1-FSSL - Capítulo Do Livro

OLÁ, LUANA
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PROEMPED
EMERGÊNCIA
PEDIÁTRICA
CICLO
1 VOLUME 2 O que você procura?
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
CAMILA VIEIRA BELLETTINI

PAULO RAMOS DAVID JOÃO
INTRODUÇÃO
A febre é um sintoma muito frequente na faixa etária pediátrica e consiste em um dos principais motivos para procura de
pronto-atendimento infantil. Apesar disso, ainda gera dúvidas e controvérsias entre pediatras e emergencistas.1,2
Na maioria das vezes, identifica-se o foco infeccioso — como otite média aguda (OMA), infecção respiratória viral e
exantema — após exame físico e anamnese completos. Entretanto, em aproximadamente 20% dos casos, essa
identificação não é possível, o que caracteriza a conhecida febre sem sinais localizatórios (FSSL).1
Grande parte das crianças com FSSL apresenta doença viral benigna autolimitada;1,2 porém, 5 a 7% da população com
idade entre 3 e 36 meses, 6 a 15% dos pacientes com idade inferior a 3 meses2,3 e até 25% dos neonatos são
diagnosticados com doença bacteriana grave (DBG).4 Na emergência, o grande desafio do pediatra é identificar essa
pequena parcela de pacientes que apresenta DBG e necessita de tratamento com antibióticos (ATBs), além de,
eventualmente, hospitalização.
A febrefobia é muito comum entre pais e cuidadores, acarretando uso abusivo de antipiréticos e, eventualmente,
prescrição médica que não está de acordo com as evidências científicas.5
Nos últimos anos, após a introdução da vacina contra Haemophilus influenzae tipo B e, posteriormente, contra pneumococo,
a incidência de bacteremia oculta (BO) diminuiu de 3 a 11% para menos de 1% em crianças com idade inferior a 36 meses.
Por esse motivo, a avaliação da criança febril mudou consideravelmente. Atualmente, a principal DBG é a infecção do trato
urinário (ITU).2,6
Este artigo pretende abordar evidências sobre o diagnóstico de FSSL em crianças previamente hígidas. Pacientes com
imunodeficiência — em uso de imunossupressor ou com síndrome nefrótica (SN), neoplasia (NEO), imunodeficiências
congênitas e aids — ou expostos à pessoa doente por agente transmissível (por exemplo, Neisseria meningitidis) devem ser
avaliados quanto à DBG, independentemente do estado geral. Crianças com outras doenças crônicas também necessitam
de avaliação individualizada.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
caracterizar a FSSL e descrever a sua importância nas diferentes faixas etárias pediátricas;
identificar sinais e sintomas sugestivos de DBG;
descrever os métodos diagnósticos utilizados na avaliação da criança febril e sua aplicação na prática clínica;
reconhecer as estratégias para manejo de criança com FSSL nos diferentes grupos etários.
ESQUEMA CONCEITUAL
+
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

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TERMINOLOGIA
Antes de se adentrar no estudo das evidências quanto ao diagnóstico de FSSL, faz-se necessário aclarar determinados
termos fundamentais para a compreensão deste artigo, como os apresentados no Quadro 1.
Quadro 1
PRINCIPAIS TERMINOLOGIAS EMPREGADAS
Aspectos Descrição
Febre Ocorre por ajuste do ponto de termorregulação no hipotálamo, desencadeando uma série de
mecanismos que visam ao aumento da temperatura corporal.7 Por definição, febre é a temperatura retal
igual ou superior a 38ºC.1,8 Na prática clínica, não é muito utilizada a aferição retal, por isso considera-se
febre a temperatura axilar igual ou superior a 37,5ºC.4,7
Hipertermia É aumento da temperatura corporal pela dificuldade de perder calor de forma eficiente — por exemplo,
quando se pratica exercício físico intenso, veste-se com roupa em excesso ou se está em ambiente
muito aquecido.7
FSSL É uma febre aguda, com duração inferior a 7 dias. Não apresenta causa identificada após exame físico e
anamnese completos.8
BO Consiste no crescimento de patógeno bacteriano na hemocultura (HMC) de paciente sem exame físico
ou exames laboratoriais que identifiquem o foco da infecção.2
DBG É a infecção cujo atraso no diagnóstico acarreta risco de morbidade e mortalidade. São DBGs:8
ITU;
BO;
pneumonia;
meningite;

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meningite;
artrite séptica;
enterite;
osteomielite.
Toxemia Entre outros sintomas, uma criança com aparência tóxica apresenta:8
letargia;
sinais de má perfusão periférica;
taqui ou bradipneia;
cianose.
FSSL: febre sem sinais localizatórios; BO: bacteremia oculta; ITU: infecção do trato urinário; DBG: doença bacteriana grave.
ESTRATIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA

A avaliação da criança febril depende da faixa etária. Crianças com idade inferior a 36 meses, por terem o sistema
imunológico menos desenvolvido, são as mais suscetíveis à DBG. Os lactentes com idade inferior a 3 meses apresentam
ainda mais vulnerabilidade, e sua avaliação divide-se entre os que têm menos de 28 dias e aqueles com 28 a 90 dias de
vida. Nesse grupo etário, o risco de uma DBG não identificada corretamente leva à maior morbidade e mortalidade, razão
pela qual o atendimento de lactentes requer grande cuidado.1
Outro motivo para estratificar os grupos etários consiste na diferença das bactérias comumente envolvidas nas DBGs dos
neonatos, comparadas às das outras idades (Quadro 2).1
Quadro 2
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS DOENÇAS BACTERIANAS GRAVES
Idade Agente etiológico
<3 meses Escherichia coli

Enterococos
Klebsiella spp.
Estreptococo do grupo B (EGB)
Staphylococcus aureus
Streptococcus viridans
Streptococcus pneumoniae
Salmonella spp.
Listeria monocytogenes (cada vez menos comum)
3–36 meses Escherichia coli

Streptococcus pyogenes
Enterococos
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae não tipável
Moraxella catarrhalis
Salmonella spp.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae (principalmente sorotipo 19A)
Fonte: Arora e Mahajan (2013);2 Bressan e colaboradores (2010);4 Hamilton e John (2013).9
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA FEBRIL

A avaliação da aparência geral da criança é fundamental. Dieckmann e colaboradores10 publicaram em 2010 os três passos
iniciais para avaliação do estado geral da criança, chamado de triângulo de avaliação pediátrica. Essa avaliação permite
que, em 30 segundos, apenas por observar a criança, o examinador possa classificá-la como “doente” ou “não doente”.
O triângulo pediátrico apenas transforma em dados objetivos o que todo médico deve avaliar instintivamente ao examinar
uma criança. A avaliação consiste em: (1) aparência geral, (2) respiração e (3) aparência da pele. Outros detalhes sobre
essa avaliação estão no Quadro 3.
Quadro 3
TRIÂNGULO PEDIÁTRICO
Avaliação Sinais
Aparência geral Tônus: a criança move-se espontaneamente, senta, fica em pé (conforme a idade).
Interatividade: está alerta, interage com pessoas ou objetos.
Consolabilidade: fica mais tranquila no colo do cuidador.
Olhar: faz contato visual, acompanha com o olhar.
Choro/fala: chora forte, conversa (conforme a idade).
Respiração Sons anormais: a criança apresenta estridor, sibilos audíveis a distância, rouquidão, gemência.
Posição anormal: a criança permanece na posição de farejador, apoia as mãos para respirar, prefere a
posição sentada.
Retrações: observa-se tiragens supraclavicular, intercostal ou subesternal; a criança balança a cabeça
com a respiração (bebês) e apresenta batimento de asa nasal.
Aparência da pele Palidez.

Moteamento: a pele está descolorida desigualmente por variação dos graus de vasoconstrição.
Cianose.

