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Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y DE LOS
TRASTORNOS MOTORES
1. Esófago torácico
2. Cavidad torácica
3. Pilar derecho
4. Pilar izquierdo
5. Esófago abdominal
6. Fundus gástrico
!
SÍNTOMAS
¿EXISTE SIEMPRE INDICACIÓN
QUIRÚRGICA?
OPERACIÓN DE HILL
¿QUÉ TÉCNICA SE DEBE ELEGIR?
• Funduplicatura de Nissen en la pracLca totalidad de los
pacientes:
– Aumenta el tono basal del EEI.
– Su longitud infradiafragmáLca.
– Disminuye el número de relajaciones transitorias del EEI.
– Acelera el vaciamiento gástrico.
• Funduplicatura de Toupet: en pacientes con peristalLsmo
esofágico preoperatorio anormal o ausente.
• Intervención de Collis: en esófagos cortos como esofagiLs
ulceraLva masiva o estenosis, procedimiento anLrreflujo
previo fallido o estómago intratorácico total (Surg Clin N Am, 2005; 85: 433).
¿ABORDAJE LAPAROSCÓPICO O
LAPAROTOMÍA?
• La cirugía anLrreflujo por vía laparoscópica es
menos agresiva que la cirugía abierta.
• Seguridad y eficacia curaLva similar a la cirugía
abierta.
• Disfagía postoperatoria similar a la cirugía abierta
aunque en algunas series incidencia ligeramente
aumentada.
• La cirugía laparoscopica debe reproducir los
pasos de la cirugía abierta.
• ELECCIÓN: LAPAROSCOPIA
NISSEN LAPAROSCÓPICO
¿ES INDISPENSABLE LA MANOMETRÍA
y pHmetría?
• Recomendable en la mayoría de los casos.
• Manometría obligada si existen síntomas axpicos
de ERGE o sospecha de patología como la
esclerodermia.
• pHmetría: permite relacionar los datos clínicos y
endoscópicos con la presencia de RGE patológico.
– Ambos proporcionan un patrón de referencia con el
que comparar los resultados fucionales
postoperatorios.
COMPLICACIONES
• OPERATORIAS
– Neumotórax (5-8%)
– Lesiones gástricas y
esofágicas (1%)
– Lesiones hepáLcas y
esplénicas (2,3%)
• POSTOPERATORIAS
– Distensión abdominal
(30%). Gas bloat
síndrome.
– Imposibilidad de eructar
y vomitar.
– Disfagia (20%).
– Muerte (0,5%). En > 80
años (8,3%)
FRACASOS DE LA CIRUGÍA
ANTIRREFLUJO (5-10%)
• Si el paciente se encuentra peor que antes de
operarse es necesario NO PRECIPITARSE.
• No todos los fracasos precisan tratamiento
quirúrgico.
• Aconsejable en las reintervenciones cirujanos
expertos y que sean capaces de realizar una
resección esofágica y una reconstrucción.
• TIPOS:
– RECIDIVA DE LA ERGE
– OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA DISTAL
– MIGRACIÓN GÁSTRICA AL TÓRAX
RECIDIVA DE LA ERGE
• Incidencia:
– Recidiva en un 5-10% tras cinco años de seguimiento.
– Recidiva endoscópica algo mayor y aún más en la pHmetría.
– En estenosis esofágicas recidivas de hasta un 20-40%.
• Mecanismo de producción:
– Disrupción total o parcial de la funduplicatura.
– Deslizamiento de la funduplicatura (slipped Nissen) sobre el
propio estómago.
• Diagnós:co: igual que para el RGE.
• Tratamiento:
– Conservador: reintervención mayor morbimortalidad y con
resultados saLsfactorios en el 70-85% de los casos frente al
80-90% de la primera intervención. Tratamiento médico.
– Si fracaso: cirugía.
OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA DISTAL
• Incidencia:
– Más frecuente en la cirugía laparoscópica que tras la abierta.
• Mecanismo de producción:
– Compresión esofágica por una funduplicatura muy apretada.
– Cierre de los pilares muy ajustados.
• Diagnós:co: DISFAGIA sin PIROSIS. En ocasiones afagia,
sialorrea y pérdida de peso. Realizar tránsito, endoscopia y
manometría.
• Tratamiento (NO PRECIPITARSE):
– Disfagia leve o moderada habitual tras Nissen que cede
expontáneamente en el plazo de 1-3 meses.
– Dilatación con dilatadores.
– Si disfagía severa o más de 3 meses: REINTERVENCIÓN.
MIGRACIÓN GÁSTRICA AL TÓRAX
• Mecanismo de producción:
– Cierre inadecuado de los pilares o fallo del mismo.
– En ocasiones necesario uso de material protésico o
pexia.
• Diagnós:co: con frecuencia ASINTOMÁTICA. En
otras ocasiones: opresión o dolor retroesternal,
sensación de ahogo y palpitaciones.
– Realizar TRANSITO BARITADO.
