El conducto debe de estar limpio y
Tema I
Obturación de los conductos radiculares.
Consideraciones Generales.
La obturación constituye la última fase del
tratamiento de conductos radiculares.
Aunque se le debe otorgar la misma
importancia que todas las otras fases.
La obturación es el retrato de la
preparación, y cualquier accidente durante
la preparación se refleja sobre esta.
Como es lógico, cuando se evalúa en la
radiografía un tratamiento que ha fracasado,
lo único que puede juzgarse es la calidad de
la obturación, ya que la calidad de la
preparación del conducto radicular es más
difícil de valorar.
Definición, importancia y objetivos de la
obturación.
La obturación del sistema de conductos
radiculares consiste en el llenado de la
porción conformada del conducto con
materiales inertes o antisépticos que
promuevan un sellado estable y
tridimensional y estimulen o no interfieran
con el proceso de reparación.
Su importancia radica en que al ocupar el
espacio creado por la conformación la
obturación torna inviable la supervivencia
de los microorganismos, evita el
estancamiento de líquidos y ofrece
condiciones para que se produzca la
reparación, contribuyendo con el éxito del
tratamiento endodóntico.
Objetivos:
Crear un sellado a lo largo de la
longitud del sistema de conductos.
Prevenir el acceso de elementos
nutricionales al espacio pulpar, a través de
cualquier entrada del conducto radicular,
incluyendo foramina apical, conductos
accesorios y la cavidad de acceso oral.
Eliminar el espacio para el
crecimiento posterior de microorganismos
que hayan sobrevivido a la preparación
biomecánica.
Favorecer la reparación hística.
Tiempo o momento para la obturación.
Para que la obturación endodóntica pueda
realizarse, es necesario que se observen
algunas condiciones:
Inexistencia de sintomatología (no
debe presentar dolor).
conformado de manera correcta.
Debe estar seco, sin presencia de
exudado ni mal olor.
El conducto conformado no debe
quedar abierto a la cavidad bucal por
ruptura de la restauración provisoria.
Límite apical de la obturación.
El nivel apical de la obturación ha de
coincidir con el nivel de la preparación del
conducto. La mayoría de los autores sitúan
el límite apical de la preparación y
obturación de los conductos radiculares
entre 0.5mm y 1mm del ápice radiográfico.
Causas probables del fracaso endodóntico.
La mayor parte de los fracasos relacionados
con deficiencias en la obturación, son
fracasos a largo plazo y estos incluyen:
Un sellado apical deficiente que
permita la entrada de sustrato a los
microorganismos que sobrevivan durante la
preparación.
Un sellado coronal deficiente, si la
gutapercha coronal o la obturación
selladora está expuesta a la saliva, hay una
disolución de sellador y filtración de
bacterias, toxinas y químicos hacia y
alrededor de la gutapercha llegando al
periápice ocasionando el fracaso.
Otras causas de fracaso endodóntico
comprenden:
Errores de procedimientos (como
perdida de la longitud, escalones,
perforaciones etc.)
Preparación inadecuada y limpieza
deficiente.
Conductos olvidados o pasados por
alto.
Fracturas radiculares verticales.
Enfermedad Periodontal
importante.
Fracaso para restaurar de una
manera adecuada el diente.
Perdida de sellado coronal.
Tema 2
Materiales y técnicas de obturación para los
conductos radiculares.
Materiales de obturación.
Pueden distinguirse materiales que
constituyen el núcleo de la obturación y
otros dispuestos entre él y las paredes del
conducto dividiéndose en:
Puntas (material solido).
Selladores/cementos (material
semisólido).
Las puntas son materiales prefabricados
para la obturación de los conductos
radiculares, de un tamaño y forma (cónica)
determinada. Los selladores son pastas y
cementos que se mezclan y endurecen por
reacción química, después de cierto tiempo,
que varía entre las diversas preparaciones
desde minutos hasta días.
Propiedades de los materiales de obturación
Grossman enumero los requisitos que debe
cumplir un material de obturación:
Fácil de introducir en el conducto
radicular, con un tiempo de trabajo
suficiente.
Estable dimensionalmente, sin
contraerse tras su introducción.
Impermeable, sin solubilizarse en
medio húmedo.
Sellar la totalidad del conducto,
tanto apical como lateralmente.
Capacidad bacteriostática.
No debe ser irritante para los tejidos
periapicales.
Debe ser radiopaco, para poder
distinguirlo en las radiografías.
No debe teñir los tejidos del diente.
Debe ser estéril o fácil de esterilizar
antes de su introducción.
Ha de poder retirarse con facilidad
del conducto si es necesario.
Aunque ningún material cumple a la
perfección todos los requisitos, la
gutapercha y varios cementos selladores se
adaptan bastante bien a ellos.
Materiales que constituyen el núcleo de la
obturación.
Gutapercha. Es el principal material
utilizado para la obturación de los
conductos radiculares. Fue introducido por
Bowman en 1867. Se trata de un polímero
orgánico natural (poliisopreno). De las
distintas formas existentes, en endodoncia
se utilizan las formas beta (β) y la alfa (α).
Estas formas son intercambiables
dependiendo de la temperatura del material.
Aunque la forma comercial más disponible
es la estructura β (beta), los productos más
actuales adoptan la estructura cristalina α
(alfa) por la compatibilidad con el
termorresblandecimiento del material
durante la obturación.
