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MANUAL

NORMON
OCTAVA EDICION
MANUAL
NORMON
Octava Edición

Dr. Jesús Govantes Betes


Presidente de Laboratorios Normon S.A.

Prof. Pedro Lorenzo Velázquez


Catedrático. Jefe de Departmento de Farmacología
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid

Dr. Carlos Govantes Esteso


Especialista en Farmacología Clínica y Psiquiatría
Director Médico de Laboratorios Normon S.A.

EDITA:
Laboratorios Normon S.A.
Departamento de Publicaciones Científicas

Director: Dr. Carlos Govantes Esteso


NOTA
La Medicina, la Farmacia, la Odontología y otras ciencias sanitarias están some-
tidas a un cambio constante. A medida que la nueva investigación y la experien-
cia clínica aumentan sus conocimientos se producen modificaciones en los trata-
mientos, especialmente en lo referente a la farmacoterapia. Por esta razón y debi-
do a la inevitable posibilidad de que se produzcan errores, aunque los autores han
contrastado el material redactado con fuentes de confianza, en un esfuerzo por
proporcionar información exhaustiva y general, ni ellos, ni la empresa editora, ni
cualquier otra persona o entidad implicada en la preparación o la publicación de
esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y com-
pleta en su totalidad. Se supone además que el lector posee los conocimientos
necesarios para interpretar la información aportada por este libro. Así pues, se
recomienda al lector que contraste su contenido con otras fuentes, principalmen-
te la información autorizada y actualizada del fabricante (prospecto, ficha técni-
ca) y/o, en su caso, con el profesional sanitario que está tratándole a él o a sus
allegados. Esta recomendación tiene particular importancia con relación con los
fármacos nuevos o de escaso empleo. Asimismo, los lectores también deben con-
sultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
Durante la redacción de los capítulos los autores manifiestan que han tomado todas las
medidas necesarias para respetar el copyright de los textos, tablas y figuras que cons-
tituyen esta obra, mencionando en lo posible las fuentes en las que se han basado.

MANUAL
NORMON

PRIMERA EDICION: 1970


SEGUNDA EDICION: 1972
TERCERA EDICION: 1976
CUARTA EDICION: 1981
QUINTA EDICION: 1985
SEXTA EDICION: 1990
SEPTIMA EDICION: 1999

LABORATORIOS NORMON S.A.


Ronda de Valdecarrizo, 6 – 28760 Tres Cantos, Madrid

I.S.B.N.-13: 978-84-611-0695-0
I.S.B.N.-10: 84-611-0695-4
Depósito legal: M-18464-2006 Reservados todos los derechos
Imprime: Torreangulo Arte Gráfico, S.A. No puede reproducirse por cualquier
c/ Reus, 8 - 28044 Madrid - Políg. Aguacate procedimiento sin previo aviso del editor
COLABORADORES DE ESTA EDICION:

PRIMERA PARTE. PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Prof. José María Ladero Quesada. Profesor Titular del Departamento de


Medicina. Jefe de Sección del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San
Carlos. Universidad Complutense. Madrid.
Dra. María Luisa Gómez Ruiz. Facultativo especialista de Area. Unidad de
Diagnóstico Prenatal. Servicio de Obstetricia y Ginecología (Prof. J.A. Vidart).
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Dr. Joaquín Montalvo Montes. Jefe de Sección. Unidad de Diagnóstico Prenatal.
Servicio de Obstetricia y Ginecología (Prof. J.A. Vidart). Hospital Clínico San
Carlos. Madrid.
Dra. María Dolores Ortega de Heredia. Médico Adjunto. Sección de Biología
Tumoral y Control Terapéutico. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San
Carlos. Madrid.

SEGUNDA PARTE. FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Prof. Jesús Frías Iniesta. Catedrático del Departamento de Farmacología y


Terapéutica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe del
Servicio de Farmacología Clínica. Hospital La Paz.
Prof. Antonio Carcas Sansuán. Profesor Asociado del Departamento de
Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de
Madrid. Médico Adjunto del Servicio de Farmacología Clínica. Hospital La Paz.
Dra. Milagros Conde Mangana. Licenciada en Química. Adjunta del Servicio de
Farmacología Clínica. Hospital La Paz.
Dr. Carlos Govantes Esteso. Especialista en Farmacología Clínica y Psiquiatría.
Director Médico de Laboratorios Normon S.A.
Prof. Pedro Guerra López. Especialista en Farmacología Clínica. Profesor
Asociado del Departamento de Farmacología y Terapéutica. Centro de
Farmacología Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Dra. Olga Laosa Zafra. Especialista en Farmacología Clínica y Medicina de

5
Familia. Departamento de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid.
Dra. Lucía Llanos Jiménez. Médico Residente en Farmacología Clínica del
Servicio de Farmacología Clínica. Hospital La Paz.
Dr. Rubin Lubomirov Histrov. Especialista en Farmacología Clínica. Departamento de
Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Dra. Dolores Ochoa Mazarro. Especialista en Farmacología Clínica. Departamento de
Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Dra. Elena Ramírez García. Médico Residente en Farmacología Clínica del
Servicio de Farmacología Clínica. Hospital La Paz.
Dra. Carolina Ramos Montero. Médico Residente del Servicio de Farmacología
Clínica. Hospital La Paz.
Dra. Marta Ruiz Alguero. Especialista en Farmacología Clínica. Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

TERCERA PARTE. URGENCIAS

Dr. Agustín Julián Jiménez. Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto del
Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo.
Dra. Rosario Cazorla Calleja. Especialista en Pediatría. Médica adjunta al Servicio
de Pediatría. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo.
Dra. Laura Oca Bravo. Especialista en Psiquiatría. Facultativa Especialista de
Area. Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico San Carlos.
Dr. Rogelio Sierra Prefasi. Especialista en Estomatología y Cirugía Maxilofacial.
Miembro de la Unidad de Salud Bucodental de Distrito Sanitario Córdoba, S.A.S.
Dr. Francisco Javier de la Torre de la Torre. Doctor en Medicina y Cirugía.
Especialista en Estomatología. Miembro de la Unidad de Salud Bucodental de
Distrito Sanitario Córdoba, S.A.S.

CUARTA PARTE. MICROBIOLOGIA

Prof. José Prieto Prieto. Catedrático y Director del Departamento de


Microbiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.
Dra. Almudena Calvo Zamorano. Doctora en Farmacia. Departamento de
Microbiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.
Prof. María Luisa Gómez-Lus Centelles. Profesora titular. Departamento de
Microbiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.
6
PRESENTACION

Nuevamente aparece una edición del Manual Normon, esta vez la octava,
manteniendo una misma finalidad, la de ser una obra eminentemente de consulta,
pero con una importante renovación tanto de su contenido como de su presenta-
ción.
No se trata de una edición más, sino que forma parte de las actividades que
se están realizando a raíz de la inauguración de las nuevas instalaciones de
Laboratorios Normon. Con éstas la empresa hace una apuesta de futuro, ya que
incrementa en más de cuatro veces la extensión de su superficie y aumenta aún
más la capacidad de fabricación, lo que permite la gran inversión realizada en
equipos de tecnología avanzada, más rápidos y con nuevas prestaciones.
A lo largo de los 36 años de historia del Manual Normon, han participado
como autores profesionales que han ejercido una influencia muy relevante en la
ciencia biomédica española. En esta ocasión se ha ampliado, además de ello, el
número de colaboradores, que proceden de muy diferentes campos de especiali-
zación y que han sido coordinados por el Profesor D. Pedro Lorenzo Fernández y
el Dr. Carlos Govantes Esteso. Se puede decir que, tras la finalización de este
libro, todos hemos quedado muy satisfechos y estamos seguros que también lo
estará el gran número de profesionales sanitarios a los que se hará entrega del
mismo.
Debido a lo complejo que sería en un prólogo concretar cada una de las par-
tes del libro les aconsejo que lo primero que hagan sea leerse detenidamente la
Guía del Lector, páginas 9 y 10 y a continuación el Sumario, páginas 23 a 63
para obtener una idea completa del Manual.
Solamente me quedaría por agradecer a todos los participantes por su dedi-
cación al libro y a los futuros lectores por permitirnos una vez más formar parte
del conjunto de publicaciones en las que se apoyan para ejercer su actividad sani-
taria.

Jesús Govantes Betes


Presidente de Laboratorios Normon S.A.
8 de Abril de 2006

7
En recuerdo de Gonzalo Govantes Betes,
fundador en 1937 de Laboratorios Orto en Sevilla,
empresa precursora de Normon, con el reconocimiento
a su espíritu emprendedor y profunda humanidad

8
GUIA DEL LECTOR

GUIA DEL LECTOR

La estructuración del Manual Normon se ha realizado tomando como refe-


rencia la distribución de las ediciones anteriores, aunque en algunas de sus partes
(p.e. Farmacología y Toxicología y Urgencias) se han hecho importantes cambios.
Como se puede observar, este libro se divide en cuatro partes: Pruebas de
laboratorio y funcionales, Farmacología y Toxicología, Urgencias y
Microbiología. Aunque cada una de las partes está claramente diferenciada, exis-
ten temas que se tratan en varias de ellas. Es el caso por ejemplo de algunas prue-
bas funcionales o de los antiinfecciosos.
En la Primera Parte, sobre Pruebas de laboratorio y funcionales (capítulos
1 a 24), en los capítulos dedicados a las pruebas funcionales específicas para los
distintos aparatos o sistemas (capítulos 18 a 24), se citan algunas determinaciones
que tienen elevada relevancia al evaluar las alteraciones de estos sistemas, pero
que vienen mejor y más extensamente descritas en los capítulos dedicados a la
valoración de los fluidos o excreciones corporales (Capítulos 1 a 13). Cabe desta-
car el capítulo 15, dedicado a un nuevo tema del Manual Normon, el Screening y
Diagnóstico Prenatal, al que sigue el capítulo 16, sobre Desarrollo Infantil.
Parámetros Antropométricos, que se complementa con el capítulo 17 sobre
Metabolismo y Nutrición.
En la Segunda Parte, Farmacología y Toxicología (capítulos 25 a 35), tal y
como se ha comentado, se ha realizado una amplia reforma, con la finalidad de
hacerla más práctica. Primero se realiza un introducción con las Bases
Farmacocinéticas para la Utilización de Fármacos, lo que va a servir para com-
prender mejor los siguientes capítulos, en los que se trata de situaciones específicas,
tales como fármacos que requieren monitorización (capítulo 26), patologías que
modifican la respuesta a los fármacos (insuficiencia renal y hepática) (capítulo 27)
o las diferentes fases vitales, incluyendo a los pacientes de edad avanzada (capítulo
28), los pediátricos (capítulo 29) y el embarazo y la lactancia (capítulo 30). Por otro
lado, en los capítulos 31, 32 y 33 se tratan las interacciones, toxicidad e intoxicacio-
nes, respectivamente, con amplias tablas que abarcan los fármacos más importantes
y empleados. No puede faltar un capítulo dedicado a los Medicamentos Genéricos
y Estudios de Bioequivalencia, tema que se ha hecho desde la última edición mucho
más conocido en España, y que debe incluirse en esta obra de Laboratorios Normon,
empresa con una gran experiencia en este campo.
En el capítulo sobre Toxicología, también se presentan en tablas, para hacer-
lo más manejable, las intoxicaciones no medicamentosas más importantes.
Conviene no obstante, revisar el capítulo 33 para informarse sobre los temas gene-
rales referentes al tratamiento de cualquier tipo de intoxicación.

9
GUIA DEL LECTOR

En la Tercera Parte, Urgencias (capítulos 36 a 51), que ha sido sustancial-


mente renovada, se describen las patologías que requieren rápida valoración y tra-
tamiento más habituales según los órganos o sistemas afectados (capítulos 37 a 40
y 42 a 48), así como también, a diferencia de la edición anterior, se incluye un
capítulo sobre enfermedades infecciosas (capítulo 41). Previamente, no obstante,
el capítulo 36, se ocupa del tema general de Pacientes críticos. Soporte vital, ya
que puede presentarse al profesional sanitario en muy diferentes patologías críti-
cas. En el capítulo 49 se presenta una miscelánea de situaciones, incluyendo las
urgencias dermatológicas, complicaciones ginecológicas y afectaciones multior-
gánicas. Por último los capítulos 50 y 51 se dedican a los casos pediátricos y de
afectación psiquiátrica.
La última parte dedicada a la Microbiología (capítulos 52 a 55), que se pre-
senta en forma de tablas, ofrece en su primer capítulo una información general
sobre las pruebas que se pueden realizar para el diagnóstico microbiológico y los
requisitos que deben cumplirse en la recogida y envío de las muestras para reali-
zar las anteriores. Los dos capítulos siguientes tratan sobre los antiinfecciosos, los
criterios para su selección (capítulo 53) y su clasificación (capítulo 54) y para ter-
minar el capítulo 55 se ocupa del tratamiento de las infecciones, pero, en lugar de
considerar los tipos de infecciones por órganos y sistemas (tratamiento experi-
mental), como ya se hace en Urgencias, se realiza por gérmenes, para lo que pri-
mero se hace una clasificación de éstos y luego se mencionan los antiinfecciosos
generalmente más eficaces para cada uno de ellos.
Para facilitar el significado de las abreviaturas más utilizadas sin la necesi-
dad de buscar las palabras de las que derivan en el texto, se ha elaborado una lista
de abreviaturas, (pags. 11 a 21), ubicada al inicio de este Manual. Esta lista tam-
bién es de utilidad para aquellos casos en que el lector de otra publicación busca
información acerca de una abreviatura ampliamente empleada.
La bibliografía utilizada para la realización de los capítulos se presenta por
separado, al final de cada una de las partes, mencionando sólo algunas de las fuen-
tes utilizadas con el fin de que el lector pueda acudir a ellas si desea más informa-
ción.
Los términos expuestos en el índice analítico (pag. 1237) han sido escogi-
dos con la finalidad de poder encontrar los datos más relevantes sobre el tema con
que se asocian en el texto. Esto no quiere significar que únicamente aparezcan en
las páginas referidas en este índice, ya que incluso algunas palabras pueden pre-
sentarse en mayor número de veces en el texto sin citarlas en aquél.
Para facilitar el manejo del libro, en la esquina libre superior de cada pági-
na se menciona el número de capítulo al que pertenece, lo que es útil al buscar
información a partir del Sumario de la obra, así como en la esquina inferior apa-
recen los números de cada página para el caso en el que la búsqueda se realice a
partir del índice analítico.

10
ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

AA- Abdomen agudo


AAR- Acido-alcohol resistente
AAS- Acido acetilsalicílico
AB- Antibiótico
AC- Auscultación cardiaca
ACh- Agar chocolate
ACP- Fosfatasa ácida
ACTH- Hormona adrenocorticotropa
ACTP- Angioplastia coronaria transluminal percutánea
ACVA- Accidente cerebrovascular agudo
AD- Aurícula derecha
ADA- Adenosín-deaminasa
ADE- Acción dinámico específica
ADH- Hormona antidiurética
ADN- Acido desoxirribonucleico
ADO- Antidiabéticos orales
AE- Angioedema
AF- Actividad física
AFP- Alfa-fetoproteína
AG- Anion gap
AI- Aurícula izquierda
AINE- Antiinflamatorios no esteroideos
AIT- Accidente isquémico transitorio
ALA- Acido δ-aminolevulínico
ALP- Fosfatasa alcalina
ALS- Aldolasa
ALT- Alanin-amino-transferasa
AMA- Anticuerpos antimitocondriales
A2MG- Alfa-2-macroglobulina
AMP- Adenosín monofosfato
AMPc- AMP cíclico
ANA- Anticuerpos antinucleares
ANCA- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
ANOVA- Análisis de varianza

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ABREVIATURAS

AP- Auscultación pulmonar o Abruptio placentae


Apo- Apoproteína
APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada
ARA-II- Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
ARN- Acido ribonucleico
ARP- Actividad de renina plasmática
AS- Agar sangre
ASMA- Anticuerpos antifibra lisa
ASO- Anticuerpos antiestreptolisina
AST- Aspartato-amino-transferasa
ATM- Articulación temporomandibular
ATP- Adenosín trifosfato
AUC- Area bajo la curva
AV- Auriculoventricular o Agudeza visual
BAL- Dimercaprol
BAO- Producción media de ácido basal
BAR- Bacilos ácido-resistentes
BAS- Broncoaspirado
BG- Bacilo de Calmette-Guerin
BGN- Bacilos gramnegativos
BGP- Bacilos grampositivos
BHE- Barrera hematoencefálica
BIA- Análisis de impedancia bioeléctrica
BMI- Indice de masa corporal
BRD- Bloqueo de rama derecha
BRI- Bloqueo de rama izquierda
BTB- Biopsia transbronquial
BUN- Nitrógeno ureico sanguíneo
CAD- Cetoacidosis diabética
CAE- Conducto auditivo externo
CBCT- Cepillo bronquial con catéter telescopado
CBGN- Cocobacilos gramnegativos
CDC- Centers for Disease Control
CDVP- Consumidores de droga por vía parenteral
CE: Cuerpo extraño
CEA- Antígeno carcinoembrionario
CFC- Célula germinal pluripotente
CF-ML- Célula germinal pluripotente
CFU- Unidades formadoras de colonias
CGP- Cocos grampositivos

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ABREVIATURAS

CID- Coagulación intravascular diseminada


CIV- Comunicación interventricular
CK- Creatincinasa
CK-BB- Creatincinasa cerebral
CK-MB- Creatincinasa cardíaca
CK-MM- Creatincinasa del músculo esquelético
ClCr: Aclaramiento de creatinina
CLED- Cistina lactosa electrolito-deficiente
Cmax- Concentración máxima
CMI- Concentración mínima inhibitoria
CMU- Monuron
CMV- Citomegalovirus
CP- Crisis parcial
CPAP- Respiración continua con presión positiva
Cr- Creatinina
COX- Ciclooxigenasa
CPC- Crisis parciales complejas
CPS- Crisis parciales simples
CRH- Hormona liberadora de corticotropina
CTF- Capacidad total de fijación de hierro
CU- Colitis ulcerosa
CYP- Citocromo P-450
DA- Déficit de agua
DD- Dicloro 1,3 propeno
DDT- Dicloro-difenil-tricloroetano
DEM- Disociación electromecánica
DEXA- Absorciometría de rayos X de energía dual
DHEA- Dehidroepiandrosterona
DI- Diabetes insípida
DLCO- Capacidad de difusión de monóxido de carbono
DM- Diabetes mellitus
DMC- Dicloro difenil carbinol
DMSA- Succímero
DMU- Diuron
DOCA- Desoxicorticosterona
DP- Derrame pleural
DPC- Derrame pericárdico crónico
DPN- Disnea paroxística nocturna
DSM-IV-TR- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
DV- Ductus venoso

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ABREVIATURAS

EAo- Estenosis aórtica


EAP- Edema agudo de pulmón
EB- Exceso de bases
EC- Enfermedad de Crohn
ECA- Enzima de conversión de la angiotensina
EDTA- Acido etilen diamino tetraacético
EE- Espasmo esofágico o Embarazo ectópico
EII- Enfermedad intestinal inflamatoria
EF- Exploración física
EFG- Especialidad farmacéutica genérica.
EG- Ecografía
EGF- Factor de crecimiento epidérmico
EH- Emergencia hipertensiva
EHP- Estenosis hipertrófica del píloro
ELISA- Ensayo inmunoadsorbente ligado a enzima
EMEA- Agencia Europea del Medicamento
EMIT- Inmunoanálisis de multiplicación enzimática
EPOC- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ERCP- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
ERP- European Resuscitation Council
ESV- Extrasístoles ventriculares
ETB- Etambutol
ETS- Enfermedad de transmisión sexual
FA- Fibrilación auricular
FC- Frecuencia cardiaca
FDA- Federal Drug Administration
FEV1- Volumen respiratorio máximo en el primer segundo
FG- Filtración glomerular
FGF- Factor de crecimiento de los fibroblastos
FID- Fosa ilíaca derecha
FII- Fosa ilíaca izquierda
FIO2- Fracción respiratoria de oxígeno
FOD- Fiebre de origen desconocido
FR- Frecuencia respiratoria
FSH- Hormona foliculoestimulante
FTA- Absorción de anticuerpos fluorescentes
FUR- Fecha de la última regla
FV- Fibrilación ventricular
FVC- Capacidad vital forzada
GAB- Gasometría arterial basal

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ABREVIATURAS

GC- Gasto cardiaco


G-CSF- Factor estimulante de colonias de granulocitos
GEA- Gastroenteritis aguda
GGT- Gammaglutamil-tranpeptidasa o transferasa
GH- Hormona del crecimiento
GLM- Modelos generales lineales
GM-CSF- Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
GN- Glomerulonefritis
GOT- Glutámico-oxalacético-transaminasa (véase AST)
GPT- Glutámico-pirúvico-transaminasa (véase ALT)
G-6PD- Glucosa 6-fosfato deshidrogenada
GUNA- Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda
Hb- Hemoglobina
HbA1c- Glucohemoglobina
HBPM- Heparina de bajo peso molecular
HCH- Hexacloro-ciclohexano
HCM- Hemoglobina corpuscular media
hCG- Gonadotropina coriónica humana
HD- Hemorragia digestiva
HDA- Hemorragia digestiva alta
HDB- Hemorragia digestiva baja
HDL- Lipoproteínas de alta densidad
HIIA- Acido 5-hidroxiindolacético
HPLC- Cromatografía líquida de alta presión
HRB- Hiperreactividad bronquial
HSA- Hemorragia subaracnoidea
HTA- Hipertensión arterial
Htco- Hematocrito
HTIC- Hipertensión intracraneal
HTP- Hipertensión pulmonar
HVA- Acido homovanílico
HZ- Herpes zoster
IAA- Acido indolacético
IAM- Infarto agudo de miocardio
IC- Insuficiencia cardíaca
ICC- Insuficiencia cardiaca congestiva
IDL- Lipoproteínas de densidad intermedia
IECA- Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
IF- Inmunofluoresecencia
IFI- Inmunofluorescencia indirecta

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ABREVIATURAS

Ig- Inmunoglobulina
IGF- Factor de crecimiento insulínico
IGFBP-3- Proteína transportadora de IGF-I
IL- Interleucina
ILAE- Liga Internacional contra la Epilepsia
IMA- Isquemia mesentérica aguda
IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa
IMC- Indice de masa corporal
INH- Isoniacida
INR- Internacional Normalized Ratio
IOT- Intubación orotraqueal
IPLV- Intolerancia a proteínas de leche de vaca
IR- Insuficiencia respiratoria o renal
IRA- Insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia renal aguda
ISA- Insuficiencia suprarrenal aguda
ISE- Electrodo ión-selectivo
ISI- Internacional Sensitivity Index
ISRS- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ISRSN- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
IST- Indice de saturación de transferrina
ITU- Infección del tracto urinario
IVG- Interrupción voluntaria de la gestación
Ka- Constante de absorción
Ke- Constante de eliminación
LAB- Lavado bronquioalveolar
LAMG- Lesiones agudas de mucosa gástrica
LAP- Leucín-aminopeptidasa
LCR- Líquido cefalorraquídeo
LDH- Lactato-deshidrogenasa
LDL- Lipoproteínas de baja densidad
LH- Hormona luteinizante
LHRH- Hormona liberadora de gonadotropinas
LKM- Anticuerpos antimicrosomal de hígado y riñón
LPA- Lesión pulmonar aguda
Lp(a)- Lipoproteína a
LPH- Lipoprotina
lpm- Latidos por minuto
LSD- Dietilamida de ácido lisérgico
MA- Meningitis aguda
MAB- Meningitis aguda bacteriana

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ABREVIATURAS

MAMA- Mid arm muscle area


MANOVA- Análisis de Varianza Multivariante
MAO- Débito ácido máximo ó Monoaminooxidasa
MAV- Meningitis aguda vírica
MB- Metabolismo basal
MC- Meningitis crónica
M-CSF- Factor estimulante de colonias macrocitarias
MHA-Tp- Microhemaglutinación de Treponema pallidum
MIA- Actividad inhibitoria de melanoma
MMII- Miembros inferiores
MMSS- Miembros superiores
MO- Médula ósea
MoM- Múltiplos de la mediana
MSA- Meningitis subaguda
MT- Marcadores tumorales
NAC- Neumonía adquirida de la comunidad
NADH- Nicotinamida adenina dinucleótido
NADP- Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
NET- Necrolisis epidérmica tóxica
NMP22- Proteína de matriz nuclear 22
NPH- Neuralgia postherpética
NT- Neumotórax
nPAP- Fosfatasa ácida no prostática
NSE- Enolasa específica neuronal
NTG- Nitroglicerina
NYHA- New York Heart Association
OCD- Oxígeno crónico domiciliario
OI- Oído interno
OM- Oído medio
OMS- Organización Mundial de la Salud
OMU- Cicluron
OP- Osmolaridad plasmática
ORL- Otorrinolaringología
OU- Osmolaridad urinaria
OVF- Onda de velocidad de flujo
Pa- Presión parcial
PA- Presión parcial alveolar, Pericarditis aguda o Pancreatitis aguda
PAAF- Punción aspiración con aguja fina
PABA- Acido paraaminobenzoico
PAI-1- Inhibidor fisiológico del activador tisular de plasminógeno

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ABREVIATURAS

PAO- Débito ácido superior


PAP- Fosfatasa ácida prostática
PAPP-A- Proteína A plasmática asociada al embarazo
PB- Presión barométrica
PBE- Peritonitis bacteriana espontánea
PBG- Porfobilinógeno
PBI- Yodo unido a proteína
PBP- Proteínas fijadoras de proteínas
PC- Pericarditis constrictiva
PCNA- Antígeno celular de proliferación nuclear
PCNB- Pentacloronitrobenceno
PCP- Parálisis facial central
PCR- Proteína C reactiva y Parada cardiorrespiratoria
PDF- Productos de degradación del fibrinógeno
PDB- Paraclorobenceno
PEF- Flujo espiratorio máximo
PEL- Protoporfirina eritrocitaria libre
PI- Peso ideal
PDF- Productos de degradación del fibrinógeno
PFP- Parálisis facial periférica
PK- Piruvato-quinasa
PL- Punción lumbar
PM- Peso molecular
PMN- Polimorfonuclear
PNA- Pielonefritis aguda
POMC- Proopiomelanocortina
PPD- Tuberculina
PR- Tiempo de protrombina
PSA- Antígeno específico de la próstata
PTI- Púrpura trombopénica idiopática
PTC- Colangiografía percutánea transparietohepática
PTH- Paratohormona
PTHrP- Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
PTU- Propiltiouracilo
PVC- Presión venosa central
PVY- Presión venosa yugular
PZN- Pirazinamida
Q- Perfusión
R- Cociente de intercambio respiratorio
RCP- Resucitación cardiopulmonar

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ABREVIATURAS

RDNB- Tiocianato de 2,4 diclorodenitrofenilo


RDW- Red cell distribution width
RGE- Reflujo gastroesofágico
RIA- Radioinmunoanálisis
RIF- Rifampicina
RIND- Déficit isquémico neurológico reversible
RNM- Resonancia nuclear magnética
rpm- Respiraciones por minuto
RPR- Detección rápida de reaginas plasmáticas
rT3- T3 reversa
Rx- Radiografía
SAMR- Staphylococcus aureus meticilín resistente
SB- Situación basal
SCA- Síndrome coronario agudo
SCF- Stem cell factor
SDRA- Síndrome de distrés respiratorio del adulto
SHBG- Proteían transportadora de hormonas sexuales
SIADH- Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
SIDA- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SM- Síndrome meníngeo
SN- Sonoluscencia nucal
SNC- Sistema nervioso central
SNG- Sonda nasogástrica
SO2- Saturación de oxígeno
SRIS- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
SS- Sistemático de sangre
SSJ- Síndrome de Stevens-Johnson
ST- Secreción tubular
STTF- Síndrome de transfusión feto fetal
SVA- Soporte vital avanzado
SVB- Soporte vital básico
SVG- Globulina transportadora de esteroides sexuales
T3- Triyodotironina
T4- Tiroxina
Tª- Temperatura
TAC- Tomografía axial computerizada
TA- Tensión arterial
TAS- Tensión arterial sistólica
TBC- Tuberculosis
TBG- Globulina transportadora portadora de tiroxina

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ABREVIATURAS

TBII- Anticuerpos antirreceptores TSH


TC- Taponamiento cardiaco
TCDD- 2,3,7,8 tetraclorodibenzo, para-dioxina
TCE- Traumatismo craneoencefálico
TCNB- Tetracloronitrobenceno
TCDNB- Triclorodinitrobenceno
TCTNB- Triclorotrinitrobenceno
TDE- Tetracloro difenil etano
TEP- Tromboembolismo pulmonar
TFP- Tasa de falsos positivos
TGF- Factor de crecimiento tumoral
TLC- Capacidad total
Tmax. Tiempo en alcanzar la Cmax
TMP-SMX- Trimetoprim sulfametoxazol
TNF- Factor de necrosis tumoral
tPA- Activador tisular de plasminógeno
TPHA- Hemaglutinación de Treponema pallidum
TPO- Anticuerpos antiperoxidasa
TRH- Hormona liberadora de tirotropina
TSH- Hormona estimulante de tiroides
TV- Taquicardia ventricular
TVP- Trombosis venosa profunda
TVSP- Taquicardia ventricular sin pulso
U-AP- Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa
UCIP- Unidad de cuidados intensivos pediátricos
UIV- Urografía intravenosa
UO- Uropatía obstructiva
UVI- Unidad de vigilancia intensiva
V- Ventilación
VA- Volumen alveolar
VC- Capacidad vital
VCM- Volumen corpuscular medio
VD- Ventrículo derecho
VDRL- Venereal disease research laboratory
VEB- Virus de Epstein-Barr
VEC- Volumen extracelular
VEMS- Volumen respiratorio máximo en el primer segundo
VHA- Virus de la hepatitis A
VHB- Virus de la hepatitis B
VHC- Virus de la hepatitis C

20
ABREVIATURAS

VHS- Virus del herpes simple


VI- Ventrículo izquierdo
VIH- Virus de inmunodeficiencia humana
VIP- Peptido intestinal vasoactivo
VLDL- Lipoproteínas de muy baja densidad
VM- Ventilación mecánica
VMA- Acido vanilmandélico
VMI- Ventilación mecánica invasiva
VMNI- Ventilación mecánica no invasiva
v.o.- Vía oral
VR- Volumen residual
VRE- Volumen de reserva espiratoria
VRI- Volumen de reserva inspiratoria
VRS- Virus respiratorio sincitial
VSG- Velocidad de sedimentación globular
Vt- Volumen corriente
VVZ- Virus varicela-zóster
WC- Agar de Wilkins Chalgren
WPW- Wolf-Parkinson-White
ZP- Zinc protoporfirina

21
SUMARIO

SUMARIO

GUIA DEL LECTOR.................................................................. 9

ABREVIATURAS........................................................................ 11

PRIMERA PARTE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CAPITULO 1. ORINA

1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS


FISICO-QUIMICAS ................................................................................. 67
1.1. Examen físico ................................................................................. 67

a) Volumen de diuresis................................................................ 67

b) Olor .......................................................................................... 68

c) Aspecto (color y turbidez)...................................................... 68

d) Densidad .................................................................................. 69

e) Osmolalidad ............................................................................ 69

1.2. Examen químico ............................................................................. 69

a) pH urinario ............................................................................. 69

b) Proteínas .................................................................................. 70

c) Hidratos de carbono............................................................... 71

d) Cuerpos cetónicos ................................................................... 72

e) Bilirrubina y urobilinógeno ................................................... 73

f) Sangre y mioglobina ............................................................... 73

g) Nitritos ..................................................................................... 74

h) Leucocitos ................................................................................ 74

i) Porfirinas y precursores del hemo ........................................ 74

j) Melanina .................................................................................. 74

2 ANALISIS MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO ..... 74


2.1. Cristales ......................................................................................... 75

2.2. Células............................................................................................ 76

a) Hematíes .................................................................................. 76

SUMARIO 23
SUMARIO

b) Leucocitos ................................................................................ 76

c) Células epiteliales tubulares .................................................. 76

d) Células epiteliales transicionales........................................... 76

e) Células epiteliales escamosas................................................. 76

f) Espermatozoides ..................................................................... 76

g) Cuerpos grasos........................................................................ 76

2.3. Fragmentos tisulares ...................................................................... 76

2.4. Cilindros......................................................................................... 76

3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES


EN LA ORINA ....................................................................................... 77
3.1. Creatinina....................................................................................... 77

3.2. Urea................................................................................................ 77

3.3. Sodio............................................................................................... 78

3.4. Cloruro ........................................................................................... 78

3.5. Potasio ............................................................................................ 78

3.6. Calcio ............................................................................................. 78

3.7. Amonio ........................................................................................... 79

3.8. Fosfatos .......................................................................................... 79

3.9. Magnesio ........................................................................................ 79

3.10. Amilasa........................................................................................... 79

3.11. Lisozima ......................................................................................... 79

3.12. Acido úrico ..................................................................................... 79

3.13. Hierro ............................................................................................. 80

3.14. Cobre .............................................................................................. 80

3.15. Hidroxiprolina ................................................................................ 80

3.16. Aminoácidos ................................................................................... 80

3.17. 17-hidroxicorticosteroides y 17-cetosteroides ............................... 81

3.18. Acido homogentísico ...................................................................... 82

3.19. Indican............................................................................................ 83

3.20. Metabolitos de la serotonina.......................................................... 83

3.21. Catecolaminas y sus metabolitos ................................................... 83

CAPITULO 2. ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO


1. HEMATOPOYESIS ............................................................................... 85

1.1. Eritropoyesis .................................................................................. 85

1.2. Leucopoyesis .................................................................................. 87

1.3. Trombopoyesis................................................................................ 87

1.4. Regulación de la hematopoyesis .................................................... 88

24 SUMARIO
SUMARIO

2. HEMOGRAMA...................................................................................... 88

3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA ............................................ 89

3.1. Anemias ............................................................................................. 89

3.2. Poliglobulias...................................................................................... 93

4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS ................................................ 93

4.1. Leucocitosis.................................................................................... 93

4.2. Leucopenia ..................................................................................... 95

4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca .................................. 95

4.4. Desviaciones de la fórmula leucocitaria ....................................... 96

5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS .................................................. 96

5.1. Trombocitosis ................................................................................. 96

5.2. Trombopenia................................................................................... 97

5.3. Disfunciones plaquetarias.............................................................. 97

6. HEMOSTASIA ....................................................................................... 97

6.1. Fisiología........................................................................................ 97

6.2. Pruebas para la evaluación del proceso hemostático ................... 99

6.3. Estudio de la fibrinolisis ................................................................ 103

6.4. La genética molecular en los trastornos por


hipercoagulabilidad .................................................................... 103

CAPITULO 3. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS


BIOQUIMICOS EN SANGRE
1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO................... 105

1.1. Acidos láctico y pirúvico................................................................ 105

1.2. Cuerpos cetónicos .......................................................................... 106

1.3. Fructosamina.................................................................................. 107

1.4. Glucosa .......................................................................................... 107

2. ENZIMAS ............................................................................................... 110

2.1. Adenosín-deaminasa ...................................................................... 110

2.2. Aldolasa.......................................................................................... 110

2.3. Amilasa........................................................................................... 110

2.4. Colinesterasa.................................................................................. 111

2.5. Creatíncinasa (CK) ........................................................................ 112

2.6. Fosfatasa ácida .............................................................................. 113

2.7. Fosfatasa alcalina .......................................................................... 113

SUMARIO 25
SUMARIO

2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)................... 114

2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético


transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o
glutámico-pirúvico-transaminasa (GPT)....................................... 115
2.10. Lactato-deshidrogenasa (LDH) ..................................................... 116

2.11. Leucín-aminopeptidasa (LAP) ....................................................... 117

2.12. Lipasa ............................................................................................. 117

2.13. Lisozima ......................................................................................... 117

2.14. Mieloperoxidasa............................................................................. 118

2.15. 5’-Nucleotidasa .............................................................................. 118

2.16. Piruvato-quinasa............................................................................ 118

3. PROTEINAS PLASMATICAS ............................................................. 118

3.1. Totales ............................................................................................ 118

3.2. Albúmina ........................................................................................ 119

3.3. Globulinas α-1 ............................................................................... 121

3.4. Globulinas α-2 ............................................................................... 121

3.5. Globulinas β ................................................................................... 122

3.6. Globulinas γ ................................................................................... 123

3.7. Reactantes de fase aguda............................................................... 124

3.8. Ferritina ......................................................................................... 124

3.9. Hemoglobina .................................................................................. 125

3.10. Lipoproteínas.................................................................................. 125

3.11. Mioglobina ..................................................................................... 126

3.12. Péptido natriurético de tipo B ....................................................... 126

3.13. Troponinas...................................................................................... 126

4. AMINOACIDOS..................................................................................... 127

5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS..................... 130

5.1. Acido úrico ..................................................................................... 130

5.2. Amoníaco........................................................................................ 131

5.3. Bilirrubina...................................................................................... 131

5.4. Creatinina....................................................................................... 133

5.5. Urea................................................................................................ 133

6. ACIDOS BILIARES .............................................................................. 134

7. AMP CICLICO ...................................................................................... 134

8. IONES...................................................................................................... 134

8.1. Calcio ............................................................................................. 134

26 SUMARIO
SUMARIO

8.2. Cloro............................................................................................... 135

8.3. Cobre .............................................................................................. 136

8.4. Fósforo ........................................................................................... 137

8.5. Hierro ............................................................................................. 138

8.6. Magnesio ........................................................................................ 139

8.7. Plomo ............................................................................................. 139

8.8. Potasio ............................................................................................ 139

8.9. Sodio............................................................................................... 140

8.10. Zinc................................................................................................. 142

9. LIPIDOS.................................................................................................. 142

9.1.. Lipoproteínas.................................................................................. 142

9.2. Colesterol ....................................................................................... 144

9.3. Triglicéridos ................................................................................... 146

9.4. Fosfolípidos .................................................................................... 147

9.5. Acidos grasos libres ....................................................................... 147

10. VITAMINAS ........................................................................................... 147

10.1. Vitaminas liposolubles ................................................................... 148

10.2. Vitaminas hidrosolubles ................................................................. 148

11. MARCADORES TUMORALES ......................................................... 150

11.1. Marcadores tumorales tisulares..................................................... 151

11.2. Marcadores tumorales de secreción .............................................. 151

11.3. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales.............. 154


a) Cribado en la población general ......................................... 154
b) Diagnóstico y pronóstico ...................................................... 155
c) Seguimiento de la enfermedad y monitorización del
tratamiento............................................................................. 156

d) Marcadores tumorales en la práctica clínica.................... 157

CAPITULO 4. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO


1. CARACTERISTICAS FISICAS........................................................... 161

1.1. Aspecto ........................................................................................... 161

1.2. Color .............................................................................................. 161

1.3. Presión............................................................................................ 161

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS...................................................... 162

2.1. Cloruros.......................................................................................... 162

2.2. Glucosa .......................................................................................... 162

SUMARIO 27
SUMARIO

2.3. Proteínas ........................................................................................ 162

2.4. Enzimas .......................................................................................... 163

3. CELULAS ............................................................................................... 164

CAPITULO 5. LIQUIDO SINOVIAL


1. CARACTERISTICAS FISICAS........................................................... 167

1.1. Volumen .......................................................................................... 167

1.2. Color .............................................................................................. 167

1.3. Viscosidad....................................................................................... 168

1.4. Densidad ........................................................................................ 168

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS...................................................... 168

2.1. Proteínas ........................................................................................ 168

2.2. Mucopolisacáridos ......................................................................... 168

2.3. Glucosa .......................................................................................... 169

2.4. Nitrógeno no proteico (urea y ácido úrico) ................................... 169

2.5. pH ................................................................................................... 169

3. CELULAS ............................................................................................... 169

4. CRISTALES............................................................................................ 169

5. ESTUDIO MICROBIOLOGICO ......................................................... 170

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DIFERENTES


PATOLOGIAS ........................................................................................ 170

CAPITULO 6. LIQUIDO PLEURAL


1. CARACTERISTICAS FISICAS........................................................... 171

1.1. Color .............................................................................................. 171

1.2. Densidad ........................................................................................ 171

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS...................................................... 172

2.1. Proteínas ........................................................................................ 172

2.2. Enzimas .......................................................................................... 172

2.3. Proteínas especiales ....................................................................... 173

2.4. Lípidos............................................................................................ 173

2.5. Glucosa .......................................................................................... 173

2.6. pH ................................................................................................... 173

28 SUMARIO
SUMARIO

3. ELEMENTOS CELULARES ............................................................... 174

3.1. Neutrófilos...................................................................................... 174

3.2. Linfocitos........................................................................................ 174

3.3. Eosinófilos...................................................................................... 174

3.4. Células mesoteliales....................................................................... 174

3.5. Eritrocitos....................................................................................... 174

3.6. Células neoplásicas........................................................................ 175

4. PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO GENERAL ANTE UN


DERRAME PLEURAL ......................................................................... 175

CAPITULO 7. LIQUIDO ASCITICO


1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ....................................... 177

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS...................................................... 177

2.1. Proteínas ........................................................................................ 177

2.2. Enzimas .......................................................................................... 178

2.3. Densidad ........................................................................................ 178

2.4. pH ................................................................................................... 178

2.5. Lípidos............................................................................................ 179

2.6. Lactato............................................................................................ 179

3. ELEMENTOS CELULARES ............................................................... 179

3.1. Neutrófilos...................................................................................... 179

3.2. Linfocitos........................................................................................ 179

3.3. Células mesoteliales....................................................................... 179

3.4. Eritrocitos....................................................................................... 179

4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS..................................................... 180

CAPITULO 8. LIQUIDO AMNIOTICO


1. PRODUCCION Y CIRCULACION..................................................... 183

2. VOLUMEN ............................................................................................. 184

3. COMPOSICION .................................................................................... 185

4. UTILIDAD CLINICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO ...................... 186

CAPITULO 9. PLASMA SEMINAL


• Marcadores prostáticos: .............................................................. 187

• Vesículas seminales: ..................................................................... 187

• Epidídimo: .................................................................................... 187

SUMARIO 29
SUMARIO

CAPITULO 10. JUGO GASTRICO


1. SONDAJE EN AYUNAS........................................................................ 189

2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA


GASTRICA ............................................................................................. 189
3. MICROSCOPIA..................................................................................... 190

CAPITULO 11. HECES


1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ....................................... 191

1.1. Cantidad ......................................................................................... 191

1.2. Consistencia ................................................................................... 191

1.3. Color .............................................................................................. 191

1.4. Moco............................................................................................... 192

1.5. Pus.................................................................................................. 192

1.6. Sangre............................................................................................. 192

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS...................................................... 192

2.1. Grasas ............................................................................................ 192

2.2. Compuestos nitrogenados .............................................................. 193

2.3. Hidratos de carbono ...................................................................... 193

2.4. Calcio ............................................................................................. 193

2.5. Electrolitos ..................................................................................... 193

2.6. pH ................................................................................................... 194

2.7. Urobilinógeno ................................................................................ 194

2.8. Coproporfirinas.............................................................................. 194

2.9. Otras determinaciones ................................................................... 194

CAPITULO 12. SUDOR

CAPITULO 13. ESPUTOS


1. CARACTERES MACROSCOPICOS .................................................. 197

1.1. Cantidad ......................................................................................... 197

1.2. Color .............................................................................................. 197

1.3. Olor ................................................................................................ 197

1.4. Aspecto ........................................................................................... 198

2. CARACTERES MICROSCOPICOS ................................................... 198

2.1. Cristales ......................................................................................... 198

2.2. Productos orgánicos moldeados .................................................... 199

30 SUMARIO
SUMARIO

2.3. Fragmentos de tejidos .................................................................... 199

2.4. Células............................................................................................ 199

2.5. Hematíes......................................................................................... 200

2.6. Leucocitos ...................................................................................... 200

2.7. Células tumorales........................................................................... 200

2.8. Otros hallazgos .............................................................................. 200

3. EXAMEN MICROBIOLOGICO ......................................................... 200

CAPITULO 14. MEDULA OSEA


1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR ............................. 204

2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR................................ 204

3. CITOLOGIA MEDULAR..................................................................... 204

4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO ........................ 205

5. TECNICAS DE INMUNOHISTOQUIMICA Y CITOGENETICA . 205

CAPITULO 15. SCREENING Y DIAGNOSTICO PRENATAL


1. NECESIDAD DEL CRIBADO (SCREENING) DE DIAGNOSTICO
PRENATAL............................................................................................. 207
2. TIPOS DE SCREENING ...................................................................... 207

3. MARCADORES ECOGRAFICOS ...................................................... 210

3.1. Marcadores ecográficos precoces.................................................. 210

3.2. Marcadores ecográficos tardíos..................................................... 210

4. MARCADORES BIOQUIMICOS ....................................................... 211

5. ESTRATEGIAS DE SCREEENING.................................................... 211

5.1. Screening en el 1º trimestre: Semanas 11ª a 13ª ........................... 211

5.2. Screening en el 2º trimestre: Semanas 15ª a 19ª ........................... 212

CAPITULO 16. DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS


ANTROPOMETRICOS
1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO ............................................ 213

2. CRECIMIENTO..................................................................................... 214

2.1. Normas para el uso de las curvas y tablas de crecimiento ........... 214

2.2. Gráficas de distancia ..................................................................... 215

SUMARIO 31
SUMARIO

2.3. Gráficas del Indice de Masa Corporal .......................................... 216

2.4. Gráficas de velocidad .................................................................... 216

2.5. Determinación de la superficie corporal ....................................... 216

2.6. Perímetro torácico.......................................................................... 217

2.7. Otros parámetros............................................................................ 217

3. DENTICION ........................................................................................... 217

4. OSIFICACION ....................................................................................... 217

5. DESARROLLO PSICOMOTOR ......................................................... 217

CAPITULO 17. METABOLISMO Y NUTRICION


1. NECESIDADES NUTRICIONALES ................................................... 249

2. METABOLISMO BASAL ..................................................................... 249

3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS ......... 250

4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA................................... 250

5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA.................. 251

6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO.......................... 251

7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES


ENERGETICAS NUTRICIONALES .................................................. 251
8. PESO IDEAL.......................................................................................... 252

9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL ............................... 252

10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES...................................... 253

CAPITULO 18. SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO


1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO.................................................. 255

1.1. Introducción ................................................................................... 255

1.2. Hormona del crecimiento............................................................... 255

a) Dosificación de GH basal ....................................................... 256

b) IGF-I ........................................................................................ 256

c) IGFBP-3................................................................................... 257

d) Pruebas de estimulación ........................................................ 257

e) Pruebas de supresión.............................................................. 258

1.3. ACTH.............................................................................................. 258

1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) ....................................... 258

1.5. Prolactina....................................................................................... 259

32 SUMARIO
SUMARIO

1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)............. 260

1.7. Vasopresina .................................................................................... 262

1.8. Oxitocina ........................................................................................ 263

2. CORTEZA SUPRARRENAL ............................................................... 263

2.1. Glucocorticoides ............................................................................ 263

a) Determinación de las concentraciones de cortisol............... 264

b) Cortisol libre urinario ............................................................ 265

c) 17-hidroxicorticosteroides...................................................... 266

d) Pruebas de inhibición con dexametasona ............................ 266

e) Pruebas de estimulación con ACTH ..................................... 267

f) Prueba de estimulación con CRH......................................... 267

g) Prueba de hipoglucemia insulínica ....................................... 268

h) Prueba de la metirapona........................................................ 268

2.2. Andrógenos..................................................................................... 268

a) Testosterona............................................................................. 268

b) Dehidroepiandrosterona (DHEAS)....................................... 268

c) 17-cetosteroides urinarios ...................................................... 269

2.3. Mineralocorticoides ....................................................................... 269

a) Determinación de potasio y magnesio séricos y de pH ....... 270

b) Aldosterona plasmática.......................................................... 271

c) Actividad de renina plasmática (ARP)................................. 271

d) Pruebas funcionales................................................................ 271

3. MEDULA SUPRARRENAL ................................................................. 272

3.1. Dosificación de catecolaminas en plasma..................................... 272

3.2. Dosificación de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 273

3.3. Prueba de la clonidina................................................................... 273

3.4. Pruebas de provocación................................................................. 273

3.5. Pruebas adrenolíticas .................................................................... 274

4. GLANDULA TIROIDEA ...................................................................... 274

4.1. Niveles séricos de hormonas tiroideas (tiroxina, T4 y


triyodotironina, T3) ........................................................................ 274
4.2. Niveles séricos de T3 y T4 libres ................................................... 274

4.3. Niveles séricos de T3 reversa (rT3) ............................................... 275

4.4. Niveles de TSH ............................................................................... 275

4.5. Determinación de la tiroglobulina sérica ...................................... 275

4.6. Captación de iodo radiactivo......................................................... 276

4.7. Determinaciones de Iodo plasmático y urinario ........................... 276

SUMARIO 33
SUMARIO

4.8. Prueba de estimulación con TRH .................................................. 276

4.9. Estudio de las alteraciones de la inmunidad................................. 277

4.10. Calcitonina ..................................................................................... 277

5. GLANDULAS PARATIROIDES .......................................................... 277

5.1. Calcemia ........................................................................................ 277

5.2. Fosfatemia ...................................................................................... 277

5.3. Calciuria ........................................................................................ 278

5.4. Concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea (PTH).... 278


5.5. Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)....... 279

5.6. Determinación del AMPc urinario ................................................ 279

5.7. Prueba de estímulo con PTH ......................................................... 279

a) Normal ..................................................................................... 279

b) Hipoparatiroidismo ................................................................ 279

c) Pseudohipoparatiroidismo..................................................... 279

d) Pseudopseudohipoparatirodismo .......................................... 279

5.8. Determinación de la subunidad de la proteína G


estimuladora (Gs)........................................................................... 280
6. GONADAS .............................................................................................. 280

6.1. Gónadas masculinas ...................................................................... 280

a) Niveles de testosterona ........................................................... 280

b) Testosterona libre en saliva.................................................... 281

c) Concentraciones de 5-α-dihidrotestosterona ....................... 281

d) Testosterona urinaria ............................................................. 281

e) Corticosteroides urinarios ..................................................... 282

f) Gonadotropinas plasmáticas y urinarias ............................. 282

g) Prueba de estimulación con gonadotropinas ....................... 282

h) Prueba de estímulo con LHRH ............................................. 282

i) Espermograma........................................................................ 282

j) Biopsia testicular .................................................................... 283

k) Otros signos............................................................................. 284

6.2. Gónadas femeninas ........................................................................ 284

a) Aspecto externo de los órganos sexuales .............................. 285

b) Temperatura corporal ............................................................ 285

c) Citología vaginal ..................................................................... 285

d) Moco cervical .......................................................................... 286

e) Estradiol plasmático............................................................... 286

f) Progesterona............................................................................ 287

g) 17-α-hidroxiprogesterona ...................................................... 287

34 SUMARIO
SUMARIO

h) Cambios hormonales durante el embarazo ......................... 287

i) Calendario obstétrico ............................................................. 288

7. PANCREAS ENDOCRINO................................................................... 288

7.1. Insulina........................................................................................... 288

7.2. Péptido conector de insulina ......................................................... 288

7.3. Prueba del ayuno ........................................................................... 289

7.4. Glucagón ........................................................................................ 289

CAPITULO 19. APARATO RESPIRATORIO

1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA ............................... 291

1.1. Espirometría simple ....................................................................... 291

a) Volumen corriente (Vt) .......................................................... 292

b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI)................................ 292

c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). ............................... 292

d) Volumen residual (VR)........................................................... 292

e) Capacidad vital (VC).............................................................. 293

f) Capacidad residual funcional (FRC): VR + VRE .............. 293

g) Capacidad total (TLC). FVC + VR ...................................... 293

1.2. Espirometría forzada...................................................................... 293


a) Capacidad vital forzada (FVC) ............................................. 293
b) Volumen respiratorio máximo en el primer segundo (FEV1
o VEMS) ...................................................................................... 293
c) FEV1/FVC %.......................................................................... 293
d) Flujo espiratorio máximo entre el 25 % y el 75 % de la
FVC (FEF25-75 %) o flujo mesoespiratorio ...................... 293

e) Flujo espiratorio máximo o pico de flujo (PEF).................. 294

1.3. Diagnóstico diferencial entre los diferentes trastornos


ventilatorios.................................................................................... 294
1.4. Pruebas broncodinámicas.............................................................. 294

a) Prueba broncodilatadora ....................................................... 294

b) Pruebas de provocación ......................................................... 295

2. EXPLORACION DE LA DIFUSION .................................................. 295

3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE.............................................. 296

3.1. pH, presión parcial de CO2 (PaCO2) y presión parcial de O2 (PaO2). 296
3.2. Bicarbonato (CO3H-) ..................................................................... 296

3.3. Saturación de oxígeno.................................................................... 297

SUMARIO 35
SUMARIO

3.4. Presión parcial alveolar de O2 (PAO2)........................................... 297

3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2................................................... 297

3.6. Cociente PaO2/PAO2 ....................................................................... 297

3.7. Cociente PaO2/FIO2 ........................................................................ 297

3.8. Bicarbonato.................................................................................... 298

3.9. Exceso de base ............................................................................... 298

3.10. Anion gap (hiato aniónico) ............................................................ 298

CAPITULO 20. HIGADO


1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA................................... 299

1.1. Colestasis ....................................................................................... 299

1.2. Citolisis .......................................................................................... 300

1.3. Síndromes mixtos............................................................................ 300

1.4. Insuficiencia hepatocelular ............................................................ 300

2. PRUEBAS FUNCIONALES ................................................................. 301

2.1. Excreción de bromosulftaleína....................................................... 302

2.2. Excreción del verde indocianina.................................................... 302

2.3. Prueba de la galactosa .................................................................. 302

2.4. Prueba de la lidocaína................................................................... 302

2.5. Otras pruebas................................................................................. 302

3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ..... 303


3.1. Patología hepática autoinmune...................................................... 303

3.2. Hepatitis víricas ............................................................................. 303

3.3. Hepatocarcinoma ........................................................................... 303

3.4. Trastornos por depósito elevado de metales.................................. 303

CAPITULO 21. RIÑON


1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES.................. 305

1.1. Aclaramiento de inulina................................................................. 306

1.2. Aclaramiento de creatinina............................................................ 307

1.3. Aclaramiento de urea ..................................................................... 307

2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES............................ 307

2.1. Prueba de la concentración ........................................................... 307

2.2. Prueba de la vasopresina............................................................... 308

2.3. Prueba de la dilución..................................................................... 308

2.4. Test de acidificación con cloruro amónico (ClNH4) ...................... 308

2.5. Prueba de titulación de bicarbonato ............................................. 308

36 SUMARIO
SUMARIO

CAPITULO 22. PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION


DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL
1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION
PANCREATICA ..................................................................................... 311
1.1. Prueba de estimulación con secretina ........................................... 311

1.2. Prueba de estimulación con colecistocinina ................................. 312

1.3. Prueba de estimulación con secretina y colecistocinina ............... 312

1.4. Prueba de Lundh............................................................................ 312

2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA................................ 312

2.1. Prueba de Schilling ........................................................................ 312

2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la


bentiromida. ................................................................................... 313
2.3. Prueba del pancreolauril ............................................................... 313

2.4. Prueba de la D-xilosa .................................................................... 313

3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE ............................ 314

3.1. Bioquímica sanguínea.................................................................... 314

3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa.................................................. 314

4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO........................... 314

4.1. Prueba de la [14C]-trioleína ........................................................... 314

4.2. Prueba de [14C]-ácido glicocólico ................................................. 314

4.3. Prueba de la lactosa ...................................................................... 315

4.4. Prueba de la lactulosa ................................................................... 315

5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES ............................... 315

5.1. Determinación de grasa en heces .................................................. 315

5.2. Determinación de hidratos de carbono en heces .......................... 315

5.3. Determinación de proteínas en heces ............................................ 316

5.4. Determinación de quimiotripsina .................................................. 316

5.5. Determinación de elastasa............................................................. 316

CAPITULO 23. INMUNOLOGIA


1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO........................... 317

2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE


HIPERSENSIBILIDAD......................................................................... 320
3. VACUNACIONES .................................................................................. 320

SUMARIO 37
SUMARIO

CAPITULO 24. PRUEBAS PSICOLOGICAS

1. EVACUACION DEL ESTADO COGNITIVO .................................... 327

1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein .................................. 327

1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo ............................................... 327

1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario portátil de estado mental) .............. 327

1.4. Test del dibujo del reloj.................................................................. 327

1.5. Test del informador ........................................................................ 328

1.6. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) ............. 328

1.7. Brief-cognitive Rating Scale .......................................................... 328

1.8. Alzheimer Disease Assessment Scale............................................. 328

1.9. Escala de Isquemia de Hachinsky.................................................. 328

2. EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO ....................................... 329

2.1. Escala de Hamilton para la depresión .......................................... 329

2.2. Escala de depresión geriátrica ...................................................... 329

2.3. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) ............. 329

2.4. Beck Depression Inventory............................................................. 329

3. VALORACION FUNCIONAL.............................................................. 330

3.1. Indice de Katz................................................................................. 330

3.2. Indice de Barthel............................................................................ 330

3.3. Indice de Lawton............................................................................ 331

4. OTRAS PRUEBAS................................................................................. 331

4.1. Escla de Hamilton para la ansiedad ............................................. 331

4.2. Cuestionario Cage ......................................................................... 331

BIBLIOGRAFIA DE LA PRIMERA PARTE ........................................... 333

38 SUMARIO
SUMARIO

SEGUNDA PARTE

FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO 25. BASES FARMACOCINETICAS PARA LA


UTILIZACION DE FARMACOS
1. INTRODUCCION .................................................................................. 337

2. ABSORCION.......................................................................................... 337

2.1. Características de la forma farmacéutica ..................................... 338

2.2. Vías de administración enterales................................................... 338

2.3. Vías de administración parenterales ............................................. 339

2.4. Vía respiratoria .............................................................................. 339

2.5. Vía tópica ....................................................................................... 339

2.6. Factores biológicos que condicionan la absorción ....................... 339

2.7. Paso de fármacos a través de membranas..................................... 340

3. DISTRIBUCION .................................................................................... 340

3.1. Unión a proteínas........................................................................... 340

3.2. Distribución en los tejidos ............................................................. 341

3.3. Paso de fármacos al SNC............................................................... 341

4. ELIMINACION...................................................................................... 341

4.1. Metabolismo de fármacos .............................................................. 342

Reacciones de Fase I .................................................................... 342

Reacciones de Fase II................................................................... 342

4.2. Excreción de fármacos................................................................... 342

Excreción renal............................................................................. 342

Excreción fecal y biliar ................................................................ 343

Excreción pulmonar..................................................................... 343

5. FARMACOCINETICA CLINICA ....................................................... 343

CAPITULO 26. FARMACOCINETICA CLINICA. MONITORIZACION


DE NIVELES PLASMATICOS DE FARMACOS
1. INTRODUCCION .................................................................................. 349

2. CARACTERISTICAS DE LOS FARMACOS CUYO USO SE PUEDE


MONITORIZAR MEDIANTE CONCENTRACIONES EN PLASMA 349

SUMARIO 39
SUMARIO

3. INDICACIONES DE LA DETERMINACION DE NIVELES


PLASMATICOS DE LOS FARMACOS.............................................. 350
4. CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA REALIZAR
LA DETERMINACION DE NIVELES SERICOS
DE FARMACOS..................................................................................... 352
5. DATOS NECESARIOS PARA INTERPRETAR
CORRECTAMENTE UNA DETERMINACION DE NIVELES
SERICOS DE UN FARMACO.............................................................. 352
6. FARMACOS INCLUIDOS HABITUALMENTE EN
PROGRAMAS MONITORIZACION.................................................. 353

CAPÍTULO 27. SITUACIONES PATOLOGICAS QUE MODIFICAN


LA RESPUESTA A LOS FARMACOS:
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA
HEPATICA
1. USO DE FARMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL ............... 355

1.1. Cambios farmacocinéticos en la insuficiencia renal ..................... 355

a) Absorción ............................................................................. 355

b) Distribución ......................................................................... 356

c) Metabolismo......................................................................... 357

d) Eliminación y excreción renal............................................ 358

1.2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal....................................... 359

1.3. Efecto de la diálisis en la cinética de los fármacos ...................... 361

2. USO DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA HEPATICA ............... 367

2.1. Cambios farmacocinéticos en la enfermedad hepática ................. 368

a) Absorción y biodisponibilidad ........................................... 368

b) Distribución ......................................................................... 369

c) Metabolismo hepático ......................................................... 369

d) Eliminación renal ................................................................ 369

e) Excreción biliar ................................................................... 370

2.2. Cambios farmacodinámicos en la enfermedad hepática............... 370

2.3. Ajuste de dosis en la enfermedad hepática.................................... 370

CAPITULO 28. MANEJO DE MEDICAMENTOS EN POBLACION


MAYOR
1. INTRODUCCION .................................................................................. 373

40 SUMARIO
SUMARIO

2. CONSUMO DE FARMACOS EN AL POBLACION


GERIATRICA ........................................................................................ 373
3. CAMBIOS FARMACOCINETICOS ................................................... 374

