Вы находитесь на странице: 1из 273

УЧЕБНАЯ ЛИ ТЕРА ТУ РА

Д л я студентов медицинских институтов

В.В.Мурашко
А.В.Струтынский

Электрокардиография
И зд а н и е второе,
перер аб отанн ое и дополненное

Допущ еио Главным управленисм подготовки


и использования медицинских кадров
М инистсрства здравоохранения С С С Р
в качестве учебного пособин
для студентов медицинских институтов

Москва
«Медицина» 1991
&
БК 53.4
М91
У Д К 616.12-073.97

М ураш ко В. В., Струтынский А. В.


М91 Э лектрокардиография: Учеб. пособие. — 2-е изд.,
персраб. и доп. — М.: М ед ици на, 1991. — 288 с., и л . —
(Учеб. лит. Д л я студентов мед. и н - т о в ) . —
15 ВЫ 5-225-00873-9
Во втором илдании учебиого пособия (псрвое вышло в 1987 г.)
с соврсмснных позиций рассмотрены изменеиия электрокардиограмм ы
при наруш ениях функций автом атизм а, возбудимости и проводимости
гіри гипсртрофии предсердий и желудочков, а т ак ж е при поражении
миокарда различной этиологии. Введена глава 10 «Особенности
электрокардиограммы у детей».

4108040100— 144 ББК 53.4


М --------------------------- 95— 91
0 3 9 (0 1 )— 91

15ВЫ 5-225-00873-9 © И здатсльство «М едицина», 1987


(С) В. В. М ураш ко, А. В. Струтыпский, 1991
ПРЕДИСПОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗД АНИЮ

У ва ж а ем и й к о л л е га !

С момепта вы хода мервого и зд а н и я учеб-


ного пособия « Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я » прош ло
четыре года. З а это врем я сущ сственпо воз-
росли т р е б о в а н и я к подготовке студентов мс-
дицинских институтов, в том числе и по ИІІСТ-
р ум ентальны м м етодам иссл едо ван ия, к кото-
рым отпосится эл е к т р о к а р д и о г р а ф и я . Кроме
того, в последние годы нам етил ся знач ител ь-
ный прогресс в разв и ти и сам ого метода
эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и : разрабоганы первые
отечественны е а в т о м а т и зи р о в а н н ы е системы
д л я регистрац ии и а н а л и з а эл е кгро к а рд и -
ограм м , все более ш ирокое применение полу-
чает т ако й перспективный метод иссл едован ия
электрической активности сср д ц а , как многопо-
лю сное п р ек о рди ал ьн о е Э К Г -к а р т и р о в а н и е
се р д ц а , р а з р а б а т ы в а ю т с я и внсд ряю тся в кли-
ническую практи ку новые методы регистрации
Э К Г , ф у н кц и о н а л ьн ы е нагрузоч ны е пробы и
т. д. Е сть все о с н о ва н и я считать, что метод
эл е к т р о к а р д и о г р а ф и и в н а с т о я ш е е врем я иере-
ж и в а е т второе рождсние.
Все это з а с т а в и л о нас в новом издании кни-
ги зна ч и т е л ьн о пересм отреть и р а с ш и р и т ь поч-
ти все р а зд ел ы учебного пособия. Д о б а в л е н а
г л а в а 10, в которой р а с с м а т р и в а ю т с я некоторыс
особенности Э К Г у детей (Е. В. М у р а ш к о ).
Введены дополнительны е р а зд ел ы по электро-
ка р д и о г р а ф и ч е с к о й д иагно стикс пассивны х ге-
теротопны х аритм ий, ком бинированной гипер-
троф и и обоих ж ел уд очк ов , перегрузки пред-
сердий и ж ел у д о ч к о в, и н ф а р к та м и о к а р д а раз-
личной л о к а л и з а ц и и , приобретенных пороков
с ер дц а, ишемии м иок арда, возн и каю ш ей в про-
цессе дип и ри дам ол ов ой пробы. З н ач и т е л ь н о
увеличен илл ю стр ативны й м ате р и ал , в том
числе контрольные з а д а н и я — Э К Г д л я само-
с т о ят ел ы ю й ра с ш и ф ро вк и .
Н есм отря на увеличение о б ъ е м а книги, мы
п о с т а р а л и с ь по возм о ж н о сти со хр а н и т ь преж -
нюю структуру и зл о ж е н и я м а т с р и а л а . П оэтом у
новым своим ч итат е л я м , впервы е приступа-
ющим к изучению эл е к т р о к ар д и о г р аф и и , мы
н а сто я тел ьн о рекомендуем в н а ч а л е вним атель-
ио о зн а к о м и т ьс я с введением, в котором под-
робно изл о ж е н ы осн ов н ая стр уктура учебного
пособия и наиболее цел есоо бразн ы й план изу-
чения м а те р и а л а .
А вторы в ы р а ж а ю т глубокую при знатель-
ность всем ч итател ям , пр и славш им свои от-
зывы, з а м е ч а н и я и пр е д л о ж е н и я, к а с а ю щ и ес я
с о д е р ж а н и я и форм ы учсбного пособия, и на-
дею тся на т а ку ю ж е активн ость своих коррес-
пондентов после вы хода в свет второго изда-
ния.
ВВЕДЕНИЕ

Среди многочисленных инстр ум снтал ьны х методов иссле-


д о в ан и я , которыми в соверш ен стве д о л ж е н в л а д е т ь совре-
мснный практический врач, в е дущ ее место с п р а в е д л и в о при-
н а д л е ж и т эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и . Этот метод исс л е д о в а н и я
биоэлектрической активн ости с е рдц а я в л я с т с я сегодня нсзаме-
нимым в ди агн ости ке наруш еиий ритма и проводимости, гипер-
троф и й ж е л у д о ч к о в и предсердий, ишемичсской болезни
с ердц а, и н ф а р к то в м и о к а р д а и д ругих з а б о л е в а н и й сердц а.
У в а ж а е м ы й коллега, в первых трех гл а в а х учебного посо-
бия с соврем енны х позиций и з л а г а ю т с я теоретические основы
эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и , методика и техника регистр ац ии элект-
р о к а р д и о г р а м м , при води тся подробное описание норм альной
эл е к т р о к ар д и о г р а м м ы . Хочется о б р ат и т ь Ваіне внимание на
то, что при нап исании этих гл ав особое зн а ч с н и е мы прида-
вали их практической нап р ав л енн о сти . Все основные теоре-
тические п ол ож ен ия, изл о ж е н н ы с в этих г л а в а х и п р ед л ага-
емые В ам д л я з а п о м и н а н и я , в полном об ъ е м е использую тся
в последую щ их г л а в а х учебного пособия при описании кон-
кретных при зн аков разл и ч н ы х эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х
синдромов. П оэтом у мы н а с т о я т е л ы ю рекомендуем В ам ие ог-
р а н и ч и в а т ься простым чтением этих глав. П о с т ар а й т е с ь хоро-
ш енько р а з о б р а т ь с я во всех теоретических вопросах, выпол-
нить все п р е д л а га е м ы е з а д а н и я и, наконец, ответи ть на все
контрольны е вопросы, приводимы е в конце к а ж д о й главы. Это,
несомненно, будет спос о б с тв о в а т ь болес бы стром у и н ад еж -
ному ф о р м и р о ва н и ю основ т а к н а зы в а е м о г о эл ектр оф и зи ол о-
гического мы ш ления, столь необходимого д л я чтения нор м ал ь-
ных и патологических эл е к т р о к а р д и о г р а м м .
О собое вним ание В ам следует уделить изучению 4-й главы
учебного пособия. О на п о с в я щ е н а подробном у о писанию мето-
дики и техники а н а л и з а эл е к т р о к ар д и о г р а м м ы . В г л аве при-
веден наиболее оптим альны й , на наш в згл я д , ал го ритм т а к о г о
а н а л и з а . Советуем о б я за т е л ь н о в о с п о л ь зо в а т ь с я этим алго-
ритмом при сам о с то я т е л ь н о й р а с ш и ф р о в к е многочисленных
э л е к т р о к ар д и о г р а м м , приведенны х в этой и в последую щ их
г л а в ах иособия в качестве контрольны х за д а н и й .
Если В ам у д а с т с я в сов ер ш ен ств е о в л а д е т ь общ им методом
а н а л и з а э л е к т р о к а р д и о г р а м м , д а л ь н е й ш е е изучение конкрет-
ных п р и зн а ко в разл и ч н ы х эл с кт р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х синд-
ромов, приведенных в послед ую щ их г л а в а х , не пред стави т
д л я Вас болы пих трудностей. В этих г л а в а х описаны измене-
ния Э К Г при н а р у ш е н и я х ритма и проводим ости, при гипер-
трофии предсердий и ж ел уд очк о в, при остром и н ф а р к те мио-
к а р д а и стен окардии, а т а к ж е при некоторых д ругих забо-
л е в а н и я х и син дром ах. В этой связи о б р а щ а е м В а ш е внима-
ние на то, что в конце почти к а ж д о й гл ав ы пособия приве-
дсны э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы д л я с ам остоя тель п о й р а с ш и ф р о в к и
с целыо за к р е п л е н и я всего пройденного м а т е р и а л а . Только
вы полнив эти з а д а н и я и отвстив на все кон трольн ы е вопросы,
ц е л е со об ра зн о переходить к изучению следу ю щ и х глав.
Ж е л а е м успехов в В аш ей работе!
Гл ава 1
БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

1.1. МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ


БИОПОТЕНЦИАЛОВ

В основе возни кн овен ия электрически х явлений в сердце


л е ж и т , как известно, проникновение ионов к а л и я (К + ), натрия
(Ыа + ), к а л ьц и я ( С а 2^ ) , хлора (С І_ ) и др. через м ем бр ан у
мышсчной клстки. В электрохим ическом отнош еиии кл ето чн ая
м ем бран а п р е д с т а в л я е т собой оболочку, об л а д а ю іц у ю разной
проницаем остью д л я разл ич ны х ионов. О н а к а к бы р а зд с л я е т
д в а р а с т в о р а эл ектролитов, сущ ественно о т л и ч а ю щ и х с я по
своему составу. Внутри клетки, нахо д я іц ей ся в нев озб у ж д ен -
ном состоянии, ко н ц е н т р а ц и я К + в 30 р а з выш с, чем во внс-
клеточной ж и дко сти (рис. 1.1, а ) . Н ао б о р о т , во впеклеточной
среде примерно в 20 р а з выш е кон ц е н т р а ц и я Ы а + , в 13 раз
вы ш е ко н ц е н т р а ц и я С1 и в 2 5 ’р аз выш с ко н ц е н т р а ц и я С а 2+
по сравнени ю с внутриклеточной средой. Т а к и с высокие гра-
диенты кон центраци и ионов по обе стороны м ем бран ы поддер-
ж и в а ю т с я б л а г о д а р я ф у н кц и он и ров а н и ю в ней ионных на-
сосов, с пом ощ ью которых ионы Ыа, Са и С1 в ы в о д я т с я
из клегки, а ионы К в ходят внутрь клетки. Этот процесс осу-
щ ес т в л я е тс я против кон центраци онны х гр ади енто в этих ионов
и тр ебует з а т р а т ы энергии.
В н ево зб у ж д енной клетке м ем б р а н а более п ро н и ц аем а д л я
К + и С1 . П оэтом у ионы К + в силу к о н центраци о нно го гради-
ента с т рем я тся выйти из клетки, перенося свой п ол ож ител ь-
ный з а р я д во внеклеточную среду. Ионы С1_ , наоборот, входят
внутрь клетки, у в е л и ч и в а я тем сам ы м от ри ц а т с л ьн ы й з а р я д
внутриклеточной жидкости. Это меремещение ионов и приво-
дит к п о л я р и з а ц и и клеточной м ем бран ы нев озб уж д ен -
ной клетки: н а р у ж н а я ее повсрхность ст ан о ви т с я п о л о ж ител ь-
ной, а в н утр енн яя о т р и ц а т е л ы ю й (рис. 1.1, б ). В озпи ка-
ю щ а я таким о б р азом на м ем бр ан е ра зн о с т ь п отенц иал о в пре-
пятствует д а л ь н е й ш ем у перем ещ ению ионов (К — из клетки
и С1 — в к л е т к у ), и насту пает с т аб и л ьн о е состоян ие п о л я р и за -
ции м ем бр ан ы клеток со кра т и т е л ьн о го м и о к а р д а в период
д иасто л ы . Если мы теперь с пом ощ ью м ик р оэл ектр одов из-
мерим р азн ость потенциалов м еж ду н ар уж н о й и внутренней
поверхностью клеточной м ем бран ы, к а к это п о к а за н о на
рис. 1.1, в, то зар еги ст р и р у е м т а к н а зы в а е м ы й т р а н с м е м-
бранный потен циал покоя ( Т М П П ) , имеющий
-9 0 тУ

Рис. 1.1. П ол яри зац и я клеточ-


иой мембраны невозбуж денной
клетки.
а — с оот н ош е н и е к о н це н тп а ци и ио-
нов Ы а + , К + , С1“ и С а + внутри
клетки и во вн екл ег очн о й ж ид ко -
сти; б — п ер е м е щ е н и е ионов К+ и
С І~ вс л е дст в ис кон ц е н тр а ц и о и и о г о
г р а д и е н т а ; в — р е ги с т р а ц и я транс -
м е м бр а н н ог о п о те н ц и ал а покоя.

о тр и ц а те л ьн ую всличину, в нормс с о с т а в л я ю щ у ю около —


90 шУ.
П ри в озб уж д е н и и клетки резко и зм ен яется про н ицаем о сть
ее стенки по отнош ению к ионам р азл ич ны х типов. Это при-
водит к изменению ионных потоков чсрез клеточную м ем бр ан у
и, сл е д ов а т е ль н о, к измснению величины с а м о г о Т М П П . Кри-
в а я изм енения т р а н с м е м б р а п н о го потенц иал а во врсм я воз-
б у ж д ен и я получила название т ра н с м е м б р а н н о г о
потенциала действия (ТМПД). Р а з л и ч а ю т не-
с колько ф а з Т М П Д м и о к а р д и а л ьн о й клетки (рис. 1.2).
Ф аза 0. Во время этой н ач аль н ой ф а зы в о зб у ж д е н и я —
ф а з ы д е п о л я р и за ц и и — резко у в е л и ч и в а е тс я прон ицаем ость
м ем браны клетки д л я ионов Ыа, которые бы стро устрем ля-
ются внутрь клетки (быстры й натриевы й т о к ) . П ри этом, есте-
ственно, м с няется з а р я д м ем бран ы : в н у тренн яя поверхность
м ем браны ст ан о в и т ся пол о ж ител ьн о й, а н а р у ж н а я — отрица-
тельной. В еличина Т М П Д и зм ен яется от — 90 т У до + 2 0 т У ,
т. е. происходит реверсия з а р я д а — п е р е з а р я д к а м ем браны.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этой ф а зы не п р ев ы ш ает 10 мс.
Ф аза 1. К а к только величина Т М П Д достигнет примерно
+ 2 0 т У , пр он ицаем ость м ем бр ан ы д л я Ы а+ у м е н ы и а е т ся ,
а д л я С \~ ув ел и ч и вается . Это приводит к возникновению не-
б ольш ого тока отр и ц а т е л ьн ы х ионов С1 внутри клетки, кото-
рые частично н с й тра л и зу ю т избы ток п ол ож и тел ьн ы х ионов Ыа
внутри клегки, что всдет к некоторому падению Т М П Д при-
мерно до 0 или ниже. Э та ф а з а носит н а зв а п и е ф а з ы н а-
чальной быстрой реполяризации.
Рис. 1.2. Т рансм ембранны й потенциал действия (Т М ГІД ). О бъясненис в тек-
сте.
АРП и О Р П а б с о л ю тн ы й и от но сите льн ый рс ф р а к т е р н ы й периоды.

Ф аза 2. В течение этой ф а з ы величина Т М Г ІД под держ и-


в ается иримерно на одном уровне, что приводит к ф о р м и р о в а-
нию на кривой Т М П Д с в о е о б р а зн о г о п л а т о. П осто ян ны й
уровснь величины Т М П Д п о д д е р ж и в а е т с я мри этом за счет
м едленного в х о д ящ е г о тока С а 2+ и Ыа + , н а п р а в л е н н о г о внутрь
клетки, и тока К + из клетки. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этой ф а зы
вслика и с о с т а в л я е т около 200 мс. В течение ф а з ы 2 м ы ш е ч н а я
клетка о с т ае т с я в возб у ж д е н н о м состоянии, н а ч а л о ее х ар а к-
т е ризуется д еп о л я р и за ц и е й , окон чан ие — р е п о л я р и за ц и е й мем-
браны .
Ф аза 3. К н а ч а л у ф а з ы 3 резко у м е н ьш а е тс я проница-
ем ость клеточной м ем браны д л я № + и С а 2+ и зн а ч и т е л ьн о
в о з р а с т а е т п р о н ицаем ость ее д л я К + . П оэтом у вновь н ач инает
м р ео бл ад ать перемеідение ионов К н а р у ж у из клетки, что при-
водит к восстан овлен ию мрежней п о л я р и за ц и и клеточной мем-
б ран ы , им свш ей место в состоянии покоя: м а р у ж н а я ее мо-
в ерхность вновь о к а з ы в а е т с я з а р я ж е н н о й пол ож ител ьн о , а
в н утренн яя поверхность отрицательно. Т М І І Д д о ст и г ае т вс-
личины Т М П П . Эта ф а з а носит н а зв а н и е ф а з ы к о м е ч м о й
быстрой реполяризации.
Ф аза 4. Во время этой ф а з ы ТМ ГІД, н а зы в а е м о й ф а зо й
д и астол ы , происходит во сстан о влен ие исходной кон центраци и
К + , Ы а + , С а 2+, С1_ соответственно внутри и вне клетки
б л а г о д а р я д ействию «Ы а+ — К + -насоса». П ри этом у ровень
Т М І І Д мышечных клеток ост ае т с я на уровне примерно —
90 гпУ.
К летки проводяіцей системы с е р д ц а и клетки синусового
узла о б л а д а ю т способностью к спон танн ом у м едленном у уве-
личению Т М І І П уменьш ению о г р и ц а т е л ьн о г о з а р я д а внут-
ренней поверхности м см бран ы во время ф а зы 4. Этот процесс
получил н а зв а н и с с п о н т а н н о й диастолической
д е п о л я р и з а ц и и и л с ж и т в основе авто м а т и ч ес ко й ак-
тивности клеток си н о ат р и а л ьн о го (синусового) у з л а и прово-
д я щ е й системы сер д ц а , т. е. способности к « сам о про изв ол ь-
ному» з а р о ж д е н и ю в них эл ектрического импульса (подроб-
нее см. н и ж е ) .

Запом ните! Н ар у ж н ая
повсрхность клеточной мембраны за р яж е н а :
1) полож ительно — в невозбуж денной мышечной клетке, находя-
щейся в состоянин покоя;
2) отрицательно — в клетке, находящ ейся в состоянии возбуж дения в
ф азе 0 и 1 Т М П Д (деполяризаци я и ранняя бы страя реп о л яр и зац и я);
3) полож ителы ю в клетке, восстапавливаю щ ей свой исходный ио-
тенциал (реполяризация клетки).

1.2. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА

С ердце о б л а д а е т рядом ф ункций, опред ел яю іцих особен-


ности его работы .

1.2.1. Ф ункция автоматизма

Ф у н к ц и н автоматизма заклю чает ся в способности сер д ц а


вырабатывать элект ринеские и м п уль сы п р и отсутствии в н е и ін и х
р аздраж ений.
Ф ункцией а в т о м а т и з м а о б л а д а ю т клетки с и и о ат р и а л ьн о го
у зл а (С А -у зл а ) и про во д я щ ей системы с ер д ц а : атриовентри-
кулярного соединения (А В -с о е д и н е н и я ), п р о в о д я щ е й системы
предсердий и ж е л у д о чк о в . Они получили н а зв а п и е к л е т о к
водителей р и т м а — нейсмекеров (от англ. расе-
т а к е г — вод и т ел ь). С о к р ат и т е л ьн ы й м и о к а р д л иш ен функции
автоматизма.
Если в норме Т М П Д с о кр ати тел ьн ы х мы ш ечны х клеток в
течение всей д и астол и ческо й ф а з ы (ф а з ы 4 Т М П Д ) с таб и л ьн о
п о д д е р ж и в а е т с я на одном и том ж е уровнё, равном пример-
но — 90 т У , то д л я волокон водителей ригм а (пейсм екеров)
х а р а к т е р н о мсдленное спонтанное у меньш ение м ем бран ного
п о тенц иал а в д и асто л у , к а к это п о к а за н о на рис. 1.3. Этот
процесс носит н а зв а н и е м е д л е н н о й с н о н т а н н о й д и -
а с т о л и ч е с к о й д е п о л я р и з а ц и и и в о зн и ка е т в рс-
зу л ь т а т е особых свойств м ем бран ы пейсм екеров — постепен-
ного с а м о н р о и зв о л ьн о г о увеличения в д и а с то л у проницаем ости
м ем браны д л я ионов N8, медленно входяіцих в клетку. В ре-
з у л ь т а т е скоп лен ия в клетке все б о льш его коли чества поло-
ж и тел ы іы х ионов от р и ц а т ел ьн ы й з а р я д внутрснней поверх-
ности клеточной м ем бран ы частично н ей тр ал и зу ется , и раз-
ность потенц иалов м еж д у н а р у ж н о й и внутреннсй поверх-
ностью м ем бран ы ( Т М П П ) постепенно у м е н ьш а е тс я . К а к
ю
Ғэис. 1.3. С понтанная диастолическая деполяризаци я волокон водителей рит-
ма — пейсмекеров. О бъяснсние в тексте.
а ТМПД мышсчных клеток; б ТМПЛ клеток пейсмекеров.

только Т М І І І І достигнет критического у р о в н я (примерно


60 т У ) , пр он ицаем ость м ем бр ан ы д л я ионов Ыа резко и быст-
ро в о зр а с т ае т , что приводит к возникновению быстрой л ав ино -
о б разн ой д е п о л я р и за ц и и клетки ( ф а з а 0 Т М П Д ) — ее в озб уж -
дснию, ко т о р ая я в л я е т с я импульсом к в о зб у ж д е н и ю других
клеток м ио к ар да.
П онятно, что чем выпіе скорость спонтанной диастол и -
ческой д е п о л я р и за ц и и , тсм ч а щ е в кл етках водителя ритма
возни каю т эл ектрически е импульсы. В норме м а кс и м а л ьн о й
скоростью диастол и ческой д е п о л я р и за ц и и и м а кс и м а л ьн о й ав-
то м атической а ктив п о стью о б л а д а ю т клетки С А -у зл а , когорый
в ы р а б а т ы в а е т эл ектрически е импульсы с частотой около 6 0—
80 в минуту. Это цснтр а в т о м а т и з м а п е р в о г о по-
р я д к а (рис. 1.4).
Ф ункцией а в т о м а т и з м а о б л а д а ю т некоторые у ч астки в
п редсердиях и АВ-соединсние — зо н а перехода атриовентри-
кул я р и ого у зл а (А В -у зл а ) в пучок Г и с а 1 (см. рис. 1.4). Эти
участки п р о в о д я щ с й системы сер д ц а , я в л я ю щ и е с я цен трам и
а вто мат изм а второго порядка, могут продуци-
р ов ать электрические импульсы с частотой 4 0 — 60 в минуту.
С ледует подчеркнуть, что сам А В -узел, т а к ж е в х о д ящ и й в
состав А В-соединения, не о б л а д а е т ф ункцией а в т о м а т и зм а .
Н а ко н е ц , центрам и а в т о м а т и з м а третьсго по-
р я д к а, о б л а д а ю щ и м и самой низкой способностью к а в т о м а -
тизм у (2 5— 45 импульсов в м и н у т у ) , я в л я ю т с я н и ж н я я ч аст ь

1 По М еж дународной анатомической ном енклагуре — предсердно-ж елу-


дочковый пучок.
М еж предсөрдны й Рис. 1.4. П роводяш ая систе-
п учо н (Б ахм ан а ) ма сердца. Объясненис- в тек-
сте.

Л евая
пөрөд няя
в е тв ь пучна
Ч Г и са

Л е ва я
-за д н яя
ве тв ь
пучка
Г иса

пучка Гиса, его ветви и волокна П у р к и н ь е 1. О д н а к о в норме


в о зб у ж д с н и е с е р д ц а происходит только в р е зу л ь т ат е им-
пульсов, в о зн и к а ю щ и х в во л о кн ах С А -у зл а , который я в л я е т с я
единственны м п орм алы іы м водителем ритма. Д е л о в том, что
в условиях с р ав нител ьно ч астой им п ульсац ии С А -у зл а подав-
л я е т с я а в т о м а т и зм клсток А В-соединения, пучка Гиса и воло-
кон П уркинье. П оследн ие я в л я ю т с я то лько потенциальны м и,
или л а т е н т н ы м и , в о д и т е л я м и р и т м а . При пора-
ж е н и я х С А -узл а ф ункцию водителя ритм а могут в зя т ь па себя
н и ж е л е ж а щ и е отделы п р о в о д я щ е й системы сердц а — центры
а в т о м а т и зм а II и д а ж е III порядка.

Запом ните! 1. Все волокна проводяш ей системы сердца (кроме сред-


ней час.ти А В -узла) потенциалы ю обладаю т функцией автом атизм а.
2. В порме едипственным водителем ритма явлиется СА-узел, который
подавляет автоматическую активность остальны х (эктопических) водиге-
лей ритма ссрдца.

Н а ф ункц ию С А -у зл а и д ругих водителей ритма больш ое


влияние о к а з ы в а е т си м п а т и ч е с к ая и п а р а с и м п а т и ч е с к а я нерв-
н а я система: а к т и в и з а ц и я сим патической системы всдет к уве-
личснию а в т о м а т и з м а клеток С А -у зл а и п ров о д я щ ей системы,
а пара с и м п ат и ч е с ко й системы — к ум еньш ению их ав т о м а -
тизм а.

1.2.2. Ф ункция проводим ости

Ф у н к ц и я проводим ост и — это способность к п р о вед ен и ю


во зб уж д ен и я , во зн и к и іе го в ка к о м -л и б о участ ке сердца, к дру-
гим отделам с е р д еч н о й м ы ш цы .
Ф ун кци ей проводимости о б л а д а ю т ка к волокна специали-
зи р о в а н н о й п ро во д я щ ей системы сердц а, т а к и с о кр атител ь-
ный м и о к ар д; о д н а к о в последнем сл у ч а с скорость проведс-
ния эл ектрического им пульса зна ч и т е л ьн о меньше.

1 По М еж дународной гистологической номенклатуре — сердечный иро-


водящ ий миоцит.
С ледует хорош о усвоить п о сл ед о в ател ьн о сть и особенности
р асп р о с т р а н е н и я в о зб у ж д е н и я по различны м о г д е л а м проводя-
іцей системы с ер дц а. В норме волна во зб у ж д е н и я , генериро-
ванного в кл етках С А -у зл а , расгіространяется по короткому
п ро во д я щ ем у иути иа прав ос прсдсердие, ио трем м е ж у зл о вы м
т р а к т а м — Б а х м а н а , В е н к е б а х а и Т о р с л я — к А В-узлу и по
м е ж п ре д с е рдн о м у пучку Б а х м а н а — на лсво с предсердие
(см. рис. 1.4). В о зб у ж д е н и с р а с п р о с т р а н я е т с я по этим про-
водящ им т р а к т а м в 2 — 3 р а з а быстрее, чем по м иокарду
предсердий. О б щ с с н ап р ав л е н и е д в и ж е н и я волны в озб у ж д е-
ния — сверху вниз и песколько влево от о б ласти С А -у зл а к
верхией части А В -узл а. В н а ч а л е в о з б у ж д а е т с я правое иред-
сердие, зат е м при соедин яется левое, в конце в о з б у ж д а е т с я
только левое предсердие (рис. 1.5). С к о ро сть р а с п р о с т р а н е н и я
в о зб у ж д е н и я зд е сь невелика и со с т а в л я е т в среднем около
30 — 80 с м - с _1 . В рсм я о х в а т а волной в о зб у ж д е н и я обоих
прсдсердий не и р ев ы ш ает 0,1 с.

Запом ните! 1. Н аправлсние распространения волны вонбуж дения по


предсерлиям — еверху вниз и иемного влево.
2. В начале возбуж дается правое, затем правое и левое предсердия,
в конце — только левое предсердие.
3. Время охвата возбуж дением предсердий не ііревыіпает в норме 0,1 с.

В А В -узлс и особенно в пограничных у ч ас т к а х м е ж д у АВ-


узлом и пучком Гиса происходит з п а ч и т е л ь н а я з а д с р ж к а вол-
ны в о зб у ж д е н и я , скорость проведения не б олее 2 — 5 с м - с ” 1.
Задсржка во зб у ж д ен и я в А В -узлс способ ствует гому,
что ж ел уд очки н а ч и н а ю г в о з б у ж д а т ь с я то лько после оконча-
ния полноцениого с о к р а щ е н и я предсердий и ж е л уд очк ов .
М а л а я скор осгь проведсния электрического им пульса в
А В-узле о б у сл о вл и ва е т и другую особснность его функциопи-
ро в ани я: АВ-узел м о ж ет «пропустить» из предсердий в ж елу-
дочки нс более 180— 200 импульсов в минуту. П о эт о м у при
учаіцении сердсчного ритма более 180— 200 у д а р о в в минуту
некоторые импульсы из предсердий не д о сти гаю т ж ел у д о ч к о в ,
наступает т а к н а з ы в а е м а я ат р и о в е н т р и к у л я р н а я
б л о к а д а проведения. В этом огнош ении А В-узел я в л я е т с я
одним из сам ы х уязви м ы х отделов пр о в о д я щ е й системы
ссрдца.
Запом ните! 1. В АВ-узле ироисходит ф изиологическая за д е р ж к а вол-
ны возбуж дения, определяющ ыя нормальную временную последователь-
ность возбуж дения предсердий и ж слудочков.
2. Ііри учащ ении сердечных импульсов, исходящ их из С А -узла или
иредсердий, более 180— 220 в минуту, д а ж е у здорового человска может
наступить частичная (атриовептрикулярная) блокада проведения электри-
ческого импульса от предсердий к ж елудочкам .

От А В -у зл а волна в о зб у ж д е н и я пер ед ается на хор ош о раз-


витую вн утр и ж елуд оч ков у ю п р о в о д я щ у ю систему, со сто ящ ую
из п р е д с с рдн о-ж е л удо ч ко во го пучка (пучка Г и с а ) , основных
Рис. 1.5. Распространеиие возбуж депия по предсердиям.
а н а ч а л ь н о е в о з б у ж д е н и с п р а в о г о пр ед серди н; б в о з б у ж д е н и е гіравого и л е вого
предсерд ий; 'в — коп ечно е в о з б у ж д е и и е л е в о го пред серди я. К рае н ым цЕетом п о к а з а -
ны в о з б у ж д е н н ы е (з а ш т р и х о в а н н ы с ) и в о з б у ж д а ю щ и е с м в н а с т о я щ н й момент (спло-
шные) участки . Р ь Рц , Р щ — моментные вект оры д е п о л я р и з а ц и и предсерди й.

ветвей (н о ж ек ) пучка Гиса и волокон ІІуркинье. В норме ско-


рость проведения по пучку Гиса и его ветвям с о с т а в л я е т 100—
150 см • с —1, а по вол окн ам ІІур ки нье — 3 0 0 — 400 с м - с _ | .
Б о л ь ш а я скорость проведепия электрического им пульса по
п р о в о д я щ е й систсме ж е л у д о ч к о в способствуст почти одновре-
мснному о х в ат у ж е л у д о ч к о в волной в о зб у ж д е н и я и наиболее
о и ти м ал ьн о м у и эф ф ек ти в н о м у выбросу крови в аорту и легоч-
ную артерию . В норме о б щ а я пр од о л ж и т е л ьн о с т ь деп ол яри -
за ц и и ж е л у д о ч к о в кол еб л ется от 0,06 до 0,10 с.
Д л я п р а в и л ы ю г о поним ания генеза р азл и ч н ы х зу б ц ов Э К Г
необходимо хорош о зн а т ь н орм альную п о с л е д о в а т е л ы ю с т ь ох-
в а т а во зб у ж д е н и е м (д еи о л я р и за ц и е й ) м ио к ар д а ж ел у д о чк о в.
ІІоскол ьку волокн а П уркинье преи мущ ествен но р а с п о л а г а ю т с я
в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х отделах ж е л уд очк ов , именно эти отделы
в о з б у ж д а ю т с я первыми, и отсю да волпа д е п о л я р и з а ц и и рас-
п р о с т р а н я е тс я к с у б э п и к а р д и а л ы іы м уч ас т к а м сердечной мыш-
цы (рис. 1.6). П р оцесс в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в н а ч и н а е т ся с
д еп о л я р и за ц и и левой части м еж ж с л у д о ч к о в о й перегородки в
средней ее трети (рис. 1.6, а ) . Ф рон т в о зб у ж д е н и я при этом
д в и ж е т с я сл е ва н а п р а в о и бы стро о х в а т ы в а е т срсднюю и ниж-
нюю части меж ж сл у д о ч к о в о й перегородки.
П очти о дноврем енно происходит в о зб у ж д е н и е ап и кал ьн ой
(верхуш ечной ) об ла с ти , передней, зад н е й и боковой стенок
правого, а затем и л ев ого ж е л у д о ч к а . З д е с ь в о зб у ж д е н и е
р а с п р о с т р а н я е т с я от эн д о к а р д а к эп и к а р д у и волна д еполя-
ризации преи м ущ ествен но ор и е н ти р о в ан а свер ху вниз и вна-
ч ал е н а п р ав о , а за т е м на ч и н а ет о т к л о н я т ьс я влево.
Ч ерез 0,04 —0,05 с волна в о зб у ж д е н и я у ж е о х в а т ы в а е т
больш у ю ч асть м и о к ар д а л с в о г о ж е л у д о ч к а , а имен-
но его а п и к а л ь н у ю о б ласть, переднюю, за д н ю ю и боковые
стенки. В олна д е п о л я р и за ц и и при этом о р и е н ти р о в ан а сверху
вниз и с п р а в а нал ево (рис. 1 .6 , 6 ) .
П оследн им и в период 0 ,0 6 —0,08 с в о з б у ж д а ю т с я б а з а л ь-
н ы е о т д е л ы л св ого и п р ав ого ж ел у д о ч к о в , а т а к ж е м еж-
Рис. 1.(3. Распространеиие возбуж дения по сократителы ю му м иокарду ж елу-
дочков.
а — в о з б у ж д с н и с ( д с п о л я р и з а ц и я ) м е ж ж е л у д о ч к о в о й п сре го род ки (0.02 с ) ; б — дс-
по.пяризац ия ве рху шек, передней, за д н е й и боко вой стенок ж е л у д о ч к о в (0 , 0 4 — 0,05 с ) ;
в — д е п о л я р и з а ц и я б а з а л ь н ы х отде л о в л е в о г о и п р ав о го ж е л у д о ч к о в и м е ж ж е л у д о ч -
ковой пер его ро дк и (0, 06 0,08 с ) .
Ц ве т о в ы е об о зн а ч с н и я те ж с , что и на рис. 1.5.

ж с л у д очк о во й псрсгородки. П ри этом ф ронт волны во зб у ж д е -


ния н а п р авл е н вверх и слегка н ап р ав о, как это п о к а за н о на
рис. 1.6, в.
Запом ните! В норме возбуж дение распространяется по ж елудочкам
за 0,08 0,10 с.
2. Волна деполяризации в стснке ж елудочка распространяется от
эндокарда к эпикарду.
3. Н орм альная последователы ю сть охвата возбуж дением ж елудочков
такова, что вначале деполиризуется м еж ж елудочковая перегородка, затем
больш ая часть правого и левого ж елудочков (верхуш ка, за д н яя и боковая
стемки ж елудочков). Последними возбуж даю тся б азал ьн ы е отделы левого
и правого ж елудочков и меж ж елудочковой перегородки.

1.2.3. Ф ункция возбудим ости и реф рактерность


волокон миокарда

Возбудим ост ь — это способность с ер д ц а өозбуж дат ься под


вл и я н и е м и м п у ль с о в . Ф ункцией возбудимости о б л а д а ю т клетки
как пр о в о д я щ е й системы с ер дц а, т а к и со кра т и т е л ьн о го мио-
к а р д а . В о зб у ж д е н и е сердечной мы ш цы с о п р о в о ж д а е т с я , как
Вы у ж е зн а ет е (см. р азд ел 1.1), возникновением Т М П Д и в
конечном счстс — эл ектрического тока.
В ра зн ы е ф а зы Т М І І Д возб уди м о сть м ы ш ечного волокна
при поступлении нового им пульса р а зл и ч н а . В н а ч а л с Т М ГІД
( ф а з а 0, 1, 2) клетки полностью невозбудимы, или р е ф р а к-
т е р н ы , к допо л нител ьном у эл ектрическом у импульсу. Это
т а к н а зы в аем ы й а б с о л ю т н ы й р е ф р а к т с р н ы й п с -
р и о д м и о к а р д и а л ьн о го волокна, когда клетка в ообщ е не-
сиособна о т в е ч а т ь новой а к т и в ац и е й на к а к о й -л и б о дополни-
тельный электрический стимул (см. рис. 1.2). В конце ТМ ГІД
( ф а з а 3) имеет место о т н о с и т е л ь н ы й р е ф р а к т е р -
н ы й и е р и о д, во вр ем я которого нанесение очень силь-
ного дополнительного стим ула м о ж е т иривести к возникнове-
нию нового новторного в о зб у ж д е н и я клетки, то гд а как слабы й
импульс о стается без ответа. Во врем я д и а сто л ы ( ф а з а
4 Т М П Д ) полностью в о с с т а н а в л и в а с т с я во зб у ди м ость м иокар-
д и а л ьн о го волокн а, а его реф р ак тер м ость отсутствует.

1.2.4. Ф ункция сократимости

Сократимость — это способность сер д ечно й м ы ищ ы сокра-


щаться в ответ на возб уж д ени е. Этой ф ункцией в основпом
о б л а д а е т сократител ьны й м иокард. В р е зу л ь т ат е последова-
тельного с окра іц ен и я р а зл и ч н ы х отделов сердц а и осущест-
в л я ется о сн о вн ая — н а с о с н а я — ф у н кц и я ссрдца.

1.3. ФОРМИРОВАНИЕ НОРМАЛЬНОИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

1.3.1. Ф орм ирование электрограм м ы одиночного


мы ш ечного волокна

К о л е б а н и я всличины Т М П Д о т р а ж а ю т д и н а м и к у процессов
де- и р е п о л я р и за ц и и в разл ич ны х у ч ас т к а х сердсчной мыміцы.
О д н а к о в клинической эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и электроды распо-
л а г а ю т на знач ител ьно м удал ен ии от м и о к а р д и а л ьн о й клетки,
и поэтому измерение Т М П Д н евозм ож но. Э лектрические по-
т ен ц и ал ы р егистрирую тся обы чно с п о в е р х н о с т и возбу-
димой тка н и или пр о в о д я щ е й среды, о к р у ж а ю щ е й сердце
(эп и к ар д и а л ь н о й поверхности с ердц а, поверхности т е л а , ко-
нечностей, п и щ ев од а и т. д .) .
Заном ните! Э лектрокардиограм м а запись колебаний разности по-
тенциалов, возникаю щ их на п о в е р х н о с т и возбудимой ткани или
окруж аю іцей сердце проводящ ей среды при распространении волны воз-
буж дения по сердиу.

Р а з н о с т ь потенциалов, с о з д а в а е м а я источником то ка , ха-


р а к т ер и зу е т н а п р яж е н и е , или э л е к т р о д в и ж у щ у ю силу ( Э Д С ) ,
источника гока.
В н а ч а л е рассм огри м процесс ф о р м и р о в а н и я разности по-
те н ц и ал о в на поверхности одиночного мышечного волокн а и
генсз э л е к т р о г р а м м ы (ЭГ) волокн а (рис. 1.7). К а к В ам у ж е
известно, в состоянии покоя вся н а р у ж н а я повсрхность клс-
точной м см бран ы з а р я ж е н а п олож ительн о. М е ж д у любыми
д ву м я то чк ам и этой поверхности р а зн о с т ь потенц иалов от-
сутствует. Н а Э Г одиночного мышечного волокн а, зар еги стри -
рованной с пом ощ ью двух электрод ов, ра с п о л о ж е н н ы х на по-
верхности клетки, з а п и с ы в а е т с я г о р и зо н т а л ь н а я н ул е в а я (изо-
э л е к т р и ч е с к а я ) ли н и я (рис. 1.7, а ) . При во зб у ж д е н и и миокар-
д и ал ьн о го вол окн а (рис. 1 .7 ,6 ) н а р у ж н а я поверхность депо-
л я р и зо в а н н о г о у ч ас т к а з а р я ж а е т с я о т р и ц а т е л ьн о по отноше-
нию к иоверхности у ч аст к а , н ах о д я щ е г о ся е щ е в состоянии
иокоя ( п о л я р и з а ц и и ) ; м е ж д у ними п о я в л я е тс я р а зн о с т ь потен-
ци алов, к о т о р а я и м о ж ет бы ть з а р е г и с т р и р о в а н а на ЭГ в видс
/ч .

Рис. 1.7. Ф ормирование разности потенциалов на поверхности одиночного


мышечного волокна при его деполяризации и реполяризации и регистрации
электрограммы (ЭГ) одиночного мышечного волокна. О бъяснение в тексте.
Красным ц встом п о к а з а н ы в о з б у ж д е ш іы е уч а с т ки, стрсл ки о б о з н а ч а ю т н а п р а в л е н и е
д в и ж е н и я волны д е п о л я р и з а ц и и и р е п о л я р и за ц и и .

пол ож ител ьн ого отклонения, н а п р ав л е н н о го вверх от изоли-


нии, — зу б ц а Н Э К Г . З у б е ц примерно соответствует ф а з е 0
ТМПД.
К о гда все волокно о к а ж е т с я в состоянии в о зб у ж д е н и я
(рис. 1.7, в) и вся его поверхность будет з а р я ж е н а отри ц а т е л ь-
но, р азн о сть потенциалов м е ж д у эл е к т р о д а м и снова о к а ж е т с я
равной нулю, и на Э Г будет за п и с ы в а т ь с я изолиния.

Запом ните! Б ы страя деполяризаци я одиночного мышечного волокна

І на ЭГ, зарегистрированной с помошью поверхностных электродов, со-


п ровож дается быстрым полож ительным отклонением — зубцом /?.

Д а л е е в течение некоторого времени на Э Г з а п и с ы в а е т с я


г о р и зо н та л ь н а я , б л и з к а я к изоэлектрической, линия. П осколь-
ку все уч астки м и о к а р д и а л ьн о го волокн а н а х о д я тс я в ф а з е
2 Т М П Д ( ф а з е п л а т о ) , повсрхность волокн а о с т ае т с я з а р я -
женной о т р ицател ьно , и р а зн о с т ь потенц иалов на поверхности
мышечной клетки отсутетвует или очень м а л а (см. рис. 1.7, в ) .
Это сегмент /?5 — Т ЭГ.
Запом ните! В течение времени, соответствую щ его п о л н о м у о х-
вату возбуждением волокна миокарда, на ЭГ регистрируется
сегмент — Т, в норме располож енны й приблизителы ю на уровне
изолинии.

П ро ц есс бы строй конечной ре п о л я р и за ц и и одиночного мы-


шечного волокн а ( ф а з а 3 Т М І І Д ) на ч и н а е т с я в том ж е участ-
ке, что и волна д е и о л я р и за ц и и (рис. 1.7, г). П ри этом поверх-
ность ре полярийован ного у ч ас т к а з а р я ж а е т с я полож ительн о,
и м е ж д у д в у м я эл с ктр од а м и , р а сп о л о ж с н н ы м и на поверхности
волокна, вновь в озн и кает р а зн о ст ь по тенциалов, ко т о р а я на
ЭГ п р о я в л я е тс я новым отклонением от изолинии — зубцом Т
ЭГ. П ос ко л ьк у к электроду, соединенному с « + » эл с кт р о к ар -
д и о г р а ф а , теперь о б р а щ с н а поверхность с о три ц ател ьн ы м , а не
с полож ительн ы м з а р я д о м , как гіри расгіространении волны де-
п о л я р и за ц и и , на Э Г будет р е ги с т р и р о в а ть ся не п о л о ж ител ь-
ный, а о т р и ц а т е л ьн ы й зуб ец Т . Кром е того, в св я зи с тем что
скорость р а с п р о с т р а н е н и я процесса р е п о л я р и за ц и и знач ител ь-
но мсньш е скорости п ср см сщ сн ия ф ро н та д с п о л я р и за ц и и ,
нро д о л ж и т е л ьн о с т ь зу б ц а Т Э Г б ольш е т ако во й зу б ц а /?, а ам-
п л и туд а — меныпе.

Запом ните! П роцесс быс.трой конечной реполнризации одиночного


І волокиа иа ЭГ регистрируется в виде отрицателы ю го зубца '/'.

С ледует отметить, чго на ф орм у зу б цов ЭГ в л и я с т нс толь-


ко э л с к т р и ч с с к а я а кти в н ость сам ого м ы ш счного волокн а, но и
место р а с п о л о ж е н и я п о л о ж и тел ьн о го и о т р и ц ат е л ьн о го элекг-
родов отведения, с помощ ью которого регистрируется ЭГ. 0 6
этом и пойдет речь в следую щ ем р азд ел е.

1.3.2. Дипольные свойства волны делоляризации


и реполяризации на поверхности одиночного
мы ш ечного волокна. Понятие о векторе

В клиничсской эл с к т р о к а р д и о г р а ф и и электрически с явлс-


ния, в о зн и к а ю щ и е на повёрхности возбуди м ой среды (врлокн а
с е р д ц а ) , иринято оп и с ы в ат ь с пом ощ ы о т ак н азы ва е м о й д и-
польной концепции ра спр ос т ра нс ни я воз-
буждения в миокардс. Это з н а ч и т е л ы ю у п р о щ а ет
т р а к т о в к у всех эл е кт р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и х измепепий, поэтому
нсобходимо более подробно ра с с м отр с ть нскоторые свойства
сердечного диполя.
К а к видно на рис. 1.8, процесс р а с п р о с т р а н е н и я волны де-
н о л я р и за ц и и и волны р еп о л я р и за ц и и по одиночном у мышеч-
ному волокну м ож н о условно п ред стави ть как перемещ ение
д войного сл оя з а р я д о в , р а с п о л о ж е н н ы х на границе во зб у ж д сн -
ного (— ) и н е в озб уж д сн н ого ( + ) у ч астко в волокна. Эти за-
а

ч
дөполяризации
В өктор
ди п ол я

41
'Н а п р а в л е н и е
р е п о л я р и за ц и и
В өнтор
диполя Ч Г Ч ІУ

Рис. 1.8. Н аправлени е вектора сердечного диполя при деполяризаңи и (а) и ре-
полнризации (б) одиночного мышечного волокна.

ряды, ра вн ы е по величине и п р о т и в он о лож п ы е ио зн а к у , пахо-


д я т с я на бесконечно малом расстоннии д р у г от д р у га и обоз-
н ач а ю т ся как э л е м е н т а р н ы с с с р д с ч н ы с д и п о л и .
П о л о ж и те л ы іы й полюс д ипо л я ( + ) всегда о б р а щ е н в сторону
невозбужденного, а от ри ц а т е л ьн ы й полюс ( — ) —
в сторону в о з б у ж д е н н о г о у ч а с т к а м и о к а р д и а л ьн о го
волокна. Д и п о л ь с о зд ае т эл ем ен тар н ую Э Д С .
Э Д С ди и о л я в ек т о р н а я величина, к о т о р а я х а р а к т е р и зу -
ется не только количественны м значением п отен ц и ал а, но и на-
правлением — пространственной ориен таци ей от ( — ) к ( + )•

Запом ните! Условно принято считать, что вектор лю бого диполя


І направлен от его отрицательного полюса к полож ительному, как это
покааано на рис. 1.8.

Н а рисунке т а к ж е хорош о видно, что н а п р а в л е н и с д в и ж с -


ния волны д с п о л я р и за ц и и по одиночному мы ш ечному волокну
всегда с о в п а д а е т с н а п р ав л еп и ем векто ра дипол я, а н а и рав л е -
ние д в и ж е н и я волны р е п о л я р и зац и и п р о т и во п о л о ж н о ориента-
ции вектора диполя.
Теперь, чтобы описать, ка к будет в ы глндеть ф о р м а Э Г при
лю бы х и а п р ав л е п и я х д в и ж е п и я волны де- и р е п о л я р и за ц и и ,
Вам необходимо хорош о за п о м н и т ь всего три об щ и х пр ав и л а .
Запом ните! ІІр а ви ло первое. Нсли в процессе распрострапепия воз-
буж дения вектор диполя направлен в сторону полож ительного электрода
отведения, то на ЭГ мы молучим отклонение вверх от изолинии — положи-
телыіый зубец Э І' (рис. 1.9, а ).
П равило второе. Если вектор диполя направлен в сторону отрицатель-
ного электрода отведения, то на ЭГ мы заф иксируем отрицательное
2 *
19
Рис. 1.9. Три вари ан та формы ЭГ одиночного мышечного волокна в зависимо-
сти от направлени я вектора сердечного диполя по отношению к полож итель-
ному (активному) электроду огведения.

отклонение, вниз от изолипии, т. е. отрицательны й зубец ЭГ (рис. 1 .9 ,6 ).


П р а ви ло третье. Н аконец, если вектор диполя располож ен перпен-
дикулярно к оси отведения, то на ЭГ записы ваетея изолиния, т. е. отсут-
ствуют полож ительны е или отрицательны е отклонения ЭГ (рис. 1.9, в).

Эти иростые п р а в и л а п о зв о л я т В ам с а м о с то я т ел ь н о опре-


дел и ть ко н ф и гу р ац и ю Э Г нри лю бом р ас п о л о ж е н и и активн о го
пол ож и т ел ьн о го эл е к т р о д а и лю бом н а п р ав л е н и и д в и ж е н и я
волны де- и р е п о л я р и за ц и и , и зо б р а ж е н н ы х на рис. 1.10. При
репіении этих з а д а н и й о б я з а т е л ь н о воспользуй тесь следую щ им
алгоритмом:
1) опр ед ел ите и отм етьте на схеме по л ярно сть ди п ол я
во вр ем я де- и р с п о л я р и за ц и и ;
2) о б о зн а ч ь те стрелкой нагіравление векто ра дигіоля во
вр ем я де- и р е п о л я р и за ц и и ;
3) схематичНо за р и с у й те ко и ф и гу рац и ю Э Г во врем я де- и
репо л я р и за ц и и .
А теперь проверьте п р а в и л ьн о с ть В а ш е г о реш ен ия, взгля-
нув на рис. 1.11.
І іс ю . ‘ С
-0
Ж Э .
1-

0— 1
сж 5\
Ре
Положитөльный
элөктрод
? а п і)\
•— 0 Положитвльный
элөнтрод

^сшэУ й ю ./
Г - П ------------------------------------ 1 —

ІСЁГЭ8"
ч >
- с
< -1
ж э

Рис. 1.10. З а д а н и е /. Определите форму ЭК Г во время де- и реполяризации по


отиошению к полож ительному (активному) элсктроду отведения.
Д е — д е п о л я р и з а ц и я ; Ре р е п о л я р и за ц и я .

ТГ*" У<?3

Рис. 1.11. Ф орма ЭГ при


разлнчиом направлени и
де- и реполяризации (эта-
лоны правильны х ответов
к заданию на рис. 1.10).
Красным цветом обозначены
участки мышсчного волок-
на, находящиеся в состоя-
нни возбуждения.
1.3.3. Э лектрическое поле источника тока.
Понятие о суммации и разлож ении векторов

Э л е к т р о д в и ж у щ у ю силу ( Э Д С ) л ю б ого источника тока


(одиночного м ы ш ечного волокн а или целого с е р д ц а ) м о ж н о
за р е г и с т р и р о в а т ь , у с т а н а в л и в а я электроды не т о л ь к о на но-
верхности возбудимой ткани, но и в п р о в о д я щ ей среде, окру-
ж а ю щ с й источиик. Это в о зм о ж н о б л а г о д а р я сущ ес тв ов а н и ю
вокруг к а ж д о г о источника тока эл ектрич еского иоля (рис.
1.12). Д и п о л ь с о зд ае т в о к р у ж а ю щ е й его среде силовые линии,
идущ ие от по л о ж ител ьн о го к о тр и ц а т е л ьн о м у з а р я д у диноля.
П о норм али к ним р а с п о л а г а ю т с я и зо п о тен циал ьны е линии с
одинаковы м пол ож ител ьн ы м или отрицательным- потенциалом.
Н а гран и ц е м е ж д у п ол ож ител ьн ой и о т р и ц а т е л ы ю й половина-
ми электрич еского поля р а с п о л а г а е т с я л иния нулевого потен-
ц и а л а.
П о м е щ а я электроды в лю бы е точки электрического поля,
м ож н о за р с г и с т р и р о в а т ь р азн о сть потенц иал о в, несущ ую оп-
редсленную и н ф о рм ац и ю об Э Д С источника тока. С леду ет
модчеркнуть, что основные закон ом ср ности ф о р м и р о в а н и я
ЭГ, при сущ ие одиночному мыш счному волокну, ос т аю т ся спра-
ведливы ми и д л я эл сктрического поля источника то ка в целом
и д л я ф о р м и р о в а н и я Э К Г. Это о зн а ч а е т, что кон ф и г у р ац и я
Э К Г п р е ж д е всего будет з а в и с е т ь от н а п р а в л е н и я вектора
д ипол я по отнош снию к эл е к т р о д а м о тведени я, точнее по от-
ношению к н а п р ав л ен и ю оси э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о г о
отведения. В р а с с м а т р и в а е м ы х нами с л у ч а я х осью однополю с-
ного эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч ес к о г о отведени я м ож н о н а з в а т ь
гипотетическую линию, соеди няю щ ую пол о ж ител ьн ы й элект-
род, р а с п о л о ж е н н ы й в вы б р ан ной точке электрич еского поля,
с электр од ом , р ас п о л о ж е н н ы м в центре источника тока
(в цснтре д и п о л я ) , — о тр и ц атсл ьн ы й полюс о тведени я (см.
рис. 1.12).
О д н а к о оси эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений могут
р а с п о л а г а т ь с я в электрическом поле не то лько п а р а л л е л ы ю и
п ерп ен ди ку л яр но н а п р авл е н и ю д ипол я, ка к в сл у ч а я х , под-
робно о писанны х нами в преды дущ их р а з д е л а х (см. пози-
ции эл е ктр од о в № 1, 3, 5 и 7 на рис. 1.12), но и под некоторым
углом к нему (см. позиции эл ектро д о в № 2, 4, 6 и 8 ) . Ч тобы в
этих с л у ч а я х опред елить величину и к о н ф и гу р ац и ю электро-
к а р д и о г р а ф и ч е с к и х комплексов, необходимо в о с п о л ь зо в а т ь с я
хорош о известным В ам из курса физики прави ло м р а з л о ж е н и я
векторов.
Н а п р и м е р , нас интересует, как будет в ы г л яд е т ь Э К Г , за -
р е г и с т р и р о в а н н а я с иом ощ ью отвсдени я с пол ож ител ьн ы м
электродом , устан овлен ны м в позиции № 8 на рис. 1.12. Д л я
этого до статочн о из конца р еал ьн ого всктора источника тока
провести п срп ен ди куляр к оси эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о от-
ведения № 8 и получить проекцию Э Д С источника тока на ось
Рис. 1.12. Ф орма ЭГ в зависимоети от раеполож емия полож ителы ю го (актив-
ного) электрода отведения в электрическом поле еердечного диполя и от на-
правления вектора диноля.
Красиой с т рел кой о б о зн а ч е н вектор д и пол я . № 1— 8 - позици и іі ол ож иг е ль ны х (а к-
т ив ны х) э л сктр од ов.

д ан ного отведени я. П оэтом у с у м м а р н а я эл е к т р и ч е с к а я актив-


пость, з а р е г и с т р и р о в а н н а я в этом отведеиии, о к а ж е т с я поло-
жительной, и основным отклонением на Э К Г будст полож и-
телыіый зуб ец /? несколько м еныией ам плитуд ы , чем ири рас-
полож епии эл е к т р о д а в позиции № 1, с о в п а д а ю щ и й с на п р ав -
лением р еал ьн ого вектор а Э Д С .
Н а о б о р о т , в отведении, за п и с ан н о м с пом ощ ью полож и-
т е л ы ю г о эл е к т р о д а , устан овл ен ного в позиции № 4, вектор
проецируется на отр и ц а т е л ьн у ю половину оси о тведени я. ГІо-
этому основным отклонением на Э К Г я в л я е т с я о тр и ц ател ьн ы й
зуб ец 5 .
Аналогичны м способом м о ж н о онред елить ко п ф и гу рац ию
эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х ком плексов при лю бом другом рас-
полож ении эл ектро д о в (см. рис. 1.12).

Запом ните! Амплитуда и форма электрокардиограф ических комп-


лексов при любой локализац ии электродов в электрическом иоле опре-
деляю тся величиной и направлением проекции Э Д С источпика
тока (вектора диполя) на оеь данного электрокардиограф и-
ческого отверетия.
В сердц е одноврем енно (в к а ж д ы й момент систолы ) иро-
исходит в о зб у ж д е н и е многих уч астков м и о к а р д а , причем на-
пра в л е н и е векторов д е п о л я р и з а ц и и и р е и о л я р и зац и и в к а ж д о м
из этих у ч астков м о ж ет быть р азл и ч н ы м и д а ж е п р я м о про-
т и в оп ол ож н ы м (рис. 1.13, а ) . П ри этом эл е к т р о к а р д и о г р а ф
загіисы вает некоторую с у м м а р н у ю , или р е з у л ь т и р у -
ю щ у ю , Э Д С с е р д ц а д л я д ан н о го м омента в о зб у ж д е н и я .

Запом ните! Суммарный моментный вектор сердца определяется как


І алгебраи ческая сумма всех векторов, его составляю іцих.

Теоретически м о ж н о пре д с та ви ть себе три с л у ч а я суммиро-


в ани я векторов и иолучения сум м а р н о го р езул ьти р ую щ его
вектора:
1) если д в а вектора источника тока н а п р ав л ен ы в одну
сторону и п а р а л л е л ь н ы д р уг другу, то резул ьти р ую щ и й век-
тор п р е д с т а в л я е т собой сумму векторов и н а п р а в л е н в ту ж е
сторону (рис. 1.13, б ) ;
2) если д в а вектора источников тока на п р авл е н ы в ироти-
в опол ож ны е стороны, то р е зул ьтиру ю щ ий вектор р ав ен их раз-
ности и о р и ен ти р ов ан в сторону б ольш е го в е кто ра (рис.
1.13, в ) ;
3) если д в а вектора источников т о к а н а п р ав л е н ы под уг-
лом д руг к другу, то р езул ьти рую щ и й вектор (Э Д С ) р авен
по величине и н а н р ав л е н и ю д и а г о н а л и п а р а л л е л о г р а м м а , сто-

б 8

Рис. 1.13. Различны е варианты ф орм ирования суммарпого результирую ідего


вектора (Э Д С ^). О бъяснение в тексте.
ропами которого я в л я ю т с я д в а д аи ны х (1 и 2) вектора (рис.
1.13, г). П ри этом д опу с ка ет с я, что оба вектора исходят из
одной точки.
В за к л ю ч е н и е следует отметить, что сущ ественно е влияние
на а м пл иту д у э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х зу б ц о в о к а з ы в а е т
т а к ж е р а сстоя н и е от исследую щ его эл ектро д а до источника
тока. Величина зуб цо в Э К Г о б р ат н о п р оп ор ц и о н альн а квад-
рату р а с с то я н и я от эл сктр од а до источника тока. Это о зн а ч а -
ет, что чем д а л ы п е р а с п о л о ж е н эл ектро д от источника тока,
тем меньш е а м п л и ту д а зуб ц о в ком плексов эл сктр ок ар д и ог-
раммы. О д н а к о при у д ал еи ии эл е кт р од о в более чем на 12 см
от с е р д ц а д а л ь н е й ш е е изменение ам плитуды зуб цов о к а з ы в а -
ется ничтожным.

1.3.4. Ф орм ирование эле ктрокардиограм м ы


при распространении волны возбуж дения по сердцу

Р а с п р о с т р а н е н и е волны д еп о л я р и за ц и и и р с п о л я р и за ц и и по
сердцу я в л я е т с я несравнен но более с л ож н ы м ироцессом, чем
д в и ж е н и е ф ро н та в о зб у ж д е н и я ио одиночному м ы ш ечному
волокну. Это о б ъ я с н я е т с я тем, что в сердц е одноврем енно
ф ункц иони рует б ольш о е число эл ем ентарны х источников
тока сердечных диполей, к а ж д ы й из которых обусловлен
в озб у ж д ением о тдельны х м и о к а р д и а л ьн ы х волокон и отлича-
ется от д ругих т а к и х ж е диполей как по величине, т а к и по
направлению . О д н а ко , с о гл ас н о д и и о л ы ю й концепции электро-
ка р д и о г р а ф и и , при определенны х д оп у щ ен и я х сердце
можно условно ра с с м ат р и в а т ь как один
точечный источник тока — единый сердеч-
ный д и п о л ь , с о зд аю щ и й в о к р у ж а ю щ е м его объемном
проводнике (теле) эл сктрическое полс (рис. 1.14), которос и
м ож ет быть з а р е г и с т р и р о в а н о с пом ощ ью эл ектрод ов, располо-
женных на поверхности т ела. Вектор единого сердечного ди-
поля п р е д с та в л я е т собой не что иное, к ак сум м ар ны й момент-
иый вектор всех элем ентарны х источников тока, сущ еству-
ющих в данны й момент.
К а к видно на рис. 1.15, в процессе в о зб у ж д е н и я сердечной
мышцы вектор единого сердечного ди п ол я постоянно меняет
свою величину и ориен таци ю , причем л ю б ом у моменту
ра с п р о ст р а н ен и я в о зб у ж д е н и я по сердцу соответствует свой
с у м м а р н ы й м о м е н т н ы й в е к т о р ( 1 , 2 , .., 8 ) . Соеди-
нив стрелки п осл ед ов ател ьн ы х моментных векторов, получим
т а к н а зы в а с м у ю в е к т о р н у ю петлю, очень и агл я дн о
граф ически о т о б р а ж а ю ш у ю ход в о зб у ж д е н и я в сердечной
мышце. Если теперь, согл асн о известном у В ам п р ав и лу, сум-
м и ро вать все о тдельны е моментные векторы, получим один
с р е д н и й р е з у л ь т и р у ю щ и й в е к т о р Э Д С сер дц а,
о т р а ж а ю щ и й среднее н а п р ав л е н и е и величину Э Д С се р д ц а в
течение всего периода д е п о л я р и за ц и и ж е л уд очк ов . Эти по-
нятия — моментный вектор и средний р езул ьти ру ю щ и й вектор
Э Д С сердца — имеют б олы и о е практи ческое зн а ч е н и е при они-
сании р азл ич ны х изменений Э К Г , в чем Вы сам и вскоре смо-
ж ете убедиться. С редний р езул ьти ру ю щ и й вектор д е и о л я р и за -
ции ж е л уд о чк ов о б о зн а ч а е т с я А р / ? 5 , д е п о л я р и за ц и и пред-
сердий — К Р , а р е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в — А Т. .
Запомните! 1. Моментный вектор единого сердечного диполя
это алгебраи ческая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей,
существующих в тот или иной момент распространения возбуж денин по
сердцу.
2. Средний результирую щ ий вектор интегрально о т р аж ае т среднюю
величину и ориентацию Э Д С сердца в течение всего периода распростра-
нения волны возбуж дения или реполяризации по соответствуюіцим
отделам сердца (А <5/?5, АР, АТ) .

В норме средний р е зу л ьтир ую щ ий вектор д е п о л я р и за ц и и


ж ел у д о чк о в ориен ти рован влево вниз под углом 3 0— 70° к го-
ризонтали, проведенной через электрический центр сердечного
диполя (см. рис. 1.15). Это примерно соответствует ориента-
ции анатом ической оси сердц а. П оэтом у п р о стр апств енное
р а с п о л о ж е н и е двух полюсов единого сердечного д и п о л я во
врем я в о зб у ж д е н и я ж е л уд очк ов тако во, что пол ож и тел ы іы й
Рис. 1.15. Моментные векторы Э Д С единого сердечного диполя во время депо-
л яризации ж елудочков (а — г) и средний результирую щ ий вектор возбуж де-
ния ж елудочков (д ). О бъяснение в тексте.

полюс д ипо л я о б р а щ е н к верхуш ке, а от ри ц а т е л ьн ы й — к ос-


нованию сердц а. В сл едствие этого и зоп отен циал ьны е линии с
полож ительн ы м потенциалом на п р о т я ж е н и и иочти всего пери-
ода в о зб у ж д е н и я р а с п о л а г а ю т с я в основном в левой и ниж-
ней части т ела, а о т р и ц а т е л ьн ы е изоп отен циал ьны е линии —
в правой и верхней части т е л а . Л и н и я нулевого поте н ц и ал а
о ри е н ти ро ван а пер п ен ди ку л яр но н а п р ав л е н и ю среднего ре-
зул ьт и р ую щ е го вектора.
У с т а н а в л и в а я эл ектр од ы на иоверхности т ела, мы см ож ем
за р е г и с т р и р о в а т ь на Э К Г изм енения эл ектрического поля
сердц а во время д е п о л я р и за ц и и и р е п о л я р и за ц и и м ио к а р д а ,
обусловленны е изм енениям и величины и ори ен гац и и сердеч-
ного д ипол я на п р о т я ж е н и и вссго в о зб у ж д е н и я сердц а.
Р а сс м о тр и м процесс ф о р м и р о в а и и я Э К Г, за р с г и с т р и р о в а н -
ный с пом ощ ью поверхностных электродов, прим еняем ы х в
клинической эл е к т р о к а р д и о г р а ф и и . Д опу стим , что на поверх-
ности те ла устан о вл еи ы электрод ы двух отведений (рис. 1.16).
Ось одного отведени я р а с и о л о ж е н а г о р и зо н та л ьн о (о б о зн а ч и м
его I ) , ось друго го отведения идет под углом к горизон тали,
как это видно на рисуике (об означи м это отведение 111).
Д еполяризация предсердий. В норме в ол на в о зб у ж д е н и н
ра с п р о с т р а н я е т с я по предсердиям сверху вниз от о б ласти СА-
узл а к верхней границ е А В -у зл а . В н а ч а л е в о з б у ж д а е т с я пра-
✓ч>-

'4 1 —
А
Рис. 1.16. Ф ормированис зубца Р ЭКГ при деполяризации предсердий. Обънс-
нсние в тексте.

