Вы находитесь на странице: 1из 16

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

кафедра Травматологии и Ортопедии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:


«ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ
И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ»

(для студентов V курса медицинских факультетов)

УТВЕРЖДЕНО
на методическом совещании кафедры
«____» _______________ 201_ г.
Протокол №______

Заведующий кафедрой
д.мед.н., профессор __________ Сухин Ю.В.

ОДЕССА
Тема занятия: «ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ
И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» — 4 часа

1. Актуальность темы.
Диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата
базируется на принципах и методах клинической медицины: тщательном
изучении жалоб, анамнеза, механизма травмы, симптоматологии. Основным
методом диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата
является клинический, предусматривающий определенную систему
последовательных действий студента.

2. Цели занятия:
2.1. Общие цели:
Ознакомиться с современными методами и последовательностью
обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного
аппарата с целью установления правильного диагноза.

2.2. Воспитательные цели:


Ознакомиться с вкладом отечественных ученых М.И. Ситенко, Н.П.
Новаченко, А.А. Коржа, И.Г. Герцена и др. в организацию травматологической
помощи, развитие и усоверщенствование методов лечения. Уметь объяснить
больному необходимость последовательного и тщательного его обследования с
целью установления диагноза и назначения соответствующего лечения.

2.3. Конкретные цели:


- знать:
1. Механизм травмы
2. Симптомы повреждений или заболеваний костной системы
3. Организацию приема больных
4. Состояние лечебного процесса и научное направление кафедры
5. Клинические, рентгенологические и лабораторные методы обследования
2.4. На основе теоретических знаний темы овладеть методиками /уметь/:
1. Тщательно собрать анамнез заболевания или травмы
2. Собрать семейный и эпид. анамнез
3. Проверить клинические симптомы заболевания /травмы/
4. Прочитать рентгенограмму поврежденного сегмента

3. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки


№ Дисциплины Знать Уметь
1 Предыдущие дисциплины Анатомию костей скелета. Читать рентгенограммы с
1. Нормальная анатомия Виды рентгенологического повреждениями костной
2. Рентгенология и радиология обследования ткани
2 Следующие дисциплины. Методы обследования Проводить осмотр больного,
1. Хирургия больных пальпацию, перкусию и
2. Пропедевтика аускультацию
3 Внутрипредметная интеграция Виды укорочения Измерить абсолютную,
I. Травматология и ортопедия конечности относительную и
Виды транспортной функциональную длину
иммобилизации конечности