3.1. Absorción........................................................................................ 374

3.2. Distribución.................................................................................... 374

3.3. Metabolismo ................................................................................... 375

3.4. Excreción renal .............................................................................. 376

4. CAMBIOS FARMACODINAMICOS.................................................. 377

5. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA


PRESCRIPCION DE FARMACOS EN EL ANCIANO .................... 378
6. ADHESION AL TRATAMIENTO ....................................................... 378

Paciente .................................................................................................... 379

Patología................................................................................................... 379

Médico ...................................................................................................... 379

Tratamiento............................................................................................... 379

Farmacéutico e Industria ......................................................................... 379

7. REACCIONES ADVERSAS ................................................................. 380

8. CONSIDERACIONES PRACTICAS PARA GRUPOS


FARMACOLOGICOS DE ESPECIAL RELEVANCIA EN EL
ANCIANO ............................................................................................... 380
8.1. Medicación cardiovascular en el anciano ..................................... 380

8.2. Psicofarmacología en el anciano................................................... 383

CAPITULO 29. MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA

1. INTRODUCCION .................................................................................. 387

2. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y
FARMACODINAMICAS EN LOS PACIENTES PEDIATRICOS ... 387

3. MODIFICACIONES FARMACOCINETICAS .................................. 388

3.1. Absorción........................................................................................ 388

3.2. Transporte y distribución ............................................................... 389

3.3. Metabolismo ................................................................................... 391

3.4. Eliminación .................................................................................... 392

4. MODIFICACIONES FARMACODINAMICAS ................................. 393

SUMARIO 41
SUMARIO

CAPITULO 30. UTILIZACION DE MEDICAMENTOS DURANTE EL


EMBARAZO Y LA LACTANCIA
1. FARMACOS Y EMBARAZO ............................................................... 395

1.1. Introducción .................................................................................. 395

1.2. Clasificación del riesgo fetal de la FDA ....................................... 396

1.3. Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo..................... 397

a) Absorción ............................................................................. 397

b) Distribución ......................................................................... 397

c) Biotransformación............................................................... 398

1.4. Factores que influyen en el tratamiento de la gestante ................ 398

a) Factores relacionados con el medicamento y su


farmacocinética ................................................................... 399

b) Factores relacionados con el momento de la gestación ... 399


c) Factores relacionados con los cambios fisiológicos de la
gestante................................................................................. 399

d) Factores fetoplacentarios.................................................... 406

2. FARMACOS Y LACTANCIA ............................................................... 406

2.1. Introducción .................................................................................. 406

2.2. Cuestiones al administrar fármacos durante la lactancia ........... 408

2.3. Estrategia de lactancia ................................................................. 408

2.4. Minimizar el riesgo potencial ....................................................... 409

a) Consideraciones generales.................................................. 409

b) Selección del fármaco (tabla 30.4) ..................................... 409

c) Dosificación .......................................................................... 409

2.5. Contraindicaciones de la lactancia ............................................... 411

2.6. Selección de fármacos durante la lactancia .................................. 411

CAPITULO 31. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS


1. INTRODUCCION .................................................................................. 415

2. DEFINICION.......................................................................................... 415

3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICION DE


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ........................................ 416
4. RELEVANCIA CLINICA DE LAS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS ADVERSAS..................................................... 416
5. MECANISMOS DE PRODUCCION DE LAS INTERACCIONES
ENTRE FARMACOS............................................................................. 417

42 SUMARIO
SUMARIO

5.1. Interacciones de carácter farmacéutico ........................................ 418

5.2. Interacciones farmacocinéticas ..................................................... 418

a) Interacciones relacionadas con la absorción .................... 418

1. Quelación ...................................................................... 418

2. Modificaciones en el pH gastrointestinal ..................... 419

3. Modificaciones en la movilidad gastrointestinal .......... 419

4. Destrucción de la flora bacteriana ............................... 419

5. Cambios en el metabolismo intestinal .......................... 419

b) Interacciones relacionadas con la distribución ................ 420

c) Interacciones relacionadas con el metabolismo ............... 426

1. Inducción enzimática .................................................... 426

2. Inhibición enzimática .................................................... 426

d) Interacciones relacionadas con la eliminación ................. 426

1. Eliminación biliar ......................................................... 426

2. Eliminación renal.......................................................... 427

5.3. Interacciones farmacodinámicas ................................................... 428

a) Interacciones a nivel de receptor ....................................... 428

b) Interacciones a nivel del mismo sistema fisiológico ......... 428

c) Alteraciones del balance hidroelectrolítico....................... 428

6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE RELEVANCIA


CLINICA................................................................................................. 428

CAPITULO. 32.TOXICIDAD DE FARMACOS


1. REACCION ADVERSA. DEFINICIONES ......................................... 483

1.1. Reacción adversa ........................................................................... 483

1.2. Reacción adversa grave ................................................................. 483

1.3. Reacción adversa inesperada ........................................................ 484

2. CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS


MEDICAMENTOS ................................................................................ 484
1.1. Dosis............................................................................................... 485

1.2. Tiempo ............................................................................................ 485

b.1. Reacciones tiempo independiente ................................. 485

b.2. Reacciones tiempo dependiente .................................... 485

b.3. Susceptibilidad (reacciones idiosincrásicas)................ 486

3. MECANISMOS DE TOXICIDAD ....................................................... 487

3.1. Hepatotoxicidad ............................................................................. 487

3.2. Nefrotoxicidad ................................................................................ 488

SUMARIO 43
SUMARIO

3.3. Discrasias sanguíneas.................................................................... 488

3.4. Reacciones adversas en tracto digestivo ....................................... 489

3.5. Pancreatitis..................................................................................... 489

3.6. Disfunción sexual ........................................................................... 489

3.7. Reacciones adversas en piel y anejos ............................................ 489

3.8. Fototoxidad por fármacos .............................................................. 490

3.9. Ototoxicidad ................................................................................... 491

3.10. Oculotoxicidad ............................................................................... 491

3.11. Reacciones adversas respiratorias................................................. 491

3.12. Reacciones adversas cardiovasculares .......................................... 492

3.13. Alteraciones electrolíticas.............................................................. 492

3.14. Alteraciones neurológicas.............................................................. 492

3.15. Alteraciones del músculo, hueso y tejido conectivo ...................... 493

3.16. Alteraciones psiquiatricas.............................................................. 494

a) Metabólicos............................................................................ 494

b) Interacciones farmacológicas............................................... 494

c) Edad........................................................................................ 495

d) Personalidad.......................................................................... 495

e) Enfermedades psiquiátricas y somáticas previas............... 495

3.17. Alteraciones endocrinas................................................................. 495

CAPITULO 33. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS


INTOXICACIONES
1. INTRODUCCION .................................................................................. 577

2. DIAGNOSTICO ..................................................................................... 577

a) Exploración neurológica....................................................... 579

b) Exploración cardiorrespiratoria ......................................... 579

c) Pruebas complementarias .................................................... 579

3. TRATAMIENTO .................................................................................... 583

3.1. Tratamiento general ....................................................................... 583

3.2. Tratamiento especifico ................................................................... 585

4. INTOXICACIONES MAS FRECUENTES EN LA CLINICA ......... 592

4.2. Salicilatos ....................................................................................... 594

4.3. Litio ................................................................................................ 595

4.4. Digoxina ......................................................................................... 596

4.5. Betabloqueantes ............................................................................. 597

4.6. Benzodiacepinas............................................................................. 598

44 SUMARIO
SUMARIO

4.7. Antidepresivos tricíclicos ............................................................... 599

4.8. Monóxido de carbono .................................................................... 599

4.9. Intoxicación aguda por cocaína .................................................... 600

4.10. Intoxicación aguda por opiáceos................................................... 602

4.11. Intoxicación por LSD ..................................................................... 603

4.12. Intoxicación por anfetaminas y sus análogos................................ 604

4.13. Intoxicación por fenciclidina ......................................................... 605

4.14. Intoxicación por cannabis.............................................................. 606

4.15. Intoxicación por etanol .................................................................. 607

CAPITULO 34. MEDICAMENTOS GENERICOS Y ESTUDIOS DE


BIOEQUIVALENCIA
1. ¿QUE ES UN MEDICAMENTO GENERICO?................................. 609

2. ¿QUE ES UN ESTUDIO DE BIOEQUIVALENCIA? ....................... 610

3. DISEÑO DE UN ESTUDIO DE BIOEQUIVALENCIA CLASICO. 613


3.1. ¿Cómo se hacen los estudios de bioequivalencia?........................ 614

3.2. ¿En quién? ..................................................................................... 615

3.3. Elección de la dosis ....................................................................... 616

3.4. ¿Qué es lo que se mide? ................................................................ 616

3.5. Parámetros de evaluación .............................................................. 618

3.6. El análisis de los resultados .......................................................... 619

4. CONCLUSION ....................................................................................... 621

CAPITULO 35. TOXICOLOGIA

BIBLIOGRAFIA DE LA SEGUNDA PARTE

SUMARIO 45
SUMARIO

TERCERA PARTE

URGENCIAS
CAPITULO 36. PACIENTES CRITICOS. SOPORTE VITAL
1. SOPORTE VITAL BASICO. SOPORTE VITAL AVANZADO ........ 711

1.1. Introducción y conceptos ............................................................... 711


a) Identificación de la situación de emergencia ....................... 711
b) Actualización según el nivel de conciencia, respiración y
circulación ............................................................................... 711

1. 2. Soporte vital avanzado................................................................... 713

a) SVA en presencia de FV o TVSP ......................................... 715

b) SVA en presencia de ritmos distintos a FV o TVSP............ 718

1.3. Soporte vital en la embarazada ..................................................... 719

1.4. Soporte vital en situación de hipotermia ....................................... 723

1.5. Soporte vital en el casi-ahogado ................................................... 724

1.6. Soporte vital en el electrocutado ................................................... 724

2. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO ........................................... 725

3. MANEJO DEL ENFERMO CON SHOCK ........................................ 725

3.1. Clasificación................................................................................... 727

3.2. Tratamiento .................................................................................... 728

4. MANEJO DEL ENFERMO EN COMA ............................................. 730

CAPITULO 37. CARDIOVASCULAR


1. DOLOR TORACICO............................................................................ 733

1.1. Introducción y etiología ................................................................. 733

1.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 734

a) Antecedentes personales ........................................................ 734

b) Las características del dolor.................................................. 734

c) Exploración física ................................................................... 735

d) Pruebas complementarias...................................................... 735

2. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS........................................... 741

2.1. Introducción y conceptos ............................................................... 741

a) Angina estable o de esfuerzo ................................................. 741

b) SCA .......................................................................................... 741

46 SUMARIO
SUMARIO

2.2. Valoración y actitud ante un paciente con dolor torácico con

perfil isquémico .............................................................................. 743

a) Anamnesis ............................................................................... 743

b) Exploración física ................................................................... 744

c) ECG de doce derivaciones ..................................................... 744

d) Pruebas complementarias...................................................... 746

2.3. Tratamiento .................................................................................... 747

a) Medidas generales .................................................................. 747

3. INSUFICIENCIA CARDIACA. EDEMA AGUDO DE PULMON. 750


3.1. Introducción y conceptos ............................................................... 750

3.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 750

a) Anamnesis ............................................................................... 750

b) Exploración física ................................................................... 752

c) Pruebas complementarias...................................................... 752

3.3. Tratamiento .................................................................................... 752

a) Tratamiento de los factores precipitantes ............................ 752

b) Medidas generales .................................................................. 752

c) Tratamiento farmacológico.................................................... 752

3.4. Edema agudo de pulmón................................................................ 752

4. SINCOPE ............................................................................................... 754

a) Clasificación ............................................................................ 755

4.2. Valoración y actitud ante un paciente con síncope ....................... 755

a) Síncope vasovagal ................................................................... 756

b) Síncope cardiogénico .............................................................. 756

4.3. Tratamiento .................................................................................... 757

5. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO: PERICARDITIS


AGUDA Y TAPONAMIENTO CARDIACO ....................................... 757
5.1. Introducción y conceptos ............................................................... 757

5.2. Pericarditis aguda .......................................................................... 757

a) Clínica y diagnóstico .............................................................. 758

b) Pruebas complementarias...................................................... 759

c) Tratamiento............................................................................. 761

5.3. Taponamiento cardiaco .................................................................. 762

a) Clínica y diagnóstico .............................................................. 762

b) Tratamiento............................................................................. 762

6. HTA. EMERGENCIA HIPERTENSIVA............................................ 762

6.1. Introducción y conceptos ............................................................... 762

SUMARIO 47
SUMARIO

6.2. Valoración y actitud ante un paciente con crisis HTA .................. 763

6.3. Tratamiento de las emergencias hipertensivas .............................. 764

a) Hipertensión arterial acelerada maligna.............................. 765

b) Encefalopatía hipertensiva .................................................... 765

c) Accidente cerebrovascular agudo ......................................... 765

6.4. Tratamiento de la urgencias hipertensivas .................................... 768

7. INTERPRETACION DEL ECG EN URGENCIAS ........................... 768

7.1. Características eléctricas del corazón........................................... 769

7.2. Sistema de registro del ECG .......................................................... 770

7.3. Registro........................................................................................... 771

7.4. Electrocardiograma normal ........................................................... 771

7.5. Alteraciones electrocardiográficas ................................................ 774

8. ARRITMIAS MAS FRECUENTES (BRADICARDIAS,


TAQUICARDIAS, BLOQUEOS) ......................................................... 774
8.1. Introducción y conceptos ............................................................... 774

8.2. Bradiarritmias................................................................................ 775

8.3. Taquiarritmias ................................................................................ 775

a) Tratamiento de las taquiarritmias...................................... 777

9. ANEURISMA DISECANTE DE AORTA........................................... 779

9.1. Conceptos y clasificación............................................................... 779

9.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 780

9.3. Tratamiento del síndrome aórtico agudo....................................... 780

10. PATOLOGIA VASCULAR PERIFERICA......................................... 780

10.1. Enfermedad tromboembólica venosa (TVP) .................................. 780

a) Concepto .................................................................................. 780

b) Etiología................................................................................... 780

c) Factores de riesgo ................................................................... 780

d) Complicaciones ....................................................................... 781

e) Clínica ...................................................................................... 781

f) Diagnóstico .............................................................................. 781

g) Tratamiento............................................................................. 781

10.2. Isquemia arterial aguda................................................................. 783

a) Concepto .................................................................................. 783

b) Etiología................................................................................... 783

c) Clínica ...................................................................................... 783

d) Diagnóstico .............................................................................. 783

e) Tratamiento............................................................................. 784

48 SUMARIO
SUMARIO

CAPITULO 38. NEUMOLOGIA


1. DISNEA AGUDA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. .. 785
1.1. Introducción ................................................................................... 785

1.2. Conceptos ....................................................................................... 785

1.3. Disnea aguda ................................................................................. 787

a) Valoración y actitud inicial ante un paciente con disnea


aguda........................................................................................ 787

b) Diagnóstico .............................................................................. 794

c) Tratamiento............................................................................. 797

1.4. Insuficiencia respiratoria aguda .................................................... 797

a) Valoración y actitud inicial ante un paciente con insuficiencia


respiratoria aguda .................................................................. 797

b) Diagnóstico .............................................................................. 798

c) Tratamiento............................................................................. 800

d) Formas de administración de oxigenoterapia...................... 801

2. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO......... 802

2.1. Clínica ............................................................................................ 803

2.2. Exploración física .......................................................................... 803

2.3. Pruebas complementarias.............................................................. 803

2.4. Tratamiento .................................................................................... 804

3. EPOC REAGUDIZADA....................................................................... 804

3.1. Introducción y conceptos ............................................................... 804

3.2. Clínica y diagnóstico ................................................................... 805

3.3. Tratamiento .................................................................................... 806

4. CRISIS DE ASMA ................................................................................. 806

4.1. Introducción y conceptos ............................................................... 806

4.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 808

a) Valoración inicial de la crisis de asma.................................. 808

4.3. Tratamiento (tabla 38.16 y Fig. 38.4)............................................ 810

5. HEMOPTISIS......................................................................................... 810

5.1. Introducción y conceptos ............................................................... 810

5.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 810

5.3. Valoración y tratamiento................................................................ 810

6. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.............................................. 810

6.1. Introducción y conceptos ............................................................... 810

6.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 812

6.3. Tratamiento .................................................................................... 814

SUMARIO 49
SUMARIO

7. NEUMOTORAX ESPONTÁNEO....................................................... 817

7.1. Introducción y conceptos ............................................................... 817

7.2. Clínica ............................................................................................ 817

7.3. Diagnóstico .................................................................................... 818

7.4. Tratamiento .................................................................................... 818

8. DERRAME PLEURAL ......................................................................... 819

8.1. Introducción y conceptos ............................................................... 819

8.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 820

8.3. Tratamiento .................................................................................... 821

CAPITULO 39. APARATO DIGESTIVO


1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO.......................................................... 823

1.1. Introducción y conceptos ............................................................... 823

1.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 823

1.3. Apendicitis aguda........................................................................... 836

1.4. Diverticulitis................................................................................... 837

1.5. Tratamiento del abdomen agudo.................................................... 838

2. PANCREATITIS AGUDA ..................................................................... 840

2.1. Introducción y conceptos ............................................................... 840

2.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 840

2.3. Tratamiento .................................................................................... 842

3. PATOLOGIA URGENTE DE LA VIA BILIAR................................. 842

3.1. Colelitiasis...................................................................................... 842

3.2. Colecistitis aguda........................................................................... 844

3.3. Colangitis ....................................................................................... 846

4. OBSTRUCCION INTESTINAL. ILEO PARALITICO .................... 846

4.1. Introducción y conceptos ............................................................... 846

4.2. Íleo paralítico................................................................................. 847

4.3. Obstrucción mecánica.................................................................... 847

5. DIARREAS AGUDAS............................................................................ 848

5.1. Introducción y conceptos ............................................................... 850

5.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 850

5.3. Tratamiento .................................................................................... 852

6. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ................................................... 855

6.1. Introducción y conceptos ............................................................... 855

50 SUMARIO
SUMARIO

6.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 855

6.3. Tratamiento .................................................................................... 858

7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ................................................... 860

7.1. Conceptos ....................................................................................... 860

7.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 860

8. ASCITIS, PERITONITIS BACTERIANA .......................................... 862

8.1. Introducción y concepto ................................................................. 862

8.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 862

8.3. Tratamiento .................................................................................... 863

9. ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 863


9.1. Introducción y conceptos ............................................................... 863

9.2. Clínica, diagnóstico y tratamiento................................................. 864

10. PATOLOGIA ANO-RECTAL ............................................................... 865

10.1. Manejo clínico................................................................................ 866

11. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA ............................................... 867

11.1. Introducción y conceptos ............................................................... 867

11.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 868

11.3. Tratamiento .................................................................................... 869

12. ICTERICIA ............................................................................................ 869

12.1. Introducción y conceptos ............................................................... 869

12.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 869

12.3. Tratamiento .................................................................................... 870

13. PERFORACION DE VISCERA HUECA ........................................... 871

13.1. Perforación esofágica .................................................................... 871

13.2. Perforación gastroduodenal........................................................... 871

13.3. Perforación de intestino grueso ..................................................... 871

CAPITULO 40.NEUROLOGIA
1. CEFALEA ............................................................................................... 873

1.1. Introducción y conceptos ............................................................... 873

1.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 873

1.3. Tratamiento ................................................................................... 873

2. CRISIS COMICIALES, STATUS EPILEPTICO............................... 874

2.1. Introducción y conceptos ............................................................... 874

2.2. Clasificación................................................................................... 875

SUMARIO 51
SUMARIO

a) Crisis generalizadas................................................................ 876

b) Crisis Parciales........................................................................ 878

2.3. Valoración diagnóstica................................................................... 878

2.4. Tratamiento .................................................................................... 879

2.5. Status epiléptico ............................................................................. 880

3. MAREOS Y VERTIGOS....................................................................... 880

3.1. Introducción y conceptos ............................................................... 880

3.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 882

3.3. Tratamiento sintomático del vértigo .............................................. 883

4. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO ................................ 883

4.1. Introducción y conceptos ............................................................. 883

4.2. Clasificación................................................................................... 883

4.3. Diagnóstico .................................................................................... 883

a) Anamnesis ............................................................................... 883

b) Pruebas complementarias...................................................... 884

4.4. Tratamiento .................................................................................... 886

5. PARALISIS FACIAL PERIFERICA ................................................... 886

5.1. Introducción y concepto ................................................................. 886

5.2. Tratamiento de la Parálisis de Bell................................................ 886

CAPITULO 41. INFECCIOSAS


1. SINDROME FEBRIL. SEPSIS. FIEBRE Y EXANTEMA.
FIEBRE Y ADENOPATIAS. FIEBRE EN EL PACIENTE
CON VIH. FIEBRE Y NEUTROPENIA ............................................. 889
1.1. Síndrome febril............................................................................... 889
a) Introducción y conceptos ....................................................... 889
b) Valoración y actitud inicial ante un paciente con síndrome febril 890
1. Historia clínica ............................................................. 891

2. Exploración física ........................................................ 892

3. Pruebas complementarias en el síndrome febril......... 893

4. Criterios de gravedad clínicos y analíticos .................. 894

5. Indicaciones de tratamiento sintomático urgente ........ 897

1.2. Sepsis.............................................................................................. 897

a) Introducción y conceptos ....................................................... 897

b) Etiología................................................................................... 899

c) Valoración y actitud ante la sospecha de sepsis................... 900

1. Historia Clínica ............................................................ 900

2. Pruebas Complementarias:........................................... 900

52 SUMARIO
SUMARIO

d) Tratamiento............................................................................. 901

1.3. Fiebre y exantema .......................................................................... 903

a) Introducción y conceptos ....................................................... 903

b) Clínica y diagnóstico .............................................................. 903

c) Cuadros más frecuentes ......................................................... 906

1.4. Fiebre y adenopatías ...................................................................... 906

1.5. Fiebre en el paciente con infección VIH........................................ 910

1.6. Fiebre y neutropenia ...................................................................... 912

a) Introducción y conceptos ....................................................... 912

b) Diagnóstico .............................................................................. 913

c) Tratamiento............................................................................. 914

2. INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS


Y ORL ..................................................................................................... 916
2.1. Faringoamigdalitis ......................................................................... 916

2.2. Sinusitis .......................................................................................... 916

3. INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS ...................... 917

3.1. Introducción y conceptos ............................................................... 917

3.2. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ............................... 918

a) Etiología................................................................................... 918

b) Clínica y enfoque diagnóstico................................................ 918

c) Pruebas complementarias...................................................... 919

d) Tratamiento............................................................................. 920

4. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ..................................... 922

4.1. Introducción y conceptos ............................................................... 922

4.2. Etiología ......................................................................................... 922

4.3. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 923

a) Exploración física ................................................................... 923

b) Pruebas complementarias...................................................... 923

4.4. Cuadros y tratamientos .................................................................. 924

5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ............... 926

5.1. Introducción y conceptos ............................................................... 926

5.2. Meningitis aguda bacteriana ......................................................... 927

a) Aproximación diagnóstica ..................................................... 928

b) Pruebas complementarias...................................................... 928

c) Tratamiento............................................................................. 929

5.3. Meningitis aguda vírica ................................................................. 930

5.4. Meningitis subagudas-crónicas ..................................................... 931

SUMARIO 53
SUMARIO

5.5. Meningoencefalitis ......................................................................... 932

a) Etiología................................................................................... 932

b) Cuadro clínico......................................................................... 932

c) Diagnóstico .............................................................................. 932

d) Tratamiento............................................................................. 932

5.6. Absceso cerebral ............................................................................ 932

6. INFECCIONES DE LA PIEL, TEJIDOS BLANDOS Y


OSTEOARTICULARES ....................................................................... 934

CAPITULO 42. HEMATOLOGIA


1. SINDROME ANEMICO ....................................................................... 937

1.1. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 937

1.2. Clasificación de las anemias ......................................................... 938

a) Anemias microcíticas.............................................................. 939

b) Anemias normocíticas ............................................................ 939

c) Anemias macrocíticas............................................................. 939

1.3. Tratamiento .................................................................................... 940

CAPITULO 43. UROLOGIA


1. COLICO NEFRITICO .......................................................................... 941

1.1. Etiología ......................................................................................... 941

1.2. Pruebas complementarias.............................................................. 941

1.3. Tratamiento .................................................................................... 942

2. HEMATURIA ......................................................................................... 942

2.1. Etiología ......................................................................................... 942

2.2. Diagnóstico .................................................................................... 943

2.3. Tratamiento .................................................................................... 943

3. UROPATIA OBSTRUCTIVA................................................................ 944

3.1. Etiología ......................................................................................... 944

3.2. Clasificación................................................................................... 944

3.3. Cuadro clínicos .............................................................................. 944

CAPITULO 44. SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO


1. ALTERACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE........................... 947

1.1. Introducción y conceptos ............................................................... 947

1.2. Acidosis metabólica ....................................................................... 947

1.3. Alcalosis metabólica ...................................................................... 950

54 SUMARIO
SUMARIO

1.4. Acidosis respiratoria ...................................................................... 951

1.5. Alcalosis respiratoria ..................................................................... 952

2. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO ........................ 952

2.1. Introducción ................................................................................... 952

2.2. Hiponatremia.................................................................................. 952

2.3. Hipernatremia ................................................................................ 954

3. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO.................... 956

3.1. Hiperpotasemia .............................................................................. 956

3.2. Hipopotasemia ............................................................................... 957

4. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO ..................... 958

4.1. Hipercalcemia ................................................................................ 958

4.2. Hipocalcemia ................................................................................. 959

5. HIPERGLUCEMIAS E HIPOGLUCEMIAS ..................................... 959

5.1. Introducción y conceptos ............................................................... 959

5.2. Hiperglucemia ................................................................................ 960

5.3. Cetoacidosis diabética ................................................................... 961

5.4. Coma hiperosmolar o situación hiperosmolar no cetósica ........... 964

5.5. Hipoglucemia ................................................................................. 964

6. URGENCIAS TIROIDEAS................................................................... 967

6.1. Coma mixedematoso ...................................................................... 967

6.2. Crisis tirotóxica.............................................................................. 968

7. URGENCIAS DE LA GLANDULA SUPRARRENAL ..................... 969

7.1. Insuficiencia suprarrenal aguda (ISA)........................................... 969

CAPITULO 45. TRAUMATOLOGIA


1. LUMBALGIA ......................................................................................... 971

1.1. Clasificación................................................................................... 971

1.2. Diagnóstico .................................................................................... 971

1.3. Tratamiento .................................................................................... 974

2. CERVICALGIA ..................................................................................... 974

2.1. Síndromes cervicales...................................................................... 974

2.2. Clínica ............................................................................................ 974

2.3. Diagnóstico .................................................................................... 975

2.4. Tratamiento .................................................................................... 975

SUMARIO 55
SUMARIO

CAPITULO 46. OTORRINOLARINGOLOGIA


1. DISNEA ................................................................................................... 977

1.1. Introducción y conceptos ............................................................... 977

1.2. Diagnóstico .................................................................................... 977

1.3. Tratamiento .................................................................................... 978

a) Disnea grave ............................................................................ 978

b) Disnea moderada .................................................................... 978

c) Disnea en paciente traqueotomizado .................................... 979

2. CUERPOS EXTRAÑOS........................................................................ 979

2.1. Cuerpos extraños en oído .............................................................. 979

2.2. Cuerpo extraño en nariz ................................................................ 980

2.3. Cuerpo extraño laringo-traqueo-bronquiales................................ 980

2.4. Cuerpo extraño faringo-esofágico ................................................. 981

3. EPISTAXIS ............................................................................................. 981

3.1. Clasificación según localización sangrado ................................... 982

3.2. Tratamiento .................................................................................... 982

CAPITULO 47. OFTALMOLOGIA


1. TRAUMATISMOS ................................................................................. 983

2. OJO ROJO.............................................................................................. 983

2.1. Ojo rojo no doloroso ...................................................................... 984

2.2. Ojo rojo doloroso ........................................................................... 984


a) Con disminución en la agudeza visual.................................. 984
b) Con causticación ..................................................................... 985
c) Con disminución AV leve o AV normal por patología corneal,
fluoresceína (+) ........................................................................... 985

3. DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL .................................... 985

4. AFECCIONES DE PARTES BLANDAS............................................. 985

4.1. Dacriocistitis aguda ....................................................................... 985

4.2. Celulitis preseptal .......................................................................... 986

4.3. Celulitis orbitaria........................................................................... 986

5. CUERPOS EXTRAÑOS........................................................................ 986

5.1. Clasificación................................................................................... 986

5.2. Cuerpo extraño extraocular ........................................................... 987

5.3. Herida perforante. cuerpo extraño intraocular. ............................ 988

56 SUMARIO
SUMARIO

CAPITULO 48. ODONTOESTOMATOLOGIA


1. PROCESOS INFECCIOSOS ODONTOGENOS Y
PERIODONTOGENOS......................................................................... 989
2. HEMORRAGIAS DENTOALVEOLARES Y PERIODONTALES.. 992
2.1. Hemorragia tras exodoncia en aurencia de discrasia sanguínea
asociada ......................................................................................... 992
2.2. Pacientes con trastornos sistémicos asociados.............................. 993

3. TRAUMATISMOS DENTARIOS Y DENTOALVEOLARES .......... 994

4. OTROS PROCESOS QUE CURSAN CON DOLOR BUCODENTAL 996


4.1. Dolor agudo después de la cirugía bucal...................................... 996

4.2. Dolor agudo en patologías de la mucosa oral .............................. 997

4.3. Dolor agudo en patologías de la articulación temporomandibular 977

CAPITULO 49. MISCELANEA


1. URGENCIAS DERMATOLOGICAS ................................................. 1001

1.1. Escabiosis (Sarna) ......................................................................... 1001

1.2. Herpes simple................................................................................. 1001

1.3. Varicela .......................................................................................... 1002

1.4. Eritema nodoso .............................................................................. 1003

1.5. Vasculitis leucocitoclástica ............................................................ 1003

1.6. Síndrome de Sweet ......................................................................... 1004

1.7. Eritema exudativo multiforme........................................................ 1004

1.8. Síndrome de Stevens-Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica ......... 1004

2. QUEMADURAS.................................................................................... 1005

2.1. Introducción ................................................................................... 1005

2.2. Clasificación................................................................................... 1005

2.3. Tratamiento .................................................................................... 1006

a) Ambulatorio ............................................................................ 1006

b) Hospitalario............................................................................. 1007

c) Medidas específicas o tratamiento local ............................... 1008

3. HERPES ZOSTER................................................................................. 1010

3.1. Introducción y conceptos ............................................................... 1010

3.2. Formas clínicas .............................................................................. 1010

a) Varicela .................................................................................... 1010

b) Herpes zoster........................................................................... 1010

SUMARIO 57
SUMARIO

c) Neuralgia postherpética ......................................................... 1010

d) Síndrome de Ramsay Hunt.................................................... 1011

e) Zóster oftálmico ...................................................................... 1011

f) Zóster diseminado .................................................................. 1011

3.3. Diagnóstico .................................................................................... 1011

3.4. Tratamiento .................................................................................... 1012

a) Herpes zoster........................................................................... 1012

b) Neuralgia postherpética ......................................................... 1013

4. URTICARIA, ANAFILAXIA, ANGIOEDEMA ................................. 1013

4.1. Introducción. Conceptos ................................................................ 1013

4.2. Tratamiento .................................................................................... 1015


a) Urticaria y angioedema.......................................................... 1015
b) Edema angioneurótico de localización orofarínguea o laríngea
y/o urticaria aguda generalizada con gran componente
edematoso........................................................................................ 1016

c) Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor........... 1016

d) Anafilaxia ................................................................................ 1016

5. ASISTENCIA URGENTE AL PARTO................................................ 1018

5.1. Introducción y conceptos ............................................................... 1018

5.2. Asistencia al parto ......................................................................... 1018

5.3. Asistencia al parto ......................................................................... 1020

a) Preparación de la paciente .................................................... 1020

b) Expulsión fetal en un parto con presentación cefálica ....... 1021

c) Alumbramiento....................................................................... 1022

6. DOLOR ABDOMINAL EN LA GESTANTE. EMBARAZO


ECTOPICO............................................................................................. 1024
6.1. Causas obstétricas del dolor abdominal ....................................... 1024

6.2. Causas ginecológicas de dolor abdominal.................................... 1025

6.3. Causas gastrointestinales de dolor abdominal.............................. 1025

6.4. Causas urológicas de dolor abdominal ......................................... 1027

6.5. Embarazo ectópico......................................................................... 1027

7. PICADURAS Y MORDEDURAS ........................................................ 1028

7.1. Mordedura de animales y humanos ............................................... 1028

7.2. Mordedura de serpientes................................................................ 1029

7.3. Picaduras de himenópteros............................................................ 1031

7.4. Picaduras de escorpión o alacrán ................................................. 1031

7.5. Picaduras de garrapata ................................................................. 1031

58 SUMARIO
SUMARIO

7.6. Lesiones producidas por animales marinos .................................. 1032


a) Arañas de mar y escorpenas (pez escorpión, cabracho)..... 1032
b) Medusas, anémonas, acalefos, falsos corales, etc................. 1032
8. LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCION............... 1033

8.1. Introducción y conceptos ............................................................... 1033

8.2. Clínica y diagnóstico ..................................................................... 1033

8.3. Tratamiento .................................................................................... 1035

9. HIPOTERMIA Y CONGELACION .................................................... 1035

9.1. Hipotermia ..................................................................................... 1035

9.2. Lesiones por congelación............................................................... 1036

10. HIPERTERMIA. GOLPE DE CALOR............................................... 1038

10.1. Introducción y concepto ................................................................. 1038

10.2. Calambres por calor ...................................................................... 1038

10.3. Agotamiento por calor ................................................................... 1039

10.4. Golpe de calor................................................................................ 1039

CAPITULO 50. PEDIATRIA


1. VOMITOS ............................................................................................... 1041

1.1. Etiología ......................................................................................... 1041

1.2. Anamnesis ...................................................................................... 1041

1.3. Exploración física .......................................................................... 1045

1.4. Tratamiento .................................................................................... 1047

a) Vómitos agudos....................................................................... 1047

b) Vómitos crónicos..................................................................... 1048

2. REFLUJO GASTROESOFAGICO ...................................................... 1048

3. ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO.................................. 1050

4. FIEBRE ................................................................................................... 1050

4.1. Tipos de cuadros febriles ............................................................... 1050

4.2. Etiología ......................................................................................... 1051

4.3. Valoración y manejo....................................................................... 1051

a) Pacientes menores de 3 meses ............................................... 1052

b) Pacientes entre 3 y 36 meses.................................................. 1055

c) Mayor de 36 meses ................................................................. 1057

4.4. Tratamiento de la fiebre ................................................................. 1058

a) Medidas físicas ........................................................................ 1058

b) Medidas farmacológicas......................................................... 1058

SUMARIO 59
SUMARIO

CAPITULO 51. URGENCIAS PSIQUIATRICAS


1. LA INTERVENCION PSIQUIATRICA EN URGENCIAS .............. 1059

1.1. La entrevista psiquiátrica .............................................................. 1059

1.2. Exploración psicopatológica ......................................................... 1060

a) Aspecto externo y conducta ................................................... 1060

b) Sensorio (nivel de conciencia, orientación). ......................... 1061

c) Lenguaje .................................................................................. 1061

d) Estado de ánimo y afecto ....................................................... 1061

e) Pensamiento ............................................................................ 1061

f) Percepción ............................................................................... 1063

g) Memoria. ................................................................................. 1063

h) Concentración y cálculo......................................................... 1063

i) Nivel de conocimiento e inteligencia ..................................... 1063

j) Capacidad de juicio ................................................................ 1063

k) Capacidad de introspección................................................... 1063

1.3. Exploración física .......................................................................... 1069

1.4. Pruebas complementarias.............................................................. 1069

2. CRISIS DE ANGUSTIA (TRASTORNO DE ANGUSTIA) .............. 1069

2.1. Clínica ............................................................................................ 1070

2.2. Pruebas complementarias.............................................................. 1071

2.3. Tratamiento .................................................................................... 1072

3. VALORACION Y MANEJO DE SITUACIONES DE RIESGO EN


PSIQUIATRIA........................................................................................ 1073
3.1. El paciente suicida ......................................................................... 1073

a) Prevención del acto suicida.................................................... 1073

b) Valoración del sujeto suicida ................................................. 1074

c) Factores de riesgo de suicidio ................................................ 1075

d) Actitud terapéutica................................................................. 1077

3.2. Agitación psicomotriz .................................................................... 1078


a) Valoración etiológica .............................................................. 1078
b) Abordaje y medidas de seguridad ........................................ 1081
c) Tratamiento farmacológico de la agitación psicomotriz..... 1082

BIBLIOGRAFIA DE LA TERCERA PARTE

60 SUMARIO
SUMARIO

CUARTA PARTE

MICROBIOLOGIA
CAPITULO 52. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
1. TOMA DE MUESTRAS........................................................................ 1089

2. EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES................................................ 1097

3. SIEMBRA DE MUESTRAS ................................................................. 1099

4. SEROLOGIA .......................................................................................... 1102

4.1. Bacterias ........................................................................................ 1102

4.2. Virus ............................................................................................... 1105

4.3. Hongos ........................................................................................... 1107

4.4. Parásitos......................................................................................... 1107

5. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX................................. 1108

CAPITULO 53. NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS


ANTIBIOTICOS
1. ELECCION DEL ANTIBIOTICO ....................................................... 1109

1.1. Criterios para la elección de antimicrobianos .............................. 1110

2. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO .......................... 1112

3. TOXICIDAD ........................................................................................... 1114

4. VIA DE ADMINISTRACION............................................................... 1115

5. ASOCIACIONES ................................................................................... 1116

CAPITULO 54. CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y


QUIMIOTERAPICOS
1. CLASIFICACION DE LOS ANTIBACTERIANOS .......................... 1119

2. BETALACTAMICOS............................................................................. 1120

2.1. Penicilinas ...................................................................................... 1122

2.2. Cefalosporinas ............................................................................... 1130

a) Cefalosporinas parenterales .................................................. 1132

b) Cefalosporinas orales ............................................................. 1140

b) Cefamicinas ............................................................................. 1143

SUMARIO 61
SUMARIO

2.3. Carbapenems.................................................................................. 1145

2.4. Monobactámicos ............................................................................ 1147

3. AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES ............................. 1148

3.1. Aminoglucósidos ............................................................................ 1150

3.2. Aminociclitoles ............................................................................... 1154

4. ANFENICOLES ..................................................................................... 1155

5. GLICOPEPTIDOS................................................................................. 1157

6. LINCOSAMINAS................................................................................... 1159

7. MACROLIDOS ...................................................................................... 1160

8. ESTREPTOGRAMINAS....................................................................... 1167

9. OXAZOLIDINONAS ............................................................................. 1168

10. NITROFURANOS.................................................................................. 1169

11. NITROIMIDAZOLES ........................................................................... 1170

12. POLIPEPTIDOS .................................................................................... 1172

13. QUINOLONAS....................................................................................... 1174

14. RIFAMICINAS (ANSAMICINAS)....................................................... 1177

15. SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIMA................................................... 1179

16. TETRACICLINAS ................................................................................. 1182

17. ANTITUBERCULOSOS ....................................................................... 1185

18. CLASIFICACION DE LOS ANTIVIRALES ..................................... 1188

19. CLASIFICACION DE LOS ANTIFUNGICOS .................................. 1195

CAPITULO 55. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES


1. BACTERIAS ........................................................................................... 1197

1.1. Bacterias aerobias.......................................................................... 1197

1.2. Bacterias anaerobias...................................................................... 1212

1.3. Espiroquetas................................................................................... 1215

1.4. Micobacterias................................................................................. 1216

1.5. Actinomicetos ................................................................................. 1217

1.6. Rickettsia y Chlamydia................................................................... 1217

1.7. Mycoplasma ................................................................................... 1219

62 SUMARIO
SUMARIO

2. HONGOS ................................................................................................ 1220

3. PROTOZOOS ......................................................................................... 1227

a) Ciliados .................................................................................... 1227

b) Coccidios.................................................................................. 1227

c) Esporozoos............................................................................... 1227

d) Flagelados ................................................................................ 1228

e) Rizópodos o sarcodinas .......................................................... 1229

4. PARASITOS ........................................................................................... 1230

a) Platelmintos............................................................................. 1230

b) Nemátodos ............................................................................... 1232

5. SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS ................................ 1234

BIBLIOGRAFIA DE LA CUARTA PARTE.............................................. 1235

INDICE ANALITICO .................................................................. 1237

SUMARIO 63
PRIMERA PARTE

PRUEBAS
DE LABORATORIO
Y FUNCIONALES

Coordinador: Prof. José María Ladero Quesada

MANUAL NORMON
CAPITULO 1

1
CAPITULO
ORINA
Prof. José María Ladero Quesada

1. ANÁLISIS MACROSCÓPICO Y PRUEBAS FÍSICO-QUÍMICAS

1.1. Examen físico


a) Volumen de diuresis: Varía en función de la ingesta de líquido y de las
pérdidas extrarrenales (transpiración y respiración). Aumenta con la ingesta de
líquidos y si la temperatura ambiente es fría y disminuye si no se ingieren líqui-
dos y si la temperatura ambiente es elevada, especialmente si induce sudoración.
Por lo tanto es un factor que interviene en la homeostasis del agua corporal. Los
valores de diuresis diaria, en función de la edad y del peso, figuran en la tabla 1.1.

Edad Volúmen diario Por Kg de peso y día

Primera semana 30 a 50 ml 5 a 10 ml
Un mes 200 a 400 ml 70 a 80 ml
Un año 600 a 700 ml 65 a 70 ml
10 años 900 a 1100 ml 40 a 50 ml
Adultos 1200 a 1500 ml 20 a 25 ml

Tabla 1.1: Volumen de orina diario.

Poliuria es un aumento verdadero de la diuresis, siempre que no dependa de


factores climáticos o alimentarios. La poliuria se produce en numerosas circuns-
tancias:
— Diabetes mellitus mal controlada
— Fase isostenúrica de la insuficiencia renal crónica
— Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda
— Diabetes insípida hipotalámica
— Diabetes insípida nefrogénica
— Tubulopatías renales
— Hipercalcemia

CAPITULO 1: ORINA 67
CAPITULO 1

— Tubulopatía de la hipopotasemia
— Polidipsia primaria (potomanía)
Oliguria es la disminución de la eliminación de orina. Aparece en situacio-
nes de insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, descompensación hidró-
pica de las cirrosis y deshidratación por diarrea, ausencia de ingesta o pérdidas
percutáneas excesivas.
b) Olor: La orina normal recién emitida no huele, salvo si se han ingerido
determinados alimentos (espárragos). En las infecciones por microorganismos que
degradan la urea la orina huele amoníaco. En los enfermos con cetoacidosis huele a
acetona. Un olor dulzón desagradable sugiere inflamación o focos supurativos uri-
narios. Hay errores congénitos del metabolismo en los que adquiere un olor pecu-
liar (fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, malabsorción de metionina) con
el ejemplo característico del olor a pies sudados de la acidemia isovalérica.
c) Aspecto (color y turbidez): La orina normal tiene color amarillo. La inten-
sidad es inversamente proporcional a la concentración de solutos. La orina muy dilui-
da es muy pálida y si está concentrada adquiere un color amarillo intenso, debido a la
mayor concentración de pigmentos excretados por el riñón, como la riboflavina.
El color de la orina varía en numerosas situaciones fisiológicas y patológi-
cas:
CAUSAS ENDÓGENAS COLOR DE LA ORINA
— Bilirrubina (conjugada) Amarillo intenso
— Hemoglobina y mioglobina Rojo-parduzco
— Hematuria Rojo turbio
— Porfirinas y sus precursores Rojo
— Melanógenos Pardo negruzca
— Ácido homogentísico Pardo negruzca
— Indicanes Verde azulada
— Quiluria Blanquecina (láctea)
— Piuria Blanquecina (turbia)
FACTORES EXÓGENOS
— Antocianinas (remolacha) Roja
— Antraquinonas (laxantes) Anaranjada (pH alcalino)
— Rifampicina Anaranjada
— Azul de metileno Verde
— L-dopa Pardusca

68 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

La orina recién emitida suele ser clara, pero con el paso del tiempo puede
volverse turbia por la precipitación de fosfatos amorfos (solubles a 6º C en medio
ácido), oxalatos (solubles en ClH diluido) y uratos (solubles a 6º C en medio alca-
lino). La orina con piuria suele ser turbia.
d) Densidad: La densidad urinaria indica la capacidad de concentración /
dilución del riñón. En los adultos sanos varía entre 1,002 y 1,035 g/ml. En situa-
ciones de deshidratación extrema puede alcanzar 1,040 g/ml. La densidad urina-
ria es un parámetro muy variable en condiciones fisiológicas, y por lo tanto de
poco valor diagnóstico, por lo que sólo hay que tenerla en cuenta si es discordan-
te con la situación clínica que se sospeche:
— Debe ser mayor de 1,025 en situaciones de baja perfusión renal con
función tubular conservada: deshidratación, diabetes mellitus mal
controlada, insuficiencia cardiaca.
— Debe ser menor de 1.010 en enfermos con diabetes insípida, polidip-
sia o bajo tratamiento diurético.
— Es constante (alrededor de 1,010) en enfermos en la fase isostenúrica
de la insuficiencia renal crónica.
Hay diversos métodos para medir la densidad urinaria, como el clásico den-
sitómetro de vidrio. Actualmente las tiras reactivas proporcionan una lectura apro-
ximada.
e) Osmolalidad: Está en relación directa con la densidad, por lo que una
densidad de 1,032 corresponde a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. Como
aquélla, oscila entre límites muy amplios, aunque generalmente varía entre 300 y
1.200 mOsm/kg en adultos y 200 y 220 mOsm/kg en lactantes. Es característico
que aumente en el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH) y en las situaciones de azotemia prerrenal, mientras que disminuye por
efecto de diuréticos y se mantiene en valores uniformemente bajos en enfermos
con insuficiencia renal crónica en fase isostenúrica.

1.2. Examen químico


a) pH urinario: el pH es el inverso del logaritmo de la concentración de
iones hidrógeno. Valores bajos indican acidez y valores altos alcalinidad. En adul-
tos sanos oscila entre 4,5 y 8,0 aunque normalmente es ligeramente ácido.
Disminuye en situaciones de acidosis fisiológica (ayuno) y patológica (salvo en
las acidosis tubulares), así como si se sigue una dieta rica en proteínas o si hay
deshidratación o proliferación en la orina de bacterias productoras de ácido.

CAPITULO 1: ORINA 69
CAPITULO 1

Aumenta después de las comidas, en situaciones de alcalosis y si hay colonización


por gérmenes que degradan la urea, como Proteus (olor amoniacal), dieta vegeta-
riana o vómitos pertinaces. El pH urinario es uno de los parámetros que miden las
tiras reactivas tipo multistix.
b) Proteínas: En condiciones normales el contenido en proteínas de la orina
no rebasa los 150 mg/24 horas en el adulto. La albúmina no debe superar los 30
mg/24horas (20 mg/minuto); el resto de proteínas son de origen tubular (mucoprote-
ínas de Tamm-Horsfall) y pequeñas cantidades de β−2 microglobulina y de hormo-
nas peptídicas que son filtradas en el glomérulo y no se reabsorben en los túbulos.
La determinación mediante tiras reactivas es rápida y sencilla. El método se
basa en que la zona reactiva de la tira es sensible al pH, que induce un cambio de
color. Sin embargo, no es muy exacta, en primer lugar porque suele hacerse en la
orina de una sola micción, cuando es preferible expresar la proteinuria en 24
horas, y además porque depende de factores tales como el pH, la concentración de
la orina o el tipo de proteína presente. Una orina muy alcalina o muy concentra-
da puede dar un falso positivo. La sensibilidad es mayor para la albúmina, inter-
media para globulinas y hemoglobina (que cuenta con un sector específico en la
mayoría de las tiras) y baja o nula para las cadenas ligeras de inmunoglobulinas
(proteinuria de Bence-Jones) y mucoproteínas, por lo que pueden dar un falso
negativo. Métodos más exactos son la turbidimetría con ácido sulfosalicílico, que
desnaturaliza y precipita las proteínas permitiendo su medición por espectrofoto-
metría a 415 nm o la colorimetría con rojo de pirogalol. Estas técnicas se utilizan
si se sospecha que hay un falso positivo.
El significado patológico de la proteinuria depende de su cuantía, de las
características de las proteínas excretadas y de las circunstancias en que se produ-
ce. Por lo tanto, ante una proteinuria positiva, es necesario cuantificarla y expre-
sarla en cantidad eliminada en 24 horas y además realizar un estudio electroforé-
tico que permita conocer la proporción de las distintas proteínas. En términos
cuantitativos, la proteinuria se clasifica en 4 categorías: microalbuminuria, protei-
nuria leve (de 150 mg a 1 g/24 horas), moderada (de 1 a 3,5 g/24 horas) y grave
o nefrótica ( más de 3,5 g/24 horas).
Desde un punto de vista cualitativo, se pueden diferenciar los siguientes
tipos de proteinuria:
— Microalbuminuria: Es la presencia de entre 30 y 150 mg/24 horas de
albúmina e indica un aumento de la presión de filtración glomerular. Es
un signo precoz de nefropatía diabética y su control es muy importan-
te para tomar las medidas que retrasen su progresión.

70 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

— Proteinuria selectiva: constituida de forma casi exclusiva por albúmina


y otras proteínas de bajo peso molecular, es de origen glomerular y es
característica de la glomerulopatía de cambios mínimos. Se debe a alte-
ración de las características electroquímicas de la membrana basal glo-
merular.
— Proteinuria no selectiva: el defecto de la membrana glomerular es ya
morfológico y permite el paso de proteínas de mayor peso molecular.
Así, además de albúmina, están presentes inmunoglobulinas y otras
globulinas. Es propia de muchas glomerulopatías (glomerulonefritis,
glomeruloesclerosis diabética, amiloidosis, etc.).
— Proteinuria tubular: se produce cuando el túbulo no es capaz de reab-
sorber las proteinas filtradas por el glomérulo, ya sea por tubulopatía
congénita o por nefropatía intersticial. Es característico el aumento de
␤-2 microglobulina, que normalmente no debe superar los 200 μg/l.
— Proteinuria de Bence-Jones: se debe a la producción excesiva de cade-
nas ligeras de gammaglobulina que se filtran en el glomérulo y son
reabsorbidas en el túbulo. La causa más habitual es el mieloma y en
este caso las cadenas excretadas son monoclonales, kappa o lambda
según el tipo de mieloma. La proteína de Bence-Jones precipita a 60º
C y se redisuelve a 100º C, pero este sistema clásico de detección es
poco fiable y es necesario realizar inmunofijación o inmunoelectrofo-
resis para confirmar su existencia y cuantificarla. Las cadenas ligeras
son tóxicas para el túbulo, especialmente las de tipo lambda, y pueden
inducir daño renal cuya manifestación inicial suele ser un síndrome de
Fanconi. Más adelante los depósitos de cadenas ligeras pueden produ-
cir amiloidosis.
— Proteinuria ortostática y proteinuria inducida por ejercicio: son formas
benignas, propias de personas jóvenes, de escasa cuantía y transitorias,
pero deben tenerse en cuenta para no sospechar sin fundamento una
nefropatía orgánica.
c) Hidratos de carbono
— Glucosa: La presencia de glucosa en orina es siempre anormal. Las
tiras reactivas son muy específicas, basadas en el método de la gluco-
sa-oxidasa, que ha desplazado a métodos clásicos, como el de
Benedict, que no es específico para glucosa.

CAPITULO 1: ORINA 71
CAPITULO 1

La glucosuria se debe casi siempre a hiperglucemia, ya que el umbral de


reabsorción tubular de glucosa se sitúa entre 180 y 200 mg/dl de glucemia. La
hiperglucemia indica un mal control de la diabetes mellitus o un estado transito-
rio de resistencia a la insulina, como puede ser el inducido por un ictus cerebral,
un infarto de miocardio o diversas endocrinopatías con hiperproducción de hor-
monas contrainsulares.
La glucosuria renal se produce cuando la glucemia es normal y se debe a
alteración tubular primaria, ya sea congénita (síndrome de Fanconi, por ejemplo)
o secundaria a toxicidad tubular (enfermedad de Wilson, por ejemplo).
— Galactosa: La galactosuria es característica de los diferentes tipos de galac-
tosemia, todos los cuales producen alteraciones graves en lactantes y obligan
a un diagnóstico precoz .
— Lactosuria: Es frecuente en la mujer embarazada y que está dando el pecho,
y ocasional en niños prematuros.
— Fructosuria: es propia de los errores congénitos del metabolismo de la fruc-
tosa, especialmente de la fructosuria esencial.
— Pentosuria: Se detecta en la pentosuria esencial, en la que la xilulosa no es
metabolizable y se elimina por orina. Es propia de judíos Ashkenazi y total-
mente benigna. También pueden aparecer ocasionalmente en orina pentosas
ingeridas en cantidad excesiva (xilosa o arabinosa).
d) Cuerpos cetónicos: Derivan del metabolismo lipídico y son tres: ácido
acetoacético, acetona y ácido 3-hidroxibutírico.
La cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en orina) se da en situaciones
de ayuno prolongado y se ve facilitada por la existencia de vómitos, especialmen-
te en niños pequeños. En la deficiencia insulínica se produce un incremento del
metabolismo de los ácidos grasos, con formación final de cuerpos cetónicos que se
eliminan por la orina. La cetonuria en un diabético indica un control metabólico
muy deficiente y es anuncio de una grave complicación, el coma cetoacidótico.
Los cuerpos cetónicos se detectan mediante tiras reactivas impregnadas de
nitroprusiato sódico que vira a color púrpura en presencia de acetona y acetoace-
tato, pero que no detecta el 3-hidroxibutirato. La toma de aspirina o de L-DOPA
a dosis altas puede inducir falsos positivos.
e) Bilirrubina y urobilinógeno: Son los principales pigmentos biliares
que pueden aparecer en la orina. La bilirrubina es el producto final del metabolis-
mo del hemo y el urobilinógeno es su principal producto de degradación por las

72 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

bacterias de la flora intestinal. Por lo tanto, si no hay paso de bilirrubina al intes-


tino, no se producirá urobilinógeno. Una pequeña parte del urobilinógeno se reab-
sorbe y es eliminado por la orina en forma de urobilina. La excreción máxima de
urobilina por orina es de 5 mg/24 horas en el adulto sano.
La determinación de bilirrubina y urobilina en orina se realiza mediante tiras
reactivas Multistix, que integran una reacción de diazotación, y puede confirmarse
con tabletas Ictotest, más sensibles. Es necesario que el análisis se haga en orina
recién emitida porque la bilirrubina se oxida e hidroliza si está expuesta a la luz.
En la ictericia obstructiva hay bilirrubinuria (por bilirrubina conjugada que
atraviesa el glomérulo) sin urobilinuria (no pasa bilirrubina al intestino). En la
ictericia hemolítica no hay bilirrubinuria (la bilirrubina plasmática no está conju-
gada) pero sí hay urobilinuria (aumenta la excreción de bilirrubina por la bilis).
f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene hasta 3 hematíes por
ml, lo que equivale a menos de 5 hematíes por campo de gran aumento en el exa-
men del sedimento obtenido tras centrifugar 10 ml de orina fresca a 2.000 r.p.m.
y desechar el sobrenadante. Si se supera este límite estamos ante una hematuria,
que puede ser microscópica si sólo se aprecia en el examen del sedimento o
macroscópica si se aprecia a simple vista.
La hematuria es siempre un signo de alarma pero puede obedecer a múlti-
ples causas: traumatismos, tumores renales o de las vías urinarias, infecciones uri-
narias, y nefropatías médicas, tanto glomerulares como intersticiales. También
existe hematuria tras ejercicio, pero es benigna. Ante una hematuria es importan-
te determinar sus características: inicial, terminal o completa, con coágulos, aisla-
da o asociada a otras alteraciones del sedimento. Una hematuria asociada a pro-
teinuria significativa o a cilindros hemáticos es de origen glomerular.
La hemoglobinuria es secundaria a hemólisis intravascular. La mioglobinu-
ria se debe a destrucción muscular extensa. El color de la orina es igual en ambos
casos, e igualmente hay hemosideruria, por lo que puede ser necesario realizar
estudios diferenciales por inmunodifusión o radioinmunoanálisis.
Las tiras reactivas incluyen un segmento que detecta la actividad peroxida-
sa de hemoglobina y mioglobina. Por lo tanto, la positividad de esta prueba puede
indicar cualquiera de las tres posibilidades incluidas en este epígrafe.
g) Nitritos: La presencia de nitritos en orina es signo de colonización o
infección bacteriana. La mayoría de los gérmenes Gram negativos que suelen
colonizar la orina reducen los nitratos a nitritos, y en esta propiedad se basa la
detección por tiras reactivas. Sin embargo algunos gérmenes no reducen los nitra-

CAPITULO 1: ORINA 73
CAPITULO 1

tos (Enterococcus spp., S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida spp.) y la prue-


ba no es demasiado sensible (60 %). Por lo tanto es imprescindible analizar el
sedimento urinario (véase más adelante).
h) Leucocitos: La esterasa de los neutrófilos se detecta en orina mediante
tiras reactivas que ponen de manifiesto de forma indirecta, pero sensible, la exis-
tencia de piuria siempre que la leucocituria supere el millón de células por minu-
to. Un resultado positivo debe complementarse con el examen del sedimento y
con la realización de un urocultivo.
i) Porfirinas y precursores del hemo: El hemo es el resultado final de un
complejo proceso de síntesis que conduce a la formación de un anillo tetrapirró-
lico con un átomo de hierro. A lo largo de este proceso se van liberando pequeñas
cantidades de precursores cuyos niveles normales en orina son los siguientes:
— Ácido ␦-aminolevulínico (ALA): indicios (2,5 mg/l).
— Porfobilinógeno (PBG): ausencia o indicios (1 mg/24 horas)
— Coproporfirinas I y III: 50-160 mg/24 horas
— Uroporfirina : 10-30 mg/24 horas
En las porfirias y porfirinurias se eliminan cantidades muy elevadas de algunos
de estos productos. El perfil obtenido es relativamente característico de cada trastorno.
Las técnicas de medición son diversas: fluorimetría, espectofotometría, HPLC, etc. Las
porfirinas dan un color rojizo a la orina, pero no los precursores (ALA y PBG), que son
fácilmente detectables mediante la reacción de Hoesch. La tabla 1.2 incluye una clasi-
ficación de las porfirias y sus principales característics clínicas y analiticas.
j) Melanina: es un pigmento negruzco originado por la oxidación de la
dihidroxifenilalanina y que se excreta por la orina en enfermos con melanoma
maligno.

2. ANALISIS MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO


El sedimento urinario puede analizarse de dos maneras:
— Recuento de Addis (cuantitativo), realizado en orina de 12 horas.
Analiza 10 ml y tiene sus límites de normalidad en 130.000 hematíes,
1 millón de leucocitos y 1000 cilindros.
— Recuento de Hamburger, realizado en orina de 3 horas y establece
como máximos normales menos de 100 hematíes/minuto, de 1.000 leu-
cocitos/minuto y de 3 cilindros/minuto.

74 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

Tipo Defecto Modo de herencia Metabolitos acumulados


enzimático Orina Heces
Porfirias
Eritropoyéticas
Anemia sideroblástica ALA sintasa Ligada al - -
ligada al cromosoma X cromosoma X
Porfiria eritropoyéttica URO sintasa Autosómica Uro I Copro I
congénita (Gunther) recesiva
Protoporfiria Ferroquelatasa Autosómica - Proto IX
eritropoyética dominante
Porfirias hepáticas
Deficiencia de ALA dehidratasa Autosómica ALA, Copor II -
ALA-dehidratasa recesiva
Porfiria aguda Hidroximetilbilano Autosómica ALA, PBG -
intermitente dominante
Porifira aguda Coproporfirinógeno Autosómica ALA, PBG, Copro III
hereditaria oxidasa dominante Copor III
Porfiria variegata Protoporfirinógeno Autosómica ALA, PBG, Copro III
oxidasa dominante Copor III Proto IX
Porfiria cutánea tarda Uroporfirinógeno Autosómica Uroporfirina I, -
decarboxilasa dominante Porfirina
heptacarboxílica
Tabla 1.2: Clasificación y características de las porfirias.

Estas técnicas cuantitativas son engorrosas y aportan poco al examen


microscópico habitual, que es el que se realiza actualmente.

2.1. Cristales
Su presencia es habitual, su significado clínico escaso y su tipo depende del pH.
— ácido úrico: más abundantes en sujetos con gota y sometidos a quimio-
terapia. Aparecen en orinas ácidas.
— ácido oxálico: escasa trascendencia, aunque aumentan en la enferme-
dad de Crohn extensa y en la intoxicación por glicoles.
— Cistina: presentes en la cistinuria, tienen forma hexagonal.
— Otras sustancias que pueden formar cristales en orina, aunque con un
significado patológico incierto, son: colesterol, que puede indicar daño
renal; fosfatos, carbonatos y uratos, que aparecen en orinas alcalinas;
tirosina y leucina, propios de algunas aminoacidurias, etc.