вое предсердие. Д е п о л я р и з а ц и я предсердий регистр ируется на


Э К Г в виде зу б ц а Р.
П ервы й момснтный вектор д еп о л я р и за ц и и п р ав о го предсер-
д и я ( Р і) н а п р ав л е н вниз и сл егк а влево (рис. 1.16, а ) , а вто-
рой моментный вектор д е и о л я р и за ц и и преи м ущ ествен но левого
предсердия (Р 2) — влево (рис. 1 . 1 6 ,6 ) . В отведении I проек-
ции Р і и Р 2 на ось этого отведени я о ри ен ти р ов ан ы в сторону
п о л о ж и тел ьн ого полюса отведения. П оэтом у на Э К Г получим
п ол ож и тел ьн ое отклонение — пол ож и тел ьн ы й зу б ец Р. В отве-
дении III проекция Р\ о р и е н ти р о в ан а в сторону полож итель-
ного эл ектро д а. В р е зу л ь т а т е этого в отвсдении III фиксиру-
ется небольш ое н а ч а л ь н о е п ол ож и тел ьн ое отклонение — йа-
ч а л ь н а я п о л о ж и т е л ь н а я ф а з а зу б ц а Р. Н е б о л ь ш а я но величине
ироекция второго моментного вектора на ось отвсдени я III на-
пра в л е н а в сторону о т ри ц а т е л ьн ого эл е к т р о д а , в с в я зи с чем
на Э К Г м о ж е т иногда ре г и с т р и р о в а ть ся в т о р а я н е б о л ь ш а я от-
р и ц а т е л ь н а я ф а з а зу б ц а Р, об у сл о в л е н н а я конечным изоли-
рованным в о зб уж д ен и ем л ево го предсердия.
С леду ет отметить, что процесс реполя риз аци и
п р е д с е р д и й обычно не находит о т р а ж е н и я на Э К Г , т а к
как он н а с л а и в а е т с я по времени на процесс д е п о л я р и за ц и и
ж ел у д о ч к о в (комплскс
И з предсердий электрический импульс н а н р а в л я е т с я в АВ-
узел, где происходит м едленное р а с п р о с т р а н е н и е волны воз-
б у ж д ен и я . З а т е м в о з б у ж д а е т с я пучок Гиса, н о ж ки и ветви
пучка Гиса и волокн а П уркинье. В еличина разности потен-
циалов, в о з н и к а ю щ а я в этот период в ссрдце, очснь м а л а , т а к
как в о з б у ж д а е т с я то лько а т р и о в е п т р и к у л я р н а я п р о в о д я щ а я
система. П оэтом у на Э К Г з а п и с ы в а е т с я изоэлектрический
сегмеит Р — (?(/?) (рис. 1.17).
Д еполяризация ж елудочков. П роцесс д е п о л я р и з а ц и и мио-
к а р д а ж ел у д о чк ов на Э К Г р егистрируется в виде ком плекса
Д л я п ра в и льн о го пон им ания генеза ра зл и ч н ы х зубцов
ком плекса р / ? 5 необходимо хорош о помнить нор м ал ьную по-
сл едо в а т е ль н о с ть о х в а т а возб у ж д ен и ем м и о к а р д а ж е л уд очк ов .
Обычно вы д ел я ю т три п о сл ед ов ател ьн ы е ф а з ы р а сп ро стран е-
ния во зб у ж д ен и я но ж е л у д о ч к а м , к а ж д о й из которых соответ-
ствует свой су м м арны й моментный вектор.
Н а ч а л ь н ы й моментный вектор соответствует 0,01— 0,03 с
ф /?5. О б означи м его к а к вектор 0,02 с (рис. 1.18, а ) . П р оцесс
в о зб у ж д е н и я ж е л у д очк ов н ач ипается, как Вы помните, с депо-
л я р и з а ц и и п реи м ущ ествен но лсвой части м е ж ж е л у д о ч -
ковой перегородки в средней ее трети. Ф ронт воз-
б у ж д ен и я при этом д в и ж е т с я н а п р а в о и виеред. П ри этом
п олож ительны й полюс единого сердечного д и п о л я о б р а щ е н к
пол ож ител ьн ом у электроду III отведения. В отведении III бу-
дет ф и к с и р о в а ть с я п о л ож и тел ьн о е отклонение — неболыиой
зубец г. Н а о б о р о т , этот вектор н а п р а в л е н к отри ц а т е л ьн о м у
электроду I отведепи я, и в отведении I мы получим о гр ица-
тельное отклонение — небольш ой зуб е ц д. Н е б о л ь ш а я ампли-
туда зу б ц о в г и ^ о б у сл о вл ен а тем, что р азн о с т ь потенциалов,
в о зн и к а ю щ а я при во зб у ж д ен и и м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегород-
ки, невелика.
З а т е м происходит в о зб у ж д е н и с а п и ка л ьн о й о б ласти п р а-
в о г о и л е в о г о ж е л у д о ч к о в . З д ес ь в о зб у ж д е н и е рас-
п ро стран я ется от э н д о к а р д а к эп икар д у , и волна д е п о л я р и за -
ции постепенно н а п р а в л я е т с я вниз н а п р а в о и зат е м вниз вле-
во. В р е зу л ь т ат е д е п о л я р и за ц и и вер хуш ек п р ав ого и лево го
ж ел уд очк о в и их передней, боковой и зад н е й стенок возни кает
средний моментньій вектор ф /?5 (0 ,04 — 0,05 с ) . О б означи м
его как вектор 0,04 с (рис. 1.18, б ) . М ом снтны й вектор д еп оля-
р изац ии ж е л у д о ч к о в 0,04 с я в л я е т с я резу л ьти р ую щ и м двух
векторов: п р а в о ж ел у д о ч к о в о г о , н а п р авл е н н о го сл е ва на п р аво ,
имеюіцего м алую величину, и л е в о ж е л у д о ч к о в о г о , ориентиро-
ванного с п р а в а налево, им ею щ его несравненно б о льш ую вели-
Рис. 1.17. Ф ормирование сегмента Р (?(/?).

Рис. 1.18. Ф ормирование комплекса С}Р8 при дсиоляризаци и ж елудочков.


а — в о з б у ж д е н и е м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего родк и; б — и о зб у ж д е н и с п р а в о г о и л е в о го
ж е луд очко и с п р ео б л а д а и и е м Э Д С л е в о г о ж е л у д о ч к а ; и возбуждсние базальных
отде лов ж с л у д о ч к о в и м е ж ж е л у д о ч к о в о й п ере го род ки.
К рас н ы е стрел ки о б о з н а ч а ю т моментны е ве кт ор ы д е и о л я р и з а ц и и ж е л у д о ч к о в .

чину. С у м м а ц и я этих двух вскторов, со гл асн о известному


Вам прави лу , д а е т сум м арны й моментный вектор, н а п р ав л с н -
ный с п р а в а н а л е в о и вниз. Он о риен ти ро ван в сторону
п о л о ж и тел ьн о го эл е ктро д а I отведени я, вследствие чсго в этом
отведении п о я в л я е тс я пол о ж ител ьн о е отклонение высокой амп-
литуды — зуб е н /?.
Н ао бор от, моментный вектор 0,04 с д е п о л я р и за ц и и ж елу-
дочков о б р ащ е н в сторону о три ц а те л ьн ого полю са III отведе-
ния. З д е с ь в этот момент будет ф и к с и р о в а ть с я глубокое отри-
ц ательное отклонение — зуб е ц 5 .
Конечный моментмый всктор соответствует 0 ,0 6 — 0,08 с
С^/?5. О б означи м его как вектор 0,06 с (рис. 1.18, в ). П ослед-
ними в период 0,06— 0,08 с в о зб у ж д а ю т с я б а з а л ь н ы е
отделы м с ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, правого и левого
ж ел у д о чк о в . При этом ф ронт волны в о зб у ж д е н и я и соответ-
ственно моментный вектор 0,06 с д е п о л я р и за ц и и ж ел у д о ч к о в
нам равлсны вверх и слегка вмраво, т. е. в сторону отрица-
тельны х эл ектро д о в I и III отведений. С л е д о в а т е л ы ю , на Э К Г
в I отведении в этот момент будет ф и к с и р о в а т ь с я небольш ое
отр и ц а те л ьн ое отклонение зу б е ц 5і. В отведении III ориен-
т а ц и я момснтного вектора 0,06 с т а к ж е в сторону о три ц ател ь-
ного полюса будст с п о соб ств о вать еіце б ольш ем у углублению
зу б ц а 5ні.
Т аки м о б р аз о м , гепез зуб цов ком п лекса р/?5 в I и III от-
ведсниях о т р а ж а е т р азл и ч и ы е этапы в о зб у ж д е н и я ж елудоч-
ков: в н а ч а л е во зб у ж д е н и е м е ж ж е л у д о ч к о в о й псрегородки
(зубцы (]\ и гці) , за т е м — д ем о л я р и за ц и ю верх уш ек и стенок
жел у д о чков, пр еим ущ ественно лево го ж е л у д о ч к а (регистриру-
стся основной зуб ец ком плекса С?/?5, наприм ер, зу б е ц /?і) и,
наконсц, в о зб у ж д е н и с б а з а л ы іы х отделов ж е л у д о ч к о в (зубец
5і, пі).
Реполяризация желудочков. В период полного о х в а г а воз-
б уж дснием ж ел у д о ч к о в р азн о сть потенц иалов отсутствует, а
на Э К Г регистрируется и зо э л ек г р и ч ес к а я л иния — сегмент
/?5 Т ( рис. 1.19).
П р о ц е сс быстрой конечпой р с п о л я р и за ц и и ж ел у д о ч к о в со-
ответствует на Э К Г зу б цу Т. Р а с п р о с т р а н е н и е ф ро н та репо-

С ө гм ө н т ^ —
Ғ?5 — Т I

Рис. 1.19. Ф ормирование сегмента 7' в период полного охвата возбуж де-
нием желудочков.
л я р и з а н и и по м иокарду ж е л у д очк ов сущ ественно о тли чается
от д в и ж с н и я волны р е п о л я р и за ц и и в одиночном мышечном во-
локнс. Если в последнсм сл у час н а п р а в л с н и я перемепіения
волн р е п о л я р и за п и и и д еп о л я р и за ц и и со в п а д а ю т , то в целом
сердце в порме они н а п р авл ены в п р о ги в о п о л о ж н ы е стороны:
д е п о л я р и з а ц и я гіроисходит от эн д о к а р д а к эп и ка р д у (рис. 1.20,
а ) , а р е п о л я р и за ц и я от эп и к а р д а к эн док а р ду (рис. 1.20, б ) .
Это об у сл о вл ено тем, что д л и т е л ы ю с т ь Т М П Д в с убэпикарди -
альных отде л а х ж ел у д о ч к о в на 0 ,03 — 0,04 с мсньше, чем в суб-
эн д о к а р д и а л ьн ы х у ч астках, и процесс р е п о л я р и за ц и и раньш с
начнется именно в су б э п и к а р д и а л ьн ы х отделах. П оскольку во
время р е п о л я р и за ц и и эти отделы при обретаю т пол ож ител ьн ы й
з а р я д , а с у б э н д о к а р д и а л ь н ы е отделы ещ с в о зб у ж д е н ы , т. е.
з а р я ж е н ы о т р и ц а т с л ы ю , о р и е н та ц и я в екторов единого сердеч-
ного д иполя (от отр и ц а т с л ьн о го к п о л о ж и т е л ы ю м у полюсу)
о к а ж е т с я такой ж е, как и в период д е п о л я р и за ц и и (от эндо-
к а р д а к эгіикарду), и электроды , устан овлен ны е на поверх-
ности, будут ф и к с и р о в а т ь преимуіцественно по л ож ител ьн ое
о т к л о н е н и е — полож ительн ы й зуб еп Т (см. рис. 1.20, б ) .
Хорош о з н а я п о сл ед ов ател ьно сть о х в а т а во зб у ж д е н и е м же-
лудочков. а т а к ж е обіцие закон ом ерн о сти ф о р м и р о в а н и я же-
лудочковы х ком плексов Э К Г , м ож н о огіределить коп ф и гура-
цию Э К Г при любом р а с п ол ож е н и и исследуюіцих активных
электродов. Н аоб о р о т , исиользуя а н а л и з извсстпых Э К Г в раз-
личных отведсни ях, м о ж н о оп и сать величину и на п р ав л е н и с
отде;іьных моментных векторов, среднего резу л ьт и р у ю щ е го
вектора — Э Д С сер дц а и соответственно ход в о зб у ж д е н и я и
ре п о л я р и за ц и и м ио к арда. Это и есть т а к н а зы в а е м ы й в е к-
торпый принцип а н а л и з а Э К Г, которым мы вскоре
воспользуем ся. А пока проверим, ка к Вы усвоили общ ий прин-
цип построения Э К Г в зависи мо сти от н а п р а в л е н и я и величи-
ны отдельны х момснтных векторов комплекса по отно-
шению к и сследую щ ем у актив н о м у электроду. Н а рис. 1.21 по-
к а з а н о р а с п о л о ж е н и е трех моментных векторов д е п о л я р и за ц и и
ж е л у д о ч к о в — 0,02, 0,04 и 0,06 с — по отнош ению к осям
5 э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведсний, условно обозначен ны х
I, III, аУ Ь, а У Ғ и аУК.
П о п ы т а й т ес ь с а м о с то я т е л ь н о о п ред ел и ть ко н ф и гу рац и ю
ж сл у д о ч к о в о го ко м п л ск са р / ? 5 в этих о тведени ях, восполь-
з о в а в ш и с ь слсдую щ и м а л г о р и т м о м рсшения за-
д ан и я :
1) определите величину и н ап р ав л е н и с проекции к а ж д о г о
моментного вектора на ось э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о г о
отведения. Д л я этого из концов векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с
проведите к оси отведения перпендикуляр;
2) в о с п о л ьзо в а в ш и с ь прави лом , изл ож ен н ы м на с. 20, оп-
ределите, какое (п о л о ж и те л ьн о е или о т р и ц а т е л ьн о е ) отклоне-
нис на Э К Г вы зов ет к а ж д ы й моментный вектор;
3) с о п о с т а в л я я величину и н а п р ав л ен и е проекции момент-
Д өполяризация
Вөктор диполя

Ч х - '"

Д в и ж ө н и ө волны
дөлоляризации

Рөполяризация
Ввнтор диполя

Рис. 1.20. Распространен ие волны реполяринации по м иокарду ж елудочков и


формирование зубца Т (б ). Д л я сравнения иоказано движ ение волны деполя-
ризации по ж елудочкам (а ).

ных векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с, схем ати чно за р и су й те


коп ф и гур ац ию ко м п л ск са в дапном отведении.
Те ж е операцй и следует п р о д ел а ть и д л я о стал ьн ы х 4 от-
всдений. То л ько после этого проверьте п р а в и л ьн о с ть В а ш его
реш ения, в згл я н у в на рис. 1.22. Н а и р и м е р , в о т в е д е н и и
I ж ел у д о н ков ы й комплекс. имеет вид Кз: 1) моментный вектор
0,02 с перп ен ди кул яр ен оси о тв едени я I, и его проекция на эту
ось р а в н а нулю, в с в я зи с чсм зуб ец ф не в ы р а ж е н ; 2) мо-
ментный вектор 0,04 с н а п р а в л е н в сторону по л о ж и т ел ьн о го
эл ектр од а I отведени я, поэтом у на Э К Г ф и кси ру ется макси-
мальны й п о л о ж ител ьн ы й зу б е ц /?і; 3) проекция конечного
моменгного вектора 0,06 с н е б о л ь ш а я и н а п р а в л е н а в сторону
о тр и ц а те л ьн ого эл ектр од а I отведени я, что о б у с л о в л и в а е т по-
явл ение на Э К Г неб о л ьш ого з у б ц а 5.
В о т в е д е н и и а У Ғ ж ел у д о ч к о вы й комплекс имеет вид
Г5 с небольш им и зу б ц а м и г и 5: 1) небольш ой нач аль н ы й
моментный вектор 0,02 с н а п р а в л е н в сторону п о л ож и т ел ьн о го
эл ектр од а огведен и я аУ Ғ , и на Э К Г регистрир устся неб ольш ое
полож ительн ос отклонение — зу б е ц г; 2) средний моментный
Рис. 1.21. З ш іа н и е 2. Определите
ф орму коммлекса (?/?5 ЭКГ в
5 электрокардиограф ичсских от-
ведеииях при известном (приве-
денном на рисунке) располож е-
нии трех моментных векторов
д еполяризаци и ж елудочков:
0,02 с, 0,04 с, 0,06 с.

Рис. 1.22. Ф орма комплекса


при располож ении моментных
векторов изображ енном иа
рис. 1.21 (эталоны иравилы іы х
о т в е т о в ).

вектор 0,04 с перп ен ди кулярен оси отведепи я а У Ғ и его проек-


ция на ось этого отведени я р а в н а н у л ю ;13) н е б о л ы п а я проек-
ция конечного моментного вектора 0,06 с о р и е н ти р о в ан а в сго-
рону о т р и ц а т е л ьн о го э л ек т р о д а отведеии я а У Ғ , что ведет к
появлению на Э К Г з у б ц а з, р а вн о го по а м л и т у д е зуб ц у г.
В о т в е д е н и и аУ К ж е л у д о ч к о вы й комплекс имеет вид
фг: 1) проскции моментных векторов 0,02 с и 0,04 с н а п р ав -
лены в с торону о т р и ц а т е л ьн о г о эл е к т р о д а о тведени я аУ К , поэ-
тому в этот период (вплоть до 0,04 с) на Э К Г регистри-
руется д о во л ьн о ш ирокий и глубокий зу б е ц (?; 2) проекция
конечного моментного вектора 0,06 с о р и е н ти р о ван а к полож и-
тельном у электрод у отведсни я аУК, поэтому на Э К Г по я вл я -
ется в конце ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса неб ол ы по й зу б е ц г.
А налогичны м о б р азо м о б ъ я с н я е т с я к о н ф и г у р ац и я ж елудоч-
кового ком п лекса <?/?5 в о стал ьн ы х отведени ях.
П р е ж д е чем переходить к изучснию сл едую щ ей главы,
п р е д л а га е м В а м о твети ть ещ е на несколько контрольны х воп-
росов, которы е помогут с а м о с то я т е л ь н о оценить у ровень усво-
ения знан ий. П осл е к а ж д о г о контрольного воироса в с коб ках
у к а з а н номер р а з д е л а , в котором Вы найдете п р а в и л ьн ы е от-
веты на эти вопросы.
1. К ак за р я ж е и а н ар у ж н ая поверхность клеточной мембраны:
а) невозбуж денной мышечной клетки?
б) клетки, находящ ейся в состояннн деполярнзацнн?
в) клетки, находящ ейся в состоянни реполяризации? ( І . І )
2. Какой отдел проводящ ей системы сердца в норме явл яется водителем
ритма? (1.2.1)
3. К аковы последовательность и время охвата возбуж дением правого и
левого предсердий в норме? (1.2.2)
4. Какое максим альное число импульсов в минуту из предсердий к желу-
дочкам мож ет в иорме пропустить АВ-узел без развити я атриовентрикулярной
блокады проведения? (1.2.2)
5. К ак распространяется волна деполяризации в толщ е миокарда желу-
дочков: от эмикарда к эндокарду или от эидокарда к эпикарду? (1.2.2)
6. Чго такое (ЭКГ) электрокардиограм м а? (1.3.1)
7. Каким ф азам распространения возбуж дения по одиночному мышечному
волокну соответствуют следую щ ие зубцы и сегмеиты ЭГ: а) зубец А?; б) сег-
мент /?5 — Т\ в) зубец Т ? (1.3.1)
8. Каково направление вектора сердечного диполя по отношению к поло-
жительному и отрицательном у за р я д а м диполя? (1.3.2)
9. Чем определяется аммлитуда и форма электрокардиограф ических
коммлексов при различной л окал и зац и и электродов в электрическом п о -.
ле? (1.3.3)
10. Что такое «моментный» и «средний результирую щ ий» вектор единого
сердечного диполя? (1.3.4)

Гл ав а 2
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

2.1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА

Э лект р о ка р ди о гр а ф ы — приборьі, р еги ст р ирую щ ие изм ене-


ние разност и пот енциалов меж ду д в у м я точками в элект ри-
ческом п о ле сер д ц а (н а п р и м е р , на поверхност и тела) во вр е м я
его во зб уж д ен и я . С оврсм енны е э л е к т р о к а р д и о г р а ф ы отлича-
ю тся высоким техиическим соверш ен ство м и п о зв о л я ю т осу-
щ ествить к ак о д н о к а н ал ьн у ю , т а к и м н о г о к ан а л ь н у ю за п и с ь
Э К Г.
В последнсм сл у ч а е синхронно р еги стр и ру ю тся несколько
разл и ч н ы х эл с кт р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений (от 2 до 6
8 ), что зн а ч и т е л ьн о с о к р а іц а е т в р ем я и с с л е д о в а н и я и д а е т воз-
м ож н о сть получить более точную и н ф о р м а ц и ю об элсктри-
ческом поле с ердц а.
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф ы состоят из входного у стр ойств а, уси-
л и т е л я б ио п о т е н ц и а л о в и регистр ир ую щ его устройства (рис.
2.1). Р а з н о с т ь потенц иал о в, в о з н и к а ю щ а я на поверхности тела
при в озб уж д е н и и с е р д ц а , регистр иру ется с ио м ощ ью системы
м еталлических электрод ов, укреплепны х на р азл и ч н ы х участ-
ках тела резиновы ми рем нями или гр уш ам и . Ч ср ез входные
провода, м а р к и р о в ан н ы е разл и ч н ы м цветом, электрический
Рис. 2.1. Устройство электрокардиограф а.

сигнал под астся на ко м м у тато р, а за т с м на вход усилителя,


с о с то я щ е г о из катодны х л а м п , тр ио д о в или ин тегральны х
схем.
М а л о е н а п р я ж е н и е , в оспр и ним аем о е эл е к т р о д а м и и не пре-
в ы ш а ю щ е е 1— 3 т У , ус и л и в а ет с я во много р а з и под ается в
регистрир ую щ се устр ойство прибора. З д с с ь эл ектрич ески е ко-
л с б а н и я п р е о б р а зу ю т с я в м сханические см еіцения я к о р я
эл е к т р о м а г н и т а и тем или иным способом за п и с ы в а ю т с я на
сп ец и альн ой д в и ж у щ е й с я б у м а ж н о й ленте. В н а с т о я щ е е врем я
ч а щ е всего исп ользую т непосредственную м еханическую ре-
гистрацию этих перем ещ ений я к о р я эл е к т р о м а г н и т а с по-
моіцью очень легкого (м ал оинер ци онного ) писчика, к котором у
под в о д я т с я черн ила. В этом сл у ч а е за п и с ь прово д ится обы чно
на эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч ес к о й б у м а ж н о й ленте, на п ом и н аю щ е й
м и л л и м егр ов ку (рис. 2 .2 ). В некоторых э л е к т р о к а р д и о г р а ф а х
о с у щ е с т в л я е т с я т а к и а з ы в а е м а я т е п л о в а я за п и с ь Э К Г с по-
м ощ ью писчика, который н а г р е в а с т с я и к а к бы « в ы ж и га -
ет» соо тветствую щ у ю кривую на с п сц и аль н ой тепл ово й бу-
маге.
Н а ко н е ц , суіцествую т т а к и е эл е к т р о к а р д и о г р а ф ы к а п и л л я р -
ного типа ( м и н г о г р а ф ы ) . в которых за п и с ь Э К Г о с у щ е с т в л я :
ется с пом ощ ью тонкой струи р а з б р ы з г и в а ю щ и х с я чсрнил.
Н е за в и с и м о от технической конструкции к а ж д ы й электро-
к а р д и о г р а ф имеет у стро йство д л я регулировки и контроля уси-
л ения. Д л я этого на у силитель по д ае тс я с т а н д а р т н о е кал иб ро-
вочное н а п р я ж е н и е , ра в н о е 1 гтіУ. Усиление эл е к т р о к ар д и -
о г р а ф а обы чно у с т а н а в л и в а е т с я таким о б р а з о м , чтобы это на-
п р я ж е н и с в ы зы в а л о отклонение рсгистрирую іцей систсмы на
Рис. 2.2. ЭКГ, зарегистрированны е со скоростью 50 м м -с 1 (а) и 25 мм ' -с
(б).
В н а ч а л е к а ж д о й криной і ю к а з а н ко н т р о ль н ы й ми л л ив оль т .

10 мм (см. рис. 2 .2 ). Т а к а я к а л и б р о в к а усиления п о зво л я е т


с р а в н и в а т ь м еж ду собой Э К Г, з а р е г и с т р и р о в а н н ы е у п ац иента
в р а зн о е вр ем я и (и л и ) р азны м и приборам и.
Л е н т о п р о т я ж н ы е м еханизм ы во всех соврем енны х электро-
к а р д и о г р а ф а х об есп ечи ваю т д в и ж е н и е бум аги с ра зл и ч н ой
скоростью: 25, 50, 100 м м - с _ | и т. д. В за ви с и м ос ти от
в ы бранной скорости д в и ж е н и я бумаги изм е н яет с я ф о р м а ре-
гистрирую щ ей кривой: Э К Г за п и с ы в а е т с я л и б о р а с тя н у то й
(рис. 2.2, а ) , либо более с ж а т о й (рис. 2 . 2 , 6 ) . Ч а щ е всего в
практической эл е к т р о к ар д и о л о г и и скорость р егистрац ии Э К Г
с о с т а в л я е т 50 м м * с _1.
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф ы д о л ж н ы у с т а н а в л и в а г ь с я в сухом по-
м ещении при т е м п е р ату р е не ни ж е 10 °С и не вы ш с 30 °С. Во
время работы эл е к т р о к ар д и о г р а ф , а т а к ж е м е т а л л и ч е с к а я кро-
вать или э к р а н и р у ю щ а я сетка, на которой л е ж и т пациеит,
д о л ж н ы бы ть за зе м л е н ы .

2.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

И зм е н е н и я разности и отенц иал ов на поверхности т е л а , воз-


н и каю щ и е во время р аботы с ердц а, з а п и с ы в а ю т с я с пом ощ ью
р азл ич ны х систем отведений ЭКГ. К а ж д о е отведение регистри-
рует р а зн о с т ь по тенциалов, су щ е с т в у ю щ у ю м с ж д у д в у м я опре-
деленным и то ч к а м и электрического поля с ер д ц а , в которых
устан овлен ы эл^ктроды . Т аки м о б р аз о м , р а зл и ч н ы е электро-
к а р д и о г р а ф и ч е с к и е отведени я о т л и ч а ю тс я м е ж д у собой преж -
де всего у ч а с т к а м и т ела, от которых отв оди тся р а зн о ст ь потен-
циалов.
Э л ектр оды , устан ов л ен н ы е в к а ж д о й из в ы б ран н ы х точек
на поверхности т ел а , п о д кл ю чаю тся к г а л ьв а н о м етр у электро-
к а р д и о г р а ф а . Один из эл ект род ов при соедин яю т к пол ож и-
Рис. 2.3. Ф ормирование трех стандартны х электрокардиограф ических отве-
дений от конечностей.
ІЗнизу — т р е у г о л ь н и к Э й н т х о ве н а , к а ж д а я сторона ко т орого якляется осью того
или иного с т а н д а р т н о г о отве де ни я.

т е л ы ю м у полюсу г а л ь в а н о м е т р а (это п о л о ж и т е л ь н ы й ,
или а к т и в н ы й , э л е к т р о д о т в е д е н и я ) , второй элект-
род — к его о т р и ц а т е л ьн о м у полюсу ( о т р и ц а т е л ь н ы й
э л е к т р о д отведени я) (рис. 2 .3).
В н а с т о я щ е е в рс м я в клинической п р ак ти ке н аи бо л ее піиро-
ко использую т 12 отведений Э К Г , за п и с ь которых я в л я е т с я
о б я за т е л ь н о й при к а ж д о м эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о м обследо-
вании больного: 3 с т а н д а р т н ы х отведени я, 3 усиленных од-
ноиолюсных отведени я от конечностей и 6 грудных отведений.

2.2.1. Стандартные отведения

С т а н д а р т н ы е дву хпо л ю сны е отведени я, пр е д л о ж с н н ы е в


1913 г. Эйнтховеном, ф икси рую т р а зн о с т ь по тен ц и ал о в м еж д у
д в у м я т о чк ам и эл ектрич еского поля, у д ал ен ны м и от с е р д ц а и
рас п о л о ж сн н ы м и во ф р о н т а л ьн о й плоскости — на конечностях.
Д л я запи си этих отведсний эл ектр од ы н а к л а д ы в а ю т на пра-
вой руке (к р а с н а я м а р к и р о в к а ) , левой руке ( ж е л т а я
м а р к и р о в к а ) и на левой ноге (з е л е н а я маркировка)
(см. рис. 2 .3 ). Эти электроды поп арно п о д кл ю ча ю тс я к элект-
р о к а р д и о г р а ф у д л я регистрац ии к а ж д о г о из трех с т а н д а р т н ы х
отведений. Ч стверты й эл е кт р о д у с т а н а в л и в а е т с я на п ра в ую но-
гу д л я подклю чени я з а з е м л я ю щ е г о про вод а (ч е р н а я мар-
ки ровка).
Запом ните! С тандартны е отведения от конечностей регистрируют
при следую щ ем попарном подключении элекгродов:
I отведепие л ев а я рука ( + ) и правая рука ( );
II отведение — л ев а я рука ( + ) и п равая рука (— );
III отведение — л ев а я нога (-(-) и л ев а я рука (— ).
З н а к а м и ( + ) и (— ) зд есь об озн а ч е н о с оо тв етству ю щ ее
подклю чение эл ектр од ов к п о л о ж и т е л ы ю м у или о тр и ц ат е л ь-
ному полю сам г а л ь в а н о м е т р а , т. е. у к а за н ы п о л ож и т ел ьн ы й и
о трицател ьны й полюс к а ж д о г о отведения.
К а к видно на рис. 2.3, три с т ан д а р т н ы х о тведени я обра-
зуют равносторонни й треугол ьн ик (тр еугол ьн ик Э й н т х о в е н а ),
вер ш и пам и которого я в л я ю т ся п р а в а я рука, л е в а я рука и ле-
ва я нога с у стан овл ен ны м и там эл е ктр од а м и . В центре равно-
стороннего т р еу гол ьн и ка Э йнтховена р а с п о л о ж с н элсктри-
ческий центр сер д ц а , или точечный единый сердечны й диполь,
од и н а к о в о удал ен ны й от всех трех с т ан д а р т н ы х отведений.
Гипотетическая л и н и я , с о е д и н я ю щ а я д в а элект рода, участ-
в у ю щ и е в о б р а зо в а н и и элект р о ка р д и о гр а ф и ч еского от ведения,
назы вает ся о с ь ю о т в е д е н и я . О сям и с т а н д а р т н ы х отве-
дений я в л я ю т с я стороны тр е у го л ы іи к а Э йнтховена (см. рис.
2 .3 ). ІІе р п е н д и к у л яр ы , проведенны е из цен тра се р д ц а , т. е. из
места р а с п о л о ж е н и я единого сердечного дигюля, к оси к а ж д о -
го с т а н д а р т н о г о отведсни я, д е л я т к а ж д у ю ось на д в е равны с
части: пол о ж ител ьн у ю , о б р а щ е н н у ю в сторону п ол ож ител ь-
ного (акти в н ого) эл ект р о д а ( + ) отведения, и о т р и ц а т ел ь-
ную, о б р ащ сн н у ю к отр и ц а т ел ьн о м у эл ектро д у ( — ). Если Э Д С
с ер дц а в как о й -л и б о момент сердечного ци кла проец ируется на
п ол ож ител ьн у ю ч асть оси о тведени я, на Э К Г за п и с ы в а е т с я
пол ож ител ьн ое отклонение ( п о л о ж и те л ы іы е зубцы /?, Т, Р ) .
Если Э Д С се р д ц а нроец ируется на отр и ц а т е л ьн у ю ч ас т ь оси
отведения, на Э Қ Г регистрир ую тся о т р и ц а т е л ьн ы е отклонени я
(зубцы Р , 5 , иногда о т р и ц а т е л ьн ы е зуб цы Т или д а ж е Р ) .
Д л я об лсгч ения а н а л и з а Э К Г , за р е г и с т р и р о в а н н ы х в стан-
д ар тны х отведени ях, и ускорен ия о пераци и р а з л о ж е н и я век-
тора Э Д С сердц а в э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и принято несколько
с м е щ а т ь оси этих отведений, как это п о к а за н о на рис. 2.4,
и проводить их через электрич ески й центр ссрдц а. ІІо л у ч а е т с я
уд обн ая д л я д а л ь н е й ш е г о а н а л и з а т р е х о с е в а я с и с т е -
ма к о о р д и н а т , в которой угол м е ж д у осью к а ж д о г о
отведения с о с та в л я е т , к а к и в т ра ди ц и он н о м тр еуго л ьн ике
Э йнгх овен а, 60°. Т а к о е неб о л ьш о е см ещ ен ие осей с т а н д ар т н ы х
отведений вполне п равом очно, т а к как при перем ещ ении осей
п а р а л л е л ь н о их п е р в о н ач а л ьн о м у р а с п о л о ж е н и ю про ек ц и я на
них сердечного вектора нс изм ен яется.

2.2.2. Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были прсд л о ж ены


Гольдбергером в 1942 г. Они регистрирую т р а зн о с т ь потен-
ци алов м е ж д у одной из конечностей, на которой у стан овлен
активны й пол ож ител ьн ы й э л е к т р о д д ан н о го отвсдени я (п р а в а я
рука, л е в а я рука или л с в а я н о г а ) , и средним потенциалом
двух други х конечностей (рис. 2 .5). Т аки м о б р а з о м , в качестве
отри ц ател ьн о го эл е к т р о д а в этих о тв едени ях исп ользую т та к
Рие. 2.4. Т рехосевая система координат стандартны х отведений.
Кра с н ы м ц вето м п о к а з а и ы оси тр ех с т а н д а р т н ы х от ве де ни й от конечностсй в тре-
уго л ьн и ке Э й н т хове н а (а ) и в т р е х о се во й сис тем е к о о р д и и а т (б ) .

О тведөние аУ К О т в е д е н и е а У І. О твед ен и е аУҒ

Рис. 2.5. Ф ормирование трех усилснных однополюсных отведений от конеч-


ностей.
В ни зу — т р е у г о л ы іи к Э й н т хове н а и р а с п о л о ж е н и е оссй тр ех ус ил енн ых однополюс-
ных от ве де ни й от ко неч ностей.
н а зы в ас м ы й о б ъ е д и не нн ы й члектрод Г о л ь д-
б е р г е р а, который о б р а з у е т с я нри еоедиііепии ч ерез допол-
нительное сопротивление двух к о н е ч н о о е й .

Запом ните! Три уси;іенных одноікхпюсиыч отведсіш н оі конечностей


обозначаю т следуюіцим обра и м:
аУК — уснленное отведение от нравой рукн;
аУ І. — усиленное отведение от левой руки;
аУҒ' - ус н . ю н н о і о іведеіп ч’ от лсвой нміи.

О б о зи а ч е н и е усиленных отведений от ко н е ч ік к т е й проис-


ходит от первых букв английских слов: «а» аи^іпепіссі
(уси л ен н ы й ); « V » - у о іі а ^ е (п о т е н ц и а л ); «К» - гі^һі (пра-
в ы й ); «Ь» — 1е(1 ( л е в ы й ); «Ғ» — Гооі (н о г а ) .
К а к видно на рис. 2.5, <ч’и усиленныч одноію.ію сныч отве-
дений от конечностей получ.іют, с о еди няя элекгричеекий центр
сердц а с местом н а л о ж е н и я а к т и в н о ю ч лекгрода д а н н о г о от-
ведения, т. е. ф акти ческ и — с одной из верш ии треугол ьн ика
Э йнтховена.
Электрический центр с е рдц а как бы делит оси этих отвсдений
на две р а вн ы е части: гю ложительиую , о б р а щ е п н у ю к активн ом у
электроду, и о т р ицател ьну ю , о б р а щ е н н у ю к объединенномч
электроду Г ольдбергера.

2.2.3. Ш естиосевая система координат (по Вауіеу)

С т а н д а р т н ы е и усиленпые однополю сные о тведени я от ко-


нечностей д аю т в о зм о ж н о с ть за р е г и с т р и р о в а і ь изменения
Э Д С с е рдп а во ф р о н т а л ь н о й плоскости, т. е. в плоскости,
в которой р а с п о л о ж е н треугол ьн ик Э й іп х о в е н а . Д .ія б олее точ-
ного и н а г л я д н о го опред ел ен ия различны ч отклонений
Э Д С с е рдц а в этой ф р о н т а л ь н о й плоскости, в частности д ля
определен ия иол ож ен и я эл ектрической оси с е р д ц а , б ы л а пред-
л о ж е н а т а к н а зы н а е м а я ш ести о еев ая систем а коорд ин ат
|В ау Іеу , 1943]. О на получается ири совм ещ ен ии осей трех
ст ан д а р т н ы х и трех усилениых отвсдсний от конечносгей, про-
веденных через электрический центр с ер дн а. ІІоследний делит
ось к а ж д о г о отведени я на п о л о ж и тел ьн у ю и о т р и ц а т е л ьн у ю
части, о б р а щ е н н ы е с о о т в е п ч в е н н о к активном у ( иолож итель-
ному) или к от р и ц а г е л ьн о м у электроду (рис. 2.(>).
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е отклонени я в разпы х отведе-
ниях от конечностей м о ж н о р а с с м а г р и в а т ь как ра зл и ч н ы е
проекции одной и гой же Э Д С с е р дц а па оси д а н н ы \ отвеае-
ний. ГІоэтому, с о п о с т а в л я я а м п л и т у д ) п поЛярносгь э.іектро-
к а р д и о г р а ф и ч е с к и х ком плексов в ра зл и ч н ы х о тведепи ях, вхо-
д я щ и х в с о став ш естиосевой системы координ ат, м ож н о доста-
точно точно о п р е д е л ят ь величииу и н ап р ав л е н и е вектора Э Д С
сер дц а во ф р о н т а л ьн о й плоскости.
Н а н р а в л е н и е осей отведений принято о и р е д е л я т ь в граду-
сах. З а н а ч а л о отсчета (0°) условно н р и ним ается ради ус, иро-
+аУҒ
Рис. 2.6. Ф ормированис ш естиосевой системы коордииат (по В ауіеу).

веденный строго го ри зон тал ьн о из элсктрического цен тра ссрд-


ца влево по н а п р ав л е н и ю к а кти в н ом у по л о ж и т ел ьн о м у по-
лю су I с т а н д а р т н о г о о твсдени я. П о л о ж и тс л ьн ы й полюс II стан-
д а р т н о г о отведени я р а с п о л о ж е н под углом + 6 0 ° , о тведения
а У Ғ — под углом + 9 0 ° , III с т а н д а р г н о г о отведени я — под
углом + 1 2 0 ° , а У Ғ — под углом — 30°, а аУ К — под углом
— 150°. О сь о тведени я а У Ь перп ен ди ку л яр на оси II с т ан д а р т -
ного отведени я, ось I с т а н д а р т п о г о о тв едени я перпендику-
л я р н а оси а \ /Ғ , а ось аУ К п е р п ен д и ку л я р н а оси III с т ан д а р т -
ного отведения.
А теперь проверим В а ш у зри тел ьн у ю п а м я т ь и умение ра-
б о та т ь с и л л ю с г р а ц и я м и и текстом. О т л о ж и в учебник, по-
с т а р а й т е с ь с а м о с т о я т е л ы ю , без под сказки и з о б р а зи т ь шести-
осевую систем у координ ат. Д л я этого: 1) н ари суй те о к р у ж -
ность; 2) под углом прим ерно в 30° проведите в этой ок р у ж -
ности 6 д и а м етр о в , соо тветству ю щ их 6 осям отведений от
конечностсй; 3) о б о зн а ч ь те н а п р ав л е н и е осей отведений в гра-
д у сах ; 4) о б о зн а ч ь т е все 6 отведсний, а т а к ж е по л о ж и гельн ы е
и о т р и ц а т ел ьн ы е полю са осей этих отведений.
С ве р ьт е В а ш рисунок с и зо б р аж сн и е м ш естиосевой систе-
мы к о ор д и н ат на рис. 2.6 учебника. С оветусм Вам несколько
р а з повторить это з а д а н и е , т а к как без хоро ш его простран-
ственного п р е д с та в л с н и я р а с п о л о ж с н и я осей о тведен и я от ко-
нечностей во ф р о н т а л ь н о й плоскос-
ти Вы не с м о ж е т е н а уч иться опре-
д е л я т ь по л о ж ен и е эл ектрической оси
сер дц а и проводить т а к н а зы в а е -
мый векторный а н а л и з ЭКГ.

2.2.4. Грудные отведения

Грудные однополю сны е отведе-


ния, п р ед л ож е н н ы е Шіізоп в 1934 г.,
регистрирую т р а зн о с т ь потенц иалов
между активн ы м п о л ож и тел ьн ы м
электр од ом , у стан ов л ен ны м в опре-
д еленны х т о ч к а х на поверхности
грудной клетки, и отр и ц а т ел ьн ы м
объединенным электродом
Вильсона.
П оследний о б р а з у е т с я при соеди-
нении через д о по л нител ьны е сопро-
т ивл ения трех конечностей (п р ав о й
руки, л евой руки и левой н оги ), объ-
единенный по тенц иал которы х бли- Р и с . 2. 7. Расположение 6 элек-
зок к нулю (около 0,2 т У ) . тродов грудных отведений
О бы чно д л я зап и си Э К Г исполь- на поверхности грудной клет-
ки.
зуют 6 о б щ еп р и н я т ы х позиций груд-
ного эл е к т р о д а на передней и боко-
вой поверхности грудной клетки, которы е в сочетани и с объ-
единенным электродом В и л ьсон а о б р а з у ю т 6 грудны х отведе-
ний (рис. 2 .7). Г рудны е отведени я о б о з н а ч а ю т с я з а г л а в н о й
лати нской буквой V (п о тен ц и ал , н а п р я ж е н и е ) с д о б а в л е н и е м
номера позиции а кти в н ого п о л о ж и т ел ьн о го э л е к т р о д а , обо-
знач енного а р а б с к и м и ц и ф р а м и .
О тведени е Уі — активн ы й э л е к т р о д у с т ан о вл ен в ч е т-
в е р т о м м е ж р е б е р ь е по правом у краю грудины.
О тведение У 2 — активн ы й эл ектр од р а с п о л о ж е н в ч е т-
в е р т о м м е ж р е б е р ь е по левом у кр аю грудины.
О тведени е Уз — а ктивн ы й эл ектр од нахо д ится м еж д у в т о-
рой и ч е т в е р т о й позицией, примерно на уровне
четвертого ребра по левой п а р а с т е р н а л ь н о й линии.
О тведение У 4 — активны й эл ектрод у стан о вл ен в пятом
м е ж р с б е р ье по л е в о й с р е д и н н о - к л ю ч и ч н о й л и -
н и и.
О гведен ие У5 — активны й эл ектрод р а с п о л о ж е н на том же
гор изо н тал ьно м уровне, что и У 4 по л е в о й переднсй
по д мыш еч ной ли нии .
О тведени е У 6 — активны й э л е к т р о д находится по л е в о й
с р е д н е й п о д м ы ш е ч н о й л и н и и на том ж е горизон-
тальном уровне, что и эл ектро д ы отведений У 4 и Уб.
В отличие от ст ан д а р т н ы х и усиленных отведений от конеч-
Рис. 2.8. Раеполож енис осей 6
грудных отведений в горизон-
тальной плоскости.

ностей грудны е о тверстня регистрирую т изм енения Э Д С серд-


ца преимуіцественно в г о ризон тал ьной плоскости. К а к по к а за -
но на рис. 2.8, ось к а ж д о г о грудного о тв еден и я о б р а з о в а н а
линией, со еди н я ю щ сй электрический центр се рд ц а с местом
р а с п о л о ж е н и я а кти вн о го эл с кт р о д а на грудной клетке.
На рисунке видно, что оси отведений У| и У б, а т а к ж е У 2 и
Уб о к а з ы в а ю т с я гіриблизительно перп ен ди кул ярны м и д руг
другу.
С оветуем В ам несколько р а з вы полнить с л е дую щ ее з а д а -
ние, не при бегая к помощ и учебника:
1) и з о б р а з и т ь на б ум аге поперечный р а з р е з грудной клет-
ки;
2) о б о зн а ч и ть электрический центр сердц а несколько л евее
средней линии те л а ;
3) провести и о б о зн а ч и ть оси 6 грудных отведений.
П осл е этого сверьте В а ш и рисунки со схемой, и зо б р а ж е н -
ной на рис. 2.8.
И т а к , в клинической э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и н аи бол ее широ-
кое р а сп р о с т р ан е н и е получили 12 эл ект р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х
отведений (3 с т ан д а р т н ы х , 3 усиленных однополю сны х отве-
дения от конечностей и 6 грудны х о т ве д е н и й ). Э л е к т р о к а р д и о -
гр а ф и ч е с ки е о тклонени я в к а ж д о м из этих отведений о тра-
ж а ю т с у м м а р н у ю Э Д С всего сер д ц а , т. е. я в л я ю т с я резуль-
татом о д новрем енного в озд ейств и я на д ан н о с о тведени с изме-
н я ю щ е гос я эл ектр и ч еского по те н ц и а л а в левы х и правы х от-
д е л а х се р д ц а, в передней и за д н е й стенке ж е л у д о ч к о в ,
в вер ху ш к е и основании сердц а и т. д.

2.2.5. Дополнительные отведения

Д и а г н о с т и ч е с к и е в озм о ж н ости эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о
ис с л е д о в ан и я могут бы ть расш и рен ы при применении неко-
торых дополнительны х отведений. Их ис и о л ьзо ван и е особенпо
це л е с о о б р а зн о в тех с л у ч а я х , когда о б ы ч н а я пр о гр а м м а ре-
гистрации 12 о б щ е п р и н я т ы х отведений Э К Г не п озв о л я ет
д о ста то чн о н а д е ж н о д и а г н о с т и р о в а т ь ту или иную электро-
к а р д и о г р а ф и ч е с к у ю патол огию или требует уточнения некото-
рых количествснны х п а р а м е т р о в вы явл ен ны х изменений.
Рис. 2.9. Располож ение электродов (а) и осей (б) дополнительных грудных
отведений V? Үэ.

М е т о д и к а регистр ац ии дополнительны х грудных отведений


от л и ч а е т с я от методики запи си 6 о б щ с п р и н я т ы х грудных от-
ведений л и ш ь л о к а л и з а ц и е й актив н ого э л е к т р о д а на поверх-
ности грудной клетки. В кач естве э л е к т р о д а , соединениого
с о т р и ц ател ьн ы м полюсом к а р д и о г р а ф а , использую т о бъеди-
ненный эл ектро д В ильсон а.
Отведения У7 — А ктивный эл ектр од у с т а н э в л и в а ю т по
зад н е й подм ы ш ечной (У 7) , л о па т о ч н о й (У 8) и п а р а в е р т е б р а л ь -
ной (У9) ли н и ям на уровне г ор изо н тал и, на которой распо-
л о ж е н ы электроды У 4 — У б (рис. 2 .9 ). Эти отв е ден и я обычно
использую т д л я б о лее точной ди агн ости ки оч аго вы х измене-
нний м и о к ар д а в з а д н е б а з а л ь н ы х о т д е л а х л е в о -
г ож е л у д о ч к а .
Отведения У з к — Уек: грудной (а кт и в н ы й ) э л е к т р о д по-
м ещ аю т на пр ав ой половине грудной клетки в пози циях, сим-
метричных обычным точк ам р а с п о л о ж е н и я эл е кт р од о в У 3 — Уо-
Эти отведени я использую т д л я д иагностики гипертроф ии пра-
вых отделов сердц а.
Отведения по Нэбу. Д в у х п о л ю с н ы е грудные отведени я,
п ре д л ож е н н ы е в 1938 г. Н эб о м , ф икси ру ю т р а зн о с т ь потсн-
ци алов м е ж д у д в у м я т очк ам и , р а с п о л о ж е н н ы м и на поверх-
носги грудной клетки. Д л я за п и с и трех отведений по Н э б у при-
меняют электроды , обы чно исп ользуем ы е д л я р егистр ац ии трех
с т ан д а р т н ы х отведений от конечностей. Э лектрод, обы чно ус-
га н а вл и ва е м ы й на п р аво й рукс ( к р а с н а я м а р к и р о в к а про-
в о д а ) , по м е щ а ю т во втором м е ж р е б е р ь е по п р а в о м у краю
грудины; эл ектро д с левой ноги ( з е л е н а я м а р к и р о в к а ) пере-
Рис. 2.10. Р егистрация ирекордиальиой каргограм м ы в 35 отведепиях с по-
мощью специального миогоэлектродного пояса.

с т а в л я ю т в позицию грудного отведени я У 4 (у верхуш ки серд-


ц а ) , а электрод, р а с п о л а г а ю іц и й с я на левой руке ( ж е л т а я
м а р к и р о в к а ) , пом е щ а ю т на том ж е г о р и зо н т а л ы ю м уровне,
что и зелены й электрод, но по за д н с й подм ы ш ечной линии.
Если пер е к л ю ч а т е л ь отведений э л е к т р о к а р д и о г р а ф а находится
в по лож ении I с т а н д а р т н о г о отведени я, р егистрирую т отведе-
ние « О о г за ііз» ( О ) . П е р е м е щ а я пере к л ю ч а т е л ь на II и
III с т а н д а р т н ы е о тведени я, за п и с ы в а ю т соответственно отведе-
ния «Апіегіог» (А) и « Іпіегіог» ( I ) . О тв еден и я по Н эбу нахо-
д я т применение д л я д иагностики очаговы х изменений мио-
к а р д а зад н ей стенки (отведение О ) , передней боковой стенки
(отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведе-
ние I).
П рекордиальная картография. В последние годы все боль-
шее р а с п р о с т р а н е н и е в клинической п р а к ти ке п о л уч ает мето-
д и ка регистрац ии гак н а зы в а е м о й пр ек орди ал ьн ой к ар т о г р а м -
мы (М а г о к о и с оавт., 3. 3. Д о р о ф е е в а , Г. В. Р я б ы к и н а ,
А. В. В и н о г р ад о в ) в 35 то ч к а х на передней и боковой гіовсрх-
ности грудной клетки. Э л ектро ды у с т а н а в л и в а ю т пяты о гори-
зо н т а л ьн ы м и р я д а м и от второго до ш сстого м е ж р е б с р ь я по
7 эл ектрод ов в ка ж д о м ряду. Э л ектро ды р а с п о л а г а ю т с я от
п р аво й п а р а с т е р н а л ь н о й до левой за д н е й подм ы ш ечной линии.
Н а рис. 2.10 и з о б р а ж е н а р е г и с т р ац и я п р ек ор ди ал ьн ой карто-
грам м ы с пом ощ ью сп е ц и а ль н о го м н огоэлектрод ного пояса
отечественного п р ои зв о дства.
П р с к о р д и а л ь н а я к а р т о г р а ф и я п о зв о л я е т ис сл е д о в ат ь боль-
шую зону м и о к а р д а , уточн ять л о к а л и з а ц и ю о ч агов ы х измене-
ний м и о к а р д а , а т а к ж е и зм е р я т ь р а зм е р ы некротической и
п е р и инф арктной зоны при остром и н ф а р к те м и о к а р д а .
2.3. ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Д л я получения кач ествен но й зап и сн Э К Г необходим о


строго п р и д е р ж и в а т ь с я некоторы х об щ и х п р а вн л ее регистр а-
ции.

2.3.1. Условия проведения электрокардиограф ического


исследования

Э К Г р егистр ирую г в с п еци ально м помещ ении, уд ален ном


от в о зм о ж н ы х источников электричсски х помех: эл ектром о-
торов, ф и зи о те р а п е в ти ч ес к и х и рентгеновских кабин етов, рас-
пределитсльных эл е к г р о щ и т о в и т. д. К у ш е тк а д о л ж н а нахо-
д иться на р ассто ян и и не менее 1,5— 2 м от проводов элекгро-
сети.
Ц е л е с о о б р а зн о э к р а н и р о в а т ь куш етку, п о д л о ж и в под па-
циснта о д ея л о со вшитой м етал л ич еско й сеткой, к о т о р а я д о л ж -
на быть за з е м л е н а .
И с с л е д о в а н и е проводится после 10 15-минутного о тды ха и
не ранее чем через 2 ч послс приема пиіци. Б о л ы ю й д о л ж е н
быть р а зд е т до пояса, голени д о л ж н ы быть т а к ж е ос в о б о ж -
дены от од еж д ы .
З а п и с ь Э К Г провод ится обы чно в пол о ж сн ии б о л ы ю г о
л е ж а на спине, что п о зв ол я ст д об и т ьс я м а к с и м а л ь н о го р а с с л а б -
л ен и я мышц.

2.3.2. Наложение электродов

Н а внутренню ю поверхность голеней и предплечий в ниж-


ней их трети с пом ощ ью резиповы х лент н а к л а д ы в а ю т 4 плас-
тинчаты х э л е к т р о д а , а на грудь у с т а н а в л и в а ю т один или
несколько (при м н о гок ан а ль н ой за п и с и ) грудных эл ектро д о в,
исп ользуя резиновую груш у-и рисоску (рис. 2 .1 1 ). Д л я улучш е-
ния к а ч е с тва Э К Г и ум еньш ения коли чества навод ны х токов
следует обеспечить хорош ий к он так т эл е кт р о д о в с кож ей. Д л я
этого необходимо: 1) нр е д ва р и т е льн о о б е з ж и р и т ь к о ж у спир-
гом в местах н а л о ж е н и я элсктрод ов; 2) при зн а ч и т е л ы ю й
волосистости кож и см очить места н а л о ж е н и я эл е кт р о д о в
мыльным р а с тв о р о м ; 3) под эл ектро д ы п о д л о ж и т ь м арл евы е
пр окл ад ки, см оченны е 5 — 10 % р а с тв о р о м х л о р и д а натрия,
или покры ть электроды слоем специ ально й т о к о п р о в о д я щ е й
пасты, к о т о р а я п о зв о л я е т м а к с и м а л ьн о снизить м е ж эл е к тр о д -
ное сопротивление. В н а с т о я щ е е вр ем я многие иссл едо вател и
о т к а з ы в а ю т с я от прим енения м ар л евы х п рок л ад ок , которые в
процессе ис с л е д ов а н и я бы стро вы сы хаю т, что резко увеличи-
в ает эл ектрическое со противление кож и , и пр ед поч итаю т ис-
п о л ьзо ва т ь эл ектродную пасту или по край ней мере о б и л ы ю
с м а ч и в а т ь к о ж у в местах н а л о ж е н и я эл ектр од ов р а с тв ор ом
натрия хлорида.
2.3.3. П одклю чение проводов к электродам

К к а ж д о м \ '*.'к ктроду, у ст ан о вл о ш ю м у на коночностях или


на повсрхности грудной клстки, присоедиияю т провод, идуідий
от электрокардиографа и м а р к и р о в ан н ы й определенны м
цветом. О б щ е и р и н я т о й я в л я е т с я м ар ки р ов ка входных про-
водов: п р а в а я рука — красны й цвет; л е в а я рука — ж елты й
цвст; л с в а я нога иеленый цвег, п р а в а я нога (за зе м л е н и е
пац иента) черный цвет; грудной эл ектрод белый цвет.
При наличии в - к а н а л ь н о г о э л е к т р о к а р д и о г р а ф а , позволяю -
щего одноврсм енно з а р е г и с т р и р о в а т ь Э К Г в 6 грудных отве-
д ен иях , к электроду Үі подклю чаю т прс^вод, имеющий красн ую
о к р а с к у на наконечнике; к электрод у \І 2 - ж елтую , Уз — зе-
леную , Vі — коричнсвую , Уя черпую и У(і — синюю или фио-
летовую . М а р к и р о в к а о стал ьн ы х гіроводов та ж е, что и в одио-
ка и альн ы х эл е к т р о к а р д и о г р а ф а х .

2.3.4. Выбор усиления электрокардиограф а

П р е ж д е чем начинаті. за и и с ь ЭКГ, иа все.х к а н а л а х элект-


р о к а р л и о г р а ф а необходи.мо устан ивить о д и н а к о в о е усиление
электрического с и ін а л а . Д л я этого в к а ж д о м эл ектро к ард и -
ограф е предусм отрена в о зм о ж н о с т ь подачи на г а л ь в а н о м е т р
ст ан д а р т н о го к а л и б р ов оч н ого н а п р я ж е н и я , р а в н о г о 1 т У .
Обычно усиление к а ж д о г о к а н а л а под би р ае тся таки м о б р а з о м ,
чтобы н а п р я ж е н и е 1 гпУ в ы зы в а л о отклонение г а л ь в а н о м е т р а
и регистрирую щ сй системы, равно с 10 мм. Д л я этого в поло-
жении п ер ек лю чател я отведений «0» регулирую т усиление
э л е к т р о к а р д и о г р а ф а и регистрирую т кал иб р ово ч ны й милли-
вольт.
При необходимости м о ж н о изменить усиление: ум еньш ить
при слиш ком больш ой а м пл итуд е зу б ц о в Э К Г (1 ш У = 5 мм)
или увеличить при малой их ам пл иту д е (1 гпУ = 15 или
20 м м ) .

2.3.5. Запись электрокардиограм м ы

З а п и с ь Э К Г о су щ е с т в л я ю т при спокойном ды хан ии. Вна-


чале з а п и с ы в а ю т Э К Г в с т ан д а р т н ы х о твсдени ях (I, 11, I I I ) ,
затем в усиленных отведени ях от конечностей (аУ К , а У Ь и
аУ Ғ ) и грудных о тведениях ( У і — У 6). В к а ж д о м отведении
за н и с ы в а ю т не менее 4 сердечных циклов РС}К8Т. ЭКГ' ре-
гистрируют, как п рави ло, при скорости д в и ж е н и я бум аги
50 м м *с- 1 . М еньш ую скорость (25 м м - с _ | ) иси ользую т при не-
обходимости более д ли тельн ой запи си Э К Г , нап р им ер д л я д иаг-
ностики наруш ений ритма.
С р а з у после о кон ча н и я исс л ед о в а н и я на б у м а ж н о й ленте
з а п и с ы в а ю т ф ам и л ию , имя и отчество п ац иеита, его в о зр аст,
д ат у и время и ссл едо ван ия, номер истории болезни. Л е н т а с
Э К Г д о л ж н а быть р а з р е з а н а по отведени ям и н а к ле е н а на
специ альны й б л а н к в той ж е посл ед овател ьнрсти, ко т о р а я
бы ла реко м е н д о в а н а д л я съемки ЭКГ.

2.4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Ф уи кц и он а л ьн ы е пробы зн а ч и т е л ьн о р а с ш и р я ю т д иагности-
ческие в озм о ж н ости метода эл е к т р о к а р д и о г р а ф и и . Они позво-
ляю т в ы явить скры ты е эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч с с к и е нар у ш с н и я ,
которые по р азпы м причипам ие могли быть з а р е г и с т р и р о в а н ы
при обычном э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о м исследовании в покое
( с к р ы т а я к о р о н а р н а я недостаточность, п р е х о д я щ и с н ар у ш е н и я
ритм а).
И з всего м н о ж ес т в а ф у н кц и о н а л ьн ы х проб приведем описа-
ние л и ш ь н аи бо л ее распространснны х.

2.4.1. Пробы с ф изической нагрузкой

П робы с д о зи р о в а н н о й ф изической нагру зк ой пр им еняю тся


с целью в ы я в л ен и я скрытой ко ро н ар ной недостаточности, пре-
х од ящ и х н а р уш ений ритм а се рд ц а и д л я устан ов л ен и я инди-
в идуальной толеран тн о сти больных к ф изической нагрузкс.
Ф и зи ч е с к а я н а г р у зк а , к а к известно, о к а з ы в а с т р а зн о о б р а з-
ное дей стви е на сердечно-сосудистую систему, в ы зы в а я , в
частности, та х и к а р д и ю , умеренное повы ш ение а р т ср и а л ь н о г о
д ав л с н и я , увеличенис работы сер дц а и соответственно потреб-
ности м и о к а р д а в кислороде. У зд о ро во го чел овека это гіри-
водит к а д е к в а ти о м у р асш и рению корон арны х сосудов и уве-
личению со кратим ости м и о к а р д а . В усл овиях л им и т и р о ва н н о го
кор он арного кр о в о о б р а щ е н и я у больных а т ер оск л срозом коро-
нарных артери й увеличение потребности м и о к а р д а в кислороде
приводит к острой корон арной недостаточности, с о п р о в о ж д а -
ю щ сйся приступом стеи окард ии и изм енениями на Э К Г.
С у щ е ст в у с т несколько мстодов нроведения пробы с физи-
ческой нагрузкой. Д о последнего времени ш ироко и р и м ен я л а с ь
т а к н а з ы в а е м а я проба М а с т е р а с исп о льзо ван ием двухстуиен-
чатой лестницы с высотой ступсңсй 22,5 см. В течение 1,5 мин
больной д о л ж е н вы полнить определеннос число восхож дений
на лестницу, которое оп р е д е л яет с я массой тела больного, его
полом и в о зрастом и р а с с ч и ты в а е т ся по специ альиы м табл и-
цам. Э К Г регистрирую т в 12 о б щ сп р и н я ты х о твсдени ях или
(по с о к р а щ е н н о й пр огр а м м е ) в отведени ях I, II, III, У 2, У4 и
Уб. И с с л ед о в а н и е про вод ят до иагрузки, с р а з у иосле ее окон-
ч ан ия и через 5, 10 и 15 мин, вплоть до в о зв р а іц е н и я всех ио-
к а за т е л е й Э К Г к исходному уровню. При высокой ф изической
работоспособности пац иента врем я и с с л е д о в а н и я и соотвстст-
венно число восхож д сний на л естницу у д в а и в а е т с я (« д в о й н а я
проба М а с г е р а » ) .
В настояіцее врсм я все бо лы п ее р а с п р о ст р а н е н и е в клини-
ческой пр акти кс п олучаю т пробы с д ози р о в ан н о й ф изической
н агрузкой на вел о эрго м етрс или т р едм ил е (б е г у щ а я д о р о ж к а ) .
Н а и б о л е е доступной я в л я е т с я в е л о э р г о м е т р и я . Ис-
пользуем ы й д л я этой цели велоэргом етр п о зв о л я е т строго до-
з и р о в а т ь ф изическую н агр узк у и о ц е н и в а ть величину выгтол-
ненной внеш ней работы в в а т т а х (Вт) или ки л о гр а м м о м е т р а х
(к Г м ). Д л я проведения пробы необходим т а к ж е эл ект р о к ар -
д и о г р а ф (ж е л а т с л ь н о м н о г о к а н а л ь н ы й ) , с ф и г м о м а н о м е тр д л я
изм ерени я ур о в и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я и ф онендоскоп.
К а б и н е т ф ун кц и о н а л ьн о й диагностики , где про вод ится иссле--
д ов ан ие, д о л ж е н бы ть о с н а щ е н д сф и б р и л л я то р о м и набором
средств д л я о к а з а п и я неотлож ной помощи.
В елоэрго м етр и ческую пробу про вод ят обы чио в первой по-
ловине дня н а т о ш а к или через 2 — 3 ч после еды. Ж с л а т е л ь н о ,
чтобы з а сутки до ироведения ис с л е д о в ан и я пац иеит не прини-
мал л е к а р с т в ен н ы х п р с п ар ат о в , о к а з ы в а ю щ и х влияние на ре-
зу л ьт а ты иробы с ф изической н агрузкой: с у с т а к а , нитронга,
0 -а д р е н о б л о к а т о р о в , сердечны х гликозидов, мочегонных, неко-
торых п ро тиво ар и тм ич сски х и р еп аратов .
П р и м е н я ю тс я ра зл и ч н ы е схемы проведения вслоэргом етри-
ческой пробы. Ч а щ е всего на гр у зк у п овы ш аю т с т у п ен еоб разн о
к а ж д ы е 3 или 5 мин н а ч и н а я с мощ ности 150 к Г м /м и н .
Т а к о е ступе н е о б р азн о е повы ш ение величины нагрузки м ож но
о с у щ е с т в л я т ь как непрерывно в течение 15— 20 мин (у отно-
сительно хорош о трсн и ро ваи н ы х л и ц с за в е д о м о высокой то-
л е р а н тн о сть ю к физической н а г р у зк е ), та к и с 3 — 5-минутными
гіерерывами д л я отды ха после к а ж д о й ступени нагрузки (у ме-
нее трениро вани ы х лиц или б ольны х с з а б о л е в а н и я м и с е р д ц а ) .
В ел о эргом етри ческую пробу про вод ят под постоянным
контролем Э Қ Г на эк р а н е о сци лл оск опа, у р ов н я а р т ер и а л ь н о г о
д а в л е н и я и состоян ия больного. З а п и с ь Э К Г и изм сренис ар-
т е ри ал ьн ого д а в л е н и я пр ово д ят до н а ч а л а исс л е дов а и и я , в
конце к а ж д о й минуты пробы, а т а к ж е на 30-й секунде,
1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минутах отды ха.
Критерии п р с к р а щ е н и я пробы и а н а л и з ее р е зу л ь т а т о в иод-
робно р а с с м а т р и в а ю т с я в г л а вс 8.
В ел о эр го м е тр и ч е с к а я проба п р о т и в о п о к а за н а при остром
и п ф а р к те м и о к а р д а и пред ы нф арктном состоянии, сердечной
недостаточности, остром т р ом бо ф л еб и те , в ы р а ж е н н о й ды ха-
тельной недостаточности. О тпосительны м и пр оти в оп о казан и -
ями к провсдению пробы с д о зи р о в а н н о й физической нагруз-
кой на вел оэргом етр е я в л я ю т ся в ы р а ж е н н а я а р т е р и а л ь н а я
гипсртензия (а р т е р и а л ь н о е д ав л е н и е вы ш е 2 2 0 /1 3 0 мм рт. ст.),
т а х и к а р д и я неясного гснеза (частота ритма выш е 100 у д ар о в в
м ин у ту ), т я ж е л ы е иар уш е н и я ритма и проводим ости, обмороч-
ныс состоян ия в ан а м н е зе , л и х о р а д к а .

2.4.2. Проба е блокаторами р-адренорецепторов

П р о б а с б л о к а т о р а м и р-а д р е н о р е ц е и т о р о в (а н а п р и л и н ,
индерал, о б зи д ан ) проводится с целью уточпеиия природы вы-
явлснны х рансс э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х нар уш ений про-
цесса р е п о л я р и за ц и и (сегмснта — Т и зу б ц а Т) и проведе-
ния д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики ф у н кц и о н а л ьн ы х (нейро-
ц и р к у л я г о р н а я дистон ия, д и с г о р м о н а л ь н а я м иокардиодист-
р оф и я) и о рганич еских ( с те н о к а р д и я и д р .) з а б о л е в а н и й
сердца.
И с с л сд о в а н и е п р ов од я т утром н а т о щ а к . П осл е регистрац ии
исходиой Э К Г в 12 о б щ е п р и н я т ы х отведени ях б ольн ом у д аю т
внутрь 4 0 — 80 мг а н а п р и л и н а (о б зи д ан , и н дс ра л ) и запи сы -
ваю т повторно Э К Г через 30, 60 и 90 мин после приема
пр е п а р а т а .
При ф у н кц и о н а л ы іы х о б р ат и м ы х изм енениях м и о к а р д а ,
с о п р о в о ж д а ю щ и х с я изм енениям и конечной части ж елудочко-
вого ком п лекса (сегм снта — Т и з у б ц а Т ), прием £і-адрено-
б л о к ато р о в в больш ин стве с л учаев приводит к частичной или
полной н о р м а л и за ц и и Э К Г (н о л о ж и т е л ь н а я п р о б а ) . Э лектро-
к а р д и о г р а ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я о гранич еско й природы не пре-
т е р п е в а ю т сущ ественны х изменений после приема п р с п а р а т а
(о т р и ц а т е л ь н а я п р о б а ) . П о д влиянием б л о к а т о р о в р-адрено-
рецепторов во зм о ж н ы н е б о л ь ш а я б р а д и к а р д и я и увеличение
п родолж ительности ин те р в а л а Р <?(/?). П ро веден и е пробы
п р о т и во п о ка за н о больным с б р о и х и а л ы ю й астм ой и сердечпой
недостаточностью .
2.4.3. Проба с хлоридом калия

ГІроба с хлоридом к а л и я пр и м ен яется с той ж е целью, что


и проба с (і-адр еи о бл о като рам и. П осле за пи си исходной Э К Г
больном у д а ю т внутрь 6 — 8 г х лорида к а л и я , разве д е н н о го
в с т ак а н е воды. П о в т о р н о Э К Г регистрирую т через 30, 60 и
80 мин после приема кал ия. Ч а с т и ч н а я или п о л н а я н о р м а л и за -
ция ранее измсненных сегм енга /?5 — Т и зу б ц а Т после при-
ем а п р е п а р а т а ( п о л о ж и т е л ь н а я пр об а) наступает, к а к прави-
ло, при ф у н кц и о н а л ьн ы х изм сн сн иях м и о к а р д а . О т р и ц а т е л ь н а я
гіроба чаіце с вид етел ьствует об ор ганич еских пр оц ессах в сер-
дечной мышце.
П ри проведепии пробы м ож ст иногда п о явиться то ш н о та и
слабость.

2.4.4. Проба с дипиридам олом

П р о б а с ди п и р и дам о л о м (к у ра н ти ло м ) п р и м ен яется с
целью в ы я в л ен и я корон арной нсдостаточности, особенно в тех
сл у ч а я х , когда по разны м причииам не в о зм о ж н о проведение
пробы с д о зи р о в а н н о й ф изической нагрузкой.
В нутривенное введение д и п и р и д а м о л а , я в л яю іц е г о с я мош-
ным в а зо д и л а т а т о р о м , приводит к зн а ч и т е л ьн о м у р а сш и р е н и ю
интактных кор он арны х артери й, не п о р а ж е н н ы х атер оск л еро -
зом. В р сзу л ь т а т е этого у больны х И Б С происходит пере-
р асп р е д ел е п и е кровотока в пользу н еи ш е м и зи ро в ан н ы х зон
м и ок арда и, наоборот, сни ж ение кровотока в и ш ем и зи р ов ан -
ных у ч а с т к а х сердечной мышцы (т а к н а зы в а е м ы й феномен об-
крады вания).
Д и п и р и д а м о л вв о д ят внутривенно в д о зе 0,75 мг на 1 кг
массы т е л а , что с о с т а в л я е т обы чно 9 — 12 мл 0,5 % р а с тв о р а .
Ч а щ е всего расчетную д о зу п р е п а р а т а д е л я т на 3 равны е
части, которые в во д ят в 3 этапа. В течение первых 3 мип вво-
д я т первую трсть дозы , за т е м в течение следую щ и х 3 — 5 мин
вторую ч а с т ь дозы. Если к этому времени не п о я в я т с я клини-
ческис и л и (и ) эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е п ри зн а ки ишемии
м ио к а р д а (см. г л а в у 8) на п р о т я ж е н и и следую щ и х 3 — 5 мин
в в о д ят последнюю т реть дозы.
Д и п и р и д а м о л о в у ю пробу о с у щ е с т в л я ю т под постоянным
Э К Г -ко н тро л ем . При отсутствии пр и зн ако в ишемии м и о к ар да
Э К Г регистрирую т ещ е 10, 15 и 20 мин после о к о н ч а н и я введе-
ния п р е п а р а т а . И с с л ед о в а н и е з а в е р ш а ю т внутривснным вве-
деиием 10 мл 2,4 % р а с т в о р а эу ф и л л и н а, который я в л я е т с я
ф изиологичсским антагонистом д и п и р и д а м о л а .