• Tratamiento: SI ASINTOMÁTICO: NO
ESÓFAGO DE BARRETT (EB)
• El EB se considera el escalón final de la ERGE.
• Su tratamiento es el de la ERGE.
• Por su potencial premaligno: acLtud más agresiva que
la habitual en la ERGE.
• Prevalencia: 4,6- 22%. Incidencia: 1/100- 1/500
• Tratamiento médico de por vida o cirugía anirreflujo.
– Ambos consiguen controlar los síntomas y ninguno es
capaz de obtener la desaparición del segmento
metaplásico.
• Por tanto: opciones terapeúLcas múlLples con
tratamiento individualizado. Preciso programa de
seguimiento endoscópico.
Laparoscopia Riesgo de ADC en los
focos de displasia de alto
grado: 40%.
HERNIA DE HIATO
• Protrusión anormal del estómago a través del hiato
diafragmáLco esofágico hacia el tórax.
• TIPOS:
– I o por deslizamiento: la UEG se encuentra dento del tórax. La
más frecuente (> 90%). Suele ser asintomáLca.
– II o paraesofágica (5%): la UEG permanece en su siLo siendo
competente, ascendiendo al tórax el fundus gástrico.
– III o mixta: Lpos I y II.
– IV o gigantes: forma avanzada de las de Lpo III, con mayor
agrandamiento del hiato (>8 cm) y con la migración intratorácica
de la UEG y de parte o todo el estómago y en ocasiones otras
vísceras.
• CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:
– Derivada de la compresión torácica: opresión,
palpitaciones, disnea, disfagia.
– Relacionadas con las vísceras: malestar epigástrico
postprandial, dolores abdominales cólicos, pirosis.
– Radiografia de tórax, tránsito baritado,
endoscopia, ¿manometría?, ¿TC o RNM?.
1. Corazón y
pericardio
2. Esófago
3. Pulmones
4. Peritoneo
5. Diafragma
6. Pleura
! !
– PRIMARIOS:
• ACALASIA (la más frecuente)
• ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
• ESÓFAGO EN “CASCANUECES”
• EEI HIPERTENSIVO AISLADO
• TRASTORNOS MOTORES INESPECÍFICOS
– SECUNDARIOS:
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS (conecLvopaLas, neuropaLas,
etc)
• PATOLOGÍA ESOFÁGICA (ERGE, estenosis distales, etc)
ACALASIA
• Trastorno motor del músculo liso de esófago, caracterizado
por la ausencia de peristalLsmo en el cuerpo esofágico e
incapacidad de EEI para relajarse en respuesta a la
deglución.
• Se produce una dilatación esofágica (megaesófago) y la
retención de saliva y alimentos que condiciona la
sintomatología y las complicaciones.
• Incidencia anual: 1/100000.
• Edad de presentación: 20-40 años. H=M.
• No es hereditaria aunque existen casos familiares.
• Degeneración parcial o completa del plexo mientérico de
Auerbach. Infestación Trypanosoma cruzy (enf.de Chagas).
• Síntomas: disfagia progresiva y regurgitación de
alimentos no digeridos (>70%), odinofagia (30%)
y aspiración con bronquiLs y neumonia (10%).
• Diagnósico: se debe sospechar ante cualquier
paciente con disfagia de Lpo funcional,
regurgitación de alimentos y saliva y dolor
torácico.
– Esofagograma con bario: dilatación esofágica y
afilamiento de la UEG (“cola de ratón”, “punta de
lápiz”).
– Endoscopia: < 7% carcinoma escamoso.
– Manometría: prueba definiLva para el diagnósLco.
Ausencia de peristalLsmo, contracciones en espejo y
relajación limitada o ausente del EEI con la deglución.
ACALASIA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
TRATAMIENTO
• Médico:
– Agentes farmacológicos: dinitrato de isosorbide y
bloqueantes del calcio.
– Toxina botulínica.
– Dilatación neumáLca: opción no quirúrgica más
efec:va. Mejoría hasta en el 80%. Riesgo de
perforación (5%) y RGE (<5%).
– Miotomía endoscópica (POEM).
QUIRÚRGICO
• Tratamiento más eficaz a largo plazo.
• Descrito por Heller en 1914.
• ¿Vía de acceso?: laparoscópica, laparotomía o torácica.
• ¿Longitud de la miotomía?: puede oscilar entre 6 y 12
cm, incluyendo la verLente gástrica en 1-2 cm.
• Preservación de las ramas vagales.
• ¿Técnica an:rreflujo?: SI, Toupet o Dor.
• Resultados saLsfactorios de hasta 80-90% a los 5 años.
• En acalasias muy evolucionadas, puede ser necesaria la
esofaguectomía.
MIOTOMÍA DE HELLER
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
• Pérdida de la coordinación peristálLca normal del músculo
liso del esófago, cuyo resultado es la contracción simultánea
de los segmentos del cuerpo esofágico.
