UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE OBSTETRICIA

DOCENTE: Dr. Carlos Vizueta

TEMA DE EXPOSICIÓN

Izo-inmunización materno fetal

Alumno:

• BUSTAMANTE PAREDES ALDO DANILO

DECIMO SEMESTRE

Grupo: 11

PERIODO LECTIVO

2019 - 2020
 ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL
INTRODUCCIÓN
La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno
de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen
paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por
el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-
anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen
inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o
antiguamente Eritroblatosis Fetal.
DEFINICION
Proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos (principalmente IgG) en respuesta al
contacto con el antígeno que expresa los hematies del producto.
Antecedentes historicos
 Hipócrates (400 AC) quien la describe en su forma hidrópica.
 En 1912 Rautman la llamó eritroblastosis.
 Diamont y colaboradores en 1932 la hidropesía, la ictericia y la anemia eran
manifestaciones de la misma enfermedad y que la eritroblastosis era un rasgo
común en todas ellas.
 Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos
fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a través de la placenta.
 Landsteiner y Weiner 1940 Denomino Rhesus positivo, y Rhesus negativo.
 Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunización Rh de
una mujer Rh negativa era la causa más común de eritroblastosis fetal.
 La incidencia de EHR (antes llamada eritroblastosis fetal) es de uno 1 por
cada1000 niños nacidos vivos.
Etiología
Grupos sanguíneos implicados
El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos
es el Rhesus (Rh), que comprende D, Cc y Ee. Otros grupos potencialmente
generadores de isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd..... El principal
anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-RhD,
seguido del anti-Rhc y el anti-Kell. El resto de antígenos son causa muy infrecuente de
isoinmunización.
Sistema AC
Rhesus D, Cc y Ee
Kell Kell (k1)

Anticuerpos raramente asociados a afectación fetal severa:

sistema AC
Colton Coa, Co3
Diego ELO, Dia, Dib, Wra, Wrb
Duffy Fya
Kell Jsa, Jsb, k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku,
Ula
Kidd Jka
MNS Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta,
MUT, Mur, Mv, s, sD, S, U, Vw
Rhesus Bea, C, Ce, Cw, Cx, ce, Dw, E, Ew,
Evans, e, G, Goa7, Hr, Hro, JAL, HOFM,
 LOCR, Riv, Rh29, Rh32, Rh42, Rh46,
STEM, Tar
otros HJK, JFV, JONES, Kg, MAM, REIT, Rd
Anticuerpos no asociados a afectación fetal severa:

sistema AC
Dombrock Doa, Gya, Hy, Joa
Duffy Fyb, Fy3
Gerbich Ge2, Ge3, Ge4, Lsa
Kidd Jkb, Jk3
Scianna Sc2
Otros Vel, Lan, Ata, Jra

Severidad según el sistema afectado

•Causa más común de isoinmunización

•Incompatibilidad maternofetal más severa
Factor Rh-D •Gran poder antigénico

•Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%)

•Enfermedad benigna (anemia leve)
•Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM
Sistema ABO •Poca especificidad antigénica AB0

•Incompatibilidad muy atípica

•Sin significación clínica
Sistema •Anticuerpos IgM
Lewis y otros

Causas de isoinmunización

La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo:

 Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se

produciría isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD(-) con feto RhD(+)
en ausencia de administración de gammaglobulina
 Transfusión de sangre y hemoderivados
 Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos)
 Transplantes de órganos.

Incompatibilidad ABO

 Incompatibilidad materno fetal más frecuente (66%)

 Madres grupo 0 y fetos A o B
 Poca especificidad antigénica AB0; Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
  Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones).
 En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo.
 Los siguientes pueden estar o no afectado.

SISTEMA LEWIS:

Incompatilidad muy frecuente, no tiene predilección clínica ya que la IgM no atraviesa

la placenta y el Ag. De Lewis no desarrollado en feto

Diagnóstico:

 Difícil ya que la destrucción de hematíes es mínima.