4. Содержание занятия.
Правильная методика обследования пострадавшего — основа в постановке
диагноза и своевременности начала лечения. Обследование больного с травмой
или её последствиями состоит из опроса (жалобы и анамнез травмы), осмотра,
пальпации, перкуссии, аускультации, определения объёма движений в суставах,
измерения длины конечностей, определения мышечной силы и функций
конечности. И только после этого прибегают к выбору дополнительных методов
исследования: лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и т.д.
Опрос больного.
Если больной в сознании, то его жалобы могут указывать на основной
источник боли и часто — на сегмент повреждения. Очень важную роль играет
анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. Если
первые два фактора интересуют юридические органы, то по механизму травмы
можно предположить диагноз или отвергнуть его. Например, если пострадавшего
ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак
не тело.
Осмотр больного
Осмотр лучше производить при полном обнажении пострадавшего, а если в
этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром половины туловища,
причём конечности осматривают обе для сравнения. При этом методе
обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов
тела за счёт отёка, гематом или повреждения костей, увеличение или
исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц,
неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения
конечности или её сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае возникает угол,
открытый кнаружи, такую деформацию называют вальгусной. При отклонении
сегмента кнутри, угол также будет открытым кнутри, а деформацию называют
варусной.
Пальпация
Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную, если
не решающую роль. С её помощью можно определить точку наибольшей
болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию
кости, её патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют
достоверный признак перелома — симптом осевой нагрузки. При ощупывании
можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы.
Например, в согнутом локтевом суставе линии, проведённые через наружный и
внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка образуют
равносторонний треугольник, а при разогнутой руке эти три точки лежат на одной
линии — линия и треугольник Гютера. При переломах указанных образований
изменяются внешние ориентиры сустава.
Перкуссия и аускультация
Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и
органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких,
кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т.д). При переломах длинных
трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения
костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу
бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при
целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта
костей звук не проводится. Если отломки контактируют—звукопроводимость
резко снижена по сравнению со здоровой стороной.
Определение объёма движении в суставах
Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их
ограничении — и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера,
ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера —
по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах
конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR
(нейтральный — 0°, S—движения в сагиттальной плоскости, F— во фронтальной,
Т— движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R — ротационные
движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей —
положение опущенной руки; для нижних конечностей — расположение ног
параллельно друг другу — ось конечности образует с биспинальной линией угол
90°. Плечевой сустав — исходное положение с опущенной рукой, проверяют
отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для
локтевого сустава—полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси
предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в
лучезапястном — сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отведение. В случаях
нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным
положением для неё будет: отведение 70—80°, передняя девиация 30°, сгибание в
локтевом суставе 90°, в лучезапястном — тыльное сгибание под углом 25°.
Исходное положение тазобедренного и коленного суставов — прямая нога (0°). В
тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение и отведение,
в коленном — сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное
положение под углом 90°, проверяют сгибание, разгибание, отведение и
приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы:
сгибание в тазобедренном суставе 25—30°, отведение 10°, сгибание в коленном
суставе 10°, в голеностопном суставе 10°.
Измерение длины конечностей
Измерение длины и окружности конечности производят сантиметровой лентой.
Окружность определяют на симметричных уровнях плеча, предплечья, кисти,
бедра, голени и стопы справа и слева. Различают анатомическую (истинную) и
