Formatos Hospital Veterinario 2016

Nombre del Animal
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA N° Historia clínica
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO
Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
HISTORIA CLINICA N° Recibo
PARTE INFORMATIVA
Ingreso: 201_
DEL CLIENTE:
Cliente: _________________________________________________ DNI: _________
Dirección:__________________________________________ Telef: ___________
DEL ANIMAL:
Especie: Perro Gato Vacuno Ovino Equino Otro _______Sexo: ♀ ♂ F. NAC:
Raza: __________________________________________________ Reg: ________
Color y particularidades:_________________________________________________
Alergias:
Enfermedades anteriores: ________________________________________________
VACUNACIONES
ENFERMEDADES
N° Fecha Prog. Fecha Aplic Reg. Vacuna Firma
1 __/__/201_ __/__/201_
2 __/__/201_ __/__/201_
3 __/__/201_ __/__/201_
4 __/__/201_ __/__/201_
5 __/__/201_ __/__/201_
6 __/__/201_ __/__/201_
DESPARASITACIONES
N° Fecha Aplic Análisis laborat Antiparasitario Firma
1 __/__/201_
2 __/__/201_
3 __/__/201_
4 __/__/201_
5 __/__/201_
6 __/__/201_
7 __/__/201_
8 __/__/201_
9 __/__/201_
10 __/__/201_
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Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
N° Recibo
CONSULTA MEDICO VETERINARIA
Fecha: ___ de ___ del 201__
ANAMNESIS: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN FISICO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS
EXAMEN FECHA
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
DIAGNÓSTICO:
Sindrómico: ___________________________________________________________
Presuntivo: ___________________________________________________________
Definitivo: ___________________________________________________________
Pronóstico: ___________________________________________________________
___________________________________
Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________
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Nombre del Animal

ESTUDIANTES A CARGO
Fecha de inicio ___/___/201__
Fecha de finalización ___/___/201__
C Apellidos y nombres N° Mat Celular Dirección Firma

A
PARA SER EXHIBIDO EN LA PUERTA DEL CASILLERO RESPECTIVO
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Nombre del Animal

ESTUDIANTES A CARGO
Fecha de inicio ___/___/201__
Fecha de finalización ___/___/201__
C Apellidos y nombres N° Mat Celular Dirección Firma

A
PARA EL JEFE DEL SERVICIO
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Nombre del Animal

CONTROL DE TURNOS ASIGNADOS A

ESTUDIANTES
Colocar la letra asignada al estudiante en cada celda para asignar su turno
Firmar el cumplimiento en la celda “cumplido”
Turno 1 (06-12 hrs) 2 (12-18 hrs) 3 (18-22 hrs) 4 (22-06 hrs)

N
Fecha Asignado Cumplido Asignado Cumplido Asignado Cumplido Asignado Cumplido
1 __/__/201__
2 __/__/201__
3 __/__/201__
4 __/__/201__
5 __/__/201__
6 __/__/201__
7 __/__/201__
8 __/__/201__
9 __/__/201__
10 __/__/201__
11 __/__/201__
12 __/__/201__
13 __/__/201__
14 __/__/201__
15 __/__/201__
16 __/__/201__
17 __/__/201__
18 __/__/201__
19 __/__/201__
20 __/__/201__
21 __/__/201__
22 __/__/201__
23 __/__/201__
24 __/__/201__
25 __/__/201__
26 __/__/201__
27 __/__/201__
28 __/__/201__
Firma del Jefe de Servicio

PEGAR ESTA HOJA EN LA PUERTA DEL CASILLERO DEL
GRUPO CLINICO ASIGNADO
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Nombre del Animal

CONTROL DE TURNOS ASIGNADOS A

ESTUDIANTES
Colocar la letra asignada al estudiante en cada celda para asignar su turno
Firmar el cumplimiento en la celda “cumplido”
Turno 1 (06-12 hrs) 2 (12-18 hrs) 3 (18-22 hrs) 4 (22-06 hrs)