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Fonte: Adaptado de Dieckmann e colaboradores (2010).10
Crianças que não aparentam bom estado geral apresentam maior probabilidade de DBG do que aquelas que aparentam
estar bem. Para pacientes com aparência tóxica, em regular ou mau estado geral, deve ser tomada conduta agressiva, com
investigação completa, tratamento com ATBs e hospitalização, independentemente da idade ou de fatores de risco
prévios.3,8
Apesar de a aparência ruim, a febre alta e a preocupação dos pais serem mais associadas ao diagnóstico de DBG, vários
estudos demonstram que não se constituem fatores suficientes para predizer uma patologia desse tipo, por isso deve-se
proceder à avaliação com exames complementares.3,11,12
O paciente febril precisa ter sua história clínica detalhada e exame físico realizado de forma cautelosa. A criança deve
ser completamente despida para avaliação de turgor, cor e alterações de pele. Crianças que já caminham devem ser
estimuladas a deambular para que seja realizada avaliação da marcha à procura de alterações articulares ou
neurológicas. Sinais vitais, incluindo oximetria, devem ser considerados para complementar a avaliação.1 Crianças
afebris no atendimento, mas com história de febre aferida em casa, devem ser consideradas febris no grau reportado
pela história.1,5,8
A temperatura alta pode ser consequência de quantidade exagerada de roupas, principalmente em lactentes com idade
entre 29 e 90 dias. Se houver essa suspeita, deve-se retirar o excesso de roupas e aferir novamente a temperatura em 15 a
30 minutos. Se a temperatura for normal, o lactente apresentar boa aparência e não tiver sido administrado antitérmico,
deve-se considerá-lo afebril.8
LEMBRAR
Erupção dentária raramente está associada à febre; por isso, esse dado do exame físico não deve ser considerado
foco do quadro febril.9
Reações vacinais podem cursar com febre. Assim, deve-se sempre questionar sobre imunizações recentes.8 Vacinas não
vivas (por exemplo, meningocócica) provocam febre nas primeiras horas, enquanto vacinas vivas (por exemplo, tríplice viral)
causam febre após alguns dias. Em geral, a febre da reação vacinal é baixa e dura no máximo 24 a 48 horas. Se fugir desse
padrão, deve-se considerar infecção concomitante.13
DOENÇAS BACTERIANAS GRAVES

As DBGs estão associadas à FSSL; entre elas, as principais são:
ITU;
pneumonia oculta;
meningite;
BO.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

A ITU ocorre em cerca de 5% dos lactentes febris com idade inferior a 1 ano. Essa taxa é maior naqueles com febre alta
(superior a 39ºC), em meninos não postectomizados e em meninas com FSSL por mais de 48 horas.1 Atualmente, as ITUs
abrangem 75 a 84% das DBGs em lactentes.6
A atualização de 2011 da Academia Americana de Pediatria14 (AAP) recomenda rápido diagnóstico, tratamento e
investigação de possíveis ITUs, com o objetivo de reduzir cicatrizes e lesões renais. A AAP indica a investigação dessa
patologia em crianças entre 2 e 24 meses de idade, com FSSL, que apresentem ao menos um dos seguintes fatores de
risco:
meninos não postectomizados, brancos, com temperatura igual ou superior a 39ºC, duração superior a 24 horas e
ausência de outro foco infeccioso provável;
meninas brancas com idade inferior a 12 meses, temperatura igual ou superior a 39ºC, duração superior a 48 horas e
ausência de outro foco infeccioso provável.
O diagnóstico de ITU requer análise de urina indicativa de infecção (leucocituria e/ou bacteriuria) e crescimento de ao
menos 50.000 unidades formadoras de colônia (UFCs) por mL de um uropatógeno em cultura obtida de amostra por
sondagem vesical ou punção suprapúbica. O tratamento da infecção pode ser iniciado com base no parcial de urina e
bacterioscópico e depois ajustado conforme urocultura.14
Nota-se que o protocolo da AAP não abrange lactentes com idade inferior a 2 meses. Entretanto, todos os lactentes com
FSSL dessa faixa etária devem ter amostras de urina coletadas.
PNEUMONIA OCULTA
O diagnóstico de pneumonia em pediatria ainda é desafiador e, apesar de frequente, é difícil porque a maioria das infecções
respiratórias é de etiologia viral. Ademais, achados radiográficos são muitas vezes interpretados de maneiras diferentes
entre clínicos e até mesmo entre radiologistas.2
Pneumonia oculta é o diagnóstico radiológico de pneumonia em criança sem sinais ou sintomas respiratórios.

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Pneumonia oculta é o diagnóstico radiológico de pneumonia em criança sem sinais ou sintomas respiratórios.
Em geral, pacientes pediátricos com FSSL apresentam taxa de apenas 3% de pneumonia na ausência de qualquer sinal ou
sintoma respiratório.15 Dessa forma, considerando a rara incidência de pneumonia oculta em crianças com FSSL, não se
recomenda realização rotineira de raio X (RX) de tórax na avaliação da criança febril.2
Estudo espanhol de 2010 que avaliou a ocorrência de pneumonia oculta em crianças com FSSL evidenciou que a chance
dessa doença aumenta em casos de proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP]) acima de 100, contagem de
neutrófilos superior a 20.000/mm3 e em crianças com idade superior a 12 meses.16
Conforme consenso de 2016 da Academia Americana de Radiologia, o exame de RX deve ser considerado em neonatos
febris e em todos os pacientes que apresentarem temperatura igual ou superior a 39ºC e contagem absoluta de leucócitos
acima de 20.000/mm.3–17 Portanto, com vistas ao diagnóstico, há divergências sobre o uso desse recurso em crianças.
MENINGITE
A maioria dos especialistas não recomenda coleta de liquor em crianças febris entre 3 e 36 meses de idade com aparência
boa e exame neurológico normal.2,9 Não há consenso sobre as indicações apropriadas de punção lombar nesta faixa etária.
Em recém-nascidos (RNs) febris, deve sempre ser coletado liquor para descartar meningite. Lactentes com idade entre 29 e
90 dias precisam ter avaliação do risco de DBG para considerar a hipótese de punção lombar.6
A diferenciação entre meningite viral ou bacteriana pode ser feita por meio dos parâmetros apresentados na Tabela 1.
Tabela 1
CRITÉRIOS PARA ANÁLISE DO LIQUOR
Leucócitos Glicose (mg/dL) Proteína (mg/dL)
Normal <5–10 (>75% linfócitos) >50 ou >75% (sérica) <50
Meningite bacteriana 300–2.000 <50 100–500

Predomínio de neutrófilos
Meningite viral <100 Normal Normal

Predomínio de linfócitos
Fonte: Adaptada de Bruno e Piva (2010).18
BACTEREMIA OCULTA
Na era pré-vacina, a prevalência de BO era de 2,4 a 11,6% em todas as crianças com FSSL. O pneumococo prevalecia
como agente etiológico (50 a 90%), seguido do Haemophilus influenzae do tipo B (3–25%).
Estudos em populações com cobertura vacinal de 80% para pneumococo (PCV7–valente) reportaram taxas globais
de BO de menos de 0,5% em crianças febris com idade entre 3–36 meses e aparência não tóxica.2
Atualmente, os casos de BO são causados, sobretudo, por:2
Streptococcus pyogenes;
enterococos;
Neisseria meningitidis;
Haemophilus influenzae não B;
Escherichia coli;
Moraxella catarrhalis;
Salmonella spp.;
Staphylococcus aureus;
sorotipos de pneumococo não contemplados na vacina utilizada (como o sorotipo 19A).
Para pacientes pediátricos com idade inferior a 3 meses, também houve mudanças na epidemiologia da BO. Com os
avanços na prevenção da infecção por EGB, esse agente tomou o segundo lugar. A Escherichia coli, por sua vez, é a
principal bactéria envolvida nos casos de BO nessa população.2,6
ATIVIDADES
1. Sobre a febre na infância, assinale a alternativa correta.
A) A maioria das crianças febris apresenta FSSL, fonte de dúvidas entre os pediatras.
B) Grande parte das crianças com FSSL apresenta doença viral benigna autolimitada, por isso não é necessária a
investigação do quadro.
C) Os lactentes com idade inferior a 3 meses fazem parte do grupo etário mais vulnerável a DBGs.
D) A vacinação para pneumococo pouco influenciou a epidemiologia da FSSL em crianças.
Confira aqui a resposta

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2. Qual é a diferença entre febre e hipertermia?
3. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação às DBGs.

