Вы находитесь на странице: 1из 11

Лечение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ


САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
П. А. Бакумов, М. В. Левкина

Кафедра профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики


(семейная медицина) ФУВ
Потребность в хирургической помощи наркоза без адекватного контроля гликемии.
больным сахарным диабетом (СД) достаточ- Вынужденное голодание, пропуски приема
но велика – примерно половина всех больных пищи, отсутствие аппетита в послеоперацион-
в течение жизни переносит хотя бы одно ном периоде обостряет проблему гипогликемии.
хирургическое вмешательство. Воздействие на углеводный обмен ока-
Склонность к гнойно-воспалительным процес- зывают и лекарственные препараты, приме-
сам, большая распространенность ангио- и ней- няемые в процессе оперативного лечения
ропатий, особенно у лиц длительно болеющих и методы анестезии.
сахарным диабетом вызывает необходимость Сахарный диабет определяет высокий
оперативных вмешательств в связи с абсцес- хирургический и анестезиологический риск, но
сами, флегмонами, диабетической гангреной не является противопоказанием к операциям.
нижних конечностей, проведением лазерокоа- Обследование больного СД для сниже-
гуляции при диабетической ретинопатии. ния периоперационного риска:
Кроме того, частота оперативных вмеша- 1. Гликемия, кетонурия, перед плановыми
тельств по поводу мочекаменной болезни, операциями – HbA1c (гликогемоглобин).
желчнокаменной болезни, острого аппендицита, 2. Степень гидратации (артериальное дав-
опухолей у больных сахарным диабетом при- ление - АД, диурез), кислотно-щелочное состо-
мерно такая же, как и у больных не страдаю- яние - КЩС (как минимум, pH и бикарбонат),
щих этим заболеванием. K+, Na+.
Такие состояния сопровождаются деком- 3. Сердечно-сосудистая система (перед
пенсацией, которая усугубляется самой опера- средними и большими операциями):
цией, наркозом, эмоциональными реакциями • ЭКГ, АД; перед плановыми операциями
больного. Развитие метаболического стресса при высоком риске ишемической болезни сердца
с подавлением секреции инсулина, активацией (ИБС) – обследование по стандартному алгоритму;
контринсулиновых факторов способствует сни- • подробный анамнез и ортостатические
жению чувствительности тканей к инсулину, пробы для диагностики диабетической веге-
развитию острой инсулинорезистентности, что тативной нейропатии сердечно-сосудистой
ведет к еще более тяжелой гипергликемии системы.
и кетогенезу. Послеоперационное течение 4. Почки и мочевыводящие пути: креати-
часто сопровождается замедлением заживления нин, протеинурия, скорость клубочковой филь-
и инфицированием ран на фоне гипергликемии, трации (СКФ), сбор анамнеза для диагностики
которая может быть усугублена несвоевремен- вегетативной нейропатии мочевого пузыря.
ной коррекцией сахароснижающей терапии. 5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анам-
Для больных сахарным диабетом с сердечно- неза для диагностики вегетативной нейропатии
сосудистыми нарушениями, а таких немало, (гастропарез, энтеропатия).
большую опасность представляют гипоглике- 6. Офтальмопатия с расширением зрачка.
мии, которые трудно диагностируются во время 7. Коагулограмма.
В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:
Осложнение Причины и провоцирующие факторы
Метаболическая декомпенсация с развитием Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой
декомпенсированного кетоацидоза (ДКА) недостаточности с контринсулярной реакцией и сим-
патикотонией вследствие периоперационного и ане-
стезиологического стресса
Раневые и системные инфекции Снижение иммунитета при гипергликемии
Инфаркт миокарда Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и

Застойная сердечная недостаточность


симпатикотония
Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидко-
39
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 6 (46) 2012 Том 6