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Н В О П РО С Ы

1. Какой электрод условно назы вается активным и какой объединенным?


(2 .2 )
2. При каком попарном подключении электродов, располож енны х на ко-
нечиостях, образую тся I, II и III стандартны е отведения? (2.2.1)
3. Что назы вается осью электрокардиограф ического отведепия? (2.2.1)
4. Қ ак образую тся усшіенныс однополюсные отведения от конечиостей?
(2 .2 .2 )
5. К ак образую тся грудные однополюсные отведения? (2.2.4)
6. Каковы диагностические возмож иости доиолнительных грудных отведе-
ний У 7 — У9? (2.2.5)
7. Перечислите приемы, которые используют при налож ении электрокар-
диографических электродов для умены пения количества наводных токов и
улучш ения качества записи ЭКГ. (2.3.2)
8. Н азовите маркировку (цвет) проводов, которые подключают к электро-
дам, располож епны м на конечностях, а т ак ж е на грудной клетке в позициях
V, У6. (2.3.3)
9. Д л я какой цели иснользуется регистрация калибровочиого контроль-
ного милливольта? (2.3.4)
10. Каковы цели проведения иробы с дозированной физической нагрузкой?
(2.4.1)
11. С какой целью используют пробы с калием и обзиданом (инд срал ом )?
(2.4.2 и 2.4.3)
12. Н азовите цели дипиридамоловой пробы. (2.4.4)

Гл а ва 3
НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Л ю б а я Э К Г еостоит из нескольких зу б цо в, сегментов и


и н терв ал ов , о т р а ж а ю іц и х с л о ж н ы й процесс р а с п р о с т р а н е н и я
волны во зб у ж д е н и я по сердцу.
Ф ор м а эл е к т р о гр а ф и ч е с к и х ком плексов и величина зуб цов
Р, (}, Р , 5 и Т р азл и ч н ы в р азны х эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч с с к и х
огведен иях и о пр е д е л яю тс я величиной и н ап р авл е н и е м иро-
екции моментных векторов Э Д С с е рдц а на ось того или иного
отведения. Н ап о м н и м , что, если ироекция моментного вектора
н а п р а в л е н а в сторону п о л ож и т ел ьн о го эл е кт р о д а отведени я,
на Э К Г регистрирустся отклонение вверх от изолипии — иоло-
ж и тел ьн ы е зубцы Р, Р или Т, как и о к а за н о на рис. 3.1, б. Если
проекция вектора о б р а щ е н а в сторону о т р и ц а т е л ьн о го элект-
рода, на Э К Г ф и кси ру ется отклонение вниз от изолинии —
о т р и ц ател ьн ы е зубцы Р, ф, 5 или Т (рис. 3.1, в ) . В сл учас,
когда моментный вектор перп ен ди кулярен оси отведени я, его
проекция на эту ось р а в н а нулю и на Э К Г не регистрируется
отклонение от изолинии (рис. 3.1, а ) . Если ж е в течение цикла
в о зб у ж д е н и я вектор меняет свое н а п р ав л е н и е по отнош ению к
полю сам оси отведений, то зуб ец ст ан о в и т с я д в у х ф а зн ы м ,
т. е. о ткл о н я е т с я то вверх ( + )» т о вниз ( — ) от изолинии
(рис. 3.1, г). В д ал ь н е й ш ем Вы будете часто в с т р еч а т ься с
ситуацией, когд а ередний резул ьти р ую щ и й вектор (Р , С?/?5
или Т) перп ен ди кулярен оси огв е ден и я , ка к это п о к а з а н о на
рис. 3.1, г, и его проекция на ось этого отведени я р а в н а нулю.
З а п о м н и т е , что в этих с л у ч а я х в данном отведении будут
реги с т р и р о ва ть ся , как п рав и ло, д в а о д и н ак о в ы х по ам плитуд е,
но п р о ти в оп о ло ж н ы х по н а п р ав л е н и ю зу б ц а (напри м ер, Р и 5 ) ,
а л г е б р а и ч е с к а я сум м а которы х р а в п а нулю.
Рис. 3.1. Зависим ость формы члскгрокардиограф ических комплексов от вели-
чины и направлени я моментных и средних резульгирую ш их векторов источ-
ника тока на ось электрокардиограф ического отведения. О бъяснсние в тексте.

3.1. ЗУБЕЦ Р

З у б е ц Р о т р а ж а е т процесс д с п о л я р и за ц и и п раво го и л ево го


предссрдий. К а к п о к а зан о на рис. 3.2, а, в норме во ф р о н т а л ь-
ной гілоскости срсдний р е зу л ьтиру ю щ ий вектор д е п о л я р и за ц и и
предсердий (вектор Р) р а с п о л о ж е и почти п а р а л л е л ы ю оси
II с т а н д а р т п о г о отведсни я и и ро ец ируется на п о л о ж и тел ьн ы е
ч асти осей отведений II, а У Ғ I и III. Ііо эт ом у в этих отведе-
ниях обычно регистрируется п о л о ж ител ьн ы й зу б е ц Р, име-
ющий м а к с и м а л ьн у ю ам плитуду в I и II о тведениях.
В отведении аУК зу б е ц Р всегда отри ц ател ьн ы й , т а к как
вектор Р про сц иру ется на отр и ц а т е л ьн у ю ч ас т ь оси этого от-
ведсния.
ІІо скол ьк у ось отведени я а У Ь перп ен д и ку л я р н а нап р авл е-
нию ср едн его резу л ьт и р у ю щ е го всктора Р, его проекция на
ось этого о тведения б л и зк а к нулю, и на Э К Г в б о л ьш и н с твс
сл у чаев регистрирую тся д в у х ф а з н ы й или ии зкоам плитудпы й
зу б ец Р.
П ри более вер тикал ьно м р а сп о л о ж е н и и с е рдц а в грудной
клетке (напри м ср, у л и ц с астеническим т е л о с л о ж е н и е м ) ,
когда вектор Р о к а з ы в а е т с я п а р а л л е л ы іы м оси отвсдения аҮ Ғ
Р -т а х
— іЛ_ А б

Р - п іа х

Рис. 3.2. Ф ормироваиие зубца Р в 6 отведепиях от копечпоетей при нормаль-


ном (а ), вертикальном (б) и горизонтальном (в) ноложении срсднего рсзуль-
тируюіцсго вектора Р деиоляризаци и предсердий.

(рис. 3 . 2 , 6 ) , а м и л и туд а зу б ц а Р у в е л и ч и в а е тс я в отведени ях


III и а У Ғ и у м ен ьш а е тс я в о тв едени ях I и аУ Ь . З у б е ц Р ^ і
при этом м о ж е т с т а т ь д а ж е о т р ицател ьны м .
Н ао б о р о т , при более го ризон тал ьном по лож ении се р д ц а в
грудной клетке (напри м ер, у гиперстеников) всктор Р п а р а л -
лелен оси I с т а н д а р т н о г о отведени я (рис. 3.2, в ) . При этом
а м п л и т у д а з у б ц а Р у ве л и ч и ва е тс я в отведени ях I и аУ Ь . Р ауь
с тан овится пол о ж ител ьн ы м и у м с н ь ш а с тся в отв сден и ях III и
аУҒ. В этих с л у ч а я х проекция вектора Р па ось III с т а н д а р т -
ного отведени я р а в н а нулю или д а ж е имеет о т р и ц а т е л ьн о е
значение. П о это м у зу б е ц Рт м о ж с т бы ть д в у х ф а з н ы м или от-
риц атсльны м (ч а щ е при гипертроф ии лево го п р е д с е р д и я ).
Т аки м о б р аз о м , у зд оро в ого ч ел о в ек а в о тведени ях I, II и
а У Ғ зу б е ц Р вссгда п о л о ж ител ьи ы й, в о тведеии ях III и а У Ь
он м о ж е т быть по л о ж и тел ьп ы м , д в у х ф а зи ы м или (редко) отри-
цательны м , а в отведении аУТС зу б ец Р всегда о т р и цател ьны й.
В го ризон тал ьной плоскости средний р езу л ьт и р у ю щ и й век-
тор Р обычно с о в п а д а е т с п а п р авл ени ем осей грудных огве-
дений У,|.— У 5 и проецируется на п о л ож и тел ьн ы е части осей
отведений У 2 — Уо, к а к это п о к а за н о на рис. 3.3. ІІоэтом у у
зд о ро вого чел о века зу б ец Р в отведепи ях У 2 У 6 всегда по-
л о ж и тел ьны й .
Н а п р а в л е н и е срсднсго в с кто ра Р почти всегда перпеиди-
к у л яр н о оси отведени я Уі, в то ж е время н а п р ав л е н и е двух
моментных вёкторов д е п о л я р и за ц и и различно. П ервы й нач аль-
Рис. 3.3. Формироваиие зубца Р при де иоляризации предсердий в 6 грудных
отведениях.

ный моментный вектор в о зб у ж д е н и я иредсердий о риен ти р ован


вперсд, в сторопу пол ож ител ьн ого эл е к т р о д а отведени я Уі,
а второй конечный моментный вектор (м еньш ий по величине)
об раіц ен н а з а д , в сторону о т р и ц а т с л ьн о г о полюса отведени я
Уі. П оэтом у зу б ец Р У, ч а щ е б ы в ае т д в у х ф а зн ы м (Ң ). Пер-
в а я п о л о ж и т е л ь н а я ф а з а зу б ц а Ру„ о б у сл о в л с н н а я во зб у ж д е -
нием и раво го и частично л ево го предсердий, б о льш е второй
о три ц ател ьн о й ф а з ы зу б ц а о т р а ж а ю щ е й относительно ко-
роткий период конечного в о зб у ж д е н и я то лько л ев ого предсер-
дия. И н о г д а в т о р а я о т р и ц а т е л ь н а я ф а з а з у б ц а Ру, с л а б о вы ра-
ж е н а и зуб ец Ру, полож ительн ы й.
Таким об р азо м , у з д о р о в о г о ч еловека в грудпых о тведени ях
У ‘2 — \^б всегда регистрируется п о л о ж ител ьн ы й зубец Р, а в от-
ведении Уі о н м ож ет быть д в у х ф а зн ы м или пол ож ител ьн ы м.
А м пл иту д а зуб ц ов Р не п р е вы ш ае т 1,5— 2,5 мм, а продол-
ж и те л ьн о с т ь — 0,1 с.

Запомните! I. В норме в отведениях I, II, аУҒ, Уг Уб зубец Р всег-


да положительный.
2. В отведениях III, аУЬ, Уі зубец Р мож ет быть положительным,
двухфазным, а в отведсниях III и аУІ. нногда д а ж е отрицательным.
3. В отведении ^аУД_ зубец Р всегда отрицательный.
4. Продолжительность зу бца Р не превышает 0,1 с, а его амплиту-
да — 1,5 2,5 мм.

3.2. ИНТЕРВАЛ Р -О (К )

И н т е р в а л Р — Ф(/?) и зм е р я е т с я от н а ч а л а з у б ц а Р до на-
ч ал а ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса (зу б ц а <5 или Р ) . Он от-
р а ж а с т п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о проведсния,
Рис. 3.4. Интервал Р — С}(Р) и
сегмепт Р — (} ( Р ) ЭКГ.

т. е. время р а с п р о с т р а н е н и я в о з б у ж д е н и я по предсердиям ,
АВ-узлу, пучку Гиса и его ра зв е т в л е н и я м и (рис. 3.4). Н е сле-
д ует иутать и н терв ал Р — (?(/?) с сегментом Р (?(/?), ко-
торый изм е р я ет ся от конца зу б ц а Р д о н а ч а л а ф или /?.
Д л и т е л ь н о с т ь и н т е р в а л а Р — Р(/?) к ол еб л ется от 0,12 до
0,20 с и у зд о р о во го ч еловека за в и с и т в основном от частоты
сердечных сокраіц ен ий: чем она выше, тем короче интервал
Я -(? (/? ).

3.3. ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС ОР5Т

Ж е л у д о ч к о в ы й комплекс ф /? 5 Г о т р а ж а с т с л о ж н ы й процесс
р а с п р о с т р ан е н и я (ком плекс (?/?5) и у г а с а и и я (сегмент /?5 —
Т и зуб ец Т) в о зб у ж д е н и я по м и о к ар ду ж е л уд очк ов . Если
а м п л и туд а зу б ц о в ком плекса р / ? 5 д о ст а т очн о вел ика и прсвы-
ш ает 5 мм, их о б о зн а ч а ю т з а г л а в н ы м и б у квам и л а ти н с к о го
а л ф а в и т а <3, /?, 5 , если м а л а (менее 5 мм) — строчны ми
б у кв ам и <?, г, 5, к а к это п о к а з а н о на рис. 3.5.
З у б ц о м Я н а зы в а ю т лю бой полож ительн ы й зубец, входя-
щий в с остав ком п лекса С}РЗ. Если им еется н есколько т аки х
и о л о ж ител ьн ы х зу б цов, их о б о зн а ч а ю т соответственно как /?,
/?', Р " и т. д. О т р и ц а т е л ьн ы й зу б е ц ко м п л ск са (?/?5, непосред-
ственно прсд ш ествую щ ий зубцу Р , о б о зн а ч а ю т буквой ф (д ),
а о три ц ател ьн ы й зубец, следую щ и й с р а з у за зубцом Р , — бук-
вой 5 ( 5 ) .
Если на Э К Г регистрирустся только о т р и ц а т е л ьн о е откло-
ненис, а зуб ец Р отсутствует совсем, ж сл у д о ч к о вы й комплекс
о б о зн а ч а ю т (25. В а р и а н ты кон ф и гур ац ии ком плекса С?/?5 изо-
б р а ж е н ы на рис. 3.5.
Генез отдельны х зуб ц ов ком плекса (?/?5 в р а зл и ч н ы х отве-
ден иях м ож н о о б ъ я с н и т ь с у щ е с т в о ва н и е м трех моментных век-
т оров ж ел у д о ч к о в о й д е п о л я р и за ц и и и р азл и ч н о й их проекцией
на оси э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведений.

3.3.1. З уб е ц О

В б ол ьш и н с тв е ка р д и о г р а ф и ч е с к и х отведсний зу б е ц (? обу-
словлен н а ч а л ь н ы м моментным вектором д е п о л я р и з а ц и и м еж -
ж е л уд очк ов ой перегородки — всктором 0,02 с. К а к п о к а за н о
на рис. 3.6, а, во ф ро н тальн о й плоскости н а ч а л ь н ы й момент-
ный вектор о риентирован с л е в а н а н р а в о и н е с к о л ь -
ко в в е р х. Он просцируется обычно на о т р и ц ател ьн ы е
части осей отведений I, II, III, аУ Ь и аУ Ғ. К а к прави ло, вс-
л ичина этой проекции н е б о л ь ш а я , соответственно зубцы <3 в
отведениях от конечностей имеют м ал ую амплитуду.
С ледует помнить, что при лю бы х п о л ож ен и я х с е рдц а в
грудной клетке величина зуб цо в ф У зд о ро во го чел о века не
д о л ж н а п р е в ы ш а ть ‘Д ам плитуд ы зу б ц а Я в этом ж е отве-
дении, а его про д о л ж и т е л ьн о с т ь — 0,03 с.
И склю чение с о с т а в л я е т отведение аУН, в котором регист-
рирую тся глубокие и ш ирокие зубцы (2, зн а ч и т е л ьн о превы-
шаю іцие ам пл итуд у зуб цов г аук, или весь ж ел уд очк ов ы й
комплекс имеет вид (25. О д н а к о зубцы ф аур о бусловлены не
нач альны м , а вторым (средним ) момснтным вектором 0,04 с
(см. ра зд ел 3.3.2).
В горизон тальной плоскости (рис. 3 . 6 , 6 ) нач аль н ы й мо-
ментный вектор (0,02 с) ориен ти рован слева н а п р а в о и впе-
ред, про ец иру ясь при этом на п о л ож и тел ьн ы е части осей груд-
ных отведений Уі и Уг. П оэтом у в этих отведени ях регистри-
руются ср ав н и т е л ьн о небольш и е п ол о ж и тел ьн ы е зуб цы гу, и
О дновременно этот н а ч а л ы іы й момснтный вектор проеци-
руется на отри ц а тс л ьн ы е части осей отведений Уе, где
ф икси рую тся неболы пие зубцы И х ам п л и т у д а т а к ж е не
пре в ы ш ае т 1/ 4 высоты зу б ц о в /?у4—V., а д л и тел ьн ость — 0,03 с.

Запомните! 1. В норме зубец ф может быть зарегистрирован во всех


стандартных и усиленных однополюсных отвсдениях от консчностей и в
грудных отведениях М* — Уе.
2. Амплитуда нормального зубца (,) во всех отведениях, кроме аУК,
не прсвышает ‘/ч высоты зубца /?, а его продолжительность 0,03 с.
3. В отведении аУК у здорового человека может быть зафиксировап
глубокий и широкий зубец Р или д а ж е комплекс
Рис. 3.6. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и в грудных
отведениях (б) нод влиинисм начального моментного вектора желудочковой
деполяризацни 0,02 с. Объяснеаие в тексте.
3.3.2. З у б е ц К

З у б е ц /? во всех отведени ях, з а исключением п рав ы х г р у д г


ных отведений ( V і, У 2) и отведени я аУН, о б условлен проек-
цией на оси отведений в т о р о г о ( с р е д н е г о ) м о м е н т -
ного всктора или условно вектора 0,04 с. Вектор
0,04 с о т р а ж а е т процесс д ал ь н е й ш ег о р а с п р о с т р а н е н и я воз-
б у ж д ен и я по м и ок арду п р а во го и лево го ж е л уд очк ов . Н о,
поскольку левы й ж с л у д о ч е к я в л я е т с я более м ощ ны м отделом
се р д ц а , вектор /? о р иен ти ро ван в л с в о и в н и з , т. с. в
сторону левого желудочка (рис. 3 .7 ). К а к видно
на рис. 3.7, а, во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и вектор
0.04 с проец ируется на п о л ож и тел ьн ы с части осей отведсний
1, II, III, а У Ь и а У Ғ и на о тр и ц а те л ьн ую ч асть оси отведени я
аУ К . П оэтом у во всех отведени ях от конечностей, за исключе-
нием аУК, ф ор м ирую тся высокие зубцы /?, иричсм при нор-
мальном анато м ич еск ом полож ен ии с е рдц а в грудной клетке
зу б е ц /?и имеет м а к с и м а л ьн у ю ам плитуду. В отведении аУГС,
как бы ло с к а з а н о выіне, всегда п р е о б л а д а е г о т р и ц а т е л ьн о е
отклонение — зу б ец 5 , С? или (?5, обусловлснн ы й проекцией
в ектора 0,04 с на о т р и ц а т е л ьн у ю ч асть оси этого отведени я.
П ри верти кал ьн ом полож снии с е р д ц а в грудной клетке зу-
бец К стан о в и т с я м акси м ал ьн ы м в о тв едени ях а У Ғ и II, а при
го ри зон тал ьн ом иолож ен ии в I с т ан д а р т н о м отведснии и не-
сколько у в е л и ч и в а етс я в отвсдеии ях а У Ь (нодробнес см. гл а в у
IV ).
В го ри зон тал ьн о й плоскости грудных отведений (рис.
3.7, б) всктор 0,04 с обычно с о в п а д а е т с н а п р авл е н и е м оси
отведени я У 4. ГІоэтому зуб ец /?у4 п ревы піает по ам плитуд с
зубцы /? в ос т ал ьн ы х грудных отведени ях, ка к это п о к а за н о
на рис. 3 . 7 , 6 . Т аки м о б р аз о м , в л ев ы х грудных отведени ях
(У 4 — Уб) зу б сц И ф о рм и руется в р е зу л ьт ат е проекции глав-
ного моментного вектора 0,04 с на п о л о ж и т ел ы іы е части этих
отведений.
Оси н р ав ы х грудных отведений (Үі, У 2) обы чно перпснди-
кулярны н а п р ав л е н и ю гл а в н о го моментного всктора 0,04 с, по-
этому последиий почти ие о к а з ы в а е т свосго в л и я н и я на эти
отведения. З у б е ц /? в о тведсни ях Уі и У 2, к а к бы ло и о к а за н о
выше, ф о р м и ру ется в р е зу л ьт ат е проекции на оси этих отведе-
ний н а ч а ль н о го моментного вы бора (0,02 с) и о т р а ж а е т рас-
про странение в о зб у ж д е н и я по м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородке.
В норме а м п л и т у д а зу б ц а /? постепенно у в е л и ч и ва е тс я от
отведения У| к отведению У4, а за г е м вновь несколько умень-
ш ае т с я в отведени ях Уб и У6. Высота зу б ц а /? в отведениях
от конечностей не превы піает обычно 20 мм, а в грудных отве-
д ен иях — 25 мм. И н огд а у зд о ро вы х л и ц зу б е ц л/, столь с л а б о
в ы р а ж е н , что ж е л у д о ч к о в ы й комплекс в отвсдении У| приоб-
ретает вид С?5.
Д л я с р а в н и т е л ы ю й х а р а к т ер и с т и к и времени ра сп ро с т ра н е-
Рис. 3.7. Формирование Э К Г в отведениях от конечностей (а) и в грудных
отвсдсниях (б) под влиянием среднего моментңого вектора желудочковой
деполяризации 0,04 с.
Рис. 3.8. Измерение ин тервала виутреннего отклонения.
а и б — н о р м а л ь н а я н р о л о л ж и т е . іы іо г т ь и н т с р в а л а вн ут р сн н его от кл он с н и я в от-
ведении V, (0, 03 с) и (0,05 с ) ; в и г у ве л и ч е н и е вр е м е н и вн ут рен н его откл о-
нения.

ния волиы в о зб у ж д е н и я от эн д о к а р д а до э п и к а р д а п р ав ого и


левого ж е л у д о ч к о в принято о п р е д е л я т ь т а к н а зы в а е м ы й и н-
тервал внутреннего отклонения (іпігіпяісіосі
сіеііесііоп) соответственно в п р ав ы х (Уі, У 2) и л ев ы х (У б, У«)
грудных о тведениях. Он и зм е р я е т ся от н а ч а л а ж с л у д о ч к о во го
ком плекса (зу б ц а Р или /?) до верш ины зу б ц а /? в соотвстст-
вую щ ем отведеиии, как п о к а за н о на рис. 3.8. В иагологии ири
иаличии расщ еп лсн и й зу б ц а /? (комплсксы гипа или
?/?5л') ин тер вал и зм е р я е т с я от н а ч а л а к ом п л ек са до вср-
шины последнего зу б ц а /?.
В норме ин тер вал внутреннего отклонения в правом грудном
отведении ( У |) не п р е в ы ш а с т 0,03 с, а в левом грудном отведе-
нии Уб — 0,05 с. ‘
Запомните! 1. В норме зубец /? может регистрироваться во всех стан-
дартных и усиленных отведсниях от конечностей. В отведении аУК зубец
/? нередко плохо выражсн или отсутствует вообще.
2. В грудных отведсниях амплитуда зубца /? постененио увеличива-
стся от У| к У,|, а затем несколько уменьш ается в У .5 и Уг,. Иногда зубеи
гу| может отсутствовать.
3. Зубец /?У! у2 о т р аж ае т расирострапени е возбуждения по меж-
желудочковой перегородкс, а зубец /?у 4>у5. V. по мыпіце левого и правого
желудочков.
4. Иптервал внутреннего отклонения в отведении Уі не иревышает
0,03 с, а в отвсдеиии Үб — 0,05 с.

3.3.3. З уб е ц 5

З у б е ц 5 в б ольш ин стве эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отве-


дений обусловлен проекцией на оси отведений т р е т ь е г о
конечного (базального) моментного вектора —
0,06 с. В ектор 0,06 с в норме о т р а ж а е т процесс распр о с т р а н е -
ния волны в о зб у ж д е н и я в б а з а л ь н ы х о т д е л а х м е ж ж е л у д о ч к о -
вой перегородки пр аво го и лево го ж е л у д о чк о в. Его о р и ен та ц и я
Рис. 3.9. Форми рование ЭКГ в отведеИиих от конечностей (а) и грудных отвс
дениях (б) под влиннием конечного момснтноіо воктора желудочковой депо
ляризации 0,06 с.
во ф р он та льн ой и г о ри зон тал ьн ой плоскости п о д в е р ж е н а зн а-
чительным к о л еб ан и я м д а ж е у зд ор ов ы х людей, в свя зи с чем
а м п л и т у д а зу б ц а 5 в р азл и ч н ы х отведени ях кол еб л ется в
больш их пределах. Н ер е д к о зу б е ц 5 м о ж е т отсутстовать, осо-
беино в отведени ях от конечностей.
При н орм альном полож ении с ер дц а вектор 0,06 с ч ащ с
ор иен ти ро ван в в с р х , в п р а в о и н а з а д , к а к п о к а за н о
на рис. 3.9. П оэтом у во ф р о н т а л ь н о й плоскости
(рис. 3.9, а) он о к а з ы в а е т с я почти п а р а л л е л ь н ы м осям отведе-
ний II и аУ Ғ, и р оец ир уясь на о т р и ц а т е л ьн ы е части осей этих
отведений, где обычно и р егистрирую тся наи более в ы р а ж е н н ы е
зуб цы 5.
К а к у к а з ы в а л о с ь выше, в отведении аУ К глубокий отри-
цательны й зу б е ц 5 (или <35) о бусловлен проекцией вто-
рого среднего моментного векто ра (ве ктор а 0,04 с) на ось
этого отведения.
В горизонтальной плоскости (рис. 3 . 9 , 6 )
вектор 0,06 с пр оецируется на о г р и ц а т е л ь н ы е части осей отве-
дений Уі — У 6, причем в отведении Уі.г эта проекция макси-
м а л ьн а , а в Уй. 6 — м ал а. П оэтом у а м п л и т у д а зу б ц а 5 в груд-
ных отведени ях постепенно у м е н ьш а стс я от Уі к У 4; в отведе-
ниях У б и Уб зу б с ц 5 имсст м алую а м пл итуд у или отсутствует
совсем.
Т аки м об р азо м , в норме в грудных отведени ях наб л ю д а -
ются постепенное (от Уі к У4) увеличение высоты зу б ц а /? и
ум еньш ение ам пл иту д ы зу б ц а 5 . Отведение, в котором ампли-
туды зуб цов /? и 5 равны ( ч а щ е У з), соответствует т а к назы -
ваем ой персходной зоне, т. е. плоскости, ко т о р а я перпенди-
ку л я р н а среднему п ро странственно м у вектору ф /? 5 . У здоро-
вого чсл овека комплексы ф /? 5 , о т р а ж а ю щ и е переходную зону,
регистрирую тся в отведени ях Уг, Уз (ч а щ е ) или У 4 (см. рис.
3.9).
В норме а м п л и т у д а зу б ц а 5 не п р е в ы ш а е т обы чно 20 мм.
Запомките! 1. У ндорового человека амплитуда зубца 5' в различных
электрокардиограф ических отведениях колсблется в больших пределах, не
превыш ая 20 мм.
2 . ІІри нормальном положении сердца в грудной клстке в отведеииях
от конечностсй амплитуда 5 мала, кроме отведения аУК.
3. В грудных отведениях зубец 5 постепенно уменьш ается от Vі, У 2
до У^, а в отведсниях Уь, Ув имеет малую амплитуду или отсутствует
совсем.
4. Равенство зубцов /? и 5 в грудных отведениях («переходная
зона») обычно регистрируется в отведении или (реже) между У2 и У 3
или и У 4.
М а к с и м а л ь н а я п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь ж е л у д о ч к о в о го комп-
л е к с а не п р е вы ш а е т 0,10 с ( ч а щ е 0,0 7 — 0,09 с ).
А м плитуда и соотнош ение и о л о ж и тел ьн ы х (/?) и отрица-
тельны х зу б ц о в ((3 и 5 ) в ра зл и ч н ы х о тведен и ях во многом
за в и с я т от поворотов оси се рд ц а вокруг трех его осей: перед-
незадней, продольной и с а г и т та л ьн о й (см. гл ав у 4 ).
3.3.4. Сегмент /?5— Т

С егмент / ? 5 — Т — отр е зо к от кон-


ца ком п лекса ф /? 5 (конца з у б ц а /?
или 5 ) до н а ч а л а з у б ц а Т. Он со-
ответствует периоду полного о х в а т а
в о зб уж д ением обоих ж ел уд очк ов ,
когда р а зн о с т ь потенц иалов м еж д у
разл и ч н ы м и у ч ас т к а м и сердечной
м ышцы отсутствует или м а л а . По-
этому в норме в с т ан д а р т н ы х и уси-
ленны х однополю сных отведени ях от
конечностей, эл ектрод ы которых
р а с п о л о ж е н ы на больш ом расстоя-
нии от с ер дц а, сегмент / ? 5 — Т рас-
по л о ж ен на изолинии и его см ещ с-
ние вверх или вниз не пре в ы ш ае т
+ 0 , 5 мм (рис. 3 .1 0). В грудных от-
ведениях ( У і— Уз) д а ж е у здорово-
го ч словека нередко н а б л ю д а ет с я
небольш ое см ещ ен ие сегмента
/? 5 — Т вверх от изолинии (не болес
2 м м ). Рис. 3.10. Варианты нормаль-
В левы х грудных отведениях ного расположения сегмента
сегмент /? 5 — Т ч а щ е регистрируется Я 5 ~ Т в стандартных и груд-
ных отведениях. Максималь-
на уровнс изолинии, т а к ж е к а к в ные отклонения сегмента
с т ан д ар т н ы х ( ± 0 , 5 м м ). И 5 - Т , возможные в норме.
Точка перехода комилекса р / ? 5
в сегмент /?5 — Т о б о з н а ч а е т с я как т о ч к а /?5 — Т -с о е д и-
н с н и я (]). О ткл онени я точки \ от изолинии часто исп ользую г
для количествениой характеристики см ещ ен и я ссгм снта
/?5 — Т.
Запомните! 1. Сегмент /?5 — Т у здорового человека в отведениях от
конечноетей раеположеп иа изолинии ( ± 0 , 5 мм).
2. В норме в грудных отведениях V) — V* можст наблюдаться нсболь-
шое смещение этого сегмента /?5 — Т вверх от изолинии (не болес 2 мм),
а в отведениях 5,6 — вниз (нс более 0,5 мм).

3.3.5. З уб е ц Т

З у б е ц Т о т р а ж а е т процесс быстрой конечной р е н о л я р и за-


ции м и о к а р д а ж е л у д о ч к о в ( ф а з а 3 Т М П Д ) . В норме сум м ар-
ный резу л ьтир ую щ ий вектор ж е л уд о чк о в ой р е п о л я р и за ц и и
(вектор Т) обычно имеет почти т а к о е ж е н ап рав л еи и е, что и
средний всктор д е п о л я р и за ц и и ж с л у д о ч к о в (0,04 с ) . П оэто м у в
б о лы п иистве отведений, где р егистрируется высокий зуб ец /?,
зуб ец Т имеет п ол ож и тел ьн ое значение, п р оец иру ясь на поло-
ж и тел ьн ы е части осей эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений
(рис. 3 .1 1). При э т о м 1'н а и б о л ы и е м у зуб ц у /? соответствует
Х л .
+■аУІ_ |
І-А _

Рис. 3.1 1. Формирование зу бца Т в (і отведениях от конечіюстей при нормаль-


ном ( а ), горизонтальном (б) и вертикальном (в) положении срсднего ре-
зульти*рующего вектора •Т .

н аи бо л ьш ий по а м пл иту д е зу б е ц 7' и наоборот. В отведеиии


аУК зу б е ц Т всегда отри ц ател ы іы й .
При н ор м ал ьн ом по лож ении с е рдц а в грудной клстке на-
п р а вл е н и е вектора Т иногда б ы в ает перп ен ди кулярны м оси
. III с т ан д а р т н о г о о тведени я, в связи с чем в этом отведении
иногда м ож ст р е г и с т р и р о в а ть ся д в у х ф а зн ы й ( ± ) или низко-
ам илитудны й (с г л а ж е н н ы й ) зу б ец Тщ.
П ри го р и зо н т а л ы ю м р ас п ол ож е н и и с е рдц а (рис. 3 .1 1 ,6 )
вектор Т м о ж е т н р о е ц и р о в а ть ся д а ж е на отр и ц ат е л ьн у ю ч ас т ь
оси отведени я III, и на Э К Г р егистрируется о тр и ц ател ьн ы й
зу б е ц Т и і. О д н а к о в отведении а У Ғ при этом зу б е ц Т оста-
ется пол о ж ител ьн ы м .
При в ер ти ка л ьн о м р а с п о л о ж е н и и с с рдц а (рис. 3.11, в) в
грудной клеткс вектор Т просцируется на о три ц а те л ьн у ю
ч асть оси о тведения аУ Ь , и на Э К Г ф икси ру стся о т р и ц а т е л ь-
ный зубец 7’ауь.
В грудных отвсдени ях (рис. 3.12) зу б е ц Т обычно имеет
м а кс и м а л ьн ую ам п л и т у д у в отведеиии У 4 или Уз. Высота
зу б ц а Т в грудных отведени ях обы чно у в с л и ч и в а етс я от У| к
У4, а за т е м несколько у м е н ы п а е т с я в Уз, о. В отведении Уі зу-
бец Т м о ж е т быть д в у х ф а зн ы м или д а ж е о т рицател ьны м .
В норме всегда Т\* б о л ьш е Т\?,.
А м плитуда з у б ц а Т в отведени ях от коиечностсй у здоро-
вого ч словека не пре в ы ш а е т 5 — 6 мм, а в грудных отведе-
4

Рис. 3.12. Формирование зу бца Т в грудных отведениях.

пиях — 15— 17 мм. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь зу б ц а Т ко л еб л ется от


0,16 до 0,24 с.

Запомните! 1. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях


I, II, ауһ', причем Т ] > Т ІІЬ а Т\'Л> Т У|.
2. В отвсдеииях III, аУ Ь и У, зубец Т может быть положительным,
двухфазным или отрицательным.
3. В отведении аУК зубец Т в норме всегда отрицательный.

3.3.6. Интервал О — Т (О К5Т)

Интсрвал ф Т (С )К 5 Т ) изм е р я е т ся от н а ч а л а ком плекса


<2/?5 (зу б ц а С? или /?) до конца зу б ц а Т (рис. 3.1 3). И н т е р в а л
( ) - - Т (С}К5Т) н а зы в а ю т э л е к т р и ч е с к о й с и с т о л о й
ж е л у д о ч к о в. Во вр ем я электрической систолы в о зб у ж д а -
ются все отделы ж ел у д о ч к о в сер д ц а . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ин-
т е р в а л а С? — Т в первую очередь з а в и с и т от частоты ритма,
тем короче д о л ж н ы й ин тервал (2 — Т. Н о р м а л ь н а я про д о л ж и-
тельность инт е р в а л а (2 — Т о п р е д е л яе т с я по ф ор м у ле Б а з е т т а :
(2 — Т = Кл/К — К, где К коэф ф иц иеит, р авны й 0,37 д л я
мужчин и 0,40 д л я ж ен щ и н ; Н — К — д ли те л ьн о ст ь одного
сердечного цикла.
И н о гд а на Э К Г , особснно в правы х грудных о тведениях,
с р а зу после з у б ц а Т регистрируется нсбольш ой по л ож ител ь-
ный зубец и , про и сх ож ден ие которого до сих пор нсизвестно.
Есть пре д п о л о ж е н и я , что зу б еп V соответствует периоду крат-
коврем епиого по вы ш ения возбудимости м ио к а р д а ж ел у д о ч к о в
( ф а з а э к з а л ь т а ц и и ) , на с т у п а ю щ е м у после окон ча н и я элект-
рической систолы л ево го ж е л у д о ч к а (рис. 3 .13).
Рис. 3.13. Нормальнгія ЭКГ. Н а ча л о и окончание интервала С}К5Т ( ф —7") и
зубец V.

КОНТРОЛЬНЫН ВОПРОСЫ
1. Какие электрофизиологические ироцессы в сердечной мышце отраж ают:
а) зубец Р; б) интервал Р У(/<*); в) комплекс г) сегмент Р З — Т и
д) зубец Т ЭКГ?
2. Каковы в норме полярность и форма зубца Р в отведениях I, II, аУҒ.
У2 Уо. III, аУГ, V, и а У Р ? (3.1)
3. Каковы н орм альиая продолжительность и амплитуда зубца Р ЭКГ?
(3.1)
4. Какова н о рм ал ы іая продолж итсльносіь интервала Р — (?(/?)? (3.2)
5. Каковы в норме максим алыіая амплитуда и нродолжителыюсть зуОца
в болыиинстве отведений от конечностей и в грудных отведениях? (3.3.1)
6 . Как изменяется в норме амплитуда зубца Р в грудных отведениях от
V, до У6? (3.3.2)
7. Что такое «время внутрсннего отклонения?» (3.2.2)
8 . Как изменяется в порме амплитуда зу бца .9 в грудных отведениях от
V, до У6? (3.3.3) '
9. Какова в иорме продолжитсльность комплекса ( ? Р 5 ? (3.3.3)
10. Какова полярность зубца Т в отведениях I, II, аУҒ, У 2 Ус, III.
аУЬ, V, и а У Р ? (3.3.5)
11. Какой интервал Э КГ называется элсктрической систолой желудочков
и как зависит его продолжитсльность от частоты ритма сердца? (3.3.6)

Глава 4
АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

А н ал и з любой Э К І ' следует н а ч а ть с проверки п р а в и л ь-


ности техники ес регистрации. Во-первы х,
необходимо о б р ат и т ь вни м ан ие на наличие р а зн о о б р а зн ы х
помех, которые могут быть обусловлены наводны м и то кам и,
мышсчным тремором , плохим контактом эл е кт р о д о в с кож ей
(рис. 4.1) и другими причинами. Если помехи знач ител ьны ,
Э К Г следуст переснять.
В о-вторы х, необходимо провери ть а м пл итуд у к о н т-
рольного милливольта, ко т о р а я д о л ж н а соответ-
с т в о в ат ь 10 мм (рис. 4.2).
В-третьих, следует оценить скорость д в и ж е н и я бумаги во
время регистрац ии Э К Г (см. рис. 4 .2).
Рис. 4.1. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ.
а — нав одны с токи — с е т е в а я н ав одку в ви де и раи ил ы іы х ко л ебани й с. чяс тот ой
Г>0 Гц; б — « п л а в а н и е » (д р е й ф ) изолини и в р е з у л ь т а т с пло хо го к о н т а к т а эл ск тр о д а
с ко ж ей; в н а в о д к а , о б у с л о в л е н н а я мы ше чны м тре м ором (в ид ны н сп ра вил ь ны е
ч астые к о л е б а н и я ) .

Запомните! Ііри запиеи ЭКГ со скоростью 50 м м -с -1 1 мм на бумажной


І ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм - 0,2 с,
50 мм — 1,0 с.

В этом с л у чае ш ирина ком плекса обычно не превы ш а-


ет 4 — 6 мм (0,08— 0,12 с ), а ии тервал С? Т 20 мм (0,4 с).
При запи си Э К Г со скоростью 25 м м - с 1 мм соо твстствует
временном у и н тс рв а л у 0,04 с (5 мм — 0,2 с ) , с л едо в атель н о,
ширииа ком нлекса к а к п рави ло, не пр ев ы ш а е т 2 — 3 мм
(0,08 0,12 с ), а и н те р в а л а С?— Т — 10 мм (0,4 с).
Чтобы и з б с ж а т ь ош ибок в ин терпрстации эл ектрок ард и о-
гр аф и чески х измепеиий, при а н а л и з е любой Э К Г Вы д о л ж н ы
строго п р и д е р ж и в а т ь с я определенной схемы се р а с ш и ф р о в к и ,
которую слсдует хорош о запом н ить.

Общая схема (п лан) расшифровки ЭКГ

1. А н а л и з с ер д еч н о го ритма и проводиМ ости:


I. оцсн ка рсгулярности сердечных со кр ащ епий ;
2) подсчет числа сердечны х с окращ сний ;
3) определен ие источника в о зб у ж д е н и я ;
4) оцен ка функции ироводимости.
II. О п р е д е ле н и е поворот ов с е р д ц а в о к р у г п ер ед н еза д н ей ,
п р о д о л ьн о й и п о п ер еч н о й осей:
1) опрсдслен ис п о л ож ен и я электрической оси с е р д ц а во
ф р о н т а л ьн о й илоскости;
2) определение поворотов сердц а вокруг иродольной оси;
3) определение поворотов се р д ц а вокруг поперечной оси.
III. А н а л и з п р ед сер д н о го з у б ц а Р.
IV. А н а л и з ж е луд о ч ко во го к о м п л ек с а С}Р5Т:
Рис. 4.2. Загіись ЭКГ на миллиметровой бумаге со скоростью 50 мм-с '.
К а ж д ы й м и л л и м е т р б у м а ги по г ори зон т ал и с о от ве тс т вуе т 0,02 с, к а ж д ы с 5 мм 0,1 с, а 10 мм — 0,2 с.
С п р а в а — ув еличе нн ый в 5 ра з отр езо к кривой.
1) а н а л и з ком плекса С?/?5;
2) а н а л и з сегм снта /?5 — '/';
3) а н а л и з з у б ц а / ’;
4) а н а л и з и н те р в а л а р — Т.
V. Э лект р о ка р д и о гр а ф и ческо е за к л ю ч е н и е .

4.1. ЛНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

А нал из ритм а сердц а в кл ю част опрсделенис регулярности


и числа сердечны х сокр ащ е н и й , н ах о ж д е н и е источника ізоз-
б у ж д ен и я , а т а к ж е оценку функции проводимости.

4.1.1. Анализ регулярности сердечных сокращ ений

Р е г у л я р н о с т ь ссрдечны х со кр ащ е н и й о ц е ң и ва е тс я при срав-


нении п р о д о л ж и т ел ы ю с т и и н терв ал ов / ? — /? м с ж д у последова-
тельио з ар е г и с т р и р о в а н н ы м и ссрдечными циклам и. И н т е р в а л
/? — /? обы чно и зм с р я с т ся м еж д у верш и нам и зуб цов К (или 5 ) ,
как это п о к а за н о на рис. 4.3.
Р е гу л яр н ы й , или правильный, ритм сердц а
(рис. 4.3, а) д и а гн о с т и р уе тс я в том сл у чае, если про д о л ж и-
тельн ость измеренны х ин те р ва л о в /? — /? о д и н а к о в а и р а зб р о с
полученных величин не п р с в ы ш а е т ± 1 0 % от средней продол-
жител ьно сти ин те р в а л о в / ? — Н. В остал ьн ы х с л у ч а я х диагно-
стируется неп р ав и л ьн ы й (нер егул я р н ы й ) ссрдечны й ритм
(рис. 4.3, б , в ) . Н с п р а в и л ьн ы й ритм с е рдц а ( а р и т м и я ) мож ет
н а б л ю д а ть с я при экстрасистол ии, м е р ц а т е л ы ю й аритм ии, си-
нусовой аритм ии и т. д. (подробпее см. г л ав у 5).

4.1.2. Подсчет числа сердечных сонращений

П одсчет числа сердечных с о к р а щ ен и й (1ІС С ) про вод ится с


пом ощ ью р азл и ч н ы х мстодик, выбор которых за в и с и т от ре-
гулярности ритм а сердц а.
При п р а в и л ь н о м р и т м е ЧСС о пр е д е л яю т по фор-
муле:

где 60 число секунд в минуте, / ? — /? — д ли те л ьн ость ин-


т е р в а л а , в ы р а ж е н н а я в секундах.
Г о р а зд о удобнее о п р ед ел ят ь Ч С С с пом ощ ью сп е ц и а лы іы х
т а б л и ц , в когорых к а ж д о м у зн ач ению и н тер в а л а К — /? соот-
ветствует з а р а н е е вычисленное Ч С С , ка к п о к а за н о в т аб л . 1.
ГІример подсчета ЧСС ири прави льн о м ритме приведён на
рис. 4.3, а.
При н е п р а в и л ь н о м р и т м е Э К Г в одном из отве-
дений (н аи б ол ее ч ас го во II с т ан д а р т н о м отведении) запи-
сы в а е тс я д о л ы п е , чем обычно, нап рим ер в гечение 3 — 4 с.
і. 75 с1 I о I
- 0
1 7з1 с 1 1 !— 0,
1 75
1 сI

0,70 с _ . 0.45 с ,, л 0,75 с , .0^3 0 ,с ,, 0,62 с „ 0.58 с, , 0,75 с, „

Рис. 4.3. Оцснка регулярности сердечиого ритма и частоты сердечпых сокра-


іцений. Объясиение б тексте.
а — правильный ритм; б. в — неправильный ритм.

При скорости д в и ж е и и я бумаги 50 м м - с ~ ' это вр ем я соот-


встствует о тр езку эл ектр ок ар Д и ограф и ч еской кривой длиной
15— 20 см. З а т с м подсчиты ваю т число ком плексов за-
регистр иро ванны х за 3 с (15 см б у м а ж н о й л е н т ы ) , и полу-
чснный р е зу л ь т а т у м н о ж аю т на 20 (рис. 4.3, б , в ) .
П ри нсп рави льном ритмс м ож н о огр а н и ч и т ьс я т а к ж с опре-
делением м и н и м а л ь н о іо и м а к с и м а л ьи о го ЧС С . М и н и м а л ы ю е
ЧСС оп р с д е л яет с я по п ро д о л ж и тел ьн ости н аи бо л ьш его интер-
ва л а К — /?, а м а к с и м а л ьн о е Ч С С — по н аи м ен ьш ем у интер-
Т аблица 1. Число сердечных сокращений ( Ч С С ) в зависимости
от длительности интервала !{ — [{

Длительность ЧСС в минуту Длительность ЧСС в минуту


интервала /? —/?, с интервала /? — /?, с

1,50 40 0,85 70
1,40 43 0,80 75
1,30 45 0,75 80
1,25 48 0,70 86
1,20 50 0,65 82
1,15 52 0,60 100
1,10 54 0,55 109
1,05 57 0,50 120
1,00 60 0.45 133
0,95 63 0,40 150
0,90 66 0,35 172
Рис.. 4.15. Нример использования алгоритма определения положения электри-
ческой оси сердца. Объяснение в тексте.

Рис. 4 . 1 6 , 6 . На Э К Г имеется отклонение электрической оси сердца влево:


высокие зубцы /? зарегистрированы в отведениях I и аУЬ, глубокие зубцы
5 — в отведениях III и аУҒ, причем /?і > /?іі > /?.».
Алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса равна нулю
во II стандартн ом отведении. След овательно, электрическая ось сердца
перпендикулярна оси II отведения, т. е. располож епа под углом а = — 30°.
М аксимальнос положительное значение суммы зубцов ()Н§ выявляется в
отведении аУЬ, что подтверждает вы сказанное предположение. З а к л ю -
ч е н и е. Отклоненне электрический оси сердца влево. Угол а = — 30°.
Рис. 4.17, а. ІІа Э КГ имеется отклопепие электрической оси сердца вправо:
высокие зубцы и глубокие зубцы 5 | ауі. причем / ? ш > / ? ц > / ? і . Ал-
гебраическая сумма амплитуд зубцов комилекса <?/?5 равна нулю в отведении
аУК, располож ена под углом а + 120° и иримерно совиидает с осью III стан-
даргн ого отведения. Это подтверждается тем, что максимальнан амилитуда
зубца /? оиределяется в отведении III.
Заключение. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол
а = + 120°.
Рис. 4.1 7 ,6 . На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы / ? щ .ауг “ отно-
сителыю глубокие зубцы 5 1іЯуь причем /?ш > /?п > /?і- Сумма амплитуд
зубцов (?/?5 равна нулю в отведении I. Электрическая ось сердца расположе-
на иод углом а — + 9 0 ° , совп адая с осыо отведения аУҒ. В отведении аУҒ
имеется максим альная полож ительная сумма амплитуд зубцов <?/?5 , что иод-
тве рж дае т дапное ііредноложение. 3 а к л ю ч е н и е. В ертик ал ы ю е положе-
ние электрической оси сердц а. Угол а = + 90°.
Рис. 4.18, а. На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы /?і.яуі и глубокие
зубцы 5ш.аУг, причем /?| > /?и > /?щ. В отведении аУК алгебраи ческая сумма
зубцов комплекса С?/?6’ равна нулю. Электричоскан ось сердц а, вероятнее
всего, совпадает с отрицательной половиной оси III стандартного отведения
(наиболы пая амплитуда 5 щ ) . В отличие от ЭКГ, изображеииой на рис. 4.17, а.
электрическая ось сердца отклонена не вправо, а влево, поэтому угол а
составляет приблизительно 00°. 3 а к л ю ч е н и е. Резкое откл.онение
электрической оси сердца влево. Угол а лі — 60°.
Рис. 4 . 1 8 , 6 . Ориентировочно имеется поворот оси сердца влево: высокие
зубцы /?і.«VI., глубокие зубцы 5ц |, аүғ, причсм /?| > /?11 > /?ш- Н а ЭК Г нет
отведения, в котором алгебраи ческая сумма зубцов ф/?5 четко равна нулю.
Однако минимальная алгебраичес.кая сумма зубцов ^ / ? 5 , п р и бл иж аю іцаяся
к нулю, обн аруж нвается в отведениях II и аҮҒ, оси которых расположен ы
т
У .

і іі '

Рис. 4.17. З а д а н и я.
а - 13, 6 — 14.

рядом, под уг.пом 30° друг к лругу. Причем сумма амплитуд зубцов комплекеа
во II стандартн ом отвсдении имеет нсбольшое положительное значс-
ние, а в отведении аУҒ — небольшое отрицательное значсние. Следователь-
но, гипотетическая линия, перпендикулярпая электричсской оси сердца, про-
ходит между осями отведений II и аУҒ, а сам а электрическая ось сердца
соответственно располож ена приблизительно под углом а, равном — 15“, т. с.
между осями отведений I и аҮТ. Действитсльно, м ак с им а л ы іа я алгебраи-
ческая сумма зубцов о бн аруж ивастся в отведениях I и аУЬ, что под-
тве р ж дае т вы сказанное предположсние. З а к л ю ч е н и е . Отклонение элект-
рической оси сердца влево. Угол а « — 15°.
Рис. 4.19, а. Ориентировочно имеется поворот электрической оси сердца
влево: нысокие зубцы /?і.ауь относительно глубокий зубец 5ці, причем
^ /?п >■ /?ці. Как и в п р е д ы д у т е м примере, на Э К Г нельзя выявить отве-
а — 15, б - 16.

--- .

аУК

аУ.

..
аУҒ

Рис. 4.19. Зад а н ия.


а 17, б - 18.

дсние, в котором алгебраическая сумма зубцов ранна пулю. I ипотс-


гическая лнния, пернондикулярпая электричоской оси сердиа. вероятно,
проходит между рядом расіюложонными осями отнодсниіі III и .Л I ;ік к;н\
алгобраическая сумма зубцов в л и х огведепиях н р и бл и ж аоіся к иулю,
причем сумма зубцов в III отведении указывает на преобладапие отрица-
телы юго зубца 5 , а в отведении а У Ғ на преобладание зу бца К. След ова-
тельно, электрическая ось сердца, вероятноо всого, располагается под углом
а « 15°. М а к си м ал ьн ая положитольная а.ігебраичеокая сумма :іубцов
о/»’.4)' выявляется в отведении I, чго подтверждает высказанноо иредположе-
шю. 3 а к л ю ч е н и е. Горизонталыюе положенио электрической оси сердца.
\ г о л а « -(- 15°.
Рис. 4.19, б. Ориентнровочно имеет поворот электрической оси сердца
влсво: высокие зубцы /?і. ауь, глубокие зубцы 5ш. ауғ, причем /?і>/?и>/?ш.
В отведении а У Ғ алгебраи ческая сумма зубцов р / ? 5 равна нулю, т. е.
электрическая ось перпендикулярна оси отведепия аУҒ. Следовательно, мож-
ію предполагать, что угол а составляет 0°. М а к си м ал ьн ая нолож ительная
сумма зубцов о бн ар уж ив ае тся в 1 стандартн ом отведении, что подтверждает
высказанное предположение.
З а к л ю ч е н и е . Горизонтальное положеиие электрической оси сердца.
Угол а х 0°.

4.2.2. О пределение поворотов сердца во кр уг продольной оси

П о в оро ты с е рдц а вокруг продольной оси, условно прове-


денной через вер ху ш к у и о сно вани е с е р д ц а .о п р е д е л я ю т с я по
к о н ф и гу рац и и к о м п л ек са ф /? 5 в грудных отв еден и ях, оси ко-
торы х р а с п о л о ж е н ы в г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и
(рис. 4 .20 ).
Д л я эгого обы чно необходим о у с т ан о в и г ь л о к а л и з а ц и ю
переходной зоны, а т а к ж е оценить ф о рм у ко м п л ек са в от-
всдении Уб.
При н о р м а л ь н о м по лож ении с е р д ц а в г о ри зон та л ь-
ной плоскости (рис. 4.20, а) п е реход и ая зо н а, к а к известно,
р а с п о л о ж е н а чаіце всего в отведении У 3. В этом отведении
регистрирую тся о д и н а к о вы с по а м п л и туд е зубцы /? и 5 .
В отведении Уб ж е л у д о ч к о вы й комплекс обы чно имеет фор-
му ^/?5. Гіри этом зубцы и <? имеют очснь м а л у ю ам пл иту д у .
Это, как Вы иомните, об усл о вл е н о соответствую іцим пр остран-
ственным р а с п о л о ж с н и е м трех моменгных векторов (0,02 с,
0,04 с и 0,06 с ) , и зо б р а ж е н н ы х на рис. 4.20, а.
К а к видно на рис. 4.20, б, при повороте с е р д ц а в округ про-
дольной оси п о ч а с о в о й стрелке (если сл еди ть за
вр а щ е н и е м сс р д ц а снизу со стороны в е р х у ш к и ), м е ж ж е л у д о ч -
к о в а я перегор од ка р а с и о л а г а е т с я относительно и а р а л л е л ь н о
передней грудной стснкс, п с р ех о д н а я зо на с м е щ а е т с я нссколь-
ко влсво, в о б л а с т ь отведеиия У 4. П ри этом с с р дц е поворачи-
ва е тс я таким о б р а з о м , что н а п р а в л е н и е н ач а л ь н о г о моментно-
го вектора (0,02 с ) , о б усл ов л ен н ого в о зб у ж д ен и е м м е ж ж е л у -
д очковой псрсгородки, о к а з ы в а е т с я почти п е р п ен ди ку л яр пы м
оси отведеии я У 6, и поэтому зу б е ц т епер ь не регистрируется
в этом отведении. Н а о б о р о т , н а п р а в л е н и е конечного моментно-
го вектора (0,06 с) почти с о в п а д а е т с осью о тведени я Уб. Вск-
тор 0,06 с пр оец ируется иа о т р и ц ат е л ьн у ю ч а с т ь оси отведе-
ния Ув, в р е зу л ь т а т е чего на Э К Г в этом отведении регистри-
руется в ы р а ж е н н ы й зу б ец 5 . К ом нл екс гипа /?5 ф икс и р у с тс я
т а к ж с в I с т ан д а р т н о м отведении, то гд а как в III отведении
имеется ф о р м а *//?.
Заію мните! Электрокардиографическими признаками поворота сердца
вокруг продолыюй оси по часовой стрелке являются:
1) комплекс р / ? 5 формы /?5 в отведении Уо, а т а к ж е в I стандартном
отведении;
2 ) возможное смешение переходной зоны влево в отведения N/4—Үь.
Н орм альное п о л о ж өн и ө с е р д ц а

а У а= П З

П о в о р о т по ч а с о в о й с т р е л к е

П о в о р о т п ротив ча со вой стре лн и

Рис. 4.20. Форма желудочкового комплекса в грудных отведепиях при


поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А. 3. Чернова
и М. И. Кечкера, 1979). Объяспение в теқсте.
П ри иово ротах с е р д ц а в округ продольиой оси п р о т и в
ч а с о в о й с т р е л к и (рис. 4.20, в) м е ж ж е л у д о ч к о в а я пере-
городка п ер п ен д и к у л я р н а псредней грудной стенке, поэтому
перехо д иая зо н а м о ж е т см ести ться в п р а в о к отведени ю Уг-
Н а ч а л ь н ы й моментный вектор (0,02 с) о к а з ы в а е т с я почти
п а р а л л е л ь н ы м и оси о тведени я Уо, в св я зи с чем происходит
некоторое у глублени е з у б ц а ф в этом отведении. З у б е ц ф
ф и кси р уется т еперь не только в Уб.е, но и в отведении У 4
(р е ж е в Уз). Н а о б о р о т , появл ение конечного моментного век-
т о ра (0,06 с) о к а з ы в а е т с я почти п с рп ен ди кул яриы м оси от-
ведения Уе, поэтому зу б е ц 5 в этом отведении не в ы р а ж е н . Та-
кую ж е ф о рм у имеет комплекс С?/?5 в I с т а н д а р т н о м отведе-
нии (<?/?).
Запом ните! Электрокардиографическими признаками поворота сердца
вокруг продолыюй оси нротив часовой стрелки нвляются:
1 ) комнлекс (?/?5 формы «7/? в отведении Уб, а т а к ж е в I стиндартном
отведении;
2 ) возмож ное смешение нсреходной яоны вправо к отведению У 2.

С л е д у е т д о б а в и т ь , что поворогы с е рдц а в округ продольной


оси по часовой стрел ке нередко соче т а ю т с я с верти кал ьн ы м
полож ением электрической оси с е р д ц а или отклонением оси
с ер дц а вп ра в о, а повороты против часовой стрелки — с гори-
зо н тал ьн ы м по л о ж ен ием или отклонением электрической оси
с е р дц а влево.
П р е д л а г а е м В ам с а м о с то я т е л ь н о о пр ед ел ить п ол ож ен и е
электрической оси се р дц а (во ф р о н т а л ы ю й плоскости) и ио-
вороты с е р д ц а по ч ас ов о й стрел ке и против нее на Э К Г , изо-

ч ч

‘ ^2 1

/I ■

Рис. 4.21. З а д а н и е 19.

92
аУК'

аУЬ'

аУҒ і
Т ж /

Рис. 4.22. З а д а н и е 20.

б р а ж е н н ы х на рис. 4.21 и 4.22. В осп ол ьзуй тссь при этом сле-


дуюиіим ал го ритмо м :
1. О пр ед ел ите п о л о ж ен и е электр ич еской оси с ер дц а.
2. О пред ел ите к о н ф и гу р ац и ю ком п лекса в о т в е д е н и ях
Ув, У5> I и III.
3. О пр ед ел ите л о к а л и з а ц и ю переходной зоны в грудны х от-
ведениях.
А т епер ь про верьте п р а в и л ь н о с ть В аш его реш ения.

Эталоны правильных ответов

Рис. 4.21. Полож ение электрической оси ссрдца горизонтальное (уго/і


и х + 1 5 ° ) - Имеется т а к ж е поворот сердца вокруг мродольной оси против
часовой стрелки (комплекс в отведениях тииа (?/?, переходная зона
( П З ) в отведении У^. 3 а к л ю ч е іі и е :'гипе ртр оф ия левого жел удочка (см.
главу 7).
Рис. 4.22. Имеется поворот электрической оси сердца вправо (угол
а « + 120 °), а т а к ж е поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке
ПЗ в отведении У е (комплекс в отведениях У 6 тииа /?5 ). 3 а к л ю-
ч е н и е: гипертрофия правого ж елудочка (см. главу 7 ).

4.2.3. О пределение поворотов сердца во кр уг поперечной оси


(верхуш кой вперед или назад)

Р е ж е на Э К Г ф и кси ру ю тся повороты с е р д ц а вокруг его


поперечной оси, пр о и сх о д я щ и е в пере д н е за дн е й (с а г и т т а л ь -
ной) плоскости (рис. 4 .2 3 ). П о вор оты с е р д ц а во круг попереч-
ной оси при нято с в я з ы в а т ь с отклонением верх уш ки с е р д ц а
вперед или н а з а д по отнош ению к ее обы чном у полож ен ию ,
что приводит к и ар уш ен и ю обы чного п р ос тра н с тв е н н о го рас-
п о л о ж ен и я трех мом ентны х векторов д е п о л я р и з а ц и и ж ел у д о ч -
ков в с а г и т т а л ь н о й и ф р о н т ал ь н о й плоскостях.
-Л- 4 - "V -А тА - -Л - ^ - ^ 4 -

Рис. 4.23. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях.


а — ири нормальном положснии сердца, б при повороте сердца иокруг попереч
ной оси верхушкой вперед, в — при иовороте сердца вокруг поперечной оси иерхуш-
кой назад.

П о вор оты се р д ц а вокруг померечной оси верхупікой вперед


или н а з а д л у ч ш е всего ф икси р ую тся в трсх с т ан д а р т н ы х от-
ведениях от конечностей. В зг л я н и т е на рис. 4.23. Н а нем
и з о б р а ж е н а з н а к о м а я В ам ш ест и о с е в ая систем а коо рд ин ат
Бейли, п о в е р н у та я под некоторым углом к н а б л ю д а т с л ю , а
т а к ж е п р о стран ств ен н ое р а с п о л о ж е н и е трех мом ентны х векто-
ров (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с ).
В б ольш и н с тв е с л у ч а е в при н о рм альном по л ож ен ии сердц а
(рис. 4.23, а) нач аль н ы й моментный всктор (0,02 с) ориенти-
р ован несколько вверх и в право , а конечный моментны й век-
тор (0,06 с) — вверх и влево или в п р а во . О б а векто ра про-
с т р ан ств ен н о р а с и о л а г а ю т с я под нскоторым углом к ф р о н т а л ь -
ной плоскости, иричсм вектор 0,02 с о р и с н ти р ов ан вперед, а
вектор 0,06 с — н а з а д . О б а вектор а проец ирую тся на отрица-
тельны е части осей с т ан д а р т н ы х отведений, в р е зу л ь т а т с чего
в этих о тведени ях могут ф и к с и р о в а т ь с я относительно неболь-
шие по а м п л и ту д е зубцы С? и 5 . С л е д у е т помнить, что зубцы
^ и 5 могут р с г и с г р и р о в а т ь с я т о ль ко в одиом — д ву х из трех
с т а н д а р т н ы х отведений: в I и II или во II и III.
П ри п о во ро тах с е р д ц а вокруг поперечной оси в е р х у ш-
кой в п е р е д (рис. 4 . 2 3 ,6 ) н ач альны й м оментный вектор
(0,02 с) с м с щ а е т с я сщ е б о л ьш е вверх и н есколько в н р а во ,
в св я зи с чем зу б с ц (,) н ач и н ает р е г и с т р и р о в а т ь с я во всех трех
с т а н д а р т п ы х отв^д ениях и ст ан о в и т с я более вы р а ж е н н ы м .
Конечный моментный вектор (0,06 с) о т к л о н я е т с я вниз и
н а з а д , всл сдствие чсго он р а с п о л а г а е т с я те п е рь почти перпен-
д и к у л я р н о к ф р о н т ал ь н о й плоскости. П оэто м у его проекция
на оси всех с т а н д а р т н ы х отведений п р и б л и ж а е г с я к иулю, что
приводит к исчезновепию зу б ц а 5 в этих отведени ях.
Запомните! При повороте сердца вокруг поперечпой оси верхушкой
вперед желудочковый комилскс ф/?5 в стандартных отведениях приобретает
форму <?/?!, <//?!( И 7 /?III.

П ри по в оро тах с ер д ц а вокруг поперечной оси в е р х у ш-


кой назад (рис. 4.23, в) н а ч а л ь н ы й моментный вектор
(0,02 с) с м е щ а е т с я вперед и вниз так, что его о р и е н тац и я в
про странстве о к а з ы в а е т с я почти перн ен ди ку л яр ио й к фрон-
тальн ой плоскости. П оэтом у проекция в е кто ра 0,02 с иа оси
с т а н д а р т н ы х отведений п р и б л и ж а е т с я к нулю, а сам и зубцы р
не регистрирую тся.
Конечный моментный вектор (0,06 с) при этом с м е щ а с т с я
ещ е б о л ьш е вверх и н ач и н ает п р о е ц и р о в а т ь с я на о т р и ц а т е л ь -
ные части осей всех трех с т а н д а р т н ы х отведений от конечно-
стей, что ведет к по явл еиию д о ст а т о ч н о глубоких зу б ц о в 5і,
5ц и 5 ш .
Запомните! При поворотах ссрдца вокруг поперечной оси верхушкой
п а з а д желудочковый комплекс в стандартных отведениях приобретает
форму /?5і, /?5ц, /?5ці-

Т а ки м о б р а з о м , д л я о н р е д е л ен и я поворотов с е р д ц а вокруг
поперечной оси необходим о оцен ить к о н ф и гу р ац и ю ком п лекса
в с т а н д а р т н ы х о тв еден и ях от конечностей.

4.3. ДНАЛИЗ ПРЕДСЕРДНОГО ЗУБЦА Р

П осле о и р ед ел ен и я поворотов с е р д ц а вокруг п ер ед н езад-


пей, продольной и поперечной осей п ерех од ят к а н а л и з у пред-
сердного з у б ц а Р. А н а л и з з у б ц а Р вкл ю част: 1) изм ерение
ам плитуды з у б ц а Р, 2) изм ерени е длительнос.ти зу б ц а Р,
3) определен ие иолярности зу б ц а Р, 4) определен ие ф орм ы
зу б ц а Р.
А м п л и туд а зу б ц а Р и зм е р я е т с я от изолинии до в ерш ины
зу б ц а , а его д ли те л ьн о ст ь — от н а ч а л а до о к о п ч а п и я зу б ц а ,
к а к п о к а з а н о на рис. 4.24. В норме ам п л и т у д а з у б ц а Р не пре-
в ы ш ас т 2,5 мм, а его д л и те л ьн о ст ь 0,1 с. П о л я р н о с т ь зу б ц а
Р в отв е ден и ях I, II и III я в л я е т с я в а ж н е й ш и м электро-
к а р д и о г р а ф и ч е с к и м при зн ако м , у к а з ы в а ю щ и м на н а п р ав л е н и е
д в и ж е н и я волны в о з б у ж д е н и я по пре д с е р д и я м и, с л с до ва те ль н о,
на л о к а л и з а ц и ю источника в о з б у ж д е н и я (в о д и т ел я р и т м а ) .
К ак Вы номните, при н ор м ал ьн ом д в и ж е н и и волны в о зб у ж д е -
ния по пр ед сер диям сверху вниз и влево зу б цы Р і.іі.іп по л о ж и-
тельны е, а при н ап р ав л е н и и в о з б у ж д е н и я снизу вверх
от р и ц а т ел ьн ы е. В этом последнем' сл у ч а с во д ител ь ритма рас-
п олож ен в нижних о т д е л а х предсердий или в верхней ч ас т а
А В -у зл а. П ри во зб у ж д ен и и , и сх од я щ е м из средней части нра-
к Рис. 4.24. Измерение амплитулы
и продолжителыюсти зуГ)ца Р
ЭКГ.
А р — амилитуда зубца Р, 1р —

Г длительность зубца Р.

вого п р ед сер ди я, волна д е п о л я р и з а ц и и н а п р а в л я с т с я как


ввсрх, та к и вниз. С редний вектор Р н а п р а в л е н влево, соответ-
ственно зу б е ц Р\ у в ел и ч и ва е тс я , с т ан о в и т с я б о л ьш е з у б ц а
Р\\, а зу б е ц Рін стан о в и т ся отр и ц а т е л ьн ы м неглубоким.
Б о л ы н о е практи ческос зна ч е н и е имеет определен ие ф орм ы
з у б ц а Р. Р а с ш е п л е н н ы й с д в у м я в е р ш и н а м и , уш иренны й зуб ец
Р в «левы х» о тведен и ях (I, а У Ь , Мъ, Ус) х а р а к т ер е н д л я боль-
ных с м итр ал ьны м и порокам и с е р д ц а и гипертроф ией л ево го
пред сердия, а за о с т р ен н ы е в ы с о ко а м п л и ту д н ы е зуб ц ы Р в от-
ведепиях II, III. а У Ғ н а б л ю д а ю т с я нри гипергроф ии и р ав ого
гіредсердия у больны х с т а к н а зы в а е м ы м легочным сердцем
(подробнее см. г л ав у 7 ).

