HISTORIA CLÍNICA

Doctor:

CC: Consultorio:

Historia Clínica #: ____________ Fecha:

Datos personales:

Nombres: Ocupación:
Apellidos: Estado civil:
Identificación: CC ( ) TI ( ) Fecha de nacimiento:
# identificación: Sexo:
Edad: Teléfono:
Escolaridad: País:
Dirección: Departamento:
EPS: Ciudad:
Régimen: Alérgico a:
RH: + ( ) - ( ) Raza:
Grupo sanguíneo: Religión:
# Caso de emergencias:
Nombre caso de emergencias:

Motivo de consulta: ___________________________________________________

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Enfermedad actual: ________________________________________________
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Antecedentes Médicos:
Familiares: _______________________________________________________
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Personales: _______________________________________________________
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Revisión por sistemas: _______________________________________________

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Remisión: ________________________________________________________
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