( ) Uma criança com pneumonia e crescimento de pneumococo na HMC apresenta o que se chama de BO.
( ) OMA é considerada uma DBG.
( ) Uma criança com história de febre e que se encontra com má perfusão periférica, letargia e taquipneia pode ser
considerada toxêmica.
( ) Atualmente, a principal DBG é a ITU.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — F — V — F
B) F — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — F — F — V
4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação aos agentes bacterianos comuns no período neonatal.
( ) Escherichia coli.
( ) EGB.
( ) Klebsiella sp.
( ) Moraxella catarrhalis.
A) F — F — V — F
B) F — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — V — V — F
5. Quanto ao triângulo da avaliação pediátrica, correlacione as colunas.
(1) Aparência geral ( ) A criança apresenta palidez.

(2) Respiração ( ) A criança está alerta, interage com pessoas ou objetos.
(3) Aparência da pele ( ) Observa-se tiragem supraclavicular, intercostal ou subesternal.
( ) A criança faz contato visual, acompanha com o olhar.
( ) A criança apresenta cianose.
( ) A criança apresenta estridor.
A) 1 — 3 — 2 — 2 — 3 — 1
B) 2 — 3 — 1 — 3 — 1 — 2
C) 3 — 1 — 2 — 1 — 3 — 2
D) 3 — 2 — 3 — 1 — 2 — 1
6. Assinale a alternativa correta com relação à FSSL.
A) A FSSL é uma febre aguda, com duração inferior a 7 dias.

B) A febre, para ser considerada FSSL, deve ter a duração de, no mínimo, 10 dias.
C) A FSSL constitui 45% dos casos de febre na faixa etária pediátrica.
D) A FSSL, em geral, é resultado do exagero na quantidade de roupas em RNs.
7. Assinale a alternativa que contém agentes bacterianos comuns apenas em crianças com idade superior a 3 meses.
A) Escherichia coli e enterococos.

B) Salmonella spp. e Listeria monocytogenes.
C) Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans.

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C) Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans.
D) Streptococcus pyogenes e Moraxella catarrhalis.
8. Entre os critérios para análise do liquor, assinale a alternativa que caracteriza meningite bacteriana.
A) Número de leucócitos inferior a 100, com predomínio de linfócitos; glicose e proteína normais.
B) Número de leucócitos inferior a 5, com mais de 75% de linfócitos, glicose superior a 50mg/dL e proteína inferior
a 50mg/dL.
C) Número de leucócitos entre 300 e 2.000, com predomínio de neutrófilos, glicose inferior a 50mg/dL e proteína
entre 100 e 500mg/dL.
D) Número de leucócitos ente 2.000 e 2.500, com predomínio de linfócitos, glicose superior a 50mg/dL e proteína
entre 100 e 500mg/dL.
CRIANÇA FEBRIL COM DOENÇA VIRAL CONFIRMADA
Como a maioria das crianças febris apresenta infecção viral autolimitada, a identificação da presença de vírus poderia
reduzir a necessidade de outros exames complementares, de ATBs e até hospitalização (incluindo sua duração).2
Estudos sobre detecção de infecções virais evidenciaram principalmente que:
a detecção de vírus (em especial o vírus sincicial respiratório) reduz, porém não elimina por completo o risco de DBG,
principalmente em pacientes com idade inferior a 2 meses;2
a identificação de vírus sincicial respiratório diminui o risco de diagnóstico de DBGs, exceto de ITU;6,9
a detecção de influenza evidenciou redução significativa de todas as DBGs.6,9
Como os testes virais ainda são pouco disponíveis, não há dados suficientes sobre sua real importância na prática clínica.
Em caso de agente viral identificado, se apresentar DBG, a criança será diagnosticada com ITU.
EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação clínica isolada não consegue predizer DBG, mesmo quando realizada por pediatra experiente. Assim, os
exames complementares são essenciais no manejo da criança com FSSL.2,11,12
HEMOGRAMA
A contagem absoluta de leucócitos foi um dos primeiros marcadores estudados na FSSL, por isso o hemograma (HMG) se
mantém como um dos exames mais solicitados para triagem de DBG.
Historicamente, considerava-se maior o risco de DBG quando o número de leucócitos está abaixo de 5.000 ou acima
de 15.000/mm3.2,3 Entretanto, após a introdução da vacina pneumocócica, esse marcador perdeu sensibilidade e
especificidade, variando respectivamente entre 50–69% e 53–80%.2 Em casos de febre com início recente (<12
horas), a sensibilidade do HMG cai ainda mais.3
Com a etiologia da BO se afastando do pneumococo, a contagem absoluta de leucócitos perde muito do seu valor.2
O HMG ainda apresenta importância no grupo de neonatos, cujos valores de corte para contagem de leucócitos
(<5.000/mm3 e >15.000/mm3) resultam em valor preditivo positivo de 44% para DBG e de 71% para contagem absoluta de
neutrófilos (>10.000/mm3).4
HEMOCULTURA
A HMC apresenta comumente altas taxas de falso-positivo (crescimento de patógenos contaminantes na coleta) e falso-
negativo (patógenos existentes, mas que não se desenvolveram no meio de cultura).
Parece não ser custo-efetivo obter HMC rotineira na avaliação de todas as crianças febris com idade inferior a 36 meses.2
Sugere-se a coleta desse exame em:
neonatos febris;6,12
lactentes entre 29–90 dias com alto risco de DBG;1
crianças sépticas ou com aparência toxêmica de qualquer idade.1
PROTEÍNA C-REATIVA
A CRP é uma proteína produzida pelo fígado em resposta a estímulo inflamatório.3 Além das infecções bacterianas,

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A CRP é uma proteína produzida pelo fígado em resposta a estímulo inflamatório.3 Além das infecções bacterianas,
outros agravos também podem levar ao aumento desse marcador. Em infecções virais em geral, o aumento da CRP é
discreto, não ultrapassando 40mg/L; entretanto, em alguns casos específicos, como os causados por adenovírus ou
citomegalovírus, pode-se observar CRP acima de 100mg/dL.19
Estudos mostram que CRP alta é um preditor independente de DBG. O ponto de corte da CRP é variável entre os
estudos. Quanto mais alto o valor, maior a chance de DBG. Índices acima de 80mg/L aumentam muito o risco de
DBG, enquanto abaixo de 10mg/L reduzem essa probabilidade.12 Em doenças bacterianas invasivas, os valores de
CRP costumam se apresentar entre 150 e 350mg/dL.19
Conforme a literatura, a CRP tem sensibilidade de cerca de 73–77% e especificidade de 79–81%.3,11 No grupo de neonatos,
esse marcador acima de 20mg/dL apresenta sensibilidade de até 100% e especificidade de 96% para DBG.4
PROCALCITONINA
A procalcitonina (PCT) é um peptídeo precursor de calcitonina que aumenta na sepse. Sua liberação pode ocorrer por
estímulo direto de endotoxinas ou indiretamente via citocinas — interleucina-1 β (IL-1β), fator de necrose tumoral α (em
inglês, tumor necrosis factor alpha [TNF-α]), interleucina 6 (IL-6) e outras.19
A PCT aumenta discretamente em infecções virais e até mil vezes em infecções bacterianas.3 Esse marcador representa
especificamente infecções sistêmicas, sobretudo bacterianas, e seus níveis se elevam já nas primeiras 3 a 6 horas do
agravo.3,20 A CRP, por sua vez, é detectada entre 12 a 24 horas após o estímulo, atingindo seu pico sérico em 48 a 72
horas.20 Por esse motivo, a PCT parece melhor do que a CRP e a contagem de leucócitos, principalmente em
sensibilidade, mas também em especificidade.3,20
A sensibilidade da PCT varia entre 77–93%, enquanto a especificidade varia entre 64–94%.3,21 Seu valor é maior do que o
do HMG e comparável ao da CRP em crianças cuja febre iniciou há mais de 12 horas.3 Índices superiores a 0,5–0,9ng/mL
indicam DBG.3 A magnitude do valor se correlaciona com a gravidade da doença e sua mortalidade.2
A PCT parece ser o melhor marcador para predizer DBG em crianças com FSSL com idade inferior a 36 meses, em
especial por seus níveis altos já nas primeiras horas do agravo.20 Apesar de parecer promissor, esse índice ainda não está
amplamente disponível na prática clínica. Além disso, a literatura mostra que um resultado alterado de PCT, quando
avaliado isoladamente, pode levar a uso desnecessário de ATB.21
EXAME PARCIAL DE URINA E UROCULTURA