N
Fecha Asignado Cumplido Asignado Cumplido Asignado Cumplido Asignado Cumplido
1 __/__/201__
2 __/__/201__
3 __/__/201__
4 __/__/201__
5 __/__/201__
6 __/__/201__
7 __/__/201__
8 __/__/201__
9 __/__/201__
10 __/__/201__
11 __/__/201__
12 __/__/201__
13 __/__/201__
14 __/__/201__
15 __/__/201__
16 __/__/201__
17 __/__/201__
18 __/__/201__
19 __/__/201__
20 __/__/201__
21 __/__/201__
22 __/__/201__
23 __/__/201__
24 __/__/201__
25 __/__/201__
26 __/__/201__
27 __/__/201__
28 __/__/201__
Firma del Jefe de Servicio

COPIA PARA EL JEFE DEL SERVICIO
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Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
CONTROL DE PESO DEL ANIMAL
Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg)
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
__/__/201_ __/__/201_ __/__/201_ __/__/201_
GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL

Acondicione la escala de acuerdo a la especie, peso, y edad del animal
PESO EN Kg
EDAD
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Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE CONSTANTES CLÍNICAS
N Fecha Hora Frec Frec Frec Frec T Tomar Firma Médico
Card Resp Pulso Rum °C Cada
(h, m)
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
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Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
(h, m)
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
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Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
(h, m)
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
__/__/201_ : __:__
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Nombre del Animal

Ciud. Univ. s/n – UNA - Puno Perú
AREA DE HOSPITALIZACIÓN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS
TEMPERATURA
42
41.5
41
40.5
40
39.5
GRADOS C°
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
34
0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
TIEMPO
FRECUENCIA CARDIACA
340
320
300
280
LATIDOS POR MIN
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
TIEMPO
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Nombre del Animal

Ciud. Univ. s/n – UNA - Puno Perú
AREA DE HOSPITALIZACIÓN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS
FRECUENCIA DE PULSO
340
320
300
PULSACIONES POR MIN
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
TIEMPO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
85
80
RESPIRACIONES POR MIN
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
TIEMPO
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Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
PLAN DE TRATAMIENTO
TIPO DE TRATAMIENTO:
Quirúrgico
Medico interno hospitalario
Medico interno ambulatorio
DURACIÓN: Desde ___/___/ 201__ Hasta ___/___/ 201__
CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO:
N° Fecha Actividad terapéutica Responsable

__/__/201_
__/__/201_
__/__/201_
__/__/201_
__/__/201_
__/__/201_
__/__/201_
COSTO DEL TRATAMIENTO: ___________________________________________
___________________________________
Nombre: __________________________
Página 13 de 37
Nombre del Animal

Rp/. Indicaciones
___________________________________
Fecha : __/__/201__ Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________
Nombre del Animal

Rp/. Indicaciones
___________________________________
Fecha : __/__/201__ Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________
Página 14 de 37
Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA N° Recibo
HOSPITALIZACIÓN Y ALTA
Fecha y hora de AUTORIZADA POR Observaciones

hospitalización Nombre y Firma
DESDE
___-____-201_
___:____ hrs
HASTA
___-____-201_
___:____ hrs
Fecha y hora de AUTORIZADA POR Observaciones
Alta Nombre y Firma
___-____-201_
___:____ hrs
SOLICITUD DE ALTA ANTICIPADA

Yo, _____________________________________________________________ identificado(a)
con DNI N° _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________ declaro bajo juramento que:
- He sido informado(a) sobre los riesgos que implican el retiro anticipado del área de
hospitalización de mi animal sin la autorización de ALTA respectiva
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo sobre la salud de mi animal por la
acción que realizo.
Así pues, de forma voluntaria, SOLICITO el retiro anticipado de mi animal del servicio de
hospitalización y asumo la entera responsabilidad de las consecuencias sobre la salud de mi
animal.
_________________________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________
Página 15 de 37
Nombre del Animal

HISTORIA CLINICA
VISITA MEDICA
Fecha Indicaciones observaciones Nombre y Firma
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
Página 16 de 37
Nombre del Animal

AREA DE HOSPITALIZACION
PLAN DE ALIMENTACIÓN
Descripción Ración 1 Ración 2 Ración 3 Ración 4 Ración 5
de la ración Hora ___:___ Hora ___:___ Hora ___:___ Hora ___:___ Hora ___:___
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Bebió ___ ml Bebió ___ ml Bebió ___ ml Bebió ___ ml Bebió ___ ml
Consumo
Comío ____g Comío ____g Comío ____g Comío ____g Comío ____g
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Consumo Bebió ___ ml Bebió ___ ml Bebió ___ ml Bebió ___ ml Bebió ___ ml
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Página 17 de 37
Nombre del Animal

Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Consumo
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Página 18 de 37
Nombre del Animal

Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Consumo
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Parte
Fecha: __-__-201_
Sólida
Parte
Líquida
Página 19 de 37
Nombre del Animal

ADMINISTRACION DE DROGAS Y SUSTANCIAS
Este formato debe estar acompañado obligatoriamente de la Receta del Médico Tratante
Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia
____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Presentación Presentación Presentación Presentación Presentación
Firma
Fecha Hora _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Responsable
Concentración Concentración Concentración Concentración Concentración
____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
Página 20 de 37
Nombre del Animal

ADMINISTRACION DE DROGAS Y SUSTANCIAS
Este formato debe estar acompañado obligatoriamente de la Receta del Médico Tratante
Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia
____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Presentación Presentación Presentación Presentación Presentación
Firma
Fecha Hora _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Responsable
Concentración Concentración Concentración Concentración Concentración
____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
Página 21 de 37
Nombre del Animal

SUCESOS CLÍNICOS
Fecha Hora SUCESO Firma Responsable
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
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Nombre del Animal

N° Recibo
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIÓN ANESTESICA
Yo, ________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coacción alguna el estar informado y haber hecho las preguntas
necesarias y suficientes sobre la INTERVENCIÓN ANESTESICA al animal de mi
propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad: _______,
nombre: ___________________. Y acepto se realice dicha intervención con fines de:
____________________________________________________________________
Puno, ____ de ________________ del 20___
_________________________________________
Firma
DNI ____________________
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Nombre del Animal

N° Recibo
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIÓN

QUIRURGICA
Yo, ______________________________________________________________ identificado
con DNI N° _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________declaro bajo juramento que:
- He comprendido la naturaleza de la intervención quirúrgica que me ha sido explicada
satisfactoriamente por el Médico Veterinario y Zootecnista y he podido formular todas
las preguntas que he considerado oportunas y necesarias.
- He sido informado de los métodos alternativos de tratamiento, en caso de que los
hubiese, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
- Soy consciente de los riesgos propios del tratamiento indicado, así como los derivados
de la anestesia que en su caso se aplique.
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo anestésico y quirúrgico que me ha sido
explicado y he realizado las preguntas necesarias sobre dicho riesgo y no existen
garantías absolutas de que el resultado de la cirugía sea el más satisfactorio.
Así pues, de forma voluntaria, doy mi consentimiento:
- Para que se realice a mi mascota dicho(s) procedimiento(s) quirúrgico(s), así como las
maniobras u operaciones que sean necesarias durante la intervención.
- Para que se le administre la anestesia que se considere adecuada para la operación, así
como las medidas complementarias oportunas.
- Para que se puedan realizar fotografías o/y grabar la intervención, así como su
utilización con fines didácticos o científicos.
_________________________________________
Firma
DNI ____________________
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Nombre del Animal

N° Recibo
RIESGO QUIRURGICO
• ANTECEDENTES DE HISTORIA CLINICA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• EXAMEN FISICO:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• ENFERMEDADES ANTERIORES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• MEDICAMENTACIÓN PREVIA
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• RESULTADOS ANALISIS DE LABORATORIO SANGRE

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• EKG
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• GRADO DE RIESGO QUIRÚRGICO _____________
• GRADO DE RIESGO ANESTESICO _____________
___________________________________
Nombre: __________________________
ASA I PACIENTE NORMAL , SANO

ASA II PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LEVE O MEDIANA
ASA III PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA NO ES INCAPACITANTE
ASA IV PACIENTE CON ENFERMEDAD INCAPACITANTE QUE ES UNA AMENAZA A LA VIDA
ASA V PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SOBREVIVIRA 24 HORAS CON O SIN CIRUGIA
E ES EN CASO DE URGENCIA - CUADRUPLICA LA MORTALIDAD
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Nombre del Animal

N° Recibo
HOJA QUIRURGICA
TECNICA(S) QUIRÚRGICA(S):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
Ayuno Desde ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Hasta ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Zona a razurar : _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIÓN ANESTESICA: ____________________________________________
___________________________________
Nombre: __________________________
FECHA PROGRAMADA ___-___-20___ HORA PROGRAMADA: ____ :_____

