгенного происхождения. Кли­
проявлений часто не менялась или же нический подход, пытавшийся все же
увеличивалась. Эти сведения послужи­ связывать происхождение этого синдро­
ли разработке другого направления в ма в связи с первичной патологией по­
вертебрологии — рефлекторным прояв­ звоночника, постулировал так назы­
лениям остеохондроза позвоночника. ваемый предостеохондроз, латентный
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

98 Мануальная терапия

остеохондроз (Коган О.Г., 1990). С дру­ аппарата не способен удержать поражен­


гой стороны, диффузные болезненные ный сегмент в нормальном положении.
проявления в спине и конечностях стали Только быстрая дегенерация диска с
связывать с "распространенным остео­ последующей оссификацией является
хондрозом" позвоночника (Юмашев Г.С, необходимой мерой ортопедической
Фурман М.Е., 1973). Тщательный ана­ компенсации неминуемых грозных нев­
лиз возможных патогенетических свя­ рологических осложнений при подвиж­
зей в этих случаях обнаружил их искус­ ности этого отдела. В данном случае,
ственность и тенденциозность — мно­ остеохондроз имеет оздоравливающее
гие болезненные проявления, включая значение, направление его развития
и биохимические расстройства, в при­ имеет компенсаторное назначение. Остео­
чинно-следственных отношениях не на­ хондроз диска как полифакториальный
ходились. Выявленный остеохондроз процесс выключает из биомеханики по­
диска, наоборот, служил фактором ор­ звоночника дефектный ПДС. Не оста­
топедической компенсации. навливаясь на многочисленных концеп­
Таким образом, значимость остео­ циях, касающихся этиологических и па­
хондроза позвоночника как облигатно- тогенетических факторов, следует все же
го этиологического фактора болей в спи­ признать^ что они в полной мере отра­
не и нарушений функций позвоночни­ жают разные аспекты остеохондроза как
ка нуждается в уточнении и в новой процесса, но игнорируют общебиологи­
трактовке остеохондроза как патогене­ ческое его значение. Остеохондроз — не
тического фактора. хроническое бесконечное заболевание,
В настоящее время накопился со­ не раннее старение, не изнашивание
лидный клинический материал, под­ диска; это проводимый природой про­
крепленный нейрофизиологическими цесс выключения из движения сегмен­
и нейрорентгенологическимн исследо­ та позвоночника, это естественный
ваниями, а также опытом нейрохирур­ спондилодез. Поэтому обозначение ос­
гов. Согласно этому, остеохондроз по­ теохондроза как безусловно патологи­
звоночника следует рассматривать как ческого или безусловно саногенетичес-
процесс перестройки структуры позво- кого процессы следует проводить с боль­
ночно-двигательного сегмента (ПДС), шой оговоркой. В своем развитии остео­
прежде всего диска, направленный на хондроз диска имеет критические эта­
увеличение функциональных возможнос­ пы, сопровождающиеся срывами ком­
тей позвоночного столба в целом. В этом пенсаторных возможностей. Клиничес­
смысле тяжелый патолопгческий про­ кие проявления их детально изучены,
цесс перестройки хрящевых и костных классифицированы, разработаны спосо­
структур ПДС может быть условно срав­ бы лечения и меры профилактики сле­
нен с асептическим некрозом апофизов дующего обострения. Не следует пони­
различных костей, сопровождающимся мать это положение буквально: чаще ос­
распадом нормально организованной теохондроз как процесс саногенетичес-
кости и последующим замещением ее кий даже в критические этапы своего
костной тканью другой структуры. В ре­ развития никаких беспокойств больно­
зультате этой мучительной перестрой­ му не доставляет или они минимальны.
ки увеличивается опорная способность Какие же факторы способствуют раз­
пораженной кости, т.е. возникает орто­ витию остеохондроза? В наиболее об­
педическая компенсация. Наиболее ил­ щем смысле это все патологические си­
люстративно компенсирующее значение туации, возникающие в разных возраст­
остеохондроза диска при истинном спон- ных аспектах человека.
дилолистезе ПДС Ls-S,. Подвижный здо­ Первая группа причин — это дезонтоге-
ровый диск этого сегмента при грубой нетические причины: аномалии развития
несостоятельности суставно-связочного отдельных позвонков, их соединений,
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 99

аномалии суставного тропизма, недораз­ указанных этиологических факторов


витие отдельных элементов позвонка, можно представить в виде следующего
диска и др. алгоритма.
Вторая группа причин — потеря дис­ 1. Гиперфункция ПДС — реализация
ком эластических (рессорных) функций мер защиты в ответ на изменение функ­
при перегрузках отдельных сегментов. ции ПДС. Это включение физиологи­
Как правило, это диски наиболее на­ ческих мер защиты (по И.П.Павлову)
пряженных отделов — нижнешейного и или саногенетических реакций (по со­
нижнепоясничного. Известно, что не­ временной терминологии). Проявляет­
благоприятные статико-динамические ся изменением физиологического состо­
условия функционирования отдельных яния активных элементов локомоторной
ПДС приводят к деполимеризации му- системы, частью которых, естественно,
кополисахаридов коллагена и эластичес­ является ПДС, гипертрофией мышц,
ких волокон диска, тем самым умень­ изменением возбудимости нейромотор-
шается гидрофильность тканей и сни­ ной системы, ограничением двигатель­
жается их упругость. Этот процесс хо­ ной активности, перестройкой и фор­
рошо изучен биохимическими, иммуно­ мированием нового паттерна движений
логическими и другими методиками, все в пораженной зоне (т.е. изменения не­
они характеризуют деструкцию диска которых слагаемых двигательного сте­
как необходимый этап развития репа- реотипа) и другими реакциями, являю­
ративных процессов, каким является щимися подвижными слагаемыми. Воз­
остеохондроз. Из-за резкой потери ме­ можная перестройка костной ткани по
ханической прочности диска и еще не типу реализации гипертрофических (ги­
развившегося фиброза (оссификации) перпластических) процессов без изме­
диска создаются условия его прорыва с нения нормальной структуры тоже яв­
формированием протрузии или даже ляется проявлением саногенетических
пролапса. реакций. Продолжительность этого эта­
Третья группа причин — травматичес­ па может быть значительной (несколь­
кие поражения позвоночника. В этом ко лет и десятилетий). Если этих мер
отношении наиболее значимы пораже­ достаточно, то пациент в течение всей
ния диска (грыжа Шморля), переломы жизни особых проблем по поводу бо­
дужек, истинный травматический спон- лей в позвоночнике вряд ли будет иметь.
дилез, переломы тел и др. Понятно, что в проведении лечебных
Четвертая группа — дисметаболичес- мероприятий, включая мануальную те­
кие поражения костной ткани, вклю­ рапию, нет необходимости.
чающие достаточно большую группу за­ 2. Дисфункция ПДС реализуется ка­
болеваний с разной этиологией. Объеди­ чественным изменением саногенетичес­
няет их механизм перестройки структу­ ких реакций. Этот этап изменений на­
ры костной ткани — формирование кос­ ступает вследствие недостаточности са­
ти с измененной архитектоникой. К этой ногенетических процессов при пре­
группе заболеваний можно отнести ос- вышении активности патологических
теохондропатии (Шоерман-Мау, Каль- факторов, т.е. над диапазоном саноге­
ве и др.), гормональные спондилопатии, нетических реакций. Этот этап условно
мукополисахаридозы и пр. Остеохонд­ патологический. Проявляется он пере­
роз в группе этих заболеваний выступа­ грузками сегментарной и регионарной
ет в качестве стабилизирующего факто­ мускулатуры, формированием миоген-
ра, способствует ограничению экскур­ ных, фасциальных, связочных триггер-
сий в целом блоке ПДС. ных пунктов. В результате действия этих
В наиболее общем виде основные эта­ факторов меняется патологическим об­
пы функционально-структурной пере­ разом комплекс двигательных штампов,
стройки ПДС в ответ на воздействие появляются несвойственные паттерны
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

100 Мануальная терапия

движений — формируется порочный с возложением их на соседний ПДС. Это


двигательный стереотип. Формирование означает, что соседний сегмент оказы­
функциональных блокад ПДС как меры вается в условиях первого этапа пере­
неспецифической некачественной защи­ грузок, что может быть причиной раз­
ты является характерным. Продолжи­ вития остальных этапов перестройки.
тельность этого этапа несколько лет. Таким образом мы могли бы просле­
Следует иметь в виду, что 1) граница дить за развитием последовательных па­
между первым и вторым этапами явля­ тологических процессов в различных зве­
ется условной; 2) что между ними име­ ньях позвоночного столба. Конечно же,
ется подвижное равновесие; 3) возмож­ жизнь намного сложнее всяких схем, и
но обратное развития патологических патогенетические циклы могут изме­
накоплений второго этапа. На этом эта­ ниться в зависимости от конкретных
пе наиболее эффективны различные условий.
методики мануальной терапии. Естественно, лечебные мероприятия
3. Дистрофия ПДС — декомпенсация каждого этапа принципиально отлича­
саногенетических реакций, т.е. этап па­ ются друг от друга. Первый этап в прове­
тогенетических процессов. Развертыва­ дении лечебных мероприятий не нужда­
ется он по механизму структурной пере­ ется. Проведение общих реабилитацион­
стройки элементов локомоторной сис­ ных мероприятий будет профилактичес­
темы при декомпенсации физиологичес­ ким в отношении перехода первого этапа
ких мер защиты. Представлен этот этап во второй. На втором этапе патогенети­
дегенеративными изменениями ПДС и чески обоснованы ЛФК, массаж, ману­
позвоночного столба. Наиболее распро­ альная терапия, сенсомоторная актива­
страненный процесс — остеохондроз ция. Третий этап включает комплекс ле­
диска, имеющий две основные разно­ чебных приемов по патогенетическому
видности в своем течении: осложнен­ принципу. Четвертый этап в лечении не
ную и неосложненную. Осложненная — нуждается, но неминуемая перегрузка
разрушение диска с грыжеобразовани- соседнего сегмента требует особой де­
ем и формированием компрессионных ликатности врача в рекомендациях по
и рефлекторных синдромов остеохонд­ физической активности пациента.
роза, сопровождающаяся массивной Возникает закономерный вопрос: есть
клинической симптоматикой. Продол­ ли необходимость в детализации клини­
жительность 0,5-1,5 года. Неосложнен- ческих проявлений остеохондроза, если
ная разновидность — фиброз и осси- этот процесс в конечной стадии разви­
фикация диска без неврологических на­ тия имеет саногенетичеекую направлен­
рушений и без существенных клиничес­ ность и критический этап в его развитии
ких проявлений. Продолжительность — чаще происходит без манифестации? Во
3-5 лет. всяком случае, следует иметь в виду, что
Кроме остеохондроза позвоночника, этот этап может быть достаточно длитель­
дистрофическим процессом поражает­ ным с недостаточной компенсацией, с
ся сустав, связочный аппарат, костная частыми ее срывами. Понятно, что эта
ткань. В результате завершения этих ситуация создает в жизни пациента дра­
процессов возникает новая структура, матические ситуации, требующие прове­
соответствующая патологической функ­ дения трудоемких лечебных мероприятий.
циональной перестройке. Соответствую­ Существующие схемы лечения-, основы­
щие клинические синдромы хорошо из­ вающиеся на клинической классифика­
вестны. ции остеохондроза позвоночника, в кри­
4. Консолидация ПДС: оссификация тический момент предусматривают раз­
диска с выключением ПДС из движе­ ные варианты развития патологического
ния. Полная ортопедическая компен­ процесса. Ремиссии болевого синдрома
сация функций пораженного сегмента и других клинических проявлений в этой
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 101

Рис. 8 . 1 . Структура болевого синдрома спины: 1 — мышечный компонент; 2 — фасци-


ально-связочный компонент; 3 — суставной компонент; 4 — дискогенный компонент.