Осложнение Причины и провоцирующие факторы


Застойная сердечная недостаточность Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью
Тромбоэмболии Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старче-
ский возраст, тяжелые инфекции
Артериальная гипотония Диабетическая вегетативная нейропатия
Почечная недостаточность Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
Атония желудка и кишечника, аспирация, Диабетическая вегетативная нейропатия
тошнота и рвота
Атония мочевого пузыря Диабетическая вегетативная нейропатия
Гемофтальм Длительные операции в положении лицом вниз/на
животе; применение антикоагулянтов
Гипогликемия Недостаточный периоперационный контроль глике-
мии, неадекватная сахароснижающая терапия
Причины декомпенсации СД в про- оперативного лечения опасно из-за сопутству-
цессе лечения хирургического заболевания: ющей микроангиопатии, а достижение стабильной
• заболевание, вызвавшее необходимость гемодинамики во время операции осуществля-
проведения операции (воспалительные процессы, ется благодаря возмещению операционной кро-
абсцессы, флегмоны, перитониты, опухоли, вопотери и коррекции нарушений водно-элект-
острый аппендицит, желчнокаменная и моче- ролитного обмена. Инфузионная терапия не
каменная болезни и т. д.); должна включать производные декстранов
• хирургическая травма, наркоз, эмоцио- (полиглюкин, реополиглюкин, полифер), раствор
нальная реакция; Рингера-лактат, раствор Гартмана, так как
• предоперационный период вынужденного в процессе метаболизма этих препаратов об-
голодания, пропуски приема пищи, отсутствие разуется много глюкозы, что соответственно
аппетита в послеоперационный период; ведет к тяжелой гипергликемии.
• инфекционные осложнения; Предпочтительный выбор лекар-
• несвоевременная коррекция сахароснижа- ственных препаратов во время операци-
ющей терапии; онного лечения
• препараты, назначаемые в процессе опе- • Минимальное воздействие на углеводный
ративного лечения. обмен оказывают местноанестезирующие пре-
Лекарственные препараты, приводящие параты, закись азота, наркотические аналгетики,
к ухудшению метаболических процессов дроперидол, седуксен, оксибутират натрия.
у больных сахарным диабетом в процессе опе- • Среди средств инфузионной терапии пред-
ративного лечения: почтение отдается производным желатина.
• ингаляционные анестетики (эфир, фторо- Предпочтительный выбор методов
тан, энфлюран); анестезии
• барбитураты; • При краткосрочных, малотравматич-
• кетамин; ных внеполостных операциях применяют
• вазопрессоры и симпатомиметики; местную анестезию, при необходимости
• коллоидные плазмозаменители – произ- потенцируя ее НЛА.
водные декстранов (полиглюкин, реополиглю- • При операциях на нижних конечностях
кин, полифер), раствор Гартманна, раствор и органах малого таза используют эпидураль-
Рингера-лактат. ную и спинальную анестезии.
Ингаляционные анестетики (эфир, • При длительных травматичных, внут-
фторотан, энфлюран) повышают концентра- риполостных операциях, выполнение которых
цию сахара в крови. Виадрил существенно не требует мышечной релаксации и специаль-
влияет на уровень инсулина в плазме и эритро- ного положения тела, используют многоком-
цитах. Барбитураты повышают содержание понентную сбалансированную анестезию
инсулина в клетках. Кетамин стимулирует функ- с управляемым дыханием.
цию поджелудочной железы, но одновременно Выбор метода анестезии: при диабети-
увеличивает потребность тканей в инсулине. ческой вегетативной нейропатии высокая эпи-
Применение вазопрессоров и симпатомиме- дуральная и высокая спинальная анестезия
40 тиков у больных сахарным диабетом во время противопоказаны.
Периоперационное ведение больных сахарным диабетом

Ведение больных сахарным диабетом Общие принципы


в периоперационный период зависит от • Операции у пациентов с сахарным диабе-
следующих факторов: том должны выполняться утром.
• условия проведения операции (плановая • Местная анестезия при сахарном диабете
или экстренная); предпочтительнее общей и должна применяться
• тип СД, предшествовавшее лечение, всегда, когда это возможно.
качество компенсации СД; • Большинство средств для наркоза повышают
• объем и длительность вмешательства; уровень гликемии. У средств для внутривенного
• вид обезболивания (наркоз, местная ане- наркоза этот эффект проявляется меньше. Кроме
стезия); кетамина (выраженная гипергликемия).
• сопутствующие заболевания, в первую • При любых крупных операциях: контроль
очередь тяжесть поздних осложнений СД. гликемии и калия – ежечасно во время операции
Для снижения операционного риска при са- и 5–8 ч после нее, далее контроль гликемии –
харном диабете (декомпенсация вследствие хи- каждые три часа в последующие 3–4 суток.
рургического вмешательства, плохое заживление • Обычно применяется интраоперационное
ран, инфекционные осложнения, гипогликемия введение антибиотиков (из-за риска эндоген-
во время наркоза с тяжелыми последствиями ного инфицирования при сахарном диабете),
и др.) необходим учет особенностей сахарного хотя специальных исследований у больных
диабета, коррекция сахароснижающей тера- сахарным диабетом не проводилось, а резуль-
пии в периоперационный период и тесное таты исследований, выполненных в общей
сотрудничество анестезиолога, эндокринолога популяции, не говорят однозначно о пользе
и хирурга. такой практики.
Целевые значения гликемии в периоперационном периоде и отделении реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ)
Клиническая ситуация Целевые значения глюкозы плазмы* Обоснование
Тяжелые больные ОРИТ 6,1–10 ммоль/л, у отдельных Снижение смертности, укорочение
больных – 6,1–7,8 ммоль/л сроков госпитализации, уменьше-
ние частоты инфекционных ос-
ложнений
Крайне тяжелые хирурги- 4,4–6,1 ммоль/л Уменьшение ранней летальности,
ческие пациенты числа осложнений, сроков пребы-
вания в ОРИТ и сроков госпитали-
зации, частоты инфекционных ос-
ложнений
*В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии.