CAPITULO 1: ORINA 75
CAPITULO 1

2.2. Células
Se realiza un centrifugado de 10 ml de orina fresca a 2.000 r.p.m., desechan-
do 9 ml del sobrenadante para efectuar en el resto un examen en campo de gran
aumento. Hay técnicas especiales, como la citocentrifugación de Papanicolau,
para reconocer células específicas. Los elementos formes que se suelen detectar
son los siguientes:
a) Hematíes: Menos de 5 por campo (véase más arriba).
b) Leucocitos: máximo de 5 a 10 leucocitos por campo, que representan
de 50 a 100 células/mm3. Por encima de este límite se considera que existe piuria,
que sugiere, aunque no de forma categórica, la presencia de infección.
c) Células epiteliales tubulares: son poligonales y munonucleadas, algo
mayores que los leucocitos y no suelen pasar de 2 por campo. Si hay más, indican
daño tubular renal.
d) Células epiteliales transicionales: redondas u ovales, con un núcleo
central, muy escasas. Aumentan si hay inflamación o neoplasia o tras sondaje.
e) Células epiteliales escamosas: Tamaño grande, núcleo pequeño.
Proceden de la vagina en las mujeres o de la vejiga si hay metaplasia escamosa en
ambos sexos.
f) Espermatozoides: sin significado alguno en el varón.
g) Cuerpos grasos: son células tubulares cargadas de lípidos. Aparecen en
el síndrome nefrótico y suelen asociarse a lipiduria.

2.3. Fragmentos tisulares


Son de gran tamaño y se desprenden de zonas de necrosis. Son característi-
cos de la necrosis papilar renal y pueden aparecer también en tumores vesicales.

2.4. Cilindros
Los cilindros son moldes que se originan por precipitación de la mucoproteí-
na de Tamm-Horsfall en la porción distal de los túbulos contorneados y en los colec-
tores; esta precipitación se ve facilitada si la orina está concentrada y el pH es ácido.
Pueden incluir diversos elementos, lo que les puede conferir significado patológico.
— Hialinos: de aspecto traslúcido, sin significado patológico.
— Granulosos: contienen otras proteínas y detritus celulares e indican
algún tipo de daño glomerular

76 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

— Céreos: se producen por degeneración grasa de las células


— Eritrocitarios: incluyen hematíes e indican inflamación glomerular o tubular
— Leucocitarios: indican infección
— Epiteliales tubulares: indican daño tubular
— Grasos: en situaciones de lipiduria (síndrome nefrótico)
— Bacterianos y fúngicos: indican infección
— Pigmentarios: contienen bilirrubina, hemoglobina o mioglobina
— Anchos: se forman en túbulos dilatados e indican que la nefropatía sub-
yacente está avanzada.

3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES


EN LA ORINA

3.1. Creatinina
La creatinina (Cr) procede del metabolismo de la creatina del músculo
esquelético. Se filtra libremente a través del glomérulo y no se reabsorbe en el
túbulo. El calculo del aclaramiento de creatinina (CCr) se realiza mediante la fór-
mula general de aclaramiento de una sustancia:
CCr = Cr urinaria (mg/ml) x volumen de orina (ml/minuto)/Cr plasmática
(mg/ml)
La creatinina se filtra en pequeña proporción a través del túbulo, tanto más
cuanto más elevada sea su concentración sanguínea, por lo que en casos de insu-
ficiencia renal avanzada el aclaramiento de creatinina es algo superior al filtrado
glomerular verdadero.
La eliminación urinaria de creatinina es bastante constante, de 0,8 a 1,8 g/24
horas, y disminuye en la insuficiencia renal, mientras que aumenta en situaciones
de rabdomiolisis o ingesta proteica excesiva.

3.2. Urea
La urea es el principal metabolito de las proteínas, se filtra con facilidad por
el glomérulo y se reabsorbe en un 40-50 % en el túbulo, aunque este porcentaje
varía en función del grado de hidratación y de la diuresis. Por lo tanto el cálculo
del aclaramiento de urea tiene mucho menos interés que el de creatinina y no se
utiliza.

CAPITULO 1: ORINA 77
CAPITULO 1

La excreción urinaria de urea oscila entre límites muy amplios: 6-20 g/día
en adultos, 13-15 g/día en niños y 2-3 g/día en lactantes. Aumenta en estados de
hipercatabolismo proteico y en dietas ricas en proteínas y disminuye en la insufi-
ciencia hepática (por reducción de la síntesis) y en la insuficiencia renal.

3.3. Sodio
Se filtra libremente por el glomérulo y es reabsorbido a nivel tubular. La
reabsorción de sodio es un proceso regulado estrictamente por diversos factores
hormonales y depende del aporte dietético y de las pérdidas extrarrenales. La
excreción diaria de sodio oscila entre limites muy amplios, normalmente entre
100 y 200 mEq/24 horas. Tiene gran interés su determinación para diferenciar
situaciones de insuficiencia renal aguda. En la insuficiencia renal “prerrenal”, por
disminución del flujo sanguíneo renal, así como en el síndrome hepatorrenal, el
riñón reabsorbe ávidamente el sodio y su concentración en orina suele ser inferior
a 10 mEq/l. En la insuficiencia renal intrínseca el túbulo pierde su capacidad de
reabsorción de sodio y la concentración supera los 20 mEq/l.

3.4. Cloruro
En general, el cloro sigue al sodio pero esta norma se ve alterada si el riñón
debe eliminar un exceso de otros aniones. La excreción diaria oscila normalmen-
te entre 80 y 180 mEq/24 horas. Sus oscilaciones en condiciones patológicas sue-
len ir paralelas a las del sodio.

3.5. Potasio
Lo mismo que sodio y cloro se filtra libremente por el glomérulo y se reab-
sorbe por el túbulo. La excreción depende de la ingesta y está controlada por los
mismos factores que actúan en la homeostasis de sodio, pero de forma inversa.
Por lo tanto en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y en los hipo-
aldosteronismos su eliminación disminuye, mientras que aumenta en las situacio-
nes de hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) y por efecto del trata-
miento con diuréticos, excepto de los inhibidores de la aldosterona.

3.6. Calcio
La calciuria depende de la ingesta y es controlada por la hormona paratiroi-
dea, que facilita su reabsorción por el túbulo proximal. Oscila entre límites muy
amplios (55-220 mg/día o 2,7-22 mEq/día). Se considera que hay hipercalciuria
con cifras superiores a 300 mg/día; la hipercalciuria puede ser secundaria a hiper-
calcemia, como ocurre en el hiperparatiroidismo primario, las situaciones de oste-

78 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

olisis, la enfermedad de Paget y el síndrome de leche y alcalinos. También puede


darse hipercalciuria con normocalcemia en las fases iniciales de la intoxicación
por vitamina D, en la acidosis tubular renal, en la hipercalciuria absortiva y, sobre
todo, en la hipercalciuria idiopática, que es la causa más frecuente de litiasis renal.
Por el contrario hay hipocalciuria en el raquitismo, en el hipoparatiroidismo
y en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

3.7. Amonio
La amoniuria oscila entre 20 y 70 mEq/día, pero está en proporción con la
ingesta proteica. Aumenta en situaciones de acidosis y disminuye en las de alca-
losis, como mecanismo compensador del desequilibrio ácido-base.

3.8. Fosfatos
La fosfaturia (fosfatos bicálcico y, tricálcico y amónico-magnésico) depen-
de de la dieta y de la homeostasis del calcio, a través de la regulación por la hor-
mona paratiroidea. Oscila entre límites amplios, entre 500 mg y 3 g/24 horas.
Aumenta en situaciones de hiperparatiroidismo primario, déficit de vitamina D y
síndrome de Fanconi. Disminuye en la insuficiencia renal, en el hipoparatiroidis-
mo y por efecto del tratamiento con bifosfonatos.

3.9. Magnesio
El magnesio urinario representa alrededor de la tercera parte de la ingesta y osci-
la entre 100 y 150 mg/24 horas. Disminuye en la insuficiencia renal y se eleva por tra-
tamiento con diuréticos de asa y tiacídicos y en el hiperaldosteronismo primario.

3.10. Amilasa
La amilasuria nunca debe superar las 9 U.I./hora. Aumenta en las pancreati-
tis, pero su valor diagnóstico no es superior al de la amilasemia.

3.11. Lisozima
Puede aumentar en la leucemia de células mielomonocíticas.

3.12. Acido úrico


La uricosuria depende en primer lugar de la ingesta y en segundo lugar de
la producción endógena. Oscila normalmente entre 250 y 750 mg/día. Aumenta
con dietas ricas en purinas (vísceras), en situaciones de rápida renovación celular

CAPITULO 1: ORINA 79
CAPITULO 1

(neoplasias) o de destrucción tisular masiva (síndrome de lisis tumoral), en el sín-


drome de Lesch-Nyhan y en la enfermedad de Wilson. Por el contrario el empleo
de diuréticos incrementa la reabsorción tubular de ácido úrico y puede inducir
hipouricosuria, que también se da en el contexto de la insuficiencia renal y de la
intoxicación por plomo.

3.13. Hierro
La sideruria normal no supera los 0,3 mg/24 horas y es un valor muy cons-
tante. La homeostasis del hierro depende de la absorción, no de la excreción.

3.14. Cobre
Normalmente la cupruria no excede los 40 μg/24 horas. No hay límite infe-
rior. Aumenta en la enfermedad de Wilson, generalmente por encima de 100
μg/24 horas, pero no es un parámetro fiable para el diagnóstico, ya que también
puede aumentar en el síndrome nefrótico, la cirrosis biliar primaria o la necrosis
hepática aguda de cualquier etiología.

3.15. Hidroxiprolina
La hidroxiprolina es un componente de la colágena y se libera si hay resor-
ción ósea. Normalmente oscila entre 6 y 17 mg/24 h/m2 de superficie corporal y
es mucho mayor en niños, tanto más cuanto menor sea su edad.
Aumenta en la enfermedad de Paget ósea, la osteoporosis, el mieloma y en
general en todas las situaciones en las que aumente la resorción ósea. Su descen-
so es un índice precoz de respuesta terapéutica en la enfermedad de Paget y en la
osteoporosis.

3.16. Aminoácidos
Los aminoácidos filtrados por el glomérulo se absorben casi por comple-
to en el túbulo proximal por diferentes sistemas de transporte activo específicos
para aminoácidos dibásicos, dicarboxílicos, neutros, etc. Las aminoacidurias
pueden ser generalizadas, afectando a múltiples aminoácidos, como ocurre en
las alteraciones del túbulo renal (por ejemplo, en el síndrome de Fanconi), o
bien por defectos metabólicos específicos para uno o unos pocos aminoácidos
que incrementan su producción y eliminación o alteran su proceso de reabsor-
ción, como ocurre en la cistinuria, la enfermedad del jarabe de arce y la enfer-
medad de Hartnup, entre otros muchos errores congénitos del metabolismo
(tabla 1.3, 1.4).

80 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

PM μmol/24 h mg/24 h
Acido aspártico 133,1 90 a 196 12 a 26
Hidroxiprolina 131,1 2a7 0,3 a 0,9
Treonina 119,1 110 a 380 13 a 45
Serina 105,1 220 a 740 23 a 79
Acido glutámico 147,1 20 a 80 3 a 12
Glutamina 146,2 180 a 570 26 a 83
Prolina 115,1 2 a 15 0,2 a 1,7
Glicina 75,1 370 a 2.000 28 a 150
Alfa-amino-butírico 103,1 10 a 40 1 a 4,1
Cistina 240,3 4 a 30 1 a 7,2
Valina 117,2 15 a 75 1,8 a 8,8
Metionina 149,2 20 a 55 3 a 8,2
Isoleucina 131,2 15 a 100 2 a 13
Leucina 131,2 25 a 145 3,3 a 19
Tirosina 181,2 40 a 115 7,2 a 21
Fenilalanina 166,2 35 a 140 5,8 a 23
Homocistina 268,5 ausencia ausencia
Triptófano 204,2 ausencia ausencia
Ornitina 132,2 ausencia ausencia
Lisina 146,2 80 a 300 12 a 44
Histidina 155,2 500 a 1.000 76 a 155
1-Metilhistidina 170,2 50 a 550 8,5 a 93
3-Metilhistidina 170,2 80 a 330 14 a 56
Arginina 174,2 5 a 40 0,9 a 7

Tabla 1.3: Aminoácidos en la orina de niños hasta 2 años.

3.17. 17-hidroxicorticosteroides y 17-cetosteroides


Los 17-hidroxicorticoides son metabolitos de hormonas esteroides con 21
átomos de carbono que poseen un grupo –OH en posición 17 y derivan fundamen-
talmente de hormonas con acción glucocorticoide y mineralocorticoide. Los 17-
cetosteroides son metabolitos de esteroides de 19 átomos de carbono con un grupo
cetona en posición 17 y derivan fundamentalmente de hormonas androgénicas.
Clásicamente se han utilizado para el diagnóstico de insuficiencia o hiperfun-
ción suprarrenal (17-hidroxiesteroides). Sus valores normales oscilan entre 10,8
mg/24 horas en varones y 6,2-11 mg/24 horas en mujeres. En la actualidad esta deter-
minación ha sido sustituida con ventaja por la determinación de cortisol libre urinario.
Los 17-cetosteroides se han utilizado en la evaluación del hipogonadismo,
aunque en su mayor parte proceden de la suprarrenal (90 % en mujeres y 70 % en

CAPITULO 1: ORINA 81
CAPITULO 1

μmol/24 h mg/24 h
Acido aspártico 20 a 130 0,7 a 17
Hidroxiprolina trazas trazas
Treonina 125 a 450 15 a 53
Serina 200 a 630 21 a 68
Acido glutámico 40 a 120 6 a 12
Glutamina 220 a 550 32 a 80
Prolina trazas trazas
Glicina 800 a 2.500 60 a 180
Alanina 110 a 540 9,8 a 48
Alfa-amino-butírico ausencia ausencia
Cistina 25 a 95 6 a 12
Valina 45 a 105 5,3 a 12
Metionina 20 a 75 3 a 11
Isoleucina 60 a 180 7,9 a 24
Leucina 40 a 160 5,2 a 21
Tirosina 75 a 165 13,6 a 30
Fenilalanina 60 a 165 9,9 a 2,7
Homocistina ausencia ausencia
Triptófano ausencia ausencia
Ornitina trazas trazas
Lisina 50 a 240 7,3 a 35
Histidina 500 a 1.200 78 a 186
1-Metilhistidina 200 a 950 34 a 161
3-Metilhistidina 180 a 420 30 a 71
Arginina 10 a 60 1,7 a 10

Tabla 1.4: Aminoácidos en la orina de niños de más de 2 años y adultos.

varones) y sólo el resto de la secreción gonadal. Sus valores normales en la edad


postpuberal oscilan entre 12,6 y 18,4 mg/24 horas en varones y 5,6 a 10,8 mg/24
horas en mujeres. Y disminuyen gradualmente con la edad.
Mayor interés tiene la determinación individualizada de las hormonas o
de sus metabolitos con interés funcional. Las técnicas son diversas, basadas
en métodos de enzimoinmunoanálisis, radioinmunoanálisis o cromatográfi-
cos.

3.18. Acido homogentísico


Es un metabolito intermedio de fenilalanina y tirosina que se acumula en la
alcaptonuria, un error congénito del metabolismo debido a la carencia de activi-
dad enzimática de homogentisato-oxidasa.

82 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 1

3.19. Indican
Es un metabolito del triptófano que aparece normalmente en la orina (20-60
mg/24 horas). Aumenta en la enfermedad de Hartnup y también de forma inespe-
cífica como producto del metabolismo bacteriano en situaciones de sobrecreci-
miento de la flora intestinal.

3.20. Metabolitos de la serotonina


Son el ácido 5-hidroxiindolacético (HIIA, valores normales entre 11 y 5,9
mg/24 horas) y el ácido indolacético (IAA, valores normales entre 0,4 y 3,4 mg/24
horas). Se determinan por HPLC y son de utilidad diagnóstica en el síndrome car-
cinoide.

3.21. Catecolaminas y sus metabolitos


Las catecolaminas son el producto de secreción del feocromocitoma, en el
que se elevan sobre sus valores normales, que son los siguientes:
Catecolaminas totales: < 0,15 mg/24 horas
Noradrenalina: < 0,08 mg/24 horas
Adrenalina: <g/24 horas
Dopamina: < 0,04 mg/24 horas
El ácido homovanílico (HVA) es el metabolito principal de la dopamina. Sus
valores normales oscilan entre 2,3 y 7,9 mg/24 horas. El ácido vanilmandélico
(VMA) es el metabolito de adrenalina y noradrenalina, e indirectamente de dopa-
mina. Normalmente oscila entre 2,3 y 5,1 mg/24 horas. El significado diagnósti-
co de estos metabolitos es similar al de las hormonas originales. El método más
fiable por estar libre de interferencias es la HPLC, cuidando de que la orina se
recoja en medio ácido.

CAPITULO 1: ORINA 83
CAPITULO 2

2
CAPITULO
ANALISIS
HEMATOLOGICO
CLINICO
Prof. José María Ladero Quesada

1. HEMATOPOYESIS
La producción de células sanguíneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el
individuo adulto, en la médula ósea con la excepción de la serie linfocítica. Sin
embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino,
hígado, bazo y, por último, en la médula ósea. La transición de un órgano hema-
topoyético a otro es progresiva, solapándose la función de varios órganos.
Según la concepción actual del proceso, todas las células derivan de un pre-
cursor común indiferenciado, la célula germinal pluripotente (CFC o CF-ML),
que está definida por dos características: a) su capacidad de autorreplicación,
que permite disponer siempre en la médula de una reserva de unidades formado-
ras de células (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar
las diferentes líneas celulares que integran el sistema hemático. A su vez, en el
proceso hematopoyético, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compar-
timento de células no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el
compartimiento de maduración. El paso de la célula CFU, a través de estas
secuencias, irá dando origen a todas las líneas hematopoyéticas existentes en el
organismo según el esquema de la figura 2.1.

1.1. Eritropoyesis
En el proceso de formación de los glóbulos rojos o eritrocitos, se produce la
multiplicación celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu-
ción del tamaño nuclear hasta su completa desaparición en la célula adulta. La
secuencia de transformación es como sigue:
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basófilo I.
3. Eritroblasto basófilo II, en el que se inicia la síntesis de hemoglobina.
4. Eritroblasto policromatófilo.
5. Eritroblasto ortocromatófilo, en el que termina la proliferación celular.

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 85


86
CAPITULO 2

GM-CSF˙IL-3 EPO
BFU-Eritrocítica Proeritroblasto Eritrocito

GM˙IL-3 Il-11
CFU-Megacariocítica Megacariocito Plaquetas

GM-CSF GM-CSF
CFU-Granulocítica Mieloblasto Neutrófilos
GM-CSF G-CSF G-CSF
CFU-GMM CFU-GM
IL-3 GM-CSF GM-CSF
CFU-monocítica Monoblasto Monocitos
M-CSF M-CSF
IL-3 IL-4
CFU-Basofílica Mieloblasto Basófilos
G-CSF
basofílico IL-3 IL-4
IL-3
GM-CSF IL-5
CFU-Eosinofílica Mieloblasto Eosinófilos
eosinofílico

SCF IL-1 Il-1 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 Antígeno


Célula madre Precursor de la Célula pre-B Linfoblasto B Células B
pluripotente IL-6 célula B
IL-2 IL-4 Antígeno
Precursor de la Célula pre-T Linfoblasto T Células T
célula T

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


Figura 2.1: Esquema de la hematopoyesis. CFU: Unidad formadora de colonias. CSF: Factor estimulante de colonias. E. Eritroide. G:
Granulocítica. IL: Interleucina. M. Monocítica. SCF: Factor de la célula pluripotente
CAPITULO 2

6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgánulos y núcleo


en destrucción. Por citometría de flujo se diferencian tres tipos de reticu-
locitos, que corresponden a otras tantas etapas madurativas.
7. Eritrocito o glóbulo rojo maduro.

1.2. Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes líneas bien
caracterizadas por su estructura y función. Los linfocitos, principales células
moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que
son células con función fagocítica, también incluidas dentro de la compleja red
del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estadios y pro-
medio de duración:
1. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 días.
2. Promielocito (M2). 2 días.
3. Mielocito (M3, M4). 4 días.
4. Metamielocito (M5). 2 días.
5. Cayado (M6). 2 días.
6. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 días.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguíneos como
en las muestras de médula ósea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos
mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clínico, en tanto que en los
procesos reactivos (p.e. infecciones), el número de cayados indica la velocidad de
producción de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco días en el com-
partimiento marginal y de unas ocho horas en la circulación periférica. El número
de lobulaciones nucleares de un PMN varía de 2 a 5 y las células con 6 o más lóbu-
los son indicadoras de defecto en la maduración (anemia megaloblástica).
Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difícil diferenciación de
la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:
1. Monoblasto.
2. Promonocito.
3. Monocito, en sangre periférica.
4. Macrófago, en tejidos periféricos.

1.3. Trombopoyesis
El proceso trombocitopoyético presenta los siguientes estadios:
1. Megacarioblasto.

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 87


CAPITULO 2

2. Promegacariocito.
3. Megacariocito, célula grande y con núcleo lobulado que por partición da
lugar a plaquetas circulantes.

1.4. Regulación de la hematopoyesis


Los procesos de formación de las distintas células hematopoyéticas están
perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados
según diversos mecanismos de homeostasis orgánica de los que se da una idea
resumida en la figura 2.1.
Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hemato-
poyético que actúan sobre el crecimiento y diferenciación de diferentes líneas celu-
lares. Entre ellas se deben citar el stem cell factor (SCF), la interleucina-1 (IL-1), la
IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-
CSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actúan
exclusivamente sobre una línea celular, como la eritropoyetina, glicoproteína de 30
Kd, que se produce en el riñón en sus porciones cortical más interna y medular más
externa. Esta hormona actúa sobre los receptores de las células precursoras de la serie
roja, estimulando su diferenciación y proliferación y es estimulada por la hipoxia.
Por otro lado, en la regulación de la serie mieloide intervienen otras sustan-
cias, aparte de las comunes a todas las vías, entre las que se debe citar de nuevo
al G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos
con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La
regulación de la síntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros fac-
tores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral ␣IL-6 e interferón-␥.
En cuanto a la regulación de la trombopoyesis, se sabe que el consumo nor-
mal de plaquetas induce a nivel renal la producción de factores estimulantes, cita-
dos previamente y mostrados en la figura 2.1.

2. HEMOGRAMA
Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lími-
tes normales en individuos sanos se citan en la tabla 2.1.
A continuación se citan otros parámetros hematológicos de interés clínico.
— Fórmula leucocitaria (%):
— Neutrófilos: 40 - 74
— Linfocitos: 19 - 48

88 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

Adulto Adulto Recién Tres Un año De 3 a 6 De 10 a


varón mujer nacido meses años 12 años

Hematíes (U x 106/mm3) 4,7-6,1 4,2-5,4 4-6 3,2-4,8 3,6-5,2 4-5,5 4-5,5


Hemoglobina (g/dl) 14-18 12-16 13,5-19,5 9,5-12,5 11-13 12-14 11,5-14,5
Hematocrito (%) 42-52 37-47 53-55 32-44 36-44 36-44 37-45
VCM (fl) 80-94 81-99 106 95 70-86 73-89 77-91
HCM (pg) 27-31 27-31 34 24-34 24-30 24-30 —
CHCM (g/dl) 33-36 33-36 — — 29,5-34,5 — —
Leucocitos (U x 103/mm3) 4,8-10,8 4,8-10,8 10-26 6-18 6-15 5-15 4,5-13,5
Plaquetas (U x 103/mm3) 130-400 130-400 — — 200-400 200-400 200-400

Tabla 2.1: Parámetros hematológicos en niños y adultos. VCM: volúmen corpuscular


medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentra-
ción corpuscular media de hemoglobina

— Monocitos: 3-9
— Eosinófilos: 0-5
— Basófilos: 0 - 1,5
— Cayados: 0-3
— Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con
la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolíticas, tras
hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basófilo, que se detecta
con la tinción de azul de cresilo.
— Velocidad de sedimentación. El resultado se obtiene a la hora, siendo <
15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. En el recién nacido es infe-
rior a 3 mm y tiende a aumentar en la edad avanzada. Se eleva en esta-
dos de desequilibrio humoral de las proteínas plasmáticas tales como
procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones
traumáticas, infarto, etc. y también si hay anemia o microcitosis. En
general es un parámetro inconstante e inespecífico. Un aumento extre-
mo (más de 100 mm a la primera hora) es frecuente en paraproteine-
mias (mieloma) y en algunas vasculitis (arteritis de células gigantes).

3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA

3.1. Anemias
Cuando existe un déficit de hemoglobina, aunque la cifra de hematíes sea nor-
mal. Para la valoración de las anemias se debe ir desde las causas más frecuentes a

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 89


CAPITULO 2

las más raras, investigando ordenadamente según un esquema fisiopatológico con el


fin de evitar la realización de pruebas innecesarias. Siempre deberán seguirse los
estudios básicos señalados a continuación, salvo que determinados indicios clínicos
o de la anamnesis orienten hacia una causa específica que deba ser confirmada:
I- Estudio de los parámetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para
diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de
clasificación. Se dice que la anemia es normocítica cuando el volumen corpuscu-
lar medio (VCM) se halla dentro de los valores habituales de la población, micro-
cítica cuando se halla por debajo del límite inferior de normalidad y macrocítica
cuando está por encima del límite superior. Con frecuencia la anemia microcítica
es hipocroma, debido a que la hemoglobina corpuscular media (HCM) tiene los
valores disminuidos. El diagnóstico diferencial de este tipo de anemia se realiza-
rá con otras pruebas, determinando la capacidad total de fijación de hierro (CTF)
y la concentración de hemoglobina A2, así como los niveles séricos de hierro y
ferritina, el índice de saturación de transferrina (IST) y la concentración de proto-
porfirina eritrocítica (Tabla 2.2).
II- Investigar la posible pérdida de sangre, para lo que se puede estudiar si
se halla oculta en heces, ya que la causa más importante de la anemia ferropénica
es la pérdida crónica de sangre por hemorragia de origen digestivo. No obstante,
esta determinación es poco sensible y su negatividad no permite excluir un proce-
so sangrante en el tubo digestivo.
III- Examen del frotis de sangre, ya que la morfología eritrocitaria es de vital
importancia en algunos cuadros. Anisocromía es la presencia de dos poblaciones
de hematíes, una normal y otra hipocroma, y puede detectarse en las fases inicia-
les del tratamiento de una anemia ferropénica o después de administrar una trans-
fusión de hematíes. Se denomina poiquilocitosis a la presencia de hematíes con
formas diversas. Los tipos de eritrocitos anormales más frecuentes son:

Concentración sérica de Fe (sideremia) 70-140 μg/dl


Capacidad total de fijación de hierro (CTF) 170-290 μg/dl
Índice de saturación de transferrina (IST) 20-45 %
Transferrina plasmática 170-290 mg/dl
Ferritinemia
Hombres 40-350 ng/ml
Mujeres 20-300 ng/ml
Protoporfirina eritrocitaria < 30 μg/dl

Tabla 2.2: Parámetros a considerar en el diagnóstico de anemia microcítica hipocro-


ma. Valores en individuos normales.

90 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

— Acantocitos: Eritrocitos con espículas poco numerosas e irregulares,


que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, cirrosis alco-
hólica y hepatitis neonatal, y tras esplenectomía.
— Codocitos: Hematíes muy pequeños en forma de campana o cúpula. Se
encuentran en ciertas anemias hipocrómicas, talasemias, hemoglobino-
patías (anemia de células falciformes) y tras esplenectomía.
— Dacriocitos: Hematíes en forma de lágrima o raqueta. Aparecen en la
mielofibrosis y otros síndromes mieloproliferativos crónicos y en
enfermedades que cursen con esplenomegalia masiva.
— Drepanocitos: Hematíes en forma de hoz característicos de la anemia
de células falciformes.
— Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastón. En eliptocitosis here-
ditaria y también en anemias ferropénicas y megaloblásticas.
— Esferocitos: Eritrocitos bicóncavos, que se aproximan más o menos a
la forma esférica en la esferocitosis hereditaria y también en diversas
anemias hemolíticas (autoinmunes-isoinmunes).
— Esquizocitos: Fragmentos de hematíes que aparecen como consecuencia
de la rotura del hematíe por filamentos de fibrina. Son propios de ane-
mias hemolíticas de causa mecánica, como las producidas por prótesis
valvulares, quemaduras o radiación extensa, y también en la coagulación
intravascular diseminada y en la púrpura trombótica trombocitopénica.
— Queratocitos: Eritrocitos de volumen normal que presenta dos o varias
expansiones en forma de cuernos. Se encuentran en las mismas cir-
cunstancias que los esquizocitos y tienen el mismo significado
— Macrocito: Hematíe maduro de VCM superior a 100 μm3, netamente
bicóncavo, observado en casos de regeneración de anemias agudas
(cuando se trata de reticulocitos el término de macrocitos es impropio),
hipotiroidismo y abuso crónico de etanol.
— Megalocito: Hematíe maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin
depresión central. Se reserva el término para aquel caso en que se pre-
sentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la madura-
ción nuclear), en anemias megaloblásticas, anemias refractarias y tóxi-
cas, anemias megalocíticas del niño.
— Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un diámetro
normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrómi-
cas ferropénicas.

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 91


CAPITULO 2

Además de estos elementos con morfología anormal pueden observarse


algunas alteraciones intracelulares, apareciendo:
— Hematíes con anillo de Cabot, que es una inclusión anular o en forma
de 8 de color púrpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la ane-
mia perniciosa. Refleja siempre una profunda alteración de la eritropo-
yesis
— Hematíes con punteado basófilo: Se ven en el saturnismo, las talase-
mias y las hemoglobinopatías. El punteado consiste en ARN ribosómi-
co y se debe a un trastorno en la síntesis del hem.
— Hematíes con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpúsculos azulados
densos y únicos que corresponden a restos nucleares que se tiñen con
la tinción de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situación de
hipoesplenismo.
— Hematíes con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas
correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la peri-
feria del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolíticas como en
el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia
por hemoglobina H y algunas hemoglobinopatías.
— Siderocitos: Hematíes con gránulos de hierro que se tiñen con azul de
Prusia y con tinción de Wright. Aparecen en anemias hemolíticas, ane-
mias sideroacrésticas y en el hipoesplenismo.
En estos estudios morfológicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos
normales también pueden presentar imágenes alteradas que son simples artefactos
con significación diagnóstica, como son:
— Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como con-
secuencia del estallido de un eritrocito frágil. También se ven en las
hemólisis (paludismo) y en casos de hiperlipidemia.
— Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que
presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los fro-
tis sanguíneos. Puede ser resultado de una mala extensión de un codo-
cito.
IV- La determinación de la capacidad de saturación de la transferrina (CTF),
así como los niveles séricos de hierro, transferrina y ferritina, el índice de satura-
ción de la transferrina (IST) y la concentración de protoporfirina eritrocítica (tabla
2.2), son pruebas que pueden facilitar el diagnóstico de anemia ferropénica.

92 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

V- Examen de médula ósea. Se realizarán en tipos especiales de anemias, o


en casos aparentemente “inexplicables”. Se describirá en el apartado dedicado al
mielograma.

3.2. Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri-
trocitos circulantes es superior a los límites de la normalidad.
— Poliglobulias primarias. Policitemia vera.
— Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse como debidas a:
a) Aumento fisiológico de eritropoyetina.
b) Aumento no fisiológico de eritropoyetina.
Ante un aumento del hematocrito lo primero que se debe hacer es descartar
una policitemia relativa o espúrea, secundaria a deshidratación, quemaduras
extensas, insuficiencia suprarrenal o estrés (síndrome de Gaisböck).
A continuación hay que descartar causas de elevación de eritropoyetina, ya
sean fisiológicas, como el aumento de carboxihemoglobina que acarrea el taba-
quismo, la hipoxemia de cualquier etiología o la existencia de hemoglobinas con
afinidad elevada por el oxígeno. Si la eritropoyetina está elevada en ausencia de
estas alteraciones hay que descartar una causa no fisiológica de este aumento,
como su producción por tumores (carcinoma renal, tumores del aparato yuxtaglo-
merular, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, etc) o en el seno de nefropatí-
as no neoplásicas (síndrome de Bartter, trasplante renal).
La policitemia vera se caracteriza por una saturación arterial de oxígeno nor-
mal con eritropoyetina disminuida o indetectable y con una masa eritrocitaria
absoluta aumentada. Es habitual la esplenomegalia y puede haber incrementos en
las series granulocítica y trombocítica. Es característico el aumento de la fosfata-
sa alcalina leucocitaria, lo cual es un dato diferencial en caso de duda con leuce-
mia mieloide crónica, y de la concentración sérica de vitamina B12 (> 900 pg/ml).

4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS

4.1. Leucocitosis
Es un número elevado de leucocitos. Es imprescindible realizar el recuento
diferencial (fórmula de Schilling) para identificar el tipo o tipos celulares respon-
sables. Se denomina reacción leucemoide a una elevación superior a 30 x 109/l
(30.000 leucocitos por mm3).

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 93


CAPITULO 2

— Leucocitosis infecciosa: Es la más frecuente. En las infecciones bacte-


rianas y fúngicas suelen elevarse los polimorfonucleares neutrófilos,
mientras que en las víricas suelen hacerlo los linfocitos (Véase más
adelante) .
— Leucocitosis no infecciosas: Hay numerosas causas y por lo tanto es un
hallazgo poco específico. Algunas son el dolor agudo del cólico nefrí-
tico, crisis hemolíticas y periodos posthemorrágicos, coma (diabético,
urémico o salicílico), gota, quemaduras, irradiación, hipertermia, neo-
plasias, y por efecto de algunos tóxicos.
— Neutrofilia: Es el aumento anormal del número de neutrófilos en la san-
gre (>7,5 x 109/l). Cualquier proceso que curse con inflamación o
necrosis tisular puede originar neutrofilia. Además puede aparecer en
la fatiga, el estrés o el tratamiento con glucocorticoides, y como conse-
cuencia secundaria del estímulo medular que supone una hemorragia
aguda. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decir
los cayados, los metamielocitos y los mielocitos
— Basofilia: (> 0,15 x 109/l). Tiene valor pronóstico desfavorable en la
leucemia mieloide crónica ya que suele preceder a las fases de acelera-
ción. Los basófilos aumentan en muchos procesos como en el mixede-
ma, las hiperlipidemias y algunas infecciones víricas.
— Eosinofilia: (> 0,5 x 109/l), frecuente en el asma y en parasitosis diver-
sas, habitual también en la insuficiencia suprarrenal, tiroidea o hipofi-
saria, procesos alérgicos, enfermedades autoinmunes y algunos tumo-
res. Una eosinofilia mantenida exige un estudio clínico para desvelar la
causa, que puede ser grave. Hay casos de hipereosinofilia (más de 2 x
109/l) como la secundaria a triquinosis y la del síndrome hipereosino-
fílico idiopático, en el que hay infiltración por eosinófilos de numero-
sos tejidos.
— Linfocitosis: ( > 4,0 x 109/l). Las más destacables son:
a. Infecciosas agudas. Entre ellas se citará como patología especial la mono-
nucleosis infecciosa, infección frecuente en niños y que se debe diferenciar de las
leucemias agudas con blastos. Otras muchas virasis agudas producen linfocitosis
generalmente moderadas.
b. Otras linfocitosis: En infecciones bacterianas crónicas (tuberculosis, bru-
celosis, sífilis). También en colagenosis y en neoplasias de estirpe linfática, sobre
todo la leucemia linfática crónica.

94 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

— Monocitosis: ( > 0,4 x 109/l). Frecuente en infecciones bacterianas y


parasitarias crónicas, en colagenosis y en algunos linfomas, especial-
mente en el de Hodgkin.

4.2. Leucopenia
Cuando los leucocitos están por debajo de 4 x 109/l (4.000/mm3). Ante todo
es necesario disponer de un recuento diferencial para establecer cuál es la estir-
pe deficitaria, ya que ello ofrece una primera orientación sobre la etiología.
— Neutropenia ( < 1,5 x 109/l) y agranulocitosis (< 0,5 x 109/l): son gra-
dos diferentes del mismo trastorno, que puede ser idiopático, tóxico,
secundario a fármacos o a radiaciones, en el curso de infecciones gra-
ves, etc.
— Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas, en situaciones de estrés y
por tratamiento con glucocorticoides. Carece de significado patológico
— Linfopenia: Puede ser infecciosa, adenopática (enfermedad de
Hodgkin y otros linfomas), tóxica, endocrina, y derivada de otras
hemopatías. También aparece en el SIDA y en las colagenosis (lupus
eritematoso sistémico).
— Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, en hemopatías como la
leucemia de células peludas o la leucemia mieloide aguda, por trata-
miento con glucocorticoides y en situaciones de estrés.

4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca


Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificul-
tan el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejem-
plo, en la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotácticos de la
infección. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crónica, consisten-
te en una incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra
anomalía es el síndrome de Chediak-Higashi, en el que se observan lisosomas
gigantes en los granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia
a las infecciones.
Además de las anomalías funcionales existen las morfológicas como:
— Anomalía de Alder-Reilly: es un trastorno autosómico con penetrancia
variable que puede afectar a todas las líneas leucocitarias y asociarse a
mucopolisacaridosis. Consiste en la aparición de gránulos violáceos

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 95


CAPITULO 2

— Anomalía de Pelger-Huët Es el tipo más frecuente, autosómico domi-


nante aunque los homocigotos son inviables. Consiste en la ausencia de
segmentación nuclear en los granulocitos. Puede ser asintomática o
producir propensión a infecciones. Hay un trastorno adquirido (pseudo-
Pelger-Huët) que se observa en síndromes mieloproliferativos y mielo-
displásicos, reacciones leucemoides, diversas infecciones, etc.
— Anomalía de May-Hegglin: Autosómica dominante, consiste en una inclu-
sión única citoplásmica grande y basófila. Induce alteración funcional.
— Cuerpos de Döhle: similares a la inclusión de May-Hegglin, pero no
son únicos y aparecen en infecciones, quemaduras y hemoblastosis.
— Anomalía de Alius-Grignaschi: no se aprecia en las preparaciones nor-
males, pero sí en los contadores automáticos basados en la detección de
mieloperoxidasa, ya que consiste en un déficit constitucional o adqui-
rido (tratamiento con AINE) de mieloperoxidasa granulocítica. Puede
inducir un aumento de la incidencia de candidiasis.

4.4. Desviaciones de la fórmula leucocitaria


Se considera que existe desviación a la izquierda cuando hay aumento de
cayados y presencia de metamielocitos. Suele coincidir con leucocitosis, pero hay
excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo, subagudo
o tóxico. Cuando la desviación a la izquierda coincide con leucopenia y linfocito-
sis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infección por enterobacterias
(más concretamente salmonelosis), una endocarditis lenta o una brucelosis.
Cuando predominan los neutrófilos polisegmentados y hay normalidad en
los cayados se habla de desviación a la derecha. Es un hallazgo menos frecuente
y se da, por ejemplo, en las anemias megaloblásticas.

5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS

5.1. Trombocitosis
Consiste en el incremento del número de plaquetas por encima de los valo-
res normales. La forma primaria es la trombocitemia esencial, un síndrome mie-
loproliferativo que generalmente cursa con cifras superiores a 600 x 109 /l. Las
formas secundarias se observan con gran frecuencia en procesos inflamatorios y
neoplásicos ya que se considera un reactante de fase aguda. También hay cierto
grado de trombocitosis en la ferropenia.

96 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

5.2. Trombopenia
La disminución del número de plaquetas puede causar defectos del coágulo
y hemorragias. Para el diagnóstico diferencial véase la tabla 2.3.

5.3. Disfunciones plaquetarias


Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras
normales de plaquetas. Esto es debido a la alteración de sus receptores específi-
cos en la membrana plaquetaria y por anomalías en los mecanismos de funciona-
miento bioquímico (tabla 2.4).

6. HEMOSTASIA

6.1. Fisiología
Los procesos de hemostasia se pueden dividir en tres fases (Fig. 2.2).
— Vasoconstricción local, por estímulo simpático, que reduce y lentifica
el flujo sanguíneo
— Hemostasia primaria, que consiste en la formación de un trombo pla-
quetario en el sitio de la lesión.
— Hemostasia secundaria: Es el proceso encaminado a la formación de
fibrina. Precisa más tiempo para producirse. Se realiza mediante las
reacciones del sistema plasmático de la coagulación, que está compues-
to por una serie de factores:
Factor I o fibrinógeno
Factor II o protrombina
Factor III o tromboplastina tisular
Factor IV, que es el Ca++
Factor V o proacelerina
Factor VII o proconvertina
Factor VIII o antihemofílico A
Factor IX o Christmas o factor antihemofílico B
Factor X o de Stuart- Prower
Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma
Factor XII o de Hageman
Factor XIII o estabilizador de la fibrina
Activador de la protrombina o tromboplastina completa
Factor de Fitzgerald o kininógeno de alto peso molecular

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 97


CAPITULO 2

Bazo Médula Mecanismos Posibles cuadros patológicos


ósea de la trombopenia responsables

Esplenomegalia Normal Secuestro esplénico Tumor, hipertrofia esplénica, hipertensión portal


Esplenomegalia Alterada Disfunción combinada Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa
Normal Alterada Defecto de producción, con Insuficiencia de médula ósea, infiltración tumoral,
una cifra de megacariocitos lesión medular (por radiación, infección, etc.), défi-
disminuida cit de trombopoyetina
Normal Alterada Defecto de maduración,
con una cifra normal de
megacariocitos:
a) Hereditaria Síndrome de Wiskott-Aldrich
b) Adquirida Disminución de B12, disminución de ácido fólico
Normal Normal Aumenta la destrucción de
células periféricas:
a) Inmune. Autoanti- Púrpura trombocitopénica idiopática, LES, fármacos,
cuerpos incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones.
b) No inmune Hemorragia masiva, destrucción mecánica o con-
sumo de plaquetas (CID, válvulas cardíacas, sep-
sis, vasculitis, PTT, SHU)

Tabla 2.3: Diagnóstico y fisiopatología de los diferentes procesos trombopénicos.


LES: Lupus eritematoso sistémico, CID: Coagulación intravascular diseminada,
PTT: Púrpura trombocitopénica trombótica, SHU: Síndrome urémico hemolítico.

Proceso alterado Déficit bioquímico Pruebas de hemostasia

1. Adhesividad:
— Enfermedad de Von Willebrand Autosómica dominante T.H. B; actividad de los factores
— Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ?; agregación PQ nor-
llier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colágeno
2. Agregación: y negativa con ristocetina
2. — Tromboastenia de Glanzman
Agregación: Carencia de proteína Ib y T.H. normal o B débil; PQ gigantes;
no unión al
Carencia defactor de Ib
proteína agregación
vWy T.H. normalnegativa con
o B débil; PQristocetina
gigantes;
3. —Liberación
Tromboastenia de Glanzman
de factores:
3. — Congénita
Liberación de (síndromes
factores: asocia-
no unión al
Carencia defactor de vW
proteínas IIb agregación
Enfermedadnegativa
grave con BB; no
T.H.ristocetina
dos)
— Congénita (síndromes asocia- yCarencia
III y no de
se proteínas
unen entreIIb
sí retracción del coágulo; agregación
Enfermedad grave T.H. BB; no
— Disminución
dos) de la actividad las PQ
y III y no se unen entre sí negativa excepto
retracción con ristocetina.
del coágulo; agregación
de la ciclooxigenasa
— Disminución de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina.
— Por
de lafármacos (ASA y AINEs
ciclooxigenasa
entrefármacos
— Por los más frecuentes)
(ASA y AINEs
entre los más frecuentes)
Tabla 2.4: Trombopatías y pruebas diagnósticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA:
Acido acetilsalicílico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.

98 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

1.ª Estabilidad y contracción de la pared vascular Test de fragilidad capilar (Rumple-Leede)

2.ª Acción plaquetaria Cifra de plaquetas y morfología; tiempo de


HEMOSTASIA PRIMARIA: hemorragia; pruebas funcionales:
I) Adhesión de las plaquetas al colágeno de la — Agregación plaquetaria
pared vascular dañada por medio del factor — Retracción del coágulo
de Von Willebrand y la proteína Ib
II) Liberación de mediadores
III) Agregación plaquetaria con participación
de las proteínas IIb y III

3.ª Sistema de la coagulación:


HEMOSTASIA SECUNDARIA:
I) Vía extrínseca: FXIIa FXIa Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)
FXI FIX
FXIa + FVIIIa + Ca2+
II) Vía intrínseca: FX Tiempo de protrombina (TP)
FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina
Fva + Fxa + Ca2+
Protrombina
Fibrinógeno
Trombina
Fibrina

III) Vía común: FXIIIa Polímero Trombo Trombo Tiempo de trombina (TT)
+ +
estable plaquetario definitivo

Figura 2.2: Resumen del proceso hemostático en sus distintas fases con indicación de
las pruebas diagnósticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.

Factor de Fletcher o precalicreína


Calicreína
Fosfolípido plaquetario
Esta fase se divide en dos apartados: la vía intrínseca y la extrínseca, que se
muestran en la figura 2.3.

6.2. Pruebas para la evaluación del proceso hemostático


a) Recuento plaquetario (véase más arriba)
b) Tiempo de hemorragia
Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye
la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la técnica
de Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la técnica de Ivy, más

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 99


CAPITULO 2

HEMOSTASIA 2.ª
VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA
Traumatismo hemático o contacto Traumatismo tisular
con colágena
KAPM
Precalicreína
XII XIIa Antitrombina Factor tisular

XI XIa

IX IXa Protrombina
Ca2+
X Xa Xa X
Ca2+, FLP VII, Ca2+, FLT
VIIIa Ca2+, FL
Va Trombina
XIIIa
Proteína S Fibrinógeno Fibrina
Proteína C Proteína C act.

Figura 2.3: Vías extrinseca e intrínseca de la hemostasiasecundaria.

exacta, que consiste en inferir una herida en la cara anterior del antebrazo de 1 cm
de largo y 1 mm de profundidad restañando la sangre a intervalos de 30 segundos
hasta que cesa la hemorragia. Es normal hasta 9 minutos y medio.
Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la
hemorragia.
Está alargado en las alteraciones de la hemostasia primaria, es decir, en los
trastornos plaquetarios cuantitativos (trombopenias) y cualitativos o funcionales.
c) Tiempo de coagulación
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmáticos
que intervienen en la coagulación como la globulina antihemofílica, la protrom-
bina y el fibrinógeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a
10 minutos.
Se alarga en los déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren-
cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulo-
patías.

100 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

d) Tiempo de protrombina (Quick). INR

Mide la integridad de la vía extrínseca y de la vía común. Es una determinación


que se hace con sangre que no coagula por adición de citrato. Se separa el plasma, se
recalcifica y se añade un exceso de tromboplastina hística, de modo que la coagula-
ción depende de los factores de la vía extrínseca (V, X y VII) y del fibrinógeno.

Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspon-


diente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85-
110%. Los valores inferiores se consideran patológicos. Para el tratamiento de
prevención de la coagulación, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%.

Es un parámetro fundamental en el control y monitorización de la terapia


con anticoagulantes por vía oral y como prueba funcional hepática. Aumenta en
la enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis hepática.

Se alarga en las hipoprotrombinemias (déficit de vitamina K), ausencia de


fibrinógeno, déficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. Así
se diagnostican las deficiencias congénitas o adquiridas de los factores de la vía
extrínseca.

Con la reciente introducción en la práctica clínica del INR (International


Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada
laboratorio, se puede conseguir una anticoagulación terapéutica más segura y eficaz.
Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de diferentes
sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parámetro se con-
siguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como factor de
corrección. Este factor se obtiene por correlación sobre una escala logarítmica de los
tiempos de protrombina a partir de la observación paralela de diversas muestras pro-
cedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los resultados derivados
del uso de una preparación de referencia internacional, a la que se adjudica un valor
ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR según la siguiente fórmula:

INR = PRISI

Como esto requiere la realización de operaciones matemáticas más o menos


complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomo-
grama INR/ISI que acompaña la preparación local.

Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta
anticoagulación se hallan entre 2,0 y 3,0. Valores superiores supondrían un mayor
riesgo de hemorragia, aunque hay circunstancias con elevada hipercoagulabilidad
en los que son necesarios para reducir el riesgo de trombosis.

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 101


CAPITULO 2

d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina


La prueba de determinación del tiempo parcial de tromboplastina activa-
da (APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la vía intrín-
seca (XII, XI, IX, y VIII) y los de la vía común (X, V, protrombina y fibrinóge-
no).Es el tiempo de coagulación del plasma recalcificado, en el que la acción del
factor III plaquetario se sustituye por el fosfolípido cefalina, activándose el con-
tacto con partículas de caolín. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segun-
dos. En el tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los
valores normales previos.
e) Tiempo de trombina
Es el tiempo de coagulación del plasma por acción directa de la trombina,
que se añade para llevar a cabo el análisis. Sus valores normales están compren-
didos entre 18 y 22 segundos.
Está alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el
efecto de la antitrombina y heparina. En este último caso se puede comprobar la
normalidad del tiempo de reptilase, que consiste en añadir un veneno de serpien-
te que fragmenta directamente el fibrinógeno y genera fibrina de forma indepen-
diente de la trombina.
f) Retracción del coágulo
Debe ser total a 37º C a los 120 minutos. Depende del número y calidad de
las plaquetas, del fibrinógeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina).
g) Anticuerpos antifosfolípido
Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lúpico que pro-
longa el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que
pueden dar resultados falsos positivos para la sífilis. Aunque se detectan con más
frecuencia en el lupus eritematoso sistémico, también pueden asociarse a otras
enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan
por la técnica de ELISA. Las manifestaciones clínicas que pueden provocar estos
dos anticuerpos son paradójicas, puesto que si bien puede haber trombocitopenia,
lo más habitual es un estado de hipercoagulabilidad con trombosis arteriales y
venosas repetidas y abortos de repetición.
h) Fibrinógeno
La concentración normal de fibrinógeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se
hace reaccionar con solución salina para que precipite el fibrinógeno y al residuo

102 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 2

obtenido por centrifugación se le añade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuan-


tifica en un espectrofotómetro a 504 nm.
La fibrinogenopenia tiene mayor interés clínico en lo relativo a la hemosta-
sia que el aumento de fibrinógeno, puesto que la hiperfibrinogenemia es un reac-
tante de fase aguda presente en infecciones y neoplasias, además de un factor de
riesgo aterogénico. La dosificación de esta proteína.

6.3. Estudio de la fibrinolisis


La prueba de la lisis de euglobulinas es poco específica y tiene un valor
meramente orientativo. La determinación de los productos de degradación del
fibrinógeno (PDF) y sobre todo de los dímeros D (normales de 35 a 200 ng/ml) es
más sensible y específica y debe realizarse en caso de sospecha de coagulación
intravascular diseminada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos
de protrombina y parcial de tromboplastina normales.
También es posible cuantificar los componentes de la fibrinolisis, tanto el
sustrato de la misma (plasminógeno, valores normales entre 0,65 y 1,35 U/ml)
como sus activadores e inhibidores como el activador tisular de plasminógeno
(tPA) funcional (1,0-10,0 U/ml) y su inhibidor fisiológico (PAI-1) funcional (valo-
res normales según el método).

6.4. La genética molecular en los trastornos por hipercoagulabilidad


La trombofilia es una situación clínica frecuente que puede ser consecuen-
cia de enfermedades adquiridas (anticuerpos anticardiolipina, tumores malignos,
estrogenoterapia) o hereditarias, entre las que destacan las deficiencias en la inhi-
bición de factores de coagulación:
— Factor V Leiden (resiste a la inhibición por la proteína C activada)
— Deficiencia de antitrombina III
— Deficiencia de proteína C
— Deficiencia de proteína S
— Mutación G40210A del gen de la protrombina
Estas alteraciones se deben a mutaciones que pueden identificarse mediante
los correspondientes tests genéticos. La hiperhomocistinemia, un importante fac-
tor de riesgo para trombosis y aterogénesis, también puede tener un origen here-
ditario identificable por estas técnicas, aunque con mayor frecuencia es un trastor-
no adquirido.

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 103


CAPITULO 3

3
CAPITULO
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
PARAMETROS BIOQUIMICOS
EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia
Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico


para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de
estas técnicas son variables:
— Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o
visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelome-
tría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáti-
cas;
— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría);
— Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía,
electroforesis);
— Marcado con isotopos radiactivos (RIA);
— Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo;
— Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimiolu-
miniscentes, inmunoelectroforesis).
El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de labora-
torio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de
varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manua-
les monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resulta-
do suele unirse una mejora en la calidad del mismo.

1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

1.1. Acidos láctico y pirúvico


Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvice-
mia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 105


CAPITULO 3

determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de


la sangre para evitar el proceso de glucolisis.
Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción
enzimática con lectura espectrofotométrica cinética.
La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significa-
ción clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plas-
mática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acido-
sis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular.
La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipo-
perfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular
izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de
hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monó-
xido de carbono.
La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como conse-
cuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos,
pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesi-
vo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en
sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la
flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metfor-
mina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en rela-
ción con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del meta-
bolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica.

1.2. Cuerpos cetónicos


Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido ace-
toacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en
un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden
estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad.
La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye
una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas,
en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventa-
ja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mis-
mas no excluye la presencia de cetoacidosis.
La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede
aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consu-
mir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

106 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción


del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras
situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis.

1.3. Fructosamina
Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un
período concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores.
El método de análisis es colorimétrico.

1.4. Glucosa
La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1
mmol/l).
La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe
superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l).
La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de
glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas.
Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca
debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad.
Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta
cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias
comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de gluco-
sa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo sig-
nificado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no
implican el diagnóstico de la enfermedad.
Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexo-
quinasa y un posterior test colorimétrico.
La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La
actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite
incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los cri-
terios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2
La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal
con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 107


CAPITULO 3

I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b)


II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina)
III. Otros tipos específicos de diabetes
a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5)
b. Defectos genéticos de la acción de la insulina
- Diabetes lipoatrófica
- Leprechaunismo
c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.)
d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo,
etc.)
e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibi-
dores de la proteasa, etc.
f. Infecciosa: rubéola congénita.
g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anti-
cuerpos contra el receptor de insulina.
h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter,
Turner, Friedreich, Huntington, etc.
i. Diabetes gestacional

Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes


Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de


la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200
mg/dl (11,1 mmol/l).

Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

108 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Fármacos
Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol
Ocasionales: pentamidina, quinina
Raros: salicilatos, sulfonamidas
Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Secreción ectópica de insulina
Inducido por sulfonilureas
Enfermedades graves
Insuficiencia hepática, renal o cardiaca
Sepsis
Desnutrición y ayuno prolongado
Deficiencias endocrinas
Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia hipofisaria
Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II)
Sarcomas de partes blandas
Hepatoma
Hemopatías malignas
Trastornos de la infancia
Intolerancia transitoria al ayuno
Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo)
Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia
Deficiencias enzimáticas
Postprandial
Síndrome de dumping
Facticia (autoinducida)

Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de


las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos
gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de
insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia.
También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructo-
sa, y de forma idiopática en algunos sujetos.
La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas
incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil pro-
blema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La
determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan
insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 109


CAPITULO 3

2. ENZIMAS
Son proteínas con actividad catalítica. Antes de entrar en el análisis porme-
norizado de las que tienen interés diagnóstico, es necesario destacar que los valo-
res normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplica-
ción general, porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de uni-
dades. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta los valores normales que señale
el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.

2.1. Adenosín-deaminasa

La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y


cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores séricos de
referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cinético-espectrofotomé-
trico. También se determina en líquido pleural y ascítico, en los que tiene cier-
ta utilidad para identificar etiología tuberculosa. Su actividad puede estar incre-
mentada además en SIDA, sarcoidosis, algunos linfomas y enfermedades
autoinmunes.

2.2. Aldolasa

Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61-5,71 U/l


y en mujeres 1,98-5,54 U/l.
La determinación, que debe realizarse en muestra no hemolizada, se realiza
por espectrofotometría
La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción mus-
cular. Normalmente está por debajo de 3,1 UI/l en suero.
La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas, pero
tiene poca utilidad diagnóstica.

2.3. Amilasa
Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El método
de referencia, aunque es lento, es el más fiable y consiste en la cuantificación
espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sus-
trato, mediante un método enzimático (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1, P2 y P3) que
se elimina por orina, y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que tiene
mayor velocidad electroforética.

110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. Otras situacio-


nes en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, cáncer de páncreas,
otros carcinomas (pulmón, esófago, ovario), procesos parapancreáticos (gastri-
tis, úlcera duodenal, peritonitis, obstrucción intestinal, etc.), insuficiencia renal,
administración de opiáceos y furosemida, embarazo ectópico o normal, acidosis
metabólica. Por lo tanto, las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca espe-
cificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una
elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad, siempre
que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera
hueca.
La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que
no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con
cifras bajas en orina. Es poco frecuente y carece de significado patológico.
La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías, que-
maduras, insuficiencia pancreática exocrina), pero carece de utilidad diagnóstica.

2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los
hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica
que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero, cuyos valores de referen-
cia se sitúan entre 1.900 y 3.800 mU/ml.
Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final
con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al
que se adiciona un cromógeno [5,5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)], produciendo una
sustancia con un máximo de absorción a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determi-
nando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibuca-
ína; el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibu-
caína, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinesterásica.
Se observan valores altos en la miastenia grave, síndrome nefrótico y en los
diabéticos obesos.
La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática, pues dismi-
nuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas.
Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado, puesto que

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111


CAPITULO 3

un descenso súbito es signo de mal pronóstico. Diversos fármacos y tóxicos


(insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. Su determina-
ción es habitual en estudios preoperatorios, puesto que un déficit puede alterar la
metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia.
Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa
específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de
alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia, espina bífida y defec-
tos del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales.

2.5. Creatíncinasa (CK)


Interviene en la síntesis de ATP. Los valores normales oscilan entre 38 y 190
U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres, aunque hay que tener siempre en cuen-
ta los límites del laboratorio local, porque hay muchos métodos empleados para
analizar la enzima, aunque destaca una técnica cinética que consiste en una
secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido
en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK.
Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la
CK-1 o BB cerebral (96-100%), la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK-
3 o MM (0%) del músculo esquelético.
La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del
inicio, hasta las 24-36 horas. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también
el epígrafe dedicado a troponina)
La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares
estriadas, como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatí-
as congénitas y algunas glucogenosis. También en situaciones de rabdomiolisis
adquirida, como ocurre en el síndrome de aplastamiento, el ejercicio físico exte-
nuante, intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos, convulsiones, isquemia
muscular de cualquier etiología, etc. Se considera que tiene significado clínico
una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK
total.
Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neo-
plasias malignas, aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida
a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias,
como el carcinoma gástrico, de pulmón, mama, útero, próstata, testiculos, vejiga,
linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que
suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-
BB aumenta en el carcinoma de próstata.

112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

2.6. Fosfatasa ácida


La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de mono-
ésteres ortofosfóricos. El valor normal es de hasta 4,7 U/l en hombres y algo menor
en mujeres. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales),
pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hígado, bazo, riñón y médu-
la ósea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar
hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas.
Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final.
La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la
fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor
exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente:
ACP - PAP = nPAP
En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de
la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico
de próstata (PSA, véase marcadores tumorales). Pueden detectarse elevaciones
de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias, tesaurismosis lipídicas e insufi-
ciencia renal, pero su utilidad diagnóstica es muy escasa.
Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal,
dato útil en caso de presunta violación.

2.7. Fosfatasa alcalina


La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente
en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hígado, aunque también
está presente en otros tejidos. Los valores normales están comprendidos entre 85-
190 U/L. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción pla-
centaria, y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad
osteoblástica.

— 250 U/l en recién nacidos.

— 350 U/l en niños de 1 a 12 años.

— 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad,


y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años.

— 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años, respectivamente.

— 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113


CAPITULO 3

— 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de


la misma edad.

Según el laboratorio que lo realice, se encontrarán diferencias en los resul-


tados. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético.
Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. Ello permite dife-
renciar las siguientes fracciones:

— Isoenzimas I y II, de origen hepático (45% en adultos, 5% en niños y


60% en ancianos), que emigran entre las bandas α-1-α-2, y aumentan
sobre todo en las hepatopatías colestásicas.

— Isoenzima ósea (45% en adultos, 85% en niños y 30% en ancianos), en


la banda pre-β

— Isoenzima placentaria, en la segunda mitad del embarazo, con la misma


localización electroforética.

— Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). Se detecta en el suero


de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa.

Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina


es valorar su termorresistencia. Las fracciones termorresistentes tienen un origen
placentario o tumoral. La fracción más termosensible es la ósea.

La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita, hipoti-


roidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celíaca y en la acondropla-
sia. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación
fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico.

2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)


La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en
riñón, páncreas, hígado, bazo, próstata, miocardio y cerebro. Sus cifras séricas son
de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres, aunque siempre se deben tener
en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local.
El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético.
Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática, pero
lo hace especialmente en los síndromes de colestasis, por lo que puede ser de
gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina, ya que si está ele-
vada indicará un origen hepático, y si no, probablemente óseo. Como determi-
nación aislada es poco específica, ya que se eleva en enfermedades extrahepáti-

114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

cas, sobre todo renales y pancreáticas. Tiene utilidad como marcador de abuso
de etanol, independientemente de que exista o no hepatopatía significativa, y
sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabi-
tuación.
Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es
muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes
procesos.

