Вы находитесь на странице: 1из 65

Update in

Anaesthesia Education for anaesthetists worldwide

Выпуск  № 18 август  2012 г.


Русская версия журнала Update in Anaesthesia № 26/1 ISSN 1353–4882

Редактор английского издания:  Bruce McCormick


Редакторы русского издания:  Э. В. Недашковский,  В. В. Кузьков

Журнал Всемирной федерации анестезиологов


World Federation of Societies of Anaesthesiologist (WFSA)
Беломорский  симпозиум
Всероссийская  конференция  с  международным  участием

Оргкомитет симпозиума
Телефон / факс оргкомитета: 8 (8182) 63-27-30
V
Факс оргкомитета 8 (8182) 63-29-86
E-mail: belsymposium@mail.ru
Сайт в интернете: www.far.org.ru; www.arsgmu.ru

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и Федерация анестезиологов и реаниматологов, Межрегиональ­


реаниматологов» ная Ассоциация общественных объединений анестезиологов и ре­
Межрегиональная ассоциация общественных объединений анестезиологов и а­ни­ма­то­ло­гов Северо-Запада совместно с Архангельской областной
реаниматологов Северо-Запада России ассоциацией врачей анестезиологов-реаниматологов, Северным
государственным медицинским университетом (СГМУ) и Министер­
Архангельская областная ассоциация врачей анестезиологов и реаниматологов ством здравоохранения и социального развития администрации
Северный филиал Гематологического научного центра РАМН (Архангельск) Архангельской области приглашают Вас принять участие во Всерос­
Северный государственный медицинский университет сийской конференции с международным участием «Пятый Бело­
морский симпозиум», который состоится в Архангельске 20–21 июня
Министерство здравоохранения Правительства Архангельской области
2013 г.
Симпозиум посвящается следующим проблемам:
1. Новые технологии обезболивания.
2. Современные аспекты инфузионно-трансфузионной терапии.
Архангельск, 20–21 июня 2013
3. Мониторинг и целенаправленная терапия критических состояний.
4. Новые направления лабораторной диагностики в медицине кри­
тических состояний.
5. Актуальные вопросы клинической гемостазиологии.
6. Современные технологии респираторной поддержки.
7. Сепсис: новое в диагностике и терапии.
8. Интенсивная терапии в неонатологии.
9. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Современная хи­
рургия при заболеваниях пищевода (секция для хирургов).
18–20 июня 2011 г. в рамках Симпозиума планируется проведе­
ние освежающего курса лекций Европейского Общества Анестезио­
логов “Сердечно-сосудистая система” с участием ведущих отече­
ственных и зарубежных специалистов (количество ограничено 50
участниками).
В период работы симпозиума будет работать выставка медицин­
ских фирм. Для участников симпозиума запланирована культурная
программа с посещением достопримечательностей Русского Севера.
С помощью туристической компании «Помор-Тур» (www.pomor-tur.
ru) гости Архангельска смогут осуществить экскурсию по Архангель­
ску, посещение музея деревянного зодчества под открытым небом в
Малых Корелах, прогулку на теплоходе по Северной Двине, поездку
на Соловецкие острова.
Регистрационный взнос включает предоставление бейджа,
папки и сертификата участника, материалов симпозиума, а также
участие в открытии симпозиума и официальных мероприятиях.
Материалы симпозиума будут включать программные доклады по
основным проблемам симпозиума и тезисы докладов. Просим при­
сылать тексты программных докладов до 6 стр. и тезисы докладов
объемом не более 2 стр. (текст в формате Word, Times New Roman
12, интервал 1,5 строки, поля по 2 см со всех сторон). Тезисы будут
опубликованы после получения регистрационного взноса и прини­
маются до 1.04.2013 по электронной почте на адрес belsymposium@
mail.ru .
В рамках симпозиума планируется вручение Беломорской пре­
мии за лучшее исследование по мониторингу. Заявки на участие в
конкурсе принимаются до 31.12.2012 г. (www.bimk-cardio.ru).
Более подробная информация о программе симпозиума, ре­
гистрационном взносе, выставке, культурных мероприятиях, за­
казе гостиницы изложена в информационном письме, которое
может быть выслано согласно Вашей заявке по электронной почте
belsymposium@mail.ru и размещено на сайте: www.arsgmu.ru
Оглавление

От редактора английского издания 2


От редакторов русского издания 3
Редакционная колонка: доказательства в пользу операционного перечня ВОЗ 4
Антитромбоцитарные препараты в периоперационном периоде 7
Методика катетеризации влагалища прямой мышцы живота 11
Блокада влагалища прямой мышцы живота под контролем ультразвука 14
Ускоряя восстановление после операции: современные достижения 21
Малярия в практике анестезиолога 28
Аспирация желудочного содержимого 33
Каудальная анестезия у детей 37
Интенсивная терапия вирусного пневмонита H1N1 43
Случаи из практики 47
Клинические задачи 53
Выдержки из журналов 58
Информация для авторов (Guide for contributors) 62

Коллектив редакции Update in Anaesthesia 26(1) — русское издание № 18


Главный редактор: Bruce McCormick (Великобритания).
Редакторы русского издания: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков.
Переводчики: А. А. Смёткин, Е. Л. Непорада, Д. Н. Уваров, Е. В. Фот, М. А. Рифтина, И. С. Кулина, М. А. Путанов, В. В. Кузьков.
Главный оформитель: Dave Wilkinson (Великобритания).
Набор: Angie Jones, Sumographics (Великобритания).
Технический редактор русского издания: А. А. Клягин.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Всемирная организация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы локальной версии предприняли все возможные
предосторожности для соблюдения точности представленных в данном издании сведений и не несут ответственности за
ошибки, неточности или упущения, которые могут содержаться в тексте издания, а также за нанесение ущерба собственности
или здоровью, что может быть следствием доверия представленной информации.
ДАННОЕ  ИЗДАНИЕ  ПОДГОТОВЛЕНО  ПРИ  ЧАСТИЧНОЙ  ПОДДЕРЖКЕ
ВСЕМИРНОЙ  ФЕДЕРАЦИИ  ОБЩЕСТВ  АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

Sponsored  by:
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.
Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: wfsahg@anaesthesiologists.org
Correspondence  to  editor:
Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.
E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk
Disclaimer
World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held re-
sponsible for any errors or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may
arise from reliance on information contained.
От  редактора

