Psicología de La Salud y de La Calidad de Vida - León Rubio, José María

Psicología de la Salud
y de la Calidad de Vida
Psicología de
la Salud y de la
Calidad de Vida
José María León Rubio
Silvia Medina Anzano
Silverio Barriga Jiménez
Ana Ballesteros Regaña
Isabel María Herrera Sánchez
Diseño del libro, de la portada y de la colección: Manel Andreu.
Primera edición en lengua castellana: septiembre 2004.
© Fundación de la Universitat Oberta de Catalunya

© José María León Rubio, Silvia Medina Anzano, Silverio Barriga Jiménez, Ana Ballesteros Regaña, Isabel María
Herrera Sánchez, del texto
© 2004 Editorial UOC
Aragó, 182 - 08011 Barcelona
www.editorialuoc.com
Realización editorial: Eureca Media, SL

Impresión: Gráficas Rey, SL
ISBN: 84-9788-156-7
Depòsito legal:
Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño general y la cubierta, puede ser copiada,
reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio,sea éste eléctrico,
químico, mecánico, óptico, grabación, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorización escrita
de los titulares del copyright.
Autores
Doctor en Psicología. Especialista en salud laboral. Técnico superior en Prevención de Riesgos
Laborales. En la actualidad, ejerce su docencia en la Universidad de Sevilla, como catedrático
de Psicología Social. Los procesos de comunicación en los servicios sanitarios y la autorregulación
de las conductas de salud son dos de los tópicos que definen su perfil investigador.

Doctora en Psicología. Master en Drogodependencias y Psicología de la Salud. Profesora Titular
de Psicología Social en la Universidad de Sevilla. Su interés investigador se ha centrado en la
interacción social como factor regulador de la expresión emocional y el efecto de dicho control
emocional sobre la salud.

Doctor en Psicología. Especialista en salud comunitaria y drogodependencias. Catedrático
y director del Departamento de Psicología Social de la Universidad de Sevilla. Fue uno
de los impulsores del Programa de Formación Postgraduada en Psicología de la Salud (PIR),
de la Comunidad Autónoma de Andalucía. En la actualidad, dirige el Grupo de Investigación sobre
Psicología Social de la Salud, incluido en el Plan Andaluz de Investigación.
Ana Ballesteros Regaña

Licenciada en Psicología. Master en Psicología de la Salud. Becaria de Formación del Profesorado
Universitario en la Universidad de Sevilla. En la actualidad, investiga sobre el papel
de la autoeficacia en la calidad de vida de los pacientes cardiovasculares.

Doctora en Psicología. Experta en Promoción de la Salud y Master en Recursos Humanos. Profesora
Colaboradora de Psicología Social de la Universidad de Sevilla. Su interés investigador se ha
centrado en la evaluación de programas y organizaciones sociales.
 Editorial UOC 6 Psicología de la Salud y de la Calidad de Vida
 Editorial UOC 7 Índice
Índice
Presentación ................................................................................................. 11
Capítulo I. Fundamentos de la Psicología de la Salud .................... 15

1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico ............................ 16

1.1. Principios del modelo biomédico .................................................... 16
1.2. Implicaciones para la concepción de la salud y la organización
de los sistemas de salud .................................................................... 17
2. El cuestionamiento del modelo biomédico ......................................... 18
2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora de interpretar
qué significa estar enfermo .............................................................. 18
2.2. Multiplicidad de los determinantes de la salud ............................... 21
2.3. Maleabilidad de las respuestas biológicas ........................................ 24
3. La formulación del modelo biopsicosocial o una concepción
integral de la salud ................................................................................. 35
3.1. Bases teóricas del modelo biopsicosocial sobre la salud .................. 35
3.2. El modelo biopsicosocial como fundamento de la Psicología
de la Salud ........................................................................................ 37
Conclusiones ................................................................................................. 39
Capítulo II. Definición y delimitación conceptual

de la Psicología de la Salud ................................................................... 41
José María León Rubio, Silvia Medina Anzano
1. Definición de Psicología de la Salud .................................................... 42

2. Razones y objetivos de la Psicología de la Salud ................................. 46
2.1. Razones que justifican la emergencia de la Psicología
de la Salud ......................................................................................... 46
2.2. Objetivos de la Psicología de la Salud .............................................. 47
3. Relación de la Psicología de la Salud con otras disciplinas afines ..... 51

3.1. Psicología de la Salud, Psicología Médica y Medicina
Psicosomática ................................................................................... 51
3.2. La Medicina del Comportamiento y la Psicología de la Salud ........ 54
Conclusiones ................................................................................................. 59
Capítulo III. Modelos explicativos de la Psicología de la Salud .... 61

Silvia Medina Anzano, José María León Rubio
1. Modelos y teorías de la expectativa valor ............................................ 63

1.1. Modelo de creencias sobre la salud .................................................. 63
1.2. Teoría de la acción razonada y la conducta planificada .................. 70
1.3. Teoría de la motivación protectora .................................................. 77
2. Modelos y teorías de la autorregulación del comportamiento .......... 79
2.1. El modelo del proceso de la adopción de precauciones .................. 80
2.2. El proceso de acción a favor de la salud ........................................... 82
2.3. Teoría de la acción social ................................................................. 87
3. Balance final sobre los determinantes del comportamiento
de salud .................................................................................................... 90
Conclusiones ................................................................................................. 94
Capítulo IV. Peculiaridades metodológicas de la Psicología

de la Salud .................................................................................................. 97
Silvia Medina Anzano, José María León Rubio,
1. Diseños de investigación más utilizados en Psicología de la Salud ..... 98

1.1. Estudios de caso ................................................................................ 98
1.2. Correlacionales ................................................................................. 100
1.3. Cuasi-experimentales ....................................................................... 102
1.4. Experimentales ................................................................................. 104
2. Conceptos clave e indicadores de salud en la investigación
epidemiológica ....................................................................................... 110
2.1. Razones o índices ............................................................................. 111
 Editorial UOC 9 Índice
2.2. Tasas ................................................................................................. 111

2.3. Riesgo ................................................................................................ 112
3. Clasificación de los estudios epidemiológicos ..................................... 113
3.1. Estudios observacionales descriptivos .............................................. 114
3.2. Estudios observacionales de asociación ........................................... 117
3.3. Estudios experimentales ................................................................... 124
4. Evaluación de programas de salud ....................................................... 125
4.1. Características definitorias de la evaluación de programas ............. 126
4.2. Guías para la evaluación en el ámbito de la salud ........................... 126
Conclusiones ................................................................................................. 129
Capítulo V. El campo de acción de la Psicología de la Salud ........ 131

Silverio Barriga Jiménez, José María León Rubio,
Ana María Ballesteros Regaña , Silvia Medina Anzano
1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad ..................... 132

2. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad ............ 139
3. Mejora del sistema de cuidado de la salud ........................................... 144
Conclusiones ................................................................................................. 151
Capítulo VI. Perspectivas de la Psicología de la Salud

en la sociedad de la información ......................................................... 153
José María León Rubio, Ana María Ballesteros Regaña,
Silverio Barriga Jiménez, Silvia Medina Anzano
1. Campañas de promoción de la salud y de prevención

de la enfermedad a través de los medios de comunicación social .... 154
1.1. Fundamentos y modelos .................................................................. 154
1.2. Orientaciones para el diseño de campañas eficaces a través
de los medios de comunicación social ............................................. 162
2. Otras formas de promocionar la salud y prevenir la enfermedad
a través de los medios de comunicación social ................................... 164
2.1. Publicidad y hábitos de salud ........................................................... 164
2.2. El Edutainment ................................................................................. 168
3. Internet y Psicología de la Salud ........................................................... 169

3.1. La psicología de la Red: efectos del uso de Internet ......................... 169
3.2. La Psicología de la Salud en la Red o cómo usar la Red
para objetivos saludables .................................................................. 175
Conclusiones ................................................................................................. 178
Bibliografía ................................................................................................... 179
Glosario ........................................................................................................ 190

 Editorial UOC 11 Presentación
Presentación
En una primera aproximación, podríamos definir nuestra disciplina como

“el estudio científico de los factores psicológicos relacionados con 1) la promo-
ción de la salud, 2) la prevención, 3) el tratamiento y 4) la rehabilitación de la
enfermedad”. Se trata, pues, de una disciplina que tiene una vocación aplicada,
emplear los principios y métodos científicos de la Psicología para mejorar la sa-
lud de las personas sanas, evitar o eliminar la enfermedad y, cuando ésta sea in-
evitable, reducir sus efectos sobre el bienestar personal. A lo que habría que
añadir el análisis y mejora de los sistemas de vigilancia y cuidado de la salud, así
como la formulación de políticas de salud, dado que estos dos aspectos son, en
ocasiones, condiciones previas para poder lograr los objetivos antes apuntados.
Ahora bien, nuestra disciplina no es la única que trata de la aplicación de los
principios y métodos de la Psicología al área específica de la salud. La Psicología
Médica, la Medicina Psicosomática y la Psicología Clínica también se orientan
al empleo de nociones y técnicas psicológicas en el campo de la salud. ¿Cuáles
son, entonces, las peculiaridades de nuestra disciplina?
Aunque el campo de acción de todas estas materias es más restringido que el
de la nuestra, la Psicología Médica ha centrado su interés en las secuelas psico-
lógicas de ciertas enfermedades físicas e intervenciones médicas, la Medicina
Psicosomática en los trastornos físicos sin base orgánica como expresión de un
conflicto psicológico reprimido y la Psicología Clínica en las denominadas en-
fermedades mentales, las diferencias entre éstas y nuestra disciplina son más
profundas, afectando, de forma fundamental, al enfoque que adoptan respecto
a la salud; mientras que estas disciplinas conciben la salud como ausencia de en-
fermedad y la provisión de asistencia profesional como la única traducción po-
sible de las acciones de salud, la Psicología de la Salud entiende ésta como
bienestar físico, mental y social, por lo que las acciones de salud, desde este en-
foque, van más allá de la mera provisión de cuidados profesionales para suponer
también la mejora de las condiciones de vida y la educación de las personas para

hacer frente a las demandas de sus vidas.
Desde este punto de vista, es posible concebir la Psicología de la Salud como
una forma nueva y alternativa de pensar y de hacer acerca de las relaciones entre
lo psicosocial y la salud, cuya emergencia ha sido necesaria por razones teóricas,
epidemiológicas y de tipo práctico.
Entre las primeras, cabría citar sobre todo la evolución de la concepción de
la salud hacia un modelo biopsicosocial que reconoce la etiología multifactorial
de ésta y, por tanto, la necesidad de una colaboración intersectorial e interdis-
ciplinar para resolver los problemas de salud. La mayoría de los cuales o, al me-
nos, los que más nos preocupan tienen su origen en factores de carácter social
y psicológico. Por ejemplo, hoy sabemos que la presencia de la enfermedad co-
ronaria es más frecuente entre personas que responden a las demandas de la
sociedad occidental industrializada, con un estilo de comportamiento caracte-
rizado por la orientación hacia el resultado, más que por el proceso, sentir prisa
e impaciencia por su consecución, no tolerar las demoras en el logro, percibir
la vida de un modo hostil y competitivo e implicarse en el trabajo hasta el pun-
to de poner en riesgo sus relaciones interpersonales y su descanso.
En definitiva, la salud ya no depende sólo de lo que tenemos o no, en el sen-
tido de substrato biológico, sino también y de forma principal de cómo inter-
pretamos, sentimos y respondemos a las distintas demandas que nos plantea la
vida, lo que supone que podemos jugar un papel activo y responsable en el con-
trol de los factores que afectan a nuestra salud.
En cuanto a las razones epidemiológicas, habría que hacer referencia al cam-
bio radical de las tasas de mortalidad y morbilidad experimentado en las últimas
décadas en los países desarrollados. En éstos, las enfermedades agudas e infec-
ciosas han cedido el protagonismo a las enfermedades crónicas por su inciden-
cia y mortalidad asociadas.
En el origen de estos cambios hallamos factores de carácter social, así, la me-
jora de nuestras condiciones de vida ha reducido de forma considerable la mor-
talidad prematura y ha aumentado la esperanza de vida. En estrecha relación
con este último fenómeno, el peso de las poblaciones jóvenes en el conjunto de
la estructura poblacional es cada vez menor y la incidencia y prevalencia de las
enfermedades crónicas, mayor, siendo el comportamiento un factor clave en su
tratamiento y rehabilitación. Recordemos, por ejemplo, las reglas de vida que
 Editorial UOC 13 Presentación
deben seguir los pacientes hipertensos: disminución de peso, reducción del con-
sumo de sal y alcohol, aumento del ejercicio físico y evitación de las tensiones
emocionales crónicas.
Por último, entre las razones de tipo práctico podríamos nombrar el encare-
cimiento de los servicios de salud y su escasa efectividad para resolver las de-
mandas de salud que el mundo desarrollado tiene planteadas hoy día.
Las enfermedades crónicas e incurables, por ejemplo, obligan a orientar los
servicios sanitarios del tratamiento a la prevención y la rehabilitación y, por
tanto, crece el interés por temas netamente psicológicos: cambio de actitudes,
relación entre el profesional de la salud y el paciente con el objeto de lograr que
este último se adhiera al régimen de tratamiento, procedimientos eficaces de
modificación del comportamiento, etc., es decir, se da un creciente reconoci-
miento de la potencialidad de los procedimientos psicológicos para enfrentarse,
con garantías de éxito, a los distintos trastornos y hábitos relacionados con la
salud.
Estas razones dan cuenta del porqué de la emergencia de la Psicología de la
Salud y nos orientan respecto al para qué es necesario su estudio. El reto princi-
pal a que debe enfrentarse la Psicología de la Salud es responder a una crisis pro-
funda de los servicios de salud que pone de manifiesto el agotamiento del
modelo biomédico para entender la salud y la necesidad de una nueva conceptua-
lización de la misma, más acorde con los nuevos datos epidemiológicos y los
avances experimentados en las Ciencias de la Conducta en las tres últimas dé-
cadas, lo que supone aceptar que los determinantes de la salud son múltiples e
interaccionan entre sí.
Por consiguiente, los propósitos del estudio y desarrollo de la Psicología de
la Salud son:
1) La elaboración de un marco teórico que facilite la comprensión del com-

portamiento y de su contexto como predictores del continuo salud-enferme-
dad, y
2) la aplicación de éste para la promoción de estilos de vida saludables, la
prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, así como para
la mejora de los sistemas de cuidado y vigilancia de la salud, y la formulación
de políticas de salud.
 Editorial UOC 15 Capítulo I. Fundamentos de la Psicología...
Capítulo I
Fundamentos de la Psicología de la Salud

Partimos de la tesis que establece que el origen de la Psicología de la Salud

radica en el cambio experimentado por el concepto de salud, y que el interés por
el papel que desempeñan los procesos psicosociales en el binomio salud-enfer-
medad corre parejo al análisis de la crisis de los sistemas sanitarios; crisis que es
más conceptual que práctica.
Desde nuestro punto de vista, la ineficacia de los procedimientos médicos
para responder al patrón de morbimortalidad de los países desarrollados, las
desigualdades de acceso a unos servicios sanitarios, cuya oferta es pasiva e irra-
cional, que hoy sepamos que “la salud tiene un precio”, no es más que la expre-
sión de un problema teórico, de la crisis de un modelo conceptual de la salud y
de la transformación del mismo; es decir, del cambio de un modelo biomédico
de salud a un modelo biopsicosocial. Esquema conceptual éste que parte de la
consideración de que sobre la salud inciden múltiples determinantes que inte-
raccionan entre sí. Entre ellos, los factores psicológicos y sociales, cuyo valor
etiológico es bien conocido, originándose así la necesidad de incorporar otros
conocimientos distintos a los biomédicos para el entendimiento de la salud; en-
tre ellos, los de nuestra disciplina: la Psicología de la Salud.
Los objetivos de este capítulo son los siguientes:
– Exponer los principios en los que se sustenta el modelo biomédico.

– Examinar las implicaciones del modelo biomédico para la concepción de
salud y la organización de los sistemas de salud.
– Revisar la evidencia empírica que contradice los postulados del modelo
biomédico.
– Argumentar en favor de una concepción integral de la salud.

– Exponer los principios que fundamentan el modelo biopsicosocial.
– Examinar la concepción de salud y la reorientación de los sistemas de sa-
lud que se derivan del modelo biopsicosocial.
– Analizar las repercusiones de la formulación del modelo biopsicosocial
para la emergencia de la Psicología de la Salud.
1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico
1.1. Principios del modelo biomédico
Los dos principios explicativos sobre los que se apoya este modelo son el re-
duccionismo biológico y el dualismo cartesiano. El primero establece que todo
problema de salud tiene un origen biológico; es decir, puede ser explicado por
un mal funcionamiento de los procesos fisiológicos a causa de desequilibrios
bioquímicos internos e involuntarios o por la acción de patógenos externos
como bacterias y virus. El segundo plantea que cuerpo y mente son entidades
distintas que funcionan de forma independiente la una respecto de la otra, la
mente es vista como un ente abstracto, relacionada con los pensamientos y los
sentimientos, incapaz de influir sobre el cuerpo.
Desde esta perspectiva, los problemas de salud son causados por factores
biológicos que poco tienen que ver con procesos psicológicos y sociales. Las
quejas o síntomas subjetivos del individuo son la consecuencia o expresión
de un desequilibrio biológico subyacente. Es decir, lo biológico puede con-
dicionar lo psicológico, pero el camino inverso es imposible. Por ejemplo, se
admite que el cáncer pueda originar infelicidad, pero no se considera que el
estado de ánimo del paciente contribuya a la evolución o progresión de la
enfermedad.
Según esto, el individuo no tiene responsabilidad sobre la enfermedad, úni-
camente es la víctima de fuerzas ajenas a él que producen cambios en su orga-
nismo, por lo que la intervención terapéutica debe estar guiada por principios
biológicos y mecanicistas basados en preceptos y explicaciones unicausales; se

entiende que un síntoma es originado por un único tipo de causa, consistente
en un trastorno biológico que se expresa a través de éste.
1.2. Implicaciones para la concepción de la salud

y la organización de los sistemas de salud
Desde este marco conceptual la salud es definida como ausencia de enferme-

dad o aflicción del cuerpo y, por consiguiente, las únicas acciones de salud po-
sibles son el diagnóstico de la enfermedad y la intervención terapéutica para
eliminar la patología orgánica subyacente. Diagnóstico y tratamiento que se
orientan sólo a los aspectos físicos o biológicos, descuidando los aspectos psico-
sociales que de forma inevitable concurren en cualquier problema de salud.
Por lo tanto, la enfermedad y la asistencia sanitaria, entendida esta última
desde el punto de vista de la provisión de servicios para el cuidado y curación
del paciente, son los ejes centrales de este paradigma, a cuyo amparo se han de-
sarrollado los actuales sistemas de atención sanitaria.
Sistemas que tienen serias dificultades para hacer frente a los nuevos retos
del sector, pues el envejecimiento de la población1 ha generado un predominio
de las enfermedades crónicas e incurables, algo para lo que no estaban prepara-
dos, dado su carácter asistencialista y su marcada orientación al tratamiento de
cuadros agudos.
Es más, si se tiene en cuenta que desde el modelo biomédico la persona es un
agente pasivo, sin responsabilidad sobre el proceso de salud, entonces comprende-
mos mejor los problemas que tienen estos sistemas para entender a unos ciudada-
nos que, fruto de su mayor formación e información, exigen mayor protagonismo
y participación en todo lo relacionado con su salud.
Este estado de cosas ha generado la demanda de cambios importantes, tanto
en la organización operativa de la asistencia sanitaria como en los tipos de ser-
1. El envejecimiento de la población es fruto de una suma de factores como el estancamiento en

las tasas de natalidad, el aumento de la esperanza de vida o el descenso de la mortalidad por enfer-
medades infecciosas en la segunda mitad del siglo XX.
vicios que presta. Para lo cual, se hace imprescindible una concepción menos
restrictiva de la salud y la desmedicalización de ésta.
A este cambio conceptual contribuyen distintas disciplinas (Epidemiología,
Antropología, Sociología y, por supuesto, Psicología) que han puesto de mani-
fiesto las insuficiencias del modelo biomédico como explicación científica de
los problemas relacionados con la salud y la enfermedad, aportando evidencia
empírica acerca de la influencia de los factores psicosociales y culturales sobre
la experiencia de la enfermedad, de la multicausalidad de la salud, y de la ma-
leabilidad de las respuestas biológicas por la acción de variables sociales y psico-
lógicas, todo lo cual viene a demostrar la debilidad de las bases sobre las que se
sustenta el modelo biomédico: el reduccionismo biológico y el dualismo mente-
cuerpo.
2. El cuestionamiento del modelo biomédico
2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora

de interpretar qué significa estar enfermo
La enfermedad no es sólo la expresión de un trastorno biológico, sino también

el resultado de influencias socioculturales. Enfermar no sólo significa quiebra
de la salud, causada por la alteración y descomposición interior del cuerpo,
sino también, como dijera Parsons,2 el fracaso o la incapacidad de una persona
para desempeñar su rol social y laboral habitual, cayendo en una situación de
dependencia que se caracteriza, desde un punto de vista social, por dos dere-
chos y dos deberes:
1) Derechos
• Exención de las responsabilidades sociales, que debe ser legitimada por

una autoridad (el médico) para evitar los abusos.
2. Parsons (1951) sostiene la teoría de que la enfermedad es una desviación social o que puede ser
definida en términos de desempeño de funciones sociales.
• Exculpación respecto a su condición de enfermo, pues se supone que ésta

es involuntaria.
2) Deberes
• Obligación de reconocer que estar enfermo es una situación indeseable,

por lo que la persona enferma tiene el deber y la responsabilidad de bus-
car ayuda y cooperar para recuperarse lo antes posible.
• Responsabilidad (en proporción a la gravedad de la enfermedad) de bus-
car ayuda profesional y de cooperar en el proceso terapéutico que se le im-
ponga.
La opinión del médico, como autoridad legitimada por la sociedad, es la con-

dición para que la persona pueda seguir ocupando el estatus de enfermo. Por lo
tanto, si una persona no busca ayuda médica o no coopera en el tratamiento,
puede ser considerada responsable del mantenimiento de su enfermedad y des-
provista del estatus de enfermo. Competencia del médico que, sobre la base de
su nivel de capacitación, conocimiento técnico y predisposición, actúa como un
agente de control social, sancionando, por ejemplo, sobre bajas laborales y ac-
cesibilidad a servicios sanitarios.
Según este punto de vista, la salud es entendida como desempeño de funcio-
nes sociales, lo que supone un primer cuestionamiento del modelo biomédico
y la apertura a la consideración de la enfermedad como un proceso de índole
social.
Después de Parsons, la enfermedad ya no podrá ser considerada un mero
reflejo de una disfunción orgánica, buena prueba de ello son los modelos so-
bre la conducta de enfermedad, en los que se parte de una distinción funda-
mental: estar enfermo y sentirse enfermo o, lo que es lo mismo, la enfermedad
como representación de un problema por parte de la cultura profesional mé-
dica (disease) y como interpretación que una persona hace de unos signos cor-
porales en función del significado que tienen en su contexto sociocultural
(illness).
En este sentido, la conducta de enfermedad ha sido definida por Mechanic

como el modo en que:
“las personas reciben los mensajes de sus cuerpos, definen e interpretan sus síntomas,
realizan alguna acción para remediarlos y utilizan distintas formas de ayuda o el sis-
tema formal de salud.”
D. Mechanic (1986). The concept of illness behavior: culture, situation and personal
predisposition. Psychological Medicine, 16, 1-7 (p. 21).
Procesos donde la influencia de los otros es determinante, pues conocer las

señales corporales que hay que percibir, cómo interpretarlas y responder a ellas,
son cuestiones que se resuelven a través de mecanismos de socialización, com-
paración y representación social.
El individuo procesa la información de su cuerpo a partir de los valores y
creencias prevalentes en su contexto cultural, y lo que es más importante, eva-
lúa sus propias habilidades y capacidades de afrontamiento por comparación
social, observando las respuestas de otros ante el mismo problema y los resulta-
dos que aquéllos obtuvieron.
El papel de los otros es también fundamental en el modelo de enfermedad
que propone Pilowsky,3 para él la enfermedad es un estado del organismo que
cumple los requisitos apropiados de un grupo de referencia para la admisión en
el rol de enfermo; es decir, un grupo social capaz de suscribir los costes sociales
que ello supone. Lo que puede sufrir variaciones con los estadios de la enferme-
dad, de tal modo que si ésta se prolonga en el tiempo, los otros pueden sancionar
el rol de enfermo como desadaptativo.
Lo que Pilowsky denomina conducta anormal de enfermedad o persistencia en
cualquier modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar con
relación al propio estado de salud, a pesar de que el médico haya ofrecido una
explicación razonable de la naturaleza de la enfermedad y del curso apropiado
del tratamiento que hay que seguir, basándose para ello en una norma de fun-
cionamiento, tanto biológico como social, establecida socialmente o en referen-
cia a un promedio estadístico.
3. Pilowsky (1986).
En fin, el concepto de conducta anormal de enfermedad hace referencia al cri-

terio de normalidad como salud; es decir, estar sano o estar enfermo para Pilowsky
es una cuestión de funcionamiento razonable según unos criterios sociales, un
problema social en el sentido establecido por Hertzman, Frank y Evans:
“Un problema social es una cuestión de definición. [...] Un problema social carece
de existencia objetiva, más bien la gente atribuye carácter problemático a ciertos he-
chos o conductas y les asigna significado. [...] Ninguna circunstancia o conducta,
[...], constituye un problema social si los miembros de la sociedad misma no lo con-
sideran tal.”
C. Hertzman, J. Frank y R.G. Evans (1996). Heterogeneidades en el estado de salud y

determinantes de la salud de una población. En R. G. Evans, M. L., Barer y Th. R.
Marmor (Ed.), ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? (pp. 602-603). Madrid: Díaz
de Santos.
Considerar la salud como un problema social supone desmedicalizar los pro-

blemas relacionados con el binomio salud-enfermedad, algo impensable desde
la perspectiva del modelo biomédico.
Resumiendo, los modelos sobre el modo en que el sujeto se representa el he-
cho de estar enfermo suponen un avance con respecto al modelo biomédico,
pues al preguntarse por las condiciones bajo las cuales las personas se definen
como enfermas y buscan ayuda médica, cuestionan la causalidad biológica de
la enfermedad y amplían el horizonte de las causas de la salud más allá de las
estrechas lentes del microscopio, reconociéndose ahora que la salud es un pro-
blema multicausal y que existen estrechas relaciones entre los diferentes deter-
minantes que la componen.
2.2. Multiplicidad de los determinantes de la salud
Los estudios de epidemiología histórica desarrollados por McKeown4 de-

muestran que en los últimos siglos la tasa de mortalidad de las principales en-
fermedades infecciosas se redujo de forma significativa antes del desarrollo de
4. McKeown (1979).
medidas eficaces por parte de la medicina, lo que pone de manifiesto que los de-
terminantes de la salud no son sólo biológicos.
Los datos que ofrece este autor sobre la evolución de la tasa de mortalidad en
Inglaterra y Gales por tuberculosis respiratoria son muy interesantes, pues
muestran que cuando ésta se pudo curar, la estreptomicina se empezó a utilizar
en 1947, la tasa de mortalidad asociada a la misma ya había disminuido de for-
ma considerable (véase la figura 1.1).
Figura 1.1. Tuberculosis respiratoria: tasas de mortalidad anual media

(estandarizadas según la población de 1901), Inglaterra y Gales, 1840-1970
Fuente: McKeown (1979).
La aplicación de antibióticos aceleró la velocidad del declive de la tasa de

mortalidad, pero no fue la fuerza la que lo inició. En la lucha contra la tubercu-
losis, fueron determinantes las mejoras de las condiciones de vida; es decir, la
salud de los individuos resultaba de la interacción de factores biológicos y socia-
les, éstos podían facilitar o inhibir la eficacia de determinados agentes patóge-
nos como las bacterias y los virus para provocar enfermedades.
Por otro lado, la expresión de los factores genéticos también depende, de una
u otra forma, del entorno social. Contemplemos tres casos:
• El individuo posee genes que no le permiten adaptarse a entornos ordina-

rios, por lo que éstos deben ser modificados. Es el caso de algunas enfer-
medades hereditarias que se transmiten de forma recesiva como, por

ejemplo, la fenilcetonuria, la fibrosis quística o la hemofilia.
• El medioambiente es tan hostil que desborda la capacidad adaptativa de
los mecanismos humanos normales, cualquiera que fuese la carga genéti-
ca, por lo que hay que reducir la hostilidad medioambiental. Por ejemplo,
eliminando los contaminantes ambientales, depurando el aire que respi-
ramos y las aguas que usamos, etc.
• Existe alguna combinación de agresión medioambiental y predisposición
genética. La diabetes o la enfermedad cardíaca pueden ser buenos ejem-
plos de ello.
Desde este punto de vista, la salud ya no es equivalente a ausencia de enfer-

medad, sino que puede concebirse como adaptación, en un sentido ontogené-
tico, haciendo énfasis en el balance homoestático entre los individuos y sus
respectivos entornos o en la congruencia persona-ambiente. De este modo, y a
diferencia del modelo biomédico, la salud es definida por lo que es y no por lo
que no es. Distinguiéndose entre salud y enfermedad: equilibrio y ruptura del
mismo.
También a diferencia del modelo biomédico, en el que la salud es algo dis-
continuo (se trata de afirmar que un determinado individuo se halla bien sano
o bien enfermo, siendo las alternativas excluyentes), desde esta concepción la
salud se nos presenta como algo continuo o dinámico; es decir, la ausencia de
patología constituye un extremo de una dimensión, cuyo otro extremo es estar
sano, siendo posible pasar de uno a otro de forma gradual.
Todo lo precedente (y la totalidad de lo que sigue) puede servir de ilustración
de un hecho indiscutible, según Evans, Barer y Marmor:
“la función fisiológica sigue al estatus, y no al revés.”
R.G. Evans, M.L. Barrer y Th. R. Marmor (Ed.). (1996) ¿Por qué alguna gente está sana
y otra no? (p. 22). Madrid: Díaz de Santos.
Este hecho nos lleva a la consideración de la maleabilidad de las respuestas

biológicas por la acción de variables de índole social y psicológica.
2.3. Maleabilidad de las respuestas biológicas
Son muchas las evidencias que establecen conexiones entre lo social y lo psi-
cológico con la enfermedad (lo biológico, en términos biomédicos). Entre todas
ellas, hay una que nos llama la atención de forma especial porque en sí consti-
tuye un argumento favorable a la hipótesis de la interacción herencia-medioam-
biente y contrario a la determinación genética. El organismo de las personas de
todas las razas no ha variado sustancialmente en los últimos treinta mil años y,
sin embargo, las enfermedades que se padecen han ido evolucionando a la par
de la sociedad.5
Los estudios sobre los trastornos relacionados con el estrés en un contexto
de cambio cultural y la investigación sobre el apoyo social como estrategia para
afrontar las tensiones cotidianas, ilustran muy bien cómo los procesos sociales
y culturales generan patrones de interacción social que moldean y modulan
nuestras respuestas biológicas hasta el punto de transformarlas en factores de
riesgo para la salud.
El cambio cultural suele tener un impacto significativo sobre la estructura de
las relaciones sociales, así como sobre el acceso a los bienes materiales y a las
fuentes y símbolos de prestigio, todo lo cual contribuye a la identidad social.
Sobre estas bases, Dressler6 postuló un modelo de discrepancia del cambio cul-
tural, según el cual la adaptación a la vida moderna no es problemática en sí,
sino que sólo deviene un problema cuando el individuo ve limitado el acceso a
los recursos económicos, en cuyo caso se desarrolla lo que denomina estrés de
estilo de vida o tensión resultante de conjugar un estatus socioeconómico bajo y
un estilo de vida más o menos alto (entendido este último como el aspecto sim-
bólico de la clase social o el estatus de modernidad), lo que socavaría la identi-
dad social del individuo.
Dressler ha sometido a prueba este modelo con diferentes comunidades,
comprobando que un estilo de vida elevado junto con un estatus económico
bajo genera una tensión que tiene efectos sobre el aumento de la tensión arterial
5. La población japonesa padece enfermedades diferentes que la población norteamericana, pero los
nietos de japoneses afincados en Estados Unidos padecen las enfermedades que son características de
la sociedad estadounidense, no las de la sociedad de sus antepasados (Marmot y Mustard, 1996).
6. Dressler (1982).
y, por consiguiente, sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Es decir, el cambio sociocultural se traslada al individuo en forma de estrés o
tensión, y la respuesta a ésta ejerce de factor de riesgo para caer enfermo.
Ahora bien, el impacto de unas condiciones cambiantes varía según el signi-
ficado que el sujeto atribuye a las formas tradicionales de vida. Por ejemplo, la
sociedad navaja es de tipo matricial, las mujeres ocupan una posición más pri-
vilegiada que los hombres. Por ello, tal vez, se resisten a la integración en la “cul-
tura blanca” más que los hombres navajos, resistencia que se traduce en un
incremento de la prevalencia de la hipertensión entre las mujeres y en una dis-
minución de ésta entre los hombres.
Por otro lado, el impacto del cambio cultural varía según el grado de discon-
tinuidad con los valores tradicionales; cuanto mayor es éste, mayor es el efecto
del primero sobre la salud. Salmond, Prior y Wessen,7 siguieron durante catorce
años a un grupo de 654 tokelauanos8 adultos que emigraron desde un estilo de
vida de subsistencia a otro occidental y urbanizado, y comprobaron que los au-
mentos de tensión arterial estandarizada por edad correlacionaban de forma po-
sitiva con medidas del grado de asimilación cultural; los individuos adscritos a
valores occidentales presentaron una tensión arterial más alta que los relaciona-
dos con las normas tradicionales tokelauanas.
Por último, los mecanismos actuales de adaptación al cambio pueden pro-
longar las estrategias de afrontamiento de los problemas o, por el contrario,
marcar una ruptura con ellas. Un grupo puede responder a la tensión del cam-
bio cultural desarrollando estrategias de afrontamiento construidas sobre la or-
ganización tradicional de las relaciones y las formas de gestionar situaciones
difíciles a nivel social; apelaría a los valores clave de la comunidad de origen. En
el nuevo entorno, sin embargo, estas estrategias se alterarían, perdiendo su ca-
lidad protectora y convirtiéndose incluso en fuentes de estrés adicional.
Algo parecido a esto es lo que ocurre con los habitantes de Samoa emigrados
y asentados en el norte de California. Las estrategias que adoptan para afrontar
condiciones duras en un entorno nuevo parecen ser una transposición directa
de las utilizadas en la tradicional sociedad samoana. El grupo de descendientes
locales constituye una fuente importante de apoyo y contacto; las redes de pa-
7. Salmond, Prior y Wessen (1989).

8. Habitantes de las islas Tokelau (Nueva Zelanda).
rentesco difuso se mantienen a través de todo un conjunto de intercambios y

obligaciones. Las congregaciones eclesiásticas, integradas en todas las esferas de
la vida, son también un apoyo de gran importancia.
Esta doble estructura juega un papel central en la recepción y ayuda de nue-
vos emigrantes. Sin embargo, parece erosionarse bajo la presión económica y la
aceptación de valores del estilo occidental. Participar en asuntos eclesiásticos y
de parentesco y disfrutar del prestigio que proporcionan es caro. Las estrategias
tradicionales de afrontamiento poseen efectos paradójicos en el nuevo entorno.
Por una parte sostienen valores comunitarios fuertes y aportan a los individuos
vías de satisfacer sus necesidades. Por la otra, la participación activa en las insti-
tuciones colectivas puede devenir una fuente de estrés, simplemente por el gas-
to que suponen. Esto es, lo que ocurre con las personas que disponen de unos
ingresos bajos y mantienen una alta implicación con los parientes. Tales sujetos
acaban presentado una tensión arterial alta. Sin embargo, aquellas que dis-
ponen de mayores recursos económicos y una implicación grande o un estatus
de liderazgo alto presentan una tensión arterial baja.9
En resumen, verse envuelto en actividades de parentesco tradicional tiene un
efecto protector, si uno se las puede permitir; de no ser así, se convierten en
fuente de vulnerabilidad.
La consideración conjunta de los resultados obtenidos en estos estudios so-
bre el estrés asociado al cambio cultural pone en evidencia que los valores y nor-
mas asociados a una cultura fructifican en el sujeto en interpretaciones de la
realidad capaces de modelar sus respuestas biológicas, éstas vienen a expresar un
modo de relación particular que mantiene al sujeto con su medio.
En esta línea, merece la pena que destaquemos el estudio de Marmot y Theorell10
sobre la incidencia de la enfermedad coronaria en los funcionarios británicos.
En dicho trabajo se estudió por más de diez años una muestra de 10.000 funcio-
narios, recabando información específica de cada persona y no sólo valores pro-
medio de grupo. Lo que, por otra parte, fue muy fácil de obtener, dado que en
el funcionariado los rangos y la jerarquía de ingresos está bien definida.
Los resultados indicaron que el riesgo relativo de muerte por enfermedad co-
ronaria y la mortalidad ajustada por edad se distribuía de forma desigual en fun-
9. Corin (1996).
10. Marmot y Theorell (1988).
ción de la categoría profesional (véase la figura 1.2), lo que no era interpretrable

en términos de una simple asociación entre nivel socioeconómico y salud o
como la manifestación de una exposición diferencial a riesgos laborales. Todos
los grupos gozaban de remuneraciones que podríamos clasificar como buenas,
en comparación con la población general, y desempeñaban un trabajo de ofici-
na con un bajo riesgo desde el punto de vista del entorno físico.
Figura 1.2. Porcentaje de varones del funcionariado

británico muertos por todas las causas y enfermedad
coronaria según categorías (cifras ajustadas por la edad)
Entonces, cómo interpretar estos resultados. Marmot y Theorell observaron

que durante la jornada laboral todos los sujetos mantenían una tensión arterial
elevada, y cuando marchaban a casa ésta disminuía, pero las disminuciones
eran más significativas en los funcionarios de categoría alta. Además, los funci-
onarios de categoría baja producían mayores niveles de fibrinógeno11 circulan-
te en sangre, que puede ser considerado un marcador de estrés. Es decir, a mayor
nivel jerárquico, menor exposición subjetiva al estrés y más capacidad para
“apagar” éste. A mayor nivel jerárquico, más recursos para afrontar las tensiones
de la vida diaria.
La posición que ocupa el sujeto en el contexto social supone patrones de in-
teracción y esquemas de percepción que moldean y modulan sus reacciones
biológicas. Esta idea socava aún más, si cabe, el dualismo mente-cuerpo, que sir-
11. Proteína de alto peso molecular que se encuentra en el plasma y que, por acción de la trom-
bina, se convierte en fibrina, filamentos que son la base para un coágulo.
ve de fundamento al modelo biomédico y abre el debate respecto al papel de la

Psicología sobre el binomio salud-enfermedad.
Lo psicológico y lo relacional pueden explicar los cambios que acontecen en
nuestro organismo e incluso la muerte, como ha puesto de manifiesto el Alame-
da County Study.12 Este estudio prospectivo, diseñado para identificar prácticas
saludables protectoras de la muerte y la enfermedad, se puso en marcha en 1965
con una muestra estratificada compuesta por todos los propietarios mayores de
19 años y residentes en las casas situadas en el Condado de Alameda, en
Oakland (California). Toda la población recibió la encuesta elaborada al efecto,
pero la muestra final quedó conformada por las 6.928 personas que de forma
voluntaria respondieron a ésta.
Los investigadores trataron de controlar las variables que podían influir so-
bre la tasa de mortalidad posterior: estado de salud del sujeto al inicio del estu-
dio y edad. Dicho control se realizó preguntando al sujeto por su edad y sobre
los siguientes aspectos relacionados con su estado de salud: discapacidades y en-
fermedades (agudas y crónicas), síntomas físicos y comportamientos cuya eje-
cución supone que el sujeto goza de buena salud; por ejemplo, hacer ejercicio
físico.
Es importante señalar que en 1965 sólo se consideraba como un riesgo para
la salud la conducta de fumar, aún no había pruebas contundentes de que el res-
to de las prácticas sobre las que los sujetos eran encuestados estuviesen relacio-
nadas con la salud.
A lo largo del estudio, los sujetos participantes respondieron a diferentes
cuestiones relacionadas con siete prácticas saludables:
1) Dormir siete u ocho horas al día.