2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transami-


nasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvico-
transaminasa (GPT)
Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua),
oscilan entre 5,0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l, con los mati-
ces que introduzca el laboratorio local. En los recién nacidos se observan valores
dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. La ALT es citoplasmática y la
AST, que es la que más abunda en el suero, citoplasmática y mitocondrial.
El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición
espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH, presente en una
reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho
enzima.
La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato
(producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshi-
drogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-
cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la con-
centración de la enzima a estudio.
La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas,
con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. Es menos sensible y específica que
la CK-MB. También se eleva en la rabdomiolisis, siendo en este caso menos útil
que la elevación de la CK global.
La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico
de las enfermedades hepáticas. Clásicamente consideradas como índice de cito-
lisis, las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. Las cifras más
elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas, superando con frecuencia
las 1000 U.I., que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis
autoinmunes con gran actividad. Elevaciones menores se dan en hepatopatías
alcohólicas, colestásicas y metabólicas, y también por efecto de determinados
medicamentos.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115


CAPITULO 3

La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico, ya que la AST se eleva de


forma preferente en la hepatopatía alcohólica, mientras que la ALT predomina en
las hepatitis virales. Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepato-
patía alcohólica.
La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuen-
cia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo, pero
no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de
transferrina parcialmente desialilada.

2.10. Lactato-deshidrogenasa (LDH)


Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco, renal, hepático
y esquelético, principalmente. También los eritrocitos contienen altos niveles de
LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. Los valores norma-
les están comprendidos entre 120 y 230 U/l.
El método de referencia es espectrofotométrico cinético.
Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-
36 horas, dato con valor diagnóstico, y es constante hasta el 7º-16º día. Su
aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. Igualmente
son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis,
accidentes cerebrovasculares, crisis hemolíticas, eritroblastosis fetal, leucemia
mieloide crónica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y
megaloblástica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en
general, en procesos de desintegración hística. Por lo tanto, una elevación de
LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica
muy definida.
Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de
mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio,
además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en
células renales. Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se
elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión
pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las
isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular,
en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión.
La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos
de cáncer. Las proporciones de las isoenzimas son:
LDH-1 = 17-27%
LDH-2 = 27-37%

116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

LDH-3 = 18-25%
LDH-4 = 3-8%
LDH-5 = 0-5%
En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa
utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos.

2.11. Leucín-aminopeptidasa (LAP)


Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se segrega en gran
variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfata-
sa alcalina. Se excreta por la bilis. El método analítico es la espectrofotometría
colorimétrica.
Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su
principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de
aquélla. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis
crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación
hepatobiliar. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el
embarazo.

2.12. Lipasa
Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El método de análisis de lipasa es colorimétrico.
La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Tiene la misma sensibili-
dad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene duran-
te más tiempo. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanza-
da (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad, debido a que se excreta
normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por
perforación, debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). Su principal
utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa,
en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáti-
cas en suero.

2.13. Lisozima
Sus valores séricos oscilan entre 8,2-1,7 μg/ml. Es una enzima proteolítica
que aumenta en la leucemia aguda monocítica, mielomonocítica o monoblástica y
en los síndromes mieloproliferativos.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117


CAPITULO 3

2.14. Mieloperoxidasa
La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones
de inflamación. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo
no está aún totalmente establecido, pero probablemente va a ser un marcador de
primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio
plazo. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y
es índice de inestabilidad de la placa. En el infarto miocárdico agudo tiene una
sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB, pero se eleva antes que ésta y
que la troponina T. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves
al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocar-
dio.

2.15. 5’-Nucleotidasa
Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado,
intestino, riñón, cerebro y vasos sanguíneos. En el adulto sano la concentración es
menor de 9 UI/l. El método de análisis es espectrofotométrico cinético.
Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marca-
dor específico de patología hepática. Tiene la misma distribución que la fosfatasa
alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta, por lo que sirve
para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. En este sen-
tido es más útil que la GGT y la LAP.

2.16. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo día, y en la distrofia muscular
progresiva. Tiene escaso interés clínico

3. PROTEINAS PLASMATICAS

3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manual-
mente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y pos-
terior medida espectrofotométrica.

En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globuli-


nas) mediante electroforesis. El porcentaje de cada fracción se calcula por densi-
tometría.

118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas


(A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentración, pero generalmente exis-
te una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma
multiple, macroglobulinemia de Waldenström, infecciones parasitarias crónicas,
endocarditis, leucemias, etc..

La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico, malnutrición de cual-


quier causa, infecciones crónicas, trastornos malabsortivos, insuficiencia hepáti-
ca, síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en
todas estas circunstancias.

En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. 3.1) existen 6 grandes


familias proteicas: albúmina, α1-globulina, α2-globulina, β1 y β2 globulinas (fre-
cuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan), fibrinógeno y γ-
globulinas (existe una fracción minoritaria, importante como proteína de transpor-
te, la prealbúmina, que es buen reflejo del estado nutricional). Las cinco primeras
familias proteicas son de origen hepático, mientras que las γ-globulinas se origi-
nan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continua-
ción se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma
cuando el contenido de proteínas es normal. Sin embargo, en cada caso individual
es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa des-
tacar ya que, por ejemplo, una hipergammaglobulinemia marcada puede producir
una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos:

Albúmina: 52,8 - 66,6 %


α-1: 1,9 - 4,1 %
α-2: 7,7 - 12,3 %
β: 7,6 - 13 %
γ: 10,3 - 20,8 %

3.2. Albúmina
Es el 52,8-66,6 % de las proteínas totales, es decir, la principal proteína del
suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre:
— 2,9 y 5,5 en recién nacidos.
— 3,8 y 5,5 en niños.
— 3,1 y 4,3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológi-
co).
La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica
sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó-

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119


CAPITULO 3

`
_1 _2 q a

Figura 3.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo huma-
no.
A = albúmina, φ = fibrinógeno, α1, α2, β y γ son diversas globulinas.

genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). Se sintetiza


en el hígado y, por ello, sirve como indicador del estado de la función hepá-
tica.
Además del análisis electroforético-densitométrico, la albúmina se puede
determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas:
nefelometría, electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial.
Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de
20 mg/dl). Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinéti-
ca. Su disminución es notable en hepatopatías graves, quemaduras y desnu-
trición.
También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la
banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia.

120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con


los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia
hepática crónica, síndrome nefrótico, síndromes de malabsorción, desnutrición y
quemaduras extensas. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbumine-
mia leve por hemodilución
Aumenta en estados de hemoconcentración.

3.3. Globulinas α-1


Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda, neoplasias,
infartos y necrosis.
Comprenden a su vez las siguientes subfracciones:
— α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9.1. de Lipoproteínas). Son las HDL.
— α-1 glucoproteínas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.
— Seromucoide. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones
agudas (fiebre reumática, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas,
ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia
hepática, suprarrenal e hipofisaria.
— α-1 glucoproteína ácida (55-140), reactante de fase aguda que aumen-
ta en inflamaciones y neoplasias.
— α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). Es prácticamente toda la fracción α-1.
También es un reactante de fase aguda. Existe un déficit congénito de
α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica.
— α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embaraza-
da). Es típica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patolo-
gías benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de
Crohn. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del
tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bífida), con valo-
res de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico, y síndro-
me de Down, con valores de AFP disminuidos. (Véase Marcadores
tumorales)

3.4. Globulinas α-2


Aumentan en casos de síndrome nefrótico, ictericia obstructiva y tuberculo-
sis. Se destacan las siguientes subfracciones:

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121


CAPITULO 3

— Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de


proteasa. Aumenta en el síndrome nefrótico, enfisema, diabetes melli-
tus, embarazo y síndrome de Down.
— Lipo y glucoproteínas α-2.
— Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una proteína enzimática que trans-
porta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones
crónicas y terapia con estrógenos, así como en el embarazo y en el
recién nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el síndrome
nefrótico, la cirrosis hepática, la malabsorción intestinal y la gastroen-
teropatía exudativa.
— Haptoglobina (60-270 mg/dl), cuya principal característica consiste en su
unión a la hemoglobina libre, como proteína de transporte en fase aguda.
Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermeda-
des del colágeno. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular,
también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se
mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría.
— Proteína C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infeccio-
nes e inflamaciones tisulares, con escasa sensibilidad. Se segrega en el
hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador
bioquímico de aterosclerosis, especialmente en sujetos en los que no
inciden otros factores de riesgo.
— Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis, que se pro-
duce en el riñón por estímulo de la hipoxia.

3.5. Globulinas β
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefró-
tico, ictericia obstructiva, mixedema y xantomatosis. Las subfracciones se estu-
dian a continuación:
— Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoproteína situada en la super-
ficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el orga-
nismo. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, síndromes colestásicos y nefróticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politrau-
matismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis hepática.
— β-lipoproteína. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llama-
da a-beta-lipoproteinemia. (Veáse apartado 9.1. Lipoproteínas).

122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

— Transferrina (200-400 mg/dl). Es la proteína encargada de transportar el hie-


rro en el plasma. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifu-
sión radial. Aumenta en el embarazo. Disminuye en el síndrome nefrótico.
— β-2-microglobulina. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y
es un marcador pronóstico en el mieloma, en el que valores superiores
a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia. (Véase
Marcadores tumorales)
— β-1-glucoproteína (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los corio-
carcinomas.
— Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12.
Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias,
linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. Disminuye
en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica
infantil y en la malnutrición.
— Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoproteína encargada de captu-
rar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está satu-
rada en casos de hemólisis.
— C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales
son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefe-
lometría cinética. Son proteínas que se activan en las reacciones infla-
matorias. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes, el
lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes.

3.6. Globulinas γ
Son los anticuerpos o inmunoglobulinas:
— IgG (800-1800 mg/dl)
— IgA (90-450 mg/dl)
— IgM (60-250 mg/dl)
— IgD (15 mg/dl)
— IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometría cinética. Para la IgE es más sensible el enzi-
moinmunoanálisis.
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflama-
ciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas, como
en cirrosis hepática, hepatitis crónica, brucelosis, lepra, poliartritis crónica, endo-

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123


CAPITULO 3

carditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venéreo, sarcoidosis, lupus,


periarteritis, etc..
Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico, infec-
ciones o sepsis crónicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de Bence-
Jones, linfomas, en un tercio de leucemias linfáticas crónicas, amiloidosis, síndro-
me de Cushing, empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestina-
les.
Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. Dentro de ellas, las más
relevantes son la de IgA, que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes,
y la de sobclases de IgG. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodefi-
ciencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en
etapas relativamente tempranas de la vida.
La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por
helmintos.
Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la
macroglobulinemia de Waldenström. También existen mielomas en los que no se
producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero,
pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina.
(Veáse el capítulo de orina).
Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se
determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el
tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. Pueden elevarse en
otras enfermedades con estímulo inmune humoral, pero no son monoclonales.
Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y
2,95.

3.7. Reactantes de fase aguda


Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante
la inflamación se especifican en la tabla 3.4. Ya se ha señalado anteriormente la
importancia de la proteína C reactiva, y en menor grado del fibrinógeno, como
marcadores de riesgo arterioesclerótico

3.8. Ferritina
Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales
en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en
mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas.

124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA

Aumento del 50 % sobre el nivel basal Ceruloplasmina, C3


Incremento dos o tres veces _1-glicoproteína ácida, _1-antitripsina,
el nivel basal _1- quimiotripsina, haptoglobina, fibrinóge-
no.
Aumento de cien a mil veces Proteína C reactiva, proteína SAA (compo-
nente sérico de amiloide)
Tabla 3.4: Proteínas reactantes de fase aguda.

Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado,


médula ósea, bazo, etc.). La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras
y pesadas. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cade-
nas pesadas en el complejo. La ferritina es un reactante de fase aguda, lo que le
resta especificidad. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro, tanto
primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas,
politransfusiones). Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy
útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del trata-
miento con sangrías en la hemocromatosis.
Se determina por nefelometría cinética.

3.9. Hemoglobina
Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (α2 β2) en un 96-98,5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2)
en un 1,4-4% y F (α2 γ2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden
presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, y son detecta-
bles por electroforesis o por técnicas cromatográficas.
La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determi-
nar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción
de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media
de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabéticos no superan el
6%. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. Los
niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.

3.10. Lipoproteínas
Veáse apartado 9.1 en la sección 9 de este capítulo.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125


CAPITULO 3

3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Se determina por inmunoanálisis con
anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Es un
marcador poco específico de necrosis miocárdica, pero se libera precozmente,
antes que otros marcadores, como CK o troponina, y existen métodos de detec-
ción casi inmediata. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y
en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica.
Por otra parte, la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdo-
miolisis de cualquier etiología (traumatismos graves, quemaduras), y en la insufi-
ciencia renal crónica, ya que se excreta por el riñón. En situaciones de mioglobi-
nuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.

3.12. Péptido natriurético de tipo B


Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neuro-
hormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. El de
tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dila-
tación de la aurícula. El de tipo B, antes denominado péptido natriurético cerebral,
es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumen-
to de la presión diastólica final. El de tipo C es producido por las células endote-
liales en respuesta a sobrecargas de distensión. En ausencia de estos estímulos no
se producen cantidades significativas de estos péptidos.
El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para
el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, ya que sus concentraciones plasmáticas
guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clíni-
cas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo
tratamiento es diferente. Además existen métodos de determinación por inmuno-
análisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Se prevé que
en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habi-
tual. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre
80 y 100 pg/ml, y existe una excelente correlación entre la concentración de pép-
tido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo
con insuficiencia cardiaca.

3.13. Troponinas
Las troponinas no son proteínas normales del suero. Son proteínas inte-
grales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.
Existen tres subunidades de troponina: C, T e I. Las troponinas T e I tienen

126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis mio-


cárdica al cabo de 4-6 horas, alcanzando un máximo a las 16-18 h y permane-
ciendo detectables durante al menos 7 días. Las troponinas cardiacas son más
sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su eleva-
ción en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. Sin embar-
go, también se elevan en otras enfermedades cardiacas, como la pericarditis y
la miocarditis aguda, y en enfermedades no cardiacas (polimiositis, ictus), que
en general son identificables por otras características. Las troponinas cardia-
cas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de
síndromes de dolor torácico, ya que se dispone de métodos de determinación
rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Parece que la tro-
ponina I cardiaca es más específica que la T, aunque ambas son igualmente
sensibles.

4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna auto-
matizada de intercambio iónico, o por cromatografía de gases
En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos
aromáticos, cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute.
También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avan-
zada.
Descienden en el síndrome nefrótico, neumonía neumocócica, terapia con la
hormona de crecimiento, andrógenos o insulina, y desnutrición y ayuno prolonga-
do.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se
muestran en las tablas 3.5 y 3.6.
a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica
para el diagnóstico de la fenilcetonuria, así como para la monitorización del tra-
tamiento de la enfermedad. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoa-
cidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilala-
nina. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía
de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. Las
cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adul-
tos.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127


CAPITULO 3

μmol/l mg/l

Acido aspártico 10 a 20 12 a 26
Hidroxiprolina 15 a 45 0,3 a 0,9
Treonina 80 a 150 13 a 45
Serina 75 a 150 23 a 79
Acido glutámico 25 a 160 3 a 12
Glutamina 550 a 1.100 26 a 83
Prolina 90 a 235 0,2 a 1,7
Glicina 160 a 240 28 a 150
Alfa-amino-butírico trazas 1 a 4,1
Cistina 10 a 35 1 a 7,2
Valina 135 a 255 1,8 a 8,8
Metionina 5 a 20 3 a 8,2
Isoleucina 35 a 90 2 a 13
Leucina 70 a 160 3,3 a 19
Tirosina 35 a 75 7,2 a 21
Fenilalanina 35 a 85 5,8 a 23
Homocisteína ver texto ver texto
Triptófano 35 a 70 ausencia
Ornitina 50 a 150 ausencia
Lisina 125 a 295 12 a 44
Histidina 90 a 115 76 a 155
1-Metilhistidina ausencia 8,5 a 93
3-Metilhistidina ausencia 14 a 56
Arginina 40 a 115 0,9 a 7

Tabla 3.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.

b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y


se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína. Las
sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como
coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa), diversos derivados del ácido fóli-
co (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6. Hay diversos errores
congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos, lo que
da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia), aso-
ciada o no a cistinuria. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de
estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en
plasma que los sujetos sin mutaciones.
Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentra-
ción de homocisteína (tabla 3.7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que

128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

μmol/l mg/l

Acido aspártico 10 a 30 1,3 a 4


Hidroxiprolina trazas trazas
Treonina 65 a 185 7,7 a 22
Serina 55 a 150 5,8 a 15,8
Acido glutámico 20 a 140 1,3 a 16,1
Glutamina 430 a 700 63 a 102
Prolina 90 a 290 10,4 a 33,4
Glicina 210 a 410 15,8 a 30,8
Alanina 290 a 480 26 a 43
Alfa-amino-butírico trazas trazas
Cistina 10 a 85 2,4 a 20,4
Valina 110 a 265 12,9 a 31
Metionina 10 a 30 1,5 a 4,5
Isoleucina 25 a 85 3,3 a 11,1
Leucina 70 a 140 9,2 a 18,4
Tirosina 20 a 85 3,6 a 15,4
Fenilalanina 20 a 110 3,3 a 18,2
Homocisteína ver texto ver texto
Triptófano 18 a 85 3,6 a 17,3
Ornitina 30 a 150 4,0 a 20
Lisina 110 a 195 16 a 28,5
Histidina 45 a 100 7 a 15,5
1-Metilhistidina ausencia ausencia
3-Metilhistidina ausencia ausencia
Arginina 35 a 140 6,1 a 24,4

Tabla 3.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.

las causas congénitas, aunque ambas pueden coincidir. Por lo tanto la hiperhomo-
cisteinemia es un hallazgo frecuente, que en términos estrictos viene definido por
una concentración superior a 14 μmol/l.
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la ate-
rogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer acci-
dentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica, ictus cerebrales) y trombosis
venosas profundas. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la norma-
lidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10,2
μmol/l; a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocis-
teinemia.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129


CAPITULO 3

Incremento de la edad
Sexo masculino
Menopausia
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café
Medicamentos (algunos ejemplos)
Carbamacepina
Difenilhidantoína
Metotrexate
Metformina
Ciclosporina A
Anovulatorios a base de estrógenos
Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína
Deficiencia de cistation-b-sintasa
Deficiencia o termolabilidad de 5,10-metiltetrahidrofolato reductasa
Deficiencia de metionina sintasa
Trastornos nutricionales
Deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6
Enfermedades adquiridas
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Psoriasis
Tumores malignos

Tabla 3.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia*

Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico, vitami-


na B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína,
pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alte-
ración, por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y
un tipo de vida adecuados.

5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS

5.1. Acido úrico


Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en
suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de
la mujer.

130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedi-


miento colorimétrico enzimático automatizado.
La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota. También se obser-
van elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica, en
todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva
(quimioterapia de neoplasias malignas, infartos tisulares extensos) y por efecto
de diversos fármacos: diuréticos saluréticos, salicilatos, pirazinamida y metildo-
pa, en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas.
Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan
La hipouricemia está presente en casos de hemodilución, como el síndrome
de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH), en la xantinuria
hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación
renal debido a ciertos medicamentos

5.2. Amoníaco
Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 μg/dl.
Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofoto-
métrica a punto final.
Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un
papel causal, aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la ence-
falopatía es muy imperfecta. También se eleva en el síndrome de Reye y con die-
tas muy ricas en proteínas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal
avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. También existen
hiperamoniemias congénitas (tipo I y II).

5.3. Bilirrubina
Las concentraciones normales oscilan entre 0,0 y 1,0 mg/dl (0-0,17 μmol/l).
En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, según la reacción de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. La bilirrubina no conjugada o
indirecta que está unida a la albúmina, es insoluble en agua y reacciona tardía-
mente o en presencia de alcohol. Esta última es la que predomina en el suero en
condiciones normales (0,0-0,07 μmol/l).

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131


CAPITULO 3

La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colori-


métrica automatizada. La fracción directa se determina por la misma técnica pero
a pH ácido. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo
para análisis neonatal.
La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indi-
recto, predominando normalmente una u otra. Aquí se presenta la clasificación
más simplificada:
1.- Predominantemente indirecta.
— Producción excesiva (hemólisis, eritropoyesis ineficaz).
— Captación baja (ayuno estricto, sepsis, drogas).
— Conjugación disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, icte-
ricia neonatal).
2.- Predominantemente directa
— Déficit en la excreción hepática:
I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intrahepá-
tica).
II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intrahepá-
tica).
— Obstrucción biliar.
Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolí-
tica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I;
menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepano-
citosis, y, finalmente, son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
En el síndrome hemolítico del recién nacido, debido a incompatibilidad
fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la
que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera
hematoencefálica y originar kernicterus.
Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién
nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl).
Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado
valores hasta de 50 mg/dl y más. Habrá, pues, que tener en cuenta diversos facto-
res: por una parte, el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe-

132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

rasa; por otra, la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z, que son
las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reab-
sorción intestinal. Así, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido
a término. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son facto-
res a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión
con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.

5.4. Creatinina
Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales son inferiores a 1,3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0,9
mg/dl (79 mmol/l) para la mujer.

La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética.

Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de crea-


tinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar
disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, es el caso
de la monitorización de enfermos dializados. No obstante la concentración de
creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el
aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase
Capítulo 21).

5.5. Urea
Es el principal metabolito de las proteínas. Los valores oscilan entre 10 y 40
mg/dl (1,7-6,7 mmol/l). Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguí-
neo (urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética.
Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte protei-
co, a aumento del catabolismo proteico, a disminución de la perfusión renal
(shock, deshidratación, insuficiencia cardiaca, síndrome hepatorrenal), a insufi-
ciencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por
obstrucción.
Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de
la función renal, es poco sensible, ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más
de la mitad de la función renal, y no demasiado específica.
La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insufi-
ciencia hepática, ya que se sintetiza en el hígado.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133


CAPITULO 3

6. ACIDOS BILIARES
Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: croma-
tografía, espectrometría de masas, ELISA o RIA. Los valores normales son de 0
a 6 μmol/l, aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica uti-
lizada.
Aumentan en enfermedades hepáticas, especialmente en hepatitis agudas y
en obstrucciones biliares. Su elevación es más sensible y específica que la de bili-
rrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas, aunque en hepatopa-
tías focales pierden utilidad. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en
ayunas, ya que se elevan después de las comidas.
La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente
entre 0,5 y 1,0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirro-
sis. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro.
Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon ter-
minal, ya que se rompe el círculo entero-hepático.

7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomeru-
lar y también por sobreproducción intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.

8. IONES

8.1. Calcio
El calcio metabólicamente activo está ionizado. Su determinación requiere
el empleo de una técnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albúmina (32%),
a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero
o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. No se debe utilizar
EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Interesa
el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio.
Ca corregido = Ca medido
0,55 + Prot T
16

134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Siendo Prot T, las proteínas totales del plasma.


Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8,5-10,5 mg/dl (2,1-2,6
mmol/l), el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl (1,1-1,4 mmol/l). Estos
valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos.
El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un método
espectrofotométrico directo.
Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3.8.
Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.9

8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. Los valores de cloro están
muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al
que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido
opuesto. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE).

De origen paratiroideo
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
De origen neoplásico
Paraneoplásica
Osteolítica
Por exceso de acción de la vitamina D
Intoxicación por vitamina D
Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
Por aumento del recambio óseo
Inmovilización prolongada
Hipertiroidismo
Tratamiento con diuréticos tiacídicos
Por alteración renal
Intoxicación por aluminio (enfermos dializados)
Síndrome de leche y alcalinos

Tabla 3.8: Principales causas de hipercalcemia

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135


CAPITULO 3

Hipoparatiroidismos
Insuficiencia renal crónica
Deficiencia de vitamina D
Nutricional
Por activación deficiente
Hiperfosfatemia extrema
Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH)

Tabla 3.9: Principales causas de hipocalcemia

La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos, aspiración


gástrica, diarreas profusas, fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia supra-
rrenal, fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda, tubulopatías, tratamiento diu-
rético excesivo) y también por quemaduras extensas.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentra-
ción como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales
salinas, así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefro-
génica.
La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas aci-
dosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa, la acidosis tubular renal,
el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). También en casos de hidro-
nefrosis y de riñón poliquístico, por administración de acetazolamida y en la alca-
losis respiratoria aguda.

8.3. Cobre
Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorción atómica. En su mayoría va
ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas.
La hipercupremia es rara, salvo que se deba a intoxicación exógena. Dado
que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda,
puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios
crónicos o neoplásicos.

136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del


síndrome de Menkes. Puede haber también deficiencia de cobre en estados de
malabsorción y en el síndrome nefrótico.

8.4. Fósforo
Es el principal anión intracelular, por lo que se descartan las muestras hemo-
lizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l), siendo
superiores en los niños (4,0-7,0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en
el embarazo. Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas. Se han
de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contie-
nen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce.
El método de análisis es la medición espectrofotométrica.
En general, las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en
sentido opuesto a las oscilaciones del calcio, aunque hay numerosas excepciones
a esta regla. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.10.
y las de hipofosfatemia en la tabla 3.11.

Disminución de la absorción intestinal de fosfato


Deficiencia de vitamina D
Alteraciones funcionales de la vitamina D
Estados de malabsorción
Abuso de antiácidos que quelan el fósforo
Aumento de las pérdidas renales de fosfato
Hiperparatiroidismo
Deficiencia de vitamina D
Alteraciones funcionales de la vitamina D
Síndrome de Fanconi
Cetoacidosis
Abuso y deprivación alcohólicos
Otras
Alcalosis respiratoria
Sepsis
Malnutrición grave
Crisis blásticas en leucemias

Tabla 3.10: Principales causas de hipofosfatemia

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137


CAPITULO 3

Disminución de la excreción renal de fosfato


Hipoparatiroidismo
Insuficiencia renal aguda y crónica
Tratamiento con bifosfonatos
Acromegalia
Otras
Intoxicación por vitamina D
Síndrome de aplastamiento
Lisis tumoral
Insuficiencia hepática fulminante

Tabla 3.11: Principales causas de hiperfosfatemia

8.5. Hierro
Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y
ligeramente más bajos en las mujeres. También varía con la edad, las horas del día
(es más alto por la mañana), el tono vegetativo y la alimentación. Disminuye en
el embarazo.
Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por
espectrometría de absorción atómica.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemolíticas, macrocitarias y aplásicas. Es típica en la anemia sideroblás-
tica. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos, por plomo, isoniazi-
das, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutánea tardía.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas, infec-
ciones agudas, síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores compren-
didos entre 220 y 410 μg/dl. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que
la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determina-
ción se utiliza una técnica de intercambio iónico. Se eleva en la anemia ferropé-
nica y en la terapia con estrógenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatí-
as crónicas, síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas, neoplásicas,
etc.).
En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los
parámetros expresados en la tabla 2.2 del Capítulo 2.

138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

8.6. Magnesio
Es un catión intracelular presente en huesos, músculos y otros tejidos blandos.
Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre, del que un 71% circula libre, un 22%
fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70
- 2,60 mg/dl (0,7-1,1 mmol/l). La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica.
El método de elección para su determinación es la absorción atómica. En la
actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas.
La hipermagnesemia es poco frecuente. Aparece por aumento de aporte, gene-
ralmente accidental, especialmente si existe insuficiencia renal. También en la rabdo-
miolisis aguda, en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. Existe
una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio.
La hipomagnesemia es mucho más frecuente. Puede deberse a pérdidas rena-
les (hipercalcemia, diuresis osmótica, síndrome de Bartter, etc) o digestivas (vómi-
tos, aspiración nasogástrica, síndromes malabsortivos, etc.) excesivas. También es
frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus, aldosteronismo e
hiperparatiroidismo primarios, depleción de fosfato, etc. Es muy frecuente en los
alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos, ami-
noglucósidos, cisplatino, ciclosporina y otros medicamentos menos habituales.
La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterí-
as bioquímicas habituales.

8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. El plomo tam-
bién se puede determinar en orina. El método de análisis de elección es la espec-
troscopía de absorción atómica.
En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementa-
rias en el laboratorio, como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl), determinación
de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa, análisis del ácido-
δ-aminolevulínico en sangre y orina, y prueba de eliminación forzada con EDTA.

8.8. Potasio
Es un ión intracelular, por lo que la hemólisis falsea los resultados de su aná-
lisis. Sus niveles normales están comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un ión
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139


CAPITULO 3

Los métodos de análisis son iguales que para el sodio.


La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado, circunstan-
cia de la que siempre debe advertir el laboratorio. Las causas de hiperpotasemia
genuina se resumen en la tabla 3.12. El empleo conjunto de diuréticos retenedo-
res de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente.
Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3.13. Cabe destacar por
su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa
en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca.

8.9. Sodio
El sodio es el principal catión extracelular. Las cifras séricas son normal-
mente de 135 a 145 mmol/l.

Falsa o ficticia
Hemolisis de la muestra de sangre
Hemolisis intravascular
Trombocitosis y leucocitosis extremas

Por deficiente eliminación renal de potasio


Insuficiencia renal aguda y crónica
Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal
Insuficiencia renal
Fármacos
Espironolactona
IECA
ARA-II

Por destrucción tisular


Rabdomiolisis
Síndrome de lisis tumoral
Hematomas extensos
Ejercicio extenuante

Por redistribución del potasio


Deficiencia de insulina
Bloqueantes β-adrenérgicos
Estados de acidosis
Parálisis periódica hiperpotasémica familiar

Tabla 3.12: Causas de hiperpotasemia

140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Ingesta insuficiente

Perdidas digestivas
Hiperemesis
Diarrea profusa

Pérdidas renales
Diuréticos (de asa, saluréticos)
Diuresis osmótica
Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)
Síndrome de Cushing
Hipertensión basculo-renal
Tumores productores de renina
Hiperplasia suprarrenal congénita
Acidosis tubular renal I y II
Síndrome de Bartter
Hipomagnesemia

Por redistribución del potasio corporal


Administración de insulina vi.
Agonistas β-adrenérgicos
Parálisis periódica hipopotasémica familiar

Tabla 3.13: Causas de hipopotasemia

El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama,


pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo
iónselectivo (ISE).
Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen
por causas múltiples. A título informativo, y sin ánimo de exhaustividad, un pri-
mer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hiper-
sudoración), digestivas (hiperemesis, fístulas, diarreas profusas), la deficiencia de
hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo), el
empleo intempestivo de diuréticos, el síndrome de secreción inadecuada de ADH,
la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal,
etc.
La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas
de agua superiores a las de sodio), administración de sales de sodio (bicarbonato
o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar, diuresis osmótica y, dentro de ésta, la
secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. El ejem-

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141


CAPITULO 3

plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida, ya sea por deficiencia de


ADH o por falta de respuesta renal a la misma.

8.10. Zinc
El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzi-
máticos. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. Se analiza por absor-
ción atómica. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital, ageusia, diarrea y, en
niños, retraso del crecimiento.
Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno
hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohólica descompensada
con desnutrición, síndromes de mala absorción, enfermos en diálisis crónica o con
nutrición parenteral.
El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suple-
mentos excesivos en diálisis o nutrición parenteral, intoxicaciones profesionales
por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc, etc.

9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a proteínas, formando lipoproteínas. Los lípi-
dos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos libres. La lipemia en
ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en niños
se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas.
También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados, así
como rápidamente, para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéri-
dos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoprotei-
nemia y síndrome de Tangier).

9.1. Lipoproteínas
Se pueden identificar distintas fracciones:
— HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1,063-
1,210 g/ml). Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emi-
gran en la banda de las globulinas α1. Están compuestas por un 50%

142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%, colesterol 18% y


triglicéridos 7%).

Las HDL transportan lípidos, y especialmente colesterol, desde los tejidos


periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. (Véase en el
siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinación).

— VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja den-


sidad: 0,93-1,006). Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de
lípidos, especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípi-
dos.

— IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad


intermedia: 1,006-1,019). Emigran con la banda prebeta y están com-
puestas en un 80 % de lípidos, con una proporción similar de coleste-
rol, triglicéridos y fosfolípidos. Derivan de la deslipidización parcial de
las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en
LDL.

— LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1,019-


1,063). Contienen un 75 % de lípidos, especialmente colesterol. Su
aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de ateroscle-
rosis y aparece en muchos procesos: diabetes, síndrome nefrótico,
cirrosis biliar primaria, hipotiroidismo, etc. Emigran con la banda beta.

La lipoproteína a (Lp(a)), sometida a control genético y que emigra con las


bandas beta y prebeta, es un importante factor de riesgo de aterosclerosis corona-
ria. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a), que posee una estructura análoga al
plasminógeno, y va unida a su vez a la apoproteína (B), que es la principal de las
LDL. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a
plasmina, que disuelve los coágulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis, parti-
cipando en el desarrollo de la placa aterosclerótica.

— Quilomicrones, que no emigran electroforéticamente y no son detecta-


bles en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la
ingesta. Tienen una densidad inferior a 0,93 y están constituidos en un
98% de lípidos, casi todos triglicéridos.

En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteí-


nas:

— Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199


mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143


CAPITULO 3

— Apo-A-2, que también se unen a las HDL. Valores normales en plas-


ma entre 30 y 50 mg/dl.
— (a): es exclusiva de la Lp (a). Tiene un peso molecular muy elevado y
su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl.
— Apo-B 100, que se asocia a VLDL, IDL, LDL y Lp (a). Los valores se
encuentran entre 70 y 100 mg/dl. Se puede detectar por electroinmuno-
difusión.
— Apo-B 48, exclusiva de los quilomicrones. Con valores normales entre
30 y 50 mg/dl.
— Las apoliproteínas C, D y E son minoritarias y tienen funciones de acti-
vación enzimática, no de transporte.
Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas
3.14 y 3.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior:

9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque varía según las téc-
nicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. También está
influido por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5º mes) y des-
pués del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimá-
tico de punto final automatizado fácil y exacto. Como técnica de referencia se
recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica.
El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis, hipotiroidismo,
dietas ricas en colesterol y grasas saturadas, aunque con grandes diferencias inte-
rindividuales, que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3.14).
La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de
insuficiencia hepática, hipertiroidismo, infecciones agudas (p.e. neumonía), estados
de inanición y malabsorción. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy
bajos o nulos de HDL. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier, un raro
trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Existen deficiencias parciales
de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar.
Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las
que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente:

144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Proceso Herencia Deficiencia Lipoproteína(s) en


exceso

Deficiencia familiar Autosómica Lipoproteínlipasa Quilomicrones


de lipoproteínlipasa recesiva

Deficiencia familiar Autosómica Deficiencia de Quilomicrones y


de apoproteína CII recesiva Apo-CII VLDL

Hiperlipoproteinemia Autosómica Deficiencia funcional b-VLDL con exceso


familiar de tipo III recesiva con de Apo-E de triglicéridos
(disbetalipoproteine- penetrancia
mia familiar) incompleta

Hipertrigliceridemia Poligénica Aumento de la VLDL


familiar síntesis hepática de
triglicéridos

Hiperlipemia familiar Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL


combinada síntesis hepática de (patrón cambiante a lo
Apo-B y VLDL largo de la vida)

Hipercolesterolemia Autosómica Deficiencia funcional LDL


familiar dominante con del receptor LDL
efecto dosis-gen

Hipercolesterolemia Poligénica Aumento de la sínte- LDL


poligénica sis de LDL + Apo-E4

Tabla 3.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias.

— Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y pro-


tege de la aterogénesis. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en
el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. El colesterol HDL se deter-
mina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test
colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total.
— Colesterol-LDL. Es el de las lipoproteínas de baja densidad. Se relacio-
na directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no
supere los 150 mg/dl, o incluso menos si concurren otros factores de
riesgo aterosclerótico.
— Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja
densidad. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145


CAPITULO 3

Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso Causas


en exceso

I Quilomicrones Triglicéridos Lupus eritematoso sistémico


IIa LDL Colesterol Fármacos: amiodarona,
ciclosporina, esteroides
hormonales.
Colestasis (LP-X)
Hipotiroidismo
Obesidad
Síndrome nefrótico
IIb LDL y VLDL Colesterol y Embarazo y lactancia
triglicéridos Deficiencia de GH
Glucocorticoides
III IDL Colesterol y Gammapatías monoclonales
triglicéridos
IV VLDL Triglicéridos Fármacos: tiacidas, β-bloqueantes
sin ASI, estrógenos
Abuso de alcohol
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica
Síndrome metabólico
(“síndrome X”)
V Quilomicrones Triglicéridos Abuso de etanol
y VLDL Diabetes mellitus

Tabla 3.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más


frecuentes.

mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5, siempre


que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. Así mismo, el
colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-
VLDL y el colesterol-HDL.
El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hom-
bres y 3,22 en mujeres. Es un índice de aterogenecidad. Su descenso asegura una
protección relativa.

9.3. Triglicéridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varían en función de la
edad y el sexo, así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico.

146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares


(Tabla 3.14), y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3.15).
Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por méto-
dos enzimáticos, colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. Es
interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados, monoinsaturados
o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en
los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsatu-
rados).

9.4. Fosfolípidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%),
cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275
mg/dl. Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. Actualmente
se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, síndrome nefrótico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutrición y uremia crónica.

9.5. Acidos grasos libres


Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de
la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en
el plasma.
Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica.
Aumentan en situaciones de hipercatabolismo, como el ayuno, o las dietas
muy hipocalóricas, el hipertiroidismo o la diabetes.

10. VITAMINAS
Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sin-
tetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la ali-
mentación. Su función más importante es actuar como cofactores enzimáti-
cos, pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D), de sín-
tesis (vitamina K), de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina
E).
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia con-
forme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la varia-
ción de las técnicas de análisis utilizadas.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147


CAPITULO 3

10.1. Vitaminas liposolubles


— Vitamina A. Es el retinol, aunque su aldehído (retinal) y su ácido (reti-
noico) se transforman rápidamente en ella. Su precursor es el β-carote-
no. Es importante para la visión, el crecimiento, reproducción, la dife-
renciación celular, la integridad de las mucosas y las respuestas inmu-
nes. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl,
y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl.
En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC, que anali-
za simultáneamente los carotenos α y β.
— Vitamina D. Es el calciferol y sus metabolitos, pero en realidad se trata
de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la
1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. La vitamina D, ya sea
absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposi-
ción solar sobre sus precursores endógenos, sufre una primera hidroxi-
lación en el carbono 25 en el hígado, generando 25-hidroxicolecalcife-
rol [25 (OH)D3], cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36
ng/ml, y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a
nivel renal, generando 1,25-dihidroxicolecalciferol, que se encuentra a
bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente).
— Vitamina E. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más
activo es el D-α-tocoferol. Actúa como antioxidante protegiendo de la
peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de
las membranas celulares. Su concentración está relacionada con el
nivel de los lípidos, siendo normal la cifra de 0,8 mg/g de lípidos plas-
máticos totales. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC). Aunque es evidente su utilidad metabólica, no hay un cuadro
clínico claramente relacionado con su carencia.
— Vitamina K. Al intervenir en la síntesis de los factores VII, IX y X de la
coagulación y de la protrombina, no se necesita su determinación directa
en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible
deficiencia de esta vitamina. Así, tiempos de protrombina alargados sugie-
ren déficit de vitamina K, al igual que la prolongación del tiempo de trom-
boplastina, aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas.

10.2. Vitaminas hidrosolubles


— Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en
reacciones de descarboxilación. La comprobación de que una dieta a

148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubri-


miento de la tiamina y de las vitaminas en general. En la actualidad el
déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al rea-
nudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en des-
nutridos de otro origen. El cuadro clínico más habitual por deficiencia
de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Su
déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in
vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato.
— Vitamina B2 o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimáticos de
las flavoproteínas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12 mg
de riboflavina urinaria/día. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml.
La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de
actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de
la adición de FAD
— Vitamina B6. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina, piri-
doxal y piridoxamina. Interviene en las reacciones catalizadas por el
fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del
ácido 4-piridóxico son inferiores a 0,8 mg/día. La valoración funcional
de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después
de añadir fosfato de piridoxal.
— Vitamina B12. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis
de la metionina, purinas, pirimidinas y ADN.
Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son
inmunoquímicos, más específicamente, métodos de enzimoinmunoanálisis qui-
mioluminiscente.
El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. El test de Schilling
es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22)
— Acido fólico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de
un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de puri-
nas y pirimidinas, y degradación de histidina a ácido glutámico. Su
determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de ane-
mia megaloblástica. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15
ng/ml 4,5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre
160 y 700 ng/ml (360-1.580 mmol/l). Se determina de modo similar a
la Vitamina B12, por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimiolu-
miniscente. Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperho-
mocistinemia.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149


CAPITULO 3

— Niacina. Término que engloba al ácido nicotínico, la nicotinamida y


otros compuestos afines. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP)
de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduc-
ción. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia,
diarrea y dermatitis). Las concentraciones de nicotinamida en suero son
de 300 a 800 μg/ml.
— Biotina o vitamina H. Actúa como coenzima de las reacciones de car-
boxilación. Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de
huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/día en orina.
— Vitamina C o ácido ascórbico. Entre sus múltiples funciones destacan
su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la
síntesis de hormonas esteroides. Los valores séricos normales no deben
ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se mide
por el método espectrofotométrico de Lowry. Su deficiencia produce el
cuadro clásico del escorbuto. No se ha demostrado que el empleo de
megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres, y puede ser
nociva.
— Acido pantoténico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de
grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a
concentraciones menores de 1 mg/día en orina. Sus niveles oscilan
entre 0,02 y 0,04 μg/ml.

11. MARCADORES TUMORALES1


Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias
sintetizadas y segregadas por la célula tumoral, con o sin acción biológica cono-
cida, que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas, proporcio-
nando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”. En este
concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor, sino el organis-
mo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la
neoplasia.
Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer,
pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en
los pacientes afectos de tumores, sino también en sujetos sanos, y, por si fuera
poco, no siempre son detectables en presencia de las neoplasias, siendo variable

1
Dra. María Dolores Ortega de Heredia

150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

su aparición en función de diversos factores. Esta baja sensibilidad comporta un


escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malig-
nos.
Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas,
han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desenca-
denan el proceso de carcinogénesis y, como resultado, hoy se dispone de la posi-
bilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias
por ella producidas, lo que impone una redefinición del concepto de marcador
tumoral, que debe incluir dos tipos de sustancias, tisulares y de secreción.

11.1. Marcadores tumorales tisulares


Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral, por
diversas técnicas, desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular,
y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis,
capacidad proliferativa, potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia. Los
marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas
por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos
diferentes de tumores similares, de modo que constituyen la base para nuevas cla-
sificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento, siendo inclu-
so algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor. En la Tabla 3.16 se
exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores.

11.2. Marcadores tumorales de secreción


A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos, que son sustan-
cias con características moleculares y orígenes diversos, pero que presentan una
común asociación con la malignidad. La dosificación de estos marcadores en los
líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado, diag-
nóstico, pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del trata-
miento) de los pacientes con cáncer.
Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para
clasificarlos, atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el hués-
ped) o a su naturaleza química. En la Tabla 3.17 se muestra una clasificación de
los marcadores atendiendo a este último criterio.
Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmu-
noquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi
todos los servicios de Laboratorio, lo que ha conducido a un aumento enorme de
la demanda, no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue-

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151


CAPITULO 3

Marcadores de • Receptores de estrógenos y progesterona


hormonodependencia • Receptores de andrógenos
• Proteínas asociadas a la hormonodependencia

Marcadores de • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67)


proliferación • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA)
• Factores de crecimiento y sus receptores
— Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R)
— Factor de transformación tumoral (TGF)
— Factor de necrosis tumoral (TNF)
— Factor de crecimiento insulínico (IGF)
— Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF)

Marcadores de • Catepsina D (CatD)


potencial metastásico • Fibronectina (Fn)
• Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP)

Genes • Oncogenes
— Ras
— Myc
— Her-2/neu (C-erb-B2)
— bcl-2
— C-kit
• Genes supresores
— p53
— rb

Tabla 3.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares

bas; esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica, que sirvan para utili-
zar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica.
En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determi-
nan los niveles de MT circulantes:
a.- Producción (número de células productoras y cinética tumoral).
b.- Secreción.
c.- Circulación.
d.- Metabolismo.
e.- Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas.
f.- Interferencias en el método de medida.
El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmen-
te los MT en la práctica clínica. Las expectativas frustradas del pasado han demos-

152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP)


• Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Antígenos asociados al • Determinantes hidrocarbonados


tumor — Antígeno Ca 19.9
— Antígeno Ca 12.5
— Antígeno SCC
— Antígeno Ca 50
• Mucinas epiteliales
— Antígeno Ca 15.3

Hormonas • Gonadotropina coriónica (HCG)


• Parathormona (PTH)
• Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
• Calcitonina

Proteínas • Proteínas del citoesqueleto


— TPA
— TPS
— Cifra 21.1
• Proteínas de membrana
— Beta-2 microglobulina
• Proteínas de fase aguda
— Proteína C reactiva (PCR)
— Alfa-2 macroglobulina (A2MG)

Neuromediadores • Catecolaminas y sus metabolitos


• 5-hidroxitriptamina

Enzimas • Enolasa neuronal específica (ENE)


• Fosfatasa ácida prostática (PAP)
• Antígeno específico de próstata (PSA)
• Láctico deshidrogenasa (LDH)

Productos oncogénicos • Factor de crecimiento epidérmico (EGF)


• Her 2/neu

Tabla 3.17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción.

trado que, a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comporta-


miento en el manejo de una neoplasia, es necesario realizar ensayos clínicos en
los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su
aplicabilidad a la práctica clínica.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153


CAPITULO 3

El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo


en sujetos sanos o con enfermedades benignas, 2) ser producido exclusivamente
por células específicas de tumor, 3) estar presente con gran frecuencia en la neo-
plasia de que se trate, 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta, 5) pre-
sentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar
variaciones de nivel en respuesta al tratamiento.
Siguiendo estos criterios, sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor
poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utili-
zados sólo sirven en circunstancias particulares. Esto es debido a los factores antes
reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no
producen marcadores y, por el contrario, tejidos sanos o con patología benigna que sí
pueden producirlos, de modo que la diferencia con la malignidad es, a veces, sólo
cuantitativa. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el
nivel de marcador, para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las célu-
las tumorales, sino la integridad de los sistemas metabólicos, cuya alteración puede
mantener elevados los niveles, sin que ello refleje la situación real de la neoplasia.

11.3. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales

11.3.1. Cribado en la población general


Para que un marcador sea útil para esta función, y dada la baja prevalencia del
cáncer en la población, debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas
al 100%. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados
de la prueba que son positivos en presencia de un tumor, y especificidad como el
porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas, que muestran resultados
negativos para dicha prueba. A mayor sensibilidad menor número de falsos negati-
vos y a mayor especificidad, menor número de falsos positivos. Puesto que ningún
marcador de los actualmente disponibles muestra estas características, no debe
aconsejarse su uso como pruebas de cribado, debido a razones de coste-beneficio.
Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de
coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. Otros intentos
de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general
han corroborado esta baja eficacia, aunque en algunos casos podría utilizarse el
marcador, conjuntamente con otras pruebas. Es posible, por ejemplo, investigar la
presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto
rectal, aunque en este caso, la generalización de este sistema de cribado, que
muestra una excelente sensibilidad, pero sin una óptima especificidad, ha condu-
cido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia

154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje, por lo que se intenta


ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre).

11.3.2. Diagnóstico y pronóstico


Los MT no tienen, en general, capacidad diagnóstica, aunque proporcionan
información que puede contribuir en el proceso diagnóstico; la determinación de
MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la pre-
sentación clínica, que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían
resultar de más ayuda. El valor diagnóstico del MT dependerá, como en el caso
ya mencionado, de su uso como cribado, de la prevalencia de la enfermedad y de
la sensibilidad y especificidad del marcador. Tampoco se debe olvidar que existen
diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los
niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confir-
mar un diagnóstico de malignidad. Algunos de esos procesos se recogen en la
Tabla 3.18.

Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos


marcadores
Situación Marcador
• Embarazo • AFP, HCG, Ca 12.5
• Ciclo menstrual • Ca 12.5
• Tabaquismo • CEA
• Abuso de alcohol • CEA
• Sondaje vesical • PSA

Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles


de algunos marcadores
Proceso Marcador
• Hepatopatías crónicas • CEA,Ca 15.3, Ca 19.9, Ca 125, AFP
• Ictericia • CEA, Ca 19.9
• Bronconeumopatía crónica • CEA
• Ascitis • Ca 125
• Derrame pleural • Ca 125
• Endometriosis • Ca 125
• Pancreatitis • Ca 19.1, Ca 125
• Nefropatias crónicas • CEA, Ca 125
• Hipertrofia prostática • PSA
• Retención urinaria • PSA

Tabla 3.18: Incrementos inespecíficos de los marcadores

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155


CAPITULO 3

En ciertos casos, no obstante, sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico


diferencial; éste es el caso de los tumores de células germinales, en los que los
diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan, inclu-
so más claramente que lo haría la anatomía patológica. También en el caso de las
metástasis de origen desconocido, los MT pueden ayudar a conocer el tipo de
tumor primario, a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos.
En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad, merece
especial mención, de nuevo, el uso de los MT circulantes (AFP, β-HCG y LDH)
en el caso de los tumores de células germinales, ya que proporciona asignaciones
de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo,
de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional
de estadificación de los tumores germinales.
El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un refle-
jo de la masa tumoral, y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no
diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático), sino que en oca-
siones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos,
que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT cir-
culantes (caso del CEA en cáncer colorrectal, del Ca 125 en cáncer ovárico, de la
NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores
de células germinales).
Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los nive-
les de MT circulantes, por la información diagnóstica y pronóstica, y por consti-
tuir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas.

11.3.3. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento.


Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe
fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador
y la masa tumoral. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y, en caso de
ser elevados, su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de
que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metás-
tasis subclínicas. No hay que olvidar, como ya se ha citado, que para valorar esta
situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador, es
decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente, las condiciones expues-
tas en la Tabla 3.18, que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia.
De igual modo, los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliati-
va, puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de
respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico.

156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

En lo referente a la detección de recidivas, está bien documentado que la


determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa,
puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia, incluso meses antes de que
ésta se haga clínicamente evidente. Para cumplir esta aplicación, el MT deberá
haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determina-
ciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos
del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. Se
considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando, a lo largo de la evo-
lución, los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones
repetidas a lo largo de 15 días. Esta elevación, que como se ha dicho puede pre-
ceder en meses a otros signos clínicos, no siempre beneficia al paciente, puesto
que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determina-
ción de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento pre-
coz sea efectivo, 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento
empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve
menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté
demostrada suficientemente. Estos criterios se cumplen en algunos casos, como
los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG, lo que per-
mite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT.
En otros casos, la elevación del marcador será el motivo para la realización de
exploraciones complementarias, como en el caso de la elevación de Ca 125 en
cáncer de ovario, pero en la mayoría de los casos, la elevación de los MT circu-
lantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia
bien que sin olvidar, de nuevo, las causas no malignas de aumento de niveles
reseñadas en la Tabla 3.18.

11.3.4.- Marcadores tumorales en la práctica clínica


No todos los marcadores muestran la misma eficacia; su utilidad como
herramienta diagnóstica, pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad, se
resume en la tabla 3.19 para los tumores más frecuentes.
Como norma general se admite que la determinación de MT debería reali-
zarse en las siguientes ocasiones:
En el momento del diagnóstico de la neoplasia.
Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la interven-
ción quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia.
Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente, pero, en términos
generales, tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral-

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157


CAPITULO 3

AFP CEA HCG PSA Ca125 Ca15.3 Ca 19.9 SCC NSE


Mama DPM DPM
Pulmón:
Ca. microcítico. DPM
Ca. no microcítico. DPM PM DPM
Colon, recto DPM
Páncreas M DM
Hígado:
Ca. hepatobiliar. DM
Met. tumores primarios DM DM DM
Estómago M DM
Próstata DPM
Testículo:
No seminomas. DPM DPM
Seminomas. DPM
Útero:
Coriocarcinomas. DPM
Adenocarcinomas. DPM DPM
Ca. células escamosas. DPM
Ovario:
Ca. seroso. DMP
Ca. mucinoso. M M
Ca. células germinales DPM DPM
Tiroides:
Ca. medular. DPM
(+Calcitonina)
Cabeza y cuello PM
«D»= Valor Diagnóstico. «P»= Valor Pronóstico. «M»= Valor en la Monitorización.

Tabla 3.19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales

mente los dos primeros años, cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del
sexto, anualmente.
Antes de cambiar de tratamiento.
Ante la sospecha de recidiva o metástasis.
En un nuevo estadio.
14-30 días tras la detección de una elevación del marcador.

158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 3

Marcador Límite máximo


de la normalidad Unidades

Antígeno carcinoembrionario 5 ng/ml


Antígeno específico prostático 4 ng/ml
Alfa-feto proteína 10 ng/ml
Antígeno Ca 125 35 U/ml
Antígeno Ca 19.9 37 UI/ml
Gonadotropina coriónica (fracción B) 2 (hombres). 10 (mujeres) mU/ml
Enolasa neuronal específica 15 ng/ml
Antígeno SCC 1,5 ng/ml

Tabla 3.20: Marcadores tumorales: valores de referencia

En la tabla 3.20 se presentan los valores de referencia para la población


general de los marcadores más utilizados, aunque hay que insistir en que sólo son
de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas.
Por último, hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes con-
tinúa y que en el futuro, a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biolo-
gía tumoral, algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de
los de secreción. En la actualidad ya se utilizan, en ciertas neoplasias, MT del
grupo tisular, como el Her-2/neu, cuyo ectodominio se determina en el suero de
pacientes de cáncer de mama, con prometedores resultados pronósticos y en el
seguimiento, o la proteína de matriz nuclear NMP22, que representa una alterna-
tiva a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga, o la actividad inhibito-
ria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B, que comienzan a ser introducidas
en protocolos de seguimiento del melanoma. El tiempo dirá cuáles de los nuevos
MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica, mejorando la
capacidad de manejo de las neoplasias malignas.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159


CAPITULO 4

4
CAPITULO
LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
Prof. José María Ladero Quesada

1. CARACTERISTICAS FISICAS

1.1. Aspecto
Transparente, límpido y cristalino, aunque en los procesos crónicos, como
en algunas meningitis tuberculosas, poliomielitis y encefalitis, puede parecer lige-
ramente opalino. En las meningitis purulentas es turbio.

1.2. Color
Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patológicas:
a) Hemorrágico, que no se debe confundir con la hemorragia que en oca-
siones causa la propia punción (generalmente el tinte hemático va disminuyendo
conforme sale el líquido y la centrifugación lo elimina por completo al decantar-
se los hematíes).
b) Xantocrómico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemo-
globina en procesos hemorrágicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bili-
rrubinorraquia). Por último, en el síndrome de Froin (véase proteínas) se muestra
una xantocromía típica por bloqueo espinal (compresión medular tumoral).

1.3. Presión
Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O
para las posiciones en decúbito y sentado, respectivamente. En niños pequeños
son menores y en recién nacidos pueden ser incluso subatmosféricas.
Las causas de hipertensión más frecuentes son: meningitis, hemorragia sub-
aracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.
La hipotensión del LCR se halla presente en casos de síndrome de Froin,
deshidratación, shock, algunas infecciones crónicas degenerativas nerviosas y
traumatismos craneales con pérdida de LCR..

CAPITULO 4: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 161


CAPITULO 4

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

2.1. Cloruros
Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127
mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en
las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas.

2.2. Glucosa
Su cifra normal es de 40 a 70 mg/dl en el adulto y de 60 a 80 mg/dl en el niño.
Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia, ya que la glucorraquia nor-
mal es del 60 al 70% de la glucemia medida simultáneamente y en ayunas. La
hiperglucorraquia carece de significado patológico. La hipoglucorraquia (< 40
mg/dl) indica consumo excesivo de glucosa por elementos celulares en el LCR.
La glucorraquia tiene valor diagnóstico diferencial en las meningitis de
líquido claro. Baja en las de etiología bacteriana y fúngica y normal en la de etio-
logía viral.

2.3. Proteínas
Su concentración es menor que en el suero. Los valores normales están com-
prendidos entre 20 y 45 mg/dl.
El proteinograma normal en el LCR es muy similar al plasmático:
— Prealbúmina (2,3-6,9%)
— Albúmina (52,8-73%)
— Alfa-1 (3,7-8,1%)
— Alfa-2 (4,2-8,8%)
— Beta (7,3-14,5%)
— Gamma (3,0-9,0%)
La elevación de la albúmina y de las globulinas suele ser paralela a la ele-
vación del número de células, pero algunas veces no ocurre así; es lo que se llama
disociación albumino-citológica, que puede tener un alto valor diagnóstico.
Los procedimientos turbidimétricos son los que normalmente se utilizan
para cuantificar las proteínas espectrofotométricamente
El aumento de proteínas en LCR es un dato poco específico, ya que aparece en
numerosos procesos inflamatorios, infecciosos, neoplásicos, etc. La disociación albú-
mino-citológica consiste en un aumento desproporcionado de las proteínas en rela-

162 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 4

ción con las células. Es propio de situaciones de bloqueo del flujo del LCR a lo largo
del conducto espinal por tumores, procesos inflamatorios, etc. Se da también en el sín-
drome de Guillain-Barré. Su grado máximo es el denominado síndrome de Froin en
el que la elevada concentración de proteínas da al líquido un color amarillento.
Por el contrario, en procesos inflamatorios meníngeos sin bloqueo de LCR
suele predominar el aumento de células sobre el de proteínas.
En la actualidad es posible medir fracciones y subfracciones proteícas en
LCR, lo que tiene gran valor diagnóstico en diversas enfermedades. Es el caso de
la proteína básica de mielina (normal por debajo de 4 μg/l) y de múltiples antí-
genos microbianos para los que existen técnicas de detección rápida que permiten
tomar decisiones terapéuticas inmediatas en enfermos con meningitis purulentas.
En enfermos con infección por VIH la β-2 microglobulina se eleva si exis-
te complejo demencia-SIDA, aunque pierde especificidad porque también lo hace
en infecciones oportunistas, que han de ser descartadas.
Las gammaglobulinas difunden pasivamente desde la sangre y no son pro-
ducidas en el espacio intratecal. En algunas enfermedades hay un aumento espe-
cífico de IgG, como ocurre en algunas meningitis crónicas, infecciones por virus
lentos y enfermedades desmielinizantes, lo que sugiere una producción local. La
forma de calcular este incremento tomando como base los valores habituales del
laboratorio se basa en la siguiente fórmula
IgG del LCR (mg/dl) x albúmina sérica (g/dl)
Indice IgG =
IgG del suero (g/dl) x albúmina del LCR (mg/dl)
Normalmente esta IgG forma una banda única mediante técnicas de isoelec-
troenfoque, pero en las esclerosis múltiples es frecuente que se diferencien dos o
más bandas, denominadas bandas oligoclonales, que además no están presentes en
el suero. Este hallazgo no es específico de la esclerosis múltiple, pero su ausencia
debe hacer plantearse otras posibilidades diagnósticas.

2.4. Enzimas
— Creatincinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en
lesiones cerebrales isquémicas.
— Adenosín-desaminasa (ADA). Los valores normales están alrededor de
0,4 U/l. Aumenta de forma característica en la meningitis tuberculosa,
pero también en infiltración por linfomas.

CAPITULO 4: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 163


CAPITULO 4

— Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la


concentración sérica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones
degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen
varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 están muy elevadas
en las meningitis meningocócicas, pero cuando aparecen la LDH1 y la
LDH2 constituye indicación de que hay afección de la corteza cerebral.
— Lisozima: Su aumento es habitual en las meningitis bacterianas agudas.

3. CELULAS
En adultos el número debe ser inferior a 5/mm3 (μl), correspondiendo a los
linfocitos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrófilos un 1-3 %.
El significado de un recuento entre 5 y 10 células es dudoso, pero por encima de
10 células es inequívocamente patológico. En niños las cifras de leucocitos
aumentan hasta 20-30/mm3, sobre todo en los menores de un año.
La pleocitosis con 100-500/mm3 o más células se manifiesta en las menin-
gitis supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predo-
minio linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera
(10-30/mm3) y moderada (30-100/mm3) con predominio linfocitario se presenta
también en procesos crónicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis múl-
tiple y la neurosífilis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes
zoster y en tumores cerebrales y medulares. Las meningitis asépticas, como la
recurrente de Mollaret, la secundaria a sarcoidosis o la del lupus eritematoso dise-
minado suelen cursar con pleocitosis linfocitaria. La pleocitosis eosinófila se debe
a parasitosis como la cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrar-
se células tumorales.
En la Tabla 4.1 se resumen los principales rasgos diagnósticos de los distin-
tos tipos de meningitis.

164 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 4

Parámetro LCR normal Meningitis purulenta Meningitis viral Meningitis tuberculosa

Aspecto Claro (“agua de Turbio amarillento Claro u opalino Claro o ligeramente


roca”) turbio
Células < 5 /μl, linfocitos > 10-10.000/μl, > 100/μl, > 100/μl,
70 % neutrófilos > 80 % predominio predominio
mononuclear mononuclear
Proteínas < 45 mg/dl > 45 mg/dl > 45 mg/dl > 45 mg/dl
Glucosa > 40 mg/dl (70 % < 40 mg/dl Normal < 40 mg/dl
glucemia)
Cloruros 116-122 mmol/l Normales o Normales Disminuidos
disminuidos
Lactato 1-2 mmol/l > 2 mml/l Normal > 2 mmol/l

Observaciones:
— En las fases muy iniciales de la meningitis tuberculosa puede haber predominio de polimorfonucleares.
— Las meningitis luética y por hongos se comportan de forma similar a la tuberculosa. En la luética la
serología es fundamental.
— La presencia de eosinófilos es sugerente de etiología helmíntica o medicamentosa.
— Siempre se debe realizar tinción de Gram y remitir muestra para cultivo.

Tabla 4.1: El líquido cefalorraquídeo (LCR) en el diagnóstico diferencial de las


meningitis.

CAPITULO 4: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 165


CAPITULO 5

5
CAPITULO
LIQUIDO
SINOVIAL
Prof. José María Ladero Quesada

Estará indicada la punción articular para la toma de líquido sinovial en artritis con
depósito de cristales, artritis sépticas, y en toda monoartritis de causa desconocida que
se puede hallar en la clínica. Se extrae por punción articular en condiciones estériles.

1. CARACTERISTICAS FISICAS

1.1. Volumen
El volumen de líquido depende del tamaño de la articulación, por ejemplo
la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de líquido. En ausencia de derrame sinovial es
prácticamente imposible obtener una muestra significativa de líquido sinovial de
ninguna articulación, salvo, quizás, la rodilla.

1.2. Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indi-
ca un proceso inflamatorio (artritis séptica). Un aspecto lechoso señala presencia de
uratos, típica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos arti-
culares. Un color amarillo intenso sugiere también un proceso inflamatorio (tabla 5.1).

Normal Inflamatorio Séptico No inflamatorio


(A. reumatoide)
Aspecto Transparente Opaco o translúcido Opaco, amarillo Transparente,
incoloro amarillo o verde amarillo
Viscosidad Alta Baja Variable Alta
Leucocitos <200/mm3 5.000-75.000/mm3 >50.000, a menudo 200-2.000/mm3
Glucosa Normal <50% de glucemia <50% de glucemia Normal
PMN (%) <25 >50 >75 <25
Gérmenes No No Frecuente No

Tabla 5.1: Características diferenciales del líquio sinovial en los diferentes síndromes
articulares.

CAPITULO 5: LIQUIDO SINOVIAL 167


CAPITULO 5

1.3. Viscosidad
El líquido sinovial normal es viscoso debido a la presencia de ácido hialu-
rónico. La viscosidad se valora a simple vista dejando fluir lentamente una gota
de líquido desde la punta de la aguja utilizada para la punción y viendo qué lon-
gitud alcanza el filamento antes de desprenderse la gota (normalmente de 2,5 a 5
cm). Esta propiedad se denomina filancia, disminuye en procesos inflamatorios y
con la edad y aumenta en el hipotiroidismo. Si hace falta una medición más exac-
ta puede utilizarse un viscosímetro.

1.4. Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

2.1. Proteínas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albúmina está en doble
proporción respecto a las globulinas. No existe fibrinógeno.
En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis
reumatoide) y las α-2. La β-2-microglobulina también es marcador de la infla-
mación articular. Además aparece fibrinógeno.
En el líquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento,
actividad de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y
otras sustancias, pero en general añaden poco a los datos ya facilitados por la bio-
química sanguínea.
También pueden determinarse actividades enzimáticas, aunque su interés es
escaso. Tienden a disminuir en la artrosis y a elevarse en la artritis reumatoide,
sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa ácida y la β-acetilglu-
cosaminasa.

2.2. Mucopolisacáridos
El representante es el ácido hialurónico, con una concentración de 3,5 mg/g
de liquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del
líquido).
Una forma rápida de valorar la cantidad y calidad de los mucopolisacáridos
es el test de formación de coágulo de mucina, que se realiza añadiendo varias

168 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 5

gotas de liquido sinovial a 20 ml de ácido acético al 5 %, debe proporcionar al


cabo de un minuto un flóculo que no debe disgregarse al agitar el recipiente.

2.3. Glucosa
Se halla en una concentración ligeramente inferior a la glucemia. Está dis-
minuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reu-
matoide (tabla 5.1).

2.4. Nitrógeno no proteico (urea y ácido úrico)


Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El ácido úrico, al igual
que la glucosa, difunde libremente del plasma al líquido sinovial.

2.5. pH
Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios.

3. CELULAS
Normalmente existen menos de 180 células/mm3, en su mayoría mononucle-
ares (monocitos 48 %, linfocitos 25 %), con escasos polinucleares, células plas-
máticas y células sinoviales (menos del 10 % en cada caso).
Se incrementan en las artritis y derrames traumáticos, siendo más altos los
valores en las artritis sépticas que en las que no lo son (tabla 5.1). En el examen
en fresco se pueden observar “ragocitos”, que son polinucleares con inclusiones
citoplásmicas, indicativos de inflamación en general. En el examen con tinción de
Wright se pueden observar monocitos con polinucleares fagocitados o células de
Reiter, es típico del síndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondilo-
artritis anquilopoyética. También es posible detectar células LE en el lupus, grá-
nulos parduzcos citoplásmicos en la ocronosis, condrocitos sideróticos en la
hemocromatosis y espículas de médula ósea si hay fractura intraarticular.

4. CRISTALES
Los más frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringen-
cia negativa. Los microcristales de pirofosfato cálcico-dihidrato aparecen en la
condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos
casos predominan los cristales de localización intracelular. Un hallazgo raro en la
artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. Los cristales de hidro-
xiapatita son globulares y no muestran birrefringencia.

CAPITULO 5: LIQUIDO SINOVIAL 169


CAPITULO 5

5. ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
Siempre que se sospeche artritis infecciosa se debe enviar una muestra al
laboratorio de bacteriología, preferiblemente en la propia jeringa para evitar con-
taminaciones. Se debe hacer inmediatamente una tinción de Gram, aunque su
negatividad no excluye artritis séptica, y siembra en cultivos para bacterias pióge-
nas y para bacilos ácido-alcohol resistentes si es pertinente desde el punto de vista
clínico.

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS


Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no
inflamatorias, inflamatorias y sépticas. Cada uno presenta un líquido sinovial con
una serie de características que lo diferencia (tabla 5.1). Aparte de las infecciones
articulares se pueden producir otras alteraciones de tipo no inflamatorio e infla-
matorio, que se muestran en la tabla 5.2 Mediante el análisis de este líquido se
podrá hacer un acercamiento al diagnóstico final.

LIQUIDO NO INFLAMATORIO LIQUIDO INFLAMATORIO

Traumatismos Artritis reumatoide


Artrosis Lupus eritematoso sistémico
Meniscopatías Artritis microcristalinas
Osteocondromatosis Otras conectivopatías
Osteocondritis disecante Fiebre reumática
Artropatías metabólicas Sinovitis inducidas por cristales (gota,
Tumores pseudogota)
Necrosis aséptica Espondiloartropatías seronegativas
Osteoartropatía hipertrófica pulmonar Crioglobulinemia mixta esencial
Artropatía neuropática Vasculitis
Sinovitis vellonodular pigmentada Polimialgia reumática
Algunos casos de LES Artritis carcinomatosa
Algunos casos de fiebre reumática Infecciones articulares
Eritema nodoso

Tabla 5.2: Clasificación de las patologías articulares según la actividad inflamato-


ria.

170 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 6

6
CAPITULO
LIQUIDO
PLEURAL
Prof. José María Ladero Quesada

En el espacio pleural existe normalmente una mínima cantidad de líquido


que actúa como sellador y lubricante. Siempre que exista un derrame pleural de
origen desconocido hay que realizar toracocentesis diagnóstica, con técnica esté-
ril. Se clasifica el líquido pleural según sea un ultrafiltrado plasmático en una
pleura sana (trasudado) o un componente con similares características al plasma
en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linfático alterados (exuda-
do).

1. CARACTERISTICAS FISICAS

1.1. Color
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados por congestión pasi-
va o por disminución de la presión oncótica del plasma o a exudados serofibri-
nosos.
Los derrames hemorrágicos son de color rosado y tienen origen neoplásico,
traumático, vascular (embolismo pulmonar), tuberculoso o paraneumónico.
Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.
Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis).
Los blanquecinos son derrames quilosos o quiliformes. Los primeros contie-
nen fundamentalmente triglicéridos y se deben a obstrucción linfática secundaria
a neoplasia, traumatismo o filariasis. Los derrames quiliformes contienen sobre
todo colesterol y suelen ser crónicos, de etiología diversa (neoplasias, tuberculo-
sis)

1.2. Densidad
En los trasudados (derrame hidrostático o hipoproteinémico) es inferior a
1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplásico y por obstrucción lin-
fática) es superior a 1,016.

CAPITULO 6: LIQUIDO PLEURAL 171


CAPITULO 6

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

2.1. Proteínas
El líquido pleural normal tiene un contenido bajo en proteínas. Un criterio
utilizado para distinguir los exudados de los trasudados es el cociente de proteí-
nas en líquido/proteínas en suero, que es superior e inferior a 0,5, respectivamen-
te. Una concentración de proteínas inferior a 3 g/dl es también característica, pero
no patognomónica, del trasudado pleural.
Se determinan por espectrofotometría o con la prueba cualitativa de Rivalta
que diferencia un derrame pobre en proteínas o trasudado frente a uno rico en pro-
teínas o exudado.
La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos.
La β-2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hemopatías.

2.2. Enzimas
— Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en
los neoplásicos.
— Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve también para aportar otros crite-
rios para definir el tipo de derrame, aparte de la razón entre las proteí-
nas séricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH
sérico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame
superiores a 200 U.I./l, son diagnósticas de exudado. Se eleva en derra-
mes neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames
pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5.
Concentraciones superiores a 1000 UI/ml son sugerentes de empiema
pleural.
— Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad
superior a las 500 U/ml y tiene valor diagnóstico, sobre todo, en el
derrame pleural secundario a pancreatitis o a rotura esofágica. También
puede elevarse en algunas neoplasias: páncreas, ovario, pulmón, y gas-
trointestinales
— Adenosín-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene
una sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis.
Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus erite-
matoso sistémico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).

172 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 6

2.3. Proteínas especiales


— Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sisté-
mico y la artritis reumatoide.
— Factor reumatoide. Títulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de
los niveles séricos sugieren que el derrame es secundario a artritis reu-
matoide, aunque también se pueden encontrar en neumonías o neopla-
sias.
— Anticuerpos antinucleares. Títulos superiores a 1/160 o por encima de
los plasmáticos aparecen en el lupus eritematoso sistémico.
— Interferón gamma: concentraciones superiores a 140 pg/ml son muy
sugerentes de derrame tuberculoso.

2.4. Lípidos
El quilotórax genuino contiene más de 110 mg/dl de triglicéridos y es pobre
en colesterol. En el examen microscópico se detectan gotas de grasa. La turbidez
no desaparece al añadir alcohol etílico. Por lo demás se comporta como un exu-
dado.
Los derrames quiliformes, de tipo crónico de etiología tuberculosa, neoplá-
sica o autoinmune, contienen sobre todo colesterol, cuyos cristales son visibles al
microscopio. La adición de etanol reduce la turbidez.

2.5. Glucosa
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a
las plasmáticas (superior al 50% de ésta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl
en los exudados. Un valor inferior a esta concentración se puede hallar en empie-
mas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caracterís-
ticos de la artritis reumatoide.

2.6. pH
El pH del líquido pleural normal y del de los trasudados pleurales es igual o
ligeramente superior al sanguíneo. Es inferior en los exudados y en los derrames
neoplásicos. El pH es inferior a 7,2 en muchos derrames exudativos de diversa
etiología, especialmente en empiema pleural y en derrames neoplásicos. Sin
embargo, en los derrames quilosos y los secundarios a embolismo pulmonar no
desciende por debajo de este límite. En empiemas causados por algunas especies

CAPITULO 6: LIQUIDO PLEURAL 173


CAPITULO 6

de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdo-
blar la urea.

3. ELEMENTOS CELULARES
El recuento celular es orientativo, ya que los trasudados tienen menos de
1000 leucocitos/ml y la mayoría de los exudados rebasan ampliamente esta cifra,
aunque no de forma constante. Es más importante realizar un recuento diferencial.

3.1. Neutrófilos
Predominan netamente en procesos inflamatorios agudos (neumonías, trom-
boembolismo) y suelen hacerlo en las fases iniciales de procesos crónicos (tuber-
culosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener
más de 1000 leucocitos/ml, con un 50% o más de polimorfonucleares en los pro-
cesos agudos. Estas cifras son típicas pero no definitorias de exudado.

3.2. Linfocitos
Con frecuencia suponen más del 50% de las células en los trasudados, pero
también están elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades
(tuberculosis, tumores, colagenosis, etc.).

3.3. Eosinófilos
En el neumotórax y hemotórax pueden representar el 10% o más de todas
las células. La eosinofilia (>10%) es también frecuente en la fase de resolución de
infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a fár-
macos y asbesto.

3.4. Células mesoteliales


En casi todo proceso pleural que origine derrame representan más del 5% de
las células. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de maligni-
dad. Los derrames crónicos pueden presentar células mesoteliales con atipias que
parecen neoplásicas. Un número de células mesoteliales superior al 5% descarta
prácticamente una tuberculosis.

3.5. Eritrocitos
Se habla de hemotórax cuando su número es tan grande que exige un trata-
miento especial. Más de 100.000 células/mm3 orientan a neoplasia, infarto o trau-

174 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 6

matismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele


corresponder a trasudados. En el hemotórax el hematocrito pleural es de más del
50% del sanguíneo.

3.6. Células neoplásicas


El examen citológico del líquido pleural sirve para confirmar el diagnóstico
de las neoplasias pulmonares malignas, aunque su sensibilidad es baja.

4. PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO GENERAL ANTE UN DERRA-


ME PLEURAL
Cuando se plantee la indicación clínica de realizar una toracentesis es nece-
sario prever qué determinaciones han de realizarse. Como mínimo hay que extraer
muestra para examen citológico y recuento celular, glucosa, proteínas, LDH y
ADA, y bacteriología (inoculando directamente el líquido en frascos de hemocul-
tivo). Para el pH lo mejor es enviar el remanente de líquido que quede en la jerin-
ga de extracción. Dependiendo de qué etiología se sospeche, se tomarán muestras
para determinaciones específicas: ANA, lípidos, amilasa, etc.
En el caso concreto de un derrame metaneumónico en el que se sospeche
evolución a empiema, hay que establecer la indicación de inserción de un tubo de
drenaje cuando el pH es inferior a 7,2 y la glucemia es notablemente inferior a 60
mg/dl, especialmente si el líquido está loculado, es muy denso o claramente puru-
lento o el Gram es positivo.

CAPITULO 6: LIQUIDO PLEURAL 175


CAPITULO 7

7
CAPITULO
LIQUIDO
ASCITICO
Prof. José María Ladero Quesada

1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro,
de color pajizo, que facilita la lubricación de la membrana. En las ascitis se acu-
mula líquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar, según la causa,
diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o puru-
lento. Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatis-
mos. En la obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y
anormalidades congénitas es quiloso.

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

2.1. Proteínas
El líquido peritoneal normal es pobre en proteínas (< 2 g/dl). El contenido
en proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de clasificar-
lo como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y
siempre se debe realizar una determinación bioquímica.
Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáti-
cos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados
del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en
el 80 % de los casos).
Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su
contenido en proteínas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo
tanto, es necesario disponer de un criterio más discriminativo entre trasudado y exuda-
do. Aparte de la información proporcionada por otros parámetros (Tabla 7.1), se ha esta-
blecido que el gradiente plasma-ascitis de albúmina es un criterio más discriminativo.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis
cirrótica, mientras que si está por debajo de este límite indica exudado. Sin embargo, en
los trasudados secundarios a síndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior
a 1,1 g/dl debido a que el líquido ascítico es más rico en proteínas que en la cirrosis.

CAPITULO 7: LIQUIDO ASCITICO 177


CAPITULO 7

La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La β-2-microglobulina se


eleva en los derrames causados por hemopatías.

2.2. Enzimas
— Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el
hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se
incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
— Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascíticos (>200 U.I./l) de la misma manera que
la razón líquido ascítico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especifi-
cidad diagnóstica.
— Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cáncer ová-
rico.
— Amilasa y lipasa. La elevación de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancreático (pancreatitis, tumores y traumatis-
mos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extra-
pancreáticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas,
quiste ovárico, carcinoma pulmonar, etc.).
— Adenosín-desaminasa (ADA). Es útil para el diagnóstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

2.3. Densidad
Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentan-
do los trasudados valores inferiores a 1,016.

2.4. pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tam-
bién sucede en los derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontáneas (p.e. cirrosis), como en las secunda-
rias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo están disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parámetro de interés es el gradien-
te del pH entre la sangre arterial y el líquido ascítico, que adquiere valor diagnós-
tico cuando es superior a 0,10.

178 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 7

2.5. Lípidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstrucción
linfática de cualquier etiología, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen
una alta concentración en triglicéridos y baja en colesterol.

2.6. Lactato
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que des-
ciende el pH. También es útil el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.

3. ELEMENTOS CELULARES

3.1. Neutrófilos
Como los procedimientos microbiológicos son lentos y presentan muchos
falsos negativos, su cuantificación se hace esencial en las peritonitis bacterianas
espontáneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente
primaria de infección. Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no
superan los 300/μl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimor-
fonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe
infección, aunque hay casos en que aun así el líquido se mantiene estéril. Más
específica es la cantidad de neutrófilos, que es superior a los 250/μl en los proce-
sos sépticos, dato definitivo si se acompaña de clínica. No obstante, los casos con
más de 250/μl pero sin síntomas (ascitis neutrofílica) han de considerarse también
como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.

3.2. Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse
incrementados en las neoplasias.

3.3. Células mesoteliales


Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insu-
ficiencia cardiaca congestiva o el síndrome nefrótico.

3.4. Eritrocitos
Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos
elevados en el líquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insu-
ficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

CAPITULO 7: LIQUIDO ASCITICO 179


CAPITULO 7

4. ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Siempre que se realice una paracentesis diagnóstica se deben recoger mues-
tras para microbiología. El rendimiento aumenta cuando se hace la inoculación
directamente en frascos de hemocultivo, ya que las bacterias suelen ser escasas y
dejan de ser viables en el tubo al cabo de pocas horas.
En la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) del cirrótico la positividad de
los estudios bacteriológicos no supera el 70%. De ahí la necesidad de tratar las
ascitis neutrofílicas. Por el contrario, hay casos con bacteriología positiva pero sin
neutrofilia (bacterioascitis). Sólo el 38 % de estos casos evolucionan a PBE y por
lo tanto se puede mantener una actitud expectante.
Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios
específicos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tinción de
Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

180 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 7

Causa Aspecto Proteínas (g/dl) Gradiente albúmina Leucocitos/μl Otros datos


plasma /ascitis

Cirrosis Claro. Amarillo < 2,5 (80 %) > 1,1 < 300, predominio LDH < 60 %
pálido o intenso si linfocitario plasma
hay ictericia.

Neoplasia Variable: pajizo, > 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidad LDH > 60 % plasma
hemático, quiloso... y tipo celular Citología

Peritonitis Variable: opalino, < 2,5 g/dl > 1,1 > 250 PMN PH < 7,35
bacteriana turbio, raras veces
espontánea purulento

Peritonitis Turbio o purulento > 2,5 g/dl < 1,1 > 250 PMN (gene- Flora múltiple
secundaria ralmente > 10.000)

Peritonitis Variable: pajizo, > 2,5 g/dl > 1,1 (puede ser > 1000. Predominio ADA > 45 U.I../ml
tuberculosa quiloso o menor en linfocitario Cultivos específicos
hemorrágico cirróticos) ADN micobacteriano

Insuficiencia Claro, amarillo > 2,5 g/dl > 1,1 (inconstante) < 1000, abundan
cardiaca pálido células mesoteliales
congestiva

Pancreatitis Turbio o > 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidad Amilasa y lipasa
hemorrágico. y tipo celular
Raras veces
quiloso

Tabla 7.1: El líquido ascítico en el diagnóstico diferencial.

CAPITULO 7: LIQUIDO ASCITICO 181


CAPITULO 8

8
CAPITULO
LIQUIDO
AMNIOTICO
Dra. María Luisa Gómez Ruiz.
Dr. Joaquín Montalvo Montes

El líquido amniótico juega un papel fundamental en el crecimiento y des-


arrollo del feto, le protege, le permite moverse, participa en la homeostasis hidro-
electrolítica, permitiendo un desarrollo correcto del aparato digestivo, motor y
respiratorio.
Inicialmente el líquido amniótico es muy semejante en su composición al
plasma materno por lo que se puede considerar un simple dializado.

1. PRODUCCION Y CIRCULACION
La edad gestacional condiciona la producción, circulación, composición y
volumen, relacionándose también este último con el peso fetal.
Inicialmente la fuente de producción es la membrana amniótica, el agua la
atraviesa sin necesidad de transporte activo, dependiendo de las modificaciones en
la presión osmótica. El área corial, que se correlaciona con la placenta (placa corial)
debido a las interconexiones con estructuras vasculares subyacentes, tiene un papel
especial en la producción del líquido amniótico. La membrana amniótica se vuelve
avascular, por lo que aunque inicialmente el epitelio amniótico tenga características
secretoras, éstas se reducen o desaparecen después del primer trimestre.
Al final del primer trimestre la producción-circulación está condicionada
por el corion, el cordón umbilical, la piel fetal, la deglución-absorción intestinal,
la diuresis y, más tarde, el sistema respiratorio fetal.
La composición es cada vez más parecida a la orina fetal, ya que ésta es la
que contribuye en mayor parte de su producción.
La queratinización de la piel disminuye el intercambio a través de ella de
forma muy importante a partir de la 17ª semana.
El cordón umbilical y las glándulas sudoríparas tienen menos importancia
en la producción de líquido amniótico, aunque estas últimas eliminan componen-
tes al líquido amniótico por lo que intervienen en su composición.

CAPITULO 8: LIQUIDO AMINIOTICO 183


CAPITULO 8

La mayor parte del líquido pulmonar no llega al espacio amniótico sino que
es deglutido por el feto por lo que sí forma parte de la circulación.

2. VOLUMEN
Tanto la diuresis como la deglución aumentan hasta la 40ª semana, para dis-
minuir de forma moderada posteriormente.
El compartimiento amniótico está conectado con las circulaciones feto-
maternas existiendo un intercambio continuo y constante.
El volumen aumenta desde el principio hasta el final de la gestación y su
relación con el volumen embriofetal, que inicialmente es favorable al líquido
amniótico y se equilibra en la mitad de la gestación (20ª semana).
Se modifica desde los 50 ml en la semana 12ª hasta los 500 ml en la sema-
na 22ª, 1000 ml en la semana 34ª y 600 ml en la 40ª semana. Estos valores son
medias con gran dispersión, sobre todo al final de la gestación.
Las modificaciones en la hidratación materna sólo en casos extremos modi-
fican el volumen del líquido amniótico. Lo mismo ocurre con la homeostasis de
la hidratación fetal, los fetos con exceso de agua pueden transferirlo al líquido
amniótico y al contrario los deshidratados absorben mas agua y reducen la pro-
ducción por vasoconstricción.
Las modificaciones en el volumen de líquido amniótico pueden ser en los
dos sentidos.
El oligoamnios se puede asociar a:
— Rotura de la bolsa.
— Alteraciones estructurales que cursan fundamentalmente con anuria y
falta de producción pulmonar.
— Situaciones de insuficiencia placentaria por déficit en la perfusión
renal.
El polihidramnios se asocia a:
— Exceso de producción : Metabolopatías maternas, defectos abiertos del
tubo neural, hemangiomas coriales, situaciones de hipervolemia (feto
receptor en el síndrome de transfusión feto fetal- STFF).
— Procesos obstructivos que afecten a la circulación: Obstrucciones
digestivas altas.

184 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 8

La evaluación del volumen se hará fundamentalmente por ecografía de


forma semicuantitativa mediante diversos índices de líquido amniótico, pres-
cindiendo actualmente de las mediciones cuantitativas con colorantes y solu-
tos.

3. COMPOSICION
Inicialmente la composición y la osmolaridad del líquido amniótico son
similares a las del suero materno fetal, es un dializado. Al finalizar el 1er trimestre
su composición se parece cada vez más a la orina fetal, lo que condiciona que en
la mitad del 2º trimestre sea cada vez mas hipotónico con respecto al suero mater-
no y fetal, disminuyendo el cloro y el sodio y aumentando la creatinina y la urea
lo que refleja la evolución del sistema renal fetal.
Componentes del líquido amniótico :
— Agua y electrolitos: Durante toda la gestación se produce un intercam-
bio de agua y solutos entre la madre, el feto y el líquido amniótico. Si
al principio es isotónico se transforma en hipotónico con niveles de
sodio y urea similares a los fetales.
— Proteínas: Proceden tanto de la madre como del feto y se eliminan por
deglución fetal. Tienen concentraciones 20 veces menores que en plas-
ma materno. Algunas de origen fetal pueden usarse como marcadores
de defectos congénitos, como la alfafetoproteína, originada en el híga-
do fetal. Su aumento se relaciona con defectos abiertos del tubo neural
y su disminución con algunas cromosomopatías.
— Aminoácidos: Su concentración en líquido amniótico es aproximada-
mente la mitad que en plasma materno.
— Hormonas: Las proteicas no atraviesan la placenta. Se producen en el
feto y se excretan por la orina al líquido amniótico.
La de mayor utilidad clínica es la gonadotropina coriónica. Su aumento se
usa como marcador de cromosomopatías durante el 1er y 2º trimestres de la gesta-
ción así como para el control de la enfermedad trofoblástica.
El lactógeno placentario fue muy utilizado el 3er trimestre para valorar la
función placentaria aunque actualmente está en desuso.
— Enzimas: La acetilcolinesterasa, relacionada con defectos del tubo neu-
ral, y la fosfatasa alcalina aumentan en los casos de preeclampsia. Sin
embargo, el diagnóstico es ecográfico

CAPITULO 8: LIQUIDO AMINIOTICO 185


CAPITULO 8

— Lípidos : Los fosfolípidos aumentan su concentración con la edad ges-


tacional. Su origen es fundamentalmente pulmonar (surfactante).

4. UTILIDAD CLINICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO


— La valoración del volumen va a permitir sospechar malformaciones
fetales, insuficiencia placentaria o rotura de la bolsa.
— El líquido amniótico constituye el medio adecuado para investigar la
madurez pulmonar (surfactante) mediante una amniocentesis tardía.
Las determinaciones a realizar son el índice lecitina/esfingomielina, el
test de Clements, la concentración de fosfatidil glicerol y la cuantifica-
ción de cuerpos lamelares.
— En el 2º trimestre es uno de los medios más adecuados para el estudio
citogenético del feto (amniocentesis precoz).

186 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 9

9
CAPITULO
PLASMA
SEMINAL
Prof. José María Ladero Quesada

El método de obtención del semen y de realización del espermiograma se


exponen en el capítulo 18. Las características bioquímicas son relevantes en cuan-
to que ponen de manifiesto la capacidad secretora de los anejos testiculares y
garantizan un medio adecuado para los espermatozoides.
• Marcadores prostáticos:
Son el zinc, requerido por el espermatozoide para su metabolismo, el ácido
cítrico y la fosfatasa ácida.
• Vesículas seminales:
El principal marcador es la fructosa, principal sustrato energético exógeno
de los espermatozoides. Disminuye en el déficit androgénico y está ausente en los
procesos que originan obstrucción del drenaje de las vesículas seminales.
• Epidídimo:
Los más utilizados son la carnitina y la glicerofosforilcolina.
La isoenzima C4 de la LDH es un marcador global de actividad germinal y
calidad del esperma. Su concentración se reduce paralelamente al número de
espermatozoides y desaparece rápidamente tras la vasectomía.

CAPITULO 9: PLASMA SEMINAL 187


CAPITULO 10

10
CAPITULO
JUGO
GASTRICO
Prof. José María Ladero Quesada

La secreción del estómago es muy diferente tanto en volumen como en com-


posición, según aquél se encuentre lleno o vacío. Por otra parte, la producción dia-
ria y la proporción de sus componentes, especialmente ácido clorhídrico y enzi-
mas, varía según la edad del sujeto.

1. SONDAJE EN AYUNAS
Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el niño y de 50 a 80 ml en el adul-
to. El producto obtenido es un líquido amarillento y mucoso que no contiene prác-
ticamente ácidos libres. Si, en contra de lo normal, el sondaje proporciona mayo-
res cantidades de producto, puede tratarse de un líquido ácido y sin restos alimen-
tarios (síndrome de secreción continua sin retención o síndrome de Hayem), o
bien de un líquido con restos alimentarios, que en caso de duda pueden ponerse
de manifiesto mediante la técnica de concentración molecular de Winther (síndro-
me de secreción continua con retención o síndrome de Reichmann).

2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA


GASTRICA
Para su realización se introduce una sonda hasta que su punta se encuentra
en la porción más declive del estómago. Es muy aconsejable comprobar median-
te fluoroscopia que la sonda está correctamente situada. Posteriormente se aspira
el contenido cada 15 minutos, hasta completar una hora, y se mide el volumen y
la concentración ácida, titulando con NaOH 0,1 N a pH de 7. También puede cal-
cularse midiendo el pH mediante un electrodo y calculando la concentración de
iones H+ a partir de su actividad. La producción media de ácido basal (BAO) osci-
la en condiciones normales entre los 1,5 a 2 mmol/h, con valores de 2 ± 1,8 para
las mujeres y 3 ± 2 para los varones. Los límites extremos de la normalidad son 0
y 10 mmol/h. Estas cifras indican la secreción ácida producida por una determi-
nada cantidad de células parietales durante el período interdigestivo y muestran
amplias variaciones intraindividuales, que en parte siguen un ritmo circadiano,
con un máximo a media tarde y un mínimo a primera hora de la mañana.

CAPITULO 10: JUGO GASTRICO 189


CAPITULO 10

Para las pruebas de estimulación se inyecta pentagastrina por vía subcutá-


nea a dosis de 6 mg/kg de peso y a continuación se aspira el jugo gástrico cada 15
minutos durante una hora, con lo que se obtienen el débito ácido máximo (MAO)
y el débito ácido superior (PAO). El MAO se obtiene sumando las cuatro tomas y
se relaciona directamente con el número de células parietales, presentando gran
reproducibilidad. Sus valores normales son de 16 ± 5 mEq/h en las mujeres y 23
± 5 mEq/h en los varones. El PAO es el parámetro más representativo de la máxi-
ma capacidad de secreción ácida y también tiene una elevada reproducibilidad. Se
obtiene sumando las dos tomas con mayor acidez tras la administración de penta-
gastrina, multiplicando el resultado por dos. El valor medio normal de PAO es de
28 mmol/h y su límite máximo de 66, aunque es aconsejable que cada laboratorio
tenga sus propios controles normales.
Por último, las razones BAO/MAO o BAO/PAO representan la fracción de
la masa de células parietales que funcionan bajo condiciones basales. Cuando son
elevadas indican estado de hipersecreción basal.
El principal interés de estas pruebas en el momento actual es en situaciones
de hipersecreción gástrica extrema, como ocurre en el síndrome de Zollinger-
Ellison. Han sido exploraciones muy utilizadas y que han proporcionado mucha
información sobre la fisiopatología de la secreción gástrica, pero actualmente se
emplean poco en clínica.
Mientras que para valorar la secreción ácida basal o interdigestiva se puede
determinar el BAO, para evaluar la del período digestivo se utiliza el test de esti-
mulación con comida. Debe administrarse una comida estándar de composición
fija, puesto que el volumen y la composición influyen sobre los resultados. El sis-
tema más sencillo es emplazando un electrodo intragástrico y registrando las
variaciones del pH. También se puede utilizar el método de titulación intragástri-
ca in vivo, que consiste en extraer pequeñas cantidades de jugo gástrico cada 2-3
minutos, medir el pH e instilar por sonda una cantidad conocida de NaHCO3 hasta
obtener un valor de pH preestablecido. La cantidad de ácido segregado se calcu-
la a partir del bicarbonato instilado. Se pueden registrar así las tres fases: cefáli-
ca, gástrica y postvaciamiento.

3. MICROSCOPIA
En el líquido gástrico normal sólo aparecen algunas células de descamación.
La disponibilidad de la endoscopia ha restado interés a estos estudios ante la posi-
bilidad de tomar biopsias dirigidas y frotis por cepillado.

190 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 11

11
CAPITULO
HECES
Prof. José María Ladero Quesada

1. CARACTERISITICAS MACROSCOPICAS

1.1. Cantidad
Varía según la alimentación: con régimen cárnico, de 50 a 100 g/24 h; con
régimen vegetariano, de 250 a 400 g; finalmente, en régimen mixto, de 100 a 200
g. Todo ello por día y en una sola deposición. Se puede definir la diarrea, dejan-
do a un lado otras muchas definiciones, como la eliminación fecal que excede los
200 g por día, cuando el contenido de la dieta en fibras es bajo. El agua es el prin-
cipal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %.

1.2. Consistencia
Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstan-
cias. En las diarreas la consistencia es líquida, en cantidad abundante cuando se
deben a patología del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intes-
tino grueso.
Las deposiciones semiblandas indican un tránsito rápido por el intestino delga-
do o son propias de las afecciones pancreáticas o biliares. En el estreñimiento son
duras, en forma de grandes bolos en la atonía, y acintadas en las obstrucciones mecá-
nicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espásticos acentuados.

1.3. Color
Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la acción del aire
en la lactancia natural.
Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas
biliares e ictericia hemolítica); pero son aún más oscuras y de aspecto alquitrana-
do cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia
baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales
de hierro. El color claro es típico de heces acólicas, y en este caso suelen conte-
ner mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran conte-

CAPITULO 11: HECES 191


CAPITULO 11

nido en grasa, en las esteatorreas de origen pancreático (conteniendo pigmentos


biliares). El color verde es propio de las diarreas de fermentación del niño.

1.4. Moco
Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y
colitis), pero también se presenta en el síndrome de intestino irritable, en el que
no hay inflamación.

1.5. Pus
Se presenta en pequeñas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etio-
logía. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuación a la
luz intestinal de un absceso próximo (perirrectales, prostáticos, piosálpinx, etc.).

1.6. Sangre
Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeñas y
mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presen-
ta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir
roja si el tránsito intestinal ha sido muy rápido. Si la sangre va mal mezclada con
las heces sugiere una procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en
general, de cualquier infección intestinal, la presencia de sangre hará sospechar
una lesión de la mucosa (úlcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o también en una
enfermedad hemorrágica. Debe practicarse siempre un análisis de sangre (tiempos
de hemorragia, coagulación, protrombina y tromboplastina y plaquetas).
En los casos en que existe la sospecha de pérdida de sangre a nivel gastroin-
testinal distal (p.e. anemia ferropénica en el anciano), pero no se obtienen datos
macroscópicos de la misma es conveniente su detección mediante el estudio de
sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hematíes marcados,
con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior.

2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
La presencia de alimentos sin digerir o mal digeridos es prueba de una per-
turbación en el proceso normal de la digestión.

2.1. Grasas
Se mide por el método de van de Kamer, en una muestra de heces recogidas
durante 72 horas tras seguir una alimentación con un contenido normal de grasa.

192 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 11

Durante la recogida, el envase debe mantenerse refrigerado.


En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lípi-
dos es de menos de 7 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de
las heces. La cantidad total de lípidos desdoblados debe ser al menos del 50% de
las grasas totales. Cantidades menores indicarían una absorción intestinal defici-
taria. La grasa fecal aumenta de forma inespecífica en muchos síndromes diarrei-
cos, aunque no suele superar los 14 g/día. Por encima de este límite la causa es un
defecto específico de la digestión o de la absorción de la grasa. Para diferenciar
una esteatorrea de origen pancreático de una de origen intestinal es útil conocer la
concentración de grasa: si es inferior a 8 g/100 g de heces sugiere origen intesti-
nal (malabsorción) mientras que cifras por encima de este límite son propias de
insuficiencia pancreática exocrina (maldigestión).

2.2. Compuestos nitrogenados


El contenido en nitrógeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que varía en relación con
la dieta y especialmente en las enfermedades que afectan a la digestión proteica.
A veces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente digeridas. Los
residuos cárnicos son frecuentes en la hiposecreción gástrica.
Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en
niños mayores ni adultos. La α1-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98
mg/g de peso de heces secas.

2.3. Hidratos de carbono


Los glúcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatías y síndromes
de malabsorción. En varias enzimopatías se encuentran azúcares sin desdoblar.

2.4. Calcio
Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en la deficiencia de
vitamina D, con dietas ricas en fosfatos y ácido fítico y, en general, en los síndro-
mes de malabsorción. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, así
como en el hiperparatiroidismo.

2.5. Electrolitos
La determinación de sodio y potasio en heces tiene interés parea diferenciar
diarreas osmóticas de diarreas secretoras. En primer lugar debe calcularse la
osmolalidad fecal mediante la fórmula:

CAPITULO 11: HECES 193


CAPITULO 11

Osmolalidad (mOsm/kg) = (Na + K) x 2.


Se considera normal un valor equivalente al del plasma, de 290 mOsm/kg.
El anión-gap o hiato osmótico se calcula restando el valor obtenido del valor nor-
mal. Es elevado (>125 mOsm/kg) en la diarrea osmótica pura, y bajo (<50
mOsm/kg) en la diarrea secretora pura.

2.6. pH
En un enfermo con diarrea, un pH fecal < 5,3 sugiere que la causa es una
malabsorción de hidratos de carbono, con aumento de las fermentaciones en la luz
intestinal. Cifras superiores a 5,6 indican que probablemente existe una malabsor-
ción más generalizada; cuanto mayor es el pH, mayor es la concentración de sales
biliares.

2.7. Urobilinógeno
De 40 a 280 mg/día. Aumenta en las ictericias hemolíticas. Disminuye en la
obstrucción biliar y en ciertas hepatopatías, así como con la administración de
tetraciclinas.

2.8. Coproporfirinas
De 400 a 1000 μg/24 h. Aumenta en las hepatopatías y en la porfiria cutá-
nea tarda, además de en algunas porfirinurias secundarias.

2.9. Otras determinaciones


En el Capítulo 22 se describen pruebas de absorción y digestión que impli-
can análisis de heces. Aparte de ello, en ocasiones es conveniente realizar deter-
minaciones específicas, como la de antígenos de Clostridium difficile o de Giardia
lamblia, además de una gran variedad de exámenes microbiológicos y parasitoló-
gicos. Si se sospecha consumo subrepticio de laxantes, puede ser útil la prueba de
alcalinización de las heces que pone de manifiesto la presencia de fenolftaleína.

194 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 12

12
CAPITULO
SUDOR
Prof. José María Ladero Quesada

El parámetro de mayor interés clínico del sudor es la concentración de clo-


ruro sódico, ya que tiene valor diagnóstico en la mucoviscidosis o fibrosis quísti-
ca. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes:
Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l).
Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l).
Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obs-
tante, aumentan con la ingesta de sal, elevación de la temperatura, nefropatías,
insuficiencia suprarrenal, etc. En estos casos, sin embargo, la elevación no es tan
pronunciada como en la mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no
pueden confundirse con ella.
La prueba de Sant Agnes (valoración del ClNa del sudor tras estímulo con
pilocarpina) es diagnóstica de mucoviscidosis cuando las concentraciones de
ambos iones son superiores a 60 mEq/l en niños y a 90 mEq/l en adultos. Es posi-
tiva en el 98% de los casos, aunque hay que recoger una cantidad suficiente de
sudor (al menos 50 mg) y evitar el uso previo de diuréticos o esteroides, sin admi-
nistrar un exceso de sodio en la dieta.
Las dificultades prácticas de esta prueba son evidentes. En su apoyo está la
determinación de tripsina sérica, que está elevada en los enfermos durante el pri-
mer año de vida. Es de esperar que en breve se generalice el uso de una prueba
genética que identifique la mutación responsable en el gen CTRF (7q31.3).

CAPITULO 12: SUDOR 195


CAPITULO 13

13
CAPITULO
ESPUTOS
Prof. José María Ladero Quesada

El epitelio que reviste el árbol respiratorio segrega normalmente una sustan-


cia mucosa que incluye leucocitos y células de las capas superficiales y fija las
partículas extrañas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta
secreción aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que
constituye la expectoración o esputo. De ahí que el estudio del esputo revista inte-
rés semiológico, del que a continuación se destacan sus facetas más importantes.

1. CARACTERES MACROSCOPICOS

1.1. Cantidad
En las fases iniciales de un proceso inflamatorio la expectoración es escasa,
para aumentar en los períodos de estado y declive. La expectoración muy abun-
dante suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio.

1.2. Color
Varía desde el incoloro o vítreo, propio del comienzo de las congestiones
pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, según las cantidades de sangre y
otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clínico sobre determinadas afec-
ciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumonía, aunque luego
adquiere aspecto de zumo de ciruela pasa. La expectoración fluida, espumosa y
rosada es casi patognomónica del edema de pulmón. Coloración como la jalea de
grosella en el cáncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crónicas y en
los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una
pigmentación especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens;
azul, el piociánico, etc.). En la aspergilosis puede ser de color marrón.

1.3. Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy fétidos en la gan-
grena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean
al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patológicas tienen olor

CAPITULO 13: ESPUTOS 197


CAPITULO 13

más o menos marcadamente pútrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La


expectoración muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso fresco.

1.4. Aspecto
Hay esputos mucosos o vítreos, casi transparentes que se expulsan con difi-
cultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en célu-
las y gérmenes y corresponden al comienzo de la inflamación, cuando el proceso
está limitado a las capas superficiales de la mucosa.
El purulento es de fluidez variable y su coloración es amarillo-verdosa.
Suele ser rico en células, leucocitos y, casi siempre, gérmenes. Significa que exis-
te un proceso supurado, y su cantidad orientará algunas veces hacia el origen. Así,
la eliminación masiva (vómica) es claro indicio de que un absceso se ha abierto
paso a un bronquio.
El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado.
Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus,
moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoi-
deo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Es también rico en células y gérme-
nes. Cuanto más serosidad contenga, mejor se estratifica, dejando debajo la capa
de pus y arriba la serosidad más o menos aireada. Este tipo de esputos es propio
del período final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patológicas.
Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo
o de solución de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos
inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmón.
Los esputos sanguinolentos son muy diferentes según su origen. La sangre
puede formar estrías o estar más o menos mezclada. Ya se indicó al hablar del
color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo está casi completamente
constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico.

2. CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscópico investiga-
rá la existencia de cristales, productos orgánicos moldeados, fragmentos de teji-
dos, células, gérmenes y parásitos.

2.1. Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante
algún tiempo en cavidades patológicas. Cristales de ácido margárico, colesterina,

198 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 13

leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de calcio y fosfatos, son de frecuente


hallazgo, pero de escasa significación semiológica. Mayor atención merecen los
cristales de Charcot-Leyden, formados por finas agujas octaédricas, que proceden
de productos derivados de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila,
y que con estos leucocitos y las espirales de Curschmann constituyen la típica trí-
ada del asma.

2.2. Productos orgánicos moldeados


Se señalarán las formaciones reticulares constituidas por células bronco-
alveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retículo, albergando
entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus
fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista pare-
cen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son pro-
pias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinófi-
los y cristales de Charcot-Leyden, características del asma. Los grumos de
Dittrich son corpúsculos blanco-amarillentos del tamaño de un grano de mijo y
constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de ácidos
grasos. Se les encuentra en las afecciones pútridas.

2.3. Fragmentos de tejidos


Son las fibras elásticas los fragmentos de mayor interés semiológico, junto
con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama paren-
quimatosa del pulmón constituida por estas fibras, su presencia en los esputos
indicará siempre un proceso destructivo.

2.4. Células
Las pavimentosas de procedencia bucal, faríngea o laríngea carecen de inte-
rés. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial,
cilindro-cónicas, que pueden conservar sus pestañas vibrátiles; rara vez aparecen
intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado
capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmón o tos feri-
na. Otras células bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondea-
das y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que
las de la capa superficial; su significado, inflamación o lesión bronquial.
Las células alveolares son de dos clases: la célula alveolar pequeña, que se
observa en congestiones pulmonares, neumonías, período de reblandecimiento de
la tuberculosis, etc.. La otra célula alveolar es el macrófago endotelial, que pre-
senta vacuolas que pueden albergar partículas procedentes del exterior, restos

CAPITULO 13: ESPUTOS 199


CAPITULO 13

celulares y pigmentos. Su presencia es típica de la congestión pulmonar pasiva,


que tiene lugar en enfermedades cardíacas, renales, etc.. Los alemanes las deno-
minan herztehlerzellen (células del corazón desfalleciente). También se las obser-
va en el período de resolución de las inflamaciones.

2.5. Hematíes
Son habituales en cantidad pequeña, pero su abundancia indica inflamación
alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una
lesión.

2.6. Leucocitos
Los neutrófilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va
ligada a la supuración. Conviene señalar que en las neumonías se exige que el
esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es
bronquial y que por lo tanto es útil para cultivo. También ofrece interés el estado
en que se presentan dichos leucocitos; la degeneración metacromática mucoide es
propia de inflamación aguda; la picnótica, de los procesos de curso crónico. Ya
indicamos la relación de los eosinófilos con bronquitis alérgicas, asma y procesos
similares.

2.7. Células tumorales


El examen citológico del esputo tiene interés en el diagnóstico de neoplasias
pulmonares, aunque actualmente se suelen realizar estos análisis en el líquido
obtenido por aspirado bronquial, cuyo rendimiento es mucho mayor. En efecto, la
tasa de falsos negativos alcanza el 50%. De todos modos puede utilizarse en
enfermos que no tolerarían una broncoscopia, examinando muestras repetidas.

2.8. Otros hallazgos


Las partículas de carbón, de sílice, de hierro, etc., encontradas en los espu-
tos, juegan un importante papel en el diagnóstico de muchas neumopatías profe-
sionales.

3. EXAMEN MICROBIOLÓGICO
La técnica de toma de esputo y los criterios de validez de la muestra para
exámenes microbiológicos se explican en la Cuarta Parte de este Manual. Es nece-
sario insistir en la importancia que puede tener un resultado precoz de una tinción
de Gram en un enfermo con una neumonía grave a la hora de tomar decisiones

200 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 13

terapéuticas y la enorme relevancia epidemiológica que tiene el que un tuberculo-


so sea o no bacilífero. En enfermos con SIDA, el examen del esputo inducido tras
inhalación de solución salina hipertónica ofrece un elevado índice de detección de
Pneumocystis carinii, evitando de este modo la práctica de exploraciones más
intervencionistas.

CAPITULO 13: ESPUTOS 201


CAPITULO 14

14
CAPITULO
MEDULA
OSEA
Prof. José María Ladero Quesada

En los niños, la médula ósea con capacidad hematopoyética (MO roja)


ocupa prácticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la MO
roja de los huesos largos va siendo sustituida por la MO amarilla, sin capacidad
hematopoyética, con lo que el individuo adulto acaba teniendo sólo MO roja en el
esqueleto axial y en la porción proximal de las extremidades.
El estudio morfológico de la MO puede hacerse de distintas maneras, sien-
do la más cómoda para el enfermo, y la que se realiza más frecuentemente, la pun-
ción medular del esternón o de la cresta ilíaca, o de la tibia en niños menores de
2 años, con una aguja a través de la cual se aspira un contenido de sangre y algu-
nas partículas de MO. Parte de este material se destinará a la tinción con el méto-
do de May-Grünwald-Giemsa, otra a la determinación del hierro medular,
mediante la tinción con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para rea-
lizar otra serie de técnicas citoquímicas, inmunológicas o microbiológicas. La
resistencia ósea que se presenta durante la realización de este procedimiento ya
puede ofrecer una orientación diagnóstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibro-
sis, que se asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importan-
te obstáculo durante la punción, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos,
como la osteoporosis o el mieloma, en los que la penetración de la aguja encuen-
tra poca resistencia. A veces no se obtiene ningún material de la punción, lo que
sugiere una hipocelularidad en la MO, aunque ésta puede ser también normo o
incluso hipercelular, como ocurre en la “médula empaquetada” de algunas leuce-
mias agudas.
Dependiendo de la sospecha diagnóstica puede ser conveniente reservar una
porción del grumo medular para aplicar otras técnicas, como cultivos microbioló-
gicos, estudios de ultraestructura con microscopio electrónico, técnicas de biolo-
gía molecular o cultivos de células hemopoyéticas.
En ocasiones es preciso realizar además una biopsia medular, que en la
actualidad se efectúa con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilíaca,
obteniéndose un cilindro de hueso esponjoso cuyo estudio proporciona más datos

CAPITULO 14: MEDULA OSEA 203


CAPITULO 14

que la simple punción con aspirado medular. El material se somete a tinciones


habituales (hematoxilina-eosina o Giemsa) de impregnación argéntica, para apre-
ciar la trama de reticulina, y otras con tricrómico de Masson, para identificar las
fibras colágenas. El examen del cilindro permite valorar la arquitectura medular,
la cantidad de grasa y la presencia de estructuras anormales localizadas.

1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR


Es necesaria la punción medular para establecer el diagnóstico correcto en
la mayor parte de las hemopatías: anemias hemolíticas, megaloblásticas o sidero-
blásticas, síndromes meiloproliferativos o mielodisplásicos, aplasias medulares,
agranulocitosis, aplasia pura de células rojas, trombopenias, mieloma y otras para-
proteinemias, así como cuando se sospeche invasión medular por linfomas o car-
cinomas, o cuando se quiera evaluar la afectación medular en síndromes tesauris-
móticos (p.e. enfermedad de Gaucher), o su invasión por gérmenes patógenos
(Kala-azar, babesiosis, brucelosis, tuberculosis). También forma parte del proto-
colo diagnóstico de la fiebre de origen desconocido.

2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR


Aunque siempre debe ir precedida de una punción medular aspirativa, la
biopsia medular suele ser necesaria si se sospecha la existencia de granulomato-
sis de la MO (en particular, tuberculosis), mielofibrosis y otros síndromes mielo-
proliferativos. Forma parte del protocolo de estudio de extensión de la enferme-
dad de Hogdkin y de linfomas no Hodgkin. Puede ser también necesaria si la pun-
ción no es concluyente en caso de anemia aplástica, metástasis óseas y púrpura
trombopénica idiopática.

3. CITOLOGIA MEDULAR
El estudio microscópico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar
con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa,
células hematopoyéticas, células plasmáticas, mastocitos y megacariocitos.
Asimismo, se puede apreciar la existencia de células gigantes, células de Gaucher,
células tumorales, granulomas, parásitos intra y extracelulares, etc..
Posteriormente se pasa a observar con gran aumento para realizar el recuento de
células, que nos permite el conocimiento exacto de la situación citológica medu-
lar. En condiciones normales la relación mieloeritroide es de 3:1, parámetro que
se invierte en las anemias regenerativas. En la tabla 14.1 se muestra el recuento
diferencial en la médula ósea normal

204 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 14

TIPO CELULAR PORCENTAJE PROMEDIO


serie neutrófila 54
Mieloblastos 0,3
Promielocitos 3
Mielocitos 13
Metamielocitos 16
Cayados 12
Segmentados 8
Serie eosinófila 3
Serie basófila 0,1
Serie eritroide 26
Proeritroblastos 0,5
Eritroblastos basófilos 1,5
Eritroblastos policromatófilos 22
Eritroblastos ortocromáticos 2,5
Linfocitos 7
Células plasmáticas 1,5
Células del sistema mononuclear fagocítico < 0,5
Megacariocitos < 0,1

Tabla 14.1: Mielograma normal

4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO


Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar
tres patrones medulares, dentro de las que se hallarían diversos trastornos (tabla
14.2).

5. TECNICAS DE INMUNOHISTOQUÍMICA Y CITOGENÉTICA


Se emplean para poder diferenciar células de similar aspecto morfológico.
En la actualidad son de uso obligado para clasificar correctamente las diversas
hemopatías y para valorar la respuesta terapéutica, pues con frecuencia constitu-
yen el único método para valorar la enfermedad residual (tabla 14.3).

CAPITULO 14: MEDULA OSEA 205


CAPITULO 14

PATRON PROPIEDADES ENFERMEDADES


Ferropénico Disminución del n.º de sideroblastos Anemia ferropénica
Disminución del hierro macrofágico
Sobrecarga Aumento del nº de sideroblastos Anemia refractaria, megaloblástica,
Aumento del hierro macrofágico hemolítica, aplásica, talasemias,
hemocromatosis, estados
pos-transfusionales.
Bloqueo Disminución del n.º de sideroblastos Inflamaciones crónicas, neoplasias,
Conservación o aumento del hierro infecciones prolongadas, colagenosis
macrofágico

Tabla 14.2: Patrones medulares según el déposito medular férrico y el número de


sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.

Enfermedad Perfil característico


Leucemia aguda mieloblástica Peroxidasa +
Leucemia aguda linfoblástica Peroxidasa –
Fosfatasa ácida positiva (estirpe T)
Rojo al aceite positiva (estirpe B)
Leucemia mieloide crónica Fosfatasa alcalina granulocítica muy
disminuida o indetectable
Policitemia vera Fosfatasa alcalina granulocítica
muy aumentada
Leucemia linfática crónica B Fosfatasa ácida y glucuronidasa
muy disminuidas
Leucemia linfática crónica T Fosfatasa ácida y glucuronidasa
muy aumentadas

Tabla 14.3: Características citoquímicas en síndromes mielo y linfoproliferativos*

* El estudio de estos casos requiere además, obligatoriamente, la aplicación de técnicas inmunofenotípicas y


citogenéticas específicas.

206 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 15

15
CAPITULO
SCREENNING Y
DIAGNOSTICO PRENATAL
Dr. Joaquín Montalvo Montes
Dra. María Luisa Gómez Ruiz

1. NECESIDAD DEL CRIBADO (SCREENING) DE DIAGNOSTICO


PRENATAL
Hasta hace pocos años, el cribado prenatal dependía exclusivamente de datos
epidemiológicos: historia familiar, edad materna > 35 años y antecedentes clínicos.
Esto es sencillo, pero su eficacia es mínima como cribado primario. Ofrece una
sensibilidad (S) del 30% con una tasa de falsos positivos (TFP) del 10%.
El cribado de todos los embarazos debiera identificar a las mujeres con un
aumento del riesgo para presentar una anomalía. El diagnóstico antenatal posibi-
lita el tratamiento fetal y plantea a algunos profesionales la terminación electiva
de la gestación cuando la ciencia médica no ofrece soluciones mas adecuadas.
Las condiciones para que un defecto congénito se incluya en un programa
de cribado son:
— Frecuencia de presentación suficientemente alta.
— Asociación a una tasa alta de morbilidad o mortalidad.
— El screening conlleva un diagnóstico precoz que permite un manejo
obstétrico eficaz.
En la actualidad se dispone de varios métodos de screening que acercan en
mayor o menor proporción al diagnóstico de anomalías congénitas fetales. Ello
posibilita que la paciente pueda optar por un control exhaustivo del feto para con-
seguir un recién nacido en las mejores condiciones de manejo postnatal o acoger-
se, según la ley española, a la interrupción voluntaria de la gestación (IVG) antes
de la 22ª semana.

2. TIPOS DE SCREENING
Existen varios tipos de programas en el diagnóstico prenatal:
— Programas de cribado cromosómico: Historia, edad, ecografía y bio-
química.

CAPITULO 15: SCREENING Y DIAGNOSTICO PRENATAL 207


CAPITULO 15

— Programas de cribado ecográfico:


• Alteraciones cromosómicas: Marcadores ecográficos.
• Identificación de alteraciones estructurales.
— Programas de cribado bioquímico: Identificación de anomalías estruc-
turales (defectos del tubo neural) y alteraciones cromosómicas.
— Programas de cribado inmunológico: Riesgo infeccioso.
— Programas de cribado de enfermedades hereditarias.
En este capítulo se hará hincapié en la identificación de las cromosomopa-
tías, principalmente del síndrome de Down, gracias a unos marcadores ecográfi-
cos precoces y a marcadores bioquímicos.
En cuanto a la identificación de las alteraciones estructurales son funda-
mentalmente competencia de la ecografía realizada según protocolos en el primer,
segundo o tercer trimestre.
Algunos defectos estructurales, como los del SNC, son susceptibles de ser
diagnosticados en la ecografía del primer trimestre, realizada entre las semanas
11ª y 13ª de gestación.
La ecografía del segundo trimestre (semanas 19ª a 21ª) permite identificar
la mayoría de las alteraciones estructurales, o al menos ofrece la posibilidad de
hacerlo (Fig. 15.1).
En el tercer trimestre se completa el diagnóstico de los defectos o se evi-
dencian alteraciones que no se manifiestan hasta este periodo de la gestación.
Existen otros métodos para la identificación de alteraciones estructurales
como la determinación de alfa fetoproteína (AFP) en suero materno en la 15ª
semana de gestación para el screening de los defectos abiertos del tubo neural
(anencefalia, espina bífida y encefalocele), la exposición de otros tejidos fetales
(defectos de la pared abdominal, teratomas sacrococcígeos, higroma quístico…)
y defectos tales como anomalías renales, enfermedad adenomatosa pulmonar,
muerte fetal y otros.
El aumento de AFP en suero materno indica un aumento de riesgo de pre-
sentar alguna de estas alteraciones, por lo cual la paciente debe ser remitida para
completar el estudio con otros métodos, fundamentalmente la ecografía.
En cuanto a la identificación de cromosomopatías, se disponen de las mis-
mas herramientas: Los marcadores ecográficos y los marcadores bioquímicos.

208 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 15

Figura 15.1: Secuencia de cribado combinado simultáneo de cromosomopatías del


H.C.S.C. E.G.: Edad gestacional; F.U.R.: Fecha de la última regla; S.N.: Sonoluscencia
nucal.

CAPITULO 15: SCREENING Y DIAGNOSTICO PRENATAL 209


CAPITULO 15

3. MARCADORES ECOGRÁFICOS

3.1. Marcadores ecográficos precoces


La ecografía que se realiza en el primer trimestre tiene varias misiones:
Fijar la edad gestacional, detectar algunas alteraciones estructurales y analizar los
marcadores ecográficos precoces de cromosomopatías.
El marcador por excelencia es la sonoluscencia nucal (SN). Es un acúmu-
lo fisiológico y transitorio de líquido en la región de la nuca fetal, que procede
embriológicamente del sistema linfático paracervical. Su medida se realiza en un
plano sagital entre la parte externa del hueso occipital y la parte interna de la piel
en la zona nucal, expresada en milímetros. Se considera que hay un riesgo aumen-
tado cuando la medida se encuentra por encima de 2,5 a 3 mm según la edad ges-
tacional (101/2 a 131/2 semanas ). Es el marcador más sensible y específico en el cri-
bado de las principales trisomías autosómicas (T21, T18 y T13), de monosomías
(X0) y de algunas alteraciones estructurales, fundamentalmente las cardiopatías.
Existe una correlación positiva entre el valor de la SN y la incidencia de cromo-
somopatía (a mayor medida, mayor riesgo).
Existe otro marcador, en periodo de validación en la actualidad, muy especí-
fico para la T21: La ausencia de hueso nasal en los fetos en el primer trimestre.
Hay otros marcadores ecográficos que se podrían denominar de segundo
nivel, que sumados a la SN aumentarian las posibilidades de presentar una ano-
malía cromosómica o estructural (sobre todo cardiopatías). Es la OVF (onda de
velocidad de flujo) del ductus venoso (DV). La ausencia de diástole o la diásto-
le invertida en su onda se considera como marcador positivo.
La frecuencia cardíaca, con patrones anormales y el Doppler en la arteria
umbilical (con ausencia de diástole por encima de la 13ª semana), también se con-
sideran marcadores de cromosomopatias.

3.2. Marcadores ecográficos tardíos


Existen signos que aparecen fundamentalmente en la ecografía del segundo
trimestre y que nos pueden poner sobre la pista de una cromosomopatía:
— Longitudes femoral y humeral (disminuidas en T21).
— Intestino ecogénico (T21, T18, T13, XO…)
— Pielectasia (asociacion de un 3% a T21).
— Foco ecogénico intracardíaco.

210 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 15

— Ventriculomegalia.
— Quistes de los plexos coroideos.
A la mayoría de estos marcadores se les da valor si se asocian entre ellos, a otro
marcador precoz, a una edad materna mayor de 35 años o a una alteración estructural.