4.4. АНДЛИЗ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА О К5Т

4.4.1. Анализ комплекса ОК5

Кроме оценки соотпоіпения зу б ц о в (?, /? и 5 в 12 электро-


к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведени ях, которое п о зв о л я е т о пред ел ить
повороты с е рдц а вокруг трех осей с е р д ц а при а н а л и з е ком-
плекса следует:
1. О псн ить зуб ец ф: а) и зм ери ть его ам и л и т у д у и с р а в н и т ь
ее с ам плитудой з у б ц а Р в этом ж е отведении; б) изм ери ть
н р о д о л ж и т с л ы ю с т ь зу б ц а (?.
Н ап ом н и м , что д л я т а к н а зы в а е м о г о п а т ол оги ческ ого зу б ц а
Р х а р а к т е р н о у величение его а м пл иту д ы более ' Д ам плиту-
ды зу б ц а Р в этом отведении. О собенно четким п р и зн ако м
я в л я е т с я увеличение п р о д ол ж и те л ьн ос ти зу б ц а (? более
0.03 с.
2. О ц ен и ть зу б е ц /?: а ) изм ери ть амнлитудч и б ц а Р\ согіо-
с т а в и т ь ее с ам плитудой з у б ц а (? или 5 в том ж с о тведении и
с зубцом Р в других отв едсни ях ; б) и зм ери ть п р о д о л ж и т ел ь-
ность и н те р в а л а внутреннего о ткл онени я в о т в е д е н и ях Уі и Ус;
в) о б р а т и т ь вни м ан ие на в о зм о ж н о е расгцепленис з у б ц а /?,
а т а к ж е появление второго д о п о л н и т е л ы ю г о з у б ц а Р в том ж е
отведснии.
3. О цен ить зу б е ц 5 : а) изм ерить а м п л и т у д у з у б ц а 5 , со-
иоставить ее с а м пл иту д о й з у б ц а Р в том ж е отведении;
б) о б р а т и т ь вни м ан ие на в о зм о ж н о е уш ирение, за зу б р е н н о с т и
или расщ егіление з у б п а 5 .
4.4.2. Анализ сегмента К5— Т

А н а л и зи р у я состоянис ссгм сн та — Т, нсобходимо:


1) найти точку соединения і, 2) изм ери ть ее отклонение (-{-
— ) от изолинии, 3) изм ери ть величину смеіцения сегм ента
Р 5 — Т от изолинии вверх или вниз в точке, о тсто я щ сй от
точки ] в п р а в о на 0 ,05— 0,08 с; 4) опрсдслить ф ор м у в о зм о ж -
ного см ещ ен ия сегмента £ 5 — Т ; гор и зо н гал ьн ое, косонисхо-
д я щ е е , ко с ов ос х од я щ е е см ещ ение (подробнее см. г л ав у 8 ).

4.4.3. Анализ зубца Т

П ри а н а л и зс з у б ц а Т следуст:
1. О иред ел ить и ол я р н ость (н а п р а в л е н и е ) зу б ц а Т. В норме,
как Вы помните, зуб ец Т имеет, к а к прави ло, то ж е н а п р авл е -
ние что и основной зу б е ц комгілекса С?/?5 (кромс отведений
Уі, Уг). П оэтом у в б ольш и н ств е отведений зу б е ц Т поло-
жительны й.
2. О ценить ф орм у зу б ц а Т. В норме зу б е ц Т имеет нологое
восходяіц ее и несколько более крутос н и схо дя щ се колено (см.
рис. 3.13).
3. И зм ер и ть а м п л и туд у зу б ц а Т.

4.4.4. Анализ интервала О — Т

И н т с р в а л С}Т ( э л е к т р и ч е с к а я систола ж е л у д о ч к о в ) из-


м еряется от н а ч а л а ком п лскса (?/?5 (зу б ц а м и ф и /?) до
окон чан ия зу б ц а Т (см. рис. 3.13).

4.5. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В эл ек т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о м закл ю чени и следует отм етить


следую щ ее:
1. И сточник ритма сердц а (синусовый или несинусовый
ритм ).
2. Р е г у л я р н о с т ь ритм а сердц а (п ра в и л ьн ы й или неправиль-
ный ритм ).
3. Число ссрдечных со кр а щ е н и й ( Ч С С ) .
4. П о л о ж е н и е электр ич еско й оси сердц а.
5. Н а л и ч и е четырех эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х синдромов:
а) наруш ений ритм а се рд ц а ; б) нар уш ений ироводимости;
в) гинертроф ии м и о к а р д а ж с л у д о ч к о в и предсердий или ост-
рых их перегрузок; г) п о в реж дени й м и о к а р д а (иш емии, дист-
рофии, некрозов, р у б ц о в ).
П од ро бн ее о д и агн о с т и ке этих четы рех э л е к т р о к ар д и о г р а -
фических синдром ов см. ниже. Р я д д ругих редко встречаю -
щихся изменений м и о к а р д а т а к ж е о п р е д е л яе т ся по Э К Г . И х в
данном руковод стве мы не приводим.
1. Как оценить регулярность сердечных сокраіңений? (4.1.1)
2. По какой формуле рассчитывают ЧСС при правилыюм ритме? (4.1.2)
3. Какими электрокардиографическими признаками характсризустся сину-
совый ритм? (4.1.3).
4. Назовите электрокардиографическис признаки несинусовых ритмов.
(4.1.3)
5. Как оценить функцию проводимости по предсердиям, ЛВ-узлу и же-
лудочкам? (4.1.4)
6 . Назовите элсктрокардиографические признаки нормального положения
электрической оси сердца. (4.2.1)
7. Перечислите электрокардиограф ические критсрии определения верти-
кального положен ия электрической оси сердца. (4.2.1)
8 . Каковы признаки горизонтального положения электрической оси серд-
ца? (4.2.1)
9. Как изменится ЭК Г ири повороте сердца вокруг продольной оси по
часовой стрелке? (4.2.2)
10. Перечислите электрокардиографические призиаки поворота сердца во-
круг продольной оси против часовой стрелки. (4.2.2)
11. Как проводится анализ предсердпого зубца Р? (4.3)
12. Как проводится анализ жслудочкового комплекса С^/^5? (4.4.1)
13. Что такое «патологичсский зубец (?»? (4.4.1)
14. Как проводится анализ сегмента /?5— Т? (4.2.2)
15. Как проводится анализ зубца Т ? (4.4.3)
16. Назовите основные иунктьі электрокардиограф ического заключения.
(4.5)

Гл ава 5
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИЯХ
РИТМА СЕРДЦА

Н а р у ш с н и я м и ритма сс р д ц а , или а р и т м и я м и , н а зы в а -
ют:
1) изменение Ч С С выш е или ни ж е нор м а л ьн о го предела ко-
ле б а н и й (6 0 — 90 в м ин уту);
2) нерсгул ярность ритма се рд ц а (неп р ав и л ьн ы й ритм) лю-
бого п ро и схож ден ия;
3) изменение л о к а л и з а ц и и источника в о зб у ж д е н и я (водите-
ля р и т м а ), т. е. лю бой несинусовый ритм;
4) нар уш ение проводим ости эл сктрического им пульса по
разл и ч н ы м уч асткам п р о в о д я щ е й системы сср дц а.
В практической э л с к т р о к ар д и о г р а ф и и очень часто встрсча-
ется сочетание 2, 3 или 4 из этих при знаков.
Все аритм ии — это р е зу л ь т а т изм енения основных функций
сер дц а: а в т о м а т и з м а , возбудимости и проводим ости. П о совре-
менным пр ед с та вл е н и ям , в б о льш и н ств е сл у ч а е в в основе
аритм ии л е ж и т р азл ич ное со четание наруш ений этих функций.
Н и ж е при води тся в несколько со кр а щ е н н о м виде п р ос та я и
у д о б н а я в п ракти ческом отноиіении к л а с с и ф и к а ц и я наруш ений
ритма сер дц а по М. С. К у ш а к о в с к о м у и Н. Б. Ж у р а в л е в о й
(1981) в м оди ф и каци и, которую мы используем в своей рабо-
те. С о гл а сн о этой к л а с си ф и к а ц и и , все аритм ии д е л я т с я на 3
больш ис группы:
1) аритм ии, об условленн ы е нар уш снисм о б р а з о в а н и я элек-
трического им пульса;
2) аритм ии, с в я за н н ы е с наруш ением проводимости;
3) ком б ин иро ванны е аритмии, м еханизм которых состоит в
п а р уш ениях к а к проводим ости, т а к и процесса о б р а з о в а н и я
электрического импульса.

КЛАССИФ ИКАЦИЯ АРИТМ ИЙ СЕРДЦ А


I. Нарушение образования импульса
A. Н а р у и іе н и е автоматизма С А -у з л а (ном от опны е арит-
мии)
1. С и н у с о в ая т а х и к а р д и я
2. С и н у с о в ая б р а д и к а р д и я
3. С и н у с о в а я аритм ия
4. С индром сл а б о с т и синусового у зл а
Б. Экт опические ( гетеротопные) ритмы, о б у с л о в л е н н ы е
п р ео б л а д а н и е м автоматизма экт опических центров
1. М едленны е ( з а м е щ а ю щ и е ) в ы с к а л ь зы в а ю щ и е комплсксы
и ритмы:
а) предсердны е,
2. Ускоренные эктопические ритмы (н е п а р о к с и зм ал ьн ы е
тахикардии):
а) нредсердные,
б) из А В -соединения,
в) ж е л у д о чк о в ы е
3. М и г р а ц и я с у п р а в е н г р и к у л я р н о г о водителя ритма
B. Э кт опические (гетеротопные) ритмы, преим ущ ест венно
не с в я за н н ы е с н а р уи іен и ем автоматизма (м е х а н и зм повторно-
го вхо д а во л н ы во зб у ж д е н и я и д р .)
1. Э кс тр а с и с толи я:
а) пред сердная,
б) из А В-соединения,
в) ж е л у д о ч к о в а я
2. П а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я :
а) пре д с е рдн а я ,
б) из А В-соединения,
в) ж е л у д о ч к о в а я
3. Т р еп етан и е предсердий ^ с
4. М е р ц а н и с (ф и б р и л л я ц и я ) предсердии ° 1 I
5. Т р е п е т а н и е и м ер цани е (ф и б р и л л я ц и я ) ж е л у д о ч к о в

II. Нарушения проводимости


1. С и н о а т р и а л ь н а я б л о к а д а
2. В н у т р и п р е д с е р д н а я б л о к а д а
3. А т р и о в е н т р и к у л я р н ая б л о к а д а :
а) I степени,
б) II степени,
в) III степени (п о л н а я )
4. В н у т р и ж е л у д о ч к о вы е б л о к а д ы (б л о к а д ы ветвсй пучка
Г иса):
а) одной ветви (однопучковые, или м о п о ф а с ц и к у л я р н ы е ),
б) двух вствей (двухпучковы е, или б и ф а с ц и к у л я р н ы с ) ,
в) трех ветвей (трехпучковы с, или т р и ф а с ц и к у л я р н ы е )
5. Асистолия ж е л у д очк ов
6. С индром ы п р с ж дс в ре м е н н ого в о зб у ж д е н и я ж с л уд очк ов :
а) синдром В о л ьф а — П а р к и н с о н а — У айта ( \ \ Ф Ш ) ,
б) синдром укороченного и н те р ва л а Р— ф (С Ь С )
III. Комбинированные нарушения ритма
1. П а р а с и с т о л и я
2. Эктопичсские ритмы с б ло к а д о й вы хода
3. А тр и ов ен тр и к улярн ы е д иссо циац ии
В дан ной г л аве будут рассм отрены э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч е-
ские при знаки первой грунпы аритм ий, о бусловленн ы х наруш е-
ниями о б р а з о в а н и я импульса.

5.1. НДРУШЕНИЯ АВТОМДТИЗМА СА УЗЛА


(НОМОТОПНЫЕ АРИТМИИ)

К а ри т м и я м , обусловленпы м нар уш ениям и о б р а з о в а н и я им-


пульса в С А -у зл е, отн о ся тся с и н у со в а я т а х и к а р д и я , с и н у со ва я
б р а д и к а р д и я , с и н усов а я ари тм и я и синдром сл абости С А -у зл а.

5.1.1. Синусовая тахикардия

С и н у с о во й т ахикардией назы вает ся у в е л и ч е н и е ЧСС от 90


до 150— 180 в минуту при с о х р а н е н и и п р а в и л ь н о го си н у со во го
ритма.
С и н у с о в а я т а х и к а р д и я о б усл ов л е н а повыш ением ав том ати -
зм а основного вод ителя ритма си н о ат р и а л ьн о го у зл а (СА-
у з л а ) . У соверш ен но зд оро в ы х лю дей она в озни кает при физи-
ческих и а г р у зк а х или эм оци о нал ьном нагіряжении. О на мож ет
р а з в и в а т ь с я в р е зу л ьт ат е ишсмии или д истроф ически х измене-
ний в С А -узле, а т а к ж е при р азл ич ны х инф екциях, токсичес-
ком воздействии на СА -узел, при повыш ении тс м п с ра ту ры , у
больных с сердечной недостаточностью . П о скол ьк у при сипусо-
вой та х и к а р д и и СА -узсл р с гу л яр н о в ы р а б а т ы в а е т электричес-
кие имиульеы, которые обычным путем пр о в о д я тся по предсер-
диям и ж е л у д о ч к а м , Э К Г м а л о от л и ч а е т с я от нормы, за исклю-
чснисм у ч а щ с н и я сердечных сокра щ е н и й . Н а Э К Г имеется
прави льн о е черед ование зу б ц о в Р и ком п лекса —Т , ха-
рактерное д л я синусового ритма. При в ы р а ж е н н о й т а х и к а р д и и
могут н а б л ю д а т ь с я к о с о в о с х о д я щ а я д еп ресси я сегм снта Р 5 —
Т пе более 2 мм, некоторое увеличенис а м п л и туд ы зу б ц о в Т и
Р, наслоение зу б ц а Р на зу б с ц 7’ пр ед ш еств ую щ его цикла.
Н а рис. 5.1 п р е д с та в л е н а Э К Г зд ор ов ого человека, за р е -
Рис. 5.1. Номотопные нарушения ритма.
а Э К Г з д о р о в о г о ч е л о в е к а , з а р е г и с т р и р о в а н н а я в покое ( Ч С С 77 в м и н у т у ) ; б — Э К Г т ого ж е ч е л о ве к а после фи зи че ско й
н а г р у з к и (с и н у с о в а я т а х и к а р д и я , Ч С С 150 в м и н у т у ) , в — Э К Г з д о р о в о г о с нортсмена, з а р е г и с т р и р о в а н н а я в покое (с и нус ова я
б р а д и к а р д и я ) : г — Э К Г б о л ь н о г о с синус ов ой (д ы .чат елыюй) арит ми сй. Во вре мя вд оха н а б л ю д а е т с я у ча щ е нн е , а во в ре м я
выдоха ур е ж ен и е с ерд еч н ы х с о к р а щ е н и й .
гистрированн аяі в покое (а) и после ф изической нагрузки,
с о п р о в о ж д а в ш е й с я синусовой т а х и к а р д и е й (б ).
Запомните! Основными электрокардиограф ическими приннаками сину-
совой тахикардии являются:
1) увеличение числа сердечных сокращений до 90 160 (180) в минуту
(укорочение интервалов /? /?);
2) сохранение правильного синусового ритма (правильное чередова-
ние зубца Р и комплекса <2/?.$ во всех циклах и положительный зубец
Р І.И.аУҒ. У 4_б) ■

5.1.2. Синусовая брадикардия

С и н усо во й б р а д и к а р д и е й назы вает ся у м ен ь ш ен и е ЧСС до


5 9— 40 в минуту п р и с о х р а н е н и и п р а в и л ь н о го с и н у со во го рит-
ма.
С и н у с о в ая б р а д и к а р д и я о б усл ов л с н а уменьш ением ав т о м а-
ти зм а С А -узл а. Н е редк о основной причинйй синусовой бради-
кардии я в л я е т с я повыш ение тонуса б л у ж д а ю щ е г о нерва. Сре-
ди зд о ровы х л ю дей си н у со вая б р а д и к а р д и я особенно часто
н а б л ю д а ет с я у спортсменов. В патологии с ин усов ая б р а д и к а р -
д и я в с треч ается при некоторых инф екциях (грипп, брюш ной
т и ф ) , при ин ф ар к те м ио к а р д а (при угнетении а в т о м а т и з м а
С А -узла вследствие иш ем и и ), повыш ении внутричерепного д ав -
л ения (р а з д р а ж е н и е б л у ж д а ю щ е г о нерва) и т. д.
Т а к ж е как и при синусовой т ах и к а р д и и , Э К Г при синусо-
вой б р ад и к а р д и и м ал о отли ча е тс я от норм альной , за исключе-
нием более редкого ритма. Н а Э К Г имеется п ра в и льн ое чере-
д о в ан и е зу б ц а Р и ком плекса С}Р8— Т во всех ци клах, свой;
ственное синусовому ритму. И ногд а при в ы р а ж е н н о й бради-
кардии м ож ет у м е н ь ш а ть с я ам п л и туд а зу б ц а Р и несколько
ув е л и ч и в а ть ся п ро д ол ж и т е л ьн о ст ь и н те р ва л а Р— (Р )
(до 0,21— 0,22 с ).
На рис. 5.1, в приведена Э К Г при синусовой б р ад и к а р д и и ,
за р е г и с т р и р о в а н н а я у сгюртсмена.

Запомните! Основными электрокардиографическими признаками сину-


совой брадикардии являются;
1) уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59- 40
(увеличение длительности и н т е р в а л о в / ? —/?);
2 ) сохранение правильного синусового ритма.

5.1.3. Синусовая аритмия

С и н у с о во й аритмией назы вает ся н е п р а в и л ь н ы й си н усо вы й


ритм, ха р а кт ер и зую щ и й ся пер и о д а м и пост епенного у ч а щ е н и я
и уреж ения ритма.
Ч а щ е всего в с треч астся с и н у с о в а я д ы х а т е л ь н а я
а р и т м и я, при которой Ч С С у в ел и ч и в ается на вдохе и умень-
ш ае т с я на выдохе. С и н у с о в ая д ы х а т е л ь н а я а р и т м и я обус-
л о в л е н а неравном ерн ы м и нерегулярны м о б р азо в ан и е м им-
гіульсов в СА -узле, что в свою очередь м ож ет быть с в я з а н о
с к о л еб аниям и тонуса б л у ж д а ю щ с г о нерва и (и л и ) изменени-
ем к ро вен ап о л н ен и я с е р д ц а во врем я д ы х ан и я .
С и н у с о в ая д ы х а т е л ь н а я а р и т м и я ч а щ е вс т р еч а е тс я у здоро-
вых лю д ей молодого в о зр а с т а, а т а к ж е в нериоде в ы зд оровле-
ния (р е ко н вал е с ц е н ц и и ) гіри р азл ич ны х инфекционны х заб о -
л е в ан и я х . Очень часто си н у со вая д ы х а т е л ь н а я а р и т м и я регист-
рируется у больных н ей р оц и рк у ля то рн о й дистонией.
При синусовой аритм ии проведение электрич еского импуль-
са ио предсердиям , А В -узлу и ж е л у д о ч к а м не наруш ено. По-
этому на Э К Г обычно не н а б л ю д а е т с я изменений ф орм ы и про-
д о л ж и т е л ь н о с ти зу б ц а Р и ком п лекса С }Р 8ТУ а т а к ж е последо-
в ательн ости их в озникновения: везде зу б ец Р предш ествуст
ком плексу — Т. И н т е р в а л ы Р — С}(Т) постоянны , что ха-
рактерно, к а к Вы помните, д л я синусового ритм а при норм аль-
ной а т р и о ве н т ри к уля рн ой проводимости. Единственным элек-
т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и м при знаком , о тли чаю щ и м синусовую
аритмию от р сгу л ярн ого синусового ритма, я в л я е т с я периоди-
ческое постеиенное укорочение и н те р ва л ов Р — Р при уч ащ сни и
ритма и удлинение и н те рв а л о в Р — Р при его уреж ени и. Эти ко-
л е б а н и я п р од ол ж ител ьно сти и н терв ал ов Р — Р обы чно превы-
ш аю т 0,15 с и ч а щ е с в я з а н ы с ф а з а м и д ы х ан ия.
Н а рис. 5.1, г п р е д с та в л е н а Э К Г больной ней роциркуля-
торной дистонией с синусовой д ы х ат е л ьн о й аритмией.

Запомните! Основными электрокардиографическими прнзнаками


синусовой (дыхательной) аритмии являюгся:
1) колебания продолжителыюсти ннтервалов Р — /?, превыіпаюідие
0,15 с и связанные с ф азам и дыхапия;
2 ) сохранение всех электрокардиографических признаков синусового
ритма (чередование зубца Р и комплекса ( ) Р 8 — Т ).

5.1.4. С индром слабости синоатриального узла

В основе син дром а слабости С А -у зл а (С С С У ) л е ж и т с н и-


ж е н и е ф у н к ц и и а в т о м а т и з м а С А - у з л а , возни-
к а ю щ е е иод влиянием р я д а патологических ф а к т о р о в . К ним
относятся многочисленные з а б о л е в а н и я сёр дц а (острый ин-
ф а р к т м и о к а р д а , миокардиты , хр он и че ска я И Б С , ка рд и ом и о п а -
тии и д р .) , ведущ ие к р азв и ти ю ишемии, дистроф ии , некрозу
или ф и б р о зу в области С А -у зл а , а т а к ж с и н то к сикац ия
сердечными гл и кози дам и , б л о к а т о р а м и |3-адренорецепторов,
хинидииом. С С С У может в озникнуть в р езу л ь т а т е горм ональ-
но-обменных наруш ений , а т а к ж е после ку п и р о ва н и я приступа
п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и или м ерцательн ой аритмии.
У больных с СССУ , к а к прави ло, н а б л ю д а ет с я с т о й к а я
с и н у с о в а я б р а д и к а р д и я . Х ар а кт е р н о , что при пробе
с д о зи р о ва н н о й ф изической нагру зк ой или после введения
атроиин а у них отсутствует а д е к в а тн о е у ч ащ е н и е сердечных
сокращ ений . В р е зу л ьт ат е зн а ч и т е л ьн о го с н и ж е н и я функции
юз
а в т о м а т и з м а основного водителя ритма — С А -у зл а — со здаю т-
ся условия д л я периодической зам ены синусового ритм а на
ритмы из центров а в т о м а т и з м а II и III п ор я д ка. П ри этом воз-
никают ра зл и ч н ы е несинусовыс эктопические
р и т м ы ( ч а щ е предсердные, из А В -соединения, м е р ц а н и е и
трепетап ие предсердий и т. д .) . Н ередк о при С С С У возни кает
т а к ж е нар уш ение проведения электрического импульса из СА-
узл а к предсердиям так назы ваемая с и н о а т р и а л ь н а я
б л о к а д а. Н ак о н е ц , весьма х ар а к т е р н о д л я больны х с синд-
ромом сл абости С А -у зл а ч еред о ван и е периодов в ы р а ж е н н о й
б р а д и к а р д и и и .та х и ка р д и и (т а к н азы ва е м ы й с и н д р о м
б р а д и к а р д и и — т а х и к а р д и и ) в виде периодического
поя в л ен и я на фоне редкого синусового ритма приступов экто-
пической т а х и к а р д и и , м е р ц а н и я или трс п е та н и я предсердий.
П од ро бн о е описание этих отдсльны х проявлений С С С У Вы
найдете ниже, в гл а в а х 5 и 6.

Запомните! Наиболее характерными электрокардиограф ическими


призиаками синдрома слабости СА-узла являюгся:
1) стойкая синусовая брадикардия;
2 ) периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов;
3) наличие СА-блокады;
4) синдром брадикардии тахикардии.

5.2. ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) РИТМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ


ПРЕОБЛАДАНИЕМ АВТОМАТИЗМА ЭКТОПИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ

К а к Вы у ж е з н а е г е, под гетеротопными экгоиическими на-


руш епиям и ритм а понимаю т аритм ии, об условленн ы е импуль-
сами, исходящ ими из р азл ич ны х участков п р о в о д я щ е й системы
с ердц а, ра с п о л о ж е н н ы х вне С А -у зл а . Р а з л и ч а ю т д в а типа ге-
тсротопны х (эктопических) наруш ений ригм а. Если имсется
з н ач и тел ьн о е повы ш ение возбудимости новых эктопических
центров и эктопический импульс во зн и кает р а н ьш е , чем оче-
редной импульс из С А -у зл а, он как бы п од ав л яет, « персбивает»
основной синусовый ритм. В т а к и х с л у ч а я х гово рят об а к т и -
вных гетеротоппы х (эктопичсских) аритми-
я х.
В тех сл у ч а я х , когда первично имеется ум еньш ение актив-
ности осиовного в одителя ритма — С А -у зл а или нар уш ение
ироведения синусовых импульсов по пр о в о д я щ е й системе серд-
ца, во зн и ка ет за м е д л е н и е основного синусового ритма. В этих
условиях м о ж е т п р о явиться а кти вн о сть эктопичсских центров
II и III п ор я д ка. Н о носкольку т а к а я а кт и в н о с ть носит вто-
ричный х а р а к т е р , аритмии, в о зн и ка ю щ и е в этих сл у ч а я х , по-
лучили н а зв а н и е п а с с и в н ы х г е т е р о т о п н ы х ( э к т о п и -
ческих) н а р у ш е н и й ритма.
Ра с с м о тр и м в н а ч а л е Э К Г -п р и зн а к и пассивны х гетеротоп-
ных (эктопических) аритмий.
ь?гС*-<£
5.2.1. М едленны е (замещ аю щ ие) выскальзывающие ритмы
и комплексы

М ед ле н н ы е ( за м е щ а ю щ и е ) в ы с к а л ь зы в а ю щ и е ритмы — это
н еси н ус о вы е экт опические ритмы, ист очником которых являю т -
ся п р е д с е р д и я , А В -с о е д и н е н и е и л и ж елуд о чки. Я в л я я с ь пас-
сивными, эктопические ритмы ка к бы з а щ и щ а ю т сердц е от
дли тельн ых нериодов асистолии, с в я за н н о й с угнетением ос-
новного сннусового ритма. П оско л ьк у а в т о м а т и зм эктопиче-
ских центров II и III п о р я д к а ниже, чем С А -у зл а , ЧСС при
таких эктопических ритмах, как пр ави ло, не п р е в ы ш а ет 60
у д ар о в в мипуту, поэтому их и н а зы в а ю т медленными. Все
у стан ов и в ш и еся несинусовые эктонические (гетеротопные)
ритмы обычно п р ави льн ы е, поэтому на Э К Г р егистрирую тся
од инаковы е и н терв ал ы /?—/?.
Вы, очевидно, помните, чго измеиепия Э К Г при пассивны х
гетеротопиых ритм ах мы подробно р а с с м а т р и в а л и в гл аве 4.
Советуем е щ е р а з вспомнить эти при знаки , прочитав р азд ел
4.1.3 и взг л я н у в на рис. 4.4. П о сл е этого Вам будет легко
р а с іп и ф р о в а т ь Э К Г , и зо б р а ж е н н ы е на рис. 5.2.

Запомните! Основными ЭКГ-приннаками медленных (зам ещ аю щ их)


выскальзывающ их ритмов являются:
1) правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно нс превыіпаю-
щей 60 ударов в минуту;
2) наличие в каждом зарегистрированном комплексе Р — (}К$ — Т
признаков несинусового (предсердного, АВ-соединсния или желудочко-
вого) водителя ритма (см. раздел 4.1.3).

И но гд а у больны х с нспостоянным прех од ящ и м ( ч а щ е


кратко вр ем енн ы м ) угнетением функции С А -узл а, временным
наруш ением ироведения синусовых импульсов по п р о в о д я щ е й
системс или при любой б р ад и к а р д и и на Э К Г на фоне обыч-
ного синусового ритм а м ож н о за р е г и с т р и р о в а т ь отдельны е
несинусовые комплексы, и схо д я щ и е из предсердий, АВ-соеди-
нения или ж ел у д о чк ов . Эти комплексы отделены обычно от
пред ш ествую щ их им синусовых ком плексов более п р од ол ж и -
тельным ин тер вал ом Я — К, который свид етел ьствует о вре-
менном угнетении синусовы х функций (рис. 5 .3 ). П осле экто-
пического с о к р а щ е н и я и н тервал /?— К н ор м ал ьной д ли тель-
ности или д а ж е несколько укорочен.
П о хорош о зн а к о м ы м В ам п р и зн ак а м (р а зд е л 4.1.3) легко
устан овить источник эктоиического ком плекса.
Т а ки е о тдельны е несинусовые эктопические комплексы по-
лучили н а зв а н и е медленных (з а м е щ а ю щ и х ) в ы с к а л ь зы в а ю -
щих комплсксов. Т а к ж е к а к и медленные в ы с к а л ь зы в а ю щ и е
эктопические ритмы, они как бы з а щ и щ а ю т сердце от про-
д о л ж и т е л ь н ы х периодов асистолии, в ы зва н н ы х угнетением си-
нусовых функций. В стр е ча ю тс я в ы с к а л ь з ы в а ю щ и е эктопичес-
кие комплексы при синусовой б р а д и к а р д и и , синусовой арит-
Рис. 5.2. Э К Г больных с медленными (зам ещ аю щ им и) выскальзываю щими
ритмами.
а п редс ердн ый ритм; б — ритм из А В -с ое ди нен ия с одн оир еме іш ы м но зб уж де ни е м
ж ел у д о ч к о и и п р едс ерди й; и рнтм из А В -с оеди н ен ия с в о з б у ж д е н и е м ж е луд оч-
ков, п ред ш ес тву ю іи им в о з б у ж д е н и ю предсерд ий; г — ж е л у д о ч к о в ы й (и ди ове нт ри ку
ля р н ы й ри тм ).

мии, п р ехо д я щ ей с и н о а т р и а л ы ю й б ло к а д е , А В -б л о к а д е и не-


которых других на р у ш ен и я х ритм а и проводимости.
Выскальзываю щ ие эктопические ритмы и комплексы
не всегда с вид етел ьству ю т об органич еских за б о л е в а н и я х
се р дц а и могут бы ть вы явлен ы д а ж е у зд ор овы х л и ц с вы-
соким тонусом б л у ж д а ю щ е г о нерва ( в а г о т о н и е й ) .
Запом нитеі Основными примнаками медленных (замещ аю щ их) вы-
скальзывающих комплсксов являются;
1) наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником
которых являются импульс.ы, исходящие из предсердий АВ-соединения
или желудочков (см. рандел 4.1.3);
2 ) интервал /? — /?, предшествующий выскальзывающ ему эктопическо-
му комплексу, удлинен, а следующий за ним /?— /? — нормальный или
укорочен.

5.2.2. Ускоренны е эктопические ритмы, или непароксизмальная


тахикардия

У скоренны е экт опические ритмы, и л и н еп а р о к с и а м а л ь н а я


т ахикардия, — это неп р и ст упообразное у ч а щ е н и е серд ечн о го
ритма до 9 0 — 130 в минут у, в ы зв а н н о е относительно частыми
экт опическим и и м п у ль с а м и , и с х о д я щ и м и из п р ед сер д и й , А В -
с о ед и н ен и я и л и ж елуд о чко в. Т а ки м о б р аз о м , ускорснны е экто-
пические ритмы, или н е п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я , отли-
чаю тся от соо тветству ю щ их форм медленны х (з а м е щ а ю щ и х )
в ы с к а л ь зы в а ю щ и х ритмов более высокой частотой сердечны х
с о кращ ений . В то ж е врем я Ч С С не п р с в ы ш а е т обы чно 120—
130 у д а р о в в минуту, что в б ольш и н стве с л у ч ае в п озво л яет
Рис. 5.3. ЭКГ больных с мсдлснными (за меіцающими) выскальзываю щими
эктопимескими комплексами.
а, б в ы с к а л ь з ы в а ю щ и е ко мп л ексы из А В -с оеди н ен ия ; и — в ы с к а л ь з ы в а ю щ и е комп-
л ексы из ж е л у д о ч к а .

д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ускоренные эктопические ритмы с р азл ич -


ными ф о р м ам и п а р о к си зм а л ь н о й т а х и к а р д и и (см. н и ж е ) . Кро-
мс того, в отличие от п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и ускоренны е
эктопические ритмы х а р а к т е р и зу ю т с я постепенным н а ч а л о м и
окончанием , в св я зи с чем б ольны е иногда не о щ у щ а ю т уча-
щ ения ритм а сердца.
Ускоренные эктопические ритмы, или н е п а р о к с и з м а л ь н а я
та х и к а р д и я , обусловлены повыш ением частоты спонтанной
д е п о л я р и за ц и и клеток центров а в т о м а т и зм а . Н е п а р о к с и зм а л ь -
ная т а х и к а р д и я вст р сч а е тс я , как ирави ло, при в ы р аж е н н ы х
органических изм енениях в сердечной м ы ш це: и н ф арк те, хро-
иической иш емической болезии, гипертонической болезни, мио-
ка р д и т а х и т. д. Ч астой причиной н е п ар о к с и зм а л ьн о й тахи-
кардии я в л я е т с я и н то к сикац ия п р е п а р а т а м и д и г и т а л и с а .
В зависи мо сти ог л о к а л и з а ц и и эктопического о ч аг а раз-
л и ч а ю т прсдсердную , а т р и о в е н т р и к у л я р н у ю и ж е л у д о ч к о в у ю
ф орм ы неп ар о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и . Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и -
ческис п ри знаки к а ж д о й из них н ап о м и наю т т а к о в ы е при
предсердны х, ат р и о в ен т р и к у л я р н ы х и ж сл у д о ч к о в ы х медлен-
ных ( з а м е щ а ю щ и х ) в ы с к а л ь зы в а ю щ и х ритм ах (см. р азд ел
5.2.1), за исключением более высокой частоты сердечны х со-
к р а щ е н и й (рис. 5 .4).
Запомните! Наиболее хаііактерными признаками непароксизмальной
тахикардии, или ускоренных эктопических ритмов, являются:
I) неприступообразное постепснное учащение сердечного ритма до
90— 130 ударов в минуту;
1

II
і
іи г-* 1
—41 1
Ц

ЧІ
1

Рис. 5.4. Ускорепные эктопичсские ритмы, или ненароксизмальныс тахикар-


дии.
а уско ренн ый пр сдсердн ый ритм; б — ус ко ре нн ый ритм нз А ІІ- со еди не ния с одно-
времсн ны м ізозбуждением п рсд серд ий и ж е л у д о ч к о в ; и ж е л у д о ч к о в ы й (и диопентри-
к у л я рны й) ус ко ренн ый ритм.

2 ) правильный жслудочковый ритм;


3) наличие в каждом зарегистрированном комплексе Р — С^КИ— Т
признаков нссинусового (предсердного, атриовентрикулярпого или желу-
дочкового) водителя ритма (см. раздел 4.1.3).

5.2.3. М играция суправентрикулярного водителя ритма

М и гр а ц и е й су п р а ве н т р и к у л яр н о го водит еля ритма назы -


вается такая арит мия, д л я которой характ ерно постепенное
от ц и к л а к ц и к л у п ер ем е щ е н и е ист очника ритма от С А -у з л а
к А В -с о е д и н е н и ю . ГІоследовательные с о к р а щ с н и я с е р д ц а к а ж -
дый р а з об условлены им п ульсам и, исх од ящ и м и из разны х
уч астков п р о в о д я щ е й системы с е рдц а: из С А -у зл а , из верхних
или ниж них отделов предсердий, из А В-соединения. Т а к а я ми-
гр а ц и я в од ител я ритма м о ж ст в с т р еч а т ьс я у зд о р о в ы х людей
при повыш снии тонуса б лу ж д а ю іц е г о нерва, а т а к ж е у боль-
ных с иш емической б о лезн ью сер д ц а , ревм ати чески м и поро-
ками с е р д ц а , разл и ч н ы м и инфекционны ми за б о л е в а н и я м и .
Н е редк о м и гр а ц и я во д ител я ритма встр еч а е тс я при синдроме
сл абости сипусового у зл а ( С С С У ).
О сновными э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и п р и зн а к а м и миг-
рации с у п р а в ен т р и к у л я р н о г о в одителя ритма я в л я ю т с я посте-
пенное, от ци кла к циклу и з м е н е н и е ф о р м ы и н о л я р -
ности зубца Р, а т а к ж е продолжительности
и н т е р в а л о в Р — С}(Р) и Р — Р (Р— Р ) . Н а рис. 5.5 пред-
ст а в л е н а Э К Г б о л ы ю й ней ро ц и р к у ля р н о й дистонией, у кото-
Рис. 5.5. ЭКГ больного с миграцисй с.управентрикулярноіо водителя ритма.
Объяснения в тексте.

рой регистрируется м и гр а ц и я с у и р а в ен т р и к у л я р и о г о водите-


л я ритма.
П ер вы й ц и к л Р — С}К5 — Т обусловлен имиульсом, исходя-
щим из С А -у зл а , поэтому на Э К Г регистрируется обычный
н олож ительны й зу б е ц Р неизмененной ф орм ы. И н т е р ва л
Р — ф (Р) с о с т а в л я е т 0,18 с.
Второй ц и к л обусловлен импульсом из верхних отделов
предссрдий, поэтому, хотя зу б ец Р п ол о ж и тел ен , на Э К Г за-
метна его н е б о л ы п а я д е ф о р м а ц и я , что с вид етел ьству ет об
изменении хода р а с п р о с т р а н е н и я волны в о зб у ж д с н и я по пред-
сердиям . П ос кол ьк у путь электрич еского им пульса до проводя-
щей системы ж ел у д о ч к о в короче, чем в пред ы дущ ем комп-
лексе, п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь и н тс р в ал а Р — ф [Р ) у м ен ы п а е т с я до
0,14 с.
Третий ц и к л обусловлен импульсом, исходящ и м из ниж-
них отдслов предсердий; в о зб у ж д е н и е по пред сер диям рас-
п р о с т р а н я е тс я не сверху вниз, к а к в норме, а р е т р о гр а д н о —
снизу вверх, и на Э К Г во II, III отведени ях ф икси ру ется
о т р ицател ьны й зу б е ц Р. И н т е р в а л Р — С}(Р) м о ж с т укор отиться
до 0,10— 0,12 с.
Четвертый ц и к л обусловлеп импульсом из А В-соединения.
В о зб у ж д ен и е при этом д ости гает иредсердий и ж ел у д о ч к о в ,
и иа Э К Г зу б ец Р с л и в а е тс я с ком плексом С?Р5.
Пятый ц и к л т а к ж е вы зв а и импульсом из АВ-соединсния,
но с более ранним в о зб у ж д ен и ем ж ел у д о ч к о в , чем предсер-
дий. ІІоэтом у о тр и ц ател ьн ы й зу б ец Р следует после комп-
л екса (2Р 5. П осл еД ую щ ая д и н а м и к а ф орм ы зу б ц а Р и про-
д о л ж и т е л ь н о с ть и н те р в а л а Р — <3(Р) с вид етел ьствую т о том,
что вод и ге ль ритма постепенпо п е р е м с щ ае т с я о б р ат и о к
СА-узлу.
Т ретьим при знаком м играции водителя ритм а я в л я е т с я
нерезко выражснная а р и т м и я в виде небольш ого
к ол еб ания ин те р в а л о в Р — Р. Обы чно чем вы ш с в пред сер диях
р а с п о л о ж е н источник в о зб у ж д е н и я , тем ч ащ е ритм.
Запомните! Основными элсктрокарднограф ическими признаками
миграции суправснтрикулярного водителн ритма являются:
I) постепснно от цикла к циклу изменение формы и полярности
зуГміа Р\
2) изменение продолжительности интервала Р — <?(/?) в зависимости
от локализац ии водителя ритма;
3) иерезкі) вы раженные колебанин продолжительности интервалов
Р -Р (Р -Р ).

5.3. ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) ЦИКЛЫ И РИТМЫ,


ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА

5.3.1. Экстрасистолия

Экст расист олия — преж девр ем енн о е вн ео ч ер ед н о е возбуж -


д е н и е сер д ц а , о б у с л о в л е н н о е м е х а н и зм о м повт орного вх о д а
и л и п о вы и іе н н о й о сц и ллят о р но й активнрстью клет очны х мем-
б р а н, в о зн и к а ю щ и м и в п р е д с е р д и я х , А В -с о е д и н е н и и и л и в
р а з л и ч н ы х участ ках п р о в о д я щ е й системы ж елуд о ч ко в. В боль-
шинстве с л у ч а е в э к с тр а с и с т о л и я — это эп изод необычпой пато-
логической им п ульсац ии на фоне н о рм ал ьн ого или патологи-
ческого основного ритма.
В современной эл е ктр ок ар д и о л оги и основным м еханизм ом
экстр асисто л ии счи таю т м сханизм повторного входа волны
в о зб у ж д с н и я (г е -е п іг у ). С у щ н о ст ь этого м е х а н и зм а состоит в
следую щ ем .
П ри ра зв и т и и в отдельны х у ч ас т к а х сердечной мышцы
ишемии, д истроф ии , некр оза, к а р д и о с к л е р о за или зн а ч и т ел ь-
ных м етаб олических нар уш еи и й электрически е сво йства раз-
личны х у ч астков м и о к а р д а и п р о в о д я щ е й системы сердц а
могут суіцествеино о т л и ч а т ь с я д р у г от д р у га . В о зн и к а ет т а к
назы ваемая э л е к т р и ч е с к а я н е г о м о г е н н о с т ь сер-
д е ч н о й м ы ш ц ы, к о т о р а я нередко п р о я в л я е т с я неодина-
ковой скоростью проведения эл ектр ич еского им и ульса в раз-
личны х у ч ас т к а х се р д ц а и р азвитием о д н о н а п р а в л е н н ы х
б л о к а д нроведений. Н а рис. 5.6 за ш т р и х о в а н у ч ас т о к с т ако й
о д н о н а п р а в л е н н о й б ло к а д о й проведения, который в о з б у ж д а -
ется не обы чны м, а окольны м путем с б ольш ой временной за-
д ер ж к о й , когда все ос т ал ьн ы е у ч астки сердечной мыш цы ус-
псли не т о ль ко во зб у ди тьс я , но и выйти из со сто ян ия ре-
ф р акте рн ос ти ( н е в о з б у д и м о с т и ) . В этом сл у ч ае в о зб у ж д е н и с
этого у ч а с т к а м о ж ет повторно р а с п р о с т р а н и т ь с я на рядом
л е ж а щ и е отделы се р д ц а еіце до того, как к ним иодойдет
вновь очередной импульс из С А -у зл а . В о зн и к а е т иовторпый
вход волны в о з б у ж д е н и я в те отделы с е р д ц а , которы е только
что вы ш ли из с ос то я н и я р еф р ак т ер н о с ти , в р е зу л ь т а т е чего
насту пает пр е ж д е в р е м е н н о е внеочередное в о зб у ж д е н и е серд-
ца — эк стр а с и с т о л а.
О пи сы ваю т и некоторы е другие м еханизм ы р а зв и т и я экс-
траси столии : увеличение а м п л и гуд ы следовы х потенц иалов
(о сцил л яци й в ф а з е 4 П Д ) , асинхронную р е п о л я р и за ц и ю от-
дельны х у ч ас тко в м и о к ар д а , т а к ж е с о зд а ю щ у ю негомоген-
ность эл ектр ич еско го со сто ян ия м и о к а рда .
Рис. 5.6. Мехаиизм иовторного вхола волны возбуждения
(ге-епігу). Объяснения в текстс.

Э к с г р а с и с т о л и я — одно из сам ы х часты х нар уш ений ритма


сердц а. У зд о ровы х лю дей экс тр а с и с т о л и я носит ф у н к ц и о-
н а л ь н ы й х а р а к т е р и м о ж е т п р о в о ц и р о в а т ьс я разл ич -
ными вегстативны м и р еакц и я м и , эм оц и о н ал ьн ы м н а п р я ж е -
нием, курением, злоупотреблени ем крепким чаем, кофе, алко-
голем и т. д.
Т а к а я экстр а с и с т о л и я , как гіравило, не тр ебует применения
специ альны х пр отивоар и тм ич ески х п р е п ар а т о в и проходит
с а м ос то я т ель н о после ус тран е н и я в озд ей ств и я на пац иента
ук а за н н ы х провоцирую іцих ф а кт о ро в.
Г о р а зд о более серьезны в ирогностическом отнош ении экс-
траси стол ы о р г а н и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я . Их по-
явление с вид етел ьству ст о д о стато чн о глубоких изм енениях в
сердечной м ышце в виде о ч агов ишемии, д истроф ии , н екроза
или к а р д и о с к л е р о за , способствую щ их, к а к Вы у ж е знаете,
ф о р м и р о в а н и ю электрической негомогенности сердечной мыш-
цы и возникновснию экстрасистолии и р я д а други х аритмий.
Ч а щ с всего эк стр аси стол и я н а б л ю д а е т с я при остром инф арк-
те м и о к а р д а (в 8 0 — 1 0 0 % с л у ч а е в ) , хронической ишемиче-
ской болезни сер д ц а , а р т ер и а л ь н ы х гипертензиях, ревм ати -
ческих п ороках сер д ц а , м ио к а р д и т а х , застойной недостаточ-
ности кр о в о о б р а щ ен и я . Р а зл и ч н ы е в а р и а н т ы стойкой ж елу-
дочковой алл о ритми и — бигеминии, тригем инии — х а р а к т е р н ы
д л я передозировки д и ги т а ли с а .
Р а з л и ч а ю т эк с гр а с и ст о л и ю предсердную , из А В -соединения
и ж ел у д о чк о в ую . О д н а ко , п р е ж д е чем приступить к изл ож е-
нию эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и х критериев отдельны х форм
экстрасистолии, коротко о с т ан о в и м с я на некоторых о б щ и х по-
нятиях и терм и нах, которы е и сп ользую тся при описании
экстрасистол.
Р а с с т о я н и е от пред ш еств ую щ его эк с тр а с и с т о л е очередного
цикла Р — С}К5Т основного ритм а д о эк страси сто л ы полу-
чило н а зв а н и е и н т е р в а л а с ц е п л е н и я . П ри предсердной
экстрасистолии ин тер вал сцеплени я и зм е р я ет ся от н а ч а л а зуб-
ца Р, пред ш еств ую щ его эк с тр аси стол е ци кла, до н а ч а л а зуб-
ца Р эк стр асисто л ы , при экстр асисто л ии ж е л у д о ч к о в о й и из
АВ-соединения — от н а ч а л а ком плекса иредш ествую щ с-
го экстрасистоле, до н а ч а л а ком п лекса (2Р 5 эк страсистол ы
(рис. 5 .7 ).
В а ж н о е д иагностическ ос и прогностическос зна ч ен и е
имеет вы деленис ранних экстрасистол. Р анн им и
экстрасистол ич еским и ком и л ексам и н а зы в а ю т та ки е , н ач аль -
ная ч асть которых н а с л а и в а е т с я иа зу б с ц Т п ред ш есгв ую щ его
эк с тр а си с т о л е цикла Р — С}К5Т основного ритм а или отстоит
от конца зу б ц а Т этого ком п лекса не более чем на 0,04 с..
Р а с с т о я н и е от эк стр асисто л ы до сл едую щ его за ней цикла
Р — <5/?5Г основного ритма (напри м ер, сииусового) на зы в а е т -
ся к о м п е н с а т о р н о й п а у з о й . Р а з л и ч а ю т неполные и
полные ком п енсаторн ы е паузы. Если эк с тр а с и с г о л а в озии кает
в предсердии или в АВ-соедииепии, эктопический импульс
р а с п р о с т р а и я е т с я не только на ж ел у д о чк и, но т а к ж е ретро-
градн о по предсердиям . Д о с ти гн у в С А -у зл а , эктопический им-
пульс « р а з р я ж а е т » его, т. е. п р е к р а іц а е т процесс подготовки
следу ю щ его очередноғю синусового им пульса, который начи-
нается вновь как бы с нул я то лько после т акой « р а зр я д к и » .
П оэтом у п а у за, ко т о р а я им еется после предсердной или атрио-
вен три к у ляр н ой эк страсистол ы , в кл ю ча е т врем я, необходимое
д л я того, чтобы эктопический импульс достиг С А -у зл а и «раз-
ряди л» его, а т а к ж е время, которое т р ебуется д л я подготовки
в нем очередного синусового им пульса. Т а к а я к о м п сн с а то р н а я
па у за н а зы в а е т с я н е п о л н о й . О на, к а к прави ло, чуть боль-
ше обычного ин те р ва л а Р — Р ( Р — Р) (рис. 5.7, а ) .
П ри ж е л у д о ч к о в о й эк стр асисто л ии (рис. 5 .7 ,6 ) обычно
не происходит « р а з р я д к и » С А -у зл а , поскольку эктоиический
имиульс, в о зн и ка ю щ и й в ж с л у д о ч к а х , как прави ло, не м о ж ет
ре тр огр а д н о пройти черсз АВ-узсл и д остичь предсердий и
С А -узл а. В этом с л учае очередной синусовый импульс бес-
препятственно в о з б у ж д а е т пред сердия, проходит по АВ-узлу,
но в б о л ы л и н ств е с л у ч а е в не м о ж е т в ы зв а т ь очерсдной де-
п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в, т а к к а к после ж ел у д о ч к о в о й эк стр а-
систолы они н а х о д я т с я е щ е в состоянии р с ф рак терн ости .
О бы чное н ор м ал ьн о е в о зб у ж д е н и е ж е л у д о ч к о в произойдет
только за счет с л еду ю щ его (второго после эк с тра с и с то л ы )
синусового им п ульса. П о этом у п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь компснса-
торной п ау зы при ж ел у д о ч к о в о й эк стр аси стол и и за м е тн о боль-
ше п р о д о л ж и т с л ы ю с т и неполной ком п енсаторн ой паузы . Р ас-
стояпие м сж д у норм ал ьны м (синусового п р ои сх ож ден и я )
ж ел уд очк ов ы м комплексом ф /? 5 , пред ш еству ю щ им экстрасис-
толе, и первым норм альны м с и н у с о в ы м * комплексом
р сги стри рую щ и м ся после эк страсистол ы , ра в н о удвоен ном у ин-
т е р в а л у Р — Р и свид етел ьству ет о п о л н о й к о м п е н с а -
торной паузе.
Э кстр асисто лы могут бы ть е д и н и ч н ы м и и п а р н ы м и ,
если по д р я д регистрирую тся две эк стр асисто л ы . О г р у п п о-
в о й ( з а л п о в о й ) э к с т р а с и с т о л и и или коротком паро-
..Р азряд ка" С А _ узла

-О.ЙЬ с — • + • 0 ,4 0

.гд : :
I Интервал I Номпенсаторная
Нсцепления пауза

^И нтерва л^ Номпенсаторная ^
сцөплөния' пауза

Рис. 5.7. Измерение интервала сцсилснин и длитсльности компенсаторной пау-


ны при нрсдссрдной (а) и желудочковой (б) экстрасистолии.

ксизме та х и к а р д и и говорят в том случае, ссли п о д р я д сле-


дуют три и более эк страсистолы .
Э к страсистолы могут бы ть м о н о т о п н ы м и, исходящ ими
из одного эктопического источника, и п о л и т о п н ы м и (поли-
ф о ку с н ы м и ), обусловлснны м и ф ункц иопи р ованием нескольких
эктопичсских оч агов о б р а з о в а п и я экстр асисто л ы . В последнем
сл у ч а е регистрирую тся о т л и ч а ю щ и е с я д руг от д р у га по ф орм е
экстр асието л ич еск ие комплсксы с разны м и и н те р в а л а м и сцеп-
ления.
Іір а в и л ь н о с ч сред ов ан и е эк стр асисто л с н орм альны м и си-
нусовыми циклам и Р — С^РЗТ свид етел ьствует об алл ор итм и че-
ской экстрасистолии, или об а л л о р и т м и и (рис. 5.8 ). Если
экстрасистолы прави льн о повторню тся после к а ж д о г о нор-
м а л ы ю г о синусового ком плекса, речь идет о б и г с м и н и и
(рис. 5.8, а ) . Если за к а ж д ы м и д в у м я но рм ал ьны м и циклами
Р— следует одна эк с тр а с и с т о л а или после к а ж д ы х двух
эк стр аси стол , в о зн и ка ю щ и х одна за другой, рсгистрируется
один норм альны й цикл Р — С}Р5Т, говорят о т р и г е м и н и и
(рис. 5.8, б , в ) , если экс тр а с и с т о л ы возии каю т иосле к а ж д о г о
третьего н о рм а л ьн ого синусового цикла Р — С}Р§Т — о ква д р и -
гем и н и и (рис. 5.8, г) и т. д.

5.3.1.1. П р е д се р д н а я экстр а си сто л и я

О сновными э л ек т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и п р и зн ак а м и пред-
сердной экс тр а с и с т о л ы я в л я ю т с я п р с ж д е в р е м е н н о е по-
я в л е н и е с е р д е ч н о г о ц и к л а , а также д е ф о р м а ц и я
и л и и з м е н е н и е п о л я р н о с т и з у б ц о в Р '. В тех слу-
чаях, когда эк с тра с и с т ол а во зн и ка ет в верхних отде л а х предсер-
дий, б ли зко от синусового у зл а, зуб е ц Р ' во II с т ан д а р т н о м отве-
дении по ф ор м е м ал о от л и ч а ет е я от нормы (рис. 5.9, а ) . Д е-
ф о р м ац и я зу б ц а Р ' н а б л ю д а ет с я при л о к а л и з а ц и и экгопиче-
0 ---------------
-
5 Т:Ж ~ -------
' гЛ

П -
-----
г
3С* V
ІГ
..... .
.
'һ Я4
уч
ІІІІІІ1;:.п:IIІІІІ іііі I Iіііі I 1ІІІІ1ііііі іIIІІІІ 1IIІІІІ 1II11111ИШіШ1ІІІІIII! 1IIШ
/Ы г '
І1иіши 1II. нн
Рис. 5.8. Различны е вариан ты аллоритмической (правильно повторяющейся)
желудочковой экстрасистолии ( Э С Ж).
а бигемнНия; б, в — тригеминия; г — квадригеминин.

ского центра в срсдних о тдел ах прсдсердий, когда экстра-


систолический импульс одповрем енно р а с п р о с т р а н я е т с я ввсрх
и вниз по п редсердиям (рис. 5 . 9 , 6 ) . В тех с л у ч а я х экстрасис.-
толичсский зу б е ц Р ' с н и ж а е т с я или стан о ви т с я д в у х ф а зн ы м .
Если эк с т р а с и с т о л а исходит из ниж них отделов пред-
сердий, на Э К Г ф икси р уется о т р и ц а т ел ы іы й зу б ец Р ' экстра-
систолы (рис. 5.9, в ) , т а к как пред сердия в о зб у ж д а ю т с я
снизу вверх.
И и т е р в а л Р — (?(/?) при предсердны х эк с тр а с и с т о л а х м ож ет
быть норм альны м , укороченным или удлиненны м. Укорочение
и н те р в а л а Р — (5(/?) во зн и ка е т в тех с л у ч а я х , когда источник
экстрасистолы л о к а л и з у е т с я в ниж них о т д е л а х предсердий
(рис. 5.9, в ) . Удлинение и н тер в а л а Р — ^ { Р ) экстрасистолы
обычно происходиг ири ранних предсердны х э к стр а с и с т о л а х ,
когда внеочередной импульс. совсем не проводится к ж елу-
д о ч к ам , т а к к а к з а с т а е т АВ-узел в состоянии абсолю тной
р еф рак терн о сти после пр ед ш еств у ю щ его н о рм ал ьн о го синусо-
вого цикла. В некоторых с л у ч а я х ранний предсердны й экстра-
систолический импульс совсем не проводится к ж е л у д о ч к а м ,
т а к как з а с т а е т А В-узел в состоянии абсолю тп ой р еф рак тер-
нности. Н а Э К Г при этом ф икси ру ется преж девр ем енны й
г
------ Блон

4 л
“Т " СІО ) ІСН

-II-
IIIIц Ш1 ІЯІШдиішй 1III! IIиішиишіиЦШІІІишіиишіиишіи ........ иш ід і ін

Рис. 5.9. ЭКГ во II стандартном отведении при предсердной экстрасистолии.


а — из верхиих отделов мредсердий (зубец Р'Һ положитсльный); б — из средних от
делов предсердий (зубсц Р'{\ деформирован, двухфазный или снижеи); к нз ииж
них отдслов предсердий (зубец Р'{\ отрииательный); г блокированпая предсердная
экстрасистоля (отсутствуег экстраснстолический комплекс (]Н5Г после зубца Р').
Справа схематическое изображенис места возникновсния экстрасистолы и распро-
странения возбуждсния.

эк страсистолический зу б е ц Р \ после которого отсутствует


комплекс С}К5. Это т а к н а зы в а е м ы е б л о к и р о в а н н ы е
п р е д с е р д н ы е э к с т р а с и с т о л ы (рис. 5 . 9 , г).
Комплекс ф / ^ 5 ' при предсердны х э к с т р а с и с т о л а х в
больш ин стве с л учаев не изменен и по ф о рм е п охож на все
пр ед ш ествую щ ис и последую щ ие комплексы синусового про-
исхож дени я. Это с в я з а н о с тем, что эктопический импульс
по проводяіцей системе обоих ж ел уд очк ов , в том числе по
обеим н о ж к а м пучка Гиса, р а с п р о с т р а н я е т с я обычным путем
синхронно в оба ж е л у д о ч к а . Т о л ько в рсдких случаях. воз-
никают д е ф о р м и р о в а н н ы е и уш иренны е ж е л у д о ч к о в ы е комп-
лексы , которыс н а зы в а ю т с я а б е р р а н т н ы м и (рис. 5.10, б ) .
Они н а б л ю д аю т с я при увеличении п р о д о л ж ител ьности реф-
рактерного периода одной из нож ек пучка 1'иса (обычно пра-
вой). В этих с л у ч а я х ранний эктопический импульс м ож ет
Рис. 5.10. Мехаиизм образования аберрантных желудочковых комплексов
р / ? 5 при предсердной экстрасистолии.
а — при равенстве рефрактерных периодов ветвей (ножек) пучка Гиса проведение по
желудочкам не нарушено (еинхроино); б — при удлинении рефрактерного периода
правой ножки пучка Гиса возбуждение правого желудочка замедлено, электрический
имиульс к правому желудочку проводится необычным путем (от левого желудочка).
комплекс — аберрантный.

бы ть проведен на ж е л у д очк и только по левой нож ке пучка


Гиса к л ево м у ж ел у д о ч к у и только после этого с болы п им
опозд аии ем к праному ж елуд очку. Т а к о е з а п а з д ы в а н и е про-
ведения внеочередного эктопического им пульса по одной из
нож ск пучка Гиса приводит к уш ирению и д е ф о р м а ц и и экстр а-
систолического ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса (см.
рис. 5 . 1 0 , 6 ) , по ф орм е на п о м и н а ю щ е го обы чно комплсксы
при б л о к а д е правой нож ки пучка Гиса (подробн ее см.
в гл аве 6 ).
При предсердны х эк с тр а с и с т о л а х , как пр ави ло , н аб л ю д ает-
ся н е п о л н а я ком п снсаторн ая п а у з а , причины
появления которой были рассм отрены выше.
Запомните! Наиболее характерпыми электрокардиограф ическими
признаками предсердной экстрасистолы являются:
1) преждсврсменное внеочередное появление зубңа Р ' и слсдующего
за пим комплекса
2) деформ ация или изменепие полярности зубца Р ' экстрасистолы;
3) наличие неизмепенііого экстрасистолического желудочкового ком-
плекса С?К5Т', похожего по форме на обычные нормальные комилексы
0 К 5 Т синусового происхождения;
4) наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенса-
торной паузы.

5.3.1.2. Э кстр аси стол ы из а т р и о в е н т р и к у л я р н о го со е д и н е н и я

Э ктопический импульс, во зн и ка ю щ и й в АВ-соединении,


р а с п р о с т р а н я е т с я в двух н а п р ав л е н и я х : сверху вниз по про-
в о д ящ е й системе ж е л у д о ч к о в и ж е л у д о ч к а м и р е тро гр а д н о
снизу ввсрх по А В -узлу и прсдссрдиям .
П оско л ьку волна в о зб у ж д е н и я о х в а т ы в а е т ж ел уд очки
обычным путем, к о м п л е к с ' э к с т р а с и с т о л ы не
и з м е н е н и похож на о стал ьн ы е ж е л у д о ч к о в ы е комплексы
синусового про и сх ож дсн ия.
Рие. 5.11. ЭКГ гіри экстраеиетолии из ЛВ-соедииеиия.
а — чкстраіистолический импульс одновременно достигает мредсердий и желудоч
ков, комнлекс и зубцы Р ' сливаются друг с другом (лубца Р' экстрасистолы ие
видно); б — экстрасистолический имііульс иначале достигает желудочков, а затем
цредсердий, отрицательный зубец Р' рагположен после желудочкового комплекса
Ц/?5'.

Р е т р о гр а д н о е ра с п р о с т р а н е н и е в о зб у ж д е н и я по п редсердиям
приводит к ф о р м и р о в а н и ю о т р и ц а т е л ь н ы х з у б ц о в Р '.
О д и а ко при одноврем енном в о зб у ж д с н и и предсердий и ж елу-
д очков зуб ец Р ' с л и в а е тся с комгілексом и не в ы я в л я е т с я
на Э К Г (рис. 5 . 1 1 , а ) . Если эктопический импульс быстрее
д о сти гает ж сл у д о ч к о в , чем предсердий, о тр и ц а те л ьн ы й зуб е ц
Р ' р а с п о л а г а е т с я после эк стр аси стол и ч еск о го ком п лекса Р Р 5 '
(рис. 5.11, б ) .
В б о льш и н ствс с л у часв экстр асисто л ич еский импульс «раз-
р я ж а е т » СА -узел, что ириводит к ноявлению после атриовент-
рикулярн ой экстрасистол ы неиолпой ком п енсаторп ой паузы.
Запомните! Оеновными электрокардиограф ическими признаками
экстрасиетолы из АВ-соедипеііия являютея;
1) преждевременное внеочередное появление на Э К Г неизменеішого
желудочкового комплекеа нохожего по форме на осталыіые
комплексы <5/?5Г синуеового проиехождения;
2) отрицателыіый зубец Р' в отведениях 11, III и а У Ғ поеле экстра-
систолического комплекса или отсутетвие зубца Р ' (слияние Р'
и <}№')■,
3) наличие неполной компенеаторной паузы.

5.3.1.3. Ж е л у д о ч к о в а я экстр а си сто л и я

Ж е л у д о ч к о в а я эк с тр а с и с т о л и я это пр е ж д е вр е м е н н ое воз-
буж д сн и е се р д ц а , в о зн и к а ю щ е е под влиянием импульсов, ис-
ходящ их из р а зл и ч н ы х у ч астков пр о во д я щ е й системы ж ел у -
дочков. Источником ж ел уд очк ов о й эк стр асисто л ии в болы пин-
стве с л у чаев я в л я ю т с я р а зв е т в л е н и я пучка Гиса и волокна
П уркинье. Это ведет к зн а ч и те л ьн о м у наруш ению процесса
р а с п р о с т р а н ен и я волны в о зб у ж д е н и я ио правом у и левом у
ж е л у д о ч к а м : в н а ч а л с в о з б у ж д а е т с я тот ж елуд очек, в котором
возник экстр асисто л ич еский импульс, и т о ль ко после этого
с болы иим о по зд ани ем происходит д с п о л я р и з а ц и я дру гого
ж ел у д о ч к а . Это приводит к зн а ч и т с л ьн ом у увеличению о б-
щ ей п р о д о л ж и т е л ь н о с т и экстрасистолическо-
го ж е л у д о ч к о в о г о к о м п л е к с а (до 0,12 с и
б о льш е) и его д еф о р м а ц и и . Э кстрасистоли чески е комплексы
при этом очень н ап ом и наю т по ф орм е комплексы (2/?5' при
б л о к а д а х и ож ек пучка Гиса (см. г л ав у 6 ).
Чтобы опред елить л о к а л и з а ц и ю источника ж ел уд очк о вой
экстрасистолы , в б ольш и н ств е с л у ч а ев д о ст ат о ч н о изм ерить
про д о л ж и т е л ьн о с т ь и п тер в а л а внутрсннего о тклонени я экстра-
с истолического ком плекса в пр авы х (Vі, Уг) и левы х
грудных о тведени ях (Уб, Ув). При п р ав о ж ел у д о ч к о в о й эк стр а-
систолии ин тер вал внутреннего отклонени я зн а ч и т ел ьн о увели-
чен (0,06 с и б о л е е ), т а к к а к д е п о л я р и з а ц и я лево го ж ел у -
д о ч к а резко з а м е д л е н а и о с у щ е с т в л я е т с я необычным путем.
И а о б о р о т , при л е в о ж е л у д о ч к о в о й эк стра с и с т о л е и н гервал
внутрсннсго отклопени я имеет норм ал ьну ю п р од о л ж и т е л ьн о с т ь
в о тведениях Уб, Уо (не более 0,05 с ) , а в о тв еден и ях Уг, Уі
зн а ч и т е л ьн о п р с вы ш а е т 0,03 с (рис. 5.12).
В р е зу л ьт ат е н ар у ш е и и я носледовательности ра с п р ос т р а н е -
ния волны в о з б у ж д е н и я ж ел у д о ч к о в по сердц у при ж сл уд оч-
ковой экстр асисто л ии резко измененной о к а з ы в а е т с я и после-
д о в а т е л ь н о с т ь процесса р е и о л я р и за ц и и ж с л у д о ч к о в , что вы-
р а ж а е т с я в смещ еиии сегм ента / ? 5 — Т и вы ш е или ни ж е изо-
линии, а т а к ж е в ф о р м и р о в а н и и а с и м м е гр и ч н о го о три ц ател ь-
ного или п ол ож и тел ьн о го зу б ц а Т, к ак при б л о к а д а х нож ек
пучка Гиса (подробнее см. н и ж с ) . Гіри п р а в о ж ел у д о ч к о в о й
экстрасистолии н а б л ю д а ю т с я д еп р есси я сегм ен та К 5 — Т ' и от-
ри ц а те л ьн ы й асим м етричны й зу б е ц Т ' эк страсистол ич еск ого
ж е л у д о ч к о в о го ком и лекса в лсвы х грудиых о тве де н и ях (У^,
Уб), а при л е в о ж е л у д о ч к о в о й эк стр аси стол и и — в правы х
грудных о тведени ях (Уі, Уа). К а к видно на рис. 5.12, с м с-
щ е н и е с е г м е н т а К 5 — Т' и з у б е ц Т п р и ж е л у д о ч -
ковой экстрасистолии дис корд ант ны основно-
му з у б ц у ж е л у д о ч к о в о г о э к с т р а с и с т о л и ч е с к о г о
комплекса С?/?5', т. е. н а п р ав л е н ы в сторону, противо-
и о л о ж ную этому зубцу. Нсли в том или ином эл е кт р о к ар д и о -
гр аф и ческом отведении ж е л у д о ч к о в а я эк с тр а с и с т о л а представ-
лсна в основном ш ироким д еф о р м и р о в а н н ы м зубцом /?', сег-
мент К 5 — Т' см ещ ен н и ж е изолинии и имеется о т р и ц а т е л ы іы й
асим м етричны й зу б е ц Т' с пологим ни сходящ им и крутым
во схо дящ им коленом (рис. 5 .12 ). Н а о б о р о т , если основным
зубцом ком плекса ф /? 5 я в л я е т с я д е ф о р м и р о в а н н ы й р асш и -
ренный зу б с ц 5 ' , сегмент /?5 — Т' р а с п о л о ж е н вы ш е изолинии
и на Э К Г регистрирустся п ол ож и тел ьн ы й асим м етричны й
зуб ец Т ' .
В а ж н ы м эл е кт р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и м п ри зпако м ж ел у д о чко-
вой эк стр асисто л ы я в л я е т с я о т с у т с т в и е п е р е д э к с т р а -
< -

Р
«1 э,о: с-а^ _ 4 “Г
Т "
V
— —
______ --7
V

->
<»• Іг1 . л 1
>-1 правыи
жөлудочөк
Ич--0,1 Э с
ІІІІII 1ШІ1 ишіи і ііп м1П1ІІІІ 1І1ШІ1И N1111ІІІІ 1! 1!!! Iіи.и .іііі іііі ШІі 111111111III
Рис. 5.12. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстра-
систолах. П|)и лсвожелудочковой чкстраеистоле интервал впутреішего откло-
непия увеличеи в отведении V і, при правожелудочковой в отведении
V#.
С п р а в а — схематическос изображение распроетранения возбужления ири желудочко-
вой экстрасистоле.

