Вы находитесь на странице: 1из 49

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

ЭН Д О Д О Н ТИ Ч ЕСКО Е Л ЕЧ ЕН И Е.
О БТУРА Ц И Я К О Р Н ЕВ Ы Х КАН АЛО В
П О С О Б И Е Д ЛЯ В Р А Ч Е Й -С Т О М А Т О Л О Г О В
(Раздел 6)
Под общей редакцией
профессора Т. П. Скрипниковой
Скрипникова Т.П., Скрипников П.Н.,
Просандеева Г.Ф.

КЛИНИЧЕСКАЯ
ЭНДОДОНТИЯ
(П особие для врачей-ст ом ат ологов)

р аздел 6.
«Эндодонтическое лечение.
Обтурация корневых каналов»

Полтава 2005
УДК 616.314.08-002 Утверждено на ЦМК ВМО МЗ Украины

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
(Пособие для врачей-ст оматологов)

Авторы: проф. С кри п н и кова Т.П ., проф. С крипников П .Н ., доц.


П р о сан д еев а Г.Ф .

Под общей редакцией проф. С крипниковой Т.П.

Пособие посвящено акт уальном у вопросу стоматологии — эндодон-


тии. Оно вклю чает разделы : индивидуальны е р а зли ч и я в строении корней
зубов и корневы х каналов; клиника пульпит а, периодонт ит а;рент геноло­
гические признаки заболеваний пульпы и периодонта; оснащение рабочего
мест а врача; методы обработки корневы х каналов, и х обт урация; ош иб­
ки, осложнения, возникаю щ ие в процессе работ ы, и х проф илакт ика; ф изи­
ческие факторы в эндодонтии.
П ри написании использованы современные достиж ения стомато­
логии по эт ому разделу.

Р ец ен зен ты : Зав. кафедрой терапевтической стоматологии


Харьковского института усовершенствования врачей
доктор медицинских наук, профессор В .Ф .К уц евл я к ;
Зав. кафедрой терапевтической стоматологии Д непро­
петровской Государственной медицинской академии док­
тор медицинских наук, профессор И .С .М ащ енко.

Раздел 6. «Э н д од он ти ч еское л ечен и е. О б ту р ац и я корн евы х


к ан ал о в» - проф. С крипников П .Н ., проф. С крип­
н и кова Т.П ., доц. П р о сан д еев а Г .Ф .,

В пособии изложены принципы эндодонтического лечения, т ехника


обработки корневы х каналов. Д а н а классиф икация м ат ериалов для обт у­
р а ц и и корневы х каналов, и х клиническая оценка. Предст авлен термафил
и т ехника работ ы с ним. Указаны основные ошибки и ослож нения при эн-
додонт ических вмешательствах.

ISBN 966-573-I49-I
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА

М етодами лечения периодонтита являю тся консервативный,


консервативно-хирургический и хирургический. В последние го­
ды за счет технического оснащ ения, прим енения новы х техноло­
гий значительно расш ирились показания к консервативному, а
такж е к консервативно-хирургическом у методам лечения.
Л ечение периодонтита вы ходит за рамки больного зуба, я в ­
ляю щ егося причиной пораж ения периодонта, и состоит в л и к в и ­
дации инф екционного очага, что способствует предупреж дению
сенсибилизации организма, предотвращ ению развития воспали­
тельны х процессов в челю стно-лицевой области, заболеваний
внутренних органов.
Л ечение периодонтита представляет довольно сложную зада­
чу. О бъектам и воздействия при этом оказы ваю тся инф и ц и рован ­
ные макро- и латеральны е каналы, м икроканальцы , ткань перио­
донта, что и определяет принцип тройного воздействия по
И.Г. Лукомскому. Он обоснован патологоанатом ическими и па­
тоф изиологическим и изм енениям и, которые происходят в пери­
одонте на разны х этапах развития патологического процесса с уче­
том биологических особенностей тканей.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиоло­
гии воспалительного процесса, клиники, течения заболевания.

Острый токсический периодонтит


Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содерж и­
мого корневого канала, отказом от прим енения сильнодействую ­
щ их препаратов и использованием антидотов. Так, при м ы ш ьяко­
вистом периодонтите прим еняю тся унитиол, йодистые препараты
в виде растворов для пром ы вания корневы х каналов или для элек­
трофореза.
П рименение сильнодействую щ их препаратов может привести
к экссудативны м процессам. В таких случаях следует фракцион-
но убрать содержимое корневы х каналов и прим енить антиэкссу-
дативны е препараты (растворы йодисты х препаратов, 0,15% фу-
3
разолин, гидрокортизон и др.), ферменты , антисептики. Каналы
промываю т этим и растворам и и турунды, смоченные одним из
них оставляю т под герметическую повязку на 1-2 суток. П лом би­
рование корневого канала проводят обычно во второе, реже в тре­
тье посещение.

Острый травматический периодонтит


Л ечение острого апикального периодонтита, вы званного тр ав­
мой, сводится к устранению причины и назначению сим птом ати­
ческого лечения в сочетании с ф изиотерапевтическим и процеду­
рами, по показаниям ш инированию . П ри значительной травме,
сопровож даю щ ейся смещ ением зуба, подозрении на повреждение
нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбуди­
мости пульпы зуба, рентгенограф ия, чтобы исклю чить возм ож ­
ный перелом корня, вывих.
П овторны е исследования состояния пульпы и периодонта сле­
дует провести не ранее 3-х - 4-х недель после травмы. П ри д аль­
нейш ем резком сниж ении электровозбудим ости или появления
околоверхуш ечного воспалительного очага проводится соответ­
ствующее лечение зуба.
Исходом острого травматического периодонтита может быть
вы здоровление. Периодонт, как правило, не восстанавливается до
исходного состояния, в ф окусе воспаления образуется грубая руб­
цовая ткань. О днако свои ф ункции такой периодонт вы полняет
вполне удовлетворительно.
М енее благоприятны м исходом является переход острого вос­
паления в хронический процесс. Н аиболее тяж елы й исход острого
периодонтита - периостит или остеомиелит.

Лечение острого верхушечного периодонтита


инфекционного происхождения
Л ечебные м ероприятия осущ ествляю т в зависим ости от ф азы
острого воспаления. В начальном периоде (ф аза интоксикации),
когда экссудативные проявления слабо вы раж ены , не возникает
необходимости раскры тия апикального отверстия. После удале­
ния содержимого корневого канала антисептик вводится в канал
на 1-2 суток под герметическую повязку.
4
В более позднем периоде - в разгар острого воспаления перио­
донтита (стадия вы раж енного экссудативного процесса), зуб не­
обходимо оставить откры ты м на несколько дней для создания
оттока экссудата через корневой канал. О бязательны м в этих
случаях явл яется раскры тие эндодонтическим инструментом вер­
хушечного отверстия корня зуба.
В вы раж енной стадии острого периодонтита, осложненного
периоститом, проводится горизонтальны й разрез по переходной
складке, дренаж.
При наличии явлений интоксикации (стойкая головная боль,
повыш ение температуры, слабость, изменение формулы крови и
др.) необходимо назначить больному инъекции антибиотиков или
их прием внутрь, сульфаниламиды по схеме в сочетании с ненар­
котическими аналгетиками. Д ля повы ш ения иммунобиологических
сил организма рекомендуются также поливитамины. В качестве ги­
посенсибилизирую щ их средств назначаются хлорид кальция или
диазолин, супрастин, димедрол и др. в общ епринятых дозах.
Л ечение острого периодонтита в однокорневы х зубах закан ­
чивают, как правило, во врем я второго посещ ения через 5-7 дней
после ликвидации болевых ощ ущ ений, прекращ ения вы делений
экссудата из корневого канала, при наличии безболезненной пер­
куссии зуба и пальпации десны. Если эти симптомы сохраняю тся,
то проводят 1-2 процедуры анод-гальванизации или электроф оре­
за 10% раствора йодистого калия.
В настоящ ее врем я стоматологи обосновано в эндодонтичес-
кой практике прим еняю т препараты гидроксида кальция. О ни
обладают антибактериальны м действием за счет разруш ения м ем ­
браны клеток бактерий, белковы х структур, растворяю т некроти-
зированную ткань, останавливаю т кровотечение; стимулирую т
ф ункцию остеобластов. Н аиболее часто в клинике использую т
такие препараты:
Реоган-Рапид (Виваведен)
Каласепт (Скания-дентал)
Эндокал (Септодонт)
Ультракал (Ультрадент)
Пальпадент (Палодент)
Мультикал (Палодент)
Кальсепт (Омега-Дент) и др.
5
Лечение хронического верхушечного периодонтита
Л ечение хронического верхуш ечного периодонтита представ­
л яет собой довольно сложную и трудоемкую задачу. Своеобразие
клинического течения заболевания, многообразие форм его про­
явления, анатом о-топограф ические особенности строения корней
и корневы х каналов, периодонта, индивидуальная реактивность
организма и больш ой выбор м едикам ентозны х средств создают
вариабельность в тактике врача при лечении периодонтита.
О бъектам и терапевтического вмеш ательства, как и при ос­
тром периодонтите, является система макро- и м икроканалов,
периапикальная область. Воздействию на последню ю уделяется
особое внимание, т.к. хроническое продуктивное воспаление м о­
ж ет служ ить источником развития хрониоинф екции и хрониоин-
токсикации. И м м унны й характер воспалительной реакции при
хроническом верхуш ечном периодонтите обосновывается еще и
тем, что клеточные ком позиции очага воспаления содержат Т- и
В-лимф оциты , которые являю тся м едиаторам и аллергических
реакций замедленного типа.
Рядом авторов вы явлена законом ерная зависим ость исхода
околоверхуш ечны х заболеваний от состояния неспециф ической
резистентности организма (О вруц кий Г. Д., М иронова В. В., Ко-
вязи н а С. Б.).
О сновны м и этапами в лечении хронического верхуш ечного
периодонтита являю тся:
- возд ей стви е на м и к р о ф л о р у ко р н евы х м ак ро- и м ик­
рокан ал ов;
- устранение вли ян и я биогенны х аминов;
- сн яти е воспалительны х явлений в периодонте;
- сти м ул яц и я реген ерац и и в с е х составл яю щ и х ком понен­
тов тканей п ериодонта.
Н а сегодняш ний день нет разногласий в том, что м икроорга­
низм ы и продукты их ж изнедеятельности долж ны быть удалены
из каналов м еханическим и и хим ическим и методами. Причем
каж ды й в отдельности метод недостаточно эф ф ективен, а их со­
четание утвердилось как хи м и ко -м ех ан и ч еско е препарирование
корневого канала.
А нализ публикаций последних лет по данной теме позволяет
определить в эндодонтии алгоритм (Б оровски й Е.В., 1997; И оф ф е
Е., 1997; М амедова Л.А., 1997 и др.).
6
АЛГОРИТМ В ЭНДОДОНТИИ

Э ндодонтические вм еш ательства следую т в логической по­


следовательности, при этом вы деляю тся основны е этапы:
I. К линическая диагностика, рентгенологическое
обследование.
II. О безболивание.
III. И золяция.
IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям каналов.
V. О пределение устьев каналов.
VI. О пределение рабочей длины.
V II. М еханическая и м едикам ентозная обработка корневы х
каналов.
V III. О бтурация корневы х каналов.
IX. Контрольное рентгенологическое обследование.