функциональную длину конечностей. Анатомическую длину верхней конечности
измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от
локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную
длину — от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца.
Анатомическую длину нижней конечности определяют от большого вертела
бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную — от передне-верхней
подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.
Определение силы мышц
Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е.
больного просят выполнять свойственное для сустава движение и,
противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу
мышц оценивают по 5-балльной системе: 5 баллов — мышцы здоровой
конечности, 4 балла — незначительная атрофия мышц, но сила позволяет
преодолеть вес сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой
исследователя. Однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности. 3
балла — умеренная атрофия мышц с активным преодолением веса сегмента, но
без сопротивления. 2 балла — выраженная атрофия, мышцы с трудом
сокращаются, но без веса сегмента. 1 балл — выраженная атрофия мышц,
сокращений нет.
Определение функции конечности
Нарушение функций при острой травме определяют наличием болевого
синдрома, несостоятельности пострадавшего элемента опорно-двигательной
системы: вывих, перелом, повреждение нерва, разрыв сухожилия, мышцы и
связки. Особенно наглядно нарушение основной опорной функции нижней
конечности при повреждении костей. Функции верхней конечности
ограничиваются меньше. Нарушение же функций позвоночника при
компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков выявляют с
помощью определённых симптомов. Для распознавания нарушения функций
необходимы все элементы методики обследования пострадавшего, включая
дополнительные.
Дополнительные методы исследования
Рентгендиагностика — ведущий метод исследования в остеологии. При
помощи рентгенографии возможно не только уточнение диагнозов таких
заболеваний как костные опухоли, артрозы и подобные им, но и наблюдение за
динамикой развития патологического процесса в костях и суставах. Так, при
остеохондропатии только рентгенологически можно определить стадию болезни и
назначить соответствующее лечение.
При переломах рентгенологическое исследование помогает не столько в
постановке диагноза, сколько в уточнении характера перелома, направления
отломков, расположения фрагментов после репозиции, течения репаративного
процесса.
Контрастная артрография
При заболеваниях и внутрисуставных травмах нередко выполняют контрастную
артрографию. Например, при врождённом вывихе бедра контрастная артрография
даёт представление о форме капсулы тазобедренного сустава, наличии
мягкотканных препятствий, мешающих консервативному вправлению бедра. Этот
метод позволяет диагностировать внутрисуставные повреждения:
посттравматическую гипертрофию парапателлярной клетчатки, разрыв мениска,
суставную «мышь» и др.
При воспалительных процессах первоначальные рентгенологические
изменения в костях и суставах можно выявить спустя 2,5—3 нед после появления
первых клинических симптомов. И если при развившемся патологическом
процессе рентгенологическая картина бывает типична для данного заболевания,
то ранние рентгенологические признаки болезни обнаруживают только в
сравнении с одноимённым здоровым суставом или костью.
Одно из основных условий правильного чтения рентгенограмм — тщательное
клиническое изучение больного в целом и места поражения — в частности. Такое
клиническое исследование должно предшествовать рентгенологическому.
Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение считают
наиболее полноценным, если ортопед-травматолог сам овладевает чтением
рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного
заключения рентгенолога.
Многочисленные заболевания, деформации костей и суставов имеют
свойственную им рентгенологическую симптоматику. Вместе с тем, наблюдают и
такие общие признаки, как остеопороз, остеосклероз, деструкция кости и др.
Поэтому любые рентгенологические изменения следует трактовать с учётом
анамнеза заболевания и данных клинического исследования.
Рентгеновская компьютерная томография
КТ позволяет получить снимки отдельных слоев органов и тканей в аксиальной
проекции, помогает изучить структуру костного вещества, определять плотность
кости, исследовать состояние мягких тканей, суставных хрящей, стенок
позвоночного канала, строить объёмное изображение скелета. Метод основан на
использовании рентгеновской и электронно-вычислительной техники.
Ультразвуковое сканирование
Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. Способность
ультразвука без существенного поглощения проникать в мягкие ткани организма и
отражаться от уплотнения используют в диагностических целях. При
исследовании выявляют разрывы сухожилий, выпот в суставе, пролиферативные
изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы, гематомы и