От редактора английского издания

Б. Маккормик
E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk

Дорогие читатели!
Представляем вам международное изда- респираторной терапии и кислородотерапии,
ние Update in Anaesthesia 26/1. Надеюсь, что ранней антибиотикотерапии, своевременном
последнее специальное издание, «Алгоритмы выполнении вмешательств и профилакти-
действий при угрожающих жизни состояни- ки нозокомиальных инфекций при помощи
ях при анестезии» оказалось полезным в ва- простых мероприятий, таких, например, как
шей каждодневной работе. Ваши пожелания подъем головного конца кровати. Эти базовые
всегда приветствуются и помогают коллекти- принципы медицины критических состояний
ву редакторов продолжать развитие журнала, независимы от доступности ресурсов и при-
ставящего своей целью обеспечить вас надле- менимы в условиях здравоохранения любой
жащим образовательным материалом на по- страны мира. Большинство учреждений здра-
стоянной основе. воохранения имеют выделенные зоны или
Наши планы на будущие издания Update блоки палат, которые обозначаются, как обла-
in Anaesthesia следующие. Регулярное здание сти интенсивной терапии. Ожидаемое в 2012
— 27/1 уже выпущено в 2011 году. Акцент это- году тематическое издание 27/2 будет расши-
го номера смещен в сторону базовых аспектов ренным и сфокусируется на этой области ме-
анестезии, актуальных для всех анестезиоло- дицины.
гов, практикующих как в развитых, так и раз- В прошлом тематическом издании, по-
вивающихся странах. В этом номере также священном экстренным ситуациям в анесте-
рассмотрены: катетеризация периферических зиологии, были опущены некоторые важные
вен, использование лицевой маски, выбор темы. Поскольку мы ожидаем обновленно-
техники анестезии и лечение бронхоспазма го стандарта лечения острой кровопотери от
во время анестезии. По предложению наших Ассоциации анестезиологов Великобритании
читателей, мы планируем разработать единый и Ирландии (AAGBI), данная проблема будет
алгоритм для всех будущих статей, который рассмотрена лишь в следующем специаль-
будет описывать ведение критических состоя- ном издании 27/2 среди общих проблем ин-
ний в анестезиологии. тенсивной терапии. Вместе с тем, будут также
Медицина критических состояний — это представлены наиболее значимые рекоменда-
сфера медицины, которая очень быстро разви- ции Европейского Общества Анестезиологов
вается последние 30 лет. Интенсивная терапия (ESA).
дороже, чем лечение в общей палате, в связи Если у вас возникнут вопросы или предло-
с чем эта область медицины быстрее движет- жения касательно тем для будущих статей, вы
ся вперед в развитых странах. Большинство можете связаться со мной (Bruce.McCormick@
видимых изменений в ОИТ включают разви- rdeft.nhs.uk) или Carol Wilson (worldanaesthesia@
тие методов специфической терапии и тех- mac.com). Если вы хотите получать междуна-
нологий. Основные преимущества интен- родное издание журнала по почте, вы можете
Bruce McCormick сивного подхода — это выделение отдельной добавиться в наш список рассылки.
Editor-in-chief медсестры для пациента или нескольких па-
Update in Anaesthesia,
циентов, регулярный медицинский осмотр и Брюс Маккормик,
Department of Anaes-
thetics, Royal Devon внимание к деталям в лечении процессе тера-
and Exeter Hospital пии конкретного состояния. Улучшение вы- Главный редактор международного
Barrack Road, Exeter живаемости достигается за счет улучшения издания Update in Anaesthesia
EX2 5DW,
United Kingdom
2 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
От  редактора
От редакторов русского издания

Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков*
* E-mail: vkuzkov@atknet.ru

Уважаемые читатели!
Представляем вашему вниманию новый Внедрение операционного перечня безо- Э. В. Недашковский,
выпуск учебного журнала Update in Ana­es­ пасности, представленное в российском из- д. м. н., профессор
thesia Всемирной федерации обществ анесте- дании Update in Anaesthesia № 14 от 2009 года кафедры анестезиоло-
зиологов (WFSA), который вот уже 18-й раз (с. 5–10), представляется нам исключительно гии и реаниматологии,
издается на русском языке. Как редакторы, так важным в процессе стандартизации совмест- Северный государ-
и переводчики прилагают все усилия, чтобы ной деятельности хирургов и анестезиологов. ственный медицин-
ский университет,
поддерживать высокое качество переводной Мы должны признать, что в медицине, как и
Троицкий проспект, 51,
версии. в некоторых других сферах услуг, проблема 163000, Архангельск,
Настоящий выпуск полностью предназна- безопасности остается чрезвычайно острой, в E-mail: arsgmu@mail.ru
чен для участников XIII Съезда Федерации связи с чем необходимо прилагать максимум
усилий, чтобы быть на уровне современных В. В. Кузьков,
анестезиологов и реаниматологов России
достижений мирового медицинского сообще- к. м. н., Ph.D.
в Санкт-Петербурге и мы хотим пожелать доцент кафедры ане-
нашим коллегам плодотворной работы. ства. Современные реалии диктуют нам не-
стезиологии и реани-
Пользуемся случаем, чтобы также пригласить преодолимую потребность по новому взгля-
матологии СГМУ,
вас на Русский Север, в Архангельск, где в июне нуть на вопросы безопасности как наших E-mail: v_kuzkov@mail.ru
2013 года состоится очередная Всероссийская пациентов, так и персонала. Со своей сторо-
научно-практическая конференция с между- ны мы горячо поддерживаем внедрение этой
народным участием «Беломорский Симпозиум инициативы ВОЗ в Российской Федерации.
V». Вашему вниманию будет представлены Мы надеемся представить вам очередное
традиционные, но не потерявшие актуально- издание журнала 27/1 в начале 2013 года —
сти проблемы анестезиологии и интенсивной это будет уже 19-й выпуск на русском языке.
терапии, новинки от производителей обору- Специальное издание, посвященное пробле-
дования, а также обширная культурная про- мам интенсивной терапии, пока еще в порт-
грамма (см. внутреннюю сторону обложки). феле редакции.
Вы можете скачать последние выпуски Желаем вам почерпнуть в журнале новые
журнала Update in Anaesthesia с веб-сайта ка- знания, которые принесут пользу вам и ва-
федры анестезиологии и реаниматологии шим пациентам.
Северного государственного медицинско-
го университета www.arsgmu.ru. Кроме того,
там вы можете найти программу курсов
Европейского комитета по образованию в С наилучшими пожеланиями,
анестезиологии (CEEA), а также электронные
варианты некоторых книг и методических по- проф. Э. В. Недашковский,
собий, издававшихся на нашей кафедре. доцент В. В. Кузьков