І. Клиническая диагностика, рентгенологическое


обследование
Н а основании данны х субъективного и объективного обследо­
вания врач имеет возм ож ность вы двинуть диагностическую ги­
потезу, а затем поставить окончательны й диагноз с помощью рен­
тгенологического обследования.
Д иагностическое рентгенологическое обследование позволяет:
- уточнить клинический диагноз;
- оп ред ел и ться в вы б о р е м етода лечения;
- установить предполагаем ую раб о ч у ю длину корней;
- состави ть п ред ставление об особ ен н ости расп олож ен и я
кан ал ов, их ф орм ы , н ап равл ен и я, со сто ян и я п росвета
ко р н евы х каналов;
- вы явить степень п л ом бирования ко р н евы х к ан ал ов, н а ­
личие и нородны х тел, п ер ф о р ац и й , перелом ов;
- х а р а к те р п атологических изм енений в п ериапикальны х
тк ан ях и т.д.
7
ІІ. Обезболивание
М ногие пациенты нуждаю тся не только в обезболивании, но и
в премедикации. С низить эмоциональное напряж ение возможно
м едикам ентозны м и препаратами, такими, как диазепам, настойка
валерианы (60 капель), пусты рника (60 капель), корвалол или в а ­
локордин (30 капель). Этот вид м едикам ентозной подготовки н а­
зы вается седативная премедикация.
В эндодонтии, в основном, прим еняю тся препараты для м ест­
ной анестезии. Арсенал лекарственны х средств в последние годы
значительно расш ирился. Вместе с тем сущ ествую т критерии в ы ­
бора анестетика и его использования при стом атологических вм е­
ш ательствах. Э тим и критериям и являю тся:
- прод олж и тельн ость м анипуляции;
- потреб н ость в гем остазе;
- необ ходи м ость в об езбол и ван и и после хирургическо
го вм еш ательства;
- п роти воп оказан и я к вы б ран н ом у ан естети ку или в а з о ­
констриктору.
По продолж ительности действия анестетики, прим еняем ы е
в стоматологии, подразделяю тся на препараты короткого, пром е­
жуточного и длительного действия, а по типу соединения м оле­
кул - на эф ирны е и амидные.
К местным эф ирны м анестетикам относятся новокаин, кока­
ин, дикаин, прим енение которы х в настоящ ее врем я ограничено
в силу их токсичности и больш ого процента аллергических реак­
ций. К амидны м принадлеж ат лидокаин, трим екаин, мепивакаин,
артикаин и другие.
В эндодонтии реком ендуется использовать среднедействую ­
щие (пром еж уточны е) анестетики.
В связи с тем, что местные анестетики обладают сосудорас­
ш иряю щ им действием, современный их тип представляет собой
комбинацию с вазоконстрикторами. В стоматологической прак­
тике применяю тся такие вазоконстрикторы , как адреналин в кон­
центрации 1:50000, 1:100000, 1:200000; норадреналин 1:50000,
1:100000.
С учетом особенности их действия для пациентов с патологи­
ей сердечной деятельности предпочтительнее прим енять норад-
реналин, а при гипертонической болезни адреналин.
8
С тенли М алам ед (1998) рекомендует в практике пром еж уточ­
ную группу препаратов (ож идаем ая продолж ительность анесте­
зии пульпы около 60 м инут) с вазоконстрикторам и в следующей
концентрации:
- А ртикаин 4% + эп и н еф ри н (ан ал о г ад р ен ал и н а) 1:100000
и 1:200000 (синоним У льтракаин).
- Л и докаи н 2% + эпи н еф ри н 1:50000, 1:100000, 1:200000.
- М епивакаин 2% + л ево н о р д еф р и н 1:20000.
- П рилокаин 4%.
В стом атологии в настоящ ее врем я наиболее ш ироко при м ен я­
ется ультракаин, которы й имеет низкую токсичность, высокую
аналгезирую щ ую эф ф ективность и степень диф ф узии, небольш ой
процент побочного действия.
П ризнание в клинике получил Убистезин 4% (артиканин 4%,
адреналин 1:200000) как для инф ильтрационной, так проводни­
ковой анестезии. Этот анестетик эф ф ективен при лечении зубов,
их удалении, проведении оперативны х вм еш ательств на околоче-
лю стны х м ягких тканях. Анестезия наступает через 1-3 мин. после
введения, длительность обезболивания составляет до 45 минут.
Убистезин ф орте 4% (атрикаин 4%, адреналин 1:100000) п р и ­
меняется как в терапевтической, хирургической стоматологии,
так и в челю стно-лицевой хирургии. Д лительность обезболивания
составляет до 75 минут.
Д ля пациентов с повы ш енным риском (бронхиальная астма,
аллергические реакции, эндокринны е расстройства и др.) реко­
мендуется м епивастезин в котором только один единичны й дейс­
твую щ ий ингредиент - 3% мепивакаин. О н не содержит сосудосу­
ж иваю щ их агентов. Таким образом, достигается м иним альная н а­
грузка на сердце и систему кровообращ ения. Риск аллергической
реакции очень незначителен. П ациенты с повы ш енным риском,
например, астматики, аллергики или пациенты с пониж енной
циркуляцией крови избавляю тся от неж елательны х болевых ощ у­
щ ений на врем я непродолж ительны х вмеш ательств.
П ри лечении пульпита и периодонтита прим еняю тся инф иль-
трационная, проводниковая, спонгиозная, интралигаментарная,
внутрипульпарная анестезии. В настоящ ее врем я инъекции осу­
щ ествляю тся такж е с помощью дентального картридж ного ш при­
ца, карпулы с анестетиком, разовой иглы.
9
Н а верхней челю сти проводится инф ильтрационная анесте­
зия. При м анипуляциях на верхних прем олярах используется
дополнительно небная анестезия. Д ля м оляров ниж ней челю сти
реком ендуется м андибулярная или торусальная анестезия. При
пульпитах по необходимости целесообразна дополнительно внут-
рипульпарная инъекция. Также возм ож на спонгиозная, интрали-
гаментарная анестезия.
В тех случаях, когда им еется обострение хронического перио­
донтита, явления периостита показана проводниковая анестезия.
Эта реком ендация обусловлено тем, что в очаге воспаления м ест­
ные анестетики теряю т активность, инф ильтрационная анестезия
может способствовать диссем инации инф екции.

III. Изоляция зуба


Эндодонтическое лечение затрудняется попаданием слюны в
полость зуба. Сущ ествую щ ие системы слюноотсосов, пылесосов,
ватные валики обеспечиваю т относительную сухость. Абсолю т­
ную изоляцию обеспечивает коф ф ердам .
Ч резвы чайно важ ен тот факт, что коф ф ердам гарантирует бе­
зопасность работы с инструментарием. Это ослож нения, которые
возникаю т при попадании инструм ента в ды хательные пути, ж е­
лудочно-киш ечны й тракт.

IV. Раскрытие полости


зуба, создание доступа к устьям корневых каналов
Д ействия врача обусловлены клинической ситуацией: нал и чи ­
ем кариозной полости, пломбы на ж евательной, апроксимальной,
приш еечной поверхностях, интактной коронкой зуба. Однако, во
всех случаях для вы полнения эндодонтических м ероприятий д ол­
жен быть прям олинейны й подход к устьям и корневы м каналам.
Б .Б ризено (1998) описывает ф орм ы препарирования эндодон-
тических доступов в различны х группах зубов, иллю стрируя их
рисунками.
Д ля резцов и клы ков прям олинейны й доступ к корневы м к а­
налам создается трепанацией коронки вблизи режущ его края, с
оральной поверхности. Вся цервикальная и вестибулярная часть
коронки сохраняется (рис. 1).
10
Рис. 1. Центральные резцы и клыки верхней и нижней челюс­
тей. Локализация и форма трепанационного отверстия

П ервы й прем оляр имеет овальную ф орм у пульповой камеры


в орально-щ ечном направлении, она расш иряется над располо­
ж енным в небной области входом в корневой канал
Д л я первого и второго м оляра верхней челю сти характерно
м езио-дистальное уплощ ение пульпарной полости, располож ен­
ной ближ е к м езиальной части коронки зуба (рис. 2).

Рис. 2. Первый премоляр и первый моляр верхней челюсти.


Локализация и форма трепанационного отверстия

П ервы м ниж ним м олярам свойственен значительны й наклон


в язы чную сторону при почти горизонтальном полож ении окклю ­
зионны х поверхностей. И з-за значительной ш ирины одного д и с­
тального корневого канала или двух различны х дистальны х кор­
невы х каналов, ф орм а доступа к полости первы х м оляров ниж ней
челю сти будет иметь вид трапеции. В том случае если м оляры им е­
ют один дистальны й корневой канал, то ф орм а доступа к полости
будет треугольной (рис. 3).
11
Рис. 3. Моляры нижней челюсти. Локализация и форма
трепанационного отверстия

В прем олярах ниж ней челю сти пульповая кам ера овальной
формы, сдавлена в мезиодистальном направлении (рис.4).

Рис. 4. Премоляы нижней челюсти. Локализация и форма


трепанационного отверстия

П репарирование при наличии кариозной полости проводит­


ся с учетом топограф ии пульповой камеры, т.е. полость доступа
долж на находиться над пульповой камерой. Это относительно
просто при кариозной полости на ж евательной поверхности. О д ­
нако, полость II класса следует вы водить на ж евательную поверх­
ность, а IV - на небную или язычную .
В отнош ении приш еечной полости и путей доступа сущ еству­
ют разны е тактики:
- п лом бирование кар и о зн о й полости, а затем трепанация
корон ки зуб а;
- треп ан ац и я корон ки зу б а , после закон ч ен н ого эндодон-
тического лечен и я п ри м ен яется м етод тонельного плом ­
бирования;
- в р е зц а х и кл ы к ах ка р и о зн а я полость “п ер ево д и тся” на
небную или язы ч н ую поверхность.
12
Э тот этап во многих руководствах назы вается преп аровка
кон т ура или начальное р а ск р ы т и е пульп овой кам еры . И зм е­
ненные ткани, разруш енны е пломбы долж ны быть убраны. Тех­
ническое обеспечение следующее: вы сокая скорость, можно п ри­
менять турбинны й наконечник, круглы й бор.
Затем следует вы явление и вы деление пульп овой кам еры .
Скорость долж на быть малая, в пределах 10 тыс. оборотов, боры
круглые, размер № 2 или № 4.
После этого проводится от кры т ие и полное уд а л ен и е к р ы ­
ши пульп овой кам еры . Этот этап обозначается в руководствах
как этап иссечения свода полости. П ри этом скорость долж на быть
малая, бор круглый, его движ ение осущ ествляется в виде запятых;
или бор фиссурны й, его движ ение следует по кругу. В настоящ ее
врем я есть специальны е эндодонтические боры с тупым кончи­
ком. Их прим енение исклю чает возм ож ность перфорации.
Выделены особенности этапов раскры тия пульповой камеры
в прем олярах и молярах.
Так, в связи с тем, что в премолярах верхней челю сти ф орма
пульповой камеры овальная, вы тянута в щ ечно-оральном направ­
лении, то движ ения бором соверш аю тся в сагитальной плоскости.
В м олярах верхней челю сти полость зуба соответствует четы рех­
угольнику, в связи с этим движ ения бора осущ ествляю тся в саги-
тальной и трансверзальной плоскостях.
В м олярах ниж ней челю сти ф орма доступа к пульповой кам е­
ре будет чащ е всего трапециевидной в первом м оляре и треуголь­
ной во втором и третьем.
Сущ ествую т следую щ ие варианты иссечения свода пульпо-
вой камеры в молярах:
I вари ант - свод снимается круглым бором. В этом случае
бор вводят через отверстие в полость зуба и сни­
мают свод движ ениям и с глубины кнаруж и, в
виде запяты х.
I I вариант - свод иссекается ф иссурны м бором. Бор вводят
в перф орационное отверстие и планомерно сни­
мают свод, соверш ая движ ения в м олярах н и ж ­
ней челю сти» от д истальной точки к м едиально­
язы чной и от нее к медиально-щ ечной. В м о ля­
рах верхней челю сти движ ения будут от небной
точки к дистально-щ ечной, от небной к м еди­
ально-щ ечной и от нее к дистально-щ ечной.
13
III вариант - вводят бор в вскры ты й свод и продвигаю т вдоль
стенок кариозной полости.
I V вариант - вводят бор в вскры тую точку свода, направляю т
к одной из стенок, а затем обводят бором весь
свод. Крайне важ но избеж ать как наруш ения
топограф ии пульповой камеры, так и повреж де­
ния дна. В этом плане ф ормирую щ ие эндодон-
тические боры с безопасным кончиком не имеют
альтернативы.