систолическим комплексом С}Я5' з у б ц а Р, а


т а к ж е наличие п о л н о й компенсаторной паузы.
Л и ш ь иногда, обычно на ф оне относительно редкого ос-
новного синусового ритм а, к о м п е н са то р н ая п а у за после же-
лудочковой эк стр аси стол и и м о ж е т отсу тств ов ать. Это о б ъ яс-
нястся тем, что очередной (первы й после экстр а с и с т о л ы ) си-
нусовый импульс д о ст и г а е т ж ел у д о ч к о в в тот момент, когда
они у ж е выш ли из состояи ия р е ф р ак тер н ости . К а к видно на
рис. 5.13, в этих с л у ч а я х э к с т р ас и с т о л а как бы в с т ав л е н а
м е ж д у д в у м я но рм ал ьны м и ж е л у д о ч к о вы м и ком п л ек сам и без
какой бы то ни бы ло ком п енсаторн ой паузы. Это т а к назы-
ваемы е в с т а в о ч н ы е , или и н т е р п о л и р о в а н н ы е , же-
л у доч ко вы е эк стр асисто л ы . К о м п е н с а т о р н а я па у за м о ж е т от-
су тст в о в ат ь и при ж е л уд о чк о во й эк с траси сто л и и на ф оне мер-
цательной аритм ии.
Запомните! Основными электрокардиографическими ири.чнаками
желудочковой экетрасистолы являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного
желудочкового комплекса С?/?5';
2 ) зпачителы юе расширение и деформации экстрасистолического
комплекса С«М5';
3) рйсполож ение сегмента Я 5 — Т' и зубца / ' экстрасистолы дис-
кордантно направлению основного зу бца комплекса ф / ? 5 / ;
Рис. 5.13. ЭКГ ири вставочной (интермолироваппой) желудочковой экстра-
систолии ( Э С Ж). Компенсаторнаи иауза огсутствует.

4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Я;

І 5) паличие в болыиинствс случаев после желудочковой экстрасис-


толы полной компенсаториой паузы.

Ж е.;іудочковая эк страси сто л и я органич еско го нроисхож дс-


ния в целом имеет более серьезны й прогноз, чем суправентри-
кулярны е эк стр асисто л ы , су щ ественно п о вы ш а я риск внезап-
ной смерти. Р е ч ь идет о т а к н а зы в а с м ы х у г р о ж а ю і ц и х
ж ел у д о чк ов ы х эк с тр а с и ст о л а х , к которым относятся: 1) часты е
ж с л у д о ч к о в ы е экстр асисто л ы , 2) политопные (п олиф окусн ы е)
ж е л у д о ч к о в ы е экстрасистол ы , 3) парныс (груиповы е) ж елу-
дочковы с экстрасистол ы , 4) ранние ж е л у д о ч к о в ы е экстра-
систолы.
Т а ки е « у г р о ж а ю щ и е » экстрасистолы нередко я в л я ю т с я
п редвестн икам и более т я ж е л ы х наруш ений ритм а — пароксиз-
м альной ж ел у д о ч к о в о й т а х и к а р д и и и ф и б р и л л я ц и и или тре-
петания ж е л у д о ч к о в (см. р азд ел ы 5.3.2 и 5 .3.5 ).

5.3.2. Пароксизмальная тахикардия

І/а р о к с и з м а л һ н а я т а х и к а р д и я — это в н е з а п н о н а ч и н а ю -
щ и й с я и так же в н е за п н о з а к а н ч и в а ю щ и й с я приступ у ч а щ е -
н и я с ер д еч н ы х с о к р а щ е н и й до 140— 250 в минут у при сохра-
нени и в больш инст ве с л у ч а е в п р а в и л ь н о го р е г у л я р н о г о ритма.
Оп обусловлен частыми эктопическим и им п ульсам и, исходя-
щими из прсдсердий, А В-соединсния или из ж ел у д о чк о в .
П риступ п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и гіродолж астся обыч-
но от нескольких секунд до нескольких часов, л и ш ь изр ед ка
д ольш е. Бол ьн ы е в б о л ы п и н с т в е с л учаев о щ у щ а ю т в незапное
н а ч а л о и окон чан ие приступа.
В а ж н ы м при знаком любой и а р о к с и зм ал ьн о й та х и к а р д и и
я в л я е т с я с ох ран ен и е в течение всего п а р о к с и зм а (кром е пср-
вых нескольких циклов) п ра в и льн о го ритм а и постоянной час-
тоты сердечных с о кр ащ ений , ко т о р а я в отличие от синусовой
т а х и к а р д и и не и зм ен яется после ф изической нагр узки, эмо-
ционал ьного н а п р я ж е н и я , при глубоком ды хан ии или после
инъекции атропина.
В н а с т о я щ е е врем я вы д ел яю т д в а основных м е ха н и зм а
па р о к с и зм а л ьн ы х т а х и к ар д и й : 1) м еханизм повторного входа
волны во зб уж д ен и н (г е -е п іг у ); 2) повыпіение а в т о м а т и з м а
клеток проводяіцей системы с е р д ц а — эктопических центров
II и III п ор я д ка (болсс рсдкий м е х а н и зм ).
Эти механизм ы пе сл у чай н о сходцы с м ехан и зм ам и воз-
никновения экстрасистолии, поскольку при о предслен ны х до-
пущ ениях и сам приступ п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и м ож и о
р а с с м а т р и в а т ь как длинпый р я д следую щ их одна з а другой
с больш ой частотой экстрасистол , источником которых явл я-
стся путь повторного входа или эктопический центр, распо-
л ож енн ы й в предсердиях, А В-узле или ж ел у д о ч к а х .
В последние годы все бо льш ее знач ение в генезе паро-
кси зм альн ой т а х и к а р д и и п р и дается именно м еханизм у ге-епі-
гу, ведуш ем у к м н ого к р агп о повт о р я ю щ е м у е я круговому дви-
ж ению волны в о зб у ж д е н и я по о прсделенном у участку про-
вод ящ ей системы сср д ц а , что и я в л я е т с я источииком часты х
эктопичсских импульсов. Д л я о с у щ ествл ен и я м е ха н и зм а ге-еп-
ігу необходим ряд условий, в первую очередь с у щ с с т в о ва н и с
двух нсзави си м ы х д руг от д р у га в ф у н кц и он а л ьн ом или ана-
томическом отнош ении путей проведения электрич еского им-
пульса, имею щих разл и ч н ы е эл сктр оф и зи ол оги ч ески е свойст-
ва. Т а к а я с и т у а ц и я м о ж ет возникнуть при ф ор м и р о в а н и и
электрической пегомогепности разл и ч н ы х у ч ас тков сердечной
м ы п т ы и ее про вод ящ ей системы у б ольных с острым ин-
ф ар кт о м м и ок ар да , хронической иш емической болсзн ью серд-
ца, м и о к ар ди там и и пекоторыми другими з а б о л е в а н и я м и , а
т а к ж е у л иц с врож д енны м и а н о м а л и я м и р а зв и т и я проводя-
щсй системы с ср дц а, наприм ер у больных с д онолнитсльны -
ми а н о м а л ы іы м и путями бы строго проведения синдромом
XVРШ, СКС и т. д. (см. главу 6) или с т а к н а зы в а с м о й иро-
дольной ф у нкц ионал ьн о й ди ссо ц и ац и ей А В -узла.
В зав иси м о сти от л о к а л и з а ц и и эктопического центра по-
выш енного а в т о м а т и з м а или постоянно ци рку л ир ую ш сй воз-
вратной волны во зб у ж д е н и я ( г с - е п іг у ) р а зл и ч а ю т предсерд-
ную, а т ри о ве п т ри к у ля рн ую и ж ел у д о ч к о в у ю формы пароксиз-
м альной т ах икар д ии.

5.3 .2 .1. П р е д с е р д н а я п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я

При предсердной и а р о к с и зм а л ьн о й та х и к а р д и и источник


частой иатологической им пульсации р а с п о л о ж е н в прсдсер-
диях. О сновным э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч сс к и м п ри знаком этой
формы п а р о к с и зм а л ьн о й та х и к а р д и и я в л я е т с я наличие зу б ц а
Р ' перед к а ж д ы м ж ел уд очк ов ы м комплексом (рис. 5 .14 ).
В свя зи с тем что р а с п р о ст р а н е н и с волны в о зб у ж д е н и я по
предсердиям измеиено, зуб е ц Р \ как прави ло, д е ф о р м и -
р о в а н (нагіример, в отведениях II, III, а У Ғ он м ож ет быть
о т р ицател ьны м при ра с п о л о ж е н и и эктопического о ч а г а в ниж-
них отделах предсердий) (рис. 5.14, а ) .
Рие. 5.14. ЭКГ ири суправеитрикулярных пароксичмальных тахикардиях.
а — предсердная иарокс.измальная тахикардия; б — атриовептрикулярная (узловая)
тахикардия с предшестиуюідим нозбужлеиием желудочков и иоследующим ретроград-
ным возбуждением предсердий; в атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с
одноиременным возбуждением предсердий и желудочков.
Справа — схематическое изображение места возникповения кругового движения вол-
ны возбуждения.

П о с к о л ьк у при предсердной п а р о к с и зм а л ь н о й т ах и к а р д и и
волна в о зб у ж д е н и я р а с п р о с т р а н я е т с я по ж е л у д о ч к а м обыч-
ным путем но системе Г и с а — ІІурки нье, ж е л у д о ч к о в ы е комп-
лексы в б ольш ин стве сл у ч а е в не изменены и по ф орм е
нап ом и наю т комплексы ре г и с т р и р о в а в ш и е с я до возник-
новсния приступа п а р о к с и зм ал ьн о й т а х и к а р д и и . В редких слу-
ч ая х , т а к ж е как и при предсердной эк стр аси стол и и , могут
н а б л ю д а т ь с я уш ирснны е и д е ф о р м и р о в а н н ы с а б е р р а н т -
н ы е ж е л у д о ч к о в ы е комнлексы об усл о вл енн ы е прехо-
д я щ е й б ло к а д о й одной из н о ж с к пучка Гиса.
И н т е р в а л Р — ф ( / ? ) ч а с т о б ы в а е т удлиненным более 0,02 с,
что о т р а ж а е т з а м е д л е н и е п р о в о д и м о с т и и о АВ-
уз л у а т р и о в с н т р и к у л я р н а я б л о к а д а I степени. Н ередко при
очень частой патологичсской предсердной и м п у льсац ии АВ-
узел не м ож ет провести все импульсы к ж с л у д о ч к а м . В свя зи
с этим к ж е л у д о ч к ам проводится, нап рим ер, к а ж д ы й второй
или к а ж д ы й третий импульс — р а з в и в а е т с я атри ов ен тр и к у лн р -
н а я б л о к а д а II степени с периодическим вы падением отдель-
ных ж ел у д о ч к о в ы х ком плексов (подробнее см. г л аву 6 ).
В некоторых с л у ча я х, особенно у п ож и л ы х лю дей с ише-
мической болезнью с е р д ц а , при предссрдной п а р о к с и зм ал ь н о й
та х и к а р д и и в грудных о тведсни ях м о ж е т н а б л ю д а т ь с я сме-
щение сегм ента /?5 — Т н и ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е от-
р иц ател ьного зу б ц а Т. Это я в л я е т с я о т р а ж с н и е м корон арной
недостаточности и ишемии сердечной мышцы, к о т о р а я воз-
никает на ф оне у ч ащ е н н о го ритм а, поскольку у величение Ч СС
ведет у этих больны х к увеличению потрсбности м ио к а р д а
в кислороде, к о т о р а я не у д о в л е г в о р я е т с я при кор он аро скл е-
розе. В некоторых сл у ч а я х р а з в и в а е т с я спазм корон арны х
артерий.
Запомните! ІІаиболее характерными электрокардиографическими
признаками предсердной парокси змальной тахикардип являются:
1) внезапно начипающийся и т а к ж е внезапно закан чиваю щ и йся
ириступ учащ ения сердечных сокращеиий до 140—250 в минуту при со-
хранении нравильного ритма;
2 ) наличие перед каждым желудочковым комплексом сни-
женного, деформированного, двухфазного или отрицателыю го зубца Р;
3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы (?/?5, похо-
ж ие на регистрировавшиеся до возникповения пристуиа пароксиз-
малыюй тахикардии (за исключением редких случаев с аберрацией же-
лудочкового пров едения);
4) в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикуляр-
ной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени
Іудлииепие ин тервала Р — С?(/?) более 0,02 с] или II степени с периоди-
ческими выпадениями отделыіых комплексов ф / ? 5 ' (непостоянные при
знаки).

5.3.2.2. П а ро ксизм ал ьна я тахи кар д и я из а т р и о в е н т р и к у л я р н о го


соединения

П ри атри о в е н т р и к у л я р н о й п а р о к с и зм а л ь н о й та х и к а р д и и
эктопический оч аг р а с п о л о ж е н в об ласти А В-соединения.
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е при знаки этой ф орм ы п ароксиз-
м альной т а х и к а р д и и очень схо ж и с т а ко в ы м и нри предсердной
тах и ка р д и и . Н а Э К Г ф икси ру ется в н е з а п н о е учаще-
н и е с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й до 140— 220 в минуту
при сохранени и в б ольш ин стве с л учаев п р а в и л ьн о го ритма.
Ч а с то т а сердечных с о кр ащ ен и й в момент п а р о к с и зм а прак-
тически нс изм е н яе т с я под влиянием ф изической и психиче-
ской иагрузки, при д ы хан ии или после введения атро пин а.
Т а к ж е как нри предсердной ф орм е п а р о к с и зм а л ь н о й тахи-
кардии, при ат р и о ве и т р и к у л я р п о й п а р о к с и зм а л ь н о й тахи-
кардии ж е л у д о ч к о в ы с к о м п л е к с ы (?/?5 н е и з м е-
н е н ы , носкольку в о л на в о зб у ж д е н и я р а с п р о с т р а н я е т с я по
ж е л у д о ч к а м обычным путем — по пучку Гиса и в олокн ам
П уркинье. Д о в о л ь н о редко н а б л ю д а ю т с я а б е р р а н т н ы е
ж ел у д о ч к о вы е комплексы (2/<?5— у ш иренны е и деф ор м ир о-
ванные.
Главны м и, и о ж а л у й , единственны м отличием этой формы
п аро к си зм ал ьн о й т а х и к а р д и и от прсдсердной я в л я е т с я инос
соотнош ение во времени ж ел у д о ч к о в ы х ком плексов (?/?5 и
предсердны х зу б ц о в Р. П о с ко л ьк у эктопический импульс при
п а ро к си зм ал ьн ой т а х и к а р д и и из А В -сосдинения ра с п р ос т р а -
няется по п рсдсердиям не обычным нутем, а р ет р о гр а д н о —
снизу вверх, зубцы Р в о тведеииях II, III и а У Ғ при этой фор-
ме т а х и к а р д и и в с е г д а о т р и ц а т с л ы і ы е . Если эктониче-
ский импульс д о ст и г а е т ж е л у д о ч к о в р аньш е, чсм предсердий,
отри ц ател ьн ы й зу б е ц Р регистрируется позади комплекса
С^А?5, обычно м сж д у зуб ц ам и /? и 7’ (рис. 5 .1 4 , 6 ) . Если экто-
иический импульс одноврсм енно д ости гает предсердий и же-
л у дочков, то комплекс и зу б е ц Р ' с л и ва ю т с я д ру г с дру-
гом. В таких с л у ч а я х зубцы Р воо б щ е не в о зм о ж н о обнару-
ж и ть на Э К Г (рис. 5.14, в).
Запомните! Наиболіч- характерпыми элект|)окардиографическими
иризиаки парокси:»малыюй тахикардии и:і АВ-соединения являются:
1) висзаппо начинаюіцийся и т а к ж е внезапно за канчиваю щ ийся
нриступ учаіцения сердечных сокрашений до 140 220 в минуту при со
храиении правильного ритма;
2 ) наличие в отведениях 11, III и а У Ғ отрицательных зубцов Р',
расіюложснных позадн комплексов или сливаю шихся с ними и не
регистрируюшихся на ЭКГ;
3) нормальные пеизмененные (неуширечные и неде<})ормированные)
желудочковые комплексы похожие ка регистрировавшиеся
до возііикповения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключе-
нием отпосительно редких случаев с аберрацией желудочкового про-
ведения).

Т аким о б р аз о м , основными отличительны ми п р и зн а к а м и


иредсердной и атр и о в е н т р и к у л я р н о й форм п а р о к с и зм а л ьн о й
т а х и к а р д и и , в ы я вл яе м ы м и на поверхностной Э К Г , я в л я ю т ся
р а з л и ч н а я ф о р м а и полнрность зу б цов Р ', а т а к ж с их распо-
л о ж е н и е по отнош ению к ж ел у д о ч к о в о м у комплсксу С?У?5. Од-
нако очснь часто на ЭКГ, за р е г и с т р и р о е а н н о й в момент при-
ступа, на фоне рсзко в ы р а ж е н н о й та х и к а р д и и в ы я ви ть зу б е ц Р
не у д ается. ГІоэтому в практической эл е к гр о к а р д и о л о ги и пред-
сердную и а т р и о в е н т р и к у л я р н у ю формы п ар о к с и зм а л ь н о й та-
хикардии часто о б ъ е д и н я ю т понятием «н а д ж е л у д о ч к о-
вая (суправентрикулярная) пароксизмальная
т а х и к а р д и я», наиболее тииичными э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч е-
скими и р и зн а к ам и которой явл яю т ся :
1) увеличение ЧС С до 140— 220 в минуту;
2) н орм ал ьн ы е нсизменепные ж е л у д о ч к о вы е комплексы
п охож ие на комплексы С?/?6', р е ги с г р и р о в а в ш и е с я до
приступа п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к ар д и и ;
3) отсутствие зу б ц а Р на Э К Г или наличие его псред либ о
послс к а ж д о г о комплекеа С?/?5.

5.3.2.3. Ж е л у д о ч к о в а я п а ро кси зм ал ьн ая тахрікардия

П ри ж ел у д о чк о в ой п а р о к с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и и источник
эктопических импульсов расгю лож ен в п р о в о д я щ е й системе
ж ел у д о ч к о в пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах
П уркинье. К а к прави ло, ж е л у д о ч к о в а я п а р о к с и з м а л ы іа я тахи-
к а р д и я р а з в и в а е т с я на ф оне зн а ч и те л ьн ы х о рганич еских из-
менений в еердечной мышце, нап рим ср при остром и н ф арк те
м и о к ар да или хронической иш емической болсзни сердц а.
Т а к ж е как при с у п р а в е н т р и к у л яр н о й п а р о к с и зм а л ьн о й
т ах и ка р д и и , н а б л ю д а ет с я в незап но с н а ч а л о приступа ж ел у д о ч-
ковой т ах и к а р д и и с у в е л и ч е н и е м Ч С С до 140—
220 в м и н у т у . В б о льш ин стве с л у чаев ритм о с т ае т с я пра-
вильным. О д н а к о в отличие от гіредссрдной или атриовент-
рикулярной та х и к а р д и и при ж ел у д о чк о вой п а р о к с и зм а л ы ю й
т а х и к а р д и и ход в о зб у ж д с н и я по ж е л у д о ч к ам резко наруш ен:
эктопический импульс, возникш ий в к а к о м -ли б о разветвлен и и
пучка Гиса, в н а ч а л е в о з б у ж д а е т один ж сл уд очек , а за т е м с
болыпим опозд ани см переходит на второй ж е л у д о ч е к и рас-
про с т р а н я е тс я но пему необычным путсм. В р е зу л ьт ат е резкого
наруш ения хода волны в о зб у ж д е н и я по ж е л у д о ч к а м вто-
рично резко иаруш енны м о к а з ы в а с т с я и процесс их реполяри
заци и. Все эти изм енения очень н ап ом и наю т т а к о в ы е при же-
лудочковой экстрасистолии, а т а к ж е при б л о к а д а х нож ек пуч-
ка Гиса (см. н и ж с ) . П оэтом у сходными о к а з ы в а ю т с я измеие-
ния ж е л у д о ч к о в о го ком плскса сегм ен та Д $ — 7' и зуб-
ца Т. При ж ел у д о чк о в ой пар о к с и зм а л ьн о й тахикардии
к о м п л е к с (]К 5 д е ф о р м и р о в а н и у ш и р е н , его иро-
д о л ж и т е л ы ю с т ь пре в ы ш а с т 0,12 с (рис. 5 .1 5 ). С е г м е н т
К $ — Т и з у б е ц Т, т а к ж е как прн ж ел уд очк ов ой экстра-
систолии, р а с п о л а г а ю т с я д и с к о р д а н т н о по о т н о ш с -
н и ю к о с н о в н о м у з у б ц у к о м іі л е к с а С<)/?.$. В тех от-
ведениях, где основным зубцом комплекса я в л я е т с я зу б с ц /?,
сегмент К 8 — Т смещ ен ни ж е изоэлсктричсской линии, а зубсц
Т о трицател ьны й. Если основной зу б е ц ком п лскса р / ? 5 на-
правлен вниз (зуб ец 5 или комплекс ф 5 ) , сегмент /?5 — Т рас-
п о л агается выш е изолинии, а зу б ец Т по л о ж и т ел ы іы й (см.
рис. 5.15).
В а ж н ы м э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м п ри знаком ж ел у д о чко -
вой п а р о к с и зм а л ьн о й та х и к а р д и и я в л я е т с я т а к н а з ы в а е м а я
атриовентрикулярная (предсердно-желудоч-
ковая) диссоциация ( А В -д и с с о ц и а ц и я ) , т. е. и ол н ая
разо б іценность в деятсльности предсердий и ж сл у д о ч к о в. Д е л о
в том, что эктопические импульсы, в о зн и ка ю щ и е в ж ел уд оч-
ках, нс п ро во д я тся р ет р о гр а д н о чсрсз А В-узел к иредсердиям .
П р е д с е р д и я в о з б у ж д а ю т с я обычным путсм за счет импульсов,
исходящ их из С А -узл а. В б о лы п и н с т в е с л у чаев синусовый
импульс д ост и га е т А В -у зл а в тот момент, когда тот паходится
в состоянии р сф р ак тер н ости . Это происходит потому, что час-
тота импульсов, исходящ и х из ж ел уд очк о в, примерно в 2 — 3
р а за п рев ы ш ает частоту сипусового ритма. А В-узел, испьіты-
вая таку ю «б ом б а р д и р о в ку » электрическими им п ульсам и,
больш ую ч асть времени н аходится в ре ф р ак т ер н о й ф азс.
ГІо этой причине синусовые импульсы ч а щ е всего не проводят-
ся на ж елудочки.
Таки м о б р аз о м , ж сл уд очки в о з б у ж д а ю т с я и с о к р а іц аю т ся
Рис. 5.15. ЭКГ ііри пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Эктои нческин о ч а г р а с п о л о ж е н в л е в о м ж ел у д о ч к е , поэтому ф о р м а ко м п л е кса С?/?5
н ап о м н н а е т т а к о в у ю при л е в о ж е л у д о ч к о в о й экс тра с ис т ол ии или б л о к а д е пра вой
ножки пучка Гиса. П р е д с с р д и я в о з б у ж д а ю т с я в свое м ритме, а ж е л у д о ч к и — в своем:
им еет ся а т р и о в е н т р и к у л я р н а я д и с с о ц и а ц и я . О б ъ я с н с н и е в текстс.

в своем — очень частом — ритме, источником которого я в л яе т -


ся эктопический очаг, ра с п о л о ж е н н ы й в ж е л у д о ч к а х , а пред-
сердия в о з б у ж д а ю т с я за счет нор м ал ьны х сипусовы х им-
пульсов. Н а Э К Г при этом могут р е г и с т р и р о в а ть ся обычные,
неизмененные п о л о ж и т сл ы іы е зубцы Р, с л еду ю щ и е д ру г за
д ругом через р ав н ы с ин тервалы времени с частотой около
70 — 90 в минуту. В а ж н о отметить, что зубцы Р н а с л а и в а ю т с я
на р а зл и ч н ы е уч астки ком п л ек са ф /? 5 7 \ то регистриру ясь
перед комплексом или после него, то с л и в а я с ь с зу б ц ам и
/?, 5 или Т, к а к это п о к а за н о на рис. 5.15. Н и к а к о й з а к о н о -
м е р н о й в з а и м о с в я з и м е ж д у от н о с и т сл ы ю редкими зуб-
цам и Р и д е ф о р м и р о в ан н ы м и частым и ком п лексам и вы-
явить ие уд ается.
Н а д о с к а з а т ь , что хотя вы явл ен и е ф еиом ена атр ио вентри-
к улярной д иссо циац ии имест очень в а ж н о е зн а ч е н и е д л я д иаг-
ностики ж ел у д о ч к о во й п а р о к с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и и , оно со-
п р я ж е н о с б о льш им и тр удн остям и, поскольку на Э К Г , за-
р егистрированной в момент приступа, д а л е к о нс всегда м ож н о
вы я в и ть зубцы Р.
И н о гд а при ж е л уд о чк ов ой п а р о к с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и и ,
несмотря на нал ич ие ф еп о м ен а атр и о в е н т р и к у л я р н о й диссо-
циации, одиночные синусовы с импульсы д о ст и г аю т А В -узл а в
тот период, когда он на короткос врем я выш ел из состоян ия
р еф рак терн о сти . Т о гда т ако й синусовый имиульс проводится
к ж е л у д о ч к а м и в ы зы в а е т их одиночное н о р м а л ы ю е во зб у ж -
дение, им ею щ ее сипусовое происхож дение. Н а Э К Г в этих слу-
ч ая х на фоне д еф о р м и р о в а н н ы х ком плексов (?/?5 регистри-
руются одиночны е н орм а л ьн ы е комплсксы р / ? 5 , которым пред-
ш ествует п ол ож и тел ьн ы й зу б ец Р. Это т а к н а з ы в а е м ы е з а-
х в а ч е н н ы е с о к р а і ц е н н я ж е л у л о ч к о в , которы е так-
ж е я в л я ю т ся одним из в а ж н ы х диагностическ их при зн аков
ж ел уд очк о во й п а р о к си зм а л ь н о й т ах и к а р д и и .
Ж е л у д о ч к о в а я п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я , как прави ло,
сопровож дается выраженным гем оди нам ическим наруш е-
нием: сниж ением у д ар н о г о в ы броса, падением а р т е р и а л ь н о г о
д а в л е н и я , появлением болей в о б ласти с ер дц а, а т а к ж е при-
зн а к о в сердечной недостаточности.
П риступ ж е л у д очк ов ой п ар о к с и зм а л ь н о й т а х и к а р д и и з а - .
к а н ч и в ае т ся обычно т а к ж е внезапно, к а к и нач и п а е т с я . Пос-
ле приступа па Э К Г часто ф икси ру ю тся ж е л у д о ч к о в ы е экстра-
систолы.
Запом ните! Наиболее характерными электрокарлиог|)афическими
признаками желудочковой пароксизмалы юй тахикардии являются:
1) внезапио иачи пающийся и т а к ж е внезапно за канчиваю щ ийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140^—220 в минуту нри со-
хранении в болыпинстве случаев иравильного ригма;
2) деформ ация и расширение комплекса (?Р5 более 0,12 с с дискор-
• дантпым расположением сегмента А’5 — /' и зубца Т;
3) наличие атриовентрикулярной диссоциации, т. е. полного раз-
общения частого ригма желудочков (комплекса (?/?5) и нормалыіого
ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными
нормальными неизмененными комплексами С?НЗТ синусового происхож-
деиия («захваченные» сокращ ения жслудочков).

5.3.3. Трепетание предсердий

Трепет ание п р е д с е р д и й — это значит ельное у ч а щ е н и е со-


к р а щ е н и й п р е д с е р д и й (д о 2 0 0 — 400 в м инут у) при со х р а н ен и и
п р а в и л ь н о го р е гу л я р н о г о п р ед с е р д н о го ритма.
Т р еп етан и е предсердий н а б л ю д а с т с я при ор ганич еских из-
менениях в м ио к а р д е предсердий и об усл овл ено наличием
в нем электрич еской негомогенности и, в озм ож н о , эктопичс-
ского- о ч ага им пульсации. В молодом в о зр а с т е это н а ру ш ение
ритма в с т р еч а е тс я у больных ре вм а ти зм ом , м ио к ардитом , ми-
т р а л ы іы м и пороками се р д ц а , а в пож илом и старч еском воз-
расте чаіце всего при иш емической болезни с с р д ц а , остром
и н ф а р к те м и о к ар д а и некоторых других з а б о л е в а н и я х сердц а.
Н епосредственн ы м и м е ха н и зм а м и , ведуіцими к очень час-
тому в о зб у ж д е н и ю и с о к р ащ е н и ю предсердий при их тр епета-
нии, я в л я ю т ся л иб о повы ш ение а в т о м а т и з м а клсток проводя-
щей системы предсердий, либ о м еханизм повторного входа
волиы в о зб у ж д е п и я ге-епігу, когда в иредсердиях созд аю т-
ся у сл о в ия д л я дли тельн ой ритмичной ц и рку л яции круговой
волны в о зб у ж д е н и я . В отличие от п а р о к с и зм а л ьн о й предсерд-
ной т а х и к а р д и и , когда волна в о зб у ж д е н и я ци рку л иру ет по
п редсердиям с частотой 140— 250 в минуту, при трепетан ии
предсердий ч а с т о т а такой ритмичной ц и р ку л яции вы ш е и со-
с т а в л я е т обы чно 250 350 в минуту.
В р е зу л ь т а т е частого .ритмичного в о зб у ж д е н и я предсердий
Частичный
блон

Рис. >>КІ ири т|)Оііотании ирслсорлиіі.


а прлв м. іі.іілы і|мірч,і і' (|іуиміп<іи;і.іыюй ;и ри п іи м гри ку.і я рік н і б.кж іід ой ( 2 : 1 ) ; С
и р ав и .іы іа я ф о р м а ( Л : І | . ң мрлни.іыіііи ф о р м а (-1:1); г п гира в м л ы іа и і|>ор.ма
трічнм апии ирсдссрди й ( и (мічкчімо о ч ч і і ч і и а т р и о в г и і рику.іириой Гыокады) (3:1, 4:1,
5 : 1 ) . Краі иым иунктиром , ік ж а ч а и ы волны /■', счіиваюіцнеся с коми.іоксом С}К5.
С ирава схома во:іникновічіня гоччііг у при т р г п г іа н и и прсдсгр дий .

при их тр епетаиии на Э К Г регистрирую тся часты с (от 200 до


400 в минуту) р е г у л н р н ы е п р е д с е р д н ы е в о л н ы Ғ.
Они похож и д руг на д р у га и имеют очень х а р а к т е р н у ю д ля
т р е п е та н и я предсердий н и лооб разну ю ф орм у: пологое нисхо-
д я щ е е о т р и ц ат е л ьн о е колено и круто п о д п и м аю щ ееся поло-
ж и тел ьное колено, неиосрсдственно п среходяідсс одно в другое
(рис. 5 .16 ). Р а с с т о я н и я м еж ду всрш и пам и предсердных волн
(/ — Ғ ) од инако вы , что говорит о правильном регулярном пред-
сердном ритме. Волны Ғ л у ч ш е всего в ы я в л я ю т с я в отвсде-
ниях Уі. 2 , П, III и аУҒ.
Желудочковыс комплсксы при трепетан ии
предсердий имеют н о р м а л ь н у ю н с и з м е н с н н у ю ф о р -
м у, поскольку в о зб у ж д е н и е ио желудоч-кам п ро вод ится обыч-
ным путем. О д н а к о ч астота ж с л у д о чк ов ы х комплексов
всегда м еныпе частоты предсердны х волн Ғ. Это о б ъ я с н я е т с я
тем, что А В-соедииение не м о ж ет проводить к ж ел у д о ч к а м
т а к о е б о л ы п о с количество импульсов из прсдсердий, та к как
часть их д о ст и га ст А В -у зл а , когда тот находится в состоянии
р сф рак терн о сти . В б о лы и и н ств е с л учаев к ж е л у д о ч к а м прово-
д ится т оль ко к а ж д ы й второй или третий предсердны й экто-
пический импульс. Это свид етел ьству ет о ф уи кц и о и ал ьн ой
а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д е 2 : 1 , когда на д в а
предсердных со краіц ен и я (две волны Ғ ) приходится один ж е-
лудочковы й комплекс С}К5, и об а т р и о ве и т р и к у л я р н о й бло-
кад е 3:1, к огд а комплекс С<)/?5 во зн и ка е т после к а ж д о й трсть-
ей волны Ғ. Т а к а я ф у и к ц и о н а л ь н а я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я
б л о к а д а , р а з в и в а ю щ а я с я при трспетан ии предсердий, пред-
о т в р а щ а е т слиш ком частую и неэф ф ективпую р аботу ж ел у д о ч-
ков. Н а п р и м е р , если ч астога возб уж д е н и й предсердий сос-
т а в л я е т 300 в минуту, то при соотнош снии 2:1 ритм ж ел у д о ч-
ков — только 150 в минуту и т. д.
Р е ж е , при д о п о л н и т е л ы ю м гіатологическом наруш ении про-
водимости, м о ж е т возникнуть а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а
4:1, 5:1, 6:1 и т. д., что приводит к ещ е б ольш ем у уреж ени ю
ж ел у д о ч к о в о го ритм а, вплоть до б р а д и к а р д и и (см. рис. 5 .1 6).
Если степень за м е д л е н и я а т р и о в е н т р и к у л я р н о й проводи-
мости при трепетан ии прсдссрдий о с т ае т с я постоянной, на
Э К Г регистрируется прави льн ы й ж ел уд очк о вы й ритм, х ар а к т е -
ризую щ и й ся одинаковы м и и н те р в а л ам и / ?— То г да к а ж д о м у
ж ел у д о чк ов ом у ком плексу со ответствует определеиное
число предсердны х волн Ғ. Н а п р и м е р , при ф у н кц и он ал ьн о й
атр и о в ен т р и к у л я р н о й б л о к а д е 2 : 1 к а ж д о м у комплексу
предш ествует 2 иредсердны е волны Ғ (рис. 5.16, а ) , при атрио-
вентрикулярн ой б л о к а д е 3 : 1 — 3 волны Ғ (рис. 5 .1 6 , 6 ) , при
б л о к а д е 4 : 1 — 4 волны Ғ (рис. 5.16, в) и т. д. Во всех этих
с л у ч а я х говорят о п р а в и л ь н о й (регулярной) фор-
ме т р е п е т а н и я п р е д с е р д и й .
Если у одного и того ж е больного с тр епетан ием предсер-
дий н а б л ю д а е т с я с к а ч к о о б р а зн о е изменение степени атрио-
вентрикулярн ой б л ок ады и к ж е л у д о ч к а м про вод ится то вго-
рой, то л и ш ь трегий или четверты й предсердпы й импульс, тог-
да на Э К Г регистриру ется неп рави л ы іы й ж ел уд очк ов ы й ритм,
к а к это п о к а за н о на рис. 5.16, г. В этих с л у ч а я х диагностиру-
ют н е п р а в и л ь н у ю ( н е р е г у л я р н у ю ) ф о р м у г р е п е -
т а н и я п р е д с е р д и й . О пи сан ны е с к а ч к о о б р а зн ы е измене-
ния степени атр и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к ад ы и, с л е д о в а т е л ы ю ,
числа ж е л у д о ч к о в ы х со кр а щ е н и й весьм а х а р а к т е р н ы д л я д ан -
ного на р уш е н и я ритма, хотя д а л е к о не всегда их у д ае т с я за-
реги стр и ро в ать во врем я обычной относительно короткой запи-
си Э КГ.
Ч а щ е всего т р е п е тан и я предсердий в озн и кает в виде вне-
за п н о н а ч и н а ю щ и х с я приступов сердцебиений ( п а р о к с и з -
м а л ь н а я ф о р м а ) . Г о р а зд о р е ж е в с т р сч а е тс я п о с т о я н -
ная форма трепетания н р е д с е р д и й , длитсль-
ность которой п р е в ы ш а е т 2 нед. О бе ф орм ы т р с п е та н и я
предсердий могут переходить в м с р ц а н и с (ф и б р и л л я ц и ю ) пред-
сердий. 129
Запом ните! ІІаиболее характерными электрокардиограф ическими
иризнаками трепетания предсердий являются:
1) наличие на ЭКГ частых — до 200— 400 в минуту — регулярных,
похожих друг на друга предсердпых волп Ғ, имеющих характерную
пилообразную форму (отведения II, III, аУҒ, Vі, Уг);
2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый
ритм с одииаковыми иитервалами Ғ - Ғ (за исключением случаев изме-
нения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации Э К Г );
3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов,
каждому из которых нредшествует определенное ( ч а т е постоянное) ко-
личество предсердпых воли Ғ (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).

5.3.4. М ерцание (ф ибрилляция) предсердий

М е р ц а н и е ( ф и б р и л л я ц и я ) п р ед сер д и й , и л и м ерцат ельная


аритмия, — это такое н а р у и іе н и е ритма с ер д ц а , при котором
на протяж ении в с е го сер д еч но го ц и к л а наблю дает ся частое
(от 350 до 700 в м инут у) б есп о р я д о ч н о е, хаот ичное возбуж -
д ен и е и с о к р а щ е н и е от дельны х г р у п п м ы и іеч н ы х во л о к о н пред-
сердий, каж дая и з которых факт ически я вляет ся теперь свое-
об разны м экт опическим о чагом и м п у ль с а ц и и . П ри этом воз-
буж д сн и е и с о к р а щ е н и е пред сердия к а к единого целого от-
сутствуют.
К а к бы ло с к а за н о , частота импульсов, в о зн и к а ю щ и х в
предсердиях при м ерцательн о й аритмии, вы ш е их ч астоты при
трепетании прсдсердий и д о ст и г а е т 300— 700 в минуту. Д а л е к о
не все из этих б есп оряд очны х имнульсов могут пройги через
А В-узел к ж е л у д о ч к а м , поскольку многие из них з а с т а ю т его
в состоянии р еф рак терн о сти . В с в я зи с этим ч а с т о т а во зб у ж -
д ен и я ж е л у д о ч к о в при м ерцании предсердий не гіревышает
обычно 150 200 в минуту, а ч а щ е с о с т а в л я е т 9 0 — 140 в ми-
нуту. В а ж н о подчеркнуть, что ритм в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в
т а к ж е я в л я е т с я б есп орядочны м и хаотичным , нерегулярны м
(т ак н а з ы в а е м а я а б с о л ю тн а я а р и тм и я ж е л у д о ч к о в ) .
М с р ц а т е л ь н а я а р и т м и я в б ольш и н стве сл у ч а ев н аб л ю д ает-
ся при органических изм снениях в м и о к ар дс предсердий, ча-
ще всего при таких з а б о л е в а н и я х , к а к и ш е м и ч е с к а я
болезнь сердца, ми тральный стеноз, тиреоток-
с и к о з и др. Во всех этих с л у ч а я х в ы я в л я е т с я в ы р а ж е н н а я
эл е к т р и ч е с к а я негомогенность м и о к а р д а прсдсердий, к о т о р а я и
л е ж и т в основе ф о р м и р о в а н и я кругового д в и ж е и и я волны воз-
б у ж д ен и я по пред сердиям вследствие опи сан ного вы ш е меха-
низма гс-спігу. О д н а к о в отличис от предсердной пароксиз-
мальной т а х и к а р д и и или трепетаи ии предсердий, когда частое
круговое д в и ж е н и е волны в о зб у ж д е н и я в течение д ост а т очн о
д ли тел ьн о го времени происходит по одном у и тому ж е «про-
торенном у» пути, при м ер ц а т е л ы ю й аритм ии н а п р а в л е н и е вол-
ны в о зб у ж д е н и я постоянно м еняется. Это происходит по раз-
иым причинам, в том числе всл едствие неодинаковой дли-
тельности р е ф р ак т ер н о г о периода отдельны х мышечных воло-
кон предсердий, в св я зи с чем волна д е п о л я р и за ц и и все вре-
мя к ак бы н а т а л к и в а е т с я на « препятствие» из невозбудим ой
ткани. П роисход ит р а зр ы в осповной круговой волны в о зб у ж -
д ения, от нсе отхо дят новые д о по л нител ьны е волны, возии-
кает вихревое д в и ж е н и е в о зб у ж д с н и я по м и о к арду предсердий,
в с вязи с чем с о зд ае т с я в печатление, что к а ж д о е мышечное
волокно или группа волокон сам и по себе я в л я ю т с я источни-
ком в о зб у ж д е н и я и объектом с о к р а щ е н и я .
В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х з а б о л е в а н и й , о которых ш ла речь
выш е, м е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я м о ж ет носить п а р о к с и з -
м а л ь н ы й х а р а к т е р , т. е. п р о я в л я т ь с я в виде периодиче-
ски в о зн и к а ю щ и х приступов ф и б р и л л яц и и предсердий, д ля-
щ ихся обычно от нескольких минут до нескольких часов
(р е ж е — более н р о д о л ж и т е л ьн о е в р е м я ) . В п р о м е ж у т к а х м еж-
ду приступам и р сгистрируется прави льн ы й синусовый ритм.
В д а л ы іе й ш е м м е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я п р и о бретает п о с т о -
я н н ы й ха р а кт е р .
С ущ с ст в у е т д в а основных эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х при-
-знака м е р ц а н и я предсердий. П е р в ы й — отсутствие на Э К Г
во всех э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведени ях зуб ц ов Р
(рис. 5 .17 ), о т р а ж а ю щ и х , к а к известно, почти одном ом ентное
в о зб у ж д е н и е предсердий. Вместо зу б ц а Р на п р о т я ж е н и и всс-
го сердечного цикла рсгистрирую тся ч а с т ы е н е р е г у л я р -
н ы е в о л н ы м е р ц а н и я п р е д с е р д и й — волны /, обус-
ловл енны е хаотичным во зб уж д ен и ем о тделы іы х мышечных во-
локон предсердий. Волны / л у ч ш е всего фиксируютс.я в отве-
дениях II, III, а У Ғ и особенно Уі и У 2. Волны / п о я в л я ю т с я
на Э К Г соверш ен но б есп ор яд оч н о и нерегулярно. Они имеют
разную а м пл итуд у и о тли чаю тся д руг от д р у га по ф орме.
В зав иси м ости от величины волн р а з л и ч а ю т крупно- и
мелковолнистую ф орм ы м ер ц а н и я предсердий. П ри к р у п н о-
в о л н и с т о й ф орм е а м п л и т у д а волн / п р е в ы ш а ет 0,5 мм, а
их ч ас то та д ост и га е т 350 — 450 в минуту. Т а к и с волны хорош о
р ас п о зн аю т ся на Э К Г. К ру п н о в о л н и с т ая ф о р м а м ер цательн о й
аритмии часто встр еч а е тс я у б олы іы х с в ы р а ж е н н о й гипер-
троф и ей предсердий, нап рим ер у л и ц с м итральны м стенозом
(рис. 5.17, а ) .
П ри м е л к о в о л н и с т о й ф орм е ф и б р и л л яц и и предсер-
дий ч асто та волн / д о ст и г ас т 6 0 0 — 700 в минуту, а их амп-
л и т у д а — меньш е 0,5 мм. И н огд а волны / во об щ е пе видны
на Э К Г ни в одном из э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч ес к и х отведений.
Т а к а я ф о р м а м ерцательн ой аритм ии нередко н а б л ю д а е т с я у
пож илых людей, с т р а д а ю щ и х иш емической б олезн ью се р д ц а ,
острым и н ф арк том м ио к а р д а , а теросклеротически м кардио-
склерозом , тиреотоксикозом (рис. 5.17, б ) .
Второй ва ж н е й ш и й э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч ес к и й и р и зн а к
м ерцани я предсердий — н е р е г у л я р н о с т ь ж е л у д о ч к о -
вых сокращений (неправильный желудочко-
в ы й р и т м ) , что в ы р а ж а е т с я в разл и ч н ы х по прод ол ж и-
тельности и н г е р в а л а х Р — Р (см. рис. 5 .1 7 ). К а к прави ло,
Рис. 5.17. ЭКГ при мерцании (фибрилляции) предсердий.
а —гк р у п н о в о л н и с т а я ф о р м а ; б — м с л к о в о л н и с т а я ф о р м а . С п р а в а схем ат и че с кое
и з о б р а ж с н и е ви хре вого д в и ж е н и я волны во з б у ж д е н и я по п ред серди ям .

при м ер ц ательн ой аритм ии в о зб у ж д е н и е по ж е л у д о ч к а м рас-


про е тр а н я етс я обычным путем. П оэто м у ж е л у д о ч к о в ы е комп-
лексы ф /? 5 имеют н орм ал ы іы й вид — не уш ирены и нс д сф ор-
м ированы . О д н а к о нередко имеются небольш ие д е ф о р м а ц и и
С}/?5Т — т а к н а з ы в а е м а я а л ь т е р н а ц и я ком плекса
В зав иси м ости от частоты ж е л у д о ч к о вы х с о кращ ен и й
р а зл и ч а ю т б р адиси столическую , норм осистолическую и тахи-
систоличсскую ф орм ы м е р ц ательн о й аритм ии. При б р а д и -
с и с т о л и ч е с к о й ф о рм е м е р ц а н и я предсердий часто та же-
лудочковы х со к р а щ е н и й с о с т а в л я е т менее 60 в минуту, при
нормосистолической от 60 до 90 в минуту, а при
т а х и с и с т о л и ч е с к о й ф орм е — от 90 до 200 в минуту.
Запомните! Наиболее харакгерными элсктрокардиограф ическими при-
зн аками мерцания (фибрилляции) предсердий являются:
1) отсутствие во вс.ех электрокардиограф ических отведепиях зуб-
ца Р;
2) наличие па протяжеиии всего сердечного цикла беспорядочных
волн /, имеющих различную форму и амплитуду. Волны [ лучш е регист-
рируются в отведениях Vі, Уг, 11. 111 и аУҒ.
3) нерегулярность жслудочковых комплексов ()Р 5 неправилыіый
желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы Р — /?).
4) наличие комплексов ()Р 5 , имеющих в большинстве случаев нор-
мальный неизмененный вид без деформации и уширепия.

5.3.5. Трепетание и мерцаиие (ф ибрилляция) ж елудочков

Трепет ание ж елуд о ч ко в — это частое (д о 2 0 0 — 300 в м и н у-


ту) рит мичное и х во зб уж д ени е, о б у с л о в л е н н о е уст ойчивым
к р уго вы м движ ением и м п у л ь с а ( г е - е п іг у ) , л о к а л и з о в а һ н о г о в
ж елуд о ч ка х. Т р епетание ж ел у д о чк ов , как прави ло , переходит
в м е р ц а н и е (ф и б р и л л я ц и ю ) ж елуд о ч ко в, от личаю щ ееся столь
же частым (д о 2 0 0 — '500 у д а р о в в м инут у), но б есп о р яд о ч ны м ,
н е р е гу л я р н ы м во зб уж д ени ем и со кр а щ ен и ем от дельны х мы-
ш ечны х в о л о к о н ж елуд о чко в.
М е р ц а н и е ж сл у д о ч к о в , т а к ж е как и тр еиетан ие, воз-
никает в р е зу л ьтате бы строго кругового д в и ж е н и я волны воз-
б у ж д ен и я по м и ок арду ж е л у д о ч к о в вслсдствие ф ункциониро-
в ани я м ех а и и зм а ге-спігу. П ри тр епетании ж ел у д о ч к о в волна
в о зб у ж д е н и я ц и ркулирует по м ыш це ж е л у д о ч к о в ритмично
по одному и тому ж е пути, а при мерцании н а п р ав л ен и е дви-
ж с н и я волны в о зб у ж д е н и я постоянно м еняется, что приводит
к н ерегулярном у бесп ор яд оч ном у во зб у ж д е н и ю и с о к р а щ ен и ю
отдельны х групп мышечных волокон ж е л у д о ч к о в ф и б ри л л я-
ции ж е л уд очк ов .
Т р е п е т ан и е и м е рц а н и е (ф и б р и л л я ц и я ) ж сл у д о ч к о в яв-
л я ю т с я одной из часты х причин внезапной смерти больных
с острым и н ф ар к то м м и о к а р д а , хроничсской иш емической бо-
л езнью сердц а, гипертонической болезнью , м ио к а р д и т а м и ,
аор т ал ьн ы м и порокам и се рд ц а и т. д. В озни кн овен ие трепета-
ния и м ерц ан и я ж ел у д о ч к о в у этих б ольны х р ав но сил ьн о оста-
новке кр о в о о б р а щ ен и я , носкольку столь часты е с о к р а щ е н и я
ж ел у д о ч к о в (тем более хаотичное с о к р а щ е н и е отдельны х
мышечных волокон ж е л у д о ч к о в при их ф и б р и л л я ц и и ) неэф-
ф ективны в гемодинамическом отношении.
ІІри т р е п е т а н и и ж е л у д о ч к о в на Э К Г регистри-
руется с и н у со и д а л ьн а я к р и в а я с часты ми, ритмичными, до-
вольно крупными широкими и похож им и д р уг на д р у га вол-
нами, о т р а ж а ю щ и м и в о зб у ж д е н и е ж е л у д о ч к о в (рис. 5.18, а ) .
О д н а к о в отличис, нап рим ер, от п ар о к с и зм а л ь н о й ж ел уд очк о-
вой т а х и к а р д и и при трепетании ж е л у д о ч к о в на Э К Г нельзя
р азл и ч и ть как и е-л и б о элемеиты ж ел у д о ч к о в о го комплекса
(зубцы /?, 5 , сегмент Я З — Т, зу б ец Т или изоэлектрический
интервал Т — (25 Н ) . Ч а с т о т а волны трегіетания ж е л у д о ч к о в
с о с т а в л я е т обы чно 200— 300 в минуту.
При м е р ц а н и и ( ф и б р и л л я ц и и) ж е л у д о ч к о в на
Э К Г регистрирую гся ра зл и ч н ы е по ф о рм е и а м пл иту д е волны,
о т р а ж а ю щ и е в о зб у ж д е н и е отдельны х мы ш ечны х волокон же-
лудоч ков и в о зн и ка ю щ и е с частотой от 200 до 500 в минуту.
Они о тли чаю тся полной хаотичностью и нерегул яр ностью
(рис. 5.18, б ) .
Запомните! 1. Основным электрокардиограф ическим признаком
трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200—
300 в мииуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн
трепетания, напоминаюідих синусоидальную кривую.
2. При мерцании (фибрилляции) желудочков на Э КГ регистрируют-
ся частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волиы, отличаю-
іциеся друг от друга ра:-іличной формой и амплитудой.

КО Н Т Р О .Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы
1. Что иазы вают нарушениями ритма сердца?
2. На какие три группы делятся все аритмии?
3. Каковы электрокардиограф ические признаки синусовой тахикардии?
(5.1.1).
4. Назовите электрокардиограф ические признаки синусовой брадикардии
(5.1.2)
Рис. 5.18. ЭКГ при трепетании (а) и мерцапии (фибрилляции) желудочков
(б). Трспетание вызвано правилыіым круговым движением, мерцание — не-
правилыіым вихрсвым движением волны возбуждения по жслудочк-ам.

5. Как изменится ЭКГ ири синусовой аритмии? (5.1.3)


6. Какие два механизма л е ж а т в основе большинства нарушений ритма
сердца?
7. Каковы электрокардиограф ические признаки предсердной экстрасис-
толии? (5.3.1)
8. Перечислите электрокардиограф ические признаки экстрасистолии и:ч
АВ-соединсния. (5.3.1)
9. Назовите электрокардиограф ические приннаки желудочковой экстра-
систолии. (5.3.1)
10. Что такое вставочные (интсрполированные) экстрасистолы? (5.3.1)
11. Какие экстрасистолы иазываю т «угрожающими желудочковыми
экстрасистолами»? (5.3.1)
12. Перечислите основные электрокардиограф ические признаки супра-
вентрикулярной пароксизмальной тахикардии (предсердіюй и из АВ-соеди-
нения). (5.3.2.)
13. Каковы электрокардиограф ические признаки иароксизмальной тахи-
кардии? (5.3.2)
14. Каковы электрокардиографические признаки правилыюй и неира-
вильной форм трепетания предсердий? (5.3.3)
15. Назовие электрокардиографические признаки мсрцания (фибрилля-
ции) предсердий. (5.3.4)
16. Как изменится ЭКГ при трепетании и мерцании (фибрилляции)
желудочков? (5.3.5)

Если Вы п р а в и л ь и о ответили на все кон трольн ы е вопросы,


м ож ете проверить на практи ке свои умения д и а г н о с т и р о в а т ь
р а зл и ч н ы е на р уш е н и я ритм а с ердц а. П р е д л а г а е м В ам само-
стоятельно р а с ш и ф р о в а т ь Э Қ Г , и зо б р а ж е н н ы е на рис. 5.19—
5.23, и у стан ов ить точный э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и й д и а гн о з
аритмии. П р и р а с ш и ф р о в к е Э К Г советусм В ам в о спол ьзо вать-
ся алгор итм ом а н а л и з а сердечного ритма, приведенным в
г л ав е 4. Н ап ом н и м , что этот а л г о р и т м вкл ю чает в себя:
1 ) о пределение регулярн ости ритм а ж е л у д о ч к о в и пред-
а
ч і
.......1
-

_. .
Г ғ
/ -

6
тг

1
V .- 4 V ____ V
і \ /

III
! \ 1 ------

і і111II 1 (і і ( ГіЛ 1 1", і 1ІІІІ 1 Л ІШ ІШ Ш ІШ ІІІ і ііі і . і і ; Ш11Ш 11і ііп і І І Ш І І І II ІІІІ II111111111111111111і

Рис. 5.19. Зад ан ия.


а 21, б — 2 2, в 23.

В
— - -
Г\ Ң л г ~А А
и
—< >
/ \ У
V
к -;№
1(
I—

ишіішд ... ■ : ІНІ ишіи ііііилі. иішіш 1:11іли і ІІІШ Я 1 іін і 1ІІІІ 1 і іііі і и іііі и і 11111111Н|

Рис. 5.20. Зад ан ия.


а 24, б 25, в — 26.

сердий; 2 ) подсчет числа со кр а щ ен и й ж е л у д о ч к о в и пред-


сердий; 3) определение источника возб у ж д е н и я .
Т о л ько выполнив все эти три д ействия и определив источ-
ник во зб у ж д е н и я в к а ж д о м сердечном цикле, Вы см о ж ете
перейти к окон чательной д иагно стике конкретной аритмии.
П р о в ер ьт е п р а в и л ы ю с т ь В а ш сг о реш ения.
Рис. 5.22. З а д а н и е 28.

Рис. 5.23. З ад ан ие 29.

Э талоны пр ав и л ь ны х ответов

Рис. 5.19, а. П редсердная экстрасистола.


Рнс. 5 .1 9 ,6 . Экстрасистола из АВ-соединсния с предшествующим
возбуждеиием желудочков.
Рнс. 5.19, в. Синусовая тахикардия (ЧСС 100 в мииуту).
Рнс. 5.20, а. П ароксизм альная предсердная тахикардия (Ч С С
150 в минуту).
Рис. 5 .2 0 ,6 . Трепетания предсердий, правильная форма (5:1).
Рис. 5.20, в. П ароксизм альн ая желудочковая тахикардия (ЧСС
150 в минуту).
Рис. 5.21. Ж елудочковая экстрасистолия типа тригеминии.
Рнс. 5.22. П равож елудочковая экстрасистолия.
Рис. 5.23. Мерцание (фибрилляция) прсдсердий и желудочко-
вая экстрасистолия.
Рис. 5.24, а. Медленный предсердный (зам ещ аю щ ий) выскаль-
зывающий ритм.
Рис. 5.24. За д а н и я 30— 32. Рис. 5.25. З а д а н и я 33—35.

Рис. 5.24,6. Ускорснный экгоііический ритм из АВ-соединсния


(непароксизмальная тахикардия) с ЧСС 100 в мипуту.
Рис. 5.24, в. Медленный атриовентрикулярный ритм с одновре-
менным возбуждением предсердий и желудочков.
Рис. 5.25, а. Выскальзывающий комплекс из АВ-соединения
(3-й комплекс) на фоне синусовой брадикардии.
Рис. 5 .2 5 ,6 . Политопная желудочковая экстрасистолия.
Рис. 5.25, в. Ж елудочковая экстрасистолия (2-й комплекс) и
следующий за ней выскальзывающий комплекс из предсердий.

Глава 6
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ

З а м е д л е п и е или полпое п р е к р а щ е н и е проведения электри-


ческого им пульса по к а к о м у -ли б о отделу и р о во д я щ е й системы
иолучило н а зв а н и е б л о к а д ы с е р д ц а . Если имеег место
л и ш ь за м е д л е н и е ироведеиия или периодически в о зн и к а ю щ е е
п р е к ра щ е н и е проведения отдельны х имиульсов в н и ж е л е ж а -
щие отделы п р о в о д я щ е й системы, г о во ря т о неполной б л о к а д е
сердц а. П олное н р е к р а щ е н и е проведения всех им пульсов сви-
д етел ьств ует о возникновении полиой б лок ады . В за виси м о сти
от места, в котором п рои зош ло н а р уш ение проводим ости, раз-
л и ч а ю т с и н оатри а л ьн ую , в нутрипредсердную , атриовентр ику -
л я р н у ю и вн у т р и ж е л у д о ч к о вы е б лок ады .

6.1. СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА

С ино а т р и а льна я б л о к а д а — это н а р у и іе н и е п р о ве д е н и я


элект рического и м п у ль с а от с и н у с о во го у з л а к пр ед сер д и ям .
Т а к а я б л о к а д а ч асто во зн и ка е т при вс сп а л и т е л ьн ы х и дегене-
Блом

2,48 с

ПІІІІІІІІІІІІІ

Рис. 6.1. ЭКГ при синоатриальной блокаде.


Рис. 6 .2 . ЭКГ при внутрипредсердной блокаде.

6.3. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

А т риовент р и куляр на я б л о к а д а — это н а р у ш е н и е п роведе-


н и я элект рического и м п у л ь с а от п р ед сер д и й к ж елудочкам .
К а к п о к а за н о на рис. 6.3, з а д е р ж к а проведения в о зб у ж д е н и я
от предсердий к ж е л у д о ч к а м м о ж ет произойти на ра зн ы х
у ч а с т к а х п р о в о д я щ е й системы. При нар уш ении б л о к а д ы на
уровне предссрдий, А В -узл а или основного ствола пучка Гиса
го вор ят о п р ок сим ал ьной а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л ок аде. Если
з а д е р ж к а провед ения им пульса пр о и зо ш л а о дноврем енно иа
уровне всех трех вствей пучка Гиса (т ак н а з ы в а е м а я гри-
ф а с ц и к у л я р н а я , или т р е х п у ч к о в а я , б л о к а д а ) , это свидетельст-
вует о д и стал ьн о й ат р и о ве н т р и к у л я р н о й бло к аде. Ч аіце всего
нару ш ение проведения в о зб у ж д е н и я происходит в о б ласти АВ-
у зл а , когда р а з в и в а е т с я у з л о в а я п р о к с и м а л ь н а я атриовент-
рикулярная блокада.
А три о вен три к уляр н ы е б лок а д ы в с т реч аю тся у б олы іы х с
ишемической б о лезн ью с срдц а, рсвм окар д итом , острым ин-
ф а р к т о м м и о к а р д а и другим и з а б о л е в а н и я м и с ер дц а, а т а к ж е
ири п ер ед о зи ров к е ссрдечны х гликозидов, [і-адрен облокаторов,
хинидина, в е р а п а м и л а .
Р а з л и ч а ю т три степеии атр и о в е н т р и к у л я р н о й блокады .

6.3.1. А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о ка д а I степ ени

А т р и о в е н т р и к у л я р н ая б л о к а д а I степени х а р а к т е р и зу е т с я
зам едл ени ем п ре д с е р д н о -ж е л у д о ч ко во й проводим ости, что
на Э К Г п р о я в л я е т с я постоянным удлинением и н т е р в а л а
Я — <?(/?) болсе 0,20 с.
П ри наличии узловой б л о к ад ы увеличение п ро д о л ж и тел ь-
ности и н те р в ал а Р — Р (Р ) происходит гл авны м о б р аз о м з а счет
удлинения сегмента Р — С>(/?), т. с увеличения времсни атрио-
в ентрик у ляр н о й (узл ово й) з а д е р ж к и . Ф о р м а и п ро д о л ж и тел ь-
ность ком п лекса при этом не и зм ен яю тся (рис. 6 . 4 , 6 ) .
ІІр едсерд н у ю ф ор м у ат р и о ве н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы (рис. 6 .4 ,а)
м ож н о п р е д п о л о ж и ть в части с л учаев удлинения ин те р ва л а
Р — (?($;), когд а одноврсм енно имеется р асш и р ение з.убца Р.
Его п р о д о л ж и т е л ы ю с т ь в этих сл у ч ая х превыш ает- 0 ; 1 1 с ,,з у -
Рис. 6.3. Различные варианты
локализации атриовентрикуляр-
ных блокад.
1 — предсердная проксимальная
атриовентрикулирная блокада; 2
узловая проксимальная агриовсн-
грикулярная блокада; 3 — дисталь-
ііая (трехпучковая) атриовентри
кулярная блокада.

Рис. 6.4. ЭКГ при атриовентрикулярпой блокаде I етепени.


а — предсердная форма блокады; б — узловая форма; в — дисталыіая (трсхпучко-
иаи) блокада.

бец Р р асщ сп лен , а комплекс С)РЗ имеет нор м ал ьну ю форму.


В этих с л у ч а я х м о ж е т бы ть и сочетание в ы р а ж е н н о й внутри-
предсердной б лок ады с за м е дл ен и е м п р е д сер дн о -ж ел удо ч ко -
вой проводимости в ЛВ -узле. Т о ч н а я д и а г н о с т и к а предсерд-
ной формы в о з м о ж н а по ги с-электрограм м е.
Н а ко н с ц , при д и стал ьн о й ф ор м е ат р и о в е н т р и к у л я р н о й бло-
кады I степени (рис. 6.4, в ), когда з а д е р ж к а электрического
импульса происходит одноврем енно на уровне трех ветвсй
пучка Гиса (т р ех п у ч к о ва я б л о к а д а ) , н а р я д у с удлинепием
ин тер вал а Р — ф {Р ) н а б л ю д а ет с я в ы р а ж е н п а я д е ф о р м а ц и я же-
л у доч ков ого ком п лекса (рис. 6.4, в) по типу двухпучко-
вой б л ок ады в системе Гиса. П о д р о б н о е о б ъ яс н е н и е этих из-
менений Э К Г приведено ниже.

6.3.2. А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о ка д а I I стел ен и

А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а II степени х а р а к т е р и зу е т с я
периодичсски возн и каю щ и м п рек ращ ен и ем проведения отдель-
ных электрически х импульсов от предсердий к ж ел у д о ч к а м .
В р е зу л ь т ат е этого врсмя от времени н а б л ю д а с т с я выпадение
одного или нескольких ж ел у д о ч к о в ы х со кращ ен и й . Н а_Э КХ ,
в этог момеііт р егистрируется то лько зу б е ц Р, а следую щ ий
з а ним ж е л у д о чк о в ы й комплекс С}Р5Т отсутствует (рис. 6.5).
П ри а т р и о в е н г р и к у л я р н о й б л о к а д е II степсни число сокра-
щений предсердий (коли чество зу б ц о в Р) всегда больш е
ч исла ж е л у д о чк о вы х ком плексов С}Р$Т. С оо тно ш ение пред-
сердного и ж е л у д о ч к о в о го ритмов принято о б о з н а ч а т ь 2 : 1 ,
4:3, 3:2 и т. д. Н а п р и м е р , а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а 4:3
о зн а ч а с т, что к а ж д ы м четырем предсердны м зу б ц а м Р соот-
ветствую т то лько три ж ел у д о ч к о в ы х ком п лекса С)Р5Т, иными
сл ов ам и , ж е л у д о ч к о в о е с о к р а щ е н и с в ы п а д а е т после к а ж д о г о
четвертого предсердного зу б ц а . П ри а т р и ов е н т ри к уля рн о й
б л о к а д е 2 : 1 в ы п а д а е т к а ж д ы й второй ж ел у д о ч к о вы й комплекс,
а при б л о к а д е 3:1 н а б л ю д а ет с я в ы падение двух п од ря д комп-
л ексов С?/?57'.
Р а з л и ч а ю т три гипа ат р и о в ен т р и к у л я р н о й б л о к а д ы II сте-
пени.
I тип (тип I Мобитца) . П ри I типе б л о к а д ы II степени наб-
л ю д а е т с я постепенное, от одного ком п лекса к другом у, зам е д -
ление проводим ости по АВ-узлу, вплоть до полной з а д е р ж к и
одного (редко д в у х — трех) электрически х имнульсов. Н а Э К Г
(см. рис. 6.5) м о ж н о за м е т и т ь при этом постепепное удлине-
ние и н т е р в а л а Р — С}(Р) с последую щ им вы падением ж ел уд оч-
кового комплекса, (2/?57\ І іо с л е удлиненной паузы — иериода
вы п ад ен и я с о к р а щ е н и я ж е л у д о ч к о в — провод им ость по АВ-уз-
лу в о с с т а н а в л и в а е т с я , и на Э К Г вновь регистр ируется нор-
м альны й или сл егк а удлиненны й ин тервал Р — (${Р), после чего
весь цикл п о вторяется снова.
Запом ните! Периоды постепенного увеличения интервала Р — <?(/?) с
иоследующим выпадением желудочкового комплекса на зываются перио-
дами С а м о й л о в а — Венкебаха.

Тип I а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы II степени ч а щ е всего


н а б л ю д а е т с я при пр ок си м ал ьн ы х (у зл ов ы х) н а р у ш е н и я х про-
водимости и поэтому обы чно не с о п р о в о ж д а е т с я д еф о р м а ц и ей
ж ел у д о ч к о в ы х комплексов.
II тип (тип II Мобитца) . П ри II типе атри о в е н т р и к у л я р н о й
б л о к а д ы II степени вы падение отдельны х ж е л у д о ч к о вы х со-
к р ащ ений не с о н р о в о ж д а е т с я постепенным удлиненисм интер-
Рис. 6.5. Э К Г при а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д е II степ ени ( 3 : 2 ) .
а — I тип (с периодами Самойлова — Венкебаха); б II тип.
в а л а Р — <?(/?), который ост ае т с я постоянны м (н о р м а л ьн ы м или
уд ли н ен н ы м ). В ы пад ение ж е л у д о ч к о вы х ком п лексов м ож ет
быть р егулярн ы м или б еспорядочны м . Т ако й тии б л о к а д ы ча-
ще н а б л ю д а е т с я при д и стал ьн о м наруш ении пред сердно -ж е-
лудочковой проводим ости на уровне ветвей пучка Гиса. По-
этому при II типе атр и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы комплексы
могут быть р асш и р ены и д е ф о р м и р о в а н ы (см. рис. 6 .5 ).
III тип атри о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы II степени (рис. 6 .6 )
получил н а з в а н и е неполпой ат р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы
в ы с о к о й с т е п е н и или д а л е к о з а ш е д ш е й атрио-
вентр ику ляр н ой б л о к а д ы II с т е п е н и , поскольку степень
н а р у ш е н и я атри о в е н т р и к у л я р н о й проводим ости при этом зн а-
чительно выпіе, чем при I или II типе. П ри высокой стегіени
неполной атри о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы на Э К Г вы п а д а е т
либо к а ж д ы й второй ( 2 : 1 ), л и б о д в а и более п од ря д ж ел уд оч-
ковых ком п лекса (б л о к а д ы 3:1, 4:1 и т. д .) . Это ириводит к
резкой б р а д и к а р д и и , на ф оне которой могут возникнуть
р а с с тр о й с тв а с о зн а н и я (го л о во к р у ж е н и я , потеря с о зн ан и я и
т. д .) . К ром е того, в ы р а ж е н н а я ж е л у д о ч к о в а я б р а д и к а р д и я
способствует о б р аз о в а н и ю з а м е щ а ю щ и х ( в ы с к а л ь зы в а ю щ и х )
со кращ ен и й и ритмов.
А т р и о в е н т р и к у л я р н ая б л о к а д а II степени III типа м ож ет
вст р еч а т ьс я к а к при про ксим ал ьной, т а к и ири д истал ьн ой
ф орм е н ар у ш с н и я п р ед сер дн о-ж ел у доч ков о й проводимости.
П оэтом у комплексы могут бы ть как неизмененными при
про ксим альной б ло к а д е , т а к и расш и ренны м и и деф о рм ир о-
ванными при д и стал ьн о й б локаде.