Composición esta está compuesta por
gutapercha que funciona como matriz en un
18-22%, oxido de cinc como relleno en un
59-75%, ceras y resinas como plastificador
1-4% y sulfatos metálicos que le confieren
la radiopacidad en un 1-18%.
Presentación comercial.
Puntas estandarizadas con las
mismas dimensiones que los instrumentos
variables, desde el calibre 15-140.
Puntas accesorias, no siguen la
estandarización de los instrumentos y
vienen XF (extra-fina), FF (fina-fina),
MF(mediana-fina), F (fina), FM (fina-
mediana),M (mediana), L (grande)
XL(extra-grande).
Aunque la mayoría de las puntas
estandarizadas presentan conicidad 2%,
existen también las conicidades de 4 y del
6% e incluso del 7,8 y 9% para adaptarse a
las nuevas conicidades de los instrumentos
rotatorios.
Ventajas
Deformables mediante presión, así
puede ser compactada contra las
irregularidades del conducto radicular.
Posibilidad de reblandecerla y
plastificarla mediante calor y solventes.
Bien tolerado por los tejidos,
comportándose de modo inerte, sin
capacidad inmunogénica.
Estabilidad dimensional.
Son radiopacas.
No tiñen los tejidos del diente.
Se pueden retirar de los conductos
radiculares con cierta facilidad.
Inconvenientes
Falta de rigidez.
Falta de control longitudinal.
No presentan adhesividad.
Otros materiales
Puntas de plata en la endodoncia actual
están contraindicadas.
Resilon (Pentron).
Se introdujo como un nuevo material
sustituto de la gutapercha, comercializado
también por SybronEndo como RealSeal, es
un polímero de poliéster con vidrio
bioactivo, hidróxido de calcio y un relleno
radiopaco de bismuto y bario. Se presenta
en forma de puntas estandarizadas de
conicidad 2,4 y 6% y puntas accesorias
desde XF-L.
Se puede utilizar con el System B y
cartuchos para ObturaII y Elements. Se
utiliza con un sellador llamado Epiphany
(Pentron). Pero es muy difícil de retirar en
caso de retratamiento.
Selladores
Pastas. Se utilizaban para obturar el
conducto en forma permanente pero estas
son altamente reabsorbibles, por lo que
como material de obturación final las pastas
antisépticas están contraindicadas, ya que
no aseguran un sellado permanente y se
solubilizan en el interior del conducto.
Cementos
Se diferencian de las pastas porque
endurecen o fraguan en el interior del
conducto. Su objetivo es sellar la interface
existente entre el material núcleo de la
obturación y las paredes dentinarias del
conducto radicular, con la finalidad de
conseguir una obturación tridimensional,
hermética y estable.
Requisitos de un sellador
Grossman enumero también requisitos para
un buen sellador:
Debe ser pegajoso, una vez
mezclado para adherirse al material y la
dentina.
Ha de proporcionar un sellado
hermético a los conductos obturados.
Radiopaco para poder ser visible en
las radiografías.
Las partículas del cemento deben
ser muy finas para poder mezclarse bien.
No debe contraerse al endurecer o
fraguar.
Es conveniente que no tiña los
tejidos dentales.
Debe ser bacteriostático.
Debe fraguar con suficiente lentitud
para poder realizar la técnica.
Insoluble en los fluidos hísticos.
Biocompatible.
Tiene que poder solubilizarse en los
solventes habituales para poder eliminarlo
de ser necesario.
No debe ser mutagénico, ni
carcinogénico.
Clasificación de lo selladores.
Se clasifican en función de su componente
principal.
Cementos a base de Oxido de cinc y
Eugenol.
Son los más antiguos. La combinación del
oxido de cinc con el eugenol ocasiona el
endurecimiento de la mezcla por un proceso
de quelación, formándose eugenolato de
cinc. Estos presentan una ligera inhibición
microbiana al mismo tiempo que un cierto
efecto de protección celular.
Para mejorar sus propiedades, se le
adicionaron otros componentes. Entre estos
cementos se encuentran:
Cementos de Grossman (Procosol,
Roth 801, entre otros).
Cementos de Rickert (Pulp Canal
Sealer).
Cementos de Wach (Sultan
Chemists).
Tubli Seal (Sybron Kerr).
Endmethasone (Septodont).
N2 (Agsa).
Cementos basados en resinas plásticas.
Son selladores creados con la finalidad de
conseguir un preparado estable en el
interior de los conductos. Estos cementos
presentan una buena adhesividad y tiempo
de trabajo prolongado pero son difíciles de
retirar del conducto. Entro estos se
encuentran:
Diaket (Espe).
AH26 (Detrey).
AH plus o Topseal (Dentsply).
Cementos a base de hidróxido de calcio.
Se crearon con la intención de incorporar
las buenas propiedades biológicas del
hidróxido de calcio a los selladores
evitando, al mismo tiempo, la rápida
resorción de esta sustancia, tanto en el
periápice como en el interior del conducto
radicular.
Entre estos están:
Sealapex (Sybron kerr).
Calcibiotic Root Canal Sealer o
CRCS (Hygenic).
 Apexit (Vivadent).
Cementos basados en vidrio ionómero.
Su principal ventaja es su adherencia a la
dentina, pero presentan un tiempo de
trabajo excesivamente rápido y dificultad
para retirarlo del conducto.
