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Contenido

EDITORIAL
El que sólo sabe Medicina… . ..................................................................2
The one who only knows about medicine…
Rafael Álvarez Cordero

ARTÍCULOS ORIGINALES
Vol. 53 N.° 5. Septiembre-Octubre 2010
Original articles
Histerectomía vaginal con termofusión, técnica innovadora:
ISSN 0026-1742
experiencia de 1000 casos.........................................................................3
Director
Vaginal hysterectomy with termofusión, innovating technique:
Dr. Enrique Graue Wiechers experience on 1000 cases
Luis Alberto Pérez Flores, Juan Solís Medrano, Joaquín Oliva Cristerna,
Editor Héctor Hernández García, Alfredo Alanís Sánchez, Olegario Rodríguez Morales,
Dr. Rafael Álvarez Cordero Leonardo Antonio Naranjo Gutiérrez, Alfredo Sánchez Zamudio
rac@liceaga.facmed.unam.mx
Comite editorial Variables asociadas al éxito académico en estudiantes
Dr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Car- de la Licenciatura en Medicina, de la UNAM..........................................9
los Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr. Rubén Ar- Variables associated with academic success in UNAM’s medical students
güero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Florina Gatica-Lara, Ignacio Méndez Ramírez, Melchor Sánchez Mendiola, Adrián
Dr. Bruno Estañol Vidal, Dr. David González Bárcena, Dr. Martínez-González
César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan José Hicks Gómez, Dr.
Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. José Luis casos clínicos
Ramírez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Rober- Case report
to Uribe Elías, Dr. Fabio Salamanca Gómez.
Enfermedad vascular cerebral isquémica en paciente joven
Asistente del editor secundaria a deficiencia de proteína S. Caso clínico............................19
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana Ischemic cerebral vascular disease in a young patient due
rsibaja2001@hotmail.com to protein S deficiency. Case report
José Luis Gutiérrez Morales, Rogelio Domínguez Moreno, Mario Morales
Esponda, Natalia Lorena Rossiere Echazarreta

Publicación bimestral editada y distribuida por la Facul- VIÑETAS DE LA HISTORIA


tad de Medicina de la UNAM. History Vignettes
Indizada, compilada y registrada en: la Bibliografía Bio-
Inauguración del Hospital General..........................................................23
médica Mexicana, Periódica del CICH (UNAM), Latindex,
CONACYT (ISNN 0026-1742), Dialnet, Redalyc, Eureka,
The General Hospital inauguration
RECOLECTA y SINC. Sitios para referenciarla: Página Rafael Álvarez Cordero
principal de la Facultad: Página de bibliotecas médicas
UNAM, una selección de páginas web de bibliotecas NUESTROS MAESTROS
médicas universitarias. La versión completa www.revis- Our Masters
tafacmed.com. Manuel Quijano Narezo.............................................................................29
Prohibida la reproducción total o parcial de los artícu- Rafael Álvarez Cordero
los contenidos en este número sin consentimiento del
editor. Copyright © 1984. Todos los derechos reservados, EL FUTURO DE MI ESPECIALIDAD
1989 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM The Future of my Specialty
que cuenta con licitud de título mediante certificado Neumología..................................................................................................32
número 3669, expediente 1/432’’87’’/5455 del 25 de Neumology
enero de 1989, y licitud de contenido mediante certi-
Francisco Navarro Reynoso
ficado número 3101, expediente 1/432’’88’’/5455, del 24
de enero de 1989. No. de reserva al título otorgado por
de la Dirección General de Derechos de Autor 04-2004- ARTÍCULO DE REVISIÓN
031713505800-102. Registro para correspondencia de Article of revision
Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Enfermedad isquémica del corazón, epidemiología y prevención...... 35
Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edi- Ischemic heart disease; epidemiology and prevention
ficio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: Rafael González Guzmán y Julián Alcalá Ramírez
56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029.
Portal web: www.revistafacmed.com RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Tiro: 4,000 ejemplares impresos. Profesional responsibility
Impreso en México. Reflujo vésico-ureteral. Caso de la CONAMED ......................................44
Grupo Integra: servicios integrales para revistas; dise- Vesico-ureteral reflux. Case of CONAMED
ño, edición, impresión, portal Web, distribución física y María del Carmen Dubón Peniche
electrónica, actualización de BD. Tel: 9000-4411, ext. 109;
correo electrónico: servicioseditoriales@gpo-integra.com ARTE Y MEDICINA
Producción editorial: Art and Medicine
Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza
La primera anestesia...................................................................................48
y Pedro María León.
Portal Web: Joel Torres, Astrid Torres.
The first anesthesia
Rafael Álvarez Cordero
Portada: Fotografías de la Antigua Escuela de Medicina
(1910 - 1955) y de la Facultad de Medicina, Ciudad Uni-
versitaria (1956 - a la fecha).
Editorial
El que sólo sabe Medicina…
The one who only knows about medicine...

N uestra Facultad está cumpliendo cien años, en los que han pasado por sus aulas miles de alum-
nos, brillantes unos, menos brillantes otros, pero todos, al terminar sus estudios y salir con el
diploma de Médico Cirujano en la mano, han emprendido el camino con la intención de ser útiles
a la sociedad, aliviar el dolor, mejorar la calidad de vida de los enfermos y la salud de nuestro país.
Destaca una pléyade de médicos que han transformado la Medicina desde su consultorio, su
hospital, su laboratorio de investigación, o bien cumpliendo labores administrativas y generando
muchos de los cambios que aún hoy sorprenden por su visión y sus consecuencias.
El doctor Jesús Kumate en su discurso durante la presentación del libro El Pensamiento Médico
Contemporáneo del doctor Roberto Uribe Elías, mencionó a ocho médicos que contribuyeron en for-
ma definitiva a forjar la medicina mexicana actual: Manuel Martínez Báez, Gustavo Baz, Ignacio
Chávez, Federico Gómez, Miguel E. Bustamante, Maximiliano Ruiz Castañeda, Raoul Fournier
y Salvador Zubirán.
Y podemos continuar una lista de maestros que formaron muchas generaciones de médicos
con los más altos estándares de calidad y ética: Enrique Acosta Vidrio, Amelia Sámano, José La-
guna, Alonso de la Florida, Efraín Pardo, Ramón de la Fuente, Manuel Quijano Narezo, y tantos
más, que además de instruirnos en los secretos de esta ciencia, nos enseñaron con su ejemplo la
verdad del viejo refrán que dice “Quien sólo sabe Medicina, ni Medicina sabe”, porque el verda-
dero médico trasciende la sola actividad médica y se convierte en un hombre universal, para quien
nada humano le es ajeno.
Recuerdo a don Manuel Quijano cuando a la mitad de una intervención quirúrgica en la que
yo era su ayudante, preguntó: “Rafael, ¿ya leyó Crónicas Marcianas de Bradbury?”, y años después,
cuando en el Hospital Cochin de París ayudaba al célebre cirujano hepatólogo Lucien Léger y mien-
tras operaba me preguntó: “doctor, ¿ya visitó usted El Juego de la Pluma?” (hermoso pabellón de las
Tuillerías donde se exhibían los cuadros de los pintores impresionistas). Estos dos episodios con-
firman que los intereses de los grandes maestros van más allá de esta ciencia, y que el médico debe
tener una preparación universal; entre nuestros maestros hay escritores, pintores, poetas, músicos,
melómanos, amantes del cine y de la buena mesa, arqueólogos amateurs, deportistas, ajedrecis-
tas…, sus vidas, valiosas en la ciencia y la medicina, son también plenas en todos los campos.
Por eso nuestra Revista desea presentar los mejores artículos originales y los más interesantes
artículos de revisión, y tendrá en lo sucesivo, junto con los casos clínicos, radiológicos y de erro-
res médicos atendidos por la CONAMED, cuatro secciones que van más allá de las materias del
programa de estudio: “Viñetas de la historia”, que nos llevará a lo que nunca debemos olvidar;
“Nuestros maestros”, entrevistas en las que conoceremos el lado humano de los grandes médicos;
“El futuro de mi especialidad”, en el que un experto nos permitirá asomarnos a lo que será su
especialidad dentro de 20 años, y “Arte y medicina”, conjunción de armonía y quehacer médico.
Como estudiantes o como médicos tenemos el deber ético de prepararnos de la mejor manera,
y la opción de convertir nuestros actos médicos en actos humanísticos; nuestra preparación debe-
rá rebasar las fronteras de la ciencia y lograr esa visión universal que tuvieron nuestros maestros,
porque, “Quien sólo sabe Medicina…”.

Dr. Rafael Álvarez Cordero


Editor

2 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


Artículos originales

Histerectomía vaginal
con termofusión, técnica
innovadora: experiencia
de 1000 casos
Luis Alberto Pérez Floresa, Juan Solís Medranoa, Joaquín Oliva Cristernaa,
Héctor Hernández Garcíaa, Alfredo Alanís Sáncheza, Olegario Rodríguez
Moralesa, Leonardo Antonio Naranjo Gutiérrezb y Alfredo Sánchez Zamudioc
Fotos: autores

Resumen Conclusiones: Esta técnica disminuye el tiempo quirúrgi-


Objetivo: Dar a conocer ventajas y beneficios de aplicar la co, sangrado operatorio, morbilidad, estancia hospitalaria,
técnica con termofusión en histerectomías. tiempo de incapacidad y gastos hospitalarios. La recupera-
Material y métodos: Se revisaron expedientes clínicos de pa- ción de la paciente es mucho más rápida, con lo que mejora
cientes sometidas a histerectomía vaginal con termofusión su calidad de vida y se convierte en una técnica innovadora
de septiembre de 2004 a abril de 2008 (N = 1000). Para reali- de mínima invasión sin cicatriz.
zar la histerectomía se utilizó el equipo de Biclamp® (VIO 300 Palabras clave: Histerectomía, vaginal, termofusión, Biclamp.
ERBE), que permite prescindir de suturas. Llenando hoja de
registro con datos a investigar, anestesia, diagnóstico preopera- Vaginal hysterectomy with termofusión,
torio, tiempo quirúrgico, recuperación postoperatoria, estancia innovating technique: experience on 1000
hospitalaria, complicaciones e incapacidad. Análisis de datos cases
por medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes. Abstract
Resultados: Se estudió a 1000 pacientes de 26 a 69 años, Objective: To present the advantages and benefits of applying
38.5% con cirugías previas. Diagnóstico preoperatorio: Mio- the termofusion technique in hysterectomies.
matosis uterina, 760 (76%); hemorragia uterina anormal 89 Material and methods: The clinical files of patients who un-
(8.9%); prolapso uterino, 65 (6.5%), hiperplasia de endome- derwent transvaginal hysterectomy with thermofusion were
trio, 52 (5.2%); cáncer cervicouterino 1 (0.1%); adenomiosis, reviewed, from September 2004 to April 2008 (N = 1000).
20 (2.0%); displasia IVPH, 13 (1.3%). Anestesia, 98% bloqueo The Biclamp® equipment (VIO 300 ERBE), which allows the
peridural. Tiempo quirúrgico promedio, 28 minutos. Sangrado use of no sutures, was used in order to perfom vaginal hys-
operatorio promedio, 163 ml. Peso del útero, de 45 a 1500 g. terectomy. Filling out the registration document with the
Estancia hospitalaria, 1 a 2 días. Complicaciones: Absceso de
cúpula, 9 pacientes (0.9%); hemorragia, 7 (0.7%); lesión vesi- a
Médicos ginecoobstetras. Hospital de Ginecología y Obstetricia
cal, 8 (0.8%); fístula vesicovaginal, 2 (0.2%); lesión de recto, 1 Tlatelolco. IMSS
(0.1%); tromboflebitis, 1 (0.1%); sepsis, 1 (0.1%); conversión
b
Director. Hospital de Ginecología y Obstetricia Tlatelolco. IMSS
c
Subdirector médico. Hospital de Ginecología y Obstetricia Tlate-
de histerectomía vaginal a histerectomía abdominal, 2 pa- lolco. IMSS
cientes (0.2%). Solicitud de sobretiros: lualpef@hotmail.com

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 3


Histerectomía vaginal por termofusión

following data: anesthesia, preoperatory diagnosis, surgical cer del cérvix. En 1985 un residente del Dr. Ne-
time, postoperatory recovery, hospital stay, complications lly en el hospital Johns Hopkins, John Goodrich
and incapacity. Analyzing the data by measures of central Clark, describió la primera histerectomía abdomi-
tendency, frequencies and percentages. nal para el cáncer cervical. La operación fue perfec-
Results: We studied 1000 patients, ages from 26 to 69, 38,5% cionada por Wertheim y la operación vaginal por
of them with previous surgeries. Preoperatory diagnosis: Ute- Schauta, ambos en Viena. A medida que la cirugía
rine miomatosis, 760 (76%); abnormal uterine hemorrhage, se tornaba más segura los ginecólogos habilitados,
89 (8,9%); uterine prolapse 65, (6,5%); hyperplasia of endo- como Sims, Wertheim, Schauta, Nelly, Bonney,
metrium, 52 (5,2%); cervical cancer, 1 (0,1%); adenomyo- Clark, Mayo, Meigs, hicieron contribuciones im-
sis, 20 (2,0%); HPV dysplasia, 13 (1,3%). Epidural anesthesia portantes a la cirugía ginecológica.1
98%. Average surgical time 28 minutes. Average operating En busca de mejorar las técnicas de histerectomía
bleeding 163 ml. Weight of the uterus from 45 to 1500 g. se han desarrollado nuevos programas por medio de
Hospital stay from 1 to 2 days. Complications: Abscess of fun- tecnología e informática como el hecho por ERBE
dus, 9 patients (0,9%); Hemorrhage, 7 (0,7%); vesical injury, 8 con un equipo VIO que genera energía bipolar para
(0,8%); vesicovaginal fistula, 2 (0,2 %); injury of the rectum, 1 realizar histerectomía vaginal, aunado a una pinza
(0,1%); thrombophlebitis, 1 (0,1%); sepsis, 1 (0,1%); conver- tipo Louis Faure.2
sion of vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy, 2 También juega un papel importante la anestesia,
patients (0,2%). que en esta técnica se utiliza de forma muy particu-
Conclusions: This technique decreases surgical time, ope- lar utilizando la locorregional con ropivacaina, cer-
rating bleeding, morbidity, hospital stay, time of incapacity vical y pudenda, además de la utilizada con anestesia
and hospital expenses. Patient’s recovery is faster, improving general con máscara laríngea, utilizando propofol
the quality of life, thus becoming an innovating technique con jeringuilla electrónica y remifentanil a otra je-
of minimum invasion without scars. ringuilla electrónica para reducir el dolor postope-
Key words: Hysterectomy, vaginal, thermofusion, Biclamp. ratorio por más de 12 horas.3-5
La pinza de Biclamp® es un módulo opcional que
se adapta sobre la nueva gama de generador VIO
INTRODUCCIÓN de la sociedad ERBE atribuido a todas las funcio-
Una de las cirugías que más realiza el ginecoobstetra nes usuales de un quirófano (sección y coagulación
es la histerectomía tanto abdominal, como vaginal monopolar, incluida la vaporización, coagulación bi-
y la guiada por laparoscopia, después de la cesárea. polar normal sin interrupción, módulo Argón op-
La histerectomía vaginal precedió en muchos siglos cional), la pinza puede ser utilizada un centenar de
a la abdominal, Soranus de Éfeso amputó un útero veces y para otras intervenciones (digestivas, uro-
gangrenoso por vía vaginal en el siglo II d. C. La lógicas, etc.), lo que permite prescindir de suturas
histerectomía vaginal se realiza en forma esporádi- utilizando una sola para el cierre de la cúpula va-
ca durante los siglos XVII y XVIII. Entre 1800 y ginal, lo cual disminuye la inflamación en tejidos
1816, Baudelocque, en Francia, realizó 23 histerecto- y por consiguiente la disminución del tiempo de
mías vaginales. Osiander, en Göttingen, realizó 8 his- hospitalización. En el artículo publicado por H.
terectomías vaginales. En 1810 Wrisberg presentó Clave y P. Niccolai se describe con todo detalle el
un trabajo en la Viena Royal Academy of Medici- desarrollo de la técnica desde marzo de 2002, y se
ne en el que recomendaba la histerectomía vaginal analizan los datos de una serie preliminar.6,7
para el cáncer de útero. Langenbeck, un cirujano En septiembre de 2004 en el Hospital de Gineco-
alemán, realizó una histerectomía vaginal por un logía y Obstetricia Tlatelolco del Instituto Mexicano
cáncer de útero exitosa en 1813. Sauter fue el pri- del Seguro Social, se desarrolla un curso teórico
mero en utilizar ligadura en los ligamentos anchos práctico sobre la histerectomía vaginal con Biclamp®,
en 1822. Se realizaron histerectomías vaginales oca- drigido por el Dr. Wolfgang Zubke, quien vino des-
sionales a comienzos del siglo XX para tratar el cán- de Alemania para el desarrollo de histerectomía vagi-

4 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


L.A. Pérez Flores, J. Solís Medrano, J. Oliva Cristerna, et al.

nal, y tiene varios artículos donde describe la técni- grado I, para evitar que con el paso del tiempo se
ca, tiempo quirúrgico, complicaciones y beneficios presente descenso de cúpula. Las contraindicaciones
al realizarla por medio de la termofusión.8,9 principales para realizar esta técnica son la endo-
metriosis y la cirugía abdominal complicada. De
OBJETIVO ahí que se trate de una técnica innovadora, ya que
Después de haber realizado una serie de histerecto- la cirugía vaginal se ha dejado de enseñar en los
mía vaginal con termofusión, daremos a conocer las centros de adiestramiento y con esta técnica se re-
ventajas que se obtienen al desarrollar esta técnica tomaría.
y los beneficios que se le pueden otorgar tanto al Se realiza un estudio prospectivo, observacional,
personal de salud como a la paciente. longitudinal y descriptivo en el Hospital de Gineco-
logía y Obstetricia Tlatelolco del Instituto Mexica-
MATERIAL Y MÉTODOS no del Seguro Social en el periodo de septiembre de
La histerectomía vaginal con termofusión tiene 2004 a abril de 2008. Las pacientes sometidas a his-
como requisito principal realizarse en pacientes terectomía vaginal con termofusión por padecimien-
con patología benigna, sin la presencia de descen- tos benignos fueron 1000, quienes fueron nuliparas,
so uterino, aunque se puede realizar con descenso multíparas, con y sin cirugías previas, con descenso
uterino, utilizando el equipo de electrocirugía bi-
polar (VIO 300 ERBE, Tubingen, Germany) con
la pinza de Biclamp® del grupo Vitalmex.

Técnica
Colocar a la paciente bajo efectos de anestesia en
posición ginecológica forzada, realizar asepsia y an-
tisepsia y colocar la sonda Foley, colocar las valvas
vaginales, localizar cérvix y pinzar con Pozzi, infil-
trar con xilocaína al 2% con epinefrina, en radio de
las 2, 5, 7 y 11. Realizar circuncisión cervical (fig.
2), rechazar fascia de Halban y realizar colpotomía
anterior y posterior (fig. 3 y 4); pinzar, cauterizar
y cortar los ligamentos uterosacros; pinzar, caute-
Figura 1. Equipo de electrocirugía bipolar

Figura 2. Circuncisión cervical Figura 3. Colpotomía anterior

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 5


Histerectomía vaginal por termofusión

Figura 4. Colpotomía posterior Figura 5. Pinza, cauterización de ligamento, útero,


sacros y cardinales

Figura 6. Pinza, cauterización de la arteria uterina Figura 7. Pinza, cauterización de ligamento ancho,
redondo, útero, ovárico y salpinge

rizar y cortar ligamentos cardinales (fig. 5); pinzar, Del total de estas pacientes, 38.5% (385 pacien-
cauterizar y cortar arterias uterinas (fig. 6); pinzar, tes) se había sometido ya a cirugía, en estos casos a
cauterizar y cortar ligamentos, ancho, redondo, útero cesárea, siendo nulíparas y 61.5% (615 pacientes)
ovárico y salpinge (fig. 7); extraer pieza quirúrgica multíparas.
y verificar hemostasia; la cúpula vaginal se realiza En cuanto al diagnóstico, encontramos con mio-
tomando peritoneo y epitelio vaginal con surgete matosis uterina a 760 pacientes (76%), con hemo-
continuo con catgut crómico del 1 (fig. 8) dejando rragia uterina anormal de difícil control a 89 pa-
canalización desde la cavidad abdominal. cientes (8.9%), con prolapso uterino a 65 pacientes
(6.5%), se les realiza histerectomía vaginal recons-
RESULTADOS tructiva tradicional y se utiliza la pinza Biclamp®, con
Se revisaron los expedientes de 1000 pacientes que hiperplasia de endometrio a 52 pacientes (5.2%), con
se sometieron a histerectomía vaginal por medio de adenomiosis, 20 pacientes (2.0%), displasia con in-
termofusión con la pinza de Biclamp®. Del mes de fección por virus del papiloma humano (VIP), 13
septiembre de 2004 a abril de 2008, con un rango pacientes (1.3%) y por cáncer cervicouterino in situ
de edad de entre 26 a 69 años. a una paciente (0.1%), el diagnóstico final se con-

6 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


L.A. Pérez Flores, J. Solís Medrano, J. Oliva Cristerna, et al.

a 48 h. A las pacientes que requirieron incapacidad


se les otorgaron 14 días.

Complicaciones
Como en todo evento quirúrgico, no estamos exen-
tos de tener complicaciones, y para esta técnica se
tuvo la siguiente distribución: En cuanto a infección:
absceso de cúpula vaginal en 9 pacientes (0.9%), sep-
sis en 1 paciente (0.1%). En lesiones del sistema uri-
nario: lesiones vesicales en 8 pacientes (0.8%), fístu-
la vesicovaginal en 2 pacientes (0.2%). En cuanto a
procesos de hemorragia: hemorragia abdominal en
2 pacientes (0.2%), hemorragia de cúpula vaginal
Figura 8. Realización de cúpula vaginal con catgut
en 3 pacientes (0.3%). Formación de hematoma de
crómico del 1, suturando peritoneo junto con
cúpula vaginal en 2 pacientes (0.2%). Lesiones al
epitelio vaginal
intestino en 1 paciente (0.1%). Conversiones de his-
firmó por estudio de patología (tabla 1). Respecto terectomía vaginal a histerectomía abdominal en 2
al tipo de anestesia, fue utilizada en 98% de los ca- pacientes (0.2%). Una paciente presentó trombo-
sos el bloqueo peridural, el restante fue con aneste- flebitis de miembro pélvico (0.1%). En total hubo
sia general. En cuanto al tiempo quirúrgico, que se 35 pacientes complicadas (3.5%) (tabla 2).
valoró desde el inicio de la cirugía a su término, fue
de un promedio de 28 min, aunque encontramos Comentario
un rango amplio debido al proceso de aprendizaje En la actualidad el médico ginecoobstetra se está
del procedimiento, y fue realizado en 20 minutos olvidando de la cirugía vaginal, al igual que en los
por médicos adiestrados en la técnica. El sangrado
operatorio promedio fue de 163 ml. Tabla 2. Complicaciones
Se valoró también el peso del útero y se encontró
Porcentaje
en un rango de 45 a 1500 g. En el caso de los úteros Complicación Casos
(%)
grandes se tuvo que realizar primero la amputación Infección
del cérvix y posteriormente la sección del cuerpo ute- a) Absceso de cúpula vaginal 9 0.9
rino por mitad para poder extraerlo y llegar a los pe- b) Sepsis 1 0.1
dículos superiores, cauterizarlos y cortar. Lesión del sistema urinario
La estancia hospitalaria de la paciente fue de 24 a) Lesiones vesicales 8 0.8
b) Fístula vesicovaginal 2 0.2
Tabla 1. Diagnóstico preoperatorio Hemorragia
Porcentaje a) Hemorragia abdominal 2 0.2
Diagnóstico preoperatorio Pacientes
(%) b) Sangrado de cupula
Miomatosis uterina 760 76 7 0.7
vaginal
Hemorragia uterina c) Hematoma 2 0.2
89 8.9
anormal Lesión a intestino
Prolapso uterino cistocele 65 6.5 a) Lesión a recto con tijera 1 0.1
Hiperplasia endometrial 52 5.2 Dificultad técnica
Adenomiosis 20 2.0 a) Conversión de histerecto-
Displasia IVPH 13 1.3 mía vaginal a histerectomía 2 0.2
CACU 1 0.1 abdominal
Total 1000 100 b) Tromboflebitis de miem-
1 0.1
CACU: cáncer cervicouterino. bro pélvico derecho

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 7


Histerectomía vaginal por termofusión

centros de adiestramiento a residentes, concre- sos con la termofusión se observa inmediatamente


tándose a realizar primeramente una laparotomía al desarrollo de la cirugía y utilizar exclusivamente
y posteriormente la histerectomía, donde se utiliza una sutura para la formación de la cúpula vaginal.
una serie de material quirúrgico que en el posto- Esto puede lograrse con menor tiempo quirúrgico
peratorio le causa a la paciente inflamación y dolor que la cirugía abdominal, y expone a menor tiem-
así como la posibilidad de morbilidad infecciosa de po quirúrgico a la paciente, con lo cual disminyen
acuerdo al tiempo de exposición del campo quirúr- los riesgos.
gico. La introducción de la tecnología aplicada a la Por otra parte, esto ofrece un beneficio para los
medicina abre nuevos horizontes para proporcionarle gastos hospitalarios, tanto en la utilización de ins-
a nuestras pacientes una mejor calidad de vida, como trumental, insumos para la cirugía y de estancia
realizar cirugía sin cicatriz y de corta estancia hos- hospitalaria y la extensión de incapacidad (en caso
pitalaria, al realizar una histerectomía total vaginal de tratarse de trabajadoras, en 15 días pueden re-
con termofusión, que debido al corto tiempo qui- anudar sus actividades).
rúrgico (20 minutos), y la utilización de una sola Finalmente, una vez que se extienda el cono-
sutura para el cierre de la cúpula vaginal, la paciente cimiento de esta técnica en las dependencias que
no desarrolla inflamación ni dolor postoperatorio realizan la práctica de cirugía ginecológica y en las
importante como sería en una histerectomía abdo- unidades formadoras de recursos para la salud en
minal. Esto brinda a nuestra paciente una rápida ginecoobstetricia, será la cirugía que mas se realice,
recuperación y reincorporación a sus actividades. desplazando la cirugía abdominal y la laparoscópi-
Una vez que se adopte esta técnica quirúrgica por ca en cuanto a la realización de histerectomía.
todos los centros donde hay ginecología se empe-
zará a desplazar la realización de la histerectomía BIBLIOGRAFÍA
abdominal, así como a la guiada por laparoscopia, 1. Thompson JD. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Octava
ya que los beneficios son mayores ante estos proce- Edición. Editorial Panamericana. 1997.
2. ERBE electromédizin GMBH. Waldhorulestrasse 17,
dimientos y podríamos aventurar a que esta será la D72072, Tubingen.
cirugía que más se realice una vez que se adopte en 3. Singelyn FJ, Gobernador JM, Robert A. A minimum dose
la especialidad, retomando la cirugía vaginal. of clonidina added to mepivacaine prolongs the duration
of anesthesia and analgesia after axilar brachial plexus block.
CONCLUSIONES Anesth Analg. 1996;83:104 6-50.
4. Eledjian JJ, Deschodt J, Viel E, et al. Braquial Plexus block
Podemos considerar a esta técnica como una ciru-
with burivacaine: effects of added ss2 adrenergic agonists.
gía de mínima invasión, puesto que no daña los Borde JAnesth. 1991;78: 870-5.
tejidos cercanos al útero, a pesar de tratarse de gran 5. Tscherenko E, Benditte H, Kritznger M, et al. Clonidina
volumen, ya que la pinza de Biclamp® permite crear added to the anesthesic solution prolongs analgesia after
un sellado de los tejidos sin extender su calor máxi- intercostals block. Anesthesiology. 1995;85:A846.
mo más allá de 2 mm de distancia de los bordes de 6. Clavé H, Nicolai P. Hystérectomie sans douleurs: Une tech-
nique innovante. J Gynocol Obstet Biol Reprod. 2003;
la pinza, permitiéndonos prescindir de suturas, por 32:375-80.
lo que no se causará inflamación de los tejidos y 7. Clavé H, Baar H, Nicolai P. Painless Vaginal Histerectomy
como consecuencia el dolor será mínimo, dándole with thermal hemostasis. Gynecological Surgery, Endos-
a la paciente una recuperación rápida y se podrá copy, Imaging and Allied Techniques. May 2005.
levantar y tomar alimentos a las 6 horas del evento 8. Zubke W, Becker S, Krämer B, et al. Vaginal hysterectomy:
a new approach using bicoagulation forceps. Gynecol Surg.
quirúrgico, siendo así considerada como de corta
2004;1:179-82.
estancia hospitalaria y rápida recuperación. 9. Zubke W. Vaginal hysterectomy under local anesthesia
Puede ser adoptada fácilmente por los médicos using a surgical technique called Erbe BiClamp. Painless
ginecoobstetras que estén familiarizados con la ciru- vaginal hysterectomy. [Monographon CD-ROM] Berlin,
gía vaginal, y darles mayor seguridad para la realiza- Heidelberg: Springer-Verlag: 2004.
ción del procedimiento ya que el sellado de los va-

8 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


Artículos originales

Variables asociadas al éxito


académico en estudiantes
de la Licenciatura en
Medicina de la UNAM
Florina Gatica-Laraa, Ignacio Méndez-Ramírezb,
Melchor Sánchez-Mendiolaa y Adrián Martínez-Gonzáleza,c
Foto: Nayeli Zaragoza

Resumen sión sus asignaturas y acredita con una puntuación superior


Los estudiantes ingresan a la universidad con diversas habi- a la media más una desviación estándar en los exámenes
lidades y características personales, familiares y académicas departamentales de primer y segundo año de la carrera.
que influyen en su desempeño escolar, y se enfrentan a ma- Se analizaron 3 grupos de variables. Variables académicas:
yores compromisos que los del bachillerato pues las metas rendimiento en el examen diagnóstico de español ≥ 75,
académicas son más exigentes. Los 2 primeros años de la bachillerato de procedencia, rendimiento académico en la
licenciatura son decisivos para el alumno, ya que en este pe- evaluación de inglés (≥ 51.79), de conocimientos generales
riodo define la continuación o abandono de sus estudios. (≥ 61) y un promedio de egreso del bachillerato ≥ 9. Variable
Objetivo: Identificar las variables de factores académicos, personal: sexo femenino. Variable socioeconómica: escolaridad
personales y socioeconómicos asociadas al éxito académico del padre (licenciatura o posgrado).
durante los 2 primeros años de la carrera, en los estudiantes Conclusiones: Las variables que se asocian significativamen-
de la Facultad de Medicina de la UNAM. te con el éxito académico de los estudiantes de medicina,
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo, sugieren que los profesores de la Enseñanza Media Superior
donde se utilizaron las evaluaciones diagnósticas de primer (bachillerato), deben fortalecer el manejo del idioma espa-
ingreso en conocimientos generales, español e inglés, la en- ñol primordialmente, además del inglés y conocimientos
cuesta socioeconómica de ingreso a la UNAM, las bases de generales (física, química, matemáticas y biología) a fin de
datos de Servicios Escolares de la Facultad y los promedios que el estudiante tenga mayor probabilidad de ser exitoso
porcentuales de todos los exámenes departamentales de pri- académicamente en los dos primeros años de la carrera. Las
mero y segundo año. Se trabajaron variables agrupadas en escuelas de medicina deben determinar los futuros pronós-
factores académicos, socioeconómicos y personales. Análisis ticos de éxito académico en su población de estudiantes.
estadístico: ANOVA de un factor, t de student para muestras Palabras clave: seguimiento académico, estudiante de pre-
independientes, chi cuadrada, regresión lineal simple y árbo- grado, escuela de medicina, éxito académico.
les de clasificación jerárquica.
Resultados: Se estudiaron 945 estudiantes (626 mujeres y
a
Secretaría de Educación Médica. Facultad de Medicina. UNAM
b
Instituto de Investigaciones en Matemáticas Aplicadas y en
319 hombres), con edad promedio de 18.4 años. El alumno Sistemas. UNAM
académicamente exitoso es quien cursa en su primera oca- c
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 9


Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de Medicina

Variables associated with academic success in academically successful during the first two years of Medical
UNAM’s medical students studies. Schools of Medicine must determine the future prog-
Abstract nosis of academic success within their student population.
Students start University with various skills and different cha- Key Words: academic follow-up, pre-graduate student, school of
racteristics at personal, family and academic levels that influen- medicine, academic success.
ce their school performance, and they face harder compromi-
ses than students in high school, since academic goals are
more demanding. The first two years of Medical studies are INTRODUCCIÓN
decisive for the student, because during this period his/her Las instituciones de educación superior procuran ele-
staying or dropping out of school is defined. var la calidad de la docencia a través de estudios que
Objective: To identify academic, personal and social­economic permitan analizar las características que influyen en el
variables associated with academic success during the first rendimiento académico y las causas de éxito acadé-
two years of undergraduate studies in students of the Facul- mico y abandono escolar de los alumnos, lo que ha
tad de Medicina, UNAM. generado el desarrollo de diversos modelos concep-
Material and Methods: This is a retrospective observatio- tuales y teóricos para el abordaje de estos fenómenos
nal study in which the diagnostic evaluations for newly ad- educativos. Con relación al éxito académico, des-
mmited students on Spanish, English and General Knowled- tacan los estudios realizados por los investigadores
ge were used; the social­economic questionnaire applied when norteamericanos Alexander Astin, Ernest Pascare-
newly students are admitted to enter UNAM, the information lla, Patrick Terenzini y Vincent Tinto, donde esta-
available at School Services of the Facultad de Medicina and blecen, entre otras variables, que tanto las condicio-
the average percentage of all the departmental exams of the nes de estudio como la adaptación a la institución
first and second years were also used. Several variables on universitaria y las estrategias de aprendizaje son de-
academic, social-economic and personal issues were asses- cisivas en el éxito escolar. El éxito de los estudiantes
sed. Statistical Analysis: ANOVA of one factor, Student’s t test según Astin1 se debe principalmente “al ambiente
for independent samples, chi square, simple linear regres- creado por la facultad y los estudiantes”, además
sion and hierarchical classification trees. Pascarella y Terenzini han identificado que los es-
Results: A total of 945 students were analyzed of which 626 tudiantes que están activamente involucrados en la
were females and 319 males, with an average age of 18.4. The vida académica y en las actividades extra clase ganan
successful student is the one that undergoes university stu- más de las experiencias universitarias que quienes no
dies for the first time and gets marks higher than the mean se involucran con ellas.
plus one standard deviation in the Departmental Exams of Otros autores coinciden en que los factores per-
the first and second years of Medicine. Three groups of va- sonales y académicos determinan si un estudiante es
riables were studied in the profile of the academically suc- exitoso o no al final de su carrera profesional.2 Bajo
cessful student. Academic variables: results in the diagnostic esta perspectiva, Tinto3 postula que los estudiantes
exam of Spanish ≥75, High School of origin, academic per- ingresan a la universidad con diversas habilidades
formance in the diagnostic evaluation of English ≥51.79 and y patrones de características personales, familiares
of General Knowledge ≥61 with a general average mark at y académicas, incluidas metas y predisposiciones ini-
the end of High School ≥9. Personal variable: female. Social- ciales para asistir a la universidad. Estas últimas se
economic variable: father’s schooling (Bachelor’s Degree or modifican y reformulan continuamente a través de
Postgraduate Studies). una serie de interacciones entre el individuo y las
Conclusions: The variables significantly associated with the estructuras y miembros de los sistemas sociales y
academic success of medical students suggest that the tea- académicos de la institución. Las interacciones con
chers of High School must strengthen the command of Spa- los sistemas formales e informales sociales y acadé-
nish primarily, as well as that of English and General Knowledge micos que resultan satisfactorias y recompensan-
(Physics, Chemistry, Mathematics and Biology) by students tes promueven la mayor integración a estos sis-
so that the latter may have a better probability of becoming temas y, por lo tanto, la retención del estudiante.

10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


F. Gatica-Lara, I. Méndez-Ramírez, M. Sánchez-Mendiola , et al

Los estudios universitarios representan demandas, estudio de posgrado.12 En esta investigación de li-
compromisos, metas de mayor dificultad y exigencia. cenciatura, el alumno con éxito académico es aquel
Se ha observado en la Facultad de Medicina un alto que acredita oportunamente sus asignaturas, todos
índice de reprobación y abandono durante los 2 pri- los exámenes departamentales y obtiene una pun-
meros años de la licenciatura, el cual disminuye de tuación superior a la media más una desviación es-
manera importante en el área clínica. En este sen- tándar en los exámenes departamentales de primer
tido, cobra importancia analizar las variables que y segundo año de la carrera.
intervienen en el rendimiento y éxito académico En este estudio se analizan las variables de fac-
durante los primeros años de la carrera, pues es en tores académicos, personales y socioeconómicos aso-
este periodo cuando se define la continuación o el ciadas con el logro del éxito académico durante los
abandono de los estudios universitarios. 2 primeros años de la carrera en los estudiantes de
En el campo de la medicina se han asociado al- la Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-
gunas variables con el éxito académico durante el nal Autónoma de México (UNAM).
pregrado.4 Entre ellas destaca el tipo y modalidad
de bachillerato; es mejor para los estudiantes que MATERIAL Y MÉTODOS
proceden de bachilleratos privados en relación con Se realizó un estudio observacional, retrospectivo.
los oficiales y de estos últimos llama la atención la La población analizada se conformó por los 945 es-
modalidad de preparatorias populares (PP), de las tudiantes de primer ingreso del turno matutino y
que sólo un bajo porcentaje de estudiantes alcan- vespertino de la generación 2002-2003 de la carre-
zan el éxito académico, en contraste con los de la ra de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina
Escuela Nacional Preparatoria (ENP) y los de cole- de la UNAM en la Ciudad de México. Se utilizó
gios de ciencias y humanidades (CCH). También la información que se obtuvo de los instrumentos
indican que la gran variación de conocimientos es denominados encuesta socioeconómica que aplicó la
producto, probablemente, de la diversidad de pla- Dirección General de Planeación a los aspirantes a
nes de estudio durante el bachillerato que repercu- la carrera, por pase reglamentado (PR) o por con-
ten en el éxito en la licenciatura. Incluso, en un es- curso de selección (CSL). También se utilizaron los
tudio realizado con el objeto de identificar factores resultados obtenidos de los instrumentos de eva-
de riesgo en el rendimiento escolar deficiente en luación diagnóstica a alumnos de primer ingreso13-15
Medicina, el bachillerato de procedencia fue uno diseñados por la Dirección General de Evaluación
de los factores detectados.5-7 Educativa de la UNAM así como calificaciones ob-
Los estudiantes con una sólida formación, es- tenidas en los exámenes departamentales ordinarios
pecialmente en física, química, biología y matemá- de primer y segundo año de la carrera.
ticas tienen mayores probabilidades de éxito duran- Los resultados obtenidos por los estudiantes al
te la carrera de medicina.5 Incluso los resultados ingreso a la licenciatura en medicina permitieron
previos al ingreso a las Facultades de Medicina han identificar características iniciales que se compara-
sido utilizados como predictores del rendimiento rían al egreso del segundo año y finalmente con la
académico.7-9 población que resultó exitosa académicamente según
Se conceptualiza el rendimiento académico como los criterios de inclusión. Se realizó el estudio en 3
el resultado del aprovechamiento escolar en función fases, en la primera se identificaron características
de diferentes objetivos escolares, siendo una valo- de ingreso, en la segunda se identificó la trayectoria
ración que alude al promedio de calificación ob- académica durante los 2 primeros años, las carac-
tenido por cada alumno en las asignaturas en las terísticas de egreso del segundo año, y en la última
que ha presentado exámenes, sin importar el tipo fase se identificaron a los alumnos exitosos acadé-
de evaluaciones.10,11 El éxito académico se ha con- micamente.
ceptualizado como la obtención del grado en los Se utilizaron 255 variables agrupadas en factores
tiempos establecidos en los planes y programas de personales, académicos y socioeconómicos, según

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 11


Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de Medicina

150

132
Tabla 1. Resultados obtenidos por los alumnos
125 Media= 55.2
en el examen diagnóstico de conocimientos
Desviación estándar = 13.2 generales según los temas evaluados, generación
N = 945*
2002-2003 de la carrera de Medicina, UNAM
102
*15 alumnos no Número de Promedio Desviación
100 completaron Tema
reactivos porcentual estándar
Frecuencia

la evaluación
diagnóstica 85
81 Matemáticas 32 53.8 18.2
75 Física 16 47.0 16.3
69 68
62
65 Química 16 55.6 17.7
59
Biología 15 65.9 17.9
50 Historia universal 10 50.5 19.8
50
Historia de México 10 58.9 18.3
36
31 Literatura 10 57.7 17.1
22
Global 109 55.2 13.2
25
18 19 *15 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica.
13
9
1 2 4
1 1 Tabla 2. Alumnos que presentaron los
0 exámenes diagnósticos de conocimientos
0 20 40 60 80 100
Promedio porcentual de conocimientos generales
generales, español e inglés según bachillerato
de procedencia, Facultad de Medicina, UNAM,
Figura 1. Histograma de frecuencias
generación 2002-2003
correspondiente a las puntuaciones obtenidas en el
examen diagnóstico de conocimientos generales Tipo de
Modalidad n
bachillerato
Oficiales ENP 425
el modelo de Tinto.3 Para el análisis estadístico de CCH 262
Diversos 37
la información se utilizaron estadísticas descriptivas,
Subtotal 724 (80.7%)
ANOVA de un factor, t de student para muestras
Incorporadas UNAM, SEP 173 (19.3%)
independientes, chi cuadrada, regresión lineal sim-
Total 897*
ple y árboles de clasificación jerárquica (minería de
CCH: colegios de ciencias y humanidades; ENP: Escuela
datos) para encontrar los predictores más relevan- Nacional Preparatoria; SEP: Secretaría de Educación Públi-
tes y sus cortes óptimos para las variables asociadas ca; n = número de alumnos.
al éxito académico en los alumnos durante los 2 pri- *48 alumnos no brindaron la información.
meros años de la carrera. Los datos se analizaron con
los paquetes SPSS v15.0 y JMP v5. La tabla 1 muestra el rendimiento académico
obtenido por los estudiantes de nuevo ingreso en
RESULTADOS cada una de las áreas que conformaron el examen
Primera fase de conocimientos generales, destaca biología con la
De los 945 alumnos que presentaron la evaluación puntuación más elevada (65.9) en contraste con fí-
diagnóstica de conocimientos generales, español e sica cuya media fue la más baja (47.0).
inglés, 626 (66.2%) fueron mujeres y 319 (33.8%) De la población estudiada, predominaron los estu-
hombres. En esta generación la edad promedio al diantes de escuelas oficiales, que fueron 724 (80.7%)
momento del examen (agosto de 2002) fue de 18.4 sobre los de escuelas incorporadas, 173 (19.3%). Es
años, con un rango de 15 a 40 años. mayor el número de estudiantes de bachillerato tipo
En la figura 1 se observa que el promedio por- ENP con relación a otras modalidades (tabla 2).
centual obtenido en el examen diagnóstico de co- Los alumnos de escuelas incorporadas obtuvieron
nocimientos generales fue de 55.2 y una desvia- mayor rendimiento académico en la evaluación diag-
ción estándar de 13.2 nóstica, comparados con los de las escuelas oficiales.