6.3.3. А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о ка д а I I I сте п е н и
(полная а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л окад а)

А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а III степени х а р а к т е р и зу е т с я
полным п р ек р ащ ен и ем провед ения им пульса от предсердий к
ж е л у д о ч к а м , в р е зу л ь т а т е чего пред сердия и ж е л уд о чк и воз-
б у ж д а ю т с я и с о к р а щ а ю т с я н езави си м о д руг от д р у га . П ред-
с ер ди я в о з б у ж д а ю т с я р егул яри ы м и импульсам и, исходящ ими
из сииусового у зл а или предсердий, обы чно с ч астотой 70—
80 в минуту. И сточн и кам и в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в с л у ж а т
АВ-соединение или п р о в о д я щ а я систем а ж е л у д о ч к о в , т. е.
эктопические центры а в т о м а т и з м а II или III п о р я д к а . К ак пра-
вило, ж е л уд о чк и в о з б у ж д а ю т с я при этом рсгул яр н о, но с более
низкой частотой (от 60 до 30 у д а р о в в м ин у ту).
Н а Э К Г при а т р и о ве н т р и к у л я р н о й б л о к а д е III степени
оп р е д е л яе т с я полное р а зо б щ е н и е д еятел ьн ости предсердий и
ж е л уд о чк ов : зубцы Р могут р е ги с т р и р о в а ть ся в с а м ы с р аз-
личные моменты систолы и д иастол ы ж ел у д о ч к о в , иногда на-
с л а и в а я с ь на комплекс С?Р5 или зубцы Т и д еф о р м и р у я их
(рис. 6 .7).
В отличие от н о рм ал ьн ого синусового ритм а или неполной
+ » 11— I

1І1ІІІ1ПІН11ІІ1ІІІНІІІІ1І! І І І І І І І І І І І І І І І І І І І 1 І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І 1 І І І І М І І І І І І І І І І ! І І І І |Т 1 І І І І І І І І І І І І І І І І І І І

Рис. 6 .6 . ЭКГ при атриовептрйкулярной блокаде II степени (III тип, или неполная атриовентрикулярная блокада высокой сте-
нени).
а т р и о вс н т ри к уля рн ой б л о к ад ы I или II степени ири иолной
а три о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д е на Э К Г нельзя обна-
р у ж и т ь и з в е с т н о й нам з а к о н о м е р н о й взаи-
мосвязи комплексов и всегда п р е д ш е-
с т в у ю щ е г о и м з у б ц а Р. Это я в л я е т с я гл авны м при-
зн а к о м иолной атр и о в ен т р и к у л я р н о й бло кады .
В б о льш и н ств с с л учаев ин тервалы Р — Р и Р — Р постоян-
ны, но /?—/? б ольш е, чем Р — Р.
Если имеется п р о к с и м а л ь н а я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я бло-
к ад а III степени, водитель ритм а ж с л у д о ч к о в обы чпо рас-
полож ен в А В-сосдинении ни ж е места б л ок ады (см. рис. 6 .7).
Гіоэтому в о зб у ж д е н и е р а с и р о с т р а н я е т с я по п р о в о д я щ ей систс-
ме ж е л у д о ч к о в обычным путем и комплексы 0 / ? 5 не изменены.
Ч исло ж ел у д о ч к о в ы х со к р а щ е н и й обычно не ни ж е 40 60
в минуту.
Если имеется пол ная д и с т а л ь н а я ( т р и ф а с ц и к у л я р н а я ) ат-
р и о в е н гр и к у л я р н а я б л о к а д а , источник ритм а ж ел у д о ч к о в рас-
п олож сн в одной из ветвей пучка Гиса. Ход в о зб у ж д е н и я
ж е л у д о ч к о в резко нару ш ен, и комплексы (?/?5 уш ирсны и де-
ф о р м и р о в ан ы , а число ж сл у д о ч к о в ы х с о кр ащ е н и й не превы ш а-
ет 4 0— 45 в минуту.

6.4. СИНДРОМ МОРГАНЬИ — АДАМ СА — СТОКСА

А т р и о в ен т р и к у л я р н ая б л о к а д а II и III степени, особенно


д и с т а л ь н а я ф ор м а полной а т р и о ве н т р и к у л я р н о й б лок ады , час-
то с о п р о в о ж д а е т ся в ы р а ж е н н ы м и гем одинам ическим и нару-
ш ениями, о бусловленн ы м и сни ж снием минутного о б ъ е м а кро-
ви и гипоксией о р га н ов , в первую очередь головного мозга.
оиасны в этом отнош снии дли тс ль н ы с исрноды
аси столи и, т . е . и е р и о д .ы о т с у т с т в к я . '^ ф ф е к т і л в н ы ү .
со кр а щ е н и й ж ел у д о ч к о в , в о зн и к а ю щ и е в р езу л ь т а т е иерехода
ат р и о в с н т р и к у л я р н о й б л о к ад ы II степени в полную атриовснт-
рикул яр н ую б ло к а д у , кагда еіце не н ачал ф у н к ц и о н и р о в а ть
новый эктопический водитель ритма ж ел у д о чк о в, р а с и о л о ж е н -
ный ни ж е ур ов ня б лок ады . АсистолиЯ ж е л у д о ч к о в м ож ет
р а зв и т ь с я и при резком угнетеңии а в т о м а т и з м а эктопиче-
с к и х центров II и III и о ря д ка при б л о к а д с III степени. Н а ко -
нец, причиной асистоли и могут с л у ж и т ь тр еп етаи и е или фиб-
ри л л я ц и я ж е л у д о ч к о в (см. р а зд е л 5 .3.5 ), часто н аблю даю іци е-
ся при полной атри о ве н т р и к у л я р н о й бло к аде.
Если ас и с то ли я ж е л у д о ч к о в д ли тся д о л ь ш е 10— 20 с,
больной тер яе т сознан ие, р а з в и в а е т с я су дор ож н ы й синдром,
что об у сл овл ено гипоксией головного мозга. Т а к и с приступы
получили н а зв а н и е п р и с т у п о в М о р г а н ь и — А д а м -
са — С т о к с а . Гірогноз у больны х с приступам и Мор-
гапьи — А д ам с а — С то кса илохой, поскольку к а ж д ы й из этих
приступов м ож ет за к о н ч и т ь с я л е та л ь н ы м исходом.
Рнс. 6.7. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (III степень). Полное разобщсние ритма предссрдий и жслудочков.
Описание в тексте.

Рис. (і.8 . ЭКГ нри синдроме Фредерика: сочетаннс мерцания (фибрилляция) предсердий (волны мсрцаи ия }) и нолной атрио-
вентрпкулярной блокады.
6.5. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА

С инд р о м о м Ф р ед ер и ка назы вает ся сонетание п о лн о й атрио-


вен т р и к уля р н о й б ло к а д ы с м ер ц а н и ем и ли трепетанием пред-
сердий. При этом на Э К Г вместо зу б ц о в Р р егистрирую тся
волны м е р ц а н и я ([) или т р е и е тан и я (Ғ) предсердий и комплек-
сы (?/?57\ часто уш иренны е и д еф о р м и р о в а н н ы е (рис. 6 .8 ).
Ритм ж ел у д о ч к о в прави льн ы й, число ж е л у д о ч к о в ы х со кр а щ е -
ний в зав иси м о сти от л о к а л и з а ц и и эктопического водителя,
з а м е щ а ю щ е г о ритм ж е л у д о чк о в , от 30 до 60 в минуту.

Запом ните! Основмыми электрокардиограф ическими иризнаками ат-


риовентрикулярной блокады являются:
1) ири I степени увеличение іі|)одолжителыюсти интервала Р — (/? )
более 0 ,20 с;
2) при II степени — выпадение отдельных желудочковых комплексов
0Р8Т\
3) при III степени — полное разобиіение предсердного (Р )и желудоч-
кового (IЗК 8Т ) ритмов и снижение числа жслудочковых сокращений до
60— 30 в минуту или меньше.

6.6. БЛОКАДА НОЖЕК И ВЕТВЕИ ПУЧКА ГИСА

Б л о к а д о й нож ек и л и ветвей п у ч к а Г иса назы вает ся за м ед -


л е н и е и л и п о л н о е п р е к р а щ е н и е п р о в е д е н и я во зб у ж д ен и я по од-
ной, д ву м и ли трем ветвям п у ч к а Гиса.
Р а з л и ч а ю т сл едую щ и е блокады .
О д н о п у ч к о в ы е б л о к а д ы — п о р а ж с н и е одной вет-
ви пучка Гиса: а) б л о к а д а правой нож ки ( в е т в и ); б) б л о к а д а
левой передней ветви; в) б л о к а д а левой за д н е й ветви.
Д ву х пуч ко вы е б л о к а д ы — сочетанн ое п о р а ж е -
ние двух из трех ветвей пучка Гиса (в ра зн ы х в а р и а н т а х ) :
а) б л о к а д а левой нож ки (сочетапие б л о к а д ы левы х передней и
за д н е й в е т в ей ); б) б л о к а д а иравой ветви и левой передней
ветви; в) б л о к а д а п р аво й ветви и левой за д н е й ветви.
Т р е х п у ч к о в ы е б л о к а д ы — одноврем еннос пора-
ж ен ие всех трех ветвей пучка Гиса.
Кроме того, вы д ел я ю т т а к н а зы в а е м у ю о ч а го ву ю
в н у три ж елу д о ч ков у ю блокаду, х ар а кт е р и зу ю -
щ ую ся наруш ением провсдения в ка к о м -ли б о ограниченном
участке системы волокон П уркинье.
П ри полном пр е к р а щ е н и и проведения в о зб у ж д е н и я по той
или иной ветви или нож ке пучка Гиса г ов ор я т о полной б лока-
де (слово « п о л н а я » в заклю чени и по Э К Г обычно не пишет-
с я ) . Ч асти чн ос зам е д л е н и е проводимости с ви д етел ьств ует о
нсполной б л ок аде. Б л о к а д ы н о ж е к или ветвей пучка Гиса
р а з в и в а ю т с я при остром и н ф ар к те м и о к а р д а , а тсросклеротиче-
ском к а р д и о с к л е р о зе , м ио к а р д и т а х , з а б о л с в а н и я х , с о п р о в о ж -
д а ю щ и х с я в ы р а ж е н н о й гипертроф ией ж е л у д о ч к о в (пороки
сердц а, хропическое легочное сердце и д р .) .
6.6.1. Блоиада о д н о й ветви пучка Гиса
(о д н о п у ч к о в ы е б л о ка д ы )

6.6.1.1. Блокада правой н о ж ки (ветви) пучка Гиса

При гюлной б л о к а д е правой встви пучка Гиса полностью


п р е к р а щ а с т с я проведение в о зб у ж д е н и я по правой ветви. В ре-
зу л ь т а т с правы й ж ел у д о ч ек и п р а в а я половина м е ж ж е л у д о ч -
ковой перегородки в о з б у ж д а ю т с я нсобычным путем: волна
д егю л яри зации переходит сюда с лсвой стороны м е ж ж е л у д о ч -
ковой персгородки и от л св ого ж е л у д о ч к а , в о з б у ж д а ю щ и х с я
первыми, и по с о кр атител ьны м мы ш ечны м волокпам медленно
ох в а т ы в а е т м и о к ард право го ж е л у д о ч к а . Это резко меняет
посл ед овател ьность р а с п р о с т р ан е н и я волны д е п о л я р и за ц и и ,
что и я в л я е т с я причиной р езкого изм енения кон ф и гур ац и и
ж сл у д о ч к о в о го ком п лекса ф /? 5 , особснно в грудных отведе-
ниях.
Н а рис. 6.9, а видно, что в н а ч а л ы іы й момент д е и о л я р и за -
ция ж е л у д о ч к о в нс н а р у ш е н а , поскольку псрвой, как и в нор-
ме, в о з б у ж д а с т с я л е в а я половина м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего-
родки. П оэтом у н а ч а ль н ы й моментный вектор (0,02 с ) , ка к
и в норме, о р иен ти ро ван слева н а п р а в о и н есколько вперед,
т. е. в сторону п о л о ж и т ел ьн ого эл ектро д а отведени я У|.
В этом отведении ф икси ру ется небольш ой п о л о ж итсл ьн ы й зу-
бец Гу,, о т р а ж а ю щ и й ра с п ро с т ра н е н и е в о зб у ж д е н и я по меж-
ж ел уд очк ов о й перегородке. Н а ч а л ь н ы й вектор 0,02 с
проецируется на о тр и ц а т е л ьн у ю половину отвсдени я Уб, и
поэтому здесь регистриру ется неболы пое о т р и ц ат е л ьн о е откло-
нение — зу б ец
В следую щ ую стад и ю д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в (рис.
6 . 9 , 6 ) , в с вязи с тем что п р а в а я н о ж к а пучка Гиса блокиро-
в а н а полностью, в о зб у ж д е п и е р а с п р о с т р а н я е т с я т о ль ко по ле-
вому ж елудочку. ГІравый ж е л у д о ч е к в этот период нс в озб у ж -
д ае тс я . П оэтом у средний моментный вектор (0,04 с ) , а за т с м
и векторы 0,06 с и 0,07 с ориен ти рован ы с п р а в а нал ево
в сторону п о л о ж и т е л ы ю г о э л е к т р о д а Уй. В э т о м отведении
регистрирустся п ол о ж и т ел ьн ы й зуб ец /?, соОтветствующий рас-
про странению в о зб у ж д е н и я по л е в о м у ж е л у д о чк у . П о с ко л ьк у
векторы 0 ,0 4 — 0,06 с проец иру ю тся при этом на о три ц а те л ьн у ю
ч асть оси отведени я V і , как это п о к а з а н о на рис. 6.9, в этом
отведснии п о я в л я е т с я отри ц ател ьн ы й зу б с ц 5 .
В конечной стадии д е п о л я р и з а ц и и ж е л у д о ч к о в происхо-
дит в о зб у ж д е н и с правого ж е л у д о ч к а с оп о зд ан и ем па 0 ,04—
0,06 с, т. е. в гіериод 0,0 8— 0,12 с С?/?5. К а к бы ло у к а з а н о выше,
опо о с у щ е с т в л я с т с я необычным путем — по м ы ш ечны м волок-
нам. П оэтом у в о зб у ж д ен и с п рав ого ж е л у д о ч к а за м е д л е н о , оно
происходит, когда л свы й ж е л у д о ч е к у ж е во зб у ди лс я . Конеч-
ные векторы д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в (0,08— 0,12 с) обра-
щены вп р а во вперед, т. е. в сторону п о л о ж и т ел ьн о го электро-
0 .0 4 -0 .0 6 с

Ф8

о.ск

в
8 1

Рис.. 6.9. Распространенис волны возбуждения при блокаде правой ножки


пучка Гиса.
а начало деполяризации левой половины межжслудочкоиой иерегородки; 0 де-
іюлнризация левого желудочка; в — замедленная деполяризация правого желудочка.
Красными стрелками иоказаиы моментиые векторы деполяризации желудочков, бе-
лыми — направление распростраиеиия волны возбуждения.

да Уі, и просцирую тся на пол о ж ител ьн у ю ч асть этого отве-


дения, в св я зи с чем в отведении Уі рсгистрируется второй
полож ительны й зуб е ц /?(,, о т р а ж а ю щ и й процесс р аспро стране-
ния в о зб у ж д е н и я по пр авом у ж елудочку. А м плитуда зу б ц а /?!’,
обычно больш е, чем зу б ц а г\,. З у б е ц /?у, уш ирен и часто за-
зубрен.
К ак видно на рис. 6.9, в, конечный момснтный вектор
0,08— 0,12 с, св я за н н ы й с зам едл енн ы м в о зб уж д ением правого
ж е л у д о ч к а , проецируегся на о трицател ьну ю ч ас т ь оси отве-
дения У0. П оэтом у в отведснии Уб ф икси р уется в этот пе-
риод уш иренный зу б е ц 5.
Таким о б р аз о м , при полной б л о к а д е правой нож ки пучка
Гиса в отведснии Уі регистрируется к о м п л е к с т и-
п а г § К ' или гзИ ', т. е. комплекс, имеющий х а ра кт е рн ы й
М -об разн ы й вид.
П р о д о л ж и т е л ь н о с ть ком п лекса р / ? 5 п р с в ы ш а е т 0,12 с.
В левы х грудных отведениях (У5, У 6) регистрируется комп-
лекс ф /? 5 т ипа д /? 5 с уш иренны м и нередко за зу б р с н н ы м зуб-
цом 5 .
В стан д а р т п ы х и усиленных однополю сных отведени ях от
конечностей ж ел у д о чк ов ы й комплекс <5/?5 нап о ми нает соот-
ветствущ ие комплексы в грудных отведениях. В отвсдени ях 111
и аУК, п ол ож и тел ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж ен ы спра-
ва, н а б л ю д а ет с я т и п и чн ая д л я б л о к ады правой нож ки пучка
Гиса ф о р м а (*)/?5, им ею щ сго М -о б р азн ы й вид (г 5 К ', г$ К '
или г/? '), но зуб ец Ц' обычно невысокий.
В отведениях, п о л о ж и тел ьн ы е электроды которых располо-
ж сны сл ева (I и а У Ь ) , комплекс ф /? 5 н ап ом и н ает та к о в о й в
левы х грудных отведени ях Ув.б ) с уш иренны м и нередко
зазу б р ен н ы м зубцом 5 . Э л е к т р и ч е с к а я ось се рд ц а имеет
обычно н орм ал ьн ое, го р и зо н та л ьн о е или в е рт и ка л ьн ое ноло-
жение.
И зм епени е послсд о вател ьно сти р а с п р о с т р а н е н и я волны
в о зб у ж д е н и я при б л о к а д е правой ножки пучка Гиса ириводит
к соотвстствую щ см у наруш снию посл ед овател ьно сти д в и ж е н и я
волны р е п о л я р и за ц и и по ж е л у д о ч к а м . Это всдет к измснснию
ориен таци и векторов р е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в б олее влево
и н а з а д , что д а е т в отведении Уі в псриод р е п о л я р и за ц и и
ж е л уд о чк ов см ещ ение сегм ента /?5 — Т ни ж е изолинии и асим-
метричный от р и ц а т с л ьн ы й или д в у х ф а зн ы й ( Ь ) зуб ец Т,
имеющий пологий спуск и более крутой подъем, к а к это по-
к а з а н о на рис. 6.9. В п ро ти в оп оло ж н ость этому в отведении Уб
иногда регистрирую тся нсбольш ой подъем сегм ента К 5 — Т
выш е изолии ( ч а щ е на пей) и пол ож ител ьн ы й зу б сц Т.
В с т а н д а р т н ы х и усиленных о тведени ях от копечпостей
при б л о к а д с пр ав ой нож ки пучка Гиса р егистрирую тся сход-
ные изм енения сегм ента /?5 — 7' и з у б ц а Т. В частности, в от-
ведениях, п о л ож и тел ьн ы е эл ектр од ы которых р а с п о л о ж е и ы
с п р а в а (III и а У Ғ ) , могут появиться сн и ж ен и е сегм ента —Т
и о три ц ател ьн ы й зу б е ц Т.

Запом ните! Электрокардиографическими признака.ми иолной блока-


ды правой ножки пучка Гиса являются:
1 ) наличие в правых грудных отведеииях V і ,2 (режс в отведсниях
от конечностей ІІІ и аУ Ғ) комплексов типа г 5 Я ' или г$К', имею-
ідих М-образный вид, нричем /?' > г\
2 ) наличие в лсвых грудных отведениях (У5, Ув) в отведениях I, аУГ
уширенного, нередко зазубреішого зубиа 5;
3) увеличение длительности (ширины) комплекса (<>/?3 более 0.12 с;
4) наличие в отведепии Уі (режс в ІІІ) депрессии сегмента К З — Т
с выпуклостью, обращенной ввсрх, и отрицагельного или двухфазно-
го (----- (- ) асимметричного зубца

Н а рис. 6.10 приведена ти п и чн ая Э К Г при полной б л о к а д с


п равой нож ки пучка Гиса.
П ри неполной б л о к а д е иравой нож ки пучка Гиса проведе-
ние импульса по правой н ож ке сохранено, но оно несколько за -
мсдлено. В этом сл учас в отвсдении V і, т а к ж е ка к и при полной
б ло к а д е , регистрирую тся комплексы, имею щ ие М -о б р азн ы й вид
(г.Зг' или г 5 / ? ') . З у б е ц /?{•, нередко слегка уш ирен (рис. 6.11).
В о твсдсни ях У 6 и I о п р с д с л яс т с я неб ольш ое уш иреиие зу б ц а 5.
В отличие от полпой б л о к ады в этих с л у ч а я х д л и т е л ы ю с т ь
сегмента менее 0 , 1 2 с (обычно 0,09— 0,1 1 с ), а изменения
сегмента /?5 — Т и зу б ц а Т в с т р еч а ю т с я редко.
--------

......... /

- — Г-0.17

. Г
Ғ Ч>
|
V -1
үЦ \

Рие. 6.10. ЭКГ при полпой блокаде правой ножки пучка Гиса.
В правом грудном отвсдснии (V і ) рсгистрирустся комплскс типа гЗ И '\ в лсвых груд-
ных отведениях ( У й .в ) и отведениях I и аУЬ — уширенный зубец 6'; длитсльность
^Р З 0,17 с; » отведении V, Ул депрессия сегмента /?5 Т и отрицательный
зубец Т.

Запомните! Оеіювными электрокардиографическими иризнаками непол-


ной блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1) наличие в отведении У| комплекса С^/^5 типа г $ г ' или г$ К ', а в от-
ведениях I и Үе — слегка уширенного зубца 5;
2) длительность комплекса Р Я $ 0,09— 0,11 с.

6.6.1.2. В локада левой п е р е д н е й ветви пучка Гиса

П ри полной б л о к а д е левой передней ветви пучка Гиса


полностью н а ру ш сн о провсдение в о зб у ж д е н и я по этой ветви к
передней стенке этого ж е л у д о ч к а.
Д е п о л я р и з а ц и я п раво го ж е л у д о ч к а при этом не на р уш е н а .
В левом ж е л у д о ч к е в о зб у ж д ен и е б есп рспятственно проводит-
ся по левой за д н е й ветви пучка Гиса, волна д е п о л я р и з а ц и и в
короткое в рем я о х в а т ы в а е т м е ж ж е л у д о ч к о в у ю перегородку и
нижние отделы за д н е й стенки л ево го ж е л у д о ч к а . Ч ерез 0,02 с
после этого во зб у ж д е н и е д о ст и г а ет м и о к а р д а передней стенки
лево го ж е л у д о ч к а в основном но а н а с т о м о за м системы волокон
П уркинье, сущ ествую щ им м е ж д у за д н е й и передней левы ми
ветвями.
И ны ми сл ов ам и, п о с л е д о в а т е л ы ю с т ь о х в а т а возб у ж д ен и ем
м и о к ар да л ев о го ж е л у д о ч к а резко н а ру ш ен а и протекает как
бы в д в а эт а п а (рис. 6 . 1 2 ): в н а ч а л с в о з б у ж д а ю т с я м с ж ж е л у -
д о ч к о в а я перегор од ка и ни ж ни е отделы зад н е й стенки
(рис. 6 . 1 2 , а ) , а затем пе р е д н е б о к о в а я стенка лево го ж е л у д о ч к а
(рис. 6 . 1 2 , б ) .
Рис. 6.11. ЭКГ при нсполной блокаде правой ножки пучка Гис.а.
К омп лс кс в о т ве де ни я х Уі н Уг имеет ви д г З Ц ' . Д л и т е л ь н о с т ь (?/?5 нс болсс
0,11 с.

Н а ч а л ь н ы й вектор д е п о л я р и з а ц и и (/?і), о т р а ж а ю іц и й воз-


буж д ен ие пр аво го ж е л у д о ч к а и нижних отдел ов л ев ого ж ел у -
д очка, о риен ти р ов ан вниз и несколько в нраво, в сторону от-
риц ательны х эл ектро д о в отведений I и аУ Ь и по л о ж и т ел ы іы х
иолюсов отведений III, а У Г (см. рис. 6.1 2 ). В св я зи с этим на
Э К Г в отведени ях I и а У Ь регистрируется небольш ой зуб е ц
а в отведени ях II, III и а У Ғ — н и зкоам пл иту д ны й зу б ец г.
К о гда волна д е п о л я р и за ц и и по а н а с т о м о за м м е ж д у зад н ей
и передней вствям и пучка Гиса д остигнет гіереднебоковой
стенки, векторы о г к л о н я с т с я влево и вверх. П оэтом у
вектор конечной д е п о л я р и за ц и и л ев ого ж с л у д о ч к а (/?г), ко-
торый ф о р м и р у е тс я преи м ущ ествен но иод действием акт и ва -
ции передних (всрхних) отделов л е гкого ж е л у д о ч к а , имеет
болы н ую величину и о риен ти р ован вверх, сл е гк а впсред и вле-
во, к а к п о к а за н о на рис.6.12, б. П оско л ьк у оп о б р а щ е н в сто-
рону полож ительн ы х эл е ктро д ов отведений I и аУ Ь , в этих
отведени ях регистрируется высокий зу б е ц /?, а в отведени ях
II, III и а У Ғ глубокий зуб е ц 5 (вектор / ? 2 ор и ен ти р ов ан к
от р ицател ьны м полю сам осей отвсдений II, III, а У Ғ ) .
Таки м о б р аз о м , при б л о к а д е левой передней ветви пучка
Гиса в о тведениях I и аҮЪ ф икси ру ется комплекс типа д/?
с высоким зубцом Я, а в отведени ях III, II и а У Ғ — комплекс
типа г5 с глубоким зубцом 5 . Т а к о е соогнош ение зу б ц о в /? и 5
в отведени ях от конечностей х а р а к т е р н о д л я отклонени я
электрической оси влево. Угол а при б л о к а д е левой передией
ветви пучка Гиса обы чно с о с т а в л я е т — 30°, — 60° или д а ж е
- 90°. П о во ро т элекгри ческой оси сердц а влево я в л я е т с я весь-
Рис. 6.12. Распространение вонбуждепия по левому жслудочку и межжелудоч-
ковой перегородке при блокаде левой передней ветви пучка Гиса.
а — первый момент д е п о л я р и я а ц и и (0,02 0,03 с) — в о з б у ж д е н и е м е ж ж е л у д о ч к о в о й
иерего ро дк и и нижних отде ло» за д н е й стснки л е в о го ж е л у д о ч к а (в ек тор /? і) ; б вто-
рой мом ен т д е и о л я р и з а и н и (0,04— 0,08 с) — в о з б у ж д е н и е иер едн еб оковой стенки
ле во го ж е л у д о ч к а (в ек тор /?*).

ма сущ ественны м п ри знако м б л о к ад ы левой персдней ветви


пучка Гиса.
В св я зи с наличием ш ирокой сети а н а с т о м о зо в м еж д у
проводниковы м и волокн ам и зад н сй и псредней левы х вствей
пучка Гиса врем я полного о х в а т а возб у ж д е н и е м л св ого же-
л у д о ч ка у вел и ч и вается л и ш ь на 0,01 -0,02 с. П оэтом у
д л и тел ьн ость ком плекса (?/?5 обычно нс п р е в ы ш а е т 0 , 1 0 —
0 , 1 1 с.

Запом ните! Электрокардиографическими призпаками полной блокады


левой передней ветви пучка Гиса явлнются:
1) резкое отклонепие электрической оси сердца влево (угол а ^ —30");
2) в отведениях I, аҮЧ. типа <7/^, 111, аУҒ, II типа г5;
3) о б щ а я длительность комплекса (?/?5 0,08— 0,11 с.

Н а рис. 6.13 п р е д с та вл е н а Э К Г больного с б ло к а д о й лсвой


переднсй ветви пучка Гиса.

6.6.1.3. Блокада левой задней ветви пучка Гиса

П ри б л о к а д е левой зад ней ветви пучка Гиса н ару ш ен о


проведение эл ектрич сского импульса по этой ветви к задне-
нижпим о тде л а м л ев ого ж е л у д о ч к а . В св я зи с этим, т а к ж е
Рис. 6.13. ЭКГ при б.покаде левой передией ветви гіумка Гиса. Ре зкое отклоне-
пие электрической оси сердца влево (угол сс 35°), увелйчение длиге.іьносгги
С>/?5 до 0,1 с.

как и ири б л о к а д е левой передней ветви, и зм ен яется последо-


вател ьи о сть о х в а т а возб у ж д е п и е м м и о к ар д а лево го ж ел уд оч-
ка. Т ол ько теперь в о зб у ж д е п и е б есп репятственио прово д ится
в н а ч а л е по левой псреднсй встви пучка Гиса, б ы стро о хваты -
в ает м и о к а р д передней стенки и только после этого «спускает-
ся» по а н а с т о м о за м волокон П ур ки пье к м иокарду за д п е н и ж -
них отдслов лсво го ж е л у д о ч к а .
Н а ч а л ь н ы й вектор л е в о ж е л у д о ч к о в о й д е п о л я р и з а ц и и ( К\ \
обусловленпы й во зб у ж д е н и е м иередневерхних отделов левого
ж ел у д о ч к а , в течение короткого времсни о б р а щ е и вверх, вие-
ред и влево, в сторону пол ож ител ьн ы х электрод ов отведений
I и а \/Ғ , как это и о к а за н о па рис. 6.14, а. П оэто м у на Э К Г
в этих о тведениях регистрируется о т н о с и т е л ы ю небольш ой
зу б ец гі.ауц а в о тв едени ях III, II и а У Ғ — неб ол ьш ой зу б е ц
<7іІІ,1І,аУҒ- ’ ,
К о гда пачнется в о зб у ж д е и и е за д н е н и ж н и х о тдслов лсво го
ж с л у д о ч к а и за д н и х отделов м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки,
вектор д с п о л я р и за ц и и ж сл у д о ч к о в /?2 будет о ри ен ги р ов ан
вниз, п а з а д и песколько в п р а во (рис. 6 . 1 4 , 6 ) . Он н а п р ав л е н
в сторону полож ительн ы х электро д о в II, III и аУ Ғ, в которых
регистрирую тся высокие зубцы /?. Н а о б о р о т , в отведени ях I
и а У Ь ф о рм иру ю тся глубокие зубцы 5 . Т а к о е н а п р ав л е н и е
векторов ост ае т с я в течение б о л ы п ей части в о зб у ж д е н и я
ж е л у д очк о в до конца процссса.
И так, в о тв едени ях I и а У Ь ж с л у д о ч к о вы е комплексы
имсют вид г 5 , а во II, III и а У Ғ — с/К. Вам , очевидно, уж е
ясно, что подобпое соотиош ение зуб цов /? и 5 с вид етел ьству ет
Рис. 6.14. Распрос.транепие возбуждения при блокаде левой .чадней ветви
пучка Гиса.
а — в н а ч а л ь н ы й период д е и о л я р и з а ц и и (0,02 0,03 с) в о з б у ж д а ю т с я пер едн ев ер хние
от делы л с вого ж е л у д о ч к а (в ек тор і) ; б — в д а л ь н е й ш е м и до ко нца д е п о л я р и з а ц и и
н р е о б л а д а е т Э Д С з а д н е н и ж н и х отде л ов л е в о го ж е л у д о ч к а (в ек тор /?г).

о повороте электрической оси с е рдц а вправо. Э л ект р о ка р д и о -


граф и чески м п р и знаком б л о к ад ы левой зад н е й ветви пучка
Гиса я в л я е т с я поворот электрической оси сер д ц а вправо:
угол а ^ - \ - \ 2 0 ° . Қ а к и при б л о к а д е левой передней ветви,
п ро д ол ж и т е л ьн о ст ь комплекса С^/^5 колеблется от 0,08 до
0 , 1 1 с.

Запом ните! Электрокардиографическими признаками блокады левой


задней ветви пучка Гиса являются:
1) резкое отклонение электрической оси сердца вираво (угол
120°);
2) форма комплекса в отведениях I и аУ Ь тииа г5 , а в отведе-
ниях III, аУҒ — типа <//?;
3) нродолжительность комплекса (^/^5 в пределах 0,08— 0,11 с.

С ледует подчеркнуть, что основной эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е -


ский п р и зн а к б л о к а д ы левой зад ней ветви нучка Гиса по-
ворот электрической оси сер дц а в п р а в о м ож ет наб л ю д а ть-
ся т а к ж е при гипертрофии гіравого ж е л у д о ч к а (см. гл аву 7).
П оэтом у д и а г н о з б л о к а д ы левой зад н с й ветви м о ж е т быть
поставлен только после исклю чения целого р я д а з а б о л е в а н и й ,
ведущ их к р а зв и т и ю гинертроф ии пр аво го ж е л у д о ч к а : хрони-
ческих за б о л е в а н и й легких, м и тр ал ьн ого с тен оза, некоторых
вр о ж д е н н ы х пороков сердца.
Н а рис. 6.15 п р с д с та в л е н а т и п и чн ая Э К Г больного с бло-
кадой левой за д н е й вегви пучка Гиса.
Рие. 6.15. ЭКГ нри блокаде левой задпей ветви пучка Гиса.
И м е е тс я откл онен ие эл ек три че с кой оси с с р д ц а в п р а в о (угол а более -|—120 °), дли -
тсль нос т ь 0,11 с. К ом п ле кс имеет ф орм у ц о т ве д с н и я х 1, а У Ь и в
от ве де ни ях III и аҮ Ғ.

6.6.2. Сочетанные блокады двух ветвей пучка Гиса


(двухпучковые блокады)

6.6.2.1. Блокада левой н о ж к и пучка Гиса (соче та нн ая б л окад а


о бе и х левых ветвей пучка Гиса)

Б л о к а д а левой нож ки пучка Гиса х а р а к т е р и зу е т с я наруш с-


нием проведения электрического импульса по основному ство-
лу ножки до ее р а зд ел е н и я на д в е ветви либ о одновременным
по раж ен ием левой иередней и лсвой за д н е й ветвей пучка Гиса.
П ри полной б л о к а д е левой нож ки лсвы й ж е л у д о ч е к воз-
б у ж д а е т с я необычным путем: волна д е п о л я р и за ц и и приходит
сюда со стороны правого ж е л у д о ч к а с больш им опоздани см
(на 0 ,0 4— 0,06 с) и медлепно р а с п р о с т р а н я е т с я на м и о к ар д
левого ж е л у д о ч к а . Это приводит к резкой д с ф о р м а ц и и комп-
лексов р / ? 5 и наруш ению процесса р еиолнри зации .
Р а с см о тр и м более подробно р а с п р о с т р ан е н и е волны воз-
б уж денин по сердц у при полной б л о к а д е левой нож ки пучка
Гиса (рис. 6.1 6). Д с п о л я р и з а ц и я ж ел у д о ч к о в н ач и н а е т с я с
в о зб у ж д е н и я м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, о д н а к о в свя зи с
б ло к адой лсвой нож ки пучка Гиса волна д е п о л я р и за ц и и охва-
т ы вае т в н а ч а л е только праву ю половину перегородки. М е ж д у
правой и левой ее половинам и в озн и кает р азн о с т ь потенциа-
лов. ІІри этом нач аль н ы й моментиый всктор д еп о л я р и за ц и и -
вектор 0 ,0 2 с — орисн ти рован с п р а в а н а л е во в сторону поло-
жительны х электро д о в лсвы х грудных отведений (Уб, Уо),
в которых ф икси руется п ол ож итсл ьн ое отклонение начало
зу б ц а к . Н а о б о р о т , в отведени ях Үі, обычно р егистрируется
о триц а т ел ьн о е отклонение — зу б е ц ц — н а ч а л о ком п лекса С?5.
В следую щ и й момент времени н ач и п ается д е п о л я р и з а ц и я
п р аво го ж ел у д о ч к а , хотя одповрем снно п р о д о л ж а е т с я в о зб у ж -
депие м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, поскольку ее л е в а я по-
ло в и н а в следствие б л о к а д ы проведения все е щ е о к а з ы в а е т с я
невозб уж д енной (рис. 6 . 1 6 , 6 ) . И ными сл о ва м и , в этот псриод
н а б л ю д а ст с я сугцествование двух р а зн о н а п р а в л е н н ы х векто-
ров: всктор, с в я зап п ы й с п р о д о л ж а ю щ е й с я д е п о л я р и за ц и е й
персгородки, н а и р ав л е н в сторону пол ож итсл ьн ы х элсктрод ов
лсвых грудных отведений (Уб, Уе), а вектор пр а в о ж ел у д о ч -
ковой д е п о л я р и за ц и и в право , в сторону пр авы х грудных
отведений (Уі, Ув). В за и м о д е й с тви е этих д вух р а з н о н а н р а в -
лснных векторов и о б у сл о в л и в а е т с л о ж н у ю ко н ф и гу рац ию
зу б ц а /?у6 и ко м п л ск са В частности, кр а тко вр е м ен н ое
п р е о б л ад а н и е вектора п р а в о ж ел у д о ч к о в о й д е п о л я р и за ц и и , об-
ращ е н н о го вправо, к пол ож ител ьн о м у электр од у о твсдения V і ,
приводит к появлению в этом отведении на нисходящ ем коле-
пе ком плекса или зу б ц а 5 небольш ой за зу б р и н ы , н а п р ав -
ленной вверх, а в отвсдепии Уб — за зу б р и н ы на во сх одящ см
колене зу б ц а н а п р ав л е н н о й вниз.
В конце ж ел уд очк о во й д е п о л я р и за ц и и (рис. 6.16, в) проис-
ходит в о зб у ж д е н и е левого ж е л у д о ч к а . К этому моменту все
о с т ал ы іы е отделы с е рдц а в о зб у ж д е н ы , и конечный моментный
вектор д е п о л я р и за ц и и (Кг) ф о р м и р у е тс я только под влиянием
зам едл сн н ой а к т и в а ц и и л ево го ж е л у д о ч к а . В сктор имсет в свя-
зи с этим зн а ч и т е л ьн ую величину и об раіц ен т а к ж е в сторону
п ол ож и тел ьн ы х эл ектрод ов левы х грудных отведений (У 5, Ув).
В этих отведени ях регистрируется уш иренны й, вы сокоам или -
тудный зуб ец /?, а в о твсдениях V і, Уг - ш ирокий и глубокий
зуб с ц 5 (комплекс г 5 ) или комплекс (?5.
Т а ки м о б р аз о м , о с н о в н ы м э л с к т р о к а р д и о г р а -
фическим признаком полной б л о к а д ы левой нож ки
пучка Гиса я в л я е т с я наличие уш иренны х д еф о р м и р о в а н н ы х
комплексов которые в левы х грудных отв еден и ях (У 5, У 6)
имеют вид ш ирокого зу б ц а /? с расщ еп лен н ой или уплощ енной
вершиной, которому обычно не и р едш сствует зуб ец </, а в пра-
вых і рудных отвсдени ях (Vі, У2) вид р асщ еп лсн н о го, ш ирокого
и і іубокого ж е л у д о ч к о в о го ком плскса <55. Н е р е д к о в отведе-
ниях V і, Уг м о ж е т ф и к с и р о в а т ь с я небольш ой н ач аль н ы й зу-
Оец г \ иг, то гд а весь ком плскс (?/?5 пр и о б р с т ае г вид г 5 с широ-
ким, глубоким и расіцепленны м зубцом 5 .
С ходны с изм ен ен ия о тм еч аю тся в ст а н д а р т н ы х и усилен-
ных однополю сных отведени ях от конечностей: в отведени ях I
и аУ Ь , п о л о ж и тел ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж е н ы сле-
ва, регистр ир уется высокий р асщ еп лен ны й зу б е ц /?, а в отведс-
ниях III и а У Ғ — широкий, углубленны й и расіцспленны й
комплекс р 5 или г5. В св я зи с этим э л е к т р и ч е с к ая ось сердца
часто отклонена влево.
О б щ а я д л и те л ьн о сгь ком п лекса С?/?5 п р е вы ш а е т 0,12 с.
Рие. 6.17. Нарушение процеееа реполяризации при полной блокаде левой
ножки пучка Гиса.
Белыми с г р е л к а м и п о к а з а н о н ап р а в л ен и е д в и ж е н и я волиы р е п о л я р и з а ц и и , красиы-
ми — н ап р а в л е н и е вект ор а ре п о л я р и за ц и и . Р е и о л я р и з а ц и я в п рав ом ж е л у д о ч к е на-
ч и н ае тся под эпи кар дом (к а к в н о р м е ), а в лево м ж е л у д о ч к е — у э н д о к ар д а.

|- ,

0. 6 С
11 ------- V -

■ 1

Рис. 6.18. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
Д л и т е л ь н о с т ь у / ? 5 0,16 с. Э л с к т р и ч с с к а я ос ь с е р д ц а с м е щ е н а влево (угол а = — 60°)
В отвс дени ях Уй и уширен ныс и д е ф о р м и р о в а н н ы е ж е л у д о ч к о в ы с ко мплекс ы типг
/? с расі це пл енно й ве рш ино й; в от ве де ни я х Уі и V? - ко мплекеы тип а и В отве-
дениях Уі и Уа и меется де пре с с ия с е і м е н т а /?5 Т н иж е изолинии и о т р и ц а т е л ь -
ный зубе ц Т.
ію ней сохранено, но за м е д л е н о . В этом с л у ч а е комнлексы
ф /?5 имеют ту ж е ф орм у, что и ири полной б ло к а д е , но об-
щ а я п р о д о л ж и т е л ы ю с т ь ф /? 5 не п р е в ы ш а е т 0 , 1 2 с, с о с т а в л я я
обычио 0,10 0,11 с. К ром е того, при нсполной б л о к а д с лсвой
нож ки пучка Гиса могут о к а з а т ь с я ие в ы р а ж е н н ы м и наруш е-
ния ироцесса р е п о л я р и за ц и и ж сл у д о ч к о в , и то гд а изм енения
сегм ен та И 5 — Т и зу б ц а Т незначительны .

Запом ните! Наиболее достоверными электрокардиографическими при-


знаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:
1) наличие в отведениях I, аУГ, У б, Уб высоких уілирснных, иногда
расіцепленных зубцов (зубең отсутствует);
2) наличие в отведениях III, аУҒ, V і, Уг уширенных и углубленных
комплексов типа <25 или г5, иногда с начальным расщеплением зубца 5
(или комплекса С?5);
3) увеличение длительности (?/?5 до 0,10—0,11 с;
4) отклоиепие электрической оси ссрдца влево (непостояпный при-
зн ак).

Н а рис. 6.19 п р е д с та в л е н а Э К Г больного с неполной бло-


кадой лсвой нож ки пучка Гиса.

6.6.2.2. Блокада правой н о ж к и и л евой п е р е д н е й ветви


пучка Гиса

П ри сочетании б л о к а д ы п равой но ж ки и л евой передней


ветви пучка Гиса на Э К Г в грудных о тв едени ях ф икси рую тся
признаки, х а р а к т е р н ы е д л я б л о к а д ы иравой нож ки (см. раз-
дел 6.6 .1): иал ич ие в отведении Уі д е ф о р м и р о в а н н ы х М -о б р аз -
ных ком плексов, р / ? 5 [ г 5 К '\ уш иренны х до 0,12 с и более,
часто с о п р о в о ж д а ю щ и х с я депрессией сегм ен та /?5 Т и ф орми-
рованисм отр и ц а т е л ьн о го асим м етри чн о го или д в у х ф а з н о г о
( ----- 1- ) зу б ц а О дно врем енно во ф р о н т а л ьн о й плоскости
о п р е д е л яе т с я резкое отклоненис эл ектрической оси с е р д ц а вле-
во, что н аи бол ее х а р а к т е р н о д л я б л о к а д ы левой передней
ветви пучка Гиса (см. р а зд ел 6.6.1).
Н а рис. 6.20 пр ед ста в л е н а т и н и чи ая Э К Г при б л о к а д е пра-
вой нож ки и левой иередней ветви иучка Гиса.

6.6.2.3. Блокада правой н о ж к и и л евой зад ней ветви


пучка Гиса

О сочетании б л о к а д ы правой нож ки и б л о к ад ы левой зад-


ней ветви пучка Гиса свид етел ьствую т появление на Э К Г
п р и зн а ко в б л о к а д ы правой нож ки пучка Гиса преимущ ествен-
но в п р а в ы х грудных о тведен и ях (Уі, У 2) и отклонени е элект-
рической оси с с р д ц а в п р а в о (угол 1 2 0 ° ) , если отсутствую т
клинические д аи н ы е о наличии гипертроф ии п р а в о г о же-
лудо ч ка.
Н а рис. 6.21 п р с д с та в л е н а Э К Г при б л о к а д е правой нож ки
и лсвой за д н е й ветви пучка Гиса.
яУ Ғ?
1

гй
аУ
і
»*■
І-О1

1аУһ
1 і

Рис. 6.19. ЭКГ при нсмолной блокаде левой ножки пучка Гиса.
Д л и т ё л ь н о с т ь (?/?.$ 0,11 с. Г о р и зо н та л ьн о с п олож с н и с элск три че с кой оси с ер дця
(угол с с = 0 ° ) . В о т ве д е и и я х У5 и вы со кий д е ф о р м и р о в а н н ы й з у б е ц /?, и отпеде-
ниях У| и — глуб оки й з у б е ц 5 .

V
'9
<4
/V-
Р 1г ' V
Д
л
V
а' 1 .

1\ "Ч

аУі- V
г /

Рис. 6.20. ЭКГ при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады
левой передней ветви иучка Гиса.
Д л и т е л ь н о с т ь р / ? 5 0,14 с. О ткл о нен ие эл ек тр и ческой оси с е р д ц а влево (угол а =
= — 3 0 ° ). К ом пле кс ы (?/?5 в о т ве де ни я х Уі и имсют вид г 5 К ' , в отве дени и II, III,
и V., — глубо ки й и ши рокий зу б е ц 5 . В отве де ни и Үі о т р и ц а те л ь и ы й зу б е ц / .
Рис. 6.21. ЭКГ при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады
левой задней ветви пучка Гиса.
Длительность 0,15 с. О ткл онеи ие эл ек тр и ческой оси с с р д ц а в п р а в о (уг ол а —
— + 1 2 0 ° ) ; ком п лекс С,)#5 в о т ве де ии я х Уі имеег иид г 5 / ? ', а в \ \ К $ г ' . В отве
д ени ях Уо и Уо — глубо ки й зубе ц 5 , в о т ве де ни я х У і — У 4 — де пре с с ия с ег мента
И 8 — Т и от р и ц а тс л ьн ы й зу б е ц Т.

6.6.3. Блокада трех ветвей пучка Гиса


(трехпучковая блокада)

Т р е х п у ч к о в а я б л о к а д а х а р а к т е р и зу е т с я иаличием наруш е-
ния проводимости одновр ем енно ио трем ветвям пучка Гиса.
Если имсстся н е п о л п а я т р е х п у ч к о в а я б л о к а д а , элекгри че-
ский импульс из предсердий про вод ится к ж ел у д о ч к а м по
одной менее п о р а ж ен н о й ветви пучка Гиса. П ри этом атрио-
в е н т р и к у л я р н а я про вод им ость л и б о з а м е д л я е т с я , л иб о от-
д ельны е импульсы в ж е л уд о чк и не пр о во д я тс я вообщ е. Н а
Э К Г ф икси р ую тся разл и ч н ы е нар уш е н и я атри о в е н т р и к у л я р н о й
проводимости по типу неполной а т р и о ве н т р и к у л я р н о й б ло ка-
ды I и II степепи (см. р а зд е л 6 .3 ). П о скол ьк у электрически й
имиульс прово д ится по ж с л у д о ч к а м необычным путем — толь-
ко по одной из трсх ветвей, комплекс С?/?5 уш ирен и д еф орм и-
рован. Он имеет вид, х а р а к т е р н ы й д л я б л о к а д ы двух более
по р а ж ен н ы х ветвей пучка Гиса, по которым импульс не про-
водится вообще. Н а рис. 6.22 и 6.23 приведены Э К Г с нспол-
ной трсхпучковой б лок адой . Б л о к а д а третьей ветви в ы р а ж а -
ется зам едл еи и ем атр и о в е н т р и к у л я р н о й проводим ости (см.
рис. 6.22) или а т ри ов е н т р и к у ля р н ой б ло к а д о й II степени 4 : 3
(см. рис. 6 .2 3).
И ри наличии и о л н о й трехпучковой б л о к а д ы электриче-
ский импульс в оо б щ е не проводится от иредсердий к ж елудоч-
кам, т. е. имеет место п о л и а я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а
(III с теп ени), с иолным р а зо б щ е н и е м предссрдиого и ж ел уд оч-
Рис. 6.22. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде с атриовентрикулярной
блокадой I степени.
Н а Э К Г имеются приз наки б л о к а д ы лево й ножк и и учка Гиса: уве личе ни е дли те ль-
ности до 0,16 с, ши рокий д с ф о р м и р о в а н н ы й зу б е ц /? без з у б ц а ф в отве де ни и I,
глубоки й и ши рокий зу б е ц 5 в от ве де ни и 111, д с п р с с с и я с сг мента /?5 — Т и о триц а-
те лы іый зубе ц Т н от ве де ни и I. П р и з н а к н а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы 1 степени:
Р — ( ] ( Ц ) = 0,23 с.

кового ритм ов (см. р а зд ел 6 .3 ). Ж с л у д о ч к и в о з б у ж д а ю т с я


иод влияпием нового эктопического водителя ритма, располо-
ж енного ни ж е места б лок а д ы и ветвях пучка Гиса или волок-
нах П уркинье. И м п у л ьс гю ж е л у д о ч к а м про вод ится необыч-
ным путем, поэтому ком илекс имеет соотвстствую щ ие
изменения, в ы я в л я е м ы е при д вухпучковы х б л о к а д а х ветвей
пучка Гиса. Он уш ирен (до 0,12 с и более) и д еф о р м и р о в а н .
Н а б л ю д а е т с я т а к ж е на р у ш е н и е ироцесса р е п о л я р и за ц и и в
видс депрессии сегмента /? 5 — Т и ф о р м и р о в а н и я отрица-
т е л ы ю г о или д в у х ф а з н о г о ( И а с си м м етр и чи ого з у б ц а Т
(рис. 6 .24 ).
Запом ните! Электрокардиографическими признаками трехпучковой
блокады нвляются:
1) наличие иа ЭКГ признаков атриовснтрикулярной блокады 1, II
и III степени;
2) наличие алсктрокардиографнческих признакон блокады двух
ветвей иучка Гиса.

6.7. СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ


ЖЕЛУДОЧКОВ

6.7.1. Э лектрокардиограм м а при синдром е


Вольфа — Паркинсона — Уайта
(\УоН? — Рагкіп5оп — Шһі4е,

И зм е н е н и я Э К Г при сиидром е Ш Р\У, н а зв а н н о м т а к по име-


ни исследователсй, впервые описаЪших его клинические прояв-
ления, обусловлены наличием д ополнитсльны х а н о м а л ьн ы х
1
в ЬІПи жйө
/ \
л / Ч
1! Р Р Р Ғ» /Ч л 1ч П\ р ғ

р
"4 / \| 'Ч / ч_■м»/ \ V /
1 \
--ч
V г \ / V
1 1 \
і
і
!
1
1
аі
і
р -т?=о,1зс) с а==0,19 с
IIІІІІ 11111111іііі ііМ іш ЬііІ цііііш.ІІІІ ІІІІ ІІІІ ііш ш ім іІіш ш ш і іііі ІІІІ міі ' ііі іііі ІІІІ 1111ІІІІ іііі іін ІІІІ іііі 1111ІІІІ 11111111ІІІІ ІІІІ ІІІІ ІІІІ 111111111111іш іііі іііі ІІН 1111ІІІІ ІІІІ ІІІІ іш ІІІІ ІІІІ
Рис. 6.23. ЭК.Г при неполной трехпучковой блокаде с атриовентрикулярной блокадой II степени.
II ри зн а ки бл о к а д ы л е вой н о ж к и пучк а Гиса с оче т а ю т с я с неполной а т р и о в с н т р и к у л я р н о й бл о ка д о й II степени 4 :3 ( б л о к и р у с т с я к а ж д ы й
ч е т ве рт ы й п ред сердн ый н м п у л ь с ) .

4 - 0 ,4 4 с 0 ,4 4 с - I 0,44 с —| 0,44 с- 0 , 4 4 6 ------0 . 4 4 сі—Т~0 .44 с


0РЗ=О,і2сН—|—I
І ІІІІІІІІІІІІІ1 І1 1 ІІШ ІІІ1 ІІІІІІІ ІІІІІІІІІІІИІІІІІІІІМІПІІІІІІІІІІІІІІІІІіИіІІІІІІІІІІІІІІІІІ ііііііііііііпіиі

Рис. 6.24. ЭК Г при полной трехпучковой блокаде.


П р и з н а к и б л о к а д ы ле во й нож ки п учка Гиса и ат р и о ве н т р и к у л я р н о й бл о к а д ы III степени.
путей проведепия электрического им пульса от прсдсердий к
ж ел у д о ч к а м — т а к н а зы в а с м ы х пучков К ента (рис. 6.25, а ) .
Эти пучки могут р а с п о л а г а т ь с я в любом месте вокруг пр аво го
или л ев о го а т р и о в ен т р и к у л я р н о г о кольц а. П ри этом во зб у ж д е -
ние проводится от предсердий к ж с л у д о ч к а м ка к по обычиому
пути — А В -узлу и пучку Гиса, т а к и по доио л нител ьно м у ано-
м альном у пучку К ента. Э л ектр оф и зи ол оги ч еск и е с во й ств а по-
следнего с у щ еств енно о тл и ч а ю тс я от свойств А В -у зл а : пучок
Кента проводит эл ектрически е импульсы го р а зд о быстрее, чем
А В-узсл, поэтому в о зб у ж д е н и е ж е л у д о ч к о в при синдром е Ш РШ
н а ч инается почти с р а з у после д е п о л я р и з а ц и и прсдсердий. Это
ведет к резком у у к о р о ч е н и ю интервала Р — (?(/?),
м е н е е 0 , 1 2 с, что я в л я с т с я одним из в а ж н е й ш и х п р и зн ако в
н реж девр ем енного в о зб у ж д е н и я ж с л у д о ч к о в (рис. 6.25, б ).
В олна в о зб у ж д е н и я , п р о в е д е н н а я из предсердий к желудоч-
кам по дополнительном у пучку К еита, медленно р а с п р о с т р а н я -
ется необычным путем по б а з ал ь н о й части ж е л у д о ч к а , как это
п о к а зан о на рис. 6.25, б. Это способствуст появлению на Э К Г
д ополнительной волны в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в т а к назы-
ваемой А-волны, к о т о р а я я в л я е т с я вторым в а ж н ы м при знаком
с ин дром а Ш РШ. А-Волна в одних эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х
отведениях м ож ет быть н а п р а в л е н а вверх, в дру ги х — вниз в
зависимости от л о к а л и з а ц и и пучка К ента. А -Волна н а с л а и в а е т -
ся на основной комплекс
К огда ж е л у д о ч к о в дост и га е т о сн о вн ая волна д с п о л я р и за ц и и ,
р а с п р о с т р а н я ю щ а я с я как обычно, по А В -у зл у и пучку Гиса,
в ссрдечной мы ш це происходит как бы столкновени е двух волн
в о зб у ж д е н и я и на Э К Г во зн и ка ет т а к н а зы в а ем ы й с л и в н о й
комплекс р / ? 5 . Он несколько д е ф о р м и р о в а н и у ш и -
р е н до 0 ,11 — 0,15 с (рис. 6.25, в ) .
Н еобычный х а р а к т е р в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в приводит к
паруш ению ироцесса по сл ед о вател ьности проц есса регю ляриза-
ции, что на Э К Г п р о я в л я е т с я ди ско рд ан тн ы м по отнош ению
к комплексу С^/^5 с м е щ е н и е м сегм ента Р 8 — Т и измене-
нием полярности зу б ц а Т. Если комплскс С?/?5 п р ед став л ен в
основном пол ож ител ьн ы м, уш иренны м и д е ф о р м и р о в а н н ы м зуб-
цом /?, на в осходя щ ем колепе которого имееТся п о л о ж и т е л ь н а я
А-волна, сегмент Р 5 — Т р а с и о л о ж е н обычно н и ж е изолинии,
а зу б е ц Т о три ц ател ьн ы й или д в у х ф а зн ы й (см. рис. 6 .2 5 ). Если
комплекс р / ? 5 н а п р ав л е н в основном вниз и имеет вид С?5 или
фг, А-волна о т р и ц а т е л ь н а , сегмент / ? 5 — Т р а с п о л а г а е т с я выш е
изолинии, а зуб ец Т пол ож итсльны й.
Н а л и ч и е допол нител ьного пути проведения эл ектрического
им пульса о б ъ я с н я е т ч асгое возникновение при синдром е \ҮРШ
ириступов п а р о к с и зм а л ьн о й с у п р а в с н т р и к у л яр н о й та х и к а р д и и
или п а р ок с и зм ов м е р ц ан и я или т р е и е та н и я предсердий, в ос-
нове которых, как Вы помните, л-ежит ф о р м и р о в а н и е длитель-
ного кругового д в и ж е н и я в о л н ы 'в о з б у ж д е н и я (г е-еп іг у ). При
этом по А В -узлу импульс д в и ж е т с я в одиом н а п рав л е н и и (ч а щ е
-Е Ь '
Р -0 (ҒО=0,Ю с

Преждөвременное
возбумдение
ж елудочна

«— а—і

0Р З = О ,І2 с

Рис. 0.25. Формирование ЭКГ при синдроме ШРШ.


В о зб у ж д с н и е по д о п о л н и т е л ы ю м у иучку Кен та проводи тс я к ж е л у д о ч к а м быстр ее,
чем по А В -у зл у, о б р а з у я доп ол ни т ел ьн ую иолну д е п о л я р и з а ц и и б а з а л ь н ы х отде лов
ж е л у д о ч к о в - д - в о л н у . И н т е р в а л Р — б ( К ) ук оро чен , а д л и т е л ы ю с т ь ф /? 5 увеличе-
на. В д а нн ом примере Р — С) ( К ) с о с т а в л я е т 0,1 с, (в мест е с Д - п о л н о й ) 0,15 с.
О б ъ я с н с н и с в тексте.
Рис. 6.26. ЭКГ при синдроме ШРШ.
П о л о ж и т е л ы і а я д - в о л и а в отве де ііи ях I, V] V* и о т р и ц а т е л ы і а я Д - в о л и а в отВе-
де ни ях II, III и а У Ғ , уко роч еи ие и н т е р в а л а Р — С) ( Р ) и уве личе ни е п р о д о л ж и т е л ь -
иости

от предсердий к ж е л у д о ч к а м ) , а ио допо л нител ьно м у пучку


К ента — в обр атно м н а п р ав л е н и и ( ч а щ е от ж е л у д о ч к о в к пред-
с е р д и я м ). Т а к ф о р м и р у етс я бы стро п о в т о р я ю щ е е ся круговое
д ви ж е н и е волны в о зб у ж д е н и я .
Н а рис. 6.26 п р е д с та в л е н а Э К Г больного с синдромом Ш РШ .
Запомните! Основными электрокардиограф ическими признаками синд-
рома ШРШ являются:
1) укорочение интервала / ; — <? (/?),
2) наличие в составе комплекса (?/?5 дополнительной волны возбужде-
ния — А-волны;
3) увеличение продолжительности и не большая деформация комплек-
са (^/?5;
4) дискордаитное комплексу <3/?5 смещение сегмента /?5 — Т и из-
менение полярности зубца Т (непостоянные признаки).

6.7.2. С индром уко р о че н н о го интервала — /? — О(К)

С индром укороченного и н те р в а л а Р — Р ( /? ) был описан в


1938 г. А. Сіегк, К. Ьсуу и С. С гііезсо (синдром С Ь С ) . В осно-
ве этого син дро м а л е ж и т наличие д ополнительного ан о м а л ь-
ного пути гіроведения электрического им иульса м еж д у пред-
сер ди ям и и пучком Гиса — т а к н а зы в а е м ы й пучок Д ж е й м с а .
Эгот пучок к а к бы ш унтирует А В -узел, при водя к ускоренном у
во зб у ж д е н и ю ж ел у д о чк о в . В отличие от син дром а Ш РШ волна
во зб у ж д е н и я при синдром с С Ь С р а с п р о с т р а н я е т с я по ж елу-
дочкам обычным путем, т. е. по пучку Гиса, ветвям пучка
Гиса и волокнам П урки нье, поэтому комплекс. ф /? 5 не д еф ор м и-
рован и не уш ирен. Т аки м о б р аз о м , д л я син дром а С Г С ха-
рактерны укорочение и н те р в а л а Р — С) (К) менее 0,12 с и обычно
-V
,

/
1V

V
\V —
п VГ

V,
и 1
л

Рис. 6.27. ЭКГ больного с синдромом СЬС.


Интервал Р — ( ) ( К ) укороч ен (0,11 с ) , ко м и л е кс н орм а ль ной п р од ол ж и т ел ь -
ности (0,08 с ).

узкие, норм альной ф орм ы комплексы (без Л -вол ны ).


Кром е того, у больны х с синдромом СІ.С нередко н а б л ю д а ю т с я
приступы п а р о к с и зм а л ьн ы й су п р а в с н т р и к у л яр н о й т ах и к а р д и и
или м ерцательн о й аритмии, что т а к ж е о б у сл ов л ен о в о зм ож -
ностью кругового д в и ж е н и я волны в о зб у ж д е н и я (ге-еп ігу) по
пучку Д ж е й м с а и АВ-узлу.
Н а рис. 6.27 п р е д с та в л е н а Э К Г б ольн ого с синдромом
СГС.
Д л я за к р е п л е н и я пройденного м а т е р и а л а п р е д л а га е м Вам
в н а ч а л с отвсти ть на сл е д у ю щ и е контрольны е вопросы.

КО Н ТРО Л ЬН Ы Е ВОПРОСЫ
1. Назовите элекгрокардиограф ические признаки синоатриалы юй бло-
кады. (6.1)
2. Каковы электрокардиографические иризпаки неполной внутрипредсерд-
ной блокады? (6.2)
3. Каковы элекгрокардиографические призиаки атриовентрикулярной бло-
кады 1 степеии? (6.3)
4. Перечислите электрокардиограф ические признаки трех типов атрио-
вентрикулнрной блокады II стеиени. (6.3)
5. К ак изменяется Э КГ при атриовентрикулярной блокаде III степе-
ни? (6.3)
6. В чем проявляетсн синдром Морганьи Адамса Стокса? (6.4)
7. Что такое синдром Фредерика? (6.5)
8. Назовите электрокардиографические признаки полной и неполной бло-
кады правой иожки пучка Гиса (6.6.1.1.)
9. Каковы основные электрокардиографические признаки блокады левой
ножки пучки Гиса (полной)? (6.6.2.1.)
10. Назовите электрокардиографические признаки неполной блокады
левой пожкн пучка Гиса. (6.6.2.1)
11. Каковы основные электрокардиограф ические признаки блокады левой
передней ветви пучка Гиса? (6.6.1.2)
- -І —

У=2Ъмм*с ~

і -Ц
- — V
1 ІІІІ1 II ІІІІ 'М #1 ІІІІ ІІІІ II 11;1 ІІІІ ІІІІ ІІІІ ІІІІ ІІІІ III ііи «I III! ІІІІ ІІІІ 1111 ІІІІ 1111 'ІІІ ІІІІ ІІІІ III ІІІІ ІІІІ І і і і III

Рис. 6.28. З а д а н и е 36.

12. Каковы признаки электрокардиографичсчжой блокады левой задпей


ветви пучка Гиса? (6.6.1.3)
13. Как изменится Э КГ при трехпучковой блокаде? (6.6.3)
14. Перечислите электрокардиограф ические признаки сиидрома \^'РШ
(6.7.1)
15. Назовите электрокардиограф ические признаки синдрома укорочен-
ного интервала Р — (?(/? ) (6.7.2)

П р о в е р и в пр а в и л ьн о с ть своих ответов и убед ивш ись, что


Вы хорош о с п р а в и л и сь с этим за д ан и е м , с а м о с то я т е л ь н о
р ас ш и ф р у й те Э К Г , и зо б р а ж е н н ы е на рис. 6.28— 6.40 и опре-
делите конкретны е н а р у ш е н и я проводимости. П ри этом сове-
туем В ам вновь в о с и о л ь зо в ат ь с я ал гор итм ом а н а л и з а сердеч-
ного ритма и проводимости, гіриведенным в г л а в е 4.
А теперь проверьте п ра в и льн о с ть выполненных В ам и з а д а -
ний.

Э талоны пр ав и льны х ответов

Рис. 6.28. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (11 тип)


3:2. Интервал Р — С}(К) 0,20 с (постоянно), после третьего нубца Р имеется
выпадение желудочкового комплекса (^/?5Г.
Рис. 6.29. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени (узловая
ф орм а). Интервал Р — (?(/?) равен 0,26 с.
Рис. 6.30. Э КГ при атриовентрикулярной блокаде 11 степепи (111 тип)
неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени, 3 : | , дисталы юй
локализации (широкий, деформированный комплекс (?/?5).
Рис. 6.31. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III стеиени (нолная
атриовентрикулярная б л о к а д а ). Имеется полное разобщ ен ие предсердного
и желудочкового ритмов.
Рис. 6.32. Э К Г при блокаде левой передней ветви пучка Гиса. Длитель-
ность (?/?5 0,11 с, отклонение электрической оси сердца влево — угол
а » — 6 0 ° ; комплекс (2/?.$ в отведениях I, аУЬ, имеет вид цР в отведениях
II, III, а Ү Ғ - г5.
Рис. 6.30. З а д а н и е 38.
Рис. 6.30. З а д а н и е 38.
Рис. 6.30. З а д а н и е 38.
аУҒ? У 4

аУі —
------ ш
аУГ - і
г/ - Ф \ ж

‘Рис. 6.33 . З а д а н и е 41.


Рис. 6.36. З а д а н и е 44.

Рис. 6.37. За д а н и е 45.

Рис. 6.38. З а д а н и е 45.

Рис. 6.33. ЭКГ при полной блокаде левой ножки иучка Гиса. Длитель-
ность (?/?5’ 0,17 с. Горизонталыюе положенис электрической оси сердца
(угол а » + 20°). Высокие, широкие, дсформированные зубцы /? в отведе-
ниях У 5.6, I, аУЬ. В отведениях Уі — глубокие и широкие зубцы 5,
в отве.дениях Уз.о, I, аУЬ — смещение сегмента /?5 — Т ниже изолинии и
отрицательные зубцы Т.
Рис. 6.34. ЭКГ при сочетании блокады иравой и левой передней ветвей
пучка Гиса. Д л ителы ю сть (?/?5 0,14 с. Отклопение электрической оси сердца
-----
4 —

н—
-т Ш
— _ _ -----

4 *| -Г і

Т п г

- _
. ...

Рис. 6.39. З а д а н и е 47.

.. _
. |— " 'і.
-Ц -
--Ы -
~РгҺ
- һ 1

& ;
Ц - н у |= : :

А
|—

влево (угол а меныне — 60°). Комплекс <?/?5 в отведении Vі, имеет вид
г 8 Р ', в отвсдснии У Віб — глубокий и широкий зубец 5, в отведении У| —
депрессия сегмента /?5— Т и отрицательный зубец Т.
Рис. 6.35. ЭКГ при трехпучковой блокадс (АВ-блокада I степени, дисталь-
ной л ок ал и зац и и ). Имеются призиаки блокады левой ножки пучка Гиса
(длителыюсть ф/?5 0,16 с, піирокий деформированный зубец /?і, смещение
сегмента / ? 5 — Т\ ниже изолинии и отрицателыіый зубец Т\) и атриовентри-
кулярной блокады 1 степени |интервал Р — (?(/?) равеп 0,24 с | .
Рис. 6.36. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (I тип).
Отмечается постепенное удлинение интервала />— (?(/?) от 0,20 с до 0,36 с
с последующим выпадением желудочкового комплекса С?/?57’.
Рис. 6.37. ЭКГ при с.индроме Ф редерика: полная атриовентрикулярная
блокада III степени в еочетании с мсрцанием (фиб рилляцией) предсердий.
Зубец Р отсутствует, регистрируются волны мерцания /, ритм желудочков
правильный.
Рис. 6.38. ЭК Г при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Длитель-
ность С?А?5 — 0,18 с. Вертикальное положение электрической оси сердца
(угол (і = 8 5 ° ) . Комплекс ф/?5 в отведениях Уі и имеет вид /?, а в отведе-
ниях 111 и а У Ғ — типа гЗ г '. В отведепиях Уі — Уз — депрессия сегмента
/18 — Т и отрицательный зубец '/'.
Рис. 6.39. ЭК Г при ненолной блокаде правой ножки пучка Гиса. Д ли-
телыюсть 0,11 с. Комплекс С,>#5 н отведениях Уі — Уа и 111 имеет
вид г З г'.
Рис. 6. 40. ЭКГ при синдроме Д ли т е лы ю с ть — 0,16 с, ин-
тервал Р — <2(/?) 0,1 с. В отведениях I, V* — Уй положительная, а в
отведениях 11, III и У| — отрицательная дельта-волиа.