Na criança com FSSL, deve-se coletar urina em caso de:
meninos não postectomizados, brancos, com temperatura igual ou superior a 39ºC, duração de mais de 24 horas e
ausência de outro foco infeccioso provável;
meninas brancas com idade inferior a 12 meses, temperatura igual ou superior a 39ºC, duração há mais de 48 horas e
ausência de outro foco infeccioso provável.
A urina deve ser coletada por cateterismo vesical ou punção suprapúbica. Quando a coleta é feita por saco coletor, o exame
apresenta taxas inaceitáveis de falso-positivo e não deve ser utilizado para diagnóstico de ITU. O exame qualitativo de urina
(EQU) e a urocultura coletados por saco coletor são válidos apenas quando o resultado é negativo.14
RAIO X DE TÓRAX
Não se recomenda realização rotineira de RX de tórax na avaliação da criança febril, já que a incidência de pneumonia
oculta em crianças com FSSL é rara.2 No entanto, recomenda-se esse exame a todos os neonatos febris, visto que talvez
eles não apresentem sinais ou sintomas respiratórios e ainda assim tenham pneumonia.9
Solicita-se RX de tórax na FSSL a:
todos os neonatos;
crianças com febre igual ou superior a 39–40ºC e contagem absoluta de leucócitos maior ou igual a 20.000/mm3.1,9,17
PUNÇÃO LOMBAR
Na FSSL, a análise de liquor está indicada para:
todos os neonatos;1,6,9
lactentes entre 28–90 dias com critérios de alto risco de DBG;1
crianças entre 3–36 meses com sintomas ou sinais de meningite (rigidez na nuca, petéquias, alterações neurológicas).9
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Apesar das características promissoras da CRP e PCT, provavelmente nunca existirá um marcador único que defina se a
criança apresenta infecção viral autolimitada ou bacteriana, para uma abordagem mais agressiva. A estratégia com
melhores resultados consiste em combinar avaliação clínica com diferentes testes.3
Estudo italiano11 testou protocolo utilizando PCT, CRP e fita urinária (Lab-score). Evidenciou-se que a combinação dos três
exames alterados é mais eficiente para o diagnóstico do que a avaliação isolada de cada um deles e do que a contagem de
leucócitos.

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Muitos algoritmos ainda utilizam HMG para avaliação de crianças com FSSL, mas estudos atuais têm evidenciado que
marcadores como CRP e PCT são mais sensíveis e específicos nessa avaliação. Enquanto tais exames (sobretudo PCT)
não estão disponíveis na ampla maioria dos pronto-atendimentos do país, mantêm-se o emprego de protocolos mais antigos
e a avaliação individual de cada criança.
ATIVIDADES
9. Assinale a alternativa correta com relação ao uso de HMG no manejo da criança com FSSL.
A) O HMG apresenta maior sensibilidade para identificar risco de DBG em casos de febre com início recente.
B) Valores de corte para contagem de leucócitos inferiores a 5.000/mm3 e superiores a 15.000/mm3 resultam em
valor preditivo positivo para DBG de 99% em neonatos.
C) Após a introdução da vacina pneumocócica, o HMG ganhou mais especificidade para predição de risco de
DBG.
D) Em neonatos, a contagem absoluta de neutrófilos superior a 10.000/mm3 resulta em valor preditivo positivo de
71% para DBG.
10. Quanto à HMC como exame complementar para diagnóstico de FSSL, assinale a alternativa correta.
A) Não é considerada custo-efetiva na avaliação de todas as crianças febris com idade inferior a 36 meses.
B) Apresenta baixas taxas de falso-positivo.
C) É sugerida apenas em neonatos com aparência toxêmica.
D) Deve ser utilizada apenas em lactentes com idade entre 29 e 45 dias que apresentem alto risco de DBG.
11. Quanto à CRP, assinale a alternativa correta.
A) Apresenta baixa sensibilidade e especificidade para avaliar o risco de DBG.

B) Costuma apresentar valores inferiores a 10mg/L em doenças bacterianas invasivas.
C) Em neonatos, valores superiores a 20mg/dL apresentam sensibilidade de até 100% para DBG.
D) Índices superiores a 80mg/L diminuem o risco de DBG.
DIAGNÓSTICO NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS

Nesta seção, serão apresentados aspectos referentes ao diagnóstico da FSSL em:
RNs;
lactentes com idade entre 29 e 90 dias;
crianças com idade entre 3 e 36 meses.
RECÉM-NASCIDOS
Por conta da dificuldade na avaliação clínica, menor função imunológica, imunização incompleta e maior frequência de
DBGs em RNs (neonatos com até 28 dias de idade), a maioria dos serviços adota a prática de triagem em todos os RNs
febris para avaliação de sepse, assim como hospitalização com antibioticoterapia empírica, até a obtenção de resultados de
culturas.1,6
Os RNs febris com boa aparência também apresentam risco de 7–25% de DBG.1,4,22 Para todos os RNs febris,
recomenda-se avaliação completa, com:1,23
HMG;
exame parcial de urina e urocultura;
punção lombar;
HMC;
RX de tórax.
A coleta de liquor no neonato febril é obrigatória, uma vez que alterações no HMG não são bons preditores de
meningite nessa faixa etária.
Neonatos em bom estado geral, que mamam bem e cujos exames apresentam resultados normais, com culturas negativas,
podem receber alta sem ATB.1 Já neonatos febris com diagnóstico de ITU devem ser tratados com antibioticoterapia

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podem receber alta sem ATB.1 Já neonatos febris com diagnóstico de ITU devem ser tratados com antibioticoterapia
parenteral.1
LEMBRAR
A maioria das bactérias patogênicas cresce nas primeiras 24 a 36 horas após a coleta da cultura;6,15 por isso, a
observação clínica associada à antibioticoterapia empírica durante 36 horas parece adequada para identificar
neonatos com DBG.6
Em análises de liquor com pleocitose sugestiva de meningite viral, deve-se considerar a hipótese de herpes. A terapia com
aciclovir deve ser realizada até a obtenção de resultado negativo de herpes no liquor.1, 2
LEMBRAR
Testes para identificação de vírus respiratórios em RNs não modificam o manejo clínico.2
Manter o RN febril de baixo risco hospitalizado sem ATB, segundo estudos, apresenta bons resultados. Bressan e
colaboradores4 mantiveram neonatos em observação e recoletaram material para exames em 12 horas, utilizando ATBs
apenas nos que sofreram deterioração clínica ou cujos exames mostraram alteração nos resultados. Mintegi e
colaboradores24 avaliaram apenas lactentes com idade superior a 21 dias. Aqueles que não pioraram em 24 horas de
observação clínica — cujos pais compreenderam as orientações e garantiram retorno para reavaliação nas próximas 24
horas — puderam ser liberados, com segurança, sem ATBs.
Existem evidências favoráveis à hospitalização de RNs de baixo risco com idade superior a 21 dias sem uso de ATBs.
Entretanto, essa conduta deve ser adotada com muita cautela e dentro do contexto social do lactente.
Síntese
Uma síntese das condutas a serem adotadas no neonato com FSSL consta no Quadro 4.
Quadro 4
CONDUTAS EM CASO DE NEONATO COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
Aspectos Considerações
Diagnóstico Investigação completa:
HMG;*
HMC;
EQU;
punção lombar;
RX de tórax.
Conduta Hospitalização com ATB empírico até resultados de cultura.

Administração de aciclovir, até resultado de herpes no liquor, se inicialmente o liquor apresentar
pleocitose (sem evidência de infecção bacteriana).
Critérios de alta Bom estado geral.

hospitalar sem ATB Boa aceitação de medicação por via oral.
Exames com resultados normais.
Culturas consideradas negativas.
Condição social de retorno para reavaliação.
*Coletar CRP e PCT quando disponíveis.

HMG: hemograma; HMC: hemocultura; EQU: exame qualitativo de urina; RX: raio X; ATB: antibiótico.
Fonte: Baraff (2008);1 Arora e Mahajan (2013);2 Machado e colaboradores (2009).23
LACTENTES COM IDADE ENTRE 29 E 90 DIAS

Na faixa etária de 29 a 90 dias, há divergência de condutas. A proposta em geral mais aceita sugere uma avaliação inicial
com exame físico e testes laboratoriais, seguida de classificação em alto ou baixo risco de DBG. Conforme essa
classificação, orienta-se hospitalização, alta com ou sem antibioticoterapia.
Existem vários protocolos para classificação de risco para lactentes com idade entre 29 a 90 dias. As classificações mais
antigas e reconhecidas são as de Rochester, Philadelphia e Boston.
Os critérios de Rochester foram publicados em 1985 e são utilizados até hoje em virtude de sua fácil aplicação e do valor
preditivo negativo de cerca de 98%. Para serem considerados de baixo risco de DBG, os lactentes devem apresentar boa
aparência, HMG com leucócitos entre 5.000 e 15.000/uL e bastões inferiores a 1.500/mm3, além de resultados de exame
parcial de urina dentro da normalidade. A maior limitação desse protocolo é a inclusão apenas de lactentes a termo e sem
comorbidades. Para lactentes excluídos desses padrões, podem ser utilizados os critérios de Philadelphia ou de Boston,
conforme demonstrado no Quadro 5.6
Quadro 5
CRITÉRIOS DE RISCO DE LACTENTES FEBRIS COM IDADE ENTRE 29 E 90 DIAS

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Aspectos Critérios de Rochester Critérios de Philadelphia Critérios de Boston
Características Podem ser usados no Podem ser usados em Podem ser usados em
lactente a termo sem lactentes pré-termos e com lactentes pré-termos e com
comorbidades. comorbidades. comorbidades.
Podem ser usados em O lactente deve ter idade O lactente deve ter idade
neonatos com idade inferior superior a 28 dias. superior a 28 dias.
a 28 dias.
Não precisam de LCR.
Classificação de baixo risco Leucócitos entre 5.000– Leucócitos <20.000/uL. Leucócitos <15.000/uL.
15.000/uL. Relação bastões/neutrófilos Urina com <10
Bastões <1.500/mm3. <0,2. leucócitos/campo.
Urina com <10 Urina com <10 Liquor <10 leucócitos/uL.
leucócitos/campo. leucócitos/campo. RX de tórax normal.
Fezes com <5 Liquor com <8 leucócitos/uL
leucócitos/campo (em caso e bacterioscópico negativo.
de diarreia). RX de tórax normal.
Fezes com 0 ou poucos
leucócitos/campo (se
diarreia).
LCR: líquido cefalorraquidiano; RX: raio X.

Fonte: Adaptado de Cioffredi e Jhaveri (2016).6
O uso de novos exames — como CRP e PCT — tem sido pesquisado recentemente. Estudo europeu22 testou um algoritmo
para identificação de risco de DBG em lactentes com idade inferior a 90 dias (Quadro 5). A abordagem step-by-step
mostrou mais acurácia do que os critérios de Rochester e do que o Lab-score.22 Apesar de promissora, ainda não há
previsão do uso rotineiro de PCT.
Os critérios de baixo risco de DBG pelo algoritmo step-by-step são:22
boa aparência (segundo o triângulo de avaliação pediátrica);

idade superior a 21 dias;
resultados normais de análise de urina;
contagem de neutrófilos inferior a 10.000/mm3;
CRP igual ou inferior a 20mg/dL;
PCT inferior a 0,5ng/mL;
sem deterioração do quadro clínico em 24 horas de observação.
Se todos os critérios de baixo risco forem contemplados, o lactente pode ser liberado sem ATB.1,23
Antes de se prescrever alta ao lactente de baixo risco, avaliam-se as condições socioculturais para tal:23
maturidade;
termômetro e telefone no domicílio;
transporte disponível para locomoção ao hospital;
moradia relativamente próxima;
possibilidade de retorno em 24 horas.
Se for diagnosticada ITU e todos os outros critérios demonstrarem baixo risco, a criança também pode ser liberada para
tratamento domiciliar com ATB.1 No entanto, se houver indícios de alto risco de DBG e não for ITU, recomenda-se
hospitalização e antibioticoterapia empírica. Nesses casos, antes de se iniciar o ATB, deve-se realizar punção lombar e
HMC.1,23
Quando o médico decidir prescrever alta para a criança, é imperativa a reavaliação em 24 horas, sobretudo daquelas
cujo liquor não foi coletado.2
Síntese
No Quadro 6, sintetizam-se condutas no lactente de 29 a 90 dias de vida com FSSL.
Quadro 6
CONDUTAS PARA O LACTENTE FEBRIL COM IDADE ENTRE 29 E 90 DIAS
Ações Descrição
Exames iniciais Realização de HMG* e EQU.
Conduta nos lactentes de baixo risco Liberação sem antibioticoterapia.

Retorno em 24 horas para reavaliação.
Conduta nos lactentes de alto risco Hospitalização.

Coleta de liquor e HMC.
Início de ATB empírico se não for ITU.

HMG: hemograma; EQU: exame qualitativo de urina; ATB: antibiótico; ITU: infecção do trato urinário.
Fonte: Baraff (2008);1 Machado e colaboradores (2009).23

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Na conduta do lactente de baixo risco, todos os seguintes fatores devem estar presentes:
boa aparência;
leucócitos entre 5.000 e 15.000/uL;
número de bastões inferior a 1.500/mm3;
urina com menos de 10 leucócitos/campo;
fezes com menos de 5 leucócitos/campo (em caso de diarreia).
CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 3 E 36 MESES

O manejo da criança febril com idade entre 3 e 36 meses gera muitas controvérsias entre os especialistas. Atualmente, a
conduta depende do status vacinal da criança para Haemophilus influenzae e pneumococo. Para pacientes imunizados com
duas doses ou menos de cada uma dessas vacinas, recomenda-se avaliação mais completa, com HMG, HMC e análise de
liquor, se necessário.6
Apesar de a imunização ter reduzido significativamente a doença invasiva causada pelo pneumococo, nota-se a
emergência de sorotipos não incluídos na vacina 10-valente, particularmente o 19A. Além disso, nenhuma vacina é
100% eficaz; por esse motivo, em crianças vacinadas, deve-se suspeitar de infecção pneumocócica, sobretudo em
pacientes com aparência ruim e febre superior a 40ºC. As demais crianças vacinadas devem ser consideradas com
baixo risco para BO.1
Síntese
No Quadro 7, estão resumidas as condutas na criança com FSSL e idade entre 3 e 36 meses.
Quadro 7
CONDUTAS PARA A CRIANÇA FEBRIL COM IDADE ENTRE 3 E 36 MESES
Crianças Condutas
Completamente imunizadas Recomenda-se exame de urina para:

para Haemophilus influenzae e meninos não postectomizados, brancos, com temperatura ≥39ºC, febre há mais de 24 horas
pneumococo e ausência de outro foco infeccioso provável;
meninas brancas com idade inferior a 12 meses, temperatura ≥39ºC, febre há mais de 48
horas, ausência de outro foco infeccioso provável.
Indicam-se outros exames, conforme quadro clínico.
Sem imunização ou com Recomenda-se exame de urina para:

vacinação incompleta (≤2 meninos não postectomizados, brancos, com temperatura ≥39ºC, febre há mais de 24 horas
doses) para Haemophilus e ausência de outro foco infeccioso provável;
influenzae e/ou pneumococo meninas brancas com idade inferior a 12 meses, temperatura ≥39ºC, febre há mais de 48
horas, ausência de outro foco infeccioso provável.
Indica-se HMG,* quando o resultado do EQU for normal e a temperatura >39ºC.
Orienta-se HMC e RX de tórax, quando os leucócitos estiverem >20.000/mm3.
Indica-se ATB empírico, por conta do risco de BO, se o resultado do RX for normal.