Entre estos tenemos:
Ketac Endo (Espe).
Endion (Voco).
Cementos basados en siliconas.
Lee Endo-Fill (La farmacéuticas).
RSA Roekoseal (Roeko).
Gutta Flow (Roeko).
Cementos basados en resinas hidrofílicas.
Hydron (NDP Dental System).
Endo Rez (Ultradent).
Cementos basados en poliéster.
Epiphany (Pentron) o Real Seal
(SybromEndo).
Técnicas de obturación.
Existen muchas técnicas de obturación para
los conductos radiculares, las cuales se
seleccionaran de acuerdo a la preparación e
irregularidades dentro del conducto y a la
preferencia del operador.
Técnica de condensación lateral.
Fue introducida por Callahan 1914 y es la
más empleada en las instituciones por su
simplicidad, bajo costo y eficacia. Esta
consiste en la colocación sucesiva de conos
auxiliares (accesorios) lateralmente a la
gutapercha maestra bien adaptada y
cementada en el límite de la preparación
apical.
Esta técnica está indicada o se utiliza en la
mayor parte de las situaciones; exceptuando
conductos muy curvos o en forma anormal,
o aquellos con grandes irregularidades
como resorción interna.
Técnica.
Una vez terminada la preparación
completa del conducto se procede a secar
con conos de papel absorbente estériles.
Selección del espaciador. Este debe
alcanzar una longitud de 1-2mm menos de
la longitud de trabajo para poder ser eficaz
en la en la zona apical.
Calibrar el tamaño de la gutapercha
(prueba visual, táctil y radiográfica). Su
elección se basa en dos factores:
El calibre del último instrumento
utilizado en la conformación.
En la longitud de trabajo usada en
la conformación.
Mezclar y colocar el sellador. Este
se prepara según las instrucciones del
fabricante. Se introduce en el conducto
embadurnando la lima hasta alcanzar la
longitud de trabajo; entonces se gira en
sentido antihorario, para que impregne las
paredes del conducto y se retira del mismo.
También se puede introducir el sellador
recubriendo la punta de gutapercha con él.
Coloca la punta maestra.
Condensación lateral, colocación de
múltiples conos accesorios.
Corte de los conos de gutapercha,
compactación vertical, limpieza de la
cámara (para evitar la tinción de la corona
por material que haya quedado).
Sellado coronal.
Modificaciones de esta técnica.
Impresiones apical de la punta
principal.
Puntas invertidas.
Están indicadas en aquellos dientes con un
conducto cuyo extremo apical supere al de
la punta principal de mayor calibre (140) o
cuando una apicoformación no consigue el
orificio del cierre apical.
Actualmente, la posibilidad de crear una
barrera apical con MTA permite obviar las
dos técnicas con una buena predicibilidad.
Técnicas de gutapercha termoplastificada.
El reblandecimiento de la gutapercha
mediante calor tiene como finalidad
mejorar su adaptación a las irregularidades
de la anatomía interna del diente para
conseguir una obturación más completa del
sistema de conductos radiculares.
Condensación vertical
Esta técnica fue descrita por Schilder en
1967. Consiste en la termoplastificación y
condensación vertical de la gutapercha
permitiendo el movimiento apical y lateral
de la masa obturada plastificada.
El movimiento lateral y apical de la
gutapercha plastificada adaptándose al
canal tridimensionalmente en una extensión
de 4-5mm se denomina Onda de
condensación.
Indicaciones.
Reabsorciones internas.
 Lesiones perirradiculares asociadas
a conductos laterales.
Accidentes durante la preparación
(escalones, desvíos, instrumentos
fracturados y perforaciones).
Desventajas
Falta de control longitudinal.
Inestabilidad dimensional.
Falta de reversibilidad inmediata.
Alteraciones físicas de la
gutapercha.
Materiales e instrumental.
Conos de gutapercha.
Cemento obturador.
Conductor de calor (Touch and
heat, lámparas de alcohol y System B)
Condensador de gutapercha.
Técnica
Down-packing phase (Dowmpack)
Back-packing phase (Backfill).
Fase Dowmpack.
Esta fase comprende la obturación del
tercio apical del conducto radicular.
Remueve toda la porción del cono
de gutapercha situada coronariamente y se
condensa el restante con un condensador de
mayor volumen.
Caliente el instrumento (conductor
de calor) y llévelo rápidamente al interior
del conducto penetrando de 3-4mm en la
gutapercha. Después que la gutapercha se
torna plastificada, remueva rápidamente el
espaciador y aplique luego el condensador
en la masa plástica forzándolo apicalmente.
Repita la maniobra para el tercio
medio.
Fase Backfill.
Consiste en obturar la porción libre del
conducto a través de pequeños segmentos
de cono de gutapercha con 2 ó 3mm de
longitud con calibre próximo al del
conducto.
Calienta un pequeño segmento de
gutapercha y se lleva al interior del
conducto y se condensa en dirección
vertical.
Se repite la maniobra hasta obturar
todo el conducto.
Para esta técnica se debe realizar una
apertura amplia y una conicidad gradual del
conducto.
Técnicas termomecánicas.
Entre las más destacadas están la de
McSpaden y la técnica hibrida de Tagger.
Técnica de McSpaden.
Propuesta en 1980. Se ablanda la
gutapercha por acción del calor producido
por la fricción de instrumentos especiales
denominados compactadores, que se hacen
girar a baja velocidad en el conducto
radicular. Estos compactadores se fabrican
de acero inoxidable, tienen diseño al de una
lima Hedstrom aunque con los espirales
invertidos. Se comercializan en calibres del
#24 al #80, con longitudes de 21 y 25mm.
El compactador a usarse debe girar en
sentido horario.
En esta técnica se selecciona el cono
principal de la manera habitual con cemento
sellador y se hace girar el compactador
(8,000 a 15,000 rpm) se introduce en el
conducto hasta 2mm antes de la longitud de
trabajo de esta forma el calor producido por
la fricción plastificara la gutapercha que al
mismo tiempo será compactada dentro del
conducto.
Técnica hibrida de Tagger.
Fue creada por Tagger en 1984. Los
primeros pasos de esta técnica son idénticos
a los de la condensación lateral, utilizando
cono principal, sellador endodóntico y
conos accesorios, después un condensador
crea el espacio en el tercio cervical y medio
donde se introduce un compactador que se
utiliza en sentido horario.
El compactador seleccionado debe ser 1 a 2
diámetros mayores al último instrumento
utilizado. El uso del compactador es similar
a la otra técnica descrita pero la
profundización del compactador será a
4mm de la longitud de trabajo.
Esta técnica une los beneficios del control
apical alcanzado por la técnica de
condensación lateral y la compactación de
la gutapercha en los tercios cervical y
medio proporcionada por la acción del
compactador.
Otras técnicas.
Thermafill (Dentsply Maillefer).
Son vástagos de plástico recubiertos con
gutapercha, comercializados en diferentes
calibres y con conicidad 04(por lo que su
uso solo es permitido en instrumentación
rotatoria). El vástago se seleccionara a
través de unos instrumentos especiales
llamados verificadores.
El Thermafill escogido se coloca en un
horno (thermaprep) y después de un tiempo
fijo de calentamiento se retira y se inserta
en el conducto el vástago se corta a nivel de
la entrada de los conductos y se compacta
en sentido vertical.
System B (Analytic Technology)
Está constituido por una pieza de mano,
acoplado a un generador de calor, en la que
se insertan atacadores especiales de
diferentes calibres. El procedimiento de
obturación implica ubicar el cono principal
con previa colocación de una pequeña
cantidad de sellador endodóntico. Se
introduce el atacador seleccionado en el
conducto radicular y al mismo tiempo se
presiona el interruptor situado en la pieza
de mano, la cual elevara la temperatura del
atacador alrededor de 200ᴼC.
Durante la maniobra de introducción del
atacador se producirá el ablandamiento y
compactación de la gutapercha, que tiende a
fluir y ocupar los espacios en el sistema de
conductos. Al alcanzar la profundidad
deseada (comienzo del tercio apical) se
desactiva el interruptor. Se mantiene la
presión en su punto durante 10 segundos,
luego se acciona de nuevo el interruptor y
el atacador calentado se despegara de la
gutapercha. A continuación se produce a
obturar los tercios cervical y medio con otra
técnica de obturación que puede ser
termoplastificada o inyectada como el
Obtura II.
Técnicas inyectadas.
Se destacan Obtura II (Obtura Corporation)
Ultrfil (Hygenic Co.) e Inject R Fill
(Moico/Union Broach).
Obtura II y Ultrafil
Ambos son sistemas de inyección de
gutapercha termoplastificada que utilizan
una pistola y agujas de diferentes calibres,
para llevar la gutapercha al interior del
conducto radicular.
El sistema Obtura II utiliza cilindros de
gutapercha de naturaleza beta, agujas y una
pistola, las agujas se fabrican en dos
calibres: la más fina para conductos
preparados con instrumentos #40 a 60 y la
más gruesa para conductos más amplios.
El sistema ultrafil, la gutapercha es más
fluida y pegajosa que la del sistema Obtura
II. Se presenta en tres colores (blanca, azul
y verde) del mismo calibre #70, pero que
contienen gutapercha de diferente
corrimiento. La gutapercha de cánula
blanca y azul tiene mayor corrimiento que
la verde que cristaliza con más rapidez.
En ambos sistemas es necesario colocar
antes de la gutapercha en las paredes del
conducto una pequeña cantidad de cemento
sellador.
Evaluación de la obturación
El único método para evaluar la calidad de
la obturación es la radiografía.
Criterios radiográficos.
En esta debemos observar:
El nivel de la obturación. Debe
alcanzar la longitud de trabajo establecido,
sin sobrepasarlo.
La conicidad debe ser constante,
desde su inicio en la cámara hasta la
constricción apical.
Densidad. El material de obturación
debe mostrar una densidad uniforme,
aunque en la zona coronal es más intensa
por exhibir mayor cantidad del mismo.
Zonas radiolúcidas, indican
espacios vacios dentro del cuerpo o la
interfase del material de obturación y la
pared de dentina.
Criterios clínicos/radiográficos para la
determinación del éxito endodóntico.
Ausencia de sensibilidad a la
palpación y percusión.
Movilidad dentinaria normal.
Ausencia de fistula.
Ausencia de tumefacción.
Aspectos radiográficos.
Evidencia radiográfica normal del
espacio del ligamento Periodontal
Cicatrización de la lesión
periapical.
Ausencia o paralización de la
reabsorción.