2) Tomar un desayuno, casi todos los días.
3) Comer rara vez entre comidas.
4) Beber alcohol de forma moderada o nunca.
5) No fumar cigarrillos.
6) Practicar ejercicio de forma regular.
7) Mantener un peso cercano al ideal, según el tamaño de la persona.
12. Berkman y Breslow (1983).

Asimismo, contestaron a cuestiones relativas a variables sociodemográficas y

sociales tales como: nivel de ingresos, estatus marital, número de hijos, número
de contactos con amigos y parientes, y pertenencia a organizaciones como pa-
rroquias, asociaciones, etc.
Los principales hallazgos encontrados a los nueve años de iniciado el estudio
fueron los siguientes:
• Las conductas: fumar cigarrillos, consumir alcohol sin moderación, acti-

vidad física, obesidad y tiempo de sueño, eran buenas predictoras de la
mortalidad, con independencia del uso que las personas hacían de los ser-
vicios preventivos de salud y de la salud física que mostraron al inicio del
estudio.
• Los hombres que adoptaban como máximo dos comportamientos rela-
cionados con la salud tenían casi el triple de posibilidades de morir que
aquellos que habían puesto en práctica entre 4 y 5 de estas conductas; en
el caso de las mujeres, la probabilidad era mayor del triple.
• El número de relaciones sociales íntimas que mantienen las personas
también se relacionó con la mortalidad, en el sentido de que aquellos su-
jetos con pocos contactos sociales tenían dos veces y media más posibili-
dades de morir que aquellos que mantenían un número elevado de
contactos.
• En el caso de las mujeres, se hallaron relaciones significativas entre la
mortalidad y la siguiente combinación de variables: tener cuatro o más
hijos, ser trabajadora y estar viuda.
Seis años más tarde, otros investigadores13 trataron de responder a la cues-

tión de si las prácticas saludables contribuyen sólo al tiempo de supervivencia,
o si además permiten incrementar el nivel de salud general del individuo. Dado
que una condición que predice la muerte no tiene por qué predecir la enferme-
dad, existen determinadas discapacidades, trastornos crónicos y síntomas de
enfermedades que no conducen a la muerte.
13. Camacho y Wiley (1980).

Para responder a esta cuestión, los investigadores analizaron, con un subgru-

po de la muestra original de participantes, la relación entre:
– las cinco prácticas de salud que correlacionaban con la mortalidad (fu-

mar, consumo de alcohol, actividad física, obesidad y tiempo de sueño);
– el índice red social que incluía las variables: estatus marital, contacto
con amigos y parientes, y participación en parroquias u otras organiza-
ciones; y
– la morbilidad.
Los resultados mostraron que tales conductas y el índice red social predecían
cambios favorables en la salud.
Tanto estos resultados como los obtenidos por el equipo de Marmot nos po-
nen sobre la pista de otra acepción del término salud y de un mecanismo por el
cual moldeamos de forma indirecta nuestro organismo, nos referimos a la salud
como estilo de vida y al efecto de nuestros hábitos de comportamiento sobre
nuestro aparato biológico.
Desde una concepción mecanicista del comportamiento, el término estilo de
vida es definido y utilizado hoy en día, con frecuencia, en el sentido de:
“Comportamientos específicos identificados como factores de riesgo para la enferme-

dad y la muerte accidental, siendo el más corriente el uso del tabaco, los hábitos de
alcohol y droga, el control de peso y la dieta, el ejercicio, el manejo de estrés y el uso
de mecanismos de seguridad [...]. Subyaciendo a estos usos típicos de estilo de vida,
está la noción de que los hábitos personales son discretos e independientemente mo-
dificados y de que los individuos pueden elegir voluntariamente cambiar tales com-
portamientos.”
J. Coreil, J. Levin y E. Gartly (1992). Estilo de vida. Un concepto emergente en las

ciencias sociomédicas. Clínica y Salud, 3 (3), pp. 225-226.
Es difícil estar de acuerdo con esta concepción por diferentes razones:
• Porque tales comportamientos no son discretos, sino que varían a lo largo

de una serie de dimensiones. Por ejemplo, cuando hablamos del compor-
tamiento relacionado con la alimentación, podemos estar refiriéndonos a
una conducta molecular concreta (comer alimentos grasos o picar entre co-
midas) o, desde una perspectiva molar, a un complejo de comportamien-
tos que van desde el número de veces que nos alimentamos al día, hasta
el cepillado de dientes después de cada comida.
• Porque no son independientes entre sí y por ello podemos hablar de un
estilo de vida sedentario o de un estilo de vida orientado al logro laboral
o un estilo de vida protestante.
• Porque no son un asunto individual, sino que están determinados en gran
medida por el sistema de valores preponderante en una clase social deter-
minada y en un contexto sociocultural concreto, así como por las condi-
ciones de vida a las que las personas tienen que hacer frente. Por ejemplo,
la lactancia natural es una cuestión de estética en países desarrollados
como el nuestro, en países en desarrollo es una cuestión de vida o muerte,
en la que ésta puede prevenir la muerte de al menos un millón de niños.
El concebir el estilo de vida como un comportamiento o factor de riesgo in-

dividual ha tendido a llevar la discusión sobre la salud –no lejos, sino de vuelta
al sistema sanitario– de una psicología clínica para personas que presentan
unas patologías concretas, a una psicología clínica (y de la salud) para personas
sin patología específica, de ahí que se oferten intervenciones, en forma de con-
sejo de proveedor, que intentan modificar los factores de riesgo mediante la sim-
ple transacción entre el clínico (ya sea médico o psicólogo) y cada paciente
individual.
De esta forma, se amplía la línea de productos del sistema sanitario para
cubrir un conjunto de enfermedades definidas, de forma amplia, como com-
portamientos no saludables. Lo que facilita que nadie someta a escrutinio el
comportamiento de las organizaciones o los efectos de las políticas económi-
cas y sociales, públicas y privadas. Los intereses económicos establecidos no
se ven amenazados y los determinantes sociales acaban reduciéndose a un
problema de experiencia individual o de vulnerabilidad orgánica.
Piña López nos ofrece una definición de salud muy acorde con lo que veni-
mos sosteniendo, según este autor, la salud sería entendida como:
“Condición del organismo en la que los sistemas biológicos de respuesta mantienen un

nivel bajo de vulnerabilidad, en su estructura y función al entrar en contacto e inte-
ractuar con el ambiente o sus partes –objetos, eventos u otros organismos– modulado
por procesos psicológicos y el ejercicio de competencias conductuales que cada indi-
viduo desarrolla.”
J. A. Piña López (1991). Alternativa conductual sobre salud: justificación para el cam-
bio conceptual. Revista de Psicología de la Salud, 3 (1), p. 50.
La mejor forma de resumir lo expresado hasta el momento consiste en afir-

mar que la concepción del estilo de vida como un comportamiento individual
obvia la evidencia sobre los determinantes de los comportamientos de salud de
origen social. Entre éstos podemos citar:
• La socialización. Es innegable que algunos comportamientos de salud es-

tán determinados por las primeras experiencias de socialización, general-
mente vinculadas al contexto familiar. Los padres inculcan determinados
comportamientos que, de forma progresiva, se convertirán en verdaderos
hábitos que tienden a perdurar y que son excepcionalmente resistentes al
cambio.
• Los valores asociados a una cultura particular o a un grupo socioeconómico. Se
trata de cierto tipo de normas, más o menos explícitas, que incluyen des-
de valores estéticos hasta definiciones del papel que deben jugar los dife-
rentes miembros de la comunidad.
• La influencia grupal. Por ejemplo, la presión del grupo de iguales es uno de
los factores más significativos en la adquisición del hábito de fumar en los
adolescentes.
• Modelo y tipo de asistencia sanitaria a la que el individuo puede acceder, lo
que determina su participación en campañas de vacunación, someterse a
exámenes periódicos, etc.
Consideramos más ajustado a la realidad definir el estilo de vida como “un

conjunto de comportamientos adquiridos que comparten los miembros de una
categoría social y que tienden a persistir en el tiempo”.
Dicho de otro modo, considerar los comportamientos relacionados con la
salud como la expresión sintética de distintos sistemas de creencias relativos
a la salud, propios de una cultura o subcultura. Es decir, que el significado atri-
buido a salud y enfermedad da razón y explica las acciones llevadas a cabo por
una persona para afrontar una patología o para preservar su salud, y no sólo
concedemos sentido y significado al término salud a partir de una determina-
da patología.
Así, las concepciones sobre la salud, nuestros comportamientos respecto al
sistema sanitario y nuestro estilo de vida son elementos interdependientes de
un sistema de creencias que se manifiesta en determinadas motivaciones, acti-
tudes y comportamientos relacionados con la salud. Tesis ésta que, de forma ex-
plícita o implícita, subyace en distintos modelos sobre la conducta de salud que
pueden ser considerados otras tantas aproximaciones psicosociales al tema, y
cuyas hipótesis de trabajo y apoyos empíricos examinaremos en el capítulo
Modelos explicativos de la Psicología de la Salud.
El reconocimiento del estilo de vida como un factor causal de la salud
supondrá llevar a cabo el diseño e implementación de programas preventi-
vos que se focalizarán más sobre las consecuencias positivas de adoptar una
nueva conducta de salud o estilo de vida saludable, que en resaltar los posi-
bles riesgos asociados con el mantenimiento de conductas patológicas. Se
trata de considerar la salud como un valor positivo, a nivel individual y co-
munitario, y de que el sujeto disponga de actitudes positivas que guíen su
comportamiento.
La tesis de fondo de estos planteamientos es que nuestro comportamiento
tiene capacidad para actuar sobre nuestro sistema biológico, aunque sea de
forma indirecta, y transformarlo. Y esto mismo es lo que sugiere la novedosa
pero ya amplia literatura sobre psiconeuroinmunología, donde se pone de
manifiesto que la tensión de la vida diaria afecta al sistema biológico y, por
tanto, a la salud: la activación generalizada del organismo que implica la li-
beración en el torrente sanguíneo de catecolaminas y corticosteroides altera
el funcionamiento del sistema inmune, produciendo efectos inmunosupre-
sores.14
Las consecuencias de los hechos que hemos mencionado son claras: el mo-
delo biomédico era sólo un dogma. Lo biológico puede ser tanto una variable
14. Consultar la revisión ya clásica sobre psicología social y sistema inmune de H. B. Kaplan
(1991). Social psychology of the inmune system: a conceptual framework and review of the litera-
ture. Social Science and Medicine, 33 (8), pp. 909-923.
independiente de lo psicológico, tal y como sostiene dicho modelo, como una

variable dependiente del comportamiento y de las estructuras sociales que lo re-
gulan.
En resumen, los distintos aspectos examinados vienen a demostrar que:
• El comportamiento afecta al funcionamiento biológico a través de distin-

tos mecanismos biopsicosociales.
• El modelo biomédico no es un marco apropiado para seguir explicando
los problemas relacionados con la salud y la enfermedad por las siguientes
razones:
– No presta atención a las dimensiones sociales y psicológicas de la enfer-
medad en términos de etiología, prevención y tratamiento.
– La salud no es un problema que se deba a una causa simple.
– Ignora que las alteraciones bioquímicas son condiciones necesarias pero
no suficientes para el desarrollo de la enfermedad.
– Pone el énfasis en la curación de la enfermedad, cuando los problemas de
salud que aquejan a las sociedades actuales desarrolladas son más de ín-
dole crónica e incurables.
– La responsabilidad en materia de salud es siempre de la profesión médica,
lo que explica su excesiva confianza en la sofisticada tecnología y sobrees-
pecialización de los proveedores de cuidado de salud, generándose de este
modo un modelo de sistema sanitario asistencialista, unisectorial, costo-
so, de escasa efectividad y deshumanizado.
– Promueve relaciones autoritarias entre los proveedores de salud y los
usuarios.
– Considera la salud y la enfermedad como dos entidades diferentes.
– Rechaza que la mente pueda actuar sobre la materia.
– Obstaculiza la colaboración interdisciplinar.
En fin, se impone un nuevo modo de pensar, un nuevo esquema conceptual

a la hora de abordar los problemas relacionados con la salud.
3. La formulación del modelo biopsicosocial

o una concepción integral de la salud
3.1. Bases teóricas del modelo biopsicosocial sobre la salud
El reconocimiento del importante papel que juegan los diversos factores psi-
cológicos y sociales en la aparición y mantenimiento de las enfermedades, obli-
ga a pensar sobre la salud en unos términos bien distintos a los propugnados
por el modelo biomédico. Se impone, por tanto, el desarrollo de un nuevo
modo de abordar los problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad
que facilite la reorientación de los servicios de salud.
Era necesario desarrollar un acercamiento más comprehensivo, donde la in-
teracción de los factores biológicos, psicológicos y sociales fuese el determi-
nante principal de la salud y la enfermedad. Nace así el modelo biopsicosocial
que Bishop15 define como:
“Un acercamiento sistémico a la enfermedad que enfatiza la interdependencia de los

factores físicos, psíquicos y sociales que intervienen en ella, así como la importancia
de abordar la enfermedad en todos sus niveles.”
G. D. Bishop (1994). Health psychology: integrating mind and body (pp. 60-61). Boston,
MA: Allyn & Bacon.
Sus bases teóricas se hallan en la teoría general de sistemas. Ésta sostiene que
las cosas naturales se comprenden mejor en términos de jerarquía de sistemas,
en la que cada sistema está compuesto por otros sistemas menores, al tiempo
que forman parte de otro mayor. Así, todo sistema es, a la vez, un todo y una
parte. Desde este punto de vista, aun en el caso en el que un tipo particular de
proceso tenga el protagonismo, se deberá entender que los otros son condicio-
nes necesarias para que tenga lugar el proceso.
En nuestra opinión, la emergencia del modelo biopsicosocial supone pasar
de un modelo patogénico sobre los asuntos relacionados con la salud a un modelo
15. Bishop no diferencia entre salud y enfermedad, para él se trata de un mismo proceso (healthy).
salutogénico, cuyas principales características podríamos resumir del siguiente

modo en comparación con el modelo biomédico o enfoque patogénico:16
a) Rechaza el reduccionismo del modelo biomédico, al enfatizar la importancia

que cada nivel (biológico, psicológico y social) tiene para la salud, acentuando
su multicausalidad. En el modelo biomédico, la formulación específica de la
patogénesis deja fuera de foco la consideración de otros factores causales que
están presentes en la génesis de las enfermedades, pero que acaso sean muy
difíciles de desvelar, precisamente porque no sintonizan con el modelo pato-
génico. Por el contrario, el modelo salutogénico se interesa más por dichos fac-
tores causales generales. El modelo patogénico, en tanto que modelo causal,
resulta insatisfactorio para explicar la salud; sólo le interesa la causa específica
de una enfermedad.
b) Evita el dualismo mente-cuerpo al subrayar la existencia de interconexiones
de los diferentes sistemas. Un cambio o desequilibrio en uno cualquiera de los
niveles de jerarquía afecta también a todos los demás (inferiores o superiores).
Por ejemplo, un tumor maligno (cambio a nivel de tejido) afecta tanto al nivel
inferior (sistema celular), como a los superiores (personal, familiar y social). Asi-
mismo, el cierre de una fábrica (cambio a nivel de la comunidad) afecta no sólo
a los sistemas superiores (sociedad, considerada globalmente), sino también a
los inferiores (familia, persona, sistema nervioso, etc.). Desde esta perspectiva,
se reconoce que las condiciones de vida y nuestro modo de vivir constituyen va-
riables significativas que inciden en el inicio y el curso de la enfermedad. El mo-
delo biomédico, en cuanto que está interesado de forma fundamental en lo
patogénico, se desentiende de los factores estresantres cuyas consecuencias no
son isomórficas para la patología. Y, en segundo lugar, porque esos factores es-
tresantes son medioambientales o están mediados por el comportamiento de
los sujetos; es decir, no son de su competencia.
c) Introduce el concepto de autorregulación, ya que cada sistema está orientado
a alcanzar un equilibrio en su funcionamiento. A nivel físico, un ejemplo para-
digmático es el de homeostasis. A nivel psicosocial, en el ámbito concreto de la
salud, tiene la connotación de resistencia a cualquier cambio que suponga un
peligro o amenaza para el sujeto. También tiene la connotación de coherencia;
16. Antonovsky (1996).

Antonovsky,17 al preguntarse por los factores que provocan que determinados

individuos de una población no adquieran esta o aquella enfermedad, señala
que las personas que viven con una gran coherencia son más resistentes frente
a la acción de los agentes estresantes o infecciosos, y entiende por coherencia
una orientación global que expresa la posesión y profunda confianza de que las
cosas se comporten como razonablemente cabe esperar.
En fin, lo importante es que los distintos significados del término suponen
que el sujeto tiene un papel activo en todo lo que compete a su salud (respon-
sabilidad), contrariamente a lo que se pensaba desde el modelo biomédico. El
modelo biopsicosocial se interesa por anticipar cuáles son las estrategias de
comportamiento más idóneas para hacer estable u optimizar la salud; es decir,
promueve la adopción de responsabilidades personales respecto a la salud. En
cambio, el modelo biomédico, en cuanto patogénico, estudia aquellos factores
patológicos específicos que generan enfermedad con independencia de lo que
haga el sujeto.
d) Enfatiza tanto la salud como la enfermedad, al tratarse de dos aspectos de un
mismo proceso, y concede una gran importancia a la prevención de la enferme-
dad y la promoción de la salud. Por lo que favorece la multi-interdisciplinarie-
dad a la hora de abordar los problemas de salud y tiene en cuenta los contextos
de salud, factores ambos que quedan fuera del modelo biomédico.
e) Desde el modelo biopsicosocial, la salud es un problema social y político, cuyo
planteamiento y solución pasa, necesariamente, por la participación activa y
solidaria de la comunidad.18
3.2. El modelo biopsicosocial como fundamento

de la Psicología de la Salud
La formulación de este modelo constituyó un catalizador que aceleró la in-

vestigación sobre los factores psicosociales asociados a la enfermedad, contribu-
yendo así a la emergencia de nuevas disciplinas como la Psicología de la Salud.
17. Antonovsky (1996).

18. Barriga (1988).
Pero, sobre todo, este modelo plantea una nueva perspectiva sobre la salud, que
implica concebir la salud en positivo y una concepción social de las acciones de
salud, esto es:
• Tener por objetivo central que las personas se mantengan en salud, con-
siderando que ésta, más que un estado, es un proceso (healthing) de desa-
rrollo dirigido de forma activa y voluntaria hacia la realización de los
individuos, grupos y comunidades.
• Alcanzar un compromiso para el cambio del modo de vida (con vistas a la
salud) no sólo por parte del individuo, sino también del sistema social y sa-
nitario, pues si el individuo está o no sano, no es un asunto de exclusiva
competencia individual, sino que también depende de la estructura social.
• Crear una cultura de la salud o conciencia de que ésta debe ser promovida y
salvaguardada por parte de todos los actores sociales y en primer lugar por
los propios individuos, que tienen la responsabilidad de mantener y mejo-
rar su salud con la mayor autonomía posible respecto del sistema sanitario.
En fin, desmedicalizar la salud, lo que supone que:
• La salud deja de ser sinónimo de ausencia de enfermedad y de sistema sa-

nitario eficaz, para ser promoción de un ambiente y unas condiciones de
vida saludables; se enfatiza un concepto positivo, relacional y procesual
de la salud.
• La enfermedad deja de concebirse como alteración de un sistema biológi-
co y psíquico en equilibrio, para ser entendida como una relación desequi-
librada entre las demandas del medio y las capacidades o posibilidades de
hacerles frente; se acentúa el análisis de los determinantes sociales de la
salud buscando integrar los aspectos biológicos y psicológicos con aque-
llos otros económicos, sociales y culturales.
• Las medidas para mejorar la salud y las de carácter terapéutico no sólo se
plantean como respuestas correctoras para lograr la adaptación a las de-
mandas estresantes o desequilibradoras del sistema social, sino también
como modificación activa de éste.
Se trata, en fin, de optar por valores concretos de las dimensiones del polisé-
mico concepto de salud.
Conclusiones
Hemos sostenido que la Psicología de la Salud tiene su fundamento en el re-

conocimiento del comportamiento como un marco apropiado para explicar los
problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad.
Para ello, en primer lugar hemos examinado los principios en los que se sus-
tenta el modelo biomédico y las implicaciones que tienen éstos para la concep-
ción de la salud y la organización de los sistemas sanitarios. Fruto de dicho
examen ha sido la comprobación de que el reduccionismo biológico y el dualis-
mo mente-cuerpo, ejes centrales del modelo biomédico, suponen concebir la sa-
lud como ausencia de enfermedad y las acciones de salud como provisión de
servicios para el diagnóstico y tratamiento de los factores biológicos responsa-
bles de la enfermedad. Todo ello en un momento histórico, en el que los pro-
blemas de salud más acuciantes son de carácter crónico e incurable y asociados
a desequilibrios sociales más que biológicos.
Por esta razón, en segundo lugar hemos analizado la evidencia empírica que
pone en entredicho los postulados del modelo biomédico y plantea la necesidad
de un nuevo modelo sobre la salud. Los datos revisados han puesto de manifies-
to que sobre el binomio salud-enfermedad inciden, además de factores biológi-
cos, variables sociales y psicológicas; es decir, la salud no es un problema de
carácter unicausal, sino multicausal, siendo necesario la elaboración de un nue-
vo esquema conceptual para comprenderla y explicarla. Dicho marco concep-
tual no es otro que el modelo biopsicosocial.
Por ello, en tercer lugar hemos revisado sus bases teóricas y analizado su pa-
pel en la emergencia de nuevas disciplinas como la Psicología de la Salud. En
comparación con el modelo biomédico, hemos sostenido que el modelo biop-
sicosocial entiende que la salud está determinada por la interacción de múlti-
ples causas, siendo una de las principales el comportamiento o estilo de vida de
las personas, y que cualquier problema en este ámbito debe ser considerado un
problema social, toda vez que se trata de un recurso positivo para el desarrollo
de los individuos, los grupos y las comunidades. Argumentos éstos que justifi-
can la consideración de este modelo como uno de los principales pilares teóricos
de la Psicología de la Salud.
 Editorial UOC 41 Capítulo II. Definición y delimitación...
Capítulo II
Definición y delimitación conceptual

En este capítulo nos formulamos las siguientes cuestiones: ¿qué es la Psico-

logía de la Salud?, ¿por qué emergió esta disciplina?, ¿para qué sirven los cono-
cimientos que nos proporciona esta materia?, ¿cuál es su relación con otras
disciplinas afines?
Para responder a las mismas, procederemos del siguiente modo:
• En primer lugar, analizaremos de forma crítica las distintas definiciones

que se han formulado al respecto y que giran en torno a la idea de que se
trata de un campo de especialización de la Psicología, que surge como un
intento de organizar y sistematizar, bajo una misma denominación, todas
las aportaciones de esta disciplina a la problemática de la salud.
• En segundo lugar, expondremos las distintas razones que justifican la apari-
ción de esta disciplina por categorías: teóricas, epidemiológicas y prácticas.
• En tercer lugar, partiendo de la idea de que la Psicología de la Salud repre-
senta una nueva forma de pensar y hacer acerca de las relaciones entre lo
psicosocial y la salud, mostraremos los objetivos que persigue y que deli-
mitan su campo de acción (lo que será analizado con más detalle en el ca-
pítulo El campo de acción de la Psicología de la Salud).
• Por último, especificaremos las relaciones (similitudes y diferencias) de esta
disciplina con otras materias afines como la Psicología Médica, la Medicina
Psicosomática y la Medicina del Comportamiento. De esta forma, espera-
mos definir nuestra materia tanto por lo que es, como por lo que no es.
Los objetivos de este capítulo son:
– Definir la Psicología de la Salud.

– Analizar los hechos y la evidencia empírica que justifican la emergencia
de la Psicología de la Salud.
– Delimitar para qué es necesario el desarrollo de la Psicología de la Salud.
– Diferenciar entre Psicología de la Salud y otras materias afines.
1. Definición de Psicología de la Salud
Una de las primeras definiciones de Psicología de la Salud se la debemos a

Matarazzo, quien considera que con este término se hace referencia a la:
“[...] suma de las aportaciones docentes y de educación, profesionales y científicas es-

pecíficas de la disciplina de la Psicología para la promoción y mantenimiento de la
salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correla-
tos y diagnósticos de la salud, enfermedad y disfunciones afines, y para el análisis y
mejora del sistema para el cuidado de la salud, así como para la configuración de po-
líticas sanitarias.”
J. D. Matarazzo (1980). Behavioral health and behavioral medicine: frontiers for a

new Health Psychology. American Psychologist, 35, p. 815.
En términos muy similares se pronunciará ocho años más tarde Stone,1

quien la define como la aplicación de cualquier concepto, aspecto o técnica psi-
cológica a la problemática de la salud, pudiéndose agrupar en torno a tres gran-
des núcleos las actividades de los psicólogos en este ámbito:
a) Nivel de la intervención, que cubre el amplio espectro que va desde la inves-

tigación básica en salud hasta la evaluación de los programas de salud, pasando
por el diseño, la selección y la ejecución de los mismos.
1. Stone (1988).
b) Objetivo de dichas intervenciones, que pueden centrarse 1) en el individuo

concreto (paciente o usuario de los servicios de salud), 2) en los sujetos relacio-
nados con él, 3) en las personas que trabajan en el sistema de salud, 4) en los
aspectos psicosociales de las propias organizaciones de salud o 5) en la totalidad
del sistema de salud. Entendido éste como la parte del sistema social que afecta
a la consecución de los valores de salud y que está compuesto por todos aquellos
elementos del ambiente y del sistema social que afectan a la capacidad del indi-
viduo para vivir de forma productiva y creativa y para derivar satisfacción del
mundo.
En términos amplios, el sistema de salud puede ser subdividido en los si-
guientes elementos:
• Riesgos ambientales, sociales y mentales para la salud.

• Acciones y entidades que afectan a:
– la existencia y distribución de tales riesgos y de los apoyos para hacerles
frente;
– la exposición de los individuos a los mencionados factores de riesgo para
la salud, y
– la restauración de la salud o la eliminación de los problemas de salud.
c) Tipo de intervenciones desarrolladas, que pueden ir desde la modificación de

procesos psicofisiológicos anómalos por medio de la biorretroalimentación, pa-
sando por la realización de programas de modificación de actitudes y compor-
tamientos no saludables, hasta la realización de campañas de educación y
promoción para la salud dirigidas a determinadas comunidades o sectores de
población.
En nuestra opinión, éstas y otras muchas definiciones de idénticas carac-
terísticas que podrían citarse reflejan el interés por sistematizar bajo una mis-
ma denominación todas las aportaciones de la Psicología al área de la salud y,
en este sentido, han cubierto un objetivo histórico que era en la práctica una
exigencia desde que el APA Task Force on Health Research sentenciase, en 1976,
que las aportaciones de la Psicología al campo de la salud se caracterizaban
por su pobreza y por no haber reconocido antes que las predisposiciones de
los individuos a la enfermedad no están relacionadas sólo con sus experien-
cias más tempranas, sino también con sus condiciones de vida, en concreto,
con su estatus social y económico.2 Insinuándose, de este modo, la hipótesis
de que había sido la Psicología Clínica, por su actitud acomodaticia y nada
crítica al modelo biomédico, la responsable de que la Psicología no hubiera
tomado antes conciencia de la importancia de las variables psicosociales
como determinantes de la salud. Y ello por una razón fácilmente contrasta-
ble a lo largo de su devenir, la Psicología Clínica se ha asentado de forma
muy preferente sobre un modelo de hombre hedonista-mecanicista-indivi-
dualista que ha podido prescindir nada menos que de la realidad exterior al
individuo.
Ahora bien, una vez cubierto el objetivo histórico por el que tales defini-
ciones fueron, en cierto modo, formuladas. Es necesario considerar que los
términos en que están planteadas son tan genéricos, que permiten englobar
bajo una misma categoría contribuciones que parten de concepciones de la
salud distintas e incluso contrapuestas, lo que por definición no puede dar
como resultado un cuerpo teórico y metodológico sistemático, con los con-
siguientes problemas que todo ello supone; entre otros, la acumulación de
datos empíricos obtenidos de cualquier manera, sin un plano teórico en el
que encuadrarlos. Tal vez es por esta razón por lo que algunos expresan confu-
sión a la hora de diferenciar, por ejemplo, entre Psicología Clínica y Psicología
de la Salud.3
Nosotros entendemos la Psicología de la Salud como la integración, y no la
mera suma, de contribuciones que, aun ocupándose de aspectos distintos del
comportamiento, comparten idénticas dimensiones del concepto salud. Entre
ellas:
• Poner de manifiesto que la salud es un asunto social; es decir, depende de

factores socioculturales y no es algo que cada persona pueda alcanzar al
margen de su contexto social.
• Resaltar que la salud tiene una función social (cubre unas necesidades so-
ciales) y supone la creación de unas estructuras orientadas al desempeño
de esas funciones (las instituciones sociales), es decir, se concibe el siste-
2. Consultar, por ejemplo, L. Brannon y J. Feist (2001). Psicología de la salud. Madrid: Paraninfo.
3. Blanco Picabia (1996).
ma sanitario como la infraestructura de los recursos que hace posible la

política sanitaria. Ésta, al amparo de la filosofía del programa Salud para
todos, se caracteriza por ser algo más que la mera provisión de servicios
médicos y orientarse a la promoción de la salud.
• Señalar que la salud es un proceso de desarrollo de recursos que potencien
la autorrealización de los indiviudos, grupos y comunidades. La salud
como recurso que posibilita un estilo de vida facilitador:
– del control adaptativo de la homeostasis fisiológica de los individuos,
– del desarrollo de su capacidad funcional, y
– de su competencia comportamental y psicosocial para hacer frente a las
demandas del medio.
• Entender que la salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico,
mental y social, según las condiciones históricas, culturales y sociales en
las que vive inmerso el individuo y la colectividad. Es decir, la salud
como variable influyente y, a su vez, criterio de calidad de vida o juicio
subjetivo relacionado con, cuando no causado por, determinados indica-
dores estándar, más o menos objetivos, referidos a realidades presentes
en el hábitat físico y social de la persona y que pueden resumirse en ri-
queza, amor (entendido como apoyo social), comodidad y estado de sa-
lud, tanto física como psicológica.4 Por lo que podemos afirmar que los
ámbitos de la salud y de la calidad de vida son complementarios y se su-
perponen, de ahí que esta obra tenga por título Psicología de la salud y de
la calidad de vida.
La emergencia de este campo de la Psicología, que tiene por objetivo analizar

la influencia de las variables psicosociales sobre el estado de salud, el proceso
por el que se llega a éste, el modo en que éste contribuye a la calidad de vida de
las personas y cómo éstas responden cuando están enfermas, ha sido necesaria
por diversas razones que analizamos a continuación, junto al desarrollo del
mencionado objetivo en otros más específicos.
4. Diener (1984); Barriga (1988).

2. Razones y objetivos de la Psicología de la Salud
2.1. Razones que justifican la emergencia

Entre las razones que suelen argüirse para explicar la emergencia de la Psico-
logía de la Salud, nos fijaremos en tres categorías de ellas:
a) Razones teóricas. En esencia, la evolución de la concepción de la salud ha-

cia un modelo que pretende integrar factores biológicos, psicológicos y sociales,
dado que se reconoce su etiología multifactorial y, por tanto, la necesidad de
una colaboración intersectorial e interdisciplinar para resolver los problemas de
salud.
b) Razones epidemiológicas. El cambio radical en las tasas de morbilidad y
mortalidad acontecido en el siglo XX en los países desarrollados. En la actuali-
dad, las enfermedades más relevantes por su incidencia y mortalidad asociadas
son las de tipo crónico en contraste con las enfermedades agudas e infecciosas.
En el origen de estos trastornos crónicos nos encontramos con factores de ca-
rácter social y psicológico, el estrés de la vida cotidiana y los comportamientos
que expresan nuestros estilos de vida. Es decir, la salud ya no depende sólo de
lo que el sujeto tiene o no tiene (en el sentido de substrato biológico), sino tam-
bién y de forma fundamental de cómo la persona interpreta, siente y responde
a las distintas demandas de su vida, por lo que las personas deben jugar un papel
activo y responsable en el control de los factores que afectan a su salud.
c) Razones prácticas. El elevado coste que suponen los servicios de salud y su
escasa efectividad para resolver las demandas de salud que el mundo desarrolla-
do tiene planteadas hoy día. Las enfermedades crónicas e incurables obligan a
orientar los servicios sanitarios del tratamiento a la prevención y la rehabilita-
ción, lo que lleva aparejado un creciente interés por temas tan psicológicos
como 1) el cambio de actitudes para la adopción de comportamientos saluda-
bles, 2) el análisis de la relación personal de salud-paciente con el objeto de lo-
grar la adherencia de éste a regímenes médicos de larga duración debido a la
cronicidad de las enfermedades, 3) el desarrollo de procedimientos eficaces para
la modificación del comportamiento de riesgo, etc.
En fin, se da un creciente reconocimiento entre los sanitarios de la potencia-

lidad de las técnicas psicológicas que comenzaban a aplicarse con cierto éxito a
distintos problemas de salud, al tiempo que se identificaban algunos mecanis-
mos por los que los factores psicológicos afectan a la salud.
Resumiendo, la Psicología de la Salud nace como una respuesta al reto que
supone una crisis profunda de los servicios de salud, que pone de manifiesto el
agotamiento del modelo biomédico y la necesidad de una nueva concepción de
la salud más acorde con los datos epidemiológicos y los avances en las ciencias
socias y del comportamiento, según los cuales, el estilo de vida prevalente en un
contexto sociocultural determinado juega un papel fundamental en la determi-
nación del continuo salud-enfermedad.
2.2. Objetivos de la Psicología de la Salud
Entre los principales objetivos que persigue este nuevo enfoque de la Psico-
logía aplicada a la Salud podemos señalar los siguientes:
• Elaborar un marco teórico que facilite:

– La evaluación de la conducta como factor determinante de la salud y la
enfermedad.
– La predicción de las conductas protectoras y de riesgo para la salud.
– La comprensión del papel de los factores psicosociales en la experiencia
de la enfermedad y en el tratamiento y rehabilitación de la misma.
• Poner en práctica dicho marco teórico para:
– La promoción de estilos de vida saludables y prevenir la enfermedad.
– El tratamiento de la enfermedad y la rehabilitación del paciente.
– La mejora de los servicios de salud.
Para la elaboración del marco teórico ha sido muy útil clasificar la conducta
en función de sus efectos sobre la salud; así, es posible distinguir conductas que
contribuyen a que enfermemos y comportamientos que pueden protegernos de
la enfermedad, ya que pueden reducir el riesgo de que caigamos enfermos.
Las primeras reciben el nombre de conductas patógenas o de riesgo para la sa-

lud, entre ellas, siguiendo a Bishop5, podemos incluir todas las expresadas en la
tabla 2.1:
Tabla 2.1. Listado de conductas patógenas o de riesgo para la salud

Actividad Alimentarias
– No hacer ejercicio físico – Abusar de alimentos dulces, salados o grasos
– Realizar esfuerzos físicos bruscos – Comer en exceso
– Agotarse físicamente – Picar entre comidas
– No seguir una dieta equilibrada
– Comer demasiado rápido
– No vigilar el peso
– Saltarse comidas arbitrariamente
Amigos y entorno social Descanso

– No disponer de tiempo para relacionarse – Trasnochar
– Romper la comunicación con vecinos – Dormir pocas horas
y conocidos – Dormir en exceso
– Desinterés por actividades recreativas
Drogas Pareja y familia

– Fumar – Falta de comunicación
– Beber alcohol – Discusiones frecuentes
– Consumir cocaína, heroína, etc. – Aficiones de tiempo libre incompatibles
– No afrontar los problemas cotidianos
Higiene personal Relaciones sexuales

– No cepillarse los dientes después – Insatisfacción sexual
de las comidas – Mala planificación de las relaciones sexuales
– No ducharse o lavarse diariamente – Inestabilidad: falta de seguridad o higiene
– Descuidar higiene de cabello, pies, ojos, etc. – Promiscuidad sexual
– No lavarse las manos antes de comer
– Descuidar la limpieza de la ropa
Trabajo Otros comportamientos de riesgo

– Malas relaciones con compañeros, jefes, etc. – Conducción temeraria.
– Insatisfacción con el tipo de trabajo – Falta de medidas de seguridad en el trabajo
– Participar en conflictos laborales – Comportamientos de riesgo domestico.
Las segundas son las denominadas conductas inmunógenas6 o comportamientos

protectores de la salud, y entre ellos, podemos citar los siguientes:
• Dormir siete u ocho horas cada noche.

• Desayunar todos los días.
5. Bishop (1994).
6. Matarazzo (1980).
• Hacer tres comidas al día sin picar entre comidas.

• Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
• Practicar de forma metódica y sistemática ejercicio físico.
• No beber alcohol y, si se bebe, hacerlo de forma moderada.
• No fumar.
• Búsqueda de atención sanitaria.
• Adherencia a los regímenes y tratamientos médicos.
• Comportamientos de seguridad y de mejora del medio ambiente.
Sobre la base de esta clasificación, la conducta de salud podría definirse como

“los esfuerzos por reducir las conductas patógenas y fomentar la práctica de las
conductas protectoras de la salud”.
Según esto, cabría esperar que la persona preocupada por su salud rechazara
o evitara las conductas que la ponen en riesgo y llevara a cabo comportamientos
beneficiosos para la salud y los practicara durante toda su vida. Sin embargo,
esto no es así, la mayoría de los estudios sobre el tema ponen de manifiesto que
las conductas de salud se caracterizan por ser inestables; esto es, su permanencia
en el repertorio de conducta de la persona a lo largo del tiempo es breve. Ade-
más, en cierta medida son autónomas; es decir, la relación entre distintas con-
ductas de salud en una misma persona es escasa o nula.
La inestabilidad y relativa independencia de las conductas de salud tienen su
razón de ser, según la profesora Shelley E. Taylor7 en lo siguiente:
• Especificidad situacional. Diferentes conductas de salud caen bajo el con-

trol de diferentes factores en una misma persona. Por ejemplo, una per-
sona durante la semana laboral puede vivir en un contexto libre de tabaco
y, sin embargo, los fines de semana llevar una vida social en la que las pre-
siones para fumar son irresistibles para ella.
• Diferencias individuales. Distintos factores pueden estar controlando la
misma conducta en diferentes personas. Por ejemplo, imaginemos una
pareja en la que ella bebe alcohol para evitar su ansiedad social y él para
buscar los efectos euforizantes que éste provoca (para romper el hielo).
7. Shelley E. Taylor (1999, pp. 54-56).

• Evolución de la conducta. Los factores que controlan una conducta de salud

pueden cambiar a lo largo de la historia del comportamiento. Por ejem-
plo, la presión del grupo de iguales juega un papel fundamental al co-
mienzo del hábito de fumar, y con el tiempo el hábito se mantiene con el
objetivo de evitar el ansia de fumar (craving).
• Evolución de la persona. Los factores que controlan una conducta pueden
cambiar a lo largo del ciclo vital de una persona. Por ejemplo, es el caso
de muchos de los comportamientos de higiene personal, que de pequeños
los llevamos a cabo para evitar la reprimenda de los mayores, pero de
adultos los practicamos de forma automática o casi inconsciente, incluso
por el placer asociado a ellos (por ejemplo, tomar un baño o cepillarse los
dientes).
• Diferencias interindividuales en la evolución de la conducta y de la persona. Los
patrones de conducta saludable, su desarrollo y los factores que los con-
trolan a lo largo del tiempo también pueden variar de forma sustancial
entre diferentes personas. Un buen ejemplo es el que nos proporciona
León Rubio y Pina Domínguez:8 una persona puede comenzar a realizar
ejercicio físico como parte de la rehabilitación de una lesión en la espalda
y, con el tiempo, mantener dicha conducta para tener una buena figura.
Mientras que en otra persona el proceso es a la inversa.
Por tanto, no es fácil predecir las conductas de salud, ni tampoco es sencillo

modificarlas de un modo estable, pese a la importancia de sus consecuencias
para la vida de las personas. De ahí que los investigadores en esta área hayan
concedido un especial interés al desarrollo de teorías o modelos explicativos
acerca de las motivaciones y determinantes de las conductas de salud y en la
aplicación de éstas para:
• La promoción de conductas que contribuyan a la salud y a la calidad de

vida de las personas.
• La prevención y disminución de las conductas perjuidiciales para la salud.
8. León Rubio y Pina Domínguez (1988).

• El análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales asocia-

dos al padecimiento de una enfermedad en cada una de sus fases (etiolo-
gía, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
• El diseño y puesta en práctica de programas para la mejora de las relacio-
nes entre el profesional de la salud y el enfermo.
• El desarrollo de sistemas de apoyo social y ambientes saludables.
• La mejora de la calidad de los servicios de salud.
Metas éstas que no son exclusivas de la Psicología de la Salud, por lo que se

impone delimitar la relación de esta disciplina con otras afines, punto del que
nos ocuparemos ahora, antes de volver sobre los temas que acabamos de plan-
tear, lo que haremos en los tres capítulos siguientes.
3. Relación de la Psicología de la Salud

con otras disciplinas afines
3.1. Psicología de la Salud, Psicología

Médica y Medicina Psicosomática
Como vimos en el capítulo anterior, el modelo biomédico plantea que la

mente y el cuerpo tienen funciones independientes, siendo la mente incapaz de
actuar sobre la materia física. Según esto, la enfermedad entendida en términos
biológicos puede tener consecuencias psicológicas, pero lo psicológico no puede
derivar en un problema de salud física.
Se establecía de este modo una distinción entre salud mental y salud física,
siendo esta última competencia exclusiva de la Medicina. El papel de la Psicolo-
gía quedaba relegado al estudio de las secuelas psicológicas de algunas enferme-
dades físicas o intervenciones médicas, la denominada Psicología Médica.9
9. Como ejemplo de psicología médica son bien ilustrativos los títulos de las obras de Tizón García
(1986), Componentes psicológicos de la práctica médica, y de Roca Bennasar (1996), Trastornos depresi-
vos en patologías médicas, así como el estudio de las enfermedades mentales, la tradicional Psicolo-
gía Clínica (ver Pelechano et al., 1996).
Las únicas enfermedades biológicas, entre comillas, que podían ser objeto de
análisis psicológico eran las alteraciones funcionales de tipo esencial; es decir,
aquellos trastornos que no podían ser explicados por lesiones de los tejidos. En
estos casos, era aceptable el análisis de la enfermedad en términos psicológicos
o psicosomáticos.
Un caso paradigmático era el de algunos tipos de parálisis límbica, descritos
por Charcot, Bleuler y Freud, que seguían un patrón que no reflejaba la organi-
zación del sistema nervioso, por lo que era imposible determinar su causa física.
Para describir y explicar tal condición, Freud acuñaría el término parálisis histé-
rica y establecería la hipótesis de que ésta indicaba que el estado mental del su-
jeto y sus experiencias eran reprimidas y expresadas después en forma de
problemas físicos.
Por tanto, Freud fue el primer teórico moderno en establecer una conexión
entre la emoción y la salud, al subrayar que los trastornos físicos pueden ocurrir
cuando un individuo no puede descargar sus impulsos emocionales de alguna
manera aceptable.
La extensión más conocida y más influyente del pensamiento freudiano a los
problemas psicosomáticos es la teoría del conflicto nuclear de Alexander, según la
cual, los sentimientos inconscientes de hostilidad son considerados como los
causantes de trastornos cardiovasculares (migraña e hipertensión), mientras que
los sentimientos inconscientes de dependencia o los deseos de ser querido se
consideran como causantes de trastornos respiratorios y gastrointestinales (as-
ma, síndrome de colon irritable y úlcera).
En el primer caso, el conflicto central está relacionado con la inhibición de
los impulsos hostiles de autoafirmación, la correspondiente conducta agresiva
nunca llega a consumarse, aunque los procesos fisiológicos han sido activados
y, por consiguiente, el individuo permanece en un estado de alerta fisiológica
que acaba originando el trastorno. Alexander describía el estilo emocional de
los hipertensos del siguiente modo:
“La contención de sus impulsos hostiles continuará y consiguientemente aumentará

en intensidad. Esto inducirá al desarrollo de medidas defensivas más fuertes para
mantener controladas las agresiones acumuladas [...]. A consecuencia del grado de las
inhibiciones, estos pacientes son menos efectivos en sus actividades ocupacionales y
por esta razón tienden a fracasar en las competiciones con otros, de tal forma que se
estimula la envidia y se intensifican sus sentimientos hostiles hacia los competidores

que han logrado mejores resultados que ellos.”
F. Alexander (1952). La medicina psicosomática (p. 150). Paris: Payot.
En el segundo caso, los sujetos casi nunca son capaces de reconocer y expre-
sar de forma consciente sus sentimientos de dependencia, y los sistemas fisioló-
gicos que le subyacen permanecen así en un estado de activación perpetua que,
al igual que en el caso anterior, acaba provocando el trastorno psicosomático.
Es decir, Alexander explica lo psicosomático como la simbolización de un de-
terminado conflicto o regresión libidinal, superando así la especificidad neu-
rótica del mecanismo de conversión histérica freudiano, lo que posibilitó la
extensión de su teoría a una amplia lista de problemas de salud. Con posterior-
idad, del nivel de regresión se pasaría al tipo de personalidad para explicar el
hecho psicosomático. En este sentido, cabe destacar el concepto de alexitimia,
con el que se describe la personalidad de ciertos enfermos psicosomáticos carac-
terizados por una gran dificultad para verbalizar sus sentimientos y sus emo-
ciones, por una vida imaginaria muy pobre y por una actividad cognitiva y
verbal orientada, en esencia, hacia preocupaciones concretas. Aspectos estos úl-
timos que con anterioridad Marty10 había vinculado a la expresión mórbida psi-
cosomática.
Los resultados obtenidos desde estas perspectivas han sido desalentadores,
dado que:
• No se han hallado correlaciones entre conflictos psicológicos específicos

y cambios corporales también específicos.
• Las emociones y los rasgos de personalidad correlacionan algunas veces
con la enfermedad, con independencia del trastorno.
• Ciertos tipos de personalidad se han asociado con diferentes trastornos a
través de una influencia no específica, como por ejemplo una dieta des-
equilibrada que predispone a distintos tipos de enfermedades.
• Además, los tratamientos psicoterapéuticos postulados desde estas pers-
pectivas no producían cambios útiles desde el punto de vista del clínico.
10. Marty et al. (1980).

Lo que por otro lado es comprensible, si tenemos en cuenta que no siem-

pre es posible intervenir sobre lo psicosomático, ya que el paciente rara vez
expresa el deseo de este tipo de tratamiento, no puede expresar con facili-
dad sus emociones, y el restablecimiento de la función imaginaria es bastante
aleatorio.
Por todo ello, la investigación se ha alejado de estos planteamientos y, sin
embargo, es deudora de los mismos en cuanto que suponen una primera aproxi-
mación a la interacción entre la mente y el cuerpo y sugieren que los factores
psicológicos quizás no sean sólo consecuencia de la enfermedad, sino que tam-
bién podrían contribuir a la aparición de ésta.
La Medicina Psicosomática, al sugerir que las lesiones viscerales, orgánicas o
funcionales podían ser provocadas de forma total o parcial por factores psico-
afectivos, representó una primera ruptura con el dualismo mente-cuerpo del
modelo biomédico y, en este sentido, puede ser considerada una precursora de
la actual Medicina del Comportamiento, con la que no comparte ni supuestos
teóricos, ni metodológicos.
3.2. La Medicina del Comportamiento y la Psicología de la Salud
Aunque la Medicina Psicosomática era ya una disciplina consolidada en los

años treinta del recién expirado siglo, las relaciones entre Medicina y Psicología
seguirían respondiendo hasta los años setenta al dualismo mente-cuerpo esta-
blecido por la ciencia biomédica; es decir, la Medicina se ocupaba de la salud
física y la Psicología, entre otras disciplinas, de la salud mental.
La consideración de la Psicología como una disciplina y una profesión que
debía insertarse en el sector sanitario no cristalizaría hasta mediados de los años
setenta con la aparición de la Medicina del Comportamiento11 y la Psicología
de la Salud. Términos éstos que han sido utilizados en algunos casos de forma
indistinta para designar las aplicaciones de la teoría y la metodología psicológi-
ca al ámbito de la salud física y no sólo al campo de la salud mental. Ahora bien,
11. El término medicina del comportamiento fue utilizado por primera vez por Lee Birk en 1973
como sinónimo y complemento de las técnicas de biorretroalimentación (biofeedback).
hoy en día la delimitación disciplinaria y conceptual entre Medicina del Com-

portamiento y Psicología de la Salud es un hecho.
En 1974, se desarrollan dos programas pioneros en Medicina del Comporta-
miento, uno orientado a la clínica y otro a la investigación básica.
• El primero de ellos, vinculado a la creación en la Universidad de Pennsyl-

vania, del Center for Behavioral Medicine, por John Paul Brady y Ovide F.
Pomerleau.12
• El segundo, se desarrollaría en el recién creado Laboratory for the Study of
Behavioral Medicine, en la Universidad de Stanford, por Agras.13
En sus inicios, la concepción de la Medicina del Comportamiento era muy res-

trictiva enfatizando su origen en el moderno conductismo y argumentando que
si bien otras disciplinas contribuyeron a su desarrollo, éstas fueron condiciones
necesarias pero no suficientes. La condición suficiente, a juicio de Pomerlau, vino
dada por el descubrimiento de procedimientos eficaces para cambiar la conducta
de forma útil, desde un punto de vista clínico, lo que sólo fue posible al aplicar el
análisis experimental del comportamiento a problemas clínicos. Así, por Medicina
del Comportamiento entendemos:
“(a) el uso clínico de las técnicas derivadas del análisis experimental del comporta-
miento, terapia del comportamiento y modificación de la conducta, para la evalua-
ción, prevención, manejo o tratamiento de las enfermedades físicas o disfunciones
fisiológicas, y
(b) la investigación comportamental dirigida al análisis funcional y comprensión de
la conducta asociada (ya no se trata de rasgos o estructuras de personalidad) con los
trastornos médicos y problemas de salud.”
O.F. Pomerleau y J.P. Brady (1979). Behavioral Medicine (XII). Baltimore: Williams and
Wilkins.
No dudamos de la importancia del análisis experimental del comportamien-

to como fundamento de la Medicina del Comportamiento, sin embargo, opina-
12. Pomerleau (1982).

13. Agras (1982).
mos que ésta lo supera en dos puntos básicos, que por lo demás constituyen dos
de los ejes centrales del desarrollo de la Psicología contemporánea:
• uno, el énfasis puesto por la Medicina del Comportamiento, no sólo en la

forma como el sujeto responde a su medio, sino también en cómo lo per-
cibe, y
• dos, la importancia concedida en este ámbito de estudio a los aspectos in-
teractivos y sociales del binomio salud-enfermedad, de manera que la for-
ma y la magnitud de los problemas de salud son considerados producto
de la experiencia y definiciones sociales.
Como ha indicado Roth,14 la Medicina del Comportamiento tiene una di-

mensión social en cuanto que no es posible desconocer, ni menos aún negar,
las vinculaciones de la salud con los factores socioeconómicos, culturales y po-
líticos, y por lo tanto, tampoco es posible desdeñar las influencias que pueden
ejercer sobre el proceso de aplicación de una tecnología como la conductual o
sobre los resultados de su implementación.
Además, es un hecho aceptado que las formas de trabajo con las que se com-
promete un grupo humano dado, determinan el grado de su desgaste físico y la
susceptibilidad al accidente.15 Asimismo, el riesgo de enfermar y morir depende
en gran medida del tipo y calidad de los bienes de consumo a los que se tiene
acceso, lo que está muy vinculado al proceso de trabajo y a las pautas culturales
propias del grupo. Por otro lado, resulta también evidente que el grado de par-
ticipación política de los grupos sociales organizados incide, a su vez, sobre el
proceso salud-enfermedad. Los logros políticos y sociales que determinan mejo-
res condiciones de vida afectan a la salud en términos favorables.
No se agota en lo expresado la dimensión social de la Medicina del Compor-
tamiento. A todo ello hay que añadir que la efectividad de una tecnología de-
pende de las características del grupo destinatario; no podemos esperar que
cualquier procedimiento tecnológico resulte viable para cualquier grupo social,
con independencia de sus valores, creencias, actitudes y vivencias propias.
14. Roth (1990).

15. León Rubio y Avargues Navarro (2001).
Por último, es obligado señalar que pese a que al principio la Medicina del
Comportamiento tenía un carácter clínico basado en las interacciones entre indi-
viduos considerados de forma aislada, con el paso del tiempo se han ido enfatizan-
do, cada vez más, sus aplicaciones a la prevención de distintas enfermedades y a la
promoción de la salud, emergiendo una subespecialidad de la Medicina del Com-
portamiento denominada por Matarazzo16 salud del comportamiento (Behavioral
Health), en la que el énfasis se pone en la influencia de los grupos sobre el compor-
tamiento de salud.
Por todo ello, abogamos más por las definiciones comprensivas de Medicina
del Comportamiento, entre las que cabe citar la formulada en la Conferencia de
Yale, celebrada entre el 4 y el 6 de febrero de 1977 en New Haven, Connecticut:
“La Medicina del Comportamiento es el campo referido al desarrollo de los conoci-

mientos y técnicas de las ciencias de la conducta relevantes para la comprensión de
la salud y las enfermedades físicas y a la aplicación de este conocimiento y estas téc-
nicas a su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La psicosis, la neu-
rosis y el abuso de sustancias se incluyen sólo en la medida en que contribuyen a la
salud física como punto de referencia.”
G.E. Schwartz y S.M. Weiss (1978a). Yale Conference on Behavioral Medicine: A Pro-
posed Definition and Statement of Goals. Journal of Behavioral Medicine, 1 (1), p. 4.
En este mismo año, el 12 de octubre, en la Rockefeller University de New

York, se establece un grupo de trabajo, dirigido por Neal E.Miller, con el objeti-
vo de organizar una sociedad de Medicina del Comportamiento, al tiempo que
se fundan también la Academy of Behavioral Medicine Research, la publicación
periódica Journal of Behavioral Medicine y la rama de la Medicina del Compor-
tamiento del National Heart Lung and Blood Institute, hechos que considerados
en su conjunto vienen a resaltar que este campo es de carácter interdisciplinario
y se refiere al desarrollo e integración de los conocimientos y técnicas de las
ciencias biomédicas y de la conducta, como pusieron de manifiesto Schwartz y
Weiss17 al revisar la anterior definición de Medicina del Comportamiento.
El término medicina del comportamiento amalgama elementos provenientes
de distintas disciplinas, entre ellas la psicología, que pueden colaborar en la pro-
16. Matarazzo (1984).

17. Schwartz y Weiss (1978b).
moción y el cuidado de la salud, y en la prevención y el tratamiento de la enfer-

medad. La Medicina del Comportamiento es considerada como un campo
interdisciplinar que integra los conocimientos relevantes para la salud y la en-
fermedad aportados por distintas disciplinas sociales y biomédicas; y la Psicolo-
gía de la Salud se refiere al papel de la Psicología en este dominio, tal y como ha
sido definida antes.
Conclusiones
En primer lugar, hemos definido la Psicología de la Salud como la integra-

ción de aquellas aplicaciones de la Psicología al campo de la salud que compar-
ten la idea de que la salud es una variable influyente, a la vez que parámetro
criterio de la calidad de vida o juicio subjetivo relacionado con determinados
indicadores estándar, cuando no causado por ellos, más o menos objetivos, re-
feridos a realidades presentes en el hábitat físico y social de la persona y que
pueden resumirse en riqueza, amor (entendido como apoyo social), comodidad
y estado de salud, tanto físico como psicológico.
En segundo lugar, hemos revisado las distintas razones que justifican la emer-
gencia de este campo de la Psicología, entre ellas: teóricas (evolución de la con-
cepción de la salud), epidemiológicas (cambio radical de las tasas de morbilidad
y mortalidad experimentado en el siglo XX en los paises desarrollados) y prácticas
(elevado coste de los servicios de salud y escasa efectividad para resolver las de-
mandas de salud que el mundo desarrollado tiene planteadas hoy día).
En tercer lugar, hemos insistido en que no es fácil predecir las conductas de
salud, ni tampoco es sencillo modificarlas de un modo estable, pese a la impor-
tancia de sus consecuencias para la vida de las personas. Lo que justifica el inte-
rés puesto por los investigadores de esta área al desarrollo de teorías o modelos
explicativos acerca de las motivaciones y determinantes de las conductas de sa-
lud y en la aplicación de éstas para:
• La promoción de conductas que contribuyan a la salud y a la calidad de

vida de las personas.
• La prevención y disminución de las conductas perjuidiciales para la salud.
• El análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales asocia-
• El diseño y puesta en práctica de programas para la mejora de las relacio-

nes entre el profesional de la salud y el enfermo.
• El desarrollo de sistemas de apoyo social y ambientes saludables.
• La mejora de la calidad de los servicios de salud.
Dado que estas metas no son exclusivas de la Psicología de la Salud, en último

lugar, hemos tratado de delimitar la relación de esta disciplina con otras afines:
Psicología Médica, Medicina Psicosomática y Medicina del Comportamiento.
 Editorial UOC 61 Capítulo III. Modelos explicativos...
Capítulo III
Modelos explicativos de la Psicología de la Salud

Son múltiples y muy diversos los modelos explicativos acerca de por qué las
personas ponen en práctica determinadas conductas de salud y sobre cómo de-
sarrollar de forma eficaz hábitos de salud. Multiplicidad y diversidad que nos
obliga a establecer algún criterio restrictivo si lo que pretendemos es dar una vi-
sión global e introductoria al campo de la psicología de la salud. En nuestro ca-
so, hemos optado por incluir sólo aquellos modelos y teorías cuya estructura
conceptual puede ser aplicada a cualquier problema relacionado con la salud,
con independencia de la intención de su autor al formularlo.
En primer lugar, os expondremos aquellos modelos que parten de la suposi-
ción de que las actitudes y las creencias son los principales determinantes del
comportamiento, a partir de los cuales podemos efectuar previsiones bastante
fiables acerca del curso de acción probable de una persona bajo determinadas
circunstancias. Estos modelos son: 1) los modelos de creencias de salud, 2) la
teoría de la acción razonada y del comportamiento planificado y 3) las teorías
de la motivación protectora. Todas estas perspectivas pertenecen a lo que se ha
dado en llamar teorías de la expectativa-valor, que asumen que la opción por
un diferente curso de acción se basa en dos tipos de cogniciones:
• Probabilidad subjetiva de que un determinado comportamiento conduci-

rá a un conjunto de resultados esperados.
• Valoración de los resultados de la acción.
Las personas escogerán, de entre varios cursos de acción alternativos, aquel

que tenga más posibilidades de resultar en consecuencias positivas o de evitar las
negativas. Los modelos mencionados parten de un esquema básico, especifican-

do los tipos de creencias y actitudes que deben ser utilizados para prever una cla-
se particular de comportamiento e incorporando variables adicionales, tales
como las normas subjetivas o la percepción de control, para aumentar la calidad
de las predicciones sobre el comportamiento en determinadas situaciones.
En segundo lugar, centraremos vuestra atención sobre aquellos modelos que
ponen el acento en la autorregulación del comportamiento. En estos modelos
el elemento central es el de autoeficacia percibida de Albert Bandura. Este autor
sostiene que la percepción de eficacia personal para llevar a cabo una acción ge-
nera expectativas que nos permiten anticipar los resultados esperados, mecanis-
mo a través del cual el organismo regula su propio comportamiento (selección
del curso de acción adecuado para el logro de los resultados esperados, persis-
tencia en el esfuerzo en pos de éstos, etc.).
Desde esta perspectiva, el principal determinante de los comportamientos
relacionados con la salud es esta motivación intrínseca o necesidad subyacente
en el individuo de competencia y autodeterminación, que nace de las satisfac-
ciones derivadas de cumplir criterios internos y de una percepción de la eficacia
personal obtenida a través del propio rendimiento y de la interacción recíproca
con el medio, en la que intervienen mecanismos tales como la persuasión, la
comparación social o el modelado.1
En opinión de Bandura,2 los determinantes de los modelos de expectativa-
valor están compuestos por distintas clases de expectativas de resultado, por lo
que considera que la autoeficacia tiene un mayor valor predictivo. La evidencia
empírica parece darle la razón y su teoría ha servido de base a otros modelos que
parten del supuesto de que la autorregulación del comportamiento de salud es
un proceso divisible en distintos estadios o etapas, en cada una de las cuales las
interacciones entre los determinantes del comportamiento serían distintas, nos
referimos a: el modelo del proceso de la adopción de precauciones, el modelo
del proceso de acción a favor de la salud y la teoría de la acción social.
– Exponer las tesis que fundamentan los modelos explicativos de las con-
ductas relacionadas con la salud y la enfermedad.
1. Bandura (1969).
2. Bandura (2000).
– Analizar y discutir la evidencia empírica favorable a estos modelos.

– Aplicar los principios de estos modelos a la explicación de los problemas
relacionados con la salud y la enfermedad.
– Valorar de forma crítica la aplicación de estos modelos.
1. Modelos y teorías de la expectativa valor
1.1. Modelo de creencias sobre la salud
Formulado primero por Hochbaum3 y reformulado con posterioridad en-

tre otros por Rosenstock4 y Rosenstock y Kirsch5 es el modelo que ha tenido
mayor eco entre los psicólogos de la salud, aplicándose con más o menos éxi-
to a la explicación y predicción de una amplia gama de comportamientos de
salud:
• Para evitar o disminuir comportamientos de riesgo, tales como fumar, be-

ber alcohol y consumir drogas como la cocaína o la heroína.
• Para instaurar o aumentar comportamientos protectores de la salud tales
como: utilizar equipos de seguridad y protección en el trabajo, realizar
ejercicio físico de forma regular, alimentarse de forma saludable, mante-
ner relaciones sexuales seguras, promover un uso saludable del ordena-
dor, someterse a exámenes médicos periódicos para la detección precoz
del cáncer, usar de forma correcta los servicios de urgencia, y favorecer la
adhesión al tratamiento.
Se fundamenta en la teoría del valor esperado y en las teorías acerca de la toma

de decisiones en condiciones de incertidumbre.
3. Hochbaum (1958).
4. Rosenstock (1974).
5. Rosenstock y Kirsch (1982).
Sugiere que una persona adoptará o no una acción de salud en función de su

grado de interés respecto a la problemática de la salud (motivación de salud) y
de las percepciones sobre: 1) susceptibilidad o vulnerabilidad a la enfermedad,
2) gravedad percibida de las consecuencias en caso de contraerla, 3) beneficios
potenciales de la acción respecto a la prevención o reducción de la amenaza y
de la gravedad percibidas, y 4) los costes o barreras físicas, psicológicas, econó-
micas, etc., de llevar a cabo la acción.
Asimismo, sostiene que es necesario que existan claves para la acción que
desencadenen el proceso que conduce a la realización del comportamiento de
salud apropiado. Además, hay que tener en cuenta una serie de factores modi-
ficadores (culturales, sociodemográficos, psicológicos, etc.) que pueden influir
en el proceso, pero que no están relacionados en términos causales con éste.
Analicemos con más detenimiento cada uno de estos elementos constituyentes
del modelo y sus hipótesis.
1.1.1. Elementos constituyentes
a) Susceptibilidad percibida: se refiere a la probabilidad o vulnerabilidad per-

cibida de padecer una enfermedad.
Hay grandes diferencias individuales a este respecto; algunas personas nie-
gan la posibilidad de contraerla, otras creen que tienen un alto riesgo de pade-
cerla y en la posición intermedia estarían las que consideran la probabilidad
estadística. En definitiva, se trata del riesgo subjetivo, tal y como lo percibe la
persona.
b) Gravedad percibida: probabilidad de verse afectado por la enfermedad o de
no recibir tratamiento.
Esta variable incluye distintas dimensiones: gravedad clínica, interferencia
con las actividades cotidianas, impacto sobre la propia apariencia, efectos so-
bre el trabajo, la vida familiar, las relaciones sociales, etc., habiéndose sugerido
la conveniencia de estudiar de forma independiente cada una de estas dimen-
siones.
c) Costes y beneficios percibidos. Esta variable hace referencia a la estimación
que la persona hace de los beneficios que obtendría realizando la acción saluda-
ble frente a los costes o barreras implicados en ello, tales como los gastos econó-
micos que supone o sus posibles efectos secundarios.
El sentirse susceptible de contraer una enfermedad que es percibida como
grave produce una fuerza que lleva a la acción, pero no especifica el curso de
acción que se tomará. La dirección de la acción está influida por las creencias
sobre la efectividad de las alternativas existentes para reducir la amenaza. Por
tanto, se evalúan los beneficios y los costes de las distintas alternativas. Se con-
sidera que una alternativa es beneficiosa si se relaciona de forma subjetiva con
una disminución de la susceptibilidad o gravedad percibida.
Unos ejemplos de beneficios y costes elevados son pensamientos del tipo
“mañana empiezo”, “peor que el tabaco es la polución atmosférica”, “de algo
hay que morirse”, etc.
En caso de que los costes sean elevados y los beneficios, mínimos, no se
adoptará la conducta de salud apropiada. Por el contrario, si los costes son
bajos y los beneficios, altos, entonces sí que se adopta la conducta de salud.
Por último, en el caso de que ambos, beneficios y costes, sean elevados, lo
más probable es que la persona se implique en conductas que no reducen la
amenaza.
d) Claves para la acción. Las campañas de salud en los medios de comunica-
ción social, son un ejemplo de evento externo como los síntomas lo son de
eventos internos. Algo debe ocurrir para disparar las percepciones de suscepti-
bilidad y gravedad y, para que éstas acaben en una acción de salud; es decir, el
modelo requiere el concurso de eventos que desencadenen el proceso hasta lle-
gar a la acción de salud. Tales eventos pueden ser internos o externos.
El modelo predice que cuando la susceptibilidad y gravedad percibidas sean
bajas, será necesario que la clave para la acción sea intensa, en cambio, si la vul-
nerabilidad y gravedad percibidas son elevadas, una clave para la acción poco
intensa puede ser suficiente para disparar la acción de salud.
e) Factores modificadores. Este modelo considera que los factores cultura-
les, sociodemográficos, psicológicos, etc., pueden influir sobre las conductas
de salud; sin embargo, se entiende que estas variables trabajan por medio de
sus efectos sobre las motivaciones y percepciones subjetivas que acerca de la
salud tiene el individuo, más que como causas directas de las acciones salu-
dables.
1.1.2. Hipótesis del modelo
Estos elementos que acabamos de exponer, incluyendo la motivación de sa-

lud o grado de interés de una persona respecto a la problemática de la salud, se
organizan en las siguientes hipótesis:
• La probabilidad de llevar a cabo la acción de salud apropiada es función

del estado subjetivo de disponibilidad del individuo o intención para rea-
lizarla.
• La intención del individuo para llevar a cabo la acción está determinada
por la amenaza que representa la enfermedad para él.
• La amenaza subjetiva que representa la enfermedad está determinada
por:
– La probabilidad percibida por la persona de ser susceptible de contraer la

enfermedad.
– Las percepciones de ésta acerca de la probable gravedad de las consecuen-
cias orgánicas, psicológicas y sociales de la enfermedad.
– Las claves para la acción que desencadenan el proceso que lleva a la rea-
lización del comportamiento de salud apropiado pueden provenir, como
ya se ha mencionado, de fuentes internas (por ejemplo, estado corporal)
o externas (por ejemplo, interacciones interpersonales o informaciones
distribuidas por los medios de comunicación social).
• La probabilidad de que una persona realice la conducta de salud apropia-

da está determinada también por la evaluación que ésta hace acerca de la
viabilidad y eficacia de la misma o, lo que es lo mismo, la estimación sub-
jetiva de los beneficios potenciales de dicho comportamiento para reducir
la susceptibilidad percibida de contraer la enfermedad y la gravedad per-
cibida de ésta, contrapesada con las percepciones de los costes físicos, eco-
nómicos y de cualquier otro tipo implicados en la acción (barreras y
obstáculos para la acción).
En el cuadro de la figura 3.1. hemos esquematizado las relaciones entre los

elementos constituyentes de este modelo.
Figura 3.1. Representación del modelo de creencias de salud
1.1.3. Valoración del modelo
La evidencia empírica acumulada acerca de la capacidad del modelo para ex-

plicar la participación en campañas preventivas, la búsqueda de atención médi-
ca y el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas es muy amplia. Pese a
ello, no todos los estudios confirman el modelo; por ejemplo, los resultados en-
contrados respecto a la relación entre la gravedad percibida y la conducta de sa-
lud preventiva no han sido muy concluyentes, poniéndose de relieve que la
probabilidad de llevar a cabo la acción es muy baja cuando la percepción de gra-
vedad es muy baja o muy alta. Es decir, muy poco miedo no desencadena el pro-
ceso de comportamiento y mucho miedo lo inhibe. Por ejemplo, un resultado
frecuente en los estudios sobre la participación de las personas en campañas de

detección precoz del cáncer es que a menudo el miedo a obtener un resultado
positivo es la principal causa de que la gente evite el screening o exploración mé-
dica y no practique el auto-examen; sobre todo aquellas personas que no pre-
sentan ningún síntoma de cualquier tipo de enfermedad.
En fin, en muchos casos la realización de las conductas preventivas no puede
predecirse sólo sobre la base de la vulnerabilidad o de la gravedad percibidas, tal
y como propone el modelo. Son muchas las ocasiones en las que las personas se
ven a sí mismas como muy vulnerables a contraer una enfermedad y reconocen
que las consecuencias serían muy graves, pero no siguen los comportamientos
apropiados porque los costes para realizarlos son demasiado altos.
Los costes percibidos han sido medidos de muy diversas formas: la seguridad
de la eficacia del medicamento prescrito, la satisfacción del paciente respecto a
la comunicación con el médico o con algunos aspectos de la forma en la que la
organización sanitaria proporciona la asistencia, etc.
Uno de los beneficios percibidos con más frecuencia de la acción de salud es
la eficacia del comportamiento preventivo o del tratamiento médico, como se
ha demostrado en algunos estudios sobre el autoexamen de mama,6 la proba-
bilidad de que las mujeres lo realicen se incrementa cuando sus creencias en la
eficacia de tal autoexamen son muy firmes y por la creencia de que la detección
precoz puede conducir a un pronóstico más favorable.
Por último, como también propone el modelo, algo debe activar la percep-
ción de la amenaza antes de que pueda conducir a un comportamiento saluda-
ble. Nos referimos a las claves para la acción que, aunque no son en sí mismas
procesos psicológicos, sí que son disparadores de tales procesos o responsables
de la traducción de una creencia en una acción. Por ejemplo, si una mujer está
convencida de la amenaza potencial de padecer cáncer, la invitación a partici-
par en una campaña de detección precoz puede significar el disparador o la cla-
ve para que esta mujer explore sus mamas o se someta a una mamografía.
Naturalmente, la investigación acerca del modelo de creencias sobre la salud
plantea, por distintos motivos, tanto teóricos como metodológicos, más pre-
guntas que las que resuelve, señalando de esta forma las limitaciones y el futuro
6. Champion y Scott (1997).

de la investigación en esta área. Entre tales insuficiencias destacamos las si-

guientes:
• Para que el modelo sea útil deben considerarse todos los factores y sobre
todo la interacción entre ellos, lo que aún no está investigado con suficien-
cia. En casi todos los estudios realizados hasta el momento se ha aplicado
el modelo para explicar o predecir el comportamiento de una forma abso-
luta; es decir, si éste se pone en práctica o no. Son muy pocos los trabajos
en los que se ha tratado de predecir distintas dimensiones del comporta-
miento, y podría ser que las relaciones entre sus elementos constituyentes
predijesen distintas dimensiones de la conducta. Por ejemplo, en un estu-
dio exploratorio sobre la influencia de las creencias de salud en la práctica
de la autoexploración de mama, la variable beneficios/costes percibidos
fue útil para predecir la práctica o no de la autoexploración, pero no su pe-
riodicidad, que fue discriminada por la vulnerabilidad percibida.7
• Lo anterior pone en evidencia que es necesario realizar más estudios sobre
la estabilidad a lo largo del tiempo de las principales variables del modelo.
• El modelo tampoco aclara –y la investigación al respecto es escasa– las
condiciones bajo las cuales se adquieren las creencias de salud: ¿cuáles
son los determinantes de las creencias de salud?, ¿por qué una persona se
ve a sí misma como más vulnerable que otra persona a padecer una enfer-
medad?, ¿cómo llega a creer el individuo que una acción preventiva espe-
cífica es eficaz?, ¿por medio de qué procesos el individuo se ve a sí mismo
como susceptible de padecer una enfermedad?, ¿qué determina el deseo
de disfrutar de un determinado nivel de salud?, etc.
• La mayoría de los estudios sobre este modelo son de carácter retrospectivo
no experimental, por consiguiente, no permiten establecer inferencias
causales ni determinar si la creencia de salud existía antes o se generó des-
pués de la realización del comportamiento saludable estudiado.
• A todo lo anterior, hay que añadir que algunos hallazgos son inconsisten-
tes con el modelo; por ejemplo, Páez et al.8 al comparar el modelo de
creencias de salud y la teoría de la acción razonada respecto a su capaci-
7. Estudio de Durá, Galdón y Andreu (1993).

8. Páez et al. (1991).
dad para predecir los comportamientos preventivos del sida, confirmaron

que ni la gravedad, ni la susceptibilidad, ni el riesgo, se asociaron, como
se pensaba, con tales conductas.
La investigación futura debe orientarse a la resolución de estos problemas que

plantea el modelo. No obstante, conviene destacar que su aplicación ha sido
muy útil para la planificación de las intervenciones de carácter preventivo, toda
vez que permite centrar la atención sobre variables relevantes en la adopción de
comportamientos protectores de la salud, aunque el modelo no explique de for-
ma completa, ni el origen de estas variables, ni la forma en que interaccionan
con otros factores explicativos incluidos en su esquema conceptual.
1.2. Teoría de la acción razonada y la conducta planificada
Originalmente, estas teorías, la de la acción razonada9 y la de la acción plani-

ficada10 fueron desarrolladas con el objetivo de explicar el comportamiento so-
cial, aplicándose más tarde al ámbito de la salud, con el propósito de explicar por
qué las personas ponen en práctica determinadas conductas de salud.
Realizar ejercicio de forma regular, llevar una dieta equilibrada, utilizar los
servicios de salud, donar sangre, conservar el ecosistema, promover un estilo
de vida sin tabaco, prevenir el consumo de drogas y de alcohol, someterse de
forma periódica a pruebas médicas orientadas a la prevención precoz del cán-
cer, adoptar comportamientos de seguridad en el trabajo, llevar a cabo prácti-
cas sexuales preventivas del contagio de enfermedades de trasmisión sexual
(sobre todo el sida), conducir de forma segura vehículos de motor, proveer cui-
dados de salud, y promover conductas de salud relacionadas con la interacción
con el ordenador.
Estas teorías consideran que la mayoría de los comportamientos sociales
relevantes, estén o no relacionados con la salud, están bajo control volitivo
de la persona, siendo el determinante más inmediato de cualquier compor-
tamiento humano la intención de llevarlo o no a cabo. Ahora bien, esto no
9. Fishbein y Ajzen (1975).

10. Ajzen (1885); Ajzen y Maden (1986).
significa que siempre se dé una perfecta correspondencia entre la intención

y el comportamiento, sino simplemente que una persona actúa por lo ge-
neral de acuerdo con su intención, salvo que se presenten acontecimientos
imprevistos.
La intención de realizar o no una conducta está determinada, según la teoría
de la acción razonada, por dos factores, uno personal y otro de carácter social o
cultural:
• El factor personal es la actitud hacia la conducta, es decir, la evaluación

positiva o negativa que el individuo hace sobre la realización del compor-
tamiento y los resultados obtenidos. Se refiere al juicio que la persona
emite sobre si considera bueno o malo llevar a cabo la acción.
• El segundo determinante de la intención es la percepción que tiene la
persona acerca de las presiones sociales que se ejercen sobre ella para que
realice o no la acción en cuestión. Dado que se trata de prescripciones
percibidas, este factor se denomina norma subjetiva. Se supone que las
personas intentan hacer algo cuando creen que otras personas importan-
tes para ellas piensan que deberían hacerlo.
Ahora bien, dado que para algunas intenciones las consideraciones persona-
les pueden ser más importantes que las normativas, o a la inversa, la teoría asu-
me que cada uno de los factores tiene un peso relativo que hay que determinar,
y que dichos pesos dependen de la intención que estemos estudiando y de la
persona en cuestión.
La actitud hacia la propia conducta es estimada, por una parte, por las creen-
cias que posee la persona acerca de la probabilidad de que la realización de un
determinado comportamiento da como resultado una serie de consecuencias es-
pecíficas, y por otra parte, por la evaluación subjetiva de dichas consecuencias
o resultados. En términos generales, esta actitud es favorable cuando la mayoría
de las creencias sobre el propio comportamiento se basan en las consecuencias
positivas, y será desfavorable cuando la mayoría de dichas creencias se funda-
menten en los efectos negativos.
La norma subjetiva del individuo indica su percepción acerca de la presión
social que se ejerce sobre él para que realice o no una determinada conducta.
Esta norma subjetiva es estimada, por una parte, por las creencias normativas
de la persona acerca de la probabilidad de que determinadas personas o grupos
significativos esperen que desempeñe o no la conducta en cuestión y, por
otra parte, por la motivación individual para cumplir con dichas expectati-
vas percibidas.
En términos generales, un individuo percibe la presión del medio social que
lo llevará a ejecutar una determinada conducta cuando cree que la mayoría de
los referentes sociales relevantes con quienes está motivado para cumplir pien-
san que él debería llevar a cabo dicho comportamiento.
A la inversa, la norma subjetiva de una persona presionará para que ésta evite
ejecutar una conducta dada cuando crea que la mayoría de las personas o grupos
significativos con los que está motivada para cumplir piensan que ella no debe-
ría desempeñar dicho comportamiento.
En opinión de Fishbein y Ajzen,11 las siguientes variables contribuyen a
que haya una mayor correspondencia entre la intención de llevar a cabo un
comportamiento y su ejecución:
• Grado de correspondencia entre la medición de la intención y la conduc-

ta observada.
• Intervalo de tiempo que transcurre entre la medición de la intención y la
ejecución de la conducta.
• Grado en que la persona es capaz de actuar de acuerdo con su propia in-
tención sin necesitar la ayuda de los demás.
Resumiendo, según Fishbein,12 esta teoría sostiene que una persona tendrá
la intención de realizar una conducta dada cuando posea una actitud positiva
hacia su propio desempeño en la misma y cuando crea que sus referentes socia-
les significativos piensan que debería llevarla a cabo (Figura 3.2.).
11. Fishbein y Ajzen (1975).

12. Fishbein (1990).
Figura 3.2. Teoría de la acción razonada
Simbólicamente, la ecuación central de este modelo podría expresarse del si-

guiente modo, tal y como ha propuesto Stefani:13
Figura 3.3
13. Stefani (1993, pág 207).

Donde:
• C es igual a conducta
• I es igual a intención de llevar a cabo la conducta
• AC es igual a la actitud hacia la propia conducta
• Cr Ci son las creencias sobre la conducta
• Ei son las evaluaciones sobre las consecuencias o los resultados
• n sobre AC es el número de creencias conductuales
• NS es la norma subjetiva
• Cr Ni son las creencias normativas
• MCi es la motivación individual para cumplir con las expectativas perci-
bidas
• n sobre NS es el número de creencias normativas
• W0 y W1 son los pesajes respectivos de la actitud hacia el propio compor-
tamiento y de las normas subjetivas, determinados de forma empírica
Se conoce con el nombre de teoría de la conducta planificada, la reformu-

lación que Ajzen14 hizo de esta teoría; añadiendo a la estructura conceptual
de la misma, como factor determinante, el grado de control percibido por
la persona sobre su propia conducta. La teoría de la conducta planificada
sostiene que para que una persona desarrolle la intención de llevar a cabo
una conducta saludable, es necesario, además de una actitud positiva y de
la presión social, que se sienta capaz de llevarla a cabo y que tenga garan-
tías de que dicho comportamiento le ayudará a obtener el resultado desea-
do (Figura 3.4).
Concepto relacionado con el de autoeficacia percibida de Bandura que veremos
más adelante; la persona, además de tener la intención de realizar la conducta de
salud, debe sentirse capaz de llevarla a cabo y asegurarse de que va a obtener el
resultado deseado.
14. Ajzen (1985).

Figura 3.4. Teoría del comportamiento planificado
Estas teorías consideran que factores tales como las actitudes hacia los obje-
tivos, las características de personalidad, las variables demográficas, el estatus,
la inteligencia, etc., están relacionados con los comportamientos de salud, pero
no constituyen una parte integrante de la teoría, sino que deben considerarse
variables externas al modelo. Conviene insistir en la idea de que tales variables
externas pueden, sin duda, influir sobre la conducta de salud, pero no hay una
relación necesaria entre cualquiera de ellas y el comportamiento. Incluso cuan-
do tal relación empírica aparece, ésta puede cambiar con el tiempo y de una po-
blación a otra.
Según estas teorías, su efecto sobre el comportamiento sólo puede producirse
cuando influyen sobre los determinantes del mismo. En cualquier caso, la vali-
dez de este modelo no depende del apoyo que se obtenga para las hipótesis re-
ferentes a los efectos de estas variables externas, sino del apoyo empírico que se
obtenga a favor de las relaciones entre sus elementos constituyentes.
En opinión de Fishbein y Ajzen, su modelo identifica un conjunto de con-

ceptos que se supone que explican las relaciones o la falta de ellas entre cual-
quier variable externa y cualquier clase de conducta que esté bajo el control
voluntario de una persona.
Estas teorías se han aplicado con éxito para predecir un gran número de con-
ductas de salud, mejorando y completando algunos aspectos del modelo de
creencias sobre la salud. En concreto, la teoría de la acción razonada y planifi-
cada facilita el análisis en la toma de decisiones en materia de salud, al separar
las creencias de las actitudes y subrayar la importancia que tiene la influencia
de los otros significativos sobre la intención de actuar del individuo. Además,
reconoce la laguna entre la intención de actuar y la actuación misma, y permite
expresar en términos matemáticos la relación entre creencias, actitudes, factores
normativos, intención y conducta de salud, no obstante, esta mayor compleji-
dad dificulta su operacionalización, lo que en nuestra opinión constituye su
principal limitación.
Otros autores argumentan que estas teorías, incluyendo el modelo de creencias
sobre la salud, son útiles tan sólo para explicar conductas de salud que requieren
acciones conscientes y voluntarias, pero no para el caso de comportamientos sobre
los que la persona tiene poco o limitado control, razón por la cual, tal vez Ajzen
introdujo en la teoría de la acción razonada el factor control percibido del propio
comportamiento. Para estos autores una gran parte de las conductas de salud pue-
den ser comprendidas mejor en términos de hábitos que se han convertido en au-
tomáticos y que son controlados por claves contextuales y circunstanciales de las
que no es consciente la persona, por ejemplo: fumar en ciertos lugares, situaciones
o momentos.
En esta misma línea, nosotros consideramos que otra importante limitación
de esta teoría es la escasa atención que presta a las variables emocionales a la
hora de explicar las conductas de salud, cuando es sabido que éstas pueden ju-
gar un importante papel como determinantes del comportamiento saludable.
Por ejemplo, dejar de fumar es mucho más difícil cuando la persona está sometida
a situaciones que le generan tensión psicológica, y ciertas conductas de riesgo
como el consumo de drogas o una dieta desequilibrada se incrementan cuando se
está sometido a estrés. Este problema lo resuelve la teoría de la motivación pro-
tectora, de la que nos ocupamos a continuación, incluyendo en su esquema
conceptual el miedo como un determinante del comportamiento de salud.
1.3. Teoría de la motivación protectora
El miedo que se les infunde a las personas al hacerles ver las graves con-
secuencias que se derivarían de hacer o no determinadas conductas relaciona-
das con la salud ha sido propuesto por Rogers15 y Harris y Middleton16 como
uno de los factores determinantes de la motivación que lleva a las personas a
protegerse de cualquier daño.
La teoría de la motivación protectora sostiene que la probabilidad de que una
persona tenga la intención de adoptar comportamientos de salud puede aumen-
tarse haciendo que ésta perciba que su salud está seriamente amenazada, pero
que puede hacer muchas cosas eficaces y a un coste muy bajo para reducir su
riesgo de enfermar.
Una vez establecida esta motivación protectora, ésta actuaría para prevenir
la enfermedad, promoviendo la práctica de distintos comportamientos relacio-
nados con la salud. Como se puede observar en la figura 3.5, en la que hemos
tratado de esquematizar el modelo. Sus componentes se dividen en dos clases
de variables que interaccionan entre sí, de forma aditiva, para determinar la
fuerza de la motivación de protección. Dichas variables son:
• La apreciación de la amenaza. Esta variable resulta de restar a las ventajas

de la respuesta desadaptativa el miedo a enfermar (gravedad de la amena-
za y vulnerabilidad de la persona a caer enferma).
• La evaluación de la respuesta de afrontamiento. Es el resultado de restar a la
eficacia de la respuesta y de la persona (autoeficacia) los costes de dicha
respuesta adaptativa.
Sin duda alguna, esta formulación tiene importantes implicaciones para la

intervención, de las cuales la más importante es que, en determinadas circuns-
tancias, enfatizar el riesgo puede ser tan eficaz como facilitarle a los individuos
información que aumente su autoeficacia.
15. Rogers (1975/1983).

16. Harris y Middleton (1995).
Figura 3.5. Teoría de la motivación protectora

Para finalizar este apartado, podríamos decir que estos modelos de la expectati-
va-valor sostienen que la probabilidad de que una persona tenga la intención de
adoptar comportamientos de protección de la salud puede aumentar haciendo que
ésta perciba que su salud está seriamente amenazada, pero que puede hacer muchas
cosas eficaces y a un coste muy bajo para reducir el riesgo de enfermar.
Ahora bien, aunque la intención sea un determinante importante del compor-
tamiento, estas teorías reconocen que sobre el desempeño efectivo no sólo influye
ésta, sino que hay otros factores que es necesario considerar, por ejemplo: la infor-
mación, la oportunidad, la fuerza de voluntad o la capacidad de mantener la moti-
vación durante la ejecución de una intención, etc. El concepto de percepción de
control sintetiza todos estos factores, por lo que no debe extrañarnos que sea la teo-
ría del comportamiento planificado la que haya obtenido más apoyo empírico.
2. Modelos y teorías de la autorregulación

del comportamiento
El concepto de autoeficacia percibida de Bandura, al que ya hemos hecho re-

ferencia al principio de este capítulo y al examinar los modelos de la expectativa-
valor, sobresale como uno de los principales factores cognitivos que regulan la
adopción de conductas favorecedoras de la salud y la eliminación de conductas
perjudiciales para la misma. De hecho, este concepto forma parte de los modelos
más recientes sobre los comportamientos relacionados con la salud.
Estos modelos tratan de integrar en una sola ecuación aquellos factores que
pueden predecir la probabilidad de que una persona realice o no, un determina-
do comportamiento de salud, y plantean la relación entre estos determinantes
como un proceso dinámico que se sucede a través de una serie de etapas, cada
una de las cuales representa un modo distinto de relación entre éstos, es decir,
una manera diferente de enfrentarse el sujeto, a lo largo de su historia, a los pro-
blemas de salud. Entre tales modelos incluimos los siguientes:
• El modelo del proceso de la adopción de precauciones.17
17. Weinstein (1988).

• El proceso de acción en favor de la salud.18

• La teoría de la acción social.19
2.1. El modelo del proceso de la adopción de precauciones
Fue enunciado por Weinstein en 1988. Este autor sostiene que el modelo de
creencias sobre la salud y la teoría de la acción razonada y planificada se limitan a
identificar aquellas variables que pueden influir en la adopción de comportamien-
tos relacionados con la salud, pero no profundizan en el modo como éstas se pue-
den combinar para predecir la probabilidad de que una persona realice un
comportamiento particular. Siendo éste, precisamente, el propósito de su modelo.
Dicho modelo supone que cuando las personas se enfrentan a la necesidad
de adoptar comportamientos protectores de la salud, atraviesan siete etapas de
creencias en su propia susceptibilidad. Cada una de estas etapas representa una
ecuación combinatoria particular de las variables que pueden influir en las ac-
ciones de cada individuo. La travesía de una etapa a otra no tiene un sentido
evolutivo, es decir, las personas no atraviesan etapas de forma inevitable e in-
cluso pueden desplazarse de una a otra en sentido inverso, como ocurre por
ejemplo con aquellas que habiendo considerado la posibilidad de dejar de fu-
mar abandonan dicha consideración.
Las siete etapas que las personas atraviesan en su disposición de adoptar un
comportamiento orientado a la salud son las siguientes, éstas han sido ilustra-
das con un ejemplo extraído de los trabajos de Weinstein:
1) Las personas no tienen información acerca de que su comportamiento sea

peligroso para la salud y, por lo tanto, no son conscientes del riesgo (“no tengo
conocimiento de que los niveles elevados de colesterol sean peligrosos”).
2) Adquieren conciencia del riesgo y creen que otros también corren dicho
riesgo, pero mantienen un sesgo optimista; es decir, creen que si bien ciertos
comportamientos son peligrosos, el peligro sólo acecha a los demás (“mi nivel
de colesterol es elevado y esto se relaciona con una enfermedad cardíaca, pero
eso no me va a ocurrir a mí”).
18. Schwarzer (1992).

19. Ewart (1991).
3) Reconocen su propia susceptibilidad y aceptan la idea de que la precau-

ción podría ser eficaz en su caso, pero aún no se han decidido a entrar en acción
(“es probable que corra el riesgo de sufrir un ataque cardíaco, pese a lo cual no
tengo pensamiento de modificar mi dieta”).
4) Deciden pasar a la acción (“reduciré mi nivel de colesterol cambiando de
dieta”).
5) Pero, paralelamente, deciden que dicha acción es innecesaria (“el coleste-
rol alto es un riesgo para la salud del corazón, pero tengo claro que no cambiaré
de dieta ni tomaré ninguna pastilla”).
6) Adoptan las precauciones destinadas a reducir el riesgo (“tengo el propó-
sito de controlar mi colesterol, por ello he empezado a cambiar de dieta”) .
7) Mantienen la precaución en caso de resultar necesario (“voy a seguir con
mi dieta anticolesterol”).
Antes de entrar en acción, las personas deben superar el sesgo optimista y te-
ner la percepción de que los beneficios relativos de las precauciones son muy
superiores a los costes asociados a ellas (véase el esquema de la figura 3.6).
Figura 3.6. Modelo de adopción de precauciones

Se le puede criticar a este modelo su incapacidad para valorar con precisión los
factores sociales, étnicos y demográficos que también afectan al comportamiento
de las personas que desean promover la salud. Además, ha suscitado muy pocos tra-
bajos empíricos, al margen de los desarrollados por el propio Weinstein, más cen-
trados en su concepto del sesgo optimista que en la contrastación del modelo.20
2.2. El proceso de acción a favor de la salud
Schwarzer21 considera que la adopción de precauciones o el cambio de hábi-

tos de riesgo para la salud debe ser vista como un proceso de autorregulación
divisible en varios estadios; uno de motivación, en el que se forma la intención
de cambio, y otro de acción o mantenimiento.
La formación de una meta o intención de conducta está influida por tres gru-
pos de variables cognoscitivas: 1) las percepciones de riesgo, 2) las expectativas
de resultados, y 3) la autoeficacia percibida.
Las percepciones de riesgo incluyen las propias percepciones de vulnerabili-
dad y la gravedad percibida de una enfermedad o de un suceso crítico. En oca-
siones, estas percepciones de riesgo están distorsionadas y reflejan un sesgo
optimista que conduce a subestimar el riesgo objetivo. Pese a lo cual, cierto gra-
do de amenaza puede tener un valor motivacional en el proceso de toma de de-
cisiones. En términos causales estas percepciones de riesgo influyen sólo en la
instauración o inicio del estadio, siendo su efecto indirecto más que directo.
Una vez que se han formado las expectativas de resultado y la autoeficacia,
el valor motivacional de las percepciones de riesgo es inapreciable; si una perso-
na cree que existen medios que le conducen a un resultado o solución del pro-
blema, y que está capacitada para encontrar o desarrollar dicho medio, para qué
le iba a servir percibir el riesgo del problema.
Las expectativas de resultados representan el conocimiento de que un deter-
minado comportamiento conduce a unos determinados resultados, es decir, son
las creencias específicas acerca de la contingencia conducta-resultados. Dicha
contingencia está mediada por la amenaza, de manera que ésta puede estimular
20. Weinstein (1980/1983/1984).

21. Schwarzer (1992).
la adquisición del conocimiento específico de la contingencia. Las personas

aprenden a considerar las acciones como causa de los sucesos y confían en la
posibilidad de cambiar las conductas de riesgo, pero la confianza en las conse-
cuencias dependientes de la acción no supone necesariamente que las personas
se consideren a sí mismas como agentes de cambio.
Es posible diferenciar las creencias de autoeficacia de las creencias medios-fines
(expectativas de resultados); mientras que las primeras se refieren a una atribución
causal interna de las acciones, las segundas hacen referencia a las consecuencias
más probables que producirán las acciones. Por ejemplo, una persona puede estar
convencida de que abandonar el tabaco daría como resultado un mayor nivel de
salud y la neutralización del riesgo de padecer un cáncer de garganta (expectativa
de resultado), y esta misma persona cree que no es capaz de llevar a cabo las accio-
nes oportunas para ello (expectativa de eficacia o autoeficacia).
Por tanto, las expectativas de resultados determinan la intención, bien de
forma directa o bien de forma indirecta a través de la autoeficacia percibida.
Ahora bien, la formación de una intención de conducta no garantiza que la
persona adopte esta última. Las buenas intenciones no garantizan las corres-
pondientes acciones; las correlaciones entre la intención y el comportamiento
varían de forma sustancial de un caso a otro. En la fase anterior de motivación,
se describía lo que la persona ha decidido hacer; en el segundo estadio del mo-
delo, se describe el esfuerzo que la persona invierte en llevar a cabo la acción y
cuánto tiempo persiste en ello. Tres son los factores determinantes en esta fase:
– uno de carácter conductual (plan de actuación),

– otro de carácter cognitivo (autoeficacia o control de la acción),
– y un tercero de carácter situacional, que hace referencia a las barreras y
recursos externos.
De todos ellos, el factor central es el cognitivo que instiga y controla la ac-

ción; se trata pues de un proceso de autorregulación que se subdivide en dos eta-
pas: planes de acción y control de la acción.
En la primera etapa, la intención de llevar a cabo una conducta saludable y
particular es transformada en instrucciones precisas sobre el modo de ejecutarla.
Por ejemplo, la intención de perder peso debe transformarse en un plan de
cómo hacerlo, es decir, qué alimentos comprar, cuándo y con qué frecuencia co-
mer, qué cantidades, cuándo y dónde hacer ejercicio, etc.
Este proceso se verá facilitado por las creencias de autoeficacia que ayudarán
a la persona a generar diferentes maneras de llevar a cabo la acción deseada (es-
trategias) y acrecentará su capacidad para evaluar cuál de las diferentes alterna-
tivas dará mejor resultado.
Una vez que se ha iniciado la acción, hay que mantenerla, por lo que el segun-
do paso de esta etapa es el control de la acción que también está vinculado al sen-
tido de la autoeficacia. Será esta variable la que determine la cantidad de esfuerzo
y el tiempo que la persona deberá invertir para superar los obstáculos, hasta al-
canzar la meta deseada. La autoeficacia puede aumentarse si en la fase de planifi-
cación se ha previsto el logro de sus metas proximales al objetivo final, viéndose
favorecido de esta forma el manejo de situaciones más difíciles o críticas.
En este sentido, el modelo asume que la clave para un exitoso control de la
acción es el autorreforzamiento. La adopción de conductas de salud presenta un
serio problema que tiene que ver con el gradiente de reforzamiento: cuando op-
tamos por practicar una conducta saludable, tenemos que renunciar a las re-
compensas inmediatas, tangibles y seguras que proporcionan los malos hábitos
(por ejemplo, fumar) mientras que debemos esperar largo tiempo para recibir las
recompensas del comportamiento sano y que nos parecen menos tangibles y se-
guras (por ejemplo, no contraer cáncer de garganta).
Si la persona centra su atención en recompensas a corto plazo derivadas del
cambio mismo (por ejemplo, sentirse a gusto con uno mismo por actuar según
su propia intención) es más probable que el cambio sea duradero. En este punto
conviene señalar que los fumadores, por ejemplo, cuando dejan el tabaco se for-
man impresiones negativas, cada vez más fuertes, acerca del típico fumador al
que ven como alguien cada vez más diferente a ellos mismos. Este proceso cog-
nitivo tiene un doble efecto para el exfumador: 1) desaprobar la conducta de fu-
mar, y 2) recompensar el no fumar.
Por último, al adoptar una determinada conducta de salud hay que considerar
también otras variables situacionales como son las barreras y el contexto social.
Entre las primeras podemos citar las siguientes:22
a) Barreras culturales y actitudinales. Un valor cultural como la belleza puede

estar reñido con seguir una dieta sana.
22. Siguiendo a Amigo et al. (1998).

Por ejemplo, en ciertas tribus de Samoa el patrón de belleza es la obesidad,

por lo que sus miembros suelen hacer comidas pantagruélicas que atentan con-
tra la salud. Otro ejemplo lo podemos extraer del sentido fatalista de la vida ca-
racterístico de la cultura andaluza (“pa tres días que vamos a estar aquí”) que
lleva a equiparar la “buena vida” con hábitos poco saludables (abusar del alco-
hol, comer en exceso, etc.). También cabría citar aquí los intereses económicos
que se esconden tras la publicidad sobre el poder de la tecnología médica que
nos lleva a transferir la responsabilidad de nuestra salud a los médicos.
b) Barreras provenientes de la naturaleza de los hábitos de salud. Como ya se in-
dicó anteriormente, la probabilidad de ocurrencia de los hábitos de salud es mu-
cho menor que la de los patógenos, dado que son poco gratificantes a corto
plazo. Además, los hábitos de vida saludables a menudo requieren bastante dis-
ciplina, algún esfuerzo, ciertas incomodidades y renunciar a las satisfacciones
inmediatas asociadas a los comportamientos de riesgo para la salud.
c) Barreras provenientes de la estructura del sistema sanitario. Orientado funda-
mentalmente bajo los auspicios del modelo biomédico, a lo asistencial (trata-
miento y curación de la enfermedad), aboga por un tipo de usuario pasivo, más
confiado en la tecnología médica que en sus propias capacidades para desarro-
llar hábitos saludables.
El contexto social en el que transcurre la vida personal puede ser también un

obstáculo para la adopción de un comportamiento saludable. Por ejemplo, una
red social que ignore el proceso de manejo de la conducta de dejar de fumar al
consumir cigarrillos en presencia del exfumador crea una situación estresante y
difícil de superar, que pone a prueba la fuerza de voluntad de éste. Por otra par-
te, si alguien cercano al exfumador, por ejemplo su cónyuge, decide también de-
jar de fumar, entonces se crea una situación de apoyo social que permite a éste
mantener su abstinencia pese a que pueda tener poca voluntad.
Cabe recordar aquí el concepto de autoeficacia interactiva propuesto por Taylor,
Bandura, Ewart y Miller,23 en su estudio sobre autoeficacia y rehabilitación con
pacientes postinfartados para hacer referencia tanto a la autoeficacia del paciente,
como a la de su esposa sobre la capacidad física del marido, ambas correlaciona-
ron de forma significativa con la capacidad cardiovascular de este último; es decir,
23. Taylor, Bandura, Ewart y Miller (1985).

las personas que han sufrido infartos leves pueden mejorar sus capacidades físicas
en función no sólo de su auto-eficacia, sino también de las percepciones que de
dichas capacidades tienen sus allegados, lo que juega un papel crucial en la recu-
peración del ritmo de vida normal de este tipo de pacientes.
Tanto la consideración de las barreras con las que puede tropezar una persona
en su intención de llevar a cabo una conducta de salud, como el concepto de auto-
eficacia interactiva, vienen a demostrar una de las tesis que a nuestro juicio justifica
la aplicación de la orientación psicosocial al dominio de la psicología de la salud, y
que parafraseando a Costa y López podríamos formular del siguiente modo:
“La salud y la enfermedad no son acontecimientos que ocurran exclusivamente en el

espacio privado de nuestra vida personal, [...] sino que acontecen en el denso tejido
social y ecológico en el que transcurre la historia personal.”
M. Costa Cabanillas y E. López Méndez (1986). Salud comunitaria (p. 17). Barcelona:
Martínez Roca.
A modo de resumen, presentamos en la figura 3.7. el esquema que hacen del

modelo Schwarzer y Fuchs.24
Figura 3.7. Modelo de acción en favor de la salud
24. Schwarzer y Fuchs (1999).

2.3. Teoría de la acción social
Esta teoría fue propuesta por Ewart25 para dar cuenta de lo que él considera-
ba los problemas más acuciantes de la salud pública: la falta de adherencia a los
tratamientos y regímenes médicos y, sobre todo, a las campañas de carácter pre-
ventivo. Para abordar esta problemática, Ewart centró su propuesta teórica en
los procesos de interacción social y en las capacidades generativas del pensa-
miento. Por tanto, podríamos considerar esta teoría como un intento más de in-
tegración conceptual.
En su formulación más simple (véase el esquema de la figura 3.8), el modelo
está representado por tres dimensiones: 1) el proceso de auto-cambio (la auto-
rregulación como una acción deseada), 2) las influencias contextuales, y 3) los
hábitos o acción-estado.
Plantea que los procesos de cambio del comportamiento y el mantenimiento
de unos determinados hábitos de salud están mediados por el contexto social,
que proporciona la estructura causal que une los procesos de cambio personal a
los ambientes interpersonales, y especifica las influencias organizacionales y de
relaciones sociales que permiten o constriñen el cambio personal.
Para esta teoría, las intervenciones de carácter preventivo implican, casi siem-
pre, la creación de hábitos protectores o secuencias de comportamientos o rutinas
que disminuyen el riesgo personal de padecer una enfermedad. En esta teoría, los
hábitos saludables pueden ser representados como un bucle de control acción-re-
sultado, en el que la autorregulación es la condición de su propio mantenimiento;
es decir, un equilibrio dinámico entre las actividades autoprotectoras y la experi-
mentación de sus consecuencias biológicas, emocionales y sociales. De tal forma
que las acciones son guiadas por sus consecuencias, sobre cuyas bases la persona
realiza ajustes de comportamiento compensatorios, siendo el resultado una ac-
ción-estado. Por tanto, el punto de partida para cualquier intervención según este
modelo, será el análisis de las relaciones entre las conductas peligrosas o valiosas
para la salud y sus efectos, tanto experimentados como posibles.
En este punto, conviene recordar que este modelo supone la existencia de
mecanismos que capacitan a la persona para llevar a cabo transiciones de un há-
25. Ewart (1991).

bito a otro, de uno viejo y peligroso para la salud a uno nuevo y beneficioso para
la salud. Entre tales mecanismos de transición, Ewart destaca la valoración mo-
tivacional que hace la persona en términos de posibles resultados (expectativas
de resultados), evaluación de sus capacidades (autoeficacia percibida) y genera-
ción de metas que guían y dinamizan la solución de los problemas (estableci-
miento de metas).
Por otro lado, este modelo subraya que los guiones de acción personal están
conectados con los de otros miembros del contexto socio-familiar, siendo esta
interdependencia social uno de los determinantes fundamentales del cambio
de comportamiento y de su mantenimiento. En los términos propuestos por
Ewart, una relación social estrecha es aquélla en la que los guiones de acción
de cada persona implicada están interconectados o son interdependientes, de-
finiendo el número de guiones interconectados y el número de propósitos al
que sirven tales conexiones la densidad de la relación; cuanto más densa es
una relación social, tanto mayor es la probabilidad de que el intento de una
persona de alterar una simple rutina de comportamiento trastorne las rutinas
y metas de los otros, y se socave su compromiso con nuevas pautas de com-
portamiento de salud.
Por último, el contexto modifica las capacidades personales y las relaciones
sociales afectando al establecimiento de metas, la consideración de oportunida-
des para la acción y el diseño y ejecución de estrategias de salud relevantes. Estas
influencias contextuales son analizadas en términos de:
• Escenarios, entendidos como características físicas de nuestro ambiente,

de tareas rutinarias y de medio social inmediato. Éstos influyen sobre las
metas y estrategias de comportamiento al determinar el acceso a los recur-
sos materiales necesarios.
• Relaciones sociales o conjunto de beneficios, expectativas y obligaciones
que influyen en el establecimiento de metas y en la elección de estrategias
en pro de la salud. Además, las relaciones sociales proporcionan modelos
cuyo comportamiento facilita o inhibe las pautas de acción.
• Estructuras organizacionales que canalizan las metas, expectativas y estra-
tegias personales de diversas formas.
Estas influencias sociales se combinan con los condicionantes biológicos

para generar estados de ánimo o de activación que influyen sobre la atención,
el tipo de información de salud codificada en la memoria, el grado en que se
procesa dicha información y la capacidad para recuperarla.
En la figura 3.8 representamos este modelo que, en nuestra opinión, por su
complejidad ha suscitado poco interés entre los investigadores. De hecho, no-
sotros sólo conocemos una aplicación del mismo para predecir y explicar el
cambio de comportamiento y la promoción del bienestar después de un ataque
cardíaco; las personas que sobreviven a un ataque cardíaco tienen numerosas di-
ficultades, tanto de comportamiento como psicológicas para seguir los consejos
médicos respecto a los cuidados rutinarios que deben llevar a cabo, por ejemplo,
sus miedos infundados dificultan la adopción de cambios en sus estilos de vida
como desempeñar un trabajo normal, participar en actividades recreativas, ad-
herirse a un programa de ejercicio físico, etc.
Figura 3.8. Teoría de la acción social (Ewart, 1991)

En opinión de Ewart y Fitzgerald,26 la teoría de la acción social sobre el cam-

bio de comportamiento de salud sugiere técnicas para incrementar el bienestar
y modificar los factores comportamentales de riesgo; en concreto, la modifica-
ción de las evaluaciones de autoeficacia junto con la implicación de los miem-
bros de la familia del paciente para que éste aplicase una rutina de cuidado
médico y de visitas clínicas, así como un seguimiento a través del teléfono fue-
ron efectivas; lo que, a su vez, tuvo consecuencias positivas en el bienestar y en
la calidad de vida del paciente.
3. Balance final sobre los determinantes

del comportamiento de salud
Los modelos examinados demuestran que es posible responder a algunas de

las cuestiones centrales de la Psicología de la Salud: ¿por qué adoptan las perso-
nas comportamientos protectores de la salud?, ¿de qué manera podemos ayudar
a las personas a la adopción de comportamientos de salud y al abandono de há-
bitos de riesgo?, ¿qué factores permiten predecir el cumplimiento y por qué al-
gunas personas no siguen el consejo del médico?, ¿cómo se puede mejorar el
cumplimiento?
A la luz de los modelos expuestos, podríamos decir que para que una persona
adopte comportamientos de salud, es necesario que:
1) Perciba que su salud está amenazada.

2) Considere que dicha amenaza representa, en su caso, un riesgo serio para
la salud; lo que implica que ha superado el sesgo optimista.
3) Opte por efectuar alguna acción al respecto y sienta que es capaz de lle-
varla a cabo, que está bajo su control.
4) Estime que dicha acción es aceptada e incluso modelada y recompensada
por su entorno social.
5) Considere que ésta tiene una alta probabilidad de reducir el riesgo a un
coste aceptable.
26. Ewart y Fitzgerald (1994).

Según todo ello, el entorno social del sujeto es un determinante principal de

la adopción de comportamientos de salud, a través de la presión de los otros el
individuo establece una norma con la que se siente comprometido y cuyo cum-
plimiento es recompensador en sí mismo, entre otras cosas por lo que supone
de coherencia y equilibrio personal. Nunca será suficiente el énfasis que ponga-
mos en el papel del entorno social respecto a la salud de los sujetos, ya que,
como hemos tenido oportunidad de ver, aun en el caso de que el sujeto perciba
un riesgo para su salud, esto no será suficiente para adoptar una acción protec-
tora si los otros no presionan en dicha dirección.
Por otra parte, aunque no todos los modelos expuestos establecen de for-
ma explícita el modo como podemos actuar para ayudar a las personas a rea-
lizar comportamientos de salud y abandonar hábitos de riesgo, sí que
señalan qué factores predicen o explican tales cursos de acción, lo que nos
permite deducir algunas líneas maestras de cara a la modificación del com-
portamiento.
Estos modelos subrayan la idea de que la adopción de un comportamiento de
salud es un proceso y no un estado, siendo posible que recaigamos en nuestros
hábitos de riesgo, sobre todo porque nuestra conducta se define en interacción
con las situaciones sociales y no siempre nos enfrentamos a situaciones de bajo
riesgo, en las que el medio presiona a favor de la salud, sino que también nos en-
frentamos a situaciones de alto riesgo, en las que el entorno social presiona en
contra de la adopción de comportamientos saludables.
En cuanto a los factores que permiten predecir y explicar por qué algunas
personas son reacias a seguir el consejo del médico, la investigación ha acumu-
lado un cuerpo importante de evidencia empírica que pone de manifiesto que
estos determinantes son:
1) La percepción de los pacientes sobre la gravedad de su enfermedad.

2) La creencia del paciente de que su comportamiento no le beneficiará.
3) Una pobre y deficiente comunicación con el profesional de la salud.
4) La falta de apoyo social.
La interacción con el profesional de la salud es un factor determinante de pri-

mera magnitud en este caso, como ha puesto de manifiesto la teoría de la acción
social, ya que la resistencia de algunas personas para no seguir los consejos del
médico está relacionada con una comunicación deficiente entre éste y el pa-
ciente. Para mejorarla, León, Jarana y Blanco27 proponen al profesional de la
salud las siguientes medidas:
• Ponerse en el lugar del paciente. Solicitarle información útil para la elec-

ción y puesta en práctica del tratamiento.
• Simplificar las prescripciones todo lo que le sea posible.
• Ajustar éstas a la rutina diaria del paciente.
• Explicárselas con claridad.
• Lograr la participación de las personas allegadas al paciente y establecer
una red de apoyo.
• Realizar un seguimiento del cumplimiento por parte del paciente.
Todo lo cual supone desarrollar entrenamientos en habilidades sociales

como una herramienta fundamental en la formación de los profesionales de la
salud. Lo que, a su vez, redunda en su nivel de salud laboral, pues evita la frus-
tración y el distrés asociados a su función asistencial.28 Dichos entrenamientos
estarían orientados, de acuerdo con lo expresado antes, a que el profesional de
la salud mantenga una interacción satisfactoria y eficaz con los pacientes, y les
dote de las capacidades necesarias para que cumplan con las prescripciones que
se les proporciona.
Para terminar, podríamos decir que los modelos examinados constituyen he-
rramientas útiles y necesarias para el desarrollo de nuestra disciplina, ya que
han generado una serie de investigaciones que han aumentado nuestro conoci-
miento sobre el comportamiento de las personas relacionado con la salud, nos
han permitido organizar y explicar las observaciones que a este respecto había-
mos acumulado, y nos facilitan una guía para la acción, de cara a que podamos
prestar un servicio a aquellas personas que necesitan modificar sus comporta-
mientos de riesgo.
Sin duda alguna, estos modelos representan tan sólo un número limitado de
los múltiples factores que pueden actuar como determinantes del comporta-
27. León, Jarana y Blanco (1991).