FECHA EJECUTADA ___-___-20___
HORA DE INICIO: ____ :_____ hrs
HORA DE TERMINO: ____ :_____ hrs
INDICACIONES POST OPERATORIAS:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Nombre: __________________________
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Nombre del Animal

N° Recibo
HOJA ANESTESICA
FECHA: ____ - _____- 201__
Administración de Drogas/Sustancias (via y cantidad)
Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Droga/Sustancia Frec Frec Frec
HORA Temp Observaciones
N° Card Resp Pulso
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
1 ____:____ Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant
2 ____:____
3 ____:____
4 ____:____
5 ____:____
6 ____:____
7 ____:____
8 ____:____
9 ____:____
10 ____:____
11 ____:____
12 ____:____
13 ____:____
14 ____:____
___________________________________
Nombre: __________________________
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Nombre del Animal

Servicio de Cardiología
N° Recibo
INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO
PERROS
Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
RESULTADOS
PARÁMETROS RESULTADOS PERRO NORMAL
Ritmo Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal
Frecuencia 70 – 160 LPM (180 razas peq.; 220 cacchorros)
Eje eléctrico +40° a + 100°
Onda P Ancho: 0,04 segundos
Onda P Altura: 0,4 mV
Intervalo PR 0,06 – 0,13 segundos
Complejo QRS Hasta 0,06 segundos (0,05 seg. Raza peq.)
Onda R Hasta 3 mV (2,5 mV razas peq)
Segmento ST Elevación: hasta 0,15 Mv
Segmento ST Depresión: inf. 0,2 mV
Onda T Inferior al 25% Onda R
Intervalo QT 0,15 – 0,25 segundos
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
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Nombre del Animal

Servicio de Cardiología N° Recibo
INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO
GATOS
Indicación: Raza:
RESULTADOS
PARÁMETROS RESULTADOS GATO NORMAL
Ritmo Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal
Frecuencia 160 – 240 LPM
Eje eléctrico 0° a + 100°
Onda P Ancho: 0,04 segundos
Onda P Altura: 0,2 mV
Intervalo PR 0,05 – 0,09 segundos
Complejo QRS 0,045 segundos
Onda R Hasta 0.9 mV
Segmento ST No marcada depresión ni elevación
Segmento ST No marcada elevación
Onda T Inferior a 0.3 mV
Intervalo QT 0,12 – 0,18 segundos
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
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Nombre del Animal

ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO N° Recibo
SANGRE
Indicación: Raza:
Valores normales
Orden
Perro Perro gato gato

Detalle Unidad cachorro Adulto cachorro adulto Result Comentario
Min Max Min Max Min Max Min Max

6
Eritrocitos (10 )/ul 4.5 8 5.01 9.33 5.7 9 5.5 10
Hemoglobina g/dl 11 18 12 18 9.4 12.8 8 14
Hematocrito % 38 53 35 58 24 25
3
Leucocitos (10 )/ul 8 18 4.8 18.3 9.1 22 8 25
Neutrof segm % 62 80 60 77 40 72 35 75
Neutr banda % 0 3 16 45 0 3
Neutrófilos % 60 68 60 68 60 68 60 68
Linfocitos % 10 28 9 30 20 55
Monocitos % 3 9 1 11 1 7 1 4
Eosinofilos % 2 14 2 10 2 10 2 12
Basofilos % 0 2 0 1 0 2
3 3
Plaquetas (10 )/mm 200 500 200 800
TGP UI/L 25 42 3 30
TGO UI/L 25 42 3 35
FA UI/L 75 150 20 190
DHL UI/L 50 305
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
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Nombre del Animal

N° Recibo
ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Indicación: Raza:
MUESTRA: COPROCULTIVO UROCULTIVO OTRO

Microorganismo Resistente Sensible Altamente Sensible
aislado
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
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Nombre del Animal

ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO N° Recibo
ORINA
Indicación: Raza:
Valores normales
Orden
Perro Perro gato gato

Parámetro Unidad cachorro Adulto cachorro adulto Result Comentario
Min Max Min Max Min Max Min Max
SEDIMENTO URINARIO: ______________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
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Nombre del Animal

N° Recibo
ORDEN RADIOGRAFICA
N° de placas Proyección Región Anatómica Cond especiales
Fecha: ___/____/ 201__ Firma ____________________________

MVZ _______________
CMVP __________
Próxima cita: ___/____/ 201__
Nombre del Animal

N° Recibo
ORDEN RADIOGRAFICA
N° de placas Proyección Región Anatómica Cond especiales
Fecha: ___/____/ 201__ Firma ____________________________

MVZ _______________
CMVP __________
Próxima cita: ___/____/ 201__
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Nombre del Animal

Servicio de Imagenología N° Recibo
INFORME RADIOGRAFICO
Indicación: Raza:
Especie
RESULTADOS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
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Nombre del Animal

Servicio de Imagenología
N° Recibo
INFORME ECOGRAFICO
Indicación: Raza:
Especie
RESULTADOS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Página 35 de 37
Nombre del Animal
NACIONAL DEL ALTIPLANO

N° Recibo
AUTORIZACIÓN DE EUTANASIA
Yo, ________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coacción alguna el estar informado y AUTORIZO la Eutanasia
del animal de mi propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad:
_______, nombre: ___________________. Y se utilizará el método:________________
________________________ Del mismo modo autorizo el envío de muestra de tejido
encefálico si hubiera sospecha de Rabia.
Puno, ____ de ________________ del 20___
_________________________________________
Firma
DNI ____________________
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FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
Ciudad Universitaria s/n
PEGAR CODIGO DE BARRAS FOTO
El Señor Decano de la Facultad de Medicina

Veterinaria y Zootecnia de la UNA Puno, Acredita al
Sr. Estudiante:
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI ___________________, N Matrícula: ______________

De la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
de la UNA Puno, es miembro del HOSPITAL
VETERINARIO UNA PUNO.
Validez:
Desde: __/__/201__
Hasta: __/__/201__
Portar la presente junto con su carnet de
estudiante y su DNI
Página 37 de 37

Formatos Hospital Veterinario 2016

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Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HISTORIA CLINICA N° Recibo

N° Fecha Prog. Fecha Aplic Reg. Vacuna Firma

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Fecha de inicio ___/___/201__

Fecha de finalización ___/___/201__

C Apellidos y nombres N° Mat Celular Dirección Firma

PARA SER EXHIBIDO EN LA PUERTA DEL CASILLERO RESPECTIVO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Fecha de inicio ___/___/201__

Fecha de finalización ___/___/201__

C Apellidos y nombres N° Mat Celular Dirección Firma

PARA EL JEFE DEL SERVICIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

CONTROL DE TURNOS ASIGNADOS A

Turno 1 (06-12 hrs) 2 (12-18 hrs) 3 (18-22 hrs) 4 (22-06 hrs)

Firma del Jefe de Servicio

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

CONTROL DE TURNOS ASIGNADOS A

Turno 1 (06-12 hrs) 2 (12-18 hrs) 3 (18-22 hrs) 4 (22-06 hrs)

Firma del Jefe de Servicio

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Medico interno hospitalario

Medico interno ambulatorio

DURACIÓN: Desde ___/___/ 201__ Hasta ___/___/ 201__

N° Fecha Actividad terapéutica Responsable

COSTO DEL TRATAMIENTO: ___________________________________________

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HISTORIA CLINICA N° Recibo

Fecha y hora de AUTORIZADA POR Observaciones

SOLICITUD DE ALTA ANTICIPADA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

____________ ____________ ____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________ ____________

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

____________ ____________ ____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________ ____________

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Fecha Hora SUCESO Firma Responsable

Fecha de inicio _/_/201__

Fecha de finalización _/_/201__

Fecha de inicio _/_/201__

Fecha de finalización _/_/201__

--201_ --201_ --201_ --201_ --201_

--201_ --201_ --201_ --201_ --201_

--201_ --201_ --201_ --201_ --201_

--201_ --201_ --201_ --201_ --201_

DURACIÓN: Desde _/_/ 201 Hasta _/_/ 201

Prox cita : //201 Nombre: ________________________

Prox cita : //201 Nombre: ________________________

FECHA PROGRAMADA _-_-20_ HORA PROGRAMADA: :___

FECHA - _ - 201_

FECHA - _ - 201_

Fecha: _// 201 Firma ____________________________

Fecha: _// 201 Firma ____________________________

Puno, de __________ del 20_

DNI _____, N Matrícula: