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Manual CTO
Electrocardiografía
para enfermería
1.ª Parte
Ele ctro cardi o graf í a p a r a e n f e r m e r í a
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de conﬁanza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
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exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modiﬁcaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
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[ II ]
Manual CTO
Electrocardiografía
para enfermería
1.ª Parte
Índice
INTRODUCCIÓN 1
ELECTROFISIOLOGÍA. GENERALIDADES 5
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO 15
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA.

ARTEFACTOS EN EL REGISTRO DEL TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO 103
[ IV ]
[ 00 ] Introducción
El corazón (Figura 1) es una bomba muscular que tiene la función de enviar sangre a
todo el organismo. Está formado por cuatro cavidades, dos aurículas que reciben la sangre
y dos ventrículos que la eyectan. El recorrido que sigue la sangre es el siguiente: la sangre
venosa llega a la aurícula derecha (AD) desde las venas cavas, superior e inferior, pasa a través
de la válvula tricúspide al ventrículo derecho (VD), que la eyecta, a través de la válvula pul-
monar, a la arteria pulmonar y a todo el circuito pulmonar. Desde los pulmones, a través de
las venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas), la sangre oxigenada llega a la aurícula
izquierda (AI), desde donde pasa al ventrículo izquierdo (VI) atravesando la válvula mitral. El
ventrículo izquierdo la bombea hacia la aorta pasando a través de la válvula aórtica; desde la
arteria aorta se distribuye por el circuito de circulación mayor a todo el territorio sistémico.
[ Figura 1 ] Anatomía cardíaca. Cavidades y válvulas cardíacas
La pared del corazón está formada por tres capas que, de interior a exterior, se denominan:
endocardio, miocardio y epicardio. A su vez, este órgano está envuelto por una doble
membrana serosa llamada pericardio.
[ 1 ]
Para que el corazón pueda realizar esta función mecánica, precisa de un estímulo nervioso
que desencadene la contracción de las fibras musculares cardíacas. Con esta finalidad, el co-
razón posee un sistema eléctrico propio (Figura 2) que, tras generar los impulsos de forma
autónoma, los transmite, lo que provoca un efecto mecánico, la contracción del músculo
cardíaco. El impulso, en condiciones normales, se origina en el nodo sinusal o sinoauricular
(SA), considerado el marcapasos del corazón, desde aquí, por unas vías preferenciales, los
haces internodales, alcanza el nodo aurículo-ventricular (AV), donde el estímulo sufre un re-
tardo. A continuación, el estímulo discurre por el haz de His, situado en el tabique interven-
tricular, que se divide a su vez en dos ramas, derecha e izquierda. Por último, de las ramas del
haz de His, parten las redes de Purkinje, que se introducen en el miocardio.
[ Figura 2 ] Sistema eléctrico cardíaco
Este sistema eléctrico permite que se produzca una contracción sincronizada entre las au-
rículas y los ventrículos, así como un periodo de relajación entre las contracciones. Cuando
el corazón se contrae, se habla de sístole, mientras que el momento de relajación recibe
el nombre de diástole. Al periodo que incluye una sístole y una diástole, se le denomina
ciclo cardíaco.
[ 2 ]
Introducción
Conviene recordar que el corazón envía sangre a todas las estructuras del organismo, pero
también es un órgano muscular que requiere oxígeno y nutrientes. La irrigación cardíaca
es responsabilidad de las arterias coronarias (Figura 3). Nacen del inicio de la aorta, junto
a la válvula aórtica, en los senos de Valsalva. Son dos: derecha e izquierda. La coronaria
derecha (CD) suele dar lugar a la arteria interventricular posterior (IVP) y se encarga de la
irrigación del VD y la porción inferior del VI. Asimismo, los nodos SA y AV suelen estar irriga-
dos por ramas de la CD. En cuanto a la coronaria izquierda (CI), parte de un tronco común
(TCI), que se divide en la arteria descendente anterior (DA) y la arteria circunfleja (CX). La CI
es responsable del VI en su región anterior, posterior y lateral.
[ Figura 3 ] Arterias coronarias
[ 3 ]
[ 01 ] Electrofisiología.
Generalidades
1.1. Electrocardiografía. Electrocardiógrafo.

Electrocardiograma
La electrocardiografía constituye una rama de la electrocardiología dedicada al estudio de

la electricidad producida por el corazón.
Durante el ciclo cardíaco, en el miocardio se originan oscilaciones de voltaje que pueden

registrarse desde la superficie corporal mediante un electrocardiógrafo, obteniéndose
una gráfica que es el electrocardiograma.
La electrocardiografía se basa en lo siguiente:

• El músculo cardíaco se contrae por estímulos eléctricos.
• El corazón produce potenciales eléctricos.
• Los potenciales eléctricos cardíacos son registrables.
Esta técnica es de inestimable valor diagnóstico pero debe ser utilizada teniendo en cuen-
ta el contexto clínico del paciente.
El electrocardiógrafo es un oscilógrafo que traduce las variaciones de potencial eléctrico en

oscilaciones de una aguja inscriptora, la cual se desplaza hacia arriba cuando los potenciales
son positivos y hacia abajo cuando son negativos.
Se utilizan unos cables que van desde el paciente al galvanómetro del aparato, pasando
por un amplificador.
El electrocardiograma es una gráfica sobre papel milimetrado (cada 5 mm las líneas tienen
un trazo más grueso) en la que se mide (Figura 4):
• Voltaje o amplitud: determinado por el desplazamiento vertical de la aguja (1 mm =
0,1 milivoltio (mV) = 1 cuadrito; 10 mm = 1 mV = 10 cuadritos). Se considera altura si la
onda es positiva (por encima de la línea isoeléctrica) y profundidad si es negativa (por
debajo de la línea isoeléctrica).
• Tiempo: determinado por el desplazamiento del papel, por lo que se mide en sentido
horizontal. Normalmente el papel se mueve a una velocidad de 25 milímetros por se-
gundo, por tanto:
– 1 mm = 0,04 segundos = 40 milisegundos.
– 5 mm = 0,20 segundos = 200 milisegundos.
[ 5 ]
[ Figura 4 ] Papel milimetrado
Por cada ciclo cardíaco (sístole y diástole)

se registra una curva. El trazo electrocar-
diográfico (Figura 5) en condiciones nor-
males se repite con la misma cadencia. La
curva consta de una serie de ondas (P, Q,
R, S, T, U), segmentos (P-R y S-T) e inter-
valos (P-R, QRS, QT), que se estudiarán a
fondo en el apartado dedicado al electro- [ Figura 5 ] Curva del electrocardiograma
cardiograma normal.
En el electrocardiograma se registran distintas derivaciones que permiten conocer la ac-

tividad eléctrica del corazón desde diferentes puntos. Los electrocardiógrafos pueden ser
de un canal, en cuyo caso obtienen el trazado de una derivación cada vez, o multicanal,
que registran a la vez tres o seis derivaciones que suelen agruparse de la siguiente forma:
(I, II, III) (aVR, aVL, aVF) (V1, V2, V3) (V4, V5, V6). La representación simultánea de varias
derivaciones permite ver un mismo latido a la vez desde distintos puntos y tener mayor
precisión en la medición de los intervalos.
1.2. Sistema de excitación y conducción

El corazón posee un sistema eléctrico propio (véase Figura 2) en el que se origina y por el
que se conduce el estímulo eléctrico. Consta de las siguientes estructuras:
1. Nodo sinusal o sinoauricular (SA) o de Keith y Flack: constituye el lugar donde se
origina el impulso, concretamente en unas células llamadas células P o células marca-
paso. Está situado en la aurícula derecha, en la región anterosuperior, junto a la des-
embocadura de la vena cava superior. Está irrigado por ramas de la arteria coronaria
derecha o de la circunfleja e inervado por fibras del sistema nervioso autónomo (el
[ 6 ]
E l ectr of i s i o l o g í a . Ge n e r a l i d a d e s
simpático lo estimula y el parasimpático lo deprime). Su frecuencia normal de descarga

es de 60 a 100 latidos por minuto (lpm).
2. Haces internodales: son las estructuras preferenciales por las que se conduce el es-
tímulo desde el nodo SA, a través de las aurículas, hasta el nodo aurículo-ventricular.
Reciben el nombre de haces de James (del que parte el haz de Bachman para la AI),
Wenckebach y Thorel.
3. Nodo aurículo-ventricular (AV) o de Aschoff-Tawara: tiene la función de causar un
retardo en la conducción del impulso, tiempo necesario para que se produzca el llena-
do de los ventrículos. Está situado en la aurícula derecha, en la región posteroinferior,
en la base del tabique interauricular. El sistema nervioso simpático aumenta su veloci-
dad de conducción y el parasimpático la disminuye.
4. Haz de His: es un tronco neuromuscular que emerge de la porción inferior del nodo
AV. Se dirige hacia abajo y hacia la izquierda, terminando en la parte superior del septo
interventricular donde se divide en dos ramas, la rama derecha, que se dirige hacia
abajo, hacia la derecha y el ápex; y la rama izquierda, que se dirige hacia abajo y hacia
la izquierda y se divide, a su vez, en dos fascículos: antero-superior (largo y delgado) y
postero-inferior (corto y grueso).
5. Red de Purkinje: formada por las ramificaciones que brotan de la subdivisión del haz
de His y que se introducen en el interior del miocardio.
1.3. Electrofisiología cardíaca
1.3.1. Células cardíacas. Tipos. Propiedades
Desde el punto de vista electrofisiológico existen dos tipos de células en el cora-

zón:
• Células de respuesta rápida: en las que se produce una despolarización rápida tras
la llegada del estímulo eléctrico. Son las células contráctiles y las células de Purkinje
(situadas en el haz de His y las redes de Purkinje).
• Células de respuesta lenta: células P o células marcapaso, en las que se origina el
estímulo eléctrico. Son muy abundantes en el nodo sinusal.
Existe un tercer tipo de células con características intermedias que reciben el nombre de
células transicionales.
Las fibras musculares cardíacas, desde un punto de vista eléctrico, poseen las siguientes
propiedades:
• Automatismo: consiste en la capacidad de determinadas células de generar estímulos
eléctricos. El automatismo normal del corazón tiene lugar en el nodo sinusal, pero esta
[ 7 ]
capacidad también existe, en menor grado, en el resto de estructuras del sistema de

conducción (nodo AV y sistema His-Purkinje).
• Excitabilidad: es la capacidad que poseen todas las células cardíacas de responder
a un estímulo eficaz. Las células automáticas se autoexcitan mientras que las células
contráctiles se activan tras recibir un estímulo. Tras la excitación, las células tienen
un tiempo de recuperación llamado periodo refractario, que puede ser absoluto o
relativo.
• Conductividad: se refiere a la capacidad de todas las células cardíacas para transmitir
un impulso eléctrico.
1.3.2. Génesis de los potenciales cardíacos. Potencial

de reposo, potencial de acción, potencial umbral
¿Qué relación tiene este apartado con la interpretación de un ECG? Aunque no estudiaras
este punto, podrías hacer una correcta interpretación del electrocardiograma, pero te resultará
interesante para conocer los fundamentos del origen y la conducción de la corriente eléctrica
en el corazón. Asimismo se explican los conceptos de polarización, despolarización y repolari-
zación, muy utilizados en electrocardiografía. Por último, la comprensión de la curva del po-
tencial de acción te permitirá identificar la acción de los fármacos antiarrítmicos.
El mecanismo que origina las corrientes eléctricas del miocardio tiene relación directa
con el flujo de iones a través de la membrana celular de la célula cardíaca. Esta membra-
na tiene una permeabilidad selectiva para los iones positivos, por lo que son los inter-
cambios iónicos del Na+, del K+ y del Ca2+ los responsables de los fenómenos eléctricos
cardíacos.
El K+ es un ion predominantemente intra-

celular (concentración 30 veces superior
en el interior que en el exterior), mientras
que el Na+ se encuentra en el espacio ex-
tracelular (en una proporción de 10:1 con
respecto al espacio intracelular).
La célula cardíaca en reposo eléctrico (cé-

lula polarizada) (Figura 6) está cargada ne-
gativamente en su interior (-60 a -100 mV)
por la presencia de aniones (A-) no difusi-
bles (moléculas proteicas, compuestos de
fosfato y de sulfato) y rodeada de cargas [ Figura 6 ] Célula cardíaca en reposo eléctrico
positivas (Na+ y Ca2+). (célula polarizada)
[ 8 ]
Recuerda
Conceptos de polarización, despolarización y repolarización.
• Célula polarizada: célula en reposo eléctrico (carga negativa en el interior y positiva en
el exterior).
• Célula despolarizada: la célula invierte el signo de sus cargas (carga positiva en el
interior y negativa en el exterior).
• Célula en proceso de repolarización: vuelta al estado inicial (carga negativa en el
interior y positiva en el exterior).
• Potencial de reposo o de transmembrana diastólico (PTD): corresponde al periodo

en que la célula está en reposo eléctrico (durante la diástole). Se mide colocando un
electrodo en el interior de la membrana que mide la diferencia de potencial entre el
interior y el exterior. Si la diferencia es, por ejemplo, de 90 mV, ese sería el potencial de
reposo de esa célula. Delante se coloca el signo de las cargas que predominen en el
interior, si ganan las negativas se dice que el potencial de reposo es de -90 mV.
• Potencial de acción transmembrana (PAT): cuando una célula cardíaca se activa (duran-
te la sístole) se produce un importante flujo de iones a través de la membrana celular que
rompe el reposo eléctrico y ocasiona el potencial de acción transmembrana, que compren-
de dos procesos: la activación o despolarización y la recuperación o repolarización celular.
Se expresa mediante una curva (Figura 7), que difiere si se trata de una célula de res-
puesta rápida o una célula de respuesta lenta.
[ Figura 7 ] Potenciales de acción de las células cardíacas
[ 9 ]
• Potencial umbral (PU): es el valor del potencial transmembrana a partir del cual se
genera un nuevo potencial de acción con la consiguiente despolarización de la célula.
Para explicar el PAT se suele tomar como ejemplo el potencial de acción de una célula de
Purkinje o célula de despolarización rápida, en la que se distinguen cinco fases (Figura 8).
[ Figura 8 ] Potencial de acción transmembrana en una célula contráctil y su corres-

pondencia con la curva del ECG
• Fase 0 o de despolarización rápida: cuando llega un estímulo capaz de modificar la

permeabilidad de la membrana, se produce la despolarización celular por la entrada
rápida de iones Na+ al interior de la célula. Se corresponde con el intervalo QRS en el
ECG.
• Fase 1 o de repolarización inicial: toda célula despolarizada tiene la capacidad in-
trínseca de repolarizarse o volver al estado de reposo. Tras la fase 0 de despolarización,
comienza una fase de repolarización lenta (fase 1 y parte inicial de la fase 2) durante
la cual se inicia la difusión de K+ al exterior celular para compensar el exceso de cargas
positivas en el interior por la entrada de Na+. La curva del PAT llega a 0 mV. Esta fase se
corresponde con el punto J del ECG e inicio del segmento ST.
• Fase 2 o fase de meseta: se produce la entrada de Ca2+ y continúa la salida de K+,
lo que se traduce en una meseta en el PAT y la línea isoeléctrica del segmento ST en el
ECG.
[ 10 ]
• Fase 3 o de repolarización: se produce la salida de gran cantidad de K+ y el cese de la

entrada de Ca2+ y Na+, con lo cual la polaridad eléctrica de la célula vuelve a ser similar
al estado de reposo (interior negativo, exterior positivo). En esta fase existe equilibrio
eléctrico pero no iónico, pues el Na+ y Ca2+ son más abundantes en el espacio intra-
celular y el K+ en el extracelular. Este desequilibrio se corrige en la fase 4. La fase 3 se
corresponde con la onda T del ECG.
• Fase 4: en esta fase mediante un mecanismo activo, la bomba iónica de sodio/potasio
adenintrifosfatasa (Na+/K+ ATPasa), se lleva a cabo el transporte de tres iones Na+ del
interior al exterior y dos iones K+ en sentido inverso hasta que se llega a la polaridad
inicial. La célula permanece en reposo hasta que es activada por un nuevo estímulo
eléctrico. En el ECG se manifiesta por la línea isoeléctrica que sigue a la onda T.
Durante las fases 0, 1, 2 y parte de la fase 3 del PAT, las células miocárdicas se encuentran
en el periodo refractario, por lo que no pueden ser excitadas.
Recuerda
Correspondencia de las distintas fases de la curva del potencial de acción de una célula de
Purkinje con el electrocardiograma:
• Fase 0 o de despolarización: QRS.
• Fase 2 o de meseta: segmento ST.
• Fase 3 o de repolarización: onda T.
• Fase 4: línea isoeléctrica después de la onda T.
En la Figura 8 se muestran los cambios iónicos durante el PAT de una célula contráctil y su
correspondencia con la curva del ECG.
Las células automáticas o de despolarización lenta (nodo sinusal) (véase Figura 7), carecen de
periodo de reposo, por lo que en la fase 4, una vez recuperado el equilibrio iónico inicial me-
diante la bomba de transporte, se produce la entrada lenta de iones K+, Na+ o Ca2+, hasta llegar a
un potencial umbral aproximado de -60 mV, momento en el que tiene lugar la entrada de iones
Ca2+ que origina otra vez una fase 0 de despolarización por lo que comienza de nuevo el ciclo.
Recuerda
El concepto de potencial hace referencia a la carga eléctrica que hay en la célula con respecto
al exterior. Cuando la célula está en reposo eléctrico, se habla de potencial de reposo. A la
cifra de potencial, a partir de la cual se inicia una nueva despolarización, se la denomina
potencial umbral. Por último, el potencial de acción, que comprende cinco fases, se refiere al
periodo en el que se está produciendo movimiento de iones a través de la membrana.
[ 11 ]
Recuerda
No se debe olvidar que el fin de la corriente eléctrica cardíaca es producir una contracción
mecánica del corazón. Inmediatamente después de la despolarización, se produce una
contracción o sístole mientras que después de la repolarización tiene lugar la diástole.
1.3.3. Conceptos de dipolo, vector y hemicampo.

Efecto de un vector sobre el oscilógrafo
¿Qué relación tiene este apartado con la interpretación de un ECG? Conocer los conceptos de dipo-
lo, vector y hemicampo ayuda a comprender por qué en una determinada derivación una onda es
positiva y en otra es negativa, lo que es fundamental tanto en el reconocimiento de un electrocardio-
grama normal como en el diagnóstico de posibles alteraciones. Además, si se tiene claro el concepto
de vector, es muy fácil entender el cálculo del eje eléctrico que se estudiará en los próximos capítulos.
• Dipolo (Figura 9). Se produce cuando
hay dos cargas eléctricas de igual in-
tensidad pero de signo contrario muy
próximas entre sí. Este fenómeno tiene
lugar en la célula cardíaca cuando una
parte de la misma está polarizada (car-
ga negativa en el interior) y otra despo-
larizada (carga positiva en el interior).
• Vector. Es la expresión del dipolo (- +),
que por ser una fuerza eléctrica tiene
una magnitud, una dirección y un
sentido. Se dibuja como una flecha, y
por convención se ha establecido que
la cabeza o punta del vector señale
el polo positivo del dipolo y la cola el
polo negativo del mismo. [ Figura 9 ] Célula activa eléctricamente. Dipolo.
• Hemicampo. Un plano imaginario, Vector. Hemicampo
perpendicular al vector, divide el es-
pacio en dos partes: un campo eléctrico positivo (hemicampo positivo) que coinci-
de con la punta del vector, y un campo eléctrico negativo (hemicampo negativo) que
coincide con la cola del vector. El plano perpendicular al vector que divide estos dos
campos es el plano de potencial 0.
• Efecto de un vector sobre el oscilógrafo. Se distinguen cuatro casos (Figura 10):
– Si se coloca un electrodo explorador positivo en el hemicampo positivo (punta del
vector), la aguja del oscilógrafo se desplazará hacia arriba, por lo que registra una
onda positiva.
[ 12 ]
– Si el electrodo explorador (+) coincide con la cola del vector (hemicampo negati-
vo), la corriente se aleja del electrodo, por lo que la aguja se desplazará hacia abajo,
y registrará una onda o deflexión negativa.
– Si el electrodo explorador (+) coincide con el plano de potencial 0, la aguja no se
desplaza, registrando una línea isoeléctrica (plana).
– Si el electrodo está colocado en un lugar que enfrenta primero el hemicampo posi-
tivo y después el hemicampo negativo o viceversa, se registrará una onda difásica
(positiva-negativa o negativa-positiva respectivamente). Si en las dos partes de la
onda, las porciones que están por encima y por debajo de la línea isoeléctrica po-
seen el mismo valor, la onda resultante recibe el nombre de isodifásica.
[ Figura 10 ] Efecto del vector sobre el oscilógrafo,

dependiendo del lugar en que esté situado el electro-
do explorador
Recuerda
Un vector se dibuja como una flecha que indica la dirección de la corriente. La punta de la
flecha (parte positiva del dipolo) indica hacia dónde se dirige; en el electrocardiógrafo se
inscribirá una onda positiva. La cola del vector indica desde dónde se aleja, y en el trazado
electrocardiográfico se inscribirá una onda negativa.
[ 13 ]
[ 02 ] Bases para el diagnóstico
electrocardiográfico
2.1. Análisis del ECG de superficie
2.1.1. Derivaciones electrocardiográficas
Las derivaciones electrocardiográficas son circuitos eléctricos que se forman al aplicar los
electrodos del electrocardiógrafo sobre la superficie corporal. Permiten conocer la activi-
dad eléctrica del corazón desde diferentes puntos.
En el ECG de superficie se utilizan 12 derivaciones, seis derivaciones de los miembros

(DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) y seis derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6). Los
electrodos para registrar el electrocardiograma podrían colocarse en cualquier sitio,
pero se han establecido unos lugares determinados para poder estandarizar los regis-
tros (Tabla 1). El ECG varía en función de la colocación de los electrodos en las extre-
midades o en el torso, por lo que conviene anotar la forma en la que se ha realizado el
registro.
Existen derivaciones bipolares, que registran la diferencia de potencial entre dos partes
del cuerpo, y derivaciones monopolares, que recogen la diferencia de potencial entre un
punto del cuerpo y otro, que se considera punto 0. Las derivaciones bipolares tienen dos
polos, uno positivo y otro negativo, llamándose eje de la derivación a la línea que los une.
El eje de derivación en las derivaciones monopolares lo constituye la línea que pasa por el
punto explorado y el centro eléctrico del corazón.
A. Derivaciones de los miembros: las derivaciones de los miembros son seis: tres son
bipolares (DI, DII y DIII) y otras tres monopolares (aVR, aVL y aVF). Proporcionan infor-
mación de las fuerzas eléctricas cardíacas desde un plano frontal.
– Derivaciones bipolares de los miembros o de Einthoven: se forman al aplicar
tres electrodos en el brazo derecho (BD), brazo izquierdo (BI) y pierna izquierda (PI)
(Tabla 2).
Uniendo los extremos de los ejes de las derivaciones se forma el triángulo de
Einthoven (Figura 11). Por otro lado, si se unen los ejes de las tres derivaciones
por su centro se obtiene el sistema triaxial de Bailey, útil en el cálculo del eje del
corazón. Se considera que la parte positiva de DI corresponde a 0º, la parte positiva
de DII a +60º y la parte positiva de DIII a +120º. Las partes negativas corresponden
a -180º, -120º y -60º, respectivamente (Figura 12).
[ 15 ]
ELECTRODOS ELECTRODOS EN LA REGIÓN