• Clínica: dolor espásLco intenso, disfagia, regurgitación y
pérdida de peso.
• Diagnós:co: manometría: contracciones amplias con
múlLples picos con o sin propagación.
• Tratamiento:
– Bloqueantes de los canales de calcio y nitratos.
– Miotomía larga en pacientes con sintomatología invalidante.
ESÓFAGO EN CASCANUECES
• Dolor retroesternal y disfagia ocasional.
• Trastorno más frecuente (27-48%) entre los
pacientes estudiados por dolor torácico de origen
no coronario.
• Causa desconocida aunque puede asociarse a
ERGE. Necesario realizar pHmetría.
• Manometría: ondas peristálLcas prolongadas y
de gran amplitud.
• Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son
pracLcamente inexistentes.
• EEI HIPERTENSIVO
– Hallazgo manométrico que consiste en un
aumento del tono basal del EEI (>40 mm Hg).
– Dinámica y comportamiento motor del cuerpo
normales.
– No indicación de cirugía.
• TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
INESPECÍFICOS
– Anomalías manométricas cuya significación
patológica no es bien conocida.
– No indicación de cirugía.
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
SECUNDARIOS (TMES)
– SECUNDARIOS:
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS (conecLvopaLas,
neuropaLas, etc)
• PATOLOGÍA ESOFÁGICA (ERGE, estenosis distales, etc)
TMSE A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
• ESCLERODERMIA
– Manifestaciones esofágicas en el 60-80% de los casos
y a menudo el esófago es el siLo afectado de manera
inicial.
– Atrofia del músculo liso del esófago distal, depósito de
colágeno en el tejido conecLvo y fibrosis arteriolar
debajo de la ínLma.
– RGE asociado.
– Tratamiento: médico. Si es preciso, anLrreflujo.
• NEUROPATÍAS
– Anomalías motoras esofágicas : diabetes, alcoholismo
crónico
TMES A ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
• Anomalías motoras del cuerpo esofágico que
disminuye la capacidad de aclaramiento
esofágico, lo que incrementa y autoperpetúa
el daño de la mucosa esofágica.
• Patrón de hipomoLlidad; en un 30% o más de
las degluciones no existe respuesta o esta
consiste en ondas de escasa amplitud.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
• DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO O DE ZENKER:
– Diver_culo por pulsión o falso. El más común.
– Disfagia, regurgitación, halitosis.
– Hipertonía del EES.
– DiagnósLco: esofagograma con contraste.
– Tratamiento:
• Cervicotomía:
– Miotomía del cricofaríngeo.
– Miotomía más diverLculopexia.
– Miotomía mas diverLculectomía.
• Transoral:
– Endograpadora.
– Electrocoagulación o laser (endoscopia).
Divericulopexia
Divericulectomía
Miotomía + divericulostomía peroral
con endograpadora
Miotomía
• DIVERTICULO POR TRACCIÓN, VERDADERO:
– En 1/3 medio del esófago.
– En enfermedades granulomatosas mediasxnicas:
tuberculosis, histoplasmosis.
– Tratamiento: esLrpación si sintomáLcos.
• DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS:
– En 1/3 inferior del esófago. Por pulsión o falsos.
– DiagnósLco: esofagograma. Además: endoscopia y
manometría.
– Tratamiento: diverLculectomía o diverLculopexia
más miotomía más técnica anLrreflujo.
A recordar
• La cirugía anLrreflujo en pacientes con ERGE es
una alternaLva terapéuLca comparable en
eficacia al tratamiento permanente con
inhibidores de la bomba de protones (IBP).
• El esófago de Barreu, no es una indicación
absoluta de cirugía de RGE, aunque se puede
indicar en pacientes con un riesgo quirúrgico
aceptable.
• La funduplicatura Lpo Nissen (360º) laparoscópica
es el tratamiento quirúrgico de elección para la
ERGE.
• La esofaguectomía es la técnica de elección en
la displasia de alto grado en esófago de Barrer
y adenocarcinoma, aunque se puede valorar
técnicas ablaLvas endoscópicas.
• Las hernias de hiato por deslizamiento (:po
1), son las más frecuentes y no precisan
tratamiento quirúrgico si no están
complicadas.
• Las hernias de hiato paraesofágicas Lenen
riesgo de complicación, por lo que puede estar
indicada la cirugía mediante laparoscopia.
• La cirugía en la acalasia es el tratamiento más
efecLvo a largo plazo. Se obLenen mejores
resultados que con las dilataciones repeLdas.
• La técnica quirúrgica para la misma, es la
miotomía de Heller, más una técnica
anLrreflujo (Toupet o Dor).
• El divervculo de Zenker (falso o por pulsión),
se localiza en la parte posterior de la
hipofaringe, triágulo de Killian. El tratamiento
es siempre la miotomía, asociada a
diverLculectomía o diverLculopexia.
“ Toda la cirugía podría sinte:zarse en el
siguiente precepto: cumplir bien la indicación.”
Ulysse Trelat, 1828-1890