схеме лечебных мероприятий не исклю­ сдвиги, приводящие в последующем к


чают проведения профилактических ме­ структурным изменениям. Этот принцип
роприятий в отношении предотвращения оказался плодотворным с нескольких
обострений. принципиальных позиций. Во-первых,
К сожалению, клиническая практика учитывался "функциональный" вес раз­
не располагает нацеленными лечебными ных тканей, составляющих кинематичес­
средствами на ускорение фибротизации кую цепь "позвоночник — конечности".
и оссификации диска для завершения Во-вторых, изначальный динамизм тка­
спондилодеза. Наоборот, некоторые ле­ ней определял этапы происхождения ал-
карственные препараты, применяемые на гических синдромов. Как известно, наи­
этапе обострения остеохондроза, способ­ более динамичной структурой является
ны задержать процесс стабилизации мускулатура, определяющая активную
структуры диска. кинематику всех элементов кинематичес­
Каким образом, с точки зрения специ­ кой цепи. Наименее статичной структу­
алистов мануальной терапии, выглядит рой, естественно, является костно-хряще-
структура болевого синдрома? Необходи­ вая. В-третьих, логика патогенетических
мо заметить, что за рубежом проведено связей соотнесена с принципом систем­
большое количество конференций, кон­ ной организации функции и детермини­
грессов по данной проблеме. В нашем рованием внутрисистемных патологичес­
изложении будут приведены обобщенные ких звеньев.
сведения о патологических факторах, Тем самым определена взаимосвязь и
вызывающих болезненные ощущения в взаимовлияние патологических сдвигов
позвоночнике, паравертебральных струк­ как в сторону позвоночника, так и от него.
турах и конечностях. В порядке же убывающей частоты струк­
В основу этих представлений положен туру болевого синдрома двигательного ап­
функциональный принцип классифика­ парата составляют миогенный, связочно-
ции синдромов. Наиболее динамичными, фасциальный, артрогенный и дискоген­
как известно, являются функциональные ный факторы. На рис. 8.1 в условных
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

102 Мануальная терапия

единицах это соотношение изображено в различных лечебных средств, преиму­


виде слагаемых в совокупности. Иначе го­ щественно местного характера, с це­
воря, миогенная боль сопровождает все лью устранения мышечной болезнен­
виды болезненности, т.е. включается в ности.
оформление суставной, связочной и дис- Миогенная боль может быть генера­
когенной боли. Это основа боли в двига­ лизованной и локальной. Патогенети­
тельной системе, но она может быть пред­ ческой основой миогеннои боли явля­
ставлена в "чистом" виде, т.е. без учас­ ется контрактильный патологический
тия остальных трех факторов. механизм вообще, локальный мышеч­
Соответственно, артрогенная боль ный гипертонус в том числе выступает
всегда сопровождается миогеннои, но в качестве генератора патологической
участие связочного и дискогенного фак­ рефлекторной системы. Генератор па­
торов не обязательно. тологической активности в качестве ве­
Таким же образом связочная боль стро­ дущего механизма детерминантной сис­
ится на основе мышечной и суставной, темы в патологической регуляции мы­
но может "обойтись" без дискогенной. шечного тонуса способен навязывать
Дискогенная боль, как правило, сопро­ свою активность не только отдельной
вождается изменениями в мышечной, мышце, но и целому региону, вплоть до
суставной и связочной структурах и не­ всей мускулатуры спины. Следует под­
сет в своей структуре все виды болезнен­ черкнуть, что контрактильный фактор
ности. Правда, при острой грыжевой ком­ мышечной боли является ведущим.
прессии в течение короткого времени Рассмотрим патогенез локального мы­
(этап первичной боли) дискогенная боль шечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы фор­
может сопровождаться корешковой болью мирования мышечной боли.
проводникового характера. Начальная стадия — остаточное на­
В этой связи подчеркнем, что боль пряжение мышцы. Пусковым моментом
при спондилогенных заболеваниях ЛМГ является статическая (изометри­
носит характер хронической, т.е. вто­ ческая) работа минимальной интенсив­
ричной, дезадаптирующей боли. ности в течение длительного времени,
в результате чего может произойти про­
8 . 1 . 1 . Мышечная боль странственная перегруппировка сокра­
Декларативный подход о признании тительного субстрата. При сильных и
активной роли мышц в биомеханике кратковременных нагрузках (динамичес­
позвоночника оказался в разрыве от кая работа) в мышце не происходит
патогенетической роли мышечного перегруппировка ткани, наступающее
фактора в заболеваниях позвоночни­ утомление мышцы препятствует этим
ка, в частности, в оценке боли. Ак­ двум изменениям. Итак, работа мини­
тивность мышц оценивалась с точки мальной интенсивности может быть обу­
зрения возможности дефанса в стаби­ словлена рефлекторным напряжением
лизации положения позвоночника мышцы при хронической патологии вну­
(сколиоз) и тонических изменений при треннего органа, воздействии холода на
хронических заболеваниях позвоноч­ кожу (рефлекторное напряжение), при де­
ника. С другой стороны, мышечная фектном моторном стереотипе, пораже­
болезненность в "чистом" виде рас­ нии позвоночника и пр. При длительной
сматривалась часто в отрыве от био­ статической работе минимальной интен­
механики позвоночника в структуре сивности (позно-тоническая, установоч­
других заболеваний: миозит, миалгия, ная активность) происходит сложная
миопатоз и др. По существу, поня­ перестройка в функциональной деятель­
тие миогеннои боли было удобным с ности нейромоторной системы. Прежде
точки зрения терапевтического праг­ всего это пространственная деформация
матизма, допускавшего применение работающей мышцы. Наиболее сильная
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 103

часть мышцы растягивает наименее тон­ отметить нарушение кальциевого обме­


кую и слабую — известный физиологи­ на. По представлениям D.Simons (1995)
ческий феномен (Беритов И.С, 1947). и S.Mense (1995), избыточное содержа­
Более того, медленные мышцы, обеспе­ ние Са2+ в пресинаптической щели и
чивающие статические функции, являю­ саркоплазме мышцы поддерживает со­
щиеся низкопороговыми, вовлекаются кратительный процесс. Нарушение
первыми. По представлениям D.Simons кальциевой помпы, поддерживающей
(1995), это место соответствует зоне кон­ физиологическое равновесие ионов си-
цевой пластинки (end plate zone) — месту наптической щели и саркоплазмы, спо­
наибольшего скопления нервно-мышеч­ собствует усугублению первоначальных
ных соединений. Автор в этой зоне обна­ патологических сдвигов сократительной
ружил "шум концевой пластины" (end активности. Вторично возникающие
plate noise), соответствующий биоэлект­ нарушения микроциркуляции подкреп­
рической активности двигательной точ­ ляют возникшее патологическое коль­
ки мышцы. Вследствие этого менее ин- цо изменений биохимических реакций.
нервируемые участки растягиваются боль­ Таким образом, возникшие нейрональ-
ше, чем "сильные" участки, хотя сокра­ ные и биохимические сдвиги на мест­
тительный процесс охватил все участки в ном, тканевом уровне могут взаимно
одинаковой степени. В мышечных волок­ патологическим образом усилить друг
нах конической и перистой формы наи­ друга вследствие суммации наступаю­
более толстая, сильная часть при возбуж­ щих изменений. Разумеется, этот про­
дении сокращается, а тонкий сухожиль­ цесс может явиться местным лишь на
ный конец растягивается. При снятии короткий отрезок времени.
напряжения эта деформация исчезает в Таким образом, в результате этих про­
силу естественной эластичности мышцы. цессов, при возникновении новой вол­
Расслабление мышцы, как известно. — ны возбуждения сложившаяся деформа­
акт пассивный, обусловленный ее физи­ ция мышцы не только сохраняется, но
ко-химическими свойствами и состояни­ и подкрепляется. Это, в свою очередь,
ем антагониста. Период расслабления приводит к дальнейшим пространствен­
используется для отдыха мышцы, т.е. для ным искажениям в архитектонике не
восстановления энергетического резерва, только сократительного субстрата, но и
лабильности, систем торможения и др. рецепторного аппарата, в первую очередь,
Это и есть физиологическая мера (сано- мышечных проприорецепторов. В этих
генетическая реакция) адаптации двига­ условиях создаются условия для рассо­
тельного аппарата в естественных усло­ гласования проприоцептивной импуль-
виях деятельности по И.П.Павлову. сации с последовательных участков
При продолжительной работе, даже мышцы, имеющей растянутую и сжа­
м и н и м а л ь н о й по интенсивности. тую части. Такие участки являются наи­
резервные возможности, особенно при более напряженными с точки зрения
кратковременной паузе, не успевают морфологической ориентации мышцы
обеспечить исходные физиологические и афферентной иннервации при прочих
параметры моторного субстрата. Оста­ условиях функционального состояния.
точное напряжение — сформированная Рецепторный аппарат в этой зоне мо­
пространственная деформация части жет оказаться в сложных условиях функ­
мышцы в ее слабой части — сохраняет­ ционирования — перерастяжение одних
ся. Это происходит по мере продолжа­ участков при относительном сжатии
ющейся статической работы. Не исклю­ других, находящихся в зоне формирую­
чаются и другие сопутствующие меха­ щегося гипертонуса. Это вызывает раз­
низмы — биомеханические, биофизичес­ нонаправленную деформацию рецепто­
кие, морфологические, иммунные, раз­ ров, принадлежащих одному и тому же
вертывающиеся в тканях. Особо следует афференту группы 1а или II.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

104 Мануальная терапия

Основное направление афферентной развертыванию патологического дина­


дезорганизации заключается в дефици­ мического стереотипа.
те и дисбалансе импульсации динами­ Таким образом, проторяется путь про-
ческой и статической модальности. Не­ приоцептивного постоянного рефлекса,
адекватная импульсация, преодолевая имеющего явно патологическое значе­
контроль на входе в сегментарный ап­ ние в деятельности мышцы. Искажение
парат вследствие своей продолжитель­ архитектоники терминалей двигатель­
ности (импульсация по нейронам типа ных единиц в зоне гипертонуса являет­
1а интрасегментарно практически не ся следствием этого патологического
тормозится) способна вызвать длитель­ рефлекса и причиной последующих про­
ную активность ос-мотонейронов. Эф­ странственных перестроек мышечного
ферентная импульсация, поддерживае­ пучка — фасцикула.
мая этим процессом, способствует усу­ Очевидно, что афферентная дезорга­
гублению местных пространственных низация деятельности сегмента меняет
изменений архитектоники мышцы. также вегетативное обеспечение движе­
Изменившиеся условия деятельности ния вследствие изменения тонуса сим­
периферического аппарата нейромотор- патических центров бокового рога. На-
ной системы закономерно влияют на кладываясь на изменение нейротрофи-
функциональное состояние сегментар­ ческого контроля мышц со стороны ней­
ных систем обеспечения движения. Ве­ рона, т.е. трофических функций нейро­
роятно, они в первую очередь направ­ на, оба этих механизма способны обу­
лены на восстановление физиологичес­ словить новое звено в патогенезе мио-
ких и морфологических параметров этой генных триггерных пунктов. В общем
мышцы. Исчерпывание ресурса по вос­ виде можно представить этот процесс
становлению исходного состояния дви­ как сочетание первоначальных патоло­
гательной единицы означает включение гических неирональных и последующих
механизмов, направление действия ко­ биомеханических изменений в структу­
торых следует обозначить как патоло­ ре контрактильного аппарата. В этой
гическое. Начало этого процесса лежит связи как естественное звено патогене­
в искажении проприоцептивной им­ за миогенных триггерных пунктов вы­
пульсации на границе участка мышцы ступает нарушение функции Са 2+ пом­
с остаточной деформацией и нормаль­ пы в поддерживании нормальной кон-
ной структурой. трактильной активности саркоплазмы
В условиях постоянной искаженной (Simons D., 1984). Напомним, что по
афферентации прежде всего ослабляют­ представлениям D.Simons, в результате
ся тормозные процессы, снижается ла­ повреждения саркоплазматического ре-
бильность нервно-мышечного аппара­ тикулума в мышечном волокне возни­
та. Итогом сложных нейродинамических кает область локального повышения
процессов, происходящих в сегментарном концентрации ионов кальция, которые,
аппарате, является рефлекторное повыше­ используя энергию АТФ, вызывают со­
ние тонуса всей мышцы, содержащей кращение отдельных саркомеров, фор­
МФГ. Это лежит в основе дезорганиза­ мируя участок устойчивой контрактуры.
ции коррекционного (кольцевого) типа В зону микротравмы (?!) выделяется
построения движений по Н.А.Бернштей- большое количество тромбоцитов —
ну. Суммарная афферентация из пора­ источников серотонина и других био­
женного позвоночника и внутренних логически активных веществ, способст­
органов способствует межсегментарно­ вующих спазму и химической сенсиби­
му взаимодействию с рефлекторным лизации свободных нервных окончаний.
повышением мышечного тонуса и с из­ Сведение всей сложности описываемых
менением координационных отношений процессов лишь к патологии местных и
мышц-антагонистов, способствующих спинально-сегментарных механизмов
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 105

обеспечения движения было бы явным тормозного контроля в регуляции соб­


упрощением проблемы. Сложность ее ственной активности структур спинно­
заключается не только в многокомпо­ го мозга. Неполное детерминирование
нентное™ заинтересованных структур и лежит в основе постуральных мышеч-
определении связи явлений, но и в том, но-тонических синдромов.
что описанные процессы находятся под При полном детерминировании в ус­
сильным влиянием супрасегментарных ловиях наличия мощного генератора и
структур. Очевидно, что в патогенезе существенного снижения тормозных про­
гипертонуса реализованы все системы цессов формируются синдромы, в ос­
управления движением. Учет множест­ нове которых лежат нарушения реци-
ва функциональных уровней, задейст­ прокных взаимоотношений мышц-ан­
вованных в патогенезе миофасцикуляр- тагонистов, являющиеся основой пато­
ного гипертонуса, позволяет считать логического динамического стереотипа.
локальное повышение мышечного то­ Примерами этой формы являются пле-
нуса как проявление установочной ак­ че-лопаточный периартроз в начальных
тивности, т.е. позно-тонической функции проявлениях (до присоединения ткане­
в патологических условиях. вых дистрофических процессов), так
Таким образом, прослеживаются пути называемые синдромы перетруживания,
рефлекса, включающего деформирован­ мышечно-тонические синдромы при
ный проприоцептивный аппарат, пути спастической кривошее и пр.
глубокой чувствительности, сегментар­ Особое место в патогенезе МФГ от­
ный аппарат спинного мозга и структу­ водится механизмам формирования бо­
ры головного мозга, эфферентные нис­ лезненности и уплотнения. Формиро­
ходящие пути (ретикулоспинальный. вание локальной боли и мышечного на­
руброспинальный, пирамидный), перед­ пряжения следует считать процессом
ний и боковой рога спинного мозга, взаимообусловленным. Нарушение со­
двигательный нейрон с деформирован­ отношения проприоцептивной и экстра-
ной территорией двигательной едини­ цептивной (интрацептивной) импульса-
цы. Устойчивое патологическое состо­ ции в работе заднего рога, как извест­
яние этой системы знаменует собой за­ но, является одним из важных звеньев
вершение формирования периферичес­ в формировании боли. С точки зрения
кой детерминантной структуры, генера­ нейрофизиологии следует говорить об
тором которой является миофасцику- ослаблении пресинаптического тормо­
лярный гипертонус. Патофизиологичес­ жения клеток широкого динамическо­
кая активность гипертонуса характери­ го ряда (2-4 слои Рекседа) специфичес­
зуется триггерным феноменом, являю­ кими нейронами, которые в свою оче­
щимся показателем клинической актив­ редь снабжены проприоцептивными аф­
ности патологического субстрата. ферентными влияниями. При дефици­
Указанные особенности МФГ позво­ те проприоцепции, как и при диссоциа­
ляют считать его генератором перифе­ ции модальностей, пропускная способ­
рической детерминантной структуры. ность клеток ШДР импульсов, достав­
По мере формирования генератора па­ ляемых с кожи, внутренних органов,
тологического возбуждения в сегментар­ аппарата движения (фоновый сенсор­
ном аппарате спинного мозга облегче­ ный поток) повышается, тем самым
ние рефлексов может быть значитель­ эффективность воротного контроля сни­
ным и превышать нормальное значение жается. Этот механизм хорошо извес­
в 5-10 раз. В свою очередь, сами гипер- тен в клинической практике: протопа-
тонусы формируются при средней фор­ тическая, вторичная боль обязана сво­
ме детерминации в условиях сравнитель­ им происхождением нарушению про­
но небольшой мощности генератора и при приоцепции. Такие условия создаются
относительно небольшом ослаблении при полном или частичном выпадении
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

106 Мануальная терапия

глубокой чувствительности при пораже­ веществ, ответственных за происхожде­


ниях спинного мозга и периферических ние местной болезненности, оказывает­
нервов. В нашем случае дефицит про- ся малоубедительным с точки зрения
приоцепции и ее искажение формиру­ быстроты исчезновения болезненности
ются вследствие деформации рецептор- при проведении мануальной терапии
ного аппарата и изменения условий ре­ (релаксации). Достигаемый аналгетичес-
цепции. Ослабление сегментарных ме­ кий эффект в течение нескольких се­
ханизмов торможения афферентации из кунд с одновременной миорелаксацией
участка деформации мышцы означает не может быть обусловлен нормализа­
преобразование этого потока в ноцицеп- цией биохимического состава в зоне
тивный, т.е. его качественное измене­ гипертонуса. Тем более, многочислен­
ние без повышения общего уровня. Тем ные гистологические и гистохимичес­
самым продолжается образование детер- кие исследования, предпринятые в на­
минантной системы восходящего на­ шей стране и за рубежом, не позволили
правления. Результатом соподчинения утвердительно доказать наличия специ­
релейных станций различного уровня, фических дистрофических изменений
ответственных за обработку афферента­ как в мышцах, так и в соединительно­
ции ноцицептивного характера и акти­ тканных элементах. При гипертонусах,
вацию соответствующих механизмов существующих продолжительное время,
антиноцицептивной системы, является были обнаружены реакции тканей в виде
патологическая устойчивая алгическая фибротизации, пространственной абер­
система. рации сократительного субстрата. Ме­
Заинтересованность самых высоких ханизмы фасциально- связочной боли
уровней центральной нервной системы будут рассмотрены в соответствующем
прослеживается многочисленными кли­ разделе книги.
ническими фактами. Болезненность
миофасцикулярных гипертонусов нахо­ 8 . 1 . 2 . Суставная боль
дится в большой зависимости от эмо­ К сожалению, участие суставов в ме­
ционального состояния пациента. Деп­ ханизмах болезненности рассматрива­
рессивные и фобические реакции, как лось в плоскости структурных (воспа­
правило, усиливают местную мышечную лительных, дистрофических) изменений
боль. Известны псевдокардиалгии, обу­ в капсуле, соприкасающихся поверхнос­
словленные гипертонусами мышц пе­ тях и околосуставных тканях. В послед­
редней стенки грудной клетки, усили­ нее время, в связи с успехами мануаль­
вающиеся в покое, ночью, а не в пери­ ной терапии, роль суставов в происхож­
од физической и психической активнос­ дении болезненности пересматривается.
ти пациента. Очевидно, что уровень Переоценка роли якобы дистрофичес­
эмоциональной аффективной окраски ких изменений оказалась перспективной
локального гипертонуса совершается в определении роли остеохондроза дис­
более интенсивно в состоянии физичес­ ка, соотношения суставного и дискоген-
кого и психического покоя, т.е. в усло­ ного компонентов в этой проблеме. Об­
виях освобождения афферентных кана­ наруживаемые на рентгенограммах из­
лов от импульсации отдыхающего ло­ менения суставов в виде субхондраль-
комоторного аппарата. Вероятно, сни­ ного склероза, деформации суставных
жение порога возбудимости надсегмен- поверхностей, изменения некоторых
тарных структур может объяснить фе­ анатомических пропорций, как бы при­
номены усиления мышечной боли при влекательно не объясняли некоторые
тревоге, фобиях и других эмоциональ­ клинические феномены, не смогли в пол­
ных реакциях негативного характера. ной мере представить динамику функци­
Предположение об образовании в зо­ ональных и последующих структурных
не гипертонуса биологически активных изменений биомеханики позвоночника.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 107

Сказанное выше о несоответствии выра­ сустава. В таких условиях боковые по­


женности структурных изменений диска верхности менискоида оказываются втя­
и клинических проявлений является нутыми в свободное пространство меж­
справедливым и по отношению к суста­ ду свободными поверхностями суставов
вам. Выход из этой ситуации виделся в (рис. 2.5). При быстром восстановлении
приписывании дистрофических измене­ исходного состояния суставных поверх­
ний периартикулярным тканям, являю­ ностей упругость менискоидов не обес­
щихся, по представлению авторов (По- печивает быстрый возврат тканей в нор­
пелянский А.Я., 1980; Веселовский В.П., мальное состояние, и часть менискои­
1991), рентгенонегативными. Таким об­ да оказывается ущемленной. Эта ситуа­
разом, понятие периартроза явилось ция патогенетически важна тем, что ин­
попыткой установления функциональ­ тенсивная афферентация из суставных
ных расстройств суставов без видимых тканей (суставные поверхности, менис-
структурных изменений в патогенезе ал- коиды) вызывает реакцию периартику­
гических синдромов. Представление о лярных мышц в виде немедленной кон­
механизмах периартикулярных измене­ тракции, что часто сопровождается от­
ний, напоминающих трупное окочене­ четливым хрустом вследствие взаимно­
ние, в происхождении плече-лопаточ- го удара суставных поверхностей. Это
ного периартроза явилось конструктив­ состояние больные описывают как вне­
ным в установлении примата функцио­ запное "заклинивание", "вступило в
нальных изменений над структурными спину" и, как правило, отмечают этот
в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975). звуковой феномен. Резко возникающая
С установлением роли менискоидов в боль и ограничение движения знамену­
биомеханике сустава радикально изме­ ют собой формирование суставной бло­
нилось представление о патогенезе ог­ кады — блокирования ПДС. На уровне
раничения функции суставов. Работа­ блокады ПДС пальпаторно определяет­
ми чешских исследователей J.Wolf, J.Kos ся дефанс глубокой мускулатуры в виде
(1946) было показано, что особые час­ болезненного "желвака" самой разной
ти синовиальной оболочки выполняют протяженности, простирающийся до
функции обеспечения трофики и кон­ уровня соседних ПДС. При интенсив­
груэнтности сочленяющихся поверхнос­ ной ноцицептивной афферентации воз­
тей. Они плотно прижимаются к сопри­ можна генерализованная реакция длин­
касающимся поверхностям вследствие ной мускулатуры спины, что проявля­
отрицательного внутрисуставного давле­ ется массивным дефансом.
ния (при вскрытии сустава менискои- В каких отделах чаще возникают бло­
ды спадаются). Гистологически менис- кады и всегда ли они являются патоло­
коиды представлены рыхлой волокни­ гическими?
стой соединительной тканью с большим Очевидно, что блокированию подвер­
содержанием эластических волокон, жены те ПДС, которые испытывают на­
покрытых эпителиальной тканью. Боль­ ибольшие физиологические нагрузки и
шая упругость менискоидов позволяет перегрузки — это нижнешейные и ниж­
им быстро менять пространственное непоясничные ПДС, включая зоны
расположение вслед за суставными переходов. Конечно, это не исключает
поверхностями. "Притирание" их осу­ возможности блокад в любом сегменте,
ществляется лишь за счет отрицательно­ где вообще возможны движения. Фор­
го внутрисуставного давления. Оно же бы­ мирование блокировок — широко рас­
вает патогенетически важным во внезап­ пространенное явление. Подавляющая
ных ущемлениях менискоида между сус­ часть их спонтанно разрешается без ви­
тавными поверхностями при очень бы­ димых клинических последствий. Лечеб­
стром снижении и восстановлении внут­ ная гимнастика, массаж, растяжение
рисуставного давления после растяжения мышц, тепловые процедуры и другие
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

108 Мануальная терапия

неспецифические воздействия способ­ якобы, показателем удачного "лечения",


ствуют ликвидации этих патологических может в конце концов в описанной си­
состояний. туации закончиться протрузией или про­
В ряде случаев блокировки суставов лапсом диска со всеми симптомами по­
носят преимущественно саногенетичес- ражения. В этом одна из причин дис­
кий характер: они ограничивают дви­ кредитации мануальной терапии.
жения в биомеханически неблагополуч­
ном ПДС. Под неблагополучными сег­ 8.1.3. Фасциально-связочная
ментами следует понимать аномалии боль
суставного тропизма, псевдоспондилолис- Доказано, что алгические триггерные
тез вследствие гипермобильности, суже­ участки могут локализоваться в этих
ния позвоночного канала (особенно опас­ отнюдь не пассивных образованиях. Они
ные при гипермобильности ПДС) и дру­ могут совершенно изолированно реали­
гие состояния. При развивающемся де­ зовать свои контрактильные свойства
генеративном процессе в диске и неста­ без участия мышц, формируя локаль­
бильности ПДС вследствие потери упру­ ные участки уплотнения. Скорость фор­
гости формирующиеся блокировки носят мирования локального связочного фас-
защитный характер, ограничивая подвиж­ циального гипертонуса не соответству­
ность пораженного диска. В свою оче­ ет скорости образования локального мы­
редь, длительно существующие функци­ шечного гипертонуса, но оба этих про­
ональные блокады суставов способству­ цесса являются нейрофизиологической
ют развитию остеохондроза. Следует и клинической реальностью (Reynolds
подчеркнуть, что ограничение подвиж­ М., 1961, Лиев А.А., Иваничев Г.А.,
ности происходит не только за счет бло­ 1994). Известны алгические синдромы,
кированной суставной пары, но и за счет связанные с укорочением (гипертону­
локального дефанса, всегда сопровож­ сом) связок таза (крестцово-остистой и
дающего функциональную блокаду. Ос­ крестцово-бугорной), крестцово-под-
теохондроз диска как структурный про­ вздошного сустава, люмбодорзальной
цесс, направленный на стабилизацию фасции, фасций отдельных мышц и др.
ПДС, на его выключение из биомеха­ (Веселовский В.П., 1991). Часто обнару­
ники, таким образом, подкрепляется ста­ живаемые локальные гипертонусы люм­
билизирующими механизмами функци­ бодорзальной фасции в области задней
онального генеза. Причинно-следствен­ верхней ости таза ошибочно принима­
ные же между ними отношения могут ются за дистрофические изменения фас­
принять характер патологически устой­ ции (многочисленные гистологические
чивой связи по типу "порочного коль­ исследования не обнаружили каких-
ца". В этом отношении разрешение либо специфических находок). Понят­
функциональной блокады является по­ но то удивление, которое испытывает
лезным лечебным приемом. Трудность врач, сторонник подобных взглядов,
заключается в определении показаний увидев как быстро исчезает "дистрофия"
и оценке характера блокады — не про­ после проведения однократной лечеб­
изойдет ли активация патогенетических ной релаксации, сопровождающейся
циклов? Клиническое мастерство за­ полным исчезновением как уплотнения,
ключается не столько в прямом прове­ так и болезненности. Аналогичные же
дении технического приема (эта часть лечебные эффекты достигаются после
мануальной терапии, к сожалению, счи­ пункций иглой или насечки скальпелем.
тается самой важной), сколько в чувст­ Внимание к триггерным феноменам
ве меры, так необходимой в определе­ фасциально-связочного происхождения
нии необходимости мобилизации и даже возникло сравнительно недавно (Rey­
в отказе от нее. Увлечение техникой ма­ nolds М., 1961; ПопелянскийЯ.Ю., 1974;
нипуляций с обязательным хрустом, Лиев А.А., 1990).
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 109