Tema 3
Reparación apical y periapical después del
tratamiento endodóntico.
Consideraciones generales.
El objetivo final del tratamiento
endodóntico es proporcionar las
condiciones para la reparación de los tejidos
apico-periapicales, ya sea por patologías
preexistentes, como por los propios
procedimientos quirúrgicos.
La agresión a los tejidos periapicales es en
la mayoría de los casos, resultado de
afecciones inflamatorias de la pulpa,
producida por el proceso de caries, pero
también puede ser de origen traumático o
iatrogénico.
El proceso inflamatorio es un mecanismo
básico de defensa de los seres vivos y
representa una respuesta a las agresiones
sufridas por los tejidos de origen
mesenquimático, que involucra a sus
elementos celulares y vasculares. Los
factores de agresión capaces de provocar la
inflamación se denominan agentes
flogógenos.
La inflamación proporciona las condiciones
para que se produzca la reparación. Esta
restauración, llamada proceso de curación
espontaneo de las inflamaciones o
simplemente proceso de reparación, solo
ocurre con la extinción de la flogosis,
mediante la eliminación de sus causas y con
la absorción del exudado inflamatorio y del
tejido necrótico, y admite las modalidades
de regeneración y cicatrización.
En la regeneración, las pérdidas se reparan
por completo con tejidos de las mismas
características y con la reconstitución de la
arquitectura y la función originales. Se
produce en los tejidos y órganos cuyas
células son competentes para la mitosis,
como en los epitelios de revestimiento
cutáneo y mucoso, hígado, hueso y
ligamento Periodontal entre otros.
En la cicatrización, el tejido destruido es
sustituido por conjuntivo neoformado
(tejido cicatrizal), con alteraciones
evidentes en la arquitectura y la función
tisular. Es la forma más común de
reparación y es propia de tejidos y órganos
cuyas células no son competentes para la
mitosis, como el musculo estriado y el
cardiaco, órganos parenquimáticos etc.
También influye en la modalidad de
reparación la extensión de la destrucción
tisular y el carácter crónico de la agresión.
La reparación puede ser comprobada desde
dos ópticas diferentes: clínica e
histológicamente.
En la clínica cuando el diente se presenta
sin sintomatología y con una imagen
radiográfica que exhibe más allá de las
condiciones iniciales, integridad de la
lámina dura y espesor uniforme del espacio
Periodontal. Estas características revelan
ausencia de proceso inflamatorio detectable
en la clínica.
Histológicamente en el análisis
microscópico, existen un conjunto de
fenómenos como indicadores de reparación:
Reparación de las reabsorciones de
cemento y dentina por cemento
neoformado.
Reposición de hueso por tejido óseo
neoformado cuando hubiese sido
reabsorbido.
Producción e inserción de nuevas
fibras periodontales en los tejidos duros
neoformados.
Restauración de la dimensión
normal del espacio del ligamento
Periodontal.
Ausencia de fenómenos
inflamatorios en los tejidos apico-
periapicales.
En la literatura médica se discutió la
necesidad o por lo menos las ventajas de la
obliteración total del foramen apical con
cemento, denominado sellado biológico.
Este tejido, producido en forma acelerada y
a veces en condiciones adversas para los
cementoblastos, puede incorporar vasos y
otros componentes hísticos del ligamento
adquiriendo un aspecto común con el
hueso; en estas condiciones recibe el
nombre de cemento osteoide. Un sellado
de este tipo constituirá la forma ideal de
reparación pos tratamiento endodóntico.
Reparación después de la pulpectomía.
En el tratamiento de los dientes con
vitalidad pulpar, el factor principal de
agresión a los tejidos apico-periapicales
está representado por el traumatismo
resultante del seccionamiento de la pulpa y
la posterior irritación por los
procedimientos químicos y mecánicos de la
conformación y la obturación.
La secuencia de fenómenos que componen
la reacción de los tejidos apico-periapicales
ante el tratamiento endodóntico
corresponde a las fases del proceso
inflamatorio/reparador. Después de la
remoción de la pulpa se produce una
hemorragia, contenida por los mecanismos
de hemostasia del organismo, lo que
provoca un coágulo sanguíneo a la altura de
la porción tisular seccionada, y se instalan
los fenómenos característicos de la
inflamación aguda.
La vasodilatación determina un mayor flujo
de sangre, al mismo tiempo se produce el
aumento de la permeabilidad vascular.
Estos dos fenómenos favorecen la
exudación plasmática y la transmigración
celular (los primeros en llegar son los
neutrófilos) habrá edema inflamatorio que
actuara sobre las terminaciones sensitivas
produciendo dolor. La acción de las
enzimas lisosómicas de los neutrófilos,
liberados en el tejido durante el proceso de
fagocitosis o como consecuencia de la
muerte celular, lleva a cierto grado de
destrucción. Esta es la fase destructiva del
proceso inflamatorio.
Los mediadores químicos de los procesos
defensivos (las prostaglandinas y las
interleucinas) estimulan la actividad de las
células clásticas y conducen a la
reabsorción ósea y cementaría dando como
consecuencia la desinserción de las fibras
periodontales de la región.
El cuadro inflamatorio descrito,
consecuencia del traumatismo quirúrgico
suele ser rápido y suave, ya que no se
produjo contaminación o traumatismo
excesivo. Desde el punto de vista clínico, el
diente se muestra asintomático o con
discreta sensibilidad al contacto. Tres a
cuatro días después de producida la herida
remite la fase aguda de la inflamación, para
dar origen a la fase crónica, caracterizada
por proliferación celular, neoformación
vascular e infiltración de macrófagos,
linfocitos y plasmocitos. Así se configura el
tejido de granulación característico del
proceso de reparación. La proliferación de
fibroblastos favorece la formación de
células nuevas para la producción de las
fibras colágenas y de los compuestos
glucoprotéicos que integran la sustancia
amorfa del tejido conjuntivo. Los
osteoblastos y cementoblastos formaran los
tejidos duros para la reparación del hueso
alveolar y de la raíz.
En los dientes con necrosis pulpar sin lesión
periapical el proceso de reparación es
semejante al observado en las
biopulpectomías, pero el cuadro histológico
inicial se diferencia en que no hay muñón
apical y el ligamento está comprometido
por el proceso inflamatorio. El proceso
inflamatorio remite una vez eliminada la
causa con una terapéutica endodóntica que
promueva la desinfección del sistema de
conductos radiculares. Las células
inflamatorias crónicas ceden lugar a células
formadoras (osteoblastos, cementoblastos y
fibroblastos) que promoverán la
neoformación de los tejidos duros
reabsorbidos y la regeneración del
ligamento Periodontal con reinserción de
nuevas fibras en sustitución de las
destruidas.
Cuando se producen lesiones periapicales,
dos factores diferencian estos casos de los
que no la presentan: el tiempo necesario
para la reparación (6 meses hasta varios
años) y el índice de éxito (biopulpectomías
y necrosis sin lesión periapical 96% y los
que tienen presencia de lesión periapical
86%). En estos casos la sustitución,
progresiva del tejido inflamatorio crónico
por tejido fibroso y la de este por tejido
duro puede variar en un periodo entre 3 y 6
meses este se conoce como hueso primario
y posee fibras colágenas dispuestas en
forma desordena, gran cantidad de
osteositos y menos calcificado. Su
presencia puede observarse en las
radiografías, por imágenes que identifican
tejido óseo que ocupa el área de la lesión
aunque con menor radiopacidad que el
circundante, el cambio de este hueso por
tejido óseo secundario puede demorar hasta
5 años o más y este es de tipo laminar, con
colágeno orientado, menos células incluidas
en la matriz y mineralización plena.
Factores locales que pueden influir en la
reparación de los dientes.
Infección. Los procedimientos inadecuados
pueden producir o permitir la llegada de
bacterias a los tejidos apicales o
periapicales, o ambos y provocar infección,
en especial en casos de
sobreinstrumentación, cuando la
dilaceración de los tejidos periapicales y la
acumulación de sangre coagulada favorecen
el asentamiento y proliferación de
microorganismos, lo que dificulta o impide
la reparación.
Factores mecánicos. Evitar la
sobreinstrumentación.
Factores químicos. La agresión provocada
por las sustancias químicas auxiliares
(irrigación, medicación) de la preparación
mecánica debe evitarse mediante la
selección del fármaco adecuado y de su uso
con una técnica criteriosa.
Materiales de obturación. La presencia de
una cantidad importante de material
obturador o de detritos, como las virutas de
dentina, en especial si están contaminadas,
en los tejidos periapicales, determina una
irritación duradera o permanente, que
mantiene el proceso inflamatorio y
complica o incluso impide la reparación. El
nivel de la obturación según Kuttler debe
ubicarse a 0.5mm del foramen en los
dientes jóvenes y a 0.75mm en los seniles.
Factores generales que pueden influir en la
reparación apico-periapical.
Edad. Como existe una reducción en el
tenor de células, la reparación puede
demandar más tiempo en los pacientes
mayores.
Desnutrición. Torna al organismo más
susceptible a las infecciones al reducir la
síntesis de mediadores de los procesos de
defensa (inmunoglobulinas). Por otra parte,
dificulta la reparación tisular al disminuir la
síntesis de proteínas necesaria para el
crecimiento celular.
Deficiencia vitamínica. La vitamina C es
fundamental para la síntesis de colágeno y
su deficiencia causa escorbuto. En el hueso,
su falta determina una disminución en la
formación de matriz que al no compensar el
fenómeno de reabsorción, lleva a un cuadro
de osteoporosis.
La vitamina D promueve la absorción
intestinal de calcio, lo que favorece la
formación de matriz y la vitamina A regula
los mecanismos de producción y
reabsorción ósea. Así, las deficiencias de
vitaminas A, C y D son obstáculos para la
reparación periapical en especial las que
implican la reposición de tejido óseo.
Trastornos hormonales. Diferentes
hormonas influyen en el metabolismo de
los tejidos conjuntivos. Los
corticoesteroides, producidos por la corteza
de las glándulas suprarrenales, inhiben la
proliferación de los fibroblastos y atenúan
la respuesta inflamatoria. En los casos de
aumento de estas hormonas por el
organismo o de su uso para fines
terapéuticos, se presentaron dificultades en
la reparación de los tejidos.
La parathormona y la calcitonina, al regular
el metabolismo del calcio y el fosforo,
ejercen influencia activa sobre el tejido
óseo.
Deficiencias inmunitarias. Se favorecen los
factores de agresión, como la infección, lo
que dificulta la reparación. Predispone al
paciente a infecciones oportunistas.