DE LOS MIEMBROS PRECORDIAL (para registrar
para registrar las derivaciones las derivaciones precordiales)
I, II, III, AVR, AVL, AVF
ECG 12 • RA (right arm) en brazo derecho • V1: 4.0 espacio intercostal, línea
DERIVACIONES • LA (left arm) en brazo izquierdo paraesternal derecha
ESTÁNDAR • LL (left leg) en pierna izquierda • V2: 4.0 espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda
Pierna derecha, electrodo Negro • V3: punto intermedio entre V2 y V4
Acrónimo: RANA (rojo, amarillo, • V4: 5.0 espacio intercostal izquierdo,
negro) línea medio-clavicular
• V5: 5.0 espacio intercostal izquierdo,
RA LA línea axilar anterior, horizontal a V4
• V6: 5.0 espacio intercostal izquierdo,
línea axilar media, horizontal a V4
N LL
ECG 12 • Electrodos de los brazos en la • V1: 4.0 espacio intercostal, línea pa-
DERIVACIONES región infraclavicular junto a la raesternal derecha
CON ELECTRODOS inserción del músculo deltoides • V2: 4.0 espacio intercostal, línea pa-
DE MIEMBROS o en el extremo lateral de las cla- raesternal izquierda
COLOCADOS vículas • V3: punto intermedio entre V2 y V4
EN EL TORSO • Electrodos de las piernas en la • V4: 5.0 espacio intercostal izquierdo,
(posición línea axilar anterior, en el punto línea medio-clavicular
de Mason-Likar) intermedio entre el reborde cos- • V5: 5.0 espacio intercostal izquierdo,
tal y la cresta ilíaca línea axilar anterior, horizontal a V4
• En el caso de monitorización para • V6: 5.0 espacio intercostal izquierdo,
pruebas de esfuerzo en bicicleta, línea axilar media, horizontal a V4
los electrodos de los brazos pue-
den colocarse en la cara externa
proximal del brazo y los electro-
dos de las piernas en la cresta ilía-
ca anterior
Monitorización Se colocan 3 electrodos (positivo,
continua negativo y toma de tierra):
(se obtienen • Electrodo negativo (-): hombro
derivaciones izquierdo
precordiales • Electrodo positivo (+): posición
modificadas de V1 o V6 (V1= MCL1)
para monitorización • Electrodo de tierra: hombro
continua, MCL) derecho
[ Tabla 1 ] Colocación de los electrodos para registro de las derivaciones electrocardiográficas
DI Polo negativo (-) en BD

Polo positivo (+) en BI
DII Polo negativo (-) en BD
Polo positivo (+) en pierna izquierda (PI)
DIII Polo negativo (-) en BI
Polo positivo (+) en PI
[ Tabla 2 ] Derivaciones bipolares de los miembros
[ 16 ]
B a ses p a r a el d i a g nós t i c o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o
– –
- 120º - 60º
– –
– + I
+ + – +
III II
±180º 0º D1
+ +
+ 120º + 60º
D3 D2
[ Figura 11 ] Triángulo de Einthoven [ Figura 12 ] Sistema triaxial de Bailey
– Derivaciones monopolares de los miembros (Tabla 3). Las derivaciones bipo-

lares registran diferencias de potencial eléctrico pero no el potencial real neto en
un punto determinado de la superficie corporal. Para poder registrarlo, Wilson
anuló el polo negativo y utilizó el electrodo positivo del electrocardiógrafo como
electrodo explorador. Así consiguió obtener la derivación VR colocando el elec-
trodo en el brazo derecho, VL colocándolo en el brazo izquierdo y VF en la pierna
izquierda.
Goldberger modificó este sistema aumentando la amplitud de las derivaciones, de
ahí la letra “a” que se añade a las derivaciones monopolares de los miembros, con-
virtiéndolas en aVR, aVL y aVF.
aVR Polo positivo (+) en BD

aVL Polo positivo (+) en BI
aVF Polo positivo (+) en PI
[ Tabla 3 ] Derivaciones monopolares de miembros
Los ejes de las derivaciones monopolares de los miembros van desde el punto 0 (V),
en el centro del tórax, al punto de aplicación del electrodo positivo, pero a efectos
prácticos, se considera que cada polo negativo de las derivaciones monopolares es
180º opuesto al electrodo explorador (Figura 13).
Colocando los ejes de las derivaciones monopolares de los miembros dentro del
sistema triaxial de Bailey, se obtiene el sistema hexaxial de Bailey (Figura 14). De
esta forma, el polo positivo de VR queda a -150º, el de VL a -30º y el de VF a +90º.
Este sistema es muy útil para calcular el eje eléctrico cardíaco.
[ 17 ]
[ Figura 13 ] Derivaciones monopolares [ Figura 14 ] Sistema triaxial de Bailey

de los miembros y sus ejes
Recuerda
Aunque tradicionalmente se ha hecho la clasificación entre derivaciones monopolares y
bipolares, en la actualidad todas son consideradas bipolares pues en todos los casos se mide
la diferencia de potencial entre dos puntos.
B. Derivaciones precordiales. Son derivaciones monopolares, también introducidas por

Wilson, en las que el electrodo explorador se sitúa en distintos puntos de la región
precordial. Proporcionan información desde un plano horizontal (Figura 15). El eje de
estas derivaciones transcurre desde el punto 0 (V), en el centro del tórax, a los distintos
puntos precordiales (Figura 16). Las más habitualmente empleadas son 6, siendo el
lugar correcto de colocación de cada una de ellas:
– V1: 4.º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
– V2: 4.º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
– V3: punto intermedio entre V2 y V4.
– V4: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea medio-clavicular.
– V5: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior, horizontal a V4.
– V6: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media, horizontal a V4.
Recuerda
Para colocar correctamente las derivaciones precordiales se aconseja localizar el ángulo
de Louis (entre el manubrio esternal y el cuerpo del esternón). Por debajo de este ángulo
se localiza el segundo espacio intercostal, a partir de aquí se palpa claramente el 3.er y 4.º
espacio intercostal.
[ 18 ]
[ Figura 15 ] Derivaciones precordiales [ Figura 16 ] Eje de las derivaciones precordiales
[ Figura 17 ] Electrodos precordiales [ Figura 18 ] Ángulo de Louis
Recuerda
Es fundamental prestar atención a la colocación correcta de los electrodos de las
derivaciones precordiales.
Las derivaciones V1 y V2 se colocan con frecuencia por encima de la localización
correspondiente, lo que puede inducir a error en la interpretación del ECG ya que puede dar
lugar a cambios como disminución de la onda R que puede dar signos de necrosis anteroseptal,
elevación del segmento ST y aparición de un complejo rSR´ con inversión de la onda T. Por
otro lado, la colocación de las derivaciones V5-V6 por debajo del 5.º espacio intercostal
produce variaciones en el voltaje del QRS que dificulta el diagnóstico de hipertrofia ventricular.
También pueden registrarse otras derivaciones, las precordiales derechas o las toráci-
cas posteriores.
[ 19 ]
– Derivaciones precordiales derechas (Figura 19):

» V3R: en el punto correspondiente a V3, pero en el hemitórax derecho.
» V4R: en el punto correspondiente a V4, pero en el hemitórax derecho.
– Derivaciones torácicas posteriores (Figura 20):

» V7: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior.
» V8: 5.º espacio intercostal izquierdo, ángulo escapular inferior.
» V9: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea paravertebral.
[ Figura 19 ] Electrodos precordiales derechos [ Figura 20 ] Electrodos torácicos posteriores

(C3 es V3R y C4 es V4R) (C4 es V7, C5 es V8 y C6 es V9)
Las derivaciones electrocardiográficas permiten conocer en qué localización ana-

tómica del ventrículo izquierdo se encuentran las alteraciones (Tabla 4).
REGIÓN ANATÓMICA DERIVACIÓN

Septal V1-V2
Anterior V3-V4
Antero-septal V1 a V4
Anterior extenso V1 a V6
Lateral V5-V6
Lateral alto I-aVL
Inferior II-III-aVF
Posterior V7-V9
Ventrículo derecho V3R-V4R
[ Tabla 4 ] Regiones anatómicas del ventrículo que enfrentan las diferentes derivaciones
electrocardiográficas
[ 20 ]
2.1.2. Vectores cardíacos
El vector es la expresión del dipolo (-/+), que por ser una fuerza eléctrica tiene una magni-
tud, una dirección y un sentido, señalando el polo positivo del dipolo la punta del vector
y la cola, el polo negativo del mismo. El número de vectores cardíacos, resultado de las
fuerzas eléctricas que se generan en el corazón, es incalculable, podrían contarse tantos
como células, por tanto, para poder estudiarlos se suman los valores y se obtienen unos
vectores cardíacos medios (Figura 21).
[ Figura 21 ] Vectores cardíacos medios. Vector P: despolarización

auricular. Vector S: septal (despolarización septo interventricular).
Vector V: despolarización ventricular. Vector B: basal (despolarización
base ventrículo izquierdo). Vector T: repolarización ventricular
• Vector de P (P): producido por la activación auricular. Se dirige hacia abajo, hacia la
izquierda y hacia delante.
• Vector septal (S): resultado de la activación del tabique interventricular. Se dirige ha-
cia la derecha, ligeramente hacia abajo y hacia delante.
• Vector ventricular (V): generado por la activación de las paredes libres ventriculares.
Se dirige hacia la izquierda y ligeramente hacia abajo y atrás, por el predominio de las
fuerzas del ventrículo izquierdo sobre las del derecho, con pared muscular más fina.
• Vector basal (B): producido por la activación de la base del ventrículo izquierdo. Se
dirige hacia arriba y ligeramente hacia la derecha y hacia atrás.
[ 21 ]
• Vector de T (T): generado por la recuperación ventricular. Se dirige hacia abajo, hacia
la izquierda y hacia delante.
El vector P, el vector de QRS (resultante de la suma de los vectores septal, ventricular y ba-
sal) y el vector T guardan cierto grado de paralelismo con el eje longitudinal del corazón,
que se dirige hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante.
Recuerda
El vector principal del corazón, en condiciones normales, se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda y determina el eje eléctrico cardíaco. En las derivaciones electrocardiográficas
hacia las que se dirige el vector (I, II, III, aVL, aVF) se inscribirá una onda positiva mientras que
en aquéllas de las que se aleja (aVR), se inscribirá una onda negativa (Figura 22).
[ Figura 22 ] Vector medio de la activación del corazón
2.2. Electrocardiograma normal
2.2.1. Nomenclatura y significado de las ondas
Como se ha visto en el capítulo anterior, las fuerzas

eléctricas cardíacas antes descritas (vectores) pueden
registrarse en una gráfica llamada electrocardiogra-
ma en la que Einthoven describió una serie de ondas,
segmentos e intervalos. En este punto conviene hacer
mención a la diferencia entre segmento e intervalo,
considerándose segmento a una línea que no contiene
ondas, e intervalo al espacio que incluye líneas y ondas [ Figura 23 ] Nomenclatura de las
(Figura 23). ondas del electrocardiograma
[ 22 ]
Recuerda
Conviene tener clara la diferencia entre segmento e intervalo, considerándose segmento a
una línea que no contiene ondas e intervalo al espacio que incluye líneas y ondas (Figura 24).
[ Figura 24 ] Diferencia entre segmento e intervalo
• Onda P: corresponde a la despolarización auricular que produce la contracción de las

aurículas.
• Complejo o intervalo QRS: corresponde a la estimulación intraventricular del estímu-
lo y, por tanto, a la despolarización de los ventrículos. Siendo la onda Q la primera onda
negativa antes de la primera onda positiva; la onda R, toda onda positiva (si aparece
una segunda onda positiva se llamará onda R´); y la onda S, onda negativa después de
una onda positiva (la segunda, onda S´).
• Punto J: es el lugar donde termina el complejo QRS y comienza el segmento ST.
• Onda T: corresponde a la repolarización ventricular.
• Onda U: su génesis es discutible. Se considera que tiene su origen en la repolarización
de las fibras de Purkinje o que es producida por postpotenciales.
• Intervalo PR: representa el tiempo empleado por el estímulo en propagarse desde el
nodo sinusal hasta el punto donde comienza la despolarización ventricular. Se mide
desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del intervalo QRS.
• Segmento ST: se corresponde con el inicio de la repolarización ventricular. Se mide
desde el final del QRS al inicio de la onda T.
• Intervalo QT: expresa la duración total de la sístole eléctrica ventricular. Va desde el
principio del QRS al final de la onda T.
La onda P es la deflexión inicial. Su morfología es variable (Figura 25). Normalmente pre-

senta una inscripción continua de manera lenta, por lo que puede ser positiva o negativa
[ 23 ]
según la derivación electrocardiográfica. Se habla de onda P picuda cuando el ascenso y el

descenso son rápidos, de P bimodal cuando se presenta con una cresta que divide en dos
partes la onda y de P bifásica cuando la onda tiene una deflexión positiva y otra negativa.
[ Figura 25 ] Diferentes morfologías de la onda P
La repolarización de las aurículas (onda Ta) normalmente no se ve porque queda enmasca-

rada por las importantes fuerzas generadas por la despolarización ventricular.
La despolarización ventricular da lugar al intervalo QRS, en el que Q es la primera de-

flexión negativa, R la primera deflexión positiva y S la deflexión negativa que sigue a una
positiva. El complejo QRS puede presentar una gran variedad de formas, como se mues-
tra en la Figura 26 en la que se puede observar cómo las ondas se designan con letras
mayúsculas o minúsculas para diferenciar su mayor o menor amplitud, respectivamente.
[ Figura 26 ] Diferentes morfologías del complejo QRS. Las letras mayúsculas

o minúsculas, indican la mayor o menor amplitud de las ondas, respectivamente
La repolarización de los ventrículos incluye un espacio isoeléctrico (línea plana), el seg-

mento ST, seguido de una onda, generalmente positiva, de ascenso más lento que el des-
[ 24 ]
censo, llamada onda T. Al contrario que en la célula aislada y en el miocardio auricular, la

recuperación de los ventrículos se efectúa de epicardio a endocardio, siguiendo un camino
opuesto al de la activación. Este fenómeno se debe a que las capas subendocárdicas sufren
cierto grado de hipoxia por la presión ventricular sistólica, lo que determina que el proceso
de repolarización sea más lento y, a pesar de que la recuperación se inicie antes en el endo-
cardio que en el epicardio, termine después. Este fenómeno justifica que la onda T (onda
de repolarización ventricular) tenga la misma polaridad que el intervalo QRS (complejo
que expresa la despolarización ventricular).
Entre el final de la onda T, que coincide con el inicio de la diástole ventricular, y el inicio de
la onda P siguiente, en el EGG se inscribe una línea isoeléctrica en la que, en ocasiones, se
aprecia una pequeña onda, llamada onda U, que tiene generalmente la misma polaridad
que la onda T que la precede, y de la que, como ya se ha comentado previamente, se des-
conoce su significado.
2.2.2. Rutina de interpretación del ECG
Cuando se lee un ECG, es importante seguir siempre el mismo orden, de forma que no se
olvide la inspección de ningún elemento. Se propone la regla nemotécnica FRI-EHI, des-
crita por el profesor F. Pérez Casar1, que divide la interpretación del ECG en dos bloques:
FRI-EHI.
F: Frecuencia E: Eje eléctrico
R: Ritmo H: Hipertrofia
I: Intervalos y ondas I: Infarto. Isquemia. Inespecificidad en la repolarización
El objetivo de este capítulo es aprender a reconocer si un trazado electrocardiográfico es

normal o anormal. Las alteraciones se estudiarán en los capítulos sucesivos.
Recuerda
Es importante seguir siempre la misma rutina de interpretación del electrocardiograma para
que no se olvide la valoración de ningún elemento.
A continuación, se describe cada uno de los puntos mencionados en un ECG normal