Первоначальные представления их первичное укорочение фасции. Такими


приуроченности к сопутствующим из­ являются люмбодорзальная, илиотибиаль-
менениям мышц оказались справедли­ ный тракт и некоторые другие.
выми лишь отчасти. Более того, гипер- По-видимому, описанный механизм
тонусы — триггерные пункты — могут в общей структуре формирования фас-
формироваться и в надкостнице, где, как циально-связочной боли является не ве­
известно, мышечная ткань не представ­ дущим. В этом отношении определяю­
лена. Болевой рисунок, оформленный щим является механизм сопутствующей
триггерными пунктами периостального мышечной активности. Это означает,
происхождения, не имеет существенных что деформация фасциальных (связоч­
отличий от фасциальной боли, за ис­ ных) элементов происходит вследствие
ключением, пожалуй, большего вегета­ изменения архитектоники, неизбежно
тивного компонента при этом виде боли. сопровождающей локальный мышеч­
Нейрофизиологические аспекты про­ ный гипертонус. Поэтому патогенез ло­
исхождения триггерных пунктов фасци- кального мышечного гипертонуса сле­
ально-связочно-надкостничного проис­ дует считать ведущим в формировании
хождения могут быть рассмотрены в двух фасциального, условно выделенного
аспектах. нами как вторичный фасциальный триг­
Понятно, один из механизмов должен герный пункт. Естественно, фасциальный
быть связан с естественной функцией компонент этого процесса несравненно
этих тканей — с контрактильностью. продолжительнее, чем мышечный. В этой
Возможность укорочения и расслабле­ связи нелишне подчеркнуть, что фас-
ния связок как рефлекторный процесс циальные структуры как мягкий скелет
давно известна клиницистам. Физиоло­ сопровождают многие мышцы за неко­
гами этот процесс рассматривается как торым исключением (мимическая мус­
активный, реализуемый имеющимися в кулатура, миокард). Справедливость это­
мускулатуре аналогичными структура­ го предположения подкрепляется ре­
ми. Только эти механизмы по длитель­ зультатами проводимого лечения. Как
ности занимают несравненно блыние известно, после постизометрической
интервалы, чем процессы мышечного со­ релаксации локальный мышечный ги­
кращения (Reynolds M., 1981, 1983). Оче­ пертонус исчезает, но часто в толще
видно, что реализация контрактильнос- расслабленной мускулатуры прощупы­
ти может быть в изолированных усло­ вается уплотнение, являющееся частым
виях, т.е. без участия мышц — к приме­ объектом биопсий. Это уплотнение ис­
ру, связки таза, конечностей, рубцы. чезает медленно после нескольких про­
Инициатором этих изменений могут цедур ПИР или после применения спе­
быть тканевые биологически активные, циальных приемов (фасциотомия, опе­
часто алгогенные вещества. Происхож­ ративное удаление, фонофорез лекарст­
дение их может быть связано с выделе­ венных веществ). Гистологическим до­
нием их во время локальных воздейст­ казательством соединительнотканного
вий на фасцию (связку, надкостницу), происхождения этих образований явля­
биохимических сдвигов в результате ются данные многочисленных исследо­
локальных метаболических нарушений ваний.
и др. Этот вид фасциальных триггерных В результате световой (Целлариус
феноменов можно обозначить как пер­ С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979) и ульт­
вичный триггерный пункт. Очевиден и раструктурной микроскопии (Simons
другой процесс, когда медленное уко­ D., 1981) обнаружены неспецифические
рочение фасции может изменить про­ изменения сократительного субстрата,
странственное расположение интимно т.е. мышц, но на стадии длительно су­
связанной с ней мышцы. В таких слу­ ществующих уплотнений. В то же вре­
чаях гипертонус мышцы сопровождает мя в фасциально-связочных структурах
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

110 Мануальная терапия

какие-либо специфические изменения симптомам — локальному уплотнению


отсутствовали, за исключением анато­ фасций, местным и отраженным боле­
мических находок, свидетельствовав­ вым феноменам, включая триггерные,
ших об усилении фибропластических а также комплексу разнообразных веге­
процессов. тативных нарушений. Алгический ри­
В патогенезе первичного фасциально- сунок при ФСТП имеет все признаки
связочного триггерного пункта (ФСТП) вторичной боли. При этом болезнен­
решающую роль играет контрактиль- ность ФСТП имеет несколько аспектов:
ность самой фасции. Мы уже отмети­ 1) раздражение ноцицепторов биологи­
ли, что в составе фасции содержатся чески активными веществами в триггер-
активные элементы контрактильности ной зоне, т.е. теми агентами, которые
(актин, миозин), существенно влияю­ его вызвали. Но действие этих агентов
щие на функциональное состояние ограничено временем: тканевые буфер­
"пассивных" элементов — эластических ные системы вызывают нейтрализацию
и коллагеновых волокон. Сокращение этих веществ, сводя их активность к ми­
участков фасции, апоневроза, связки нимуму. 2) Участие механизмов взаи­
может осуществляться как местный кон- модействия различных афферентных
трактильный процесс под влиянием систем. Участок гипертонуса фасции
биологически активных веществ, преж­ становится местом стойкой деформации
де всего ионов кальция, брадикинина, проприорецепторной системы с изме­
гистамина и др. Особую роль в этом про­ нением качественных характеристик аф­
цессе играет Са 2+ , который может по­ ферентного взаимодействия в сегменте
явиться в результате микротравм, вос­ спинного мозга. В результате этого вза­
палительных процессов, аллергических имодействия формируется детерминант-
реакций. Отсутствие эффективного ге- ная алгическая система, генератором ко­
мато-фасциального барьера делает осо­ торой является фасциальный триггер-
бо уязвимым этот вид тканей по отно­ ный пункт. Есть основания полагать, что
шению к агрессивному влиянию актив­ патологическая афферентация по волок­
ных биологических факторов. Указан­ нам типа 1а и III (проприоцепция из фас-
ная особенность фиброзных структур циально-связочных структур) вызывает в
позволяет понять стереотипность возни­ сегментарном аппарате спинного мозга
кающих реакций. Функция раздражи­ сходные патологические изменения, опи­
мости соединительной ткани, естествен­ санные нами в разделе "мышечная боль".
но, реализуется сократимостью отдель­ Детерминантная система с ее перифери­
ных участков или всего фасциального ческим фасциальным гипертонусом яв­
ложа. Как показано в эксперименте (Та- ляется патологической устойчивой сис­
тьянченко В.К., Лиев А.А., 1992), наи­ темой, способной реализовать свое влия­
более активными участками этого про­ ние как на спинальном уровне, так и в
цесса являются "ворота", т.е. места наи­ восходящем направлении. Результаты от­
большего скопления нервно-сосудистых даленных рефлекторных и нерефлектор­
структур и сократительных элементов, ных взаимодействий могут включаться в
играющих роль своеобразных сфинкте­ эту патологическую систему по типу
ров. На этом начальном этапе структур­ функционирования порочного круга, усу­
ная перестройка фасций отсутствует, и губляя первичные изменения. Участие
болевые феномены, включая триггер- сегментарных структур контроля боли вы­
ные, слабо выражены и нестойки или ражается в формировании вторичных или
практически не встречаются. Следую­ третичных генераторов патологически
щий этап формирования первичных усиленного возбуждения в нейронных
ФСТП характеризуется нарастанием группах ствола мозга. Следствием этого
структурных изменений. Эта стадия со­ может являться как активация антиноци-
ответствует развернутым клиническим цептивной системы этого уровня, так и
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 111

колебание интенсивности болезненных ционно-компенсаторных возможностей.


проявлений от минимальных до значи­ В этом состоит принципиальное отли­
тельных. Таким образом, фасциально- чие формирования ФСТП от МТП. Из­
связочный триггерный пункт, как и ми- менение нейротрофического контроля
огенный, является многоуровневой па­ сегментарного аппарата спинного моз­
тологической устойчивой системой, га в свою очередь совершается путем па­
включающей местные, сегментарные и тологической реализации моторно-вис-
супрасегментарные звенья. церальных рефлексов. Известно, что как
Вторичные ФСТП формируются, в ос­ для поддерживания тонуса вегетативных
новном, в тех структурах, которые явля­ центров спинного мозга, так и для ак­
ются динамической принадлежностью тивности мотонейронов необходим до­
мышечной ткани (фасциальные отроги, статочный в количественном и качест­
листки, апоневрозы). Они возникают венном отношении уровень проприо­
вслед за формированием миогенного цепции. Нарушение этого принципа
триггерного пункта, о механизмах кото­ ведет к хорошо известным синдромам
рого речь шла выше. В патогенезе мио- гипокинезии. В нашем же случае речь
генных триггерных пунктов участвуют идет не о тотальных, глобальных нару­
фасциальные структуры, составляющие шениях проприоцепции, а о фрагмен­
кинематическое единство с сократитель­ тарных. Таким образом, в наиболее об­
ным субстратом мышечной ткани. На щем виде дисфункция сегментарного
начальном этапе превалируют местные аппарата вызывает локальное уплотне­
изменения фасциальных отрогов, сопут­ ние, локальную боль и локальную дис­
ствующие активности мышцы. Надо по­ трофию. В последующем весь спектр
лагать, что режим работы мышцы (изо­ очерченных нами патологических изме­
метрический или изотонический), в от­ нений получает то развитие, о котором
личие от описанного выше процесса, мы уже писали.
принципиального значения не имеет.
Важна остаточная деформация мышцы по 8 . 1 . 4 . Фибромиалгический
всей длине футляра. Фасция как более синдром (генерализованная
инертный элемент нейромоторной сис­ тендомиопатия) - дефект
темы реагирует на деформацию мышцы построения и исполнения
позднее и "расправляется" при исчезно­ движения
вении мышечного уплотнения в резуль­ Существующие представления о воз­
тате деятельности физиологических мер можности мышечно-фасциальной боли
защиты. Продолжение этого "десинхро- в качестве самостоятельного синдрома
ноза", а также кумуляция остаточных в настоящее время снова проходят ис­
деформаций фасции создает базу для пытания на научную обоснованность и
грубого искажения проприоцепции из практическую важность. Если практи­
фасциальных отрогов. Тем самым по­ ческая сторона проблемы не вызывает
лучает подкрепление дисфункция сис­ доказательств - больных с миофасци-
тем построения и коррекции движений альной болью много в любой медицин­
на уровне сегментарного аппарата спин­ ской специальности, то научная часть
ного мозга. Результатом этой дисфунк­ ее стала объектом интереса не только
ции является не только боль, но и из­ клиницистов, но и представителей фун­
менение нейротрофического контроля даментальных наук. Кажущаяся меж-
зоны деформации. В хроническом экс­ дисциплинарность проблемы, участие
перименте (Татьянченко В.К., Лиев А.А., в ее разработке представителей различ­
1991) доказано, что нарушение трофи­ ных научных направлений, придержи­
ки фасций наступает в 2-2,5 раза рань­ вающихся порой противоположных
ше, чем это совершается в мышцах, взглядов в отношении даже очевидных
имеющих большой диапазон адапта­ фактов, способствовали появлению в
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

112 Мануальная терапия

медицинском и немедицинском оби­ наличие специфических болезненных


ходе нового термина "фибромиалгия". точек при отсутствии соматических
Достаточно сказать, что проблема фиб- заболеваний, способных вызвать эту
ромиалгий включена в программу 4 Все­ боль. Этот подход позволил диагнос­
мирного конгресса по мышечной боли тировать фибромиалгию у 4,4% нор­
(Италия, 1998, август) отдельным разде­ вежских женщин, у 10 миллионов аме­
лом, в Германии 23-25 октября 1997 года риканцев (Goldenberg D.J., 1988, 1990),
в Bad Nauheim прошла международная у 9,8% русских пациентов (А.Б.Збаров-
конференция по фибромиалгическим ский, А.Р.Бабаева, 1996). По свидетель­
синдромам. ству Cambell S.M et al. (1983) ФМС об­
Существо проблемы фибромиалгий или наруживается у 5% пациентов в меди­
генерализованной тендомиопатии (Yu- цинской практике, причем не чаще 2-
nus M.B. etal., 1988; Goldenberg D.L., 1995; 4% в общей популяции (Wolfe F., 1993).
А.Б. Зборовский, А.Р.Бабаева, 1996) за­ В результате многочисленных иссле­
ключается в том , что локальная болез­ дований морфологических и физиоло­
ненность различных мышц сопровожда­ гических параметров пораженных
ется рядом клинических проявлений, не мышц, иммунного статуса, вегетатив­
являющихся специфическими. К их чис­ ной нервной системы, психологичес­
лу относятся: распространенная костно- ких особенностей пациентов устано­
мышечная боль длительностью свыше 3 вилось мнение, что фибромиалгия не
месяцев, локализованная в шее и плече­ является самостоятельным заболевани­
вом поясе, спине, ишиокруральной мус­ ем. Не ясными в патогенезе заболева­
кулатуре, утренняя скованность более 30 ния остаются факторы преобразова­
минут, утомляемость, нарушения сна, ния местной мышечно-фасциальной
головная боль, депрессия, вегетативные болезненности в генерализованный
расстройства (Kraus H. et al., 1991; алгический синдром, участия в этом
R.M.Bennet, 1987, 1995; Masi A.T., 1997; процессе вегетативной, имунной, пси­
Menninger H., 1997). Особую группу бо­ хической сферы и установления меж­
лезненных проявлений составляют вегета­ ду этими звеньями достоверной свя­
тивные и функциональные расстройства - зи. Некоторые авторы фибромиалги-
синдром хронической усталости, синдром ческий синдром и миофасциальный
раздраженной кишки, предменструальный болевой синдром считают совершен­
синдром, женский уретральный синдром, но разными заболеваниями (Pele S.M.,
синдром Рейно, Сьегрена, первичная дис- 1996; Long D.M., 1997). В то же время
меноррея, сетчатое ливедо, отеки (Tanimo- допускается системный характер про­
toK., 1989; OlinR, 1995; ScneiderM.J., 1995; цесса с участием центральной нервной
Bohr Т., 1996; Taylor R.M, 1996; Busldla D., системы, включая эндокринные меха­
et al, 1997). Экзотическими синдромами низмы (Geel S.E., 1994; Auleciems L.M.,
являются пролапс митрального клапана, 1995; Goldenberg D.L., 1993, 1995; Sch­
дисфункция височно-нижнечелюстного neider M.J., 1995).
сустава и др. (Wolfe E, 1989; Muller'W., Лечение больных с фибромиалгией
1991; Han S.C., et al ., 1997). вследствие нерешенности задач по ус­
Существуют обязательные, большие и тановлению механизмов развития и от­
малые критерии диагностики фиброми- сутствия надежных клинических крите­
алгического синдрома (Yunus M. et al., риев диагностики проводится с исполь­
1981, 1988). Подчеркивается их устойчи­ зованием большого спектра лекарствен­
вая связь между собой, являющаяся не ных средств (включая психотропные
случайной. Обязательными клинически­ препараты), физиотерапевтических, пси­
ми критериями фибромиалгий являются хотерапевтических методик, имеющих
распространенная боль мышц, связок и неспецифический характер. Установлен
скованность суставов более 3 месяцев, положительный результат применения
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 113

мануальной терапии и акупунктуры. болезненность сохраняются.