28. León Rubio et al. (1997).
miento de salud en un momento dado. Aún más, ni siquiera agotan los deter-
minantes y procesos del comportamiento social que pueden ser útiles para
explicar los problemas relacionados con la salud.
Por tanto, queda mucho para llegar a predecir el comportamiento relaciona-
do con la salud con total precisión y fiabilidad. Estos modelos pueden ayudarnos
a que nos formulemos las preguntas relevantes; aunque ello no será suficiente,
también deberemos transformar tales preguntas en procedimientos metodológi-
cos que garanticen la validez y fiabilidad de las observaciones que efectuemos.
Por todo ello, en el siguiente capítulo nos ocupamos de la forma como procede-
mos para construir nuestro conocimiento en este ámbito. Ahora bien, aquí sólo
haremos referencia a las estrategias metodológicas que son peculiares a la Psico-
logía de la Salud, por entender que los diseños de investigación utilizados en este
campo son comunes a los que emplea la Psicología y objeto de otras materias de
dicha licenciatura.
Conclusiones
Hemos expuesto los modelos teóricos que conforman la estructura de análi-

sis de la Psicología de la Salud agrupándolos en dos categorías:
a) Las teorías de la expectativa-valor que sostienen la tesis de que las actitudes

y las creencias son los principales determinantes del comportamiento. En esta
categoría hemos incluido los modelos de creencias de salud, la teoría de la ac-
ción razonada y del comportamiento planificado, y las teorías de la motivación
protectora, propuestas teóricas que sostienen que la opción por un diferente
curso de acción se basa en dos tipos de cogniciones:
• la probabilidad subjetiva de que un determinado comportamiento con-

ducirá a un conjunto de resultados esperados, y
• la valoración de los resultados de la acción.
Estas teorías predicen que una persona elegirá entre varios cursos de acción
alternativos aquel que tenga más posibilidades de fructificar en consecuencias
positivas o de evitar las negativas.
b) Los modelos sobre la autorregulación del comportamiento (el modelo del pro-
ceso de la adopción de precauciones, el del proceso de acción a favor de la salud
y la teoría de la acción social) que parten de dos ideas básicas:
• Una, que el principal determinante de los comportamientos relacionados

con la salud es la motivación intrínseca o necesidad subyacente en el in-
dividuo de competencia y autodeterminación, que nace de las satisfaccio-
nes derivadas de cumplir criterios internos y de una percepción de la
eficacia personal obtenida a través del propio rendimiento y de la interac-

ción recíproca con el medio, en la que intervienen mecanismos tales
como la persuasión, la comparación social o el modelado.
• Dos, que la autorregulación del comportamiento de salud es un proceso
divisible en distintos estadios o etapas, en cada una de las cuales las inte-
racciones entre los determinantes del comportamiento serían distintas.
 Editorial UOC 97 Capítulo IV. Peculiaridades metodológicas...
Capítulo IV
Peculiaridades metodológicas
Extender la estructura conceptual de la Psicología al campo de la salud, im-

plica responder a un amplio rango de problemas que pueden ser abordados tam-
bién por una gran variedad de estrategias o diseños de investigación, ninguno
de los cuales merece el calificativo de “mejor”; su elección depende del modo
en que uno mismo se plantee las cuestiones que se pretenden resolver.
El diseño es el plan global que integra de forma coherente los objetivos o hi-
pótesis que se persiguen, la asignación de las personas a los tratamientos, si los
hubiere, las técnicas de recogida de datos a utilizar y los análisis que se tengan
previstos.
La elección del diseño estará condicionada por 1) las garantías que nos ofrez-
ca en cuanto a la validez interna y externa se refiere, 2) los propósitos de la in-
vestigación, y 3) su practicidad.
Por tanto, depende de las decisiones que el investigador haya tomado respec-
to al tipo de problema investigado, las hipótesis que pretende contrastar, las va-
riables que analizará, etc. En definitiva, no existe un conjunto de principios
universales que nos permitan tomar una decisión automática a la hora de elegir
un diseño; salvo el que éste permita la obtención de la máxima información in-
equívoca posible respecto a los objetivos de la investigación. Al elegir un diseño
lo importante es que éste permita obtener la máxima información inequívoca
posible respecto a los objetivos de la investigación.
Teniendo en cuenta estas observaciones y considerando que lo fundamental
es conocer las condiciones de aplicación de cada diseño, a continuación expo-
nemos los diseños más utilizados por los psicólogos de la salud y por los epide-
miólogos. Disciplinas éstas que, aunque comparten algunos métodos para el
análisis de los comportamientos relacionados con la salud, han realizado sus
propias contribuciones a la metodología científica. Por último, exponemos los
principales aspectos de la praxis de la evaluación de programas de salud.
Los objetivos de este capítulo son:
– Definir los diseños de investigación más utilizados en Psicología de la Sa-

lud y ejemplificarlos.
– Establecer la importancia de la investigación epidemiológica para la cons-
trucción de la Psicología de la Salud.
– Explicar los principales diseños utilizados en los estudios epidemiológicos
e ilustrarlos.
– Enumerar las principales características definitorias de la evaluación de
programas de salud.
– Exponer los modelos más utilizados en la evaluación de programas de salud.
1. Diseños de investigación más utilizados

en Psicología de la Salud
Os presentamos los diseños más utilizados en Psicología de la Salud, organi-

zándolos de menos a más validez interna en los siguientes tipos: 1) estudios de
caso, 2) correlacionales, 3) cuasi-experimentales, y 4) experimentales.
1.1. Estudios de caso
Los casos de interés en Psicología de la Salud pueden ser personas o progra-

mas, sin embargo, la mayor parte de los estudios realizados se han centrado en
la intervención con personas y se han utilizado, por lo general, para documen-
tar la eficacia de un tratamiento con alguien que tiene una enfermedad grave,
desconocida o poco frecuente.
En un estudio se describe un caso de una paciente de 22 años afectada de

alopecia y pústulas en la cabeza que recibía tratamiento dermatológico desde
hacía ocho meses sin obtener resultados. Se estableció la hipótesis de que la an-
siedad que sufría la paciente en situaciones sociales le llevaba a tocarse el pelo y
a rascarse la cabeza hasta hacerse sangre, y que esto era debido a su ausencia de
habilidades sociales. Se evaluaron las habilidades sociales de la paciente y se diseñó
un programa de entrenamiento que, de acuerdo con la evaluación realizada, se
orientó al desarrollo de habilidades sociales en las situaciones ansiógenas. Los
datos obtenidos permitieron establecer que, a medida que iba superando sus
déficits sociales, su problema dermatológico iba mejorando hasta llegar a desa-
parecer.1
Una de las preguntas más importante que se nos plantea a la hora de realizar
este tipo de estudios es: ¿cómo se deben seleccionar los casos? Los criterios de
selección pueden ser los siguientes:
– casos fáciles de abordar, y

– que pertenezcan a contextos donde las indagaciones realizadas tengan
buena acogida, quizá aquellos en los que se puedan identificar informa-
dores y que cuenten con personas dispuestas a dar su opinión.
Por otro lado, es muy importante valorar el progreso del caso en los primeros
momentos del estudio, dicha evaluación nos orientará sobre si conviene o no
continuar el estudio.
La cuestión más problemática que plantean estos estudios es la de la genera-
lización de los resultados obtenidos. Al estudiar casos concretos, se magnifican
los errores muestrales, aunque, cuando se opta por realizar este tipo de estudios,
no es para generalizar los resultados, dado que su cometido real es la particula-
rización. Se elige un caso particular para llegar a conocerlo y comprenderlo bien;
y ésta es su principal ventaja, que permiten analizar casos especiales con gran
detalle, por tanto, son muy útiles como fundamento de dudas o preguntas acer-
ca de los supuestos teóricos de la intervención, para el estudio de fenómenos ra-
ros de los que se desconoce casi todo, para el desarrollo de nuevas destrezas
técnicas y para perfeccionar las que ya se poseen.
1. Estudio de Cárdenas et al. (1988).

Otro aspecto muy debatido en torno a los estudios de casos ha sido el del én-
fasis que ponen en la interpretación. Prestar tanta atención a la interpretación
puede suponer errores, por ello, los investigadores de casos han propuesto estra-
tegias que les permitan alejarse de la mera intuición, de las buenas intenciones
de hacer bien el trabajo y de la simple repetición de la recogida de datos.
Estas estrategias que persiguen aumentar la validez de las interpretaciones se
denominan triangulación. Las más empleadas son la triangulación de las fuen-
tes de datos y de la teoría. La primera de ellas consiste en observar si el caso sigue
siendo el mismo en otros momentos, en otros espacios o cuando las personas
interactúan de forma diferente. La segunda consiste en comprobar si distintos
observadores, que pueden tener puntos de vista teóricos alternativos, describen
el fenómeno de forma similar (descripción triangulada) y están de acuerdo so-
bre su significado (interpretación triangulada), en cuyo caso diremos que la
teoría está triangulada.
Sin embargo, los autores que abogan por el constructivismo, consideran que
resulta difícil creer que la observación o interpretación compleja se pueda trian-
gular, para ellos, estas estrategias sirven para buscar interpretaciones adicionales
más que para confirmar un significado único.
1.2. Correlacionales
Aportan información acerca del grado de relación que existe entre las varia-
bles estudiadas. Tratan de responder a preguntas tales como: ¿qué relación exis-
te entre el estrés, la depresión y la enfermedad física?, ¿qué relación existe entre
el apoyo social y la salud?, ¿existe relación entre el nivel de información sobre
una enfermedad y los hábitos de vida?, etc.
Por ejemplo, se trataron de analizar las posibles relaciones de la percepción
de control con el uso de servicios y el consumo de medicación en pacientes con
Síndrome Fibromiálgico.2 La muestra estuvo compuesta por 100 pacientes diag-
nosticados de fibromialgia, que fueron atendidos en los servicios de reumatolo-
gía de los hospitales de San Juan (Alicante), Elche, Elda, Orihuela y Villajoyosa.
2. Pastor et al. (2000).

Las variables del estudio hacían referencia a datos sociodemográficos (edad, es-
tado civil, nivel educativo, y situación laboral), historia clínica y dolor (tiempo
de padecimiento del problema, servicios consultados por el problema en los úl-
timos 12 meses, consumo de medicación en los últimos 7 días, número de fár-
macos diferentes y percepción de intensidad de dolor), y percepción de control
(locus de control de dolor, expectativas de autoeficacia y competencia percibida
en salud).
Los resultados apoyaron la existencia de una relación entre la creencia de
control, el uso de servicios y el consumo de medicación. Por ejemplo, el análisis
de correlación indicó que:
– la autoeficacia en el manejo del dolor se asocia significativa y negativa-

mente con el consumo de analgésicos; esto es, a mayor autoeficacia me-
nor consumo de analgésicos, y
– las creencias de control interno se relacionan con el consumo de somní-
feros, en el sentido de que los sujetos que poseen un locus de control in-
terno consumen menos somníferos.
Las investigaciones que emplean este método adoptan el siguiente esquema:
• Formulación del problema de investigación; por ejemplo: ¿existe relación

entre la salud y el estatus socioeconómico?
• Formulación de las hipótesis que van a ser sometidas a prueba; por ejem-
plo,“cuanto más elevado sea el estatus socioeconómico, mejor será el ni-
vel de salud”.
• Recogida de datos siguiendo un proceso sistemático y de control de las
posibles variables contaminadoras; por ejemplo, elegir las pruebas ade-
cuadas para medir el nivel de salud y determinar el estatus socioeconómi-
co, seleccionar una muestra representativa de los sujetos de la población
a la que se quieren generalizar los resultados y administrar las pruebas ele-
gidas a todos los sujetos de la investigación en las mismas condiciones.
• Cálculo del coeficiente de correlación más adecuado entre las variables
que se estudian. La elección del coeficiente va a estar determinada por las
características de las variables: continua o discreta, nivel de medida, etc.,
y por el tipo de datos obtenidos. Éste es el principal problema que se le
plantea al científico al llevar a cabo una investigación correlacional,

dado que la elección de un coeficiente inadecuado puede invalidar los re-
sultados.
• Elaboración de conclusiones y difusión de los resultados.
La principal limitación que presentan estos estudios es que no permiten es-

tablecer relaciones causales entre las variables estudiadas. Sin embargo, con la
información que aportan es posible establecer predicciones (fundamentadas en
el grado de correlación hallado) acerca de los resultados que se pueden encon-
trar en una variable (criterio) a partir de los resultados obtenidos en la otra (pre-
dictora). Como ya se ha dicho, esta información puede ser exactamente el dato
que busca el investigador, o ser utilizada como herramienta exploratoria antes
de diseñar un estudio de carácter experimental.
1.3. Cuasi-experimentales
Las principales características de este tipo de investigaciones pueden ser re-

sumidas en los siguientes términos:
• Utilizar escenarios naturales, generalmente de tipo social.

• Carecer de un control experimental completo; la restricción más común
suele ser la incapacidad para asignar los sujetos de forma aleatoria a las
diversas condiciones.
• Usar procedimientos que minimicen o eliminen las fuentes de invalidez
interna como sustitutos del control experimental.
• Se pueden utilizar cuando no es posible realizar una investigación expe-
rimental o cuando es necesario ayudar a analizar alguna situación social
dada.
Dentro de este grupo, los diseños más utilizados en el ámbito de la salud son
los diseños ex post facto, aquéllos en los que el investigador no asigna a los suje-
tos de forma aleatoria a los distintos valores de la variable independiente, sino
que los selecciona por poseer ya un determinado valor en dicha variable. Los
sujetos son elegidos para la investigación por presentar una serie de caracterís-
ticas. Se utilizan cuando el interés de la investigación se centra en variables del
organismo tales como el sexo, la edad o cuando por distintos motivos resulta
imposible manipular la variable independiente, lo que es bastante frecuente en
Psicología de la Salud, donde el interés se centra en variables como el peso, la
diabetes, etc. Los participantes son asignados a los distintos grupos según los
distintos valores de la variable independiente.
En función del tipo de estrategia que utilizan se pueden clasificar en diseños
ex post facto prospectivos y retrospectivos:
• Los primeros miran hacia delante en la vida de las personas, seleccionan-

do grupos de personas con diferentes valores en la variable independiente
que a posteriori serán comparados respecto a la variable dependiente.
• En los retrospectivos, la muestra es seleccionada en función de las carac-
terísticas de la variable dependiente y, de forma retrospectiva, se buscan
posibles variables independientes explicativas.
1.3.1. Ejemplos de diseño ex post ipso prospectivo y retrospectivo
Un ejemplo de diseño ex post facto prospectivo es conocer qué efectos tiene

el consumo de alcohol en personas sanas (no bebedoras, bebedoras moderadas
y grandes bebedoras) sobre las muertes producidas por enfermedad coronaria.
Como ejemplo de diseño ex post facto retrospectivo hemos elegido un estudio
de VanOss y colaboradores;3 estos autores utilizaron la teoría de la acción razo-
nada como marco para determinar ciertas creencias y componentes culturales
de fumadores hispanos que pudieran influir en una campaña antitabaco. El tra-
bajo tuvo dos propósitos:
– identificar diferencias entre hispanos y blancos no hispanos, respecto a

las consecuencias y personas normativas que predicen la intención de
abandonar el hábito de fumar, y
3. VanOss et al. (1990).

– explorar las diferencias entre los hispanos que intentan dejar de fumar y
aquellos que no lo intentan.
Los sujetos fueron 263 hispanos y 150 blancos no hispanos, fumadores, resi-
dentes en San Francisco, California. Se encontró que la intención de dejar de fu-
mar estaba más marcada por el componente actitudinal que por el normativo
del modelo, y se pudo identificar un patrón de diferencias culturales entre los
dos grupos, las posibles consecuencias relativas a la familia y la preocupación
por el mal aliento contribuyeron más a la hora de dejar el tabaco en los hispa-
nos, que en los blancos no hispanos, mientras que los posibles efectos secunda-
rios del abandono del tabaco condicionaron más las actitudes de los no
hispanos blancos que las de los hispanos. El mal olor de los cigarrillos, la mejora
de las relaciones familiares, el aumento de peso, tener mejor sabor de boca y res-
pirar mejor, fueron las consecuencias que discriminaron más entre los hispanos
que intentaban o no dejar de fumar.
En cuanto a sus limitaciones, presentan amenazas potenciales a la validez in-
terna y externa. Si la muestra es elegida mediante un procedimiento que maxi-
mice su representatividad, la validez externa estará garantizada; sin embargo,
no siempre es posible seleccionar la muestra de forma adecuada, por ejemplo,
muchos trabajos se realizan con voluntarios, lo que implica un sesgo que limita
la posibilidad de generalizar los resultados. Pese a estas amenazas potenciales,
tienen la ventaja de ser más flexibles que los diseños experimentales, lo que per-
mite estudiar fenómenos que no pueden ser analizados de forma experimental.
1.4. Experimentales
Se utilizan para comprobar con rigor el efecto de un fenómeno determinado

sobre el comportamiento: ¿de qué manera la empatía mostrada por el médico
determina la conducta de cumplimiento del paciente?, ¿cómo se logra una ma-
yor adherencia a una campaña de salud, mediante una estrategia de interacción
cara a cara o dando mensajes de salud a través de los media?, ¿en qué medida la
autoeficacia predice la resistencia a la recaída en un comportamiento conside-
rado de riesgo?, etc.
Sus características distintivas son:
• sistematización del proceso;

• elicitación de los fenómenos a estudiar;
• control del ambiente y de las características que no se desean investigar, y
• variabilidad provocada del hecho que se desea investigar. Por tanto, su es-
cenario natural es el laboratorio.
Dentro de este grupo podemos diferenciar entre diseños: intergrupos, in-

tragrupos e intrasujeto.
1.4.1. Diseños intergrupos o de comparación entre grupos
Se suelen emplear para comparar la efectividad de distintas intervenciones,

por lo que tratan de responder a la pregunta: ¿cuán efectivas son las interven-
ciones psicológicas y de comportamiento realizadas?
Se selecciona a una muestra de personas que con posterioridad son divididas
de forma aleatoria en dos o más grupos homogéneos que recibirán distintos tra-
tamientos, que también son asignados de forma aleatoria a cada uno de los dife-
rentes grupos. El azar nos permite esperar que la influencia de todas las variables
se distribuya por igual entre los diferentes grupos.
Otra estrategia utilizada con frecuencia es la inclusión de grupos control.
Las personas que conforman el grupo experimental reciben el mismo trata-
miento que las del control, excepto en un factor: el grado de exposición a la
variable independiente. Los más utilizados en Psicología de la Salud han sido
los siguientes:
a) Cuando en la investigación sólo se manipula una variable independiente. Entre

los numerosos tipos que existen los más utilizados en Psicología de la Salud han
sido:
• diseño de grupo control pretest-postest;

• diseño de grupo control con sólo postest y
• diseño de Solomón.
Un ejemplo de este tipo de diseños lo constituye el trabajo realizado por León

Rubio y colaboradores4 con el objetivo de poner a prueba la hipótesis de que des-
pués de entrenar en habilidades sociales a profesionales de la salud (facultativos y
administrativos), mediante un sistema de instrucción personalizada multimedia,
mejoraría su competencia para establecer, mantener y reforzar relaciones interper-
sonales positivas, tanto con el usuario de los servicios de salud como con los com-
pañeros. Para ello, se aplicó un diseño experimental pretest/postest con grupo
control. Se procedió del siguiente modo:
• Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a uno de dos grupos.

• A cada uno de estos grupos se le asignó también de forma aleatoria la con-
dición experimental o control.
• Evaluación pretest de las habilidades sociales.
• Las personas asignadas a los grupos experimentales recibieron el entrena-
miento en habilidades sociales, mientras que las de los grupos controles
recibieron información sobre la importancia de la interacción profesional
de los servicios de salud-usuario y modos de comportarse frente al usuario
para lograr su colaboración.
• Evaluación postest de las habilidades sociales a todas las personas.
Dos meses después de finalizar el entrenamiento de los grupos experimenta-

les, todas las personas fueron evaluadas de nuevo, siguiendo el mismo procedi-
miento que en la fase de evaluación pretest. Los resultados confirmaron la
hipótesis propuesta.
b) Diseños factoriales. Permiten estudiar la influencia de dos o más variables
independientes (factores) sobre la variable dependiente.
Para ilustrar este diseño hemos elegido un trabajo realizado por Bermejo, Ros,
Olivares y Méndez.5 Estos autores utilizaron un diseño factorial mixto 2  2, con
un factor intersujetos y un factor intrasujetos con medidas repetidas, para evaluar
un programa conductual de educación diabetológica dirigido a padres de niños
diabéticos menores de ocho años.
4. León Rubio et al. (1997).

5. Bermejo, Ros, Olivares y Méndez (1996).
Para ello, seleccionaron una muestra de 18 personas (15 mujeres y 3 hom-

bres), que fueron asignadas al azar a las dos condiciones experimentales estable-
cidas (experimental frente a tradicional). A continuación, se realizó la evaluación
pretest consistente en la toma de medidas fisiológicas (nivel de hemoglobina gli-
cosilada) y psicológicas (respuestas a cuestionarios sobre pautas educativas y
pruebas de observación sobre insulinoterapia), tras la cual se procedió a aplicar
los tratamientos (cada grupo recibió un tratamiento distinto). Por último, se vol-
vieron a tomar medidas de las variables dependientes. Los datos reflejaron que
el entrenamiento experimental se mostró más eficaz que el tradicional.
1.4.2. Diseños con medidas repetidas o diseños intragrupo
Establecen comparaciones sobre los mismos individuos en diferentes mo-

mentos del tiempo o tras haber sido sometidos a diferentes tratamientos.
Al comparar entre sí los distintos valores que ha adoptado la variable criterio
en un mismo grupo de personas, se elimina la posible influencia de las diferen-
cias individuales, principal fuente de error de los diseños de comparación entre
grupos. Además, permiten alcanzar la misma potencia probatoria que los dise-
ños intergrupos con un menor número de personas.
La lógica que sigue una investigación en la que se emplea este tipo de diseños
es la siguiente:
– elegir una muestra de personas;

– construir tantas secuencias como exijan el número de tratamientos expe-
rimentales o las diferentes medidas;
– aplicar una secuencia a cada sujeto, y
– tomar la medida postratamiento correspondiente tras la aplicación de
cada tratamiento.
Uno de los principales inconvenientes que presentan estos diseños es el po-

sible efecto del orden de los tratamientos, pues al ser aplicados en una secuencia
temporal al mismo grupo de personas, pueden producir errores progresivos que
invaliden sus resultados; por tanto, éstos sólo pueden ser utilizados en aquellas
investigaciones donde los efectos de un tratamiento desaparecen antes de apli-

car el siguiente, es decir, cuando los tratamientos no tienen efectos irreversibles.
Ahora bien, puede que el interés esté en analizar los efectos acumulativos de di-
ferentes tratamientos, en cuyo caso estos diseños serán los adecuados. Para eli-
minar los efectos de orden, se han propuesto soluciones tales como administrar
de forma aleatoria los tratamientos a cada persona o contrabalancear los trata-
mientos.
Froján Parga6 comparó la eficacia de diversos programas de tratamiento del há-
bito de fumar, combinando una estrategia intragrupo con una intergrupo (diseño
de medidas repetidas con cuatro condiciones experimentales). En la tabla 4.1 re-
presentamos cómo se procedió. Se realizaron seis sesiones de seguimiento mensua-
les, donde se evaluaban las mismas variables. Todos los grupos modificaron su
conducta de fumar sin que se presentaran diferencias significativas entre ellos.
Tabla 4.1. Eficacia de los programas de tratamiento del hábito de fumar

Autocontrol/
Información/
Tratamientos Evaluación Resistencia
Sensibilización
a la presión
Grupo 0 XXX
Grupo 1 XXX XXX
Grupo 2 XXX XXX
Grupo 3 XXX XXX XXX
1.4.3. Diseños intrasujeto, de caso único o N=1
Permiten la evaluación experimental de tratamientos individuales. Suponen

un avance respecto a los estudios de caso, el control de las potenciales variables
contaminadoras permite poder realizar inferencias causales respecto al efecto
producido por la variable criterio. Las características que los definen son:
• Cada persona o grupo actúa como su propio control; los datos se obtienen
de las repetidas y continuas medidas de la conducta.
6. Froján Parga (1991).

• Su capacidad de generalización limitada; por lo que requieren de la repe-

tición sistemática del mismo estudio en otras personas.
• Especifican de forma clara y objetiva las conductas de interés, los instru-
mentos para su registro y la evaluación a realizar.
• Suelen comenzar por un período de observación o línea base (fase A) en
la que se registra la frecuencia de ocurrencia natural de la conducta o con-
ductas objetivo (la excepción la representan los diseños B-A-B). En esta
primera fase, debe tomarse un número de medidas suficiente hasta que
surja un patrón de comportamiento estable que será utilizado como pun-
to de comparación del cambio producido por el tratamiento.
• La variable independiente suele ser una intervención que se aplica en la
fase B para modificar la conducta.
Sólo permiten modificar una variable cada vez que se pasa de una fase a otra.
Si se manipulan dos variables o más, resulta imposible diferenciar cuál de ellas
ha contribuido al cambio. En este grupo, los más empleados son:
• los diseños A-B;

• los de línea base múltiple a través de sujetos,
• las situaciones o conductas, y
• los de criterio cambiante.
Fernández y colaboradores7 utilizaron un diseño de línea base múltiple entre

conductas con el objetivo de investigar la efectividad de un entrenamiento en
habilidades conversacionales en cinco pacientes anoréxicas. La muestra se eligió
al azar de entre un grupo de once pacientes que cumplían los siguientes crite-
rios: no haber pasado más de seis meses tras el alta, motivación para participar
y disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones. Las conductas entrenadas,
siguiendo el orden secuencial, fueron: contacto visual, preguntas, respuestas y
reforzamientos conversacionales.
El procedimiento seguido fue 1) selección de la muestra, 2) establecimiento
de la línea base para cada una de las conductas objetivo, y aplicación secuencial
del entrenamiento.
7. Fernández et al. (1997).

Éste fue realizado en grupo, una vez por semana, a lo largo de 15 sesiones de
hora y media de duración. Las tres primeras fueron de línea base y las doce res-
tantes terapéuticas, no se trató a las pacientes con terapia individual adicional.
La primera conducta (contacto visual) comenzó a ser entrenada en la cuarta se-
sión, la segunda (preguntas) en la sexta, la tercera (respuestas) en la novena, y la
cuarta (reforzamientos) en la sesión doce. Las líneas base de las distintas conduc-
tas meta reflejaron independencia entre ellas, y el programa resultó ser efectivo,
pues las pacientes no presentaron problemas para su aprendizaje y mejoraron en
todas las habilidades entrenadas.
Otra investigación que nos permite ilustrar este tipo de diseños es la realizada
por Hartmann y Hall,8 se empleó un diseño de criterio cambiante para evaluar
la eficacia de un programa para disminuir el hábito de fumar.
El nivel de la línea base de la conducta de fumar se fijó en 48,5 cigarrillos
por día, en la siguiente fase la tasa del criterio se estableció al 95% (46 cigarri-
llos por día). Se determinó un coste de respuesta creciente por el cual se pagaba
1 dólar por cada cigarrillo que se fumara por encima del criterio establecido, y
un bono escalonado de 10 centavos por cigarrillo cuando el consumo era in-
ferior al criterio marcado. El criterio para cada fase sucesiva fue establecido en
el 94% de la fase previa.
El tratamiento resultó ser eficaz al disminuir el consumo de cigarrillos en un 2%
o más en cada fase con relación a la fase anterior. El experimento se replicó en seis
ocasiones, y en todos los casos hubo una reducción del consumo de tabaco.
2. Conceptos clave e indicadores de salud

en la investigación epidemiológica
La epidemiología es una rama de la medicina que investiga 1) los factores que

contribuyen a incrementar los niveles de salud de la población, y 2) el grado de
recurrencia de un trastorno en una determinada población.
Su fundamento es la observación de poblaciones humanas para determinar
el origen y la distribución de los problemas de salud o, dicho de otro modo, des-
8. Hartmann y Hall (1976, cit. en Barlow y Hersen, 1988).

cubrir qué tipos de personas desarrollan una enfermedad particular y los facto-
res que lo explican.
Sus funciones son: 1) el diagnóstico del estado de salud de la comunidad o
grupo para ayudar a planificar los servicios sanitarios; 2) la ayuda a la investiga-
ción, arrojando luz sobre la etiología, la historia de la enfermedad y su creci-
miento y desarrollo, y 3) la evaluación de los programas y servicios de salud.
Para lograr estos fines y cumplir estas funciones, la epidemiología se sirve de
diferentes medidas denominadas indicadores de salud, valores que dan cuenta
de los aspectos cuantitativos de la ocurrencia de un fenómeno. Las principales
medidas utilizadas por los epidemiólogos son:
2.1. Razones o índices
Relación entre el número de casos y el total poblacional. Es un cociente de

dos frecuencias absolutas, compara a dos grupos diferentes, de forma que el nu-
merador no está incluido en el denominador. Es un concepto estático que refle-
ja la situación en que se encuentra una comunidad en un momento dado. A
través de su cálculo, se pueden obtener relaciones, según se compare:
• El mismo fenómeno en dos grupos o poblaciones diferentes; por ejemplo,

comparar la mortalidad por consumo de tabaco en relación al sexo.
• El mismo fenómeno en dos momentos diferentes; número de personas
que fuman en el año 1990 y número de fumadores en el año 2000.
• Dos grupos que pertenecen a una misma población; número de fumado-
res y de no fumadores de una población dada.
2.2. Tasas
Relación entre la frecuencia absoluta de casos del fenómeno estudiado y el

total poblacional. Las más utilizadas son:
a) Prevalencia, indica el número de casos registrados en una población determi-

nada, en un momento dado, con respecto al total poblacional. En función del mo-
mento estudiado, se puede diferenciar entre prevalencia instantánea o de punto

(ofrece los datos relativos a una fecha determinada), o prevalencia anual, mensual,
quincenal, etc., según el período concreto estudiado. Se calcula sumando los casos
existentes en la fecha inicial del intervalo de estudio (prevalencia de punto al inicio
del periodo) más los casos nuevos producidos a lo largo del tiempo del estudio.
b) Incidencia, se refiere a la frecuencia de casos nuevos aparecidos en un pe-
ríodo determinado. Existen dos tipos de medidas:
• La incidencia acumulada es una proporción en cuyo numerador se conta-

bilizan los casos nuevos que aparecen durante un periodo de tiempo de-
terminado y en el denominador la población sin la enfermedad estudiada
al inicio del estudio (población con riesgo de enfermar). Para su cálculo
se excluyen los casos que ya existían al inicio del estudio, por lo que es
necesario conocer el período de seguimiento.
• La tasa de incidencia hace referencia al número de casos nuevos que ocurren
por unidad de personas-tiempo. La unidad de personas-tiempo es la suma
del conjunto de los periodos de tiempo que han permanecido cada uno
de los individuos en el estudio durante el seguimiento, libres de la enfer-
medad estudiada.
En resumen, la prevalencia indica la carga que sufre una comunidad con res-
pecto a una determinada enfermedad, mientras que la incidencia ofrece la ima-
gen de cómo se desarrolla el proceso en el ámbito de la colectividad.
2.3. Riesgo
Cualquier característica o condición que está presente con mayor frecuencia

en la gente que tiene un determinado trastorno en comparación con la frecuen-
cia con que aparece en gente que no sufre dicha enfermedad. Hay que conside-
rar dos tipos de riesgo:
– el absoluto hace referencia a la tasa de ocurrencia de una enfermedad, y

– el relativo, a la comparación entre la incidencia en un grupo de sujetos
con factores predisponentes o mantenedores y la incidencia en un grupo
que no está bajo esas condiciones.
Un riesgo relativo de 1,60 indica que el grupo expuesto tiene un 60% más de
probabilidades de desarrollar el trastorno que el grupo no expuesto. Por tanto,
el riesgo relativo se refiere a la frecuencia con que ocurre el daño entre los suje-
tos que presentan la característica de riesgo y los que no la presentan, expresan-
do de esta forma la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad.
El riesgo relativo del grupo no expuesto es siempre 1,00.
Una muestra de la importancia de distinguir entre estos tipos de riesgos es el
trabajo de Lubin y colaboradores,9 evidenciando que un fumador tiene un ries-
go absoluto de morir de cáncer de pulmón, en cualquier periodo de un año, de
0,01, es decir, uno entre mil fumadores morirá de este tipo de cáncer, lo que su-
pone un riesgo absoluto muy bajo; sin embargo, el riesgo relativo que tienen de
morir de cáncer de pulmón es de 9,0; es decir, tienen nueve veces más posibili-
dades de morir de esta enfermedad que los no fumadores.
3. Clasificación de los estudios epidemiológicos
Atendiendo a la finalidad que persiguen, podemos distinguir:
• Estudios descriptivos. Pretenden identificar el problema de salud objeto de

interés, la detección de los casos y sus características, dicho de otro modo,
describir el fenómeno de salud estudiado, su magnitud, su tendencia, su
modo de aparición, etc.
• Estudios analíticos. Permiten establecer asociaciones causales analizando
la fuerza de la asociación entre determinados factores y un determinado
efecto sobre la salud.
• Ensayos experimentales. Intentan demostrar relaciones directas entre deter-
minados factores y el desarrollo de un efecto sobre la salud, controlando la
asignación de personas, de forma aleatoria o no, a las condiciones experi-
mentales.
9. Lubin et al. (1984).

Los estudios han de ser entendidos como diferentes etapas de la investiga-

ción. Una vez terminado un estudio descriptivo, en el que el investigador cons-
tata una situación, identifica el problema, hace la descripción de los casos,
conoce cómo se distribuye la característica o el agente en la población, se suele
preguntar acerca de las causas e hipotetiza cuáles pueden ser las relaciones cau-
sa-efecto. Para ello, realiza estudios analíticos, que a veces implican el paso a
una fase experimental.
3.1. Estudios observacionales descriptivos
Describen el nivel de salud en una población o grupo, estableciendo su dis-

tribución según diversas variables de persona, lugar o tiempo. Permiten medir
la importancia de un problema de salud, identificar posibles factores responsa-
bles conocidos e identificar grupos de riesgo.
La asignación de los sujetos a las diferentes categorías está determinada por
las observaciones realizadas, por tanto, a través de ellos no es posible demostrar
la existencia de relaciones causales. Sin embargo, pueden ser muy útiles, como
muestra el trabajo realizado por John Snow en Londres durante la epidemia de
cólera de 1854.10
Snow observó cómo se distribuían las muertes por cólera en la zona sur de la
ciudad. En aquella época, eran dos las compañías que distribuían el agua en
aquella zona, una de las cuales bombeaba el agua desde una zona contaminada
del río Támesis. Las tuberías de agua de ambas compañías se distribuían de tal
modo que residencias del mismo lado de la calle recibían el agua de distintas
fuentes. Snow observó qué casas recibían agua de cada compañía y calculó que
la tasa de muerte por cólera era más de cinco veces superior en aquellos hogares
que recibían el agua de la parte contaminada del río. Después comparó ambas
tasas de mortalidad con las del resto de Londres, y observó que el patrón de
muertes se relacionaba con la distribución del agua.
Este investigador sugirió que existía un veneno que provocaba el cólera, ex-
poniendo cómo comenzó la enfermedad y cómo se extendió, y propuso clausu-
10. Brannon y Feist (2001).

rar la fuente de agua contaminada. Treinta años después, Koch aislaría el bacilo
causante del cólera, apoyando de esta forma las observaciones realizadas por
Snow. Sus observaciones no permitieron establecer relaciones causales, aunque
sí que fueron necesarias para poder controlar la enfermedad.
Otro criterio que hay que tener en cuenta a la hora de clasificar los estudios
observacionales es cómo se realiza la observación en el tiempo, de este modo po-
demos distinguir entre estudios retrospectivos y prospectivos. Los primeros co-
mienzan con un grupo de sujetos que sufren una enfermedad determinada, por
ejemplo la hipertensión, e investigan su pasado, buscando una serie de caracte-
rísticas o condiciones que hayan experimentado y que sean diferentes de las que
experimenta la gente que no ha contraído dicha enfermedad (consumo de alco-
hol, de tabaco, etc.). Los segundos empiezan con una población sana, y siguen
su desarrollo a lo largo de un período de tiempo determinado; para comprobar
si una determinada conducta o situación, por ejemplo, el consumo abusivo de
alcohol o el tabaquismo, está relacionado con una enfermedad posterior, la hi-
pertensión.
Los estudios observacionales descriptivos más utilizados son:
a) Series de casos. Se trata de la observación de un número elevado de casos,

cuando una determinada enfermedad presenta un excesivo número de casos en
una población concreta.
Se inician sin plantear una hipótesis a priori y permiten generar hipótesis
etiológicas. Por tanto, suponen el primer paso para conocer las características de
un fenómeno de salud, recordemos el estudio de Snow.
b) Estudios transversales o de prevalencia. Pretenden medir la frecuencia de la
exposición a una variable determinada y la enfermedad (prevalencia) en un mo-
mento dado.
Se adaptan al estudio de enfermedades de larga duración y no letales o a la
búsqueda de efectos biológicos de la exposición a un factor.
Sus principales ventajas son:
• están indicados para el estudio de enfermedades crónicas y frecuentes en

la colectividad,
• sus resultados son generalizables,
• se realizan en menos tiempo y con menos coste que los estudios de cohor-
tes, y
• son de gran utilidad en la planificación sanitaria y en la descripción de
características de la población.
c) Estudios de mortalidad proporcional. Se utilizan cuando los registros de ca-

sos son deficientes y no se puede disponer del dato personas/año para el cálculo
de tasas de incidencia. En este caso, el índice se puede obtener mediante la com-
paración de las proporciones de mortalidad en la población de referencia, cal-
culando la razón de mortalidad proporcional (RMP). Para su cálculo se aplica la
siguiente fórmula:
RPM = A / (A + C): B (B + D)
• A = número de muertes en la población expuesta debidas a la causa de es-

tudio.
• B = número de muertes en la población de referencia debidas a la causa
de estudio.
• C = número de muertes en la población expuesta debidas al resto de cau-
sas.
• D = número de muertes en la población de referencia debidas al resto de
causas.
Permiten obtener resultados de forma rápida y son muy útiles para detectar
excesos de muertes por una determinada causa en una población determinada,
con objeto de formular hipótesis que podrán ser comprobadas mediante otros
estudios de carácter experimental.
d) Estudios de vigilancia epidemiológica. Por vigilancia epidemiológica se en-
tiende el conjunto de actividades que permiten reunir la información indispen-
sable para conocer las tendencias de la conducta y las características de la
enfermedad, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteracio-
nes en los factores condicionantes con el fin de recomendar, sobre bases firmes,
las medidas que lleven a la prevención y control de la enfermedad.
Los sistemas de vigilancia cambian de una comunidad a otra, dado que de-
penden de la infraestructura (servicios de salud, laboratorios, registros) de que
se dispone y de la política de salud vigente, aunque todos comparten una serie

de características comunes, son sistemas de información que realizan las si-
guientes funciones y actividades:
• reunir información necesaria y actualizada;

• procesar, analizar e interpretar datos;
• hacer las recomendaciones que permitan controlar el problema de salud,
prevenirlo y divulgar la información.
Una variante de estos estudios, muy utilizada por los epidemiólogos, es la me-
todología centinela. Se basa en la explotación sistemática de los datos existentes
en los registros oficiales de morbilidad y mortalidad, con el objeto de detectar pa-
tologías (sucesos centinela) y establecer redes de notificadores centinela; profe-
sionales sanitarios situados en lugares estratégicos del sistema de salud, que
notifican a los organismos competentes la aparición de un problema determina-
do de salud que se está vigilando. Los datos se notifican de forma anónima e in-
dividualizada a un centro coordinador, donde se pasan a bases de datos y se
procesan de forma periódica.
Los resultados del análisis de los datos de toda la red son puestos en cono-
cimiento de todos sus componentes, respetando siempre la confidencialidad
de la información y del informador. Se utilizan para conocer la magnitud de
los problemas, describir la situación y vigilar su evolución,11 sobre todo en
aquellos problemas de salud que no son objeto de declaración obligatoria o
que difícilmente quedan registrados.
3.2. Estudios observacionales de asociación
Intentan demostrar la asociación entre un determinado factor y una o varias

enfermedades, así como la magnitud de esta relación. En unos casos se opta por
seguir el desarrollo natural del proceso de enfermar y clasificar a los individuos
según la presencia o ausencia del factor de exposición a estudiar y, una vez de-
11. Ruiz, Asúa y Fernández (1997).

finido el periodo de seguimiento, observar si dicha exposición influye en la apa-

rición de la enfermedad (estudios de cohortes). En otros casos, se elige la estrategia
de clasificar a los individuos, según la presencia o ausencia de una enfermedad, e
investigar con posterioridad si hubo exposición al factor estudiado (estudios de
casos y controles).
Estos estudios dan respuesta a dos cuestiones diferentes. Supongamos que es
necesario realizar una investigación para determinar si el parto con fórceps pue-
de llevar a lesiones cerebrales que se manifiestan en la epilepsia infantil. Un es-
tudio de caso-control supone comparar los historiales del parto de un grupo de
niños con daño cerebral con los de un grupo de niños sin daño. Si la proporción
de niños con historial de fórceps en el parto es mayor entre los que tienen daño,
el parto con fórceps se asociaría al daño cerebral. A partir de estos datos puede
estimarse la contribución relativa del parto con fórceps a las frecuencias totales
de daño cerebral. En un estudio de cohortes se compararía un grupo de niños
nacidos con fórceps con un grupo de niños nacidos en un parto normal. Si se
encuentra que la proporción de niños con daño cerebral es mayor entre los pri-
meros, entonces los fórceps se asociarían al daño cerebral.
Durante la elaboración de estos estudios es necesario tener en cuenta los si-
guientes factores:
• población a la que se aplica;

• personas afectadas;
• factor de riesgo o posible causa de enfermedad,
• efecto o enfermedad;
• dosis-respuesta (cuando un factor de riesgo actúa con mayor intensidad o
duración sobre el colectivo, se produce con mayor frecuencia el efecto o
la enfermedad) y
• secuencia entre el factor de riesgo y la producción del cuadro patológico.
Estos trabajos se apoyan en algunas propiedades de la relación factor de ries-

go-efecto, como son:
• la fuerza de asociación o demostración de que la tasa de enfermedad en

una población expuesta al factor de riesgo (morbimortalidad) es mayor
que la tasa de enfermar en otra población no expuesta al riesgo;
• la consistencia del fenómeno o comprobación en repetidas ocasiones que

existe esa relación entre el factor de riesgo y el efecto, y
• plausibilidad biológica o compatibilidad con los conocimientos científicos.
3.2.1. Estudios de cohortes
Persiguen valorar y cuantificar la posible relación existente entre el factor y

la enfermedad a través de la comparación entre grupos: uno expuesto a un fac-
tor de riesgo (cohorte expuesta) y otro sin exposición (cohorte no expuesta). Un
ejemplo: analizar la asociación entre el consumo de cigarrillos y la mortalidad
por enfermedad coronaria en una cohorte de profesores universitarios fumado-
res y otra de no fumadores.
Suelen definirse como prospectivos, no obstante, a veces también pueden
hacerse retrospectivos bajo determinadas circunstancias.
En los prospectivos, el investigador planifica la recogida de datos del siguien-
te modo. En primer lugar, exigen eliminar a las personas enfermas y dividir des-
pués a las sanas en dos grupos: los expuestos al factor de riesgo y los no
expuestos. Sobre ambos grupos se efectuará un seguimiento a lo largo de un pe-
ríodo de tiempo que será determinado en función de los objetivos del estudio y
de la propia enfermedad. Al final del seguimiento, cada uno de los grupos se ha-
brá subdividido de forma natural en dos, los que han enfermado y los sanos. La
fase de seguimiento tiene como objetivo principal la detección del efecto, pero
también permite la valoración de las fluctuaciones que se produzcan en la ex-
posición. El tiempo total de duración de las cohortes dependerá de la historia
natural de la enfermedad y de la longitud del periodo de tiempo entre la expo-
sición y el comienzo de los síntomas de la enfermedad.
Los estudios retrospectivos o de cohorte histórica siguen el mismo procedi-
miento, con una salvedad, en los estudios prospectivos el seguimiento se inicia
al comenzar el estudio, en los de cohorte histórica el periodo de seguimiento se
inicia antes de comenzar el estudio; por lo que su realización depende de la dis-
ponibilidad y fiabilidad de los registros del factor de riesgo, la mayoría de estos
estudios son de mortalidad, pues obtener otro indicador en los registros resulta
muy complicado.
Como ya se ha dicho, los estudios de cohorte son muy utilizados para deter-
minar los siguientes indicadores:
a) Riesgo relativo o frecuencia con que padece la enfermedad el grupo de

expuestos en relación con el de no expuestos. Es una razón en la que en el
numerador se encuentra el riesgo de enfermar de los expuestos y en el deno-
minador el riesgo de enfermar de los no expuestos. Refleja la fuerza de asocia-
ción entre el riesgo y sus consecuencias. Volviendo al ejemplo de la epilepsia
y su relación con el parto con fórceps. Si A hace referencia a la proporción de
niños epilépticos nacidos con fórceps, y B a la proporción de niños epilépti-
cos nacidos en parto normal, la fuerza de la causa sospechada puede expre-
sarse mediante A/B.
b) Riesgo atribuible o riesgo de los sujetos expuestos debido a la exposición.
Sólo puede ser aplicado a la cohorte expuesta. Se calcula mediante una sustrac-
ción, al riesgo de enfermar de los expuestos hay que restar el riesgo de enfermar
de los no-expuestos. De este modo se obtiene el riesgo de enfermar que pode-
mos atribuir a la exposición en estudio. Permite conocer el beneficio que obten-
dremos si se elimina de un determinado ambiente la exposición a un factor de
riesgo, por lo que es muy útil desde el punto de vista preventivo. En el ejemplo
anterior, el parto con fórceps no conduce de forma inevitable a la epilepsia, ya
que ésta ocurre sólo en una proporción de los niños nacidos de esta forma. La
diferencia entre la proporción de niños epilépticos nacidos con fórceps (A) y la
proporción de niños epilépticos nacidos en parto normal (B), es el riesgo atri-
buible (A-B).
Las principales ventajas de este tipo de estudios son:
• Facilitan una buena planificación.

• Se obtienen estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad, tan-
to en expuestos como en no expuestos.
• Permiten una mejor valoración del estado de exposición, al estar contro-
lados los sujetos participantes durante el periodo de seguimiento.
• Existe menor posibilidad de cometer sesgos, por lo que el riesgo de con-
clusiones falsas o inexactas es menor.
Entre los inconvenientes:
• Tienen un coste económico elevado.

• Necesitan para su desarrollo mucho tiempo.
• Son difíciles de reproducir.
• No sirven para investigar enfermedades raras o poco frecuentes.
3.2.2. Estudios de casos y control
Son de carácter retrospectivo. Exigen comparar dos grupos:
• Uno conformado por casos que padecen la enfermedad en estudio.

• Otro compuesto por casos que no padecen la enfermedad.
Los grupos pueden estar constituidos por la población que padece una enfer-
medad determinada o por una muestra representativa de las personas que son
atendidas por la enfermedad en estudio en una o varias instituciones sanitarias
durante un cierto período de tiempo, o por el total o una muestra representativa
de las personas que sufren la enfermedad a escala comunitaria durante un tiem-
po definido.
Por ejemplo, en un estudio de este tipo, los casos pueden estar formados por
los pacientes atendidos en el área hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla por
hipertensión durante el año 2001. Ahora bien, ¿este grupo es representativo de
todos los hipertensos de Sevilla? Hay una población teórica que comprende a
todos los pacientes con el trastorno (hipertensos que residen en la provincia de
Sevilla), de este modo, aunque el investigador no utilice técnicas de muestreo al
seleccionar el grupo de pacientes, ha de evaluar en qué grado el grupo es repre-
sentativo de la población, y si hay diferencias, determinar hasta qué punto pue-
den influir en los resultados.
Un aspecto crucial es definir los criterios diagnósticos necesarios para incluir
un caso como tal. El criterio de elección se establece para restringir el estudio
sólo a aquellos sujetos que potencialmente estuvieron expuestos al factor o fac-
tores de riesgo (fumar o abusar del alcohol.), y debe ser aplicado tanto a los casos
potenciales, como a los controles, estableciendo al mismo tiempo los criterios

de exclusión, en concordancia con la definición que se haya hecho de caso ex-
puesto.
Otro aspecto fundamental se refiere a la selección de los controles, éstos han
de ser elegidos de forma que reflejen la distribución de la exposición a los fac-
tores de riesgo (fumar o abusar del alcohol). A la hora de seleccionar, existen
diversas posibilidades o fuentes de controles, de forma que se logren las seme-
janzas entre éstos y los casos.
Algunas estrategias empleadas en el caso anterior han sido:
• extraer los controles de entre todos los pacientes admitidos en esta misma
área hospitalaria durante el mismo año afectados por enfermedades dis-
tintas a la hipertensión;
• seleccionar los controles entre los parientes de los individuos afectados
por la enfermedad, dado que éstos suelen ser similares genéticamente y
comparten un ambiente similar;
• elegir a personas que viven en casas próximas a las del paciente y que tie-
nen un ambiente similar, y
• utilizar la población total, lo que permite establecer comparaciones entre
los pacientes y la población.
Como ya se ha dicho, se utilizan para valorar el riesgo de adquisición de la

enfermedad y el análisis de sus diferentes factores etiológicos, aunque pueden
tener otras finalidades, como la formulación de hipótesis de prevención. Resul-
tan útiles en el estadio preliminar de una investigación, en el estudio de las en-
fermedades raras y crónicas y cuando los recursos disponibles son escasos.
El esquema general que siguen es el siguiente:
• Selección de casos y controles.

• Información sobre la exposición al factor de riesgo. La información sobre
la exposición al factor de riesgo se puede obtener de encuestas higiénicas,
fichas epidemiológicas, reconocimientos médicos, registros clínicos, etc.
• Análisis o estimación del riesgo relativo para analizar la fuerza de la aso-
ciación entre la exposición y la enfermedad.
Zaldívar12 y colaboradores realizaron un estudio de casos y controles con el

objetivo de identificar los factores de riesgo y los factores protectores implicados
en el maltrato infantil, es decir, presentes en familias maltratadoras y ausentes
en las no maltratadoras. Los criterios de inclusión de los casos fueron los si-
guientes:
– niños registrados en la Comisión de Tutela o en el hospital con el diag-

nóstico de maltrato infantil, y
– niños residentes en el área urbana y metropolitana de la ciudad de
Madrid.
Para los casos, el criterio de exclusión fue la existencia de abuso sexual. En

los controles, el criterio de exclusión fue la existencia de una sospecha de mal-
trato, ya fuese por la información de la fuente de selección o por la recogida en
el momento de la entrevista. Al utilizar como fuente principal de identificación
de casos la Comisión de Tutela, se limitó la definición de caso de maltrato a la
tipificación legal española de desamparo. La muestra final quedó constituida
por 56 casos apareados con 104 controles.
El procedimiento de recogida de información utilizado fue una entrevista es-
tructurada y un cuestionario autocumplimentado por un miembro de cada fa-
milia de cada caso o control, así como los datos de archivo sobre los casos de
maltrato. Los resultados mostraron diferencias significativas entre casos y con-
troles en el nivel sociocultural, el económico, la satisfacción residencial, la red
y apoyo social, el ajuste marital, el estado percibido de salud general y la auto-
percepción de síntomas depresivos y ansiosos.
• Ventajas. Entre las principales ventajas de estos estudios, podemos citar:
– Son fáciles de diseñar y económicos, por lo que exigen poco esfuerzo.

– Se necesitan pocas personas, por lo que pueden utilizarse para el estudio
de enfermedades raras (de baja incidencia) y de las que tienen un corto
periodo de latencia.13
12. Zaldívar et al. (1998).

13. Periodo de latencia es el tiempo transcurrido entre la exposición al agente causal y el inicio de
los síntomas.
– No suponen riesgos para los participantes, ni para los epidemiólogos, ya

que no interactúan con los sujetos.
– Permiten estudiar a la vez varios factores de riesgo (multicausalidad).
– Se pueden replicar con facilidad.
– Requieren poco tiempo para su ejecución, si se comparan con los de co-
hortes.
• Desventajas. Sus principales desventajas son:
– Lo difícil que resulta encontrar individuos con características similares a

las de los casos para conformar los grupos de control.
– No permiten determinar ni la incidencia, ni la prevalencia, por lo que tie-
nen más sesgos que los de cohortes.
– No permiten estudiar el mecanismo que origina la enfermedad.
– Al estudiar enfermedades raras, requieren establecer criterios diagnósticos
para la inclusión y exclusión de casos.
3.3. Estudios experimentales
Estos estudios tienen las siguientes características:
– existencia de una sistematización del proceso;

– el investigador manipula las condiciones de la investigación introducien-
do elementos nuevos y modificadores del fenómeno natural, y,
– variabilidad provocada del acontecimiento que se investiga.
Aunque permiten establecer relaciones causales entre variables, no siempre

se pueden utilizar, por lo que son poco frecuentes. Su principal limitación es el
problema ético que plantea la decisión sobre qué grupo de sujetos van a recibir
el tratamiento experimental (por ejemplo, un fármaco reductor de la hiperten-
sión) o van a ser expuestos al factor de riesgo (por ejemplo, una dieta rica en sal).
Los estudios epidemiológicos experimentales más conocidos son:
a) Los ensayos clínicos. Tratan de comprobar los efectos de la variable inde-

pendiente sobre grupos de sujetos.
Un ejemplo de ensayo clínico es probar la eficacia de un determinado fárma-
co para controlar la hipertensión. Personas con hipertensión serían asignadas al
azar al grupo experimental que recibiría el fármaco o a un grupo control que to-
maría un placebo. Las diferencias existentes entre los grupos podrían ser atribui-
das al fármaco.
b) Los ensayos comunitarios. También tratan de constatar los efectos de la va-
riable independiente, aunque no sobre grupos, sino sobre diferentes comuni-
dades.
Uno de estos estudios de ensayo comunitario es el Stanford Five City Pro-
ject, en él las personas que residían en una de las comunidades del experi-
mento recibieron un gran número de mensajes educativos acerca del valor
que supone controlar los factores de riesgo coronario, mientras que las per-
sonas que residían en la otra comunidad sólo recibieron información están-
dar acerca de estos factores de riesgo. Seis años después, las personas de la
comunidad que recibieron los mensajes educativos habían reducido la ten-
sión arterial y el nivel de colesterol de forma significativa respecto a la co-
munidad control.
4. Evaluación de programas de salud
Es innegable la importancia que tiene la evaluación de las políticas, los pro-

gramas, los proyectos y los servicios de salud para la obtención de información
sobre su funcionamiento y para su posterior mejora. Por tanto, no podíamos dar
por terminado este capítulo sin hablar de la forma de realizar evaluaciones en
el campo de la salud. Con este objetivo, exponemos las principales característi-
cas de la evaluación y los modelos más utilizados.
4.1. Características definitorias de la evaluación de programas
Las distintas definiciones que se han formulado de la evaluación permiten

identificar tres elementos que delimitan este concepto:
– es un juicio de valor sobre un objeto o evaluando (el qué);

– al servicio de una toma de decisiones (el para qué), y
– requiere una especificación de los criterios de valoración y un procedi-
miento sistemático para la recogida de información (el cómo).
4.2. Guías para la evaluación en el ámbito de la salud
4.2.1. Modelo de la Organización Mundial de la Salud
Para este organismo, la evaluación es un medio sistemático de aprender

empíricamente y de utilizar lo aprendido para mejorar las actividades en curso
y lograr una planificación más satisfactoria de las acciones futuras. La evalu-
ación debe incluir los siguientes pasos:14
1) Especificación del tema de evaluación: determinar qué debe evaluarse, a qué

nivel, qué decisiones pueden tomarse a la vista de los resultados y a quién co-
municar los resultados.
2) Recogida de información: decidir acerca de qué información se necesita,
cuáles son las fuentes de información disponibles y si éstas son suficientes.
3) Verificación de la pertinencia: ¿está justificada la política, el programa, el
proyecto o el servicio?, ¿responde a las necesidades de la comunidad? ¿Se basa
en métodos costeables y aplicables?, ¿se puede lograr un servicio análogo por un
medio alternativo?, ¿qué consecuencias tendría no llevarlo a cabo?, ¿hay razo-
nes convincentes para ponerle fin?
4) Resolución de la evaluación. Si se resuelve que el evaluando es pertinente,
entonces debería determinarse si está bien proyectado o es suficiente para sol-
ventar el problema que justifica su formulación.
14. OMS (1981).

5) Evaluación de la suficiencia: ¿se han definido con claridad los problemas?,

¿se ha formulado de forma adecuada el evaluando?, ¿se han fijado objetivos y
metas a largo, medio y corto plazo?, ¿las metas están definidas en términos
mensurables?, ¿las responsabilidades orgánicas y administrativas están defini-
das claramente?, ¿se han establecido los medios, el plan de acción y el calenda-
rio para el logro de dichos objetivos? y por último, ¿se han escogido indicadores
y criterios para su evaluación ulterior?
6) Suficiencia o insuficiencia de los resultados. Si los resultados de la evaluación
muestran que la política, el programa, el proyecto o el servicio no están bien for-
mulados o son insuficientes, se debe proceder a su reformulación. Por contra, si
son suficientes se impone seguir con la evaluación del mismo en los términos
que se especifican a continuación.
7) Evaluación de progresos: las actividades y los recursos utilizados, ¿han satis-
fecho el plan trazado?, ¿se está cumpliendo el calendario establecido?, ¿existe
algún desfase entre los fondos utilizados y los presupuestados?
8) Evaluación de la eficiencia: comprobar si el evaluando es efectivo con rela-
ción al coste del mismo, es decir, a qué precio se están logrando los objetivos
planteados.
9) Evaluación de la eficacia: verificar en qué medida se han logrado los obje-
tivos propuestos.
10) Evaluación de los efectos: especificar qué efectos ha tenido el evaluando u ob-
jeto de evaluación en la situación sanitaria de la población atendida, así como la
magnitud de la demanda y si los servicios existentes pudieron responder a ésta.
11) Formulación de las conclusiones y las propuestas de acción futura.
4.2.2. Modelo de planificación sanitaria
La evaluación es entendida como el proceso consistente en determinar y

aplicar criterios y normas con el fin de realizar un juicio sobre los diferentes
componentes del evaluando en sus distintas etapas. Puede ser resumido así:15
• Planificar. Establecer qué se va a evaluar o qué quieren quienes demandan

la evaluación.
15. Pineault y Daveluy (1987).

• Evaluar la ejecución implica:
– comprobar o verificar los hechos y los resultados obtenidos;

– comparar lo hecho con lo que se quería hacer;
– formular juicios sobre lo realizado y definir los factores que influyen en
los resultados;
– entregar los resultados.
• Concluir. Realizar los reajustes y las modificaciones oportunas que garan-

ticen el logro de los objetivos propuestos.
Conclusiones
En este capítulo hemos expuesto los principales diseños de investigación uti-

lizados por los psicólogos y los epidemiólogos en el campo de la salud, con ob-
jeto de ilustraros respecto a cómo se construye el conocimiento en este ámbito.
Además, hemos hecho una breve referencia a cómo conducir las evaluaciones
de las políticas, los programas o los proyectos que se realizan en el campo de la
salud.
La única conclusión posible después de lo expuesto es que el psicólogo tiene
a su disposición un amplio rango de diseños de investigación para construir su
disciplina y que su elección depende del tipo de problema objeto de estudio.
 Editorial UOC 131 Capítulo V. El campo de acción...
Capítulo V
El campo de acción de la Psicología de la Salud

Ana María Ballesteros Regaña
El campo de acción de la Psicología de la Salud viene determinado, en gran

medida, por sus objetivos. Éstos fueron formulados en el capítulo “Definición y
delimitación conceptual de la Psicología de la Salud” y de acuerdo con ellos,
consideramos que el campo de acción de la Psicología de la Salud, es decir, las
áreas de aplicación de sus conocimientos y técnicas son:
• La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Lo que supo-

ne capacitar a las personas y comunidades para aumentar su control sobre
los determinantes psicosociales de su salud y, por tanto, conservarla y me-
jorarla.
• Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Ello implica
el análisis y modificación, en su caso, de los factores psicosociales asocia-
• Mejora del sistema de cuidado de la salud para lograr una mayor eficacia
y calidad de sus prestaciones y servicios.
En este capítulo, vamos a presentar algunas de las aportaciones más caracte-

rísticas o comunes de la Psicología de la Salud a cada una de estas áreas.
Los objetivos del presente capítulo de esta obra son:
– Ejemplificar la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología de

la Salud para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

la Salud para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enferme-
dad.
la Salud para la mejora del sistema de cuidado de la salud.
1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad tienen

por objetivo capacitar a los individuos y a la comunidad para controlar los de-
terminantes de la salud, entre los cuales se encuentran el comportamiento y el
medio ambiente, tanto físico como social.
En el primer caso, instaurando o aumentando aquellos comportamientos
que sabemos están asociados, de forma positiva, con la salud (promoción de la
salud). En el segundo caso, reduciendo o eliminando aquellas conductas que su-
ponen un riesgo para nuestra salud, así como modificando los factores ambien-
tales que pueden ponerla en peligro (prevención de la enfermedad).
Para estos fines la estrategia más utilizada es la educación para la salud que
podríamos definir como cualquier combinación de actividades de información
y de formación dirigidas a examinar de una forma crítica los problemas de sa-
lud, informar, motivar y ayudar a las personas y los grupos a adoptar prácticas
y estilos de vida saludables, propugnar los cambios ambientales necesarios para
facilitar estos objetivos y dirigir la formación profesional y la investigación a los
mismos objetivos.
1) Objetivos de la educación para la salud

De forma más específica sus objetivos son:
• Difundir en la comunidad un concepto integral de salud y la idea de que

ésta es un valor fundamental para su desarrollo.
• Proporcionar a la población conocimientos sobre los factores determi-
nantes de la salud, los riesgos para la salud y los medios para evitarlos.
• Aumentar su capacidad para resolver sus problemas de salud mediante el

cambio de comportamiento, el desarrollo de hábitos y costumbres sanas,
y la eliminación de los nocivos. Los comportamientos que más suelen ser
objeto de los programas de educación para la salud son:
– La actividad física regular.

– Las prácticas nutricionales.
– Los comportamientos de seguridad e higiene en el trabajo.
– El consumo de todo tipo de drogas.
– Los comportamientos orientados a la autoexploración como medio de de-
tección precoz de enfermedades.
– Estrategias para minimizar la tensión y el estrés de la vida cotidiana.
– Donación de sangre y órganos.
– Conductas orientadas a establecer relaciones sociales y resolver proble-
mas interpersonales.
– Adherencia a los regímenes y prescripciones médicas.
• Favorecer el desarrollo de los servicios sanitarios, potenciando su correcta

utilización, así como su calidad y nivel de eficacia.
2) Metodologías para la educación para la salud

Los programas de educación para la salud pueden adoptar muy distintos for-
matos, pero todos ellos tienen en común su metodología, cuyos pasos podría-
mos resumir del siguiente modo:
1) Análisis de necesidades de salud en función de los problemas de salud iden-

tificados y del análisis de los servicios y recursos disponibles en la comunidad.
2) Establecimiento de prioridades y elección de los problemas objeto de inter-
vención.
3) Definición de objetivos en términos operativos o de comportamiento a lograr.
4) Selección de la metodología que se considera más oportuna para lograr los
objetivos planteados. Suele incluir la definición del grupo diana, la elección de
las técnicas, procedimientos a seguir y recursos que serán empleados.
5) Ejecución del programa.
6) Evaluación del desarrollo y de los resultados del programa.

7) Formulación de las conclusiones y reformulación del programa.
Uno de los aspectos más importantes de la metodología es la selección de la

técnica que emplearemos para hacer llegar el mensaje a los educandos. Éstas
pueden clasificarse en directas o indirectas según la relación que facilitan entre
el educador y el educando.
Las primeras se utilizan en la educación de individuos y grupos, y las más ha-
bituales son la entrevista y la discusión en grupo. Las segundas se usan en la
educación a grupos y comunidades, siendo las más habituales las campañas de
salud y la publicidad mediante distintos medios de comunicación.
Cuando utilizamos técnicas directas para informar sobre los factores de ries-
go para la salud y persuadir a favor del cambio de conducta, un elemento clave
que debemos considerar son las condiciones que facilitan la comprensión, el re-
cuerdo y el cumplimiento de los mensajes de salud. Costa y López1 las resumen
del siguiente modo:
• Presentar el mensaje de forma inteligible. Evitar la “jerga” técnica.

• Dar nociones elementales de salud.
• Ilustrar la información con ejemplos cercanos al individuo.
• Comprobar si los mensajes van siendo entendidos a través de preguntas.
• Enfatizar la importancia del mensaje.
• Usar palabras y frases cortas.
• Usar pocas frases.
• Utilizar categorías explícitas y claras (por ejemplo, causas del problema,
curso de éste y acciones a emprender).
• Repetir.
• No dar muchos mensajes de salud al mismo tiempo.
• Dar normas específicas, detalladas y concretas acerca de cómo llevar a
efecto la prescripción de salud.
1. Costa y López (1985).

• Mostrar una actitud amistosa y cercana.

• Utilizar métodos educativos bidireccionales. Enfatizar el carácter de
diálogo y acuerdo.
En el caso de que utilicemos la discusión grupal, debemos tener en cuenta

que uno de los elementos más determinantes de la eficacia de esta técnica es la
competencia del animador del grupo para cumplir las siguientes funciones:
a) Clarificación de las tareas, lo que supone promover una definición común

de los objetivos perseguidos, reformular la intervención de un participante si
cree que ésta no ha sido interpretada del mismo modo por los diferentes miem-
bros del grupo, enlazar las intervenciones entre ellas y con la línea general de
las ideas expresadas por el grupo y, por último, puntualizar la situación en la
que se encuentra el grupo respecto al objetivo planteado.
b) Estimulación de los miembros del grupo. Para ello, deberá suscitar la partici-
pación de los miembros del grupo formulándoles preguntas o provocando res-
puestas reflejas, estimular la discusión y valorar la marcha de ésta.
c) Control de la discusión, es decir, mantener ésta dentro del marco propues-
to, proponer procedimientos de discusión, favorecer que todos los miembros
tengan iguales oportunidades de participar y restablecer un mínimo de orden y
coherencia en los momentos de confusión o excitación.
d) Mantenimiento de un clima favorable. Ello implica evitar que el grupo igno-
re o rechace, de forma prematura, una idea expuesta. Tomar en consideración
los sentimientos personales que experimenten los miembros del grupo a lo lar-
go de la discusión y guiar al grupo de forma constructiva y segura frente a los
conflictos, esforzándose para que se llegue a la unanimidad.
Si nuestra opción es la aplicación de una técnica indirecta, es decir, cualquier

estrategia mediática, un tema fundamental será la elección del medio más ade-
cuado, lo que podemos facilitar comprobando cuál de ellos se ajusta más a una
serie de criterios como, por ejemplo, el coste por persona expuesta al mensaje,
grupos socioeconómicos más fácilmente alcanzados, edad promedio alcanzada
y la eficacia por persona expuesta (véase la tabla 5.1).
Tabla 5.1. Tabla de determinación del medio más adecuado

Coste Grupos Edad Eficacia
por persona alcanzados promedio por persona
Carteles Medio Media Niños y jóvenes Media-Baja
Vallas Bajo Media-Baja Todas las edades Baja
Folletos Bajo Todas las clases Todas las edades Media
Cartas Alto Todas la clases Todas las edades Alta
Adultos de edad
Periódicos Alto Media-alta Media
media y ancianos
Jóvenes, adultos
Revistas Medio Media-alta de edad media Media-alta
(mujeres)
Adolescentes
Radio Bajo Todas la clases (mujeres) adultos Media
y ancianos
Cine/vídeo Alto Todas la clases Todas las edades Media-alta
Adultos de edad
Televisión Alto Media-Baja Media
media y ancianos
1) Ejemplo de técnicas directas

El trabajo de Galindo y Galindo2 ejemplifica la aplicación de técnicas direc-
tas de educación para la salud al objeto de promocionarla. En concreto, este es-
tudio tenía por objetivo implantar hábitos de higiene buco-dental en treinta y
tres niños con retraso mental escolarizados en un centro de educación especial.
La intervención se fundamentó en dos estrategias:
a) Planificación y programación de antecedentes. En este caso se emplearon cinco

estrategias complementarias:
• Exposición de mensajes persuasivos (carteles, montajes audiovisuales, se-

siones de títeres, dramatizaciones y canciones diseñadas a tal efecto).
2. Galindo y Galindo (1990).

• Exposición a modelos de salud de higiene buco-dental. Se emplearon tres

procedimientos:
– Utilización de la técnica de modelado, para la realización de la actividad

de cepillado dental en el colegio, en grupos de tres niños dirigidos por un
compañero-modelo, preparado a tal efecto por los investigadores, entre los
niños mayores más capacitados.
– Sesiones de aprendizaje colectivo mediante ritmos musicales con vistas a
la incorporación en el cepillado de diferentes zonas bucales.
– Asimismo, el personal laboral del centro comenzó a exhibir, de forma
paulatina, conductas de ingesta de fruta a la hora del recreo.
• Implantación en el ambiente de señales discriminativas para la acción.

• Configuración de un contexto físico y social adecuados. Preparación
atractiva del cuarto de baño del colegio y creación de un centro de interés
general: la existencia de un personaje imaginario, el monstruo Cariosón,
ideado con el objetivo de motivar y posibilitar diferentes actuaciones pre-
vistas.
• Inclusión de aspectos de higiene buco-dental en el currículum escolar.
b) Planificación y programación de condiciones estimulares consecuentes. De for-

ma fundamental, refuerzos materiales (pegatinas, pósters y fotografías), sociales
(alabanzas y apoyo social y contextual e inmediato por parte de todo el personal
laboral del centro) y de actividad, en concreto, la ejecución práctica de la prin-
cipal conducta-meta que se pretendía implantar; esto es, el cepillado dental dia-
rio en el colegio tras el almuerzo.
Los resultados demostraron que dichas estrategias fueron eficaces para lograr
los objetivos del programa.
2) Ejemplo de técnicas indirectas

Para ejemplificar la aplicación de las técnicas indirectas, podemos valernos
de los programas de prevención del tabaquismo, destacando por su carácter psi-
cosocial, aquellos que, basados en la teoría del aprendizaje social de Bandura,3
3. Bandura (1982).
tratan de ofrecer modelos de conducta asociados al rechazo del hábito de fumar

o que emplean estrategias eficaces para resistir las presiones sociales que nos in-
vitan a fumar.
En esta línea, cabe citar, como ejemplo, el proyecto de investigación: Efectos
del estatus del modelo sobre la conducta de fumar y las actitudes hacia el tabaco,4 que
tenía por objetivo averiguar qué modelos eran más efectivos para modificar la
conducta de fumar y las actitudes hacia el tabaco. Los modelos de prestigio (de-
portistas y cantantes famosos de ambos sexos) o los modelos semejantes a los
observadores (estudiantes universitarios).
Para ello, los investigadores elaboraron grabaciones, en formato publicitario,
en las que actuaban como modelos de rechazo de la conducta de fumar sujetos
semejantes al observador o personajes de prestigio. Los sujetos fueron expuestos
veinte veces a dichas grabaciones, que se presentaron al inicio y al final de una
serie de películas que formaban parte del programa de actividades del curso en el
que estaban matriculados en la universidad. Los resultados indicaron que la ex-
posición a modelos de prestigio redujo el consumo de tabaco que declaraban los
sujetos. Sin embargo, las actitudes hacia fumar y hacia el tabaco (medidas por me-
dio de escalas de diferencial semántico) no mostraron variaciones significativas.
La educación para la salud no sólo persigue el cambio de la conducta de las
personas, grupos o comunidades, sino también la modificación de factores am-
bientales que suponen un riesgo para la salud. La educación para la salud se con-
vierte ahora en educación ambiental.
Se incluyen aquí una gran diversidad de estrategias que tienen por objetivo
sensibilizarnos sobre la influencia del ambiente en nuestra salud y calidad de vi-
da, de modo que seamos capaces de crear condiciones ambientales saludables.
Para el logro de este objetivo, es necesario identificar antes los factores ambien-
tales que actúan como determinantes, directos o indirectos, de nuestra salud.
La mayoría de los estudios realizados en esta línea vienen a concluir que el
elemento clave o de riesgo son los procesos psicológicos asociados a ciertas
características del ambiente: la interacción persona-ambiente. En este sentido,
se ha comprobado que las respuestas de estrés ante un entorno insatisfactorio5
4. Fraga et al. (1991).

5. Ejemplos de entorno insatisfactorio: viviendas no confortables, situadas en zonas carentes de
espacios para el esparcimiento y desde las que es difícil acceder a los servicios públicos, etc.
son normales, conduciendo tan sólo a la enfermedad, si las posibilidades de mo-

dificar dicho entorno están bloqueadas o tenemos la percepción de que éste es
inmodificable.
Por tanto, para mitigar o eliminar los efectos nocivos que sobre la salud pue-
den ejercer ciertas características del ambiente, se requieren nuevas políticas pú-
blicas de planificación y diseño urbanístico que fomenten la participación
comunitaria en la gestión y modificación del entorno. Pasando así de una situa-
ción de alienación o indefensión, a otra en la que se ven incrementadas las ex-
pectativas de las personas respecto a que su comportamiento puede producir los
resultados deseados.
Sin duda alguna, para el logro de dicha participación es necesario desarrollar
nuevas competencias en el ciudadano, para lo que suelen diseñarse programas
de educación ambiental que tienen por objetivo promover en las personas acti-
tudes y comportamientos para el uso adecuado del medio ambiente natural y
construido, así como para proveer a éste de estrategias de afrontamiento del es-
trés inducido por la percepción de riesgos ambientales e instaurar en nuestro re-
pertorio de conducta respuestas ecológicamente responsables.
2. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación

de la enfermedad
La competencia del psicólogo de la salud para intervenir en este ámbito está

justificada por los siguientes hechos:
a) Los factores de riesgo de algunas enfermedades son de carácter psicológico. Por

consiguiente, el psicólogo de la salud debe intervenir para identificar, evaluar y
modificar tales factores. Es el caso, por ejemplo, del tabaquismo o del patrón de
conducta tipo A.
b) El diagnóstico de una enfermedad grave o incurable (por ejemplo, cáncer o si-
da) y la aplicación de procedimientos médicos dolorosos o limitadores de nues-
tra capacidad de funcionamiento (por ejemplo, la quimioterapia del cáncer,
amputaciones o un largo proceso de hospitalización) son situaciones amena-

zantes ante las cuales el paciente suele experimentar:
• Ansiedad o angustia.
• Sensación de indefensión.
• Desorientación.
• Sentimientos de incapacidad.
• Percepción de vulnerabilidad, etc.
Cuando un individuo es diagnosticado de sida, se producen una serie de

cambios importantes en su ámbito psicosocial, que irán asociados más tarde a
trastornos somáticos desagradables como dolor, malestar, cambios en el aspecto
físico, etc. Además, aparecen toda una serie de componentes agravadores del
proceso, como el miedo de los portadores ante la posibilidad de contagiar a per-
sonas cercanas, unido al temor por el posible rechazo social. Esto genera en los
individuos unos sentimientos de culpabilidad angustiantes.
Por otro lado, aparecen también conductas de autoaislamiento, los afectados
por el VIH tienden a evitar contactos interpersonales o lugares públicos en don-
de las posibilidades de intercambio de gérmenes son mayores. Así, existen para
ellos pocos apoyos psicosociales. En todo caso, estos apoyos se circunscriben a
los más allegados al sujeto o a equipos institucionales.
Por si todo esto fuera poco, al aparecer el sida, el sujeto se ve sometido a
una serie de pruebas de laboratorio, chequeos, hospitalizaciones, etc., que no
hacen sino añadir elementos estresantes a la situación. Además, este cuadro se
ve acompañado con frecuencia por reacciones de ansiedad que pueden llegar
a cronificarse, haciendo más vulnerable al sujeto. A lo que hay que añadir las
conductas depresivas que también aparecen con una gran frecuencia y en un
número elevado de casos.
En definitiva, el sujeto se encuentra en una situación de profunda indefen-
sión. Según sostienen las más recientes teorías psicosociales sobre los procesos
de salud y enfermedad, esta última genera en los sujetos una sensación de in-
controlabilidad. En la medida en que el individuo sea capaz de desarrollar estra-
tegias que le permitan un cierto control de la situación, los efectos perniciosos
de las enfermedades lo serán menos.
El sida se comporta conforme a la anterior concepción teórica: genera en los

sujetos un alto grado de indefensión/incontrolabilidad. Si el paciente de sida
toma conciencia de que puede tener un cierto control sobre la situación y puede
desarrollar actividades para cuidar su salud, los efectos del sida serán algo menos
devastadores y la reacción al tratamiento médico será mejor o más eficaz.
Sin duda alguna, los problemas que acabamos de mencionar ilustran la apli-
cación de las técnicas psicológicas como tratamiento complementario de los
procedimientos médicos.
c) Las técnicas psicológicas pueden aplicarse como tratamiento de base de algunas
enfermedades como la hipertensión, la parálisis facial o la incontinencia fecal.
Es el caso de la aplicación de la biorretroalimentación o biofeedback para el
tratamiento de un amplio rango de trastornos psicofisiológicos.
Formular una definición de biorretroalimentación no es una tarea fácil, pues
los modelos teóricos propuestos para explicar el fenómeno son varios y cada
uno de ellos ha desarrollado una terminología propia. No obstante, y al igual
que ocurre en otros campos de la Psicología, se puede optar por una formu-
lación descriptiva del fenómeno en la que coincidan especialistas adscritos a
diferentes orientaciones teóricas. Dicha formulación podría ser la siguiente: “La
biorretroalimentación es aquel procedimiento por el que se informa al sujeto,
mediante métodos electrofisiológicos, acerca de su funcionamiento biológico,
con el fin de que pueda participar activamente en el control y modificación del
mismo”.6
Los orígenes de la biorretroalimentación y sus bases experimentales se en-
cuentran en:
• Los trabajos experimentales sobre el condicionamiento operante de res-

puestas autonómicas.
• Los estudios sobre el control voluntario de las ondas eléctricas del cere-
bro.
• La investigación sobre el control aprendido de unidades motoras indivi-
duales.
6. León Rubio (1985, p. 3).

Estos trabajos dejaron bien sentado que, con ciertas limitaciones, era posible
controlar una respuesta biológica mediante el aprendizaje y la retroalimenta-
ción. Tales estudios, aunque centrados en sistemas de respuesta y en objetivos
diferentes, pueden ser agrupados en función de las dos características siguientes:
• Las respuestas que estudiaron no podían observarse de forma directa (presión

sanguínea, ritmos electroencefalográficos, actividad electromuscular, etc.).
• Todos ellos tenían por objetivo entrenar al sujeto para que controlase la
respuesta biológica, presentando de forma contingente con ésta algún es-
tímulo análogo a la misma, que el sujeto sí que podía observar.
Principios comunes a todos ellos que conforman la base metodológica de

esta técnica que ha sido aplicada con éxito desigual a un gran número de pro-
blemas de salud.7
d) El padecimiento de una enfermedad crónica y las incapacidades que producen

algunas enfermedades exigen un proceso de reajuste psicológico y social. Tanto la
aceptación como la rehabilitación de la enfermedad son procesos que implican
la adquisición de nuevas destrezas físicas, psicológicas o sociales que contribu-
yan a un mejor y mayor ajuste psicosocial.
Uno de los factores más importantes, en este caso, es la motivación para el
cambio de conducta y la persistencia en el esfuerzo rehabilitador. Las teorías ac-
tuales sobre la motivación mantienen que, para iniciar una conducta y persistir
en ella, es fundamental plantearse metas y tener la esperanza de que tal com-
portamiento conducirá a dichas metas. Desde este punto de vista, la falta de mo-
tivación respecto a la rehabilitación está relacionada con las expectativas del
paciente acerca de que las conductas que ha de llevar a cabo durante el proceso
rehabilitador no serán útiles para obtener los resultados deseados, lo que puede
ser un reflejo de una creencia generalizada en la incapacidad de sus actos para
provocar cambios favorables en su entorno.
Este tipo de expectativas generalizadas de externalidad parecen producir más
respuestas desadaptativas que las expectativas de internalidad.8 A ello hay que
7. Véase Carrobles y Godoy (1987).

8. Expectativa de internalidad: creer que a través de nuestro comportamiento podemos modificar
nuestro entorno más inmediato.
añadir que los sujetos con tendencia a la externalidad suelen percibir su mundo
como un lugar cruel en el cual las cosas pueden ir mal con mucha frecuencia, lo
que contribuye a que las personas tengan una baja autoestima y, por consi-
guiente, una respuesta inadecuada a la rehabilitación.
Otra creencia acerca del yo (self) que ha demostrado tener un papel significa-
tivo en la forma de afrontar el problema y en los resultados de la rehabilitación,
es la percepción del yo como inicio de la cadena causal del acontecimiento que
provocó la incapacidad. Así, está demostrado que las personas que perciben dicho
acontecimiento como la consecuencia lógica e inevitable de una conducta de li-
bre elección son los que mejor lo afrontan. Es decir, la capacidad para percibir una
relación ordenada entre nuestra conducta y los resultados es importante para po-
der llevar a cabo un afrontamiento efectivo del problema que afecta al paciente.
En fin, los sentimientos de responsabilidad ante la mala fortuna de uno mis-
mo son constructivos para el proceso rehabilitador, en cuanto suponen cierta
capacidad de controlar los acontecimientos. Todo lo contrario que la sensación
de que la mala fortuna se ha cebado en nosotros, pues ésta supone que carece-
mos de control sobre lo que nos acontece.
De todo lo expuesto, se deduce que a la hora de diseñar un programa de re-
habilitación y calcular la posibilidad de que sea cumplido por el paciente, se de-
ben dar los siguientes pasos:
1) Evaluar las expectativas que tiene el paciente de que los esfuerzos se verán
recompensados.
2) Examinar los sentimientos de desamparo o indefensión que siguen a los
acontecimientos que son juzgados por el paciente como ajenos a su control. De
existir éstos, la acción rehabilitadora deberá comenzar por su erradicación, ya
que éstos serán un obstáculo para el progreso de ésta.
3) Analizar los sentimientos de culpabilidad y autorreproche que reducen
las expectativas para actuar en el futuro, de forma eficaz, pudiendo bloquear el
programa rehabilitador e impedir su progreso. Al igual que en el caso anterior,
si existieran esos sentimientos, la acción rehabilitadora debería comenzar por
modificarlas o disminuirlas.
4) Además, dado que los marcos donde suelen llevarse a cabo los procesos
rehabilitadores (hospitales, etc.) reducen los sentimientos de control de los pa-
cientes, sería conveniente establecer los objetivos del programa rehabilitador de
acuerdo con el paciente, asegurándose de que han sido bien entendidos por és-
te, y negociando con él indicadores objetivos del progreso.
5) Por último, se ha de indagar acerca del número, frecuencia y satisfacción
del paciente con las relaciones sociales, pues son muchos los estudios empíricos
en los que se ha puesto de manifiesto que las personas que pertenecen a redes
sociales amplias, en las que los contactos sociales son frecuentes y satisfactorios,
son las que mejor reaccionan ante la enfermedad crónica o incapacitante. En
consecuencia, cuando sea necesario, debemos fomentar la constitución y desa-
rrollo de grupos de autoayuda, sobre todo en aquellas situaciones en las que la
enfermedad ha perturbado el equilibrio de roles familiares y laborales.
3. Mejora del sistema de cuidado de la salud
Las aportaciones que los psicólogos pueden hacer para la consecución de un

sistema de cuidado de la salud de más calidad y eficacia son muchas, valgan
como ejemplo las siguientes:
• Elaborar modelos integrados de organización y gestión de los servicios de

salud.
• Crear equipos de apoyo comunitario (participación ciudadana) para ha-
cer frente a las necesidades más urgentes de la comunidad.
• Desarrollar programas que generen actitudes favorables hacia el uso racio-
nal y solidario de los servicios de salud.
• El entrenamiento en habilidades de dirección y gestión a los responsables
de los distintos centros de salud para que puedan lograr un adecuado cli-
ma organizacional que facilite la ejecución de las tareas y funciones del
centro, así como optimizar los recursos del mismo.
• Facilitar la coordinación y funcionamiento del equipo sanitario.
• Formar al personal de salud en las modernas técnicas de organización y
aprovechamiento de recursos, materiales y humanos, con el objeto de
mejorar las prestaciones del sistema sanitario.
• Desarrollar programas para el cuidado del cuidador. Partiendo del supues-

to de que una mayor calidad de vida laboral de los profesionales sanitarios
contribuye a la mejora de la prestación de sus servicios y, por tanto, re-
dunda en beneficio no sólo de dichos profesionales, sino también de los
usuarios de los servicios de salud. En este sentido, se han diseñado progra-
mas de asesoramiento o counseling, que suelen abarcar dos objetivos; re-
ducir el estrés ocupacional e incrementar la competencia profesional
mediante el aprendizaje de procedimientos no sanitarios que son útiles
para el desempeño de su profesión en un contexto organizativo que tiene
unas características peculiares.
Un tema transversal a todos los apuntados y muy relacionado con esto últi-
mo es el entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación en el ámbito
de la salud.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la problemática de las re-
laciones interpersonales es el área más frustrante y estresante de la vida cotidia-
na en el marco hospitalario, por lo que realizar entrenamientos en habilidades
sociales y de comunicación debería ser una parte fundamental en la formación
integral del futuro profesional de la salud. De esta forma, aparte de mejorar el
nivel de salud laboral de estos profesionales, evitaríamos las consecuencias ne-
gativas que para la función asistencial tienen los estados emocionales asociados
a la frustración y distrés de éstos.
En el ámbito de los servicios sanitarios, son muchos los problemas que se ori-
ginan cuando la comunicación es mala, apresurada e impersonal, como queda
reflejado en la literatura al respecto, cuya revisión permite formular las siguien-
tes conclusiones:
• La causa más importante de insatisfacción de los pacientes hospitalizados

es la falta de comunicación con el personal del hospital, lo que les lleva a
percibir el ambiente hospitalario como un estresor, con las consiguientes
consecuencias negativas que ello supone para la recuperación y restable-
cimiento de su nivel de salud.
• Entre un 30 y un 50% de los pacientes no muestran adhesión al trata-
miento a causa de una deficiente comunicación con el profesional sani-
tario.
• La falta de información sobre los procesos de enfermedad provoca un re-

traso en la búsqueda de tratamiento y un agravamiento de dichos proce-
sos.
• Una deficiente comunicación entre el profesional y el usuario suele dar
lugar a que este último olvide las instrucciones del primero, en detrimen-
to como es lógico, de su recuperación.
• Por último, está demostrado que el establecimiento de una adecuada in-
teracción entre el profesional y los usuarios de los servicios sanitarios ga-
rantiza la adopción de medidas y estrategias preventivas por parte del
usuario, evitando así problemas futuros.
Estas conclusiones avalan la importancia que tiene el análisis de la rela-

ción profesional de la salud-usuario, tanto desde un punto de vista preven-
tivo como para la mejora del proceso terapéutico, pues éste no es más que
un proceso de interacción e influencia social, cuyo objetivo es la curación o
rehabilitación del enfermo y cuyo logro va a depender en gran medida de di-
cha relación. Es necesario que el profesional de la salud asuma el hecho de
que las relaciones interpersonales son una parte básica o fundamental del
proceso de atención y, por consiguiente, parte integrante de los cuidados
que presta.
Partiendo de estos supuestos generales y considerando los problemas con los
que debe enfrentarse día a día el profesional de la salud,9 como por ejemplo, las
dificultades manifestadas para establecer unas relaciones interpersonales que
optimicen los efectos benéficos de su intervención, se ha propuesto abordar esta
problemática desde la perspectiva, bien contrastada, del entrenamiento en ha-
bilidades sociales, obviando caer en el tópico (muy extendido en el área de sa-
lud) que el saber comunicarse es un arte más que una técnica y, por tanto, no
susceptible de encuadrarse dentro de un proceso de enseñanza-aprendizaje,
sino que depende de la idiosincrasia personal de cada cual, así como de la expe-
riencia que se pueda adquirir de forma casual.
9. Es el caso de iniciar, mantener y reforzar una conversación con pacientes de los que se requiere
informaciones personales útiles para una valoración completa del problema que afecta a éstos, así
como la indefensión que experimentan –por carecer de asertividad– al establecer relaciones con
profesionales de diferentes currículos dentro de un mismo equipo de trabajo.
Entre las aplicaciones más sugerentes y prometedoras de los entrenamientos

en habilidades sociales se encuentran las orientadas a la formación de los pro-
fesionales sanitarios.
El aprendizaje del rol profesional exige el conocimiento y dominio de un
conjunto bien delimitado de habilidades específicas, bien cognitivas (conoci-
mientos sobre la materia), bien técnicas (manejo de técnicas, instrumental,
etc.); pero asimismo requiere, en mayor o menor medida, determinadas habili-
dades sociales o comunicativas, de carácter general (como puede ser saber man-
tener una conversación) o específicas (por ejemplo, desarrollar empatía).
La importancia que puedan tener estas habilidades sociales guarda relación
con la cantidad y calidad de las interacciones sociales, y también con el papel
que éstas puedan tener en la consecución de distintas metas profesionales. No
es extraño que la ausencia de habilidades sociales por parte de un profesional
provoque la insatisfacción del paciente, y que esta relación insatisfactoria afecte
de forma negativa al resto de las competencias técnicas (el paciente pone en
duda la competencia profesional del sanitario). Tampoco es raro lo contrario:
una buena relación profesional-usuario de los servicios de salud puede suplir de-
ficiencias técnicas y convertirse en el principal método para alcanzar determi-
nados objetivos profesionales, como puede ser la recuperación del paciente.
La aplicación de los entrenamientos en habilidades sociales a la formación
de los profesionales de la salud exige tener en cuenta varios contextos de inte-
racción, y dentro de éstos, diferentes objetivos. De este modo, los entrenamien-
tos en habilidades sociales pueden enfocarse a la relación del profesional:
– con el usuario del servicio de salud, y

– con el resto de los miembros del equipo de salud.
A su vez, el primer contexto puede incluir dos objetivos diferenciados:
– mantener una interacción satisfactoria y eficaz, y

– dotar al usuario de determinadas capacidades, para que éste mantenga
una línea de comportamiento coherente (v.g., con un tratamiento) y pue-
da, además, instruir y capacitar a otras personas, cercanas a él o que están
a su cargo.
A continuación, vamos a revisar algunas de las habilidades que conforma-

rían el logro de estos objetivos. En ambos casos será fundamental la adquisi-
ción de distintas habilidades de comunicación y técnicas asertivas. Entre las
primeras, la corrección de los pensamientos distorsionados que conducen a es-
tados emocionales negativos y el manejo de los facilitadores de la comunica-
ción.
En la tabla 5.2, se define y exponen ejemplos de corrección de los pensa-
mientos distorsionados más habituales en la interacción social.
Tabla 5.2. Diálogos interiores positivos

Pensamiento original Error Pensamiento corregido
Nunca me hacen caso. Generalización. De una Algunas veces no me hace caso

situación particular se hace (piense en porcentajes).
una ley. Hoy, en relación con tal asunto,
no me has hecho caso (sea
específico).
La culpa es mía. Culpabilidad, autocastigo. Soy responsable de haber

hecho tal cosa (piense desde
el punto de vista de la
responsabilidad personal, ello
le permitirá dar soluciones
y aprender de los errores).
No soy tan buen profesional Negativismo, ver las cosas Hay cosas que los demás hacen
como otros. por el lado oscuro, por el que mejor que yo (no exagere).
no tienen solución. No soy tan bueno como otros
para esto (relativice).
Me mira como si fuese Personalización o pensar que ¿Te he molestado?

un demonio. lo que los demás hacen o dicen (Compruébelo y saldrá
tiene que ver con uno mismo. de dudas).
No hay nadie a quien pueda Hiperresponsabilidad, que le Desearía resolver esto por mí
recurrir, lo tengo que conducirá a sentirse agobiado mismo. Tener responsabilidades
solucionar yo. y a no contar con los demás. no supone tener todas las
soluciones (piense más en lo
que desea que en lo que debería
hacer y cuente más con
los demás).
Me siento mal porque estoy Razonamiento emocional, creer Me siento mal porque no hago
rodeado de inútiles. que lo que uno siente depende o digo lo que deseo (nuestras
exclusivamente de la situación emociones y estados de ánimo
o de los demás. dependen más de lo que
hacemos y nos decimos que
de circunstancias externas).
En cuanto a los facilitadores de la comunicación, en la siguiente lista presen-

tamos los principales:
• Elija el lugar y el momento oportuno para asegurarse que será escuchado.

• Muéstrese sereno y relajado.
• Demuestre, verbal y corporalmente, que escucha a su interlocutor.
• Pregunte ordenadamente, de lo general (preguntas abiertas) a lo específi-
co (preguntas cerradas).
• Pida la opinión de su interlocutor.
• Hable en primera persona, autoafirmándose.
• Sea consistente con lo que dice, no se contradiga.
• Busque los puntos de acuerdo con su interlocutor, sea positivo.
• Hable de forma que el otro le entienda.
• Si tiene que reprocharle algo que haya hecho o dicho, haga referencia a
ello de forma concreta y específica, sin caer en generalizaciones.
• Exprese sus sentimientos y estados de ánimo de forma directa.
En cuanto a las técnicas asertivas, decir que éstas están orientadas a la adqui-
sición y desarrollo del comportamiento asertivo. Éste implica ser capaz de ex-
presar sus deseos, sentimientos, necesidades, derechos u opiniones, pero nunca
a expensas de los demás. Significa ser comprensivo con los puntos de vista del
otro, tener un punto de vista positivo y comportarse de forma íntegra, madura
y racional.
Las personas asertivas son capaces de controlar situaciones difíciles, con lo
que se reduce su estrés, dado que se anticipan a las situaciones conflictivas tra-
tándolas de forma habilidosa. Esta actitud, sin lugar a dudas, les hace sentirse
satisfechas con los resultados que obtienen. Además, durante el desarrollo de la
interacción nadie pierde su integridad, por lo que ambos interlocutores consi-
guen satisfacer alguna necesidad.
Las personas asertivas suelen hablar en primera persona y preguntar a su in-
terlocutor, por lo que su lenguaje está lleno de palabras y expresiones del tipo:
• opino
• siento
• quiero
• necesito
• qué piensas
• qué deseas
• qué quieres
Expresiones que suelen ir acompañadas de un lenguaje corporal acorde con

ellas, caracterizado por:
• postura relajada
• mirada directa
• expresión de la cara acorde con las circunstancias
• voz modulada
• brazos y manos con movimientos fáciles y relajados
Además, las personas asertivas suelen responder de forma directa, fluida y sin
alterarse.
Los tres pasos necesarios para lograr la asertividad son:
Tabla 5.3. Pasos para lograr la asertividad

Pasos asertividad Expresiones indicadoras
1) Escuchar de forma activa Te entiendo…; Me pongo en tu lugar …; Comprendo lo …
2) Decir lo que piensa u opina Sin embargo, yo …; No obstante, yo …; A pesar de, yo …
Por tanto, me gustaría …; Es por ello que quiero …; Así que

3) Expresar lo que quiere que ocurra
desearía …
Conclusiones
Partiendo de la idea de que el campo de acción de la Psicología de la Salud

viene determinado por sus objetivos, hemos considerado que éste está confor-
mado por las siguientes áreas de aplicación de sus conocimientos y técnicas:
• La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

• Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
• Mejora del sistema de cuidado de la salud para lograr una mayor eficacia
y calidad de sus prestaciones y servicios.
Como aportación característica a la primera de estas áreas, hemos presentado

la educación para la salud, las campañas de salud y la educación ambiental.
En el segundo caso, hemos contemplado las siguientes situaciones:
• La identificación de factores psicológicos de riesgo de enfermedades car-

diovasculares.
• La intervención psicológica para prevenir los efectos negativos del diag-
nóstico de una enfermedad grave o incurable o de la aplicación de proce-
dimientos médicos dolorosos o incapacitantes.
• La aplicación de técnicas psicológicas como la biorretroalimentación
como tratamiento de base de algunas enfermedades tradicionalmente de
competencia exclusiva del médico.
• Las líneas generales de cualquier proceso de reajuste psicológico y social
como consecuencia del padecimiento de una enfermedad crónica o inca-
pacitante.
Por último, hemos enumerado algunas de las posibles aplicaciones de la psi-

cología a la mejora del sistema de cuidado de la salud y hemos puesto el énfasis
en el entrenamiento en habilidades sociales a los profesionales de la salud.
 Editorial UOC 153 Capítulo VI. Perspectivas de la Psicología...
Capítulo VI
Perspectivas de la Psicología de la Salud

en la sociedad de la información
Ana María Ballesteros Regaña
Es indiscutible el hecho de que los medios de comunicación social tienen un

importante impacto en cualquiera de los ámbitos sociales o culturales que con-
forman nuestra sociedad y, en particular, en el ámbito de la salud. En el que son
una herramienta útil para la promoción de la salud y la prevención de la enfer-
medad. En relación con esto, examinaremos los diferentes modelos y teorías so-
bre la persuasión y el cambio de actitudes que han sido utilizados para el diseño
de campañas de salud, sobre cuya base formularemos una serie de orientaciones
para lograr que éstas sean eficaces.
Hemos aprovechado también la ocasión para revisar posibles usos de la pu-
blicidad en beneficio de la salud y apuntamos una nueva estrategia para usar los
medios de comunicación, nos referimos al edutainment o introducción de men-
sajes de educación para la salud en la programación de entretenimiento para el
gran público.
En cuanto al uso de Internet, desde la perspectiva de la Psicología de la Sa-
lud, analizaremos dos líneas de investigación: el estudio de los procesos psico-
lógicos implicados en el uso de la Red y sus efectos sobre la salud, y el examen
de las posibilidades de intervención que nos brinda la red a los psicólogos de
la salud.
– Definir las campañas de comunicación social.

– Exponer las condiciones que permiten maximizar la eficacia de las cam-
pañas de comunicación social.
– Analizar los problemas y las limitaciones de estas campañas.
– Analizar el papel de la publicidad referencial para la difusión de hábitos
de salud.
– Establecer las características definitorias del edutaiment.
– Examinar las posibilidades que brinda Internet al psicólogo de la salud
desde el punto de vista de la investigación y la intervención.
1. Campañas de promoción de la salud

y de prevención de la enfermedad a través
de los medios de comunicación social
1.1. Fundamentos y modelos
Las campañas de comunicación social pueden definirse, de forma general,

como:
“Estrategias mediáticas que tienen el objetivo de informar, persuadir o motivar cam-

bios de comportamiento en una audiencia relativamente amplia y bien definida, con
pretensiones no comerciales, en beneficio de los individuos y de la sociedad en gene-
ral, dentro de un periodo determinado de tiempo, por medio de actividades de comu-
nicación organizadas en las que participan los medios de comunicación social y con
frecuencia complementadas por el apoyo interpersonal.”
R.E. Rice y C. Atkin (1996). Principios de las campañas de comunicación pública de

éxito. En J. Bryant y D. Zillmann (Comp.), Los efectos de los medios de comunicación:
investigaciones y teorías (p. 487). Barcelona: Paidos.
Desde los distintos niveles de la Administración pública se vienen impulsan-

do, a lo largo de estos años, campañas de comunicación basadas en el empleo
de distintos medios de comunicación social y de publicidad. Entre ellas, encon-
tramos campañas dirigidas a la promoción de hábitos saludables y prevención
de enfermedades.
Por ejemplo, entre las primeras, campañas para sensibilizar a la población
acerca de las consecuencias beneficiosas para la salud de la práctica regular
del ejercicio físico o informar sobre dietas y hábitos alimenticios saludables,
etc. Entre las preventivas, campañas para promocionar la vacunación infan-
til, fomentar el uso del preservativo con el fin de reducir la incidencia de en-
fermedades de transmisión sexual, prevenir los efectos de ciertos riesgos
laborales y evitar los accidentes de tráfico, etc.
A continuación, revisaremos las teorías y modelos psicológicos que más se
emplean para guiar de forma efectiva estas campañas.
Como ya vimos en el capítulo Modelos explicativos de la Psicología de la Sa-
lud, los modelos sobre la expectativa-valor enfatizan el papel de las actitudes
como predictores de las prácticas de salud. El argumento principal de estos
modelos es que los cambios de actitudes son prerrequisitos para cambiar la
conducta. Promover hábitos de salud positivos requiere persuadir a las per-
sonas de que son susceptibles de contraer enfermedades graves y de que exis-
ten medios eficaces, a su alcance, para prevenirlas. La teoría de la acción
razonada y planificada propone que para conseguir cambios en las conductas
de salud es necesario producir modificaciones en las actitudes de las perso-
nas hacia tales comportamientos, convenciéndolas de que tales cambios se-
rán bien vistos por los demás significativos para ellas.
El éxito de las campañas de salud depende de su eficacia para influir sobre el
comportamiento o las actitudes de las audiencias. Según lo expuesto, la amena-
za, la información y su fuente pueden ser dos medios eficaces para cambiar ac-
titudes y creencias, elementos éstos muy utilizados en las campañas de salud a
través de los medios de comunicación social. El análisis de los factores determi-
nantes de la efectividad de la comunicación persuasiva y el estudio de los proce-
sos por medio de los cuales se inducen los cambios mediáticos puede resumirse
mediante el modelo matriz formulado por McGuire,1 véase su representación en

la tabla 6.1.
Tabla 6.1. Matriz de comunicación persuasiva de McGuire

Entradas →
Fuente Mensaje Receptor Canal Destino
Salidas ↓
Exposición
Atención
Interés
Comprensión
Adquisición
Aportación
Memoria
Extracción
Decisión
Acción
Refuerzo
Consolidación
Las entradas representan los factores determinantes de la comunicación per-

suasiva, según la pregunta clásica de Lasswell: “¿quién dice qué, a quién, cuándo
y cómo?”.2
Entre las características principales de la fuente persuasiva (quién dice) des-
taca su credibilidad; ésta depende, en gran medida, del grado de competencia
que le atribuya el receptor y de su intención de persuadir. Por lo general, las
fuentes que expresan sus argumentos de forma gratuita, sin una intención apa-
rente de persuasión, suelen resultar más creíbles que aquellas cuya intención es
manifiestamente persuasiva, sólo cuando el receptor comprende los argumen-
tos persuasivos. Para esto último, es fundamental que el mensaje sea claro, lo
que implica que atraiga la atención, que los argumentos estén presentados de
forma sistemática y que las conclusiones sean explícitas.
1. McGuire (1989).
2. Lasswell (1964).
Ahora bien, en cuanto al mensaje (el qué), no sólo se debe prestar atención
al orden de presentación de los argumentos y a la forma de exponer la conclu-
sión, sino también a la modalidad de la comunicación, y por supuesto, al con-
tenido del mensaje.
Respecto a la eficacia del modo de comunicación, puede ser unilateral, aque-
lla que sólo presenta los argumentos en pro o en contra de un determinado te-
ma, o bilateral, la que presenta a su vez los dos aspectos de la controversia. Los
estudios indican que el mensaje unilateral será más eficaz con audiencias ya
convencidas, mientras que el mensaje bilateral será más eficaz con aquellas au-
diencias que no están de acuerdo.
La interacción entre la comunicación y el tipo de audiencia es también fun-
damental para un mejor entendimiento del fenómeno relativo al efecto produ-
cido por una comunicación de contenido emocional, en comparación con el
originado por una de contenido racional.
Janis3 ha propuesto que la relación entre el miedo y el cambio de actitud es
curvilínea; a niveles altos de temor, las personas se sienten paralizadas e incapa-
ces de pensar en las recomendaciones del mensaje; a niveles bajos de miedo, las
personas no están suficientemente motivadas para cambiar su actitud.
Se deduce de ello que los mensajes que provocan niveles moderados de te-
mor son los más efectivos para incrementar la motivación hacia el cambio. No
obstante, las investigaciones han sugerido que los mensajes que provocan
miedo no tienen un efecto consistente sobre el cambio de actitudes. Además,
los efectos de estos mensajes no son permanentes y desaparecen con el tran-
scurrir del tiempo, muy probablemente porque este tipo de mensajes afecta
más a las audiencias desinteresadas o con escasa formación como ha indicado
Myers,4 quien también señala que las personas analíticas responden más a los
mensajes racionales.
En el ámbito específico de la salud se han utilizado dos tipos de mensajes:
• el emocional, orientado a provocar miedo y amenazas para la salud, y

• el informativo, sobre cuestiones relativas a los hábitos de salud y sus posi-
bles beneficios.
3. Janis (1984),
4. Myers (2002).
El presupuesto básico del primer enfoque es que si se provoca temor en los

individuos con respecto a que una determinada conducta constituye una ame-
naza para la salud, ésta modificará dicha conducta para reducir el miedo y la
amenaza. En cuanto a los mensajes informativos, la forma más efectiva de per-
suadir sería aquella que respetase los siguientes principios:
• Facilitar información veraz y real.

• Atribuirla a una fuente de prestigio y digna de confianza.
• Ser de carácter bidireccional.
• Presentar los argumentos fundamentales al principio y al final.
• Proporcionar mensajes cortos, claros y directos.
• Formular conclusiones explícitas.
La observación anterior de Myers nos lleva a la consideración del receptor (a

quién), la evidencia acumulada demuestra que existen correlaciones positivas
entre ciertas características personales de éste y una mayor susceptibilidad a la
persuasión. Entre los factores que más influyen sobre una mayor o menor dis-
posición a la persuasión pueden citarse los siguientes:
• Autoestima. Cuanto mayor sea ésta, menos susceptible a la influencia será

la persona.
• Autoritarismo. Las personas autoritarias son muy susceptibles a ser in-
fluenciadas por comunicadores de prestigio.
• Aislamiento social. Sentimientos de aislamiento social conducen a una
mayor dependencia de la aprobación por parte de los demás, lo que re-
dunda en una mayor susceptibilidad a la influencia.
• Mayor o menor riqueza de fantasías. Las personas más propensas a las fan-
tasías son más susceptibles a la persuasión.
• Tipo de orientación vital. Las personas cuyos valores son más compatibles
con la adaptación y la conformidad son más susceptibles a la persuasión
que aquellas cuya orientación vital valora la independencia y el estable-
cimiento de objetivos y patrones personales.
Además, el mensaje se presenta por medio de algún canal de comunicación

(cómo). La investigación desarrollada hasta el momento sobre este punto permi-
te concluir que a igual valencia de la fuente del mensaje y del medio, los canales
más efectivos para persuadir son aquellos que afectan a un mayor número de
entradas de información.
Los medios audiovisuales (por ejemplo, la televisión) presentan ventajas
considerables sobre el resto, ya que disponen de más recursos para reproducir
de forma muy aproximada la comunicación personal cara a cara (que por direc-
ta y flexible suele ser la más eficaz para producir efectos persuasivos) y, además,
por lo general, absorben la casi total atención del receptor sobre un muy restrin-
gido campo, reduciendo de forma considerable la capacidad sensorial no impli-
cada en la percepción del mensaje y evitando así posibles distracciones.
Por último, bajo el término variables de destino (cuándo) se incluyen aquellos
factores que influyen sobre lo que sucede con los cambios de opinión inducidos
por el mensaje persuasivo.
En principio, tres factores han sido considerados fundamentales:
• Factores temporales como la curva de olvido, cuyo gradiente parece estar

relacionado con un cambio de actitud por la influencia casi exclusiva de
la fuente del mensaje persuasivo, con la complejidad de éste, y por la par-
ticipación activa del receptor.
• Efectos de reminiscencia de la persuasión, según el cual, el mensaje persuasi-
vo no alcanza sus máximos efectos desde un principio, sino cuando ya ha
transcurrido cierto lapso de tiempo, requerido para que el receptor integre
la nueva actitud en su sistema de creencias.
• Autonomía funcional del cambio inducido. La persuasión será más eficaz y
duradera, en la medida en que el cambio de actitud sea funcional, sin re-
querir la asociación con los factores que lo produjeron.
Las salidas representan un modelo del proceso de persuasión, según el cual,

para que un mensaje persuasivo conduzca a la acción, necesita captar la aten-
ción del receptor, que sea comprendido por éste, que lo crea, lo recuerde y, por
último, actúe conforme a él. Todo lo cual, como resulta obvio, depende de las
variables de entrada antes examinadas.
Ahora bien, algunos investigadores han puesto de relieve que lo importante
no es tanto recordar el mensaje persuasivo, como recordar los propios pensa-
mientos en respuesta a él. Dicha postura es conocida como teoría de la respuesta
cognitiva. Según la teoría de respuesta cognitiva, siempre que un receptor recibe un
mensaje persuasivo, compara lo que la fuente dice con sus conocimientos, sen-
timientos y actitudes previas respecto al tema, generando, de esta manera, unas
respuestas cognitivas. Estos mensajes generados por el propio receptor son los
que determinan el resultado final del mensaje persuasivo. Cuando los pensa-
mientos van en la dirección indicada por el mensaje, la persuasión tendrá lugar.
Por el contrario, si van en dirección opuesta, no se producirá el efecto persuasivo.
Un aspecto importante en esta teoría es determinar los factores que influyen
sobre la cantidad de argumentos o de respuestas cognitivas que el receptor ge-
nera, tanto a favor como en contra. Los resultados obtenidos al respecto avalan
la consideración de la distracción y de la implicación personal del receptor en
el tema como variables determinantes de sus respuestas cognitivas.
No obstante, todos sabemos que existen situaciones en las que somos persua-
didos sin darnos cuenta, sin haber analizado el contenido del mensaje. En este
caso, la persuasión no es tanto el resultado del análisis que realizamos sobre el
mensaje, sino el resultado de alguna señal o característica superficial de éste o
de la fuente que lo emite, o bien de las reacciones de otras personas que reciben
el mismo mensaje. Es decir, somos persuadidos porque seguimos determinadas
reglas heurísticas de decisión (modelo heurístico).
Algunos de los heurísticos utilizados con mayor frecuencia se basan en la experiencia
de la fuente (la confianza en los expertos o estar de acuerdo con los que saben), en el nú-
mero y la longitud del mensaje (cuanto más largo sea el mensaje, parece más válido; un
ejemplo, los anuncios del tipo diez razones para...) o en el consenso (si la mayoría piensa
que algo es correcto, probablemente lo sea).
La probabilidad de que nos dejemos llevar por cualquier otra característica di-
ferente a la calidad del contenido del mensaje es más alta cuando nuestra moti-
vación o capacidad de comprensión es baja, o bien cuando la prominencia de la
regla heurística es alta o los elementos externos al propio mensaje son llamativos.
Petty y Cacioppo5 han propuesto un modelo que permite integrar los en-
foques anteriores. Nos referimos al modelo de la probabilidad de elaboración se-
5. Petty, R. E. y Cacioppo, J. T. (1981). Attitudes and persuasión: Clasic and contemporary approaches.
Dubuque: Wm Brown. Petty, R .E. y Cacioppo, J. T. (1986). The Elaboration Likelihood Model of
persuasion. En L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology (vol. 19). New York:
Academic Press. Para una revisión actualizada del modelo, puede verse R. E. Petty y J. R. Priester
(1996). Cambio de actitud de los mass media: implicaciones del modelo de persuasión de elabora-
ción probable. En J. Bryant y D. Zillmann (Comp.), Los efectos de los medios de comunicación. Investi-
gaciones y teorías (pp. 127-168). Barcelona: Paidós Ibérica.
gún el cual, cuando recibimos un mensaje persuasivo podemos analizarlo de

forma racional (respuesta cognitiva a la persuasión) o bien proceder de forma
casi automática siguiendo un heurístico. Es decir, se pueden seguir distintas
rutas hacia la persuasión:6
• La ruta central supone que el receptor realiza una evaluación crítica del
mensaje persuasivo. Analiza los argumentos, poniéndolos en relación con
sus conocimientos previos y evalúa las posibles consecuencias. El cambio
de actitud que se produce de esta forma es más duradero, sirve para pre-
decir mejor la conducta y es más resistente a la persuasión contraria.
• La ruta periférica ocurre cuando las personas no tienen la motivación o la
capacidad de realizar un proceso tan detenido como el anterior. En este
caso, el cambio de actitud se produce sin necesidad de pensar mucho en
torno al contenido del mensaje, es una característica del contexto de per-
suasión lo que facilita la formación o el cambio de actitud (por ejemplo,
la credibilidad, competencia o atractivo de la fuente, o el número de per-
sonas que se considera que respaldan una posición determinada).
Seguir una u otra dependerá, como se indicó antes, de la motivación y de la

capacidad de análisis del receptor. Desde la perspectiva de la fuente, la estrategia
de persuasión preferente será la ruta central, si lo que se pretende es la produc-
ción de cambios duraderos sobre las actitudes. Ahora bien, una vez obtenido el
cambio de actitud, la implementación del mismo en comportamientos especí-
ficos puede necesitar del aprendizaje de nuevas habilidades y percepciones de
autoeficacia, lo que nos lleva a la teoría social cognitiva aplicada a los efectos de
los medios de comunicación social.7
Según esta teoría, aprendemos por observación de la conducta de otros, que
nos sirven de modelo. Los estudios de Bandura y colaboradores ponen de ma-
nifiesto que la observación de modelos tiene tres efectos principales, cada uno
de los cuales se refleja en un incremento del número, amplitud e intensidad en
las respuestas de emulación del observador.
6. Para más información, puede verse F. J. Cantero, J. M. León, y S. Barriga (1998). Actitudes: natura-
leza, formación y cambio. En J. M. León, S. Barriga, T. Gómez, B. González, S. Medina y F. J. Cantero.
Psicología social: orientaciones téoricas y ejercicios prácticos (pp. 117-132). Madrid: McGrawHill.
7. Bandura (1996).
• En primer lugar, el observador puede adquirir las reglas que rigen los jui-
cios o comportamientos del modelo (efecto de modelado).
• Segundo, la observación de modelos puede fortalecer o debilitar los mo-
tivos o las razones para llevar a cabo conductas adquiridas con anteriori-
dad (efecto de inhibición o desinhibición).
• Tercero, la observación de un modelo puede servir como “disparador” de
respuestas de la misma clase, aprendidas antes pero no sujetas a ningún
tipo de limitación (efecto de provocación o facilitación social).
La imitación o emulación del modelo depende de las consecuencias de su

respuesta. A veces estas consecuencias son específicas de la conducta que se ob-
serva, como cuando los actos del modelo reciben una recompensa o un castigo
inmediato. En otras ocasiones, el observador sólo puede inferirlas a partir de la
evidencia tangible de los éxitos pasados del modelo (por ejemplo, símbolos de
éxito socioeconómico).
Las conductas relacionadas con la salud, sean inmunógenas o patógenas, se
transmiten con facilidad por la influencia de modelos que son recompensados
por exhibirlas o porque son portadores de símbolos de prestigio socioeconómi-
co que son asociados a éstas.
1.2. Orientaciones para el diseño de campañas eficaces

a través de los medios de comunicación social
En el ámbito práctico, el análisis de todo lo anterior permite deducir una se-

rie de orientaciones para el diseño de campañas eficaces a través de los media.
Parece que lo más acertado sería la elección de la estrategia persuasiva de ruta
central, con la finalidad de que la audiencia procese de forma sistemática los
mensajes de salud. Ello supondría adoptar las siguientes medidas:
• La utilización de fuentes múltiples, creíbles y confiables para la audiencia

y transparentes en su intención de persuadir.
• El diseño de mensajes relevantes para la audiencia, que la involucren de
forma personal.
• La facilitación de modelos de audiencia que generan pensamientos favo-

rables a los mensajes a la campaña de salud.
• La elección de un canal que facilite la difusión masiva y múltiple del men-
saje.
• La adopción de una modalidad de comunicación bilateral (presentando
argumentos a favor y en contra del objeto de actitud).
• En cuanto a los factores englobados bajo el término destino deberían fa-
vorecer la repetición del mensaje, la participación activa de los receptores
y resaltar el valor funcional de la adopción de los mensajes incluidos en
la campaña.
Por lo que respecta a la estructura de los mensajes, éstos deberían ajustarse al

siguiente esquema:
1) Objetivo o propósito del mensaje (aquello que deseamos que la audiencia

crea y acepte como base de acción).
2) Problemas y necesidades relacionadas con el asunto del mensaje, apoyando
cada declaración con hechos y ejemplos.
3) Implicaciones para la audiencia de los problemas y necesidades antes pre-
sentada.
4) Soluciones a los problemas y necesidades planteadas, proporcionando he-
chos y ejemplos en apoyo de éstas.
5) Enumeración de los beneficios derivados de la adopción de las soluciones
antes presentadas, apoyando éstos con hechos.
6) Comparación de los beneficios de la adopción con los costes de la misma.
7) Anticipación de las posibles objeciones de la audiencia y respuestas a las
mismas.
8) Costes e implicaciones del rechazo del mensaje.
9) Resumen del mensaje atendiendo a los siguientes puntos: solución, benefi-
cio de la adopción y costes de la no adopción.
10) Enumeración de los pasos que hay que dar para poner en práctica la solu-
ción, facilitando ejemplos de cada uno de ellos.
Las campañas que se ajustan a estos esquemas que acabamos de presentar in-
crementan la probabilidad de que el cambio de actitudes influya en la conducta
de salud, tal y como han puesto de manifiesto Bishop y Barriga Jiménez y León
Rubio.8
La limitación de la eficacia se debe a que las informaciones que proporcionan
son generales y nada concretas, alejadas de las experiencias inmediatas que in-
teresan a la audiencia, y no suelen incluir instrucciones especificas sobre las ac-
ciones que deben llevar a cabo.
La limitada eficacia de muchas campañas preventivas dirigidas a modificar
determinados comportamientos de riesgo para la salud se debe a que éstas em-
plean mensajes de salud que no tienen en cuenta todo lo expresado antes. A lo
que habría que añadir la imposibilidad de controlar la exposición de la audien-
cia al mensaje de salud.
No obstante, éstas siempre proporcionan algunas ventajas, entre las que cabe
señalar su utilidad para:
• Sensibilizar a la población acerca de los riesgos para la salud de determi-

nados comportamientos.
• Acumular efectos persuasivos en relación con las creencias de salud de la
población. Al repetirse los mensajes de forma sistemática, las actitudes y
creencias de los receptores pueden ir modificándose gradualmente en la
dirección de las recomendaciones de salud que conforman la campaña.
2. Otras formas de promocionar la salud y prevenir la

enfermedad a través de los medios de comunicación social
2.1. Publicidad y hábitos de salud
La publicidad es uno de los principales medios de comunicación social que

viene difundiendo desde bastantes años atrás hábitos de comportamiento rela-
cionados con la salud. En concreto, los más publicitados son el hábito de fumar,
el consumo de alcohol y los hábitos alimentarios.
8. Bishop (1994); Barriga Jiménez y León Rubio (2001).

