Terapia cognitivo-comportamental amplia conceito cognição

20/04/2019 Portal Secad
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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E
NEUROPSICOLOGIA: AMPLIANDO O CONCEITO
DE COGNIÇÃO
PRISCILA DE CAMARGO PALMA
ISABELA MARIA MAGALHÃES LIMA
CARMEM BEATRIZ NEUFELD
LEANDRO FERNANDES MALOY-DINIZ
■ INTRODUÇÃO
A cognição é um dos principais alvos terapêuticos em transtornos neurológicos e psiquiátricos. Até mesmo indivíduos sem um diagnóstico
de transtorno mental encontram dificuldades para modificar rotinas comportamentais ou simplesmente melhorar seu desempenho. Para
esses indivíduos, existem diversas promessas terapêuticas e, entre as alternativas disponíveis, muitas ainda apresentam pouca ou nenhuma
evidência de eficácia.
Farmacoterapia, reabilitação cognitiva, neuromodulação e terapias cognitivas são algumas opções terapêuticas frequentemente
disponibilizadas. Em cada uma das abordagens, diferentes influências teóricas e metodológicas podem ser observadas, e cada uma delas
contribui para a fundamentação do modelo de intervenção adotado.
Entre os métodos mais estudados de intervenção cognitiva está a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Os modelos cognitivos que
fundamentam a TCC tratam a cognição em termos de processos de atribuição de significado a elementos vivenciados pelos pacientes.
De acordo com o modelo cognitivo inicialmente proposto por Aaron Beck,1 os pacientes depressivos apresentam atitudes disfuncionais
desencadeadas por padrões no sistema de atribuição de significados (esquemas).
Os esquemas cognitivos pos.+suem limiares e níveis de ativação. À medida que eles são sucessivamente ativados por situações
estressoras, seu limiar de ativação se torna mais baixo, tornando o esquema hipersaliente. Esse processo favorece a persistência de atitudes
disfuncionais e a reapresentação dos sintomas depressivos.
LEMBRAR
Esse modelo foi amplamente testado, e seus resultados têm sido tão impactantes que instituições como a American Academy of
Clinical Psychiatrists (AACAP), nos EUA,2-4 e o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), no Reino Unido,5
sugerem essa terapia como o tratamento de primeira escolha para alguns transtornos mentais. Outras instituições, como a
Organização Mundial de Saúde (OMS), recomendam esse tratamento para ansiedade e depressão.6
A TCC postula que a atividade cognitiva modula sentimentos e comportamentos e que a cognição pode ser monitorada e alterada.
https://www.portalsecad.com.br/artigo/6133 1/12
Considerando esses princípios, é possível atingir comportamentos adaptativos mediante um processo chamado de reestruturação
cognitiva.2
A reestruturação cognitiva tem por objetivo acessar padrões disfuncionais de pensamentos automáticos, crenças subjacentes e nucleares, a
fim de modificar a forma como o indivíduo compreende o mundo e, consequentemente, a forma como ele reage e se sente, tornando seu
modo de funcionamento mais saudável.
Existe uma proporção substancial (30 a 50%) de pacientes que não respondem ao processo de reestruturação cognitiva, e é fundamental
compreender os fatores que determinam o sucesso ou o fracasso dessa modalidade de intervenção.3
Uma alternativa para compreender os mecanismos que facilitam ou dificultam a mudança comportamental é a integração de diferentes
perspectivas de investigação e aplicação na formulação de um conceito ampliado de cognição. Neste artigo, será apresentada uma
tentativa de abordagem multidimensional da cognição a partir da integração de conhecimentos provenientes da medicina molecular, da
neurociência básica e da psicologia cognitiva.
Considera-se que tal integração pode servir como suporte para a compreensão da cognição como um alvo terapêutico. A ampliação do
conceito de cognição é fundamental, para que sejam entendidos os mecanismos envolvidos no sucesso da TCC e nas dificuldades que os
pacientes encontram em seus processos de mudança.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
distinguir os mecanismos biológicos relacionados a diferentes padrões cognitivos;

identificar alguns processos cognitivos básicos que enviesam a forma de interpretação da realidade (por exemplo, viés atencional);
reconhecer alguns dos mecanismos neurais relacionados à mudança comportamental.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ DAS MOLÉCULAS À COGNIÇÃO: COMO A BIOLOGIA INFLUENCIA O

PROCESSAMENTO EMOCIONAL?
Apesar das evidências clínicas e psicológicas sobre o modelo cognitivo da depressão, acredita-se que os estudos sob o foco da genética
comportamental e da neurociência cognitiva viabilizaram novas inferências sobre os fatores que modulam a vulnerabilidade cognitiva e
sobre as diferenças individuais associadas a efeitos de exposição a eventos negativos.4
Um exemplo conhecido de estudo que esclarece as diferenças individuais demonstrou a capacidade moderadora de um polimorfismo
funcional na região promotora do gene transportador de serotonina (5-HTT). Todos os sujeitos incluídos no estudo apresentavam histórico
de eventos estressores, no entanto, os que carregavam uma ou duas cópias do alelo curto (S) – perfil genético associado à hipofunção
serotoninérgica – apresentaram maiores níveis de sintomas depressivos e suicidabilidade em comparação com os sujeitos com alelos
longos (L).5
A hipofunção serotoninérgica tem sido relacionada à hiper-reatividade amigdalar, vinculada ao processamento emocional –
concomitante a um padrão de hipoativação de áreas cerebrais frontais – e associada à autorregulação.6 Considerando a presença do
elevado processamento emocional nesse subgrupo de pacientes, nota-se que esse é um processo que se retroalimenta.
À medida que os sujeitos com combinação de alelos S ou hipofunção serotoninérgica se deparam com situações aversivas, estas
são, continuamente, processadas como experiências emocionalmente muito intensas, de modo que esses indivíduos fiquem cada
vez mais hipersensíveis a estímulos aversivos. Simultaneamente, é hipoativado o funcionamento autorregulatório, durante o qual é
possível estabelecer estratégias de ação para lidar com a situação aversiva, reduzindo as possibilidades de que os pacientes
desenvolvam estratégias de coping (enfrentamento) que sejam efetivas.
Esta dinâmica permite o esclarecimento das observações da terapia cognitiva de que o limiar de ativação de um modo de processamento
enviesado (esquema) é continuamente reduzido, sendo necessárias situações cada vez menos intensas para a presença do padrão de hiper-
reatividade emocional e proporcionando a consolidação de estratégias de coping ineficazes, como a ruminação e esquiva.
De forma integrada, os resultados apresentados buscam esclarecer como as diferenças individuais, em nível genético, interferem no
processamento cognitivo das emoções, estabelecendo uma dinâmica que atribui, a determinados indivíduos, vulnerabilidade a processos
psicopatológicos de depressão.
ATIVIDADES
1. Em relação aos transtornos neurológicos e psiquiátricos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A cognição é um dos principais alvos terapêuticos desses transtornos.
( ) Os indivíduos com diagnóstico de transtorno mental encontram dificuldades em modificar rotinas comportamentais, o que não é
observado em indivíduos que não têm esse perfil.
( ) Para pacientes com esses transtornos, há diversas promessas terapêuticas, mas, entre as alternativas disponíveis, muitas ainda
apresentam pouca ou nenhuma evidência de eficácia.
( ) As opções disponibilizadas para esse tipo de tratamento são, exclusivamente, a farmacoterapia e a neuromodulação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – F – V – F
B) V – F – F – V
C) F – V – V – F
D) F – V – F – V
Confira aqui a resposta
2. De que forma a cognição é tratada pelos modelos cognitivos que fundamentam a TCC?
3. O que acontece com os esquemas cognitivos à medida que eles são sucessivamente ativados por situações estressoras?
4. Por que, mediante a reestruturação cognitiva, o paciente evidencia mudanças comportamentais adaptativas?
5. A TCC, normalmente, alcança remissão parcial ou até mesmo total de grande parte dos transtornos tratados. Porém, existe uma
proporção substancial de pacientes que não respondem dessa maneira ao tratamento. Que proporção é essa?
A) De 50 a 70%.
B) De 30 a 50%.
C) De 10 a 30%.
D) Menos de 10%.
6. Qual é a importância da genética comportamental e da neurociência cognitiva nos estudos referentes à cognição?
7. A quais processos fisiológicos a hipofunção serotoninérgica tem sido relacionada?
8. Tem-se constatado que pacientes com sintomas depressivos apresentam hiperatividade emocional em situações cada vez menos
intensas. Por que esses pacientes apresentam esse baixo limiar de ativação?
■ DAS MOLÉCULAS À COGNIÇÃO: COMO A BIOLOGIA INFLUENCIA OS

PROCESSOS COGNITIVOS BÁSICOS?
Até o momento, tem-se observado as influências moleculares sobre a reatividade emocional. Entretanto, haveria algum perfil genético que
poderia modular os processos cognitivos básicos?
Um estudo buscou descrever como as variações no polimorfismo funcional do transportador de serotonina (5-HTTLPR) poderiam estar
associadas à ativação da amígdala em humanos.7 Nesse estudo, os sujeitos foram submetidos à ressonância magnética funcional (RMf)
durante uma tarefa de reconhecimento de faces de raiva e medo tipicamente conhecida por demandar o funcionamento da amígdala.
Os resultados mostraram que os sujeitos que possuíam pelo menos um alelo S apresentavam, também, maior ativação da amígdala. Esse
estudo esclarece a interação da serotonina e da atividade amigdalar na presença de estímulos disfóricos, mostrando um viés cognitivo ao
processar esse tipo de estímulo.
Viés cognitivo é definido como preferência na percepção de estímulos emocionais congruentes e relevantes para o quadro
psicopatológico.8 Esse viés, no processamento de informações, é previsto pelo modelo da terapia cognitiva que ocorre em nível
atencional e de memória.
Outro estudo, que comparou habilidades cognitivas e de personalidade (avaliada por autorrelato), evidenciou que os sujeitos mais
vulneráveis às distorções mnemônicas apresentam:9
baixas habilidades de resolução de problemas;