инородные тела в мягких тканях.
Магнито-резонансная томография
На томограммах хорошо отображены мышцы, жировые прослойки, хрящи,
сосуды, спинной и головной мозг, межпозвонковые диски, надкостница. Костная
ткань магнитно-резонансного сигнала не даёт.
Другие методы
Для дополнительной объективной оценки функций опорно-двигательной
системы применяют следующие биомеханические и физиологические методы
исследования.
Подография — методика регистрации временных параметров шага. С её
помощью можно охарактеризовать походку больного, определить наличие и
выраженность хромоты, исследовать состояние переката через различные отделы
стопы. Этот метод позволяет легко и быстро оценить основные стато-
кинетические изменения ходьбы, проследить их динамику в процессе лечения.
Тензоподография — наряду с временными регистрируют и нагрузочные
характеристики шага, распределение давления между пяткой и носком ноги во
время ходьбы. Методика позволяет более точно оценить походку, выявить
особенности распределения давления на стопу и её отделы. Электромиография
— регистрация электрических потенциалов мышцы с помощью накожных или
игольчатых электродов. Применяют для полного изучения функций мышцы, её
участия во время выполнения различных движений. Электромиография позволяет
ориентироваться в характере и степени повреждения нервно-мышечной системы,
определять (ориентировочно) место повреждения.
Стимуляционная электромиография — получение и регистрация вызванных
потенциалов с мышц и нервов. С её помощью можно определить не только
характер и степень повреждения нервно-мышечной системы, но и точно
обнаружить место повреждения в рефлекторной дуге, исследовать скорость
распространения импульсов по нервам, функцию синаптической передачи.
Реовазография — методика регистрации общего сопротивления какого-либо
участка тела при прохождении через него высокочастотного тока. С её помощью
возможно неинвазивное исследование кровообращения как в каком-то органе, так
и в определённом сегменте конечности. Дополненная медикаментозными пробами
(например, нитроглицериновой), она позволяет выявить не только характер
нарушения кровотока (уменьшение или увеличение), но и причины (спазм,
сдавление или парез сосудов).
Полярография — метод изучения напряжения кислорода в тканях. С помощью
специальных электродов можно определить величину напряжения кислорода как в
зоне патологии (ушиба, перелома и т.д.), так и в окружающих тканях.
Остеосцинтиграфия — радионуклидная визуализция скелета. Метод
осуществляют с помощью остеотропных радиофармпрепаратов, введённых
внутривенно. Включение их в костную ткань отражает состояние кровотока в
кости и интенсивность в ней обменных процессов. Гамма-излучение
радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и преобразуется в видимое
изображение. Движущийся стол гамма-камеры позволяет визуализировать
распределение радиофармпрепарата во всём скелете. В норме отмечают
сравнительно равномерное и симметричное накопление радиофармпрепарата в
скелете. При опухолевых метастазах выявляют «горячие очаги». Гиперфиксацию
радиофармпрепарата выявляют в области перелома, при остеомиелитах, артритах,
первичных злокачественных опухолях костей. Локальное снижение концентрации
радиофармпрепарата наблюдают при асептическом некрозе кости.
Диагностическая артроскопия позволяет осмотреть все отделы сустава,
оценить состояние синовиальной оболочки, суставного хряща, выявить свободные
хрящевые тела, взять для гистологического исследоваиия патологическую ткань,
синовиальную жидкость. Артроскопию, несмотря на её высокую
информативность проводят на заключительном этапе обследования больных, если
диагноз не может быть уточнён с помощью клинических и параклинических
методов.
Морфологическое исследование
Морфологическое исследование в ортопедии выполняют при многих
заболеваниях костей и суставов. У больных со злокачественными опухолями
костей его используют для уточнения предоперационного диагноза и решения
вопроса об объёме предполагаемого оперативного вмешательства. С этой целью
производят биопсию. Она может быть пункционной, если опухоль располагается в
труднодоступных местах. Как правило, её выполняют до хирургического
вмешательства. Чаще прибегают к открытой срочной биопсии и по получении
результата морфологического исследования определяют объём операции. Биоптат
может быть получен и при диагностической артроскопии.
Лабораторное исследование
Помимо общепринятых исследований (общих анализов крови и мочи)
биохимические анализы у ряда больных дают представление о том или ином
заболевании. Особенно важно биохимическое исследование крови в диагностике
опухолей костей, воспалительных и специфических (туберкулёзе, сифилисе), а
также сопутствующих заболеваниях. Биохимические исследования важны для
контроля над течением травматической болезни при механических, термических и
радиационных поражениях. Без них нельзя обойтись во время подготовки
пострадавшего к оперативному лечению.