Указывается нестабильность получен­ Электромиографическими особеннос­
ных лечебных эффектов. тями МФГ являлись:
Таким образом, мышечная боль, иг- 1) потенциалы погружения игольчатых
норировшаяся как неврологическая про­ электродов, сохраняющиеся более 10 с;
блема, становится в ряд приоритетных 2) распределение гистограммы ПДДЕ
задач общей невропатологии. с наличием укороченных (меньше 5 мс
В этой части книги приводятся све­ в 25% от общего количества) и удли­
дения по обсуждаемой проблеме с точ­ ненных (больше 10 мс в 25% от общего
ки зрения общих позиций, определяю­ количества) потенциалов (Иваничев Г.А.
щих двигательную активность. Иссле­ ,1990; Девликамова Ф.И., 1996).
дования проводились в течение 25 лет, В этой публикации внимание чита­
обследовано более трех тысяч пациен­ теля хотим привлечь не к частностям,
тов с разнообразными мышечными бо­ касающимся различных проблем мы-
левыми синдромами. Катамнез - более шечно-фасциальной боли, а к систе­
15 лет. Электронейромиографическое мным реакциям, развертывающимся в
исследования проводились на компью­ результате взаимодействия перифери­
терных комплексах "Keypoint" и ческих и центральных звеньев пато­
"Caunterpoint" (ЭМГ поверхностными и генеза фибромиалгического синдрома.
игольчатыми электродами, соматосен- Основные этапы патогенеза МФГ схе­
сорные и акустические вызванные по­ матически представлены в табл. 8.1.
тенциалы, длинно- и короткопетлевые Снижение силы, нарушение реци-
рефлекторные реакции, магнитная сти­ прокных отношений, искажение терри­
муляция мотонейронов головного и тории двигательной единицы являются
спинного мозга) по стандартной про­ типичными проявлениями нарушения
грамме (около 1200 больных). Гистопа- двигательных функций сегментарного
тологические и гистохимические иссле­ аппарата спинного мозга. Это дало нам
дования биоптатов (более 150) проведе­ основание считать нейромоторную
ны с использованием светового и элек­ систему МФГ периферическим гене­
тронного микроскопов. Психологические ратором патологически усиленного
и вегетативные исследования включали возбуждения (ГПУВ), подчиняющего­
стандартный набор тестов, используемых ся закономерностям организации па­
в неврологических клиниках. тологической детерминантной систе­
Диагностика участков уплотнения и мы (Г.Н. Крыжановский, 1980). Ос­
болезненности мышц проводилась ки- новной итог этого локального процесса
нестезической пальпацией (см. выше). - нарушение восходящего афферент­
Триггерный феномен обнаруженных бо­ ного потока в церебральные релейные
лезненных миофасциальных гиперто- станции обработки сенсорной инфор­
нусов (МФГ) диагностировался при: мации. Как известно, афферентный син­
1) наличии отраженной спонтанной тез является первым шагом в формиро­
или вызванной боли; вании физиологической функциональ­
2) появлении локального судорожного ной системы по реализации любой це­
ответа при поперечной пальпации МФГ; лесообразной деятельности. Мы приво­
3) исчезновении или уменьшении от­ дим схему организации физиологичес­
раженной боли после постизометричес­ кой функциональной системы (ФФС)
кой или постреципрокной релаксации. по П.К.Анохину (1975), представляю­
При отсутствии отраженной боли и щую собой универсальную форму орга­
локального судорожного ответа мио- низации саморегулирующихся процес­
фасциальный триггерный пункт считал­ сов. В нашем случае речь идет о постро­
ся латентным (J.Travell, D.Simons, 1984), ении и реализации движения в любой
хотя при этом уплотнение и локальная его форме. Условием существования
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

114 Мануальная терапия

ФФС является отрицательная обратная обеспечивая наиболее простые и надеж­


связь между параметрами конкретного ные характеристики локомоции (про­
результата действия и параметрами аф­ стые рефлекторные процессы, тонус, си­
ферентного синтеза, осуществляемого ловые характеристики, реципрокные от­
акцептором (приемником) программы ношения, синергии и др.). Программ­
действия (табл. 8.2). При совпадении ный тип предполагает возможность
их, система распадается как ненужная, выбора исполнителей, пластику, обес­
выполнив задачу по достижению адап­ печивает интеграцию разнообразных
тивного результата. При нерешенной участников реализации моторики. Дви­
задаче ФФС может сохраняться долго, гательный стереотип формируется
иногда всю жизнь - эта ситуация ти­ участием уровней "А", "В" и "С" (Ива-
пична в решении творческих задач. ничев Г.А., 1997). Стержнем двигатель­
С учетом цели нашей статьи в схему ного стереотипа является уровень синер­
введены дополнительные параметры, гии "В", испытывающий влияние коры
характеризующие организацию движе­ головного мозга, в основном, уровня
ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как пространственного поля "С", в меньшей
известно, движение организовано вза­ степени уровней "Д" и "Е", и сегмен­
имодействием программного (супра- тарного аппарата спинного мозга за счет
сегментарный контроль) и кольцево- восходящей афферентации.
го-коррекционного (сегментарный ап­ Очевидно, что построение и испол­
парат) механизмов его построения. нение движения по рукопожатию отли­
Программный тип представляет собой чается от движений рук скрипача по
различные структурно-функциональ­ степени участия систем, не имеющих
ные уровни ЦНС (смысловой уровень прямого отношения к движению. Речь
"Е", теменно-премоторный "Д", про­ идет о его вегетативном обеспечении,
странственного поля "С"). В кольцевой гуморальной поддержке, гормональных
(коррекционный) уровень исполнения и психических составляющих локомо­
движения включаются уровень синер­ ции. ФФС объединяет их в зависимос­
гии "В" (таламо-паллидарный) и руброс- ти от степени сложности, временных и
пинальный уровень "А". Наиболее кон­ других параметров двигательной зада­
сервативной (жесткой) частью в этом чи. В любом случае, речь идет о про­
комплексе являются уровни "А" и "В", цессах, не являющихся стабильными.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 115

Чем сложнее и продолжительнее двига­ обратных связей (Г.Н.Крыжановский,


тельная нагрузка, тем разнообразнее и 1980). Ее устойчивое патологическое со­
сложнее его обеспечение за счет учас­ стояние поддерживается включением
тия многих слагаемых. В любом слу­ МФГ в эфферентный синтез исполни­
чае, интеграция исполнителей подчи­ телей на различных уровнях. Происхо­
няется закономерностям организации дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжа-
отрицательной обратной связи между новский, 1997) вследствие нарастающего
результатом действия и его афферент­ детерминирования патологической ак­
ной моделью. тивности МФГ, появления дополнитель­
Сформированный МФГ качествен­ ных обратных положительных связей в
но меняет ситуацию по организации программе построении движения. Ус­
и реализации движения. Результат ловно можно выделить несколько ста­
движения оказывается дефектным, не дий формирования ПФС, учитывающих
предусмотренным физиологической влючение МФГ в состав исполнителей,
системой - параметры локомоторно­ сохраняющих постоянство участников и
го акта не совпадают с афферентной расширяющих их "членство". В табл. 8.3
моделью его построения. МФГ рас­ эта ситуация отражена в первоначаль­
страивает отрицательную обратную ном виде, когда патологическая функ­
связь. Активный МФГ, принимая ция МФГ определяет дисфункцию
свойства генератора патологически коррекционного уровня построения
усиленного возбуждения, способству­ движения (рубро-спинальный уровень
ет преобразованию отрицательной об­ "А"). Клинические и нейрофизиологи­
ратной связи в положительную. Это ческие корреляты этого состояния
означает, что ФФС трансформируется описаны выше.
в патологическую функциональную сис­ Расширение влияния МФГ с вклю­
тему (ПФС), организованную по прин­ чением его в уровень синергии "В" вно­
ципу взаимодействия положительных сит в этот устойчивый патологический
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

116 Мануальная терапия

процесс новое качество. Определяется соматосенсорных вызванных потенци­


оно дисбалансом и дефицитом афферен- алов, длинно - и короткопетлевых реф­
тации с периферии, генератором пато­ лекторных комплексов. В определенной
логически усиленного возбуждения в мере они демонстрируют патологичес­
уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется сте­ кие сдвиги в деятельности антиноцицеп-
реотип движения, появляются несвой­ тивной системы стволового уровня.
ственные индивидуму двигательные Нарастающая детерминирующая
штампы, позно-тонические нарушения. функция МФГ и появление ГПУВ в
Клинически они выражены в виде так пространственном поле "С", определя­
называемых генерализованных, регио­ ющего участие высшей нервной деятель­
нарных перекрестных (V.Janda, 1977), ности, лимбической системы в програм­
"слоистого" синдромов (K.Lewit,1985). мировании движения, проявляется зна­
Как правило, существенные вегетатив­ чительными клиническими проявления­
ные, гормональные и невротические ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие
сдвиги на этой стадии развития фибро­ супрасегментарных уровней вегетативной
миалгического синдрома не выражены, нервной системы (ретикуло-гипоталамо-
во всяком случае клиническое сущест­ лимбическая система) вносит значитель­
во синдрома определяется локомотор­ ный компонент соответствующих рас­
ными нарушениями в большей мере, стройств, перечень которых приведен
чем другими составляющими. Патоло­ выше. Логично допустить, что эти про­
гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ явления могут быть и более обширны­
на супрасегментарные структуры демон­ ми. В конечном счете, они определя­
стрируется изменениями в проявлениях ются индивидуальными особенностями
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 117

вегетативного тонуса, реагирования и Таким образом, патологическая ге­


обеспечения деятельности. нераторная активность нейронных
Следует выделить расстройства сна, групп трех уровней построения движе­
сопряженные невротическими и деп­ ния, в основном, определяет всю симп­
рессивными реакциями. Дисфункция томатику фибромиалгического синдро­
ретикулярной формации вследствие ма. Участие корковых уровней постро­
активности значительной по продол­ ения движения не подкрепляется кли­
жительности и минимальной по ин­ ническими данными. Как правило,
тенсивности ГПУВ миофасциального заученные движения, условно-рефлек­
происхождения способна дестабилизи­ торная деятельность при фибромиал-
ровать антиневротическую систему, гическом синдроме не страдают.
вызывая соответствующие синдромы. Диагностика фибромиалгического
Уместно в этой связи напомнить, что синдрома с описанных нами позиций
одним из диагностических критериев должна опираться на стадийность раз­
фибромиалгического синдрома явля­ вития патологических проявлений. Диа­
ется продолжительность клинических гностические критерии, которые были
проявлений не менее 3 месяцев. Этот приведены выше, констатируют развер­
срок достаточен для формирования нутую патологическую ситуацию с дис­
развернутого психовегетативного син­ функцией основных уровней построения
дрома с упомянутыми проявлениями. движения и не отражают динамику про­
Функциональный дефицит противобо­ цесса. Конечно же, больных с отдельны­
левой системы является составной час­ ми МФГ несравненно больше, чем боль­
тью этого сложного синдрома. ных с дисфункцией уровня синергии "В"
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

118 Мануальная терапия

с позно-тоническими нарушениями. расстройства определяются местными


Соответственно, пациентов с этими на­ изменениями - местная пиломоторная
рушениями меньше в сравнении с пато­ реакция, потливость, снижение электро­
логией уровня пространственного поля и кожного сопротивления и др. Сюда от­
супрасегментарными вегетативнми рас­ носятся хорошо известные синдромы
стройствами. Поэтому об истинной час­ отдельных мышц (передней лестничной,
тоте синдрома в общей популяции сле­ грушевидной, малой грудной, задней
дует говорить с большой осторожностью. нижней мышцы головы и др.).
Мы предлагаем свою классификацию 2.Фибромиалгический синдром
фибромиалгического синдрома с пози­ средней тяжести определяется сово­
ций развития патологического процес­ купностью описанных симптомов и из­
са и степени участия в нем различных менением двигательного стереотипа.
функциональных систем. Патологический динамический стерео­
1.Фибромиалгический синдром лег­ тип выражается в появлении пере­
кой степени выражается местной болез­ крестных симптомов, изменении осан­
ненностью (включая триггерные фено­ ки, снижение "ловкостных" характе­
мены), локальным уплотнением и су­ ристик сложных двигательных ком­
дорожным ответом миофасцикулярных плексов. Типичны жалобы больных на
гипертонусов. Их распределение и ко­ утреннюю скованность движений, ло­
личество в мышцах, фасциях, надкост­ моту во всем теле, проходящие после
нице и сухожилиях принципиального разминки. Вторичный синдром вегета­
значения не имеют. Появляются укоро­ тивной дисфункции может быть перма­
ченные и вялые мышцы. Вегетативные нентным и пароксизмальным в форме
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 119

негрубых астенических проявлений, су­ Выраженный ФМС требует примене­


жения диапазона вегетативного реаги­ ния значительного арсенала медикамен­
рования, характерна метеочувствитель­ тозных препаратов (антидепрессанты,
ность жалоб больных на болезненные психоактиваторы, снотворные), психо­
переживания. терапии. Средства общего воздействия
Депрессивные реакции не характер­ в этой стадии заболевания в начале ле­
ны. Нарушения сна не являются типич­ чения должны быть ведущими. В пос­
ными. ледующем, по мере компенсации нев­
3. Фибромиалгический синдром вы­ ротических, депрессивных, вегетативных
раженной тяжести характеризуется всем расстройств необходимо активизировать
комплексом жалоб предыдущих двух лечебные мероприятия второго этапа.
групп тяжести заболевания в сочетании
с депрессивными, астеническими реак­ 8 . 1 . 5 . Дискогенная боль
циями. Характерен "синдром хроничес­
Этот раздел вертеброневрологии наи­
кой усталости". Вегетативные расстрой­
более изучен. К сожалению, сущест­
ства значительные, возможны неспеци­
вует тенденция к упрощенному расши­
фические сдвиги в эндокринных и им­
рению понимания роли диска в фор­
мунных механизмах регуляции гомео-
мировании многочисленных клини­
стаза в виде отдельных синдромов.
ческих синдромов ("распространен­
Лечение ФМС предусматривает учет ный" остеохондроз). Все болевые про­
стадийности и тяжести болезненного явления рассматривались как резуль­
процесса. тат множественных дископатий соот­
При легкой степени ФМС достаточ­ ветственно всем болевым зонам. Тем
ны местные лечебные комплексы, на­ самым, очевидны надуманность, пре­
правленные на коррекцию изменений увеличение диско генной боли. С дру­
мышц и сегментарной регуляции дви­ гой стороны, существует другая точка
гательной активности. Это отдых мыш­ зрения — полное отрицание роли дис­
цы, массаж, релаксация гипертонусов и ка в происхождении боли. Основой та­
укороченных мышц (мануальная тера­ кого подхода является клиническое не­
пия, физиотерапия и пр.). Полезны соответствие значительных структур­
пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­ ных изменений диска и отсутствие со­
рации новокаина или других анастети- ответствующих симптомов его пораже­
ков. Показана акупунктура. ния. Этот "нигилизм" в отрицании
П р и с р е д н е й тяжести М Ф С в роли диска также непродуктивен, как
предыдущий лечебный комплекс долж­ переоценка его роли в генезе боли спи­
ны быть включены упражения по пере­ ны. Логика развития рентгенологичес­
стройке порочного двигательного сте­ ких изменений и клинических синдро­
реотипа в нормальный. Достигается мов совпадает лишь на коротком от­
это методикой сенсомоторной актива­ резке времени. На начальных этапах
ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­ патологического процесса при отсут­
ки сводится к активации экстероцеп- ствии рентгенологических находок бо­
ции и проприоцепции с нижних ко­ левые и другие проявления ПДС со­
нечностей с последующими нагрузка­ здают видимость грубого поражения
ми различной степени сложности на диска. В таких случаях обычно выстав­
отдельные звенья локомоторной сис­ ляется диагноз "рентгенонегативный"
темы. При этом особое внимание об­ остеохондроз. На следующем этапе за­
ращается на релаксацию укороченных болевания выраженность клинических
и активацию вялых мышц (Г.А.Ива- проявлений и рентгеновских измене­
ничев, 1997). Вегетативные расстрой­ ний совпадает, и для этой стадии раз­
ства хорошо купируются акупункту­ работаны многочисленные алгоритмы
рой, водными процедурами, сауной.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

120 Мануальная терапия

диагностики, классификационные структурными изменениями, являющи­


признаки, схемы лечения. мися свидетельством "выздоровления"
Третий этап процесса характеризует­ ПДС — ортопедической компенсации
ся несоответствием клинических и рент­ его функций. Таким образом, цепь
генологических характеристик: грубые структурных изменений, определенная
дегенеративно-дистрофические проявле­ первоначальными функциональными
ния не сопровождаются болью. нарушениями, обрывается.
Внутренняя связь этого явления может
быть понята лишь с позиций признания 8.1.6. Кожные
возможности перехода функциональных гипералгетические зоны
изменений в структурные. Этот подход Естественно, гипералгезия кожи око­
предопределяет развитие и взаимообу­ ло позвоночника и близлежащих облас­
словленность факторов, вызывающих тей как боль в спине больными не оце­
болевые синдромы, от легких до значи­ нивается. Часто эти зоны по интенсив­
тельных. Так, миалгия, локальная и ге­ ности значительны и могут стать при­
нерализованная, не сопровождается пер­ чиной серьезных изменений в эмоцио­
воначальными структурными измене­ нально-аффективной сфере. Многим хо­
ниями в мышцах, т.е. в самом контрак- рошо знакомая, но плохо диагностируе­
тильном аппарате, а создает предпосыл­ мая гиперестезия кожи в зоне наружного
ки к дисфункции и последующим струк­ кожного бедренного нерва может быть
турным изменениям как в самой мус­ настолько сильной, что больные теряют
кулатуре, так и биомеханически соот­ трудоспособность. Следует заметить, что
ветствующих суставах. Функциональные кожная гипералгетическая зона (КГЗ)
блокады суставов, возникающие при своей необычностью и стойкостью в со­
дисфункции сегментарной }^гускулатуры, четании с локальным уплотнением кожи
вызывают морфологические изменения является фактором невротизации и ипо­
суставных поверхностей, которые вна­ хондрических изменений личности.
чале носят характер дистрофических Клиническая идентификация этих
изменений, в последующем компенса­ участков достаточно проста. Зона КГЗ
торно склерозируются. Эти функцио­ может быть самой разной величины и
нально-структурные изменения создают формы, часто не совпадая с территорией
основу дегенеративно-дистрофического чувствительной иннервации. В клиничес­
характера поражения диска, т.е. остео­ кой практике больше известны описан­
хондроз. Биологическое значение этого ные в прошлом столетии Гедом и Заха­
локального процесса конкретно: выклю­ рьиным участки КГЗ при заболеваниях
чение пораженного ПДС из движения. внутренних органов. Особую популяр­
В этом смысле остеохондроз позво­ ность эти зоны приобрели в диагности­
ночника является саногенетическим ке кардиальной патологии.
процессом, имеющим в своем разви­ Происхождение зон Захарьина-Геда
тии критические этапы, когда фиб- простое. Сегментарное соответствие аф­
ропластические процессы отстают от ферентных входов из внутреннего орга­
процессов деструкции диска. Иначе, на или его части и дерматома создают
клиническая актуальность остеохонд­ нейрофизиологическую основу КГЗ.
роза определяется протрузией (пролап­ При избытке интероцептивной аффе-
сом) диска и ирритативными процес­ рентации, т.е. перегрузке клеток зад­
сами, источник которых может быть него ряда ноцицептивными сигнала­
как в пределах позвоночного канала, ми и ослаблении их торможения, часть
так и вне его. Выключение диска из этих импульсов "перетекает" в распо­
движения осуществляется окончатель­ ложенные рядом группы нейронов, от­
ной его оссификацией, экзостозами ветственные за проведение чувствитель­
между телами позвонков, т.е. грубыми ности из соответствующего дерматома.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 121

В итоге в зону этого дерматома проеци­ блокад ПДС и гипертонусов паравер­


руется боль, интенсивность которой за­ тебральной мускулатуры.
висит от интенсивности ноцицепции из В последнее время интерес к КГЗ воз­
пораженного органа. Следует отметить, рос не столько по причине их диагности­
что гипералгезия часто испытывается не ческой ценности, а вследствие возмож­
в зоне всего дерматома, а на ограничен­ ности эффективного использования ма­
ном участке, что может создать труднос­ нуальной терапии в их устранении. До­
ти в интерпретации полученных данных. стигается это растяжением кожи в зоне
Совершенно не изученным в вертеб- КГЗ в противоположных направлениях до
роневрологии явлением остается роль достижения барьера и восстановления
КГЗ в диагностике поражений позво­ эластичности кожи. Как правило, пос­
ночника и паравертебральной мускула­ ле такой достаточно простой процеду­
туры. Очевидно, что формирование КГЗ ры, зона гипералгезии исчезает, а мио-
должно подчиняться тем же закономер­ фасцикулярный гипертонус уменьшает­
ностям, которые лежат в основе висце- ся в размере. Уменьшение величины
рально-дермальной боли. Клиническое гипертонуса объясняется прерыванием
значение КГЗ в диагностике острой вер- патологического механизма дермато-
тебральной боли, естественно, ничтож­ мускулярного рефлекторного взаимо­
но в сравнении с массивными мышеч- действия, неизбежно формирующегося
но-тоническими и нейродистрофичес- вследствие устойчивости первичного
кими нарушениями. механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе,
Совершенно иная ситуация склады­ разрывается патологическое кольцо,
вается при хронической боли позвоноч­ поддерживаемое цепью "гипертонус -
ника и его мягких тканей. Часто обна­ КГЗ-гипертонус". В этом смысле уст­
руживаемые КГЗ могут иметь топичес­ ранение КГЗ является методом патоге­
кое значение в локализации патологи­ нетического лечения не только миофас-
ческого процесса, что важно в диагнос­ цикулярного гипертонуса, но симпто­
тике уровня не только пораженного матического — в устранении участка
ПДС, но и сопутствующих изменений кожной гипералгезии.
соседних, а также удаленных ПДС и
мышц. Эти зоны пациентами могут оп­ 8.2. Нейрофизиологические
ределяться как болезненные выбухания аспекты вертебро-
кожи. Они располагаются обычно вдоль
позвоночника на участке кожи, соответ­
висцеральной боли
ствующем зоне мышцы-разгибателя Моторно-висцеральные и висцеро-
спины. Иногда КГЗ располагаются точ­ моторные отношения являются частным
но над участком триггерного пункта глу­ выражением многообразных и многосто­
боких мышц. ронних связей. В наиболее общем виде
Диагностика указанных зон прово­ эти отношения эмпирически установле­
дится методикой скользящей поверх­ ны в традиционной медицине — акупунк­
ностной пальпации кожи с обнаруже­ туре. Сомато-висцеральное сенсорное
нием феномена "прилипания" сколь­ взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в
зящих пальцев к коже. Объясняется на­ пределах различных уровней нервной
званный феномен пиломоторным эф­ системы определяет лечебный эффект
фектом в зоне КГЗ. Локально опреде­ иглотерапии, где основной способ ле­
ляемая шероховатость кожи и сопро­ чения сводится к формированию сен­
тивление скольжению создают впечат­ сорных потоков с кожных покровов и
ление "шагреневой кожи". Особенно подлежащих глубоких тканей. В послед­
полезно использование этого теста в нее время в мануальной медицине на­
предварительной диагностике по выяв­ метилось продуктивное направление —
лению зон возможных функциональных включение в комплекс лечения больных
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

122 Мануальная терапия

с патологией внутренних органов воз­ заднего рога спинного мозга с возбуж­


действия на позвоночник. Достигнуты дением сенсорных каналов, принадле­
довольно хорошие лечебные эффекты в жащих коже, мышцам, связкам, суста­
пульмонологии, гастроэнтерологии, кар­ вам. В результате этого в соответствую­
диологии и ряде других специальнос­ щем дерматоме, миотоме, склеротоме
тей не только в устранении боли как формируются участки гипералгезии.
наиболее частой жалобы, но и в норма­ Участки кожной гипералгезии, как уже
лизации функций пораженных органов. говорилось, известны под названием зон
Следовательно, логично предположить, Захарьина-Геда. Менее известны участ­
что взаимодействие соматической и ве­ ки мышечной, фасциально-связочной и
гетативной нервной системы происхо­ суставной гипералгезии. К сожалению,
дит при тесном участии позвоночника, определяемая болезненность этих тканей
роль которого может быть определена в часто ассоциируется с триггерными фе­
качестве промежуточного звена переда­ номенами этой же локализации. Под­
чи и в качестве определяющего, объеди­ черкнем, что не любая локальная боль
няющего фактора. Выделение звена "по­ является триггерной, т.е. патологичес­
звоночник" в этой схеме имеет весьма ки соподчиненной в формировании
принципиальное значение по ряду ни­ самовозбуждающейся системы. Боль
жеприводимых соображений. Во-пер­ сегментарного генеза (не рефлекторно­
вых, позвоночник является основным го) менее интенсивна, локализуется в
осевым органом, анатомически соеди­ зоне одного метамера, не сопровожда­
няющим двигательную систему внутрен­ ется локальным повышением тонуса
них органов. Во-вторых, позвоночник мышцы, связки.
окружен довольно большим количест­ Диагностика гипералгетических зон
вом пре- и паравертебральных гангли­ сегментарного (не рефлекторного) проис­
ев, являющихся вынесенными на пери­ хождения должна основываться, прежде
ферию нервными центрами. В-третьих, всего, на метамерном соответствии по­
столб Якобсона-Кларка является един­ раженного внутреннего органа и других
ственным симпатическим центром, про­ структур. К примеру, патология верх­
стирающимся лишь в пределах грудно­ него этажа брюшной полости (холецис­
го отдела спинного мозга. В-четвертых, тит, язвенная болезнь и др.) будет вы­
проприоцептивный афферентный поток, зывать гипералгезию кожи в виде обру­
формируемый в двигательных сегмен­ ча или полуобруча (не дефанс!) этой же
тах позвоночника, составляет основной зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней
вклад в сложные механизмы сенсорно­ части прямой мышцы живота, болезнен­
го взаимодействия, реализуемого на ность остистых отростков и суставов
уровне метамерных комплексов. позвонков Th8-Th10. Здесь же следует от­
Рассмотрим основные механизмы это­ метить, что в "чистом" виде сегментар­
го взаимодействия. Висцеро-сегментар- ная боль существует непродолжительное
ное взаимодействие может быть рас­ время. Она может исчезнуть или же
смотрено в двух аспектах. трансформироваться в боль, имеющую
в своей основе рефлекторный механизм,
8 . 2 . 1 . Механизмы являющийся основой формирования
нерефлекторного триггерных (генераторных) механизмов.
взаимодействия Устранение сегментарной боли мето­
Ноцицептивная афферентация из дами мануальной терапии заключается
пораженного внутреннего органа мо­ в растяжении кожи, мышцы, связки,
жет дестабилизировать механизмы об­ фасции, суставной капсулы. Пальцевое
работки сенсорных сигналов на входе давление (точечный массаж) на эти же
в сегментарный аппарат. Это влечет за структуры является патогенетически
собой ирритацию нейронных групп обоснованным способом устранения
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 123

этого вида боли. Очевидно, что прирост создает видимость первичной патологии
проприоцепции из надавливаемых участ­ позвоночника. Нейрофизиологический
ков активизирует механизмы АНЦС это­ субстрат висцеро-моторного взаимодей­
го сегмента, что способствует уменьше­ ствия позвоночной мускулатуры с фор­
нию ирритации сенсорных нейронов мированием МФГ достаточно сложен.
метамера. Клинически это означает Прежде всего отметим, что этот процесс
уменьшение кожной, мышечной и дру­ является рефлекторным. Афферентами
гих видов боли, хотя поток ноцицептив- этого патологического кольца являют­
ных импульсов из пораженного внутрен­ ся волокна типа С, достигающие сег­
него органа может быть не изменен. ментарного аппарата спинного мозга
Постизометрическая релаксация, дебло­ как в составе задних, так и передних
кирование суставов здесь неуместны рогов. Ослабление механизмов преси-
вследствие отсутствия тех механизмов, наптического, двойного торможения в
актуальных при рефлекторных механиз­ пределах центральных зон сегмента име­
мах боли. ет в качестве следствия переток возбуж­
дения на мотонейроны преимуществен­
8.2.2. Рефлекторные механизмы но тонической модальности. В дальней­
висцеро-вертебральной боли шем участие вертебральной мускулатуры
а) Висцеро-моторное взаимодействие выражается в стойком локальном сокра­
позвоночной мускулатуры. В клиничес­ щении с последующими изменениями
ких проявлениях острой висцеральной проприоцептивной афферентации дина­
патологии висцеро-моторные проявления мической модальности вследствие про­
хорошо известны в форме мышечного странственной аберрации рецепторного
дефанса различной локализации. Дефанс аппарата и территории двигательных еди­
формируется при афферентном потоке ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­
чрезвычайной интенсивности. Совершен­ руется периферический генератор детер-
но иная патогенетическая цепь склады­ минантной системы (Крыжановский Г.Н.,
вается при минимальной ноцицептивной 1980), существенно меняющий исходную
афферентации в течение длительного вре­ клиническую картину. Суть этой ситуа­
мени, что возможно при хронической ции заключается в том, что генератор де-
патологии внутренних органов. В этом терминантной системы способен сам под­
случае, как нами было показано (Ива- держивать возбудительный процесс без
ничев Г.А., 1991), формируются усло­ участия афферентации с периферии. Это
вия для образования миофасцикулярнъгх значит, что сформированная детерми­
гипертонусов в толще скелетной мус­ нантная система может существовать
кулатуры. Как известно, они характе­ самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­
ризуются двумя основными клиничес­ лении импульсацией из пораженного
кими симптомами: локальной болезнен­ внутреннего органа. В части случаев про­
ностью различной интенсивности и исходит разобщение патогенетических
местным уплотнением. циклов — функция внутреннего органа
Анализ патологической ситуации по­ нормализовалась, а возникшая патологи­
казывает, что МФГ быстрее формиру­ ческая детерминантная система создает
ется в мускулатуре со статическими афферентную — ложную — модель пора­
функциями. Поэтому гипертонусы по­ женного органа. Это происходит за счет
звоночной мускулатуры являются час­ циркуляции импульсов в системе "мио-
той клинической находкой, являясь фасцикулярный гипертонус — сегментар­
причиной рецидивирующих функцио­ ный аппарат спинного мозга — супрас-
нальных блокад ПДС. Болезненность пинальные структуры (лимбическая сис­
самих МФГ, суммируясь с болезненнос­ тема) — сегментарный аппарат спинного
тью блокированных сегментов, в соче­ мозга — миофасцикулярный гипертонус".
тании с их ограниченной подвижностью В этой схеме предполагается ирритация
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

124 Мануальная терапия

нейронов сегментарного аппарата, со- процесс в этих тканях, в отличие от по­


матотопически соответствующих пора­ перечно-полосатой мускулатуры, осу­
женному внутреннему органу с соответ­ ществляется в сотни раз медленнее. Все
ствующими переживаниями больных в рассуждения, приведенные выше о ме­
виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­ ханизмах висцеро-моторного взаимодей­
ция хорошо известна в клинической ствия и формирования мышечных ги-
практике мануальной медицины. Уст­ пертонусов, справедливы и для фасци-
ранение приемами мануальной медици­ ально-связочных гипертонусов.
ны функциональных блокад ПДС и ге­ в) Моторно (вертебрально) — висце­
нераторов детерминантной системы со­ ральное взаимодействие. В практичес­
здает иллюзию излечения от болезней ком и теоретическом отношениях этот
внутренних органов (повод для саморек­ раздел в общей патологии наименее раз­
ламы манипулятора). На самом же деле работан. Предполагается, что функци­
разрушается патогенетическая система, ональное состояние внутреннего орга­
являющаяся источником ложных сигна­ на может быть патологически измене­
лов неблагополучия здорового или почти но под влиянием рефлекторной им-
здорового внутреннего органа. Разумеет­ пульсации с органов опоры и движения.
ся, если функция внутреннего органа из­ Теория и практика физической куль­
менена, патологическая детерминантная туры и спорта свидетельствуют об ак­
система будет постоянно подкрепляться тивации и нормализации функций
импульсацией из внутреннего органа. В внутренних органов под влиянием мы­
таких случаях, естественно, лечение боль­ шечной работы. Это благоприятное
ных должно быть комплексным, вклю­ влияние, естественно, реализуется че­
чающим воздействие на внутренний ор­ рез многие системы: гуморальную, эн­
ган и позвоночник. докринную, рефлекторную. В широком
б) Висцеро-склеротомное взаимодей­ смысле слова мы должны говорить об
ствие. В своей сути это тоже рефлек­ активации трофических влияний во­
торный процесс. Реакцию "твердых" обще и во внутренних органах в от­
тканей (фасций, связок, надкостницы) дельности. Рефлекторные связи этого
следует представлять как реализацию взаимодействия достаточно хорошо изу­
контрактильных характеристик соеди­ чены — это проприоцептивно-вегетатив-
нительной ткани. В результате сокра­ ное взаимодействие в пределах сегмен­
щения фасции и других тканей возни­ та, а также полисинаптическое влияние
кает болезненное уплотнение (триггер- с переключением проприоцепции на
ный пункт) и изменение биомеханики нейроны ретикулярной формации ство­
фасций вследствие их укорочения. Хо­ ла головного мозга, лимбической сис­
рошо известны триггерные пункты в темы, гипоталамуса и др. Клинические
различных слоях фасциальных лож, феномены поражения внутренних орга­
костных выступов, тазовых связок и пр. нов под влиянием избыточной пропри­
Естественно, суммация патологических оцепции не выявлены.
изменений в соматической мускулату­ В этом отношении более важен де­
ре и склеротомных тканях носит харак­ фицит проприоцептивной афферента-
тер потенцирования в генераторных ме­ ции. Хорошо известны болезни, свя­
ханизмах. В практическом отношении занные с гиподинамией. Разумеется,
это означает необходимость применения что гиподинамия — это огромный де­
дополнительных технических приемов фицит интегральной проприоцепции.
воздействия на суставно-связочный ап­ Это особая тема, выходящая за пре­
парат (так называемая мягкая техника, делы этой книги. Для нас гораздо
акупунктура). Образование склеротом­ важнее патогенетические ситуации,
ных триггерных пунктов — достаточно связанные с локальным дефицитом
длительный процесс. Сократительный или дисбалансом проприоцепции.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 125

Это, прежде всего, относится к так на­ которые считались чисто теоретически­
зываемым рефлекторным атрофиям. ми. Одно из них — концепция генера­
Принято считать, что они имеют веге­ торных систем. Их роль достаточно по­
тативный характер вследствие иррита­ дробно изучена в эпилептологии, в ге-
ции с пораженной соматической зоны. незе некоторых болевых синдромов, на­
Нейрофизиологический анализ этого рушений поведения. К сожалению, су­
положения показывает, что дело заклю­ ществующая терминологическая раз­
чается не в ирритации в зоне, скажем, ница (устойчивое патологическое со­
рубца или пораженного сустава, а в де­ стояние, генератор детерминантной
фиците проприоцептивной импульсации системы, ауторитмика нейронов, триг­
динамического характера. герные пункты и др.) создает види­
Как известно, адекватным раздражи­ мость принципиальных отличий в
телем для динамических мышечных сути. На самом же деле речь идет о
проприоцепторов является сжатие, для нейрофизиологических феноменах воз­
сухожильных — растяжение, надкост­ будительного процесса, характеризую­
ничных — давление. Если же в иммо- щихся патологической устойчивостью,
билизированном сегменте конечности, повторяемостью, подчиняемостью ней­
позвоночника эти виды раздражителей ронных центров при слабости тормоз­
исключены, то вклад проприоцептивной ных процессов с соответствующими им
афферентации в сегментарный аппарат клиническими синдромами. Если в
спинного мозга и высшие отделы цент­ патологии центральной нервной сис­
ральной нервной системы резко снижа­ темы роль генераторных структур в
ется, что исключает нормальное аффе- развитии болезненных состояний изу­
рентно-эфферентное, включая вегета­ чена экспериментально и в условиях
тивное, трофическое обеспечение. Так клиники, то в патологии органов ло-
как афферентные входы строго сегмен­ комоции им незаслуженно не уделя­
тированы, дефицит проприоцепции бу­ ется должного внимания. К сожале­
дет касаться лишь какой-то части бо­ нию, признание наличия триггерных
кового столба спинного мозга. Но в то пунктов периферической локализации
же время вегетативный "выход" спин­ ограничилось чисто клиническими
ного мозга рассеян (принцип "муль­ рамками. Установлены их локализа­
типликации"), дисфункция вегетатив­ ция, симптоматика, динамика призна­
ного центра будет простираться не ков, в ряде случаев предпринимались
только в районе соответствующего морфологические исследования. Поня­
миотома, но и спланхнотома, т.е. с тия типа фиброзит, периостит, фиб­
вовлечением целой области. роз, нейродистрофия и др. (более 25
Поэтому целый рубец в ограниченном названий) отражали несовершенство
месте тела может вызвать нарушение ве­ классификационного признака, а так­
гетативных функций в достаточно обшир­ же патогенетической интерпретации
ной области, формируя известные ква­ наблюдений клинических феноменов.
дрантные вегетативные синдромы. Сле­ Естественно, клиническая классифи­
дуя этой логике, мы можем прогнозиро­ кация триггерных зон должна основы­
вать изменение трофического контроля ваться на схеме распределения чувст­
внутренних органов, включая появление вительности, существующей в класси­
алгических синдромов. ческой неврологии. Исходя из этого
можно выделить экстрацептивные,
8.3. Триггерные феномены проприоцептивные и интрацептивные
в медицине триггерные зоны.
Экстрацептивными триггерными
В последнее время в представление зонами являются кожные гипералге-
клиницистов включаются те понятия, тические зоны, характеризующиеся
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

126 Мануальная терапия

уплотнением кожи, снижением электро- гиперактивнои системы, поддерживае­


кожного сопротивления, локальными мой с периферии искаженной проприо-
вазомоторными расстройствами. цепцией. Так возникает миогенный ге­
Триггерные зоны на слизистых обо­ нератор патологической активности, т.е.
лочках могут располагаться в полости миогенный триггер.
рта, конъюнктивы. Клинические про­ Напомним основные клинико-ней-
явления их достаточно изучены в кли­ рофизиологические свойства миоген-
нике тригеминальной невралгии. ных триггерных пунктов. Прежде все­
Проприоцептивные триггерные зоны — го, уплотнение мышечной ткани са­
мышечные (миофасцикулярные), сухо­ мой разной формы и величины (от
жильные, фасциальные и надкостничные. нескольких мм до см). Локальная бо­
Интероцептивные триггерные зоны лезненность может быть выражена в
(сосудистые, бронхиальные, кишечные). виде боли, провоцируемой растяжени­
Разумеется, что речь идет об интероре- ем или давлением, вплоть до выражен­
цепторах и их совокупностях, приобрет­ ных спонтанных алгий, лишающих
ших свойство самовозбуждения и парок- пациента трудоспособности.
сизмальности, что имеет принципиаль­ Патогенез триггерных механизмов со­
ное значение в разделении сегментар­ единительнотканного происхождения
ной и триггерной боли. принципиальных отличий от патогене­
Экстрацептивные триггерные пункты за миогенного триггера не имеет. Раз­
структурно представлены группами ре­ ница заключается в скорости образова­
цепторов кожи и слизистых. В нейро­ ния местного уплотнения фасции, свя­
физиологическом отношении они ха­ зок, надкостницы. Известно, что ско­
рактеризуются повышенной электричес­ рость сокращения контрактильного суб­
кой проводимостью, низким порогом страта фасций значительно уступает ско­
возбуждения и способностью к серии рости сокращения мышц. Во-вторых,
разрядов (повторная деполяризация следует учесть, что сокращение мышцы
мембраны рецептора после однократно­ сопровождается не только деформацией
го раздражения). В строгом смысле тер­ мышечного контрактильного субстрата,
мин "экстрацептивный триггерный но и фасциального каркаса мускулату­
участок кожи" характеризует перифе­ ры. Естественно, когда остаточная де­
рическую сенсорную систему, активи­ формация мышцы сохраняется на дли­
руемую раздражителями любого каче­ тельный срок, она сопровождается де­
ства — специализированные рецепто­ формацией ее соединительнотканного
ры принимают характер полимодаль­ (опорного) аппарата. Основное же от­
ных рецепторов. личие в клинике заключается в том, что
Как уже говорилось, в патогенезе мио- сформированный фасциальный триггер
генного триггерного пункта основное обладает значительной интенсивностью,
место отводится статической (позно-то- стойким уплотнением, не исчезающим
нической) работе мышц минимальной после обычных приемов релаксации
интенсивности в течение длительного мышц, локализацией, часто не соответ­
времени. В результате происходит про­ ствующей мышечным пучкам и местам
странственная перестройка сократитель­ их прикрепления. Трудные для лечения
ного субстрата мышц с изменением про- ситуации складываются в случаях распо­
приоцепции с общим снижением уров­ ложения фасциальных триггеров в глу­
ня проприоцепции и ее диссоциация бине мышечных групп, в межфасциаль-
в афферентации статических и динами­ ных перемычках или на внутреннем
ческих характеристик движения. Ослаб­ листке собственной фасции.
ление тормозных механизмов в сегмен­ К сожалению, клиническая и ней­
тарном аппарате создает нейрофизиоло­ рофизиологическая идентификация
гическую основу самовозбуждающейся висцеральных триггерных пунктов
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 127

представляет собой большую методичес­ критического порога деполяризации


кую трудность. Дело заключается не мембраны и увеличения времени сле­
только в отсутствии надежных паль- довой деполяризации.
паторных методик выявления, но и в Во-вторых, сама клетка сенсорного
крайней вариабельности их интенсив­ нейрона, находясь в условиях повышен­
ности, локализации, а также перекры­ ной функциональной активности под
ванию (мультипликации) проявлений влиянием гиперактивной рецепции, ре­
триггеров различной локализации. ализует свою активность единственно
Возникающие очаги висцеральной па­ возможным путем — проведением воз­
тологии ирритации, несомненно, гене­ никшего потока импульсов на другие
раторного характера, не всегда манифес­ нейронные группы. Это является сви­
тируют себя болью, тем более локаль­ детельством снижения, прежде всего,
ной. Зато хорошо известны результаты пресинаптического торможения в самой
взаимодействия триггеров висцерально­ клетке, т.е. в первичном афференте. Как
го происхождения в образовании мио- показано Г.Н.Крыжановским (1980), это
фасцикулярных гипертонусов скелетных является условием формирования пато­
мышц. Это взаимодействие разверты­ логической генераторной системы в райо­
вается на базе нормальных висцеро- не заднего рога. Возникший генератор
моторных соотношений. Висцераль­ способен навязывать свою активность
ный афферентный поток, конвергируя другим нейронам, находящимся с ним
с проприоцептивным на входе в сег­ во внутрисистемных отношениях; скла­
мент, существенно меняет рефлектор­ дывается детерминантная система вос­
ные механизмы сокращения скелетной ходящего направления алгического ха­
мускулатуры. В итоге этого длительно­ рактера.
го взаимодействия в поперечно-полоса­ В-третьих, иррадиация возбуждения из
той мускулатуре запускается цикл фор­ генератора не только восходящего ха­
мирования миофасцикулярного гипер­ рактера, но и поперечного направления
тонуса, о механизмах которого уже го­ создает условия патологического меж­
ворилось. системного взаимодействия. Это значит,
В нейрофизиологическом отношении что под влиянием сенсорного генерато­
в характеристике триггерных пунктов ра модулируется активность мото-, ве­
периферической локализации следует гетативных и тормозных нейронов в
добавить следующее. пределах сегментарного аппарата. В кли­
Во-первых, триггерные пункты пери­ ническом отношении это означает воз­
ферической локализации в составе сен­ никновение патологических мышечно-
сорных структур характеризуются низ­ вегетативных рефлекторных реакций ("гу­
ким порогом возбудимости. В результа­ синая" кожа на ограниченном участке
те этого активация сенсорной системы тела, нарушение потоотделения, термо­
может происходить при воздействии регуляции, изменение электрокожного
адекватных раздражителей минималь­ сопротивления и пр.), мышечно-мышеч-
ной интенсивности. По этой же при­ ных патологических взаимодействий с
чине теряется специфичность рецеп­ появлением генерализованных тоничес­
тора-триггера: он способен возбуж­ ких реакций и др. Основной результат
даться в результате воздействия раз­ деятельности этой патологической сис­
личных стимулов, которые в норме темы, прежде всего, заключается в су­
рецепторами этой группы мышц не щественном ослаблении активности анти-
воспринимаются. Крайним выражени­ ноцицептивной системы (АНЦС) на уров­
ем этого патологического процесса не входа в сегментарный аппарат — сни­
является самовозбуждение рецепторов, жение активности механизмов "ворот­
что может быть только в результате ного контроля". По-видимому, этот
значительного уменьшения величины механизм не является единственным.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

128 Мануальная терапия

Формирование генератора патологичес­ естественно, общий уровень проприо- \


кого усиления в нейронах заднего рога цепции резко уменьшается, что сказы- I
спинного мозга знаменует собой каче­ вается снижением активности АНЦС
ственно иную стадию снижения актив­ сегментарной и супрасегментарной ло-/
ности АНЦС этой локализации. По на­ кализации, когда порог возбудимости
шим представлениям, активирующим и этих систем может быть и не изменен^
поддерживающим механизмом этого В условиях же изменения центральной
процесса является дисбаланс проприоцеп- регуляции активности АНЦС при нев­
тивной афферентации из триггерных ротических реакциях даже измененный
пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­ проприоцептивный поток с периферии
зательством тому слу- жит наличие может существенно исказить личностную
мышечной болезненности у оценку мышечной и другого вида боли.
больных сирингомиелией, где при аб­ Даже простой перечень разновиднос­
солютном дефиците экстрацептивной тей триггерных пунктов показывает об­
импульсации сохраненная проприоцеп- ширность возможных лечебных при­
ция должна бы обеспечить эффектив­ емов. Снижение возбудимости или вы­
ную активность "воротного контроля", ключение рецепторных элементов до­
однако этого не происходит. Нами по­ стигается применением средств, повы­
казано, что в зоне мышечного гиперто­ шающих порог критической деполяри­
нуса-триггера выявляется диссоциация зации мембраны и блокирующих про­
проприоцепции статической и динами­ ведение возникшего сенсорного им­
ческой модальности. Восстановление ис­ пульса. Эти средства хорошо известны:
ходного уровня проприоцепции в резуль­ местные аналгетики, охлаждающие, об­
тате релаксации гипертонуса устраняет и волакивающие препараты, "мягкая тех­
местную боль. Дисбаланс проприоцепции ника" мануальной терапии, некоторые
на фоне общего снижения ее уровня мы виды электропроцедур. В последнее вре­
считаем существенным элементом в ме­ мя большой интерес как практиков, так
ханизмах поддерживания активности ге­ и теоретиков мануальной терапии и аку­
нераторов патологического усиленного пунктуры привлекает периостальная
возбуждения, каким являются триггерные акупунктура (фасциотомия). Суть дела
пункты в пределах периферической нерв­ заключается в том, что глубокий укол
ной системы. Физиологической основой или надрез специальным скальпелем
снижения общего уровня проприоцепции кожи и глубоких тканей (иногда в ре- .
и ее качественного изменения является зультате биопсии), вызывает более или
пространственная аберрация проприоре- менее продолжительную аналгезию это­
цепторов в зоне гипертонуса в мышце, го места. Надежная аналгезия достига­
фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­ ется при точном надрезе наиболее ак­
лабление эффективности АНЦС других тивного триггерного пункта.
уровней способствует формированию ал- Подводя итог, подчеркнем, что ма­
гических синдромов перманентного или нуальная терапия располагает значи­
пароксизмального характера. тельными возможностями в сниже­
Личностно-эмоциональное оформле­ нии и уменьшении активности ме­
ние болевых проявлений, в том числе и ханизмов гипервозбудимых алгичес-
триггерных, как известно, формируется ких структур. В нейрофизиологичес­
при участии лимбической системы. ком отношении постизометрическая
Клинических иллюстраций тому множе­ релаксация и реципрокное расслабле­
ство. Это, прежде всего, увеличение бо­ ние предполагают наиболее эффектив­
лезненности мышечных участков в по­ ное воздействие на патологические
кое, при эмоциональных реакциях не­ механизмы, реализуемые сегментарно-
гативного характера, тревоге, ипохонд­ периферическими структурами. Речь
рических реакциях. В состоянии покоя, идет о стабилизации афферентного
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Боль 129

(прежде всего проприоцептивного) по­ Это предполагает использование других


тока из триггерного участка и восста­ лечебных приемов, имеющих "адреса­
новлении активности АНЦС в сегмен­ том" другие уровни АНЦС. Более по­
тарном аппарате. В то же время, сле­ дробно это положение будет развито в
дует отметить, что технические при­ соответствующем разделе, посвященном
емы МТ возможностями активации принципам сочетания МТ и других ме­
АНЦС других уровней не обладают. тодов лечения.
Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il

Глава 9
Клинические аспекты
миофасциальной боли
Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов . 131
Диагностика 131
О б щ и е принципы лечения миофасциальной боли 133
Постизометрическая релаксация 133
Постреципрокная релаксация 134
Растяжение и протяжение 135
Прессура или миотерапия 135
Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) 136
Постизотоническая релаксация (ПИТР) 136
Миофасциальная пунктура и миофасциотомия 137
Сочетание акупунктуры и релаксационных методик 137
Психотерапия 138
М е т о д и к а релаксации, ауторелаксации и акупунктуры 139
Мимические мышцы 139
Мышцы головы 145
Мышцы шеи 147
Мышцы плечевого пояса и верхней конечности 155
Мышцы туловища 179
Мышцы нижней конечности и таза 194

Клинический феномен, проявляю- миозит, миалгия, фибромиалгия, фиб-


щийся локальным болезненным уплот- ромиозит, миопатоз, болевой мышеч-
нением мышц, не составляет нозологи- ный синдром, мышечный ревматизм и
ческую форму. В то же время клини- пр. В последнее время, благодаря фун-
ческое значение болезненных мышеч- даментальным работам J.Travell и D.Si-
ных уплотнений так велико, что с ними mons, широкое распространение у кли-
знакомы врачи всех специальностей, ницистов получили термины "фиброми-
Важность изучения их описана в лите- алгия", "миогенный триггерный пункт"
ратуре по акупунктуре, анестезиологии, (МТП), "миофасциальный триггерный
терапии, ортопедии, стоматологии, пе- пункт" (МФТП). Последний термин в
диатрии, физиотерапии, реабилитаци- настоящее время мы считаем наиболее
онной медицине и ревматологии. Не- удачным. Он характеризует не только
распознанные миофасциальные боли, функциональный, но и морфологичес-
ставшие хроническими, являются г