ЭКСТРЕННЫЕ И СРОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ


Экстренные и срочные операции
Неотложные операции проводятся чаще больных сахарным диабетом при исходной
всего на фоне декомпенсированного сахарного декомпенсации – максимально возможная
диабета и цель предоперационной подготовки – предоперационная коррекция гликемии,
достижение максимально возможной компен- степени гидратации, калия и pH (с ис-
сации сахарного диабета. пользованием принципов лечения деком-
• Смена схемы инсулинотерапии у больных пенсированного кетоацидоза – ДКА).
сахарного диабета 1-го типа и отмена ранее • Диабетический кетоацидоз, прекома
применявшихся таблетированных сахаросни- и кома, гиперосмолярная гипергликемическая
жающих препаратов с переводом на инсулино- некетоацидотическая кома являются абсо-
терапию больных сахарного диабета 2-го типа. лютным противопоказанием к хирургическому
• Инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой лечению.
смеси (ГКИ) начинается за 20–30 мин до • Операция по витальным показаниям
операции и продолжается в течение 3–4 суток может быть проведена только после соответ-
после операции под контролем гликемии ствующих мероприятий, когда к больному
и калия крови. вернется сознание, а сахар крови снизится до 41
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 6 (46) 2012 Том 6

16,5 ммоль/л, не ранее 4–6 часов после выве- Интраоперационный период при про-
дения из прекомы или комы. ведении экстренных и срочных операций
• Экстренную операцию можно выполнять • Интраоперационная гликемия должна
после ликвидации кетоацидоза и снижения быть 8,5–11,0 ммоль/л.
сахара крови до 13,8 ммоль/л. • Постоянная инфузия инсулина короткого
• Операцию по поводу очаговой гнойной действия (ИКД) и ГКИ-смесь под контролем
инфекции можно делать при гликемии ниже гликемии и калия крови каждый час.
13,8 ммоль/л и небольшом кетоацидозе, • При гликемии 5,5–11,1 ммоль/л вводится
поскольку добиться большей компенсации ГКИ-смесь (р-р глюкозы 5%-й – 400,0 + ИКД
диабета обычно не удается, пока не ликвиди- 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль).
рован гнойный очаг. • При гликемии > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % –
• Симптомы «острого живота» при ДКА 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль.
могут имитировать хирургические заболевания • Интраоперационное введение антибиоти-
брюшной полости, но разрешаются в течение ков из-за высокого риска эндогенного инфици-
4 часов после стабилизации гликемии. Если рования.
этого не происходит, может потребоваться При исходной декомпенсации для
хирургическое вмешательство для поиска и периоперационного управления глике-
устранения хирургической патологии. ми ей ж ел ател ьно прим енять непре-
• Периоперационное ведение (мониторинг гли- рывную внутривен ную ин фузи ю и н-
кемии и калия, введение инсулина, глюкозы и ка- сули на (НВИИ).
лия) как при плановых оперативных вмешательствах. Алгоритм НВИИ
• При сахарном диабете 2-го типа нахо- • НВИИ проводится через отдельный ин-
дящихся на пероральных сахароснижающих фузомат, с применением раствора ИКД с кон-
препаратах (ПССП) – перевод на инсулиноте- центрацией 1 ед/1мл 0,9 % NaCl. В отсутствие
рапию (возможно, временный). После возоб- инфузомата ИКД вводится в/в капельно.
новления перорального питания и достижения • Крайне важно определять гликемию 1 раз
компенсации на базис-болюсной инсулинотера- в час до ее стабилизации в выбранном целе-
пии возможен переход на пероральные саха- вом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз
роснижающие средства. При признаках неэф- в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем –
фективности прежней схемы лечения сахарного 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом
диабета (например, длительная декомпенсация состоянии – 1 раз в час даже при стабильно
до операции на фоне приема ПССП) – продол- хорошей гликемии.
жение инсулинотерапии (с соответствующим • Средняя начальная скорость НВИИ
обучением пациента). у взрослых больных СД:
0,5–1 ед/час При компенсации
2 ед/час При декомпенсации без ожирения
< 0,5 ед/час При дефиците массы тела, почечной, печеночной или
хронической надпочечниковой недостаточности
2 ед/час При выраженной декомпенсации, ожирении, инфекци-
ях, хронической терапии стероидами и др. состояниях
с инсулинорезистентностью

• Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10%-й раздельная коррекция скорости инфузии двух


глюкозы (около 5 г/час), через разные инфузи- растворов. При уровне глюкозы плазмы > 14–
онные системы, так как требуется частая 15 ммоль/л глюкозу не вводят.
Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*
Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4
Глюкоза Глюкоза Глюкоза Глюкоза
Ед/час Ед/час Ед/час Ед/час
плазмы плазмы плазмы плазмы
< 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить
3,9–6,1 0,2 3,9–6,1 0,5 3,9–6,1 1 3,9–6,1 1,5
6,2–6,6 0,5 6,2–6,6 1 6,2–6,6 2 6,2–6,6 3
42 6,7–8,3 1 6,7–8,3 1,5 6,7–8,3 3 6,7–8,3 5
Периоперационное ведение больных сахарным диабетом

Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4


Глюкоза Глюкоза Глюкоза Глюкоза
Ед/час Ед/час Ед/час Ед/час
плазмы плазмы плазмы плазмы
8,4–9,9 1,5 8,4–9,9 2 8,4–9,9 4 8,4–9,9 7
10–11,6 2 10–11,6 3 10–11,6 5 10–11,6 9
11,7–13,3 2 11,7–13,3 4 11,7–13,3 6 11,7–13,3 12
13,4–14,9 3 13,4–14,9 5 13,4–14,9 8 13,4–14,9 16
15–16,6 3 15–16,6 6 15–16,6 10 15–16,6 20
16,7–18,3 4 16,7–18,3 7 16,7–18,3 12 16,7–18,3 24
18,4–19,9 4 18,4–19,9 8 18,4–19,9 14 18,4–19,9 28
> 20 6 > 20 12 > 20 16 > 20 32
*Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут конт-
роль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюко-
кортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед. инсулина.

На более высокий алгоритм переходят, • До стабилизации процесса заживления доза


если гликемия не попадает в целевой диапазон инсулина 1 ед/кг (под контролем гликемии).
или при исходной гипергликемии не снижается • Если больной до операции принимал
на 3,3 ммоль/л в час, на более низкий алго- пероральные сахароснижающие препараты,
ритм переходят при уровне глюкозы плазмы то инсулин отменяется и назначаются ПССП.
< 3,9 ммоль/л два раза подряд.
ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ
При уровне глюкозы плазмы < 3,3 ммоль/л:
остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40%-й • Плановые оперативные вмешательства
глюкозы, при необходимости повторять каждые сопряжены с меньшим риском (как при сахар-
20 минут. После двукратного подтверждения ном диабете, так и в общей популяции). Перед
уровня глюкозы плазмы >3,9 ммоль/л – возоб- плановой операцией при сахарном диабете
новить НВИИ с меньшей скоростью. необходимо: достижение приемлемой компен-
После операции продолжать НВИИ до сации гликогемоглобина (Hb1c < 8–9 %).
начала самостоятельного приема пищи и пе- • Нормо- или близко к нормальному уровню
ревода на подкожную инсулинотерапию. гликемии, аглюкозурия, отсутствие кетоацидоза.
Принципы управления гликемией при ла- • У больных с длительным сахарным диа-
пароскопических и открытых операциях одина- бетом и тяжелой формой – уровень гликемии
ковые. 8,8–10,0 ммоль/л, суточная глюкозурия не более
Обязательно определение К+ до и после 5 % сахарной ценности пищи, отсутствие
операции. При нормальной функции почек и ацетона в моче.
нормальном К+ – по 18–20 мл 4%-го раствора Малые хирургические вмешательства
KCl на каждый литр 5%-го раствора глюкозы (местное обезболивание, амбулаторные):
(при гипокалиемии – больше). специальная подготовка не требуется.
Послеоперационное ведение больных СД Малые операции под местной анестезией
при проведении экстренных и срочных операций • Пересматривать тактику обычно не тре-
• Инфузия ГКИ-смеси продолжается в те- буется, за исключением обязательной отмены
чение 3–4 суток после операции и заканчива- бигуанидов за 3 дня до операции во избежание
ется через 30–60 мин после первого ужина. развития лактоацидоза с переводом на ПССП
• Постоянная инфузия ИКД под контролем короткого действия.
гликемии и калия крови каждый час в течение • Если приходится пропустить очередной
5–8 часов после операции. Далее каждые 3 часа прием пищи, для предупреждения гипогликемии
в течение 3–4 суток. начинают в/в инфузию 5%-го раствора глюкозы
• На 3–4-е сутки после операции (или пос- со скоростью 50—100 мл/ч.
ле первого ужина) – больной переводится на • В послеоперационном периоде назначение
дробную инсулинотерапию. ПССП короткого действия с первым приемом
• При хорошем заживлении послеопераци- пищи.
онной раны доза инсулина составляет 0,7 ед/кг • При некоторых диагностических проце-
(под контролем гликемии). дурах (бронхоскопия, гастроскопия и т. д.), 43
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 6 (46) 2012 Том 6

а отдельные хирурги – и при некоторых более • В день оп ера ци и – Г К И-смесь


сложных операциях (грыжесечение, операции (р-р глюкозы 5%-й – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час +
на молочной железе и т. п.) придерживаются KCl 10 ммоль).
такой же тактики. • Послеоперационный период ведут как при
• Важно, что во всех этих случаях не будет экстренных и срочных операциях.
затруднений с приемом пищи и ПССП. • Больным сахарным диабетом 2-го
• Если после операции гликемия все же типа, находящимся на пероральных саха-
превышает допустимый предел, то назначают роснижающих препаратах (ПССП) суточ-
1–2 инъекции ИКД. ного действия – отменяют их за 5–7 дней до
• ПССП суточного действия (амарил, диа- операции, назначают ПССП короткого
бетон МВ) способны вызвать гипогликемию действия, с отменой утренней дозы в день опе-
при голодании в день операции. Целесообра- рации. Операция проводится утром натощак
зен перевод на препараты с более коротким (мониторирование глюкозы каждые 2 часа).
действием за 5–7 дней до операции. • Если во время операции нельзя обойтись
Малые операции под общ ей анес- без введения глюкозы, то применяют ГКИ-смесь.
тезией • В послеоперационном периоде назначаются
• В ночь перед операцией больным, нахо- ПССП короткого действия с первым приемом
дящимся на инсулинотерапии вводится или пищи.
обычная доза инсулина (если больному можно Средние и большие хирургические
ужинать), или отмена ИКД и уменьшение ин- вмешательства (в условиях стационара,
сулина продленного действия (ИПД) на 50 % требующие изменения питания, регио-
(если ужинать нельзя). нальной анестезии или наркоза)
А) Накануне операции при исходно хорошей компенсации:
Терапия до операции Если ужинать можно Если ужинать нельзя
Вечером ИКД+ИПД Обычная доза ИКД+ИПД Обычная доза ИПД
Вечером только ИПД Обычная доза ИПД Дозу ИПД уменьшают на 20–50 %
Препараты сульфанилмочевины Прием в обычной дозе Уменьшение дозы вдвое
или глиниды
Другие ПССП Отменяют, при необходимости Отменяют, при необходимости
назначают инсулин назначают инсулин

Терапия до операции Терапия в периоперационном периоде


Малые операции и инвазивные диагностические процедуры
Диета Определять гликемию каждые 3–4 часа
ПССП Определять гликемию каждые 3–4 часа. Возобновить
прием ПССП перед новым приемом пищи.
Инсулин До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной
утренней дозы ИПД. До и во время операции – инфу-
зия 5%-й глюкозы, определять гликемию ежечасно
Операции средней тяжести
Диета В/в инфузия 5%-й глюкозы, до первого приема пищи,
определять гликемию каждые 2–3 часа.
ПССП В/в инфузия 5%-й глюкозы, до первого приема пищи,
определять гликемию ежечасно. Инсулин иметь наго-
тове. Возобновить прием ПССП перед первым прие-
мом пищи.
Инсулин До и во время операции – инфузия 5–10%-й глюкозы,
определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия:
- вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2-го типа)
или 80–100 % (СД 1-го типа) обычной утренней дозы
ИПД;
- вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина, опре-
делять гликемию ежечасно (в соответствии с алгорит-
44 мом НВИИ)
Периоперационное ведение больных сахарным диабетом