12 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


F. Gatica-Lara, I. Méndez-Ramírez, M. Sánchez-Mendiola , et al

Tabla 3. Comparación de los resultados obtenidos Tabla 4. Promedios porcentuales obtenidos


por los alumnos en las evaluaciones diagnósticas, por los alumnos con éxito académico en los
según tipo de bachillerato. Facultad de Medicina exámenes departamentales de primer y segundo
de la UNAM, generación 2002-2003 año de la carrera de medicina, según bachillerato
Conocimientos Generales (109 reactivos) de procedencia, Facultad de Medicina,
generación 2002-2003
Promedio Desviación
Tipo de bachillerato n Bachillerato de Promedio Desviación
porcentual estándar n
procedencia porcentual estándar
Oficiales 722 52.5 11.1
ENP 129 74.6 5.3
Incorporadas 172 67.2 14.2
CCH 41 71.6 5.1
Total 894* 55.3 13.1
*51 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica de Total 170* 73.9 5.4
conocimientos generales CCH: colegios de ciencias y humanidades; ENP: Escuela Na-
Español (60 reactivos) cional Preparatoria. n = número de alumnos provenientes
Promedio Desviación de cada tipo de bachillerato. p < 0.05.
Tipo de bachillerato n
porcentual estándar Total de reactivos de los exámenes departamentales de pri-
Oficiales 722 64.2 11.6 mero y segundo año: 2247.
Incorporadas 172 74.9 14.0 *37 alumnos eran de escuelas incorporadas.
*1 alumno no brindó esta información.
Total 66.2 12.8
894*
*51 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica de español segundo año y cubrieron los criterios de inclusión
Inglés (58 reactivos)
establecidos en la conceptualización metodológica
Promedio Desviación
Tipo de bachillerato n
porcentual estándar de éxito académico, que establecía acreditación de
Oficiales 705 53.6 13.4
todos los exámenes departamentales de primero y
segundo año con una puntuación superior a la me-
Incorporadas 170 70.1 16.1
dia más una desviación estándar.
Total 56.8 15.4 Al comparar los resultados de los exámenes de-
875*
*70 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica de inglés partamentales de primer y segundo año con el ba-
n = número de alumnos provenientes de cada tipo de ba- chillerato de procedencia (tabla 4), se encontró un
chillerato. p < 0.05. desempeño significativamente mayor en los alum-
nos de la ENP con 74.6 en comparación con los
Estas diferencias fueron estadísticamente significa- del CCH (t de student para muestras independien-
tivas en conocimientos generales, español e inglés tes = 3.188, gl = 168, p < 0.05).
(tabla 3). Según lo reportado en el análisis estadístico, las
Al analizar los resultados obtenidos por los alum- mujeres se desempeñaron mejor en los exámenes
nos en español según escolaridad del padre desta- departamentales durante los 2 primeros años de la
caron quienes indicaron tener padres con estudios carrera de medicina. Tuvieron un promedio por-
de licenciatura o posgrado con 68.1 de promedio centual de 75.9, y en los hombres fue de 72.7 (ta-
porcentual, en comparación con los de padres con bla 5), las diferencias fueron estadísticamente sig-
niveles de estudio inferiores. Estos resultados revela- nificativas (t de student para grupos independientes
ron diferencias estadísticamente significativas (ANO- = –2.835, gl = 206, p < 0.05). Al comparar estos
VA de un factor = 14.567, gl = 2, p ≤ 0.05). resultados con los obtenidos en la evaluación diag-
nóstica de conocimientos generales (primera fase
Segunda fase del estudio), fueron los hombres quienes lograron
Se analizó la trayectoria escolar de los alumnos du- un mayor desempeño (58.8) en relación con las mu-
rante los 2 primeros años de la carrera y se observó jeres (53.4), las diferencias también fueron estadís-
que de los 945 que integraron la población de estu- ticamente significativas (t de student para grupos
dio en la primera fase, sólo 208 (22%) egresaron del independientes = 6.02, gl = 628, p < 0.05).

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Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de Medicina

Tabla 5. Promedios porcentuales obtenidos por examen diagnóstico de español, promedio porcen-
los alumnos con éxito académico en los exámenes tual obtenido en el examen diagnóstico de inglés;
departamentales de primer y segundo año según nivel máximo de estudios de la madre, nivel máxi-
sexo, Facultad de Medicina, generación 2002-2003 mo de estudios del padre, principal ocupación del
Promedio Desviación padre e ingreso familiar mensual. La variable de-
Sexo n
porcentual estándar
pendiente fue éxito académico.
Femenino 120 75.9 5.2
A través de los árboles de clasificación jerárqui-
Masculino 88 72.7 6.0
ca se obtuvieron las variables asociadas con el éxito
Total 208 74.02 5.67
académico en los estudiantes de medicina durante
Total de reactivos de los exámenes departamentales de
primero y segundo año: 2247. n= número de alumnos los 2 primeros años de la carrera. El predictor más
provenientes de cada tipo de bachillerato. p < 0.05. significativo fue el promedio porcentual obtenido
en la evaluación diagnóstica de español con una me-
Tabla 6. Promedios porcentuales obtenidos dia de 77.2 y una desviación estándar de 5.6.
por los alumnos con éxito académico en los La representación de las variables de mayor peso
exámenes departamentales de primer y segundo en la predicción del éxito académico, permitieron
año, según promedio al término del bachillerato, observar el orden de importancia y la relación en-
Facultad de Medicina, generación 2002-2003 tre ellas. Así, aquellos alumnos que fueron exitosos
Promedio al término Promedio Desviación en los resultados arrojados a través de los árboles
n
del bachillerato porcentual estándar de clasificación jerárquica, obtuvieron un prome-
7a8 7 69.1 5.7 dio porcentual ≥ 75 en el examen diagnóstico de
8.1 a 9 78 73.1 5.2 español (tabla 7); las mujeres lograron mejores ren-
9.1 a 10 122 74.7 5.7 dimientos académicos que los hombres; procedían
Total 207* 73.9 5.6 de la ENP y sus puntuaciones fueron ≥ 51.7 en el
Total de reactivos de los exámenes departamentales de examen diagnóstico de inglés y ≥ 61 en el de cono-
primero y segundo año: 2247. n = número de alumnos cimientos generales (física, química, matemáticas
provenientes de cada tipo de bachillerato. p < 0.05.
y biología), también se encontró que sus padres te-
*1 alumno no proporcionó esta información.
nían estudios de licenciatura o posgrado, asimismo
y como característica final se obtuvo el promedio
El mejor desempeño logrado en los exámenes al egreso del bachillerato ≥ 9.
departamentales durante los 2 primeros años de la
carrera según el promedio al término del bachillera- DISCUSIÓN
to (tabla 6), correspondió a los alumnos con prome- Gran número de estudios que se han hecho sobre ren-
dio de 9.1 a 10 (58.9%). Estas diferencias fueron dimiento académico y deserción escolar han conside-
estadísticamente significativas (ANOVA de un fac- rado determinantes a las variables socioeconómicas;
tor, F = 4.70, gl = 2, p < 0.05). sin embargo existen investigaciones que intentan
explicar el problema a partir de las variables aca-
Tercera fase démicas como promedio al egreso de bachillerato,
Para estimar la probabilidad de éxito académico se escuela de procedencia, resultados en los exámenes
aplicó regresión lineal simple, para obtener así las va- de admisión, rendimiento académico durante su
riables estadísticamente significativas. Se obtuvieron formación profesional. Respecto a las calificacio-
como variables independientes: sexo, edad, estado nes, numerosos estudios han demostrado que son
civil, hijos, insistencia de los padres en continuar el factor aislado más importante para predecir la
los estudios, promedio de egreso del bachillerato, permanencia en la universidad, las puntuaciones
bachillerato de procedencia, promedio porcentual aprobatorias son un indicador para identificar ries-
obtenido en el examen diagnóstico de conocimien- go académico.1,3,16 Además, se ha encontrado que
tos generales, promedio porcentual obtenido en el las características personales con las que ingresa el

14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


F. Gatica-Lara, I. Méndez-Ramírez, M. Sánchez-Mendiola , et al

estudiante a la institución influyen directamente en Tabla 7. Variables académicas, personales y


su rendimiento académico.3,18 socioeconómicas asociadas con el éxito académico
La población de estudio de primer ingreso demos- en los estudiantes de licenciatura en medicina,
tró un dominio heterogéneo de los conocimientos según el árbol de clasificación jerárquica
que integran la evaluación diagnóstica de conoci- Variables
mientos generales (promedio porcentual obtenido Promedio porcentual en español > 75
55.2 + 13.2) y que son relevantes para las materias Sexo femenino
Bachillerato de procedencia: ENP
de los 2 primeros años de la licenciatura en medi- Promedio porcentual en inglés > 51.7
cina. Los mejores resultados se obtuvieron en bio- Promedio porcentual en conocimientos generales > 61
logía e historia de México. Las bajas puntuaciones Escolaridad del padre: licenciatura o posgrado
Promedio del egreso del bachillerato: 9 a 10 >9
correspondieron a física e historia universal. Estos
ENP: Escuela Nacional Preparatoria. n = 208.
resultados son similares a lo reportado por otro es-
tudio realizado en la Facultad de Medicina de la
UNAM,19 donde español y biología fueron las ma- reto institucional y docente, ya que ingresan con
terias con mayor rendimiento académico, en com- distinto nivel de conocimientos,6,7,21 y en general los
paración a matemáticas y física. En la literatura se esfuerzos docentes se concentran en la mayoría de la
ha encontrado que aquellos estudiantes con una población descuidando la formación de los estu-
buena formación en las áreas de física, química, diantes de bajo y alto rendimiento académico.
biología y matemáticas, tienen mayores probabili- Un hallazgo interesante fue identificar que en
dades de ser exitosos en la carrera de medicina.5,6,20 las evaluaciones diagnósticas el área de español tuvo
En contraste, algunos autores reportaron poca aso- el mayor rendimiento académico en comparación
ciación entre el rendimiento académico en la carre- con el resto de las áreas, tanto por tipo de bachille-
ra de medicina y el nivel de conocimientos en las rato (oficial o incorporado) como por bachillerato
áreas mencionadas. A pesar de los resultados con- de procedencia, en el cual los alumnos de ENP tam-
tradictorios, la mayoría de las escuelas de medici- bién obtuvieron mejores resultados en español que
na además de considerar características académicas los de CCH.
para el ingreso de los estudiantes a la universidad Las diferencias en cuanto al nivel de conocimien-
y de asignarles un gran peso, incluyen aspectos no tos que los alumnos demostraron tener en las áreas
académicos, como inventarios de personalidad, es- evaluadas, podrían explicarse por la variedad de sis-
tilos de vida, características socioeconómicas. temas en la enseñanza media superior, la hetero-
Un alto porcentaje de estudiantes que ingresa- geneidad de planes y programas académicos6,20 así
ron en la generación 2002-2003 procedían de es- como otro tipo de factores no abordados en este
cuelas oficiales (ENP y CCH, 80.7%), y en menor estudio como: características psicológicas, estilos
porcentaje de escuelas incorporadas (19.3%), estos de vida, hábitos de estudio, estrategias de apren-
resultados coinciden con lo encontrado por Nieto, dizaje. El nivel de conocimientos es mayor en los
Varela y Fortoul.20 estudiantes provenientes de escuelas incorporadas
Los valores más altos en la evaluación diagnós- (particulares) que en las escuelas oficiales.4,6,21 Se debe
tica de conocimientos generales correspondieron a considerar que para los primeros se realiza un exa-
los alumnos de escuelas incorporadas en relación a men de selección y los provenientes de escuelas
los de escuelas oficiales (CCH y ENP). Esto tam- oficiales son una población relativamente abierta.
bién se observó en las evaluaciones de español e Otros estudios sugieren que aun cuando ingresan
inglés. Respecto al bachillerato de procedencia, el a la carrera de medicina estudiantes de diversos ti-
promedio porcentual de aciertos fue más elevado pos y modalidades de bachillerato, estos debieran
en los que egresaron de la ENP sobre los del CCH. manejar un nivel de conocimientos básicos y que
La gran heterogeneidad académica con tendencia a sean capaces de asimilar conocimientos de mayor
bajo nivel de la población estudiantil, implica un complejidad conforme avanzan en su formación

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 15


Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de Medicina

profesional.6,23 Según la literatura, se reportan ex- de esa misma generación (n = 208), se pudo apreciar
periencias donde la calidad de la formación acadé- que el porcentaje en cuanto al número de alumnos
mica en el bachillerato, se convierte en predictor del que quedan rezagados durante los 2 primeros años
rendimiento académico durante los primeros años de la licenciatura, arrojan cifras que van desde un
de la carrera.5,7,23,24 40% hasta un 60% de la población inicial. Cifras
Se observó que a diferencia de los resultados ob- similares a otros estudios nos revelan un gran por-
tenidos por los estudiantes que procedían de escuelas centaje de estudiantes con problemas de reproba-
incorporadas en relación con los de escuelas oficia- ción y abandono escolar y que es conveniente in-
les en los exámenes de primer ingreso, al término vestigar las causas de estos fenómenos en nuestro
del segundo año ya no fueron estadísticamente sig- medio. En este caso, las cifras obedecen a los crite-
nificativas. Una posible explicación a este fenóme- rios metodológicos establecidos en la investigación.
no es que al ser alumnos de la Facultad, reciben la Pero, estudios enfocados a causas de reprobación y
misma formación, tienen un plan único de estu- abandono escolar señalan al cambio y reestructu-
dios, y son evaluados a través de exámenes depar- ración de metas académicas de los estudiantes, así
tamentales estandarizados. como dificultad para adaptarse a la vida académica
También se encontró que a mayor promedio al de los estudios universitarios, deficientes hábitos de
egresar del bachillerato (9.1 a 10), mejor rendimien- estudio, entre otros aspectos como las razones del
to académico en los exámenes departamentales du- fenómeno de reprobación.3,16,18
rante los 2 primeros años de la carrera. Este hallazgo Pudo constatarse la asociación de los factores
coincide con lo reportado en otras investigaciones académicos, personales y socioeconómicos en el lo-
donde se atribuye una estrecha vinculación entre los gro del éxito académico en estudiantes de medicina.
antecedentes escolares y el rendimiento académico, De acuerdo con los resultados obtenidos a través del
de tal manera que ha sido considerado como de los árbol de clasificación jerárquica, las variables pre-
mejores predictores del aprovechamiento escolar en dictivas del éxito académico en orden de importan-
diversos países, así como en todos los niveles educa- cia del factor académico fueron: rendimiento ≥ 75
tivos. 5,7,20,24 en la evaluación diagnóstica de español; bachillera-
Al analizar los resultados en relación con la es- to de procedencia: ENP; puntuaciones ≥ 51.72 en
colaridad del padre, se encontró que a mayor nivel el examen diagnóstico de inglés y resultados ≥ 61
académico (licenciatura o posgrado), mejor desem- en el examen diagnóstico de conocimientos gene-
peño de los estudiantes en los exámenes departa- rales, y el promedio al egreso del bachillerato. En
mentales al egreso del segundo año. Se esperaba relación con el factor personal, se encontró la va-
que la escolaridad de la madre fuera significativa, riable sexo. Las mujeres tenían más probabilidades
y que tuviera mayor relevancia por la lógica que ha de ser exitosas académicamente. Respecto al factor
prevalecido respecto a que es la madre quien par- socioeconómico, los resultados revelaron la escola-
ticipa más en la crianza de los hijos. Una posible ridad del padre (licenciatura o posgrado) como la
explicación es porque aún cuando el padre pasa me- variable más significativa.
nos tiempo con sus hijos, éstos reciben más capital Cobra importancia el dominio del español como
social de él, mediante el apoyo financiero, las ex- variable clave que predice el éxito en los estudian-
pectativas de educación que tienen de sus hijos y el tes, ya que las habilidades comunicativas verbales y
apoyo a los planes y aspiraciones de ellos.23 escritas son cruciales en su desempeño académico
A través del análisis con los árboles de clasificación y en su ejercicio profesional, pues impactará en su
jerárquica se identificó a los alumnos exitosos acadé- relación con el paciente y los familiares de éste, al
micamente al egreso del segundo año de la carrera. Al igual que en su relación con otros colegas.25
comparar el número de alumnos de nuevo ingreso Al reportarse el sexo como una característica im-
a la licenciatura en la generación 2002-2003 (n = portante en los estudiantes académicamente exito-
945) con el número que egresaró del segundo año sos debe señalarse que existe un creciente proceso

16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


F. Gatica-Lara, I. Méndez-Ramírez, M. Sánchez-Mendiola , et al

de feminización de la medicina,26 de manera que programas de intervención para el fortalecimiento


el incremento en la proporción de mujeres que se de su formación académica.
observa durante el pregrado y el posgrado, cobra Entre las limitaciones de este estudio está que
mayor relevancia al considerar el impacto que esta el análisis presentado sobre las variables que se aso-
variable tiene en el modo de atención atribuidas a cian con el éxito académico no está completo, sólo
las médicas,27 como por ejemplo la mayor dura- se refiere a los 2 primeros años de la licenciatura y
ción de la consulta,28 un estilo más participativo en no se consideran otros factores como los hábitos de
la toma de decisiones29 o una tendencia más acen- estudio y estilos de aprendizaje. Los resultados de-
tuada a considerar factores psicosociales así como rivados de estudios de cohortes de varias genera-
aspectos preventivos. Todo esto nos permite tener ciones hasta el egreso de la licenciatura permitirán
un panorama más amplio y una explicación orien- establecer conclusiones más definitivas e incluso pro-
tada a aspectos sociales, cognitivos y culturales, re- poner un modelo predictivo del perfil del estudian-
basando las posturas que argumentan diferencias te con éxito académico.
predeterminadas biológicamente en los desempe-
ños académicos de hombres y mujeres.30 Conclusiones
Un hallazgo importante fue el peso estadístico Los resultados encontrados en esta investigación
y el lugar que tuvieron las demás variables acadé- constatan la importancia que tienen este tipo de
micas (además del español) asociadas con el éxito estudios para el fortalecimiento del nivel medio
académico según el análisis realizado a través de los superior (bachillerato) y superior, ya que el poder
árboles de clasificación jerárquica: bachillerato de obtener información directa de las necesidades de
procedencia, rendimiento académico en la evalua- apoyo académico que los alumnos requieren para
ción diagnóstica de inglés y de conocimientos ge- tener mejores resultados en su vida académica ayu-
nerales, así como el promedio obtenido al egreso daría a que dichos apoyos se proporcionaran en
del bachillerato. tiempo y forma. La información obtenida puede
El nivel de formación de los padres que está deter- ser útil como un puente de intercambio entre la
minado por una escolaridad incipiente o rozando educación superior y el bachillerato, y continuar
el analfabetismo es un indicador de que los hijos con estudios como los perfiles ideales y reales de in-
no tengan un rendimiento académico adecuado, greso, la identificación del nivel de conocimientos
mientras que aquellos padres con un nivel de for- con que egresan del bachillerato y los que requieren
mación medio o alto, se convertirán en motores que tener mínimamente para facilitarles su integración y
alientan al logro del éxito académico.23 apoyar su desempeño académico; la asociación de
Las variables que se asocian significativamente variables tanto personales, académicas y socioeco-
con el éxito académico de los estudiantes de medi- nómicas, además de otras como las psicológicas, esti-
cina son un indicativo de que los profesores de la los de aprendizaje y de estilos de vida, con su desem-
enseñanza media superior (bachillerato), deben me- peño académico, y cómo estas ayudan a interpretar
jorar el aprendizaje del idioma español primordial- la vida académica que los estudiantes construyen
mente, además del inglés y conocimientos genera- durante los primeros años de la carrera. Todo esto
les (física, química, matemáticas y biología) a fin debe recuperarse y aplicarse en el diseño e imple-
de que el estudiante tenga mayores probabilidades mentación de intervenciones pedagógicas perti-
de ser exitoso académicamente durante los 2 pri- nentes para identificar estudiantes tanto en riesgo
meros años de la carrera. Es conveniente seguir con como con éxito académico, y que además permita
el estudio y ver los resultados obtenidos al finalizar diseñar estrategias que disminuyan los altos índices
la licenciatura. De esta forma sus metas académicas de reprobación o el abandono escolar; en síntesis,
estarán orientadas a la continuación y término de que los resultados de este tipo de estudios brinden
sus estudios universitarios, y la institución podrá elementos para que la institución educativa pueda
brindarle atención oportuna, y apoyarle a través de tener un mayor acercamiento a sus estudiantes, los

