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Versión: 1.0
FORMATO PARA VALORACION Fecha: 27-12-2017
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Numero de secciones
III. Antecedentes
Diabetes Cáncer
Fracturas Traumatismos
Tabaquismo: Activo Ex Fumador Fumador pasivo No Fumador Cigarrillos/día:
Alergias:
IV. Evaluación inicial
Ítem Dependiente Independiente Funcional No funcional
Neuromuscular
Integración sensorial
Habilidades cognitivas
Habilidades comunicativas
Roles
Diagnostico medico
Pronostico
Plan de Tratamiento
Actividades medicas
Recomendaciones
Firmas
Elaboró: Grupo terapeutico Reviso: Comité de calidad Aprobó: Representante legal Estado: A