Терапия до операции Терапия в периоперационном периоде


Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием
Диета Парентеральное питание. Определять гликемию еже-
часно, инсулин иметь наготове.
ПССП или инсулин До и во время операции – инфузия 5–10%-й глюкозы,
определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия –
как при операциях средней тяжести
Б) В день операции и в послеоперационном на ИКД с мониторированием гликемии каждые
периоде, при исходно хорошей компенсации: 3 часа.
Предоперационная подготовка при • Непрерывная в/в инфузия инсулина
больших хирургических вмешательствах, более эффективна, чем периодические п/к
продолжительностью менее 3 часов инъекции.
• Перед операцией пациенты, находящиеся • Утром в день операции начинают в/в
на инсулинотерапии, получают легкий ужин + инфузию раствора глюкозы со скоростью 50 мл/ч
4 ЕД ИКД + 50 % ИПД. Контроль гликемии (5%-я глюкоза) и инфузию инсулина со скоростью
каждые 3 часа. 1–2 ед/ч. Для инсулина используют отдельный
• Утром, перед операцией, прием пищи не инфузионный насос, чтобы можно было неза-
разрешается, введение инсулина 50 % обыч- висимо менять скорость его введения.
ной дозы ИПД, раствор глюкозы 5–10 % со • Регулярно 1 раз в час измеряют
скоростью 100 мл/час. уровень глюкозы в крови и корректируют
Если утром в 6 часов перед операцией: скорость введения растворов.
• гликемия до 11ммоль/л – вводится глю- В последующие дни
коза 5%-я 200,0 + 4–6 ЕД ИКД, в/в капельно. • Инфузию глюкозы и инсулина продолжают
• гликемия выше 11,0 ммоль/л – вводится до перехода больного на обычное питание.
физ.раствор 200,0 + 4–6 ЕД ИКД Приблизительная потребность в глюкозе –
• гликемия ниже 11,0 ммоль/л – вводится 3 г/кг/сут.
глюкоза 5%-я 200,0 без ИКД. • По мере возможности возобновляют пре-
Послеоперационное ведение больных СД доперационную диету и подкожные инъекции
при больших хирургических вмешатель- инсулина. Инфузию инсулина можно прекра-
ствах, продолжительностью менее 3 часов тить (или снизить ее скорость) через 1 ч после
После операции: первой инъекции инсулина или через 2–4 ч после
• назначают подкожно ИКД каждые 4–6 ч, инъекции инсулина средней продолжительности
ориентируясь на гликемию, например, при уров- действия.
не гликемии 11,1–13,9 ммоль/л разовая доза Полное парентеральное питание при СД
инсулина составит 4 ед, при уровне 13,9– Средняя суточная потребность в углеводах –
16,6 ммоль/л – 6 ед. 200 г, в ОРИТ – до 300 г, в виде растворов глю-
В последующие дни: козы различной концентрации + НВИИ с более
• возвращаются к обычным дозам инсу- высокой скоростью (потребность в инсулине
лина и предоперационной диете; выше, чем при энтеральном питании). Если ис-
• если прием пищи невозможен – 5%-я пользуются растворы глюкозы > 5 %, на каждые
глюкоза 200,0 + 4–6 ЕД ИКД 2 раза в день, внут- 10 г глюкозы дополнительно вводится 1 ед. ИКД.
ривенно капельно; В послеоперационном периоде в хирур-
• назначают подкожные инъекции ИПД гическом отделении:
(2/3 обычной дозы) в привычное для больного • регулярное питание, включая промежу-
время; точные приемы пищи;
• при необходимости добавляют инъекции • экспресс-анализ гликемии в отделении
ИКД. и быстрая коррекция дозы инсулина;
Большие операции продолжительнос- • больных СД 2-го типа, ранее компенси-
тью более трех часов рованных на диете или ПССП, переводить
Предоперационная подготовка с инсулина на ПССП/диету до выписки из
• больные сахарным диабетом 1-го и 2-го стационара, только при полной уверенности
типа за 2–3 дня до операции переводятся в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений 45
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 6 (46) 2012 Том 6

и в хорошем заживлении раны (оптимально – ются обратному развитию на фоне стандартной


