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Dados do Beneficiário
Nome Completo/Razão Social: Tipo de Pessoa CPF/CNPJ
Física Jurídica
Beneficiário: DDD: Tel. Fixo: DDD: Fax: Proprietário Legal:
Segurado Terceiro
Endereço (Rua, Av., Alameda etc): Nº: Complemento (Apto., Bloco, Casa etc):
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Assinatura do Seguro e Proprietário do Veículo
Circular SUSEP nº 445/2012 – Pessoas Politicamente Expostas (PPE) – São pessoas que ocupam ou tenham ocupado,
nos últimos 5 anos, cargo político ou posição relevante em empresas públicas, público-privadas, no Brasil ou no exterior,
inclusive assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
O beneficiário (PF ou PJ) é uma pessoa politicamente exposta (PPE) ou de relacionamento próximo?
Sim Não
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(ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO)