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FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………….


NIM : …………………………………………………………………….
Tempat Pengkajian : …………………………………………………………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : ……………………………………. No. RM : …………………………………..
Umur : ……………………………………. Pekerjaan : …………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………. Status Perkawinan : …………………………………..
Agama : ……………………………………. Tanggal MRS : ………………… Jam : ……….
Pendidikan : ……………………………………. Tanggal Pengkajian : ………………… Jam : ……….
Alamat : ……………………………………. Sumber Informasi : …………………………………..
……………………………………. …………………………………..

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
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2. Keluhan Utama:
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3. Riwayat penyakit sekarang:


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FKEP UNEJ 2019 1


4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
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b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):


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c. Imunisasi:
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d. Kebiasaan/pola hidup/life style:


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e. Obat-obat yang digunakan:


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5. Riwayat penyakit keluarga:


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Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2019 2


III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
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Interpretasi :
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2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
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Interpretasi :
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Biomedical sign :
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Interpretasi :
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Clinical Sign :
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Interpretasi :
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Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

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FKEP UNEJ 2019 3


Interpretasi :
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3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)


BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
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BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit


Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
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Balance cairan:
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Interpretasi:
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FKEP UNEJ 2019 4


4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
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Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : ……………………………………………………………………………………………………….
Status Oksigenasi :
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Fungsi kardiovaskuler :
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Terapi oksigen :
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Interpretasi :
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5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur
Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
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6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori :
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FKEP UNEJ 2019 5


Fungsi dan keadaan indera :
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Interpretasi :
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7. Pola persepsi diri


Gambaran diri :
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Ideal diri :
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Harga diri :
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Peran Diri :
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Identitas Diri :
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Interpretasi :
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8. Pola seksualitas & reproduksi


Pola seksualitas
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Fungsi reproduksi
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FKEP UNEJ 2019 6


Interpretasi :
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9. Pola peran & hubungan


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Interpretasi :
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10. Pola manajemen koping-stress


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Interpretasi :
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11. Sistem nilai & keyakinan


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Interpretasi :
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IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Tanda vital:
- Tekanan Darah : mm/Hg
- Nadi : X/mnt
- RR : X/mnt
- Suhu : C

Interpretasi :
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

FKEP UNEJ 2019 7


Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
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2. Mata
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3. Telinga
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Hidung
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5. Mulut
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6. Leher
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7. Dada
Jantung
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Paru
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Payudara dan Ketiak
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Posterior
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FKEP UNEJ 2019 8


8. Abdomen
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
9. Genetalia dan Anus
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
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Ekstremitas bawah
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11. Kulit dan kuku
Kulit
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Kuku
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
12. Keadaan lokal
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FKEP UNEJ 2019 9


V. Terapi
Tanggal : Jam :
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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FKEP UNEJ 2019 10


Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi


NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan

FKEP UNEJ 2019 11


VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan

FKEP UNEJ 2019 12


Pemeriksaan Radiologi
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Pemeriksaan Penunjang Lainnya


……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………, ….................................
Pengambil Data,

(_________________________________________)
NIM.

FKEP UNEJ 2019 13


ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1. DS: Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri pada
perut bagian atas/ uluhati
2. Pasien mengatakan nyeri terjadi
terus menerus
3. Pasien mengeluh nyeri bertambah
apabila diberi tekanan pada daerah
uluhati
4. Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk tusuk
5. Skala nyeri 4 (sedang)

DO:
1.

2. Insomnia
3. Risiko Hambatan
Religiositas
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1. Nyeri akut (00132) b.d hemoroid grade I yang ditandai 5-9-2019 -
dengan nyeri abdomen skala 4, wajah meringis jika perut
ditekan, dan nyeri terus menerus dan jika ditekan akan
semakin nyeri.
2. Insomnia (00095) b.d ketidaknyamanan fisik yang ditandai 5-9-2019 -
dengan penyakit yang dialami, kesulitan memulai tidur,
kesulitan mempertahankan tidur nyenyak, dan tidur tidak
memuaskan karena batuk.
3. Risiko hambatan religiositas (00170) b.d hospitalisasi yang 5-9-2019 -
ditandai dengan nyeri, kurangnya dukungan keluarga, dan
kendala lingkungan untuk mempraktikkan agama.

FKEP UNEJ 2019 14


PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 5-9-2019
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Nyeri akut b.d hemoroid Setelah dilaksanakan intervensi Manajemen Nyeri (1400)
grade I yang ditandai keperawatan selama 1x24 jam, maka
dengan nyeri abdomen dicapai Status Kenyamanan (2008), dengan Observasi/Monitoring :
skala 4, wajah meringis jika kriteria hasil : 1. Observasi keluhan nyeri
perut ditekan, dan nyeri 6. Keluhan nyeri berkurang 2. Pantau skala nyeri pasien
terus menerus dan jika 7. Skala nyeri 1-3 (ringan) 3. Monitor frekuensi nadi
ditekan akan semakin nyeri 8. Frekuensi nadi 60-100 x/menit
Terapeutik :
(00132). 4. Bantu pasien pada posisi yang nyaman
5. Bantu pasien melakukan teknik nafas dalam

Edukasi :
6. Ajarkan teknik manajemen nyeri non
farmakologis nafas dalam

Kolaborasi :
7. Berikan terapi farmakologis sesuai intruksi
dokter

2. Insomnia b.d Setelah dilaksanakan intervensi


ketidaknyamanan fisik yang keperawatan selama 1x24 jam, maka
ditandai dengan penyakit pasien dapat Tidur (0004), dengan kriteria
yang dialami, kesulitan hasil :
memulai tidur, kesulitan 1. Kesulitan tidur berkurang
mempertahankan tidur 2. Tidur rata-rata 8 jam per hari
nyenyak, dan tidur tidak 3. Frekuensi nadi 60-100 x/menit
memuaskan karena batuk
(00095).

FKEP UNEJ 2019 15


3. Risiko hambatan religiositas Setelah dilaksanakan intervensi selama
b.d hospitalisasi yang 2x24 jam , maka pasien dapat melakukan
ditandai dengan nyeri, Kontrol Risiko (1902), dengan kriteria
kurangnya dukungan hasil :
keluarga, dan kendala 1. Mengenali faktor risiko
lingkungan untuk 2. Mengenali kemampuan untuk merubah
mempraktikkan agama perilaku
(00170). 3. Berkomitmen akan strategi kontrol risiko

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan


IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama

FKEP UNEJ 2019 16


FKEP UNEJ 2019 17
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &


EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama

FKEP UNEJ 2019 18