En relación con el hábito de fumar, a pesar de haberse reducido de forma pro-

gresiva el consumo de cigarrillos, aún sigue representando una de las mayores
causas de muerte evitable en el mundo. A esta reducción del consumo de ciga-
rrillos ha contribuido la práctica desaparición de la publicidad sobre tabaco en
radio y televisión, aunque continúan las campañas publicitarias de diferentes
marcas en la prensa escrita y como patrocinadores de eventos deportivos.
Ante esta reducción del consumo de cigarrillos, las grandes empresas tabacale-
ras se han lanzado a la búsqueda de nuevos clientes, enfocando sus esfuerzos hacia
dos sectores de población: adolescentes no fumadores y adultos poco fumadores.
Ambos presentan dos características en común que les hace vulnerables a esta pu-
blicidad: infravaloran tanto los peligros del tabaco como los beneficios que se de-
rivan de no fumar.
Si analizamos este tipo de publicidad, se observa una estrategia publicitaria
bastante clara, consistente en mostrar imágenes positivas de fumadores que
llevan un estilo de vida atractivo para estas poblaciones y, en especial, para los
adolescentes.9
Con respecto al consumo de alcohol, en primer lugar debemos indicar que su-
pone una importante carga económica, psicológica y física para las familias en
las que alguno de sus miembros es consumidor habitual de elevadas cantidades
de alcohol. Si analizamos la publicidad relacionada con el consumo de alcohol,
hallamos que la prensa escrita y la televisión constituyen los principales medios
de comunicación social en los que aparece este tipo de publicidad. En concreto,
con relación a los espacios televisivos, aunque es bastante frecuente observar es-
cenas en las que se consume alcohol, son bastante escasas las imágenes publici-
tarias que retratan al alcohólico con verdaderos problemas.
En cambio, son muy frecuentes las campañas publicitarias que recuerdan el
alto porcentaje de muertes de adolescentes en accidentes de tráfico por conducir
ebrios. De todos modos, y a pesar de los continuos estudios que han tratado de
establecer relaciones entre publicidad e incremento de consumo en adolescen-
tes, los resultados no se han mostrado concluyentes, por lo que no podemos es-
tablecer una relación directa entre ambos aspectos.
9. Como ejemplo de este tipo de publicidad, podemos señalar la campaña lanzada hace un par de
años por la marca de cigarrillos Fortuna (“For... sun, For... friends,... Fortuna”).
Acerca de los hábitos alimentarios, se ha comprobado que los niños son los
que a lo largo del día visionan un mayor número de anuncios sobre productos
alimentarios, siendo los destinados a productos no nutritivos los que alcanzan
una mayor audiencia. Los efectos, probablemente negativos, de esta publicidad,
junto a las dietas alimenticias de los padres van a determinar la dieta y los há-
bitos de alimentación de estas nuevas generaciones.
Esto nos abre una puerta a la posibilidad de modificar, a través de la publici-
dad, algunos hábitos perjudiciales del consumidor en el campo de la alimenta-
ción. En este punto, los profesionales de la salud pueden jugar un papel
importante como mediadores con los grandes fabricantes y productores de ali-
mentos, convenciéndoles de la importancia de aprovechar las características sa-
ludables de sus productos para promover el consumo de alimentos que pueden
mejorar la salud de los consumidores. Eso sí, salvando errores cometidos con an-
terioridad cuando se censuraban las limitaciones y atributos menos positivos de
dichos productos –razón por la que quizá no haya sido posible aún llegar a un
buen entendimiento entre productores y profesionales de la salud– esta situa-
ción suele desembocar, en la mayoría de las ocasiones, en un bucle en el que los
intereses de mercado y económicos de la publicidad chocan con los intereses sa-
nitarios.
Otros elementos cuya presencia en publicidad, y sobre todo en televisión, es
bastante frecuente, son las escenas de sexo y violencia, aspectos directamente re-
lacionados con el desarrollo de una salud física y mental adecuada.
En primer lugar, la actividad sexual en televisión es cada vez más frecuente y
explícita, mientras que los espacios que hacen referencia a la prevención de em-
barazos o enfermedades de transmisión sexual son bastante escasas. A esto de-
bemos sumarle el hecho de que, para la población adolescente, la televisión
supone una fuente de información importante y en muchos casos exclusiva,
puesto que reciben poca información de otras fuentes (padres o escuela). Esta
situación está planteando una importante necesidad de aportar a esta población
modelos de conducta sexual adecuados, si queremos contribuir a evitar que siga
al alza tanto el incremento de embarazos no deseados y los consecuentes abor-
tos, como las enfermedades de transmisión derivadas de una práctica sexual sin
la utilización de las medidas protectoras adecuadas. Aquí, de nuevo, los profe-
sionales de la salud tienen un gran camino por recorrer.
Por ultimo, con relación al visionado de contenidos televisivos que incluyen

violencia, se ha teorizado mucho sobre los diferentes efectos comportamentales
(catarsis, excitación, desinhibición, imitación, desensibilización), cognitivos
(opiniones y creencias) y emocionales (miedo o temor ante violencia, agresión
o peligro físico) que pueden derivarse como consecuencia. A su vez, se han es-
tablecido dos tipos de relación entre el visionado de violencia en televisión y la
conducta de la persona:
a) Relación indirecta:
• De un lado, se entiende que ver violencia en televisión produce una des-

carga o liberación de energía (catarsis), que reduce a su vez los niveles de
tensión y estrés y aumenta el estado de satisfacción personal, aunque esta
noción no ha recibido demasiado apoyo.
• De otro lado, Bandura y Walters10 sostienen, sin embargo, que ver violen-
cia en televisión es algo nocivo para la persona y la sociedad puesto que:
– en primer lugar, actúa como modelo de comportamiento agresivo, y
– en segundo lugar, aquella persona que por algún motivo disfrute de ob-
servar dicha violencia, experimentará como consecuencia de ello senti-
mientos de culpa y malestar.
b) Relación directa. En numerosos estudios se comprobó que, tras haber ex-

perimentado un episodio violento en el mundo real, las personas tendemos a
ver más violencia en televisión.
Ante las numerosas teorías e investigaciones que ha suscitado este tema, sólo
podemos señalar que se hace necesario seguir estudiando sobre todo en lo que
respecta a la violencia doméstica. En este sentido, pueden surgir interrogantes del
tipo: la continua aparición de noticias en los informativos de los medios de co-
municación social, ¿puede estar contribuyendo a incrementar los casos de vio-
lencia doméstica?, ¿están siendo de utilidad las campañas publicitarias sobre el
tema?, ¿la sociedad se está tornando cada vez más violenta como consecuencia
del incremento de los contenidos violentos en los medios de comunicación so-
cial o estamos sobrevalorando este tema?
10. Bandura y Walters (1963).

En definitiva, quedan aún muchos interrogantes por responder para lo-

grar satisfacer no sólo nuestra curiosidad, sino para mejorar nuestra calidad
de vida.
2.2. El Edutainment
Esta estrategia consiste en la inclusión de mensajes de salud en el contenido

o programas de entretenimiento de los medios de comunicación social; de esta
manera, es posible llegar a un público amplio en un contexto psicológico que
facilita la recepción del mensaje. Además, debido a la duración y frecuencia de
emisión de los programas de entretenimiento, cuyo formato suele ser la drama-
tización o el musical, es posible elaborar mensajes complejos, tanto en su aspec-
to informativo como persuasivo.
Barriga y León11 desarrollaron estrategias de afrontamiento modelado para
el uso de los servicios de salud por parte de personas mayores de 65 años de
edad, dentro de un magazine de tarde producido para televisión, lo que no po-
dría haberse efectuado en formatos de menor duración. Cabe señalar, asimis-
mo, que lograron una audiencia media de 242 mil personas, de las cuales el
32% pertenecían al grupo diana (mayores de 65 años de edad), que estuvo
atento al televisor durante 20 de los 35 minutos que duraba la emisión del pro-
grama.
Esta estrategia se ha utilizado para cambiar hábitos perjudiciales como el ta-
baquismo y para promocionar conductas de salud como la práctica del sexo res-
ponsable.12
Por diversos motivos, cuya exposición excedería los límites de este trabajo,
este tipo de estrategias suelen priorizar las soluciones personales a los problemas
sanitarios, en lugar de las soluciones colectivas y políticas, lo que a nuestro jui-
cio es la principal limitación que presenta el edutainment.
11. Barriga y León (2001).

12. Véase Brown y Walsh-Childers (1996).
3. Internet y Psicología de la Salud
El uso que hacemos de Internet puede estar relacionado, tanto de forma ne-
gativa como positiva, con la salud. Para ejemplificarlo, vamos a ocuparnos de
dos temas que, por otra parte, representan dos enfoques distintos del estudio
psicológico de Internet:
• Lo que podríamos denominar la psicología de la Red; es decir, el estudio de

los procesos psicológicos implicados en el uso de la red. Para ilustrar esta
línea de trabajo, examinaremos por qué algunas personas emplean tanto
tiempo en Internet, hasta el punto que disminuyen de forma considera-
ble sus relaciones sociales, sintiéndose cada vez más solos y depresivos.
• La Psicología de la Salud en la Red; es decir, cómo podemos usar Internet
para lograr algunos de los objetivos de nuestra disciplina. Un ejemplo es
crear grupos de apoyo, sobre todo para aquellas personas que se sienten
estigmatizadas y que son reticentes a compartir sus problemas con otras
personas.
3.1. La psicología de la Red: efectos del uso de Internet
Nos referimos al llamado síndrome de adicción a Internet, con el que se preten-

de resumir todos los efectos negativos de una utilización excesiva de este medio.
En este abuso de la Red influyen tanto las características del usuario, como al-
gunas propiedades de la propia Red.
En cuanto a las características del usuario, Wallace13 considera que las per-
sonas de control interno, aquellas que creen que lo que les sucede es consecuen-
cia de sus propios actos, son más propensas a prendarse de Internet porque les
ofrece muchísimas oportunidades de controlar lo que hacen: a dónde quieren
ir, qué van a decir, qué sitios visitar, qué leer y qué grabar.
13. Wallace (2001).

Por lo que respecta a las propiedades de la Red, algunos de sus espacios

pueden ser muy compulsivos. El estudio que llevó a cabo Young14 sobre la adic-
ción a Internet, nos da algunas pistas respecto a cuáles son estos espacios. Sus
resultados revelaron que los usuarios dependientes dedicaban la mayor parte
del tiempo que se pasaban en la Red a participar en entornos de comunicación
síncrona, sobre todo chateando (el 35% del tiempo) y jugando en comunidades
virtuales (el 28% del tiempo). En opinión de Wallace, estos espacios se caracte-
rizan, desde un punto de vista psicológico, por:
• El usuario recibe un premio contingente con su respuesta; en este caso, el

reconocimiento y la atención de personas desconocidas y potencialmente
idealizadas en el contexto de una interacción anónima y despersonaliza-
da, donde su identidad se encuentra totalmente bajo su control, o el logro
de una determinada puntuación.
• El premio es recibido según un programa de refuerzo de frecuencia inter-
mitente; cada equis número de respuestas el usuario es recompensado.
Además, el usuario puede modificar o creer que modifica la frecuencia del
refuerzo cambiando su identidad en la Red.
• Si la identidad que el usuario ha creado se gana una buena reputación,
éste tratará de mantenerla, empleando cada vez más tiempo en ello.
Algunos autores piensan que la adicción a Internet es un fenómeno pasajero,

propio de novatos, sin consecuencias graves; en el estudio de Young, el 83% de
los usuarios considerados dependientes eran novatos (llevaban un año o menos
utilizando la Red). Obvian así, como ha señalado McMurran,15 que la conducta
adictiva no es necesariamente progresiva y que suelen producirse fluctuaciones
y episodios de liberación y recaída. Además, aunque la adicción a Internet no
sea tan frecuente como se supone o sus efectos no sean tan dramáticos como los
de otras adicciones, lo cierto es que tendremos que idear estrategias para que las
personas “atrapadas en la Red” puedan superar su problema.
Un buen principio para ello podría ser la aplicación del modelo transteórico.
Este modelo, desarrollado por James Prochaska y sus colegas, intenta explicar y
14. Young (1998).

15. McMurran (1994).
predecir los cambios en los comportamientos adictivos mediante una estructura

tridimensional que integra estadios, procesos y niveles de cambio.16
En concreto, asume que las personas progresan a través de cinco estadios o eta-
pas, en las cuales el comportamiento experimenta una serie de cambios: 1) pre-
contemplación, 2) contemplación, 3) preparación, 4) acción y 5) mantenimiento.
En la fase de precontemplación no hay intención de cambiar el comporta-
miento y es probable que las personas instaladas en esta etapa no adviertan que
tienen un problema o que corren un riesgo para la salud.
La toma de conciencia del problema y la idea de cambiar el comportamiento en
un período de tiempo breve es lo que caracteriza a la segunda etapa, la de contem-
plación, en la que aún no se ha realizado ningún esfuerzo para cambiar la conducta.
El esfuerzo se inicia con la preparación de planes específicos para cambiar, lo
que es propio de la etapa de preparación. En este proceso, ésta es la primera vez
que ideas y acción aparecen juntas.
A partir de esta etapa, se le concede a la autoeficacia un alto valor predictivo
como variable de cambio; aconsejando los autores que las evaluaciones de la efi-
cacia se realicen después de la siguiente etapa, cuando el individuo ya ha iniciado
alguna acción y puede recibir retroalimentación de su capacidad de autocontrol
para mantener el comportamiento, incluso en situaciones de riesgo. Es decir, al
igual que Bandura, Prochaska y colaboradores consideran que las creencias en la
propia capacidad autorreguladora se desarrollan a través de experiencias de domi-
nio, favorecen el mantenimiento del cambio de comportamiento y el afronta-
miento de situaciones de riesgo, así como la evitación de recaídas.
La modificación del comportamiento se produce en la fase de acción, es en
ésta cuando las personas llevan a cabo cambios manifiestos en su comporta-
miento, que tratarán de conservar durante la fase de mantenimiento, en la que a
su vez intentan resistirse a la tentación de caer.
Ahora bien, las expectativas de autoeficacia no son las únicas variables sus-
ceptibles de interacción en el modelo transteórico, Prochaska y DiClemente
conceden también una gran importancia a la variable motivación para el cambio
o toma de decisiones que operativizan en términos de beneficios y costes, para
uno mismo y para los demás, de las diferentes alternativas de comportamiento
16. Para una revisión actual véase J. M. León Rubio y S. Medina Anzano (2002). Psicología Social de
la Salud: fundamentos teóricos y metodológicos. Sevilla: Comunicación Social.
ante un mismo problema; en este caso, abandonar o mantener una conducta de

riesgo para la salud. Dicha variable puede cambiar de un estadio a otro y prede-
cir el movimiento de los sujetos, tanto de retroceso como de evolución.
Se ha demostrado en distintos tipos de adicciones que esta variable de au-
toeficacia es un predictor significativo de los sujetos situados en el estadio
de la precontemplación. Predice también el retroceso de los sujetos del esta-
dio de contemplación al de precontemplación, y la evolución o el progreso
del estadio de contemplación al de acción, así como el hecho de permanecer
en el estadio de contemplación.
En la figura 6.1, en la que representamos el modelo, es posible comprobar
que el paso de un estadio a otro no es lineal, sino en espiral; es decir, producién-
dose progresos y retrocesos. Estos últimos (las recaídas) sitúan a las personas en
la fase previa a partir de la cual vuelven a recuperarse, atravesando todas las eta-
pas hasta completar el proceso de cambio de comportamiento.
Figura 6.1. Modelo en espiral de los estadios de cambio
Estos estadios representan el cuándo ocurren determinados cambios de intencio-

nes, actitudes y comportamientos. Por tanto, éstos vienen a reflejar una dimensión
temporal que, como es lógico, no puede dar cuenta del cómo se producen los cam-
bios o transiciones de un estadio a otro, se trate de progresos o de retrocesos entre
estadios.
Por su parte, los procesos representarían el cómo suceden dichos cambios.
Estos procesos de cambio no son otra cosa que actividades encubiertas o mani-
fiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su adicción.
En la tabla 6.2, que tomamos de Tejero y otros17, damos cuenta de cada uno de
los procesos propuestos por el modelo.
Tabla 6.2. Los 10 procesos de cambio

Núm. Proceso Explicación
1 Aumento de la Intensificación del procesamiento de la información respecto a la problemática

concienciación asociada a la conducta adictiva y a los beneficios de modificarla.
Contracondicio- Modificación de la respuesta elicitada por estímulos condicionados

2 namiento a la conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo, generando
y desarrollando conductas alternativas.
Relieve dramático Experimentación y expresión de reacciones emocionales elicitadas por la

3 observación y/o advertencias respecto a los aspectos negativos (esencialmente
las consecuencias sobre la salud) asociados a la conducta adictiva.
Reevaluación Valoración del impacto de la conducta adictiva sobre sus relaciones

4 ambiental interpersonales, y reconocimiento de las consecuencias positivas derivadas de
la modificación del hábito adictivo respecto a dicha relación interpersonal.
Relación de ayuda Existencia y utilización del apoyo social que puede facilitar el proceso de
5 cambio de la conducta adictiva.
6 Manejo de Estrategia conductual consistente en incrementar la probabilidad de que cierto

contingencias comportamiento relacionado con el cambio de hábito ocurra.
Autoliberación Aumento de la capacidad del adicto para decidir y elegir. Requiere la creencia
7 de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio, ya que
posee o puede adquirir las habilidades necesarias para ello.
Autorreevaluación Valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta adictiva sobre

los valores personales y la manera de ser, así como el reconocimiento, tanto
8 afectivo como cognitivo, de la mejoría significativa que representaría
para su vida la conducta adictiva.
Liberación social Toma de conciencia, tanto de la representación social de la conducta adictiva

9 como de la voluntad social de combatirla mediante el aumento de alternativas
adaptativas disponibles. Este proceso representa un aumento en la capacidad
del adicto para decidir y escoger.
Control Evitación de la exposición a situaciones de alto riesgo para el consumo de

10 de estímulos drogas. Un ejemplo característico es la reestructuración del ambiente
para que la probabilidad de ocurrencia de un determinado estímulo
condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente.
17. Tejero et al. (1997).

Una de las ventajas de este modelo es que sugiere el tipo de ayuda que puede
prestarse a la persona, dado que de los resultados obtenidos por Prochaska y
DiClemente se desprende que determinados procesos o estrategias de cambio
se enfatizan más que otros durante determinados estadios, tal como se mues-
tra en la tabla 6.3.
Tabla 6.3. Integración de los estadios y procesos de cambio

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento
Aumento de la concienciación
Relieve dramático
Reevaluación ambiental
Autorreevaluación
Autoliberación
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos
La tercera dimensión del modelo transteórico, es decir, los niveles de cam-

bio, hacen referencia al qué es necesario cambiar para que se dé el abandono de
la conducta adictiva. Dichos niveles, organizados de forma jerárquica, serían los
siguientes:
• Síntoma/situacional.
• Cogniciones desadaptativas.
• Conflictos interpersonales actuales.
• Conflictos sistémicos/familiares.
• Conflictos intrapersonales.
Según proponen los autores, al inicio es preferible intervenir en el primer ni-

vel por cuatro motivos:
– el cambio en este nivel manifiesto y observable tiene una probabilidad

más alta de que suceda;
– su cambio representa el motivo principal por el que el adicto solicita tra-
tamiento;
– dado que es el más consciente y contemporáneo, exige un grado de infe-

rencia menor en su evaluación e intervención, y
– dada la interdependencia entre estos niveles, es de suponer que la modi-
ficación de uno de ellos provoque cambios en los otros.
De esta forma, el modelo nos proporciona una primera estrategia de inter-

vención que podríamos denominar estrategia del cambio de niveles.
La segunda aproximación a la intervención sería la denominada estrategia del
nivel clave. Demostrada la existencia de un nivel clave de causalidad en la adqui-
sición o el mantenimiento de la conducta adictiva, el proceso terapéutico debe-
ría focalizarse en dicho nivel.
La tercera alternativa es la estrategia del máximo impacto. Dado que en la con-
ducta adictiva están implicados o inciden diferentes niveles, ya sea como causa,
consecuencia o sostén de la conducta adictiva, las intervenciones deberían tener
por objetivo incidir en el adicto a diferentes niveles de cambio, para así maxi-
mizar el impacto terapéutico y alcanzar el cambio en estos niveles de manera
sinérgica.
Este modelo asume que es de esperar que la persona recaiga en sus hábitos
de riesgo para la salud, lo que es muy frecuente en las adicciones. Las conductas
adictivas son fáciles de modificar, pero sus cambios se mantienen con dificul-
tad; la posibilidad de recaídas forma parte del proceso terapéutico. Por lo que es
necesario estudiar los factores que las pronostican, para así poder prevenirlas.
3.2. La Psicología de la Salud en la Red

o cómo usar la Red para objetivos saludables
Sin duda alguna, son muchos los usos que los psicólogos de la salud pueden
hacer de la Red, nos limitaremos a señalar sólo algunos, los más salientes, des
nuestro punto de vista:
a) Prestar ayuda terapeútica. Parece que las personas se sienten más libres para
revelar sus problemas emocionales y de comportamiento a través de la Red.
Aprovechando esta tendencia observada en los usuarios de este medio, algunos

psicólogos han ideado programas informáticos terapeúticos como el Listener o
el Eliza.18
b) Crear grupos de apoyo. El relativo anonimato de la Red ofrece a las personas
afligidas o que tienen una identidad estigmatizada por la sociedad un medio
idóneo para prestarse apoyo y consuelo, sin las complicaciones propias de las
interacciones cara a cara.
Por ejemplo, Mickelson19 estudió grupos de apoyo presenciales y virtuales
dedicados a padres de niños con necesidades especiales y comprobó que las per-
sonas que buscaban apoyo en cada uno de estos entornos eran muy diferentes;
casi la mitad de los participantes en grupos de apoyo virtual eran padres varo-
nes, cifras muy distintas a las encontradas en los grupos presenciales, donde
prácticamente no encontró ninguno.
McKenna y Bargh20 investigaron grupos de noticias dedicados a personas con
estigmas disimulables (drogodependencias, homosexualidad y sadomasoquis-
mo) y con estigmas visibles (obesidad, tartamudeo, parálisis cerebral y calvicie).
La participación era mucho más alta en los grupos con estigmas disimulables que
visibles, lo que parece lógico, si tenemos en cuenta que las personas con estigmas
disimulables tienen más dificultades para conocer a otras personas con el mismo
problema en la vida real, aún más cuando no han declarado su problema. Por tan-
to, para estas personas estos grupos de apoyo son muy importantes. Además,
como consecuencia de su participación, estas personas se aceptaban más a sí mis-
mas y muchas de ellas acababan optando por hacer pública su identidad oculta.
c) Informar y orientar sobre la salud. Un buen ejemplo de este uso y función
de la Red es el sitio Psych Central, que tiene por objetivo ayudar a las personas
a encontrar los sitios adecuados en la Red donde pedir información y ayuda so-
bre distintos problemas psicológicos y de salud, de manera que los usuarios de
Internet interesados pueden encontrar fácilmente en la Red información muy
útil y actualizada sobre cómo mejorar su salud y qué medidas adoptar para pre-
venir distintas enfermedades. De esta forma, la Red se convierte en un impor-
tante recurso de educación para la salud.
18. Fleming (1990).

19. Mickelson (1997).
20. McKenna y Bargh (1998).
Resumiendo, la Red puede ser considerada un medio flexible a través del cual
las personas pueden encontrar soluciones a ciertas necesidades individuales y
sociales relativas a la salud, tanto informativas como formativas, que los servi-
cios de salud no cubren como sería deseable.
Conclusiones
En este capítulo hemos tratado de responder a cuestiones tales como qué po-
demos hacer para que las campañas de salud a través de los medios de comuni-
cación social sean más eficaces, qué aporta la publicidad, el Edutainment e
Internet a la promoción de comportamientos saludables y la prevención de ries-
gos para la salud.
En relación con la primera cuestión, hemos señalado que lo más acertado
para incrementar la eficacia de las campañas de salud, de manera que el cambio
de actitudes promovido por éstas influya en la adopción de conductas de salud,
es utilizar fuentes múltiples y creíbles, promover la participación activa de la au-
diencia e incrementar el valor funcional de la adopción de los mensajes inclui-
dos en la campaña en cuestión.
Por lo que respecta a la segunda cuestión, hemos apuntado la necesidad de
que los profesionales de la salud trabajen de forma conjunta con los profesiona-
les del marketing y la publicidad para favorecer un uso de ésta más saludable y
orientado a promover una cultura de la salud, asimismo hemos presentado la
novedosa estrategia del Edutainment como un medio eficaz de llevar a un amplio
número de personas, de un modo entretenido, mensajes de salud extensos.
Por último, hemos presentado Internet como un campo psicológico de inves-
tigación e intervención y como un medio para alcanzar los objetivos de nuestra
disciplina.
 Editorial UOC 179 Bibliografía
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Glosario
acción comunitaria para la salud f Esfuerzos colectivos de las comunidades para in-
crementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia para mejorar
la salud.
actitud f Disposición interna duradera que mantiene las respuestas favorables o desfa-
vorables del individuo hacia un objeto o una clase de objetos del mundo social. Predis-
posición relativamente estable de conducta.
alopecia f Pérdida del cabello, calvicie.
angustia/ansiedad f Reacción emocional cuando la persona se siente amenazada por

un peligro indefinido.
autoeficacia f Juicios de cada individuo sobre sus capacidades, sobre cuyas bases orga-
nizará y ejecutará sus actos de modo que le permitan alcanzar el rendimiento deseado.
autorregulación f Proceso mediante el cual la ejecución de ciertas conductas por parte

del sujeto está controlada por lo recompensante que resulta en sí la realización de tales
comportamientos basándose en un proceso evaluativo que se impone el sujeto a sí mismo.
bacilo m Bacteria con apariencia de bastoncillo.
balanceo m Técnica de control que consiste en asignar de forma intencional unidades

a grupos que se pretenden sean semejantes en valores de la variable extraña.
biorretroalimentación f Método mediante el cual se provee al sujeto de información

acerca de sus funciones biológicas y respuestas fisiológicas con el fin de que las controle.
catarsis f Según la hipótesis de la catarsis, se establece que los individuos pueden des-
cargar impulsos de agresividad acumulados si se dejan absorber por eventos violentos.
causalidad f Característica de las relaciones en las que las variaciones de la variable de-
pendiente se deben a las variaciones de la variable independiente, y no a la influencia de
otras variables.
 Editorial UOC 191 Glosario
comportamientos de salud m pl Hace referencia a una serie de comportamientos que

las personas ponemos en práctica con el objetivo de mantener y/o mejorar nuestros ni-
veles de salud. Entre ellas podemos destacar las siguientes: dormir siete u ocho horas cada
noche, desayunar todos los días, hacer tres comidas al día sin picar entre comidas, man-
tener el peso corporal dentro de los límites normales, practicar de forma sistemática ejer-
cicio físico activo, no beber alcohol o hacerlo de forma moderada, no fumar, buscar
atención sanitaria y llevar a cabo comportamientos de seguridad y mejora del medio
ambiente.
creencia f Opinión que se mantiene acerca de un objeto de actitud, es decir, pensamien-

to o conocimiento que se posee acerca de alguna persona, objeto o problema.
cohorte f Grupo de personas que comienzan una experiencia en el mismo momento.
contrabalanceo m Técnica de control consistente en combinar una variable determi-

nada con la variable de orden de aplicación de los distintos valores de la variable trata-
miento.
control m Acción y efecto de evitar el solapamiento o confusión entre variables o rela-

ciones.
cronificación f La enfermedad se hace persistente a lo largo del tiempo.
cuasi-experimento m Investigación experimental en la que las unidades no son asig-

nadas al azar a los grupos.
desensibilización f La hipótesis de la desensibilización establece que el visionado rei-

terativo de violencia televisiva conduce a una reducción en la capacidad de respuesta
emocional a la violencia en la pantalla y a un incremento de la aceptación de la violencia
en la vida real.
desinhibición f La hipótesis de la desinhibición sugiere que el visionado de violencia

televisiva puede legitimar el uso de violencia en la vida real por parte del espectador, para
socavar algunas sanciones sociales contra el comportamiento violento.
diferencial semántico m Técnica empleada para medir las actitudes, en la que el su-
jeto tiene que elegir entre dos pares de adjetivos opuestos que representan los dos extre-
mos de una misma actitud (polo positivo y negativo).
diseño prospectivo m Los datos de la variable dependiente son recogidos después de

la ocurrencia de la variable independiente.
diseño retrospectivo m La variable independiente es medida en acontecimientos o

hechos que ocurrieron antes de registrar la variable dependiente.
educación para la salud f Comprende las oportunidades de aprendizaje creadas cons-

cientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetiza-
ción sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población en relación con la
salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de
la comunidad.
efectividad f Es la magnitud en la que una intervención (tratamiento, procedimiento

o servicio) mejora los resultados para los pacientes. Se diferencia de la eficacia, entre otros
factores, en que en ésta los sujetos del estudio están sometidos a un mayor control y los
criterios de selección son más restringidos.
eficacia f Es el grado en que algo (procedimiento o servicio) puede lograr el mejor re-
sultado posible y alcanza las metas u objetivos que habían sido previamente establecidos.
epidemiología f Estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o

acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones y la aplicación
de este estudio al control de los problemas de salud.
error de muestreo m Error que se produce al elegir las muestras.
esperanza de vida (al nacer) f Número promedio de años que puede preverse que
vivirán los bebés recién nacidos teniendo en cuenta las condiciones actuales de salud.
Este indicador refleja las condiciones ambientales del país, la salud de su población, la
calidad de la atención que reciben las personas cuando se enferman y sus condiciones
de vida.
estatus m Evaluación de un rol por el grupo en que ese rol está contenido o definido.
estilo de vida m Forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identifica-

bles, determinados por la interacción entre las características personales individuales, las
interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales.
evaluación sumativa f Evaluación centrada en los productos o resultados. Se realiza

una vez finalizado el programa y examina el grado de cumplimiento de los objetivos pro-
puestos o mejoras alcanzadas en la población. Esta evaluación permite justificar la con-
tinuación del programa o decidir su modificación o eliminación.
excitación f La hipótesis de la excitación sugiere que el visionado de programas televi-

sivos violentos puede excitar a los espectadores.
experimento m Investigación en la que existe una manipulación por parte del investi-
gador de la variable independiente.
factor de riesgo m Condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o am-

bientes que están asociados con un incremento de la susceptibilidad para una enferme-
dad específica, una salud deficiente o lesiones o las causan.
fiabilidad f Consistencia o precisión de los datos.
fibromialgia f Dolor muscular crónico, en el que no existe una causa orgánica clara, y
que no responde a los tratamientos médicos convencionales, lo que lleva a los pacientes
a consultar durante muchos años los servicios sanitarios, sometiéndose a numerosas
pruebas diagnósticas y a tratamientos diferentes sin éxito.
genotipo m Conjunto de los genes existentes en cada uno de los núcleos celulares de
los individuos pertenecientes a una determinada especie vegetal o animal.
grupo diana m Grupo de personas objeto de la intervención.
grupos de riesgo o de alto riesgo m pl Colectivos de personas que, por sus caracte-
rísticas específicas, tienen una gran probabilidad de contraer algún tipo dolencia.
hipótesis f Solución tentativa para algún problema que no ha sido aún seleccionada so-
bre la base de evidencias empíricas.
imitación f La hipótesis de la imitación supone que los espectadores, en su mayoría

muy jóvenes, tienden a aprender de los comportamientos desarrollados por personajes
televisivos y copian de ellos sus acciones.
incidencia f Frecuencia o número de nuevos casos (p. ej. de la infección por el VIH)
dentro de una población determinada durante un período de tiempo.
línea base f Conjunto de datos de la variable dependiente obtenidos en una condición.
mastectomía f Eliminación quirúrgica de las mamas. Se practica para eliminar un tu-

mor canceroso mamario, en raras ocasiones se recomienda para un tumor benigno y
otras enfermedades de la mama.
morbilidad f Estado de una enfermedad, es decir, es la proporción de personas enfer-

mas dentro de un grupo de población dado.
muestra f Parte de una población.
navegar (en Internet) v intr Se refiere a la acción de visitar diferentes páginas web que
se van enlazando unas con otras; en ocasiones, ayudados por buscadores.
ontogenético -a adj Relacionado con el desarrollo del individuo.
paradigma m Modelo, teoría, percepción, supuesto o marco de referencia.
persuasión f Acción con la que se persigue, mediante razonamientos y argumentacio-

nes, inducir o modificar un determinado comportamiento del destinatario; en este caso,
la audiencia de los medio de comunicación social.
población f Concepto y contexto de referencia, respecto a los que se considera la repre-

sentatividad de una muestra.
política sanitaria f Declaración o directriz oficial dentro de las instituciones (especial-

mente del Gobierno) que define las prioridades y los parámetros de actuación como res-
puesta a las necesidades de salud, a los recursos disponibles y a otras presiones políticas.
postest m Medida o registro tomado después de la aplicación u ocurrencia de algún va-

lor de la variable independiente.
potencia f Probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando sea falsa.
pretest m Medida o registro tomado antes de la aplicación u ocurrencia de algún valor

de la variable independiente.
prevención de la enfermedad f Abarca las medidas destinadas no sólo a prevenir la

aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino tam-
bién a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
promoción de la salud f Constituye un proceso político y social global que abarca no

solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades
de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, am-
bientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual.
La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control
sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participación es
esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.
recurrencia f Recidiva, recaída.
rol m Conjunto de normas que definen la manera en que deben comportarse las perso-
nas en una determinada posición social.
salud f Capacidad para realizar el propio potencial personal y responder positivamente

a los retos del ambiente.
software m Programa o aplicación informática.

validez f Adecuación de las inferencias realizadas a partir de las puntuaciones de test o

de otras formas de evaluación. Correspondencia entre el concepto planteado y las evi-
dencias que de él se presentan.
validez externa f Representatividad entre evidencias y concepto planteado, es decir,

externa a la muestra y sus datos. También se aplica a la validez de una muestra respecto
a una nueva población diferente a la original.
validez interna f Ausencia de solapamientos no planteados en el concepto o modelo

de referencia.
variable dependiente f Variable experimental cuyo valor cambia, hipotéticamente,

como consecuencia de las modificaciones producidas en la variable independiente.
variable independiente f Variable manipulada por el experimentador para valorar su

posible efecto sobre la variable dependiente.
violencia doméstica f Se refiere a actos violentos cometidos en el hogar entre miem-

bros de una familia.

Psicología de La Salud y de La Calidad de Vida - León Rubio, José María

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Psicología de la Salud

© Fundación de la Universitat Oberta de Catalunya

Realización editorial: Eureca Media, SL

Silvia Medina Anzano

Silverio Barriga Jiménez

Ana Ballesteros Regaña

Isabel María Herrera Sánchez

Capítulo I. Fundamentos de la Psicología de la Salud .................... 15

1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico ............................ 16

Capítulo II. Definición y delimitación conceptual

1. Definición de Psicología de la Salud .................................................... 42

3. Relación de la Psicología de la Salud con otras disciplinas afines ..... 51

Capítulo III. Modelos explicativos de la Psicología de la Salud .... 61

1. Modelos y teorías de la expectativa valor ............................................ 63

Capítulo IV. Peculiaridades metodológicas de la Psicología

1. Diseños de investigación más utilizados en Psicología de la Salud ..... 98

2.2. Tasas ................................................................................................. 111

Capítulo V. El campo de acción de la Psicología de la Salud ........ 131

1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad ..................... 132

Capítulo VI. Perspectivas de la Psicología de la Salud

1. Campañas de promoción de la salud y de prevención

3. Internet y Psicología de la Salud ........................................................... 169

Bibliografía ................................................................................................... 179

Glosario ........................................................................................................ 190

En una primera aproximación, podríamos definir nuestra disciplina como

también la mejora de las condiciones de vida y la educación de las personas para

1) La elaboración de un marco teórico que facilite la comprensión del com-

Fundamentos de la Psicología de la Salud

Partimos de la tesis que establece que el origen de la Psicología de la Salud

– Exponer los principios en los que se sustenta el modelo biomédico.

– Argumentar en favor de una concepción integral de la salud.

1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico

1.1. Principios del modelo biomédico

biológicos y mecanicistas basados en preceptos y explicaciones unicausales; se

1.2. Implicaciones para la concepción de la salud

Desde este marco conceptual la salud es definida como ausencia de enferme-

1. El envejecimiento de la población es fruto de una suma de factores como el estancamiento en

2. El cuestionamiento del modelo biomédico

2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora

La enfermedad no es sólo la expresión de un trastorno biológico, sino también

• Exención de las responsabilidades sociales, que debe ser legitimada por

• Exculpación respecto a su condición de enfermo, pues se supone que ésta

• Obligación de reconocer que estar enfermo es una situación indeseable,

La opinión del médico, como autoridad legitimada por la sociedad, es la con-

En este sentido, la conducta de enfermedad ha sido definida por Mechanic

Procesos donde la influencia de los otros es determinante, pues conocer las

En fin, el concepto de conducta anormal de enfermedad hace referencia al cri-

C. Hertzman, J. Frank y R.G. Evans (1996). Heterogeneidades en el estado de salud y

Considerar la salud como un problema social supone desmedicalizar los pro-

2.2. Multiplicidad de los determinantes de la salud

Los estudios de epidemiología histórica desarrollados por McKeown4 de-

Figura 1.1. Tuberculosis respiratoria: tasas de mortalidad anual media

Fuente: McKeown (1979).

La aplicación de antibióticos aceleró la velocidad del declive de la tasa de

• El individuo posee genes que no le permiten adaptarse a entornos ordina-

medades hereditarias que se transmiten de forma recesiva como, por

Desde este punto de vista, la salud ya no es equivalente a ausencia de enfer-

“la función fisiológica sigue al estatus, y no al revés.”

Este hecho nos lleva a la consideración de la maleabilidad de las respuestas

2.3. Maleabilidad de las respuestas biológicas

y, por consiguiente, sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

7. Salmond, Prior y Wessen (1989).

rentesco difuso se mantienen a través de todo un conjunto de intercambios y