Глава 7
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ
ПРЕДСЕРДИИ И ЖЕЛУДОЧКОВ

Гиперт роф ия с е р д ц а — это ком пенсат орная присп о со б и -


тельная р е а к ц и я м и о ка р д а , вы р а ж а ю щ а я ся в у в е л и ч е н и и м ас-
сы сер д еч н о й м ы ш цы . Г ип ертроф ия р а з в и в а е т с я в отвст на
повыніенную нагрузку, которую испыты вает тот или иной от-
дел се р д ц а при наличии кл а п а н н ы х пороков с ер д ц а (стен оза
или недостаточности) или при повыш ении д а в л е н и я в больш ом
или малом круге к р о в о о б р а щ ен и я .
Р а з н о о б р а з н ы е эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и е изм енения, вы-
я вл я с м ы е при ком п енсаторн ой гипертроф ии л ю бого о тдел а
сер дц а, обусловлены : 1 ) увеличением электричсской актив-
ности г и н е ртро ф и р ов а н н ого о тдел а импульса; 2 ) зам едл ен и ем
проведения по иему эл ектрического импульса; 3) иш емическими,
дистроф ически м и , м етаболическим и и склеротическим и изме-
нениями в гипертро ф ир ованн ой сердечной мышце.

7.1. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Гип ертроф ия л ев о го пред сердия ч а щ е встр еч а е тс я у боль-


ных с м итральны м и порокам и сер д ц а , особенно с м итральны м
стенозом.
Увеличение электрической активности гип ер троф и р ов ан -
ного лево го н р ед сер дия приводит к оТклонению сум м а р н о го
вектора Р влево и несколько вверх (во ф р о н т а л ьн о й плоско-
сти) и н а з а д (в горизон тал ьной п л ос кос ти ), т. е. в сторону
левого п ред сердия (рис. 7 .1). Это в свою очеред ь ведет к
увеличснию ироскции вектора Р на п о л о ж и т ел ы іы е части осей
«левых» отведений I, 1 1 , аУ Ь , Ув, Уо и, сл е д о ва т е л ь н о , к
некоторому увеличению ам плитуды зу б ц о в Р\, ц . а у ц Уг,,6.
В п р о ти в о п о лож н о сть этом у величина проекции в екго ра
Р на оси «правы х» отведений 111 и а У Ғ у м е н ь ш а е тс я и зу б ец
Рпі. яуғ ст ан о в и т с я сни ж енны м , & при вы раж ены ой гипертро-
фии — о тр и ц ател ьн ы м или д в у х ф а зн ы м ( ----- }- ).
В отведении Уі (редко в Уг) зуб ец Р или полностью от-
риц ателен, или д в у х ф а зе н с более глубокой и ш ирокой вто-
а Суммарный
ре^ультирующий

Рис. 7.1. Нарушение процесса деполяризации при гипертрофии левого пред-


сердия.
а — ф р о н т а л ь н а я п лос ко сть, б — г о р и з о н т а л ь н а я п лоскос ть. К Р средпий ре зульт и-
руюіций вектор Р

рой — о т р и ц а т ел ьн о й — ф а зо й , соответствую іцей, к а к Вы пом-


ните, д е и о л я р и за ц и и л ево го пред сердия (рис. 7.1, а ) .
З а м е д л е н и е проведения электрич еского им п ульса по лево м у
предсердию приводит к более позднему, чем в норме, окон-
чанию его в о зб у ж д е н и я и к усилению а си н хр он и зм а деполя-
ризац ии обоих предсердий (рис. 7.2). В р е зу л ь т ат е на Э К Г в
отведени ях I, II, аУ Ь , Уб, Уо и о я в л я е т с я р азд в о е н и е верш ины
зу б ц а Р и у в ел и ч и в а с тся о б щ а я его п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь
(ш ирин а зу б ц а Р более 0,1 с ).
Д в у г о р б ы е , уш иренны е зубцы Р в отведени ях I, II, а У Ц
Уб, Уе с пр е о б л а д а н и е м в о л ь т а ж а второй пол ож ител ьн ой ф а зы ,
как это п о к а за н о на рис. 7.2, наи бол ее х а р а к т е р н ы д л я гипер-
трофии лево го предсердия. Они нолучили н а з в а н и е « Р - т і І г а -
1е», т а к как ч а щ е всего в с треч а ю тс я у больны х с м итральны -
ми порокам и сердца.
Рис. 7.2. Формирование пшроких и двугорбых зубцов Р ( Я -т іі г а І е ) при гипер-
трофии левого предсердия. Объяснение в тексте.

З а м е д л е н и е проведения электрического им пульса по гипер-


гр оф и ро ванном у лево м у предсердию способствует тому, что в
отведеиии Уі у в е л и ч и в а стс я не только а м п л и т у д а, но и дли-
тельң о сть второй о три ц атсл ьн о й ф а зы з у б ц а Р, о бусловленн ой
возб уж д ен и ем л ев о го пр едсердия. Это т а к ж е я в л я е т с я одним
из ранних и достоверны х пр и зн ако в гипертроф ии левого
предсердия.

Запомните! Электрокардиографическими признаками гипертрофии


левого предсердия являются:
1) раздвоение и увсличеиие амплитуды зубцов Р\ м аУц У5.ц(^'
т і і г а і с );
2) увеличение амплитуды и нродолжительности второй отрица-
телыюй (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении Уі (рсже Уг) или
формирование о трицателыю го зубца Р у у ;
3) отрицательный и двухфазный (Ң ) зубец Р щ (нспостоян-
ный иризиак);
4) увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — более 0,1 с.

7.2. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

К о м п е н с а т о р н а я гипертро ф ия п р ав ого п р ед сер дия обычио


р а з в и в а е т с я при за б о л е в а н и я х , с о и р о в о ж д а ю щ и х с я повыше-
нием д а в л е н и я в легочной артерии, ч а щ с всего нри хрони-
ческом легочном сердце.
Увеличение электрической активности г ипсртро ф иро вап-
ного правого предсердия приводит к отклонению сум м арного
резу л ьги р у ю щ сго всктора Р в сторону п р ав ого прсдсердия;
во ф рон тальн о й плоскости всктор Р о т к л о н я е т ся вниз, иногда
в п р а в о (рис. 7.3, а ) , в г о ризоп тал ьной — вперед (рис. 7 . 3 , 6 ) .
Вследствие этого у в е л и ч и в а е тс я проекция вектора на поло-
ж и тсл ьн ы е части осей отведений II, III, а У Ғ и незн ачител ьно
у в е л и ч и в ае тс я проекция на оси отведений V і , Үг. В огведен иях
Рие. 7.3. Нарушсние процесса дсполяризации при гипертрофии праБОго пред
сердия.
а — ф р о н т а л ь н а я плос ко сть; 6 — г о р и з о н т а л ь н а я п лос ко сть; АІ> — сред ни й ре зу льт и-
руюіций вектор Р.

II, III, а У Ғ регистрирую тся высокис или ум еренно увеличен-


ныс, остроконечные п о л ож и тел ьн ы е зубцы Р, ам п л и т у д а кото-
рых иногда п р е в ы ш а е т 2 — 2,5 мм. П ри наличии в отведении
Уі д в у х ф а зн о го з у б ц а Р (~\----- ) резко п р с о б л а д а с т п с р в а я по-
л о ж и т с л ь н а я ф а з а , ко т о р а я о т р а ж а е т процесс распрост-
ран ен и я в о зб у ж д е н и я по п р ав ом у предссрдию . О д н а к о уве-
личение ам плитуд ы зу б ц а Р в правы х грудных отведени ях
менее в ы р а ж е н о , чем в отв еден и ях II, III, аУҒ.
О дноврем енио ум е н ьш а е тс я проскция сум м ар н о го резуль-
т ирую щ его вектора Р на оси отведений I, аУ Ь, V 5, Уе (см.
рис. 7 .3), в которых ф икси р уется с г л а ж е н н ы й зуб е ц Р\, аүц үз.г,-
В озбуж дение
пРаоого Возбуждөниө
лөвого
предсөрдия

Норм а

I
прөдсөрдиө
і
Гипвртроф ия
III, аУҒ, п р а в о го
у.,2 прөдсөрдия
Р —р и іт о п а іө

Рис. 7.4. Формирование острокоиечных высокоамплитудных :іубцов Р (Р-риІ-


т о п а і е ) при гипертрофии правого предсердия. Объяснение в тексте.

При резко в ы р аж е и н о й гипертрофии в отведении аУ Г мож ет


реги стр и ро в аться отр и ц ател ьн ы й зуб ец Р.
З а м с д л с н и е проводимости гіо гип ер троф и р ов ан н о м у право-
му предсердию приводит к более позднему, чем в норме, окон-
чанию его в о зб у ж д е н и я . О д н а к о в отличие от гииертрофии
л ев ого п р ед сер дия за м с тн о г о р а с ш и р е н и я зу б ц а Р при этом не
происходит. Это о б ъ я с н я е т с я следую щ им об р азо м . В норме
процесс д еп о л я р и за ц и и правого п редсердия з а к а н ч и в а е т с я на
0,02— 0,03 с р а н ьш е левого предсердия (рис. 7.4). П оэтому
увеличение прод олж ительности в о зб у ж д е н и я п р а в о го предсер-
д ия при его гипертрофии приводит к тому, что д е п о л я р и з а ц и я
обоих предсердий з а к а н ч и в а е т с я почти одноврем енно, а о б щ а я
п р о д о л ж и тел ьн о сть з у б ц а Р не изм ен яется. П оэтом у зубцы
Р ц .ш .ауғлү, имсют весьм а х ар а к т ер н у ю д л я гипертроф ии право-
го п редсердия форм у: они с т а н о в я т с я вы сокоам пли тудны м и,
норм альной ширины и имеют заостр ен н ую вершину. Т а к а я
ко н ф и гу р ац и я зуб цов Р получила н а зв а н и е Р - р и 1 т о п а І е , по-
скольку ч а щ е всего они регистрирую тся на Э К Г при хропиче-
ском легочном сердце.

Запомните! Элсктрокардиографическими признаками гипертрофии пра-


вого предсердия являются:
1) в отведениях II, III, а У Ғ зубцы Р высокоамшіитудные с заостренной
вершиной (Р-риІгпопаІе);
2) в отведениях У2 зубец Р (или по крайней мерс его первая — право-
предсердная — ф а з а ) положительный с заостренной вершиной ( Р - р и І т о -
п а іе);
3) в отведепиях 1, аУЬ, Ү ^ьзуб ец Р мизкой амплитуды, а в аУІ, может
быть отрицательным (непостоянный признак);
4) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

Н а рис. 7.4 п ред став л ена Э К Г больного с гипертрофией


иравого предсердия.
7.3. ПЕРЕГРУЗКА ПРЕДСЕРДИЙ

Увсличсние электрической активности предсердий м ож ет


быть об усл о вл ено не только их гинертроф ией, но и п рехо д я щ ей
гиперфункцией. П о с л с д н я я в о зн и ка е т при некоторых острых
клинических сит у а ц и я х , ведущ их к кратко врем енн ом у , но зна-
чител ы ю м у повыпіению нагрузки на предсердия. В этих случа-
ях на Э К Г п о я в л я ю т с я признаки, х а р а к т е р н ы е д л я гипсртро-
фии п рав ого или л ев ого п редсердия (см. р а зд е л ы 7.1 и 7 .2),
которые исчезаю т после п р е к р а щ е н и я гем одинам ической пере-
грузки предсердий.
Н а п р и м е р , гіри р азвитии у б ольны х пристуиов б ро н хи ал ь-
ной астмы, отека легких, тром боэм б ол ии легочной артерии,
круиозной ппевмоиии, и н ф а р к т а м и о к а р д а и т. д., когда вслед-
ствие увеличения д а в л с н и я в лсгочной артерии и о в ы ш а е тс я на-
гр узка на пр авы е отделы с ердц а, на Э К Г иногда м о ж н о наб-
л ю д а т ь появление вы сокоам пли туд ны х с зао стрен н о й верши-
ной зуб цов Р в отведениях II, III, а У Ғ ( Р - р и І т о п а 1 е ) и увели-
чение первой п олож итсльн ой (п р ав о п р е д с е р д н о й ) ф а з ы зу б ц а
Р в отведении У|. П осле по р м а л и за ц и и с остоян ия больного
эти изменения Э К Г ум е н ьш а ю т с я или исчезают.
На рис. 7.5 п о к а з а н а д и н а м и к а Э К Г у больной б ронхиаль-
ной астмой. Н а Э К Г , з а р е г и с т р и р о в а и н о й во врем я г я ж е л о г о
а стм ати ч еского с т ат у с а (рис. 7.5, б ) , за м с тн о увсличены амп-
литуды зуб ц ов Р в отведени ях II, III, а \ / Ғ и V). Ч ср с з 3 д ня
после к у п иро вани я астм а т и ч е с ко го стат у с а эти при зпаки ост-
рой перегрузки правого пр едсердия зна ч и т е л ьн о ум еньш ились
(рис. 7.5 ,в ), и Э К Г в е р н у л а с ь к исходной (рис. 7 .5 ,а ).
П е р е г р у зк а л ев ого п редсердия м ож ет р а зв и т ь с я при резком
ііовышении а р т ер и а л ь н о г о д а в л е н и я (гипертоническом к р и з е ),
приступе стсн окард ии или отеке легких и других состояниях.
При этом на Э К Г м о ж н о н а б л ю д а т ь увеличение ам плитуды
и про д о л ж итсл ьно ети второй о три ц ател ьн о й (л евопредсерд-
ной) ф азы зу б ц а Р в отвсдснии Уі (р с ж с V-.») или д а ж е форми-
ровани с отр и ц а т е л ьн о го зу б ц а / \ , . В отведени ях I, II, а У Ь ,
У.^.іі иногда п о я в л я ю тс я р а зд в о ен и е и увеличение ам плитуды
зуб цов Р ( Р - іп ііг а І с ) .
Н а рис. 7.6 п о к а з а н а д и н а м и к а Э К Г больн ого ишемической
болезнью с е р д ц а , за р е г и с т р и р о в а н н о й во врем я д о зи р о в ан н о й
ф изической нагрузки на велоэргометре. Н а высоте нагру зк и у
больного р а з в и л с я приступ стен окардии, п оявил и сь в ы р а ж е н -
ная о д ы ш к а, сн и ж ен и е а р т ер и а л ь н о г о д а в л е н и я , что свиде-
т е л ь с т в о в ал о о зн а ч и т е л ы ю м сни ж ении со кратим о сти миокар-
д а л ев ого ж е л у д о ч к а на ф онс острой корон арной недостаточ-
ности. Н а Э К Г (рис. 7.6, б ) , помимо при зн аков ишемии мио-
к а р д а (см. г л ав у 8 ) , н а б л ю д а л и с ь ф о р м и р о в а н и е о трицател ь-
иых зуб цов Р в отведении V і, углубление второй о три ц ател ь-
ной (левопредсер д но й) ф а з ы з у б ц а Рч, и увеличенис а м пл иту д ы
и п р о д о л ж ител ьности з у б ц а Р в отведени ях I, а Ү Ь и Үй.6т ч т о
1
4= —«К—

,
II

III

к ,-
1V
аУІ_

мц
аУҒ
-X ч__
1 1

I N
V

V
і-' №
/к «м

пг
1!
V
—/
3
г
/ у
>

/
1
V ч.
"1
\1
!

V,
1
иіК
ц
«»•>Ч—

4- — \—
у к а з ы в а л о на острую перегрузку л ев ого предсердин. Через
30 мин Э Қ Г иолностью н о р м а л и зо в а л о с ь (рис. 7.6, в).
Запом ните! Основными электрокардиографическими признаками гіере-
грузки предсердий являютси:
1 ) преходяіцис измснсния амплитуды, формы и продолжитсльности
зубцов Р, напоминаюшие признаки гипертрофии правого или левого
прсдсердия (см. разделы 7.1 и 7.2) и разв иваю ш иеся на фоне острых
клинических ситуаций, ведущих к гемодииамической перегрузке предсердий;
2) сравнителыю быстрая положительная динамика ЭКГ ири нормали-
зации состояния больного.

7.4. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

К о м пен сатор нан ги и ер тр оф и я лево го ж е л у д о ч к а р а зв и в а -


ется при гипертонической болезни, аор т ал ьн ы х п ороках сердц а,
недостаточности м и тр ал ьн ого к л а п а н а и других з а б о л е в а н и я х ,
с о п р о в о ж д а ю щ и х с я длительной перегрузкой л ев ого ж е л у д о ч к а .
Н а нач аль н ы х ст ад и я х р а зв и т и я гипертр оф ия не м о ж е т отра-
ж а т ь с я на Э К Г. О д н а к о по мере у величения массы л ев о го ж елу-
д очка его э л е к т р и ч е с к а я а кти вн о сть все более п р е о б л ад а е т
над электрической акти вн о сты о п р ав ого ж е л у д о ч к а и сум м ар-
ный резу л ьтир ую щ ий вектор а т а к ж е моментны е векто-
ры 0,04 0,05 с все больш е откл о пяю тся влево и н а за д , в сгороиу
левого ж е л уд очк а.
ІІаиб ол ее ранним и достоверны м п ри знаком гипсртроф ии ле-
вого ж е л у д о ч к а я в л я ю т с я см ещ ен ие трех моментных вскторов в
горизон тал ьной плоскости и во зн и ка ю щ и е в св я зи с этим изме-
нения ко и ф и гурац ии ком плекса и а м пл итуд ы его зуб цо в
в грудных отведсниях. К а к п о к а за н о на рис. 7.7, всктор 0,04
с при этом с тан овится более п а р а л л е л ь н ы м осям левы х грудных
отведений (Уз, Уц), в св я зи с чем в этих отведениях увеличива-
ется а м пл иту д а зу б ц а
Если в норме ам п л и т у д а зу б ц а /?у, п р ев ы ш а е т ампл иту д у
, то при гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а
соотнош ение этих рубцов м снястся: при умеренной гипертро-
фии а при в ы р а ж е н н о й гипертроф ии /? у,< ;/? у„ ^
^ /? V,..
В правы х грудных о тв едени ях (Vі.г) о т м еч ается знач ител ь-
нос увеличеиие зу б цов 5ү,.2, что о б у сл о вл ено увеличением
проекции вектора 0 ,04 — 0,06 с на отр и ц а т е л ьн ы е части осей
отведений Уі и Уг. О бы чно чем б о льш е а м п л и т у д а /?ү5.о, тем
г л у б ж е становитсн зуб ец ,2. В нскоторых с л у ч а я х при
вы раж ен н о й гипертроф ии в отведениях Уі и У 2 зуб е ц г вообщ е
стан овится пезам етны м и комплекс С?/^5 гіриобретает вид

Количественными ир и зн а ка м и гипертроф ии левого желудоч-

Рис. 7.5. Ди нам и ка ЭКГ у болыюй бронхиальной астмой.


а — и сходн а я; б — ио вр емя а с т м а т и ч с с к о г о с т а т у с а ; в — иослс купироигінии ст ат ус а.
О бъя с не н ие в текстс.
ка, вы я вл яе м ы м и в грудиых отведеииях, сч и таю тся
> 2 5 мм или Ң- 5 у , ^ 3 5 м м д л я л и ц с т а р ш е 40 лет и
б олы п е 45 мм д л я л и ц м олодого в о зр а с т а.
П ом им о отклонения моментного вектора 0,04 с влево и
н а за д , при ком пенсаторной гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а
нередко н а б л ю д а с т с я поворот оси против часовой стрелки (см.
р азд ел 4.2 .2). Н ап о м н и м , что в норме левый ж е л у д о ч е к
л о к а л и з о в а н преимуіцественно с зади , а правы й — спереди,
т а к что м е ж ж е л у д о ч к о в а я перегородка в го ризон тал ьной плос-
кости р а с п о л а г а е т с я косо, под некоторым углом к передней
грудной стенке. В отведении Уз в бо льш ин стве с л учаев выяв-
л я е тс я перехо д ная зона — ра в е н с т в о зуб ц ов /? и 5 (рис.
7.7, а ) .
П ри в ы р аж е н н о й гипертрофии левы й ж е л у д о ч е к как бы
оттесняет нравы й ж е л уд о чс к вправо, к а к это п о к а за н о на
рис. 7.7,6, и происходит поворот сер дц а вокруг его продольной
оси против часовой стрелки (если см отреть со стороны
вер х у ш к и ). М е ж ж е л у д о ч к о в а я перегородка р а с п о л а г а е т с я те-
перь почти пергіендикулярно к передней грудной стенке.
В связи с этим переходная зо н а с м е ш а е т с я вправо, в отведение
\І 2 (р е ж е У і ) . К ром е того, поворот се р дц а вокруг продольной
оси приводит к изменепию р а с и о л о ж е н и я н а ч а ль н ого и конеч-
ного моментных векторов (0,02 и 0,06 с ) , так, как это пока-
за н о на рис. 7.7,6. Вектор 0,02 с, обусловленны й возб у ж д ением
гипер тр оф ированн ой м с ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки, р ас п о л а -
г ается теперь почги п а р а л л е л ь н о осям отведений Уо и Уб, что
с о п р о в о ж д а е т с я увеличснием его проекции на о тр и ц атсл ьн ы е
части осей отведений и соответственно увеличением амплитуды
зуб цов й (хотя н ро д ол ж и т е л ьн ос т ь зу б ц о в ф не пре в ы ш а ст
0,03 с, а его а м п л и т у д а — 1/ 4 ам плитуды зу б ц а /?). Вектор
0,06 с, обусловленный в о зб уж д ением б а з а л ь н ы х о тделов гипер-
тро ф и р о в а н н о го л ев ого ж е л у д о ч к а , п о в о р а ч и в а е т с я влево и
проецируется теперь на иолож ительн ы е части осей отведений
Үб и Уб. Это приводит к исчезновению о г р и ц а т е л ьн о г о зу б ц а
5 в этих отведсниях. К ом плекс при обр етает ф ор м у д/?.
П оследний п ри знак весьма хара кт е р е н д л я гипсртроф ии
лево го ж е л у д о ч к а , причем в грудных о тв еден и ях в больш инст-
ве сл учаев н а б л ю д а ет с я не плавное, к а к в норме, уменьше-
ние ам плитуды зуб цо в 5 от Уі (У 2) к У0, а резкий персход
от ср ав н и т е л ьн о глубоких зуб цов 5 в отведсни ях VI —
Уз к почти полному или нолному исчезновению 5 в У 4 —
Уб.
З а м е д л е н и е проведения эл ектрического им пульса по гипер-
т р о ф и р о ва н н о м у л ев ом у ж е л у д о ч к у приводит к увеличению

Рис. 7.6. Дииам ика ЭКГ у больного ншемической болезнью сердца в процессе
пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.
а — исходная ЭКГ; б — на высоте максимальной физической нагрузки; в — через
30 мин после прекращения велоэргомстричсской иробы. Объяснение в тексте.
Рис. 7.7. Д еп ол я ри зац и я и норме (а) и при гипертрофии леиого желудочка
(б). Объяснсние в тексте.

п р о д о л ж и т е л ы ю с т и и н те р в а л а внутреинего отклонения в лсвы х


грудных отведени ях (У^, Ув) более 0,05 с.
Н а к о н е ц , в ы р а ж е н н а я гипертро ф ия л ево го ж е л у д о ч к а с ди-
строфическими изменениями в нем нередко с о п р о в о ж д а с т с я
наруш ением процссса р е п о л я р и за ц и и ж ел у д о чк о в. В левы х
грудных отв сден и ях (Уб, Уъ) о тм еч аю тся косон исх одящ ее сме-
щ сние сегм ента /?5 — Т ни ж с изоэлектрической линии и ин-
версия зу б ц а Т, а в п р ав ы х грудных отведени ях (Уі, Уг) —
дискордантны й подъем сегм ента — Т и полож ительн ы й
зубец Т.
В нормс процесс р е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в нач инастся
только после око н чан ия их д е п о л я р и за ц и и , причем волна
ре п о л я р и за ц и и р а с п р о с т р а н я е т с я от эп и к а р д а к эндо к ар ду, как
п о к а за н о на рис. 7.8. Іір и в ы р а ж е н н о й гипертроф ии, особенно
при разв и ти и в м и ок арде дистро ф ич сски х измеиеиий, процесс
р ас п р о с т р а н е н и я д еп о л я р и за ц и и л ев ого ж е л у д о ч к а в сторону
эп и к а р д а резко за м е д л я е т с я . П оэтом у р е п о л я р и з а ц и я субэндо-
ка р д и а л ь н ы х о тделов л ев ого ж е л у д о ч к а м о ж е т н а ч а т ь с я до
того, к ак за к о н ч и тс я в о зб у ж д е н и с с у б э п и к а р д и а л ь н ы х его от-
дслов. В олна р е и о л я р и за ц и и при этом будет р а с п р о с т р а н я т ь с я
от эн д о к а р д а к эпикарду, как п о к а за н о на рис. 7.8,6. В ре-
зу л ь т а те этого в периоде р е п о л я р и за ц и и векторы /?5 — Т
н ап р ав л ен ы в сторону от ри ц а т е л ьн ого полюса отвсдения Уо,
что и ириводит к см ещ ению сегмента — 7’ н и ж е изо-
линии и ф о р м и р о в а н и ю о т р и ц а т с л ьн о г о или д в у х ф а зн о го
(Ң ) зу б ц а 7\'„. В о тведени ях У| и Уг ф и кси р ую тся обычно
подъем сегм ента /?5 — Т и п о л ож ител ьн ы й зуб ец Т.
И зм енени я Э К Г в с т а н д а р т н ы х и усиленных о тв едени ях от
конечностсй неиостоянны. В с в я зи с ир ео б л а да н и е м электри-
чсской активности лсво го ж е л у д о ч к а (рис. 7.9) вектор 0,04 с
Iлев. жел.

-0 “
зт-т пра в. ж е л
С у м м а рн ы й
результирующий
вектор А 5 Т - Т
4-'

Рнс. 7.8. Репол ярнзаци я желудочков в норме (а) н при гипертрофни левого желудочка (б).
Красным цветом заштрихованы реполяризованные участки. Белые стрелки обозначают наиравление движения волны реполяри-
заиии, красные стрелки — направление векторов реполяризации желудочков н средний результирующнй вектор реполяризацни.
Рис. 7.9. Измснепие расположе-
ния моментных векторов деиоля-
ризации желудочков во фрон-
талыіой плоскоети при гипертро-
фии левого желудочка и измене-
ние формы комплекса и ам-
плитуды зубцов (увеличение
/?і.„үі. и 5 | ц . ауг)- Объяснение в
тексте.

о ткл оняется влсво в стороиу п о л о ж и т ел ы іы х эл е кт ро д ов от-


ведений I и а У Ь , где и регистрируется высокий зу б ец /?.
Н аобо рот, в отведениях III и а У Ғ у в е л и ч и в а е тс я а м п л и т у д а
зу б ц а 5 п і .а уғ, что о б условлено нроекцией вектора 0,04 с на
о три ц ател ьн ы е части оссй этих отведений. Иными сл овам и, речь
идет о смеіцении электричсской оси сс рд ц а влево.
Количественны м и при зн ака м и гипертроф ии л ев ого ж елу-
д очк а, вы явлсн ны м и в ст ан д а р т н ы х и одноиолю сны х о тведениях
от конечностей, я в л я ю т с я / ? і ^ 1 5 мм, /?а\/и^11 мм, /?і
^ 2 5 мм.
При в ы р а ж е н н о й л е в о ж е л у д о ч к о в о й гипертроф ии в отведе-
ниях I и а У Ь м о ж е т н а б л ю д а т ь с я см ещ ен ис сегм ен та —Т
ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е о тр и ц а т е л ьн о го или двух-
ф а зн о г о (-} ) зу б ц а Т.

Запомните! Электрокардиографическими признаками гипертрофии


левого желудочка нвляютсн:
1) увеличение амплитуды зубца /? в левых грудных отведениях (\/г„
Уо) и амплигуды зубца 5 в правых грудных отведени-
ях (V і, Уг)- При этом /?у, < /?Уг> или / ? \ 4 < / ? у ^ /?\г>еі> 2 5 мм или
/?\' 5 іі + 5 у , ^ 3 5 мм (на Э К Г лиц старше 40 лет) и ^ 4 5 мм (на ЭКГ
молодых л иц);
2 ) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой
стрелки: смеіцение переходной зоны вправо, в отведение Уг (реже V і );
зубцов 5 в левых грудных отведениях (V*. Уо);
3) смеіцеиие злектричсской оси сердца влево. При этом /?і ^ 1 5 мм,
/?ауі . ^ 1 1 мм или /?і + 5 ц і ^ 2 5 мм;
4) смещение сегмента /?5— Т в отведениях Уг.о, I, аУГ ниже
изолинии и формирование огрицателыіого или двухфазного (Ң ) зубца
Т в отведениях I, аҮ'Г и Ү5Й;
5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения (?/?5 в
левых грудных отведениях (Ү5, Ү«) более 0,05 с.
Н а рис. 7.10 пред с та в л е н а Э К Г больн ого с в ы р а ж с н н о й
гипертроф ией левого ж е л у д о ч к а . О т м еч ается увеличение амп-
литуды зуб цо в и 5у,.„ причем К \ ь = /^„ = 27 мм ( > 2 5 м м ),
5у, = 20 мм, -+- 5уі.2 = 47 мм ( > 3 5 м м ). И м ею тся приз-
наки поворота сер дц а вокруг продольной оси против часовой
стрелки (см ещ енис псреходной зоны в отведени е Уг и
налево (угол а « 0 ° ) , причем /?і= 2 0 мм ( > 1 5 м м ) , /?ау і.= 13 мм
( > 1 1 м м ), /?і-(-5ііі — 29 мм ( > 2 5 м м ). О т м еч а е тся нару-
шение процесса р е п о л я р и за ц и и л ев ого ж е л у д о ч к а (смсще-
ние сегм ента /?5 — Т в отведени ях У 4 Уь, 1, а У Ь ни ж е
изолинии и ф о р м и р о в а н и е в этих о тведени ях о гри ц ател ьн ы х
зубцов 7'). Д л и т е л ь н о с т ь и н те р в а л а внутрсннсго отклонения
С?/?5 в отведениях У5 и У6 у величена до 0,07 с.

7.5. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

К о м п с н са т о р н а я гипертроф ия п р ав ого ж с л у д о ч к а р а зв и в а -
ется при м итральном стенозе, хроническом легочном сердце
и других за б о л е в а н и я х , при в одящ их к дли тельн ой перс-
грузке пр аво го ж е л у д о ч к а .
В связи с ф изиологическим пр е об л а да п и е м электрической
активности более мощ ного л е в о го ж е л у д о ч к а д о сто вер ны е
э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и е пр и знаки гипертроф ии п р а в о го же-
л удочка в ы я в л яю тся только при знач ител ьно м увеличении его
массы, когда она п р и б л и ж а с т с я к массе лево го ж е л у д о ч к а или
превыпіает ее. О д н а к о д а ж е при умеренной гипертроф ии пра-
вого ж е л у д о ч к а в озни кает за м е д л е н и е его д е п о л я р и за ц и и ,
что находит о т р а ж е н и е в изменениях п ространственного рас-
по л о ж ен и я моментных векторов д с п о л я р и за ц и и ж ел уд очк о в.
К а к видно на рис. 7.11, при умеренной гипсртрофии
правого ж е л у д о ч к а во ф ро н та льн ой плоскости моментный век-
тор 0,04 с о т кл он я ется вниз и в п р а в о по ср ав н ен и ю с нор-
мальным полож ением вектора 0,04 с в сторону гипертроф иро-
ванного п р ав ого ж е л у д о ч к а и с тан о ви тся более н а р а л л е л ь -
ным осям III с т ан д а р т н о г о отведени я и отведени я аУ Ғ. Это
ведет к увеличению ам нлитуды зу б ц о в / ? ш . а у ғ . П оскол ьку
р а с п р остр ан ен и е волны в о зб у ж д е н и я по гип ер троф и р ов ан н о м у
правом у ж ел у д о чк у за м е д л е н о и во многих с л у ч а я х п р о д о л ж а -
ется д а ж е послс око н чан ия в о зб у ж д е н и я л ев о го ж с л у д о ч к а ,
конечный моментный вектор 0,06 с нсредко т а к ж е отклоня-
ется в п р а в о и вниз, в сторону гіравого ж е л у д о ч к а . Это ведет
к увеличению проекции вектора 0,06 с на о тр и ц а т е л ьн ы е части
осей отведений I и а У Ь , вследствие чего увел и ч и ва е тс я ампли-
туда зуб цов 5 іаү і . Иными сл овам и, д а ж е при умеренной ги-
пертрофии правого ж ел у д о ч к а н а б л ю д а е т с я в е р т и ка л ьн о е по-
л о ж е н и е электрической оси се р д ц а или отклонение ее умсренно
вправо, хотя иногда ее полож сн ис м о ж е т бы ть норм альны м .
При в ы р а ж е н н о й гипертрофии право го ж ел у д о ч к а наблю-
н
Г

=-
5 ҒК*
д ,

1

Рис. 7.10. ЭКГ при гипсртрофии левого жслудочка. Объненение в тексте.

1 /

г "З Л
ҮГ - 'т 3*
аУҒ II аУҒ А

1 /оа
і /о>^ЛГ ■ г8

- А - \ —ЕЬ-
0,0

дҒ?

Рис. 7.11. Нарушение располож ен ия трех моментных векторов дсполяризации


во фронтальной плоскости при умеренной (б) и выраженной (в) гипертрофии
правого жслудочка. Д л н сравнения показано нормальное раеположсние мо-
ментных векторов (а).
д а с т с я более зн ач и тел ьн ы й поворот электрической оси сердц а
в п р а в о и угол а с о с т а в л я с т болсе 100— 110°.
З н а ч и т е л ь н а я г ипертр оф ия ж е л у д о ч к а с о п р о в о ж д а е т с я из-
менениями процесса р е и о л я р и за ц и и . В о тв едени ях 111 и а У Ғ ,
пол ож итсл ьн ы с элсктроды которых н а п р ав л е н ы в сторону ги-
п е ртро ф и р ов ан н ого п раво го ж е л у д о ч к а , н а б л ю д а ю т с я смещ е-
ние сегмента /?5 — Т ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е отри-
цательного или д в у х ф а з н о г о зу б ц а Т (-}— ). В отведениях
/ и аУ Ь, наоборот, сегмент К 5 — Т на уровне изолинии
или несколько при поднят над ней, а зу б е ц Т пол о ж итсл ьн ы й.
Эти изм енсния Э К Г о б ъ я с н я ю т с я следую щ и м о б р аз о м
(рис. 7 .1 2). К а к Вы помнитс, р а с п р о с т р а н е н и е волны во зб у ж -
дения по г и п ертр оф и ро в ан н о м у пр ав о м у ж е л у д о ч к у зам е д л е -
но. В св я зи с этим процесс. его р еп о л я р и за ц и и н а ч и н ае т с я не
под эп икард ом , ка к в норме, а с у б э п и к а р д и а л ьн о , и волна
р е п о л я р и за ц и и постепснно р а с п р о с т р а н я е т с я от э п д о к а р д а к
эпикарду. Гіоэтому вектор р еп о л я р и за ц и и ор и ен ти ров ан тспсрь
слева н ап р ав о , т. е. в сторону от пол ож ител ьн ы х электро д о в
отвсдсний III и а У Ғ , как п о к а за н о на рис. 7.12. В ектор
р е п о л я р и за ц и и л ев ого ж е л у д о ч к а , как и в нормс, н а п равл е н
с п р а в а налсво. О б а всктора р еп о л я р и за ц и и , имею щ ие теперь
одинаковое н ап равл ен и е, при водят к появлению о трицател ь-
ных отклонений в о тведениях III и а У Ғ (см сщ сни с сегм ента
/?5 — Т ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е о т р и ц а т е л ьн о го
или д в у х ф а зн о го зу б ц а Т) и п о л о ж и тел ьн ы х отклонсний в от-
ведениях I и а У Г (п ол ож и те л ьн ы й зу б с ц Т ) .
Рас с м о тр и м тспсрь, как при гипертрофии п рав ого ж ел уд оч-
ка и зм ен яегся Э К Г в грудных отведсни ях (рис. 7.13). Н а и б о -
лее ва ж н ы й при знак, в ы я вл яем ы й в грудных отведенинх, —
это см ещ сние моментного вектор а 0,04 с вправо, в сторону
г и п ср тр оф и р ов ан н о го п рав о го ж е л у д о ч к а , о б л а д а ю щ е г о тсперь
болсе высокой, чем в норме, электрической активностью . Н а
рис. 7.13 хорош о видно, что это см ещ ен ие приводит к увели-
чению проекции вектор а 0,04 с на п о л ож и тел ьн ы е половины
оссй пр авы х грудных отведений У| и Уг и к ум еньш ению этой
проекции на оси лсвы х грудных отведений У& и У 6. В ре зу л ьт ат е
этого ам п л и ту д а з у б ц а /?і/,, у в ел и ч и вается , а /?у5в — ум еньш а-
стся.
Вторы м в а ж н ы м при знаком , который часто о б н а р у ж и в а -
ется в грудных о тведепи ях при гипсртроф ии п раво го ж елу-
дочк а, я в л я с т с я поворот с ер д ц а вокруг продольной оси по ча-
совой стрелке. Г и п ертр оф ир ованн ы й правы й ж е л у д о ч е к к ак бы
оттссняет левы й ж е л у д о ч е к ещ е б ольш е кзад и , т ак, чтб меж-
ж е л у д о ч к о в а я п ерегород ка р а с п о л а г а е т с я почти п а р а л л е л ы ю
передней грудной стенке. В с в я зи с этим нер ех од ная зона
с м с щ а е т с я в грудных отведени ях влсво, в отведеиие У 4 (р е ж е
Уб или Уб). Кроме того, в р езу л ь т а т е поворота сер д ц а по
часовой стрел ке происходит см ещ ен ие н а ч а л ы ю г о и консчного
вскторов д ен о л я р и за ц и и (0,02 с и 0,06 с ). Вектор 0,02 с пово-
Рис. 7.12. Нарушение процесса реполнризации при гипертрофии
правого желудочка.
Кра сным ииетом «амітрихованы р с п ол и ри я ова н н ы е уча с т ки. Б ел ы е стрелки
о б о зн а ч а ю т н а н р а в л е н и с д н и ж е н и я волны ре п о л я р и з а ц и и , к расные стрел-
кн - н ап р а в л с н и с нек тора рс п о л я ри за п н и .

“Ч
ч
1I /
1 Поворот по
~ \ \ | ______ часовой
_ 0 | / 'Х л стрвлки

Правый 3 (П З)
ж өлудочөн

Рие. 7.13. Формирование ЭКГ в грудных отведениях


при гипертрофии правого желудочка.
Увсличени е амп ли тул ы з у б ц а И в п равых грудных отведе-
ниях ( Vі V^) < пово ро т с ерд ц а вокруг и родо льн ой оси по
часов ой стрел ке (у г луб л сн ие з у б ц а 5 в отве де ни н Уі, и сме
щение перех одн ой з о і і ы Г13 — и ле во).
р а ч и в а е т с я почти перп ен ди кул ярио осям отведений У 5 и Уб,
как это п о к а за н о на рис. 7.13. П оэго м у в этих о тведениях
зубец Р обы чно не в ы р а ж е н . Вектор 0,06 с р а с п о л а г а е т с я
почти п а р а л л е л ь н о осям отведений У5 и Уб и перп ен ди ку л яр но
осям отведений VI и У 2. П оэтом у а м п л и т у д а зу б ц а 5 у м уве-
л ич и ва е тс я , 5 у,. у2 — у м еньш ается.
Т аки м о б р азо м , при гипертроф ии п раво го ж е л у д о ч к а в
правом грудном отведении (Уі) обычно н а б л ю д а ет с я увели-
чение зу б ц а /? и у м еньш ение или д а ж е исчезновение зу б ц а 5.
Н ао боро т, в левых грудных отведениях (У5, У 0) ум еньш а-
ется ам п л и т у д а И и у г л у б л я е тс я 5 . П е р е х о д н а я зо н а сме-
щ ае т с я влево, к отведени ям У4 — Уб-
При прочих равн ы х условиях чем б ольш е а м п л и т у д а зу б ц а
/?у, и (или) г л у б ж е зу б е ц 5 у 5, 6, тем б ольш е д ан н ы х , ука-
зы в а ю щ и х на наличие гипсртроф ии п р ав ого ж с л у д о ч к а . Коли-
чественными п р и зн а к а м и тако й гипертроф ии счи таю тся: /?у, ^
^ 7 мм, /?ү, + 5 у5.с ^ 10,5 мм.
З а м е д л е н и е проведения волны в о зб у ж д е н и я по гипертро-
ф ир о в а н н о м у п рав ом у ж е л у д о ч к у часто с о п р о в о ж д а е т с я уве-
личением нр од ол ж ител ьности и н те р в а л а внутреннего отклоне-
ния в правы х грудных о тведени ях (Уі) более 0,03 с.
Н а к о н е ц , в р с зу л ьт ат с н а р у ш е н и я процесса р е п о л я р и за ц и и
в правом ж е л у д о ч к е при его вы р а ж е н н о й гипертроф ии в
отведениях Уі и м о ж е т о б н а р у ж и в а т ь с я см ещ ен ие сегмен-
та /?5 — Т ниже изолинии и ф о р м и р о в а н и е отр и ц а т е л ьн о го
асим м етри чн ого или по крайней мере д в у х ф а з н о г о (Ң ) зуб-
ца Т. П рич ин а этих изменений сегмента Ц 5 — Т и зуб ц а
Т в грудных отведени ях т а же, что и в отведени ях от конеч-
ностей.
С ледует помнить т а к ж е о трех в а р и а н г а х (типах) Э К Г ,
которыс могут встретиться при гипертроф ии п р ав ого ж елу-
дочка.
1. г 5 Я ' — тип Э К Г х а р а к т е р и зу е т с я наличием в отведении
Уі р а с щ е п л е н н о го ком п лекса ф/ ?5 типа г 5 К ' с д в у м я поло-
ж и тел ьны м и зу б ц а м и г и /?, второй из которых имеет б ольш ую
ам плитуду. Эти изм енения н а б л ю д а ю т с я при норм ал ьно й ши-
рине ком плекса р / ? 5 .
Этот тип Э К Г в ы я в л я е т с я обы чно при в ы р а ж е н н о й гипер-
трофии п раво го ж е л у д о ч к а , о д н а к о м а с с а последнего р а в н а
массе лево го ж е л у д о ч к а или м еньш е ее (рис. 7 .1 4 , 6 ) . Пер-
в о нач альны й небольш ой п ол о ж ител ьн ы й зуб е ц гі/, о бусловлсн,
как известно, во зб у ж д е н и ем м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки и
началом д е п о л я р и за ц и и пр авого ж е л у д о ч к а (вектор 0,02 с
о б р ащ е н в сторону пол ож ител ьн ого э л е к т р о д а У і) . Средний
моментный вектор 0,04 с при этом типе Э К Г е щ е не отклоня-
ется зн а ч и т е л ьн о в п р ав о и ироец ируется пока на о т р и ц а т е л ь-
ную ч асть оси отведения У|. Это ведет к о б р а з о в а н и ю неболь-
шого з у б ц а 5у,, о т р а ж а ю щ е г о п р е о б л а д а н и е в о зб у ж д е н и я ле-
вого ж е л у д о ч к а . О д н а к о в с вязи с тем, что д в и ж е н и е волны
Рис. 7.14. Ф орма желудочкового комплекса (?/?5 в отвсдснии У| в нормс (а)
и при гипертрофии правого желудочка: б — тип г $К' , в тип г?/?'. Объясне-
ние в тексте.

в о зб у ж д с н и я по г и п е рт ро ф и р ов а и н ом у и р ав ом у ж ел у д о чк у
з а м е д л е н о и его Э Д С ост ае т с я увеличенной к концу д еп оля-
ризац ии ж ел у д о ч к о в , конечный моментный вектор 0,06 с ори-
ентирован в стороиу п р ав ого ж е л у д о ч к а и соответственно в
сторону п ол ож и тел ьн ого э л е к т р о д а У г, т. с. вперед, как это
п о к а за н о на рис.. 7.14. Это наи более сущ ественно е отличие
процесса д е п о л я р и з а ц и и ж с л у д о ч к о в при гипертроф ии правого
ж е л у д о ч к а от нормы и ведет к ф о р м и р о в а н и ю в отведении
второго п о л ож и т ел ьн о го зу б ц а /?'.
2. /?-тип Э К Г х а р а к т е р и зу е т с я наличием в отведении комп-
лекса типа /?$ или <?/? и вы я в л я е т с я обы чно при выра-
ж енной гипертроф ии п раво го ж е л у д о ч к а (рис. 7.1 4 ,в ). В этом
сл у чае, ка к п о к а за н о на рис. 7.14, в сторону п р а в о іо ж елу-
д о чк а о к а з ы в а е т с я отклопенны м не только конечный момент-
ный вектор 0,06 с, но и вектор 0,04 с, проекция которого
иа иол ож ител ьн ую ч ас т ь отведения Уі и о б у сл о в л и в а е т
больш ую а м пл итуд у зу б ц а /?у,-
Н е р е д к о при в ы р а ж е н н о й гипертроф ии п р ав ого ж ел у д о ч к а
высокому зу б ц у к\'у предш ествует небольш ой зуб ец
который, ка к Вы помните, никогда нс регистр ир уется в этом
отведении в норме. П о я в л е н и е зу б ц а </у, в этих с л у ч а я х объ-
яс н я е тс я в ы р а ж е н н о й гипертроф ией правой половииы м е ж ж е-
л у дочковой перегородки и ире о б л а да н и е м ее электричсской
активности н а д эл ектрической а ктивн остью л ев ой половины
перегородки в самы й рапиий момент ж е л уд очк ов ой деп ол яри -
зации. П оскол ьк у п р а в а я половина перегородки с тап ов ится
з а р я ж с н н о й более отрицательно, чем л е в а я ее половина, про-
с т р ан с тв е н п а я ор и е н та ц и я н а ч ал ь н о г о мом ента вектора 0,02 с
резко изм ен ястся. Вектор н а п р ав л ен теперь не с л с в а н а п р ав о ,
как в норме, а с н р а в а н а л е во и н а за д , т. е. в сторону
о три ц а тел ьн о го эл е кт р о д а отведения Уі. И м енно поэтому в
начальны й период д е п о л я р и з а ц и и ж е л у д о ч к о в регистрируется
зу б ец ^у,. П о тем ж с причинам зу б е ц ц нередко ф икси ру ется
в отведени ях III и аУ Ғ.
3. 5 -т и п Э К Г х а р а к т е р и зу е т с я наличием во всех грудных
отведениях от Уі до У6 ком п лекса типа г 5 или /<?5 с вы-
ра ж е п н ы м зубцом 5 . Этот тип гипсртроф ии, как правило,
в ы я в л я е т с я у больны х с вы р а ж е п н о й эм ф изем ой л егких и хро-
ничсскими легочны ми за б о л е в а и и я м и , когда ги п ер тр оф и р ов ап -
ное сердцс резко с м е щ а е т с я к зад и, преи мущ ествен но за счет
эм ф изем ы легких. В этом с л учас вектор д е п о л я р и за ц и и ж слу-
дочков просцируется главны м о б р азо м на о т р и ц а т е л ьн ы е час-
ти осей грудных отведений, что и ведет к о б р а з о в а н и ю выра-
женных зуб цов - ув. В отведени ях от конечностей при этом
т а к ж е н а б л ю д а ю т с я призиаки поворота сер дц а вокруг попе-
речной оси верхуш кой кзади, что приводит к регистрац ии
комплексов типа 5і — 5ц — 5ш .
Н а рис. 7.15 — 7.17 п рсд став л ены Э К Г при р а зл и ч н ы х типах
гипертрофии п р ав ого ж е л у д о ч к а . Н а рис. 7.15 при всдсна Э К Г
при гипертрофии п р а в о го ж ел у д о ч к а типа г5/?'у,.
Э л е к т р и ч ес к а я ось с с рдц а см ещ еи а в и р а в о (угол а « +
+ 1 2 0 ° ). Увеличсна а м п л и т у д а зу б ц а 5 в о тв сдени ях У 5 и
У б , причем /?у, = 6 мм ( > 7 м м ), 5у5 = 9 мм, /?у, + 5 у 5, е =
= 15 мм ( > 1 0 , 5 м м ). В отведении Уі ж е л уд о чк о в ы й комп-
лекс. имеет вид г 8 Ғ( при ш ирине (2/?5, равной 0,10 с. И м ею тся
признаки п оворота с е р дц а вокруг продольной оси по ч асовой
стрелке (см ещ ени е переходной зоны влево до У б ) . В отведе-
ниях III, а У Ғ , Уі и У 2 о т м сч а е тся см ещ еп ие сегм епта /?5 — Т
ниж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е о т р и ц а т е л ьн о г о зу б ц а Т. Д л и -
тсльн о сть и н т е р в а л а внутреннего отклонени я в отведснии Уі
увеличена до 0,07 с. И м ею тся при зн аки гиПертрофии правого
пред сердия (Р -р и 1 т о п а 1 с ) в о тв сдени ях II, III, а У Ғ .
Н а рис. 7.16 и з о б р а ж е н а Э К Г при в ы р а ж е н н о й гипер-
трофии п р а во го ж е л у д о ч к а (/?-тип). Э л с к т р и ч ес к а я ось сердц а
см ещ ен а вп р а во (угол а ^ + Ю5 ° ) . Увсличеиа ам п л и т у д а
/?ү, и 5 у 4- у6, причем /?у, = 9 мм ( > 7 м м ), 5 у3 = 15 мм,
/?ү, + 5 у ь = 24 м м ( > 10,5). В отведении Уі о тм еч а етс я иояв-
л снис ж с л у д о ч к о в о го ком п л ек са (?/?5 типа С? /?, в отве-
д ен и ях II, III, а У Ғ и Уі смещ ен ие вниз сегм ен та К ( 5 ) — Т
и инверсия зу б ц а Т. Д л и т е л ь н о с т ь и н те р в ал а внутреннего
отклонения увеличена в отведснии \Л до 0,07 с.
Н а рис. 7.17 п р е д с та вл е п а Э К Г при 5 -т и п е гипсртроф ии
правого ж е л у д о ч к а . Э л е к т р и ч ес к а я ось см е щ е н а в п р а в о
1 / . р
ят і / аУ
ги тV п Т"

к
1 Р _аУ
07 с

к 1- I£
-1 аУ
и оН:І й и/
д
V

/
'8

II І|:| ІШ ІІІІ ШІ ІІІІ III11


Рис. 7.15. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (тип г $ К ' ) .

Рис. 7.16. ЭКГ при выраженной гипсртрофии правого желудочка (/?-тип).

(угол а « - ( - 9 5 0). Увеличена а м п л и т у д а зуб ц ов 5 в левы х


грудных отведениях. И м ею тся при зи аки и оворота сердц а вок-
руг продольиой оси по часовой стрел ке (в отведении Уб коми-
лскс С,)/<?5 типа /?5) и вокруг попсречной оси верхуш кой н а з а д
(в отведении I, II, III комплекс типа /? 5 ) . Д л и т ел ь -
ность и н тс р ва л а внутреннего отклонени я в отведении Уі
нс изм еиена (0,03 с ) . И м е ю т с я при знаки гинертроф ии п р ав ого
и редсердия ( Р -р и Іш о п а Іе ) в отведени я II, III, аҮҒ.

Запомните! Электрокардиографическими признаками гипертрофии


правого желудочка являются:
1
ч— «

II
р/
и
С
III
р
у 4і

Рис. 7.17. ЭКГ при гимертрофии правого желудочка (5-тип).

1) смещение электрической оси сердца вправо (угол а более + 100 °);


2 ) увсличенис
амплитуды зубца /? в правых грудных отведениях
(V|.2) и амплитуды зу бца 5 в левых грудных отведениях ( У я . б ) . 11 ри
этом количествепиыми критериями могут являться: амплитуда /?у , ^ 7 мм
ИЛИ /? ү;, “ Ь 5 ® ММ|
3) появлеііие в отведснии Уі комплекса (]І18 типа г З К ' или (?/?;
4) призпаки поворога сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям Уо Уц, и по-
явление в отведениях Уб, Уг, комплекса типа /?5 );
5) смещение сегмента /?5 — Т впиз и появление отрицательных
зубцов Т в отведениях III, аУҒ, Vі 2;
6) увеличепие длительности интервала внутреннего отклоиения в пра-
вом грудном отведении (Ү|) более 0,03 с.

7.6. КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ

К о м б и н и р о в а н л а я г ипер троф ия м и о к а р д а обоих ж ел у д о ч-


ков р а с п о зн а е т с я с пом ощ ью Э К Г только в 2 5 — 40 % слу-
чаев. Э то о б ъ я с н я е т с я взаим н о й н е й тр а л и зац и е й противопо-
л о ж н о дей ству ю щ и х сил, о т р а ж а ю щ и х электрическую актив-
ность п раво го и л ево го ж е л у д о ч к о в при их гипертрофии. Осо-
бенно с л о ж н о б ы в ае т д и а г н о с т и р о в а т ь умеренную гипертро-
фию пр авого ж е л у д о ч к а на ф оне п р е о б л а д а ю щ с й в ы р а ж е н н о й
гипертроф ии лсвого.
В к а ж д о м конкретном сл у чае д и а г н о з ком б ин ир ованно й
гипертроф ии с т а в я т при о б н а р у ж е н и и р а зл и ч н ы х сочета-
ний отдельны х п р и зн ак о в гииертроф ии п рав ого и л е в о го ж ел у-
дочков.
Ч а щ е всего (хотя и не всегда) на Э К Г п р е о б л а д а е т гипср-
т р о ф и я левого ж е л у д о ч к а с хар а кт е р н ы м увеличением ампли-
туды зу б ц о в /? и п р о д о л ж и тел ьн о сти и н те р в ал а внутреннего
отклонсния в левы х грудных о тв едени ях (У 5 и У 6), иногда
в сочетании с углубленным зубцом С?. На этом ф оне
Рис. 7.18. Э КГ при комбиниро-
ванной гипсртрофии жслудоч-
ков.
На фон е отче тлин ых п риз нако н
ги іі е р т р о ф и и левого желудочка
о п р е д е л я е т с я с о п у т с т ву ю іц ая вы-
р а ж е н н а я ( а ) и у м с р е н п а я (б)
ги п е рт ро ф и я и р а в о г о ж с л у д о ч к а .

с о п у т с тв у ю щ ая гипертро-
ф и я п р а во го ж е л у д о ч к а
м о ж е т бы ть в ы я в л е н а по
следую щим признакам:
1) увел ич ен ие ампли-
туды зу б ц о в /? (б ольш е
7 мм) в правы х грудных
отвсдени ях У і^ ;
2) ноявление в V 1,2
комплексов р /?5 типа
гЗг'\
3) углублсни е зуб цов
5 в отвсдении Уб, свиде-
т е л ьс т в у ю щ е е о повороте
с ер дц а вокруг продольной
оси по ч асов ой стрелкс,
х а р а к т е р и о м д л я гипер-
троф и и п р а во го желу-
д очк а;
4) н а р у ш е н и е процес-
сов р е и о л я р и за ц и и ж елу-
д о чк о в в п рав ы х грудных
о твсдени ях У і ,2 (депрес-
сия сегм ента — 7’ и ин-
версия зу б ц а Т ) ;
5) поя вл ен и е при зна-
ков гииертроф ии п р а в о го
пред сердия (вы со коам -
плитудные с заостр ен ной
верш иной Р -р и 1 т о г іа Іе ) в
отв едени ях II, III, а У Ғ , ко-
т о р а я нередко соиутствует
гипертроф ии п р а в о го же-
лудочка.
П ри б олее резком пре-
о б л а д а н и и на Э К Г призна-
ков гипертроф ии правого
ж с л у д о ч к а в виде увели-
чения ам плитуд ы /?, иро-
д о л ж и т е л ь и о с ти интерва-
л а внутреннего отклоне-
ния или при появлении
в V і .2 ком плекса типа г З г ' д и а г н о з со путствую щ ей гипер-
троф и и левого ж е л у д о ч к а м о ж ет быть поставлен по следую щ и м
п р и зн акам :
1) увеличение ам плитуды зу б ц о в /? в левы х грудных от-
в едениях или по крайней мере измененис соотнош ен ия зуб-
цов / ? в отведени ях У * — У о : или / ? у 4< С
< /?у5 ^
2) углубление зу б цо в 5 в отведени ях Уі или Уг (если
комплекс (?/?5 в эгих о тведени ях имеет вид г З или г 5 г ' ) \
3) отклонение элсктрической оси с с рдц а влево за счет со-
путствую щ ей гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а ;
4) ф о р м и р о в а п и е в отведении Уе зу б ц о в (5\Г). « з а счет
поворота с е рдц а вокруг продольной оси против часовой
стрелки.
Н а рис. 7.18 приведены Э К Г б ольны х с ком бинирован-
ной гипсртроф ией обоих ж е л уд очк ов ,. Н а одиой из них (рис.
7.18, а) имеются явны е при знаки гипертроф ии л ев о го ж ел уд оч-
ка: высокие К и углублснн ы е ( ? в отведени ях У б и У о , удли-
ненный и н тервал внутреннего отклонени я в Уз. 6. В то ж с время
наличие высоких зуб ц ов /?у,, увеличен ие и н т е р в а л а впутрен-
него отклонения в пр авы х грудных отведени ях, сни ж ение
сегм снта И 5 — Т и о т р и ц а т е л ьн ы е Т в Vі. 2 свид етел ьствую т
о сопутствую щ ей гипертроф ии п р ав ого ж е л у д о ч к а .
Н а второй Э К Г (рис. 7 . 1 8 ,6 ) т а к ж е имеются при зиаки
гииертрофии л ев ого ж е л у д о ч к а (вы сокие /? в левы х грудных
о т в е д е н и я х ), ио с о п у т с тв у ю щ а я гипер тр оф ия п р а в о г о ж сл у д о ч-
ка в ы р а ж е н а в меньшей степени. И м ею гся л и ш ь поворот
сердц а вокруг п р од ол ы ю й оси по часовой стрел ке с углуб-
ленны ми зу б ц а м и 5 в левы х грудных отведени ях V 5, о и приз-
наки гипертроф ии п р а во го ж е л у д о ч к а ( Р - р и І т о п а І е ) в отве-
д еииях II, III, аУҒ.
Запомните! Д и агно з комбинироианпой гипертрофии обоих жслудоч-
ков ставитс.я на основании различных сочетаний отдельных ЭКГ-приз-
наков гипертрофии правого н левого желудочков (см. Ра зд ел ы 7.4 и 7.5);
1) если преобладает гипертрофия левого желудочка, сопутствуюідая
гипертрофия правого желудочка диагностируется при:
а) резком увеличении амнлитуды /? в отведениях. V, 2 (больше
7 мм);
б) появлепии в V і 2 комплекса (?/?5 типа г5г'\
в) в наличии признаков поворота сердца вокруг продольной оси
по часовой стрелке (комплекс С?/?5 в отведении Уе типа /?5);
г) появлении депрессии сегмеита /?5 — Т и инверсии зу бца Т в
отведепиях V і, 2;
д) наличии признаков гипертрофии правого предсердня (Р-ри1пюпаІе)
в отведениях II, III, аУҒ;
2 ) если нреобладает гипертрофия правого желудочка, диагноз сопут-
ствующей гипертрофии левого жслудочка ставится при:
а) увеличении амнлитуды /? в отведениях У 5і 0 или изменении
соотношения /? в У 4 — (/?у, < /?\, > /?ү, или /?у< < /?уг, ^ /?у.);
б) углублении 5 в отведепиях У| или
в) отклонении электрической оси сердца рлево;
г) наличии признаков поворота сердца вокруг оси нротив часовой
стрелки (комплекс (?/?5 в отведении Ү(, типа <?/?).
В практической эл ск трок ард и ол оги и ииогда используется
термин « пер е гр у зка » (« п е р е н а п р я ж е п и е » ) ж ел у д о ч к о в, кото-
рым о б о зн а ч а ю т динам ические, как правило, о б р ат и м ы е изме-
нения Э К Г в виде депрессии сегм ента /?5 — Т и инверсии
зу б ц а Т, об условлснн ы е внезапны м увеличением гемодинами-
ческой нагрузки на правы й или левы й ж елуд очек.
Д а в и о б ыло зам ечеп о, чго т а к и е изм енения сегмента
/?5 — Т и зу б ц а Т несколько ч а щ е н а б л ю д а ю т с я при острой
систолической перегрузке ж ел у д о чк о в, когда во зн и кае т пре-
пятствие на пути и зги ан ия крови в виде с у ж е н и я выход-
ного о тверстия или иовыиіения д а в л е н и я в б олы п ом или малом
круге к р о в о о б р а щ ен и я . Н а п р и м е р , п ерегр узка л ев ого ж сл у д о ч-
ка м ож ет р а з в и т ь с я вследствие резкого повы ш епия артери -
ал ьного д а в л е п и я , гииертонического к р и за, при ф изическом
п е р е н а п р яж е н и и и т. д. В этих сл у ч а я х на Э К Г м ож ст
появиться деп ресси я ссгм снта # 5 —. Т в л ев ы х грудных от-
ведениях (Уй, «). П о мере но р м а л и за ц и и со сто ян ия больного
эти изм енения Э К Г бы стро исчезаю т. П рим ер т акой д ина-
мики Э К Г у б ольн ого гипертонической болезн ью и при гипер-
тоиическом кризе представлеп на рис. 7.19. Н а Исходной
Э К Г (рис. 7.19,а) о ир е д е л яю тс я хорош о известны е Вам приз-
наки гипертроф ии л св о го ж с л у д о ч к а , увеличение ам плитуды
К в левы х грудных отведениях (Ув,б) и ам плитуды 5 в
правы х отведени ях ( Vі. а), поворот сердц а вокруг про д о л ы ю й
оси против часовой стрелки (ком плекс (?/? в отведении Уе),
смещ ение электрической оси с е р д ц а влево и др. З а м е т н ы так-
ж е небольш и е признаки на ру ш е н и я р еп о л я р и за ц и и ж елудоч-
ков (теидепция к см ещ ен ию К 5 Т, с г л а ж е н н ы й зубец
Т).
Н а Э К Г, за р е г и с т р и р о в а н н о й во время гипертонического
кри за с подъемом А Д до 2 2 0 /1 3 0 мм рт. ст., поя в и л и сь вы ра-
ж е н н а я деп р есси я /?5 Т и о т р и ц а т е л ьн ы е ассим м етрич-
ные зубцы Т в лсвы х грудных отведени ях (рис. 7.1 9 ,6 ), что
м ож н о расц ен и ть как призиаки систолической «перегрузки»
лево го ж е л у д о ч к а па фоне его гииертроф ии. Ч ерез ден ь
после н о р м а л и за ц и и А Д (рис. 7.19,в) о писанны е на руш е н и я
процесса р с п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в у ж е не опре д е л ял и с ь, и
Э К Г в е р н у л а с ь к исходной.
« П е р е г р у зк а » п раво го ж е л у д о ч к а м ож ет р а зв и т ь с я при
остром повыш ении д ав л с н и я в малом круге кр о в о о б р а щ ен и я ,
наприм ер, у больных с тро м боэм б о л ией легочной артерии, оте-
ком легких, при а с тм а ти ч е с ком стат ус е у больны х б ронхиаль-
ной астмой и т. д. В этих с л у ч а я х на Э К Г в иравых грудных

Рис. 7.19. Д ииамика ЭКГ у болыюго с гинертонимеским кризом.


а и сходн а я Э К Г ; б — во вр с м я гн пе рт онич еско го к р и за ; в ііосле н о р м а л и за ц и и
а р т с р и а л ь н о г о д а в л е н и я . О б ъ я с н е н и с в тексте.
отведени ях (ҮҮ 2 ) м о ж н о о б н а р у ж и т ь прех о д я щ е е см ещ ение
сегм епта /?5 — Т и с г л а ж е н н о с т ь или инверсию Т, бы стро
и с ч езаю щ и е после н о р м а л и за ц и и со сто ян ия больного.
П ри м ср т а к о й д и н ам и к и Э К Г п рсд став л ен на рис. 7.5. Н а
Э КГ, за р е г и с т р и р о в а н н о й во время а с тм ати ч еского с т ат у с а
у больной, с т р а д а ю щ е й б ро н х и а л ьн о й астм ой (рис. 7 . 5 , 6 ) ,
помимо при зи аков «перегрузки » предсердий ( Р - р и ! т о п а І е ) ,
имею тся д еи ре с си я сегм ента Т и о т р и ц а т ел ьн ы е зубцы
Т в отведени ях Уі — Уз. П о с л е ку п и р о в ан и я а стм ати ч еского
стат у с а Э К Г бы стро в е рн ул а с ь к исходиой (рис. 7.5, в ).

Заномните! Основными ЭҚГ-признакам и систолической «перегрузки»


левого и правого желудочков являются:
1) депрессия сегмеита /?5 — Т и инвсрсия Т соответственно в ле-
вых (V 5, о) и правых (Vі. 2) грудных отведениях;
2) сравнигельно быстрая полож ителы іая динамика ЭКГ при нормали-
зации состояния больного.

С л е д у е т подчеркнуть, что понятие о «перегрузке» ж ел уд оч-


ков не я в л я с т с я об щ е п р и н я т ы м . И зм е н е н и я процесса реполя-
ризац и и ж ел у д о ч к о в, к а к известно, м о ж е т н а б л ю д а т ь с я
только при в ы р а ж е н н о й гипертроф ии м и о к ар д а ж е л у д о чк о в,
но и при в н у т р и ж е лу д оч ков ы х б л о к а д а х , иш ем ической болезни
сердц а, син дром е Ш Р М и други х патологических состоян иях.
Гіоэтому о систолической «перегрузке» ж е л у д о ч к о в мож но
говорить то лько после того, как исключсны др уги е причины
п а р уш ения р е п о л я р и за ц и и и о б н а р у ж е н а ч ет к ая с в я з ь изме-
нений ссгмента / ? 5 — Т с клиническими и инструм снталь-
ными п р и зн а ка м и повы ш ения д а в л е н и я в больш ом или малом
круге кр о в о о б р а щ сн и я .

КОНТРОЛЬНЫГ. ВОП РОСЫ

1. ІІеречислите электрокардиограф ические признаки гииертрофии левого


предсердия. (7.1)
2) Назовите электрокардиограф ические признаки гипертрофии правого
предеердия (7.2).
3. Каковы электрокардиограф ичсские нризнаки гипертрофии левого желу-
дочка? (7.4)
4. Перечислите элсктрокардиограф ические признаки гииертрофии правого
желудочка. (7.5)
5. Каковы эл ектрокардиоірафические признаки комбинироваііной гипер-
трофии желудочков? (7.6)
6 . Назовиге электрокардиограф ические признаки «систоличсской ііере-
грузки» желудочков и предсердий. (7.7)

Т еиерь, в о с п о л ь зо в а в ш и с ь общ им планом а н а л и з а Э К Г


(см. главу. 4 ) , с а м о с то я т с л ь н о р а с ш и ф р у й те Э К Г , иредстав-
л енны е на рис. 7.20 7.24. При этом д л я вы деления количест-
венных критериев д иагно стики компенсаторной гипсртроф ии
ж е л уд о чк ов о б я за т е л ь н ы м и о к а ж у т с я , во-первых, измерения
ам пл итуд зубцов /? и 5:
ш

1
г
П Щ
II аҮІ
-і-и

III _аУғ
тшА
/
Р
ІІІІІІ 1111 II 1ІІІІ ІІІІ ІІІІ II

Рис. 7.21. За д а н и е 50.

Яі, 5,

/? К 5 ИЛИ / ? к , 5у,
/?Ү| 5 ү 5. 6

во-вторых, расчст слсдующих количсствсииых иоказателеи:


/?і + 5ш
/?у5 (или /?у6) + 5у, (или 5 у2)
/?у, + 5 у 6
-V ,- 1

Л Т '

- уя — -
1 і /
п ч *

Рис. 7.22. З а д а н и е 51.

у_ 1
£
"Т Т

|і- - |

и, в-третьих, измерение интервала внутреннего отклонения


в отведениях Уі и Уб.
В о стал ьн ом д л я ди агн о сти ки гинергроф ии предсердий и
ж ел у д о ч к о в д о ст а т о ч н о тех операци й, которы е были описаны
в г л аве 4, и диагностическ их критсриев гипертроф ии, приве-
денных в дан н ой главе.
П р о в с р ь т е п р а в и л ьн о с ть выполненны х В ам и за д ан и й .
Ч ------------

I
е щ

^
ш
дЗШ пісЩ ■у з
\ - —

ш
1 ч Т

А | І—

Рис. 7.24. З а д а н и е 53.