V. Определение устьев каналов


В ряде случаев врач сталкивается с трудностям и при опреде­
лении локализации устьев каналов, особенно, если ранее уже про­
водилось лечение. Чащ е всего э то т эт а п вы полняется с помощью
з о нда для у с т ь е в к о р н е в ы х к а н а л ов. Также приме няю т с я к р а с я -
щие растворы для вы явления устьев. М ожно использовать препа­
раты ЭДТА для нахож дения проекции устьев каналов. Имею тся
реком ендации просвечивать пульповую кам еру через стенки зуба
ф отополим еризационной лампой. Т а к к а к із устьях, к а к п р а в и л о ,
концентрируется вторичны й дентин, то в потоке све та они вы гл я ­
дят темными точками.

V I.О пред еление рабо чей дли ны


Рабочая длина - это расстояние от опорного, наруж ного края
зуба до ф изиологччаского отверстия. О на определяется с пом о­
щью таблиц, рентгеновскогосним ка, апекслокатора.
Б .Б ризено (1 9 9 8 )у к тзы в ает, что для окончательного опреде­
ления длины можно использовать уравнение:
Чтоб ы пол учить значе ниє ф актической длины корневого кан а­
ла, надо, пользуясь вы ш еприведенны м уравнением, ф актическую

Фактическая длина Фактическая длина


измерительного инструмента корневого канала

Рентгенологическая длина Рентгенологическая длина


измерительного инструмента корневого канала

14
длину инструмента, т.е. ту длину, на которую он введен в канал в
мм, ум нож ить на рентгенологическую длину канала и разделить
на рентгенологическую длину введенной части инструмента.
И ногда прим еняется метод, при котором на изм ерительны й
рентгеновский снимок наклады вается м иллим етровая сетка.
С равнительно точные данные можно получить с помощью
эндометрического зонда. О днако диаметр этого инструм ента начи­
нается с 25 размера по И С О .
Н аиболее эф ф ективны м и методами остаю тся рентгенологи­
ческий и ап екслокац и я, котрая имеет ряд преимущ еств. Д осто­
инством апекслокации явл яется её доступность и ограниченность
противопоказаний. Этот метод позволяет определить истинное
располож ение апекса в корневом канале, реальную рабочую длин-
ну. А пекслокация дополняет дентальную рентгенограмму, насто­
раж ивает на наличие перфораций, переломов, сниж ается лучевая
нагрузка, уменьш ается количество рентгенснимков.

V II. Механическая и медикаментозная обработка


корневых каналов
Д ля качественного плом бирования корневого канала необхо­
димо его прохождение, расш ирение и ф орм ирование в зависим о­
сти от предполагаемого метода обтурации.
С ущ ествует две точки зрения на степень расш ирения корнево­
го канала.
О дни авторы (Л.А .М амедова, 1997) считают, что корневой ка­
нал должен быть разработан до заданного размера. Д ля этой цели
предлагается таблица.
Другие, как указы вает Б .Бризено, считают, что диаметр канала
в результате препарирования определяется индивидуальны м к л и ­
ническим опытом. По этому вопросу пока не сущ ествует научно
обоснованных принципов. Н есомненно ш ироко разработанны й
корневой канал создает условия для хорош ей хим ической обра­
ботки, пломбирования. Однако, им еется вероятность сниж ения
прочности стенок канала и срок сохранения зуба.
П репарирование канала в пределах его анатомического исход­
ного состояния сохраняет стабильность корня. П ри этом чрезвы ­
чайно важ но то, что м акроканал рассм атривается как «ирригаци­
онный канал», даю щ ий доступ лекарственны х средств ко всей
системе корневого канала.
15
Справочная таблица для выбора размеров инструментов для
расширения каналов
Формула Диаметр расш иренного канала, подготовленного к
зубов пломбированию (№ файла по ISO)
Ж 50-90

2|2 35-40 - при искривленном канале


50-70 - при прямом
3|3
50-70

40-60 - 1 канал
4|4
35-45 - 2 канал
30-35 - 3 канал
45-60 - 1 канал
5|5
35-45 - 2 канал
30-35 - 3 канал

45-60 - 1 канал медиально-щечный


76|67 30-40 - 2 канала в медиально-щечном корне
35-45 - дистально-щечный
45-60 - небный
35-45 - 1 канал
1|1 30-35 - 2 канал
35-45 - 1 канал
2|2 30-35 - 2 канал

3|3 45-60

40-60 - 1 канал
4|4 35-45 - 2 канал
30-40 - 3 канал
40-60 - 1 канал
5|5 35-45 - 2 канал

45-60 - дистальный
6|6 35-45 - медиальные каналы
45-60 - дистальный
7|7 35-45 - медиальные каналы

16
Существуют следующие основные технологии препарирования:
- а п и к ал ьн о -к о р о н к о вая (сн и зу -в в е р х );
- к о р о н к о в о -ап и к ал ьн ая (св е р х у -в н и з);
- техн и ка сбал ан си рован н ой силы (м етод Р о а н а );
- ком би нированны е.
А пикально-коронковы е технологии предусм атриваю т обра­
ботку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится
подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструм ен­
та. М етодика более легкая в техническом исполнении. Однако,
она затруднена в корневы х каналах с сильны м их изгибом и рез­
ко инф ицированны х, возм ож но блокирование корневого канала,
проталкивание распада за верхушку.
К оронково-апикальны е технологии характеризую тся тем,
что инструм ентальная обработка начинается от устьев канала
и затем обрабаты вается канал до апекса. Эта технология имеет
преимущ ества, т.к. первоначально разрабаты вается более техни­
чески трудная часть - устья корневы х каналов. Здесь может быть
вторичны й дентин, дентикли и т.д. Н а раннем этапе очищ ается
коронковая треть канала и это предупреж дает инф ицирование
периодонта. П ри этой технологии более глубоко проникаю т оро­
шающие растворы, а инструм ент не встречает препятствий при
прохож дении в канале. Эта технология предотвращ ает изменение
показателей рабочей длины. Однако, при ее вы полнении традици­
онным инструментом К-типа возм ож ны затруднения: ступеньки
на стенках канала, перф орации, блокировки.

А п и к ал ьн о -ко р о н ко в ая технология имеет следую щ ие наибо­


лее распространенны е методики:
- стан д ар ти зо ван н ая (стан д ар тн ая);
- ш аг-назад (ste p -b a c k , поэтапного возвратного дви ж ен и я);

С тан д арти зован н ая (ста н д а р тн ая) м етоди ка разработана для


округлых корневы х каналов, не имею щ их больш ого диаметра и
изначально возни кла как подготовка для плом бирования одиноч­
ными, гуттаперчевы ми ш тиф тами. О на не рекомендуется для ка­
налов, имею щ их щелевидную, овальную , полигональную форму.
Этапы её выполнения:
- П роводится определение рабочей длины.
- После этого в канал вводят римеры, начиная с малых размеров
и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Ка­
17
нал последовательно расширяется все большими размерами файлов,
пока в апикальной части размер инструмента будет не менее №25.
Реком ендуется для избеж ания ослож нений (полом ка инстру­
мента, перф орации стенок канала), использовать обработку 1/3
апикальной части канала римером, а 2 /3 коронковы х файлом.
Возможно следую щ ее сочетание: прохож дение канала К-ф айла-
ми, а очищ ение и расш ирение Н -ф айлам и. При стандартной м е­
тодике все инструменты проводят обработку корневого канала по
всей рабочей длине - шаг за шагом.
Методика ш аг-н азад , step-back, поэтапного возвратного д ви ­
ж ения (рис. 5).

Рис. 5. Методика «step-back»

Очистка и расширение апикальной Стадия обработки


части корневого канала корневого канала

Сглаживание ступенек на
Расширение устьев и средней
границе апикальной и средней
части корневого канала гейтс
части корневого канала при
дриль бором и пьезо-римером
помощи Н-файла
18
Этапы ее выполнения:
- О пределение рабочей длины.
- Затем в канал вводится ф айл, которы й без усилий поме ща-
ется на рабочую длину. Д виж ения инструм ента в сторону
апекса способом «тяни-толкай» возвратно-поступальны е
только на 1/4 оборота. П иление стенок проводится по кру­
гу, в последую щ ем увеличивая размер ф айла. О брабаты ва­
ется апикальная часть канала до 25 размера.
- Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый
из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на
1 мм до апекса, 35 - на 2 мм, 40 - на 3 мм, 45 - на 4 мм и т.д.
- После прим енения каждого ф айла проводится резю м и­
рование, т.е. повторение обработки канала ф айлом на раз­
мер меньше. Это позволяет избеж ать блокировки канал де­
нтинны м и опилками.
- К оронковая часть канала может быть подготовлена эндо-
донтическими борами Гейтс Глиден, Л арго 1,2,3 номерами.
- Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней час­
ти корневого канала осущ ествляется при помощи Н -файла.

Техника «ш аг-вниз»
Этапы этой техники:
- на глубину 16-18 мм или до первого корневого изгиба обра­
баты вается коронковы й участок канала К -ф айлам и, начи­
ная с 15 или 20 размера в ш ироких каналах; 08-10 в узких
для того, чтобы раскры ть канал;
- дрилям и Гейст с 1 по 3 номер обрабаты ваю т устье на глуби­
ну 2-3 мм;
- затем проводится определение рабочей длины;
- обработка апекса осуществляется согласно технике step-back.

М етод д войного расш ирения


Этапы его выполнения:
- определение рабочей длины;
- после этого вводится ф айл по объему канала на глубину
14 мм (наприм ер 40);
- следую щ ий ф айл меньше на номер (наприм ер 35) и вво­
дится на 1 мм глубже;
- следую щ ий ф айл вновь меньше на номер (наприм ер 30) и
вводится на 1 мм глубже, и так до достиж ения обработки по
всей длине;
- обработка апекса проводится техникой step-back.
19
О т корон ки вниз б е з д авл ен и я. Эта техника прим еняется в
изогнуты х каналах для сохранения их анатом ической формы.
Этапы метода следующие:
- вводится первы й ф айл 35 размера на глубину 16 мм или до
первого препятствия, обрабаты вается канал;
- устанавливается условная рабочая длина по данным
рентгенснимка, не доходя до апекса на 3 мм;
- вновь вводится ф айл 35 размера, соверш ается 2 полных
оборота без апикального давления, затем вводятся м ень­
шие ф айлы и соверш аю тся движ ения двух оборотов так, до
достиж ения полной рабочей длины;
- рентгенологическое подтверж дение полной рабочей
длины;
- вводится ф айл 40 размера и вновь повторяется алгоритм,
пока апикальная часть канала не будет расш ирена до н уж ­
ного диаметра, а канал обретет округлую форму.

М етод «сб ал ан си рован н ой си л ы », метод Роана. Техника


получила распространение как метод врачебного вы бора при и с­
кривленны х корневы х каналах. Условием для вы полнения этой
техники является:
Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных за ­
готовок, размеров, три из которых являю тся основными 45; 60; 80.
Д ля работы прим еняю тся специально м одиф ицированны е
инструменты, обозначеные как К-ф айлы . Также использую тся
гибкие инструменты, флексорим еры , ф лексоф айлы . О ни произ­
ведены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом
скручивания, причем касательны й угол витков около 600.
Реж ущ ие края ф айла соприкасаю тся со стенками канала под
одинаковы м углом вне зависим ости от направления вращ ения.
П оэтому реж ущ ая эф ф ективность одинаковая как по, так и про­
тив часовой стрелки.
Этапы этого метода следующие:
- определение рабочей длины;
- обработка корневого канала от меньш его размера к боль­
шему, по фазам;
1 ф аза - введение инструм ента в канал, поворот на 900, м ак­
симально 1800, слегка надавливая (проникновение);
20
2 ф аза - вращ ение против часовой стрелки в апикальном н а­
правлении м аксим ально на 1200, сильно надавливая (р ас­
ш ирение);
3 ф аза - два полных оборота по часовой стрелке с одновремен­
ным выведением инструмента, опилок дентина, детрита;
- возм ож на обработка устьев Гейтс-Глиден.