не ранее снятия швов). терапии ДКА, но и ДКА может быть результатом
Общие принципы приоперационного интеркуррентного заболевания (инфаркт мио-
ведения больных СД, не относящиеся карда, пневмония, инфекции, гнойные процес-
к управлению гликемией сы), поэтому выявление причин декомпенсации
• Плановые оперативные вмешательства СД также необходимо. Лихорадка практически
у больных, получающих медикаментозную однозначно говорит об интеркуррентном забо-
сахароснижающую терапию, проводятся утром левании, так как ДКА не вызывает повыше-
(в первую очередь). ния температуры тела.
• С учетом высокого риска раневых и сис- Неврологическая симптоматика при гипе-
темных инфекций, интраоперационная анти- росмолярной коме сходна с клиникой отека
биотикопрофилактика показана при любых мозга, что может приводить к ошибочному
операциях, в том числе «чистого» типа. введению осмотических диуретиков (вместо
• Особо тщательная профилактика тошноты, регидратации).
рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической ве- Отсутствие должного мониторинга
гетативной нейропатии и при декомпенсации СД. у пациента с сахарным диабетом в крити-
• Контроль за регулярным опорожнением ческом состоянии
мочевого пузыря для профилактики восходя- Необходимый лабораторный контроль при
щей инфекции при вегетативной нейропатии. коматозных состояниях:
• Обязательная немедикаментозная и ме- • гликемия (экспресс-методом) – каждый
дикаментозная профилактика венозных тром- час до достижения уровня 13–14 ммоль/л,
бозов/эмболий, особенно у декомпенсирован- далее каждые 3 ч;
ных больных СД. • ацетон мочи, кетоновые тела сыворотки
Ошибки при ведении диабетического (при возможности) – 2 раза в сутки в первые
кетоацидоза (ДКА) и других острых ситу- 2 дня, далее 1 раз в сутки;
аций (декомпенсация сахарного диабета • общий анализ крови и мочи – исходно,
на фоне сопутствующих заболеваний, затем 1 раз в 2–3 дня;
периоперационный период) • натрий, калий плазмы – 2 раза в сутки;
Отсутствие контроля гликемии у па- • креатинин сыворотки – исходно, затем
циентов в состоянии комы 1 раз в 3 дня;
Диабетическая кома может возникнуть и • кислотно-основное состояние и газы
у пациента без установленного ранее диагноза капиллярной крови – 1–2 раза в сутки до нор-
СД. Не так уж редки случаи гипогликемичес- мализации кислотно-основного состояния;
ких ком у пациентов без СД вследствие • почасовой контроль диуреза до устране-
приема сахароснижающих препаратов (по ния дегидратации (постоянный мочевой кате-
ошибке, с суицидальной целью и др.). Состоя- тер до восстановления сознания и произволь-
ние такого больного ошибочно расценивают как ного мочеиспускания).
кому неясного генеза или кому вследствие При отсутствии достаточно частого опре-
ОНМК (в силу того, что при гипогликемичес- деления гликемии, неизвестном состоянии функ-
кой и диабетической комах возможна очаго- ции почек, отсутствии данных об ацетонурии
вая неврологическая симптоматика). Поэтому или кетонах сыворотки результатом бывает
определение гликемии сегодня входит в число ошибочное лечение и ухудшение прогноза для
обязательных мероприятий у любого пациента пациента.
отделения реанимации. Неправильный режим введения инсулина
«Маски» диабетического кетоацидоза При ДКА (прекома и кома) инсулинотера-
При диабетическом кетоацидозе (ДКА) пия проводится только внутривенно. При де-
у 30–50 % пациентов имеется картина острого компенсации СД с появлением кетоновых тел
живота в отсутствие заболеваний ЖКТ. в моче (кетозом), но без ацидоза проводится
Из лабораторных изменений при ДКА возможны подкожная инсулинотерапия. В этой ситуации
лейкоцитоз (даже в отсутствие инфекций), фоновый ИПД не отменяют, а ИКД вводят
повышение уровня амилазы, мочевины, креа- чаще (перед основными приемами пищи +
46 тинина, протеинурия. Эти изменения подверга- дополнительные введения), увеличивая его
Периоперационное ведение больных сахарным диабетом