4. MARCADORES BIOQUÍMICOS
Estos parámetros séricos maternos determinan en qué medida se modifica el
riesgo individual de presentar anomalías cromosómicas o anomalías congénitas y
modificar el riesgo individual relacionado con la edad.
Se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) de los valores obtenidos en cada
semana de gestación. En el síndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/270,
que es el riesgo de una mujer de 35 años de presentar T21 en el segundo trimestre.
Requieren una datación correcta de la gestación y el ajuste de una serie de
parámetros como la edad, el peso, la talla, la presencia de gestación única o múl-
tiple, diabetes, hábito tabáquico y raza. Según el marcador, o asociación de mar-
cadores, utilizados se obtendrán unas determinadas sensibilidad y especificidad y
tasa de falsos positivos. Se necesitan curvas de normalidad propias y una amplia
casuística en cada laboratorio.
Los marcadores que se han manejado son:
— AFP: Disminuye en T21.
— Fracción Beta de la HCG (β-HCG): Aumenta en T21.
— Estriol no conjugado (U3): Disminuye en T21.
— Inhibina-A: Aumenta en T21.
— PAPP-A (proteína A plasmática asociada al embarazo):
Glicoproteína sintetizada en el trofoblasto. Disminución significativa
en el primer trimestre (6ª a 11ª semanas en todas las cromosomopatí-
as). No varía en el segundo trimestre.

5. ESTRATEGIAS DE SCREEENING

5.1. Screening en el 1º trimestre: Semanas 11ª a 13ª


• Screening ecográfico: edad + SN (S: 79,3%, TFP: 5%).
• Screening combinado en primer trimestre: edad + β-HCG + PAPP-A +
SN (S: 90%, TFP: 5% - Nicolaides-).

CAPITULO 15: SCREENING Y DIAGNOSTICO PRENATAL 211


CAPITULO 15

5.2. Screening en el 2º trimestre: Semanas 15ª a 19ª


— Doble test BQ: AFP + β-HCG (S: 60%).
— Triple test BQ: AFP + β-HCG + U3 (S: 68%).
— Test cuádruple BQ: AFP + β-HCG + U3 + Inhibina-A (S: 79%).
— Test integrado: (S: 95%).
SN + PAPP-A en el primer trimestre.
Test cuádruple en el segundo trimestre.
La elección de la estrategia de screening está entre los tests integrados, el
screening combinado del primer trimestre, el test cuádruple o la medida de la SN,
debido a su efectividad y seguridad.
Los autores utilizan el screening combinado del primer trimestre (Fig. 15.1),
ya que ofrece una buena sensibilidad con una tasa aceptable de falsos positivos.
Su coste es menor que el de otros tests y proporciona el beneficio añadido del
momento de la gestación en que se realiza el diagnóstico, lo cual permite tomar
decisiones terapéuticas más precoces que beneficiarán a la madre, al feto o a
ambos. Permite la aplicación de técnicas invasivas más precoces que la amniocen-
tesis, como la biopsia corial, lo cual conlleva una reducción del tiempo de espera
para obtener información diagnóstica con menor repercusión psicológica y mor-
bilidad materna en caso de la realización de IVG.

212 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

16
CAPITULO
DESARROLLO
INFANTIL.
PARAMETROS
ANTROPOMORFICOS
Dr. Carlos Govantes Esteso

En este capítulo se ofrece información acerca de las distintas facetas del des-
arrollo, tanto en su vertiente fisiológica como psicológica. Durante el desarrollo
se producen dos procesos, el del crecimiento, que puede definirse como un incre-
mento de la masa y el volumen, medidos normalmente por la altura y el peso, y la
maduración, por la que se van formando una serie de estructuras (dientes, huesos,
etc.) para conseguir realizar la función que tienen encomendada.

1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO


Se emplea el test de Apgar, que se reproduce en la tabla 16.1. Se debe valo-
rar la misma al primer, quinto y décimo minutos de vida. La primera valoración
orienta sobre las medidas a adoptar, la segunda sobre la eficacia de las mismas y
el pronóstico vital y neurológico del niño.
Una puntuación inicial de 7 a 10 es óptima e indica ausencia de depresión.
Existe depresión moderada cuando los valores oscilan entre 4 y 6, situación en
que se debe administrar oxígeno por mascarilla. El Apgar inferior a 3 en el primer
instante, o a 5 a los cinco minutos, indica depresión grave y necesidad de dos rea-
nimadores para realizar intubación endotraqueal y cateterización de los vasos
umbilicales para perfusión de bicarbonato.

Puntuación Signo
Tono Respuesta Color Respiración Frecuencia
muscular sonda nasal cardíaca
0 Ausente Ninguna Azul o pálido Ausente Ausente
1 Semiflexión Ligera Cuerpo rosado Bradipnea Menor
de miembros Miembros azules o irregular de 100
2 Movimientos Tos Todo rosado Amplia o llanto Mayor
activos o estornudo o llanto de 100

Tabla 16.1: Test de Apgar.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 213


CAPITULO 16

Cuando el niño supera la situación se deberá vigilar estrechamente durante


las primeras 24 horas del día; cuando no se recupera la actividad cardíaca pasados
15 minutos habrá que pensar en que es inútil persistir en el intento.

2. CRECIMIENTO
El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consulta de
unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos siguen apor-
tando un interés estadístico porcentual, pero deberán tenerse en cuenta otros datos
sobre la marcha de diversas funciones estáticas y dinámicas, de osificación, endocri-
nas, etc. Un sencillo ejemplo bastará para probar esta tesis: si un niño, a los 15 años,
con una talla que excede 5 o 6 cm la normal, ha completado casi totalmente su osifi-
cación, será un sujeto bajo, ya que su crecimiento está casi terminado. Por el contra-
rio, otro niño con talla inferior a la normal, pero cuya osificación está retardada por
razones endocrinas, crecerá hasta los límites normales tan pronto se normalice su
situación, por lo que al final podrá ser más alto que el niño del ejemplo anterior.
Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento
en un momento determinado y para poder hacer un pronóstico, se precisarán una
serie de datos: edad, sexo, peso, talla, osificación, metabolismo, estado endocri-
nológico, nivel intelectual, etc.

2.1. Normas para el uso de las curvas y tablas de crecimiento


Las nuevas curvas y tablas que se presentan en este capítulo se elaboraron y
editaron por la Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre en 2004. Estas se han
obtenido a partir de dos tipos de estudios diferentes: longitudinal y transversal.
Los datos del estudio longitudinal, reflejan la evolución hasta el final del
periodo de crecimiento de una muestra de niños y niñas (300 de cada sexo) naci-
dos en 1978-1980, a los que se les controló cada 3 meses el primer año de vida y
cada 6 meses los siguientes años hasta el 2000. Tanto las gráficas de 2 a 18 años
de Peso y Talla, como las de Velocidad en Talla y Peso, para evitar la distorsión
que el distinto ritmo madurativo produce en el brote de crecimiento puberal, se
han elaborado superponiendo los picos de crecimiento máximo puberal (indepen-
dientemente de la edad a la que sucede), situándolo a la edad media en que se pro-
duce éste. Todas las gráficas de este estudio han sido suavizadas.
Para las curvas y tablas del estudio transversal sólo se midió en una única oca-
sión a un número de niños (3.496 chicas y 2.947 chicos) de edades entre 0 y 18 años
en el periodo desde Noviembre de 2000 hasta el 31 de Octubre de 2001. Se realizó
pues sobre una muestra amplia y representativa, la cual procedía de la población
actual de Vizcaya, aunque se ha visto que es extrapolable al resto de España.

214 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Para valorar si un niño tiene una talla y/o peso dentro de lo normal únicamen-
te hay que compararlas con el estudio transversal (sombreado blanco). Las líneas
percentiles en negro (estudio longitudinal) solamente se deben utilizar para facili-
tar visualmente si la velocidad de crecimiento va siendo normal en un niño deter-
minado y, ante la duda, siempre hacer el cálculo de la velocidad de crecimiento y
compararlo con las curvas de velocidad, lo que posteriormente se enseñará.
Así, si un niño se encuentra en la zona sombreada clara, tiene una talla (o
peso) normal para la edad, pero si en consultas posteriores, aunque persista en la
zona sombreada clara, va cambiando de percentil (líneas negras del longitudinal),
indica que puede tener alguna alteración del crecimiento.
Si un niño se encuentra fuera del sombreado claro, tiene una talla (o peso)
que no corresponde para su edad, y habrá que descartar la existencia de una pato-
logía del crecimiento y valorar la velocidad de crecimiento viendo si sigue las
líneas percentilares del estudio longitudinal.
Las tablas también se presentan según sexo con los mismos parámetros inclui-
dos en las figuras obtenidos en el estudio longitudinal y en el transversal (tablas
16.2, 16.3, 16.4 y 16.5). En las tablas se han recogido los valores medios, represen-
tados por el percentil 50 y los límites del rango de variación “normal” más utiliza-
dos en la clínica (P3 y P97), exceptuando los correspondientes al Indice de Masa
Corporal (IMC) en los que se han añadido las cifras correspondientes a P85 y P95
y los de velocidad de crecimiento, en que aparece el P25. Se incluye la desviación
típica o estándar, que es imprescindible para valorar a los niños que se encuentran
fuera de los percentiles 3 y 97 y comparar entre sí sujetos de distintas edades. Para
ello se utiliza el “score standard deviation”, o valor Z, que permite conocer el múl-
tiplo o fracción de desviaciones que un individuo se separa de la media.
Z= (X-X̄)/DS
Siendo X el valor de la variable que se desea calcular, X̄, la media de dicha
variable para edad y sexo y DS la desviación típica o estándar.

2.2. Gráficas de distancia


Los parámetros de distancia y peso aparecen separados según sexo y edad,
en gráficas para niños menores de 2 años (Fig. 16.1 y 16.2) y con 2 a 18 años (Fig.
16.3 y 16.4), así como para niñas menores de 2 años (Fig. 16.5 y 16.6) y 2 a 18
años (Fig. 16.7 y 16.8). Tanto si se toma como referencia el estudio transversal
como el longitudinal se anotará directamente la medida del niño para la edad
correspondiente y se comprobará si se encuentra dentro o fuera de los límites de
variación normal. Existen unas curvas para las edades de 0 a 2 años (Fig. 16.2 y
16.6), en la que se recogen los valores del perímetro craneal y la relación peso-

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 215


CAPITULO 16

longitud. El perímetro craneal es más importante conocerlo durante los primeros


meses de la vida, tanto para valoración del desarrollo como para detectar una posi-
ble patología intracraneal Con la relación peso-longitud se podrá valorar si la lon-
gitud del niño es normal para su peso, de forma independiente de la edad.

2.3. Gráficas del Indice de Masa Corporal


El índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet se calcula mediante
la fórmula siguiente:
MCI = Peso (en kg)/Talla2 (en m2)
Es un parámetro muy valioso para determinar el estado nutricional del indi-
viduo. Valores por encima de 25 se consideran como obesidad (Fig. 16.9 y 16.10).
Tal y como se mencionó, para los datos de las tablas de Indice de Masa
Corporal se han incluido las cifras correspondientes a P85 y P95, que son los más
ampliamente aceptados como límites de sobrepeso y de la obesidad.

2.4. Gráficas de velocidad


Las gráficas de velocidad de crecimiento también se presentan por edad y
sexo, correspondiendo las curvas 16.11 y 16.12 a los niños menores y mayores de
2 años, respectivamente y las figuras 16.13 y 16.14 a las niñas en el mismo orden.
En las correspondientes a niños menores de 2 años (Fig. 16.11 y 16.13) hay dos
escalas, una de ellas permite saber si el incremento durante los tres meses anterio-
res ha sido normal (el crecimiento debe anotarse al final del periodo). La otra sirve
para calcular la velocidad de crecimiento expresada en cm/año o kg/año.
Las gráficas de velocidad para los niños mayores de 2 años (Fig. 16.2 y
16.14) son adecuadas para la velocidad de crecimiento en cm/año y kg/año. El
incremento anual debe anotarse en el punto medio del año en que se ha hecho la
observación. Por ejemplo, si un niño ha crecido 6 cm, de los 5 a los 6 años, se ano-
tará esta cifra en el lugar correspondiente a los 5,5 años. Para comprenderlo se
incluye un ejemplo en la tabla 16.6, así como la tabla 16.7 para poder realizar las
operaciones que mencionan en la anterior.

2.5. Determinación de la superficie corporal


Muchas veces se precisa establecer cálculos en relación con la superficie
corporal del sujeto. Esta puede deducirse de la siguiente fórmula:
S = log P x 0,425 + log H x 0,725 + 1,8564
En la que S es la superficie corporal en cm2, P el peso en kg y H la talla en cm.

216 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Un valor aproximado para personas de uno a quince años puede deducirse


de la siguiente fórmula, sumamente sencilla:
S ( en m2) = (7 x edad + 35)/ 100
Finalmente se ofrece en la figura 16.15 un ábaco por el que resulta de la
mayor facilidad el cálculo de la superficie corporal en relación con el peso y la
talla del paciente.

2.6. Perímetro torácico


En la tabla 16.8 se muestra el perímetro medio torácico por edades.

2.7. Otros parámetros


Tal como se cita en el Capítulo 17 (Metabolismo y Nutrición), existen
otros parámetros que son de gran interés al valorar el estado nutricional. Es el caso
del perímetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Figuras 16.16,
16.17, 16.18 y 16.19).

3. DENTICION
En la tabla 16.9 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.

4. OSIFICACION
En el esqueleto, después del proceso de osificación inicial del cartílago o
mesénquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esféri-
cas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecen-
cias y depresiones características. El grado de maduración se designa como edad
del esqueleto o edad ósea, indicando el promedio de edad, puesto que los sujetos
normales poseen el mismo grado de diferenciación en cada intervalo etario. La
aparición de centros primarios o secundarios durante la primera edad y la fusión
de estos centros durante la pubertad determinan el grado de maduración.
Generalmente, las radiografías para estudiar el estado de osificación suelen practi-
carse sobre la mano y la muñeca, aunque también se realizan del pie y del seno esfenoidal.
Se mencionarán en la tabla 16.10 los puntos de osificación más importantes
y su cronología. No se hace referencia a los que ya han hecho su aparición antes
del nacimiento.

5. DESARROLLO PSICOMOTOR
Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referen-
cia unos signos que aparecen característicamente en cada una de las edades del
niño (tabla 16.11).

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 217


CAPITULO 16

LONGITUDINAL CHICOS
Longitud* Peso Perímetro craneal
Talla** (cm) (Kg) (cm)
P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS
Nacimiento 46,47 50,06 53,64 1,91 2,73 3,47 4,41 0,45 32,57 34,84 37,11 1,21
3 meses 56,48 60,44 64,4 2,11 5,04 6,26 7,78 0,67 38,93 41,2 43,37 1,21
6 meses 62,70 66,81 70,92 2,11 6,50 8,02 9,90 0,82 42,01 44,15 46,30 1,14
9 meses 66,53 71,1 75,68 2,43 7,47 9,24 11,43 1,02 43,86 46,02 48,18 1,15
1 año 70,15 75,08 80,01 2,62 8,23 10,15 12,51 1,13 45,14 47,31 49,47 1,15
1,5 años 76,10 81,33 86,57 2,79 9,42 11,45 13,92 1,13 46,32 48,7 51,09 1,27
2 años 81,24 86,68 92,12 2,89 10,37 12,70 15,55 1,33 47,20 49,59 52,00 1,24
2,5 años 82,93 90,77 98,62 4,17 11,47 13,84 16,70 1,47
3 años 86,42 94,62 102,82 4,36 12,07 14,84 18,25 1,65
3,5 años 89,76 98,41 107,07 4,60 12,70 15,92 19,95 1,94
4 años 92,95 102,11 111,28 4,87 13,00 16,90 20,79 1,93
4,5 años 95,97 105,69 115,41 5,17 13,16 17,95 22,07 2,09
5 años 98,83 109,11 119,40 5,47 13,55 19,06 23,44 2,25
5,5 años 101,54 113,20 124,00 5,76 13,86 20,24 25,36 2,53
6 años 103,63 115,40 126,18 6,05 14,14 21,40 27,78 3,19
6,5 años 105,46 117,33 129,21 6,31 14,42 22,60 30,07 4,16
7 años 108,06 120,40 132,73 6,56 14,75 23,26 31,50 4,53
7,5 años 110,63 123,38 136,13 6,78 15,14 24,39 33,63 4,91
8 años 113,06 126,18 139,30 6,98 15,64 25,64 35,64 5,32
8,5 años 115,56 129,01 142,47 7,15 16,25 27,04 37,83 5,74
9 años 117,97 131,71 145,44 7,30 16,99 28,60 40,20 6,17
9,5 años 120,19 134,18 148,16 7,43 17,89 30,32 42,76 6,61
10 años 122,33 136,53 150,73 7,55 18,94 32,22 45,50 7,06
10,5 años 124,66 139,05 153,43 7,65 20,14 34,28 48,42 7,52
11 años 126,97 141,53 156,08 7,74 21,51 36,51 51,51 7,97
11,5 años 128,95 143,66 158,36 7,82 23,03 38,88 54,73 8,43
12 años 131,39 146,23 161,07 7,89 24,69 41,38 58,07 8,87
12,5 años 133,99 148,96 163,93 7,96 26,48 43,99 61,50 9,31
13 años 137,07 152,15 167,24 8,02 28,37 46,68 64,98 9,73
13,5 años 140,85 156,05 171,25 8,08 30,36 49,41 68,46 10,13
14 años 145,62 160,92 176,21 8,13 32,40 52,15 71,91 10,50
14,5 años 149,71 165,08 180,45 8,17 34,47 54,86 75,26 10,84
15 años 152,79 168,21 183,64 8,20 36,52 57,49 78,45 11,15
15,5 años 154,74 170,18 185,61 8,21 38,52 59,98 81,43 11,40
16 años 156,01 171,40 186,78 8,18 40,43 62,27 84,11 11,61
16,5 años 157,02 172,28 187,53 8,11 42,19 64,31 86,43 11,76
17 años 158,21 173,23 188,24 7,98 43,75 66,03 88,31 11,84
17,5 años 159,19 173,83 188,46 7,78 45,05 67,35 89,65 11,86
18 años 160,03 174,10 188,46 7,48 46,03 68,19 90,36 11,79
* Menores de 2 años
** A partir de 2 años
Tabla 16.2: Longitudinal chicos.

218 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Indice de masa corporal Velocidad de crecimiento


Peso/Talla2 (Kg/m2) (cm/año)
P3 P50 P85 P95 P97 DS P3 P25 P50 P97 DS
11,94 13,87 15,00 15,66 16,13 1,09 Nacimiento
14,72 17,12 18,50 19,31 19,90 1,33 3 meses
15,48 17,99 19,60 20,54 20,92 1,55 20.32 23,93 27,54 2,63 6 meses
15,79 18,36 19,89 20,80 21,34 1,48 9 meses
15,52 17,99 19,49 20,38 20,92 1,45 12,49 14,46 15,57 18,66 2,25 1 año
15,18 17,46 18,73 19,48 19,92 1,23 8,49 10,23 11,2 13,91 1,97 1,5 años
14,85 16,95 18,19 18,92 19,33 1,20 6,72 8,27 9,13 11,55 1,76 2 años
14,56 16,61 17,83 18,55 18,95 1,18 6,07 7,46 8,24 10,41 1,58 2,5 años
14,30 16,44 17,64 18,35 18,76 1,16 5,87 7,13 7,83 9,79 1,43 3 años
13,90 16,28 17,47 18,16 18,57 1,21 5,68 6,91 7,46 9,23 1,30 3,5 años
13,54 16,13 17,26 17,92 18,49 1,09 5,50 6,65 7,17 8,79 1,19 4 años
13,40 16,05 17,23 17,93 18,45 1,14 5,28 6,33 6,88 8,42 1,12 4,5 años
12,80 15,87 17,44 18,31 18,76 1,63 5,06 6,00 6,53 8,01 1,08 5 años
12,61 15,82 17,59 18,63 19,04 1,71 4,83 5,73 6,25 7,71 1,06 5,5 años
12,46 15,87 17,76 18,86 19,29 1,82 4,70 5,60 6,13 7,54 1,06 6 años
12,35 16,00 18,01 19,19 19,65 1,94 4,56 5,52 6,06 7,41 0,76 6,5 años
12,29 16,20 18,36 19,62 20,11 2,08 4,45 5,40 5,97 7,33 0,75 7 años
12,25 16,44 18,75 20,11 20,62 2,23 4,25 5,23 5,78 7,22 0,81 7,5 años
12,24 16,71 19,18 20,63 21,18 2,38 4,06 5,02 5,56 7,06 0,80 8,0 años
12,25 17,00 19,62 21,16 21,75 2,53 3,99 4,81 5,34 6,80 0,78 8,5 años
12,28 17,30 20,07 21,69 22,32 2,67 3,84 4,66 5,19 6,48 0,69 9 años
12,31 17,59 20,50 22,21 22,87 2,81 3,62 4,43 4,99 6,35 0,68 9,5 años
12,35 17,87 20,92 22,71 23,39 2,94 3,23 4,25 4,88 6,32 0,85 10 años
12,39 18,13 21,29 23,15 23,88 3,05 3,02 4,15 4,78 6,35 0,94 10,5 años
12,44 18,39 21,66 23,59 24,34 3,16 3,08 4,10 4,67 6,25 0,84 11 años
12,50 18,64 22,02 24,00 24,77 3,26 3,19 4,20 4,76 6,33 0,83 11,5 años
12,57 18,88 22,36 24,41 25,20 3,36 3,42 4,59 5,25 7,08 0,97 12 años
12,66 19,14 22,71 24,82 25,63 3,45 3,83 5,18 5,93 8,03 1,12 12,5 años
12,77 19,42 23,08 25,23 26,07 3,53 5,13 6,47 7,22 9,31 1,11 13 años
12,91 19,72 23,47 25,67 26,54 3,62 6,91 8,15 8,84 10,78 1,03 13,5 años
13,09 20,06 23,90 26,16 27,04 3,71 7,10 8,32 9,00 10,90 1,01 14 años
13,29 20,43 24,37 26,68 27,58 3,80 5,17 6,56 7,33 9,49 1,15 14,5 años
13,53 20,83 24,85 27,21 28,13 3,88 3,39 4,64 5,34 7,29 1,04 15 años
13,79 21,23 25,33 27,74 28,68 3,96 1,87 2,93 3,52 5,16 0,87 15,5 años
14,05 21,61 25,78 28,22 29,17 4,02 0,86 1,71 2,19 3,51 0,70 16 años
14,29 21,91 26,11 28,57 29,53 4,05 0,31 1,07 1,49 2,67 0,63 16,5 años
14,48 22,07 26,25 28,70 29,65 4,03 0,00 0,65 1,06 2,19 0,60 17 años
14,57 21,99 26,07 28,47 29,40 3,94 0,00 0,30 0,67 1,69 0,54 17,5 años
14,49 21,54 25,43 27,71 28,59 3,75 0,00 0,11 0,46 1,45 0,52 18 años
Tabla 16.2: Longitudinal chicos. (Continuación)

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 219


CAPITULO 16

TRANSVERSAL CHICOS
Longitud* Peso Perímetro craneal Indice de masa corporal
Talla** (cm) (Kg) (cm) Peso/Talla2 (Kg/m2)
P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS P3 P50 P85 P95 P97 DS
Nac. 46,93 49,84 52,75 1,55 2,57 3,24 3,91 0,36 33,04 35,19 37,33 1,14 11,30 13,00 13,94 14,50 14,71 0,91
3 m. 55,43 61,08 66,73 3,00 4,77 6,23 7,69 0,78 38,22 41,12 44,02 1,54 14,00 16,67 18,14 19,01 19,33 1,42
6 m. 62,84 67,37 71,91 2,41 6,21 7,94 9,67 0,92 41,23 43,96 46,70 1,45 14,48 17,52 19,20 20,19 20,56 1,62
9 m. 67,07 72,09 77,10 2,67 7,24 9,33 11,43 1,11 43,44 46,02 48,61 1,37 15,15 17,92 19,44 20,34 20,68 1,47
1 a. 70,02 75,38 80,74 2,85 8,17 10,30 12,42 1,13 45,29 47,50 49,72 1,18 14,91 18,12 19,89 20,93 21,33 1,71
1'5 a. 76,76 82,35 87,94 2,97 9,58 12,12 14,65 1,35 46,19 48,70 51,21 1,33 14,90 17,85 19,48 20,43 20,81 1,57
2 a. 81,86 88,03 94,21 3,28 10,54 12,95 15,36 1,28 46,71 49,49 52,26 1,48 14,79 16,71 17,70 18,39 18,64 1,02
2'5 a. 86,46 91,83 97,21 2,86 11,19 14,02 16,84 1,50 14,32 16,59 17,83 18,56 18,85 1,20
3 a. 90,54 96,34 102,14 3,08 12,06 14,99 17,92 1,56 13,89 16,12 17,35 18,08 18,36 1,19
3'5 a. 91,08 99,35 107,62 4,40 11,02 16,34 21,66 2,83 13,01 16,46 18,36 19,47 19,92 1,83
4 a. 97,02 105,29 113,55 4,39 13,21 18,04 22,88 2,57 13,48 16,22 17,73 18,62 18,96 1,46
4'5 a. 99,96 107,47 114,98 3,99 14,87 18,69 22,52 2,03 13,73 16,16 17,50 18,28 18,60 1,29
5 a. 102,88 110,86 118,84 4,24 13,81 19,87 25,93 3,22 12,68 16,19 18,12 19,25 19,70 1,86
5'5 a. 106,05 114,75 123,44 4,62 14,45 21,50 28,55 3,75 12,53 16,26 18,31 19,52 19,99 1,98
6 a. 107,87 117,05 126,24 4,88 15,55 22,34 29,13 3,61 12,93 16,23 18,04 19,11 19,53 1,75
6'5 a. 110,84 120,34 129,83 5,05 16,86 23,83 30,80 3,71 12,96 16,37 18,25 19,35 19,77 1,81
7 a. 114,84 124,01 133,19 4,88 19,65 25,69 31,74 3,21 13,66 16,68 18,35 19,33 19,70 1,61
7'5 a. 116,14 126,57 137,01 5,55 18,44 27,27 36,10 4,69 12,85 16,97 19,24 20,57 21,09 2,19
8 a. 116,96 128,84 140,71 6,31 18,50 28,28 38,07 5,20 12,62 16,96 19,35 20,76 21,30 2,31
8'5 a. 121,54 132,09 142,63 5,61 20,26 30,97 41,67 5,69 12,92 17,69 20,32 21,87 22,47 2,54
9 a. 122,53 133,98 145,43 6,09 21,04 33,52 46,00 6,63 13,50 18,54 21,32 22,95 23,59 2,68
9'5 a. 127,60 138,77 149,94 5,94 23,12 36,39 49,65 7,05 13,82 18,77 21,50 23,10 23,72 2,63
10 a. 127,68 140,05 152,41 6,58 22,28 36,05 49,83 7,32 13,08 18,34 21,24 22,95 23,61 2,80
10'5 a. 130,24 142,07 153,90 6,29 21,33 38,85 56,37 9,31 12,50 19,08 22,70 24,82 25,65 3,49
11 a. 132,56 144,17 155,78 6,17 25,00 39,58 54,16 7,75 13,71 18,93 21,80 23,49 24,14 2,77
11'5 a. 135,29 147,49 159,68 6,48 27,28 41,61 55,93 7,62 13,88 19,04 21,89 23,56 24,21 2,75
12 a. 137,13 150,10 163,07 6,90 26,88 44,54 62,20 9,39 13,65 19,64 22,95 24,89 25,64 3,19
12'5 a. 140,01 153,95 167,90 7,42 31,89 46,87 61,85 7,96 14,89 19,71 22,36 23,92 24,53 2,56
13 a. 139,72 156,87 174,01 9,12 31,21 49,32 67,42 9,63 14,65 19,98 22,92 24,65 25,31 2,84
13'5 a. 145,48 160,97 176,46 8,23 33,43 53,27 73,12 10,55 14,50 20,32 23,52 25,40 26,14 3,09
14 a. 148,67 164,13 179,59 8,22 36,46 55,96 75,45 10,37 15,22 20,67 23,66 25,42 26,11 2,89
14'5 a. 149,21 165,04 180,86 8,41 35,16 57,95 80,73 12,11 14,76 21,12 24,62 26,68 27,48 3,38
15 a. 153,16 168,79 184,41 8,31 37,80 59,71 81,63 11,65 15,46 20,89 23,88 25,64 26,32 2,89
15'5 a. 157,92 170,94 183,96 6,92 45,47 65,36 85,24 10,57 16,51 22,33 25,53 27,41 28,14 3,09
16 a. 160,50 172,98 185,47 6,64 42,74 64,98 87,21 11,82 14,94 21,68 25,39 27,57 28,42 3,58
16'5 a. 163,02 175,32 187,62 6,54 46,02 68,27 90,53 11,83 16,17 22,13 25,41 27,35 28,10 3,17
17 a. 162,22 176,04 189,87 7,35 49,50 70,76 92,03 11,30 16,44 22,83 26,35 28,42 29,22 3,40
17'5 a. 163,36 176,69 190,03 7,09 50,25 69,25 88,25 10,10 17,53 22,13 24,66 26,14 26,72 2,44
18 a. 165,56 176,27 186,98 5,69 52,67 71,26 89,86 9,88 17,08 22,94 26,16 28,06 28,80 3,11
* Menores de 2 años
** A partir de 2 años
Tabla 16.3: Transversal chicos.

220 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

LONGITUDINAL CHICAS
Longitud* Peso Perímetro craneal
Talla** (cm) (Kg) (cm)
P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS
Nacimiento 45,44 49,34 53,24 2,07 2,57 3,34 4,34 0,41 31,77 34,18 36,58 1,28
3 meses 55,43 59,18 62,93 2,00 4,74 5,79 7,08 0,56 38,14 40,10 42,07 1,01
6 meses 61,37 65,33 69,29 2,11 6,03 7,44 9,18 0,81 40,78 42,83 44,88 1,09
9 meses 65,19 69,52 73,84 2,30 6,88 8,63 10,83 1,05 42,50 44,69 46,89 1,17
1 año 68,71 73,55 78,39 2,58 7,73 9,60 11,92 1,11 43,76 45,98 48,20 1,18
1,5 años 74,87 80,05 85,22 2,75 8,81 10,94 13,58 1,26 45,05 47,31 49,57 1,20
2 años 79,96 85,4 90,84 2,89 9,79 12,15 15,09 1,31 45,97 48,25 50,53 1,46
2,5 años 81,90 89,87 97,85 4,24 9,00 13,30 17,89 2,31
3 años 85,98 93,93 101,89 4,23 8,95 14,10 19,52 2,73
3,5 años 89,51 97,73 105,96 4,37 8,97 14,89 20,81 3,15
4 años 92,65 101,33 110,02 4,62 8,88 15,59 22,31 3,57
4,5 años 95,48 104,76 114,04 4,93 8,97 16,48 24,00 3,99
5 años 98,12 108,07 118,02 5,29 9,25 17,55 25,85 4,41
5,5 años 100,63 111,28 121,93 5,66 9,68 18,77 27,87 4,83
6 años 103,07 114,41 125,76 6,03 10,27 20,14 30,02 5,25
6,5 años 105,50 117,50 129,49 6,38 11,00 21,65 32,29 5,66
7 años 107,95 120,54 133,12 6,69 11,86 23,27 34,67 6,06
7,5 años 110,44 123,54 136,65 6,97 12,84 24,99 37,14 6,46
8 años 112,98 126,52 140,07 7,20 13,92 26,80 39,67 6,84
8,5 años 115,59 129,48 143,37 7,38 15,10 28,68 42,26 7,22
9 años 118,24 132,40 146,55 7,53 16,36 30,62 44,88 7,58
9,5 años 120,93 135,28 149,62 7,63 17,69 32,60 47,51 7,93
10 años 123,64 138,11 152,58 7,69 19,07 34,61 50,15 8,26
10,5 años 125,47 140,40 155,29 8,25 20,50 36,63 52,77 8,58
11 años 127,88 142,98 158,65 8,33 21,96 38,65 55,35 8,87
11,5 años 130,29 146,09 161,88 8,40 23,45 40,66 57,87 9,15
12 años 133,16 149,03 164,89 8,43 24,94 42,63 60,33 9,41
12,5 años 135,86 151,73 167,60 8,44 26,43 44,56 62,69 9,64
13 años 138,34 154,14 169,95 8,40 27,90 46,43 64,95 9,85
13,5 años 140,52 156,21 171,89 8,34 29,35 48,22 67,09 10,03
14 años 142,39 157,88 173,38 8,24 30,76 49,92 69,09 10,19
14,5 años 143,88 159,15 174,42 8,12 32,12 51,52 70,92 10,32
15 años 144,99 160,01 175,04 7,99 33,41 53,00 72,59 10,41
15,5 años 145,70 160,50 175,31 7,87 34,63 54,34 74,05 10,48
16 años 146,04 160,68 175,33 7,79 35,77 55,54 75,31 10,51
16,5 años 146,04 160,70 175,33 7,77 36,81 56,57 76,34 10,51
17 años 146,04 160,72 175,33 7,87 37,73 57,43 77,13 10,47
17,5 años 146,04 160,75 175,33 7,87 38,54 58,09 77,65 10,40
18 años 146,04 160,78 175,40 7,87 39,21 58,55 77,89 10,28
* Menores de 2 años
** A partir de 2 años
Tabla 16.4: Longitudinal chicas.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 221


CAPITULO 16

Indice de masa corporal Velocidad de crecimiento


Peso/Talla2 (Kg/m2) (cm/año)
P3 P50 P85 P95 P97 DS P3 P25 P50 P97 DS
11,82 13,74 14,95 15,66 15,97 1,17 Nacimiento
14,29 16,61 17,92 18,68 19,31 1,26 3 meses
15,02 17,46 18,92 19,78 20,30 1,41 20,45 24,32 28,20 2,06 6 meses
15,33 17,81 19,42 20,36 20,71 1,55 9 meses
15,33 17,81 19,33 20,23 20,71 1,47 11,62 13,55 14,64 17,66 1,61 1 año
14,72 17,12 18,55 19,39 19,90 1,38 9,18 10,98 12,00 14,82 1,50 1,5 años
14,29 16,61 18,01 18,83 19,31 1,35 7,39 9,08 10,03 12,68 1,41 2 años
14,01 16,38 17,82 18,67 19,12 1,39 6,40 7,86 8,68 10,96 1,21 2,5 años
13,48 16,28 17,79 18,68 19,17 1,46 6,11 7,27 7,92 9,73 0,96 3 años
13,13 16,22 17,81 18,74 19,31 1,53 5,56 6,76 7,42 9,29 0,99 3,5 años
12,45 16,08 18,00 19,00 19,64 2,01 5,57 6,46 7,18 8,79 0,86 4 años
12,11 15,98 18,16 19,29 19,92 2,10 4,98 6,13 6,59 8,21 0,86 4,5 años
11,80 15,96 18,25 19,60 20,13 2,21 5,13 6,16 6,73 8,33 0,87 5 años
11,53 15,96 18,40 19,83 20,39 2,35 4,98 5,99 6,56 8,15 0,90 5,5 años
11,31 16,04 18,64 20,17 20,76 2,51 4,66 5,68 6,26 7,86 0,87 6 años
11,14 16,18 18,96 20,59 21,23 2,68 4,29 5,34 5,92 7,55 0,82 6,5 años
11,03 16,39 19,34 21,08 21,75 2,85 3,96 5,04 5,64 7,33 0,68 7 años
10,97 16,64 19,76 21,59 22,31 3,01 3,70 4,83 5,46 7,23 0,82 7,5 años
10,96 16,91 20,19 22,12 22,87 3,17 3,55 4,74 5,41 7,26 0,84 8 años
11,00 17,21 20,63 22,64 23,41 3,30 3,51 4,76 5,46 7,42 1,38 8,5 años
11,10 17,51 21,04 23,12 23,92 3,41 3,55 4,87 5,61 7,68 1,70 9 años
11,24 17,80 21,42 23,54 24,37 3,49 3,66 4,94 5,82 7,99 1,06 9,5 años
11,42 18,09 21,77 23,93 24,76 3,55 3,51 4,79 5,50 7,49 1,06 10 años
11,64 18,37 22,08 24,26 25,10 3,58 3,68 4,95 5,67 7,65 1,05 10,5 años
11,90 18,64 22,35 24,53 25,38 3,58 4,58 5,89 6,62 8,67 1,09 11 años
12,19 18,91 22,61 24,78 25,62 3,57 5,44 6,89 7,70 9,97 1,20 11,5 años
12,51 19,17 22,84 24,99 25,83 3,54 4,97 6,43 7,24 9,52 1,21 12 años
12,86 19,45 23,08 25,21 26,04 3,50 3,56 5,05 5,88 8,20 1,23 12,5 años
13,22 19,73 23,32 25,42 26,25 3,46 1,97 3,55 4,43 6,90 1,31 13 años
13,60 20,04 23,58 25,67 26,48 3,42 0,67 2,18 3,03 5,39 1,25 13,5 años
13,99 20,37 23,88 25,95 26,75 3,39 0,22 1,40 2,07 3,91 0,98 14 años
14,38 20,72 24,21 26.26 27,06 3,37 0,00 0,82 1,30 2,63 0,71 14,5 años
14,75 21,08 24,56 26,61 27,41 3,36 0,00 0,56 0,98 2,16 0,63 15 años
15,08 21,42 24,91 26,96 27,75 3,37 0,00 0,31 0,67 1,67 0,53 15,5 años
15,36 21,70 25,19 27,24 28,05 3,37 0,00 0,19 0,50 1,37 0,46 16 años
15,55 21,89 25,38 27,43 28,22 3,37 0,00 0,13 0,43 1,27 0,45 16,5 años
15,62 21,90 25,36 27,39 28,17 3,34 0,00 0,05 0,29 0,98 0,37 17 años
15,51 21,63 25,00 26,98 27,75 3,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17,5 años
15,18 20,97 24,16 26,04 26,75 3,08 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 18 años
Tabla 16.4: Longitudinal chicas. (Continuación)

222 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

TRANVERSAL CHICAS
Longitud* Peso Perímetro craneal Indice de masa corporal
Talla** (cm) (Kg) (cm) Peso/Talla2 (Kg/m2)
P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS P3 P50 P97 DS P3 P50 P85 P95 P97 DS
Nac. 46,02 49,28 52,54 1,73 2,35 3,13 3,91 0,41 32,30 34,48 36,67 1,16 10,68 12,84 14,03 14,73 15,00 1,15
3 m. 54,30 59,24 64,19 2,63 4,35 5,70 7,05 0,72 37,58 40,00 42,43 1,29 13,68 16,20 17,59 18,40 18,72 1,34
6 m. 61,47 65,94 70,42 2,38 5,88 7,42 8,96 0,82 40,87 43,02 45,18 1,15 14,46 17,03 18,45 19,28 19,60 1,37
9 m. 65,63 70,59 75,56 2,64 6,72 8,83 10,93 1,12 42,24 44,88 47,52 1,40 14,96 17,66 19,15 20,03 20,36 1,44
1 a. 69,09 74,38 79,67 2,81 7,58 9,74 11,89 1,15 43,13 45,85 48,57 1,45 14,22 17,62 19,50 20,60 21,02 1,81
1'5 a. 75,43 81,18 86,93 3,06 8,80 11,30 13,80 1,33 44,26 47,30 50,34 1,62 14,45 17,13 18,61 19,48 19,82 1,43
2 a. 80,45 86,36 92,28 3,14 9,95 12,55 15,15 1,38 46,26 48,42 50,59 1,15 14,61 16,79 17,99 18,70 18,98 1,16
2'5 a. 84,81 91,73 98,64 3,68 10,64 13,75 16,87 1,66 13,91 16,30 17,62 18,39 18,68 1,27
3 a. 89,97 95,81 101,64 3,10 12,19 14,91 17,62 1,44 14,19 16,28 17,43 18,11 18,37 1,11
3'5 a. 90,75 98,50 106,25 4,12 11,48 15,36 19,25 2,07 13,12 15,79 17,26 18,13 18,46 1,42
4 a. 97,06 103,93 110,79 3,65 13,44 17,15 20,86 1,97 13,25 15,85 17,29 18,14 18,46 1,39
4'5 a. 96,78 106,05 115,33 4,93 12,68 18,01 23,34 2,84 12,79 15,94 17,68 18,70 19,10 1,68
5 añ. 101,70 109,97 118,25 4,40 14,23 19,57 24,91 2,84 13,11 16,12 17.78 18,75 19,12 1,60
5'5 a. 105,68 113,47 121,25 4,14 15,53 20,49 25,44 2,63 12,66 15,90 17,68 18,73 19,14 1,72
6 a. 108,41 116,99 125,57 4,56 15,10 21,66 28,22 3,49 12,27 15,75 17,67 18,79 19,24 1,85
6'5 a. 110,28 119,73 129,18 5,02 16,61 23,87 31,13 3,86 12,83 16,55 18,60 19,81 20,27 1,98
7 a. 114,79 122,69 130,60 4,20 17,68 24,94 32,20 3,86 12,77 16,51 18,56 19,77 20,24 1,98
7'5 a. 113,48 124,61 135,73 5,91 16,92 26,67 36,41 5,18 12,38 17,07 19,66 21,18 21,77 2,50
8 a. 118,58 129,21 139,85 5,65 18,89 29,36 39,83 5,57 12,87 17,48 20,02 21,51 22,09 2,45
8'5 a. 120,11 130,79 141,47 5,68 20,27 29,71 39,15 5,02 13,30 17,32 19,54 20,84 21,33 2,14
9 a. 123,17 134,71 146,26 6,14 21,39 32,73 44,07 6,03 13,81 17,91 20,17 21,50 22,00 2,18
9'5 a. 127,22 136,82 146,42 5,10 22,08 32,86 43,64 5,73 12,51 17,51 20,27 21,89 22,50 2,66
10 a. 127,33 138,73 150,14 6,06 24,35 36,11 47,88 6,26 14,24 18,67 21,12 22,55 23,11 2,36
10'5 a. 132,93 144,45 155,97 6,12 24,60 38,93 53,25 7,62 13,17 18,57 21,54 23,29 23,97 2,87
11 a. 134,46 146,13 157,79 6,20 26,15 41,29 56,42 8,04 13,70 19,23 22,28 24,07 24,76 2,94
11'5 a. 137,59 149,97 162,36 6,58 28,17 42,32 56,47 7,52 14,07 18,71 21,27 22,77 23,35 2,47
12 a. 139,04 152,25 165,45 7,02 30,24 44,00 57,76 7,31 14,30 18,91 21,45 22,94 23,51 2,45
12'5 a. 139,86 153,40 166,94 7,20 28,30 44,99 61,69 8,88 13,61 19,02 21,99 23,74 24,42 2,87
13 a. 144,99 156,74 168,50 6,25 33,31 49,21 65,11 8,45 14,71 19,96 22,85 24,55 25,21 2,79
13'5 a. 146,64 159,13 171,61 6,64 36,93 52,13 67,32 8,08 15,46 20,55 23,35 24,99 25,64 2,70
14 a. 149,27 161,03 172,79 6,25 37,34 52,32 67,30 7,96 15,08 20,15 22,94 24,58 25,22 2,69
14'5 a. 151,13 162,35 173,58 5,97 37,99 54,14 70,30 8,59 14,96 20,52 23,59 25,39 26,09 2,96
15 a. 149,43 161,00 172,57 6,15 37,57 55,29 73,01 9,42 15,35 21,29 24,56 26,49 27,24 3,16
15'5 a. 151,74 162,28 172,82 5,60 40,91 54,69 68,48 7,33 16,32 20,75 23,19 24,62 25,18 2,35
16 a. 149,88 161,68 173,49 6,28 40,99 57,84 74,68 8,96 17,18 22,06 24,74 26,32 26,94 2,59
16'5 a. 150,37 162,14 173,92 6,26 44,01 56,62 69,24 6,70 16,88 21,56 24,14 25,66 26,24 2,49
17 a. 151,90 162,56 173,21 5,67 40,41 56,35 72,29 8,47 15,91 21,32 24,30 26,06 26,73 2,88
17'5 a. 152,18 163,04 173,91 5,78 42,54 58,16 73,78 8,30 16,06 21,89 25,10 26,99 27,73 3,10
18 a. 152,23 163,83 175,42 6,17 43,66 57,57 71,48 7,40 16,75 21,45 24,04 25,56 26,15 2,50
Tabla 16.5: Transversal chicas.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 223


CAPITULO 16

Ej.: Niño nacido el 23/05/1998; el 16/01/2003 tiene una talla de 104,0 cm.; el 07/11/2003 mide
108,3 cm. Hallamos las fechas en decimales y calculamos la velocidad de crecimiento según la
fórmula:

Talla actual – talla previa 108,3 – 104 4,3 cm.


= 5,32 cm/año
Fecha actual – fecha previa 2003,849 – 2003,041 0,808 años

Situaremos esta velocidad de talla de 5,32 cm./año a la edad correspondiente al punto medio entre
las edades: 4,65 y 5,46 = 5,1 años

Tabla 16.6: Cálculo de velocidad de crecimiento.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668a 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 022 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997
Tabla 16.7: Tabla para la conversión en decimales de año.

224 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

EDAD PERIMETRO (cm)


Nacimiento 33
Seis meses 40
Un año 47
Dos años 50
Tres años 52
Seis años 56
Diez años 64
Quince años 78

Tabla 16.8: Perímetro torácico medio por edades.

DIENTES 1ª DENTICION (meses) 2ª DENTICION (años)

Incisivos medios 6º a 9º 6º a 8º
Incisivos laterales 9º a 12º 7º a 9º
Premolares 12º a 18º 8º a 10º
Caninos 18º a 24º 11º a 12º
Segundos molares 24º a 30º 11º a 12º
Terceros molares 6º a 7º
Cuartos molares 12º a 15º
Quintos molares Después de la pubertad

Tabla 16.9: Edades de dentición primaria y secundaria.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 225


CAPITULO 16

HUESOS PUNTOS DE OSIFICACION HUMERO


HUMERO — Núcleo de la cabeza: Entre el 2.º y 4.º mes
— “ del troquín: Entre el 2.º y 3.º años
— “ del troquínter: Entre el 2.º y 3.º años
— “ condíleo: Inicio del tercer año
— “ epitroclear: 5 años
— Punto común para tróclea y epicóndilo: 12 años
RADIO — Punto para la epífisis inferior: Al año
— Punto para la epífisis superior: 5 años
CUBITO — Punto olecraneano: Hacia los 15 años
— Epífisis inferior: De 6 a 9 años
FEMUR — Punto de la cabeza: 6 meses.
— Trocánter mayor: 3 años
— Trocánter menor: 8 años
— Núcleo de la epífisis inferior: Inicia 15 días antes de nacer
(dato de valor en el diagnóstico de prematuridad)
TIBIA — Epífisis superior: Al nacimiento.
— Epífisis inferior: A los 18 meses
— Tuberosidad anterior: Entre el 2.º y 4.º años
PERONE — Epífisis superior: 10 años
— Epífisis inferior: 4 años
CARPO — Núcleos del grande y del ganchoso: 2.º año
— “ del escafoides, semilunar y piramidal: 3.º año
— Totalidad de los núcleos del carpo: A los 5 años, salvo el
correspondiente al pisiforme (10.º año)
METACARPO — Núcleos de extremidades proximales de los metacarpianos
2.º, 3.º, 4.º y 5.º: Existen al nacimiento
— Extremidad distal del 1.º: Al tercer mes
— Extremidades distales de los metacarpianos 2.º, 3.º, 4.º y
5.º: A los 5 años
— Extremidad proximal del 1.º metacarpiano: 7 años
FALANGES — Puntos diafisarios y epifisarios distales: Al nacimiento
DE LA MANO — Puntos proximales: Final del 6.º año
TARSO — Porción media del calcáneo y astrágalo: Al nacimiento
— Núcleos del cuboides y primera cuña: Final del 1.º año
— Escafoides y 3ª cuña: A los 4-5 años
— Punto posterior del calcáneo: A los 8 años
METATARSO — Cuerpo y epífisis proximal del 1.º (a veces la distal) y las
partes proximales de los demás: Al final del 1.º año
— Porciones distales de todos ellos: Entre el 2.º y el 4.º años
FALANGES DEL PIE — Cuerpo y extremidades distales: Presentes al nacer
— Extremidades proximales: Entre el 3.º y 4.º años

Tabla 16.10: Maduración y desarrollo del esqueleto. Puntos de osificación.

226 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

EDAD CONDUCTA CONDUCTA CONDUCTA CONDUCTA SOCIAL


MOTRIZ ADAPTATIVA VERBAL Y PERSONAL
4 semanas Supino:Predominio de la Anillo colgante, sona- Expresión: Cara impa- Sociabilidad: Mira al
posición lateral cabeza. jero: Mirada sólo sigue sible. Mirada vaga e in- oponente en su cara, dis-
Ambas manos cerradas. la línea de visión directa directa. minuye su actividad.
Sentado y prono: Ca- Sonajero: Cae pronto. Voz: Leves ruidos larín- Ambientación: Deja va-
beza caída. Campana: Atiende, dis- geos. gar la mirada indefinida.
Prono: Mov. reptación. minuye la actividad. Aliment.: 2 tomas/noche
8 semanas Sentado: Cabeza erecta, Anillo: Continua la mi- Voz: Emite sonidos ais- Alimentación: 1 toma
oscilante. rada central. lados. cada noche.
Prono: Levanta cabeza, Campana: Respuesta
recurrentemente. facial.
12 semanas Supino: Cabeza predom. Sigue la mirada. Voz: Arrullo. Juego: Mira la mano.
semigirada. La mirada busca ruidos. Tira del vestido.
Sentado: Cabeza hacia
adelante, oscilante. Le-
vanta los pies.
Prono: Descansa sobre
antebrazos. Caderas ba-
jas (piernas en flexión).
16 semanas Supino: Trenza las ma- Anillo, sonajero, cubo, Expresión: Se excita, Sociabilidad: Vocaliza o
nos. Araña y rasca. copa: Activa los brazos. respira hondo, lucha. sonríe al sentarlo.
Prono: Piernas extendi- Anillo colgante: Dirige Devuelve sonrisa.
das o semiextendidas. mano libre a línea media Juego: Permanece sen-
Propende a rodar. Cubo, copa: Mano di- tado ante alguien 10-15
Sentado: Cabeza fija. rigida hacia el objeto. min. Juega con la mano.
20 semanas Araña los anillos colo- Sonajero, campana: Voz: Alguna sílaba Alimentación: Presiona
reados. Dirige ambas manos. el biberón.
Cubo: Agarra mal. Anillo colg., sonajero:
Sólo intenta agarrar si los
tiene a mano.
Cubos: Coge uno al tocar
24 semanas Sentado: Levanta la Cubo, campanita: Los Voz: Parlotea. Juego: Agarra su pie en
cabeza ante el asistente. lleva a la boca. posición supina. Se sien-
Tronco erecto. ta con ayuda 30 minutos.
Cubo: Prensión palmar. Pide juguetes.
28 semanas Supino: Levanta cabeza. Campana: La golpea. Voz: 4 sonidos. m-m-m Juego: Lleva el pie a la
Derecho: Mantiene el (gritando). Sonidos poli- boca en posición supina.
tronco en parte. Patalea. silábicos. Sociabilidad: Reacción
Cubo: Prensión radial hacia extraños.
palmar. Alimen.: Bebe de vaso.
32 semanas Sentado: Se mantiene Juego: Muerde y masca
erecto 1 minuto. los juguetes.
De pie: Se mantiene bre- Intenta persistentemente
vemente si le sostienen alcanzar los objetos dis-
las manos. tantes de su mano.
Prono: Gira.
36 semanas Píldora: La agarra con Cubo: Agarra el tercer Alimentación: Sostiene
prensión tipo tijera. cubo. Pega uno con otro el biberón.
y lo empuja.
40 semanas De pie: Apoya el pie Cubos: Enfrenta dos Expresión: Dice adiós
contra los barrotes. cubos. con la mano y se excita
Prono: Repta. al despedirse. Palmas.
Cubo: Lo suelta brusco.
44 semanas De pie: Se levanta en el Copa y cubo: Mete el cu- Lenguaje: Papá y Sociabilidad: Extiende
corralito y cambia de bo en la copa, sin dejarlo. mamá. el juguete a la persona
pie. Píldora en botella: La sin soltarlo.
señala a través del vidrio
48 semanas De pie: Se mantiene Lenguaje: Dos palabras Juego: Pone los juguetes
agarrado al pasamanos. con significado. al lado del corralito. Jue-
Anda apoyado con ga en la plataforma.
ambas manos.

Tabla 16.11: Signos de evaluación del desarrollo psicomotor.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 227


CAPITULO 16

52 semanas Deambulación: Necesi- Cubo: Intenta hacer la Lenguaje: Tres palabras Vestido: Coopera para
ta una sola mano. torre a petición, falla. con significado. vestirse.
Copa y cubo: Suelta un Juego: Juego organiza-
cubo en la copa al pedir. do.
Píldora y botella: Trata
de meterla, fallando.
56 semanas Rompecabezas: Mete la Lenguaje: Empieza a Sociabilidad: Da pelota
pieza circular en su sitio. chapurrear. con cierta resistencia.
15 meses Deambulación: Anda Libro: Mira libro. Aseo: Regulación par-
bien. Sube trepando es- Dibujo: Incipiente imi- cial. Indica cuando tiene
caleras. tación del acto. los calzones mojados.
Libro: Ayuda a volver Copa y cubos: Mete y Expresión: Indica sus
páginas. saca cubos. deseos (por voz y señal).
Píldora y botella: In- Juego: Muestra y da
troduce aquélla en ésta. juguetes. Tira éstos
como juego o rechazo.
18 meses Deambulación: De pri- Dibujo: Hace garabatos Lenguaje: Nombra ob- Aliment.: Mete manos
sa y corre rígidamente. espontáneamente. jetos y balbucea. en plato vacío. Se ali-
Casi no se cae. Rompecabezas: Apila 3 menta solo parcialmente,
Trepa silla. Sube escale- bloques. dejando caer comida.
ra si se le da mano. Aseo: Controlado duran-
Pelota: La coge y suelta te el día.
para jugar. Juego: Lleva una muñe-
Libro: Vuelve 2 ó 3 pag ca.
21 meses Deambulación: Salta y Cubo: Imita con él un Lenguaje: Combina de Comunicación: Ecoliza
corre. tren. 2 a 3 palabras de forma 2 o más de las últimas
Escalera:Baja con mano Caja de manipulación: espontánea. palabras. Lleva la perso-
Pelota: Chuta a petición Inserta áng. de cuadrado. na para donde desea.
24 meses Agacha, pedalea. Cubo: Alínea dos o más Lenguaje: 20 palabras. Aseo: Seco de noche si
Escaleras: Sube y baja en tren. Escucha historias. Hace se le levanta. Verbaliza
solo. preguntas. sus necesidades.
Comunicación: Cuenta
la experiencia inmediata
Se refiere a sí por su
nombre.
30 meses Transporta objetos. Dibujo: Dos o más tra- Lenguaje: Verbo. Comunicación: Cuenta
zos para la cruz. Articula. Usa pronom- otras experiencias.
Rompecabezas: Lo bre.
adapta repetidamente.
3 años Puerta: Abre y cierra. Cubo: Imita puente. Lenguaje: Nombra su Aseo: Lava manos. Seco
Bicicleta: Pedalea. Dibujo: Imita cruz. dibujo. de noche.
Vestir: Se desviste con
ayuda.
Aliment.: Come solo.
4 años Escaleras: Sube y baja, Tijeras: Corta con ellas. Lenguaje: Edad. Aseo: Lava dientes.
alternando pies. Caja: Acomoda cosas. Obedece órdenes. Juego: Sobre la mesa.
Coche: Sube y baja. Cubos: Hace edificios.
5 años Se sostiene en un pie. Hilo: Lo enrolla. Vestir: Viste y desviste
Aguja: Cose con aguja solo.
gruesa.
Dibujos: Figura humana
6 años Salta con los pies juntos. Cuchillo: Corta carne. Aseo: Va solo al baño.
Se sirve solo.
Dibujos: Variados.
7 años Pelota: En el blanco. Llave: Abre con ella. Lenguaje: Dirección- Sociabilidad: Escolari-
Estrecha mano izda y teléfono. Lenguaje co- dad. Recados simples.
dcha sobre sí mismo. rrecto. Escribe.

Tabla 16.11: Signos de evaluación del desarrollo psicomotor (continuación).

228 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

cm. cm.

90 90

85 85

80 80

75 75

70

65

60

55

50

45

Figura 16.1: Longitud y peso de los niños desde 0 a 2 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 229


CAPITULO 16

Figura 16.2: Perímetro craneal y relación peso-longitud en niños de 0 a 2 años.

230 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.3: Tabla de chicos de 2 a 18 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 231


CAPITULO 16

Figura 16.4: Peso de chicos de 2 a 18 años.

232 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.5: Longitud y peso de las niñas desde 0 a 2 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 233


CAPITULO 16

Figura 16.6: Perímetro craneal y relación peso-longitud de niñas de 0 a 2 años.

234 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.7: Talla de chicos de 2 a 18 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 235


CAPITULO 16

Figura 16.8: Peso de chicas de 2 a 18 años.

236 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.9: Índice de Masa Corporal en chicos de 0 a 18 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 237


CAPITULO 16

Figura 16.10: Índice de masa corporal en chicas de 0 a 18 años.

238 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.11: Incremento de longitud y peso en niños de 0 a 2 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 239


CAPITULO 16

Figura 16.12: Velocidad de crecimiento en peso y talla de chicos de 0 a 18 años.

240 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.13: Incremento de longitud y peso en niñas de 0 a 2 años.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 241


CAPITULO 16

Figura 16.14: Velocidad de crecimiento en peso y talla de chicas de 0 a 18 años.

242 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

Figura 16.15: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m2) a partir del
peso (kg) y la talla (cm) del paciente.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 243


CAPITULO 16

NIÑOS: 0 A 18 AÑOS
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS

Figura 16.16: Estudio longitudinal de crecimiento.


INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE.
María Díaz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

244 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

NIÑOS: 0 A 18 AÑOS
PLIEGUE SUBESCAPULAR

Figura 16.17: Estudio longitudinal de crecimiento.


INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE.
María Díaz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 245


CAPITULO 16

NIÑAS: 0 A 18 AÑOS
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS

Figura 16.18: Estudio longitudinal de crecimiento.


INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE.
María Díaz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

246 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 16

NIÑAS: 0 A 18 AÑOS
PLIEGUE SUBESCAPULAR

Figura 16.19: Estudio longitudinal de crecimiento.


INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE.
María Díaz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO 16: DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMETRICOS 247


CAPITULO 17

17
CAPITULO
METABOLISMO
Y NUTRICION
Prof. José María Ladero Quesada

1. NECESIDADES NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales varían en cada persona dependiendo de la
edad, la velocidad de crecimiento, el peso y la actividad física. De todas formas,
todas las personas deben nutrirse con una dieta diaria suficiente y variada, que ha
de estar integrada, por término medio, por unos 2,5 a 3,5 l de agua, vitaminas,
bioelementos (Na, K, Ca, etc.), oligoelementos (F, Cr, I, Al, Fe, Zn, etc.), y prin-
cipios inmediatos. La proporción de estos últimos sobre el total de calorías en una
dieta habitual, así como el número de calorías por gramo de cada uno de los prin-
cipios inmediatos se citan en la tabla 17.1.

Kilocalorías % Cantidad (g) Kilocalorías


por gramo

Hidratos de carbono 4,1 67 350 1.440


Proteínas 4,1 20 100 410
Grasas 9,3 13 70 650

Total: 2.550

Tabla 17.1: Distribución equilibrada de las calorías diarias según los principios
inmediatos en el individuo sano.

2. METABOLISMO BASAL
El metabolismo basal (MB) representa el consumo de energía necesario para
mantener las funciones vitales y supone al menos las dos terceras partes del gasto
total de energía. Por lo tanto, su conocimiento es imprescindible para establecer
las necesidades nutricionales de un individuo. El MB está en relación directa con
la masa activa del cuerpo, fundamentalmente músculos y órganos parenquimato-

CAPITULO 17: METABOLISMO Y NUTRICION 249


CAPITULO 17

sos. Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/día.. En los lactantes, de 55


kcal/kg/día, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adul-
tos después de la pubertad.
El gasto energético basal se mide con un metabolímetro, que expresa los
resultados en kcal/m2/hora. Se incrementa en el hipertiroidismo, sin que exista
proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valores obtenidos, y disminu-
ye en el hipotiriodismo y en la malnutrición. En la actualidad se utiliza muy poco
en clínica. La cifra normal en adultos es de 40 ± 10.
En la obesidad existe una disminución relativa del valor del metabolismo
basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metabólicamente poco acti-
va. Por esta razón es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria
a un déficit del metabolismo basal.
Existen diversas fórmulas para calcular el metabolismo basal de un suje-
to, que ofrecen resultados bastante similares. Las ecuaciones de Harris-
Benedict tienen en cuenta sexo, edad, peso y talla, aunque sólo son aplicables
a adultos:

Hombres
MB = 66,5 + (13,5 x peso en kg) + (5 x talla en cm) – (6,75 x edad en años)

Mujeres
MB = 665 + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x talla en cm) – (4,68 x edad en
años)

3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS


La acción dinámico específica (ADE) de los alimentos es el incremento
del metabolismo tras la ingestión de alimento. Es una energía no aprovecha-
ble que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio inmediato
que se consume. Si son proteínas se desperdicia un 30 % de la ingesta, para
los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas sólo un 3 %. Con una dieta
mixta representa del 5 al 10 % de la energía aportada por los alimentos inge-
ridos.

4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA


Representa habitualmente el 10 % de la ingesta, pero su valor puede ser muy
elevado en trastornos nutritivos agudos y crónicos.

250 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 17

5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA


Es la faceta más variable. Su valor medio en un sujeto de actividad normal
es de 20 a 40 kcal/kg, aunque es preferible estratificar la actividad física en tres
grados (ligera, moderada e intensa) para aplicar coeficientes correctores a la hora
de establecer las necesidades energéticas de una persona.

6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO


Propia de la edad infantil, varía, como es lógico, según la velocidad de cre-
cimiento. Por término medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg.

7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES


ENERGETICAS NUTRICIONALES
Sumando la energía que se consume en cada uno de los procesos referidos
en los anteriores apartados, se obtienen las siguientes cifras medias:
Adultos
— Hombres
• Actividad fisica ligera: MB x 1,55
• Actividad física moderada: MB x 1,78
• Actividad física intensa: MB x 2,10
— Mujeres
• Actividad física ligera: MB x 1,56
• Actividad física moderada: MB x 1,64
• Actividad física intensa: MB x 1,82
— Lactante de 1 a 6 meses: 110 a 140 kcal/kg/día.
— Lactante de 6 a 12 meses: 100 a 120 kcal/kg/día.
— Niño mayor: 80 a 100 kcal/kg/día.
Como se ha señalado anteriormente, la participación del tejido adiposo en el MB
es mucho menor que la del músculo y los parénquimas, por lo que se debe corregir el
cálculo de las necesidades energéticas en función de la constitución, incrementándolo
ligeramente (en un 15 % aproximadamente) en sujetos delgados y reduciéndolo en
sujetos en sobrepeso (en un 10 % aproximadamente) u obesos (hasta en un 20 %).
Fórmula Consumo diario total= MB + AF + ADE

CAPITULO 17: METABOLISMO Y NUTRICION 251


CAPITULO 17

8. PESO IDEAL
Existen muchas fórmulas, entre ellas la del Metropolitan Life Insurance Co.
que, como las demás, relacionan el peso con la talla:
PI = 50 + 0,75 x (talla - 150)
Este tipo de fórmulas establecen el peso ideal como el de aquellos sujetos con
menor índice de mortalidad. Sin embargo tienen muchas limitaciones, como el hecho
de que la población estudiada no es representativa de la población general, sino de la
que suscribe un seguro de vida. Además tampoco tienen en cuenta el biotipo.
En la actualidad se emplea más el índice de Quetelet o de masa corporal, que
se calcula mediante la siguiente fórmula:
IMC = Peso (kg)/[talla (m)]2
En la Tabla 17.2 se indican los valores normales del IMC y los distintos gra-
dos de obesidad.

9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL


Existen diferentes sistemas de valoración, ninguno de los cuales es óptimo,
por lo que en muchos gabinetes de nutrición se utilizan dos o tres simultáneamen-
te. Son de dos tipos: antropométricos e instrumentales.

Situación IMC Observaciones


Delgadez, bajo peso < 20 Criterio estadístico, son necesarias
valoraciones complementarias
Normal 20-25 Debe valorarse la proporción de masa
muscular
Obesidad grado I V Tipos de obesidad
(sobrepeso) • Obesidad homogénea
Obesidad grado II 30-34,9 • Obesidad androide (acúmulo adiposo
abdominal)
Obesidad grado III 35-39,9
— Visceral
Obesidad grado IV >40
— Subcutánea
• Obesidad ginoide (acúmulo adiposo
glúteo-femoral)

Tabla 17.2: Valoración del peso corporal basada en el índice de Quetelet (IMC)

252 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 17

El método antropométrico más utilizado es el MAMA (mid arm muscle


area), aunque también se emplea el pliegue subescapular y el tricipital, el índice
creatinina:altura y la valoración subjetiva global, que analiza una serie de paráme-
tros recogidos en la exploración física.
Los métodos instrumentales son algo más complejos y precisan de un ins-
trumental caro, pero son más objetivos y reproducibles. Los dos más utilizados
son el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA: bioelectrical impedance analy-
sis) y la absorciometría de Rayos X de energía dual (DEXA: dual X-ray absorp-
tiometry).
La situación específica de las proteínas se valora mediante la albuminemia
y la transferrina y de forma menos precisa mediante el recuento leucocitario y la
situación global del estado inmune.

10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES


Se considera que la dieta ideal es aquélla que permite obtener un máximo
del 15% de las proteínas, un máximo del 30% de las grasas y un mínimo del 55%
de los hidratos de carbono en relación con la energía total. Considerando que un
gramo de proteínas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y
uno de grasas unas 9 kcal, la proporción de cada uno de estos componentes en los
alimentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participa-
ción de estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15,
30 y 55% debe ser en la proporción de 1, 1, 4, para las proteínas, grasas e hidra-
tos de carbono respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcen-
tajes eran los máximos aceptables y el tercero el mínimo considerable.
El tipo de grasa es muy importante, ya que es el principal determinante no
genético de las concentraciones de lípidos en plasma. Asumiendo que no más del
30 % del aporte calórico debe ser en forma de grasa, tan sólo una tercera parte del
mismo serán grasas saturadas y no se superarán los 300 mg/día de colesterol. El
aceite de oliva, compuesto fundamentalmente por grasas monoinsaturadas, tienen
la ventaja sobre otros aceites vegetales de tipo poliinsaturado, que sus ácidos gra-
sos resisten mejor la agresión oxidativa.
Por último, se debe hacer hincapié en que la alimentación contenga una pro-
porción elevada de fibra dietética.
Las guías alimentarias deben adaptarse a las costumbres y a las disponibili-
dades alimentarias. La dieta clásica de los países mediterráneos reúne cualidades
muy positivas y hay que tratar de potenciarla frente a costumbres foráneas en las
que la dieta está sobrecargada de alimentos proteicos, grasas saturadas y azúcares

CAPITULO 17: METABOLISMO Y NUTRICION 253


CAPITULO 17

refinados y apenas contiene fibra. La pirámide nutricional de la Figura 17.1, que


es la recomendada para la población española, es notablemente más rica y varia-
da que su equivalente en los EE.UU. e incluye el consumo moderado de vino, aun-
que es importante hacer énfasis en que nunca se debe recomendar el consumo de
vino a una persona que no lo ingiriera previamente.

Figura 17.1: Pirámide de la alimentación saludable (SEMC, 2004)

254 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

18
CAPITULO
SISTEMA
ENDOCRINO-
METABOLICO
Prof. José María Ladero Quesada

1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO

1.1. Introducción
Las estrechas relaciones existentes entre hipotálamo e hipófisis obligan a estu-
diar ambos conjuntamente. El hipotálamo, que se encuentra bajo control tanto de los
centros nerviosos superiores como de los órganos endocrinos periféricos (a través
de mecanismos de retroalimentación o feed-back), elabora factores y hormonas que
llegan a la hipófisis anterior a través del sistema portal hipotálamo-hipofisario, para
estimular o inhibir a este nivel la síntesis o liberación de hormonas hipofisarias.
Por su parte, la hipófisis está constituida por dos porciones diferentes desde
los aspectos embriológico, anatómico y funcional: la porción anterior o adenohi-
pófisis y la posterior o neurohipófisis, a la que llegan terminaciones nerviosas pro-
cedentes del hipotálamo.
La tabla 18.1 resume las hormonas de secreción hipotalámica y su efecto
sobre la hipófisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipófisis se
pueden determinar para evaluar la función endocrina.
A continuación se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y
la forma más adecuada de explorarlas.

1.2. Hormona del crecimiento


La hormona del crecimiento (GH) es un péptido de 191 aminoácidos (PM:
21.500) con gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer algún
efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su acción está mediada por
el factor de crecimiento similar a la insulina de tipo I (IGF-I o insulin like factor
I), anteriormente denominada somatomedina C.
Para explorar la actividad de la GH continúa siendo de gran valor la medi-
da de la talla, el aspecto morfológico general y la velocidad de crecimiento, así
como el estudio de la edad ósea mediante radiología (véase Capítulo 16).

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 255


CAPITULO 18

HIPOTALAMO HIPOFISIS
ADENOHIPOFISIS
Factor inhibidor de la liberación de prolactina Prolactina
(PIF o dopamina)
Factor liberador de prolactina (PRF)
Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Corticotropina (ACTH)
Vasopresina
Hormona liberadora de GH (GHRH) Hormona del crecimiento (GH)
Hormona inhibidora de la liberación de GH
(somatostatina o GIH)
Hormona liberadora de LH (LHRH) Hormona luteinizante (LH)
Hormona folículo-estimulante (FSH)
Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Tirotropina (TSH)
NEUROHIPOFISIS
Oxitocina
Vasopresina

Tabla 18.1: Hormonas hipotalámicas e hipofisarias.

En el hipopituitarismo se podrá apreciar un déficit en la secreción de esta


hormona, mientras que existirá un incremento en el gigantismo (niños) y la acro-
megalia (adultos).

a) Dosificación de GH basal
Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22º C de tem-
peratura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnósti-
co, ya que la secreción de GH es pulsátil y varía mucho durante el día.
Habitualmente hay que recurrir a otras determinaciones y pruebas funcionales.

b) IGF-I
Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secreción de GH,
por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I pre-
senta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a partir
de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el día. Los valores nor-
males oscilan entre 70 y 400 ng/ml, aunque son más bajos en la primera infancia y
disminuyen progresivamente a partir de los 50 años. Es conveniente ajustarlos por
edad y sexo. Además descienden en la malnutrición, la diabetes y la insuficiencia
renal. Disminuyen en el enanismo hipofisario y aumentan en la acromegalia.

256 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

c) IGFBP-3
Esta es la más importante de las seis proteínas trasportadoras de IGF-I en
sangre. La utilidad de la determinación de esta proteína es similar a la del propio
IGF-I y no ofrece ventajas que justifiquen su determinación.

d) Pruebas de estimulación
Se utilizan para el estudio de presuntos casos con hipoproducción de GH,
especialmente en niños con talla baja. Existen pruebas fisiológicas, basadas en
medir la respuesta de GH durante el sueño o tras un ejercicio reglado. Más com-
plejas, aunque más exactas, son las pruebas farmacológicas, todas con un funda-
mento similar, que en general se consideran normales cuando se obtiene un pico
de GH superior a 10 ng/ml. Deben hacerse varios tests, ya que sólo se consideran
significativos cuando al menos dos son positivos. Los estímulos más utilizados se
resumen en la Tabla 18.2.

Estímulo Dosis Respuesta


Hipoglucemia inducida por 0,15 UI/kg de peso (0,10 en Descenso de glucemia < 40
insulina menores de 8 años). Bajo mg/dl. Pico de GH > 10
vigilancia estricta. ng/ml entre los 30 y los 120
minutos.
Glucagón (acción indirecta a 1 mg de glucagón (0,5 en Similar a la insulínica pero
través de la liberación de niños) más tardía (120-180 minutos)
insulina). Reservada a casos
con contraindicación de estí-
mulo insulínico
Arginina 0,5 g/kg, máximo 30 g, en Pico máximo de GH a los 60
infusión i.v. de 30 minutos. minutos, nivel superior a 7,5
ng/ml
L-dopa “sensibilizada” con 500 mg en adultos + propra- Similar a la hipoglucemia
propranolol nolol 0,75 mg/kg (máximo insulínica.
40 mg), por vía oral.
Clonidina 0,15 mg/m2 v.o. o 0,2 μg/kg Similar a la hipoglucemia
i.v. en 10 minutos insulínica. Puede producir
somnolencia.
GHRH 100 μg (1 mg/kg en niños) Pico > 5 ng/ml antes de 120
minutos.
Valor diferencial de la defi-
ciencia primitiva de GHRH

Tabla 18.2: Pruebas de estímulación de la liberación de GH

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 257


CAPITULO 18

e) Pruebas de supresión
Test de supresión mediante hiperglucemia: Tras la administración de 75 g de
glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH por debajo de 0,5 ng/ml en sujetos nor-
males, pero no en los acromegálicos, en los que incluso se puede producir una ele-
vación paradójica.
Otras: La dopamina produce una respuesta menor en los sujetos con acro-
megalia que en los normales, e incluso una disminución paradójica.

1.3. ACTH
Es un polipéptido de 39 aminoácidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene de
una prohormona de alto PM, la proopiomelanocortina (POMC), que da origen a la
ACTH y a la α-lipotropina, y ésta, a su vez, a la α-lipoprotina (α-LPH) y la β-endor-
fina. Existen tres factores principales que controlan la liberación de hormona libera-
dora de corticotropina (CRH) y ACTH: las concentraciones plasmáticas de cortisol
libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrés (incrementa ambas) y el ciclo sueño-vigi-
lia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la concentración plasmática
de ACTH, determinada a las 8 horas de la mañana, son aquéllos inferiores a 18 pmol/l.
Las pruebas que habitualmente se emplean para diagnosticar las alteraciones del eje
hipotálamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se citan en el apartado 2.1 de este capítulo.

1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH)


La TSH es una glucoproteína de PM 28.000 constituida por una unidad α y
otra β, codificadas por genes diferentes.
El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente, aunque la
TSH se segrega en pulsos y tiene concentraciones más altas durante la noche. El
principal factor que estimula la síntesis de TSH es la hormona liberadora de tiro-
tropina (TRH) hipotalámica, con la cual la TSH establece un sistema de retroali-
mentación negativo.
Los métodos de análisis más utilizados son radioinmunoanálisis, inmunolu-
minometría basada en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmu-
noenzimáticos, inmunorradiométricos, etc.
Los valores están elevados en el hipotiroidismo primario, normales o dismi-
nuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en
pacientes con hipertiroidismo. El diagnóstico no se debe realizar hasta conocer los
resultados de la T3 y T4. Las pruebas dinámicas basadas en estímulo con TRH y
TSH se estudian en el apartado 4 de este capítulo.

258 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

1.5. Prolactina
Actúa directamente sobre la secreción mamaria. Es una hormona adenohi-
pofisaria segregada por las células lactotropas, que circula en el suero de los indi-
viduos sanos principalmente en forma monomérica con un grado variable de gli-
cosilación, aunque también en forma desamido, fosforilada, sin puente disulfuro
y como macroprolactina. De ahí que esta hormona goce de una gran variedad de
actividades biológicas.
La prolactina se libera en forma de pulsos, cuya amplitud es muy marcada
en las fases iniciales del sueño. El control de secreción es complejo, aunque el
principal factor inhibidor es la dopamina producida en el hipotálamo, con la que
establece una contrarregulación negativa. La TRH y el péptido intestinal vasoac-
tivo (VIP) estimulan la secreción, lo mismo que los estrógenos circulantes, pero
salvo durante el embarazo, predomina el tono inhibidor de la secreción.
Se analiza por métodos inmunométricos como el enzimoinmunoensayo, que
actualmente emplea anticuerpos monoclonales. Dado que el estrés incrementa la
liberación de dopamina, se recomienda hacer la toma de muestras al cabo de 20
minutos de insertada la cánula de extracción.
El límite máximo de la normalidad por la mañana en ayudas y en sujetos
adultos es de 20 ng/ml en mujeres y 15 ng/ml en varones. Aparte del embarazo,
cifras superiores a 200 ng/ml son prácticamente diagnósticas de prolactinoma.
La Tabla 18.3 resume las causas más frecuentes de hiperprolactinemia.
Las pruebas dinámicas de secreción de prolactina más utilizadas son las
siguientes:
— Estímulo con TRH: Tras toma basal se administran 200 μg de TRH y
se hacen tomas seriadas durante una hora. Lo normal es que la prolac-
tina aumente al menos al doble del valor basal. Niveles basales muy
bajos sin respuesta indican hipopituitarismo o uso de agonistas dopa-
minérgicos. Niveles basales elevados sin respuesta al estímulo indican
hiperprolactinemia pero no discriminan la causa.
— Bloqueo con domperidona: incrementa la secreción en sujetos norma-
les pero no en prolactinoma o “pseudoprolactinoma”; la diferencia es
que en el primer caso sube la TSH y en el segundo, no.
Las técnicas de neuroimagen son imprescindibles en el diagnóstico diferen-
cial de una hiperprolactinemia.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 259


CAPITULO 18

Tipo Caracerísticas Observaciones


Fisiológica del embarazo Hasta 600 ng/ml. Aumenta a
lo largo de la gestación
Puerperal Segregada en pulsos, más
abundante por la tarde y la
noche
Adaptativa Respuesta biológica con tras- Mujeres no puérperas ante
fondo psicopatológico o por bebés huérfanos
estrés Pseudoembarazos
“Síndrome de deprivación
paterna”
Prolactinomas Concentraciones > 200 ng/ml Diagnóstico por laboratorio y
Síntoma princeps: galactorrea por neuroimagen
“Pseudoprolactinoma” Concentraciones < 100 ng/ml Compresión del tallo hipofi-
sario que impide el paso de la
dopamina
Idiopática Generalmente < 100 ng/dl No suelen evolucionar a pro-
Generalmente transitorias u lactinoma
oscilantes
Medicamentosas Inducida por fármacos antido- Neurolépticos (haloperidol...)
paminérgicos Benzamidas (sulpiride...)
Nunca > 200 ng/dl Reserpina
Otras Hipotiroidismo (por aumento
de TRH)
Mastectomía (por estímulo
neurógeno)
Macroprolactinemia (exceso
de formas “big”)
Tabla 18.3: Etiología de la hiperprolactinemia.

1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)


LH y FSH (gonadotrofinas) son hormonas glucoproteicas que comparten la
subunidad α (junto con TSH y hCG) y difieren en la β. Sus acciones se ejercen sobre
testículo y ovario. Su secreción está controlada por numerosos factores. El control hipo-
talámico depende de la LHRH (GnRH), que establece un patrón pulsátil en la secreción
de las gonadotrofinas y una retroalimentación negativa con ellas. A su vez su produc-
ción está regulada por diversos factores: algunos aminoácidos, esteroides sexuales, etc.
Los niveles séricos de las gonadotrofinas en las mujeres varían según la
etapa del ciclo reproductor, aunque siempre se debe tener en cuenta el intervalo
normal del laboratorio local (Tabla 18.4).

260 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

FSH (U/l) LH (U/l)

Fase folicular 2-13 2-11


Pico ovulatorio 6-25 16-65
Fase lútea 1,5-12 1-12
Postmenopausia 25-145 18-65
Varones 1-10 1-8,5

Tabla 18.4: Niveles séricos de gonadotrofinas según la etapa del ciclo reproductor
femenino.

Los procedimientos más utilizados para su determinación son radio e inmu-


noenzimoanálisis.
Las gonadotrofinas deben valorarse siempre junto con las hormonas perifé-
ricas segregadas por las gónadas. Proporcionan información sobre la función
hipotálamo-hipofisaria, diferenciando entre los síndromes de disfunción gonadal
primarios y secundarios. Los niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en
estado de hipofunción ovárica primaria, como el síndrome de Turner y en la
menopausia. Igualmente se elevan en la hipofunción ovárica secundaria. En el
síndrome de ovarios poliquísticos es habitual que la FSH sea normal o baja mien-
tras que la LH se eleva sensiblemente. En el hombre se incrementan en casos de
hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la disminución de FSH y
LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el hipotálamo o en
la hipófisis y se relaciona con alteraciones en los caracteres sexuales secundarios.
Sin embargo, las concentraciones basales de gonadotrofinas pueden ser muy bajas
en sujetos normales y es necesario recurrir a alguna de las siguientes pruebas de
estimulación:
— Prueba de estimulación con LHRH (GnRH)
Mientras que en el etapa prepuberal la respuesta hipofisaria de la LH y la
FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se verá
incrementada y la de la FSH permanecerá sin cambios. En el sujeto normal tras
la administración de 100 μg i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen
aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. La FSH sube algo
más despacio y a un nivel algo inferior. La LH suele subir más en mujeres y la
FSH en varones. De todas formas el intervalo de las respuestas en sujetos nor-
males es muy amplio, no superando algunos el doble de las concentraciones de
LH basales.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 261


CAPITULO 18

En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotalámica los resultados pue-


den ser normales o anormales, por lo que una respuesta normal no descarta estas
patologías, aunque sí en cambio es indicativo de estas patologías un resultado
anómalo. La mayor utilidad de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de
la LH por debajo de lo normal en el hipogonadismo secundario. En este caso si
tras la infusión de LHRH durante una semana restablece los resultados es proba-
ble que aquel trastorno sea de origen hipotalámico.
— Prueba del clomifeno:
El clomifeno tiene un débil efecto estrogénico periférico y un efecto central
antiestrogénico, ya que bloquea los receptores estrogénicos a nivel hipotálamo-
hipofisario. Se administra a dosis de 3 mg/kg/día durante 7 días y se miden LH y
FSH en diversos momentos. Lo normal es que ambas gonadotrofinas se eleven al
menos al doble del valor basal al cabo de 10 días, respuesta que no se produce en
hipopituitarismos selectivos o globales ni en la anorexia nerviosa. Esta prueba no
es aplicable en la etapa pre y peripuberal ya que no hay respuesta.

1.7. Vasopresina
La diabetes insípida es una enfermedad en que se aprecia una disminución
de la actividad de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH), tanto por el des-
censo de sus concentraciones (diabetes insípida central) como por la falta de res-
puesta a la hormona en el caso alteración tubular renal (diabetes insípida nefrogé-
nica). Debe diferenciarse de los pacientes con polidipsia primaria que ingieren
agua de forma exagerada (potomanía).
— Niveles basales de vasopresina
La determinación de las concentraciones plasmáticas de ADH mediante
radioinmunoanálisis es muy costosa y se reserva a situaciones cuyo diagnóstico no
ha sido esclarecido por otras pruebas. Por otra parte, sus niveles varían a lo largo del
día con un máximo a última hora de la noche y en la madrugada y un mínimo a media
tarde. Los niveles plasmáticos de ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l).
— Test de restricción hídrica
Esta prueba admite dos modalidades, corta y larga. En ambos casos hay que
suspender al menos 12 horas antes el aporte de cafeína, alcohol o nicotina, que
modifican la secreción de ADH.
En la prueba corta se canaliza una vena periférica, se suprime el aporte de
líquidos, se recogen periódicamente muestras de orina y se controla el peso cor-
poral a partir del la 4ª hora, ya que si se pierde más del 3% del peso corporal se

262 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

debe interrumpir la prueba. Al cabo de 8 horas se administran 2 μg de desmopre-


sina i.v. o 20 mg intranasales y se permite ingerir agua, recogiendo orina cada hora
durante las 4 horas siguientes. En sujetos normales, la orina de las 8 horas de
deprivación hídrica debe tener una osmolalidad superior a 600 mOsm/kg mientras
que la plasmática no debe superar los 295 mOsm/kg, al tiempo que la diuresis
debe disminuir por debajo de 0,5 ml/minuto. En la diabetes insípida no se logran
estos límites. La desmopresina incrementa la osmolalidad urinaria por encima de
700 mOsm/kg si hay diabetes insípida hipotalámica, pero no si es nefrógena. En
la potomanía la osmolalidad plasmática basal es menor de 280 mOsm/kg y la res-
puesta a la sed menos marcada.
La prueba larga está indicada cuando la corta no ofrece resultados conclu-
yentes. El método es similar y los objetivos a valorar similares, aunque tardan más
en conseguirse.

1.8. Oxitocina
Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es indepen-
diente del ritmo circadiano y cuya función fisiológica se concentra en el parto y
la lactancia. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y 4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l).
Concentraciones que serán en el caso de la mujer inferiores en la fase preovulato-
ria (unos 2 pmol/l) y más altas en la ovulación (de 4 a 8 pmol/l). Se puede apre-
ciar también un incremento importante durante el parto.

2. CORTEZA SUPRARRENAL
En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas:
— Glucocorticoides
— Andrógenos
— Mineralocorticoides

2.1. Glucocorticoides
El cortisol es la hormona glucocorticoide fisiológica, que interviene activa-
mente en el metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas, además de su
importante papel regulador en los procesos de inmunidad e inflamación. Circula
unido a la transcortina en un 70 % y a la albúmina en un 20 %. El 10 % restante
circula libre en plasma. Es conveniente saber para poder comprender las pruebas
que a continuación se citan que esta hormona realiza un feed-back negativo sobre
el eje hipotálamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y la CRH. En las tablas 18.5

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 263


CAPITULO 18

y 18.6 se presenta la clasificación etiológica del síndrome de Cushing (exceso de


glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (déficit de estos compuestos, minera-
locorticoides y, con menor importancia andrógenos). Para el diagnóstico diferen-
cial de las alteraciones que se citan en las tablas, basándose en los resultados ana-
líticos, se puede seguir la tabla 18.7 al final de este apartado.

a) Determinación de las concentraciones de cortisol


El método más utilizado actualmente es el de HPLC (cromatografía líquida
de alto rendimiento). Existen también técnicas de radioinmunoanálisis de croma-
tografía gaseosa con espectrometría de masa. Su concentración plasmática presen-
ta un ritmo circadiano con un nivel máximo entre las 4 y 6 a.m. Los valores de su
concentración a las 8 a.m. se hallan entre 7 y 20 μg/dl, mientras que a las 4 p.m.
son de 3 a 12 μg/dl. Este ritmo se rompe en el síndrome de Cushing, en el que es
frecuente que las cifras vespertinas superen a las matutinas.
Habitualmente se deberán realizar, aparte de las determinaciones de cortisol
plasmático, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clínicas,
debido a la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial del origen central o

1. De origen endógeno

a. Hipófiso-dependiente (enfermedad de Cushing)


Adenomas hipofisarios
Hiperplasia de células hipofisarias

b. Ectópico
Secreción ectópica de CRH
Secreción ectópica de ACTH

c. Independiente de ACTH (Síndrome de Cushing)


Adenoma suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia nodular suprarrenal
– Macronodular
– Micronodular (síndrome de Carney)

2. De origen exógeno

a. Yatrógena (tratamiento con glucocorticoides o ACTH)

b. Facticia

Tabla 18.5: Etiología de la hiperfuncion corticosuprarrenal.

264 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

Primaria
1. Destrucción glandular
• Autoinmune (Enfermedad de Addison primaria)
• Infecciones (tuberculosis)
• Invasión tumoral
• Hemorragia y trombosis
• Amiloidosis
• Exéresis quirúrgica
2. Hereditarias
• Adrenoleucodistrofias
• Hipoplasia suprarrenal congénita (herencia variable)
3. De causa farmacológica
• Adrenolíticos (metirapona, aminoglutetimida)
• Inhibidores (ketoconazol)
• Inductores del metabolismo del cortisol (IFN, rifampicina)
Secundaria
1. Panhipopituitarismo
2. Déficit aislado de ACTH
3. Tratamientos prolongados con glucocorticoides
Resistencia periférica a glucocorticoides

Tabla 18.6: Etiología de la insuficiencia suprarrenal.

periférico del trastorno en cuestión y a la gran variabilidad de las concentraciones


de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapa-
miento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algu-
nos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, así como que las concen-
traciones de cortisol estén dentro de la normalidad en el momento de recoger la
muestra en casos de hiperproducción intermitente de cortisol. Además es impres-
cindible medir las concentraciones de ACTH y, eventualmente, de CRH.

b) Cortisol libre urinario


La excreción urinaria normal de cortisol libre es inferior a 50 μg/24 horas.
Esta determinación tiene cierta utilidad en el diagnóstico del síndrome de
Cushing, en el que habitualmente supera los 100 μg/24 horas, pero ninguna en el
insuficiencia suprarrenal.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 265


CAPITULO 18

Determinaciones hormonales Estímulo


Supresión con Prueba de la
Proceso Orina Plasma con
dexametasona metirapona
Cortisol 17-cetos Cortisol ACTH ACTH

Hipofunción suprarrenal     
primaria
No procede No procede
Hipofunción suprarrenal     Normal
secundaria (hipofisaria) tardía
Sin de 17-
Hiperfunción hipofisaria      respuesta OH al
Aumentada
(enfermedad de Cushing)
50%
Adenoma suprarrenal  Normales   ± No hay respuesta

Carcinoma suprarrenal     nula Sin respuesta


No hay respuesta

Secreción ectópica de     ± ±
ACTH

Tabla 18.7: Diagnóstico diferencial en el laboratorio de la hipofunción (Addison) y


la hiperfunción (Cushing) suprarrenales

c) 17-hidroxicorticosteroides
Son metabolitos que derivan del cortisol y del 11-desoxicortisol. Sus valo-
res normales en orina son de 3 a 8 mg/24 h. Actualmente apenas se utilizan

d) Pruebas de inhibición con dexametasona


Se emplean ante la sospecha de que exista una hiperfunción primaria o
secundaria suprarrenal.
• Prueba de inhibición débil “rápida” (Nugent):
Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 23 horas. Nueve horas des-
pués (8 a.m.) se determina el cortisol plasmático que en sujetos normales debe ser
inferior a 5 μg/dl.
• Prueba de Liddle de inhibición débil prolongada:
Si la anterior no ofrece resultados concluyentes se administra dexametasona
(0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 días. Con esta pauta en un individuo sano las cifras de
cortisol plasmático deberán disminuir por debajo de 5 μg/dl .

266 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

• Prueba de Liddle de inhibición fuerte:


Se administran 2 mg/6 h v.o. durante dos días y se miden cortisol y ACTH.
Esta prueba sirve para diferenciar la enfermedad de Cushing hipófiso-dependien-
te del síndrome de Cushing no hipófiso-dependiente, ya que en la primera corti-
sol y ACTH se inhiben por completo y en la segunda no.
Una variante más sencilla consiste en administrar 8 mg de dexametasona a
las 23 h y medir las concentraciones de cortisol y ACTH a las 8 de la mañana. Es
algo menos sensible y se considera positiva si el cortisol disminuye a menos del
50% del valor basal.

e) Pruebas de estimulación con ACTH


• Test rápido
Se emplea para determinar la reserva funcional de las glándulas suprarrena-
les. Se infunden 250 μg de un análogo sintético de ACTH (tetracosáctido), reali-
zando tomas de sangre a los 30, 60 y 90 minutos. La respuesta normal consiste en
una elevación del cortisol plasmático a 18 μg/dl. Se considera anormal un ascen-
so que no alcance los 15 μg/dl y dudoso un resultado intermedio.
Existe una variante que emplea dosis bajas (1 a 5 μg i.v.) con toma de san-
gre a los 30 y 60 minutos y cuya utilidad es probablemente similar.
• Test prolongado
Se emplea en aquellos casos en los que se sospeche una atrofia secundaria
intensa de las suprarrenales por efecto de un tratamiento esteroide prolongado e
intenso. Pueden utilizarse inyecciones subcutáneas de tetracosáctido depot (una
cada 24 horas durante 3 días) o una perfusión i.v. continua de ACTH sintético a
dosis de 800 mg/día durante 2 o 3 días. En la actualidad esta prueba se utiliza muy
poco.

f) Prueba de estimulación con CRH


Tras administrar 1 μg/kg por vía i.v. de CRH ovina se produce un aumento
casi inmediato de ACTH plasmática que alcanza su máximo a los 15 minutos, y
algo más tardía de cortisol. En la enfermedad de Cushing hipofisaria el ACTH
sube más del 50% y el cortisol más del 20%, mientras que en el síndrome de
Cushing suprarrenal o ectópico no se produce respuesta.
Esta prueba también es útil en el estudio de la insuficiencia suprarrenal, ya
que si es de causa hipofisaria no hay respuesta de ACTH.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 267


CAPITULO 18

g) Prueba de hipoglucemia insulínica


Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo
para disminuir en un 50% los niveles basales de glucemia. En personas sanas pro-
duce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulación con CRH, ele-
vación que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal
de cortisol es la de una elevación por encima de los 20 μg/dl. Esta prueba es el
“patrón oro” para valorar la reserva suprarrenal, pero debe realizarse bajo estric-
to control y está contraindicada en ancianos, epilépticos y cardiópatas

h) Prueba de la metirapona
Esta sustancia inhibe la síntesis de cortisol al bloquear la 11-β-hidroxilación
de las hormonas esteroideas. Al administrar 750 mg/4 horas de metirapona (meto-
pirona) durante 24 horas debe producirse un descenso del cortisol a las 8 horas de
la mañana siguiente a menos de 6 μg/dl y un aumento del 11-desoxicortisol, que
es el precursor del cortisol, a 10 μg/dl. Esta prueba valora la integridad del siste-
ma hipófiso-suprarrenal y si está alterada sugiere insuficiencia suprarrenal, aun-
que no aporta información sobre su causa, por lo que es poco específica.

2.2. Andrógenos
La capa reticular de la corteza suprarrenal produce varias hormonas esteroi-
des, casi todas con efectos androgénico:

a) Testosterona
Se mide con radioinmunoanálisis modificado que permite determinar la
fracción libre. Esto es importante porque en situaciones de hiperandrogenismo
disminuye la síntesis de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
y la concentración total de testosterona puede no aumentar. La concentración nor-
mal en varones es de 3 a 10 ng/ml y hasta 1 ng/ml en mujeres. Cifras superiores
a 2 ng/ml en mujeres deben hacer sospechar tumor virilizante adrenal u ovárico.

b) Dehidroepiandrosterona (DHEAS)
Producida de forma casi exclusiva en las suprarrenales, es el esteroide más
importante en la suprarrenal fetal. Se determina mediante RIA o análisis enzimá-
ticos. La concentración es muy baja hasta los 6 años, se eleva hasta los 20 y dis-
minuye lentamente después (Tabla 18.8). Valores superiores a 2,5 veces lo normal
para la edad sugieren tumoración o hiperfunción suprarrenal.

268 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

μg/ml μmol/l

Varones 1,1-4,2 2,6-10,9


Mujeres premenopáusicas 0,8-3,9 2,1-10,1
Embarazo 0,2-1,2 0,5-3,1
Mujeres postmenopáusicas 0,1-0,6 0,3-1,6
Neonatos 1,7-3,6 4,4-9,4

Tabla 18.8: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.

c) 17-cetosteroides urinarios
Metabolitos de los andrógenos suprarrenales (y testiculares en el varón), han
dejado de tener utilidad clínica.
Las pruebas funcionales de estímulo con ACTH y supresión fuerte con dexa-
metasona pueden también poner de manifiesto alteraciones funcionales de la capa
reticular, ya que es sensible al control con ACTH. En general los estados de hipo-
androgenismo suprarrenal se detectan ante valores bajos de DHEAS y una dismi-
nución del cociente DHEAS/cortisol

2.3. Mineralocorticoides
El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormo-
nas tengan también cierta acción mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticos-
terona (DOCA).
Su acción más importante tiene lugar en el túbulo contorneado distal del
riñón, donde favorece la reabsorción de sodio y la secreción de potasio (la misma
acción se ha demostrado también en glándulas salivales, sudoríparas e intestina-
les).
La regulación de la secreción de la aldosterona se realiza principalmente
mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los
límites de esta exposición. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con
el cortisol, es menos importante que el sistema anterior.
En la práctica clínica la hiposecreción aislada de mineralocorticoides es
extraordinariamente rara y suele acompañar a la enfermedad de Addison (tabla
18.9), por lo que a continuación se describirá la exploración funcional para el
diagnóstico de los síndromes de hiperfunción mineralocorticoide (tabla 18.9). No

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 269


CAPITULO 18

Hiperaldosteronismo primario
Adenoma suprarrenal (33 %)
Hiperplasia suprarrenal bilateral (66 %)
Hiperplasia suprarrenal unilateral (muy raro)
Carcinomas productores de aldosterona (excepcional)
Hiperaldosteronismos secundarios
A situaciones de hipovolemia (absoluta o relativa)
• Cirrosis hepática
• Síndrome nefrótico
• Insuficiencia cardiaca congestiva
A situaciones de hipoperfusión renal
• Estenosis de arteria renal
A situaciones de hiperreninemia autónoma
• Tumores productores de renina
• Síndrome de Bartter
Yatrógeno
• Regaliz y derivados
• Inducido por diuréticos
• Inducido por estrógenos
• Inducido por ciclosporina

Tabla 18.9: Etiología del hiperaldosteronismo

obstante, la prueba de la furosemida se utiliza para detectar estados de hipomine-


ralocorticismo (véase más adelante).

a) Determinación de potasio y magnesio séricos y de pH


La asociación de hipertensión con bajos niveles de potasio en sangre (< 3,5
mEq/l) en un paciente que no está consumiendo determinados diuréticos, debe hacer
sospechar hiperaldosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperal-
dosteronismo tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o
que están en tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona o ami-
loride) el potasio sérico puede ser normal. Antes de aventurarse a realizar técnicas más
complejas se debe retirar el aporte de diuréticos que favorecen la pérdida del electro-
lito y añadir un suplemento de potasio durante unos 10 días. Si al repetir su determi-
nación tras lo anterior persisten las alteraciones se sospechará hiperaldosteronismo y
realizarán las pruebas funcionales que más adelante se describen. En situaciones de
hipokalemia grave puede aparecer hipomagnesemia y alcalosis metabólica.

270 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

b) Aldosterona plasmática
Se mide habitualmente por RIA. La determinación debe hacerse en situación
de ingesta normal de sodio, en decúbito supino y tras suspensión prolongada de
medicamentos que influyan sobre su secreción. Los valores normales no superan
los 10 ng/dl. Incluso así es poco específica y se utiliza el cociente
aldosterona/actividad de renina plasmática. Cuando este cociente es mayor de 25,
es prácticamente diagnóstico de hiperaldosteronismo.

c) Actividad de renina plasmática (ARP)


En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres
horas de incubación, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. La
renina es el principal estímulo de la secreción de aldosterona, con la que estable-
ce una retroalimentación negativa. Por lo tanto la actividad de renina plasmática
estará disminuida en el hiperaldosteronismo primario e incrementada en el secun-
dario y en situaciones de hipoaldosteronismo, aunque estas últimas son excepcio-
nales en ausencia de insuficiencia suprarrenal global (enfermedad de Addison).
d) Pruebas funcionales
Tienen como principal finalidad demostrar que la hiperproducción de aldos-
terona es independiente de los estímulos fisiológicos.
— Pruebas de supresión de aldosterona
• Prueba del captopril: Se determinan aldosterona y ARP inmediata-
mente antes y a las 2 horas de administrar 25 mg por v.o. de capto-
pril. La respuesta normal es un descenso de la primera y un aumen-
to de la segunda, con cociente aldosterona/ARP < 50. En el hiperal-
dosteronismo primario no desciende la aldosterona.
• Sobrecarga salina: similar a la anterior, administrando 2 litros de
solución salina al 0,9 %. La aldosterona debe bajar por debajo de
8,5 ng/dl. En el hiperaldosteronismo no lo hace.
• Sobrecarga oral de sodio: se suplementa la dieta con 12 g/día de sal
y se mide la aldosterona urinaria al tercer día, que normalmente baja
por debajo de 12 μg/24 horas, no así en el hiperaldosteronismo.
— Pruebas de estimulación de la ARP
• Restricción salina: normalmente debe incrementar tanto la ARP
como la aldosterona plasmática.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 271


CAPITULO 18

• Prueba del ortostatismo: consiste en la determinación basal y al


cabo de una hora de permanecer de pie de aldosterona y ARP.
Normalmente la aldosterona sube sensiblemente. En el hiperaldos-
teronismo por hiperplasia suprarrenal se produce un ascenso, aun-
que menor. En el secundario a adenoma no hay aumento e incluso
puede bajar. Esta prueba es importante para el diagnóstico diferen-
cial, que implica un tratamiento diferente.
• Prueba de la furosemida: Medición de ARP y aldosterona inmedia-
tamente antes y una hora después de administrar 40 mg de furose-
mida por vía i.v. seguida de bipedestación. En el hiperaldosteronis-
mo se eleva mucho el cociente aldosterona/ARP, mientras que en
los hipomineralocorticismos las bajas concentraciones basales no
responden a este estímulo.

3. MEDULA SUPRARRENAL
La médula suprarrenal se puede considerar como una división especializada
del sistema simpático. En sus células fundamentalmente se sintetizan la noradre-
nalina y la adrenalina, que serán liberadas al organismo. También se segregan
opioides endógenos.
Seguidamente se muestra la síntesis de catecolaminas y sus metabolitos, así
como su dosificación en la orina.
Tirosina  Dihidroxifenilalanina  Dopamina  Noradrenalina


Ac. vanilmandélico



Adrenalina 
Metanefrina
La única patología con importancia clínica de la médula suprarrenal son los
tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnósti-
co se pueden realizar las siguientes pruebas:

3.1. Dosificación de catecolaminas en plasma


La muestra (plasma) a analizar debe ser extraída tras 16-18 horas de ayuno
y evitar estados de estrés. Se miden por cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC) o con métodos radioenzimáticos. Presenta numerosas dificultades de tipo
técnico y valores inconstantes a lo largo del día y además hay cierto solapamien-
to con los valores obtenidos en sujetos sanos, por lo que no se realiza habitual-

272 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

mente. De todas formas, cuando la clínica sugiere feocromocitoma y los resulta-


dos obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecola-
minas pueden apoyar el diagnóstico.

3.2. Dosificación de catecolaminas y sus metabolitos en orina


En la tabla 18.10 se ofrecen los valores que corresponden al límite superior
de la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos. Estas determi-
naciones son el método diagnóstico de primera elección. Tiene interés tanto la
determinación global como los resultados individuales, ya que la elevación de
metanefrinas tiene mayor sensibilidad que la de ácido vanilmandélico o de las
propias catecolaminas.
Algunos fármacos alteran la excreción de estos compuestos, cosa que se
deberá tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la cafeína o el
paracetamol inducen un incremento global, levodopa origina un incremento aisla-
do de la excreción de ácido vanilmandélico, el paracetamol de metanefrinas. Por
el contrario, los IECA y los calcioantagonistas producen una reducción global.

3.3. Prueba de la clonidina


Este fármaco reduce los niveles plasmáticos o urinarios de catecolaminas en
sujetos sanos o en sujetos que tienen concentraciones elevadas inducidas por
estrés, pero no si hay un feocromocitoma.

3.4. Pruebas de provocación


Debido a que las determinaciones plasmática o urinaria de los compuestos
antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocación han perdi-
do prácticamente interés, ya que además conllevan riesgo para el paciente. De
todas formas, pueden ser útiles en caso de hipertensión paroxística y niveles no

EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS

Catecolaminas totales < 590-885 nmol (100 a 150 μg)


Adrenalina < 275 nmol (50 μg)
Acido vanilmandélico < 35 μmol (7 mg)
Metanefrina + normetanefrina < 7μmol (1,3 mg)

Tabla 18.10: Niveles de catecolaminas urinarias.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 273


CAPITULO 18

diagnósticos de estas sustancias fuera de las crisis. Se persigue una descarga de


catecolaminas tras la administración de diversas sustancias, como glucagón, que
es la que se utiliza actualmente (1 mg por vía i.v.), histamina o tiramina. Sólo se
practicarán en pacientes normotensos, bajo monitorización tensional y teniendo
siempre a mano un adrenolítico. Es importante observar si se produce una eleva-
ción en las concentraciones de catecolaminas plasmáticas o de la presión arterial,
que son inapreciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los
enfermos con feocromocitoma. La elevación de las catecolaminas no tiene por
qué acompañarse siempre de una elevación de la presión arterial.

3.5. Pruebas adrenolíticas


Su finalidad es provocar la reducción de la hipertensión preexistente o el
acceso hipertensivo, de modo que los medicamentos que se emplean en ellas tie-
nen utilidad terapéutica en crisis hipertensivas. Su principal representante es la
fentolamina, aunque actualmente estas pruebas diagnósticas apenas se utilizan.

4. GLANDULA TIROIDEA

4.1. Niveles séricos de hormonas tiroideas (tiroxina,T4 y triyodotironina, T3)


Los laboratorios clínicos ofrecen habitualmente ambas determinaciones. La
T4 es la hormona tiroidea segregada por la glándula tiroides, aunque en realidad
la sustancia con acción hormonal es la T3, que se origina casi por completo por
transformación periférica de la T4. Los valores de referencia se deben establecer
en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 5 y 11 μg/dl para T4 y 70 y
190 ng/dl para T3. El método más utilizado actualmente es la quimioluminicen-
cia, aunque también existen técnicas basadas en el radioinmunoanálisis o en el
inmunoanálisis de multiplicación enzimática (EMIT).
Las concentraciones de T3 y T4 son un buen reflejo de la función tiroidea,
pero también dependen de la cantidad de la globulina transportadora específica
(TBG: thyroxine-binding globulin), que aumenta en el embarazo y por tratamien-
tos estrogénicos o en situaciones de colestasis y disminuye por efecto de los glu-
cocorticoides y en situaciones de desnutrición, entre otras causas.

4.2. Niveles séricos de T3 y T4 libres


Las hormonas libres son las biológicamente activas. Su intervalo normal,
que debe ser fijado por cada laboratorio, es de 0,7 a 2,3 ng/dl para T4 libre y de
230 a 660 pg/dl para T3 libre. Estas determinaciones han sustituido con ventaja a

274 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

las anteriores, ya que eliminan la incertidumbre ligada a la variabilidad de la TBG


y evitan la necesidad de determinar los niveles de esta proteína (algo, sin embar-
go, factible) y han hecho caer en desuso métodos complejos que valoraban indi-
rectamente la actividad hormonal, como la captación de T3 y el índice de T4 libre.

4.3. Niveles séricos de T3 reversa (rT3)


Se diferencia de la T3 en la ubicación de uno de los átomos de iodo que la
constituyen. Es un reflejo fiel de la tasa de transformación periférica de la T4. Las
concentraciones normales en el adulto son de 10 a 40 ng/100 ml. Se halla eleva-
da en la sangre fetal y el líquido amniótico en relación a la presente en la sangre
materna, lo que se debe a una falta de maduración en el feto del metabolismo de
estas hormonas.

4.4. Niveles de TSH


Ver capítulo Eje hipotálamo-hipofisario.

4.5. Determinación de la tiroglobulina sérica


Se realiza mediante radioinmunoanálisis. Aunque no tiene valor diagnóstico
inicial para el carcinoma tiroideo, sí sirve para monitorizar la recurrencia y dise-
minación de la enfermedad (tabla 18.11).

Aumento de TBG Disminución de TBG Competición con fijación en


TBG

Gestación Enfermedades graves D-tiroxina


Neonatos Desnutrición avanzada Heparina
Efecto estrogénico Efecto androgénico Dicumarínicos
• Anticonceptivos • Andrógenos
• Tamoxifeno • Esteroides anabolizantes
• THO Hipertiroidismo
Porfiria aguda intermitente Acromegalia
Hepatitis crónicas Hipercorticismo
Cirrosis biliar primaria Síndrome nefrótico
Infección por VIH Difenilhidantoína
Exceso genético de TBG Deficiencia genética de TBG

Tabla 18.11: Causas de las alteraciones de la tiroglobulina

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 275


CAPITULO 18

4.6. Captación de iodo radiactivo


La gran afinidad de la glándula por el iodo permite utilizar un sólo isótopo
radiactivo del mismo para su valoración morfológica (gammagrafía) y funcional.
En este apartado nos ocupamos de esta última.
Generalmente se administran de 5 a 20 μC de 131I midiendo a continuación
su radiactividad en la zona tiroidea (captación tiroidea) y en la orina. Esta última
será tanto menor cuanto mayor sea la captación tiroidea, y la captación depende-
rá del estado funcional de la glándula. También pueden utilizarse otros isótopos
del iodo o 99mTc.
En los sujetos sanos la captación puede rondar entre el 10 y el 50 %, aunque
depende de la tasa de ingesta de iodo. En el hipertiroidismo aumenta, mientras que
en el hipotiroidismo primario tiende a descender, aunque puede mantenerse den-
tro del intervalo normal. En el hipotiroidismo secundario a déficit de TSH se man-
tiene normal.
Aunque el valor más importante es la captación de 24 horas, conviene rea-
lizar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas
alteraciones de la hormonogénesis la captación es muy rápida al principio y luego
cae muy rápidamente. También pueden ser útiles las determinaciones a los 5
minutos y a las 18 horas, representando después los valores obtenidos en curvas
de radiactividad tiroidea.

4.7. Determinaciones de Iodo plasmático y urinario


La mayor parte del iodo circula en la sangre unido a proteínas (PBI, protein-
bound iodine), correspondiendo a unas concentraciones que oscilan alrededor de
4,8 mg/dl. Esta determinación ya no se utiliza. El iodo urinario refleja la ingesta
de iodo, pero carece de valor como prueba funcional.

4.8. Prueba de estimulación con TRH


Se mide la TSH basal y a los 20 y 60 minutos de la inyección i.v. de 200 a
400 μg de TRH. La respuesta normal es un aumento de 6 a 8 veces sobre el valor
basal a los 20 minutos con normalización al cabo de 60 minutos. Una respuesta
por debajo de lo normal o ausente sugiere el diagnóstico de tirotoxicosis. Las con-
centraciones son mayores en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respues-
ta es por lo general proporcional al incremento de las concentraciones basales de
TSH. En ancianos y en personas con depresión o insuficiencia renal la respuesta
está retrasada.

276 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

4.9. Estudio de las alteraciones de la inmunidad


Las enfermedades autoinmunes del tiroides (hipotiroidismo primario, la
tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves-Basedow) se caracterizan por
la positividad de diversos autoanticuerpos. En las dos primeras son más caracte-
rísticos los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa (TPO), mientras que
en la enfermedad de Graves-Basedow son característicos los autoanticuerpos esti-
mulantes del receptor de TSH, medidos como TBII (anticuerpos que bloquean la
unión de TSH a su receptor). Existe una rara variedad de estos anticuerpos que
carecen de capacidad estimulante y producen un hipotiroidismo grave.
Tanto éstos como los anticuerpos inhibidores pueden cruzar la barrera pla-
centaria, causando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto.

4.10. Calcitonina

Interviene en el metabolismo del fósforo y del calcio (véase sección 5, a


continuación) y se relaciona con la función gastrointestinal. Su nivel normal en
suero debe ser inferior a 100 pg/ml, medido por radioinmunoanálisis. Aumenta en
el carcinoma medular de tiroides y como secreción paraneoplásica en el carcino-
ma pulmonar de células pequeñas.

5. GLANDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea (PTH:
parathyroid hormone) que es fundamental, junto con la vitamina D y la calcitoni-
na, en la homeostasis de calcio y fósforo y en los procesos de remodelación del
tejido óseo.

5.1. Calcemia
La calcemia es una de las constantes biológicas más finamente reguladas por
el organismo, en especial el calcio ionizado, que es el biológicamente activo (véase
Capítulo 3, Sección 8.1, y el nomograma de Hasting-McLean de la figura 18.1).
La calcemia se eleva en el hiperparatiroidismo y disminuye en el hipopara-
tiroidismo.

5.2. Fosfatemia
Tiene un comportamiento opuesto al de la calcemia en situaciones de hipo e
hiperparatiroidismo. Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiper-

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 277


CAPITULO 18

NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN
Calcio ionizado >50% Menos del 50%
16 8 7,5 7 6,5 6
5,5

IONES DE CALCIO (Ca++) (mg/100 ml)


14
CALCIO TOTAL (mg/100 ml)

O 5
IDISM
IRO
12 4,5
AT
PAR L 4
ER MA
10 HIP NO
R
EL 3,5
NIV 3
8 O
OI DISM
ATIR
2,5
PA R
6 HIPO
2
NIA
TETA 1,5
4

2
3 4 5 6 7 8 9
PROTEINA SERICA (g/100 ml)

Figura 21.1: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio


ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de proteínas totales.

paratiroidismo. De todos modos, es un parámetro sujeto a múltiples influencias


independientes de la PTH y su determinación aislada es poco informativa.

5.3. Calciuria
Aumenta en el 60% de casos de hiperparatiroidismo, aunque con menos
intensidad y frecuencia que en hipercalcemias por osteolisis, ya sea tumoral o de
otro origen. Por el contrario, disminuye en el hipo y pseudohipoparatiroidismo.

5.4. Concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea (PTH)


En el sujeto normal, del 5 al 25% de las moléculas relacionadas con la PTH
en plasma son PTH completa, siendo el resto fragmentos sin actividad hormonal.
Los métodos actuales de inmunorradiometría o inmunoquimioiluminometría
reconocen sólo la hormona completa. Con estas técnicas los valores normales se

278 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

sitúan entre 10 y 80 pg/ml, aunque este intervalo debe ser fijado por cada labora-
torio y el resultado de este análisis debe valorarse siempre teniendo en cuenta la
técnica empleada.
La PTH se eleva en el hiperparatiroidismo y en el pseudohipoparatiroidis-
mo, y dismunuye en el hipoparatiroidismo primario.

5.5. Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)


Se trata de un producto de secreción de determinados tumores que tiene
acción similar a la PTH y que se segrega en síndromes paraneoplásicos que cur-
san con hipercalcemia. Existe un radioinmunoanálisis para su determinación, que
es altamente sensible y específico.

5.6. Determinación del AMPc urinario


El AMPc urinario total es la suma del circulante filtrado en el glomérulo más
el secretado por el túbulo proximal (nefrogénico). El AMPc nefrogénico es un
buen parámetro de la actividad de la PTH, ya que el AMPc es el segundo mensa-
jero evocado por la acción de la PTH. Sólo es valorable si la función renal está
conservada (Ccr > 40 ml/minuto). Se calcula a partir del AMPc circulante en plas-
ma (no nefrogénico) y del total excretado en la orina de 24 horas. Las cifras nor-
males oscilan entre 0,34 y 4,00 nmol/dl de filtrado glomerular, o del 10 al 40%
del AMPc urinario total. Se eleva en el hiperparatiroidismo primario y en los sín-
dromes paraneoplásicos por PTHrP.

5.7. Prueba de estímulo con PTH


Se administran de 200 a 300 U de PTH bovina o la dosis equivalente de un
péptido sintético, y se obtienen los siguientes resultados:
a) Normal: Incremento de la secreción urinaria de AMPc en unas 10 a 20
veces los valores basales. También se eleva la fosfaturia.
b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces.
c) Pseudohipoparatiroidismo: El tipo I, con tres subtipos (a, b y c) es el más
frecuente. Se debe a resistencia a la acción de la PTH, por lo que las concentraciones
de la hormona son elevadas, pero no hay respuesta del AMPc ni de la fosfaturia.
d) Pseudopseudohipoparatirodismo: son sujetos con fenotipo de osteodis-
trofia de Albright, pero con secreción y respuesta normal a la PTH. Por lo tanto
en ellos esta prueba es normal.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 279


CAPITULO 18

5.8. Determinación de la subunidad de la proteína G estimuladora (Gs)


La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla
muy reducida en el pseudohipoparatiroidismo de tipo Ia.

6. GONADAS
Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los órganos sexuales: uno,
en cuanto a la formación, maduración y liberación de las células germinales; otro,
por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad,
morfología somática, caracteres psíquicos, etc..
Por otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteración sexual, la
interrelación existente entre gónadas, hipófisis y suprarrenales.

6.1. Gónadas masculinas


En general, la mayoría de los sujetos con infertilidad tienen genitales nor-
males en la exploración, pero no así los que tienen un hipoandrogenismo, en quie-
nes una exploración sencilla, casi la simple observación del aspecto externo, los
caracteres sexuales secundarios y la morfología y posición de los genitales, es
suficiente para formar un juicio clínico. En raras ocasiones estos rasgos morfoló-
gicos pueden estar enmascarados y hacer muy difícil el diagnóstico. Por ejemplo,
la obesidad puberal es a veces confundida con un síndrome de Fröhlich; una crip-
torquidia impide juzgar sobre el tamaño y la consistencia de los testículos; un hir-
sutismo constitucional sería interpretado falsamente como signo de virilismo; una
ginecomastia, interpretada como signo feminoide, etc.. Es en estas ocasiones
cuando puede hacerse precisa la valoración de la capacidad gonadal.
Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal,
función seminal (espermograma) e histopatología testicular (biopsia).

a) Niveles de testosterona
Es el principal andrógeno producido por las células de Leydig a partir de la
androstenodiona. También se sintetiza en los ovarios y las glándulas suprarrena-
les. Los valores normales son de 3 a 10 ng/ml en hombres y de 0,1 a 1,1 ng/ml en
mujeres. Se puede determinar por enzimoinmunoensayo y radioinmunoensayo.
Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60 a 90 minutos la determi-
nación de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportará los resultados más fiables.
Los valores prepuberales son también superiores en niños que en niñas,
oscilando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml).

280 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

En los hombres, los andrógenos se elevan en situaciones de resistencia a


andrógenos y en algunos tipos de hiperplasia adrenal congénita, y disminuyen en
situaciones de hipogonadismo.
También se presentan bajos niveles de testosterona en el síndrome de Klinefelter
(XXY), en situaciones de feminización, como la secundaria a cirrosis hepática, y en
algunas enfermedades autoinmunes (lupus sistémico, síndrome de Sjögren).

b) Testosterona libre en saliva


Una fracción variable de la testosterona plasmática está ligada a la SHBG
(sexual hormone-binding globulin). La saliva es un ultrafiltrado del plasma que no
contiene proteínas, por lo que toda la testosterona que contenga será libre.
Alternativamente se puede medir la SHBG plasmática y calcular indirectamente
la fracción libre en plasma.

c) Concentraciones de 5-α-dihidrotestosterona
Es el metabolito activo de la testosterona. Su valor es de aproximadamente
la décima parte que el de testosterona en varones jóvenes, cercano a 0,6 ng/ml. Se
reduce en los hipogonadismos.

d) Testosterona urinaria
Sólo se elimina inmodificada por orina del 1 al 2 % de la producida. La tabla
18.12 refleja la eliminación urinaria diaria de testosterona por grupos de edad, con
un máximo entre los 20 y los 30 años.

ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA

Hasta 12 años. ............................................................... 2-20 μg/24 h.


De 12 a 20 años. ............................................................ 20-40 μg/24 h.
De 20 a 25 años. ............................................................ 40-70 μg/24 h.
De 25 a 30 años. ............................................................ 70-120 μg/24 h.
De 30 a 35 años. ............................................................ 50-100 μg/24 h.
De 35 a 40 años. ............................................................ 40-80 μg/24 h.
De 40 a 50 años. ............................................................ 35-70 μg/24 h.
De 50 a 60 años. ............................................................ 30-45 μg/24 h.
Más de 60 años . ............................................................ 20-40 μg/24 h.

Tabla 18.12: Eliminación urinaria diaria de testosterona por edades.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 281


CAPITULO 18

e) Corticosteroides urinarios
Esta determinación es muy inespecífica, con valores normales de entre 10 y
20 mg/día en varones y de 5 a 15 en mujeres. Actualmente carece de utilidad clí-
nica. Más interés puede tener el análisis fraccionado de esteroides mediante cro-
matografía de gases en el diagnóstico de deficiencias enzimáticas, como la de 5-
α-reductasa.

f) Gonadotropinas plasmáticas y urinarias


Véase la sección 1 de este capítulo

g) Prueba de estimulación con gonadotropinas


Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmática son bajos,
es preciso estimular su producción mediante gonadotropina coriónica humana
(HCG), con el fin de considerar la respuesta de aquella hormona como índice de
la capacidad funcional de las células de Leydig. En estas edades, la administra-
ción durante 4 días consecutivos de 2.500 U de la gonadotropina, produce un
incremento de la testosterona plasmática superior a 9 nmol/l (2,7 ng/ml). También
pueden valorarse la testosterona urinaria, que debe subir más del 60 %, o los
cetosteroides urinarios.

h) Prueba de estímulo con LHRH


Esta prueba valora la integridad del eje hipotálamo-hipofisario. Si tras
inyectar 100 μg de LHRH sintético se produce a los 30 o 60 minutos un aumento
de FSH y, en mayor grado, de LH, la prueba indica integridad de la respuesta
hipofisaria y, por lo tanto, en casos de hipogonadismo, que el origen es hipotalá-
mico.
Actualmente esta prueba también se realiza administrando estímulos pulsá-
tiles de LHRH mediante una bomba de infusión intermitente y valorando la res-
puesta de LH y FSH al cabo de una semana.
La prueba del clomifeno, descrita como la anterior en el apartado 1 de este
capítulo, tiene un significado similar.

i) Espermograma
Explora la función seminal, no la androgénica. No obstante ambas funcio-
nes están íntimamente ligadas y controladas por la adenohipófisis. Por otra parte,

282 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

CARACTERISTICAS DEL SEMEN

Volumen ........................................................................... 2-6 ml


Viscosidad ........................................................................ Normal
Fructosa ............................................................................ 200 a 300 mg/100 ml
.......................................................................................... (mínimo: 120/100 ml)
Fosfatasa ácida ................................................................. 500-15.000 U/ml
Espermatozoos ................................................................. 20-120 millones/ml
Móviles a las 2 horas.................................................. Más del 60 %
Móviles a las 24 horas................................................ Más del 20 %
Al menos el 80 % de formas normales
Otras células ..................................................................... 2%

Tabla 18.13: Valores de los parámetros a evaluar en las muestras de semen.

suele ser muy difícil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario
o secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de inte-
gridad de la función androgénica y déficit o anulación de la seminal. Así, por
ejemplo, en el síndrome de del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se
registra una ausencia de espermatogénesis y se conserva la función androgénica;
en el síndrome de agenesia germinal por incapacidad de maduración espermática
ocurre lo mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede
acontecer una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la función
androgénica.
El semen debe obtenerse por masturbación después de 2 a 7 días de absti-
nencia, debiendo realizarse el análisis en el espacio de una hora, al cabo de la cual
se produce la licuefacción total del semen. Debe usarse un envase de vidrio total-
mente limpio y sin aditivos y mantenerlo a temperatura corporal hasta el análisis.
Para considerarlo normal, el esperma eyaculado debe tener un volumen no infe-
rior a 2 ml ni superior a 5 ml (valores más altos sugieren prostatitis), un pH de 7,5
a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas, sean
por lo menos móviles el 50 % (tabla 18.13). Se debe tener en cuenta que muchos
factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que
si se observan anomalías se deben examinar al menos dos o más muestras más,
para descartar que esos hallazgos sean transitorios.

j) Biopsia testicular
El aspecto del testículo normal es muy distinto según se observe antes o des-
pués de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 283


CAPITULO 18

células de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; después del desarro-


llo se activan, aumentando el tamaño del núcleo y, lo que es muy típico, contenien-
do inclusiones lipídicas. En cuanto a los tubos seminíferos, tanto las células germi-
nales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y después de la pubertad.
Tal vez, más interesante es la relación células germinales/células de Sertoli, cuyo
cociente en el niño oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el adulto.
La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y
sólo es patológico el espermiograma.
En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los
túbulos seminíferos, así como las células de Leydig, que pueden faltar en absolu-
to o ser anormales. La diferenciación entre primarios y secundarios puede efec-
tuarse estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y dis-
minuidas en los segundos).
En síndromes como el de del Castillo (aplasia de células germinales), se
halla afectado el sistema seminal, pero no las células de Sertoli ni la función
androgénica (células de Leydig). En cambio, en el de Klinefelter, el caso más típi-
co de hipogonadismo primario, con cariotipo XXY, el sistema está totalmente
atrofiado y ausentes las células de Leydig.

k) Otros signos
Tanto valor como los resultados de las pruebas y análisis estudiados, o
mucho más, tiene el aspecto morfológico, al menos en los hipogenitalismos. Claro
que la situación varía según sean congénitos o adquiridos después de la pubertad,
cuando ya se ha definido el fenotipo masculino. El aspecto del hipogonadismo en
los niños es tan típico que el diagnóstico puede, casi siempre, hacerse con la sim-
ple inspección. No obstante, en los casos dudosos se acudirá a las determinacio-
nes hormonales y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor interés es la radiografía
del esqueleto para estudio de la osificación. La edad ósea es inferior a la cronoló-
gica en los hipogenitalismos, en tanto que no está retrasada en los síndromes pre-
puberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc..
Finalmente, la determinación del sexo cromosómico puede ser conveniente
en ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo.

6.2. Gónadas femeninas


Aunque íntimamente relacionadas, deben diferenciarse las funciones de
ovogénesis y de secreción hormonal. En el caso de esta última, además debe
tenerse siempre en cuenta la secreción androgénica suprarrenal.

284 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de añadir-


se en la mujer otro estado fisiológico, la gestación.
Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables
cambios en el organismo y más particularmente en los órganos genitales, estos
cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a
constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles
en la clínica.

a) Aspecto externo de los órganos sexuales


El déficit en la secreción ovárica determina modificaciones en los genitales y
en las glándulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo
que atañe a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cérvix no segre-
ga o lo hace en cantidades escasas, con secreción espesa y no cristalizable. Las
mamas dejan de ser turgentes, el pezón y la areola se depigmentan. La mamografía
permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, más radiotransparente.
En la exploración física no deben pasarse por alto posibles signos de virili-
zación.

b) Temperatura corporal
La observación diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un jui-
cio exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 días, a
partir del día 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura
asciende aproximadamente 0,5ºC, manteniéndose esta elevación en tanto dura la
actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruación. En ciclos
más prolongados, la duración de la plataforma hipertérmica es la misma, mientras
que la prolongación afecta sólo a la fase hipotérmica. Esta observación térmica
permite saber si se forma el cuerpo amarillo, cómo funciona y cuánto dura. Si no
hay ovulación la temperatura no se modifica (ciclo monofásico).

c) Citología vaginal
El examen citológico del material obtenido mediante una pequeña torunda
de algodón sirve para determinar la actividad estrogénica. En la edad prepuberal
presenta un carácter hiporregenerativo, con células de la capa basal y basófilas, de
grueso núcleo, acompañadas de leucocitos.
En el período de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la acción
estrogénica, las células basófilas son poco a poco sustituidas por células acidófi-

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 285


CAPITULO 18

las y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su máximo hacia el 15º día del
ciclo (80 %) y se acompaña de picnosis (células cornificadas). En la fase luteíni-
ca las células tienden a agruparse y a tener un aspecto plegado.
En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, células de la capa
superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia
oscila entre el 10 y el 20 %.
En la gestación, durante las primeras semanas, se observa progresiva dismi-
nución de células superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez
que la acidofilia disminuye hasta el 10%. A partir de la 12ª semana se produce un
progresivo aumento de células en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia
decrece hasta el 5 %.
En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave déficit de la función
estrogénica, el frotis presenta predominio de células profundas de la capa paraba-
sal con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogona-
dismos menos graves se observa representación de la capa superficial, pero cons-
tituida preferentemente por células basófilas (la acidofilia no alcanza el 10 %).
En el hiperestrogenismo lo característico es el notable aumento de la acido-
filia, tanto más cuanto más marcado sea.

d) Moco cervical
Producido por glándulas del cérvix, muestra cambios cíclicos en respuesta a
las variaciones hormonales. En la primera semana del ciclo, con bajo nivel estro-
génico, es escaso y muy viscoso. En la etapa central del ciclo, con estrógenos
abundantes y progesterona baja, aumenta mucho, con una secreción diaria de
varias centenas de miligramos, y se hace poco viscoso, transparente y filante, lo
que le hace muy permeable a los espermatozoides. En la semana final del ciclo
recupera gradualmente las propiedades iniciales.
Durante el embarazo el moco es espeso y forma un tapón que ejerce una efi-
caz función de barrera.

e) Estradiol plasmático
Es el estrógeno más importante producido por el ovario, tanto por el folícu-
lo como por el cuerpo lúteo; sus concentraciones varían ampliamente durante el
ciclo, por lo que es necesario hacer varias determinaciones a lo largo del mismo
para valorar adecuadamente la función endocrina ovárica. En la primera fase del
ciclo asciende desde 20-30 ng/l hasta alcanzar 400 o 500 ng/l inmediatamente

286 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

antes de la ovulación, tras lo cual bajan a la mitad y de nuevo vuelven a subir, aun-
que menos, a lo largo de la fase lútea para retornar a los valores mínimos al ini-
ciarse la menstruación.

f) Progesterona
Los valores normales se establecen en cada laboratorio según la técnica que
utilicen y a partir de una población seleccionada. En el varón son de 0,2 a 0,6
ng/ml y en las mujeres premenopáusicas varían según la fase del ciclo reproduc-
tor. Así en la fase folicular están entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase
lútea se hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopáusicas los valores
se vuelven relativamente estables. Se determina por radioinmunoanálisis y enzi-
moinmunoanálisis principalmente.

g) 17-α-hidroxiprogesterona
Tiene interés porque se produce un pico máximo definido en la fase perio-
vulatoria. Por lo demás sigue un perfil similar al del estradiol.

h) Cambios hormonales durante el embarazo


La gonadotrofina coriónica humana (HCG) es una hormona que se sinte-
tiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial para la supervivencia del embrión,
que a su vez la empieza a segregar a partir de la tercera semana del embarazo, con
el fin de mantener una secreción normal de progesterona y estrógenos y sostener
el endometrio durante la gestación. Como las gonadotrofinas hipofisarias LH y
FSH y la TSH es un heterodímero que comparte con las anteriores la cadena α y
difiere en la β, que es la que se determina en el laboratorio mediante radioinmu-
noanálisis o enzimoinmunoanálisis. La HCG es producida en la placenta práctica-
mente desde el mismo día de la implantación, incrementándose los niveles en
plasma y orina a partir de este momento. La subunidad β puede detectarse ya a
partir de los 8-9 días de la ovulación. Aumenta hasta los 60-90 días de embarazo
y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una meseta a los
100-130 días. Estas pruebas son eficaces a partir del momento de la primera falta.
El perfil estrogénico también cambia, y predomina el estriol que se forma
en la placenta a partir de la dehidroepiandrosterona que sintetizan las suprarrena-
les del feto. El estriol se excreta en cantidades progresivamente crecientes por la
orina, que en cierto modo señalan la buena marcha del embarazo.
La progesterona también se forma en el cuerpo lúteo gravídico hasta la 12ª
semana en la que toma el relevo la placenta, aumentando progresivamente a lo

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 287


CAPITULO 18

largo de la gestación. Algo similar ocurre con la relaxina, que es una hormona
exclusiva de la gestación. El lactógeno placentario, que parece estimular el cre-
cimiento fetal, es una hormona exclusivamente placentaria y emparentada con la
GH.

i) Calendario obstétrico
La duración del embarazo postconcepción es por término medio de 38 sema-
nas o 9 meses y medio lunares, aunque lo que se suele emplear es la duración del
embarazo postmenstruación, 40 semanas o 10 meses lunares a partir del primer
día de la última regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla
de Naegele, consistente en restar 3 meses del primer día de la última regla y sumar
7 días. Aunque si el ciclo menstrual dura menos o más de 28 días habrá que sumar
a lo último el número de días que la regla se desvía del ciclo de 28 días. Cuando
la embarazada puede concretar el día de la concepción el cálculo se realiza sim-
plemente con descontar 3 meses a dicha fecha.

7. PANCREAS ENDOCRINO
En el Capítulo 3 se definen las cifras normales de glucemia y los criterios
actualmente vigentes en el diagnóstico de la diabetes mellitus, por lo que aquí se
limitará a las hormonas estrictamente pancreáticas.

7.1. Insulina
Sus niveles varían según la dinámica de la glucosa plasmática de cada indi-
viduo:
< 25 mU/ml en ayunas.
50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa.
< 20 mU/ml en crisis hipoglucémicas, no producidas por insulina
Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanálisis, técnica que sigue
utilizándose actualizada.

7.2. Péptido conector de insulina


También llamado péptido C, se produce en la separación de la proinsulina
para la formación de insulina, hallándose en una proporción con respecto la insu-
lina de 1:1. Los límites normales de su concentración plasmática oscilan entre 0,5
y 2 ng/ml. Su determinación sirve para poder diferenciar si la insulina circulante

288 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 18

en plasma es endógena o exógena y por lo tanto para identificar la hipoglucemia


facticia inducida por la autoadministración subrepticia de insulina (no así si es
debida a antidiabéticos orales).

7.3. Prueba del ayuno


Se utiliza para confirmar el diagnóstico de la hipoglucemia de ayuno. Se
hace una toma basal para glucemia., insulina, péptido C y cortisol y se repite cada
4 horas. La prueba debe interrumpirse prematuramente si se produce una hipoglu-
cemia clínicamente manifiesta. Una glucemia inferior a los 45 mg/100 ml será
sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se verá reforzado si además se pre-
sentan síntomas. La discordancia entre valores elevados de insulina y bajos de
glucemia apoya el diagnóstico de producción inadecuada de insulina.

7.4. Glucagón
Sus valores normales oscilan entre 20 y 100 ng/l. Se elevan en el glucago-
noma.

CAPITULO 18: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 289


CAPITULO 19

19
CAPITULO
APARATO
RESPIRATORIO
Prof. José María Ladero Quesada

La función primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la san-


gre venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exce-
so de CO2. Para ello se realizan simultáneamente una serie de funciones que se
detallan a continuación:
1º. Ventilación. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio
ambiente hasta los alveolos.
2º. Difusión. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a tra-
vés de la membrana alveolo-capilar.
3º. Perfusión. La circulación sanguínea pulmonar discurre en contacto
íntimo con la pared alveolar, a través de la cual se aporta el O2 a la
hemoglobina, que será la encargada de transportarlo a los tejidos.
El estudio de la función respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de
ventilación, difusión y perfusión pulmonares. Previamente la anamnesis, la explo-
ración física completa y la radiología habrán proporcionado datos de inestimable
valor para el estudio global de la función respiratoria.

1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA


La espirometría consiste en el análisis, en circunstancias controladas, de la
magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y de la rapidez con que éstos
pueden ser movilizados. Para la medición de los volúmenes se utiliza un aparato
denominado espirógrafo, que también puede aportar datos del flujo respiratorio a
partir del volumen determinado. El neumotacógrafo permite también obtener
información sobre el flujo aéreo y su correlación con los volúmenes.

1.1. Espirometría simple


Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo
inspiratorio máximo, seguido de un esfuerzo espiratorio máximo, recogiendo en

CAPITULO 19: APARATO RESPIRATORIO 291


CAPITULO 19

el gráfico (Fig 19.1) los cambios de volumen que se producen. Los parámetros
que con ello se pueden obtener son los siguientes:

ESPIROGRAMA NORMAL

VRI VEM (FEV)

VC (Vt) CV (FVC) TLC

VRE FRC

1 seg.
RV

Figura 19.1: Parámetros de la espirometría simple. VRI: Volumen de reserva inspirato-


ria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEM: Volumen espiratorio máximo. VC
(Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC:
Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad total.

a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo.


b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final
de una inspiración normal y una inspiración máxima. Las cifras normales son de
2 a 4 l.
c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final
de una espiración normal y una espiración máxima. Sus valores se hallan entre 1
y 2 l.
d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmón después de una
espiración máxima y es imposible de expulsar en vida (salvo que se produzca una
atelectasia). Oscila entre 1 y 2 l. No puede medirse con un espirómetro (que sólo
cuantifica el volumen de gas espirado), sí en cambio mediante la técnica de dilu-
ción de gases inertes o la pletismografía corporal, que es más exacta.

292 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 19

e) Capacidad vital (CV): Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el


varón se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres.
f) Capacidad residual funcional (FRC): VR + VRE. Los valores nor-
males son de 2 a 3 l.
g) Capacidad total (TLC): FVC + VR. En varones es de 4 a 5 l y en
mujeres de 3 a 4 l. En la patología restrictiva será inferior al 80 % y al 60 % en
los grados de afectación grave.

1.2. Espirometría forzada


Consiste en efectuar una inspiración lenta y máxima (hasta TLC) seguida de
una espiración lo más rápida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se
realiza a través de un espirómetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se
halla en función del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se rea-
liza mediante un neumotacógrafo se obtiene una curva en la que el flujo instantáneo
aparece en función del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen). A
continuación se presentan los parámetros que se pueden obtener con esta técnica.
a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsa-
do durante la maniobra de espiración forzada. Aunque en individuos sanos la FVC
es prácticamente igual a la CV, en presencia de patología la FVC puede ser infe-
rior debido al colapso dinámico de la vía aérea que provoca atrapamiento aéreo.
En la patología obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia.
b) Volumen respiratorio máximo en el primer segundo (FEV1 o
VEMS). El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiración lo
más rápida y forzada posible, subsiguiente a una inspiración máxima. Es uno de
lo datos más importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las muje-
res los 2 l. Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la pato-
logía obstructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves.
c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/CV
o índice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinámico de las vías aéreas,
ambos cocientes pueden ser distintos debido a las diferencias entre FVC y CV
comentadas previamente. Las cifras normales varían con arreglo a la edad, la talla
y el sexo. En la patología obstructiva será inferior al 70 %, mientras que en la res-
trictiva es superior al 85 %.
d) Flujo espiratorio máximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC
(FEF25-75 %) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y
el 75 % de la FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, más

CAPITULO 19: APARATO RESPIRATORIO 293


CAPITULO 19

dependiente del esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el


estado funcional de las pequeñas vías aéreas. Por ello, se ha postulado que su alte-
ración puede indicar enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomáticas,
cuando aún son normales los valores de FEV1.
e) Flujo espiratorio máximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo
máximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Es de fácil medi-
da, incluso en el domicilio – para lo cual existen dispositivos manuales que apren-
den a utilizar los propios enfermos - y aunque es un parámetro muy dependiente
del esfuerzo del enfermo, tiene menor variabilidad que otros parámetros no
esfuerzo-dependientes.

1.3. Diagnóstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios


En la tabla 19.1 se muestran los parámetros de las espirometrías simple y
forzada en estas alteraciones.

1.4. Pruebas broncodinámicas


Se pueden citar dos tipos de pruebas:

a) Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parámetros de la espirometría for-
zada 15 minutos después de administrar un agente broncodilatador por aerosol,
como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad,
aunque una negativa no descarta que ésta exista. Se considera que esta prueba es
clínicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75%
aumentan al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales, respectivamente.

Parámetro Obstrucción Obstrucción Restricción


central periférica

FVC Normal o ? Normal ??


FEV1 Normal o ? Normal Normal o ?
(FEV/FVC) x 100 Normal o ? Normal Normal o B
FEF25-75 % Normal o ? ?? Normal o ?
RV Normal Normal o B Normal
TLC Normal Normal ?

Tabla 19.1: Características gasométricas de los síndromes respiratorios principales.

294 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 19

b) Pruebas de provocación
Con ellas se persigue la producción de un broncoespasmo de forma contro-
lada mediante estímulos, tanto inespecíficos, como la inhalación de agentes bron-
coconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realización de determina-
dos estímulos (ejercicio, hiperventilación), como específicos, con agentes proba-
blemente implicados en la sensibilización. El resultado suele ser la dosis de pro-
vocación (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un determi-
nado porcentaje algunos parámetros, fundamentalmente el FEV1 o la conductan-
cia específica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vías aéreas. Se
establece pues a priori un determinado valor como significativo de obstrucción al
flujo aéreo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegará con diferentes
PD20.
Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnóstico definitivo
de hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta terapéutica y estudiar el efec-
to que diversos agentes ambientales o laborales producen en la vía aérea. En este
caso una respuesta positiva confirma el diagnóstico de hiperreactividad, mientras
que una negativa sugiere que aquélla no existe.

2. EXPLORACION DE LA DIFUSION
Los trastornos “verdaderos” de difusión serán únicamente aquellos debidos
al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las alteracio-
nes en la relación ventilación/perfusión o a pérdida parcial del lecho capilar pul-
monar. El método más utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y
helio; tras ello se solicita al sujeto que mantenga el aire en los pulmones durante
10 segundos y luego lo espire. La diferencia entre la concentración de CO inspi-
rada y la espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre
(DLCO). Este parámetro se expresa en mililitros de monóxido de carbono que
difunden por minuto y por cada milímetro de la diferencia de presión existente
entre el gas alveolar y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene está en rela-
ción directa con el volumen alveolar efectivo (VA), aunque también se puede rela-
cionar este dato con el volumen alveolar efectivo mediante el helio, que no se
transfiere a la sangre pero sí se diluye de forma homogénea con el volumen de gas
que realmente ha participado en el intercambio de gases. A la razón DLCO/VA se
le llama factor de transferencia.
Como ocurre con los parámetros espirométricos, los valores proporcionados
por el estudio de la difusión no se consideran de forma absoluta, sino en relación
con el valor de referencia según la edad, el sexo, la talla y el peso. Existirán alte-
raciones con valores inferiores al 80 %, siendo graves por debajo del 40 %.

CAPITULO 19: APARATO RESPIRATORIO 295


CAPITULO 19

Asimismo se deberán corregir los resultados en aquellos casos en que existan


modificaciones importantes en las concentraciones de hemoglobina, debido a la
gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos con anemia la DLCO puede
disminuir de forma significativa, a diferencia de los que presentan poliglobulia, en
la que se eleva.

3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE

3.1. pH, presión parcial de CO2 (PaCO2) y presión parcial de O2 (PaO2)


Indican el estado de la oxigenación respiratoria o del equilibrio ácido-base
y el mantenimiento de un pH constante en el organismo.
La muestra para medir estos parámetros es la sangre total no coagulada. Se
recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar más de 15 minutos
para analizarla. Los valores de referencia son, a 37ºC:
Arterial Venoso
pH 7,35-7,45 7,32-7,42
PaCO2 (mm Hg) 35-45 40-50
PaO2 (mm Hg) 80-105 25-47
El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un
electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre por
una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimiento elec-
troquímico, también con membrana permeable a los gases. Actualmente se anali-
zan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibración automática y
con microelectrodos equivalentes.
En general, la hipercapnia (↑ PaCO2), con o sin hipoxemia (generalmente
con hipoxemia), orienta hacia un trastorno de la ventilación. La hipoxemia con
hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) en fase de “cor pulmonale”.

3.2. Bicarbonato (CO3H-)


Su contenido en plasma es de 24 mmol/l en adultos y algo menor en niños.
Se mide en la sangre extraída en condiciones anaerobias, en suero o plasma hepa-
rinizado. Sus variaciones patológicas (acidosis o alcalosis) deben estudiarse en
relación con el pH.

296 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 19

3.3. Saturación de oxígeno


Mide la capacidad efectiva de la respiración determinando la proporción de
hemoglobina que transporta oxígeno. Normalmente es del 94% al 100% en la san-
gre arterial y del 60% al 85% en la sangre venosa. Es valorable de forma inme-
diata y a la cabecera del enfermo mediante un pulsioxímetro digital.

3.4. Presión parcial alveolar de O2 (PAO2)


Se calcula según la fórmula del gas alveolar ideal:
PAO2 = (FIO2 x (PB - PH2O) - PaCO2/R
Siendo FIO2 la fracción respiratoria de oxígeno (porcentaje de oxígeno en el
aire inspirado); PB, la presión barométrica; PH2O, la presión de vapor de agua satu-
rada al 100 % (47 mmHg); y R, el cociente de intercambio respiratorio, con un
valor de 0,8. Cuando se asume que el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21 y una
PB de 760 mmHg y se toma R como 1,25, la fórmula se simplifica a lo siguiente:
PAO2 = 150 - Pa CO2 x 1,25

3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2


Informa sobre las diferencias entre la PAO2 y la PaO2. (PA-aO2), con el fin de
clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20
mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20 que
es de causa intrapulmonar. Es el mejor parámetro para conocer la evolución de la
insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO2 superior al 40% altera los
resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasiones.

3.6. Cociente PaO2/PAO2


Con ello se calcula el porcentaje de O2 transferido. Si se considera que la
función pulmonar se mantiene constante, el resultado será independiente de la
FIO2, con lo que se podrá utilizar en el caso citado en que no se puede determinar
la PA-aO2. El límite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO2.

3.7. Cociente PaO2/FIO2


Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo más sencillo que los anterio-
res ya que no precisa de fórmulas matemáticas complicadas. Considerando que la
PaO2, si el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21, es de aproximadamente 100
mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.

CAPITULO 19: APARATO RESPIRATORIO 297


CAPITULO 19

3.8. Bicarbonato
Es la principal (95 %) forma química del CO2. Sus valores normales en plas-
ma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La san-
gre debe extraerse en condiciones anaerobias.

3.9. Exceso de base


Es un índice del equilibrio ácido-base en cuanto al exceso o déficit de bicar-
bonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia está entre -2 a +2
mEq/l.

3.10. Anion gap (hiato aniónico)


Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los anio-
nes medidos (cloruro y ácido carbónico), es decir corresponde a los aniones no
medidos (proteínas, fosfato, sulfato y ácidos orgánicos). Su valor normal está
entre 7 y 18 mEq/l.
Se altera en los desequilibrios electrolíticos causados por diversas enferme-
dades metabólicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a aci-
dosis por acúmulo de ácidos orgánicos, que pueden ser endógenos (cetoacidosis
alcohólica y diabética, acidosis láctica, uremia) o exógenos (etanol, salicilatos,
etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no produ-
cen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tam-
bién apreciarse una elevación de este parámetro, aunque más raramente, al des-
cender de forma simultánea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El
descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la
causa más común. También puede causarlo un aumento de los cationes no medi-
bles, tal como ocurre en el mieloma múltiple, en el que el anion gap suele estar
disminuido, o el consumo crónico y la intoxicación aguda por bromuros.

298 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 20

20
CAPITULO
HIGADO
Prof. José María Ladero Quesada

El hígado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual


se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metabólicas
hepáticas. Es lógico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valo-
rar las diferentes funciones hepáticas, así como que entre ellas se observen gran-
des diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas
pruebas hepáticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma,
colesterol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales, ya
que no cuantifican una determinada actividad en el hígado. De éstas se habla en
el Capítulo 3. Otras pruebas sí pueden ser consideradas como funcionales y de
ellas, excepto de la determinación de bilirrubina, se tratará posteriormente. Antes
de todo ello, con objeto de correlacionar las diferentes pruebas hepáticas con los
procesos causales, se describirán los hallazgos característicos de las patologías
por obstrucción (colestasis) y afectación parenquimatosa (citolisis), dejando otro
apartado para los procesos en los que lo que predomina es la insuficiencia hepa-
tocelular.

1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA

1.1.- Colestasis
Puede deberse a dificultad para el drenaje de la bilis, ya sea intra o extrahe-
pática. Las alteraciones bioquímicas más características son las siguientes:
— Aumento de la bilirrubina directa o conjugada en plasma.
— Elevación de la fosfatasa alcalina plasmática.
— Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no sólo a causa de su
retención, sino también a expensas de un aumento de su síntesis.
Cuando la obstrucción biliar es de larga evolución se puede llegar a
cifras superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicéridos también pueden
hallarse aumentados.

CAPITULO 20: HIGADO 299


CAPITULO 20

— Elevación de las tasas de ácidos biliares en plasma.


— Incremento de las α2 y β-globulinas en el espectro electroforético de las
proteínas del plasma.
— Aumento de la 5-nucleotidasa, la gammaglutamil transpeptidasa o la
leucín-amino peptidasa. Estas determinaciones confirman el origen
hepático de un incremento de fosfatasa alcalina.
— Alargamiento del tiempo de protrombina, debido a malabsorción de
vitamina K, y por tanto reversible al administrar ésta, al menos en tanto
que no se produzca daño hepatocelular grave.

1.2. Citolisis
Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las
alteraciones más selectivas son:
— Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmáticas debido a su
liberación desde los hepatocitos destruidos.
— Disminución de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcan-
za un grado muy importante. La administración de vitamina K no corri-
ge el trastorno.
— La determinación de los factores VII (de vida media muy corta) y V
(independiente de la vitamina K) es útil para establecer el pronóstico de
la hepatitis fulminante.

1.3. Síndromes mixtos


En muchas enfermedades hepáticas se produce un patrón bioquímico que
combina elevaciones variables tanto de las transaminasas como de la bilirrubina
o las enzimas que indican colestasis. El reconocimiento de esta categoría interme-
dia es particularmente útil en las alteraciones hepáticas inducidas por medicamen-
tos, ya que permite una primera aproximación al diagnóstico etiológico puesto
que cada fármaco tiende a reproducir un mismo patrón de afectación hepática.

1.4. Insuficiencia hepatocelular


En la cirrosis hepática es frecuente hallar estas alteraciones:
— Descenso de la albuminemia e inversión del cociente albúmina/globu-
lina, que normalmente es superior a 1.

300 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 20

— Descenso del colesterol plasmático y sus ésteres.


— Descenso de la actividad de protrombina.
— Incremento de la bilirrubinemia.
El hígado es un órgano con múltiples funciones de síntesis, excreción y
detoxificación. Ninguna prueba de laboratorio, considerada individualmente,
sirve para valorar conjuntamente todas estas funciones. Por lo tanto, se han elabo-
rado diversos índices que tienen en cuenta grupos de parámetros clínicos y analí-
ticos. De ellos el más utilizado es el de Child-Pugh, que tiene en cuenta 5 pará-
metros cada uno de los cuales recibe de 1 a 3 puntos según su nivel de deterioro
(Tabla 20.1).

2. PRUEBAS FUNCIONALES
Al igual que el riñón, el hígado tiene la particularidad de eliminar o aclarar
el plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas
puede ser un método para la valoración global de la función hepática. Por aclara-
miento hepático de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volu-
men total de plasma que el hígado es capaz de depurar de esa sustancia en un

Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos Observaciones

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3 En la cirrosis biliar


primaria, < 4, 4-10 y
>10, respectivamente

Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8

Indice de protrombina (%) > 50 30-50 < 30 En la versión inicial


(Turcotte) se evaluaba
el estado nutricional.

Ascitis Ausente Leve Abundante

Encefalopatía Ausente Grado I-II Grado III-IV

Clase A: 5-6 puntos


Clase B: 7-9 puntos
Clase C: 10-15 puntos

Tabla 20.1: Clasificación de Child-Pugh del grado de insuficiencia funcional hepática.

CAPITULO 20: HIGADO 301


CAPITULO 20

minuto. Existen numerosas pruebas de aclaramiento y eliminación de diferentes


sustratos, aunque generalmente no están disponibles en el laboratorio clínico.

2.1. Excreción de bromosulftaleína


Su única indicación en el momento actual, debido a que puede causar impor-
tantes reacciones alérgicas, es la del diagnóstico de la enfermedad de Dubin-
Johnson. Consiste en la administración intravenosa de 5 mg/kg de este colorante,
en cuyo aclaramiento hepático están implicadas múltiples funciones del hígado
(captación, conjugación, transporte y excreción a la bilis), y en su cuantificación
en la sangre extraída por intervalos durante las 2 horas siguientes. Normalmente
se produce un descenso de la concentración plasmática, más rápido en los prime-
ros 15 minutos y más lento después. En el síndrome de Dubin-Johnson, tras un
descenso inicial normal se produce un aumento, debido al reflujo del colorante
desde los hepatocitos al plasma.

2.2. Excreción del verde indocianina


Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hígado. Se emplea única-
mente para la cuantificación del flujo hepático.

2.3. Prueba de la galactosa


Esta prueba tiene interés para valorar el flujo hepático cuando se administra
una dosis alta por vía intravenosa, que satura la capacidad metabólica del hígado.
Por el contrario, si se utilizan dosis más bajas tiene valor como prueba de función
metabólica hepática.

2.4. Prueba de la lidocaína


Esta prueba valora la formación de un metabolito de lidocaína, denominado
MEGX, tras la inyección intravenosa del producto. Su interés, aparte de ser un
buen índice de función hepática, es que valora específicamente la actividad de la
isoforma CYP3A4 del sistema P450, que es la encargada de metabolizar diversos
inmunosupresores utilizados en el trasplante hepático.

2.5. Otras pruebas


Las pruebas de eliminación de antipirina, de aclaramiento plasmático de
cafeína o el test de aliento con 14C-aminopirina, entre otras, son de aplicación en
estudios de investigación o en clínicas muy especializadas, pero no en la práctica
habitual.

302 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 20

3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO


Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una
aproximación diagnóstica. En los párrafos siguientes se mencionan una serie de
enfermedades hepáticas para las que existen pruebas más específicas.

3.1. Patología hepática autoinmune


Muchos procesos hepáticos, no necesariamente autoinmunes, se asocian al
aumento de gammaglobulinas plasmáticas y sus fracciones. Por ejemplo, es frecuente
el aumento de IgA en la cirrosis alcohólica. El aumento de las IgG e IgM suele ser más
intenso en la hepatitis crónica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria.
Mayor especificidad tienen los autoanticuerpos no organoespecíficos. En la
hepatitis crónica autoinmune de tipo 1 suelen ser positivos los anticuerpos antinu-
cleares (ANA) y los antifibra lisa (ASMA), mientras que en la hepatitis autoinmu-
ne de tipo 2 se detectan anticuerpos anti hígado y riñón (anti LKM). En la cirro-
sis biliar primaria se elevan de forma característica los anticuerpos antimitocon-
driales (AMA) de tipo M2, mientras que en la colangitis esclerosante primaria es
frecuente la elevación de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).

3.2. Hepatitis víricas


Los marcadores virales A, B, C y D son de utilidad para el diagnóstico de
estas hepatitis. En la sección de Microbiología se desarrolla en profundidad esta
cuestión, de gran importancia en el control y seguimiento de estas enfermedades,
muchas de las cuales pueden pasar a la cronicidad.

3.3. Hepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoproteína
(AFP) por encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 400 ng/ml son prácticamen-
te diagnósticos en ausencia de tumor germinal. No obstante, la utilidad de la deter-
minación periódica de AFP en el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma es esca-
sa, ya que sólo se eleva en el 30 % de los casos que están en fase susceptible de
recibir tratamiento con finalidad curativa.

3.4. Trastornos por depósito elevado de metales


La disminución de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simultá-
neo de la cupruria son de gran valor en el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.
En casos dudosos se puede recurrir a una prueba de descarga con penicilamina.

CAPITULO 20: HIGADO 303


CAPITULO 20

La elevación de la sideremia y de la saturación de la transferrina, y, aún más,


el incremento de la ferritina sérica, que es un buen índice de los niveles de los
depósitos orgánicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnóstico de
una hemocromatosis. No obstante, la elevación de transferrina es muy inespecífi-
ca, ya que esta proteína es un reactante de fase aguda. En la raza blanca, la mayor
parte de los casos de hemocromatosis genética se deben al estado homocigoto
para la mutación C282Y del gen HFE, aunque sólo la mitad de los portadores de
este genotipo desarrollan fenotípicamente la enfermedad. La hemerocigosis mixta
(C282Y/H63D) incrementa, aunque en menor grado, el riesgo de desarrollar
sobrecarga de hierro.

304 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 21

21
CAPITULO
RIÑON
Prof. José María Ladero Quesada

En el glomérulo tiene lugar un proceso de ultrafiltración que da origen a una


orina primaria, cuya composición es similar a la del plasma, desprovista casi en
su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el túbulo, esta orina sufre una
serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorción y de excre-
ción, que harán variar en gran manera su composición definitiva.
El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. También es reabsorbida,
en condiciones normales, la casi totalidad de aminoácidos, glucosa, hasta un nivel
de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al
mismo tiempo serán excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e
hidrogeniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con
la amoniogénesis del túbulo distal originan uno de los más importantes mecanis-
mos en la regulación del equilibrio ácido-base.
En cuanto a la exploración funcional del riñón, hay que señalar ante
todo que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balan-
ce de nitrógeno no proteico, las concentraciones de creatinina, proteínas y
lípidos, etc., para los que se remite al lector al Capítulo 3. Por otro lado, en
el análisis elemental de la orina ofrecen el mismo interés los datos de volu-
men, densidad, pH, osmolaridad, eliminación de sustancias, etc., así como la
composición del sedimento. De igual forma, para estos detalles, se remite al
lector al Capítulo 1
Dado el carácter práctico de este manual sólo se tratarán aquellas técnicas
dinámicas de exploración funcional de uso frecuente en la clínica.

1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES


Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina
así a la relación entre la cantidad de una sustancia que se excreta por la orina por
unidad de tiempo (débito/minuto) y la concentración de la misma en el plasma, lo
que dará a conocer el volumen de plasma depurado en un minuto. Así por ejem-

CAPITULO 21: RIÑON 305


CAPITULO 21

plo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentración de 200 mg/100 ml y en la


orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrán aclarado en un minuto 5 ml de plas-
ma.
La fórmula general para cualquier tipo de aclaramiento es:
C = (U x V)/P
En la que U = concentración en la orina, V = volumen de orina por minuto
y P = concentración plasmática.
Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto. Hay
que tener en cuenta que los valores normales de aclaramiento varían dependiendo
de la masa corporal, para lo cual estas cifras deben corregirse en función de la
superficie corporal, especialmente en niños. Para el cálculo de la superficie cor-
poral del niño véase el Capítulo 16.

1.1. Aclaramiento de inulina


Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomérulo y no
reabsorbidas ni excretadas por el túbulo. La medida de su aclaramiento proporcio-
na una valoración muy exacta de la tasa de filtración glomerular, que normalmen-
te es de 100 a 120 ml/minuto en un adulto con masa corporal media (1,73 m2 de
superficie corporal).
El aclaramiento de inulina presenta dificultades de tipo técnico (inyección
de un producto exógeno al organismo, dificultad en los métodos de detección,
etc.), lo que determina que sólo sea realizada en laboratorios muy especializados
y con fines de investigación.
En un riñón de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un acla-
ramiento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbida por
el túbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a
que ha sido excretada en parte por aquél. De esta manera, sea cual sea la con-
centración plasmática de una sustancia, su aclaramiento no variará si es sólo
eliminada por el glomérulo, mientras que sufrirá modificaciones de haber pre-
cisado la función tubular, ya sea en reabsorción o excreción. En el caso de la
reabsorción (por ejemplo, glucosa), la eliminación de la sustancia aumentará a
medida que se incrementa la concentración plasmática. El caso contrario es el
del para-aminohipurato, una sustancia que se excreta totalmente en su primer
paso por el riñón, tanto por el glomérulo como por el túbulo. Se utiliza para
medir el flujo sanguíneo renal, aunque para ello ha de administrarse por infu-
sión intravenosa.

306 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 21

1.2. Aclaramiento de creatinina


Con él se suele determinar en la clínica el grado de filtrado glomerular. Para
su realización se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de
normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 ± 14 ml/min/m2) y para
las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 ± 10 ml/min/m2). En la insuficiencia renal
avanzada la excreción tubular de creatinina aumenta, por lo que en esta situación
el aclaramiento de creatinina es algo superior al filtrado glomerular.
Se puede calcular aproximadamente el aclaramiento de creatinina a partir de
la concentración sérica de la creatinina mediante la siguiente fórmula:
(140 - edad en años) (peso en kg)
ClCr =
(72) (creatinina sérica en mg/dl)
En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85.
Este método no es útil para detectar grados leves de insuficiencia renal, ya
que la concentración de creatinina plasmática se mantiene en límites normales
mientras que el aclaramiento renal no baje de 50 ml/minuto. Sin embargo, la
comodidad de su realización determina que sea el método más utilizado para la
función glomerular, juntamente con las concentraciones plasmáticas de urea y cre-
atinina.

1.3. Aclaramiento de urea


El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m2, sugiriendo insuficiencia
renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtra-
ción glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m2, se deduce que hay una participación
importante del túbulo. En efecto, a este nivel se produce tanto reabsorción como
excreción, y la primera está muy influida por la diuresis, y ésta a su vez por el
grado de hidratación. Por lo tanto, esta prueba es poco útil y apenas se emplea en
la actualidad.

2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES

2.1. Prueba de la concentración


La capacidad del riñón para concentrar la orina es una de las funciones
tubulares más importantes. De todas formas, esta función no sólo depende del
grado de permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH,
sino también de su estructura, la microvascularización renal, etc.. El riñón es

CAPITULO 21: RIÑON 307


CAPITULO 21

capaz de alcanzar concentraciones de 1300 mOsm/l (cuatro veces superiores al


plasma) y densidades de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un
enfermo las determinaciones de la densidad son persistentemente bajas se pue-
den practicar pruebas de la concentración a fin de comprobar la función tubu-
lar.

2.2. Prueba de la vasopresina


Sirve para determinar el poder de concentración de la orina en los casos enu-
merados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentración,
para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabe-
tes insípida de origen extrarrenal. Véase Capítulo 18, apartado 1.7.

2.3. Prueba de la dilución


Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por vía oral en un corto inter-
valo de tiempo, considerándose una respuesta normal la eliminación de más
de la mitad de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria
igual o inferior a 1,003. En la insuficiencia renal crónica esta prueba sólo
resulta alterada cuando el filtrado glomerular baja por debajo de 20 ml/minu-
to y por lo tanto su utilidad es escasa. Además, en la cirrosis hepática con asci-
tis, en la insuficiencia cardiaca avanzada y en el SIADH disminuye la capaci-
dad de dilución y una sobrecarga hídrica puede producir hiponatremia dilucio-
nal.

2.4. Test de acidificación con cloruro amónico (ClNH4)


Con esta prueba se determina la capacidad del riñón para producir una orina
ácida, a través, fundamentalmente, de la capacidad del túbulo distal para acidifi-
car la orina.
Se recoge orina basal y en ella se miden el pH, la acidez titulable y el amo-
niaco. A continuación se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH4 y
se recogen muestras de orina a intervalos fijos en las siguientes 8 horas, en las que
se realizan las mismas determinaciones. El pH de la orina caerá en personas nor-
males por debajo de 5,4 en las siguientes horas.
Esta prueba está contraindicada en enfermos con insuficiencia renal avanza-
da, que suelen tener acidosis metabólica que puede incrementarse con la sobrecar-
ga. Su principal indicación se centra en las situaciones de deficiencia aislada de la
acidificación tubular con filtrado glomerular conservado, como es el caso de la
acidosis tubular renal.

308 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 21

2.5. Prueba de titulación de bicarbonato


Sirve para valorar la respuesta excretora del túbulo. Se controla valorando
la pCO2 urinaria mientras se mantiene una infusión de bicarbonato de sodio para
incrementar el bicarbonato plasmático. En sujetos normales la pCO2 urinaria supe-
ra hasta en 20 mm de Hg la existente en la sangre, pero en la acidosis tubular dis-
tal (Tipo I) sólo se aproxima a la del plasma, pero no la supera.

CAPITULO 21: RIÑON 309


CAPITULO 22

22
CAPITULO
PRUEBAS DE
ESTUDIO DE LA
FUNCION DIGESTIVA
Y DE LA ABSORCION
INTESTINAL
Prof. José María Ladero Quesada

1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION


PANCREATICA
El jugo pancreático es un líquido alcalino (pH de 8,3), que contiene diver-
sos enzimas, o precursores de éstos, y que interviene en la digestión de los distin-
tos principios inmediatos. En la digestión de los hidrocarbonados participan las α
y β-amilasas y la maltasa. En la de las grasas, la lipasa y la fosfolipasa. En la de
las proteínas diversas proteasas: tripsina, que se libera como tripsinógeno, qui-
miotripsina, segregada como quimiotripsinógeno, elastasas y procarboxipeptida-
sas A y B.
Aunque la secreción pancreática es mantenida, existen varios factores que
influyen en su volumen y composición, tales como el sabor de la comida, los com-
ponentes de ésta, su estado físico (líquido, sólido) y la velocidad del vaciamiento
gástrico, así como distintas fases de secreción en las que intervienen estímulos
específicos. En la fase cefálica participa fundamentalmente el sistema nervioso
parasimpático; en la fase gástrica, los fenómenos mecánicos intragástricos, la gas-
trina, etc.; finalmente, en la fase más importante, la intestinal, la llegada del quimo
al duodeno inducirá la liberación de diversas hormonas que estimulan la secreción
pancreática (secretina, colecistocinina).

1.1. Prueba de estimulación con secretina


Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcio-
nal de tejido pancreático. Se inserta una sonda naso-gastro-duodenal de doble luz.
A través de la primera se extrae el contenido gástrico, mientras que la segunda se
utiliza para extraer el líquido vertido al duodeno. A continuación se administra
una dosis en bolo o infusión continua de 1 UC/kg de peso y, posteriormente, se
recoge la secreción duodenal durante una hora. Los valores de normalidad son: a)
Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentración de bicarbonato

CAPITULO 22: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA… 311


CAPITULO 22

superior a 80 mmol/l; c) Secreción de bicarbonato superior a 10 mmol/h; d)


Secreción de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crónica y los tumo-
res difusos de páncreas el volumen secretado y la concentración de bicarbonato
suelen estar disminuidos, hallándose más alterada ésta en la pancreatitis crónica y
el primero en las neoplasias.

1.2. Prueba de estimulación con colecistocinina


Los valores normales son de 25 a 54 UK/h de tripsina.

1.3. Prueba de estimulación con secretina y colecistocinina


El uso combinado de ambos estímulos es el que se utiliza habitualmente en
la clínica. Los valores normales son los siguientes: a) Volumen secretado de 80 a
375 ml/h; b) Concentración de bicarbonato de 90 a115 mmol/l; c) Secreción de
bicarbonato de 10 a 65 mmol/h; d) Secreción de amilasa de 330 a 3000 UI/h. Con
grados moderados de insuficiencia pancreática predomina la alteración de la
secreción de bicarbonato mientras que si la insuficiencia es avanzada, la disminu-
ción de actividad enzimática también alcanza capacidad discriminativa. En con-
junto, esta prueba tiene una especificidad y sensibilidad del 90 %.

1.4. Prueba de Lundh


Se estimula la secreción pancreática con una comida estándar, recogiendo
el contenido duodenal mediante sondaje. La composición de la comida es de
leche desecada, aceite vegetal y dextrosa, en una proporción del 15 % de hidra-
tos de carbono, 5 % de proteínas y 6 % de grasa y con un volumen de 300 ml que
contiene un marcador no absorbible. La actividad media de tripsina, que es el
parámetro que se suele determinar, es normalmente de unas 61 UI/l. La sensibi-
lidad y especificidad de esta prueba es algo menor que la de secretina-colecisto-
quinina, y también exige intubación duodenal. No es utilizable en sujetos con
Billroth II.

2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA

2.1. Prueba de Schilling


Sirve para detectar malabsorción de vitamina B12 y orientar sobre su causa.
Se administra una dosis de 1000 mcg de vitamina B12 por vía i.m. para llenar los
depósitos de la vitamina y a continuación una dosis de 0,5-1 mg de cianocobala-
mina 57Co por vía oral. Se recoge la orina de 24 horas y se mide la cantidad excre-
tada. Lo normal es excretar más del 9 % de la dosis administrada; en la anemia

312 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 22

perniciosa la excreción suele ser inferior al 5 %. Habitualmente la prueba se repi-


te, al menos una semana después, administrando conjuntamente factor intrínseco.
Si el resultado se normaliza indica déficit de este factor, y por tanto orienta hacia
una anemia perniciosa genuina (que debe confirmarse con las pruebas adecuadas).
Si no lo hace, indica malabsorción de la vitamina, generalmente por enfermedad
en el ileon distal (enfermedad de Crohn, por ejemplo). En la actualidad se reali-
zan ambas fases en una sola, administrando dos formas distintas de cianocobala-
mina, marcadas respectivamente con 57Co y con 58Co. Sólo una de las dos formas
se asocia con factor intrínseco. Una tercera fase, optativa, es la administración de
antibióticos para descontaminar el intestino. Si la prueba se normaliza, indica que
el déficit de vitamina B12 se debe a consumo intraluminal de la vitamina por la
flora intestinal.

2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la


bentiromida.
Es una prueba de función pancreática exocrina. Esta molécula se escinde por
acción de la quimiotripsina liberando PABA, que se absorbe, se conjuga en el
hígado y se excreta por la orina. Normalmente se excreta más del 50 % de la dosis
administrada. La prueba es poco sensible, sólo se altera en grados avanzados de
insuficiencia pancreática exocrina. Obliga a suspender medicamentos que dan fal-
sos positivos y no es aplicable en sujetos con insuficiencia renal.

2.3. Prueba del pancreolauril


También es una prueba de función pancreática que se basa en el mismo prin-
cipio que la anterior, aunque debe realizarse en dos fases. En la primera se admi-
nistra el pancreolauril (dilaurato de fluoresceína) por vía oral; al llegar al intesti-
no es hidrolizado por acción de arilesterasas pancreáticas y la fluoresceína se
absorbe, excretándose por orina tras conjugarse en el hígado. Se recoge la orina
de 10 horas, que es donde se mide la cantidad de fluoresceína eliminada. Cuarenta
y ocho horas más tarde se administra la dosis equivalente de fluoresceína sola y
se repite la medición urinaria. Lo normal es que el valor medido en la primera fase
sea al menos el 30 % del medido en la segunda.

2.4. Prueba de la D-xilosa


Es una prueba específica de absorción intestinal. Como esta sustancia se
absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin intervención pancreática,
dicha eliminación será normal en la insuficiencia pancreática y negativa en los
trastornos de malabsorción intestinal. Consiste en la administración oral de 25 g

CAPITULO 22: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA… 313


CAPITULO 22

de D-xilosa y su determinación urinaria durante 5 horas posteriores. Los valores


normales son de más de 26 mmol o 4,5 g. Se puede también medir sus niveles en
sangre, superando los 2 mmol/l o 30 mg/dl en sujetos sanos.

3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE

3.1. Bioquímica sanguínea


En los síndromes de malabsorción no es infrecuente hallar disminuidos los
valores de calcio, magnesio, hierro, zinc, colesterol, vitamina A, ácido fólico y
albúmina, así como una reducción en la actividad de protrombina por déficit de
vitamina K, alteraciones inespecíficas pero que pueden orientar el diagnóstico.

3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa


Está indicada para el diagnóstico del déficit de lactasa. Consiste en la inges-
tión de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinación previa y seriada pos-
terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referirá la aparición de clí-
nica (distensión abdominal por gas, diarrea, retortijones) y las cifras de glucosa se
elevarán menos de 20 mg/100 dl con relación a los niveles basales en ayunas. Es
una prueba que presenta un elevado porcentaje de falsos positivos y negativos y
está siendo sustituida progresivamente por la correspondiente prueba de aliento.

4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO

4.1. Prueba de la [14C]-trioleína


Es una prueba de función pancreática exocrina. La trioleína es un triglicéri-
do que se hidroliza en el intestino por efecto de la lipasa, liberando glicerol, el
cual se absorbe y metaboliza en el hígado, liberando CO2. La prueba consiste en
administrar trioleína cuyo glicerol está marcado con 14C y midiendo la cantidad de
14
CO2 exhalado con el aire espirado en las seis horas siguientes a la administración
de la trioleína. Lo normal es una eliminación de al menos el 3,5 % de la dosis
ingerida. Esta prueba es poco sensible en casos de insuficiencia pancreática leve
o moderada y pierde especificidad en otras alteraciones que afectan al metabolis-
mo de la trioleína (diabetes, obesidad, hiperlipemia, cirrosis, etc.)

4.2. Prueba de [14C]-ácido glicocólico


Es una prueba de cribado para el diagnóstico de los síndromes con sobrecre-
cimiento bacteriano. La administración de este ácido biliar marcado a nivel de la
glicina debe seguirse de la eliminación por el aliento en forma de más del 3,5 %

314 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 22

por hora del marcador en forma de 14CO2. Esta prueba es bastante específica pero
poco sensible y se emplea poco en la actualidad.

4.3. Prueba de la lactosa


Es una prueba para detectar deficiencia de lactasa. Se administran 50 g de
lactosa por vía oral, determinando posteriormente el hidrógeno del aliento. El fun-
damento de esta prueba consiste en que el hidrógeno se libera en el intestino grue-
so por la acción de la flora bacteriana sobre la lactosa no digerida ni absorbida en
el intestino delgado. Se mide el hidrógeno espirado. Se considera normal un
aumento de más de 20 ppm en la concentración de hidrógeno espirado al menos en
una de las mediciones realizadas a los 30, 60, 90 y 120 minutos. Puede dar falsos
positivos en síndromes de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y
falsos negativos en sujetos cuya flora intestinal es incapaz de liberar hidrógeno.

4.4. Prueba de la lactulosa


Aunque también es una prueba basada en la medición de hidrógeno en el
aire espirado, se utiliza para detectar sobrecrecimiento bacteriano. La lactulosa es
un disacárido no hidrolizable por las disacaridadas y que sufre degradación por la
flora colónica, liberando hidrógeno, cuya elevación precoz en el aire espirado
indica aumento de la actividad de la flora. Es poco específica.

5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES

5.1. Determinación de grasa en heces


Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado normal,
de 100 g de grasa ingerida no se eliminan más de 5 g en las deposiciones. Pero este
dato no es válido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestión de la causada
por malabsorción. La determinación es laboriosa, hay que recoger las heces de varios
días y asegurarse de que el sujeto ingiere una dieta con bastante grasa (60-100 g/día).
Sí se considera de cierto valor diagnóstico el estado de hidrólisis de las gra-
sas fecales. En las pancreatopatías el contenido en grasa neutra sería superior al 30
%. En los déficit de absorción es menor, con predominio neto de ácidos grasos.

5.2. Determinación de hidratos de carbono en heces


Sólo se investiga la presencia de granos de almidón en una muestra de heces
examinada al microscopio. Es muy poco sensible, aunque la presencia de gran
cantidad de granos de almidón sugiere maldigestión.

CAPITULO 22: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA… 315


CAPITULO 22

5.3. Determinación de proteínas en heces


El nitrógeno fecal representa aproximadamente el 8% del ingerido. Pero las
dificultades técnicas de un buen balance nitrogenado hace que haya que limitarse
al estudio de las fibras musculares, procedentes de los alimentos, mal atacadas por
los enzimas proteolíticos. También carecen de valor semiológico si están en esca-
sa cantidad.
La prueba de aclaramiento de α1-antitripsina se basa en que esta proteína, de
bajo peso molecular, no es digerida cuando pasa al intestino y se elimina intacta
por las heces. La prueba consiste en medir su concentración en plasma y la canti-
dad eliminada en las heces de 72 horas, con lo que puede determinarse el aclara-
miento con la fórmula general (véase Capítulo 21). Es normal un resultado infe-
rior a 24 ml/24 horas. Esta prueba no valora la malabsorción de proteínas, sino la
pérdida excesiva por la mucosa intestinal (síndrome “pierde-proteínas”).

5.4. Determinación de quimiotripsina


Refleja la secreción pancreática de esta enzima. Puede encontrarse una dis-
minución de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crónica y fibrosis
quística, pero generalmente sólo cuando ya hay esteatorrea, por lo que su sensibi-
lidad es escasa.

5.5. Determinación de elastasa


Es una prueba similar a la anterior, aunque bastante más específica y ligera-
mente más sensible.

316 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 23

23
CAPITULO
INMUNOLOGIA
Prof. José María Ladero Quesada

1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO


Habitualmente basta con realizar una buena historia clínica y una exploración
física completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares
entre sí. Si junto a lo anterior se realiza un hemograma completo y un determina-
ción sérica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 23.1) se
puede orientar el diagnóstico considerablemente. Debido a que los intervalos nor-
males de las concentraciones de inmunoglobulinas son muy amplios, es difícil fijar
cuál es el límite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500
mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM.
Cuando es difícil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos si existe
o no una hipogammaglobulinemia, se pueden realizar estudios para conocer la

IgG IgA IgM IgD IgE


Concentración sérica 1000-1500 250-300 100-150 0,3-30 0,0015-0,2
aproximada (mg/100 ml)
% de Ig totales 75-85 5-10 5-10 <1 <1
Vida media (días) 23 6 5 3 2,5
Número de subclases 4 2 2 — —
Paraproteína relacionada G A Macroglob. D E o ND
mieloma mieloma Waldenstrom mieloma mieloma
Aparición después de Ultima Intermedia Primera — Precoz
inmunización
Aparición en recién nacidos Ultima Intermedia Primera — —
Fijación al complemento Vía clás. +. – + – –
(menos G4)
Transferencia placentaria + – – – –
En secreción seromucosa – + – – –

Tabla 23.1: Propiedades de las inmunoglobulinas.

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 317


CAPITULO 23

capacidad de respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la deter-
minación de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, así como medir los títulos
de anticuerpos antes y después de la inmunización con toxoide tetánico o diftérico,
polisacáridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. pneumoniae.

1. Cuantificación de los diferentes tipos de células mononucleares sanguíneas median-


te anticuerpos monoclonales frente a marcadores específicos.
a. Células T: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TCRαβ, TCRγδ, CD40L
b. Células B: CD19, CD20, CD21, CD40, cadenas de inmunoglobulinas, molécu-
las Ig asociadas.
c. Células natural killer: CD16 (FC_R-III)
d. Monocitos: CD15
e. Marcadores de activación: CD25
2. Evaluación funcional de las células T
a. Tests cutáneos de hipersensibilidad retardada: PPD, candidina, histoplasmina
b. Respuesta proliferativa a mitógenos: concanavalina A, fitohemaglutinina.
c. Respuesta proliferativa a anticuerpos anti-CD3 y otros
d. Respuesta proliferativa a antígenos: toxoide tetánico
e. Estudios enzimáticos: adenosindeaminasa (ADA)
3. Evaluación funcional de las células B
a. Cuantificación de inmunoglobulinas séricas
b. Valoración de la producción in vitro de inmunoglobulinas
c. Cuantificación de anticuerpos naturales (isohemaglutininas)
d. Cuantificación de anticuerpos adquiridos (frente a bacterias y virus)
e. Valoración de la respuesta frente a antígenos proteicos (toxoide tetánico)
f. Valoración de la respuesta frente a antígenos hidrocarbonados (vacuna neumo-
cócica)
4. Evaluación del sistema del complemento
a. CH50 (valora la vía clásica)
b. AP50 (valora la vía alternativa)
c. C3, C4
d. C3d
5. Evaluación de la función fagocitaria
a. Valoración de la actividad oxidativa por citometría de flujo
b. Prueba del nitroazul de tetrazolio
c. Estudio de la fagocitosis
d. Estudio de la quimiotaxis
e. Estudio de la actividad microbicida
f. Detección de moléculas de adhesión

Tabla 23.2: Pruebas de laboratorio para la valoración de la función inmune

318 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 23

Cuando se detecta o se tiene una firme sospecha de una inmunodeficiencia


se deberán realizar otras pruebas (tabla 23.2), que investigarán el estado inmuno-
lógico humoral, celular o ambos. En la tabla 23.3 se enumeran las inmunodefi-
ciencias congénitas y adquiridas.

1. Alteración de las barreras mecánicas o primera línea defensiva


a. Pérdida de la integridad de piel y mucosas
b. Deficiencias en los mecanismos inespecíficos (pH, lisozima, etc.)
2. Alteraciones de los mecanismos de fagocitosis
a. Alteraciones cuantitativas: neutropenia y agranulocitosis
b. Alteraciones cualitativas o funcionales de los neutrófilos (ejemplos)
i. Fallo en capacidad bactericida: Enfermedad granulomatosa crónica
ii. Deficiencia en la adherencia leucocitaria. Déficit de integrinas
iii. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
iv. Deficiencia de mieloperoxidasa
v. Deficiencia de gránulos secundarios
vi. Síndrome de Higashi-Chediak
vii. Deficiencias secundarias (a diabetes, hemopatías malignas, etc.)
3. Inmunodeficiencias por alteración de las células B (humorales)
a. Primarias
i. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
ii. Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X
iii. Inmunodeficiencia común variable
iv. Deficiencias selectivas de inmunoglobulinas G, A y M
b. Secundarias
i. Pérdida excesiva de inmunoglobulinas (síndrome nefrótico)
4. Inmunodeficiencias por alteración de las células T (celulares)
a. Primarias
i. Aplasia tímica congénita (síndrome de DiGeorge)
ii. Producción anómala de células T (síndrome de Nezelof)
b. Secundarias
i. A linfomas y leucemias
ii. A infecciones virales agudas (transitoria)
iii. SIDA
iv. Deficiencias de adenosin deaminasa y purin-nucleósido fosforilasa
5. Inmunodeficiencias combinadas B y T
a. Primarias
i. Inmunodeficiencia combinada grave (autosómica y recesiva ligada al cromo-
soma X)
ii. Síndrome de Wiskott-Aldrich (inmunodeficiencia asociada a eccema y
trombopenia)
Tabla 23.3: Clasificación de las alteraciones de la función defensiva y de la inmunidad.
(Continua pág. siguiente)

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 319


CAPITULO 23

iii. Ataxia-telangiectasia
b. Secundarias
i. A radiaciones ionizantes
ii. A medicamentos citotóxicos e inmunosupresores
iii. Al envejecimiento
6. Deficiencias del sistema del complemento
a. Primarias
i. Deficiencia de C1 esterasa (edema angioneurótico familiar)
ii. Deficiencias selectivas de diversos componentes del complemento
b. Secundarias
i. Consumo excesivo de factores del complemento (LES, glomerulonefritis).
Tabla 23.3: Clasificación de las alteraciones de la función defensiva y de la inmunidad.
(Continuación).

2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE


HIPERSENSIBILIDAD
En la tabla 23.4 se resumen los diferentes tipos de hipersensibilidad y se
indican las pruebas específicas para su identificación.
En la 23.5 se enumeran las enfermedades autoinmunes, tanto sistémi-
cas como organoespecíficas, y los autoanticuerpos relacionados con cada
una de ellas, que tienen utilidad diagnóstica aunque su papel patogénico sea
muchas veces dudoso o nulo. Esta relación es orientativa y necesariamente
incompleta, dada la gran cantidad de autoanticuerpos y sus diferentes espe-
cificidades.

3. VACUNACIONES
En las enfermedades de reservorio humano y transmisión interhumana las
vacunas proporcionan protección individual y colectiva rompiendo la cadena de
transmisión interhumana. Para conseguir la vacunación colectiva se ha elabora-
do un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemáticas. En la tabla 23.6
se muestra el calendario de estas vacunaciones en España. Todas estas vacunas
tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B
(80-95 %).
Una cuestión que se plantea con frecuencia es qué hacer cuando una perso-
na sufre una herida y no está vacunada contra el tétanos o no hay certeza. Esta
actitud queda reflejada en la tabla 23.7.

320 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES


CAPITULO 23

Tipo de reacción Métodos diagnósticos


Tipo I. Hipersensibilidad mediada por IgE: • IgE total
Reacciones de hipersensibilidad inmediata, aparición • IgE específica
brusca, debidas a la fijación del alergeno, generalmente • Pruebas cutáneas de
exógeno, a IgE fijada a la superficie de células cebadas o provocación
de basófilos que sufren degranulación y liberan mediado-
res (histamina, leucotrienos, citocinas, etc.). La ato