5. Материалы методического обеспечения занятия


5.1. Задание для самопроверки исходного уровня знаний-умений:
Выберите один правильный ответ.

1. Длина нижней конечности включает в себя расстояние от передне-


верхней ости таза до:
А. Большого вертела
Б. Суставной щели коленного сустава
В. Края внутренней (наружной) лодыжки
Г. Пяточного бугра (Правильный ответ - В)

2. Достоверный признак перелома конечности:


А. Деформация конечности
Б. Выраженная боль в месте травмы
В. Нарушение функции
Г. Укорочение конечности
Д. Крепитация (Правильный ответ - Д)

3. Достоверный признак вывиха:


А. Ограниченные и пружинящие движения в суставе
Б. Деформация
В. Крепитация отломков
Г. Нарушение оси конечности
Д. Нарушение функции (Правильный ответ - А)

4. Ограничение подвижности в суставе принято характеризовать следующими


клиническими проявлениями, кроме:
А. Сгибательная контрактура
Б. Разгибательная контрактура
В. Регидность
Г. Анкилоз
Д. Выраженный отек тканей (Правильный ответ - Д)

5. Рентгенографическоне исследование позволяет установить все признаки, кроме:


А. Анкилоз
Б. Контрактуру
В. Характер смещения отломков
Г. Остеопороз костей
Д. Степень консолидации отломков (Правильный ответ - Б)

5.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно


найти в учебниках:
- основная:
1. Травматология и ортопедия : учебник для студ. высш. учеб. заведений / под ред.:
Г.Г. Голки, А.А. Бурьянова, В.Г. Климовицкого – Вінниця : Нова книга, 2015. –
415 с.
2. Венгер В.Ф., Сердюк В.В., Рашед М. Травматология и ортопедия : Сборник
метод. разработок к практическим занятиям по травматологии и ортопедии с
включением материалов для самостоятельной работы студентов мед. вузов. –
Одесса : Друк, 2004. – С. 7-18.
- дополнительная:
1. Травматология и ортопедия: учебник для студ. высш. учеб. заведений / Г.М.
Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др. – М. : Академия, 2005. – 624 с.
2. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). – Минск :
Наука и техника, 1990. – 508 с.

5.3. Ориентировочная карта для самостоятельной работы по теме занятия


№ Основные задачи Указания Ответы
1 Собрать жалобы и анамнез у Определить, когда это не При необходимости
больного надо делать реанимационных
мероприятий

2 Провести осмотр, Порядок проведения всех Осмотр, пальпация,


пальпацию и аускультацию этих действий аускультация.
больного

3 Провести измерения Какими устройствами и Сантиметровой лентой,


конечности, её окружность, приспособлениями это Угломером
углы движений в суставах проводится

4 Дополнительные методы Различные виды Рентгенография


обследования рентгенологического Артропневмография
обследования, лабораторная Томография
диагностика ЯМР

6. Материалы для самоконтроля качества подготовки.


Студент должен ознакомиться на кафедре со следующими материалами
учебно-методической документации:
А. Вопросы для самоконтроля
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов
В. Задачи для самоконтроля с ответами

7. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:


7.1. Перечень учебных практических заданий во время занятия:
1. Собрать у больного анамнез
2. Провести объективное обследование больного
3. Провести измерения длины конечности и объем движений в суставах.
4. Ознакомиться с лабораторными данными.
5. Прочитать рентгенограмму пострадавшего сегмента

8. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями


и навыками:
8.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения:
В учебном классе проводится опрос студентов по данной теме,
ознакомление с инструментарием. Каждому студенту дается больной для курации.
В палате студент обследует больного, проводит соответствующие обследование и
измерения, знакомится с историей болезни и рентгенограммами; устанавливает
диагноз, пишет учебную историю болезни. Практические навыки отрабатывает в
перевязочной, гипсовой, операционной.

9. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками,


предусмотренными данной работой.
9.1. Тесты разных уровней (смотри тесты, которые входят в состав банка
ректорского контроля).

10. Тема следующего занятия (в соответствии с тематическим планом).


11. Задание для УДРС и НДРС по теме следующего занятия.
Сделать таблицу графлогической структуры темы: "Обследование
травматологического больного".
Граф логической структуры темы «Обследование травматологических больных»

Жалобы Анамнез Данные осмотра

Боль Припухлость Место травмы Механизм Положение конечностей или тела


Невозможность нагрузки травмы Деформация Отёчность
Наличие раны Характер Подкожное кровоизлияние
Начала заболевания Наличие ссадин и ран Крепитация отломков
Нарушение Функции

Измерения Дополнительные методы Лабораторные данные


обследования

Измерение длины конечности


Рентгенография томография Общий анализ крови Общий анализ мочи
Измерение окружности конечности Фистулография Анализ крови на сахар
Определение амплитуды движений Артропневмография
в Анализ крови на RW, ВИЧ, HBS
суставах КТ Электромиография ЭКГ Группа крови, резус-принадлежность
Измерение силы мышц Коагулограмма