Tema 4
Accidentes de procedimiento.
Son circunstancias ocasionales indeseadas e
imprevistas.
La mayor parte de estos accidentes se
pueden evitar cuando se siguen los
principios básicos de diagnostico, el plan de
tratamiento, acceso, limpieza, preparación,
obturación y procedimiento de espacio para
perno.
Accidentes durante la preparación de
acceso.
El objetivo primario de una cavidad de
acceso es proporcionar una vía no obstruida
y en línea recta hasta el foramen apical. Los
accidentes, como la eliminación en exceso
de estructura dental o perforación, se
presentan durante el intento de localizar los
conductos o como resultado de la falla para
obtener un acceso en línea recta hacia los
conductos.
Causas
Falta de atención al grado de
inclinación axial en relación con los dientes
adyacentes y el hueso alveolar. (produce
una perforación de la corona o raíz en
varios niveles).
No sostener la fresa paralela al eje
longitudinal.
No comprobar la orientación del
acceso durante la preparación para observar
la relación fresa-diente.
Cavidad de acceso subpreparada.
Prevención
Conocimiento de la morfología dental, que
incluye anatomía de la superficie, anatomía
interna.
En procedimientos operatorios que
anticipen problemas para localizar la
cámara pulpar (dientes inclinados,
calcificaciones) se puede realizar el acceso
inicial sin dique de goma debido a que
permite una mejor visibilidad de la
alineación corona raíz.
Reconocimiento
Las perforaciones se deben reconocer de
manera temprana para evitar daño
subsecuente a los tejidos periodontales con
los instrumentos e irrigantes. Los primeros
signos de perforación incluyen uno o más
de los siguientes:
Dolor súbito durante la
determinación de la longitud de trabajo
cuando la anestesia local fue adecuada.
Aparición súbita de hemorragia.
Dolor quemante o un mal sabor
durante la irrigación con hipoclorito de
sodio.
Limas en mala posición, o una
lectura con el localizador apical muy corta
para la longitud de trabajo.
La perforación en el ligamento Periodontal
en cualquier localización tiene un efecto
negativo en el pronóstico a largo plazo.
Perforación lateral de la raíz.
Si el defecto se localiza en o por arriba de la
cresta alveolar, la posible perforación es
favorable. El defecto se puede reparar con
un material de restauración normal
(ionómero de vidrio, resina).
En perforaciones por debajo de la cresta,
casi nunca tienen buen pronóstico; a
menudo hay recesión de la inserción y se
forman bolsas periodontales. Estas
perforaciones pueden repararse con MTA.
Perforación en la bifurcación
Por lo general es de dos tipos: directo y por
desgaste.
La perforación directa por lo regular se
presenta durante la investigación de un
conducto es más un defecto por “punción”
con la fresa; por tanto puede ser accesible y
pequeña. Este tipo de perforación se debe
reparar de inmediato con ionómero de
vidrio o MTA. El pronóstico no es malo.
La perforación por desgaste afecta el lado
de la furcación en la superficie radicular
coronal y es el resultado de un trabajo
excesivo con las fresas Gates Glidden.
Estas son inaccesibles y requieren métodos
más elaborados.
El tratamiento no quirúrgico si es posible se
prefiere, y se utilizan materiales para el
sellado. El tratamiento quirúrgico requiere
procedimientos más complejos y mayor
demanda de higiene oral por parte del
paciente las alternativas son la hemisección,
premolarización, amputación radicular y la
reimplantación intencional. El pronóstico es
reservado.
El reconocimiento temprano y la reparación
mejoran el pronóstico al reducir el daño a
los tejidos periodontales por infección,
limas e irrigantes.
Accidentes durante la limpieza y
preparación
Los accidentes más frecuentes son la
formación de escalón, la creación de un
nuevo conducto, la perforación radicular la
rotura de instrumentos y la extrusión de la
solución irrigadora a nivel periapical.
Formación de escalón
Un escalón se crea cuando la longitud de
trabajo no puede penetrarse más y se pierde
la patencia original del conducto. Las
causas principales son:
Acceso inadecuado, no en línea
recta al conducto.
Limar un conducto corto de la
longitud de trabajo.
Sobreagrandamiento de un
conducto curvo pequeño.
Perdida de la longitud por residuos
empacados en el conducto.
Prevención
Una buena evaluación preoperatoria de la
curvatura, longitud y tamaño inicial
(diámetro). Los conductos más propensos a
escalonarse son los pequeños (diámetro)
curvos y largos.
Manejo de un escalón
Una vez realizado es difícil de corregirlo; el
intento inicial es pasar el escalón con limas
#10-15 para reobtener la longitud de
trabajo. Se hace una curva aguda 2-3mm al
instrumento en dirección a la curva del
conducto. Si se localiza el conducto
original, se trabaja la lima con un
movimiento de ensanchamiento y se
mantiene la patencia para eliminar los
residuos. Si no se localiza el conducto
original con este método, la limpieza y
preparación del espacio existente se
terminan a la nueva longitud de trabajo. El
pronóstico va a depender de la cantidad de
residuos que queden en la porción no
instrumentada y no obturada del conducto,
el diagnostico inicial y el momento en el
que ocurrió.
Creación de un nuevo conducto
Se inicia con la formación de un escalón.