HMG: hemograma; EQU: exame qualitativo de urina; HMC: hemocultura; RX: raio X; ATB: antibiótico; BO: bacteremia oculta.
Fonte: Baraff (2008);1 Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management (2011);14 Westra e colaboradores (2016);17
Machado e colaboradores (2009).23
TRATAMENTO
Quanto ao manejo da febre em crianças, o uso de antipiréticos é recomendado apenas quando há desconforto (choro
prolongado, irritabilidade, sono agitado, etc.). Métodos físicos para reduzir a temperatura (bolsas de gelo, banho,
compressas) não são indicados por causarem efeitos adversos, como aumento paradoxal da temperatura, em consequência
da vasoconstrição local, desconforto, tremores e hipoglicemia. Além disso, não são recomendados:5
ácido acetilsalicílico (AAS) — por conta do risco de síndrome de Reye;

uso alternado ou combinado de antipiréticos — não há comprovação de sua eficácia.
LEMBRAR
Corticoides não devem ser utilizados como antipiréticos para manejo da febre em crianças.5
O ibuprofeno deve ser evitado em casos de:5
desidratação — pelo risco de lesão renal;

varicela — pelo risco potencial de infecção secundária da pele e infecção estreptocócica;
doença de Kawasaki — por aumentar o efeito antiagregante plaquetário do AAS.
CONSIDERAÇÕES SOBRE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

Os patógenos mais comuns no período neonatal são Escherichia coli, enterococos, Klebsiella sp. e EGB; Listeria
monocytogenes também pode estar presente, em menor frequência. Recomenda-se, em geral, a combinação de
ampicilina e gentamicina para essas infecções.6,9

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ampicilina e gentamicina para essas infecções.
A profilaxia intraparto para EGB diminuiu muito a incidência de sepse neonatal por esse patógeno. No entanto, com a
disseminação do uso de ampicilina, houve aumento de sepse precoce por patógenos resistentes a esse
medicamento. Em tais casos, uma criança com sepse em esquema com ampicilina e gentamicina está recebendo
tratamento para sepse, efetivamente, apenas com gentamicina. As orientações atuais consistem em identificar o
padrão local de resistência à ampicilina e, se for superior a 40%, associar cefotaxima.6
O Quadro 8 mostra as principais escolhas para a antibioticoterapia empírica.

Quadro 8
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA CRIANÇAS COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
Faixa etária Primeira escolha
<28 dias Ampicilina + gentamicina

Ampicilina + cefotaxima*
28–90 dias Cefalosporina de 3ª geração

Cefalosporina de 3ª geração + ampicilina**
3–36 meses Cefalosporina de 3ª geração
*Utilizar em caso de resistência local à ampicilina. **Considerar se houver suspeita de Listeria monocytogenes (pouco comum).
Fonte: Adaptado de Hamilton e John (2013).9
ATENDIMENTO
Os algoritmos no manejo da FSSL têm como objetivo ajudar o pediatra na decisão
de quais crianças precisam de exames;

de que exames solicitar;
do momento da hospitalização;
do momento da prescrição para reavaliação.
Os protocolos auxiliam na identificação da criança com maior chance de DBG, porém nenhum deles deve ser aplicado
rigorosamente. Os algoritmos servem para guiar o manejo, a fim de que se encontre o menor risco possível de DBG.
Os médicos podem individualizar o manejo com base em características clínicas específicas de cada caso ou variar
os algoritmos de acordo com sua própria interpretação das evidências da literatura. É impossível excluir todo o risco
na vida e na prática médica.
Estudo norte-americano avaliou as condutas médicas em pronto-atendimento para crianças com FSSL e evidenciou que a
maioria dos profissinais não segue um protocolo. Exames são solicitados sem indicação e, às vezes, deixam de ser
solicitados quando necessário. Esse estudo mostrou ainda que o uso de ATBs ocorre em cerca de 25% dos atendimentos
por FSSL, muitas vezes sem indicação precisa, sendo também frequente o uso de ATB de amplo espectro, como a
ceftriaxona.25 Logo, é essencial que os médicos emergencistas se informem sobre o assunto e opte por um algoritmo
confiável para basear suas condutas. Essa ação diminuiria a solicitação indevida de exames e o uso exagerado de ATBs.
Na Figura 1, apresenta-se protocolo brasileiro publicado em 2009.23 Tal algoritmo foi validado antes da introdução da vacina
pneumocócica no Brasil, portanto sugere-se adaptá-lo a crianças com imunização completa.
+

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HMG: hemograma; HMC: hemocultura; RX: raio X; ATB: antibiótico; ITU: infecção do trato urinário; IM: intramuscular;
HiB: vacina contra doença causada por Haemophilus influenzae do tipo B; BO: bacteremia oculta.
Figura 1 — Atendimento de crianças com FSSL.
Fonte: Adaptada de Machado e colaboradores (2009).23
ATIVIDADES
12. Aponte os motivos pelos quais o RN febril deve receber um manejo cauteloso.
13. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação aos critérios de Rochester.
( ) Leucócitos entre 5.000 e 15.000/uL.

( ) Bastões <1.500/mm3.
( ) Urina com <10 leucócitos/campo.
( ) Liquor com <10 leucócitos/uL.
A) F — F — V — F
B) F — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — V — V — F
14. Assinale a alternativa correta quanto ao diagnóstico de FSSL em RNs.
A) Os RNs febris com aparência boa apresentam risco de 7 a 25% de DBG.

B) A coleta de liquor no neonato febril é desnecessária, pois alterações no HMG são bons preditores de meningite
nessa faixa etária.
C) Os neonatos febris não devem ser tratados com antibioticoterapia até que se obtenham resultados das culturas.
D) Os neonatos febris devem ser avaliados somente com HMG e análise de liquor.
15. Assinale a alternativa correta com relação à conduta a ser adotada para lactentes de baixo risco com FSSL e
idade entre 29 e 90 dias.
A) Hospitalização, coleta de liquor e HMC.

B) Prescrição de alta sem antibioticoterapia e retorno após 24 horas para reavaliação.
C) Prescrição de alta após antibioticoterapia.
D) Realização de HMG e HMC.
16. Assinale a alternativa que contém a primeira escolha para antibioticoterapia de pacientes com FSSL com idade
entre 3 e 36 meses.
A) Ampicilina associada à gentamicina.

B) Ampicilina associada à cefotaxima.
C) Cefalosporina de 3ª geração.
D) Ampicilina.
17. Em caso de antibioticoterapia empírica para um RN febril, quais são as principais escolhas? Descreva as
diferenças entre elas.

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18. Ao atender uma criança com FSSL, por conta do exame clínico, optou-se pela realização da punção lombar. Com
o resultado da análise de liquor, foi diagnosticada meningite viral, e não foi prescrito ATB. Que parâmetros do liquor
confirmam o diagnóstico de meningite viral?
19. Qual das alternativas a seguir contém uma informação que faz parte dos critérios do protocolo de Boston?
A) Não pode ser usado em pré-termos.

B) Liquor com leucócitos >10/mm3.
C) Mais de 20.000 leucócitos/mm3 no HMG.
D) RX de tórax normal.
20. Quais são as alterações necessárias para confirmar o diagnóstico de ITU em um lactente febril?
CASOS CLÍNICOS
Nesta seção, serão apresentados casos clínicos para melhor sistematizar o conteúdo abordado neste artigo.
CASO CLÍNICO 1
Neonato com 16 dias de vida é levado à emergência pela mãe. Ela diz que o filho está mais choroso e tem mamado
menos. Ao exame físico, afere-se temperatura de 38ºC, contudo os demais segmentos do exame físico estão dentro
da normalidade.
ATIVIDADES
21. Na situação descrita no caso clínico 1, que conduta inicial deve ser adotada?
22. Quais exames devem ser solicitados na situação descrita no caso clínico 1?
23. Seria recomendado indicar antibioticoterapia para a criança do caso clínico 1? Em caso afirmativo, qual seria a
melhor escolha de ATB?
CASO CLÍNICO 2

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Lactente, 4 meses e 20 dias de vida, é levado à emergência por história de febre há 2 dias (aferida entre 38,5 e
39,2ºC). Os pais informam que ele tem recusado a amamentação, geme bastante e está hipoativo. Não apresenta
tosse, vômitos ou diarreia. O lactente recebeu paracetamol, mas não se observou melhora clínica. Sua história
pregressa não evidencia comorbidades, alergias ou cirurgias prévias. Nasceu a termo, sem intercorrências. Quanto à
imunização, recebeu BCG, 2 doses da hexavalente, 2 doses de pneumocócica-10 valente, 1 dose de meningocócica
C.
Ao exame físico, verifica-se que o lactente apresenta 6,8kg, 61cm de estatura e 38,5ºC de temperatura, além de
52mrpm e 128bpm. Ele está hipoativo, mas reativo ao manuseio, acianótico, com fontanela anterior normotensa e
interage com o olhar. A otoscopia, a oroscopia e o exame do aparelho respiratório e cardiovascular não revelaram
particularidades. O paciente tem boa perfusão periférica. O tempo de enchimento capilar é de 2 segundos. O médico
que o atendeu solicitou os seguintes exames:
HMG —
hemoglobina (Hb): 9,5;
hematócrito: 28%;
leucócitos: 18.500/mm3 (eosinófilos: 0%, basófilos: 0%, linfócitos: 25%, bastões: 10%, segmentados: 65%);
plaquetas: 250.000/mm3;
CRP — 85mg/dL;
EQU — parcial sem leucocituria, bacterioscopia negativa;
HMC (em andamento);
RX de tórax (a ser realizado);
análise de liquor — 5 leucócitos; proteína, 30mg/dL; glicose, 50mg/dL.
Após os exames, o médico solicitou a hospitalização do paciente e recomendou ceftriaxona empírica.
ATIVIDADES
24. Os exames solicitados no caso clínico 2 estão corretos? Disserte sobre os aspectos envolvidos no atendimento ao
paciente.
25. Para o paciente do caso clínico 2, deve-se indicar ATB empírico?
26. Na situação descrita no caso clínico 2, está correta a indicação de hospitalização?
CONCLUSÃO
A FSSL, principalmente em lactentes, é um desafio para o pediatra. Ao mesmo tempo que se pode adotar uma conduta
mais agressiva, como solicitação de vários exames, prescrição de ATBs e até internação do paciente sem sinais de
gravidade, há o risco de se optar por uma atitude mais conservadora e, em poucas horas, o paciente apresentar
deterioração clínica por conta de uma DBG não identificada.
Não existe algoritmo ou protocolo que determine com certeza que criança evoluirá para DBG. Ressalta-se a importância de
se verificar adequadamente a história clínica do paciente — colhendo informações sobre possíveis mudanças em suas
reações — e de realizar um exame clínico detalhado para identificar qualquer sinal de comprometimento sistêmico.
A avaliação laboratorial deve seguir critérios estabelecidos com a finalidade de colaborar no diagnóstico e auxiliar a conduta
do pediatra. Todos os serviços deveriam adotar uma rotina padronizada de atendimento a crianças com FSSL para
avaliação dos resultados dessa conduta.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Em aproximadamente 20% dos casos, a FSSL é identificada e, apesar de a maioria ser benigna e autolimitada,
não deixa de ser necessária a investigação de DBGs. A vacinação para Haemophilus influenza e pneumococo mudou muito

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não deixa de ser necessária a investigação de DBGs. A vacinação para Haemophilus influenza e pneumococo mudou muito
a epidemiologia da FSSL, trazendo a ITU para o primeiro lugar das DBGs.
Atividade 2
Resposta: A febre ocorre por ajuste do ponto de termorregulação no hipotálamo, desencadeando uma série de mecanismos
que visam ao aumento da temperatura corporal, ou seja, a febre é um fenômeno programado pelo corpo. A hipertermia, por
sua vez, acontece por conta da dificuldade do corpo em perder calor de forma eficiente.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A BO se refere ao crescimento de patógeno bacteriano na HMC de paciente sem exames físicos ou
laboratoriais que identifiquem o foco da infecção. A otite não é considerada DBG por não acarretar risco considerável de
morbidade e mortalidade caso seu diagnóstico demore.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: A Moraxella catarrhalis está mais presente em crianças com idade superior a 3 meses.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: O triângulo pediátrico consiste em três passos iniciais para a avaliação da criança: aparência geral, respiração
e aparência da pele. No primeiro (aparência geral), verifica-se, entre outras ações, se a criança está alerta, se interage com
pessoas e objetos e se faz contato visual e acompanha com o olhar. No segundo passo (respiração), estão incluídas a
observação das tiragens supraclavicular, intercostal ou subesternal e a verificação de presença de estridor. Já no terceiro
passo, é observado, entre outros aspectos, se a criança apresenta palidez e cianose.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A febre é um sintoma muito frequente na faixa etária pediátrica. Na maioria das vezes, é possível identificar o
foco infeccioso após exame físico e anamnese completos. Contudo, em aproximadamente 20% dos casos, essa
identificação não é possível, caracterizando a FSSL. Em síntese, a FSSL é uma febre aguda, com duração inferior a 7 dias
e sem causa identificada após exame físico e anamnese completos.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: O Streptococcus pyogenes e a Moraxella catarrhalis são agentes bacterianos mais presentes em crianças com
idade superior a 3 meses. Escherichia coli, enterococos, Salmonella spp., Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus e
Streptococcus viridans são exemplos de agentes etiológicos comuns também em crianças com idade inferior a 3 meses.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Entre os critérios de análise do liquor, caracteriza-se meningite bacteriana com base em valores de leucócitos
entre 300 e 2.000, com predomínio de neutrófilos, glicose inferior a 50mg/dL e proteína entre 100 e 500mg/dL.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A contagem absoluta de leucócitos foi um dos primeiros marcadores estudados na FSSL (valores inferiores a
5.000 ou superiores a 15.000/mm3 historicamente indicam risco de DBG). Contudo, após a introdução da vacina
pneumocócica, esse marcador perdeu muito sua sensibilidade e especificidade, variando respectivamente entre 50–69% e
53–80%. Em casos de febre recente, com menos de 12 horas, a sensibilidade do HMG cai ainda mais. Apresenta
importância nos neonatos, nos quais os valores de corte para contagem de leucócitos inferiores a 5.000/mm3 e superiores a
15.000/mm3 resultam em valor preditivo positivo de DBG de 44% e de 71%, para contagem absoluta de neutrófilos superior
a 10.000/mm3.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A HMC apresenta altos níveis tanto de falso-positivo quanto de falso-negativo, por isso parece não ser custo-
efetivo obtê-la rotineiramente na avaliação de todas as crianças febris com idade inferior a 36 meses. A HMC é sugerida em
neonatos febris, lactentes entre 29–90 dias com alto risco de DBG e crianças com sepse ou aparência toxêmica de
qualquer idade.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Índices de CRP elevados representam um preditor independente de DBG, sendo seu ponto de corte variável
de acordo com os estudos. Quanto mais alto o valor, maior é a chance de DBG. Números superiores a 80mg/L aumentam
muito esse risco, enquanto inferiores a 10mg/L diminuem essa probabilidade. Em doenças bacterianas invasivas, a CRP
costuma ser observada entre 150 e 350mg/dL. De acordo com a literatura, a CRP tem sensibilidade entre cerca de 73 a
77% e especificidade entre 79 e 81%. No grupo neonatal, índices de CRP superiores a 20mg/dL apresentam sensibilidade
de até 100% e especificidade de 96% para DBG.
Atividade 12
Resposta: O RN febril deve receber manejo mais cauteloso por conta da dificuldade na avaliação clínica, menor função
imunológica, imunização incompleta e maior frequência de DBGs.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: Os critérios de Rochester não usam avaliação de análise de liquor. Os critérios de Philadelphia ou Boston são
os que utilizam esse exame.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: Quanto ao diagnóstico de FSSL em RNs, mesmo os neonatos febris com aparência boa apresentam risco 7 a
25% de DBG. Para todos os RNs febris, orienta-se avaliação completa, com HMG, exame parcial de urina e urocultura,

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25% de DBG. Para todos os RNs febris, orienta-se avaliação completa, com HMG, exame parcial de urina e urocultura,
análise de liquor, HMC e RX de tórax. A coleta de liquor no neonato febril é obrigatória, uma vez que alterações no HMG
não são bons preditores de meningite nessa faixa etária. Tais pacientes devem ser hospitalizados com antibioticoterapia
empírica até obtenção de resultados das culturas. Neonatos em bom estado geral, que mamam bem e apresentam exames
normais e culturas negativas, podem receber alta sem ATB.
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: Nos lactentes com idade entre 29 e 90 dias com baixo risco de FSSL, ou seja, que apresentem boa aparência,
leucócitos entre 5.000 e 15.000/uL, bastões inferiores a 1.500/mm3, urina com menos de 10 leucócitos/campo e fezes com
menos de 5 leucócitos/campo (se há diarreia), a conduta consiste em liberar o paciente sem antibioticoterapia e orientar o
retorno após 24 horas, para reavaliação.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: A primeira escolha de antibioticoterapia para pacientes com FSSL com idade entre 3 e 36 meses é a
cefalosporina de 3ª geração.
Atividade 17
Resposta: Na escolha de antibioticoterapia empírica para um RN febril, geralmente se utiliza ampicilina associada à
gentamicina. Com o aumento da resistência à ampicilina, recomenda-se a associação de ampicilina e cefotaxima.
Atividade 18
Resposta: Na meningite viral, a contagem de leucócitos geralmente não passa de 100/mm3, e há predomínio de linfócitos;
nesse caso, glicose e proteína estão normais. Na bacteriana, há maior número de leucócitos com predomínio de neutrófilos,
a glicose é baixa, e a proteína está aumentada.
Atividade 19
Resposta: D
Comentário: O protocolo de Boston pode ser usado em pré-termos e com comorbidades, com idade superior a 28 dias,
HMG com menos de 15.000 leucócitos/mm3, liquor com menos de 10 leucócitos, urina com menos de 10 leucócitos/campo
e RX de tórax normal.
Atividade 20
Resposta: O diagnóstico de ITU requer análise de urina que sugira infecção (leucocituria e/ou bacteriuria) e crescimento de
ao menos 50.000UFCs por mL de um uropatógeno em cultura obtida de amostra por sondagem vesical ou punção
suprapúbica.
Atividade 21
Resposta: A conduta inicial recomendada na situação descrita no caso clínico 1 é triar o RN.
Atividade 22
Resposta: Na situação descrita no caso clínico 1, deve-se solicitar HMG, HMC, análise de urina com cultura, punção lombar
e RX de tórax.
Atividade 23
Resposta: Na situação descrita no caso clínico 1, é indicado que, antes mesmo dos resultados dos exames, a criança seja
hospitalizada e seja iniciada antibioticoterapia empírica. Nesse caso, recomendam-se ampicilina e gentamicina. Uma
alternativa seria utilizar ampicilina e cefotaxima (em razão da alta taxa de resistência à ampicilina).
Atividade 24
Resposta: No caso clínico 2, deve-se adotar uma avaliação mais cuidadosa em função do quadro da criança. Entretanto,
não é indicado coletar de imediato todos os exames descritos. A conduta mais adequada seria coletar urina inicialmente; em
caso de resultado normal, seria feito HMG e CRP. Como o HMG não apresentava mais de 20.000 leucócitos, o RX de
tórax não estaria indicado na primeira avaliação. Por conta de a criança estar sem sinais meníngeos e/ou neurológicos, no
momento não havia indicação de punção lombar para análise do liquor. A HMC também não estaria indicada, pois a criança
não se apresentou toxêmica.
Atividade 25
Resposta: No caso clínico 2, a criança não está toxêmica e não apresenta alterações significativas no HMG (leucócitos
<20.000), logo não é necessário iniciar antibioticoterapia empírica.
Atividade 26
Resposta: Na situação descrita no caso clínico 2, a hospitalização da criança é indicada apenas para avaliar sua evolução
clínica.
REFERÊNCIAS
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Como citar a versão impressa deste documento
Bellettini CV, João PRD. Febre sem sinais localizatórios. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat
G, organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2017. p. 11–43. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).
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OLÁ, LUANA

FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

CAMILA VIEIRA BELLETTINI

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

PRINCIPAIS TERMINOLOGIAS EMPREGADAS

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

ESTRATIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS DOENÇAS BACTERIANAS GRAVES

Idade Agente etiológico

<3 meses Escherichia coli

3–36 meses Escherichia coli

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA FEBRIL

Aparência da pele Palidez.

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

DOENÇAS BACTERIANAS GRAVES

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

CRITÉRIOS PARA ANÁLISE DO LIQUOR

Leucócitos Glicose (mg/dL) Proteína (mg/dL)

Normal <5–10 (>75% linfócitos) >50 ou >75% (sérica) <50

Meningite bacteriana 300–2.000 <50 100–500

Meningite viral <100 Normal Normal

Atualmente, os casos de BO são causados, sobretudo, por:2

1. Sobre a febre na infância, assinale a alternativa correta.

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

Confira aqui a resposta

3. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação às DBGs.

5. Quanto ao triângulo da avaliação pediátrica, correlacione as colunas.

(1) Aparência geral ( ) A criança apresenta palidez.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

6. Assinale a alternativa correta com relação à FSSL.

A) A FSSL é uma febre aguda, com duração inferior a 7 dias.

A) Escherichia coli e enterococos.

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

CRIANÇA FEBRIL COM DOENÇA VIRAL CONFIRMADA

Estudos sobre detecção de infecções virais evidenciaram principalmente que:

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

EXAME PARCIAL DE URINA E UROCULTURA

Solicita-se RX de tórax na FSSL a:

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

11. Quanto à CRP, assinale a alternativa correta.

A) Apresenta baixa sensibilidade e especificidade para avaliar o risco de DBG.

DIAGNÓSTICO NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

CONDUTAS EM CASO DE NEONATO COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

Diagnóstico Investigação completa:

Conduta Hospitalização com ATB empírico até resultados de cultura.

Critérios de alta Bom estado geral.

*Coletar CRP e PCT quando disponíveis.

LACTENTES COM IDADE ENTRE 29 E 90 DIAS

CRITÉRIOS DE RISCO DE LACTENTES FEBRIS COM IDADE ENTRE 29 E 90 DIAS

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

LCR: líquido cefalorraquidiano; RX: raio X.

boa aparência (segundo o triângulo de avaliação pediátrica);

CONDUTAS PARA O LACTENTE FEBRIL COM IDADE ENTRE 29 E 90 DIAS

Exames iniciais Realização de HMG* e EQU.

Conduta nos lactentes de baixo risco Liberação sem antibioticoterapia.

Conduta nos lactentes de alto risco Hospitalização.

*Coletar CRP e PCT quando disponíveis.

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7285 06/09/2018 14>12

CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 3 E 36 MESES

CONDUTAS PARA A CRIANÇA FEBRIL COM IDADE ENTRE 3 E 36 MESES

Completamente imunizadas Recomenda-se exame de urina para: