CENTRO DE APLICACIÓN DOCENTE

Unidad de Psicología

ANAMNESIS

Señores padres de familia les damos la bienvenida y les rogamos, por favor,
nos brinden la información que a continuación le solicitamos ya que será de
suma importancia para apoyar a su hijo.

I Datos Generales
1. Es la primera vez que viene?: SI – NO ¿Cuándo vino?
2. Apellido Paterno – Apellido Materno – Nombres.
3. Fecha de nacimiento – Edad – Sexo.
4. Lugar de nacimiento: Lugar–Distrito–Provincia–Departamento.
5. Lugar que ocupa entre los hermanos.
6. Grado de instrucción.
7. Nivel socioeconómico.
8. Tiempo de residencia en Lima.
9. Lugar de procedencia.
10. Dirección actual: Calle – Nº – Distrito – Teléfono
11. Datos familiares

Nombre: Edad: Grado de Inst. Ocupación:

Padre : _________ ____ ___________ _________
Madre : _________ ____ ___________ _________
Hermanos : _________ ____ ___________ _________

Mg. Alejandro S. Dioses Chocano

Jefe de la Unidad de Psicología
Escuela de Post Grado
Centro de Aplicación Docente
12. Fecha de elaboración de la Historia.
13. Informante.
14. Entrevistador .
II Definición y Análisis de la Conducta Humana Problemática:
XIII Opinión de los Padres sobre el Comportamiento del Hijo:
1. Cuál es el diagnóstico que le han dado a su hijo (a)
1. Cómo se comporta su hijo con Uds. (padres) Porqué?
2. Cuál es la dificultad principal que Ud. observa o que le preocupa más?
2. Cómo se comporta el niño con sus hermanos? ¿Porqué? ¿Con otros
3. Cómo se presenta esa dificultad? (descripción de las conductas)
familiares?
4. Desde cuándo observó esa dificultad?
3. Cómo se comporta el niño cuando está con sus amigos del mismo sexo,
5. Cuándo, dónde y con quién manifiesta la conducta problemática?
del sexo opuesto?
(Describa la situación)
6. Cuál es la pregunta que más se hace Ud., con respecto a su hijo (a)?
7. Cuántos años que no encuentra una solución para el problema de su
XIV Antecedentes Familiares:

hijo? 1. En la familia, hay o hubo algún caso de persona con: enfermedades

psiquiátricas – epilepsia – convulsiones – retardo mental – dificultades
en el aprendizaje – problemas de habla – otros?
III Historia Evolutiva:
2. Cómo es el carácter de Uds. (padre – madre)
PRE – NATAL
3. Cómo llevan su relación de pareja Uds. (riñen con frecuencia o se llevan
1. Cuál el número de embarazo con su hijo?
bien)?
2. Cómo fue su embarazo o gestación?
4. Su hijo presencia riñas?
3. Qué tiempo duró su embarazo?
5. Cuál es el estado civil de Uds.? (padres)
4. Tuvo algún tipo de control durante el embarazo (médico – partera –
6. Vive el niño con Uds.?
empírico)
7. Uds. (padres) son parientes?
5. Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
6. Cuándo estaba embarazada tenía: vómitos muy continuos, náuseas y
desmayos o convulsiones (tener como referencia la frecuencia y el mes
XV Descripción del Ambiente:

de embarazo en que sucedió aproximadamente. Descripción del ambiente físico de la vivienda en que se desenvuelve y

7. Tuvo manchas o hemorragias, excesivo peso, presión alta, sarampión, desarrolla el niño, así como del vecindario. (Si en caso, la familia ha

varicela, paperas, operaciones durante el embarazo? realizado cambios de domicilio, describir cada uno de estos ambientes).

8. Ingirió medicamentos durante el embarazo? Cuáles?

9. Le aplicaron Rayos X durante la gestación? Mil gracias por proporcionarnos esta información, les pedimos que sean

10. Es Ud., diabética?

puntuales el día que se les cite.
XI Experiencia Laboral: 11. Consumió durante el embarazo: alcohol, tabaco, drogas,
1. Su hijo ha trabajado alguna vez? ¿A qué edad? ¿Durante cuánto anticonceptivos, otros?
tiempo? ¿Qué hacía? 12. Ambos (padres) deseaban al bebé? ¿Hicieron algo para no tenerlo?

2. Actualmente, si hijo trabaja? ¿Dónde? ¿Qué hace? ¿Qué?

3. Cómo se desempeña su hijo en el trabajo? 13. Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo? ¿Preocupaciones

4. Su hijo ha cambiado de trabajos? ¿Porqué? permanentes que influyeron en su estado de ánimo?

14. Ha tenido abortos? ¿Cuántos? ¿Antes o después del nacimiento del

XII Actitudes de los Padres con Relación al Hijo: niño? ¿Fueron espontáneos o provocados?

1. En qué momento se dio cuenta Ud., de que su hijo presentaba 15. Ha tenido hijos que hayan nacido muertos? Cuántos?

limitaciones o dificultades?
2. Con quién consultó la limitación o dificultad de su hijo? ¿Porqué? PERI – NATAL

3. Cuando Ud. se dio cuenta de las limitaciones o dificultades de su hijo, 1. Quién atendió el parto?

su reacción fue de: rechazo – vergüenza – indiferencia – aceptación – 2. Cómo fue el parto? (normal, cesárea, con desgarramiento)

preocupación? ¿Porqué? 3. Su hijo fue prematuro? ¿A qué tiempo? ¿Normal? ¿A qué tiempo?

4. Ud. al darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de: 4. El parto fue inducido? ¿Porqué?

aislarlo del grupo de niños – dejarlo con los otros niños – exigirle un 5. Ud. (madre) fue anestesiada? ¿Local? ¿General?

comportamiento similar al de otros niños – ofrecerle mayor atención – 6. Le aplicaron fórceps? ¿Vacum? ¿Por qué?

sobreprotección? 7. Presentación del recién nacido: Cabeza – nalga – transversal – de pie –

5. En la crianza de su hijo, Ud. pone interés en todo lo que realiza su hijo? con el cordón umbilical enredado al cuello?

¿Aprueba todo lo que hace? ¿Comprende sus limitaciones? 8. Edad de los padres al momento de nacer el niño (a).

6. Ud. utiliza el castigo en la crianza de su hijo? ¿Qué castigos? ¿Con qué

frecuencia? ¿Cómo reacciona su hijo? POST – NATAL O NEONATAL

7. Su hijo, a quién demuestra mayor apego? 1. Su hijo lloró enseguida de nacer? ¿Necesitó reanimarlo con oxígeno?

8. Qué cosas le ha enseñado Ud. a su hijo, que no haya requerido de ¿Necesitó incubadora? ¿Por cuánto tiempo? ¿Qué color presentó al

ayuda? nacer? ¿ Qué tiempo duró esa colaboración?

9. Qué habilidades ve en su hijo, que le llama la atención? 2. Presentó malformaciones? ¿Cuáles? ¿Fue diagnosticado de inmediato?

10. Cómo describiría la relación de Uds. Como padres con su hijo? 3. Su hijo tuvo dificultades al mamar la leche o lloró la primera vez, que le
dieron?
4. Su hijo tuvo convulsiones? ¿Con qué frecuencia y tiempo?
5. Cuánto pesaba al nacer su hijo? 5. A qué edad apareció la primera menstruación en su hija? ¿Recibió
6. Cuánto medía al nacer su hijo? información previa?

