PERMISO DE TRABAJO

Marque dentro de los cuadros SI / NO /NA según el caso. Si alguna de las verificaciones a las preguntas es "NO", NO SE DEBERA INICIAR EL
TRABAJO HASTA TANTO NO SE SOLUCIONE LA SITUACIÓN.
El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Área/Equipo): ____________________________________________________________________

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SECCIÓN 1 - PERMISO DE TRABAJO INFORMACION GENERAL- Completar en todos los Permisos

1.1 Causales para la suspensión del Permiso: LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, SEÑAL DE EVACUACIÓN U ORDEN EXPRESA DE LA
PERSONA QUE AUTORIZA, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL MISMO. Indique otras causales si las hay:
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1.2 Actividad a realizar:

1.3 En caso de emergencia o accidente contactar a: TEL: EXT:
1.4 Día y hora de autorización del permiso DD / MM / AAAA Válido desde HH / MM am / pm Hasta HH / MM am / pm
1.5 Nombre de quien autoriza: Dpto:
1.6 Nombre de quién Solicita: Dpto:
1.7 LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS,VERIFICACIÓN PAGO APORTES Y APTITUD (el certificado de aptitud tiene una vigencia máxima de 1 año)
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA CARGO/ACTIVIDAD TELÉFONO CONTAC APTITUD ARL EPS PENSIÓN

1.8 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS -Hacer listado y verificar estado (marque B si es Bueno y M está en mal estado)
B M B M B M
B M B M B M
B M B M B M
1.9 AST Verificar el correcto diligenciamiento del AST en el sitio de trabajo (Marque SI / NO / NA según sea el caso)
Verifique que se haya considerado dentro del AST todos los peligros y las medidas de control estén implementadas (marque NA si el peligro no está presente en el área).
Ruido SI NO NA Contacto con prod. Química(sol, liq o gas) SI NO NA Contacto con energía mecánica SI NO NA Explosión SI NO NA

Vibración SI NO NA Contacto con animales SI NO NA Contacto con energía térmica SI NO NA Ahogamiento SI NO NA

Temperatura SI NO NA Manipulación de carga SI NO NA Riesgo de atrapamiento SI NO NA Emisiones SI NO NA

Radiación SI NO NA Contacto con energía eléctrica A/M/B SI NO NA Caídas de altura SI NO NA Vertimientos SI NO NA

Iluminación defic. SI NO NA Contacto con energía hidráulica SI NO NA Proyección de partículas SI NO NA Residuos Peligrosos______________________

Inhalación prod. Químicos SI NO NA Contacto con energía neumática SI NO NA Incendio SI NO NA Otros riesgos. Cuales? _________________________

1.10 EPP - SEÑALIZACION Verificar (Marque SI / NO / NA según sea el caso)

Ropa Protección de pies y piernas Barrera/Señales de advertencia
Overol SI NO NA Botas de seguridad con puntera SI NO NA Peligro Trabajo SI NO NA Demarcación Perimetral SI NO NA

Peto SI NO NA Botas dieléctricas SI NO NA Precaución SI NO NA Otros:____________________ SI NO NA

Manguillas SI NO NA Otros (Cual)_________:____________________________

Polainas SI NO NA Protección auditiva Equipo de protección/caída

Otros Tipo Inserción SI NO NA Arnés SI NO NA Línea de vida SI NO NA

Cual:________________________________________ Tipo copa SI NO NA Mosquetón SI NO NA Freno/Arrestador SI NO NA

Protección facial y ocular Protección respiratoria Eslinga SI NO NA Otro (Cual):_________________________

Careta lente neutro SI NO NA Respirador con cartuchos para____________ SI NO NA

Monogafas / Gafas SI NO NA Mascarilla desechable para____________ SI NO NA Guantes

Gafas de oxicorte SI NO NA Protección cabeza SI NO NA

Careta de soldador SI NO NA Casco SIN__ CON__ Barbuquejo SI NO NA SI NO NA

Otros (Cual) __________________________________ Chavo en tela o carnaza SI NO NA

1.11 NOTIFICACIÓN: El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores vecinos fueron notificados del trabajo a realizar SI NO NA

1.12 EMERGENCIAS: Recordar y verificar (Marque SI / NO / NA según sea el caso)

A.- Las emergencias potenciales que pueden ocurrir SI NO NA D.- Puntos de encuentro SI NO NA

B.- Los procedimientos establecidos para tales situaciones. SI NO NA E.-Ubicación de equipos de emergencia SI NO NA

C.- Rutas de Evacuación SI NO NA F.- Ubicación de Brigadistas cercanos SI NO NA

SECCIÓN 2 - TRABAJOS EN CALIENTE (Marque SI / NO / NA según sea el caso) SI NO NA

A.- Área libre de producto inflamable o combustible SI NO NA E.- Llevar extintores portátil al área de trabajo SI NO NA

B.- Medición de atmósfera explosiva (uso de explosímetro) SI NO NA F.- Apagar/bloquear/etiquetar sistema de aspiración SI NO NA

C.- Aislar el área de trabajo por medio de biombos, lonas. SI NO NA G.- Apagar/bloquear/etiquetar sistema de ventilación SI NO NA

D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas SI NO NA H.- Usar gas inerte SI NO NA

Otra (Cual):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 PERMISO DE TRABAJO

SECCIÓN 3 - TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA

A.-Supervisor encargado / vigía SI NO NA B.-Señalización Perimetral SI NO NA

3.1 TRABAJO CON ESCALERAS (Marque SI / NO / NA según sea el caso) SI NO NA

A.- La escalera es adecuada para el trabajo a realizar (dieléctrica) SI NO NA E. - La escalera se encuentra en buen estado y limpia SI NO NA

B. -La inclinación de la escalera es adecuada SI NO NA F.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo seguro con escaleras SI NO NA

C..-Las superficies de apoyo de la escalera son firmes y regulares SI NO NA G.- Se requiere uso de freno y línea de vida SI NO NA

D. - Se fijó la escalera en la parte superior SI NO NA H.-Otros__________________________________________________________________________

3.2 TRABAJO CON ANDAMIOS (Marque SI / NO / NA según sea el caso) SI NO NA

A.-El terreno donde se apoya el andamio es firme SI NO NA H.- Los equipos de protección se ajustan a los puntos de anclaje SI NO NA

B.-El andamio se encuentra bien nivelado SI NO NA J.- Se aseguraron todos los ptos de conexión SI NO NA

C.-Las plataformas de trabajo se encuentran fijas y en buen estado SI NO NA L.- Se aseguró el andamio si es necesario a estructura fija SI NO NA

D.- Se instalaron los guardapiés SI NO NA N. Se utilizaron vientos e u otro mecanismo para asegurar el andamio SI NO NA

E.- Se instalaron las barandas perimetrales en la plataforma de trabajo SI NO NA P.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo con andamios SI NO NA

F.- Se cuenta con certificado del andamio SI NO NA Q.-Otros (Cuales?):___________________________________________________________________

3.3 TRABAJO CON CANASTILLA ELEVADORA DE PERSONAS MAN LIFT (Marque SI / NO / NA según sea el caso) SI NO NA

A.-El terreno donde se apoya el equipo es firme y plano SI NO NA E.- Ausencia de obstáculos en la trayectoria SI NO NA

B.-El personal conoce como operar el equipo SI NO NA F.-Distancia de seguridad con líneas eléctricas SI NO NA

C.-El elevador/canastilla funciona adecuadamente SI NO NA G- Código de señales previamente acordado SI NO NA

D.- Se verificó que el peso no excede la capacidad del equipo SI NO NA H- Otros (Cual):_____________________________________________________________________

SECCIÓN 4- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS (Marque SI / NO / NA según sea el caso) SI NO NA

Permiso requerido para entrar a todos los espacios confinados incluyendo silos,tanques,mezcladoras,tanques de compensación,colectores,camiones graneleros, vagones tolva, basculas de pozo, etc.

A.- Existen los medios seguros de acceso al sitio de trabajo SI NO NA M.- Esta disponible la ventilación forzada SI NO NA

B.- Se cuenta con personal soporte en la entrada al espacio SI NO NA N.- LEL = 0 SI NO NA

C.- Se cuenta con los EPP acordes a la actividad SI NO NA O.- Están disponibles los aparatos de respiración autónoma SI NO NA

D.- Se cuenta con un medio de comunicación entre los trabajadores y el pers. Soporte SI NO NA P.-No hay presencia visible de neblinas SI NO NA

E.- Se realizó el aislamiento necesario para impedir las entradas y salidas de fluido SI NO NA Q.- Se cuenta con arnés, cuerdas, extintores y otros elementos para atender una emergencia SI NO NA

F.- Están calibrados los equipos de prueba atmosférica y funcionan correctamente SI NO NA R.- Se cuenta con señalización de peligro acorde al trabajo a realizar. SI NO NA

G.- El área se ha delimitado para prevenir el acceso de personal no autorizado SI NO NA S.- Los operarios del área conocen el uso del equipo autónomo SI NO NA

H.- Se realizó la medición de la atmósfera (oxígeno, explosiva, inflamable y toxica) SI NO NA T.- Están disponibles y se comunicaron las MSDS SI NO NA

PRUEBAS REQUERIDAS ALARMA BAJA ALARMA ALTA LECTURA REVISADO U.- Es necesario cortar el suministro de gas/energía eléctrica/mecánica SI NO NA

Oxigeno 19,5% O2 23,5% O2 V.- Se recordó o acordó el código de señales para emergencia SI NO NA

Monoxido de Carbono 25 PPM CO 100 PPM CO W.- Se aplicó bloqueo etiqueta y candado (completar sección 5) SI NO NA

Sulfato de Hidrógeno 10 PPM H2S 15 PPM H2S X.- Otros (Cual?)____________________________________________________________________

Combustible 10 % LEL 50 % LEL

I.- Están claras las condiciones para cancelar el permiso SI NO NA

J.- Las mediciones atmosféricas de sustancias tóxicas están por debajo de los TLV SI NO NA

K.- Los equipos de iluminación y comunicación son a prueba de explosión. SI NO NA

L.- Oxigeno entre 20,5 y 22,5 % SI NO NA

SECCIÓN 5- TRABAJOS CON ENERGÍAS PELIGROSAS (Marque SI / NO / NA según sea el caso) SI NO NA

A.- Se cuenta con el manual de operación o mantto para hacer el bloqueo SI NO NA E.-Se realizó el corte y liberación de las energías y se instalaron candados SI NO NA

B.- Se han identificado las fuentes de energía SI NO NA F.- Se instalaron las señales/tarjetas no opere en los puntos de bloqueo SI NO NA

C.- Existen dispositivos de bloqueo de energía SI NO NA G.- Se verificó la ausencia de energía SI NO NA

D.- Los puntos de bloqueo permiten candado o seguro SI NO NA H.-El trabajador involucrado conoce el procedimiento LOTO SI NO NA

SECCION 6- FIRMAS

CON MI FIRMA, CERTIFICO QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES CONSIGNADAS EN ESTE PERMISO Y QUE NO HE INGERIDO NINGÚN TIPO DE MEDICAMENTO O SUSTANCIA PSICOATIVA U OTRA QUE PUEDA COMPROMETER MI
SALUD Y SEGURIDAD O LAS DE MIS COMPAÑEROS DE TRABAJO. TAMBIEN CERTIFICO QUE NO POSEO NINGUN TIPO DE RESTRICCIÓN MEDICA O PSICOLOGICA QUE ME IMPIDA REALIZAR EL TRABAJO.

DILIGENCIAR PARA LA AUTORIZACION DEL PERMISO DILIGENCIAR PARA EL CIERRE DEL PERMISO

QUIEN SOLICITA QUIEN AUTORIZA EL INICIO DEL TRABAJO: QUIEN SOLICITÓ QUIEN AUTORIZÓ

Firma..................................................................... Firma..................................................................... Firma..................................................................... Firma.....................................................................

Firma trabajadores autorizados:

SE AUTORIZÓ LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO? SI NO SE AUTORIZA LA PUESTA EN FUNCIONAMIENTO O ENERGIZADO AL FINALIZAR EL PERMISO SI NO

OBSERVACIONES ADICIONALES AL ABRIR EL PERMISO

OBSERVACIONES ADICIONALES AL CERRAR EL PERMISO Y CONSIDERACIONES PARA EL DIA SIGUIENTE