Por tanto, se siguen las recomendaciones
para evitar un escalón. En estos casos el
operador crea un escalón y en su intento por
conseguir la longitud de trabajo perfora en
sentido apical con cada lima y así crea un
nuevo conducto.
El manejo, en raras ocasiones se puede
localizar el conducto original, para obturar
el odontólogo debe determinar si existe
perforación (si está presente la longitud se
reduce 1mm) y se empieza la obturación. Si
no hay perforación el conducto se obtura
con una técnica de gutapercha
resblandecida. El pronóstico dependerá de
la cantidad de conducto original que quedo
sin preparar y obturar, estos casos son
necesarios reevaluarlo frecuentemente.
Perforaciones radiculares
Estas pueden ser a nivel cervical, medio y
apical. La perforación así como en la etapa
en que se creó afectan el pronóstico.
Las perforaciones apicales se presentan a
través del foramen apical (sobre
instrumentación) o a través del cuerpo de la
raíz (formación de nuevo conducto). La
aparición de dolor súbito en un paciente que
antes estaba asintomático, la aparición de
sangrado fresco en el conducto o el
instrumento y una perdida súbita del tope
apical son indicadores de esta.
Esta se previene estableciendo longitudes
de trabajo adecuadas y manteniéndolas a lo
largo de la preparación. El tratamiento
consiste en establecer una nueva longitud
de trabajo con un asiento apical y obturar el
conducto a su nueva longitud.
Las perforaciones laterales, se consideran
los mismos indicadores mencionados. El
tratamiento consiste en tratar de pasar esta y
llegar al tercio apical si esto no es posible
se debe concentrar la limpieza y obturación
al nivel de la nueva longitud de trabajo (en
estos casos es necesario tener cuidado con
las soluciones de irrigadoras de hipoclorito
de sodio que deben ser sustituidas por
solución salina o clorhexidina 2%) estos
casos también incluyen la necesidad de
reparación del sitio de la perforación,
resección radicular, hemisección y
extracción. El pronóstico depende de la
cantidad de conducto que quede sin
preparar y obturar, pero tienen mejor
pronóstico que aquellas que se encuentran
más hacia coronal. Las perforaciones a
nivel cervical suelen ser por desgaste y
tienen peor pronóstico.
Instrumentos rotos
Se deben a la flexibilidad limitada y la
resistencia de los instrumentos
intraconducto combinada con el uso
inadecuado.
Al retirar una lima del conducto acortada y
perdida subsecuente de la longitud de
trabajo son los indicadores para reconocer
que el instrumento se separo. La prevención
consiste en examinar cada instrumento
antes de uso y descartarla si se nota doblada
o estirada, así como el uso de lubricantes e
irrigación continua.
Tratamiento, hay tres métodos básicos.
Se intenta eliminar el instrumento
(con ultrasonido y otras limas).
Se intenta pasarlo.
Se prepara y se obtura el segmento.
El pronóstico depende de cuánto conducto
apical quede no limpio ni obturado, del
instrumento y del diagnostico inicial.
Aspiración e ingestión.
El uso del dique de goma es la norma de
cuidado para evitar este accidente. La
desaparición de un instrumento que resbalo
de los dedos, seguido de una tos violenta o
reflejo de vomito por el paciente y la
confirmación radiográfica de una lima en el
tracto alimenticio o vía respiratoria es el
signo principal.
Extrusión de solución irrigante al periápice.
La introducción de la aguja en el conducto
con una salida forzada a través del foramen
apical o una perforación, causa daño tisular
y molestias a los pacientes, un dolor súbito
prolongado y agudo durante la irrigación,
seguido por inflamación difusa rápida por
lo regular indica penetración de la solución
irrigadora en los tejidos periapicales.
El episodio agudo sede con el tiempo y el
tratamiento es paliativo, se prescriben
analgésicos, antihistamínicos y antibióticos.
Accidentes durante la obturación
Son el resultado de una preparación
inadecuada de conductos y estos incluyen:
Subobturación
Algunos casos incluyen una barrera natural
en el conducto, un escalón creado, forma
cónica insuficiente, punta maestra mal
adaptada y presión inadecuada de
condensación. Pasar una barrera artificial o
natural creando un trayecto liso sin
interferencia es la clave para evitar la
subobturación.
Sobreobturación
La extrusión del material de obturación
causa daño e inflamación de los tejidos.
Esta es una secuela de la
sobreinstrumentación a través del foramen
apical. Una preparación en forma cónica
con una matriz apical por lo general evita
este accidente. El tratamiento requiere
cirugía apical para eliminar el material y
colocar un material retrogrado (MTA). El
pronóstico depende de la calidad del
sellado, la biocompatibilidad del material
extruido.
Fractura radicular vertical
Los factores causantes incluyen
tratamientos de conductos, factores
asociados como la colocación de un perno,
traumas oclusales, así como las fuerzas
excesivas ejercidas durante la condensación
en la obturación. Para evitar las fracturas
radiculares verticales, se debe realizar una
preparación adecuada con una presión
equilibrada durante la obturación.
A menudo están asociadas con una bolsa
Periodontal estrecha y una fistula, así como
una zona radiolúcida (separación d los
fragmentos) que se extiende hacia apical,
por lo general se necesita cirugía
exploratoria para poder observar este
accidente.
El pronóstico es malo y tratamiento
comprende la extracción y en
multirradiculares la amputación radicular o
la extracción.