Эталоны правильных ответов


Рис. 7.20. ЭКГ ири гипсртрофии левого желудочка и левого пред-
сердия:
1. В грудных отведениях увеличена амплитуда зубца /?у5 = 19 мм,
/?у5= 2 3 м м , причем /?ү5> / ? у 4), а т а к ж е амплитуда зубца 5 в отведениях
V) и V 2. 42 мм (!).
2. Признаки поворота сердца вокруг продолыюй оси сердца против
часовой стрелки: тип <//?| Уз. V,. 11 ^5|ц .
3. Имеется горизон гальное положение электрической оси сердца (угол
а « 0 ° ) , причем /?| = 18 мм, /?аУі_ = 12 мм, /?| + 5 щ = 28 мм.
4. Нечетко определяется небольшое смешение сегмента /?5 — Т ниже
инолинии в отведениях У5, У 6 и 1, зубец 'Гу, > Т ү„.
5. Интсрвал внутреннего отклонения в отвсдении равен 0,06 с.
6 . Зубцы Р в отведеииях 1, 11, аУЬ, У,| 6 широкие (их длителыюсть
0,11 с) с расшепленной вершиной ( Р - т і і г а І е ) , /?у,. двухфазный с увеличен-
ной отрицатсльной фазой.
Рис. 7.21. ЭКГ при умерепной гипертрофии левого желудочка:
1. Увеличена амплитуда зубца /? в левых грудных отведениях, причем
/? у. < . /?у5 < #у„ ( / ? у , = 14 мм, /?Уі= 2 0 мм, /?ү 6 = 24 мм, 5 \ , = 11 мм),
/?V. "I- = 35 мм.
2. Явные признаки поворота сердца вокруг продольной оси отсутствуют.
3. Электрическая ось сердца расположена горизонталы ю (угол а « 0 ° ) ,
/?і = 8 мм, /?цуі. = 6 мм, /?| + 5ці = 15 мм.
4. Изменений положен ия сегмента /?5— Т и зу бца 'Г нет.
5. Длительность интервала внутреннего отклонения в отведении Уг, состав-
л я ет 0,05 с.
Рис. 7.22. ЭКГ ири выраженной гипертрофии правого желудочка (/?-
тип) и гипертрофии правого предсердия (Р р и і т о п а і е ) .
1. Электрическая ось сердца смещена вправо (угол а = + 120°).
2. Увеличение амплитуды зу бца /? в отвеДениях Уі и Уг зу бца 5 в
отведениях У 5 и У6. /?ү, = 15 мм, 5 \ - ,= 13 мм, /?у, + 5ү, = 28 мм.
3. В отведении V, желудочковый комплекс <^/?5 имеет вид С?/?.
4. В отведениях Уі — V.,, III и аҮТ определяется смещение сегмепта
/?5 Т пиже изолинии и формирование отрицательного зубца Т.
5. Интервал внутренпего отклонения увеличеи в отведении Үі (0,06 с).
6. Имеются остроконечные высокоамнлитудные зубцы Р в отведениях
II, III, аУҒ (Р-риІпюпа1е).
Рис. 7.23. Э КГ при гипертрофии левого желудочка:
1. Увеличена амплитуда зубца Р п левых грудных отведениях (/?у4<
а т а к ж е амплитуда зу бца 5 в праных грудных отведеииях: /?у» =
-= 27 мм, 5 у 2 = 23 мм, /?ү5 "Ь 5 у* —~ 50 мм.
2. Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часо-
іюй стрелки (в отведениях I, У6, У б комплекс (?/?5 имеет вид (,)/?, в отведе-
нии III — вид г 5 ) .
3. Электрическая ось сердца расположена горизонтально (угол а « 0 ° ) .
Амплитуда зубца /?і = ! 6 мм, /? 3у ь = 1 2 мм, / ? |-4 -5 ц і= 2 7 мм.
4. В отведениях I, аУЬ, Уз— выявляется смещение сегмента Р 8 — Т
ниже изолинии и формироваиие отрицательного зубца Т.
5. Интервал виутрепнего отклонения увеличеп в отведении У 6 до 0,06 с.
6 . Кроме того, имеется увеличение общей длительности комплекса
ф /?5 до 0,11 с, что наряду с другими признаками свидетельствует о
наличии одновременно е гипертрофией левого желудочка замедления внутри-
желудочковой ироводимости в системе левых ветвей пучка Гиса.
Рис. 7.24. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка
(г5г'-тип) и гипертрофии левого предсердия.
1. Электрическая ось сердца раеположена всртикально (угол а « + 9 0 ° ) .
2. В отведении Уі желудочковый комплекс имеет вид г5л'.
3. Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси часовой
етрелки, комплеке <3/?5 в отведениях Уе имеет вид /?5, переход-
ная зона в отведении Уб-
4. Увеличения амилитуды зубцов г в отведениях Уі и Уг нет, но имеются
глубокие зубцы 5 у 4 ,5, /?у, + 5 у „ = 15 мм.
5. Интервал внутрепнего отклонения в отведении У| увеличен (0,06 с).
6 . В отведениях 1, II, Уб, Уй зубцы Р упіиренные (0,12 с), двугорбые
с расщеплсніюй вершиной ( Р -ш ііг аІе ), а в отведении У і — двухфазные
( + -)■

Глава 8

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОИ


БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

8.1. ЭЛЕКТРОКДРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИИ,


ИШЕМИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ И НЕКРОЗЕ
СЕРДЕЧНОИ МЫШЦЫ

И зм е н е н и я Э К Г при иш ем ической болезни несьма многооб-


разн ы , о д н а к о все они могут бы ть сведены к эл е к т р о к ар д и -
огр аф и чески м п р и зн а к а м ишемии м и о к а р д а , иш ем ического по-
в р е ж д е н и я и н ек ро за ссрдечной мышцы, а т а к ж е к их соче-
та н и я м . ІІо это м у в н а ч а л е ц е л е с о о б р а зн о более подробно рас-
см отреть эл е ктрок ард и О гр а ф и ч ес к и е при зн аки этих наруш ений.

8.1.1. Ишемия миокарда

И ш емия миокарда х а р а к т е р и зу е т с я кратко вр ем енн ы м


ум еньш снием к р о в о с н а б ж е н и я отдельны х уч ас т к о в м и о к а р д а ,
временной их гипоксией и прех од ящ и м и нар у ш е н и я м и мета-
б о л и зм а сердечной мышцы. П о д влиянием ишемии за м е д л я -
ется теченис всех б иоэлектрических процессов и в первую
очередь процессов р е п о л я р и за ц и и сердечной мышцы. В ише-
м изированном у ч ас т кс у в е л и ч и в а е тс я д ли те л ьн о ст ь Т М І І Д и
изм еняется крут и зп а ф а зы 3 по т с н ц и ал а д ей стви я, что нахо-
дит о т р а ж е н и е на Э К Г в виде изм енения форм ы и поляр-
ности зу б ц а Т. Н е р е д к о при ишемии н а р у ш а е т с я т а к ж е ф а з а
н ач аль н ой бы строй р е п о л я р и за ц и и (ф а з а 1 Т М Г ІД ) и ф а з а
плато ( ф а з а 2 Т М І І Д ) , что м о ж е т приводить к изм енению
п о л о ж ен и я точки соединения (/) и сегмента /?5 — Т по от-
ношению к изолинии.
Т аки м о б р аз о м , основными э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и
п р и зн а кам и иіпемии м и о к а р д а я в л я ю т с я изм ен ен ия полярнос-
ти, а м пл иту д ы и ф орм ы зу б ц а Т, а т а к ж е п о л о ж сн и я сегмен-
та — Т, которы с во многом з а в и с я т от л о к а л и з а ц и и
и ш е м и зи ров а н н о го у ч а с т к а по отнош ению к полю сам регистри-
руемого отведени я. Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы с изм сн ен ия наблю-
д а ю т с я в тех отведени ях, по л о ж и т ел ьн ы е эл ектр од ы которых
р ас п о л о ж е н ы непосрсдственно н а д зоной ишемии. Р а с с м о тр и м
в н а ч а л е изменения з у б ц а Т при ишсмии.
П р е д с т а в и м себе, что иш ем ия л о к а л и з о в а н а в с у б э н-
д о к а р д и а л ь н ы х о т д е л а х пе р е д н е й и перед-
н е б о к о в о й с т е н к и л е в о го ж е л у д о ч к а (рис. 8.1, а ) . Про-
цесс быстрой р е п о л я р и за ц и и передней стенки, к а к и в норме,
н ачнется под эп икар д о м . В о л н а р е п о л я р и за ц и и д в и ж с т с я
зд е сь по на п р авл е н и ю к и ш е м и зи ро в ан н ы м суб э н д о ка р д и -
альным отделам . С л е д о в а т е л ьн о , всктор бы строй р епол яри-
з а ц и и псредней стенки, как всегда н а п р авл с н н ы й ог отрица-
телы іы х к п олож ительн ы м з а р я д а м сердечного д ипол я, ориен-
ти р ов ан в сторону п о л о ж и тел ьн ы х эл ектро д о в грудных отве-
дений, в которых регистр ир уется п ол ож ител ьн ы й зу б е ц Т.
О д н а ко в с в я зи с тем, что процесс в о с с тан о в л е н и я исход-
ного по те н ц и а л а передней стенки п р о д о л ж а е т с я более дли-
тельное время, чем в неи ш ем изи рованном миокарде, вектор
ж ел уд очк овой р е п о л я р и за ц и и имеет больш ую , чем в норме, ве-
личину. З у б е ц Т с т ан о в и т с я высоким и широким. Это т а к
н а зы в ае м ы й в ы с о к и й к о р о н а р н ы й з у б е ц Т.
П р с д п о л о ж и м теперь, что иш ем ия л о к а л и з о в а н а в с у б-
э п ик а рд иа л ьи ы х отдслах переднебоковой
с т е н к и лево го ж е л у д о ч к а , как п о к а з а н о на рис. 8 .1 ,6 . В
иш ем изирован ной зоне, под эп икар д о м , процесс восстан овле-
ния исходного поте н ц и ал а ( ф а з а 3 Т М П Д ) начнется с боль-
шим оиозд ани см , во всяком сл у ч а е го р а зд о п о зж с, чем в суб-
э н д о к а р д и ал ь н ы х отделах. Гіоэтому волна р е п о л я р и за ц и и
р а с п р о с т р а н я е т с я зд е сь от эн д о к а р д а к эп икар д у , а вектор
р е п о л я р и за ц и и о ри ен ти ро ван в сторону о т р и ц а т е л ьн о г о полю-
са отведений, по л о ж ител ьн ы й э л е к т р о д которы х р а с п о л о ж е н
н ад зоной иш емии (в д ан по м примсре Уб, Ус). В эгих отве-
д ен и ях ф икси р уется от р и ц а т е л ьн ы й сим мстричны й (равносто -
ронний) зу б е ц Т с нссколько заостр ен н ой веріпиной —
о т р и ц а т е л ь н ы й к о р о н а р н ы й з у б е ц Т. В боль-
ш инстве других отведений, пол о ж и т ел ьн ы е элсктроды которых
р а с п о л о ж е н ы над интактны м м ио кардо м (в д ан пом нримере
в отведени ях Уі Уз), реги стри ру егся н орм ал ы іы й полож и-
телыіы й зу б ец Т. В отведении У 4, п о л о ж и тел ьн ы й эл сктр од
которого нахо д ится на гран и ц с н о р м а л ьн о го и иш ем изиро-
ванного м и ок ар да , регистрирую тся обычно д в у х ф а зм ы е ( — Һ
или -|---- ) зубцы Т.
Т аки м о б р аз о м , при с у б э п и к а р д и а л ьн о й ишемии передней
стенки в отведсни ях, по л о ж и т ел ьн ы е эл ектро д ы которых рас-
полож сны непосрсдственно над зоной ишемии, регистрирую тся
о т р и ц ат е л ьн ы е к оро н арны е зубцы Т. Если и ш е м и ч сс к ая зона
расположсна в боковой стенке ж е л у д о ч к а , коро н ар ны е
зубцы Т ф икси рую тся в отведени ях У .5 и Уь, если иш ем ия ло ка-
л и з о в а н а в о б ласти верхуш ки — в отведени ях Уз и У 4, при
ишемии м с ж ж е л у д о ч к о в о й псрсгородки — в о твсдсн и ях Уі и
У2.
О т р и ц а т е л ьн ы й коронарны й зу б е ц Т в ы я в л я е т с я не только
при относительно редко вст р еч а ю щ е й с я и зол и р ов ан н ой суб-
э п и к а р д и а л ьн о й ишсмии, но и при б олее частой т р а н с м у-
р а л ь н о й и л и и п т р а м у р а л ь п о й и ш е м и и п е р е-
д н е й с т е н к и. Это об условлено тем, что процесс ре п о л я ри за -
ции в этих с л у ч а я х в б ольш ей степени б ы в ае т за м е д л е н в сред-
них и с у б э п и к а р д и а л ьн ы х отделах псрсднсй стенки, а волна
ре н о л я р и за ц и и р а с п р о с т р а н я е т с я , как и при с у б э н и к а р д и а л ь -
ной ишемии, от эн д о к а р д а к эпикарду.
Н аконец, если имеется с у б э п и к а р д и а л ь н а я , т р а н -
с м ур ал ьн ая или и н т р а м у р а л ь н а я ишемия
з а д н с й с т с н к и л ев ого ж е л у д о ч к а , процесс р е п о л я р и за ц и и
и ш ем изиро ван но й зад н ей стенки н а ч и н а е т ся под эн до к ардом
и будет медленпо р а с п р о с т р а н я т ь с я по н а п р ав л е н и ю к эпикар-
ду, как п о к а за н о на рис. 8,1, в. Вектор р е п о л я р и за ц и и зад ней
стснки о р исн ти ро ван в сторону грудных электродов. Он сумми-
руется с вектор ам и р е п о л я р и за ц и и разл и ч п ы х уч астков перед-
ней стенки, имеюіцих т а к о е ж е н а п р ав л е н и е , что приводит к
ф о р м и р о в ан и ю практи чески во всех грудных отв еден и ях высо-
кого сим м етричного по л о ж и т ел ьн о го з у б ц а Т ( п о л о ж и -
т е л ь н о г о к о р о н а р н о г о з у б ц а Т ) . Это т а к н азы в а -
емые р е ц и п р о к и ы е (зеркальные) изменения
Э К Г , которы е в ы я в л я ю т с я в отведени ях, пол о ж и т сл ьн ы е элек-
троды которых р а с п о л о ж е н ы над о б л ас т ью с е р д ц а , противопо-
л о ж н о й той, к о т о р а я п о р а ж е н а патологическим процессом (в
д ан но м с л у ч а е и ш ем ией).

Рис. 8.1. Изменения зубңа Т ири ишемии (обозііачеио красными точками).


;і с у б ін д о к а р д и а л ьн і. іх отделои передн ей стенкн; 6 с у б э п н к а р д и а л ь н ы х отде лов
п срсдн сб ок ов ой стснки л с во го ж е л у д о ч к а (т о же нри т р а и с м у р а л ь н о й или и нт ра му -
рал ьной и іпемии) ; в - с у б э п и к а р д и а л ь н ы х о т дс л ов з а д н сй стснки (то ж е ири т ранс-
м у р а л ы ю й ишемии з а д н ей с т е н к и ). Н е з а ш т р и х о в а н н ы м и с т р е л к а м и о б о зн а ч с н ы век-
торы р е п о л я р и за и и и от де л ьиы х уча с т к о в м и о к а р д а , векг ор А Т средни й ре зу льт и-
рукиций вск тор р е п о л я р и з а и и и ж сл у д о ч к о в .
Запомните! 1. Суіцественншми электрокардиограф ическими призна-
ками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и
полярности зубца Т.
2. Высокий зубец Т в грудных отведепиях свидетельствует либо о
субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиалыюй,
трапсм уралы ю й, или интрамуральной ишсмии задней стенки левого же-
лудочка (хотя д а ж е в иорме, особенно у молодых людей, часто регис.три-
руется высокий положителыіый зубец Т в грудных отведениях).
3. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свиде-
тельетвует о няличии субэпикардиальной, т рансмуралы ю й нли интраму-
ральной ишемии передней стенки левого желудочка.
4. Д в у хф а зн ы е (Ң или — |-) зубцы Т обычно выявляются на
границе ишемичеекой зоны и интактного миокарда.

И зм енем ия сегм ента /?5 — Т при ишсмии, сходные с тако-


выми при иш емическом повреж дени и п р еи м у щ ествен но суб-
эн д о к а р д и а л ь н ы х отделов псрсднсй стснки л ев ого ж сл уд оч-
ка, подробио рае.см атриваю тся нами в следую щ ем ра зд ел е .

8.1.2. Иш емическое повреж дение

И ш ем и ческое п о в реж ден и е р а з в и в а с т с я при более длитель-


ном наруш ении к р о в о с н а б ж е н и я сердечной мышцы. Оно х а р а к -
т е ри зуе тся б олее в ы р а ж е н н ы м и органич еским и (хотя и об ра-
тимы ми) изменениями в м и ок ар де в виде д истр оф ии мышеч-
ных волокон.
П ри п овр еж дсни и су щ сственно н а р у ш а ю т с я процесс реполя-
р и зац ии, в частиости ф а з а 2 Т М П Д ( ф а з а « п л а т о » ), а т а к ж е
в о зб у ж д ен и е мышечных волокон. Во вр ем я в о зб у ж д е н и я же-
лудо ч ков зо на иш ем ического п о в р е ж д ен и я имеет меныпий от-
ри ц ател ьн ы й потенциал, чсм зд о ровы й м иокард, т. е. относи-
тельно п о л о ж и т ел ы іа по отиош ению к о к р у ж а ю щ е м у полностью
д е п о л я р и зо в а н н о м у миокарду. М е ж д у зд о р о вы м м ио кардо м
и зоной иш ем ического п о в р е ж д е н и я в о зн и к а е т р а зн о с т ь потен-
ц и ала, к о т о р ая ответственна з а появл ение векто ра К 5 — Т,
н ап р ав л ен н ого , как всегда, от — к + , т. е. от о б л а с т и здоро-
вого м и о к а р д а к зо нс иш ем ического п о в р е ж д ен и я . П оэт о м у при
с у б э п и к а р д и а л ьн о м или т р а н с м у р а л ы ю м поврсж дени и (рис.
8.2, а) всктор /?5 — Т н а н р а в л е и в сторону п о л о ж и тел ьн ого
эл с кт р о д а о тведени я и сегмент /? 5 — Т с м с щ а с т с я вверх от
изолииии. При с у б э н д о к а р д и а л ь н о м п ов ре ж де п и и (а иногда и
при с у б э н д о к а р д и а л ь н о й ишсмии передней стенки) сегмент
/?5 Т с м е щ а е т с я в і і и з от изолииии (рис. 8.2, б ).
Т а ки м о б р аз о м , по в р с ж д с н и е м и о к а р д а о т р а ж а е т с я на
Э Қ Г в виде с м е щ ен и я сегм ента /?5 — Т вы ш е или ни ж е изо-
линии. Это и я в л я е т с я основным э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч еск и м
при знаком иш ем ического п о в р еж д е н и я . Х а р а к т е р т а к о г о смещ е-
ния сегм ента Н 5 — Т за в и с и т от л о к а л и з а ц и и зоны п овреж де-
ния по отнош ению к пол о ж ител ьн ы м и о тр и ц ат е л ьн ы м полю-
сам отвсдений.
Рис. 8.2. Мехапизм смещения сегмента /?5 — Т при ишемичсском повреждепии
сердечной мышцы (заштрихованный учасгок).
а — с у б э п и к а р д и а л ы ш е (или трансмура .пьн ое) пов ре ж д ен ис ; б — с у б э н д о к а р д и а л ь н о е
п овр ежд ен ие. В ек то р повреж д ен ин /? 5 — Т в оз ии ка ет на границ е зон ы поврс ж д сн ия
и уч а с т ков интактной з доров о й мы шц ы в течеиие всего периода ре ги ст ра ци и сегмен-
та КЗ— Т.

Если иіиемическое по вр еж ден и е л о к а л и з о в а н о в субэпикар-


д и а л ьн ы х отдел ах или т р а н с м у р а л ь н о в передней стенке лево-
го ж е л у д о ч к а , как это п о к а за н о на рис. 8.3, а, то вектор Я 5 —
Т н ап р авл е н в сторону пол ож ител ьн ы х эл ектродов грудпых
отведений. П оэтом у в тех отведениях, п ол ож ител ьн ы е элек-
троды которых расп о л о ж е н ы непосредственно над зоной ишеми-
ческого п ов реж ден и я , регистрируется подъем сегм ента /?5 — Т
выше изолинии. Если зона иш емического п о в ре ж де н и я л о кал и-
зо в а н а в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х о т д е л а х п е р е д -
н е й с т е н к и лево го ж е л у д о ч к а , вектор — Т отклоняет-
ся в сторону отрицател ьны х эл ектродов грудных отведений
(рис. 8.3, б ) . В этих отведениях регистрирустся см ещ еиие сег-
мента /?5 — Т ни ж е изолинии.

Запомните! 1. Основным электрокардиограф ичсским призиаком ишеми-


ческого повреждения миокарда является смешение сегмента /? 5 — Т
выше или ниже изолинии.
2. Подъем сегмента К З — 'Г вверх в грудных отведенинх свидетель-
ствует о наличии субэп икардиального или трансмурального поврежде-
ния передней стенки левого желудочка.
3. Деирессия сегмента /?5 Т в грудных отведениях ук азы вает на
наличие ишемического повреждения в субэн докардиальных отделах перед-
ней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого же-
лудочка.

8.1.3. Н екроз

Н скр оз, или и н ф а р к т сердечной мышцы, х а р а к т е р и зу с т с я


необратим ы ми изм енениям и мышечпых волокон — их гибелью.
Н е к р о т и з и р о в а н н а я т к а н ь с е рдц а не участвуст в в озб уж д ении ,
поэтому на Э К Г , за р е г и с т р и р о в а н н о й в отведени ях с полож и-
тельным электродом над зоной некроза, в ы я в л я е т с я п р еж дс
всего нару ш ение процесса д с п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в — изме-
нение ком п лекса ф /?5 (увеличение зу б ц а ф, ум ены пение /?).
Х ар а кт е р этих изменений т а к ж е за в и с и т от л о к а л и з а ц и и и глу-
бины п о р а ж е н и я сердечной мышцы.
П р е д с т а в и м , что в переднебоковой стенке левого ж елудоч-
ка имеется крупноочаговы й, но н е т р а н с м у р а л ь н ы й
I/ I
н е к р о з, о х в а т ы в а ю щ и й об ш и рну ю зопу сердечной мышцы,
рас п о л о ж ен и у ю у э н д о к а р д а и в средних сл оя х стснки, как это
п о к а за н о на рис. 8.4.
В первую половину в о зб у ж д е и и я ж е л у д о ч к о в ( 0 , 0 2 —0,04 с)
(рис.. 8.4, а ) , когда волна д е п о л я р и за ц и и о х в а т ы в а е т м с ж ж е -
л у доч ко вую перегородку и с у б э н д о к а р д и а л ь н ы е отделы стен-
ки л ев ого ж е л у д о ч к а , участок, р а с п о л о ж с н н ы й в переднебо-
ковой стенке, не в о з б у ж д а е т с я , и в нем не во зн и ка ет Э Д С .
В этот период су м м арн ы й моментный вектор н а п р ав л е н
в сторону о тр и ц ател ьн ы х полюсов отведений У 4— У6, в которых
в течение 0,04 с ф икси р уется от р и ц а т е л ьн о е откл о нени е —
упіиренпый зу б е ц ф.
В сл еду ю щ у ю ст ад и ю д е п о л я р и за ц и и (0 ,0 5— 0,08 с) (рис.
8.4, б) волна в о зб у ж д е н и я о х в а т ы в а е т у ж е н е п о р аж е н н ы с суб-
эп и к а р д и а л ы іы е отделы лсво го ж е л у д о ч к а над зоной н ек р оза, а
т а к ж е в д ругих о т д с л а х сер дц а. В о зб у ж д е н и с при этом, как и в
норме, р а сп р о с т р ан я е тси по н а п р ав л с н и ю к эп и ка рд у , а сум-
м арны й моментный вектор д с п о л я р и за ц и и (0,05— 0,08 с) иа-
п равлен в сгор ону по л о ж и т ел ы іы х эл ектрод ов грудных отве-
дений У 4— Уо- В этих отведепи ях регистриру ется те п е рь поло-
ж и те л ьн о е отклонени е — небольш ой зуб ец к .
Таким о б р аз о м , главны м э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м при-
знак о м н е т р а н с м у р а л ы ю г о нек р оза я в л я е т с я наличие увеличсн-
ного зу б ц а в отведени ях, по л о ж и т сл ьн ы е эл ектр од ы кото-
р ы х ^ р асію лож ён ьі над зо н ои н екроза (реги стр и ру ю тся ж сл у -
дочковые ком плексы типа (?/? или 0 г с глубоким и широким
зубцом ф и низким зубцом /?). П ри этом п р о д о л ж и т е л ы ю с т ь
зу б ц а ф б олее 0,03 с, а ам п л и т у д а — более ’/ 4 ам плитуд ы зуб-
ца /? в этом ж е отвсдснии. Это т а к н а зы в а е м ы й п а т о л о г и -
ч е с к и й з у б е ц (5. Чем б о л ы п е глубина н ск р оза, тем боль-
ше о к а з ы в а е т с я п р о д о л ж и т ел ьн о с т ь и ам плитуд ы з у б ц а ф.
П р е д п о л о ж и м тепсрь, что в перед неперегородочной о б ласти
лево го ж с л у д о ч к а имеется т р а н с м у р а л ь н ы й н е к р о з
(рис. 8 .5). П ри этом зн ач и тел ьн ы й уч асток м и о к а р д а перед-
ней части м ^ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки и передией стенки лс-
вого ж е л у д о ч к а полностью не у ч ас тву е т в в озб уж д е н и и , и во
врем я д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в не во зн и ка е т Э Д С . В то
ж е врем я в о стал ьн ы х о т д е л ах сердечной мышцы, в частно сти в
боковой и з а д н с й стен ках л ево го ж е л у д о ч к а , а т а к ж е в зад н сй
части м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки во л на д е п о л я р и за ц и и , как
и в нормс, б ссп репятственно р а с п р о с т р а н я е т с я от э н д о к а р д а к
эп икард у. Э Д С этих об ластей, сум м иру ясь, о ткл он я е т сум м ар -
ный вектор 0 / ? 5 в сторону, п р о ти в о п о лож н у ю о б ласти нскр оза,

Рис. 8.3. Иименение сегмента К 5 — Т в грудных отведениях при ишемическом


повреждеиии (заштрихованный участок).
а — с у б э п и к а р д и а л ь н ы х от дсл ов передней стен ки (или при т р а н с м у р а л ы ю м повр еж
денин передней с т с н к и ); б — с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х о т де л ов пер едней ст ен ки ; в —
с у б э п и к а р д и а л ь н ы х от дел ов за д н е й стенки (или при т р а н с м у р а л ь н о м по вр еждсним
іа дней с т ен к и ). О б ъ я с н е н и с в тексте.
— ■- 4 / - йи- уүе (?

Суммарный ,
момөнтный
ВӨНТОР /
0 .0 2 -0 .0 4 с 1
4

Суммарный
момөнтный
вөнтор
0 ,0 5 -0 ,0 6 с

Рис. 8.4. Изменение комплекса р / ? 5 в грудных отведениях при нетрансмураль-


ном крупноочаговом некро.че переднебоковой стенки левого желудочка (:ча-
штриховано черным).
а — д е п о л я р и з а ц и я с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х и и н т р а м у р а л ь н ы х о т де л ов ( 0 , 0 2 — 0,04 с ) ;
б — д е п о л я р и з а ц и я с у б э п и к а р д и а л ь н ы х от де л ов н ад о ча гом н ек роза и в мепора жен-
ііых о б л а с т я х ( 0 ,0 5 — 0,08 с ) . О б ъ я с н с н и с в тексте.

т. е. в д ан но м примере н а з а д и сл егк а влево. С у м м а р н ы е момент-


ные векторы как н а ч а л ы ю й (0,02— 0,04 с ), т а к и консчной
(0 ,05 — 0,08 с) д еп о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в и а и р ав л е н ы в сто-
рону о т р и ц ат е л ьн ы х полюсов отведений Уі — У 3 (см. рис. 8 .5 ).
П оэто м у в о тведен и ях Үі — в период ф о р м и р о в а н и я всего
Суммарный
моментный
вентор

Суммарный
момөнтный
вөнтор
0 5 -0 ,0 8 с

яС.

Рис. 8.5. Изменение комплекса (3/?5 в грудных отведениях при трансмураль-


ном некрозе псреднеиерсгородочной обласги и нередней стенки левого желу-
дочка (за штриховапо че р л ы м ).
а — д е п о л я р и з а ц и я с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х и и н т р а м у р а л ь н ы х о т дс л ов (0 , 0 2 — 0,04 с );
б — д е п о л я р и з а ц и я с у б э п и к а р д и а л ь н ы х о т де л ов (0,05 0,08 с ) . О б ъ я с н е н и е в тексте.

ком плекса 0 / ? 5 регистрируется т оль ко о т р и ц ат с л ь н о с откло-


нение — к о м п л с к с 0 5 , что и я в л я е т с я главны м призна-
ком т р а н с м у р а л ь н о г о мекроза передней степки. В остальн ы х
отведениях регистрируется м ал оизм снснн ы й ж ел у д о ч к о в ы й
комплекс О К 5 , а в отведении пол о ж ител ьн ы й эл ектр од ко-
торого р а с п о л о ж е н над зоной н е т р а н с м у р а л ьн о г о н ек ро за, ре-
гистрируется комплекс типа О/?.
И т а к, наи более достоверны м п ри знаком н ек ро за перед-
нсй, пср сд непсрсгородочной и псрсднсбоковой стенок левого
ж е л у д о ч к а я в л я е т с я нал ич ие в тех или иных грудны х отведе-
ниях патол огическ о го зу б ц а <2 при п е т р а и с м у р а л ьи о м некрозе.
Если эти изменения в ы я в л я ю т с я в отведени ях У5 и У 6, речь
идст о п срсднсбоковой л о к а л и з а ц и и н ск ро за, ссли в отведени ях
Уз и У 4 — о п о р а ж ен и и иередней стенки и верхуш ки, а в У| —
Уз — о некрозе переднеперегородочной об ласти.
С х од ны е изм енения Э К Г могут быть о б н а р у ж е н ы при нек-
розе переднебоковой стенки в с т а н д а р т н ы х и усилснных одно-
полюсных о тв еден и ях от конечтюстей. О д н а к о в с в я зи с уда-
л енностью э л е к т р о д о в этих отведений от се рд ц а изм енения ком-
плекса будут в ы р а ж е н ы в меньш ей степени.
В а м , очевидно, у ж е понятно, что комплскс (при транс-
м у р а л ы ю й иекрозе) илн патологический зу б ец <? (при нетранс-
м уральном п о р а ж ен и и ) регистрирую тся в тех о тв еден и ях от
консчностсй, п о л ож и тсл ьн ы е элсктр од ы которы х р а с п о л о ж ен ы
под н ек ро ти зиро ванн ы м у частком сердечной м ышцы. В част-
ности, при л о к а л и з а ц и и нек р оза в передней, переднебоковой
с тен ках л ев ого ж е л у д о ч к а с ум м ар н ы й всктор д с п о л я р и за ц и и
ж е л у д о ч к о в (А ф / ? 5 ) , как это видно на рис. 8.6, проецируется
на о т р и ц а т е л ьн ы е части осей отведений I и а У Г , пол ож ител ь-
ные электроды которых о б р ащ е н ы в сторону н ек р оза. ІІоэтом у
в отведени ях I и а У Ь регистрирую тся патологический зуб сц
<3 или комплекс <35.
П ри и н ф а р к тс м и о к а р д а , л о к а л и зо в а н н о м в н и ж н и х
(диафрагмальных) отделах задней стенки
л ево го ж е л у д о ч к а (рис. 8 .7 ), сум м арны й вектор д еп о л я р и за ц и и
ж е л у д очк о в (А ф /? 5 ) о б р а щ е и к о т р и ц а т е л ы іы м полю сам отве-
дений III, а У Ғ ( р е ж е I I ) , где и регистр ир уется иатологичес-
кий зу б сц <2 или комплскс <55.
Ра с с м о тр и м теперь, как изменится ф ор м а комплекса ф /? 5
при б олее редкой з а д н с б а з а л ь н о й л о к а л и з а ц и и
н е к р о з а (рис. 8 .8 ). В этом сл у ч а е обш и рны й у ч аст о к зад -
ней стенки практически не у ч аству ет в .в озб у ж д епии . С ум ми-
рую щ иеся Э Д С н е п о р аж е н н о г о м и о к а р д а м е ж ж е л у д о ч к о в о й
перегородки, псрсдней и боковой стенок л ев ого ж е л у д о ч к а от-
к лоняю т сум м ар ны й резу л ьт и р у ю щ и й вектор ж ел у д о ч к о в о й де-
п о л я р и за ц и и (А С?/?5) вперед, т. е. в сторопу п ол о ж и тел ьн ы х
полюсов грудны х отведений Уі — Уз (см. рис. 8 .8 ), что приво-
д ит к увеличению ам плитуд ы з у б ц а /? в этих отвсдсни ях. Увс-
личение з у б ц а /? у,,у3 я в л я е т с я в а ж н ы м р е ц и п р о к н ы м
(« зс р к а л ь н ы м » ) п ри знаком з а д н е б а з а л ь н о г о и н ф а р к т а мио-
карда.
Т аки м о б р аз о м , ни в одном из грудных отведений Уі — Уб
при некрозе за д н е й стенки не в ы я в л я ю т с я патол огическ ие зуб-
цы <5 или ком илекс (?5. Эти н аи бол ее д о сто верн ы е пр и знаки
н скроза могут бы ть за р е г и с т р и р о в а н ы при з а д н е б а з а л ь н о й ло-
к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я то лько в д о п о л нигел ьны х грудиых отве-
д ен и ях Ү7 — Үо, пол о ж и т ел ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж е -
Рис. 8.(5. Ичменеиия комплекса
к отведениях от конечно-
стей п ри некрозе лереднебоковой
стенки левого ж елудочка.
Объяснение и тексте.

аУғГ

А
а д

II' аҮҒ
ны непосредственно над об ла с т ью некроза (см. рис. 8 .8 ). ГІри
з а д н е д и а ф р а г м а л ь н о м (н и ж н е м ) нскрозе в о тведени ях У 7 —
Уэ патологический зуб ец или комплекс ф/? т а к ж с не фикси-
руются. О д п а к о они могут р е г и с т р и р о в а ть ся при нижнем зад нс-
боковом инфарктс.
Запомните! I. Основным электрокардиограф ическим признаком некро-
за сердечной мыпіцы является патологический зубеи 0 (при ііетрансму-
ральном некрозе) илн комплекс @5 (нри трансмуральном и н ф ар к іе).
2. Появлепие этих патологичсских признаков и грудны.ч отведениях
VI— Уь и (реже) в отведениях I и а \ 'І . свидотсльсткчет о некрозе перелней
стенки левого желудочка.
3. ІІоявление патологического зубііа 0 и.іи комплекса у.Ч н отведени-
ях III. яУ Ғ и (реже) II характерно л.ія инфаркта миокарча. чаднедиаф
рагмалі.ных (нижних) отделов левого же.іудочка
4. IІатологический чубец () или комп.іекс и донолннте іыіых груд-
пых отведепиях V, V»» ука ш в а е т на пекроі чаднеба іа.іьных и.іи іа ше-
боковых отделов левого желудочка.
5. Увеличенный зубец /?\, \ может быть нризнаком чаднебазального
нскроза.

Рис. 8.7. Изменеиия комплекса (?/?5


в отведениях от конечностей (III.
аУҒ. II) при неврозе заднедиафраі -
мальной (нижней) стенки левого
желудочка. Объяснение в тексте.
Рис. 8 .8 . Измепение комплекса С^/?5 в грудпых отведепиях при иекрозе задне-
база льных отделов левого желудочка (за штриховано черным).
Красными с т р е л к а м и о б о зн а ч е н ы с у м м а р н ы е мо ментные ве кт ор ы 0,02 0,0-1 с и 0,05
0,08 с. О б ъ я с н е н и е в текете.

С лсдует, од нако, с к а з а т ь , что иногда несколько углуб-


ленны й зу б ец <5 м о ж е т в ы я в л я т ь с я не то лько ири некрозе того
или иного у ч а с т к а сердечной мышцы, но и при острой ишемии
или по в рсж ден и и м и о к а р д а , в ы р а ж е н н о й гииертроф ии или
ири н ар уш е н и я х внут р и ж е лу д о ч ко в о й проводимости (см. гла-
вы 6 и 7 ).

8.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОСТРОМ КРУПНООЧАГОВОМ


ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ДИНАМИКЕ

К ру пн оо чаго вы й и н ф а р к т м и о к а р д а р а з в и в а е т с я при ост-


ром наруш ении к ор он ар н о го к р о в о о б р а щ е н и я , обусловлснном
тром бозо м или ( р е ж е ) в ы р а ж е н н ы м и д ли тел ьн ы м спазм ом
коронарной артерии. С о г л а сн о н р ед ставл ени ям Вауіеу, т ако е
наруш ение к р о в о о б р а щ е н и я в сердсчной м ы ш це приводит к
ф о р м и р о в ан и ю трех зон патологических изменений: вокруг
у ч астка некроза р а с н о л а г а ю т с я зоны иш ем ического повреж де-
ния и ишемии (рис. 8 .9 ). П оэтом у на Э К Г, за р е г и с т р и р о в а н -
ной ири остром круи ноочаговом ин ф а р к те м и о к а р д а , фикси-
руются не только патологический зу б е ц <5 или комплекс
<55 (н е к р о з ) , но и см ещ ен ие сегм ента / ? 5 — Т выш с или ниж е
изолинии (иш ем ическое п о в р е ж д е н и е ) , а т а к ж е к о рон ар ны е
зубцы Т (и ш е м и я ).
Рис. 8.9. Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда и пре-
кордиальн ая картограмма больного острым инфарктом миокарда.
С л е в а с хем ат и чн о п о к а з а н ы 3 зо ны п ораж е ни н с е р я ц а при и н ф а ркт е : з о н а транс-
м ура л ьн о го н екроз а ( з а ш т р и х о в а н а че р н ы м ) ; п е р и и н ф а р к т н а я зон а , или зо н а по-
в р с ж д е н и я ( з а ш т р и х о в а н а к р а с н ы м ) , и зо н а ишемии (о б о з н а ч е н а кр асным и точ-
к а м и ) . С п р а в а — п р е к о р д и а л ы і а я Э К Г - к а р т а . П л о щ а д ь зоны н екроз а ( А ^ з ) — 8 с м 2;
п л о щ а д ь п ери ин ф а ркт но й зо н ы (АЛІ_Г) I 1 с м 2; с ум м а рн ы й подъсм с ег мента Т
(2>к$ г) — 24,2 м м ; сред ни й и н д и ви дуа л ы іы й подъсм с сг мснта К И —Т ( Ы _у) —
2,20 мм.

Э К Г и зм ен яется в зависи мо сти от времени, про ш едш его от


н а ч а л а ф о р м и р о в а н и я и н ф а р к та м и о к а р да. В течении инф арк-
та м и о к а р д а р а зл и ч а ю т : 1) острую стад ию — от нескольких
часов до 14— 16 сут от н а ч а л а ангин озного ириступа, 2) под-
острую с тад ию — до 1,5— 2 мес от н а ч а л а и н ф а р к т а , 3) руб-
цовую стадию .
Н а примере ф о р м и р о в а н и я круи но оч агово го и н ф а р к та
м иок ар да передней стенки л ево го ж е л у д о ч к а рассм отрим
д и н ам и к у Э Қ Г в зав иси м ости от стад ии и н ф а р к та .

8.2.1. Острая стадия инфаркта миокарда

В течение первых 2 0 — 30 мин после в озни кн овен ия анги-


нозного приступа, зн а м е н у ю щ ег о собой н а ч а л о ра зв и т и я
и н ф ар к та м и о к а р д а , в сердечной мы ш це обычно в ы я в л я е т с я
зона с у б э н д о к а р д и ал ьн о й ишемии, д л я которой хар акт ер н о ,
ка к Вы помните, появлепие высоких кор он арны х зу б ц о в Т и
см ещ ение сегм ента — Т ни ж е изолинии, с в и д етел ьств ую щ ее
о р а зв и т и и в с у б э н д о к а р д и а л ы іы х о тде л а х м и о к а р д а левого
ж е л у д о ч к а иш смического п о в р е ж д е н и я (рис. 8.10, а , б ) .
С ледует отметить, что в этот нач аль н ы й период р а зв и т и я
и н ф а р к та м ио к а р д а Э К Г по понятным причинам регистри-
руется до стато чн о редко, и врач обы чно имеет дел о с более
поздними эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч сс к и м и п р и зн а к а м и острой ста-
дии и н ф а р к т а м и о к а рда .
К о гда в р е зу л ь т а т е необ рати м ого н а р у ш е н и я ко рон ар но го
кровотока зона иш ем ического п о в р е ж д е н и я р а с п р о с т р а н я е т с я
до э п и к а р д а (а это происходит обычно через нссколько часов
или через 1— 2 сут от н а ч а л а и н ф а р к т а ) , на Э К Г фикси-
руется см ещ ен ие сегм ента К 8 — Т вы ш е изолинии, что х ар а к-
терно; ка к Вы помните, д л я т р а н с м у р а л ь н о г о иш емического
И ш ем ия

Рис. 8.10. Ди нам и ка изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии


инфаркта миокарда:
а — е о с т р а я с т а д и я ; ж — ію д о с т р а я с т а д и я ; з — р у б ц о н а я стади я .
О б ъ я с н е н и е и тексте.

п о в р е ж д ен и я сердечной мышцы (рис. 8.10, в ) . Сегм ент Я 5 —


Т при этом с л и в а с т с я с по л ож итсл ьн ы м зуб цо м Т, о б р а з у я
та к н а зы в а е м у ю м о н о ф а з н у ю к р и в у ю, на п о м и п аю щ у ю
по ф орм с Т М П Д .
Д а л ы і е й ш е е р а зв и т и е и н ф а р к т а м и о к а р д а х а р а к т е р и зу е т с я
появлением в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х о тдел ах сердсчной мышцы
бы стро у в с л и ч и в а ю щ е й с я зоны н е к р оза, что с о п р о в о ж д а е т с я
о б р а з о в а н и е м па Э К Г пато л о гического зу б ц а <3 и сниж ением
ам плитуды з у б ц а /?. При этом сегмент / ? 5 — Т о с г а е т с я припод-
нятым выш е изолинии (рис. 8.10, г). Д о в о л ь н о б ы стро зо н а
нек ро за у вс л и ч и ва е тс я в р а зм е р а х , что приводиг к углуб-
лению и увеличению п р од ол ж и тел ьн о с ти зу б ц а ф (рис. 8.10, д ) .
О б р а з о в а н и е и увсличение зоны нск ро за в острой стадии
и н ф а р к та м и о к а р д а происходят в основном з а счет гибели
мышечных волокон, нах о д и вш и х с я р а н ее в состоянии ишеми-
ческого п о вр е ж д е н и я . У ж е через несколько суток от н а ч а л а
и н ф а р к та н а б л ю д а с т с я ум ены пен ис величины зоны п ов ре ж де -
ния, что в б о льш и н ств е с л у ч а с в с о п р о в о ж д а с т с я некоторым
при ближ снием сегм ента Я 5 — 'Г к изолинии (см. рис. 8.10, д ) .
В этот ж е период в ссрдечной м ышце су щ еств у ет зо н а ишемии
на периферии о ч ага , ко т о р а я ведст к о б р а з о в а н и ю на Э К Г
о т р и ц ат е л ьн о го к о рон арн о го з у б ц а Т (рис. 8.10, д , е ) .
Т аки м о б р а з о м , о с т р а я с г а д и я и н ф а р к та м и о к а р д а п рс ж де
вссго х а р а к т е р и зу е т с я более или менее быстрым увеличением
в р а зм е р а х зоны некроза при одновременном сущ е с тв ов а н и и
в сердечной мышце иш ем ического п о в р е ж д ен и я и ишсмии.

8.2.2. Подострая стадия инфарита м иокарда

П о д о ст р а я с т ад и я и н ф а р к та м ио к а р д а х а р а к т е р и зу е т с я
с т а б и л и за ц и е й р а зм е р о в зоиы нскроза и исчезновенисм зоны
иш емического п о вр е ж де н и я сердечной мышцы. И счезн овение
этой зоны об условлено тем, что часть мышечных волокон,
н ахо д и вш и х ся в острой стад ии и н ф а р к та в состоянии ишеми-
ческого н о в р е ж д с н и я , некроти зируется, а ч асть во с с та н а вли -
в а е тс я в р е зу л ьт ат е улучш ени я к о л л а т е р ал ь н о г о кро вото к а
и как бы переходит к зоне ишемии. Т аки м о б р аз о м , в этой
стадии и н ф а р к та м и о к а р д а в сердечной мы ш це практически
су щ ествую т т оль ко д в е зопы: з о н а н е к р о з а , ко т о р а я
паходит свое о т р а ж е н и с на Э К Г в виде пато л огического зу б ц а
ф или ком п лекса <25, и з о н а и ш е м и и, п р о я в л я ю щ а я с я
о т р ицател ьны м коронарпы м зубцом Т. Сегм ент — Т в озвра-
щ ас т с я к изолинии, что свид етсл ьствует об исчезновснии
зоны иш емического п о в р е ж д е н и я (рис. 8.10, ж ) .
В н а ч а л е подострой стадии зо н а ишемии увсличиваетсм
в р а з м е р а х за счет некоторого в о сстан о в лен и я м е та б о л и зм а
в части р а н е е п о в реж ден н ы х волокон м и о к а р д а . Это сопро-
в о ж д а е т с я углублением о тр и ц а т ел ьн о го зу б ц а Т и увеличением
его п р о д о л ж и т е л ы ю с т и . И м еется мнение, под т в ер ж д е н н о е
иммунологичсскими и морф ологическим и и с сл едо ван иям и
[ К е ч к е р М . И . и др., 1970 1976; Ч с р н о в А . З . , К е ч к е р М . И . ,
1979], что повторное угл убл ени е зу б ц а Т на 2 — 3-й неделе
и н ф а р к та м и о к ар д а о б условлсно аутоим м унной реакц исй мио-
к а р д а вокруг нскроза, р а з в и в а ю щ с й с я при о р г а н и за ц и и о ч ага.
П остененно в о с с т а н а в л и в а е т с я м стаб олизм и иш ем изиро-
ванных волокнах м и о к ар д а и о г р а н и ч и в а ю тс я зоны ишемии.
Это ведет к ум еньш ению ам плитуд ы о т р и ц а т е л ы ю г о коронар-
пого зу б ц а Т. К концу подострой стадии и н ф а р к т а м и о к а р д а
зу б ец Т м о ж е т с т а т ь с г л аж е н н ы м или д а ж с по л ож и тел ьн ы м .
В то ж е вр см я патологический зу б е ц ф присутствуст на Э К Г
в течение всей подострой стадии и н ф а р к т а м и ок а рда .

8.2.3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Р у б ц о в а я с т ад и я и н ф а р к т а м и о к а р д а х а р а к т е р и зу е т с я фор-
мированием на местс б ы вш его и н ф а р к т а с о еди нител ы ю й
ткани — руб ца, который, т а к ж е как и н е к р о т и зи р о в а н н а я
ткань, не в о з б у ж д а е т с я и не проводит в озб у ж д ен и е. Гіоэтому
на Э К Г, з а р е г и ст р и р о в а н н о й с помощ ью отведений, полож и-
тельны е электроды которых устан ов л ен ы н а д рубцовой зоной.
ф икси р уется (часто в течение всей ж и зн и больн ого) патоло-
гический зу б с ц ф или комилекс (35 (рис. 8.10, з ) .
В с в я зи с тем что в рубцовой с/гадии и п ф а р к т а м и о к а р д а
отсутствует зона иш ем ического п ов рс ж д е н и я , ссгмент —Т
р ас п о л о ж е н обычно на изолинии. З у б е ц Т м о ж е т с т ан о в и т ьс я
менее о три ц ател ьн ы м , с г л а ж е н н ы м или д а ж е по л ож ител ьн ы м .
В то ж е врем я д ов ольн о часто на Э К Г , з а р е г и с т р и р о в а н н о й
пад о б лас т ью руб ца, ф икси рую тся о т р и ц а т е л ьн ы е зубцы Т.
Т а ки м о б р аз о м , наи более ха р а к т ср н ы м эл е к т р о к а р д и о г р а -
ф ическим при знаком острого и н ф а р к та м и о к а р д а я в л я е т с я
с р а в п и т ел ьн о б ы с т р а я д и н а м и к а всех эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е-
ских изменений. И м енно т а к а я д и н а м и к а в б о лы п и н с т ве
с л учасв п о зв ол я ст о т л и ч а т ь Э К Г при остром и н ф а р к те миокар-
д а от Э К Г при постин ф арктн ом к а р д и о с к л е р о зе (р у б ц о в а я
с т ад и я и н ф а р к т а ) .
Запомните! 1. О страя стадия инфаркта миокарда харакгеризуется
быстрым, в течение 1— 2 сут, формировапием патологическөго зубца ф
или комплекса (?6', смещенисм сегмента /?5— Т выше инолииии и сливаю-
шегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного нубца Т.
Чсрез несколько дней сегмент — Т несколько при ближ ается к изолинии.
2. На 2— 3-й педеле заболевания сегмент /?5 Т становитея изоэлек-
трическим, а отрицательный коронарный зубец Т ]>езко углубляется и
становится симметричным, заостренным.
3. В нодострой стадии инфаркта миокарда регистрируетси патоло-
гический зубец ф или комплекс. (некроз) и отрицательный коронарный
зубец Т (ипіемия), амплитуда которого, начиная с 20— 25-х суток ин-
фаркта миокарда, постепснно уменыпастся. Сегмент /?5 7' расположен
на изолинии.
4. Р уб цо в ая стадия инфаркта миокарда характе|іизуется сохранением
в тсчсние ряда лст, нередко в гечеііие всей жизни больного, патоло-
гического зубца С? или комнлекса <55 и наличием слабоотрицательного,
. сглаженного или положитсльного зубца Т.

8.2.4. Изменения электрокардиограм м ы при инфарктах


миокарда различной локализации

И н ф а р к т м и о к а р д а чаіце всего л о к а л и з у е т с я в левом ж елу-


дочке, п о р а ж а я его нереднюю, за д н ю ю или боковую стенку,
что з а в и с и т от м естоп о л о ж ен и я критического с тен оза той или
иной корон арной артерии.
К а к Вы помнитс, сердц е к р о в о с н а б ж а е т с я по трем основ-
ным корон арны м а р т ер и я м : 1) передней м е ж ж ел у д о ч к о в о й
ветви левой короп арной артери и, 2) ее оги б а ю щ е й в <у ғ в и и
3) г э а в о й кор он ар н ой а ртери и (рис. 8 .1 1).
Пепедняя м е ж ж е л у д о ч к о в а я ветвь левой
ко р о на р но й а р т е р ии (П М Ж В) кровоснабж ает
пр еи м у щ ествсн но персднюю ч асть м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего-
родки, в срхуш ку и отчасти — н и ж н е д и а ф р а г м а л ь н у ю стенку.
П о этом у н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я по П М Ж В (тром боз
или резкий и дли тел ьн ы й с п а зм ) м о ж ет привссти к р азвитию
и н ф а р к та м и о к а р д а переднеперегородочной о б ласти, верхушки
Рие. 8.11. Схема коронарного кровоспабжеиия:
а — вид спереди: б — вид с за д и .

и го р а зд о р е ж е — н и ж и е д и а ф р а г м а л ы ю й стенки л ев ого ж елу-


д очка.
О г и б а ю щ а я ветвь лсвой коронарной ар-
тсрии ( О В ) к р о в о с н а б ж а е т передневерхнис, боковы с, а
также заднебазальны е отделы л ев ого желудочка (см.
рис. 8 .11 ). П р е к р а щ е н и с кр ово ток а по ОВ м ож ет привести
к возникновению п е р е д н е б а за л ьн о го , бокового или з а д н е б а -
за л ь н о г о и н ф а р к та м ио к а р д а (при окклю зии д и стал ьн ы х
отделов О В ) .
Пра ва я коронарная артерия (П К А) крово-
с н а б ж а е т правы й ж ел уд очек , за д н ю ю ч ас т ь м еж ж е л у д о ч к о в о й
перегородки, н и ж н е д и а ф р а г м а л ь н у ю стенку л ево го ж с л у д о ч к а
и частичпо — з а д н е б а з а л ь н ы е его отделы (см. рис. 8.11 ).
С оответственно при наруш ении к р о в о о б р а щ е н и я в б ассейне
ПҚА м ож ет р а зв и т ь с я за д н е д и а ф р а г м а л ы іы й (при пор а ж ен и и
ироксим альны х отделов П К А ) или з а д н е б а з а л ь н ы й и н ф а р к т
м и ок арда (при окклю зии д и ста л ьн ы х отделов П К А ) . И н ф а р к т
правого ж е л у д о ч к а вст р еч а е тс я очснь редко.
Р а с см о тр и м эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е п р и зн а ки крупно-
о ч агов ого и н ф а р к т а м и о к а р д а при наи более частой л о кал и -
заци и.

8.2.4.1. Э л е к т р о к а р д и о гр а м м а пр и инф ар кта х м и о к а р д а


п е р е д н е й стенки л е в о го ж е л у д о ч к а

При ин ф а р к те м и о к а р д а р а з л и ч а ю т несколько п о р а ж ен и й
псрсдней стенки л ев ого ж е л у д о ч к а : 1) псреднеперегородочны й
инф аркт; 2) пер едневерхуш ечны й и н ф ар к т; 3) переднебоковой
инф аркт; 4) ра с п ро с т р ан е н н ы й передний (переднеперегородоч-
ный, верхуш ечны й и переднебоковой; 5) высокий передний
и н ф а р к і м и о к а р д а.
К а к у ж е бы.іо скачапо. иричиной п е р е д н е и е р е г о р о-
д о ч и << і о и п е р і- д н е в е р х у ш е ч н о г о и н ф а р к т а
м и о к а р д а в п од авл яю ідем б ольш и и ств е сл у ч а е в я в л я е т с я
п р е к р а щ е н и е кр ово то к а по нередней м е ж ж с л у д о ч к о в о й в е ів и
( І І М Ж В ) левой коронарной ар тер и и (рис. 8.12, а ) . П ри перед-
иеперегородочном и н ф а р к те н аи бо л ее типичные эл е кт р о к ар -
д и о г р а ф и ч е с к и е его при яіаки ( патолоі ичсскнй зу б е ц ф или
комплеьг умеііынение а м п л и туд ы зу б п а Н, подъем ссг-
мепта А\Ч' ’/ выше изо.іииии и о т р и ц а т е л ы іы й «кор он арны й»
зубец Т) в ы я в л я ю т с я в грудных отведени ях У і— Уп, а при
вовлечении в процесс верхуш ки ещ е и в отведении У ь как
эго пока<ано на рис. 8 .1 2 ,6 .
-------- ------
+
“а ҮТК І
\ ---------
1 -) —

. .
аҢ

г
1 -
V

У« 1 с
Г
' ' '
.... V,
^ -
Рис. 8.13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда:
с і — схем а возни кн ове пи я и и ф а р к т а ; б ЭК Г.

Пер едн ебоковой инфаркт миокарда раз-


в и в ается обы чно при окклю зии о ги б аю щ е й ветви левой коро-
нарной а р тер и и ( О В ) , ее боковы х р азв етв леп и й или (г о р а з д о
р е ж е ) при п о р а ж ен и и д и а г о н а л ь н о й ветви П М Ж В (рис. 8.13,
а ) . Х ар а к т е р н ы е при зн аки и н ф а р к т а (типичныс изм енения
зуб цов ф, /?, сегм ента /?5 Т и зу б ц а Т) в ы я в л я ю т с я в левы х
грудных о тведениях Үб,б, а т а к ж е в отведени ях от конечностей
I и аҮ Т, поскольку о б л а с т ь перед небо ково го и н ф а р к та мио-
к а р д а о б р а щ е н а в сгорону п о л о ж и тел ьн ы х полюсов этих
отведений (рис. 8.13, б ) .
Н акон ец, р а с п р о с т р а н е н н ы й и е р е д н и й и н-
фаркт миокарда в кл ю чает в себя эл е к т р о к а р д и о г р а -
фические при знаки переднсперсгородочного, передневерхуш еч-
ного и псреднебокового и н ф а р к та и х а р а к т е р и з у е т с я паличием
патологического зу б ц а (? (ко м п лск са С?5), с н и ж е п и я зу б ц а /?,
по д ъсм а ссгм снта /? 5 — Т и ф о рм и р ов а н и е м о т р и ц а т е л ьн о г о
«корои арпого» з у б ц а Т в о гв е д е н и я х I, аУ Ь , У і — Уе. П ри этом
в о тведениях III и а У Ғ в озм о ж н ы р еципрокны с (« зс р к а л ь -
ныс») изм снсния Э КГ: ден ресси я сегмента /?5 Т и высокий
п о л о ж ител ы іы й зу б е ц Т.
О собое вниманис з а с л у ж и в а ю т те с р а в н и т е л ьн о редкис
слу чаи цсрсднсго и н ф а р к т а м и о к а р д а , когда имеется изоли-
р ованн ое п о р а ж еп и е высоких отделов передней и переднебо-
ковой стенки лево го ж е л у д о ч к а , проекции которых на грудную
клетку р а с п о л о ж е н ы вне зоны регистр ац ии обычных грудпых
отведений. В этих с л у ч а я х х а р а к т е р н ы е д л я и н ф а р к та патоло-
гические изменения Э К Г м о ж н о о б н а р у ж и т ь только в отведе-
ниях а У Г или а У Ь и I. Д и а г н о с т и к с в ы с о к и х п е р е д н и х
и н ф а р к т о в м и о к а р д а м о ж с т помочь ре ги с т р ац и я до-
полпителы іы х грудных отведений Уе и У | У 6, электроды
которых р а с п о л а г а ю т на 1— 2 м е ж р с б с р ь я вы ш е обычного
ур овня У4— \ ;б.
Х орош ие р е зу л ьт ат ы пол уч аю тся т а к ж е при регистрации
н р е к о р д и ал ы ю й к а р т о г р а м м ы , с ос тоя щ е й из 35 отведений
Э К Г , р ас п о л о ж е н н ы х на всей левой половипе грудной клетки
от правой п а р а с т с р н а л ь н о й до левой за д н е й подмышечной
линии и от II до VI м е ж р е б е р ь я (см. р а зд ел 2.2 .5 ). Эти допол-
нителы іы е отведепия ію зв о л я ю г оценить Э Д С п ср е д н е б а за л ь -
ных и верхнебоковы х отдслов лсво го ж е л у д о ч к а .

8.2.4.2. Э л е к т р о к а р д и о гр а м м а при инф арктах м и о к а р д а


задней стенки л е в о го ж е л у д о ч к а

П ри ин ф а р к те м и о к а р д а р а зл и ч а ю т слсдую щ и с п о р а ж е н и я
з а д н е й стенки л ево го ж е л у д о ч к а : 1) з а д н е д и а ф р а г м а л ы іы й
(н и ж ни й) и н ф арк т м ио к а р д а ; 2) з а д н е б а з а л ь н ы й ин ф арк т;
3) за д н е б о к о в о й и н ф ар к т; 4) р а сп р остр ан ен н ы й за д н и й (зад-
н с д и а ф р а гм а л ь н ы й , з а д н е б а з а л ь н ы й и за д н е б о к о в о й ) и и ф а р к т
м ио к ар да.
З а д н е д и а ф р а г м а л ь н ы й (нижний) и н ф а р к т
ч а щ е всего р а з в и в а е т с я при з а к у п о р к е правой корон арной
артерии (п р ок си м ал ьн ы х отдслов) (рис. 8.14, а ) . Х а р а к т е р н ы е
п р и знаки и н ф а р к т а в ы я в л я ю т с я в отведеиинх от конечно-
стей II, III и аУ Ғ , причем па и б о л ы и е е зи ач е н и е д л я диагно-
з а имеет отведение а У Ғ (рис. 8 . 1 4 , 6 ) . В н р отив оп о лож но сть
этому в отведениях I, аУ Ь, У і — Уз в о зм о ж н ы реципрокны е
(« зер к а л ьн ы е » ) изм енения Э КГ: д еп ресси я сегм ента /?5 Т
и высокий пол ож ител ьн ы й зу б ец Т.
И з о л и р о в ан н ы й з а д н е б а з а л ь н ы й и н ф а р к т ми -
о к а р д а в стр еч ается в клинической п р ак ти ке го р а зд о реж е.
Он в озн и кает в р е зу л ь т ат е окклю зии д и с та л ьн ы х отделов пра-
вой корон арной артери и (П К А ) или о гиб аю щ ей ветви левой
корон арной артерии ( О В ) , как п о к а за п о на рис. 8.15, а.
1
"Т- -

II
------ —

III
=

Рис. 8.14. ЭКГ при за днедиафрагмальном инфаркте миокарда:


а схем а в о з ни кн ове ни я и н ф а р к т а ; б Э К Г.

Электрокардиографичсская диагностика заднебазальн ого


и и ф а р к та м ио к а р д а тр удн а. Типичные д л я и н ф а р к та изме-
нения Э К Г (патологический зуб ец Р или комплекс С«?5, подъем
сегм ента / ? 5 — 7’, от р и ц а т е л ьн ы й корон арны й зу б е ц Т) м ож н о
в ы явить только в дополнительны х о тведениях У 7— У 9, актив-
ные электрод ы которых у с т а н а в л и в а ю т с я на спинс (рис. 8.15,
б ). Хотя следуст иметь в виду, что и у зд о ро вы х л и ц в этих
отведсни ях регистрируется д о ста то чн о глубокий зуб ец (2
(до ‘ /2 от а м пл иту д ы з у б ц а /?). IІа тол оги ч е с ки м и счи таю тся
зубцы -V», п р о д о л ж и т е л ьн о ст ь которых п р е в ы ш а ет 0 ,0 3 —
0,04 с.
В б ольш и н ств е сл у ч а е в п р ед и ол ож ен и е о наличии задне-
б а з а л ь н о г о и н ф а р к т а м ио к а р д а во зни кает при р егистрации
в обычпых грудных отведсни ях У і— Уз рециирокны х изменсний
Э К Г: у величения зу б ц о в /?, в ы р а ж е н н о й депрессии сегмента
V,

- І - -

-ч А г
/

/ -

Рис. 8.15. ЭКГ при задпебазалы іом инфаркте миокарда:


а схем а возни кн ове ни я и н ф а р к т а ; б — ЭКГ.

К 8 — Т и ф о р м и р о в а и и я высоких п о л о ж и тел ьи ы х зу б ц о в Т.
Эти изменения я в л я ю т с я как бы « зер к а л ьн ы м » о т р а ж е н и ем
тсх отклонсний Э К Г, которы с н а б л ю д а ю т с я в д ополнитсльны х
грудных отведени ях, р а с п о л о ж е н н ы х на спине (N/7— Ү^): фор-
м ирую іцимся пагологическим зу б ц ам ()у7—V» соответствую т
увсличенные зубцы /?у, подъем у сегм ента — Ту7~у9 —
депрессия этого сегм ента в \Л — Уз и отр и ц а т с л ьн ы м зу б ц а м
Т\г7- ч а высокие п ол ож и тел ьн ы е зубцы Т в отведениях
У і- У з . • .
За д неб ок ов ой инфаркт м и о к а р д а , который
р а з в и в а е т с я обычно при окклю зии о гиб аю щ ей ветви (О В ) ле-
вой коронарной а ргерии, х а р а к т е р и зу е т с я типичным и д л я
и н ф арк та изм енениям и Э К Г в отвсдени ях Уб.ө и II, III, аУ Ғ.
Н е р е д к о при зад н еб о к о в о м и н ф а р к те м и о к а р д а в о тведени ях
VI Уз регистрирую тся рсципрокпые изменения Э К Г: увели-
ченис ам плитуды /?, депрессия сегмента /<?5 — Т и высокий
полож ительн ы й зу б е ц Т.
Н а ко н с ц , р а с п р о с т р а н е н н ы й задний ин-
фаркт миокарда с п о р аж ен и ем за д н е д и а ф р а г м а л ь н о й ,
з а д н е б а з а л ь н о й и за д н е бок о во й степки х а р а к т е р и зу е т с я пато-
логическими изм енениям и Э К Г в отведениях III, аУ Ғ, II,
У 5,б и -У э и реципрокны ми изменениями в отведении
У ,-У з-
Все описанны е изм енения Э К Г при остром ин ф ар к те
м и о к а р д а в зависимости от л о к а л и за ц и и п о р а ж е н и я нред-
ст ав л ен ы в табл. 8.1. В т а б л и ц е зн а к о м ( + ) об означен о

Т а б л и ц а 8.1. Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда


различной локализации

Локализация О тве дени я Х а р а к т е р изменений Э К Г

I. Инфаркты миокарда пе-


редней стенки:
а) переднеперегородоч- У .-У з <3 или <У5; + ( / ? 5 — 7’);
ный —Т
б) передневерхушечный Уз, У4 р или <?5; + ( / ? 5 — Г);

в) иереднебоковой I, а У Ц Уб, Уй, 0 или ф 5 ; + ( / ? 5 — Г);
(реже \ М -Т
г) распространенный 1. аҰГ, V, У6 ф или (?5; + ( / ? 5 — Т)\
передний -Т
д) высокий передний III, аУҒ, Уі Возмож иы рециирокпые
V?— VI изменения: —(/?5 — Г); +7"
0 или ф 5 ; + ( / ? 5 — Т);

2. Инфаркты миокарда зад-


ней стенки:
а) заднеди афрагм аль- III, аҮҒ. II, I 0 или (?5; + ( / ? 5 — Т);
иый (нижний) -Т
а Ч І , V ,— V., Возможны рециирокные
измененин: — (/?5 — Т)\ -\~Т
высокие)
б) за днебазалыіы й V?— (не всегда) 0 . или (?5; + ( / ? 5 — / ’);
У ,-Ү 3 -Т
Реципрокные изменения:
увеличение /?; —(/?5 — 7);
+ 7~ (высокие)
в) заднебоковой V.,, Ув, III, а^Ғ, С? (редко); + ( /? 5 — Т); — Т
Уі-ъ (не обязательно)
Возмож ны реципрокные
изменения: увеличение /?;
—(/?5 — 7’); +7^ (высокие)
г) распространенный III, а ^ Ғ , II, У5, и ф или ф 5 ; + ( / ? 5 — Т); — 7'
задний
Реципрокные изменения:
увеличение /?; —(/?5 — Т);
+7" (высокие).
см еш сн ис вверх сегм ен та Т или и о л ож ител ьн ы й зу б ец Т,
зпаком ( — ) смеіцение сегм ента — Т вниз от изолинии
или отри ц ател ьн ы й зуб с ц Т.
Запомните!
1. Типичные признаки острого инфаркта миокарда (иатологический
зубец или комплекс умепьшение амплитуды зубца /?. подъем
сегмента Я 5 — Т и отрицателыіый «коронариый» зубец Т), зарегистри-
роваипые:
а) в отведениях У і — соответствуют переднеперегородочному ин-
фаркту;
б) в отведениях У3— V* передпеверхушечиому ипфаркту;
в) в отведепиях 1, аУЬ, Уа и — переднебоковому инфаркту;
г) в отведениях I, аУЬ, V:— У 6 — распространенному нереднему ин-
ФаРкту; „ „ , ,
д) в дополнительных отвсдениях Ү і —Ув и — Уб — высокому перед-
пему (переднебоковому) ипфаркту;
е) в отведепиях III, аУҒ, I I — заднеди аф рагм ал ьно м у (нижнсму)
инфаркту;
ж) в доиолнительных отведепиях задпебазал ы іо м у ин-
фаркту;
з) в отведениях Уд, Уе, III, а \ Т . II — заднебоковому инфаркту;
и) н отведенинх III, аУҒ, II, Ув, Ув, V?— Уо — распроетранешіому
заднему инфыркту.
2. Реципрокиые измепепия ЭКГ в виде увеличения /?, депрессии
сегмеита К 8 Т и выеоких положительных '/’, зарегистрированные: а) в от
ведениях III, а У Ғ встречаютея при распространенном переднем инфаркте
миокарда; б) в отведениях I, аУІ., У | — ¥4 — ири задних инфарктах.

8.2.5. П рекордиальное элентрокардиограф нческое


картирование сердца при остром инф аркте миокарда

П р е к о р д и а л ь н о е эл с кт р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о е к а р т и р о в а н и е
с е р д ц а исп ользуется при остром ин ф а р к те м ио к а р д а передней
и переднебоковой стенок л ево го ж е л у д о ч к а д л я косвенного
опрсд елен ия р а зм е р о в зоны некроза и т а к н а зы в а е м о й пери-
ин ф арктн ой зоны (участок иш ем ического п о в р е ж д е н и я ) .
С этой целью после регистрац ии Э К Г с 35 точек на повсрх-
ности грудной клстки (см. гл а в у 2) стр о ят к а р т о г р а м м у ,
со сто ящ ую из 35 к в а д р а т о в , к а ж д ы й из которых со ответствует
одпому из 35