Комбинированная техника (сочетание «краун-даун» и «степ-бек»)


П репарирование корневого канала начинается с расш ирения
его коронковой трети с помощ ью боров Гейтс-Глиден от 1 по 6 раз­
мер. Первые ном ера (1-3) вводят до 1/2 части канала, а номера 4, 5,
6 ф ормирую т только устье. П репарирование остальной части ка­
нала осущ ествляется в технике степ-бек, с вы равниванием стенок
Н -ф айлом .
Анализ используемого эндодонтического инструмента врача-
ми-стоматологами, свидетельствую т о том, что ф айлы из нерж аве­
ющей стали в работе многих кабинетов занимаю т основной объем.
Н есомненно этот инструмент имеет достоинства: его доступность,
мануальность, нуждаемость в нем при работе с лю быми другими
системами, отсутствие необходимости приспособлений для их ис­
пользования, в частности электрических приводов. К недостаткам
инструмента К-типа относятся: медленное препарирование, агрес­
сивность инструмента, недостаточная гибкость, м алая конусность
(2%). В связи с этим постоянно соверш енствуется эндодонтичес-
кий инструмент. П репарирование корневого канала может быть
вы полнено как ручным инструментом (К -типа, Н -типа) так и
никельтитановым инструментом ( U -тип), к которому относятся
П роф айлы. Н икельтитановы й сплав обеспечивает инструменту
особую гибкость. Это свойство позволяет осущ ествлять препари­
рование почти всех типов корневы х каналов. П ро ф ай л ы соответс­
твую т стандарту И С О , они адаптированы к технике C roun-D ow n.
Каждый номер инструм ента представлен в 3 разных конуснос­
тях. Устьевые проф айлы (три кольца на хвостовике) предназначе­
ны для начального устьевого препарирования; 6% конусности (два
кольца на хвостовике) для средней части корневого канала; 4%
(одно кольцо на хвостовике) - для апикального препарирования.
Это обуславливает особенность препарирования: фрагментарное,
поэтапное, от больш ей конусности к меньшей, то большего инс­
трум ента к меньшему. П рименение П роф айлов не наруш ает ан а­
томию корневого канала, а конусное препарирование обеспечива­
21
ет в дальнейш ем использование различны х технологий обтурации
корневого канала. Безопасны й кончик предупреж дает п ерф ора­
ции и определяет режим работы с легким апикальны м давлением.
П роф айлы созданы как пассивны й инструмент. Его грани трут,
скребут дентин канала, скользят по дентину. Эта особенность осу­
щ ествлена следую щим техническим решением, которое наглядно
видно на поперечном сечении инструмента.

U -образная
выемка

радиальная
площадка

Рис 7. Поперечное сечение инструмента

С кольж ение, трение по дентину канала обусловлено сим м ет­


ричны м и радиальны м и площ адками. О ни исклю чаю т самонареза-
ние и способствую т мягкой, плавной обработке корневого канала.
О днако, за счет трения образуется на стенках корневого к а­
нала «смазанны й слой». Он состоит из обрывков пульпы или ее
распада, микроорганизмов, патологически измененного дентина,
имеет высокую степень инф ицированности, закупоривает вход в
латеральны е каналы и м икроканальцы . Сохраненны й «смазанный
слой» является отрицательны м моментом при пломбировании
корневого канала, так он меш ает адгезии силера к м икроканаль­
цам и заполнению латеральны х каналов. Н аличие трения вы зы ва­
ет необходимость соблю дения правил работы профайлами:
- продолж ительность работы до 10 сек;
- пром ы вание 3% или 5% раствором гипохлорита после рабо­
ты каждого инструмента, использование эндодонтического
ш прица с эндодонтическим и иглами;
- см азка инструм ента и канала одним из лю брикантов;
- преры висты е движ ения вверх-вниз на 2 мм в канале.
22
П роф айлы являю тся маш инны м инструментов, вращ аю тся в
полном, 3600, ротационном режиме. Д ля их вращ ения нуж ны спе­
циальные электрические приводы, которые имеют м ощ ный вра­
щ ательны й момент, контролируем ое количество оборотов (200­
400 об /м и н ).
К таким электрическим приводам относятся эндодонтические
наконечники в редукции 1:64, 1:128, наконечник А нтожир Н ити-
Контроль. П оследий имеет 4 степени торка, систему реверса.
В практике использую тся такж е ком пью теризированны й эн-
додонтический наконечник с интегрированны м и ф ункциям и и з­
м ерения и препарирования TriA uto ZX (M o rita). Э ф ф ективны в
работе эндодонтические моторы.
П роф айлы имею т достоинства в прим енении за счет особой
гибкости инструмента:
- безопасности в работе;
- легкости работы низкоскоростны м мотором;
- отсутствие искаж ений анатом ии корневого канала;
- значительной эконом ии рабочего времени;
- меньш его количества эндодонтического инструм ентария.
В работе с П роф айлам и следует строго придерж иваться про­
токола, которы й утверж ден ф ирм ой разработчиком. П ри прим е­
нении П роф айлов д ля препарирования такж е соблю даю тся этапы:
клиническая диагностика, обезболивание, изоляция, раскрытие
полости зуба, создание доступа к устьям каналов, определение ус­
тьев каналов, определение рабочей длины, причем рабочая д л и ­
на может быть прим ерная (возьм ем ее в клинической ситуации
21 мм.). Следую щ ий этап создание «ковровой дорож ки» в канале
инструментом К-римером № 8, № 10, № 15 на рабочую длину. Эта
необходимость вы звана тем, что П роф айл должен следовать по
ходу канала, т. к. кончик ф айла явл яется нережущ им.
В зависим ости от разм ера и ф орм ы канала вы бирается размер
инструмента. Д ля узких каналов это будут П роф айлы № 25, №20;
для средних № 35 и № 30; для ш ироких № 40 и № 35 и т. д. то есть
инструм ентарий сгруппирован в трех сериях конусности и двух
размерах.
23
Рис 8. Стандартная последовательность применения
Профайлов для узких и средних каналов

Прохож дение корневого канала (« к р а у н -д а у н » ) начинается


после создания оптимального доступа к устьям каналов, их оп­
ределения, вы полнения «ковровой дорожки», препарированием
коронковой части канала на 2-3 мм ориф ес ш ейперс от большего
инструм ента (красны й) к меньш ему которы й проникает на глуби­
ну 1 /4 -1 /3 части канала.
Следует избегать значительного давления, наполнять канал
3%, 5% раствором гипохлорита натрия, вводить в канал с инстру­
ментом любрикант.
Как только коронковая часть отпрепарирована, приступаем к
работе с П роф айлам и 6% конусности для средней части канала.
Канал проходим с учетом 2-3 мм меньше рабочей длины, в нашем
случае 21-3=18 мм. П репарирование проводится от большего раз­
мера ф айла к меньшему. И нструменты работают возвратно-посту­
пательны м и движ ениям и до 10-15 сек.
Следую щ ий этап - апикальное препарирование П роф айлам и
конусности 4%. .04 № 25 П роф айл менее вы раж енной конусности
и проникает в канал глубже. П осле него следует определить окон­
чательную рабочую длину и препарировать канал П роф айлом .04
№ 20 на рабочую длину. Затем вернуться к ф айлу .04 № 25 на рабо­
чую длину (узкие каналы ).
П оследний этап - ф орм ирование канала ф айлом .06 № 20
предназначенного для окончательного увеличения конусности.
Этот алгоритм можно представить схемой.
24
Рис. 9. Схема применения Профайлов

И так, П роф айлы позволяю т провести быстрое и тщ ательное


удаление пульпы и некротических тканей, сохранить анатомию
корневы х каналов, обеспечиваю т глубокое проникновение и р р и ­
гационных растворов, дают возм ож ность прим енения различны х
техник обтураций.
Н икель-титановы й инструм ент получил своё дальнейш ее раз­
витие в системах Д ж иТ иРотари файлы , Протейперах.

С ледует ст рого придерж иват ься прави л р а б о т ы с


эндодонт ическим инст рум ент ом

К -ри м ером проводятся следую щ ие этапы работы: введение


(пенетрация), вращ ение (ротация), вы ведение (ретенция). Вращ е­
ние осущ ествляется по часовой стрелке до 180°-360°. Д виж ение
этого вида инструм ента - риминг.
К -ф а й л долж ен двигаться в вертикальном направлении
(вверх-вниз), однако допустим ы вращ ательны е движ ения на 90°-
180° при введении, но при извлечении движ ения только пилящ ие,
скоблящ ие. Д виж ения инструм ента назы вается файлинг.
Н -ф ай л ам и осущ ествляю тся вертикальны е движ ения в кан а­
ле вдоль оси корневого канала, с небольш им поворотом.
Ф л ек со р и м ер ы , ф л е к с о ф ай л ы , н и ти ф л ексы можно вращ ать
по часовой и против часовой стрелки на 90°.
М аш инный инструм ент вводят в канал, и вы водят из корне­
вого канала в момент вращ ения.
25
Не зависимо от типа инструмента все этапы препарирования со­
провождаются обильной ирригацией различных лекарственных рас­
творов, которые должны соответствовать следующим требованиям:
- обладать бактерицидны м действием,
- растворять органические ткани,
- вы мы вать опилки, детрит,
- способствовать скольж ению инструмента.
С равнительная оценка свойств антибактериальны х препара­
тов прим еняем ы х в эндодонтии, показала что всем требованиям
соответствует гипохлорит натрия, которы й прим еняется в 1%, 3%,
5% растворах.
П рименение ирригационны х растворов сочетается с лубри-
кантами, которые содержат 15%, 17% раствор ЭДТА. О ни могут
быть в виде растворов: Л аргал Ультра (Ультрадент), Эндоспрей
(Д ентсплай), К анал-Э (В лад-М ива), и др. В виде гелей прим е­
няю тся К анал+ (Ультрадент), А рси-П реп(П рем ьер), Э йч-П иЮ -
15 (Д ентсплай), Э ндоЖ и гель (В ладМ ива), Канал-Глайд (Дент-
сплай) и др.
Это сочетание ирригаторов и лубрикантов способствует удале­
нию смазаного слоя, расширению канала, сохранению инструмента.