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 17


Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de Medicina

conozca y esté en mejores condiciones de atender- 14. Linacre JM. Optimizing rating scale category effectiveness.
los y ofrecerles opciones de mejora o fortalecimien- Journal of Applied Measurement. 2002;3:85-106.
to académico durante su formación profesional. 15. Wright B, Panchapakesan N. A procedure for sample item
analysis. Educational and Psychological Measurement. 1969;
29:23-48.
BIBLIOGRAFÍA 16. Tinto V. Transition from secondary school to university.
1. Astin A. What matters in college. Four critical years revisi- Presentation prepared at the Monash University Conferen-
ted. San Francisco: Jossey-Bass Publishers. 1993; 228-40. ce. 1995; Monash University, Melbourne Australia: 62-4.
2. Acosta E, Cortés MT, Vélez I, et al. Seguimiento de egre- 17. Téllez-Villagra C, García Romero H, Nevarez E, et al. Fac-
sados de la Facultad de Medicina de la UNAM. Revista de tores de riesgo en el desempeño académico deficiente. Rev
Educación Superior. 2004;130(8):7-20. Fac Med UNAM. 1990;33(4):235-40.
3. Tinto V. La magnitud y los patrones del abandono. El aban- 18. Astin A. Assessment for Excellence. The philosophy and
dono de los estudios superiores: una perspectiva de las cau- practice of assessment and evaluation in Higher Education.
sas del abandono y su tratamiento. Cuad. Planeación Uni- New York, NY: Macmillan Publising Co; 1991. p. 77-80.
versitaria México. UNAM, ANUIES. 1992;6(2):9-37. 19. Ponce de León ME, Ortíz A, Morán C. Valor predictivo
4. Sánchez N, Blum V, Piñeyro L. Variables relacionadas con el del desempeño académico del examen diagnóstico aplica-
éxito académico de los estudiantes de medicina de la Univer- do a los alumnos de primer ingreso a la carrera de Médico
sidad Autónoma de Nuevo León, México. Educ Med Salud. Cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM. Rev Fac
1990;24(2): 207-12. Med. 2003;46(5):185-9.
5. Rodríguez-Carranza R, Martínez-González A, Téllez-Villagra 20. Nieto D, Varela M, Fortoul T. Aprendizaje: género, escuela
C, et al. Nivel de conocimientos de los alumnos de pri- y rendimiento académico. Rev Educación Superior. 2003;
mer ingreso a la Facultad de Medicina de la Universidad 1(125):53-66.
Nacional Autónoma de México. Gac Méd Méx. 1990; 21. Vélez van Meerbeke A, Roa C. Factores asociados al ren-
126(5):449-53. dimiento académico en estudiantes de medicina. Rev Ed
6. Martínez-González A. Evaluación del nivel académico de Med. 2005;8(2):24-32.
una población estudiantil sometida al Programa de Medicina 22. Reguero S, Blanco A, Lapeña S. Evaluación del primer año
General Integral (Plan A-36). Tesis doctoral, Univ. Autó- de selectividad en la Facultad de Medicina de Valladolid (cur-
noma de Madrid, Fac. Medicina, 1995, 122-7. so 77-78). Med Clin Barc. 1991;96:141-5.
7. Lopez-Barcenas J, González de Cossio M, Ávila Martínez, 23. Vázquez-Calle F, Cabrera-Pérez J. Algunos determinantes
et al. Condicionantes epidemiológicos de salud y su relaci- del éxito en completar el bachillerato. Estudio longitudinal
ón con rendimiento escolar en el primer año de la carrera de seis años. Univ de Puerto Rico. 2004;13-6.
de medicina. Estudio de dos generaciones. Gac Med Mex. 24. Baum S. Algunas variables que intervienen en el éxito esco-
2009;146(2):88-90. lar de los alumnos de la Carrera de Medicina. Tesis Maestría
8. Mcmanus C, Richards P. Prospective survey of perform- en Psicología Educativa. Fac. Psicología. UNAM; 1998. p.
ance of medical students during preclinical years. British 111-223.
Medical Journal. 1986;293:124-7. 25. Benavides-Caballero T, Insfran-Sánchez M, Viniegra-Veláz-
9. Montague W, Odds F. Academic selection criteria and sub- quez l. La evolución de la formación docente en el área de
secuent performance. Med Educ. 1990;24:151-7. la salud. Rev Med IMSS. 2005;44(2):106-12.
10. Chaín R. Estudiantes universitarios. Trayectorias Escola- 26. Alvarez-Llera G, Sánchez-Meza V, Piña-Garza B, et al. Ten-
res. Universidad Veracruzana y Universidad Autónoma de dencia de la matrícula femenina en la educación superior.
Aguascalientes, México, 1995, 65-73. Un cuarto de siglo. El caso de la carrera de medicina. Rev
11. Camarena, Villanueva R, Gómez José. “Aprobación y Re- Fac Med UNAM. 2006;49(4):151-5.
probación en la UNAM”: una propuesta para su análisis 27. Hall J, Irish J. Roter D, et al. Gender in medical encounters:
cuantitativo. Perfiles educativos. 1986;32(1):53-9. an analysis of physician and patient communication in a
12. Martínez-González A, Urrutia-Aguilar ME, Martínez-Fran- primary care setting. Health Psychol. 1994;13(5):384-92.
co, AI Ponce-Rosas R, y Gil-Migue A. Perfil del estudiante 28. Bernzweig J, Takayama J, Phibbs L, et al. Gender differen-
de posgrado con éxito académico de la UNAM. Rev Inv ces in physician-patient communication. Evidence from pe-
e Innov Educ. Tarbiya. 2003; 31(1):133-45. www.rasch. diatric visits. Arch Ped Adolesc Med. 1997;151(6):586-91.
org/rmt/rmt92b.htm 29. Weisse S, Sorum P, Domínguez R. The influence of gender
13. Osterlind SJ. (1991). Test items Bias. Newbury Park. Cali- and race on physicians pain management decisions. J Pain.
fornia: Sage. Linacre JM. (1995). Prioritizing misfit indica- 2003;4(9):505-10.
tors. Rasch Measurement Transactions. 9:422-3. Retrieved 30. Walsh M. Women, men and gender, ongoing debates. New
March 29, 2006. Haven y London, Yale University Press; 1997. p. 83-98.

18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


Casos clínicos

Enfermedad vascular cerebral


isquémica en paciente
joven secundaria a
deficiencia de proteína S
José Luis Gutiérrez Moralesa, Rogelio Domínguez Morenob,
Mario Morales Espondab y Natalia Lorena Rossiere Echazarretab

RESUMEN is defined as the one that occurs in people under 45 years of


Introducción: La enfermedad vascular cerebral (ECV) de tipo age. The study protocol of young patients with this problem
Isquémica en paciente joven es propia del grupo etario me- should include a search for etiologies different from the fre-
nor de 45 años. El protocolo de estudio de los pacientes quent or traditional ones, for example, Protein S deficiency
jóvenes con EVC debe incluir la búsqueda de etiologías di- which causes 5% of thrombotic episodes in young patients.
ferentes a las características de la mayoría de la población, We present a case of stroke in a young patient due to pro-
entre ellos la deficiencia de proteína S, causante del 5% de tein S deficiency associated with primary hypothyroidis, and
los episodios trombóticos en pacientes jóvenes; se mencio- Déjerine- Roussy syndrome secondarily acquired.
na un caso de EVC en paciente joven debido a la deficiencia Case Presentation: A 45 year-old female was admitted to
de proteína S en asociación con hipotiroidismo primario y the ER presenting monoparesis of the left pelvic limb. On
desarrollo secundario de síndrome de Dejerine-Roussy. physical examination she was stuporous with left hemipare-
Caso clínico: Paciente femenina de 45 años de edad que sis and dysesthesias on the same side. Vital signs were nor-
ingresa a urgencias por cuadro de monoparesia en miembro mal. On laboratory studies protein S deficiency and primary
pélvico izquierdo. A la exploración física se encuentra estupo- hypothyroidism were found. The CT showed infarction with
rosa con hemiparesia izquierda y disestesias de la misma loca- hemorrhagic transformation in the right thalamus.
lización con signos vitales normales. Se detecta deficiencia Discussion: The ischemic lesion probably became hemo-
de proteína S de la coagulación e hipotiroidismo primario. rrhagic as a result of the primary hypothyroidism that may
En la tomografía se revela infarto con transformación hemor- have caused a decrease of Von Willebrand and Factor VIII coa-
rágica en tálamo derecho. gulation factors.
Discusión: La lesión isquémica se transformó en hemorrági- Key Words: Déjerine-Roussy, procoagulant state, stroke, hypo-
ca probablemente porque el hipotiroidismo primario condi- thyroidism, young patient, protein S.
cionó la disminución del factor de von Willebrand y el factor
VIII de la coagulación.
Palabras clave: Dejerine-Roussy, estado procoagulante, EVC, INTRODUCCIÓN
hipotiroidismo, paciente joven, proteína S. La enfermedad vascular cerebral (EVC) de tipo isqué-
mica en paciente joven es la presencia de un deterio-
Ischemic cerebrovascular disease in a young
patient secondary to protein S deficiency: a
Neurólogo. Servicio de Neurología Clínica. Hospital Regional de
Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farías”. Coatzacoalcos. Veracruz
case report b
Estudiante de Medicina. Universidad Veracruzana Campus Mina-
SUMMARY titlán. Minatitlán. Veracruz
Introduction: Ischemic vascular disease in young patients Solicitud de sobretiros: rogelio_dm@hotmail.com

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 19


Enfermedad vascular cerebral isquémica

ro agudo neurológico de origen vascular no hemo-


rrágico en pacientes menores de 45 años.1
A la EVC se le considera propia de los pacientes
ancianos, el 5% ocurre en personas jóvenes y cada
vez se reportan más casos, por lo cual en estos pa-
cientes es necesario descartar causas no habituales,
por ejemplo, alteraciones de los anticoagulantes na-
turales como la deficiencia de proteína S.2
Describimos un caso de EVC en paciente joven
debido a la deficiencia de proteína S en asociación
con hipotiroidismo primario y desarrollo secunda-
rio de síndrome de Dejerine-Roussy.

CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 45 años de edad que ingre-
sa al servicio de urgencias del Hospital Regional de
Coatzacoalcos, Veracruz, México “Valentín Gómez Figura 1. TAC de cráneo con infarto talámico
Farías” con monoparesia del miembro pélvico izquier- derecho con transformación hemorrágica,
do y que posteriormente, en el transcurso de 6 ho- lesión redonda hiperdensa que involucra el
ras, se generaliza al hemicuerpo ipsilateral. brazo posterior de la capsula interna
En sus antecedentes patológicos se menciona hipo-
tiroidismo sintomático con mal apego al tratamiento muestra en la secuencia T2 una imagen hipointen-
2 años previos al EVC. En sus antecedentes heredo- sa de aproximadamente 1 cm en la parte posterior
familiares refiere diabetes mellitus tipo 2 en 2 her- del tálamo derecho con hiperintensidad central, en la
manos y padre fallecido por carcinoma gástrico. secuencia T1 de cortes axiales se observa una lesión
En la exploración neurológica se identifica estupor, que va desde las partes centrales hasta la región pos-
hemiparesia izquierda 3/5 y disestesias del hemicuerpo terior del tálamo derecho comprometiendo el brazo
izquierdo, la evaluación por el servicio de cardiología posterior de la cápsula interna (fig. 2). La angiore-
con apoyo de electrocardiografía y ecocardiografía sin sonancia no mostró alteraciones patológicas.
encontrar alteraciones cardiovasculares. Los exámenes La paciente se encuentra actualmente con funcio-
de laboratorio tomados después del egreso muestran nes mentales superiores normales, hemiparesia izquier-
colesterol total 200 mg/dl, triglicéridos 56 mg/dl, da 3/5 con espasticidad moderada, rotación interna
lactato deshidrogenasa 420 U/L, proteína C 97.2% del pie izquierdo que condiciona marcha paréti-
(70-140%), proteína S 59.2% (65-140%), antitrom- ca, pruebas cerebelosas no valorables debido a la
bina III 29.5 mg/dl (24.9-33.1 mg/dl), eritrocitos hemiparesia. Asimismo, manifiesta dolor ardoroso
3.9 mil × mm3, Hb 11.4 g/dl, Hto 33.6%, leucocitos en hemicara izquierda y disestesias en miembro pél-
7,200 × mm3, plaquetas 225,000 x mm3, glucosa 85 vico izquierdo, por lo cual en conjunto se integra
mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, proteínas el síndrome de Dejerine-Roussy. Tiene mejoría de
totales 8 g/dl, albúmina 4.4 g/dl, TSH 150 mUI/l síndrome doloroso central con gabapentina y sin-
(0.34-5.6 mUI/l), T4L 0.40 ng/dl (6.09-12.3 ng/ tomáticos; recibe terapia física. Se le aplicó botox
dl), T3L 0.76 pg/ml (0.87-1.78 pg/ml). para la espasticidad y lleva control con el servicio de
La tomografía axial computarizada (TAC) mues- endocrinología donde le dan levotiroxina. Se realiza
tra en la fase aguda transformación hemorrágica de doppler transcraneal de control en la consulta ex-
infarto cerebral en el tálamo derecho con edema peri- terna, el cual resulta dentro de los rangos normales
lesional sin extensión a ventrículos laterales (fig. 1). sin alteraciones de velocidades de flujo, índices de
La resonancia magnética tomada 2 años después pulsatilidad o resistencia.

20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


J.L. Gutiérrez Morales, R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, et al

Figura 2. Resonancia Magnética A) T2 corte coronal muestra cicatriz por infarto a nivel del tálamo
derecho con un centro hiperintenso rodeado de un halo hipointenso; B) T1 corte axial se observa la
misma lesión que abarca el brazo posterior de la capsula interna Ipsilateral

DISCUSIÓN encuentra libre y es el único que tiene actividad de


Según Chimowitz las etiologías de la EVC en paciente cofactor de la proteína C activada.10-12
joven pueden agruparse en 7: aterosclerosis de grandes La deficiencia de proteína S puede ser adquirida
arterias en pacientes con predisposición, oclusión de o congénita, la primera ocurre en enfermedad hepá-
grandes y medianas arterias de origen no ateroscleró- tica, coagulación intravascular diseminada, durante
tico, cardioembolismo, oclusión de pequeñas arterias tratamiento con warfarina, altas dosis de estrógenos,
penetrantes, estados protrombóticos, misceláneos y diabetes mellitus tipo I, embarazo, período postpar-
EVC criptogénico.3,4 Actualmente, con los nuevos to, VIH y en las fases agudas de los episodios trom-
recursos diagnósticos, es más frecuente encontrar las bóticos, por lo cual no debe ser interpretada como
etiologías de los eventos en pacientes jóvenes, con lo una verdadera deficiencia de proteína S congénita.13
que disminuye el porcentaje de casos idiopáticos. La congénita permanece asintomática en el 68% de los
La deficiencia de proteína S se presenta en 1/15000 casos, la trombosis puede ser recurrente y se presenta
a 1/20000 y es responsable de aproximadamente 5% por primera vez alrededor de los 22 años de edad;14 la
de episodios trombóticos que no tienen explicación.5 mayoría causan trombosis venosa más frecuentemen-
Los factores anticoagulantes naturales incluyen a la te que trombosis arterial y no causan anormalidades
proteína S, proteína C, antitrombina III (AT-III), en las pruebas de coagulación habituales.15
trombomodulina, plastina y prostaciclinas.6 El sis- Las trombosis venosas en sitios inusuales (me-
tema fibrinolítico incluye al activador del plasminó- sentéricas, hepáticas o cerebrales) sugieren estados
geno tisular, plasminógeno y plasmina, el cual limita protrombóticos como causa. Los estados protombó-
la extensión de la trombosis.7-9 ticos hacen sinergia con la aterosclerosis en pacien-
La proteína S sintetizada en el hígado principal- tes de edad avanzada, lo que vuelve más difícil la
mente (vitamina K dependiente) funciona como un evaluación del papel de los estados protrombóticos
cofactor para la proteína C activada en la membrana como causa etiopatogénica.16
vascular para facilitar la degradación de factores coa- Barinagarrementeria y cols. estudiaron a 36 pa-
gulantes Va y VIIa, regulando a la baja la formación cientes jóvenes con infarto cerebral criptogénico y
del coágulo y promoviendo la fibrinólisis, el 40% se encontraron en 25% alguna deficiencia de anticoa-

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 21


Enfermedad vascular cerebral isquémica

gulantes naturales. En 6 de los 8 pacientes con anor- 5. Burneo de las Casas J. Ataques cerebrovasculares isquémi-
malidad la deficiencia correspondió a la proteína cos en pacientes jóvenes. Reporte de casos y revisión de la
S.17 Green y cols. publicaron una serie que incluía 6 literatura. Rev Med Hered. 1999;10:167-74.
6. Lobato-Mendizabal E, Ruíz-Argüelles GJ. Proteína C, pro-
mujeres y 2 varones con EVC y deficiencia asociada teína S y trombomodulina. Uno de los mecanismo antitrom-
de proteína S. Seis de los 8 casos se manifestaron bóticos naturales. Rev Invest Clin. 1990;42:54-62.
inicialmente como isquemia cerebral.18 7. Barinagarrementeria F, Gonzáles-Duarte A, Cantú-Brito C.
Durante el curso del hipotiroidismo disminuye Estados protombóticos e isquemia cerebral. Rev Neurol.
la actividad del factor VIII y del factor de von-Wi- 1998;26:85-91.
8. Clouse LH, Comp PC. The regulation of hemostasis: the
llebrand; la transformación hemorrágica del trom-
protein C system. N Engl J Med. 1986;314:1298-300.
bo pudo ser secundaria a esta coagulopatía asociada 9. Dahlback B. Protein S and c4b-binding protein: components
a hipotiroidismo o a recanalización del trombo.19-21 involved in the regulation of the protein c anticoagulant sys-
La paciente desarrolla síndrome de Dejerine-Rous- tem. Thromb Haemost. 1991;66:49-61.
sy, que se caracteriza por dolor de difícil tratamiento, 10. Esmon CT. The roles of protein C and thrombomodulin
intenso, constante con sensación quemante asocia- in the regulation of blond coagulation. J Biol Chem. 1989;
264:4743-6.
do a hiperestesia dolorosa y paresias.22 Se exacerba 11. Nezih O, Tayfun D. Protein S deficiency, epileptic seizures, sa-
por estímulos sensoriales, movimientos o emociones gittal sinus thrombosis and hemorrhagic infarction after inges-
fuertes, se sabe que es secundario a lesión de la vía tion of dimenhydrinate. Turkish Neurosurgery. 2008;18:85-8.
espinotalámica. Los dolores centrales se instalan de 12. García-Plaza J, Jiménez AC. Aspectos clínicos de los défi-
inicio en 11 a 59% en las lesiones talámicas derechas, cits de proteína C y proteína S. Sangre. 1985;30:797-801.
13. Tatlisumak T, Fisher M. Hematologic disorders associated
como es el caso de nuestra paciente.
with ischemic stroke. J Neurol Sci. 1996;140:1-11.
Los pacientes con esta deficiencia probablemen- 14. Vieregge P, Schwieder G, Kompf O. Cerebral venous throm-
te deberán permanecer con terapia anticoagulante bosis in hereditary protein C deficiency. J Neurol Neurosurg
de por vida, el manejo terapéutico incluye fármacos Psychiatry. 1989;52:135-7.
como heparina, warfarina y clopidogrel aunque la es- 15. Comp PC. Hereditary disorders predisposing to thrombo-
tabilidad a largo plazo puede permitir suspender la sis. Prog Hemost Thromb. 1986;8:71-98.
16. Schafer HP, von Felten A. Protein S deficiency in young pa-
heparina y continuar con clopidogrel a dosis única tients with thrombotic brain infarction. Schweiz Med Wo-
de 75 mg/día.23 chenschr. 1989;16:489-92.
En conclusión, la medición de proteína S total y li- 17. Barinagarrementeria F, Figueroa T, Huebe J, et al. Cere-
bre, antitrombina III, niveles de proteína C entre otros bral infarction in people under 40 years. Cerebrovasc Dis.
estudios, deben ser parte de la evaluación para cual- 1996;6:75-9.
18. Green D, Otoya J, Oriba H, et al. Protein S deficiency in middle-
quier adulto joven que ha tenido un infarto cerebral.
aged women with stroke. Neurology. 1992;42:1029-33.
19. Luboshitzky R, Aviv A, Herer P, et al. Risk factors for car-
Agradecimientos diovascular disease in women with subclinical hypothyroi-
Dr. Leoncio Miguel Rodríguez Guzmán, jefe de Ense- dism. Thyroid. 2002;12:421-5.
ñanza del Hospital General de Zona N.º 32, IMSS. 20. Christ-Crain M, Meier C, Guglielmetti M, et al. Elevated C-
reactive protein and homocysteine values: cardiovascular risk
factors in hypothyroidism? A cross-sectional and double-blind,
BIBLIOGRAFÍA placebo-controlled trial. Atherosclerosis. 2003;166:379-86.
1. Olmos Olmos AA, Nuñez Orozco L. Enfermedad vascular
21. Homoncik M, Gessl A, Ferlitsch A, et al. Altered platelet
cerebral isquémica en menores de 45 años. Rev Mex Neu-
plug formation in hyperthyroidism and hypothyroidism. J
roci. 2000;1:5-11.
Clin Endocrinol Metab. 2007;92:3006-12.
2. Kappelle LJ, Adams HP, Heffner ML, et al. Prognosis of young
22. Salazar-Zúñiga A, Carrasco-Vargas H. Tratamiento del sín-
adults. Stroke. 1994;25:1360-5.
drome talámico (Dejerine-Roussy) secundario a infarto cerebral
3. Chein We, Huey JL, Yi SH. Evident risk factors for younger
isquémico con gabapentina. Reporte de cuatro casos y revisión
stroke patients in Taiwan. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1995;
de la literatura. Neurol Neurocir Psiquiat. 2006;39:70-5.
5:158-16.
23. Weitz JI. Antithrombin III, protein C and protein S deficien-
4. Chimowitz MI. Ischemic stroke in the young. In: primer
cy. En: Carbone P. Current therapy in Hematology – Oncol-
on cerebrovascular diseases. Academic Press. 1997:330-2.
ogy. Missouri: Mosby Year book; 1995. p. 201-9.

22 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


Viñetas de la historia

La inauguración
del Hospital
General de
México
Rafael Álvarez Cordero
Fotografías tomadas del libro Historia del Hospital General de México 1905-2010

arga es la historia de instituciones hospitala-


rias en México desde poco después de la Con-
quista, al parecer el primero fue el Hospital de la
Concepción de Nuestra Señora, fundado por deseo
expreso de Hernán Cortés, que después cambió su
nombre por el de Hospital de Jesús Nazareno. La
labor hospitalaria continuó de modo que en el si-
glo XVI se erigieron 128 hospitales cuyo sosteni-
miento correspondió al Estado y a la Iglesia; en ese
tiempo y en los siglos siguientes la mayoría de los
nosocomios eran atendidos por diferentes órdenes
religiosas. Quirófano del antiguo Hospital General de México.
En 1779 se fundó el Hospital de San Andrés, que
comenzó a funcionar como un verdadero hospital ahua, etc.; en la capital, el ya mencionado Hospital
general, tenía 300 camas y era atendido por sacer- General de San Andrés fue el antecesor directo del
dotes, médicos, cirujanos y empleados que ayuda- Hospital General de México.
ban en el cuidado de los enfermos, el cual ya no era A pesar del interés y devoción tanto de los re-
basado en la caridad, sino en la asistencia. ligiosos como de los médicos por ofrecer la mejor
Al iniciarse el siglo XIX se contaba con muchos atención a los enfermos, las condiciones sociopo-
hospitales: San Andrés, San Juan de Dios, San Hipó- líticas de la segunda parte del siglo XIX hicieron
lito, El Divino Salvador, San Pedro, Real de Terceros, que varios hospitales cerraran, pero fue la visión de
Jesús Nazareno, Real de Naturales y San Lázaro; y algunos médicos y personajes importantes lo que
en provincia, surgieron hospitales en Guadalajara, permitió que el proyecto de un hospital general
Hidalgo del Parral, Pachuca, Guanajuato, Taxco, moderno pudiera convertirse en realidad.
Zacatecas, Santa Rosalía en California, en varias po-
blaciones de Sonora, en Veracruz, Mérida, Chihu- *Editor. Revista de la Facultad de Medicina. UNAM

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 23


La inauguración del Hospital General de México

con el presidente Porfirio Díaz, logró su propósito,


pudo obtener su anuencia para la construcción del
hospital y supo rodearse de los mejores construc-
tores y técnicos.
En 1888 el presidente Díaz anunció una par-
tida de 600 mil pesos “destinados a comenzar la
construcción de un hospital y un manicomio”, y
un informe del 15 de septiembre de 1890 informa-
ba que los planos estaban listos para el hospital que
evidenciaría “los progresos de la ciencia y el estado
de la cultura en que se encuentra la capital”.
En 1895 el general Manuel González de Co-
sío, quien era ministro de Gobernación, el doctor
Eduardo Liceaga y el Ingeniero Roberto Gayol fue-
ron comisionados para presentar el proyecto final
del Hospital General, que debería reunir a los di-
ferentes establecimientos hospitalarios, incluyendo
Maternidad e Infancia; el doctor Liceaga no sólo
insistió en los aspectos sanitarios de la construc-
ción, sino en proveer áreas para la realización de
cirugías, y así desde el proyecto inicial contempla-
ba tres quirófanos: uno central, con graderías para
la observación de las operaciones, y dos más para
operaciones de hombres y mujeres; desde el prin-
cipio acordaron que el hospital debería construirse
en las afueras de la ciudad, a fin de evitar la conta-
minación que significaba tener a los hospitales en
zonas habitadas.
Equipo de electroterapia que se utilizaba en el hospital. Para la selección del terreno se analizaron las ven-
tajas e inconvenientes de 22 locales, y después de
El personaje central es don Eduardo Liceaga, deliberaciones y consideraciones, que incluían una
nacido en Guanajuato en 1839, realizó estudios en propuesta del doctor Manuel Pasalagua en su tesis
Francia bajo la dirección de Louis Pasteur y a su re- para una plaza de profesor de Higiene y Meteoro-
greso se estableció como médico en el Hospital de logía Médica que decía “la situación de un hospital
San Andrés. Al hacer un viaje entre 1887 y 1888, en una ciudad debe ser en un punto lateral a la di-
pudo visitar los hospitales de París, Londres, Roma, rección de los vientos predominantes… para que no
Bruselas, Berlín y Viena, y a su regreso, siendo pre- reciba las miasmas y productos morbosos que salgan
sidente del Consejo Superior de Salubridad, puso del hospital”, se decidieron por el terreno ubicado
todo su interés en la creación de un hospital que en la llamada colonia Hidalgo, que garantizaba la
reuniera todos los requisitos arquitectónicos y técni- distancia del centro de la ciudad y que además te-
cos para ofrecer la mejor atención a los pacientes. nía la ventaja de estar cerca de los ferrocarriles de
En esos años, los avances de la medicina y la tec- San Ángel y Del Valle.
nología hacían cambiar día con día tanto la prácti- En 1901 se informó que faltaban pequeños de-
ca de esta profesión como los requerimientos para talles en la construcción del hospital, pero faltaban
atender a los enfermos, por lo que el doctor Lice- material médico y aparatos comprados en Europa.
aga, quien ya tenía una larga y fructífera amistad Finalmente, en 1905, el Diario Oficial de la Fede-

24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


R. Álvarez Cordero

Durante el acto inaugural del Hospital General de México, el 5 de febrero de 1905 estuvieron presentes el presidente, general Porfirio Díaz, y su esposa.

ración publicó el Reglamento del Hospital Gene- no sólo con el auxilio de vuestra ciencia, sino con
ral, que así quedaba listo para ser inaugurado. la dulzura de vuestras maneras, la compasión por
El domingo 5 de febrero de 1905 a las diez de la sus sufrimientos y las palabras de consuelo para
mañana llegó la comitiva presidencial con el general su espíritu. Os vais a encargar de hacer práctica
Porfirio Díaz, su esposa doña Carmelita, el vicepresi- y fructuosa la enseñanza de la medicina, vais a
dente licenciado Ramón Corral y todos los ministros formar hombres científicos que puedan competir
de Estado, y fueron recibidos por el subsecretario de con nuestros vecinos del norte y con los del sur de
Gobernación licenciado Miguel Macedo, el director nuestro continente. Tenemos una deuda que sal-
de la Beneficencia Pública Bartolomé Carvajal, el doc- dar; en el espacio transcurrido del año 33 al 80,
tor Eduardo Liceaga, presidente del Consejo Superior siglo pasado, tuvimos en México la supremacía
de Salubridad y director de la Escuela de Medicina, y de la enseñanza y de la práctica de la medicina
el director del Hospital, doctor Fernando López. en todo el hemisferio occidental, después de esta
El doctor Liceaga tomó la palabra y dijo: fecha, los médicos norteamericanos cambiaron la
forma y dirección de su viciosa enseñanza y no
Señores, no vais a recibir un edificio nuevo sino sólo nos alcanzaron sino que nos superaron. Lo
una institución, tendréis el deber no sólo de conser- mismo ha sucedido con nuestros compañeros de
varla, sino de perfeccionarla; ella os proporcionará Chile y Argentina, y tenemos el deber de recobrar
la ocasión de hacer el bien a vuestros semejantes, nuestra perdida posición científica.

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 25


La inauguración del Hospital General de México

Después de muchas deliberaciones, se decidió construir el hospital en un terreno ubicado en la llamada colonia Hidalgo, que garantizaba que no estuviera
cerca del centro de la ciudad y que además tenía la ventaja de estar cerca de los ferrocarriles de San Ángel y Del Valle.

Señores: para reivindicar nuestro puesto en funcionarios y diversos invitados al acto, previo
el Continente, no necesitamos más que aplicar un discurso leído por el Sr. Dr. Eduardo Liceaga
toda nuestra inteligencia, toda nuestra voluntad y una poesía pronunciada por el Sr. D. Amado
y perfeccionarnos en el ramo que hemos elegido Nervo, el señor Presidente de la República declaró
para ejercitar nuestra actividad. Este es el con- solemnemente inaugurado el Hospital General,
tingente que debemos a nuestra patria. construido al S.S.O de la ciudad de México, con
El país donde cada hombre se empeña en per- arreglo al proyecto presentado el 7 de diciembre
feccionar la ciencia, el arte, la industria a que de 1895 por los señores Doctor Eduardo Liceaga
dedica su energía, ese país se hará grande, pues la e Ingeniero Roberto Gayol, nombrados en comi-
suma de esas unidades activas forma la Nación. sión para ese efecto, el cual proyecto se comenzó
a ejecutar el año 1896 siendo presidente de la
Acto seguido, Amado Nervo leyó una oda escrita República el Señor General D. Porfirio Díaz y
especialmente para ese momento, y el presidente Por- secretario de Estado y del Despacho de Goberna-
firio Díaz, con breves y elegantes palabras, declaró ción el señor General D. Manuel González Cosío,
inaugurado el Hospital General de México y pro- bajo la dirección de los señores Doctor D. Eduardo
cedió a firmar el acta de inauguración que dice: Liceaga e Ingeniero D. Roberto Gayol, a quien
sucedió el señor Arquitecto D. Manuel Robleda
En el Hospital General, a las 10 a.m. del día 5 Guerra y se terminó siendo secretario de Estado
de febrero de 1905, reunidos el señor presidente y del Despacho de Gobernación el señor D. Ra-
de la República Gral. D. Porfirio Díaz, los se- món Corral. Ante lo cual se levantó la presente
ñores secretarios de Estado y del Despacho, otros acta.

26 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


R Álvarez Cordero

El hospital contaba con el equipo más moderno, traído de Europa.

Tomando en cuenta el tipo de construcciones que Finalmente, 17 edificios eran para servicios ge-
se destinaban a hospitales en ese tiempo, el Hospi- nerales (administración, habitaciones para médicos,
tal General fue una obra monumental: construido cocina, despensa, botica, lavandería, etc.) lo que cons-
en una área de 124,692 metros cuadrados, estaba tituía un complejo hospitalario digno de competir
formado por 49 construcciones separadas entre sí, con los mejores de Europa de su tiempo.
cada una de las cuales era un edificio; había diez gari- Con la inauguración del Hospital General de Mé-
tones destinados a vigilancia y otros cinco a portería, xico se inició una etapa extraordinaria en el desa-
lo que hacía un total de 64 construcciones. Tenía rrollo de la medicina mexicana, ya que inmediata-
32 pabellones para enfermos no infecciosos, tres mente después de la ceremonia, la planta de 315
para maternidad e infancia, cinco de infecciosos, personas comenzó a laborar. Su primer director fue
uno especial de ginecología, uno para pensionistas el doctor Fernando López, que ganaba $8.22 pesos
infecciosos y otro de observación para los enfermos diarios; en el servicio había cinco médicos jefes de
cuya afección aún no estaba definida. Cada pabe- departamento con un sueldo de $3.00 pesos, cua-
llón de los enfermos no infecciosos estaba separado tro médicos para infecciosos que percibían $2.50,
del siguiente por un espacio de quince metros, y cuatro cirujanos que ganaban $2.47, doce médicos
este espacio era mayor en los pabellones para infec- externos con sueldo de $1.15, cuatro internos que
ciosos, aislados por medio de un muro. recibían $2.00 pesos, además de dentistas, parteras,

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 27


La inauguración del Hospital General de México

pinosa, Leónides Guadarrama, Clemente Robles,


Raoul Fournier Villada, Fernando Martínez Cortés,
José Kuthy Porter, José Luis Ramírez Arias, han bus-
cado la excelencia en la atención médica, el desarro-
llo científico de la enseñanza y la investigación, y
han incorporado los avances de su tiempo, desde la
raquianestesia en cirugía ginecológica, el neumotó-
rax para el tratamiento de la tuberculosis, la esofa-
goscopía, los rayos X, la transfusión sanguínea en
los primeros años del siglo pasado hasta los métodos
diagnósticos y terapéuticos actuales que incluyen la
tomografía computarizada, la resonancia magnética,
Farmacia del Hospital General de México. la cirugía laparoscópica y otros.
Hoy, cuando la comunicación auditiva y visual es
un profesor de bacteriología, 32 practicantes, 54 en- instantánea a todos los rincones del mundo, cuando
fermeras que se dividían en primeras y segundas, la tecnología permite erigir un rascacielos en cuestión
así como 95 personas de intendencia y quehaceres de semanas o traer del otro lado del mundo cualquier
domésticos, 40 mozos, caballerangos, porteros, co- instrumento o aparato en menos de 24 h, podemos
cheros, lavanderas, muerteros, etc. valorar en toda su dimensión el mérito que tuvie-
La inauguración también tuvo un efecto social ron aquellos pioneros, con don Eduardo Liceaga a la
importante, como señala Francisco Castillo Nájera, cabeza, para planear, construir e inaugurar el Hos-
quien fue director del Hospital Juárez y Presidente pital General de México aquella mañana de 1905.
del Consejo de las Naciones Unidas: “la inaugura- Como colofón, cabe copiar un pequeño fragmen-
ción del Hospital General marcó una era en el pro- to del poema que redactó y leyó Amado Nervo ese
greso de nuestras instituciones nosocomiales […] el día, que en alguna forma refleja el significado que
General fue nuestro primer hospital construido y tenía la apertura del Hospital General de México.
no adaptado, con su aparición conocimos las exce-
lencias de las instituciones modernas y comenzó a Hermano mío desheredado,
perderse el miedo al ‘hospital’, palabra que causaba hermano mío desconsolado,
horror porque tenía asociadas las ideas de pobreza, ya tienes casa y ya tienes pan,
abandono y lobreguez”. entra, si sufres, a esta guarida,
La influencia que tuvo la apertura del Hospital verás la limpia mesa servida,
fue definitiva para el desarrollo de la atención mé- todos los labios te sonreirán.
dica, la docencia y la investigación; sin exagerar se quien al enfermo refugio da,
puede decir que todos los médicos que han ocupa- quien a los desnudos arropa y viste,
do un lugar destacado en la medicina mexicana la- amigo mío, ya no estés triste
boraron o han laborado en algún momento en el hermano mío, no llores ya.
Hospital General; desde el propio Fernando López,
quien empleó por primera vez la cocaína para la ex- BIBLIOGRAFÍA
tracción del ojo y junto con don Julián Villarreal 1. Barquín Calderón M, Méndez Cervantes F. Historia Grá-
introdujo los conceptos de asepsia en la cirugía, has- fica de la Medicina, Méndez Editores, 2009.
2. Díaz de Kuri M, Viesca Treviño C. Historia del Hospital
ta el actual director, Francisco Navarro, todos ellos, General de México, Gráfica, Creatividad y Diseño, 2010.
entre quienes destacan Manuel Toussaint, Genaro 3. Major RH. A History of Medicine. Charles C. Thomas, Pu-
Escalona, Luis Augusto Méndez, Abraham Aya- blisher, 1954.
la González, Manuel J. Castillejos Corzo, Ignacio 4. Méndez Oteo F, et al. Historia Gráfica de la Medicina Mexi-
Chávez, Aquilino Villanueva, Enrique Flores Es- cana del Siglo XX. Méndez editores, 2003.

28 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


Nuestros maestros

Manuel Quijano Narezo


“La ciencia es capaz de proporcionar
a la humanidad una visión
armoniosa del universo”
Rafael Álvarez Cordero
Foto: Carlos Díaz

de creación y la admiración de las obras bellas que


Semblanza existen en el mundo. Esto es un derecho del hom-
Don Manuel Quijano Narezo es un maestro universitario bre y viene a ser el acceso a la dignidad humana
por los cuatro costados. Egresado de la UNAM, estudió en que da la individualidad, los medios para dominar
Estados Unidos y en Francia; ha sido director de Servicios su condición intelectual, moral y política que le
Escolares de la UNAM, miembro de la Junta de gobierno, permita ser el hacedor de su propia vida. La cien-
jefe de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad cia es capaz de proporcionar a la humanidad una
de Medicina y editor en jefe de la Revista de la Facultad visión armoniosa del universo, así como el arte es
de Medicina. capaz de responder a las angustias que nos enseñan
Hombre universal, amante de la literatura, la pintura y la mú- la pintura, la poesía, la música y la arquitectura.
sica, ha representado a México en la Organización Mun- Hay que pensar claramente pero no olvidar nun-
dial de la Salud y en la UNESCO. ca que la imaginación es uno de los resortes que ayu-
A su enorme calidad científica y académica asocia una bon- dan a la invención científica y artística.
homía y una sencillez que lo singularizan y lo convierten Dentro de la cultura dio prioridad a la historia y
en un ejemplo para todos los universitarios. la psicología, pues consideraba que era la única ma-
nera (y muy necesaria) de contrarrestar, en el mundo
moderno, el mayor peligro que existe para el hom-
¿Quién es MQ? bre, ya que no hay defensa eficaz contra las epide-
MQ fue un cirujano general, de una cierta cultura mias psíquicas –como la actual–, más devastadoras
general, de ideología de izquierda aunque no radi- que la peor de las catástrofes de la naturaleza.
cal, que no era derrochador pero sí interesado en
la historia universal y de la medicina en particular, ¿Cuál fue el mejor regalo que le ha dado la
que se retiró temprano debido a que en el Seguro medicina?
Social lo dejaron sin servicio y la verdad no le sa- En primer lugar, la posibilidad de viajar pues fui en
tisfacía el puro ejercicio privado, aun cuando en varias ocasiones a Europa, Grecia, Egipto, Checos-
éste le iba bastante bien. Estuvo siempre interesado lovaquia, la Unión Soviética e inclusive China en
en el desarrollo científico tanto como en el cultural, 1958 con un grupo muy selecto de seis médicos
sin que le pareciera que hubiera un abismo entre los mexicanos. Un viaje inolvidable.
dos. Consideró que la racionalidad que permite Además, fui el director del Hospital General de
inculcar los hechos llamados positivos se puede IMSS durante nueve años en el momento en que
aplicar de la misma manera a estimular el deseo estaba naciendo y creciendo rápidamente, lo que me

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 29


Manuel Quijano Narezo

humana superará el crecimiento de la obtención de


alimentos y hay peligro de hambrunas en diferen-
tes lugares.
Pero el desarrollo de los métodos nuevos de diag-
nóstico y tratamiento de las enfermedades continuará
mejorando, lo cual pone contentos a los que ama-
Foto: Archivo Facultad de Medicina de la UNAM

mos la medicina de por sí y consideramos que es


una protección social que tendrá mucho que ver
con el futuro de la humanidad y de sus divertimen-
tos sanos.

¿Qué médico mexicano ha contribuido, en su opinión,


en mayor medida al progreso de la medicina?
Pues sería cuestión de nombrar a una gran cantidad
Manuel Quijano, ha representado a México en distintas organizaciones de personajes que han vivido la medicina como un
internacionales
reto y que van en rápido ascenso para hacer una con-
permitió acabar de desarrollarme como cirujano ya tribución fundamental. Entre ellos, en el siglo XIX,
que ahí hice el primer trasplante renal de México habría que colocar a Jiménez y a Lucio por sus ade-
y Latinoamérica, aproximadamente 50 operaciones lantos en el tratamiento de absceso hepático ame-
de la glándula paratiroides, que nadie en México ha- biano y en la dermatología al descubrir una forma,
cía, y contribuí a prestigiar al Seguro Social que en en su tiempo desconocida, de la lepra. En el siglo
aquel tiempo (antes de la apertura del Centro Mé- XX, y para no hacer simplemente la enumeración
dico Nacional), no tenía desde el punto de vista de los nombres de maestros de todos nosotros, ha-
académico ningún nombre. bría que mencionar al Dr. Gustavo Baz, a Ignacio
Chávez y a Clemente Robles. Ellos sembraron en
¿Qué opina sobre el estudiante de medicina en los jóvenes el afán por la investigación, además de
México hoy? su propia superación
En primer lugar, los envidio porque están estudiando
una carrera madura y bien desarrollada con materias ¿A quién admira MQ?
nuevas como la biología molecular y otros campos A Beethoven y a Gandhi, porque fueron enorme-
de desarrollo reciente en las diferentes especialida- mente creativos y generosos dando a la humanidad
des que me hubiera gustado conocer y dominar. En una música que todavía enardece a quien la escu-
segundo lugar, porque se les hace participar desde cha, a pesar de su terrible defecto de sordera, y un
estudiantes en la investigación de alto nivel, lo que ejemplo de vida para todos sus contemporáneos. En
por una parte, completa la formación de aquellos cuanto a Gandhi fue un indio pobre que se elevó
que quieren dedicarse exclusivamente a la clínica, sobre todos para hacer que Inglaterra le concediese a
y, por otra, descubre los talentos que puede haber India la independencia, y que en todos sus actos fue
entre ellos desde muy temprano. congruente, valeroso, desinteresado y humano. Fue
a la vez un líder espiritual y un hombre político.
¿Le preocupa el futuro de la medicina?
Sí, claro, y en cierta manera se me hace peligroso ¿Quién es su escritor favorito?
que se vaya a continuar luchando exclusivamente Son dos: Aldous Huxley y Margarite Yourcenar.
contra la muerte porque eso contribuye a la sobre- Huxley fue el maestro de mi generación ya que te-
población ya existente en el mundo entero, con 6.5 nía erudición, conocimientos científicos, sentido
miles de millones de habitantes, que están hacien- del humor y una preocupación por todos aquellos
do real la profecía de Malthus de que la población que no destaquen pero que son seres humanos y de-

30 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


R. Álvarez Cordero

ben aprender a vivir en forma seria, honesta y total,


interesados en su propio desempeño y de todos los
demás. En cuanto a la Yourcenar, que fue la pri-
mera mujer que ingresó a la Academia de la Len-
gua Francesa, por su elegancia al escribir y relatar
cualquier acontecimiento y por su capacidad de ver
ampliamente a su alrededor para descubrir lo que
el ser humano tiene de particular.

Si salvara uno de sus libros del fuego, ¿cuál sería?


Esta es una pregunta muy difícil pues siempre hay
multitud de factores a favor de muchos libros pero
creo que por enseñar el peligro de la sobrepoblación
y sobre todo una nueva forma de organizar la hu-
manidad, El Mundo Feliz de Huxley sería tal vez mi
elección. Foto: Archivo Facultad de Medicina de la UNAM

¿En qué otra época le hubiera gustado vivir?


En Grecia durante la época clásica y formadora de
lo que es en la actualidad la civilización occidental.
Aunque también me hubiera gustado ver de cerca a
los hombres representativos del siglo XVI que olvi-
daron la actitud medieval e hicieron el renacimiento
científico en casi todos los campos, con un gran arte
pictórico y escultórico. Además fueron muy viriles última cualidad se adquiere y es indispensable para
y entre otras cosas nos dejaron la patria. Otra época ejercer la cirugía y, aunque parezca pretencioso, yo
en que me hubiera gustado vivir es el siglo XVIII en fui un operador hábil y rápido.
que triunfó el racionalismo y se fundaron las bases Además, me gustaría que se me recordara como
de un mundo más abierto, tolerante e igualitario un universitario de plena cepa, ya que fui Director
como en la actualidad se vive en pequeñas unida- de Servicios Escolares cuando ese puesto era el ter-
des en la mayor parte de las ciudades grandes. cero en categoría (después del rector y el secretario
general) durante dos años que aproveché para fun-
¿Qué es lo que más detesta? dar el examen de admisión, inicié la descentrali-
Detesto la mentira y la hipocresía porque impiden zación del Departamento y les quité fuerza a los
a la gente vivir en una forma en que predomine la líderes estudiantiles. Además fui por ocho años
razón. miembro de la Junta de Gobierno, durante los rec-
torados de Barros Sierra, González Casanova y So-
¿Le preocupa la muerte? berón. Es más, durante 1968 el rector Barros Sierra
No, definitivamente. No creo en otra vida y desde nos constituyó en Sesión permanente y nos mantu-
ese punto de vista la muerte es el término real de vo informados más que los participantes políticos
nuestra vida diaria. Por eso, hay que actuar ahora de lo que sucedía.
de la mejor manera posible, pero siempre precedi-
dos por la verdad. ¿Algún otro comentario?
Ya que la entrevista ha sido demasiado larga y he
¿Cómo quiere ser recordado? contestado en forma verdadera y franca a todas las
Como un hombre bueno, justo y hábil, porque esta preguntas, no tengo más comentarios.

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 31


El futuro de mi especialidad

Evolución de la
neumología y su
posicionamiento
en los próximos
20 años

Foto: Boletín FACMED


Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso*

Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso


Médico egresado de la Universidad La Salle, maestro
en administración, diplomado de IPADE e ITAM, jefe
El presente escrito es solamente una opinión que se de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital Ge-
basa en haber vivido nuestra especialidad por los úl- neral de México y actual director de ese nosocomio.
timos 28 años, no pretende ser ni una doctrina ni Miembro de varias sociedades y academias nacionales
una verdad. y extranjeras.
Durante las primeras décadas del siglo XX mu-
chos de los enfermos de tuberculosis y otros pade-
cimientos que se asociaban a ésta como la neumo- tabaco de personas que iniciaron a fumar a media-
coniosis, la asbestosis y la silicosis se manejaban con dos de los sesenta, ahora tenemos muchos pacien-
ácido paraminosalicílico y otros con procedimientos tes que si bien muchos ya dejaron el cigarro, tienen
quirúrgicos cruentos y deformantes que ya casi no secuelas de esta adicción.
vemos en la actualidad, pero que aún se veían por También asociado al tabaquismo se incrementó
los años ochenta. El advenimiento del tratamiento el número de casos con cáncer, sobre todo del tracto
para la tuberculosis en la década de los cuarenta del respiratorio: el cáncer broncogénico, que desgracia-
siglo pasado revolucionó en parte el manejo de la damente cuando se diagnostica el paciente ya se en-
enfermedad, y fue a mediados de los sesenta cuan- cuentra en estadios no quirúrgicos de la enferme-
do aparecieron nuevas drogas que aseguraban la dad, con un avance mayor al 90%, con lo que no
curación en un porcentaje cercano al 95%. se asegura un buen pronóstico; son pocos los casos
En contraste con la curación de las enfermeda- que se pueden curar.
des infectocontagiosas, como la tuberculosis pandé- También han aumentado en frecuencia otras en-
mica y su control en esos años, aparece una nueva fermedades no infectocontagiosas, como el asma, la
epidemia provocada por el virus de la inmunode- fibrosis pulmonar, las enfermedades intersticiales, la
ficiencia humana a la que se agregó la cada vez más hipertensión pulmonar primaria y secundaria y el
frecuente enfermedad pulmonar obstructiva crónica mesotelioma. Las enfermedades infectocontagiosas
(EPOC) como consecuencia de el uso y abuso del también han aumentado dada la comorbilidad que
muchos pacientes tienen de enfermedades cróni-
*Director general. Hospital General de México cas con manejo con inmunosupresores, broncodi-

32
32 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso*

De continuar la tendencia
latadores, esteroides y algunos otros, además de la
aparición de las enfermedades virales estacionales o del tabaquismo como se
pandémicas como fue el virus de la influenza huma- mantiene hasta ahora,
na A H1N1 en el año 2009. En este 2010 México para el 2050 más de 10
cuenta con más de 16 millones de fumadores, de millones de
continuar así la tendencia habrá para el año 2050 pacientes
más de 10 millones de pacientes con EPOC que con EPOC
saturarán a las instituciones de salud públicas y pri-
saturarán a las
vadas, dificultando con esto la atención de otros
padecimientos. instituciones de salud
Se han invertido muchos recursos en el manejo
de numerosos de estos casos de enfermedades cróni-
cas con las que el paciente sufre la perdida de años dican más a la terapia intensiva y han dejado de ha-
de vida productiva y la disminución en su espe- cer las destrezas que el clínico realizaba y ahora las
ranza de vida. Estas enfermedades han requerido realiza el cirujano torácico, además de la tendencia
de atención médica hospitalaria y el gasto de re- en el manejo de la EPOC por medico internistas.
cursos en su diagnóstico, en su tratamiento y en su Pero si esta última enfermedad es tan frecuente se
rehabilitación, aunque muchos de estos pacientes se debe atender tanto por médicos de primer contacto
podrían haber evitado el padecimiento. como por internistas, ya que los especialistas neu-
La tisiología era el nombre que se le daba a la mólogos serán insuficientes para hacerlo.
ciencia que estudiaba las enfermedades respirato- En México y en la medicina socializada la ten-
rias infecciosas desde principios de la historia de dencia fue la misma: enfermos neumológicos ma-
la medicina hasta finales del siglo XIX. Posterior- nejados por médicos no especialistas y que pueden
mente se observó que no sólo abarcaba a las en- no ser vistos nunca por estos profesionales de la sa-
fermedades infectocontagiosas, sino a otros grupos lud.
de padecimientos relacionados con la inhalación En la actualidad el manejo a nivel hospitalario
de humos y polvos, además del desarrollo de los de las enfermedades crónico-degenerativas pulmo-
primeros casos de enfermedades tumorales como nares requiere de muchos días, la aplicación de mu-
el cáncer broncogénico y el mesotelioma; este es el chos recursos humanos y económicos, y para ello
momento en que se adopta el nombre de neumolo- los sistemas de salud de las naciones no serán sufi-
gía a nuestra especialidad, que en nuestro país fue cientes. Para atender la gran demanda en nuestro
muy bien posicionada desde los años cincuenta a país tendremos que hacer un análisis rápido que
los ochenta, pero en las muchos de los médicos for- pueda resolver los grandes problemas de atención
madores de neumólogos y cirujanos de tórax dejaron médica, ésta deberá ser expedita con tiempos de
de estar en las instituciones más prestigiadas para estancia muy cortos, pero suficientes para que el
ocupar puestos de responsabilidad en universidades; paciente se estabilice y vaya a casa a continuar su
los grupos formadores de neumólogos entraron en manejo, manteniendo el contacto con su médico.
crisis, además de la pérdida de camas y de infraes- En algunas instituciones hemos desarrollado pro-
tructura del grupo de neumólogos y cirujanos del yectos que, en conjunto con enfermería y trabajo
Centro Medico Nacional, que después del sismo social, sean modelos de atención en donde se man-
del 1985 tuvieron que reubicarse en el Centro Mé- tiene contacto directo con el paciente y su familia
dico La Raza en donde permanecen muy limitados; desde el hospital, para preguntarle al paciente al-
el Centro Médico aún sufre esta carencia, no tiene gunos datos respecto a su enfermedad y explicarle
un Servicio de Neumología bien constituido. cuáles son los signos de alerta que le indican una
La tendencia en Estados Unidos, Canadá y Eu- descompensación para que acuda rápidamente al
ropa es formar especialistas neumólogos que se de- hospital.

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 33


Evolución de la neumología y su posicionamiento en el futuro

En el futuro la atención domiciliaria con la par- Los programas de difusión para la prevención por
ticipación del paciente y su familia será de la mayor parte de las instituciones de salud deberán impactar
importancia, ya que en casa estará mejor cuidado, en los estilos de vida de la sociedad por medio de
recibiendo su tratamiento médico y oxígeno, y evi- televisión, internet o radio, e incrementar las accio-
tando los riesgos de permanecer en un hospital; con nes concernientes a ser organizaciones socialmente
esto se fomentará el autocuidado. responsables (OSR). También por estos medios se
También en un tiempo no muy largo, con dis- podrán incrementar programas de rehabilitación,
positivos de monitoreo telefónico o de Internet, se de educación para la salud, de autoayuda, de in-
podrá vigilar la frecuencia cardiaca del paciente, formación, prevención y mejora en los estilos de
así como el electrocardiograma y la saturación de vida. Debemos de trabajar para que la gente nos
oxigeno, lo que permitirá saber como se encuentra vea como instituciones de referencia, activas e in-
al equipo que lo vigila desde el hospital. Tal vez el novadoras.
médico lo pueda traer en una Ipad, en un reloj o La detección y atención expedita de las enfer-
en el teléfono celular. medades respiratorias agudas es punto clave, ya que
El uso de equipos generadores o almacenadores el buen manejo de estas evita la cronicidad y la apa-
de oxígeno más pequeños serán prioritarios, con rición de secuelas que cuando son problemas agudos
ellos el paciente podrá hacer una vida activa y sa- de repetición van minando poco a poco la función
lir de su domicilio con la mayor confianza, con lo respiratoria; esto último hace prioritario el manejo
que se le pueden devolver en gran medida los años oportuno y rápido.
de vida activa y productiva con pocas restricciones, Sin duda el fomento del ejercicio, el no uso del
dándole así una mejor actividad social. tabaco y drogas, la buena alimentación y el cuidado
En el manejo de la EPOC será muy importante del sobrepeso son aspectos a incrementarse en este
la participación de la sociedad y la familia del pa- siglo XXI, ya que la asociación de uno varios de
ciente, ya que muchos permanecen numerosas ho- ellos incide directamente en el desarrollo de EPOC
ras usando el oxígeno y en poco contacto con per- y otras enfermedades respiratorias crónicas.
sonas, que aunado a las limitaciones físicas propias Los que nos dedicamos a ejercer la especialidad
de la enfermedad, les provoca depresión de difícil que trata la gran gama de enfermedades respiratorias
control. La tríada paciente-familia-médico debe requerimos posicionarnos mejor dentro del ámbito
fortalecerse y con buscar la mayor participación de nacional, y para esto sólo la falta de imaginación o
este triángulo que deberá ser virtuoso. de ganas serán nuestra gran limitación.
Otro gran reto será el desarrollo de mejores dro-
gas, tal vez de una dosis diaria, más efectivas, con REFERENCIAS
menos efectos colaterales y que cuenten con dispen- Navarro RF, Cicero SR. La tuberculosis pulmonar a través del
sadores de medicamentos inhalados más efectivos, tiempo, una síntesis histórica. Rev Int Enf Resp. 1995;8(1):
72-82.
más fáciles de usar, que puedan ser esterilizados Ramírez CE, Navarro RF, Cicero SR. El cáncer broncogénico en
en el hogar o desecharlos, a un costo bajo. En el el hospital general de Mexico; estudio de dos décadas. Revista
manejo crónico de las enfermedades respiratorias el de Salud Pública de México. 1995;37(2):155-61.
paciente aún no tiene el apego al control frecuente Navarro RF. La enseñanza de la neumología en el posgrado. Edi-
de su enfermedad, como si lo tienen pacientes con torial. Rev Soc Mex Neum y Cirugía de Tórax. 1997;53(3):
1-2.
hipertensión arterial sistémica (HTAS) o diabetes
Navarro RF. Cirugía de la tuberculosis pulmonar; conceptos ac-
mellitus; se piensa que el control es sólo para cuan- tuales. Rev Inst Nal Enf Resp. 1997;10(3):203-9.
do se está mal y el médico no sabe explicar al pa- Navarro Reynoso FP. Integración de equipos en medicina, ¿un
ciente y a su familia que el problema requiere un reto para el médico? Rev Fac Contaduría y Administración.
control crónico, tal vez 4 veces por año, cuando el UNAM. 2005;(6)1-6.
paciente esta estable. Navarro Reynoso F. Editorial. Cómo lograr un sueño. Rev Hosp
Gen Méx. 2009;72(3):121.

34
34 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Artículo de revisión

Enfermedad
isquémica del corazón,
epidemiología
y prevención
Rafael González Guzmán* y Julián Alcalá Ramírez*
Foto: Dean Jenkins

INTRODUCCIÓN que éste, al circular en la sangre, puede depositarse


La enfermedad coronaria es muy antigua en la his- en las arterias. En el plano terapéutico se descubre
toria humana, tanto que, en la herencia genética que que algunos nitritos pueden aliviar un ataque de an-
compartimos con los chimpancés (nuestros parien- gina de pecho.
tes evolutivos más cercanos) se encuentran al menos El gran avance científico y técnico realizado por
3 genes que se han asociado con enfermedad isqué- la humanidad en el siglo XX permitió entender de
mica del corazón (EIC). manera mucho más precisa el funcionamiento y
La descripción de las enfermedades cardiovascu- enfermedades cardiovasculares y a la vez permitió
lares en general y coronarias en particular es también estudiar y tratar el corazón de los individuos sanos
muy antigua. Sin embargo, crear un conocimien- y enfermos con recursos como el electrocardiogra-
to profundo sobre sus causas y mecanismos no ha ma, la cirugía, el cateterismo, los marcapasos, el eco-
sido nada fácil. Durante siglos, fue un misterio la cardiograma, la trombolisis, el stent, etc.
forma de funcionar y de enfermar del corazón y de Sin embargo, a pesar de estos gigantescos avan-
las arterias y venas, mismo que pudo desentrañarse ces científicos, podemos decir que, en toda la histo-
sólo con el trabajo de innumerables estudiosos. ria humana, el siglo XX tuvo la más alta incidencia
Podemos encontrar en el siglo XVIII las primeras y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Tres
referencias que vinculan la angina de pecho y el infar- grandes pandemias marcan la historia del siglo XX:
to del miocardio con la aterosclerosis en las arterias la pandemia de hipertensión arterial, la de tabaquis-
coronarias, y ésta última con excesos nutricionales. mo y la de obesidad (con sus consecuentes hiper-
En esa época podemos también encontrar la iden- lipidemias e hiperglicemias). Junto a estas pande-
tificación de que los ataques cardiacos pueden des- mias (y en parte causándolas) se dieron cambios en
encadenarse por ira u otras emociones intensas. las formas de vivir marcados, entre otros, por los si-
En el siglo XIX nuevos elementos se agregan al guientes elementos: el aumento en el estrés, el cam-
rompecabezas que explica qué es y por qué se pro- bio en los patrones de alimentación y la tendencia
duce un ataque cardiaco. Se descubre que el engro- a realizar menos actividad física.
samiento arterial coronario tiene un componente
graso. Adicionalmente, se descubre el colesterol, y Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM
*

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 35


35
Enfermedad isquémica del corazón

Estas 3 epidemias y cambios en las formas de vida en la incidencia de enfermedad cardiovascular en dis-
aumentaron la ocurrencia de cardiopatía isquémica, tintas regiones con sus también distintos patrones
que desplazó y sobrepasó los estragos sociales produ- de alimentación.
cidos por la fiebre reumática que en el siglo XX fue Después de la segunda guerra mundial se desa-
sustituida del primer lugar dentro de las enferme- rrollaron diversos estudios epidemiológicos entre los
dades cardiacas. En lenguaje acuñado en el siglo XX, que destaca el importante papel del fisiólogo-epide-
podemos decir que esto fue así debido a que estas 3 miólogo, Ancel Keys, en Estados Unidos, quien tra-
epidemias y cambios en las formas de vida fueron, bajó intensamente en las relaciones dieta-enferme-
todos ellos, factores de riesgo de EIC. Las condicio- dad coronaria. Se trabaja entonces en 2 direcciones:
nes históricas y sociales imperantes en el siglo XX por un lado se realizan estudios orientados a com-
posibilitaron la exposición masiva a estos factores y parar poblaciones de distintas regiones geográficas
la generación de la pandemia de EIC. Ésta tuvo su con el fin de examinar qué hay de distinto en las
pico más alto a fines del siglo XX en los países de- personas y condiciones de esas zonas que explique
sarrollados en los cuales ha empezado a descender; las distintas tasas de incidencia que se presentan en
sin embargo, en los países subdesarrollados conti- ellas, y por otro se desarrollan estudios de cohortes
núa aún en ascenso en el presente siglo. donde se compara a individuos con el fin de me-
La pandemia de EIC estimuló el desarrollo de dir riesgos diferenciales según su exposición a po-
la investigación básica, clínica y epidemiológica que sibles factores causales. Uno de esos estudios, que
nos permitió conocer los complejos procesos invo- ha aportado gran cantidad de información valiosa
lucrados en su origen y mecanismos, abarcando de es el Framingham Heart Study iniciado en Estados
la genética a la sociedad y de las moléculas a las po- Unidos en 1948. Con base en los resultados que se
blaciones humanas. Esto nos permitió disponer de fueron obteniendo en estas investigaciones se desa-
un arsenal terapéutico complejo, capaz de amorti- rrollaron otros tantos estudios dirigidos a establecer
guar el efecto de algunos de estos factores de riesgo el efecto en la incidencia logrado con varias inter-
posponiendo sus efectos, o incluso de reparar da- venciones, así como nuevos estudios para encontrar
ños vasculares entrando a las arterias a “operarlas” factores que permitan explicar aquella variación no
desde dentro. Y este conocimiento, sobre todo el explicada por los factores de riesgo “convenciona-
epidemiológico y social, nos ha permitido tam- les”, misma que continua hasta ahora (de hecho, el
bién diseñar estrategias, ya no sólo para diagnosticar término factor de riesgo se hizo de uso común tras
tempranamente o limitar los daños, sino para preve- ser acuñado por el estudio Framingham).
nir su aparición y para lograr vivir más y mejor, así Las primeras conclusiones de los estudios reali-
como modificar la sociedad para evitar que, produc- zados a mediados de siglo XX señalan a la hiperten-
to de sus formas de organización, se deriven formas sión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo
de vida generadoras de EIC. como los principales factores de riesgo de la EIC;
En el presente material abordamos algunos de además, establecen que la presencia simultánea de
los factores de riesgo de la EIC así como algunos varios de ellos tiene un efecto no sólo aditivo, sino
elementos sobre cómo la sociedad genera dichos multiplicativo del riesgo de cada factor por separa-
riesgos; posteriormente abordamos la situación de do. En la tabla 1 podemos observar los resultados
mortalidad por esta enfermedad en nuestro país, y de un estudio de la American Heart Association
finalmente revisamos algunas estrategias preventi- publicado en 1973 en el que se aprecia este efecto
vas, tanto individuales como poblacionales. multiplicativo.
De los primeros estudios epidemiológicos a la
CAUSAS actualidad se han identificado ya más de 300 fac-
Antes de 1940 la producción epidemiológica sobre tores de riesgo de EIC. En la tabla 2 se presentan
enfermedad isquémica coronaria se limita a inte- algunos de los factores de riesgo más importantes
resantes observaciones que vinculan las diferencias para la enfermedad coronaria.

36
36 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. González Guzmán y J. Alcalá Ramírez

Tabla 1. Predicción del infarto del miocardio y muerte súbita de acuerdo con los 3 factores de riesgo:
hipercolesterolemia > 250 mg/100 ml, hipertensión > 90 mm hg diastólica, consumo de cigarro en
cualquier cantidad
Combinación Número de hombres Eventos Tasa de incidencia en 10 años
Ninguno elevado 1249 28 20
Uno elevado 3320 28 48
Dos cualesquiera elevados 2178 171 90
38 % 59 %
Tres cualesquiera elevados 595 198 171
Total 7342 479
Fuente: Datos del Proyecto Cooperativo, Asociación Americana del Corazón.

Tabla 2. Principales factores de riesgo de enfermedad coronaria


Factores mayores modificables Factores de riesgo no modificables
Hipertensión arterial Edad avanzada
Perfil de lípidos anormal Herencia o historia familiar
Tabaquismo Género
Sedentarismo Etnia o raza (¿?)
Obesidad Otros factores “nuevos”
Dietas bajas en vegetales Exceso de homocisteína en la sangre
Diabetes mellitus Inflamación
Otros factores de riesgo modificables Coagulación sanguínea anormal
Estrés psicosocial Chlamidia pneumonie
Estatus socioeconómico bajo  
Enfermedad mental (depresión)   hipertensión arterial. De ese 30.7%, sin embargo,
Uso de alcohol   al momento de la encuesta sólo 12.5% sabía que
Terapia de reemplazo hormonal  
padecía esta enfermedad, mientras que al restante
Lipoproteína a  
18.2% se le detectó al momento de la encuesta. La
Hipertrofia ventricular izquierda  
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 en-
contró una prevalencia de hipertensión casi igual a
Enfermedad coronaria e hipertensión arterial la de 2000 (30.8%) y una clara diferencia en tér-
La hipertensión arterial es uno de los factores de minos de conocimiento previo de estar enfermo
riesgo más importantes para la enfermedad vascu- según el género (fig. 1). Los hombres hipertensos
lar cerebral (en especial hemorrágica), y lo es tam- en su mayoría desconocían su enfermedad, misma
bién de manera muy importante para la EIC. Como que fue detectada en la encuesta, mientras que las
decíamos, junto con la obesidad y el tabaquismo, mujeres hipertensas, en su mayoría, sí conocían esta
es una de las grandes pandemias del siglo XX. La condición.
hipertensión arterial ha aumentado producto del El tratamiento de las personas hipertensas redu-
aumento en el consumo de sal, la obesidad, el se- ce su riesgo de enfermedad coronaria y de even-
dentarismo y las dietas bajas en frutas y verduras. to vascular, por lo cual es recomendable ampliar la
El riesgo de enfermedad cardiovascular se dupli- detección y tratamiento temprano de todos los hi-
ca por cada aumento de 10 mm de Hg en la presión pertensos. Sin embargo, es conveniente considerar
diastólica y por cada 20 mm de Hg de aumento que personas hipertensas controladas “conservan”
en la presión sistólica. Así, si la hipertensión arte- un riesgo de EIC mayor que personas no hiperten-
rial tiene una alta prevalencia, su impacto sobre la sas aun con cifras tensionales iguales. A su vez hay
EIC en la población será muy amplio. En México, que considerar que una parte considerable de per-
según datos de la Encuesta Nacional de Salud, el sonas con enfermedad cardiovascular secundaria a
30.7% de las personas de 20 y más años presentan problemas de tensión arterial son aquellos con ten-

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 37


37
Enfermedad isquémica del corazón

Figura 1. Prevalencia de hipertensión arterial según grupo de edad, tipo de diagnóstico


(previo o hallazgo en la encuesta) y sexo. México, ENSANUT 2006

Hallazgo
Dx previo Hombres Mujeres
70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 y + 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 y +

Tomado de: Palma O, Shama T, Franco A, et al. Metodología. En: Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T,
et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2006. p. 122-3.

sión ligeramente por arriba de 120/80. Esto nos hace De los más de 300 posibles factores de riesgo
pensar que, si bien el tratamiento de todos los hi- de enfermedad vascular, 46 de ellos están ligados
pertensos es importante, también lo es prevenir la a la inadecuada alimentación. Entre los riesgos nu-
aparición de hipertensión, bajando el consumo de tricionales de EIC está el exceso en el consumo de
sodio, aumentando el de potasio, incrementando grasas, un bajo consumo de fibra, bajo consumo de
la actividad física y evitando la obesidad. vitamina C y E, alto consumo de hidratos de carbo-
no (especialmente los refinados) que el organismo
Enfermedad coronaria, dieta, e hiperlipidemia transformará en lípidos (fig. 2).
El primero de los factores de riesgo de EIC documen- Los alimentos con ácidos grasos trans como la
tado fue la hipercolesterolemia derivada del consu- margarina o los aceites quemados (reutilizados) de-
mo elevado de ácidos grasos saturados y colesterol, ben ser evitados pues aumentan el colesterol en la
así como de algunos defectos metabólicos de tipo forma de LDL. Éste induce a la disfunción endo-
hereditario. Keys publicó en 1953 uno de los pri- telial y a la resistencia a la insulina. Todo esto no
meros estudios en los que se correlacionaban los pasa con aceites de origen vegetal y con grasas de
niveles séricos de colesterol con la incidencia de EIC pescado.
en varias zonas. Posteriormente se realizaron varios La dieta baja en grasas parece disminuir el even-
estudios, como el de “los 7 países” en el que se en- to cardiaco en 2.5 veces, y para ser efectiva debe
contró una relación de la EIC no sólo con coleste- ser acompañada de ejercicio físico. La llamada dieta
rol sino también con la ingesta de grasas saturadas, mediterránea rica en frutas, vegetales y pescado pa-
cosa que han confirmado estudios posteriores. En rece ser una buena intervención contra la enferme-
algunos de estos estudios como el Proyecto MO- dad coronaria. Esto se debe a su composición con
NICA se ha encontrado que, sin embargo, a pesar aceites poli y mono insaturados, bajo consumo de
de existir diferencias marcadas entre países en tér- grasas saturadas y rica en omega 3. Esto también
minos de colesterol sérico, éstas no se correlacio- sucede con la dieta esquimal basada en el consumo
nan tan bien con las tasas de incidencia de EIC. de sardina, salmón y trucha.

38
38 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. González Guzmán y J. Alcalá Ramírez

El manejo nutricional es muy importante para EIC mediante 5 procesos que involucran ateroscle-
la prevención, no obstante también es útil para los rosis, trombosis, espasmo arterial coronario, arritmia
que ya sufren enfermedad coronaria. En éstos se re- cardiaca y reducción de la capacidad sanguínea para
comiendan las dietas hipocalóricas con polisacári- transportar oxígeno. Los principales efectos se le
dos (almidones) que se obtienen de frutas, cereales atribuyen a la nicotina por su acción farmacológica
y tubérculos. Las proteínas no debe ser nunca más sobre estos mecanismos, y al monóxido de carbono
del 30% de origen animal, se debe adoptar un bajo a través de su efecto en el transporte de oxígeno. Tam-
consumo de sal y una buena ingesta de fibra, junto bién se les ha descrito la participación de otras sustan-
con el incremento en omega 3, y de preferencia cias como el cadmio, el óxido nítrico y el disulfuro de
aceite de maíz o de olivo que sean frescos. Evitar carbón, pero no son claros los mecanismos.
igualmente las grasas trans y comidas abundantes, El consumo de tabaco se inicia, en la gran ma-
y preferir una dieta en fracciones de menor canti- yoría de los casos, en la adolescencia, y dada la gran
dad cada una. capacidad adictiva de la nicotina, su uso se conti-
Para el paciente infartado las recomendaciones núa durante la vida adulta y es difícil abandonarlo,
son las mismas, además de evitar el tabaco, dismi- por lo que se requiere de apoyo para lograrlo. Las
nuir la sal y reducir la cafeína. compañías tabacaleras, con la ética propia de un ase-
sino en serie, promueven la adicción al tabaco de-
Figura 2. Tendencias en el consumo de alimentos bido a las grandes ganancias que les ha redituado, y
en países en desarrollo e industrializados. 1964-1999 lo siguen haciendo, sobre todo ahora en países subde-
y proyección al 2015 en las Kcal per cápita diarias sarrollados donde piensan acrecentar su mercado.
Como con la hipertensión arterial, la prevalen-
4000
3380 3440 cia de tabaquismo es mayor en las clases sociales po-
3500 3206 bres. Esto se explica en parte porque dejar de fumar es
3065
2947
3000 más difícil viviendo en ambientes pobres. Existen
algunos estudios que han encontrado que esta di-
2500 2850 ficultad se relaciona al menos con 2 asuntos: en las
2681
2450 familias de clases pobres no se cuenta con recursos
2000
2152
2054 para pagar los tratamientos para dejar de fumar y
1500
además se vive en ambientes familiares con mayor
1000 tabaquismo, factor documentado para falta de éxi-
500 to en los intentos de fumar.
En la prevención de EIC ocupa entonces un lu-
0
gar importante la lucha en contra de la adicción al
1964-66 1974-76 1984-86 1997-99 2015 tabaco, tanto para impedir el inicio de esta adicción
como para aumentar la tasa de cesación del uso del
Países industrializados Países en desarrollo
tabaco, misma que ha demostrado ser útil en tér-
Tomado de: WHO-CDC. The Atlas of Heart Disease and minos de salud pues los riesgos de los exfumadores
Stroke. tienden a bajar, tras unos años del cese, a niveles casi
iguales que los de los no fumadores.
Enfermedad coronaria y tabaquismo
La tercera pandemia del siglo XX es el tabaquismo. Enfermedad coronaria y actividad física
A ella se asocia el aumento sin precedentes del cán- La OMS estima que actualmente en el mundo 60%
cer de pulmón y otros, pero también de enfermedad de la población no es lo suficientemente activa físi-
vascular cerebral, EIC, enfermedad arterial perifé- camente. El ejercicio físico regular se ha vinculado
rica, aneurisma de la aorta o muerte por EIC no con mayor longevidad y una reducción en el riesgo
diagnosticada previamente. El tabaquismo produce de diabetes, hipertensión arterial, obesidad, estrés,

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 39


39
Enfermedad isquémica del corazón

ansiedad y depresión, así como mejoría en el perfil Los hombres de mediana edad en Lituania y Sue-
de lípidos. También ha mostrado ser útil para re- cia tenían en 1978 tasas de mortalidad por en-
ducir la incidencia de cáncer de colon, de mama y fermedad coronaria similares. Subsecuentemen-
la EVC. En el caso que nos ocupa, una adecuada te, estas tasas aumentaron en Lituania y cayeron
actividad física reduce el riesgo de enfermedad is- en Suecia. De esta forma, en 1994 la mortalidad
quémica coronaria. Realizar 150 minutos de ejer- coronaria fue 4 veces mayor en Lituania que en
cicio físico (o 60 si es vigoroso) a la semana pueden Suecia. La divergencia en la esperanza de vida,
reducir la el riesgo de enfermedad coronaria cerca adicionalmente a las tasas de enfermedad coro-
de 30%. naria entre los países de Europa oriental y oc-
Las transformaciones sociales del último siglo han cidental alrededor del colapso de la Unión So-
conducido a una vida con menos actividad físi- viética ilustran la importancia de los factores
ca, con todas las repercusiones que esto conlleva. La socioeconómicos en la salud.
promoción de la salud tiene como uno de sus retos
realizar aquellas transformaciones sociales necesarias Figura 3. Incidencia de enfermedad isquémica
para que la actividad física sea una parte importante del corazón según grado de control del trabajo en
de la vida humana. hombres y mujeres (alto control en el trabajo como
referencia de 1)
Enfermedad coronaria y estrés 2,5
Otro de los factores que se han documentado como
productores de EIC es el estrés crónico. Desde la
fisiología se ha establecido que éste conduce a im- 2
portantes alteraciones fisiológicas, tanto en el aspec-
to metabólico como en el funcionamiento inmune. 1,5
Estos cambios repercuten epidemiológicamente en
una mayor incidencia de varias enfermedades en per-
1
sonas o poblaciones sometidas a estrés crónico. Es-
pecialmente desde la epidemiología laboral, se han
realizado diversos estudios que vinculan distintas 0,5
condiciones estresoras con un mayor riesgo de en-
fermedad coronaria (fig. 3). Entre estos estresores 0
laborales están el bajo control en el proceso de Alto Intermedio Bajo
trabajo, pocas recompensas, la sobrecarga laboral,
la monotonía, los ritmos de trabajo intensos, etc. Ajustado por edad, sexo, longitud del seguimiento, ba-
El riesgo relativo encontrado en estos estudios va lance esfuerzo/recompensa, factores de riesgo coronario
de 1.4 a 4.9. También se ha vinculado la presencia y disposición psicosocial negativa.
de estrés crónico con la inseguridad en el empleo y Tomado de: WHO Europe. Social Determinants of Health,
the solid Facuss. 2003, second Edition.
el desempleo, lo que repercute en diversas funcio-
nes psicobiológicas como mayor frecuencia de de-
presión, hipercolesterolemia y EIC. Otros factores La enfermedad isquémica del
como las deudas o presiones económicas, también corazón en México
se han documentado como fuentes de estrés en la La EIC ocupa el segundo lugar como causa de mor-
sociedad moderna y con ello también de EIC. talidad general en México en el periodo del 2000 al
A un nivel social más amplio podemos encon- 2008 (tabla 3). Con tasas crudas ascendentes (de
trar cambios relacionados con el estrés. Considere 43.5 a 55.8 por 100 mil) se encuentra apenas por
el siguiente relato, tomado del libro Social Deter- debajo de la diabetes mellitus, que ocupa el primer
minants of Health: lugar. En cuanto al comportamiento por sexo, te-

40
40 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. González Guzmán y J. Alcalá Ramírez

Tabla 3. Mortalidad por enfermedad isquémica del nen un comportamiento inverso y es 16% más alta
corazón según entidad federativa, México 2008 en mujeres.
Mujeres Hombres La edad promedio a la muerte por EIC fue en
Nacional 59.0 95.1 2005 de 74,8 años, sin embargo es considerable-
Aguascalientes 54.0 93.2 mente distinta para hombres y mujeres. Mientras
Baja California 74.5 128.8 que la edad promedio a la muerte por EIC en hom-
Baja California Sur 65.3 125.7
bres en 2005 fue de 72.5 años, para las mujeres fue
Campeche 57.8 87.3
de 76.4 años; en este sentido se comporta de manera
Coahuila 82.6 137.3
semejante a la EVC, la diabetes mellitus, el EPOC
Colima 63.5 98.7
y enfermedad alcohólica del hígado.
Chiapas 46.9 62.4
Chihuahua 88.9 141.4
La especificidad de los diagnósticos de EIC se-
Distrito Federal 67.6 111.6
gún tipo no es buena en nuestra estadística de morta-
Durango 87.8 132.5 lidad. Así, por ejemplo en 2003, más del 90% de los
Guanajuato 53.0 93.9 diagnósticos reportados caen en categorías con poca
Guerrero 43.4 64.5 especificación tales como infarto agudo del miocar-
Hidalgo 60.9 85.7 dio sin especificación, enfermedad aterosclerótica del
Jalisco 53.5 86.6 corazón o enfermedad isquémica crónica del corazón
México 52.0 76.2 no especificada.
Michoacán 46.4 76.9 Es interesante comparar las tasas de muerte por
Morelos 52.9 77.2 EIC según estados de la república para ambos sexos.
Nayarit 59.9 94.0 Tanto en hombres como en mujeres las diferencias
Nuevo León 71.3 132.9 entre las tasas estandarizadas de los estados con ma-
Oaxaca 39.2 58.7 yor y menor mortalidad están entre 3 y 4 órdenes
Puebla 44.0 71.7 de magnitud, cosa que podría estar reflejando muy
Querétaro 60.9 99.2 distintos niveles de exposición a los factores de ries-
Quintana Roo 43.3 68.8 go de EIC señalados antes, correspondiendo esto a
San Luis Potosí 56.2 86.3 su vez a condiciones sociales bien distintas.
Sinaloa 76.0 113.8
Sonora 79.7 156.4
determinación social de la EIC
Tabasco 55.1 84.5
La EIC, como la enfermedad cerebro vascular (EVC)
Tamaulipas 70.0 134.6
son una consecuencia del padecer otras enfermeda-
Tlaxcala 27.8 53.2
Veracruz 58.8 91.4
des y de la exposición prolongada a otros factores
Yucatán 79.0 111.1
y condiciones. Ambas enfermedades y otras como
Zacatecas 50.3 75.9 la diabetes, hipertensión o algunos cánceres, como
Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el méto- lo muestra un interesante estudio español, son el
do directo usando la población mundial estándar World resultado de la acumulación a lo largo de muchos
Health Organization 2000. años, de daños producidos por esos factores; son
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defun- pues un desenlace, más que un inicio.
ciones INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de In-
formación en Salud. Este conjunto de factores y condiciones son en
mucho, productos sociales. Al igual que la EVC, el
infarto del miocardio y la angina de pecho, y esas
nemos que la EIC es la segunda causa de mortali- otras enfermedades son formas de “incorporación”,
dad en hombres y mujeres, sin embargo las tasas de en nuestra biología, de un conjunto de condicio-
muerte estandarizadas por edad por EIC son 28% nes creadas socialmente. Son las enfermedades de
más altas entre los hombres que entre las mujeres, nuestra época definidas en función de lo que la so-
mientras que las tasas de muerte por diabetes tie- ciedad es en ésta época.

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 41


41
Enfermedad isquémica del corazón

Para prevenir la EIC tenemos que


considerarla, no como un mero producto
de conductas individuales de riesgo, sino
como un proceso con un componente
social muy importante, y disminuir su

Foto: Karen Barefoot


incidencia, mortalidad y letalidad tiene que
ver con modificar ese componente social.

Estas condiciones se incorporarán a través de di- zarse solamente a través de una o dos acciones pun-
versas “vías”, y se distribuirán en la población se- tuales; su prevención es posible sólo mediante un
gún distintos patrones de acumulación interactiva amplio trabajo que incluya muy diversas acciones.
de factores de riesgo y protectores. El distinto lugar En los años sesenta del siglo pasado, las accio-
que ocupan las personas dentro de las relaciones nes de prevención de la EIC siguieron el modelo
sociales se manifestará, así, en formas de distribu- de identificar aquellas personas “portadoras” de alto
ción social diferencial de la EIC según el papel que riesgo de infarto, a fin de concentrar intervencio-
ocupen los grupos de personas dentro de las rela- nes hacia ellas y así disminuir la incidencia de esta
ciones sociales. enfermedad. Por ejemplo, identificar aquellos con
Como sucedido en la historia con las enfermeda- peores perfiles de lípidos, antecedentes familiares,
des infecciosas que atacaban más a las clases pobres, obesidad extrema, fumadores intensos, etc. Sin em-
ahora las enfermedades crónicas como con la EIC, la bargo, de acuerdo con Frederick Epstein (un des-
EVC, la hipertensión, la diabetes, etc. Ocurren con tacado estudioso de la epidemiología de la EIC),
mayor frecuencia y a menor edad en las personas esta estrategia basada en la identificación de indi-
de escasos recursos. Este fenómeno ya claramente viduos en riesgo, empezó a mostrar tener algunas
establecido en los países desarrollados, está ya en limitaciones. Rose planteó en 1981 la necesidad de
curso en nuestro país en donde la EIC, la hiper- combinar la estrategia enfocada en los individuos
tensión, la diabetes y otras enfermedades crónicas y el riesgo, con una nueva estrategia que inicial-
empiezan ya a tener una brecha en la que las clases mente llamó masiva y posteriormente poblacional.
pobres urbanas se ven más afectadas. Esto se debió según Epstein a que una parte im-
Todo esto conduce a que, al discutir sobre las portante de los casos de EIC se dan en individuos
formas de prevenir la EIC, tengamos que conside- que no son de alto riesgo y las estrategias basadas
rarla, no como un mero producto de conductas in- en el riesgo no los afectan de manera importante.
dividuales de riesgo, sino como un proceso con un De esta forma, al adoptarse estrategias poblaciona-
componente social muy importante, de forma que les contra el tabaco, a favor del ejercicio, por una
disminuir su incidencia, mortalidad y letalidad tie- dieta más saludable (menos calorías y sodio y más
ne que ver con modificar ese componente social. potasio), etc. se estaría actuando sobre toda la po-
blación, con lo que disminuiría de manera impor-
INTERVENCIONES PREVENTIVAS DE tante la incidencia o se retrasaría la aparición de la
ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN EIC o la EVC.
Dada la naturaleza de los factores que producen el En su Atlas de Enfermedades Cardiovasculares, la
EIC y la estructuración social de la exposición a OMS recomienda ambos tipos de estrategias. En
ellos, resulta claro que su prevención no puede reali- cuanto a las medidas a ser adoptadas de manera per-

42
42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. González Guzmán y J. Alcalá Ramírez

sonal e individual la OMS señala la importancia de BIBLIOGRAFÍA


las siguientes medidas que han demostrado tener The Chimpanzee Sequencing and Analysis Consortium, Initial
un importante impacto en disminuir el riesgo: sequence of the chimpanzee genome and comparison with
the human Genome. Nature. 2005;437(1).
The Atlas of Heart Disease and Stroke”, WHO-CDC.
• Realizar 30 min diarios de ejercicio físico. Epstein FH, Coronary Heart Disease Epidemiology Revisited Cli-
• Dejar de fumar y evitar exponerse pasiva- nical and Community Aspects. Circulation. 1973;XLVIII.
mente; planear cuándo dejar de fumar. Blackburn H. Introduction to Ancel Keys Lecture.
• Escoger una dieta rica en frutas, verduras y Keys A. Pioneer.Circulation. 1991;84(3).
Whelton PK, Epidemiology and the Prevention of Hyperten-
potasio evitando comidas grasosas y de alta
sion. J Clin Hypertens. 2004;6(11):636-42. © 2004 Le Jacq
densidad energética. Communications, Inc.
• Mantener un peso saludable. Samet JM, PhD. Los riesgos del tabaquismo activo y pasivo. Sa-
• Reducir el estrés en la casa y el trabajo. lud Pública de México. 2002;44(Supl 1).
Salazar-Martínez E, et al. El tabaquismo y enfermedad isquémi-
En el área de las estrategias poblacionales, la OMS ca cardiaca. Salud Pública de México. 2002;44(Supl 1).
Honjo K, Tsutsumi A, Kawachi I, et al. What accounts for the
recomienda actuar en los siguientes campos: relationship between social class and smoking cessation? Re-
sults of a path analysis. Social Science & Medicine. 2006;
• Acciones educativas e informativas a toda 62:317-28.
la población e introducción de etiquetados Weden MM, et al. Racial, ethnic, and gender differences in smo-
y distintivos hacia productos alimentarios king cessation associated with employment and joblessness
through young adulthood in the US. Social Science & Me-
saludables.
dicine. 2006;62:303-16.
• Políticas destinadas a reducir el consumo de Mora G. Dieta y enfermedad coronaria. Rev Fac Med Univ Nal
sal mediante normas en la fabricación de Col. 2005;53(2).
alimentos. Corder R. Health: Endothelin-1 synthesis reduced by red wine.
• Políticas antitabaquismo. Nature. 2001;414(6866:863-4.
• Aumentar la disponibilidad de tratamiento Secretaría de Salud, México. Encuesta Nacional de Salud, 2000,
México.
médico para personas con enfermedades o Secretaría de Salud, México. Base de Datos de Mortalidad 2003.
condiciones asociadas a EIC. Secretaría de Salud, México. Base de Datos de Mortalidad 2005
SS.
Algunos otros, como la OMS Europa, y en particu- Ebrahim S, May M, Ben Shlomo Y, et al. Sexual intercourse
lar el grupo que ha trabajado sobre Determinantes and risk of ischaemic stroke and coronary heart disease: the
Caerphilly study. J Epidemiol Community Health. 2002;
Sociales de la Enfermedad, a su vez proponen algu-
56;99-102.
nas intervenciones sociales dirigidas a disminuir la García-Elorriaga GA. Asociación entre enfermedad cardiovascular
inequidad en salud en el campo de las enfermedades y anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae. Salud Pública
crónicas. Los campos que abarcan sus propuestas de México. 2002;44(3).
van desde la estabilidad en el trabajo y la disminu- Rodríguez-Artalejo F, et al. The association between mortal-
ción de los empleos inestables o el desempleo, la ity from ischaemic heart disease and mortality from leading
chronic diseases. European Heart Journal. 2000;21:1841-52.
generación de menor estrés en el trabajo, la mayor doi:10.1053/euhj.2000.2320,
accesibilidad a dietas con más vegetales a sectores Frederick E. Cardiovascular Disease Epidemiology: A Journey
pobres, la mayor disponibilidad de programas an- From the Past Into the Future [Special Report]. Circulation.
titabaquismo y de ejercicio para sectores pobres, etc., 1996;93:1755-64.
todo ello dirigido a modificar las formas de organiza- WHO Europe. Social Determinants of Health, the solid Facuss.
2003, second edition.
ción y relaciones sociales que conducen a que algu-
Martinez C. Abrir la epidemiología. Ponencia presentada en el
nos tengan, como dice Carolina Martínez, porta- Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud.
folios de riesgos notoriamente más sobrecargados México, DF, octubre de 2008. En prensa.
que otros debido a ocupar un papel subordinado
en la sociedad.

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 43


Responsabilidad profesional
La Comisión Nacional de
Arbitraje Médico (CONAMED)

Reflujo vesicoureteral es una institución especializada


creada para resolver
controversias suscitadas entre
Caso de la CONAMED usuarios y prestadores de
servicios médicos. Se trata
María del Carmen Dubón Peniche* de un medio alternativo
especializado, imparcial,
voluntario y gratuito.

Síntesis de la Queja reintervención exploratoria inicialmente endoscópica,


Los padres de la paciente refirieron que a su hija de y de no ser posible se efectuaría a cielo abierto.
6 años le diagnosticaron reflujo ureteral bilateral, por La nota quirúrgica reportó diagnóstico preope-
ello asistieron con el médico demandado, quien ini- ratorio de estenosis ureteral izquierda y fístula de
cialmente indicó manejo conservador y por persis- uréter derecho, efectuándose cistoscopía, reimplan-
tencia del reflujo la operó; pero presentó complica- te ureterovesical bilateral. Descripción de la técnica:
ciones y se intervino vía abdominal, sin resultados bajo anestesia general, se realizó cistoureteroscopía
favorables, por lo que consultaron otro facultativo. y se encontró edema importante de mucosa vesical
a nivel del trígono que impidió cateterización de los
Resumen clínico uréteres, por ello a través de la misma incisión, se se-
La historia clínica de marzo de 2009 refiere que pese pararon los planos hasta el área prevesical, se rechazó
a reimplante vesicoureteral bilateral, la paciente pre- el peritoneo identificando ambos uréteres que se
sentaba reflujo vesicoureteral e infecciones urinarias disecaron con dificultad por proceso fibroso e in-
recurrentes, por ello el urólogo demandado indicó flamatorio de los tejidos. Se incidió la vejiga en su
estudios preoperatorios y la hospitalizó para tratamien- cara anterior y se procedió a resecar 1.5 cm del área
to quirúrgico con diagnóstico de reflujo vesicoureteral terminal en uréteres que se reimplantaron con buen
bilateral congénito grado IV con hidronefrosis inci- túnel mucoso, el izquierdo en manga de camisa con
piente bilateral, refiriendo que en una institución pú- Monocryl y el derecho con dificultad para técnica
blica habían realizado 2 aplicaciones endoscópicas antireflujo por friabilidad de la mucosa, dejándose
de material plástico de relleno suburetral bilateral a catéteres doble “J” ureterales y sonda de cistostomía.
nivel del trígono vesical (Macroplastique®). Se cerró por planos sin accidentes y la paciente pasó
La nota quirúrgica del 27 de marzo de 2009 re- a recuperación.
portó reimplante ureterovesical con técnica antirreflu- Notas médicas del 6 y 7 de abril reportan que la
jo, sin complicaciones, solicitándose manejo médico paciente estaba en buenas condiciones generales. La
a infectología pediátrica. Las notas del 28 al 31 de nota de egreso del 8 de abril reporta evolución satis-
marzo reportaron evolución postoperatoria satisfac- factoria; control radiológico de catéteres ureterales
toria, y egresó el 1° de abril de ese año. y doble “J” bien posicionados en los 2 riñones. Se
El 5 de abril de 2009, reingresó debido a que pre- egresa afebril, sin dolor, sonda de cistostomía drenan-
sentaba fuga de orina por el drenaje Penrose y ausencia do orina de aspecto hemático discreto. Ciproxina y
de drenaje por sonda vesical; se realizaron radiogra- acetaminofén, y continuar manejo como externa.
fías, cistografía, urografía excretora y se identificó obs- La nota operatoria del 8 de mayo de 2009 señala
trucción de ambos reimplantes, con lo que se decidió que se retiraron catéteres de ambos uréteres y se dejó
la sonda vesical de cistostomía. La paciente egresó ese
Titular de la Dirección de Sala Arbitral de la CONAMED
*
mismo día, sin complicaciones.

44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


M.C. Dubón Peniche*

Análisis del caso se presenta hasta en 26% de los casos. La afectación


Según la literatura de la especialidad, el reflujo vesi- parenquimatosa renal en el reflujo, ocurre en la ma-
coureteral consiste en el flujo retrógrado de orina de yoría de los pacientes antes de los 3 años de edad.
la vejiga al tracto urinario superior. Es una entidad Los pacientes con reflujo de alto grado y fiebre de-
clínica frecuente y usualmente asintomática que pue- bido a infección urinaria son más vulnerables. La
de ocasionar pielonefritis y estar asociada a dismor- afectación renal se puede observar en pacientes con
fismo renal congénito. En pacientes con infecciones reflujo de alto grado, entre el 26 y 65% de los casos.
del tracto urinario la incidencia de reflujo vesicoure- Conforme a las imágenes de cistouretrograma,
teral en menores de un año es de 70%, a los 4 de el reflujo puede clasificarse de la manera siguiente:
25%, a los 12 de 15% y en adultos de 5.2%. grado I, reflujo sin dilatar el uréter; grado II, reflu-
El reflujo vesicoureteral puede deberse a un inade- jo hacia la pelvis y cálices sin dilatación; grado III,
cuado peristaltismo del uréter o a alteraciones en la leve o moderada dilatación del uréter, pelvis renal
anatomía de la unión ureterovesical. Puede ser pri- y cálices con modificación de los fórnix; grado IV,
mario o secundario. El primario se debe a deficiencia moderada tortuosidad del uréter y dilatación de la
congénita de la función del mecanismo antirreflujo de pelvis y cálices; grado V, gran dilatación del uréter,
la unión ureterovesical, mientras que el resto de los fac- pelvis y cálices, pérdida de las impresiones papilares
tores (vesicales y ureterales) permanecen normales o no y tortuosidad ureteral. La Asociación Americana de
contribuyen al reflujo. El secundario resulta de alte- Urología, establece 7 modalidades como alternati-
ración en la función de la unión ureterovesical afec- vas de tratamiento: 1) sin tratamiento (terapia inter-
tada por disfunción vesical (congénita o adquirida). mitente con antibióticos), 2) entrenamiento vesical,
Dentro de las causas más frecuentes de obstrucción 3) profilaxis antibiótica continua, 4) profilaxis anti-
ureteral se encuentra el ureterocele que protruye den- biótica y entrenamiento vesical, 5) terapia antibióti-
tro del cuello vesical, así como la vejiga neurogénica que ca, entrenamiento vesical y anticolinérgicos para la
causa elevación de la presión intravesical, espina bífi- disfunción vesical, 6) reparación quirúrgica abierta
da y alteraciones de la columna vertebral que pueden y 7) reparación endoscópica.
afectar neurológicamente a la vejiga. En otras circuns- En términos generales, la literatura de la especia-
tancias, la vejiga hiperactiva o problemas de vaciamien- lidad refiere a la cirugía abierta con evolución sa-
to inadecuado producen patrones obstructivos. tisfactoria mayor del 95%. Sin embargo, también
Los pacientes pediátricos con disfunción del va- reporta obstrucción ureteral después del reimplante
ciamiento, presentan en 18% de los casos infección para reflujo hasta en 9.1% de los casos, con una tasa
de vías urinarias y presencia o persistencia de reflujo de reoperación de 0.3 a 9.1% y prevalencia general
vesicoureteral. En ausencia de síntomas vesicales o in- de 2%, sin diferencia entre las distintas técnicas. En
flamación, el reflujo es factor de riesgo de bacteriuria cuanto a la terapia endoscópica, la aplicación de
por liberación mecánica de orina infectada a la pelvis politetrafluoroetileno (teflón, colágeno), polidime-
renal. La cistitis relacionada con la infección puede tilsiloxano y copolímero dextranómero del ácido
provocar irritabilidad vesical, disuria, alteraciones del hialurónico, mediante lo cual, el reflujo se puede
patrón de vaciamiento. corregir hasta en 77% de los casos.
El hidrouréter y la hidronefrosis asociados al re- Después de la cirugía para corrección del reflujo
flujo de alto grado, pueden actuar como reservorio de existe riesgo de infecciones. La elevada incidencia de
reintroducción anterógrada de organismos patógenos infección urinaria postoperatoria puede ser atribuible
en la vejiga. La colonización de orina produce reflujo a factores del paciente que no cambian en el período
cíclico retrógrado hacia el tracto urinario superior, el postoperatorio, y pueden presentarse episodios de
cual puede facilitar la presencia de piel onefritis. cistitis después del procedimiento quirúrgico. Otra
El reflujo asociado a nefropatía es causa mayor de posibilidad de infección es la escarificación de la
hipertensión e insuficiencia renal crónica. En meno- vejiga, que puede facilitar adherencia bacteriana.
res de edad con reflujo, la insuficiencia renal crónica De igual manera, la coordinación vesical y el vacia-

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 45


Reflujo vesicoureteral. Caso de la CONAMED

miento pueden alterarse después del reimplante y Ahora bien, el 5 de abril de 2009 la paciente re-
pueden predisponer a los pacientes a infección. Entre ingresó debido a que presentó fuga de orina por
las complicaciones tempranas de la reimplantación Penrose y ausencia de drenaje por sonda vesical,
ureteral se encuentran: a) persistencia del reflujo, b) por ello se efectuó cistografía y urografía, existiendo
reflujo contralateral y c) obstrucción ureteral. Entre obstrucción de ambos reimplantes, motivo por el
las complicaciones tardías están: a) obstrucción ure- cual el demandado estimó necesario efectuar rein-
teral (suprahiatal, del hiatus, del túnel, del orificio) tervención exploratoria. Es de precisar que la obs-
y b) reflujo recurrente o persistente. trucción ureteral presentada durante el postopera-
En el presente caso, la paciente fue valorada por torio inmediato de la enferma constituye un riesgo
el demandado debido a reflujo vesicoureteral bilateral inherente al procedimiento quirúrgico, el cual está
grado IV, con antecedente de haber sido atendida ampliamente descrito en la literatura especializada,
en institución pública, donde le realizaron aplica- por lo que no puede ser atribuible a mala práctica
ciones endoscópicas de material plástico de relleno del médico demandado.
suburetral bilateral a nivel del trígono vesical (Ma- Como lo establece la nota quirúrgica de 5 de abril
croplastique®). de 2009, se efectuó cistoscopia y reimplante urétero-
Fue hospitalizada el 27 de marzo de 2009, el vesical bilateral. En la descripción del procedimien-
demandado reportó que mediante urografía y cis- to quirúrgico, el demandado señala que realizó cis-
touretrografía miccional se confirmó el diagnóstico toureteroscopía, y encontró edema importante de
de reflujo vesicoureteral bilateral congénito grado mucosa vesical a nivel del trígono, lo que impidió
IV. También se efectuaron exámenes de laboratorio la cateterización de uréteres. Asimismo, que ambos
preoperatorios, y se encontró reflujo con hidrone- uréteres se disecaron con dificultad, por proceso fi-
frosis incipiente bilateral, por lo que se efectuaría broso e inflamatorio de los tejidos. Se incidió vejiga
reimplante ureterovesical con técnica antirreflujo. en cara anterior y se resecó 1.5 centímetros del área
En ese sentido no se observan elementos de mala terminal de ambos uréteres, que se reimplantaron
práctica atribuibles al facultativo demandado pues la con buen túnel mucoso, el izquierdo en manga de
paciente había sido tratada conservadoramente me- camisa y el derecho con dificultad para técnica anti-
diante antibióticos, así como quirúrgicamente (apli- reflujo por friabilidad de la mucosa, dejándose caté-
cación de Macroplastique®); sin embargo, el reflujo teres doble “J” ureterales y sonda de cistostomía.
vesicoureteral persistía, además se detectó hidrone- En efecto, según las constancias aportadas para
frosis bilateral. Por lo anterior, el tratamiento qui- el estudio del caso, el demandado efectuó procedi-
rúrgico propuesto estaba justificado para atender la miento quirúrgico vía cistoscópica sin que se pudie-
patología que presentaba la enferma. ran cateterizar los uréteres debido a edema de vejiga,
El 27 de marzo de 2009 el demandado realizó re- por ello realizó laparotomía, logrando reimplantar
implante ureterovesical bilateral sin complicaciones, los uréteres mediante esta vía. Esto aporta elemen-
según lo acreditó la nota quirúrgica de dicha fecha. tos para tener por cierto, que la actuación del de-
Así, no se observan elementos de mala práctica, atri- mandado fue correcta, pues según la literatura de la
buibles al demandado, pues fue demostrado que su especialidad, la cirugía abierta está justificada cuan-
actuación se apegó a lo establecido por la lex artis do por medios endoscópicos no es posible efectuar
médica. el procedimiento, como ocurrió en este caso.
Atendiendo a las notas médicas del demandado, Las notas médicas del 6 al 8 de abril señalan
la paciente evolucionó hacia la mejoría; drenaba orina que la menor estaba en buenas condiciones gene-
de manera normal, por ello le fue retirada la sonda rales, hidratada y no presentaba dolor, por ello fue
uretral, indicándose su egreso el 1° de abril de 2009 dada de alta, indicándose analgésico y antibiótico. En
con sonda de cistostomía, catéteres y Penrose. En la efecto, la nota de egreso establece que se encontra-
nota de egreso se señaló que continuaría el manejo ba afebril, sin dolor, con sonda de cistostomía dre-
y vigilancia como paciente externa. nando orina de aspecto hemático discreto, herida

46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


M.C. Dubón Peniche*
Urology Healt

quirúrgica de buen aspecto, Penrose dre- Apreciaciones Finales


nando escaso material seroso; así mismo, El reflujo vesicoureteral es uno de los padecimientos
que la radiografía de control mostró caté- urológicos más frecuentes en la infancia. La asocia-
teres ureterales y “Doble J” bien posiciona- ción con infecciones urinarias y la posible afectación
dos en ambos riñones. De tal manera que renal secundaria explican su importancia.
no se observan elementos de mala práctica No existen síntomas propios de reflujo vesicoure-
respecto a dicha atención. teral, la clínica está relacionada con la presencia de
El 8 de mayo de 2009 la menor in- infección del tracto urinario. Los neonatos y lactan-
gresó nuevamente al hospital, la nota tes pueden cursar con rechazo al alimento, vómitos,
operatoria del facultativo demandado irritabilidad, letargia y pérdida de peso. En el niño
demostró que en esta fecha efectuó cistoscopía mayor son más frecuentes la fiebre, síntomas miccio-
para retiro de catéteres de ambos uréteres, sin com- nales como disuria, urgencia o frecuencia miccional
plicaciones, por ello fue egresada el mismo día, para y dolor abdominal o en flanco en los casos de pielo-
continuar su manejo como externa. No se observa- nefritis.
ron irregularidades respecto este rubro. Una indicación frecuente de tratamiento quirúr-
Ahora bien, durante la tramitación de la queja, gico es la persistencia de reflujo a pesar del tratamien-
los familiares de la paciente en manifestaron que to. El tratamiento endoscópico se ha convertido en
en julio de 2009 la menor presentó hematuria ma- una opción terapéutica.
croscópica e infección urinaria y que el demandado En este caso fue demostrado que el facultativo
realizó ultrasonido que se reportó compatible con cumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico
datos de cistitis, por lo que indicó medicamentos, y tratamiento en la atención de la paciente.
pero al mes de no tener resultados favorables, con-
sultaron a otro facultativo, quien realizó cistografía Recomendaciones
e indicó tratamiento conservador, logrando remitir El médico tratante debe mantener buena comunica-
el sangrado; sin embargo, por persistencia de infec- ción entre el equipo de salud, el paciente y familiares.
ción, previa cistoscopía y urografía que mostraron Es importante adaptar el modo de brindar la infor-
reflujo ureteral del lado derecho, efectuó interven- mación conforme al nivel sociocultural de los usua-
ción quirúrgica el 25 de octubre de 2009, reimplan- rios, para evitar malos entendidos y conflictos.
tando el uréter sin complicaciones, y refirieron que
la paciente se encuentra en buenas condiciones. BIBLIOGRAFÍA
En esos términos, fue demostrado que de mane- Elmore JM, et al. Incidence of urinary tract infections in chil-
ra voluntaria, sin que mediara mora, negligencia o dren after successful ureteral reimplantation versus endosco-
pic dextranomer/hyaluronic acid implantation. J Urol. 2008;
negativa del servicio por parte del médico deman- 179:2364-8.
dado, la paciente fue tratada por un facultativo dis- Diamond D, et al. Mechanisms of failure of endoscopic treatment
tinto a él, inhibiéndolo para continuar la atención. of vesicoureteral reflux based on endoscopic anatomy. J Urol.
Cabe mencionar que después de la cirugía para 2003;170:1556-9.
la corrección del reflujo existe riesgo de infección, Khoury A, Bägli D. Reflux and megaureter. In Campbell-Walsh
Urology. Ninth Edition. Ed. Saunders-Elsiever, Volume 4,
como sucedió en el caso de la paciente, quien pre-
Chapter 117. 2007;3423-67.
sentó cistitis hemorrágica, lo cual no puede consi- Elder JS, et al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines panel sum-
derarse mala práctica del demandado, pues en tér- mary report on the management of primary vesicoureteral
minos de la literatura de la especialidad, se trata de reflux in children. J Urol. . 1997;157:1846-51.
un riesgo inherente. En efecto, la elevada incidencia Peláez Mata DJ. Manejo del reflujo vesicoureteral en la infan-
de infección urinaria postoperatoria puede deberse cia. Bol Pediatr. 2001;41:115-21.
Mohanan N, et al. Renal parenchymal damage in intermediate
a distintos agentes, entre ellos: factores del paciente, and high grade infantile vesicoureteral reflux. J Urol. 2008;
escarificación de la vejiga y alteraciones en el vacia- 180:1635-8.
miento vesical.

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 47


Arte y medicina

La primera anestesia
Rafael Álvarez Cordero

Primera operación
realizada sin dolor.
Robert Hinckely
(1882).

Hernioplastía. Acua-
rela publicada por
Kaspar Sotomayr en su
libro Práctica Copiosa
(1559).

E l dolor y el sufrimiento han acompañado al ciru-


jano desde siempre, por lo que la cirugía era una
actividad que requería no sólo fortaleza física sino un
temple de acero para ignorar los gritos y lamentos del
paciente.
Ejemplo de esto es la acuarela publicada en 1559
por Kaspar Sotomayr, cirujano alemán, en su libro
Práctica Copiosa, en la que se ve a un individuo ata-
do de pies y manos mientras Sotomayr realiza una
hernioplastía. El libro fue redescubierto en 1909 y
contiene 186 ilustraciones.
Pero el tiempo pasa, la historia cambió, y en este
cuadro de Robert Hinckely de 1882 se muestra la
primera operación realizada sin dolor, en el Hospital
General de Massachussets, el 16 de octubre de 1846,
cuando el doctor John C. Warren operó a Gilbert
Abbott de un tumor en el cuello mientras William
T. Morton administraba dietiléter, llamado entonces
“letheón”, sin que el paciente experimentara el menor
dolor. Había nacido la anestesia.

48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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