IV Historia Médica: X Historia Escolar:

1. Cuál es el estado de salud actual de su hijo(a)? 1. A qué edad asistió su hijo al colegio?
2. Qué enfermedades ha tenido su hijo, desde su nacimiento hasta ahora? 2. A qué colegio asistió su hijo? (Educación Inicial – Básica Regular –
Meningitis : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... Laboral – Especial) ¿Durante cuánto tiempo?
Encefalitis : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... 3. Ha visitado Ud., otros centros y no han aceptado a su hijo? ¿Por qué?
Convulsiones : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... 4. Su hijo demostró agrado en asistir al colegio?
Otitis : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... 5. Ha cambiado Ud. de colegio a su hijo en el transcurso del período
Ictericia : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... escolar? ¿Porqué?
Fiebres altas : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... 6. Su hijo tenía o tiene dificultades con el maestro, compañeros, otros?
Amigdalitis : Edad que tenía: ............... Duración: ..................... ¿Cuáles? ¿Porqué?
Otros : Especifique: ............................................................ 7. Faltaba su hijo al colegio? ¿Porqué?
8. Cuando observó Ud., dificultades en el aprendizaje?. ¿Qué hizo?
3. Qué médicos han visto a su hijo y qué le han dicho? 9. Su hijo abandonó el colegio en alguna oportunidad? ¿Porqué?
4. Qué tipo de tratamiento ha recibido su hijo? ¿Durante cuánto tiempo 10. Hasta qué año o grado ha estudiado su hijo? ¿Porqué?
recibió o recibe ese tratamiento? ¿Ha notado Ud., mejoría alguna con 11. Su hijo repitió de año? ¿Cuántas veces? ¿Porqué?
dicho tratamiento? 12. Actualmente, su hijo sabe leer, escribir, otros?
5. Qué medicamentos ha tomado y toma en la actualidad? 13. Cómo es la conducta de su hijo en el salón de clase, en el recreo?
6. Su hijo, ¿ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, 14. Porqué razón quiere Ud., que su hijo ingrese al centro?
convulsiones, mareos, vómitos, dolores de cabeza? ¿Qué edad tenía? 15. Quién trabaja más con su hijo?
7. Su hijo, ¿ha estado hospitalizado? ¿Por qué? ¿Qué edad tenía?
8. Su hijo ha tenido operaciones? ¿Cuáles? ¿Por qué? Nota: Los datos obtenidos serán consignados en el siguiente cuadro:
9. Ha sufrido accidentes, su hijo? ¿Cuáles? ¿Qué edad tenía?
10. Después de estas enfermedades y/o accidentes, observó algún cambio AÑO EDAD COLEGIO GRADO DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA SITUACIÓN FINAL

en su hijo? ¿Cuál? ¿Fue pasajero o continuo?

11. A su hijo ¿le han realizado examen neurológico? ¿Cuál fue el
resultado?
13. Su hijo, a qué horas se acuesta? ¿A qué hora se despierta? ¿Con qué 12. Le han hecho un examen neurológico? ¿Cuál fue el resultado?
frecuencia? 13. Su hijo respiró por la boca?
14. Cuando su hijo está dormido: habla – grita – se mueve – transpira – 14. Su hijo tiene audición normal? ¿Cuándo fue chequeado?
babea – cruje los dientes – camina? 15. Su hijo tiene visión normal? ¿Cuándo fue chequeado?

INDEPENDENCIA PERSONAL: Nota: Los datos obtenidos serán consignados en el siguiente cuadro.
1. Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)
2. Se traslada su hijo solo de algún lugar a otro? (cerca o alejado) ENFERMEDADES /ACCIDENTES
3. Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? AÑO EDAD ENFERMEDAD Y/O TRATAMIENTO MEDICAMENTOS SITUACIÓN
ACCIDENTE FINAL
4. Su hijo se viste solo? (sin ayuda)
5. Su hijo sabe amarrarse los zapatos?
6. Sabe su hijo, utilizar cubiertos? ¿Cuáles?