дозу (правила расчета доз смотри ниже). По- раничение употребления жиров) и перо-
пулярной схемой лечения считается дробная ральными сорбентами (энтеродез)
инсулинотерапия только лишь ИКД. Однако При декомпенсации СД накопление кетоно-
для обеспечения непрерывного действия инсу- вых тел в крови служит одним из проявлений
лина он должен вводиться строго через 4–5 ч сложных метаболических нарушений вслед-
(включая ночной период), и более разумным ствие дефицита инсулина. Поэтому решение
в этой ситуации может быть переход на непре- этой проблемы заключается во введении дос-
рывное в/в введение. таточного количества инсулина и регидратации.
Ошибки при проведении дробной инсу- Если лечение декомпенсации диабета прово-
линотерапии (с отменой ИПД) дится правильно, уровень глюкозы нормализу-
• Введение ИКД 4 раза в день со слишком ется и ацетонурия исчезает в течение несколь-
большими интервалами (>6 ч). К моменту сле- ких дней.
дующей инъекции действие ранее введенного Существует особая форма ацетонурии, ко-
инсулина уже полностью прекращается, что торая возникает в отсутствие гипергликемии
вызывает рост гликемии. за счет резкого ограничения потребления уг-
• Частое введение ИКД днем с отсутствием леводов («голодный ацетон»). Такое возможно
инъекций ночью. Инсулин в организме выде- при СД, ожирении (особенно на фоне голода-
ляется не только в момент принятия пищи, но ния), беременности и др. В этой ситуации дей-
и в фоновом режиме. В ночные часы этот ба- ствительно необходимо увеличить количество
зальный уровень инсулина тоже должен быть углеводов в рационе питания. Важно: прежде
обеспечен. чем говорить о наличии «голодного ацетона»,
• Непрерывная инсулинизация путем п/к обязательно нужно проверить точность глюко-
введения ИКД каждые 2–3 ч. Такой путь вве- метра, на основании показаний которого кон-
дения менее физиологичен, а действие инсули- статировано «отсутствие гипергликемии».
на менее управляемо, чем при в/в введении, на Отмена (пропуск инъекций) инсулина
которое следует переходить при недостаточ- на фоне сопутствующих заболеваний при
ной эффективности п/к инсулина. пропуске приемов пищи
Введение при диабетическом кетоаци- Частая ошибка (обычно совершаемая
дозе сверхвысоких доз инсулина (20–40 ед. пациентами, но иногда и врачами) – отмена
одномоментно). инсулина при голодании (отсутствие аппетита,
Эта устаревшая концепция чревата та- рвота и т. п.). На самом деле необходимая су-
кими проблемами, как отек мозга вслед- точная доза инсулина в этом случае может
ствие резкого снижения гликемии и усиленная быть даже больше, чем в обычном состоянии.
утилизация калия при синтезе гликогена На фоне острых заболеваний действие инсу-
с ра звитием гипокалиемии и нарушений лина ослабевает (в первую очередь, под дей-
сердечного ритма. ствием контринсулярных гормонов), что может
Купирование ацидоза при диабетическом привести к декомпенсации СД и даже разви-
кетоацидозе путем внутривенного введе- тию ДКА.
ния натрия бикарбоната Рекомендации по коррекции дозы инсулина
Введение щелочного раствора не устраняет следующие:
причин ацидоза в этой ситуации, но имеет • ИПД вводится в прежних дозах.
множество побочных эффектов (усугубление • ИКД: к обычной дозе перед едой добав-
гипокалиемии, увеличение внутриклеточного ляется некоторое дополнительное количество
ацидоза, парадоксальный ацидоз спинномозго- единиц. Иными словами, даже если пациент не
вой жидкости – фактор риска отека мозга и др.). ест из-за отсутствия аппетита, суточная доза
В связи с этим показания к применению этого ИКД не равна нулю.
препарата в настоящее время строго ограни- • Правила расчета добавочной дозы
чены pH < 7,0 и/или уровнем стандартного би- ИКД (вводится перед едой и перед сном):
карбоната менее 5 ммоль/л. - при заболеваниях с лихорадкой и ацето-
Попытки устранения ацетонурии дие- нурией эта доза в каждую инъекцию состав-
тическими мероприятиями (овсяная каша, ляет 20 % общей суточной дозы инсулина
мед, увеличение потребления углеводов, ог- (ИПД+ИКД). Иначе говоря, если суточная 47
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 6 (46) 2012 Том 6

доза инсулина равна 40 ед., то в каждую вочная доза составляет 10 % суточной дозы
и нъекцию дополнительно к инсул ину, (т. е. в нашем примере – 4 ед.);
покрывающему еду (расчет по ХЕ или обыч- - при необходимости возможно дополни-
ная доза), и перед сном вводится 8 ед. ИКД; тельное введение ИКД через 2 часа после еды
- при лихорадке без ацетонурии эта доба- и в 6.00.

Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Под редакцией И. И. Дедова,
М. В. Шестаковой. – М., 2009.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Под редакцией И. И. Дедова,
М. В. Шестаковой. – М., 2011.
3. М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных
заболеваний: Руководство для врачей. – М: Медицина, 2002. – 752 с.
4. Мельниченко Г. А., Удовиченко О. В., Шведова А. Е. Эндокринология: типичные ошибки практического врача. –
М.: Практическая медицина, 2011. – 176 с.
5. Неймарк М. И. Периоперационный период в эндокринной хирургии. – М: Медицина, 2003. – 336 с.
6. Практическая эндокринология // Под редакцией Г. А. Мельниченко. – М: Медицина, 2010. – 317 с.

48