V III. Обтурация корневых каналов. Материалы


для пломбирования корневых каналов, техника
пломбирования
О бтурация корневых каналов является заклю чительным эта­
пом. Успех лечения периодонтита также зависит от заклю чительно­
го этапа лечения - пломбирования корневых каналов. П ринято счи­
тать, что граница корневой пломбы должна соответствовать уров­
ню цементно-дентинного соединения, которое располагается на
расстоянии 1-1,5 мм от верхуш ки корня. Выведенный за верхушку
пломбировочный материал рассматривается как инородное тело.
В настоящ ее врем я общ еприняты требования к границам об­
турации. П ри пульпите следует пломбировать канал в пределах
ф изиологического отверстия, не доходя 1,0-1,5 мм до рентгено­
логической верхуш ки корня. П ри периодонтите пломбирование
канала возм ож но и до анатом ической верхуш ки корня.
Заполнение корневого канала всегда имеет трудности, большая
часть из них связана со свойствами корневы х наполнителей. П оэ­
тому они долж ны соответствовать определенным требованиям.
26
Т ребования, п р ед ъ явл яем ы е к ко р н ево м у наполнителю :
1. Бы ть удобным в работе, легко вводиться в канал и вы во­
диться.
2. Бы ть пластичны м, чтобы обеспечить заполнение каналана
всем протяж ении, повторяя особенности его строения.
3. Не ум еньш аться в объеме при твердении в канале.
4. Не рассасываться в канале.
5. Бы ть непроницаем ы м для тканевой жидкости.
6. Не раздраж ать периодонт, т.е. обладать биосовм естимо­
стью.
7. С тим улировать пластическую ф ункцию периодонта.
8. О бладать антисептическим и свойствами.
9. Бы ть рентгеноконтрастным.
10. Не окраш ивать зуб.
П редлож ен ряд классиф икаций корневы х наполнителей.
С трелю хина Т .Ф . (1964) вы делила три группы корневы х н а­
полнителей:
1. П ластические нетвердею щ ие пасты: облепиховая, тимо
ловая, лизоцимсодерж ащ ая, кальцитонинсодерж ащ ая, ио-
доф орм ная и др.
2. П ластичные твердею щ ие материалы.
3. Твердые пломбировочны е материалы (ш тиф ты ):
- гуттаперчевые;
- пластмассовые;
- медные;
- серебряные.
В 1984 г. В .С .И в ан о в распределил сущ ествую щ ие в те годы
м атериалы для заполнения корневы х каналов на 7 групп:
1. Н а основе резорцин-ф орм алиновой смолы: парацин, фо-
редент, препарат “Z”, биопласт, ф орфенан.
2. Н а основе эпоксидны х смол: эндодент, АН-26, эпоксикал.
3. П асты на основе окиси цинка и эвгенола: окись цинка + эв­
генол, паста Гроссмана, эндометазон, пропилор, мерпазан.
4. П асты с гидроокисью кальция.
5. Ц инкф осф атны е цементы: ф осф ат-цемент, адгезор, гид­
роф осф ат-цемент.
6. Ц инкоксиэвгенольны е цементы: кариосан, кальцинол.
7. Прочие материалы.
Е .В .Б о р о в с к и й (1997) представил следую щ ие группы корне­
вых наполнителей:
27
1. Ц инк-ф осф атны е цементы: ф осфат-цемент, гидрофосф ат-
цемент.
2. Ц инкооксиэвгенольны е цементы: эвгецент-В, эвгецент - П
(АО В ладМ иВ а), эндобтур, кариосан.
3. П асты на основе окиси цинка и эвгенола: цинк-эвгеноловая
паста, эвгедент, эндометазон.
4. П асты с гидрооксидом кальция: биокалекс, эндокал.
5. П асты на основе эпоксидны х смол: АН-26, термасил, АН-
плюс.
6. Цемент из стеклоиономера: кетак-эндо.
7. М атериалы на основе резорцин-ф орм алина: резорцин- ф о р ­
м алиновая паста, парацин, форедент, ф орф енан, резодент.
П роанализировав современные м атериалы для обтурации к а­
налов мы приш ли к выводу, что их можно представить по следую ­
щим показателям:
I. Ф изико-хим ические критерии (ф иллеры , силеры ).
II. По цели применения:
а) временное пломбирование;
б) постоянное пломбирование.
II. По ф орме выпуска:
- жидкость-порош ок;
- паста-паста;
- паста готовая к применению;
- капсульная форма.
В н асто ящ ее вр ем я ч етко оп ред елен ы критерии кач ества
плом бирования корневы х каналов, ими являю тся:
- равн о м ер н ая плотность м атер и ал а н а всем п ротяж ении
(тр ех м ер н о сть);
- герм етичность заполнения;
- степень заполнения;
- со хран ен и е интактности периодонта.
П лом бирование предусм атривает следую щие этапы:
- подготовка материалов и инструментов;
- изоляция зуба;
- антисептическая обработка корневого канала;
- вы суш ивание его;
- пломбирование;
- рентгеновский контроль пломбирования.
П рактическом у врачу предлагается больш ая группа м ате­
риалов для заполнения корневы х каналов.
Ц и н к -ф о сф атн ы е цем енты (фосфат, висфат, адгезор, унифас,
уницем и др.) долгое врем я заним али ведущее место в плом биро­
вании корневы х каналов. Это пластичная, хорошо прилегаю щ ая к
стенкам канала масса, обтурирую щ ая макро- и м икроканалы и апи­
кальное отверстие. Однако, материал быстро твердеет и имеются
большие затруднения при расплом -бировании корневого канала.
В практике прим еняю тся пасты на основе окиси цинка и э в ге ­
н ола, (цинк-эвгенольная паста, эвгедент, эндометазон, канасон,
N-2 и др.), они предназначены для плом бирования всех групп зу ­
бов. П аста пластична, хорош о прилипает к стенкам каналов, рен-
тгенконтрастна, обладает антим икробной активностью , медленно
твердеет, т.е. отвечает некоторы м требованиям , предъявляем ы м к
корневы м наполнителям. Однако, она имеет свойство вы мы ваться
из корневого канала. Эвгенол обладает раздраж аю щ им действием
на ткани периодонта. Эндометазон, N-2 окраш иваю т ткани зуба.
Д искутируется вопрос о взаим оотнош ении этой группы м атериа­
лов с гуттаперчей. С илеры содержащ ие эвгенол нельзя прим енять
под ком позитны е пломбировочны е материаллы.
Следую щ ая группа силеров ц и нкоксид -эвгенольны е цем енты
(эвгедент, эндоптур, эстезон, Тубли-сил и др.) М атериалы имеют
те же свойства, что предыдущ ая группа, однако, они более устой­
чивы к рассасыванию . В настоящ ее врем я прим еняется силер Но-
генол, в ж идкости которого отсутствует эвгенол.
Группа пломбировочны х материалов на основе резорц и н -
ф орм ал и н овой см еси (резорцин-ф орм алиновая паста, фородент,
форфенан, резодент, эндоформ, эндометазон, N2 и др.) наш ла ш и ­
рокое прим енение в клинике. Н а протяж ении десятилетий п ри­
м енялся резорцин-ф орм алиновы й метод. Однако, исследования,
которые провел Е.В .Боровский с сотрудниками, показали, что при
прим енении резорцин-ф орм алинового метода из 156 зубов вы яв­
лено 96 зубов, которые не заплом бированы до верхуш ки и в 84,4%
имею тся изм енения в периодонте. То есть, только им прегнация
корневого канала, которы й не обработан инструм ентально и не
заплом бирован до верхуш ки, не является эф ф ективны м методом
лечения. С ледовательно, следует четко разделить прим енение ре-
зорцин-ф орм алиновой пасты для плом бирования корневы х кан а­
лов и резорцин-ф орм алинового метода как им-прегнационного
при узких, искривленны х, непройденны х корневы х каналах. М а­
териал изм еняет цвет зуба.
29
П ри депульпировании зубов (пульпит, ортопедические пока­
зания, лечение пародонтита с прим енением депульпирования)
реком ендуется заполнять корневы е каналы ф орфенаном. Это с в я­
зано с тем, что пульпа экстирпируется только с основного кан а­
ла, оставаясь в ответвлениях и коллатералях. Н еподверж енная
обработке она впоследствии может воспалиться, некротизиро-
ваться, стать источником «боковых» гранулем, кист и др. Паста
ф орф енан во врем я полим еризации в канале нагревается, вы деляя
газообразны й формальдегид. О н проникает в боковые канальцы,
дельтовидные ответвления, превращ ая пульпу в нерастворимое
асептическое образование. П аста легко вводится в канал, плотно
его обтурирует, затвердевает в течение 24 часов.
Э ндометазон реком ендуется при лечении периодонтита всех
форм, в том числе при обострении, при лечении зубов «не в ы ­
держ иваю щ их герметизм». Его прим енение эф ф ективно при л ече­
нии гангренозного пульпита, если у верхуш ки корня обнаруж ива­
ется резорбция костной ткани идентичная той, которая встречает­
ся при грануломатозном или гранулирую щ ем периодонтите.
Высокий терапевтический эф ф ект прим енения эндометазона
отмечен при лечении периодонтита у больных с синдромом Ш ег-
рена. П олагаю т (Р он ь Г.И., 1997), что это связано с содержанием
смеси кортикостероидов (дексаметазон и гидрокортизон) в эндо­
метазоне.
П ри вы ведении эндометазоновой пасты за верхуш ку она не
вы зы вает раздраж ения периапикальны х тканей и со временем
рассасывается, оставаясь в канале в неизмененном виде.
Порош ок этого пломбировочного м атериала вы пускается двух
цветов: розовато-оранж евы й и слоновая кость. Розовато-оранж е­
вы й м атериал изм еняет цвет зуба.
В этой группе м атериалов хим ическая активность обуслов­
лена формалином, которы й прим еняется для ф иксации, м ум и­
ф икации тканей, вы зы вая их некроз. Б елок пульпы денатуриру­
ется, ф ормальдегид кристаллизуется на поверхности денатурата.
Ф орм алин вы зы вает аллергические реакции, цитотоксичен.
Г.М.Барер (1998) подчеркивает, что м атериалы для обтурации,
содержащ ие формальдегид, показано прим енять при ам путацион­
ном, девитальном методе в облитерированны х труднопроходимых,
искривленны х каналах у пациентов пож илого возраста с тяж ел ы ­
ми соматическими заболеваниям и, в случае депульпирования зу ­
30
бов при пародонтите. О н считает, что при многообразии в настоя­
щее врем я других материалов их можно не использовать.
В некоторы х странах (С Ш А ) материалы, в своем составе им е­
ющие ф ормалин, запрещ ены к применению , в данном случае, в
стоматологии.
П репараты на основе ги д рокси д а кал ьц и я, среди которых
успеш но прим еняю тся Sealapex, Apexit, V itapex, не обладаю т раз­
дражаю щ им действием на периодонт, оказы ваю т вы раж енны й ос­
теогенный эф ф ект в периапикальны х тканях и цементе корня. Они
имеют высокую плотность материала, низкую водорастворимость,
сочетаю тся с филлером . Бактерицидное действие обусловлено вы ­
соким рН , от 10 до 12. П ри работе этими м атериалам и не следует
пользоваться спиртом, канал долж ен иметь незначительную оста­
точную влаж ность дентина для успеш ного затвердения. Бауман
М. (1998) полагает, что в настоящ ее врем я препараты на основе
гидроксида кальция считаю тся средством выбора.
К материалам на основе эп окси д н ы х см ол (полим ер) отно­
сится Диакет. Разработаны отечественные м атериалы Эндодонт,
Интрадонт, Виэдент. Ф и рм а Д ентсплай предлож ила А Н -26, АН-
плюс, Топсил. Это пластичны е, медленно твердею щ ие, не токсич­
ные, не изменяю щ ие цвета зубов материалы, прим еняем ы е как са­
м остоятельны й пломбировочны й материал, так и в ком бинации с
гуттаперчевы ми ш тиф тами, системой терм аф ил.
А Н -плю с является усоверш енствованны м вариантом класси­
ческого эндодонтического м атериала АН-26.
И х лучш ие качества:
- прекрасная биосовместимость с тканями;
- рентгеноконтрастность;
- хорош ая текучесть м атериалов, позволяю щ ая легко
пломбировать самые сложные каналы;
- не окраш иваю т ткани зуба;
- легко вы водятся при расплом бировке каналов;
- простота в работе и легкость правильной дозировки.
М атериал безопасен на протяж ении всей ж изни. Он хим ичес­
ки инертен. Биосовм естимость с тканям и достигается благодаря
улучш енной хим ической формуле, в которой использованы со­
верш енно новые типы аминов. М атериал затвердевает без побоч­
ных продуктов, а значит реш ает проблему обострения после плом ­
бировки каналов при хроническом периапикальном воспалении.
31
А Н -плю с удовлетворяет всем техническим и клиническим
требованиям современной эндодонтии.
П ростота в работе и легкость правильной дозировки обеспе­
чивается расф асовкой в системе паста-паста. Зам еш ивается в
пропорции 1:1. Затвердевает в течение 8-10 часов при тем пера­
туре тела, что позволяет при необходимости провести коррекцию
плом бирования и легко извлечь пасту из каналов в этот пром еж у­
ток времени. П аста имеет хорош ую текучесть, низкую усадку и
низкую растворимость.
Важное клиническое требование - рентгеноконтрастность.
В этом отнош ении А Н -плю с превосходит даже своего предш ест­
венника А Н -26 и другие м атериалы для плом бирования корне­
вы х каналов.А н-плю с может быть использован для всех методик,
прим еняем ы х в эндодонтии (с гуттаперчевы ми ш тиф там и, терма-
ф илом ) и реставрации.
В настоящ ее врем я активно разрабаты ваю тся стекл о и о ­
ном ерны е цем енты для обтурации корневы х каналов как сам о­
стоятельны й наполнитель, так и в сочетании с гуттаперчевы ми
ш тиф тами.
Ч то отличает стеклоионом ерны й силер?
- вы сокая прочность и способность упрочнять корневой к а­
нал;
- увеличенное рабочее врем я (20-24 м инуты ) и врем я от
верж дения (90-120 минут);
- возм ож ность неслож ного извлечения в случае необхо­
димости - с помощ ью ручного инструм ента в ком бинации
с хлороф орм ом или же после ультразвуковой обработки
ф айлом 25 номера;
- после специальны х тестов (90 дней) было показано, что при
использовании стеклоиономеров воспалительны й процесс
у верхуш ки корня заверш ался образованием новой костной
ткани.
К ритическая оценка и перспективы силеров даны Л.А.Хоменко
(1998) в м онограф ии “П рактическая эндодонтия”. О на указывает,
что в настоящ ее врем я доказано неэф ф ективность сам остоятель­
ного использования паст для обтурации корневы х каналов. Д е­
ф ектам и плом бирования в случае прим енения паст часто явл яю т­
ся вы ведение их за верхушку, неравномерное заполнение канала,
последую щ ее вы мы вание м атериала из канала.
32
П ерспективны м и являю тся силеры на основе гидроксида
кальция, полимеров и смол, стеклоиономеры , цементирую щ ие
системы на основе БИ С -ГМ А , подобно ф иссурны м герметикам, а
такж е дентиновы е бондинг-агенты.
Д ля заполнения корневы х каналов необходим инструмент,
в частности ручные и м аш инны е каналонаполнители. О ни пред­
ставлены спиралью конической формы, точно соответствую щ ей
форме инструментов для м еханической обработки канала. И х
длина может быть 17 мм -короткие, 21 мм - длинные, 25 мм - очень
длинные. В зависим ости от размера спирали их номера 1-4. И м е­
ется цветное обозначение: красное кольцо - № 1, синее кольцо -
№ 2, зеленое кольцо - № 3, черное кольцо - № 4.
У этого вида инструм ента повыш енное требование к его гиб­
кости. Поэтому он изготавливается из пруж инной стали круглого
сечения. У основания этих наполнителей находится предохрани­
тельная спираль с часто располож енны ми витками. Это профи-
лактирует отлом спирали. Конусообразная ф орм а способствует
вы теснению из каналов пузы рьков воздуха. О ни отдавливаю тся
через срединны й канал спирали.
П ри плом бировании каналонаполнитель должен быть на один
размер меньше предварительного препарационного инструмента.
Спредер (боковой уплотнитель гуттаперчи) является инстру­
ментом с гладкой поверхностью, заостренным кончиком. О н пред­
назначен для латеральной конденсации гуттаперчевы х ш тиф тов в
канале. Различаю т пальцевой и ручной. Н ум ерация соответствует
стандарту И С О .
П лаггер (вертикальны й уплотнитель гуттаперчи). Его рабо­
чая часть представляет собой гладкий усеченный конус. И споль­
зуется инструм ент для первого этапа латеральной конденсации и
для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Он такж е
пальцевой и ручной, изготовлен в соответствии со стандартом
ИСО.
Гутта-конденсор - м аш инны й инструмент, для углового нако­
нечника (скорость вращ ения 6-8 тыс. о б /м и н ). Его рабочая часть
создана в ф орме обратного Н -ф айла. Вращ аясь в канале, он раз­
мягчает гуттаперчу, нагревает ее и уплотняет.