medo da avaliação negativa;
cooperativismo elevado;
dependência de recompensa.
Além disso, observou-se que os indivíduos ansiosos apresentavam vieses de memória para informações ameaçadoras.1 Esses resultados
mostram que há compatibilidade entre a forma como o paciente considera as suas visões de mundo (autorrelato) e os vieses cognitivos em
níveis de processamento que não possuem intencionalidade e consciência, como as distorções mnemônicas.
No que se refere à atenção, os indivíduos com transtornos de humor apresentavam alterações no modo como captam estímulos de
valência emocional, como, por exemplo, o processamento de expressões faciais e reações emocionais diminuídas quando expostos a
expressões de felicidade.
Geralmente, a avaliação de viés atencional ocorre por meio da utilização de tempo de reação, de modo que um tempo de reação
mais curto para determinado estímulo emocional (palavra ou expressão facial) indicaria um viés atencional para aquela categoria de
estímulo (raiva, tristeza, medo, felicidade).
No contexto da ansiedade, uma revisão sistemática aponta para a hipótese de que os estímulos de ameaça são processados por pacientes
com transtornos de ansiedade, mesmo quando apresentados de forma subliminar – por poucos milissegundos –, antes mesmo de estarem
conscientes da ocorrência da apresentação do estímulo (processamento inconsciente). Os efeitos desse tipo de processamento são mais
robustos para o transtorno de ansiedade generalizada (TAG).
Nesse contexto clínico, também está presente o aspecto não intencional do processamento, no qual, mesmo que não haja o objetivo de se
avaliar a valência, ela ocorre sem intenção clara. Esses resultados corroboram a hipótese de que os transtornos ansiosos são influenciados
por efeitos de priming (pré-ativação), ou seja, influenciados pela pré-apresentação de um estímulo, mesmo que esse estímulo não tenha
sido conscientemente processado.11
Considerando essas observações, é possível supor que os sujeitos com depressão também estariam mais vulneráveis ao viés atencional
relacionado a estímulos disfóricos. Existe, ainda, a possibilidade de que a hiper-reatividade atencional a estímulos emocionais seja
inespecífica em pacientes depressivos, que seriam atencionalmente reativos a qualquer tipo de estímulo negativo. Essa hipótese foi
testada em um estudo que incluiu 19 pacientes com diagnóstico de depressão e 16 controles sem histórico de transtornos psiquiátricos.12
Verificou-se, por meio da apresentação de expressões de raiva, tristeza e felicidade, que os pacientes deprimidos sem comorbidades
(ausência de histórico de transtorno bipolar [TB], psicótico, de pânico ou abuso de substâncias) apresentaram viés para estímulos
emocionais de tristeza em relação aos estímulos neutros, quando comparados com o grupo controle. No entanto, não houve diferenças
quanto ao tempo de reação na apresentação de estímulos de felicidade ou raiva. Tais resultados indicam seletividade atencional para
estímulos de tristeza em pacientes deprimidos, já que outras expressões negativas não apresentaram viés.12
Alguns autores, considerando a medida motora como uma inferência indireta sobre o processamento, buscaram medir o viés
atencional por meio da tecnologia de rastreamento ocular chamada eye tracking (rastreamento do olho), que fornece medidas de
tempo de fixação e orientação ocular inicial, de acordo com a região da imagem apresentada. De forma similar aos resultados
anteriormente apresentados, esse estudo também encontrou diferenças significativas entre os deprimidos e o grupo-controle em
tempo de fixação ocular somente em expressões faciais de tristeza, mas não em faces que expressavam raiva.13
Apesar de bem descrita a presença de viés para estímulos tristes em pacientes depressivos, quando os resultados dos estudos13 foram
comparados de acordo com o tempo de exposição ao estímulo negativo, observou-se que aqueles expostos por mais tempo
apresentaram maior consistência de resultados, o que indica estabilidade relativa ao viés atencional em pacientes deprimidos. Sugeriu-se,
então, que a forma como o viés atencional se dava na depressão se diferenciava do padrão observado na ansiedade.
Sugere-se que o tempo de exposição dos pares de figuras emocionais viabilizariam processamentos diferenciados: aqueles mais
longos (superiores a 1.000ms), estariam associados a processamento atencional elaborado, e os com duração de apresentação de
500ms ou menos, avaliariam processamentos atencionais ainda mais elementares e implícitos.13
Ao comparar o desempenho de pacientes deprimidos em ambas as possibilidades de apresentação, foram verificadas diferenças
significativas somente quando o tempo de exposição foi de 1.000ms, o que levou alguns autores a sugerirem que a depressão estaria
associada ao viés em estágios mais tardios da atenção.14 A hipótese é de que os resultados relativos à depressão indicam
predominância de influência de viés de processamento associada à dificuldade de controle inibitório para informações negativas.
Um dado importante é que quanto maior a habilidade de desengajamento em figuras disfóricas, em apresentações supraliminares
(maior tempo de exposição), menores são os escores em tarefas de indução de estresse.11
Os autores explicam que, como a dificuldade de motivação e desengajamento são características centrais da depressão, é possível que a
orientação inicial para qualquer tipo de estímulo demande esforços elevados, ocorrendo somente quando a demanda advinda do estímulo é
muito alta – muito relevante para a pessoa (emocionalmente congruente) – diante de exposições prolongadas. De outro modo, em um perfil
hipervigilante ou hiperativado, típico de pacientes ansiosos, é provável que ocorra o rápido direcionamento atencional, mesmo em
exposições mais curtas do estímulo.
Esses resultados corroboram a hipótese de que pacientes deprimidos não apresentam um controle inibitório adequado para lidar com tais
conteúdos no campo atencional. A comprometida capacidade autorregulatória, mais uma vez, favorece estratégias de coping disfuncionais,
como a supressão e a ruminação. Consequentemente, observa-se a manutenção de pensamentos disfuncionais e respostas emocionais e
comportamentais que agravam a depressão.11
Apesar de algumas diferenças relativas ao modo como ocorre o processamento atencional em cada psicopatologia, observou-se a
presença de viés em processos básicos de atenção e memória em pacientes com ansiedade e depressão. No entanto, teriam essas
alterações associações genéticas com os polimorfismos que estão envolvidos com a hiper-reatividade emocional?
Um estudo buscou investigar o processamento emocional em sujeitos saudáveis, por meio de uma RMf, enquanto os voluntários
executavam uma tarefa de controle cognitivo (N-back). Nessa tarefa, o indivíduo deveria pressionar uma tecla caso considerasse que a
letra que apareceu na tela era semelhante às letras anteriormente visualizadas. Entre a apresentação das letras, ocorria a exibição de
estímulos distratores com valência emocional (expressões faciais).
Os participantes foram genotipados quanto ao polimorfismo associado a 5-HTTLPR. Observou-se que os sujeitos que apresentavam alelo
S (polimorfismo relacionado à hipofunção serotoninérgica) mostravam maior ativação de áreas pré-frontais, caso o estímulo distrator fosse
a expressão facial negativa.
O resultado sugere que esse grupo sofre maior interferência desse tipo de estímulo, sendo mais vulnerável à sua apresentação, já que esses
sujeitos demandam maior atividade de áreas cerebrais associadas à inibição e ao controle cognitivo. É possível que tais voluntários
apresentem características genéticas que os deixam mais suscetíveis à reatividade a estímulos emocionais negativos, em nível
atencional básico, mesmo quando não ocorre a existência prévia de um quadro psicopatológico.15
ATIVIDADES
9. Quais são os mecanismos neuropsicológicos que estão envolvidos no processo de viés cognitivo?
I – Atenção.
ç
II – Memória.
III – Percepção.
IV – Praxias.
Quais alternativas estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a II, a III e a IV.
10. Quais são as características que os indivíduos ansiosos apresentam e que NÃO estão relacionadas à maior tendência para
distorções mnemônicas para informações ameaçadoras?
A) Baixas habilidades de resolução de problemas.