VIII Juegos:
1. Su hijo juega solo? ¿Por qué?
2. Qué juegos prefiere su hijo? V Historia del Desarrollo Neuromuscular:
3. Cuando su hijo juega con otros niños, dirige a los niños o es más bien 1. A qué edad su hijo: levantó la cabeza – se sentó solo (sin ayuda) –
dirigido por ellos? gateó – se paró solo (sin ayuda) – dio sus primeros pasos – caminó
4. Qué juguetes le agrada más a su hijo? solo?
5. Cuáles son las distracciones principales de su hijo? 2. Cuándo su hijo aprendió a caminar, observó si tenía con frecuencia
6. Qué hace su hijo en sus tiempos libres? cierta tendencia a caerse o golpearse?
3. Observó alguna dificultad cuando su hijo: se sentaba – se paraba –
IX Psicosexualidad: caminaba? ¿Cuál?
1. A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? 4. Considera Ud., que su hijo era o es demasiado inquieto para su edad o
2. Informó Ud., a su hijo de cómo nacen los niños? ¿A qué edad? demasiado tranquilo para su edad?
3. Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? ¿Con 5. Su hijo realizaba movimientos automáticos: se balanceaba de atrás
qué frecuencia lo realiza? para adelante – de un lado para otro? ¿Cuál o cuáles?
4. Qué información relativa al sexo, le ha hecho llegar Ud., a su hijo? 6. Su hijo realizaba movimientos agitados: sacude los brazos – estruja las
¿Recibió información previa? manos? ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?
7. Puede su hijo: correr – saltar – pararse sobre un pie – desplazarse
saltando sobre un pie? VII Formación de Hábitos:
8. Cuál es la mano que prefiere usar su hijo? ALIMENTOS:
1. Qué tipo de lactancia recibió su hijo (materna o artificial? ¿Durante
VI Historia de la Habilidad para Hablar, del Lenguaje y Visión: cuánto tiempo la recibió?
1. A qué edad su hijo balbuceó? 2. A qué edad empezó a darle alimentos sólidos a su hijo?
2. A qué edad su hijo dijo las primeras palabras? ¿Cuáles? 3. A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo?
3. Presentó dificultad para pronunciar las palabras? ¿Cuáles? 4. Su hijo, come sin ayuda, es ordenado para comer o tiene alguna
4. Qué hacía Ud., cuando su hijo pronuncia mal las palabras? (Se reía – lo dificultad?
corregía – no le daba importancia) 5. Su hijo tiene apetito? ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son?
5. En la actualidad, su hijo presenta dificultad al hablar? ¿Desde cuándo Porqué
ha notado dichas dificultades? ¿En qué situaciones aparecen las 6. Utiliza su hijo, cubiertos para comer?
dificultades para hablar?
6. De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos – gritos – HIGIENE:
hablando – llevando de la mano – balbuceando – otros). 1. Hasta qué edad, su hijo se orinó en la cama? ¿Hasta la fecha actual?
7. Cómo se hace entender Ud., por su hijo? 2. A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
8. Cómo reacciona su hijo, cuando Ud. lo llama por su nombre? (la mira – 3. A qué edad su hijo empezó a controlar las heces? (diurna – nocturna)
se da vuelta – no responde – ni se interesa) 4. En la actualidad, su hijo controla la orina y las heces?
9. Su hijo voltea ante sonidos fuertes? ¿Es porque los oye? ¿Por qué Ud., 5. Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades?
cree que oye bien? 6. En qué situaciones, su hijo no controla la orina y las heces?
10. Su hijo, utiliza un lenguaje (hablado) que sólo entienden Ud. y los 7. Su hijo se asea solo?
familiares que viven con él? 8. A su hijo hay que cuidarlo todo el tiempo?
11. Entiende su hijo, todo lo que se le dice? 9. Cómo fue el sueño de su hijo, durante sus primeros años de vida?
12. Su hijo cumple órdenes? ¿De qué tipo? (orales – gestuales – otros). 10. Utilizó algún medicamento para hacer dormir a su hijo? ¿Cuál?
13. Algunas veces, su hijo ha recibido terapia de lenguaje? ¿Dónde? ¿Por ¿Durante cuánto tiempo?
cuánto tiempo? 11. Cuántas horas duerme su hijo? ¿Duerme bien?
14. A qué edad empezó su hijo a seguir con los ojos los objetos que se le 12. Su hijo, para dormir realiza algunas conductas repetitivas? ¿Cuál?
presentaban?
15. Presentó dificultades visuales, auditivas? ¿Cuáles?