33
ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

Пломбирование пастами
Зуб изолируется от слюны, подготовленны й корневой канал
обрабаты вается обезвож иваю щ ими и обезж ириваю щ им и средства­
ми, типа «Гидроль». П аста зам еш ивается до сметанообразной кон ­
систенции, а затем набирается на каналонаполнитель. О н продви­
гается до верхуш ки корня, маш ина вклю чается на малых оборотах
(100-120 о б /м и н ) на 2-3 сек. В ы водится каналонаполнитель при
условии работаю щ ей маш ины. Так следует делать 2-3 раза. Если
пломбируется канал без каналонаполнителя, то паста вносится
порциям и в канал римером и конденсируется бумажным ш ти ф ­
том до полного заполнения.

Пломбирование цементами
П лом бировочны й м атериал замеш иваю т до такой консистен­
ции, чтобы он стекал со ш пателя. Ж идкостью цемента обм азы ва­
ют стенки канала, затем каналонаполнителем наполняю т канал
цементом. Конденсирую т его корневой иглой или уплотнителем.
О днако, при пломбировании пастами, цементам и отмечаю т­
ся следую щие недостатки: неравном ерная плотность материала
в канале, воздуш ны е прослойки, усадка, рассасывание, вы сокая
вероятность перенаполнения, опасность поломки каналонаполни-
теля, затруднения при расплом бировке канала, обтурированного
ф осф ат-цементом.
П ри прим енении лю бых пломбировочны х материалов уде­
ляется вним ание пломбированию каналов на всем протяж ении с
обтурацией боковых ответвлений и равномерным заполнением
материалом всех отделов канала, т.е. долж на быть плотность м ате­
риала в корневом канале, надеж ность обтурации.
В этом плане эф ф ективны штифты:
- тверды е (серебряны е, титановые, пластмассовые);
- пластичны е (гуттаперчевы е), терм афил.
Серебряные штифты имеют высокую степень рентгеноконтраст-
ности, обладают олигодинамическим действием, могут усилить про­
чность корня, особенно при внутриканальной резорбции. Эффективно
их применение с цинк-фосфатными или стеклоионо-мерными цемен­
тами. Они выпускаются в соответствии со стандартными ИСО.
О днако, в ряде случаев серебряные ш тиф ты могут коррозиро­
ваться. О ни прямые, имею т только округлую форму. И зогнутую
ф орм у канала могут принять после разогревания.
34
Титановые ш тиф ты не подвергаю тся коррозии, однако, им
свойственны все другие недостатки серебряны х ш тифтов.
П ластмассовы е ш тиф ты представляю т интерес как историче­
ский ф акт в эндодонтии.
В настоящ ее врем я на первом месте с мире по вы бору корне­
вого наполнителя занимает гуттаперча в разны х ее формах. Гутта­
перча рассм атривается как м атериал выбора. В состав гуттаперчи
входит каучук, окись цинка, сульф ат бария, краситель и вещество,
препятствую щ ее окислению .
Гуттаперча имеет следую щ ие полож ительны е свойства:
• биоинертна;
• обладает слабым антибактериальны м действием;
• легко вводится и вы водится из канала;
• не имеет усадки (за исклю чением термопластического ме­
тода);
• не восприим чива к влаге;
• рентгеноконтрастна;
• не изм еняет цвета зубов.
Х им ически чистая гуттаперча (и ли баллата) представлена
двум я различны м и кристалличеким и формами: алф а и бета. Они
могут превращ аться друг в друга. Эти ф орм ы отличаю тся ф и зи ­
ческим и свойствами, основным из которы х является разная ско­
рость отверж дения после нагревания.
Ком м ерческая гуттаперча - бета форма. В терм аф иле исполь­
зуется альф а-ф орм а гуттаперчи.
Гуттаперчевые основные ш тиф ты выпускаю тся в соответствии
со стандартами И С О : 15-140 и они имеют тоже цветовое кодиро­
вание, как дрили и файлы. Д ополнительные ш тиф ты вы пускаю тся 5
размеров. Выбор гуттаперчевых ш тиф тов зависит от размера и кри ­
визны канала. Там, где канал узкий и изогнутый, дополнительный
ш тиф т может быть размещен легче, чем стандартный штифт.
С ущ ествует несколько способов плом бирования гуттаперчей.

Основные способы обтурации гуттаперчей


М астер-ш тифтом.
Л атеральная конденсация - холодная, горячая гуттаперча.
В ертикальная конденсация.
И нъекционны й способ - горячая гуттаперча.
П лом бирование пластиф ицированной гуттаперчей.
Термомеханический способ.
35
Д ля качественной работы гуттаперчей врачу-стоматологу не­
обходимы инструм енты для плом бирования корневы х каналов.
К ним относятся не только каналонаполнители (м аш инны й, руч­
ной), но и спредер ручной для латеральной конденсации гутта­
перчи в канале; плагер - ручной инструм ент для проведения вер­
тикальной конденсации и конденсор м аш инны й - инструм ент для
конденсации гуттаперчи в канале.

Пломбирование мастер-штифтом
В подготовленны й корневой канал подбирается ш тиф т по раз­
меру последнего инструмента. Затем стенки канала смазываю тся
силером и плотно обтурирую тся канал ш тифтом. М етод наиболее
приемлем в округлых, узких, изогнутых корневы х каналах.

м ет од латеральной конденсации
Этот метод долгие годы был наиболее распространенны м.
О н предлож ен в 1914 году: вносился в канал кусочек гуттаперчи,
покры ты й пастой, а затем дополнительны е кусочки уплотнялись
латерально с помощью эндодонтического зонда. Эти «кусочки» в
дальнейш ем были замещ ены ш тиф тами.
Итак, в подготовленном корневом канале определяю т величи­
ну и длину ш тифта. П ломбирование начинаю т с основного (м ас­
тер-ш тиф та). Силером смазываю т стенки канала и кончик штифта,
вводят его на полную рабочую длину и конденсирую т в канале:
- вертикальны м движ ением в сторону апекса с помощью вер­
тикального пальцевого конденсора (плагера);
- латеральной (боковой) конденсации с помощ ью пальце­
вого бокового конденсора (спредеры ).
В образовавш ееся пространство вводят дополнительны й гут­
таперчевы й ш тиф т с заостренной верхуш кой. Его вновь отдавли­
ваю т и снова вводят ш тифт. Каждый ш тиф т обработан силером.
То есть, основу корневой пломбы составляет гуттаперча.
Однако, метод имеет недостатки: длительность выполнения
процедуры; трудности при работе с тонкими, искривленными ка­
налами; разлом корня в результате давления зондом или спредером.
Это послуж ило основанием к поиску и применению методов
терм опластической гуттаперчи.
36
Вертикальная конденсация мет одом разогрет ой гуттаперчи
Н а стенки канала наносят силер, после чего вводят штифт,
продвигаю т его до упора. Срезаю т верхню ю часть ш тиф та и разо­
гретым боковым конденсором размягчаю т ш тифт. Х олодным вер­
тикальны м конденсором проталкиваю т гуттаперчу до верхуш ки.
Этот процесс повторяю т до полного наполнения канала.
Термопластическое инъекционное введение гуттаперчи
В специальном ш прице разогреваю т гуттаперчу и используя
иглы 18 или 25 калибра, выдавливаю т, впры скиваю т ее порциям и
в канал, уплотняю т вертикальны м конденсором.
Термомеханическое спрессовывание гуттаперчи
Э тот метод предлож ен М ак Спадденом. Затем технология бы ­
ла м одиф ицирована Таггером.
Гуттаперчевые ш тифты размещаются в канале как для лате­
ральной конденсации. Специальный уплотнитель на наконечнике
(гутта-конденсор) вводится на несколько миллиметров в канал, что­
бы размягчить, продвинуть и уплотнить гуттаперчу глубже в канал.
Конденсор имеет винтовую нарезку против часовой стрелки.
Вращ ение наконечника осущ ествляется по часовой стрелке со
скоростью от 3000 до 6000 об /м и н . Трение обуславливает разм яг­
чение гуттаперчи.
Современным материалом для заполнения корневого канала с
учетом требований, которые предъявляются, является Т ЕРМ А Ф И Л .
Ф и рм а рекомендует следую щ ий алгоритм пломбирования
ТЕРМ АФ ИЛОМ .
• К алибровка канала
• В связи с тем, что нельзя использовать Термаф ил для опре­
деления объема корневого канала, для калибровки прим е­
няется никель-титановы й инструм ент Верифер. О н создан
согласно стандарту И С О и подбирается соответственно
размеру последнего рабочего инструмента, использованно­
го на рабочую длину.
• Требования к калибровке следующие:
• Вериф ер должен легко проходить канал на полную рабо­
чую длину. В случае затруднения необходимо повторить
препарирование канала или использовать Верифер м ень­
шого размера;
• Вериф ер в канале должен вы зы вать чувство легкого со­
противления. Если он очень свободен в канале, то следует
взять больш ий размер.
37
вы бор обт урат ора Термафила, его асептика
Разм ер Терм аф ила долж ен соответствовать размеру Верифера
и его рабочей длине, которая ограничена стопером. Реком ендует­
ся погрузить обтуратор в 3% или 5% раствор гипохлорита натрия
на 1 м инуту и затем просуш ить воздухом.
Н агревание обтуратора осущ ествляется в печи ТермаПреп-
Плюс.
Поместив обтуратор в гнездо печи Терм аП репП лю с (си л и к о ­
новы й стол должен находится под держ ателем ), следует избегать
травм ирования облицовочной гуттаперчи при помещ ении ее в
печь. П осле запрограмм ированного нагрева обтуратор плавно и з­
влекается.
внесения силера
Корневой канал просуш ивается бумаж ны ми ш тиф там и, за ­
меш ивается силер «Топсил» и вносится в устье канала бумажным
ш тиф том или римером.
Обтурация коревого канала
О бтуратор извлекается из держ ателя печи ТермаП репП лю с
и вводится в канал плавно, медленно, под давлением на рабочую
длину, в течение 5 сек. Термафил не должен прокручиваться. После
введения он еще удерж ивается несколько секунд под давлением.
Срезание ст ержня
После рентгенологического подтверж дения обтурации корне­
вого канала, пластиковы й стержень обтуратора срезается бором
Терма-Кат, 300 тыс. о б /м и н , без водяного охлаж дения.
И збы ток гуттаперчи удаляется экскаватором, размягченная
гуттаперча конденсируется вокруг обтуратора, например ручным
плаггером.
Последую щ ие действия обусловлены вы бранны м методом
восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения.
Термаф ил не показан:
- при лечении зубов с незаконченны м ф ормированием вер­
хуш ки, ее резорбцией;
- в детском возрасте;
- при переломе корня;
- у пациентов с ограниченны м откры ванием рта;
- при ф орм ировании корневого канала с меньш ей конуснос­
тью чем .04
38
IX. Контрольная рентгенография
Заклю чительны м этапом является контрольная рентгеногра­
ф ия, которая позволит оценить степень наполнения корневого
канала, плотность прилегания м атериала к его стенкам, а такж е
эф ф ективность эндодонтического лечения в отдаленные сроки.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОДОН-


ТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

П ри эндодонтических вм еш ательствах возм ож ны ош ибки и


ослож нения как в процессе лечения, так в ближ айш ие и отдален­
ные сроки. Знание этих ослож нений позволит избеж ать их или
своевременно устранить.
Ц елесообразно перечислять ош ибки и ослож нения согласно
лечебному алгоритму.
ош ибки при лечении пульпита
В превентивной эндодонтии, к которой относится консерва­
тивны й (биологический) метод лечения пульпита, возмож ны
ошибки, связанны е с неточной диагностикой, расш ирением пока­
заний для этого метода лечения, наруш ением технологии.
К линический диагноз пульпита не всегда совпадает с патоло­
гоанатом ическими изм енениям и в пульпе, т.к. элементы, прису­
щие гнойном у воспалению уже могут быть в серозной фазе. Тем
важнее тщ ательно вы яснить ж алобы, определить давность забо­
левания, проанализировать симптомы, провести дополнительны е
методы исследования, поставить диагноз и оценить клиническую
ситуацию для проведения биологического метода лечения.
П ри проведении этого метода следует соблю дать основные
правила вы полнения манипуляций:
- использование обезболивания;
- тщ ательное препарирование с удалением инф ицирован
ного дентина;
- вскры тие рога пульпы по показаниям;
- прим енения антибактериальны х средств для орош ения
полости зуба;
39
- применение эф ф ективны х средств для восстановления
ф ункции пульпы (препараты кальция и др.);
- пломбирование кариозной полости с хорош им краевым
прилеганием материала.
П ри хирургическом методе лечения в настоящ ее врем я для
депульпирования зубов не рекомендуется прим енять м ы ш ьякови­
стые препараты. П рактика показала, что в 60% случаев допуска­
ются ош ибки при их использовании, возникаю т ослож нения.
П репараты м ы ш ьяка легко диф ф ундирую т в ткани зуба, пе­
риодонт и удерж иваю тся там на длительное время. О ни способны
вы звать токсический м ы ш ьяковисты й периодонтит при передо­
зировке, повторном применении.
П ри отсутствии герметичности в повязке возникает некроз
меж зубного сосочка, м аргинального периодонта, слизистой обо­
лочки полости рта. В тяж елы х случаях возм ож ен некроз участка
альвеолы.
П рименение м ы ш ьяковистой пасты не эф ф ективно при ранее
прим еняем ы х различны х лекарственны х препаратах, например,
при биологическом методе лечения.
Н екоторы е авторы пытаю тся объяснить ослож нения, возн и ­
кающ ие при прим енении м ы ш ьяковистой пасты отсутствием
точной дозы. Однако, в настоящ ее врем я есть дозированная м ы ­
ш ьяковистая паста для одно- и м ногокорневых зубов, но процент
ослож нений такж е велик.
М ы ш ьяковистая паста запрещ ена к применению Советом по
лекарственным препаратам Американской ассоциации дантистов
с 1961 года в связи с его токсичностью и созданию условий, спо­
собствующих развитию инф екционно-токсического периодонтита.
В связи с этим целесообразно прим енять безмы ш ьяковисты е
средства на основе параф орм альдегида как, например, «Депуль-
пин» (VoCo). 1 г препарата содерж ит 480 мг параформальдегида,
380 мг лидокаина гидрохлорида, 22 мг хлортимола, 54 мг нелке-
нола и 33 мг перубальзама.
Д евитализаци я пульпы может достигаться не некротизацией,
а ее склерозированием. К этой группе препаратов относится препа­
рат «Каустинерв». В зависим ости от состава пасты девитализация
возм ож на за 3, 7, 10 день, что определяет последую щ ие посещ ения
больного.
П ри лечении как пульпита, так и периодонтита ош ибкой я в л я ­
ется препарирование полости зуба без учета ее топограф ии. В том
40
случае, если кариозная полость недостаточно раскрыта, не будет
прямого доступа к устьям корневы х каналов, а оставш аяся пульпа
в рогах пульповой камеры вследствие распада вы зовет изменение
цвета коронки.
П ри препарировании полости зуба возм ож на п ер ф о р ац и я
стенки кариозной полости как следствие неправильно вы бранно­
го бора по разм еру или виду, вы соких оборотов работы наконеч­
ника, препарирование без учета топограф ии пульповой камеры,
неправильное направление бора. П ри таком ослож нении создан­
ная полость пломбируется.
П е р ф о р а ц и я д на пульповой камеры является следствием не­
знания топограф ии как в норме, так с учетом возраста, стираемости,
отлож ения вторичного дентина при кариесе. Способы устранения
перфорации зависят от ее размеров. Перфорацию следует устра­
нить, предварительно обработав эту зону медикаментозно и вы су­
шив. О на закры вается стеклоиономером, серебряной амальгамой,
фольгой с стеклоиономером или цементом другого типа. К орне­
вые каналы пломбирую тся в это же посещение. При применении
амальгамы пломбировать каналы следует в следующее посещение.
П ри обш ирной перф орации в многокорневы х зубах после
обезболивания конусовидны м бором рассекается на 2 части зуб
в области биф уркации, т.е. проводится коронорадикулярная се­
парация. Затем в каждом ф рагменте пломбирую тся канал или
каналы, восстанавливаю тся коронковы е части. В последую щем
изготавливаю тся спаянны е искусственны е коронки.
Возможны другие варианты , к которым относится гем исек­
ция, удаление зуба. Д ля проф илактики перф ораций целесообраз­
но прим енять эндодонтические боры.
П ри ампутационном методе лечения травм а культи пульпы
ведет к кровотечению . Поэтому рекомендуется м анипуляцию
осущ ествлять экскаватором, кровотечение останавливать 3% рас­
твором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой к и ­
слоты, витамином К, диатерм окоагуляцией и т.д. Л ечебная паста и
прокладка над устьям и каналов наклады ваю тся без давления.
Кровотечение после экстирпации может возникнуть в резуль­
тате разры ва пульпы, отры ва ее за верхуш кой. Ц елесообразно в
первом случае провести диатермокоагуляцию , а во втором оста­
новить кровотечение применением выш е названны х лекарствен­
ных средств таких как 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор
ам инокапроновой кислоты, викасол, тромбин и др.
41
П роф илактикой этого ослож нения может служ ить работа с
проф айлам и, использование диатерм окоагуляции перед экстир­
пацией пульпы.
В настоящ ее врем я лечение пульпита преимущ ественно про­
водится под анестезией и в основном прим еняется м естная ан е­
стезия. При этом возм ож ны такие ослож нения местного и общего
характера как и при проведении о б езб о л и в ан и я по поводу раз­
личны х стом атологических вмеш ательств.
О слож нения локального характера следующие: отлом ин ъек­
ционной иглы; образование гематом; развитие неврита при по­
вреж дении нервного ствола инъекционной иглой; парестезия,
сниж ение чувствительности; послеинъекционны е боли и отек;
контрактура; парез лицевого нерва; некроз тканей и др.
К общим ослож нениям относят обморок, коллапс, аллергиче­
ские реакции немедленного типа, такие как анаф илактический
шок, отек Квинке, крапивница. П ри этих ослож нениях осущ еств­
ляется неотлож ная помощ ь с последую щ им лечением.
П роф илактика аллергических состояний предусматривает
тщ ательное изучение аллергологического анамнеза, проведение
аллергологических проб, знание анатомии, техники инъекцион­
ного введения.
Еще одним грозным ослож нением при эндодонтических вм е­
ш ательствах может быть асп и р ац и я, загл аты ван и е инструм ен­
та. Абсолютной проф илактикой этого ослож нения явл яется и с­
пользование коф фердама.
В том же случае, если осложнение произош ло, следует немед­
ленно обратиться в зависим ости от ситуации к Л О Р -вр ач у или
хирургу.
О бразование под кож н ой эм ф и зем ы лица и шеи возможно
при плотном контактном просуш ивании корневого канала возду­
хом из пистолета. Н аблю дается отечность лица, шеи. Возможно
инф ицирование подкож ной клетчатки, что может привести к т я ­
ж елым последствиям, вплоть до медиастенита.
Э кстирпация пульпы может сопровож даться такой ош ибкой
как неполное уд ален и е пульпы . Это связано с использованием
пульпоэкстрактора не соответствую щ его размера или искривле­
нием канала. О ставш иеся обры вки пульпы в дальнейш ем некро-
тизирую тся и способны вы зы вать остаточный пульпит или вос­
паление периодонта.
42
И збеж ать этого ослож нения можно использованием в работе
проф айлов, диатерм окоагуляции, соблю дением размеров инстру­
мента в зависим ости от величины канала.
Т равм а пери од он та возникает при несоблю дении рабочей
длины, несоответствием диаметра инструм ента и объема корне­
вого канала, апикального отверстия . О на ведет за собой развитие
травматического периодонтита. В некоторы х случаях травм а слу­
ж ит причиной невралгической боли.
П ри возникновении такого ослож нения рекомендуется обра­
ботать корневой канал нераздраж аю щ ими антисептикам и (экте-
рицид, ф урациллин и др.). В канале следует оставить турунду с
этими же вещ ествами, зуб закры ть герметично, назначить сухое
тепло, У ВЧ, С В Ч, лазер.
П е р ф о р а ц и я стенок корн евого кан ал а и а п ек са происходит
при неправильной инструм ентальной обработке канала, а именно:
• применение машинного дрильбора в искривленных каналах;
• несоответствие размера инструмента величине и форме канала;
• чрезмерное расш ирение в тонких корнях;
• значительное боковое и апикальное давление;
• при расплом бировании корневого канала, когда его ось и
ось эндодонтического инструм ента не совпадают.
Это ослож нение может быть обусловлено за счет недостаточ­
ного оборудования, оснащ ения; отсутствия диагностического
рентгенологического обследования; деф ицита врем ени в работе;
несоблю дения технологии и др.
П роф илактика предусм атривает следую щ ие требования: в
узких, изогнуты х каналах ж елательно отказаться от м аш инны х
инструментов, за исклю чением профайлов; от обработки каналов
больш ими ф айлам и. В основном рекомендуется прим енять ф ай ­
лы 20-25 размеров, делая упор на удаление дентина с наруж ной
стенки и антисептическую обработку канала.
О б р азо ван и е уступа в корневом канале происходит в резуль­
тате того, что инструмент не направляется к апексу по оси канала и
использую тся острые, не гибкие, несоответствую щ ие размеру кор­
невого канала инструменты, с силой вводимы е в канал наруш ается
технология его обработки, не прим еняется обильное орошение.
Устранить это ослож нение трудно. Н уж но пы таться пройти
корневой канала тонким, изогнутым под углом инструментом
мимо уступа до апекса, а затем последовательно увеличивать раз­
мер инструмента, проводя резю м ирование и орош ение. Д ля опре­
43
деления полож ения инструм ента в канале необходим контактны й
рентгеновский снимок.
О тлом инструм ента в корневом канале обусловлен анатом и­
ческим и особенностями корневого канала, не соответствием д иа­
м етра корневого канала и инструмента, его качеством, принципом
использования. В связи с тем, что инструм ент чаще всего прим е­
няется неоднократно, необходимо его тщ ательно осматривать и
устранять с таким и дефектами, как коррозия, раскручивание, пере­
гиб, притуплённы й инструм ент и т.д.
Возможность удалить инструмент из канала зависит от многих
факторов, в том числе и от места поломки. Если инструмент отломан
в устьевой части канала, его можно извлечь пинцетом, зажимом.
И нструмент, оставш ийся в канале ниже устья, удаляю т с по­
мощью цанговых щ ипцов и боров-трепанов. Д ля освобож дения
отлом ка можно использовать ультразвуковы е приборы. В неко­
торы х случаях удается расш ирить канал и пройти рядом с отлом ­
ком инструмента.
О тлом ок инструм ента в верхуш ечной части, как правило, ос­
вободить не удается. П ри невозм ож ности извлечь отлом ок можно
провести электроф орез корневого канала с йодидом калия, резек­
цию верхуш ки корня зуба. Однако, оставш ийся инструм ент я в л я ­
ется фактором риска и может провоцировать развитие патологи­
ческого процесса.
В том случае, если отлом ок продвинут за верхуш ку в периа-
пикальны е ткани, показана резекция верхуш ки корня. При отломе
инструм ента в одном из корней двух- или трехкорневого зуба про­
водят гемисекцию , коронорадикулярную ампутацию .
Б л о к и р о в к а корневого канала обусловлена наруш ением тех­
нологии, несоответствием инструм ента объему канала, отсутст­
вием резю м ирования, м едикам ентозной обработки. Н есоблю де­
ние правил приводит к закупорке канала дентинны м и опилками.
Канал следует пы таться расплом бировать с применением ф айлов
и хим ических средств.
П о тер я раб очей длины может быть связана с разруш ением
анатом ических ориентиров, плохоф иксированны м ограничите­
лем, проекционны м и рентгенологическим и искаж ениями, н ал и ­
чием уступов, блокировки, перелома инструм ента и т.д.
Н едоплом бировка корневого канала обусловлена недоста­
точно разработанны м и несф орм ированны м корневы м каналом,
работой врача без определения рабочей длины, неправильно в ы ­
44
бранным пломбировочны м материалом, наруш ением технологии
пломбирования.
В этом случае следует расплом бировать корневой канал и
вновь его запломбировать.
Корневые каналы, заполненны е гуттаперчевы ми ш тифтами,
терм афилом, расплом бировы ваю тся с помощью ф айлов. Э ту м а­
нипуляцию можно вы полнить, сочетая механическую обработ­
ку и действие препарата Эндосоль. Вариант Е предназначен для
работы в корневы х каналах с пломбами из эвгенол-содерж ащ их
материалов, а вариант R - смолосодерж ащ их. Д л я этой цели п ри­
меняется такж е гель Canal +, Canal U ltra и др.
П ерен ап олн ен и е чаще всего вы звано разруш ением ап и каль­
ного барьера патологическим процессом или м анипуляциям и
врача, наруш ением технологии обработки корневого канала. При
плом бировании возм ож но прим енение больш ого количества обо­
ротов каналонаполнителя, апикального давления, использование
силера ж идкой консистенции, излиш него его количества. После
плом бирования возм ож ны боли. Это ослож нение возникает при
вы ведении м атериала за апекс, попадании его в ниж нечелю стной
канал, травме периодонта.
Д ля ликвидации этого ослож нения показано сухое тепло,
ф лю ктуирую щ ие токи, У ВЧ, СВ Ч, лазеротерапия.
В некоторы х случаях может быть воспалительная реакция,
которая сопровож дается не только болью, но отеком, появлением
инф ильтрации. Такое состояние обусловлено неполноценной ме­
ханической и м едикам ентозной обработкой каналов, сниж енной
иммунологической реактивностью . Л ечение проводится такое же,
как и при острой одонтогенной инф екции.
И зм ен ен и е ц вета коронки зуба связано с некачественной не-
крэктом ией или неправильно вы бранны м пломбировочны м м ате­
риалом. В таких случаях рекомендуется проводить отбеливание,
удаление этого пломбировочного м атериала и вновь плом бирова­
ние канала, резекцию дентина с последую щ им пломбированием
композитами, покры тие зуба коронкой.
И т ак, качест венно вы полненное эндодонт ическое лечение
способст вует уст ран ен и ю имею щ ейся пат ологии и обесп ечи­
вает полноценное ф ункционирование периодонт а, зу б а .
45
ЛИТЕРАТУРА

1. Барер Г.М., Овчинникова И.А. Препараты формальдегида в эндодон-


тии / / Клиническая стоматология. - 1997. - №4. - С. 64-66.
2. Бауманн М. Пломбирование системы корневого канала / / Клини­
ческая стоматология. -1998- №4.- С. 18-24.
3. Боровский Е.В. Лечение периодонтитов. Состояние вопроса и перс­
пективы совершенствования //С том атология-1996- № 5-С. 38-39.
4. Боровский Е.В. Да или нет резорцин-формалиновому методу / / Кли­
ническая стоматология. - 1997. - №3. - С. 16-20.
5. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования / /
Клиническая стоматология. - 1998. - N b 1. - С. 6-9.
6. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для
врачей).-М .. 1997.-63 с.
7. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространенность осложнения ка­
риеса и эффективность эндодонтического лечения / / Клиническая
стоматология. -1998. -№3. - С. 4-7.
8. Бризено Б. Препарирование корневого канала / / Клиническая сто­
матология. - 1998-№4-С. 4-10.
9. Бухмю ллерКурт . Ф ирма “М аллиф ер” предлагает / / ДентАрт.- 1996.-
№3.- С.17-24.
10. Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к
реставрации //Д ентА рт.- 1997.- №3.- С. 21-25.
11. Данилевський М.Ф., Грохольський О.П., Полгтун A.M. та ін. П рак­
тикум з терапевтичної стоматології (фантомний курс). Навчальний
посібник.- Львів, 1993.-184 с.
12. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов ВВ. Практическая эндодонтия.
- М., 1984.-224 с.
13. Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба.
- М.,1990-208 с.
14. Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии / / Н о­
вое в стоматологии. - 1997.- № 3- С. 72-139.
15. Магид Е.А., М ухин Н.А. Атлас по фантомному курсу с терапевтичес­
кой стоматологии. -М., 1981.
16. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом
эндодонтическом лечении / / Клиническая стоматология. - 1997. -
№3. - С. 4-7.
17. Максимова О.П. и др. Некоторые аспекты выбора материала для
пломбирования корневых каналов / / Клиническая стоматология. -
1998. - №3. - С. 22-25.
18. Мамедова Л.А. Современное лечение корневых каналов (технология
и инструменты) / / Новое в стоматологии. -1997.- № 7- С.8-25.
46
19. Николишин А К. Современная эндодонтия практического врача. -
Полтава, 998.-155 с.
20. Овсепян А. “Термафил”. Универсальность, надежность, эф ф ектив­
ность / / ДентАрт- 1997.- № 2- С. 33-39.
21. Петрикас А Ж . Эндодонтические аспекты морфологии верхних посто­
янных зубов. Часть I / / Клиническая стоматология. -1997.- №2.- С. 6-9.
22. ПетрикасА.Ж . Эндодонтические аспекты морфологии нижних пос­
тоянных зубов. Часть II / / Клиническая стоматология. -1997- №3.
23. Петрикас А.Ж. Что такое эндодонт?//ДентАрт. -1997.- №1.- С. 10-11.
24. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П. Общие вопросы анатомии корневых
каналов / / ДентАрт.-1997.- №4.- С. 20-24.
25. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П. Эндодонтические инструменты и тех­
ника их использования. Часть I / / Клиническая стоматология. -
1998. - №3. - С. 8-14.
26. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П. Эндодонтические инструменты и тех­
ника их использования. Часть II / / Клиническая стоматология. -
1998- № 4- С. 12-16.
27. Ронь Г.И. Особенности клинического течения и лечения хронических
верхушечных периодонтитов при синдроме Шегрена / / Клиническая
стоматология. - 1997.- №1.-С. 27-28.
28. Стенли Маламед. Новое в местной анестезии / / Клиническая стома­
тология. - 1998.-№1.-С. 24-29.
29. Хоменко Л А , Биденко Н.В. Практическая эндодонтия.- Киев, 1998.-113 с.
30. Чиликин В.Н. Депульпирование зубов и лечение осложненного кари­
еса / / Клиническая стоматология-1997.-№ 1. - С. 27-28.
31. Яворская Е.С., Урбанович Л.И. Пульпиты. - Киев, 1964.
32. Яценко И.В., Рыбалов О.В., Андриянова О.Ю., Дубровина Е.В. Совре­
менные местноанестезирующие лекарственные средства в стомато­
логии. - Полтава, 1998.-80 с.
33. Grossman L.G. Endodontic practice, 8th Ed.Lea, Febiger: Philadelphia,
1974, 426 p.
34. Guldener P.H.A., Langeland K. Endodontologie und Therapie. Thieme:
S tuttgartetc. 1987, 499 p.
35. Harry FJ. Endodontics in clinical practice. W right: Brystol, 1976. - 235 p.
36. Jne J.Y., Taintor J.F. Endodontics. Third Ed. Lea, Febiger Philadelphia.
1985. - 881 p.
37. Tronstad L. Clinical Endodontics. A.Textbook. Thieme: S tu ttg art etc.
1991. - 239 p.
38. Vertucci F. et al. Root canal anatom y of tbe bum an teetb. - Oral Susg.
1984, 58, №5, p. 589-599.
39. Weine F. Endodontic tberapy. 2-th Ed. Mosbi: Saint Louis, 1976. - 496 p.
40. WiloxE. Pulpal anatom y (access preparation). Gn: W alton R.E., Torabinejad
M Principles and practice of endodontics. Saunders: Philadelphia ets.
1989. - p. 463
47
ОГЛАВЛЕНИЕ

П Р И Н Ц И П Ы Л Е Ч Е Н И Я П Е Р И О Д О Н Т И Т А ................................ 3

А Л Г О Р И Т М В Э Н Д О Д О Н Т И И ............................................................ 7

I. Клиническая диагностика, рентгенологическое

обследование.....................................................................................7

II. О б езб о л и ва н и е............................................................................. 8

III. Изоляция зуб а ...............................................................................10

IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа

к устьям корневых каналов.......................................................10

V. Определение устьев каналов................................................... 14

VI. Определение рабочей длины..................................................... 14

VII. Механическая и медикаментозная

обработка корнев ых каналов...................................................15

VIII.Обтурация корневых каналов. Материалы

для пломбирования корневых каналов, техника

пломбирования ........................................................................... 26

IX. Контрольная рентгенография............................................... 39

О Ш И БК И И О С Л О Ж Н Е Н И Я ПРИ

Э Н Д О Д О Н Т И Ч Е С К И Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х ......................... 39

Л И Т Е Р А Т У Р А ...............................................................................................46
48

Оценить