(Figura 27).
1
Curso de electrocardiografía para Atención Primaria. Profesor Feliciano López Casar. Laboratorios Lilly.
[ 25 ]
[ Figura 27 ] ECG normal
• F de frecuencia: se define la frecuencia cardíaca como el número de contracciones

que se producen cada minuto en el corazón. La frecuencia del ritmo sinusal normal
está comprendida entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). Por debajo de 60 lpm se
considera bradicardia y por encima de 100 lpm, taquicardia.
Recuerda
Existen multitud de métodos para medir la frecuencia cardíaca, aunque el más exacto es la
utilización de una regla específica. Otros métodos ofrecen una medida aproximada que tiene
semejante utilidad.
Existen diferentes métodos para medir la frecuencia cardíaca, todos ellos basados en
las características del papel milimetrado y en su desplazamiento a una velocidad de
25 mm/s:
a) Método de Dubin (Figura 28):
1. Se busca una onda R que coincida con una línea gruesa del papel milime-
trado.
2. A partir de la primera línea gruesa después de esa onda R se cuenta: 300-150-
100-75-60-50, hasta que se encuentre la siguiente onda R.
[ Figura 28 ] Medida de la FC por el método Dubin. FC aproximada: 75 lpm
b) Se cuenta el número de cuadrados grandes que hay entre dos ondas R y se divide
300 entre el número que se haya obtenido. Para mayor exactitud, se divide 1.500
entre el número de cuadritos pequeños (Figura 29).
[ 26 ]
[ Figura 29 ] Medida FC en ritmos irregulares. Se cuenta el número de cuadrados

grandes que hay entre dos ondas R (4) y se divide 300 entre el número que hayamos
obtenido (300:4 = 75 lpm) o 1.500 entre el número de cuadraditos pequeños (20),
(1.500:20 = 75 lpm)
c) Frecuencia = número de ciclos en un intervalo de 6 s, multiplicado por 10. El papel

tiene, en su parte superior, unas marcas verticales que indican ciclos de 3 s (Figura 30).
[ Figura 30 ] Medida FC. El papel tiene unas marcas verticales que indican un intervalo
de 3 s). Frecuencia = número de ciclos en un intervalo de 6 s, multiplicado por 10
(en la figura: 8 ciclos x 10 = 80 lpm)
d) El método más exacto y rápido consiste en utilizar reglas que existen en el mercado.
Se coloca la flecha indicando el vértice de la onda R y se miden dos ciclos (Figura 31).
[ Figura 31 ] Regla para lectura del ECG. FC: 70 lpm
[ 27 ]
• R de ritmo. El ritmo normal es el que se origina en el nodo sinusal. Los criterios de ritmo si-
nusal normal son: presencia de ondas P, positivas en DII y negativas en aVR, con una frecuen-
cia entre 60-100 lpm, seguidas de complejos QRS que se repiten cíclicamente (Figura 32).
[ Figura 32 ] Criterios de ritmo sinusal
• I de intervalos y ondas:
– Intervalo PR (Figura 33): se mide, preferiblemente, en DII. Transcurre desde el co-
mienzo de la onda P al comienzo del intervalo QRS (onda Q o R). La duración nor-
mal está entre 0,12-0,20 s (entre 3 y 5 cuadritos).
[ Figura 33 ] Intervalo PR normal. Medida: 0,18 s
Recuerda
Cuando se habla de PR sin especificar si es segmento o intervalo, habitualmente se hace
referencia al intervalo (desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS).
– Intervalo QRS (Figura 34): la duración normal es de 0,08-0,10 s (entre 2 y 2,5 cuadritos).
La progresión normal de las ondas R/S en las derivaciones precordiales es la siguiente:
ondas S predominantes en V1 y V2, y ondas R predominantes en V5 y V6 (Figura 35).
[ 28 ]
[ Figura 34 ] Intervalo QRS normal. Duración 0,08 s (2 cuadritos)
[ Figura 35 ] Morfología normal del QRS en las distintas derivaciones precordiales.

(Ondas S predominantes en V1 y V2 y ondas R predominantes en V5 y V6)
– Intervalo QT (Figura 36): se mide desde el inicio del QRS al final de la onda T. El va-
lor depende de la frecuencia (a mayor FC, más corto es el QT), por lo que se utiliza
el QT corregido (QTc). Muchos aparatos lo miden de forma automática siendo los
valores normales < 0,47 s en mujeres y < 0,45 s en hombres. Como aproximación,
se considera normal si es menor que la mitad del espacio RR, cuando la frecuencia
cardíaca es inferior a 100 lpm.
[ Figura 36 ] Intervalo QT normal menor de 0,45 s (aproximadamente 2,5 cuadros)
– Observar la morfología y tamaño de las ondas P, Q, R, S y T (Figura 37):

» Onda P: los valores normales de la onda P no deben exceder de 0,12 s (3 cuadritos)
de anchura y 2,5 mm (2,5 cuadritos) de altura. Si la onda P cambia de morfología
en una misma derivación, el impulso puede haberse originado en distintos focos.
[ 29 ]
» Onda Q: la onda Q normal mide menos de 0,04 s (1 cuadrito) de duración y

menos de 2 mm (2 cuadritos) de profundidad. La profundidad también debe
ser inferior a 1/3 del tamaño (altura y profundidad) del QRS.
» Onda R: debe medir menos de 10 mm (10 cuadritos) en las derivaciones de los
miembros y menos de 30 mm (30 cuadritos) en derivaciones precordiales. No
suele tener melladuras.
» Onda S: no suele tener melladuras.
» Onda T: normalmente es redondeada y asimétrica con ascenso más lento que
el descenso y con la misma polaridad que el complejo QRS (si el QRS es positi-
vo, la onda T es positiva y si el QRS es negativo, la onda T es negativa). El cambio
de morfología entre las ondas T de una misma derivación puede ser debido a la
existencia de una onda P oculta en la onda T (bloqueos AV).
[ Figura 37 ] Ondas P, Q, R, S, T de tamaño y morfología normales
• E de eje eléctrico. El eje eléctrico es el vector resultante de todas las fuerzas eléctricas
cardíacas en el plano frontal. Se suele determinar el eje eléctrico correspondiente al
complejo QRS (Figura 38).
[ Figura 38 ] Vector medio de activación ventricular y su representación en el cuadrante inferior izquierdo
[ 30 ]
– Eje eléctrico normal (entre 0º y +90º) (Figura 39). El QRS es positivo en DI y

aVF.
– Eje eléctrico desviado hacia la izquierda (Figura 40). QRS positivo en DI y nega-
tivo en aVF. Sólo se considera patológico si supera los -30º, para lo cual, el QRS
debe ser negativo o isodifásico en DII.
Recuerda
Recuerda que se considera que una onda es isodifásica cuando tiene la misma medida a un
lado y a otro de la línea isoeléctrica, es decir mide los mismos cuadritos hacia arriba que hacia
abajo (Figura 41).
[ Figura 39 ] Eje eléctrico normal. QRS positivo [ Figura 40 ] Eje eléctrico desviado hacia
en DI y aVF la izquierda. QRS positivo en DI y negativo en aVF
[ Figura 41 ] Onda isodifásica
– Eje eléctrico desviado hacia la dere-

