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ENDOCRINOLOGIA
1
INDICE
Introducción ………………………………………………………………………… 03
Antecedentes ……………………………………………………………………….. 04
Justificación …………………………………………………………………………. 05
Objetivos ……………………………………………………………………………. 06
Hipotesis ……………………………………………………………………………… 07
MARCO TEORICO …………………………………………………………………… 08
Fisiologia tiroidea ……………………………………………………………………… 08
Sindrome de eutiroideo enfermo ……………………………………………………. 08
Cambios típicos en FTT en enfermedad …………………………………….………. 09
Consideraciones endocrinológicas en pacientes críticos …………………….…… 09
Sepsis y función tiroidea …………………………………………………….………… 11
Hormonas tiroideas y coagulación ……………………………………….…………… 11
Hormonas tiroideas y disfunción cardiaca séptica ………………………………….. 12
Hormonas tiroideas y función pulmonar ……………………………….………………12
Diagnóstico …………………………………………………………….………………..13
Tratamiento ………………………………………………………………………………13
Mortalidad SEE …………………………………………………………………………. 15
METODOLOGIA ………………………………………………………….………….16-17
Analisis estadístico ……………………………………………………….……………..17
Operacionalización de la variables …………………………………………………… 18
Consideraciones éticas ……………………………………………….……………... 19
Cronograma …………………………………………………………………………. .. 20
Bibliografía ………………………………………………………….……………… 21-22
Instrumento ………………………………………………………….……………….. 23
Glosario ………………………………………………………………………….….. 24
2
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con varios trastornos no tiroideos agudos o crónicos pueden tener
resultados anormales en las pruebas de función tiroidea. Los trastornos asociados
pueden ser agudos o crónicos, en particular ayuno, inanición, desnutrición calórico-
proteica, traumatismos graves, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal
crónica, cetoacidosis diabética, anorexia nerviosa, cirrosis, lesión térmica y
sepsis.(1)
El Síndrome de Eutiroideo Enfermo tiene una alta prevalencia a nivel mundial, según
los estudios revisados, en pacientes en condición grave hospitalizados en las
Unidades de Cuidados Críticos por diferentes patologías, en nuestro Hospital, por
ser centro de referencia nacional, los médicos deben conocer e identificar
tempranamente esta condición para realizar intervenciones adecuadas y así
mejorar el pronóstico de vida de los pacientes.
3
ANTECEDENTES
4
JUSTIFICACIÓN
5
OBJETIVOS
GENERAL:
ESPECIFICOS:
1. Determinar la prevalencia del Síndrome de eutiroideo enfermo y el tipo más
frecuente, en los pacientes estudiados de la Unidad de Cuidados Críticos.
6
HIPOTESIS
De trabajo:
1. Cuál es la prevalencia del SEE en los pacientes hospitalizados en la Unidad
de Cuidados Críticos?
La prevalencia de SEE en los pacientes de Cuidados Críticos es mayor de la
esperada (mayor del 50%), siendo el tipo I el más frecuente y principalmente está
relacionada con cardiopatía isquémica. (19)
7
MARCO TEORICO
FISIOLOGIA TIROIDEA
Las principales formas de hormona tiroidea segregada por la glándula tiroides son
tetraiodotironina (T4) y triyodotironina (T3).
T4 tiene poca actividad biológica por sí misma y se considera una prohormona, ya
que la activación se produce a través de la desiodación del anillo exterior a T3, la
forma activa de la hormona tiroidea. El proceso de desiodación se lleva a cabo por
desiodinasa tipo II (Dio2) o Dio1.
T3 y T4 también pueden ser inactivados mediante desiodación de anillo interno
realizada por Dio3 o Dio1, que deja T2 y T3 reversa, respectivamente. Otro nivel de
regulación es la absorción de la hormona tiroidea en órganos o células diana. En
conjunto, las deyodinasas de activación e inactivación, los transportadores
específicos y las diferentes isoformas de receptor representan un sistema regulador
fino de las células.(8)
Prevalencia
En estudios los resultados son variables, en un estudio realizado en Yonsei College
of Medicine (Seoul, Corea del Sur) encontraron una prevalencia de 32.8% de
pacientes con Sindrome de Eutiroideo enfermo ingresados en al Unidad de
Cuidados intensivos (9)
Fisiopatologia
El papel de la glándula tiroides ha sido en gran parte descuidado con respecto a la
enfermedad que indujo alteraciones en el metabolismo de las hormonas tiroideas
durante muchos años, pero los estudios in vitro demostraron que los genes
implicados en la producción y liberación de T4 y T3 son severamente afectadas por
8
altas concentraciones de citoquinas pro-inflamatorias. Las citoquinas han sido
implicadas en el desarrollo de NTIS por más de dos décadas. La IL6 se encontró
correlacionada negativamente con las concentraciones séricas de T3 en pacientes
hospitalizados. (10)
La enfermedad tiroidea leve es muy común y puede presentarse con sólo vagos
síntomas no específicos, particularmente en los ancianos. Tales pacientes pueden
identificarse fácilmente mediante el uso de "Pruebas de función tiroideas "
La prueba de la función tiroidea se vuelve problemática cuando las pruebas se
realizan en pacientes que tienen cualquier enfermedad coexistente significativa
(orgánica o Psiquiátrica), ya que la enfermedad per se puede dar lugar a cambios
en las pruebas de función tiroidea que imitan un trastorno de la tiroides.
Una disminución en T3 es el hallazgo más común en pacientes eutíroideos
enfermos, que ocurren incluso en las formas más benignas de la enfermedad no
tiroidea. Los pacientes con enfermedad de moderada a grave también pueden
mostrar anomalías en la TSH y T4. Mientras que la TSH sérica se considera
clínicamente como la prueba de función tiroidea más sensible y específica, en el
entorno hospitalario agudo, hasta el 3% de los pacientes pueden presentar
concentraciones de TSH de 0,1 mU / l (TSH típica
Rango de referencia 0,3-4,0 mU / l), y en alrededor del 75% de estos pacientes, la
TSH baja puede atribuirse a síndrome de eutiroideo enfermo, el uso de medicación
glucocorticoides o dopamina que causa la supresión de TSH. Se produce una
pérdida de expresión génica de TRH en muestras de PVN tomadas post mortem de
pacientes con enfermedad prolongada que murieron con bioquímica sérica típica
del NTIS.
Ayuno
El ayuno conduce a una disminución en los niveles de estado estacionario T3 y
disminuye el punto de ajuste del eje HHT. Disminución de TRH en el PVN se
produce en ayunas y se cree que se produce a través de disminuciones de la leptina.
Los animales privados de alimentos muestran una disminución en T3 y TRH en el
PVN similar a los cambios encontrados en NTIS. (11)
9
a cirugía abdominal, se observó una caída del T3 sérico en las 2 h posteriores al
inicio de la cirugía. Ha sido reportado en pacientes con enfermedades agudas y
crónicas incluyendo enfermedades infecciosas, enfermedades cardiovasculares y
gastrointestinales, cáncer, quemaduras y trauma. Este cambio se muestra en las
correlaciones reportadas entre la caída en las concentraciones séricas de T3 y el
tamaño de un infarto de miocardio, el aumento de la creatinina sérica en la
insuficiencia renal y también la gravedad de la quemadura.
10
Sepsis y Función Tiroidea
11
pacientes sépticos de CID a través del aumento del nivel de anti-trombina III, y así
mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad de estos pacientes.
12
Diagnóstico
Por definición, el síndrome eutiroideo enfermo es la presencia de pruebas
anormales de función tiroidea en presencia de enfermedad no tiroidea y en
ausencia de disfunción tiroidea intrínseca. La anomalía más común es los bajos
niveles de T3, aunque esto no suele ser la primera prueba realizada. Los niveles
anormales de TSH son la clave habitual en el diagnóstico, más o menos niveles
anormales de FT4. (14)
Se han descrito clínicamente tres variedades de SEE. El tipo I cursa con T3 baja,
rT3 elevada y T4 dentro de los límites normales, y es l anomalía más frecuente,
observándose en el 70% d los pacientes críticos. El tipo II cursa con T3 y T4 bajas
y rT3 elevada, estando la TSH baja, Aparece en el 15%-20% de los pacientes
críticos. Se correlaciona estrechamente con la mortalidad, apareciendo en
enfermos clínicamente muy grave. El tipo III cursa con T4 y rT3 elevadas, estando
la T3 dentro de la normalidad. Es una anomalía poco frecuente en al paciente
crítico, observándose con más frecuencia en pacientes psiquiátricos. (15)
13
hemodinámica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o los
requerimientos de fármacos inotrópicos
14
Resultados de la presencia de síndrome de Eutiroideo enfermo en
enfermedades infecciosas de pacientes en UCI.
En investigaciones previas se encontró que fué más grave en el grupo con
enfermedad infecciosa que en el grupo con enfermedad no infecciosa; Además, los
niveles de PCR fueron significativamente más altos en aquellos con síntomas más
graves. Estos hallazgos sugieren que la gravedad del SEE es un factor de riesgo
independiente para un resultado adverso para los pacientes críticos y que las
enfermedades infecciosas desempeñan un papel en el desarrollo de la enfermedad
de moderada a severa.
Es una respuesta adaptativa que ocurre durante la fase aguda de una enfermedad
crítica; Sin embargo, puede ser perjudicial durante una enfermedad crónica
prolongada. Como se mencionó anteriormente, durante la fase aguda de una
enfermedad crítica, los niveles de T3 circulantes caen rápidamente, acompañado
por un aumento agudo de rT3. Estos cambios se deben principalmente a los
cambios en la circulación y los órganos periféricos, como la reducción de la hormona
tiroidea vinculante y el aumento de la inactivación de las hormonas tiroideas.
Se han publicado algunos estudios que exploran la relación entre el SEE y el
resultado en pacientes críticamente enfermos. Dos de ellos muestran que los
niveles reducidos de fT4 están asociados con la mortalidad independientemente de
los niveles de TSH, mientras que otros encontraron que T3 es un Principal predictor
de la supervivencia.
Mortalidad y SEE
La mayor mortalidad ocurrió entre los pacientes con SEE: la necesidad de
ventilación mecánica basada en el estado de la función tiroidea presentaron OR
1.39 en presencia de SEE. No se observó diferencia en el riesgo de ventilación
mecánica entre los pacientes quirúrgicos de la UCI en base a su función de estado
tiroideo.(17)
En otro estudio T3L tuvo el mayor poder para predecir la mortalidad en UCI, T3L fue
menor que APACHE II pero superior a la del nivel de proBNP-NT o del nivel de
PCR. La adición de nivel T3L a la puntuación APACHE II mejoró significativamente
la capacidad de predecir los resultados.(18)
15
METODOLOGIA
Criterios de Inclusión:
Mayor de 18 años
Ingresado por patología médica o quirúrgica
Criterios de Exclusión:
Pacientes con Patología tiroidea previamente diagnosticada
Pacientes quienes cumplan definición bioquímica y clínica de hipotiroidismo
o hipertiroidismo manifiesto en ingreso actual.
Pacientes con tratamiento farmacológico que altere el perfil de hormonas
tiroideas: drogas antitubercolosas, esteroides, estrógenos, dopamina, y
medios de contraste yodado.
Pacientes con Enfermedad Renal crónica, Síndrome nefrótico y hepatopatía
16
Los pacientes se dividirán en tres grupos según causa de ingreso a UCI:
1. Patología cardiaca ( IAM, Pos cirugía Cardiovascular)
2. Pacientes con patología medica aguda no cardiaca
3. Postquirúrgicos
Análisis estadístico:
Los resultados serán tabulados utilizando el programa informático EPIINFO.
Se graficaran los resultados obtenidos en tablas; se calculara riesgo relativo (Odds
ratio).
Muestreo no probabilístico: Se revisará el 100% de expedientes en el período de
estudio, tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
Se calculara la prevalencia de síndrome de Eutiroideo Enfermo; Se aplicara el chi
cuadrado para establecer la relación entre Síndrome de Eutiroideo enfermo y la
mortalidad que tuvieron los pacientes estudiados.
17
OPERACIONALIZACION DE LAS VIARIABLES
18
Patología
médica - IRA
aguda no - Otras
cardiaca nefropatías
- Neumopatías
- Colagenopatias
- Hepatopatías
- Coagulopatias
- Neuropatías
- Sepsis
- Trauma
- Endocrinopatías
no tiroideas
- Infecciosas
- Enfermedades
crónicas
degenerativas
- Otras
CONSIDERACIONES ETICAS
19
CRONOGRAMA
SEPT NOVI
N JUNI AGOS OCTU DICIE
ACTIVIDAD/MES JULIO IEMB EMB
º O TO BRE MBRE
RE RE
1 23412 3 4 1 2341234123412341234
1 Plan de trabajo X
2 Perfil de Investigación XX
3 Elaboración de Protocolo XX
4 Entrega de borrador de X
protocolo
5 Entrega de protocolo XX
Corregido
6 Aplicación de XXX
instrumento.
7 Recolección, Tabulaciòn X
y análisis de datos
8 Informe final de Xx x
Investigación
9 Defensa de Trabajo X
20
BIBLIOGRAFIA
2. Muñoz Ramirez MR, Ortega Valdez CA, Murillo Heredia E. Síndrome del
eutiroideo enfermo como factorde riesgo para mortalidad en el paciente
crítico. Med Clí 2016;146: 414-415
21
10. M de Vries E, Fliers E y Boelen A. The molecular basis of the non-thyroidal
illness síndrome. Journal of endocrinoly (2015) 225, 67–81.
15. Miguel Bayarri V, Borrás Palle S et al. Prevalencia y s ignificación pronós tica
de l s índrome de l enfe rmo eutiroideo en patología crítica. Rev Clin Esp
(2001);201:572-4
17. Qari F. Thyroid function status and its impact on clinical outcome in patients
admitted to critical care. Pak J Med Sci (2015) 31:4
18. Wang F, Pan W et al. Relationship between thyroid function and ICU
mortality: a prospective observation study. (Critical Care 2012) 16:11
19. Bayarri V., Borrás S. Prevalencia y significación pronostica del síndrome del
enfermo eutiroideo en patología crítica. Revista clínica Española, vol 201,
num.10, 2001.
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HOSPITAL NACIONAL ROSALES
RESIDENCIA DE ENDOCRINOLOGIA
INSTRUMENTO PARA RECOLECCION DE DATOS
N°______________
Nombre de paciente (iniciales)___________________ Exp.: _________________
Edad:_________________ Sexo___________ Procedencia:__________________
Fecha de ingreso________________ Ingreso a UCI_____________G____Q_____
Referido: SI NO Tiempo de estancia en otro hospital (hrs) _____________
Estado HD al ingreso U/E: TA________ FC_____FR_______O2Sat____________
Glasgow_______
Dx de ingreso U/E:1__________________________________________________
2_________________________________________________
3_________________________________________________
Horas de estancia en U/E_____________
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GLOSARIO
HHT: eje hipotalamo Hipofisis Tiroides
TRH hormona liberadorea de tirotropina
PVN: Núcleo Paraventricular
NTIS: Sindrome del Enfermo No tiroideo
SEE: Sindrome de Eutirodeo enfermo
HPT: Hipotalamo-hipofisis Tiroides
CID: coagulación intravascular diseminada
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
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