 Coombs indirecto negativo.
 No implica la existencia de una Enf. Hemolítica

Nota: La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización porque se

produce mayormente IgM por lo cual la afección es leve.

Incompatibilidad Rh
Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto que no comparten el
mismo factor Rh.

Incompatibilidad materno fetal más severa, de gran poder antigénico como

consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales), que contienen en su
superficie antígenos desconocidos, con el sistema inmunológico del receptor (madre),
como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos “extraños”.

1. INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre

Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.
2. ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos como respuesta a
la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios.

A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión.

Respuesta materna primaria
Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la
placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los
casos
La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin
embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.
 Antígenos de los Síntesis de
Linfocitos materno
hematíes fetales Anticuerpos

Linfocito de
ISOINMUNIZACION
memoria

 La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la

placenta por su PM.
 Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%).
 Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes
cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentarion de
cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta inmune
secundaria).
Factores de inmunización
 Transfusiones Maternas: Parto, Hemorragia, Muerte Fetal In útero.
 Procesos Patológicos: Aborto, embarazo ectópico, trauma abdominal
 Procedimientos Obstétricos
 Transfusiones Sanguínea: Vellosidad coriales, amniocentesis, Cordocentesis,
Cesárea, Cerclaje

 0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando

anticuerpos anti-D por exposición a sangre fetal 8-17% se isoinmunizan en el
momento del parto 3-6% después de abortos electivos o espontáneos
 2.5% después de amniocentesis
 1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo 30%
luego del segundo, y 50% con posterioridad al tercero.


Respuesta materna secundaria

 Atraviesa la
Emb. Previo con Síntesis de Ac.
barrera
feto Rh (+) IgG
placentaria

Reacción contra
enf. hemolitica
los Ag Rh(D) y
perinatal
hemólisis fetal

Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritrocitario D (u otro), este pasa la
barrera placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno-
anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.

La fijación de Ig G anti- D a las hematíes fetales producen un secuestro y destrucción

rápida por parte del bazo llegando a causar una esplenomegalia, si participa la Hb y
bilirribina puede causas hiperbilirrubinemia causando una ictericia severa e incluso
llegar a una hepatomegalia provocanto una eritropoyesis compensatoria, y aumento de
bilirrubina a mas de 25 mmhg y depósitos de bilirrubina en el cerebro causando
Kernicterus causndo convulsiones, daño cerebral y muerte.
En el caso de la anemia por el mismo mecanismo, es una de las causas de muerte fetal y
aborto en el segundo trimestre de vida y causando una hidropesía fetal, cursando con
insuficiencia cardiaca fetal, inflamación corporal total y colapso circulatorio con gran
riesgo de muerte intrauterina.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por
hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, además de que en
el feto se produce eritropoyesis compensatoria.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Cuadro clínico más frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los
16mg/dl.
ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO
Constituye aproximadamente del 25-30%.
Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica
y coloración de las heces.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Los lactantes menos graves pueden tener aspecto normal al nacer y presentar ictericia al
pasar algunas horas.
• La hiperbilirrubinemia sin tx puede causar Kernicterus
(Una forma de daño al SNC que afecta los ganglios
basales y puede conducir a parálisis cerebral).
Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y
ácidos biliares en los núcleos cerebrales.

HIDROPESÍA.
Es la acumulación anormal de liquido en mas de un área
del cuerpo del feto, como ascitis y derrame pleural.
• Se clasifica en inmunitarias y no inmunitarias.
Forma más grave y menos habitual.
Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado,
ascitis,
Inmunitaria:
• La hemolisis excesiva y prolongada causa anemia,
que estimula hiperplasia eritroide de la medula ósea, así como hematopoyesis
extramedular (bazo e hígado).
• Se acumula liquido en el tórax (Alteración pulmonar después del nacimiento), la
cavidad abdominal o la piel del feto.
• La placenta esta notoriamente edematosa, agrandada, y esponjosa, con
cotiledones grandes y prominentes y vellosidades edematosas.
• La ascitis, hepato-esplenomegalia pueden conducir a distocia grave.
Los cambios hidrópicos pueden observarse con el Ultrasonido.
• Los fetos con hidropesía pueden fallecer in útero por anemia
e insuficiencia circulatoria profundas. FCF.
• Los cambios en la placenta pueden causar
Preeclampsia.
• La madre preeclámptica presenta edema grave que imita al
feto (Síndrome del espejo).

El lactante hidrópico nacido vivo tiene aspecto pálido,

edematoso y flácido al nacer y generalmente requiere
reanimación.
• La hepato-esplenomegalia pueden dar equimosis difundida o petequias dispersas.
• Es frecuente la disnea y el colapso circulatorio.

HEPATOESPLENOMEGALIA.
Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación,
acidosis e hipoxia severa.
Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

Método de investigación y diagnóstico

La tipificación sanguínea de antígeno D
(Rh) y la detección de anticuerpos, son
recomendadas en todas las mujeres
gestantes en su primer control prenatal.
En las pacientes Rh negativo, se debe
solicitar la hemoclasificación del padre y si
es Rh positivo, realizar un rastreo de
anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto.
El RAI detecta anticuerpos contra antígenos menores y mayores, (isoinmunización por
varios antígenos, incluyendo el D) y se reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces
(++++) dependiendo de la severidad de la reacción.
Diagnóstico del grado de afectación fetal
El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antígeno D y es
positivo cuando aglutina glóbulos rojos Rh positivos y es indicativo de
isoinmunización es de 1/8 o mayor.
El tamizaje de anticuerpos se realizará mensual, en el primer control prenatal y a la
semana 24 – 28 – 32 – 36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no
sensibilizadas.
Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante 2 tipos de técnicas:
1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilización.
a) Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta
del grado de hemólisis, se valora la bilirrubina obteniéndose 10 ml de liquido
amniótico, y la concentración de bilirrubina debe correlacionarse con la edad
gestacional y mediante el diagrama de liley

b) Cordocentesis: Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal.

Utilidad diagnóstica y para el tratamiento transfusional.

NO INVASIVAS:
a) Determinación de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se
puede realizar <28 semanas y después cada semana.
b) Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación
de líquido en el feto.
• Diámetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesía
avanzada.
• Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesía
• Hepatoesplenomegalia: La medición del hígado constituye un dato
tardío para el diagnóstico de anemia fetal
• Metria cardiaca fetal: Diámetro del tracto de salida de los vasos
cardíacos e Índice cardiotorácico como indicadores de cardiomegalia
 c) Estudio Doppler
Los cambios hemodinámicas para compensar la anemia producen redistribución hacia
ciertos órganos ( corazón, SNC, suprarrenales) y debido a menor viscosidad, mayor
velocidad del flujo.
d) Circulación cerebral (ACM)
La anemia hemolítica fetal, resulta en un aumento de la velocidad máxima de la arteria
cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de ultrasonografía
Doppler.
La correlación entre el flujo sanguíneo en la ACM y la anemia fetal es mucho más
robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000).
100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta técnica.
e) Monitorización de FCF antenatal.
Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad de la
anemia fetal.
Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona con valores
de Hb fetal igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).
Tratamiento
OBJETIVOS:
c) Disminuir título de Acs maternos
d) Mejorar la anemia fetal
e) Evitar complicaciones de EHP (hídrops)
f) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto
1. TRATAMIENTO MATERNO
• Disminución de Acs maternos
• Inmunoglobulinas endovenosas
2. TRATAMIENTO FETAL
• Tratamiento de elección para anemia fetal grave
• Se realiza mediante Cordocentesis
• Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
TRATAMIENTO MATERNO
• La eficacia de la profilaxis con inmunoglobulina D fue demostrada
ampliamente, pero la causa más frecuente de aparente fallo de la
profilaxis posparto es la isoinmunización antenatal, que sucede
en 0.7-1.8% de las mujeres gestantes.
• La administración de inmunoglobulina D en la semana 28 de
gestación cuando es combinado con la administración posparto,
reduce la incidencia del riesgo isoinmunización a 0,2%.
• La dosis posparto estándar de inmunoglobulina D (300 mcg)
contiene suficientes anticuerpos D para prevenir la sensibilización
de por lo menos 15 ml de glóbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o
aproximadamente 30 ml de sangre fetal.
• En mujeres con hemorragia transplacentaria > 30 ml de sangre fetal,
el riesgo de isoinmunización D desarrollada después de la dosis total
posparto de inmunoglobulina D es de 30-35%.
• La incidencia de hemorragia materno-fetal > 30 ml es de 0.1-0.7%
para todos los embarazos Dnegativos, pero es de 1.7-2.5% después
 de partos vaginales o por cesárea complicados, y 4.5% después del
alumbramiento de un mortinato.
MUJERES NO SENSIBILIZADAS
Se debe administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-)
con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
1) A las 28 semanas de gestación y las 24 a 72 horas posparto, si el RN
es Rh(+) con Coombs directo (-), independiente del grupo del niño.
2) 2)Si se omite la administración de la gammaglobulina 24 a72 horas
posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del
parto.
MUJERES SENSIBILIZADAS
Seguimiento semanal con Doppler fetal, valoración de la velocidad
máxima en la ACM cada semana, (anemia o 36SDG mensual si no se
dispone de Doppler fetal, o no existe el recurso de la amniocentesis.
Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemólisis severa y una
vez que se identifica el feto anémico, el paso siguiente es : Cordocentesis y
transfusión endouterina.
TRATAMIENTO FETAL
Durante el embarazo
Hay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicaciónde bilirrubina
en líquido amniótico y su correlación con las SDG

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Pretende rescatar al feto de la acción de los anticuerpos maternos. Hay
que tener en cuenta que estos fetos tienen diversos grados de afectación
por lo que si se realiza inducción del parto se debe monitorizar
continuamente.
La extracción prematura debe valorarse con mucha cautela y en centros
donde se cuente con un especialista en neonatología.
TRANSFUSION INTRAUTERINA
1) Tratamiento de la anemia hemolítica fetal severa, en fetos muy
afectados, en que la prematuridad atenta contra su posibilidad de
sobrevida y en aquellos fetos en donde este procedimiento es
último recurso, y sin él morirían in útero antes de las 34 semanas
 2) La transfusión puede ser intravascular por Cordocentesis, o por vía
intraperitoneal. Se utiliza sangre tipo O negativo, pobre en
leucocitos y negativa para una serie de marcadores infecciosos.
3) La vía peritoneal, tiene su participación histórica antes de la
Cordocentesis; en la actualidad solo se utiliza, cuando no es posible
técnicamente la Cordocentesis, o se programa una transfusión
combinada. No debe usarse en fetos hidrópicos, dado que la
absorción de eritrocitos, se encuentra disminuida.
4) El sitio de punción debe ser cercano al sitio de inserción del cordón
umbilical, en este sitio el cordón presenta menor movilidad que es
útil para controlar el sangrado.
La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad
gestacional del feto, con la finalidad de obtener un hematocrito alrededor
del 40%.
El hematocrito va a disminuir 1% cada día debido a la hemólisis de células
positivas.
Si el feto no esta severamente anémico en el momento de la transfusión
inicial, las siguientes se deben realizar cada dos semanas.
Si se encuentra severamente anémico o hidrópico se debe transfundir la
mitad de la sangre necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar
la transfusión 48 horas más tarde, para evitar descompensación cardiaca.
Después de la segunda transfusión se debe obtener una prueba de
Kleihaer-Betke en una muestra de sangre fetal para evaluar la
eritropoyesis.
Si después de varias transfusiones el test se vuelve negativo, indica que la
eritropoyesis fetal ha sido inhibida por las transfusiones y el intervalo
entre las transfusiones, se puede alargar a 3-4 semanas. El embarazo se
mantiene hasta las 34 – 35 semanas.