cha (Figura 42). QRS negativo en DI y
positivo en aVF.
– Eje indeterminado. QRS negativo en
DI y aVF.
[ Figura 42 ] Eje desviado hacia la derecha QRS

negativo en DI y positivo en aVF
[ 31 ]
Recuerda
Existen formas más exactas de medir el eje del QRS pero la propuesta es la más fácil de recordar
pues sólo hay que observar si el QRS es positivo o negativo en las derivaciones DI y aVF:
• Eje normal: + en DI y + en aVF.
• Eje izquierdo: + en DI y – en aVF.
• Eje derecho: - en DI y + en aVF.
• H de hipertrofia: la hipertrofia es el crecimiento de las cavidades cardíacas. Se diferen-

cia hipertrofia auricular e hipertrofia ventricular (Tabla 5).
– Hipertrofia auricular: se aprecian cambios en la onda P, onda de despolarización
auricular. Los valores normales de la onda P no deben exceder: 0,12 s (3 cuadritos)
de anchura y 2,5 mm (2,5 cuadritos) de altura. Si excede estas medidas, se conside-
ra hipertrofia auricular. La hipertrofia auricular derecha se observa en DII, DIII, aVF
y V1. La hipertrofia auricular izquierda en DI, DII, aVL y V1.
– Hipertrofia ventricular: teniendo en cuenta que las derivaciones precordiales que
enfrentan el ventrículo derecho (VD) son V1 y V2 y las que enfrentan el ventrículo
izquierdo (VI) son V5 y V6.
No existe hipertrofia de VD si:
» El eje eléctrico es normal.
» En V1-V2 hay patrón rS o QS.
» En V5-V6 hay patrón Rs o qR.
No existe hipertrofia de VI si:

» En V5-V6 no existen aumentos de voltaje.
» En V1-V2 no existen ondas S profundas.
HIPERTROFIA AURICULAR ONDA P HIPERTROFIA VENTRICULAR

INTERVALO QRS
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA
II, III, aVF, V1 I, II, aVL, V1 V1, V2 - V5, V6 V1, V2 -V5, V6

[ Tabla 5 ] Derivaciones en las que pueden observarse los signos de hipertrofia
• I de infarto, isquemia, inespecificidad en la repolarización: la presencia de tejido

isquémico, lesionado o infartado produce alteraciones en la onda T, el segmento ST o
la onda Q, respectivamente. Se observarán las anomalías en estos elementos, en todas
las derivaciones, excepto en aVR.
– Isquemia: se observa la onda T: la onda T normal es asimétrica (ascenso más len-
to que el descenso) y tiene la misma polaridad que el intervalo QRS. Suele ser ne-
[ 32 ]
gativa en aVR. A pesar de que suele tener la misma polaridad que el complejo QRS,
se considera normal la existencia de T invertida en DIII, aVL, aVF, V1 y V2.
– Lesión: se analiza el segmento ST, más su morfología que su duración. El segmen-
to ST normal es isoeléctrico o ligeramente supradesnivelado con concavidad hacia
arriba. Se admiten variaciones con respecto a la línea de base < 1 mm (1 cuadrito).
– Infarto: aparecen cambios en la onda Q. La onda Q normal mide menos de
0,04 s (1 cuadrito) de duración y menos de 2 mm (2 cuadritos) de profundidad. La
profundidad también debe ser inferior a 1/3 del tamaño del QRS.
2.2.3.Variantes de la normalidad
Variaciones electrocardiográficas relacionadas con la edad
A. Infancia:
– La frecuencia cardíaca es más rápida.
– Las ondas e intervalos tienen menor duración.
– Onda T (-) en derivaciones precordiales, de V1 a V4.
– El ventrículo derecho tiene paredes más gruesas que el izquierdo, lo que se manifies-
ta por la desviación del eje hacia la derecha y predominio de las fuerzas originadas en
el VD (ondas R en aVR, V1 y V2 y ondas S en V5 y V6).
– En algunos adolescentes, la onda R es de gran voltaje en las derivaciones precor-
diales.
B. Anciano:
– Alta prevalencia de bradicardia y de complejos ventriculares prematuros.
– El intervalo PR es más largo (se considera normal hasta 0,22 s).
– El eje del QRS en el plano frontal es más izquierdo.
– Disminución de la amplitud de todas las deflexiones.
– Mala progresión de la onda r de V1 a V3.
– Con cierta frecuencia, aparece un infradesnivel del segmento ST mayor de 0,5 mm
sin evidencia de cardiopatía.
Otras variantes
• Onda P y onda de repolarización auricular (Ta): la altura de la onda P aumenta con

la simpaticotonía y la hipoxia, y disminuye con la vagotonía. La onda de repolarización
auricular (Ta) se pone de manifiesto en casos de simpaticotonía.
• Despolarización ventricular:
– En la hipotermia, aparece una onda al final de la despolarización ventricular, llama-
da onda J de Osborn.
[ 33 ]
– En individuos con malformaciones torácicas puede observarse en V1 patrón rsr’ o r

mellada.
• Repolarización ventricular:
– En personas de raza negra, la onda T puede ser negativa y simétrica en V1-V2 o en
más derivaciones precordiales.
– En mujeres de mediana edad puede aparecer T negativa pero simétrica de V1-V4.
– Pueden manifestarse alteraciones de la repolarización en personas vagotónicas, en
individuos con anomalías torácicas y en ancianos.
– Pueden aparecer alteraciones fugaces de la repolarización tras la ingesta de alco-
hol, hidratos de carbono o determinados fármacos. También al ponerse de pie o
con la hiperventilación.
[ 34 ]
[ 10 ] Técnica de realización
de un electrocardiograma.
Artefactos en el registro
del trazado electrocardiográfico
10.1. Técnica de realización de un electrocardiograma

El electrocardiograma es la técnica utilizada para determinar y valorar el registro de la acti-
vidad eléctrica del corazón.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.

2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
3. Colocar al paciente en la posición correcta (decúbito supino).
– Tórax y zona distal de las extremidades descubiertas y evitando que el paciente
roce la estructura metálica de la cama.
4. Preparar la piel: si la zona tiene mucho vello, cortar el pelo, no rasurar. En el caso de
grasa u otras sustancias sobre la piel, lavar con agua y jabón y secar. No se recomienda
el uso de alcohol1.
5. El electrocardiograma consta de 12 derivaciones:
– Tres bipolares (DI, DII y DIII).
– Nueve unipolares (V1 a V6 y aVR, aVL, aVF).
6. Colocar los electrodos periféricos ajustando las placas metálicas, con la mínima presión
posible, en la zona distal de las extremidades (cara interna de la muñeca y región pre-
tibial): si los electrodos se colocan sobre el torso, se deben situar, los de brazos, en la
zona plana entre el extremo de la clavícula y el hombro, y los de piernas, en el espacio
entre la última costilla y la espina ilíaca antero-superior.
– AVR (brazo derecho).
– AVL (brazo izquierdo).
– AVF (pierna izquierda).
7. Situar los electrodos precordiales. Una correcta localización de los espacios intercostales
puede realizarse utilizando como referencia el ángulo de Louis (formado entre el mango
esternal y el cuerpo del esternón), que corresponde al segundo espacio intercostal.
1
Lynn P. Enfermería Clínica de Taylor. Cuidados básicos del paciente. Volumen II. 3.ª ed. Philadelphia: LLW; 2012
[ 103 ]
– V1: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón.

– V2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón.
– V3: equidistante entre V2 y V4.
– V4: quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular.
– V5: línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4.
– V6: línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4.
8. Realizar el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones de manejo del elec-

trocardiógrafo.
9. Desconectar las derivaciones y retirar los electrodos, y limpiar los restos de pasta con-
ductora, si se ha utilizado.
10. Cubrir las zonas del cuerpo del paciente que se han dejado al descubierto, y si estuvie-
ra encamado, arreglar la ropa de cama.
11. Si el electrocardiógrafo no lo registra, identificar las derivaciones en la tira obtenida, así
como la identificación del paciente y la fecha y hora de registro.
12. Registrar la técnica y firmar su realización.
10.2. Artefactos en el registro del trazado

electrocardiográfico
Los artefactos pueden producir distorsiones de la línea de base del electrocardiograma o

la aparición de ondas que no se corresponden con el trazado (Figuras 119 a 124). Ambas
situaciones impiden que se haga una lectura adecuada del electrocardiograma e incluso
pueden simular posibles arritmias. En la Tabla 10 se exponen los artefactos más frecuentes
en el registro del trazado electrocardiográfico y su resolución.
[ Figura 119 ] En DI y DIII el 8.º latido parece una extrasístole ventricular que desencadena una
taquicardia de QRS ancho. En DII aparece un claro ritmo sinusal que es clave para determinar
que la supuesta TV es en realidad un artefacto
[ 104 ]
Técni ca d e r ea l i za ci ón d e u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a .
Artef a ctos en el r eg i str o d el tr a za d o e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o
[ Figura 120 ] ¿Taquicardia QRS ancho? Solución: Figura 122
[ Figura 121 ] Artefactos. ¿Fibrilación auricular o fibrilación ventricular? Solución: Figura 122
[ Figura 122] Artefactos. Aunque la línea de base tiene artefactos, en DII se observa con claridad un
ritmo sinusal con QRS estrecho (mismo paciente, Figuras 120 y 121)
[ 105 ]
[ Figura 123] Este ritmo irregular con la línea de base artefactada en DI y DIII puede hacernos pensar
que estamos ante una fibrilación auricular. Pero debemos observar cómo todos los complejos QRS
van precedidos de una onda P (en la FA no hay ondas P pues no se produce una contracción auricular
efectiva). Se trata de un ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares en bigeminismo: un latido
normal (flecha negra), un extrasístole (flecha roja)
[ Figura 124 ] Si sólo pudiéramos ver la derivación I podríamos pensar en una asistolia. En este caso,
¿qué deberíamos hacer?…mirar la cara del paciente…, ¡¡¡si nos sonríe, no puede estar en asistolia!!!
CAUSA DEL ARTEFACTO RESOLUCIÓN

Mala conexión a la red eléctrica o entre Comprobar las conexiones y el estado íntegro de los cables
los cables y el electrocardiógrafo
Movimientos del paciente El paciente debe permanecer relajado y con las piernas sin cruzar. Si la cami-
lla es estrecha, colocar las manos del paciente debajo de los glúteos para
evitar tensión muscular. Indicarle que respire con normalidad y que no hable
Temblores por frío Mantener una temperatura adecuada en el habitáculo o cubrir al paciente
Contacto del paciente Evitar el contacto con superficies metálicas de la cama o camilla
con superficies metálicas (barandillas, pie de la cama)
Mal contacto de los electrodos Mejorar el contacto cambiando el electrodo o aplicando una pequeña
con la piel del paciente cantidad de gel conductor. Si hay exceso de vello, cortar mejor que
rasurar para evitar microlesiones. No se recomienda el alcohol para
preparar la piel
Interferencias con aparatos eléctricos Alejar del paciente los aparatos eléctricos con deficiente toma de tierra
cercanos
[ Tabla 10 ] Artefactos más frecuentes en el registro del trazado electrocardiográfico y su resolución
[ 106 ]

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Ecgenfm01 01 1818 Manual MD1 V1 PDF

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Manual CTO

© CTO EDITORIAL, S.L., 2016

ISBN de la Obra completa: 978-84-16527-67-0

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO 15

TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA.

[ Figura 1 ] Anatomía cardíaca. Cavidades y válvulas cardíacas

[ Figura 2 ] Sistema eléctrico cardíaco

[ Figura 3 ] Arterias coronarias

1.1. Electrocardiografía. Electrocardiógrafo.

La electrocardiografía constituye una rama de la electrocardiología dedicada al estudio de

Durante el ciclo cardíaco, en el miocardio se originan oscilaciones de voltaje que pueden

La electrocardiografía se basa en lo siguiente:

El electrocardiógrafo es un oscilógrafo que traduce las variaciones de potencial eléctrico en

[ Figura 4 ] Papel milimetrado

Por cada ciclo cardíaco (sístole y diástole)

En el electrocardiograma se registran distintas derivaciones que permiten conocer la ac-

1.2. Sistema de excitación y conducción

simpático lo estimula y el parasimpático lo deprime). Su frecuencia normal de descarga

1.3. Electrofisiología cardíaca

1.3.1. Células cardíacas. Tipos. Propiedades

Desde el punto de vista electrofisiológico existen dos tipos de células en el cora-

capacidad también existe, en menor grado, en el resto de estructuras del sistema de

1.3.2. Génesis de los potenciales cardíacos. Potencial

El K+ es un ion predominantemente intra-

La célula cardíaca en reposo eléctrico (cé-

• Potencial de reposo o de transmembrana diastólico (PTD): corresponde al periodo

[ Figura 7 ] Potenciales de acción de las células cardíacas

[ Figura 8 ] Potencial de acción transmembrana en una célula contráctil y su corres-

• Fase 0 o de despolarización rápida: cuando llega un estímulo capaz de modificar la

• Fase 3 o de repolarización: se produce la salida de gran cantidad de K+ y el cese de la

1.3.3. Conceptos de dipolo, vector y hemicampo.

[ Figura 10 ] Efecto del vector sobre el oscilógrafo,

2.1. Análisis del ECG de superficie

2.1.1. Derivaciones electrocardiográficas

En el ECG de superficie se utilizan 12 derivaciones, seis derivaciones de los miembros

ELECTRODOS ELECTRODOS EN LA REGIÓN

DI Polo negativo (-) en BD

[ Figura 11 ] Triángulo de Einthoven [ Figura 12 ] Sistema triaxial de Bailey

– Derivaciones monopolares de los miembros (Tabla 3). Las derivaciones bipo-

aVR Polo positivo (+) en BD

[ Figura 13 ] Derivaciones monopolares [ Figura 14 ] Sistema triaxial de Bailey

B. Derivaciones precordiales. Son derivaciones monopolares, también introducidas por

[ Figura 15 ] Derivaciones precordiales [ Figura 16 ] Eje de las derivaciones precordiales

[ Figura 17 ] Electrodos precordiales [ Figura 18 ] Ángulo de Louis

– Derivaciones precordiales derechas (Figura 19):

– Derivaciones torácicas posteriores (Figura 20):

[ Figura 19 ] Electrodos precordiales derechos [ Figura 20 ] Electrodos torácicos posteriores

Las derivaciones electrocardiográficas permiten conocer en qué localización ana-

REGIÓN ANATÓMICA DERIVACIÓN

2.1.2. Vectores cardíacos

[ Figura 21 ] Vectores cardíacos medios. Vector P: despolarización

[ Figura 22 ] Vector medio de la activación del corazón

2.2. Electrocardiograma normal

2.2.1. Nomenclatura y significado de las ondas

Como se ha visto en el capítulo anterior, las fuerzas

[ Figura 24 ] Diferencia entre segmento e intervalo

• Onda P: corresponde a la despolarización auricular que produce la contracción de las

La onda P es la deflexión inicial. Su morfología es variable (Figura 25). Normalmente pre-

según la derivación electrocardiográfica. Se habla de onda P picuda cuando el ascenso y el

[ Figura 25 ] Diferentes morfologías de la onda P

La repolarización de las aurículas (onda Ta) normalmente no se ve porque queda enmasca-

La despolarización ventricular da lugar al intervalo QRS, en el que Q es la primera de-

[ Figura 26 ] Diferentes morfologías del complejo QRS. Las letras mayúsculas