B) Medo da avaliação negativa.
C) Dependência de recompensa.
D) Cooperativismo diminuído.
11. Em relação à atenção, que tipo de alterações apresentam os indivíduos com transtornos de humor?
12. De que forma ocorre a avalição de viés atencional?
13. Estímulos de ameaça são processados por pacientes _______________________, mesmo quando apresentados de forma
subliminar – por poucos milissegundos – antes mesmo de estarem conscientes da ocorrência da apresentação do estímulo
(processamento inconsciente).
A) deprimidos
B) com transtornos de personalidade
C) com transtornos alimentares
D) ansiosos
14. Segundo os estudos citados, qual é a relação entre o viés atencional e o tempo de exposição aos estímulos?
15. A comprometida capacidade autorregulatória de pacientes deprimidos favorece quais estratégias de coping disfuncionais?
■ O PROCESSO DE TERAPIA COGNITIVA E AS MUDANÇAS NA ATIVIDADE DO

SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Uma condição básica para que ocorra o processo de mudanças comportamentais e emocionais é a plasticidade cerebral. A premissa desse
conceito é a de que mudanças no tipo de informações que acessam o sistema neural (input) ou a modificação de demandas ambientais
(output) levam à reorganização do sistema neural.
A reorganização do sistema neural consiste em alterações de redes e conexões que afetam desde o nível molecular, passando por
alterações no padrão de ativação cerebral, até as modificações comportamentais.16 Essa dinâmica faz com que o cérebro seja
passível de constante mudança, considerando seus níveis de neuroplasticidade.
Os estudos que utilizaram RMf, antes e depois de um tratamento formal com TCC, evidenciaram que, antes do tratamento, os pacientes
com fobia específica de aranha apresentavam hiperatividade nas seguintes áreas relativas ao processamento emocional:17
córtex pré-frontal (CPF) – região associada à capacidade de autorregulação;

giro hipocampal;
ínsula;
córtex cingulado anterior (CCA);
amígdala.
Depois do tratamento, o exame de imagem evidenciou uma ativação normal nessas regiões, ou seja, a ativação diminuiu para níveis
normais. Com esses resultados, os pacientes conseguiram:17
melhor regulação do afeto;

diminuição de respostas de medo;
inibição de memórias vinculadas aos alvos fóbicos.
LEMBRAR
As regiões pré-frontais parecem estar direta ou indiretamente ligadas à amígdala e são capazes de exercer controle inibitório
emocional. Aparentemente, dado um contexto estressante, ocorre uma sobrecarga das funções de processamento emocional que,
consequentemente, exige uma tentativa de controle executivo. Esse controle está, possivelmente, associado ao desenvolvimento
de estratégias e atitudes para lidar com a informação que parece ameaçar o organismo, mesmo que essas, muitas vezes, não
sejam eficazes.
A terapia cognitiva está associada à diminuição da atividade subcortical amigdalo-hipocampal (reatividade emocional) e ao aumento da
ativação das regiões corticais frontais (autorregulação).18 Além disso, há concordância quanto ao fato de que elementos terapêuticos da
TCC, como reatribuição e controle cognitivo de emoções negativas, estão relacionados à atividade pré-frontal.18
A atividade pré-frontal está associada às funções executivas, ou seja, a um conjunto de habilidades que possibilitam ao indivíduo
direcionar seus comportamentos a objetivos definidos, realizando ações auto-organizadas mediante a avaliação e a adequação em
relação ao objetivo final pretendido.19,20
A capacidade executiva adequada pressupõe inibição de estratégias que não têm demonstrado sucesso. Para se atingir um padrão de
vulnerabilidade cognitiva para depressão, é necessário não apenas um processamento automatizado para estímulos negativos, mas também
uma deficiência na inibição da presença desses estímulos.
Considerando que os pacientes deprimidos têm dificuldade na autorregulação e na demonstração de autonomia e de atitudes
direcionadas, a dinâmica da depressão parece pressupor um viés de processamentos (viés atencional e mnemônico) para
informação emocional associada ao reduzido controle inibitório sobre esses conteúdos.
A dinâmica da depressão fica muito clara no processo terapêutico, já que o objetivo não é impedir que os pensamentos automáticos
negativos ocorram, mas promover estratégias funcionais para lidar com eles quando aparecerem (promoção da autorregulação). Isso nada
mais é do que a reorientação atencional para modos mais realistas de percepção sem que os pensamentos sejam suprimidos. Algumas
dessas estratégias são:
não identificação com os pensamentos;

testagem dos pensamentos;
substituição por uma nova interpretação.
Alguns estudos sugerem que as intervenções cognitivas, como a reestruturação cognitiva, alteram o controle de emoções negativas por meio
de processamentos do tipo top-down (de cima para baixo), ou seja, dirigido pela manipulação de conhecimentos prévios, o que inclui
análises com alto nível de abstração.
É possível que a TCC para depressão envolva modificação no processamento top-down, enquanto o tratamento medicamentoso
atue pela via bottom-up (de baixo para cima), ou seja, movido pelas alterações sobre a reatividade emocional com a apresentação de
um gatilho (lembrança, situação desencadeante).21
É possível considerar que esses achados estão apoiados em resultados clínicos (e podem explicá-los) que indicam a ênfase na
reestruturação cognitiva e na ativação comportamental para o tratamento de depressão, que são estratégias que fortalecem o
desengajamento r minati o e isam às melhoras moti acionais 22 Esses achados também são corroborados pelos bons res ltados da TCC
desengajamento ruminativo e visam às melhoras motivacionais.22 Esses achados também são corroborados pelos bons resultados da TCC
baseada em mindfulness (atenção plena), que prioriza a não identificação com pensamentos intrusivos, ou seja, melhora a capacidade
autorregulatória da atenção.
A capacidade de controle inibitório e de autorregulação é parte das atribuições das circuitarias e funcionamento pré-frontal. Em contrapartida,
a reatividade aos estímulos negativos se relaciona com as estruturas límbicas (o que inclui a amígdala).
Os estudos com neuroimagem parecem endossar a proposta de que o mecanismo de ação da TCC está relacionado com a
potencialização da capacidade de autorregulação (também chamada de capacidade executiva).
■ CONSIDERANDO O CONCEITO AMPLIADO DE COGNIÇÃO, HAVERIA ALGUM

ASPECTO COGNITIVO ELEMENTAR PREDITOR DO DESFECHO DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?
Além da serotonina, a dopamina apresenta papel importante na regulação emocional. A catecol-O-metiltransferase (COMT) é uma enzima
responsável por metabolizar neurotransmissores monoaminérgicos, como é o caso da dopamina. O polimorfismo val158met gera
substituição da produção dp aminoácido valina para metionina. Os sujeitos portadores do alelo de alta velocidade (Val) apresentam
atividade da COMT aumentada de 3 a 4 vezes em relação aos sujeitos com alelo de baixa velocidade (Met).
Com a hiperatividade da COMT, é promovida maior degradação de dopamina em sujeitos com presença de alelo Val. Dessa forma, sujeitos
com alelo Met apresentam maior disponibilidade de dopamina na fenda sináptica.23
LEMBRAR
Combinações alélicas Met/Met são conhecidas por apresentar maior alteração no processamento afetivo e na reatividade
emocional a estímulos. O aumento de dopamina hipocampal e pré-frontal, mediado pela COMT, pode subjazer a aumentada
responsividade a estímulos emocionais em sujeitos Met/Met.24
Considerando esses dados, um estudo investigou se haveria diferenças no condicionamento de medo e na capacidade de extingui-lo, de
acordo com os polimorfismos associados ao funcionamento serotoninérgico e dopaminérgico. Para os autores, a hipótese é de que os
sujeitos portadores do alelo S no polimorfismo genético associado a 5-HTTLPR teriam maior propensão à aquisição de medo.23 Além
disso, considerando as associações da dopamina, a atividade pré-frontal e as evidências da atuação dessa região na regulação
emocional, os autores esperavam influência da dinâmica dopaminérgica sobre a capacidade de aprendizagem e a extinção do medo.
Nesse estudo,23 os participantes passaram por uma fase inicial de aquisição do medo, em que foram apresentadas imagens de
expressões faciais de raiva (estímulo condicionado) pareadas com estímulo auditivo, descrito pelos participantes como desagradável,
mas não doloroso. As medidas de condicionamento utilizadas foram reflexos musculares de piscadas e medidas de respostas de
condutância da pele, que são muito utilizadas para medir respostas defensivas.
Os resultados mostraram que os sujeitos que apresentavam alelo S manifestavam reflexos de piscadas significativamente mais fortes
para os estímulos condicionados do que os voluntários portadores de alelo L. As variações genéticas associadas à COMT (polimorfismo
Val158met) não afetaram as medias de condicionamento.
No que diz respeito à fase secundária, de extinção, os pesquisadores apresentaram os estímulos previamente condicionados
(imagens de raiva) na ausência do estímulo incondicionado (estímulo auditivo aversivo) e verificaram as medidas de condicionamento.
Como no condicionamento, os resultados mostraram que os sujeitos com alelo S novamente apresentaram maior magnitude nas
respostas de reflexo por piscadas para o medo em relação aos sujeitos com combinação de alelos L. No entanto, no caso da extinção,
verifica-se uma possível influência do polimorfismo Val158met da COMT, de modo que, como esperado, os sujeitos com combinação
Met/Met apresentaram maior magnitude na resposta de reflexo ocular.
Esses resultados mostram que os pacientes tiveram maior dificuldade para responder ao procedimento de extinção do que os sujeitos que
portavam, pelo menos, um alelo Val. Dessa forma, a hipótese é de que os sujeitos que possuem reduzida atividade serotoninérgica,
associada à presença do alelo S no polimorfismo funcional 5-HTTLPR, apresentam maior vulnerabilidade ao condicionamento de medo.
Em relação à extinção, esse mesmo grupo de voluntários e aqueles que possuíam elevada atividade dopaminérgica (portadores do alelo Met
no polimorfismo estudado) foram menos beneficiados.
Considerando os achados apresentados, passou-se a estudar as influências dessas variações genéticas sobre o tratamento em TCC.24 Os
autores buscaram esclarecer de que forma esses polimorfismos podem predizer a resposta ao tratamento de exposição para o transtorno
do pânico (TP). De forma coerente com os estudos anteriores, esse trabalho mostrou que os pacientes que apresentavam genótipo
Met/Met se beneficiaram menos com a TCC em comparação com os sujeitos que tinham, pelo menos, um alelo Val, mesmo quando
controlada a gravidade dos sintomas iniciais entre os grupos.
Considerando que a atividade serotoninérgica poderia ser um fator enviesado nos resultados encontrados, os autores controlaram a variação
5-HTTLPR e os resultados permaneceram significativos sobre a relação entre a variação do polimorfismo Val158Met e o desfecho
terapêutico no TP.
Apesar das iminentes evidências de associação do polimorfismo da COMT (Val158Met) e o desfecho da TCC no pânico, é preciso
bastante bastante cautela, tendo em vista a necessidade de replicação dos resultados.
LEMBRAR
No que diz respeito ao 5-HTTLPR, não existem evidências claras do seu envolvimento com o desfecho terapêutico em contextos
clínicos para o TP, apesar da sua possível associação com maior gravidade durante a aquisição dos sintomas previamente à
psicoterapia.25
No contexto de tratamento para transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), um estudo com 45 voluntários mostrou que os pacientes
com o genótipo do 5-HTTLPR, associado à baixa expressão do 5-HTT, apresentam sintomas mais severos após o tratamento em TCC e
após seis meses de acompanhamento. Esse resultado ocorre mesmo quando o número de sessões realizadas e a gravidade inicial dos
sintomas são controlados.26
Apesar dessas evidências, os resultados não são homogêneos. Outro estudo mostrou resultados que seguem para outra direção.27 Em uma
intervenção de TCC, realizada com 359 crianças na Austrália e no Reino Unido, o grupo com genótipo SS do 5HTTLPR se beneficiou mais
da terapia cognitiva, apresentando, em análise de follow-up, porcentagem maior de sujeitos que reduziram seus sintomas.27
Diante desses resultados, alguns autores discutem que a combinação de alelos S no polimorfismo em questão está associada a maior
propensão a influências do meio sobre o comportamento. Assim, esses sujeitos estariam vulneráveis a desfechos negativos, mas,
também, apresentariam maior potencial para obterem influências positivas provenientes dos ambientes e, dessa forma, beneficiariam-se
mais de intervenções.28
Os estudos apresentados precisam ser replicados. Gradualmente, aumenta-se o número de estudos que pesquisam esse aspecto de
predição de respostas e, brevemente, haverá outras evidências das associações entre as variações genéticas e o desfecho clínico em TCC.
ATIVIDADES
16. Cite três áreas cujos mecanismos de exames com imagens evidenciaram mudanças após a intervenção formal em TCC.
17. Em relação aos processos da terapia cognitiva, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A terapia cognitiva está associada com aumento da atividade subcortical amígdalo-hipocampal (reatividade emocional).
( ) Os elementos terapêuticos da TCC, como a reatribuição e o controle cognitivo de emoções negativas, estão relacionadas à
atividade pré-frontal.
( ) A terapia cognitiva está associada ao aumento da ativação das regiões corticais frontais (autorregulação).
( ) O objetivo do processo terapêutico é impedir que os pensamentos automáticos negativos ocorram, exercitando o controle inibitório
desses conteúdos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – F – V – F
B) V – F – F – V
C) F – V – V – F
D) F – V – F – V
18. A quais funções a atividade pré-frontal está associada?
19. O que é necessário para se atingir um padrão de vulnerabilidade cognitiva para depressão?
20. Cite três estratégias funcionais indicadas para lidar com pensamentos automáticos negativos.
21. De que forma a dopamina age na regulação emocional?
■ CONCLUSÃO
Considerando os tipos de processamentos elementares mais afetados na ansiedade e na depressão, é de grande relevância informar ao
paciente a natureza de suas reações, que são incontroláveis, apesar das suas tentativas de ter condutas mais funcionais.
Além disso, vale informar ao paciente o fato de que grande parte de seu processamento é inconsciente, e não intencional. A psicoeducação
sobre esses processos viabiliza maior entendimento do paciente sobre suas reações e o faz ganhar maior aceitação e, consequentemente,
uma perspectiva realista de controle sobre seus comportamentos.
As pesquisas de TCC, em interface com as neurociências, têm contribuído ao demonstrar a profundidade do termo cognição e mostrar como
diversos níveis de processamento podem atuar sobre o material utilizado como alvo da psicoterapia: a cognição explícita e acessível à
consciência.
Por meio dos estudos citados neste artigo, pode-se observar que os pacientes com determinadas características genéticas apresentam
maior reatividade ao estresse e maiores alterações em processos básicos de processamento que, provavelmente, contribuem para a
consistente presença de padrões disfuncionais de interpretação.
Ao longo de todo o artigo, observa-se um conceito de vulnerabilidade que aponta não só para uma alteração no processamento emocional,
mas também para uma concomitante dificuldade de autorregulação quanto a processos atencionais e de flexibilidade cognitiva, de modo que
a TCC atua diretamente sobre a autorregulação e os processos superiores de processamento. Essas capacidades cognitivas são
associadas ao adequado funcionamento de áreas pré-frontais, justamente aquelas que demandam atividade dos neurotransmissores citados,
além de serem áreas que estão associadas ao processo de TCC, de acordo com os exames de neuroimagem.
A complexidade do funcionamento cerebral e seus determinantes estão, claramente, de acordo com a heterogeneidade dos resultados em
psicoterapia. Dessa forma, cabe aos terapeutas apropriarem-se dessa visão ampla e complexa da cognição. Conhecer essa dinâmica
permite a aceitação de que o processo terapêutico pode não ser previsível e que diversos pacientes podem não responder a algumas
intervenções padronizadas tão bem quanto outros.
Quando se amplia o conceito de cognição, espera-se a heterogeneidade de vulnerabilidades e também de resposta, o que demanda do
terapeuta, cada vez mais, a flexibilização e a individualização da intervenção de condutas e protocolos previamente conhecidos.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: A segunda afirmativa é falsa, pois, muitas vezes, mesmo os indivíduos sem um diagnóstico de transtorno mental encontram
dificuldades em modificar rotinas comportamentais. A quarta afirmativa é falsa, pois, além da farmacoterapia e da neuromodulação, as
opções frequentemente disponibilizadas incluem a reabilitação cognitiva e as terapias cognitivas.
Atividade 4
Comentário: A reestruturação tem por objetivo acessar padrões disfuncionais de pensamentos automáticos, crenças subjacentes e
nucleares, a fim de modificar a forma como o indivíduo compreende o mundo e, consequentemente, a forma como ele reage e se sente,
tornando seu modo de funcionamento mais saudável. A TCC postula que a atividade cognitiva modula sentimentos e comportamentos e,
tendo em vista que a cognição pode ser acessada e posteriormente monitorada e alterada, torna-se possível atingir mudanças nos
comportamentos desadaptativos para comportamentos mais adaptativos.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Grande parte das dificuldades em se obter remissão total ou parcial dos transtornos mentais está relacionada ao
desconhecimento de quais fatores cognitivos contribuem para o sucesso ou fracasso da intervenção. Nesse sentido, a proporção de
pacientes que não respondem ao tratamento pode alcançar o patamar de 30 a 50%.
Atividade 8
Comentário: Os pacientes deprimidos podem apresentar a combinação de alelos S ou hipofunção serotoninérgicas. Em função disso, ao se
depararem com situações aversivas (que são processadas como experiências emocionalmente intensas), podem ficar cada vez mais
hipersensíveis a estímulos aversivos, gerando, assim, a hiperatividade emocional de situações com intensidade emocional branda, a redução
das estratégias de coping e a consolidação de estratégias ineficazes (ruminação, fuga e esquiva).
das est atég as de cop g e a co so dação de est atég as e ca es ( u ação, uga e esqu a)
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O viés cognitivo é definido como preferência na percepção de estímulos emocionais congruentes e relevantes para o quadro
psicopatológico, ou seja, uma tendência do modo preferencial de processar informações. Esse modo de processamento desempenha papel
central na iniciação e na manutenção de vários transtornos mentais. Esse viés, no processamento de informações, é previsto pelo modelo da
terapia cognitiva que ocorre em nível atencional e de memória.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: Os indivíduos ansiosos que apresentam cooperativismo elevado junto com a necessidade de reasseguramento por pessoas
próximas, além do medo de avaliação negativa de seu desempenho, apresentam tendência a maior número de distorções. Com isso, o nível
de desajustamento e instabilidade emocional interferem para um maior número de distorções mnemônicas.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: Em função de suas características de hipervigilância, os transtornos ansiosos são influenciados por efeitos de priming, ou seja,
influenciados pela pré-apresentação de um estímulo, mesmo que esses não tenham sido conscientemente processados.
Atividade 16
Comentário: A RMf, antes e depois de um tratamento formal com TCC, em pacientes com fobia específica de aranha, evidenciou diminuição
da hiperatividade no CPF (região associada à capacidade de autorregulação), no giro hipocampal, na ínsula, no CCA e na amígdala (áreas
relativas ao processamento emocional). Ou seja, após a intervenção, a ativação diminuiu para níveis normais.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A primeira afirmativa é falsa, pois, a terapia cognitiva está associada à diminuição da atividade subcortical amígdalo-hipocampal
(reatividade emocional). A quarta afirmativa é falsa, pois, o objetivo do processo terapêutico não é impedir que os pensamentos automáticos
negativos ocorram, mas sim promover estratégias funcionais para lidar com eles quando aparecerem (promoção da autorregulação).
■ REFERÊNCIAS
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Psychiatry: Oppositional Defiant Disorder. Washington, DC: AACAP.
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086.aspx.
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Terapia cognitivo-comportamental amplia conceito cognição

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20/04/2019 Portal Secad

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distinguir os mecanismos biológicos relacionados a diferentes padrões cognitivos;

■ DAS MOLÉCULAS À COGNIÇÃO: COMO A BIOLOGIA INFLUENCIA O

1. Em relação aos transtornos neurológicos e psiquiátricos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Confira aqui a resposta

7. A quais processos fisiológicos a hipofunção serotoninérgica tem sido relacionada?

Confira aqui a resposta

■ DAS MOLÉCULAS À COGNIÇÃO: COMO A BIOLOGIA INFLUENCIA OS

baixas habilidades de resolução de problemas;

A) Baixas habilidades de resolução de problemas.

12. De que forma ocorre a avalição de viés atencional?

■ O PROCESSO DE TERAPIA COGNITIVA E AS MUDANÇAS NA ATIVIDADE DO

córtex pré-frontal (CPF) – região associada à capacidade de autorregulação;

melhor regulação do afeto;

não identificação com os pensamentos;

■ CONSIDERANDO O CONCEITO AMPLIADO DE COGNIÇÃO, HAVERIA ALGUM

Confira aqui a resposta

17. Em relação aos processos da terapia cognitiva, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

18. A quais funções a atividade pré-frontal está associada?

21. De que forma a dopamina age na regulação emocional?

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