Update in Anaesthesia № 18 3
От  редакции

Редакционная колонка: доказательства


в пользу операционного перечня ВОЗ

Серьезные послеоперационные осложне- Исследование, опубликованное в 2009 году


ния регистрируются у 3–25% пациентов, про- при поддержке ВОЗ в New England Journal of
ходивших лечение в условиях стационара.1 В Medicine, показало, что введение перечня ВОЗ
Update in Anaesthesia 24/1 (российское издание в 8-ми больницах по всему миру было связа-
№ 14, 2009 г.) мы уже рассматривали в редакци- но со снижением частоты тяжелых осложне-
онной статье лист, или перечень операционной ний с 11% до 7%, уменьшением абсолютного
безопасности ВОЗ.1,2 Этот перечень разрабо- риска на 4% и относительного риска на 36%.3
тан как часть компании «Безопасная хирургия Несмотря на впечатляющие результаты, сла-
спасает жизни» ВОЗ в 2008 году. Перечень слу- бые места в дизайне исследования вызвали со-
жит общим шаблоном, который может быть мнения в его достоверности. Не было попыток
модифицирован для использования в любых учесть отклоняющие факторы, поэтому про-
условиях, что делает его пригодным для при- чие влияния, не принятые во внимание, могли
менения во всех сферах здравоохранения как повлиять на различия до и после введения пе-
в развивающихся, так и в развитых странах. речня. Признано, что осведомленность членов
С момента внедрения перечня были получе- операционной бригады о том, что их деятель-
ны множественные доказательства того, что ность находится под пристальным внимани-
его использование эффективно снижает риск ем, могло повлиять как на саму деятельность,
осложнений и улучшает командную работу так и на ее исходы. Для некоторых кажется не-
при развитии экстренной ситуации. Исходно, вероятным, что такая простая стратегия, как
перечень ВОЗ был внедрен без специфических перечень ВОЗ, может столь значимо влиять на
доказательств того, что он повлияет на исход частоту осложнений и смертность, в то время
— он казался разумным и интуитивным эта- как специальные проверки не коррелируют с
пом на пути к снижению частоты осложнений признанными причинами побочных хирур-
и смертности среди хирургических больных. гических эффектов.
Раздел перечня под заголовком «в свободное Кроме того, больницы, где соблюдение
время» (“time out”), располагающийся между перечня было максимально точным, не обяза-
частями, предназначенными для хирурга, ане- тельно показывали наилучшие результаты по
стезиолога и операционной медсестры, непо- снижению частоты осложнений.
средственно до начала операции, был широко Другое крупное исследование, проведен-
внедрен в Великобритании и США. К сожале- ное на базе 11 больниц Голландии и опубли-
нию, сведения о том, был ли перечень принят кованное в ноябре 2010, отвечая на критику
к использованию в развивающихся странах, предыдущей работы пошло значительно даль-
являются крайне ограниченными. ше.4 Комплексный мультидисциплинарный
При первом его представлении в Ве­ли­ко­ перечень был введен в шести больницах, при
бри­тании операционный перечень был вос- этом оценка частоты неблагоприятных про-
принят некоторыми специалистами скепти- исшествий, осложнений и летальных исходов
Bruce McCormick
чески. Однако сегодня мы располагаем более проводилась спустя 6 месяцев после первич-
Editor-in-chief
надежными доказательствами, что внедрение ного сбора данных. Результаты исследования
Update in Anaesthesia,
Department of Anaes- перечня ВОЗ может резко снизить частоту более чем 7000 больных показали, что коли-
thetics осложнений и смертность у хирургических чество осложнений снизилось с 27,3 до 16,7
Royal Devon and Exeter больных. Сила этих доказательств должна по- случаев на 100 больных. Внутрибольничная
Hospital казать всем нам, что простые подходы к безо- смертность снизилась с 1,5% до 0,8% со сни-
Barrack Road, Exeter пасности приоритетны и должны носить ха- жением относительного риска (OR) на 47%.
EX2 5DW, UK рактер обязательного требования. Параллельно, пять больниц послужили
4 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
контрольной группой, при этом в них исходы за пери- запуска кампании ВОЗ «Безопасная хирургия спаса-
од исследования не изменились. ет жизни». Внедрение операционных перечней было
Хотя в этой работе использовался более детальный эффективно осуществлено во многих странах и стало
сбор информации для контрольного листа, в том чис- стандартом лечения. Во многих операционных день
ле данные затрагивающие пред- и послеоперационный начинается с краткого обсуждения плана дня и закан-
период, а не только непосредственный период вмеша- чивается обсуждением результатов. Большинство те-
тельства, было устранено несколько недостатков более кущих исследований показывает, что можем мы точно
ранних исследований. Датское исследование показало, измерить это или нет, предложенные системы могут
что соблюдение перечня ассоциировано с уменьше- внести свой вклад в уменьшение осложнений и повы-
нием осложнений: чем больше пунктов перечня было шение безопасности пациента. Я настоятельно призы-
пропущено, тем больше была вероятность осложне- ваю все операционные бригады включать начальное
ний. Использование контрольных больниц исключило обсуждение, промежуточный анализ действий («Time
влияние отклоняющих факторов. out») и заключительный разбор операционного дня в
Интересно отметить, что снизилась частота раз- свою повседневную работу.
вития всех типов осложнений, даже тех, которые мы
подсознательно связываем с особенностями хирур-
список литературы
гической техники, таких как кровотечение или несо-
1. Wilson IH, Walker I. The WHO Surgical Safety Checklist (Editorial). Update
стоятельность анастомоза. Можно предположить, что in Anaesthesia 2008; 24,1: 3.
у перечня есть какая-то общая черта, которая улучша-
2. World Health Organization. Special article: World alliance for patient
ет командную работу, коммуникацию внутри и между safety- Safe Surgery Saves Lives. Update in Anaesthesia 2008; 24,1: 4–7.
бригадами, что благоприятно сказывается на исходах.
3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. A surgical safety checklist to re-
Даже если перечень используется иначе, чем предла- duce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;
гает ВОЗ, или модифицирован, это исследование го- 360: 491–499.
ворит, что подобные результаты все равно могут быть 4. de Vries EN, Prins HA, Crolla RMPH, et al. Effect of a comprehensive surgi-
достигнуты. Полученные данные подтверждает и дру- cal safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010; 363: 1928–
гое недавнее исследование, которое показало, что вве- 1937.
дение программы обучения операционных бригад в 5. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y et al. Association between implementation
18 медицинских учреждениях было связано со сниже- of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010;
нием смертности на 18%.4 Прошло два года с момента 304: 1693–1700.

Update in Anaesthesia № 18 5
1
Клинический  обзор
Антитромбоцитарные препараты
в периоперационном периоде
Д. Баркер*, Р. Телфорд и Т. Болтон
* E-mail: jfrog3@hotmail.com

Введение Дезагреганты
Ранняя летальность, в течение первых Препараты с дезагрегантными свойства-
Содержание
тридцати дней после операции, в развитых ми назначаются при коронарных (острый ко-
Препараты с антитром-
странах составляет приблизительно 0,7–1,5 %. ронарный синдром или инфаркт миокарда) и боцитарными свойства-
В Великобритании на 4 миллиона операций цереброваскулярных (транзиторная ишеми- ми, такие как аспирин и
периоперационная летальность составля- ческая атака или инсульт) заболеваниях. К по- клопидогрель широко
ет от 25 000 до 30 000 смертей в год или 70–80 казаниям для назначения дезагрегантов отно- используются для пер-
смертей в день. Наиболее частой причиной сятся следующие состояния: вичной и вторичной
профилактики тромбо-
летальных исходов — в 59% случаев являются •• Первичная профилактика у пациентов, зов. Очень часто с эти-
сердечно-сосудистые заболевания, тогда как имеющих факторы риска, но без неблаго- ми препаратами можно
респираторные причины составляют 35%.1 приятных явлений в анамнезе. столкнуться и в опера-
ционной практике. В
Патогенез  атеротромбоза •• Вторичная профилактика у пациентов с этой статье мы описы-
Коронарные и цереброваскулярные по- ваем особенности ис-
неблагоприятными явлениями в анамне- пользования дезагре-
ражения тесно взаимосвязаны с нестабиль- зе (например, транзиторная ишемическая гантов, механизмы их
ностью атероматозной бляшки, локализован- атака). действия и возмож-
ной в сосуде, и повышенной свертываемостью ные последствия пре-
крови (тромбофилия). В случае, когда неста- В артериальной части сосудистого русла кращения их приема.
бильная бляшка разрывается и ее тромбоген- формирование кровяного сгустка в большей Представлен алгоритм
степени зависит от агрегации тромбоцитов, в принятия решения о
ная поверхность вступает в контакт с проте- прекращении или про-
кающей кровью, в месте их взаимодействия отличие от венозного русла, где более важную должении приема пре-
формируется тромбоцитарный тромб, что со- роль играют факторы свертывания и отложе- паратов в периопераци-
провождается явлениями острого тромбоза. ние фибрина. Аспирин и клопидогрель специ- онном периоде.
Приблизительно 66% всех коронарных нару- фически подавляют функцию тромбоцитов и
шений и 50% послеоперационных инфарктов являются основными дезагрегантами, с кото-
миокарда возникают вследствие разрыва и рым сталкивается анестезиолог в периопера-
тромбоза нестабильной бляшки. ционом периоде. Juliet Barker
Specialist Registrar
Department of An-
aesthesia, Derriford
Hospitals NHS Trust,
Нестабильная стенокардия и ОИМ, Derriford Road
внезапная коронарная смерть, Plymouth, Devon
ТИА и ишемический инсульт, PL6 8DH, UK
ишемия нижних конечностей
Richard Telford
Consultant Anaesthetist
Атеросклероз Атеротромбоз Tara Bolton
Locum Consultant
Department of
Anaesthesia, Royal
Стабильная стенокардия, Devon and Exeter NHS
перемежающаяся хромота
Foundation Trust
Barrack Road
Рисунок 1. Исходы атеротромбоза, как генерализованного и прогрессирующего процесса. Exeter Devon
ОИМ — инфаркт миокарда; ТИА — транзиторная ишемическая атака. EX2 5DW, UK
Update in Anaesthesia № 18 7
Аспирин снижает комбинированный риск ишемического ин-
Аспирин необратимо подавляет активность фер- сульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти.3
мента циклооксигеназа-1 (ЦОГ–1), угнетая, таким об- Однако этот препарат снижает максимальную агрега-
разом, образование тробоксана-А2. Это приводит к цию тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ лишь
снижению активации тромбоцитов и подавлению ва- на 50%. Благодаря различающимся механизмам дей-
зоконстрикции. Данный эффект является необрати- ствия комбинация двух препаратов обладает большей
мым, то есть функция тромбоцитов подавляется на дезагрегантной активностью, чем каждый препарат по
весь период их циркуляции. Тромбоциты обновляют- отдельности.
ся со скоростью примерно 10% в день, поэтому после
Коронарные стенты
прекращения приема аспирина полное восстановле-
ние тромбоцитарного гемостаза занимает около 10 су- Пациенты часто принимают дезагреганты для вто-
ток — за это время пул тромбоцитов в крови полно- ричной профилактики коронарного тромбоза после
стью обновляется. череcкожных коронарных вмешательств, в частности,
баллонной дилатации и/или стентирования одной или
Клопидогрель большего числа коронарных артерий. В случае отказа
Клопидогрель является пролекарством, которое от приема дезагрегантных препаратов у этих пациен-
метаболизируется ферментной системой цитохрома тов наблюдается высокий риск осложнений.
P450 с образованием активного метаболита с периодом Стент устанавливается в место сужения коронар-
полувыведения около четырех часов. Данное вещество ной артерии, расширяя его, и предотвращает даль-
является неконкурентным необратимым антагони- нейшую окклюзию. Существует два основных типа
стом рецепторов тромбоцитов P2Y12, реагирующих на стентов: без специального покрытия — «цельноме-
аденозиндифосфат (АДФ). Прием клопидогреля пода- таллические» стенты (bare metal stent — BMS) и стен-
вляет индуцированную АДФ агрегацию тромбоцитов ты, покрытые лекарственным препаратом (drug eluting
на срок до 7 дней. stent — DES).
Дипиридамол Металлические стенты без покрытия первоначаль-
Дипиридамол подавляет агрегацию тромбоцитов но, при своей установке, создают тромбогенную по-
и вызывает вазодилатацию, угнетая деградацию ци- верхность. Однако, когда эндотелий прорастает в стен-
клического аденозинмонофосфата (цАМФ) фосфоди- ку стента, риск тромбообразования снижается (этот
эстеразой. Повышенный уровень цАМФ снижает от- процесс занимает около 3 месяцев). Однако по мере
вет на ряд стимуляторов, включая фактор активации утолщения эндотелия постепенно возрастает риск ре-
тромбоцитов и АДФ, подавляя тем самым агрегацию. окклюзии. Рестеноз требует повторного вмешательства
Дипиридамол также угнетает захват аденозина тром- у 15–20% пациентов, которым в течение предыдущего
боцитами, эритроцитами и эндотелиальными клет- года была выполнена установка стента без покрытия.
ками. Как следствие, повышенная внеклеточная кон- «Покрытые» стенты импрегнированы антимито-
центрация аденозина воздействует на А2-рецепторы тическим химиопрепаратом, например, рапамици-
тромбоцитов, вызывая рост внутриклеточной концен- ном или паклитакселом, подавляющим рост эндоте-
трации цАМФ за счет активации адинелатциклазы. лия (антипролиферативное покрытие — Прим. перев.).
Стент не обрастает эндотелием, что снижает потреб-
Показания  для  применения  дезагрегантов ность в повторных вмешательствах примерно на 5% в
Аспирин снижает частоту летальных исходов, ин- год. Однако тромбогенная металлическая поверхность
фаркта миокарда (на 30%) и инсульта (на 25%) у значи- стента продолжает контактировать с кровью в течение
тельного числа пациентов высокого риска, страдающих более длительного периода.
окклюзирующим поражением сосудов.2 Длительный При использовании обоих типов стентов рекомен-
прием клопидогреля пациентами с атеросклеротиче- дуется прием аспирина в течение всей жизни. Двойная
ским поражением сосудов эффективнее, чем аспирин терапия аспирином и клопидогрелем «необходима»
на период реэндотелизации, то есть в течение 6 не-
дель при установке стента без покрытия и 12 месяцев
• Аспирин применяется для первичной монопрофилак- для стентов с антипролиферативным покрытием. При
тики у пациентов низкого риска. чрескожном коронарном вмешательстве без установки
• Клопидогрель используется при непереносимости стента оба препарата должны приниматься в течение
аспирина или совместно с аспирином у пациентов вы- 2–4 недель.
сокого риска, особенно после коронарного стентирова-
ния. Когда  прекращать  прием  дезагрегантов?
Основным побочным эффектом этих препаратов с
• Для вторичной профилактики транзиторных ише-
точки зрения как хирурга, так и анестезиолога являет-
мических атак рекомендуется прием комбинации
ся повышенная кровоточивость в периоперационном
аспирина и дипиридамола (обычно форма с моди-
периоде. При принятии решения о необходимости
фицированным высвобождением) в течение двух лет, с
продолжения или прекращения приема дезагрегантов,
последующим переходом на монопрофилактику аспи-
прежде всего, важно определить, принимается ли пре-
рином.
парат для первичной или вторичной профилактики.
8 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Также важно оценить опасность развития окклюзион- вмешательством, что значительно увеличивает риск
ного поражения. Необходимо взвесить риск развития развития сердечно-сосудистых осложнений. Отмена
осложнений и летального исхода, связанных с крово- аспирина у пациентов с ишемической болезнью серд-
течением или повышенным тромбообразованием. ца приводит к нарастанию частоты летальных исходов
Как правило, у хирургов возникают серьезные опа- или инфарктов миокарда в 2–4 раза. Прекращение при-
сения относительно риска высокой кровопотери, по- ема дезагрегантов у пациентов с установленным ко-
этому отмечается тенденция к прекращению приема ронарным стентом является основным независимым
дезагрегантов в периоперационном периоде. В случае, предиктором окклюзии стента. Частота нелетальных
если прием препаратов продолжается, среднее уве- инфарктов миокарда повышается до 35%, а усреднен-
личение кровопотери при монопрофилактике аспи- ная летальность до 20–40%.4
рином составляет 2,5–20%. Кровопотеря повышается Таким образом, несмотря на то, что прием дезагре-
на 30–50% при приеме комбинации аспирина и кло- гантов действительно повышает риск кровотечения,
пидогреля.4 Частота гемотрансфузий увеличивается очевидно, что при прекращении их приема некото-
приблизительно на 30%. Таким образом, повышенная рые пациенты подвергаются намного большему риску.
кровопотеря выглядит достаточно весомой причиной Риск кровотечения может быть снижен за счет акку-
для отмены дезагрегантов. Однако риск ишемиче- ратного выполнения оперативного вмешательства,
ских осложнений не отличается от риска у пациентов проведения гемотрансфузии и, при необходимости,
со стабильной стенокардией, составляя 2–6% для не- введения тромбоконцентрата. При принятии реше-
летального инфаркта миокарда и 1–5% для внезапной ния о продолжении приема того или иного препарата
коронарной смерти.4 у конкретного пациента, имеющего определенные со-
Вместе с тем отмена дезагрегантов приводит к ри- путствующие заболевания и подвергающегося опре-
кошетной гиперкоагуляции, которая усиливает тром- деленному оперативному вмешательству, необходимо
бофилию, и без того спровоцированную оперативным взвесить отношение пользы и риска.

Пациент получает аспирин Пациент получает аспирин


или и
клопидогрель клопидогрель

Первичная Вторичная профилактика Ситуации высокого риска Ситуации низ-


профилактика После ОИМ, ОКС, пациенты низкого Менее 6 недель после ОИМ, ОКС, уста- кого риска2
риска со стентом1, поражение перифе- новки BMS. Менее 12 месяцев после
рических сосудов установки DES / пациенты высокого
риска со стентом

Риск кровотечения в зам- Все прочие оперативные Только вмешательства по Все прочие оперативные
кнутое пространство3 вмешательства жизненным показаниям вмешательства

Риск кровотечения в зам-


кнутое пространство3

Прекратить прием препа- Прекратить прием клопидогреля за 7 дней до


Продолжить прием препаратов
рата за 7 дней до операции операции и продолжить прием аспирина4

Рисунок 1. Алгоритм периоперационного ведения пациентов, получающих дезагрегантную терапию.


Воспроизведено из журнала Circulation (2007) с любезного разрешения Oxford University Press).

Сокращения: ОИМ — инфаркт миокарда, ОКС — острый коронарный синдром, BMS — bare metal stent (стент без покрытия, «цельноме-
таллический»), DES — drug eluting stent (стент с антипролиферативным покрытием).
1
Пациенты низкого риска со стентом: пациенты, принимающие только аспирин.
2
Примеры ситуаций низкого риска: 3 месяца после установки BMS, неосложненный ОИМ или чрескожное вмешательство без установки
стента.
3
Риск кровотечения в замкнутое пространство: операции на спинном мозге, операции на задней камере глаза.
4
В ситуациях высокого риска необходимо получить консультацию анестезиолога / кардиолога и назначить «резервную» терапию (напри-
мер, одновременное введение нефракционированного гепарина и антагонистов GPIIb/IIIa рецепторов). Отмена аспирина должна рас-
сматриваться в каждой ситуации индивидуально. Если прием аспирина или клопидогреля прекращен, важно как можно раньше возоб-
новить их прием после операции.

Update in Anaesthesia № 18 9
Рекомендации  по  прекращению  или  про­ дезагрегантов является трансфузия тромбоцитов.
должению  приема  дезагрегантов Функцию тромбоцитов в некоторой степени можно
Несколькими экспертными группами были пред- усилить введением аргинин-вазопрессина (desamino
ложены рекомендации, облегчающие принятие реше- D-arginine vasopressin, DDAVP, десмопрессин)6 и апро-
ния в сложных случаях. Решение зависит от ответа на тинина (антифибринолитический препарат).7
следующие вопросы:
Выводы
•• Почему пациент принимает лекарство?
Ведение пациентов, принимающих дезагреганты,
•• Прием препарата связан с первичной или вторич- сопровождается определенными сложностями, при
ной профилактикой? этом уровень знаний по данному вопросу остается
•• Находится ли пациент в группе высокого риска, то недостаточным. Бездумная отмена препаратов этого
есть, установлен ли пациенту коронарный стент? ряда несет значительные опасности для пациента, и
•• Если стент установлен, то какого он типа (покры- наоборот, если пациент продолжает прием препара-
тый антипролиферативным покрытием или непо- тов, возникает риск повышенной кровоточивости. В
крытый) и как давно он был установлен? большинстве учреждений здравоохранения решение
о продолжении или прекращении приема препаратов
Также должны приниматься во внимание хирур-
в периоперационном периоде принимают хирурги, ко-
гические факторы, такие как место проведения опера-
торые практически всегда предпочитают прекратить
тивного вмешательства и тип операции. При некото-
прием клопидогреля и очень часто — аспирина.
рых видах оперативного вмешательства кровотечение
в замкнутое пространство (например, при внутриче- Скорее всего, мы используем не все возможности
репных нейрохирургических операциях) может созда- по продолжению антикоагулянтной терапии в пери-
вать неблагоприятные последствия, а некоторые виды операционном периоде и страх перед кровотечени-
пластических операций со значительной площадью ем берет верх. По нашему мнению, следует в большей
раневой поверхности могут создавать высокий потен- степени опасаться сердечно-сосудистых осложне-
циал для кровотечения. ний, связанных с прекращением приема препаратов.
Следует различать ситуации, в которых прекращение
Американская кардиологическая ассоциация и
приема клопидогреля является «безопасным», от тех,
Американский колледж кардиологов рекомендуют
когда необходимо смириться с риском повышенной
двойную дезагрегантную терапию в течение 12 ме-
кровоточивости и принять меры по предупреждению
сяцев после установки ЛЮБОГО покрытого стента и
этого осложнения, если операцию нельзя отложить.
отказ от ВСЕХ плановых операций в течение данно-
Дальнейшие исследования в этой области позволят
го периода. Рекомендуется НИКОГДА не прекращать
получить данные, которые послужат основой для раз-
прием аспирина. Также рекомендуется продолжить
работки более точных рекомендаций по ведению па-
прием дезагрегантных препаратов в периоперацион-
циентов, получающих дезагрегантную терапию.
ном периоде, за исключением ситуаций с низким ри-
ском коронарных осложнений. Операции, обычно со-
провождающиеся большой кровопотерей, если только Литература
1. Campling EA, Devlin HD, Hoile RW, Lunn JN. The Report of the National
они не выполняются по жизненным показаниям,
Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (NCEPOD) 1992/1993.
должны быть отложены.4 Available at: http://www.ncepod.org.uk/reports4.htm
Учитывая сложности, возникающие при принятии 2. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of
решения о возможности продолжения дезагрегантной randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myo-
терапии в периоперационном периоде, был предложен cardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–
алгоритм, представленный на рисунке 2.5 86.

После оперативного вмешательства пациенты 3. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet
должны возобновить дезагрегантную терапию, как 1996; 348: 1329–39.
только это станет безопасным. Для снижения риска
4. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ,et
развития тромботических осложнений как можно al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy
раньше должна быть дана нагрузочная доза. В случае in Patients With Coronary Artery Stents. A Science Advisory From the
невозможности приема таблетированных препаратов American Heart Association, American College of Cardiology, Society for
(например, пациенту не разрешают принимать что- Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Sur-
либо внутрь перед вмешательством) должны быть ис- geons, and American Dental Association, With Representation From the
American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813–818.
пользованы другие методы антикоагуляции. Следует
помнить, что многие альтернативные препараты воз- 5. Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy:
the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarc-
действуют преимущественно на венозную часть сосу- tion. Br J Anaes 2007; 99: 316–328.
дистого русла и не обеспечивают достаточную защиту
6. Kovesi T, Royston D. Is there a bleeding problem with platelet-active
от тромботического поражения артериальных сосу- drugs? Br J Anaesth 2002; 88: 159–163.
дов.
7. Herbert JM, Bernat A, Maffrand JP. Aprotinin reduces clopidogrel-in-
В случае возникновения кровотечения единствен- duced prolongation of the bleeding time in the rat. Thromb Res 1993;
ным эффективным методом устранения эффекта 71: 433–441.

10 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


2
Клинический  обзор
Методика катетеризации
влагалища прямой мышцы живота
Ф. Макдермот, Й. Уилсон*, П. Бурман
* E-mail: iainhwilson@mac.com

ВВЕДЕНИЕ
Основной целью современной хирургии В нашей практике мы все чаще и чаще ис-
и анестезиологии является быстрая реаби- пользуем катетеризацию влагалища прямой Содержание
Блокада влагалища пря-
литация пациента за счет оптимально подо- мышцы живота, непосредственно выполняе- мой мышцы живота яв-
бранных методик анестезии, оперативного мую хирургом во время операции, и счита- ляется безопасной и
вмешательства и послеоперационной аналь- ем, что это эффективная и безопасная мето- надежной альтернати-
гезии, способствующих снижению риска раз- дика. В следующей статье вы познакомитесь с вой другим методам
вития осложнений и более быстрому восста- проведением продленной блокады влагалища обезболивания при ла-
паротомии, таким как
новлению обычного образа жизни. Сегодня прямой мышцы живота под контролем уль- катетеризация эпиду-
нам доступны различные способы обезболи- тразвуковой визуализации. Сейчас мы обсу- рального пространства.
вания после лапаротомии. Это и анальгезия дим наиболее простой вариант этой блокады, При отсутствии ультра-
под контролем пациента (АКП), и продленная который легко можно использовать там, где звукового аппарата хи-
эпидуральная блокада, и, наконец, катетери- ресурсы стационара ограничены. рург сам может выпол-
нить двустороннюю
зация влагалища прямой мышцы живота для установку катетеров в
продленного введения местных анестетиков. основы  метода начале или в конце опе-
Каждый из этих методов имеет свои преиму- Методика введения местных анестети- рации. В этой статье об-
щества и специфические риски, соотношение ков через катетер во влагалище прямой мыш- суждаются как техни-
которых должно быть оценено при планиро- цы живота известна давно. Еще в 50-х го- ка установки катетеров,
так и вопросы безопас-
вании послеоперационного обезболивания. дах прошлого столетия было опубликовано ности, связанные с при-
менением данной мето-
дики обезболивания.

Задние кожные нервы


Задняя ветвь Позвоночно-крестцовая мышца

Наружная косая мышца

T7–T12

Frank D. McDermott
Registrar in Surgery
Прямые мышцы живота
Латеральный кожный Внутренняя косая мышца
нерв Iain H. Wilson
Consultant Anaesthetist
Поперечная мышца Patricia Boorman
Consultant Surgeon
Передние кожные нервы Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Рисунок 1. Аксиальный срез брюшной стенки, демонстрирующий анатомию межреберных нервов. Barrack Road
Воспроизводится с любезного разрешения Катрины Вебстер и Дэйва Уилкинсона. Exeter, EX2 5DE, UK
Update in Anaesthesia № 18 11
Рисунок 2. Введение иглы Tuohy для левосторонней кате-
теризации влагалища прямой мышцы живота.
Рисунок 4. Установка катетера с правой стороны.
Хирург стоит слева от пациента, левой рукой
держит брюшную стенку, правой — иглу.
В своей практике мы используем эпидуральные
несколько работ, посвященных применению прод- катетеры размером 16G, имеющие несколько отвер-
ленной локальной анальгезии для обезболивания по- стий на конце. Катетеры устанавливаются с верхнего
сле операций на органах брюшной полости, включая края каждой стороны лапаротомной раны. Их можно
гинекологические.1–3 В дальнейшем, в ряде исследо- установить в начале операции, сразу после вскрытия
ваний были продемонстрированы преимущества как брюшной полости, или же в конце ее, перед ушивани-
болюсного, так и постоянного введения местных ем лапаротомной раны. Хирург помещает одну руку
анестетиков.4–9 Известны также работы, в которых не внутрь живота, а другой рукой проводит иглу Tuohy
было выявлено каких либо преимуществ от примене- через кожу и фасцию. Пальпация позволяет опреде-
ния данной методики.10–13 В основе методики лежит лить введение кончика иглы между брюшиной и мы-
блокада передних, или межреберных, ветвей спинно- шечным слоем (рисунок 2), а также исключить по-
мозговых нервов T6 –T11. Выходя из спинного мозга эти вреждение нижней эпигастральной артерии.
нервы делятся на передние и задние ветви. Передние После удаления стилета эпидуральный катетер
ветви (собственно межреберные нервы) идут сзади от вводится между брюшиной и мышцей на расстояние 5
реберных хрящей, затем между поперечной и внутрен- см (рисунки 3 и 4). Удерживая катетер на месте, хирург
ней косой мышцами живота, и, проникая во влагали- извлекает иглу и держится за наконечник катетера, в
ще прямых мышц живота, иннервируют последние и то время как игла удалена. Во избежание непреднаме-
кожу над ними. Поэтому и местные анестетики, вводи- ренного удаления катетер фиксируют. Мы используем
мые через катетер, установленный во влагалище пря- самоклеющиеся фиксаторы для эпидуральных катете-
мой мышцы, блокируя эти нервы, позволяют снизить ров (рисунок 5). В некоторых клиниках катетеры фик-
выраженность боли после срединной лапаротомии сируют путем подшивания к коже. После фиксации
(рисунок 1). подсоединяют бактериальный фильтр и катетер про-
мывается для контроля за проходимостью во время
ушивания раны.

Рисунок 3. Проведение катетера в толщу брюшной стенки


на 5 см за срез иглы (обычно соответствует 12– Рисунок 5. Двухсторонняя катетеризация влагалища пря-
15 см на поверхности кожи). мой мышцы живота.
12 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 1. Максимально допустимые разовые дозы мест- применения ультразвука, который не доступен во
ных анестетиков. многих больницах. Также исключается развитие ряда
Доза препарата без Доза препарата с осложнений и побочных эффектов, связанных с эпи-
Анестетик дуральной блокадой, включая гипотонию, эпидураль-
адреналина (мг/кг) адреналином (мг/кг)
Бупивакаин 2 2
ный абсцесс или травматизацию спинного мозга.
Лидокаин 3 7 Для дальнейшего чтения
Ропивакаин 3 3 1. Blades B, Ford WB. A method for control of postoperative pain. Surg Gy-
naecol Obstet 1950; 91: 524–526.
Процедуру повторяют с противоположной сторо- 2. Gerwig WH, Thompson CW, Blades B. Pain control following upper ab-
ны, и в каждый катетер вводят по 20 мл 0,25% раство- dominal operations. Arch Surg 1951; 62: 678–682.
ра левобупивакаина. Этот начальный болюс позволит 3. Lewis DL, Thompson WAL. Reduction of postoperative pain. Br Med J
блокировать межреберные нервы и обеспечить аналь- 1953; 1: 973–974.
гезию на период восстановления до следующего вве- 4. Patel JM, Lanzafame RJ, Williams JS, Mullen BV, Hinshaw JR. The effect of
дения. incisional infiltration of bupivacaine hydrochloride on pulmonary func-
tion, atelectasis and narcotic needs following elective cholecystectomy.
Для послеоперационного обезболивания местный Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 338–340.
анестетик вводят каждые 6 часов. Введение осущест-
5. Chester JF, Ravindranath K, White BD, Shanahan D, Taylor RS, Lloyd-
вляют процедурные сестры. В каждый катетер, как WilliamsK. Wound perfusion with bupivacaine: objective evidence
правило, инъецируют до 20 мл 0,25% раствора левобу- for efficacy in postoperative pain relief. Ann R Coll Surg Engl 1989; 71:
пивакаина (максимально рекомендованная доза — 2 394–396.
мг/кг каждые 6 часов). Также можно использовать бу- 6. Levack ID, Holmes JD, Robertson GS. Abdominal wound perfusion for
пивакаин и ропивакаин. Необходимо четко следить за the relief of postoperative pain. Br J Anaesth 1986; 58: 615–619.
тем, чтобы не превысить максимально рекомендуемую 7. Chen TF, Clarke N, Bowen R, Harper NJ, Payne SR. Intermuscular bupiva-
дозу используемого препарата (Таблица 1). caine infusion for control of pain after renal surgery: a preliminary report.
Катетеры необходимо проверять каждый день Br J Urol 1994; 74: 155–159.
для выявления признаков воспаления или окклюзии. 8. Cheong WK, Seow-Choen F, Eu KW, Tang C, Heah SM. Randomized clini-
Обычно их извлекают на 4-е сутки, но в ряде случаев cal trial of local bupivacaine perfusion versus parenteral morphine infu-
sion for pain relief after laparotomy. Br J Surg 2001; 88: 357–359.
они могут быть оставлены до 7 дней. Несмотря на то,
что при использовании данной методики отчетливо 9. Mecklem DWJ, Humphrey MD, Hicks RW. Efficacy of bupivacaine deliv-
ered by wound catheter for post caesarean section analgesia. Aust NZ J
проявляется опиоид-сберегающий эффект, при боль- Obstet Gynaecol 1995; 35: 416–421.
шой лапаротомной ране не забудьте о назначении опи-
10. Padmanabhan J, Rohatgi A, Niaz A, Chojnowska E, Baig K, Woods WGA.
оидов в первые сутки в режиме аутоанальгезии. Does Rectus sheath of bupivicaine reduce postoperative opoid require-
ment? Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 229–232.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
11. Gibbs P, Puroshotham A, Auld C, Cuschieri RJ. Continuous wound perfu-
Мы считаем, что методика катетеризации влагали- sion with bupivacaine for postoperative wound pain. Br J Surg 1988; 75:
ща прямой мышцы живота под пальпаторным контро- 923–924.
лем оперирующего хирурга с последующим введением
12. Thomas DFM, Lambert WG, Lloyd-Williams K. The direct perfusion of sur-
местных анестетиков является безопасной и обеспе- gical wounds with local anaesthetic solution: an approach to postopera-
чивает отличный дополнительный анальгетический tive pain? Ann R Coll Surg Engl 1983; 65: 226–229.
эффект у большинства пациентов. Дополнительные 13. Russel WC, Ramsay AH, Fletcher DR. The effect of incisional infiltration of
преимущества данного подхода заключаются в бы- bupivacaine upon pain and respiratory function following open chole-
строте выполнения блокады. При этом не требуется cystectomy. Aust NZ J Surg 1993; 63: 756–759.

Update in Anaesthesia № 18 13
3
Клинический  обзор

Блокада влагалища прямой мышцы живота


под контролем ультразвука
К. Вебстер
E-mail: katrina.webster@dhhs.tas.gov.au

ИСТОРИЯ БЛОКАДЫ ВЛАГАЛИЩА ПРЯМОЙ


МЫШЦЫ ЖИВОТА
Блокада брюшной стенки была впервые требующееся для ее развития, снижает общую
Содержание описана в 1899 году доктором Schleich C. L.1 За
Регионарные методы
дозу местного анестетика, необходимую для
обезболивания сегод-
последние десятилетия с целью обезболива- адекватного обезболивания, и уменьшает риск
ня развиваются очень ния передней брюшной стенки применялись возможных осложнений.5, 6 Также ультразвук
быстро. Использование различные варианты этой блокады. В 1980-х позволяет визуально контролировать распро-
ультразвука при вы- годах использовали технику многократных странение препарата. Широкое применение
полнении ряда бло- инъекций местного анестетика в брюшную
кад позволяет увели-
ультразвука в работе анестезиолога позво-
чить их надежность и
стенку.2 В 1990-х годах упрощенный до одно- лило расширить возможности регионарных
эффективность. В по- кратной инъекции вариант этой методики методов анестезии в клинической практике.
следние годы постепен- широко применялся в педиатрии в хирургии Блокада влагалища прямой мышцы живота —
но возрастает интерес пупочных грыж.3 С 2007 года для выполнения яркий тому пример. Ультразвуковая визуали-
к блокаде поперечно- блокады влагалища прямой мышцы живота
го пространства живо-
зация позволяет оптимально разместить ка-
та. Сегодня мы имеем
стал использоваться ультразвук.4 Применение тетер и продлить блокаду.
много данных о поло- катетерной техники также способно повысить
жительных эффектах эффективность блокады. АНАТОМИЯ
данной методики. Еще Применение ультразвука для регионар- Иннервация передне-боковых отделов
одной многообещаю-
щей методикой аналь- ной анестезии повышает эффективность вы- брюшной стенки осуществляется передни-
гезии может стать бло- полнения самой блокады, уменьшает время, ми ветвями спинномозговых нервов T7–L1
када влагалища прямой
мышцы живота, вызы-
вающая сенсорную бло-
Задние кожные нервы
каду брюшной стенки. Позвоночно-крестцовая мышца
Задняя ветвь

Наружная косая мышца

T7–T12

Прямые мышцы живота


Латеральный кожный Внутренняя косая мышца
нерв

Поперечная мышца
Katrina Webster
Senior Anaesthetic Передние кожные нервы
Registrar
Royal Hobart Hospital Рисунок 1. Аксиальный срез брюшной стенки, демонстрирующий анатомию межреберных нервов.
Hobart, Australia (Воспроизводится с любезного разрешения Катрины Вебстер и Дэйва Уилкинсона).
14 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
системной анальгезии. При сохранении возможности
T7 приема пищи стандартная анальгетическая терапия
подразумевает пероральный прием парацетамола с
НПВП и пероральных опиоидов при необходимости.
T8 Если пероральный прием препаратов невозможен или
запрещен, можно использовать внутривенную ауто­
анальгезию (АКП) опиоидами.
T9 Использование продленной двухсторонней блока-
Латеральная ветвь ды влагалищ прямых мышц живота улучшает качество
10-го грудного
нерва обезболивания по сравнению с системной анальгезией
T10 и позволяет снизить расход опиоидов в послеопераци-
Прямая мышца онном периоде.9, 10 Однако требуются дополнительные
живота научные исследования по изучению эффективности
T11 этой методики. Нередко, пациенты, у которых исполь-
зуется данная блокада, вообще не требуют назначения
опиоидов в первые сутки после срединной лапарото-
T12
мии.
Латеральная ветвь Основное преимущество от применения данной
илиогипогастрального методики заключается в облегчении активизации па-
нерва L1
циента. Адекватная анальгезия при отсутствии мо-
торной блокады и каких-либо соединительных вну-
тривенных линий с перфузорами или инфузионными
Рисунок 2. Распределение кожных нервов и дерматомов
системами позволяет пациентам рано активизиро-
передней брюшной стенки
ваться. Как правило, эти пациенты после лапаротом-
ных операций начинают ходить уже в течении первых
(рисунки 1 и 2). К ним относятся межреберные нервы 48 часов. Все это способно обеспечить снижение риска
(T7–T11), подреберный (T12) и подвздошно-подчревный/ тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, ателектазирования
подвздошно-паховый (L1) нервы. Межреберные не-
и легочной инфекции и минимизировать нарушения
рвы T7–T11, выходя из межреберных пространств, по- двигательной активности.
ступают в сосудисто-нервное пространство между
внутренней косой и поперечной мышцами живота. Как сравнить обезболивающий эффект блокады влагали-
Подреберный нерв (T12) и подвздошно-подчревный/ ща прямой мышцы живота с эпидуральной анестезией при
подвздошно-паховый (L1) нервы также проходят в абдоминальных операциях?
пространстве между поперечной и внутренней ко- Эффективная эпидуральная блокада обеспечива-
сой мышцами живота, иннервируя каждую из них. ет полное обезболивание после операций на брюшной
Направляясь кпереди из поперечного пространства
живота, T7–T12 нервы проникают во влагалища пря-
мых мышц и заканчиваются как передние брюшные
кожные нервы. Нервы T7–T11 обеспечивают сенсорную
иннервацию прямых мышц живота и кожи над ними,
T7 отвечает за иннервацию эпигастрия, T10 — зоны
пупка, а L1 — паховой области.7, 8
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
Двухстороннее введение местного анестетика во
влагалища прямых мышц живота обеспечивает плот-
ную и гарантированную анальгезию центральной
зоны передней брюшной стенки от мечевидного от-
ростка до лобкового симфиза, как показано на рисунке
3. Методика будет эффективна при операциях, выпол-
няемых из срединных (или парамедианных) разрезов.
Блокада влагалища прямой мышцы живота не эффек-
тивна при боковых доступах.
При введении местных анестетиков во влагалища
прямых мышц живота блокируется лишь соматиче-
ская боль (возникающая при повреждении располо-
женных надбрюшинно структур). При внутрибрюш-
ных операциях (типа резекции кишки) боль имеет Рисунок 3. Зона сенсорной блокады при введении местно-
также и висцеральный (глубокий) компонент, для ку- го анестетика во влагалища прямых мышц жи-
пирования которого будет требоваться проведение вота с обеих сторон (указана эллипсом).
Update in Anaesthesia № 18 15
полости, тогда как при блокаде влагалищ прямых Какова разница между блокадой влагалища прямой мышцы
мышц пациенты могут испытывать некоторую (висце- и блокадой поперечного пространства живота?
ральную) боль. Висцеральная боль, как правило, ми- Блокада поперечного пространства живота являет-
нимальна уже спустя 24 часа после операции. ся альтернативной методикой обезболивания передней
Продленная блокада влагалищ прямых мышц брюшной стенки. Блокада поперечного пространства
живота имеет ряд преимуществ перед эпидуральной живота выполняется в боковой части брюшной стен-
анальгезией. Прежде всего, это отсутствие риска раз- ки, при этом местный анестетик вводится в простран-
вития эпидуральной/спинальной гематомы при ис- ство между внутренней косой и поперечной мышцами
пользовании нейроаксиальных методик анестезии у живота.11 Зона сенсорной блокады при этом отличает-
больных с коагулопатией или недавним приемом пре- ся от той, что развивается при блокаде влагалища пря-
паратов, влияющих на коагуляционный статус (аспи- мой мышцы (рисунок 4).
рин, клопидогрель, гепарин и т. п.). Блокада влагалищ Двухсторонняя блокада влагалища прямой мыш-
прямых мышц живота несет минимальный риск у сеп- цы живота вызывает сенсорный блок по всей средней
тического пациента. Для установки же эпидурального линии живота. По сравнению с блокадой поперечного
катетера у срочных пациентов, оперируемых на орга- пространства, блокада влагалища прямой мышцы жи-
нах брюшной полости, сепсис является противопока- вота обеспечивает более плотную анальгезию, но зна-
занием. При катетеризации влагалищ прямых мышц чительно меньшей продолжительности. Именно поэ-
живота, выполняемой, как правило, под наркозом, нет тому для нее лучше использовать катетерную технику,
риска развития эмоционального дистресса у пациента, что позволит обеспечить длительное обезболивание.
что нередко наблюдается во время проведения эпиду- Напротив, даже однократно выполненная блокада по-
ральной блокады в сознании. Блокада влагалищ пря- перечного пространства живота, как показывает ряд
мых мышц живота не оказывает никакого влияния на исследований, позволяет снизить выраженность боли
гемодинамику, и идеальна для пациентов с гипотони- и расход опиоидов даже на протяжении нескольких
ей, обусловленной сепсисом или гиповолемией. В от- дней после операции.12, 13
личие от эпидуральной анальгезии, блокада влагали-
ща прямой мышцы живота не требует использования Когда использовать блокаду влагалища прямых мышц?
перфузора или помпы, которые могут замедлять ран- Когда выполнять блокаду поперечного пространства?
нюю активизацию пациента. Для срединной или парамедианной лапаротомии
от пупка и выше я выбираю блокаду влагалищ пря-
мых мышц живота. При срединном разрезе требуется
установка катетеров с обеих сторон, при парамедиан-
ном (через одну из прямых мышц) — односторонняя.
Для поперечного разреза ниже пупка или разреза по
Пфанненштилю я использую блокаду поперечного
пространства живота стандартным доступом. Для по-
перечного разреза выше пупка или разреза по Кохеру
мы применяем блокаду поперечного пространства жи-
вота подреберным доступом.14 При широкой попереч-
ной лапаротомии, выполняемой выше пупка, можно
сочетать обе методики. Всегда необходимо вниматель-
но следить за тем, чтобы доза используемого местного
анестетика не была превышена. Это особенно важно
при комбинации методик блокады брюшной стенки.
Катетеризация влагалища прямой мышцы живота в от-
делении интенсивной терапии
Обезболивание пациентов отделений интенсивной
терапии после лапаротомии представляет определен-
ную проблему. Этим пациентам часто требуется про-
ведение экстренного оперативного вмешательства,
нередко на фоне сепсиса, коагулопатии и гемодинами-
Рисунок 4. Сенсорная блокада, достижимая при блокаде ческой нестабильности. Многим пациентам, подверга-
влагалища прямой мышцы живота (большой ющимся срочной лапаротомии, эпидуральная блокада
черный эллипс по срединной линии живота), противопоказана. Установка эпидурального катетера
двусторонней блокаде поперечного простран- после операции обычно невозможна из-за трудностей
ства — TAP (серый полукруг в нижних отделах в позиционировании и обеспечением безопасности
живота), и односторонней подреберной бло- пункции эпидурального пространства у пациентов с
каде поперечного пространства (может варьи- медикаментозной депрессией сознания. Применение
ровать, но чаще соответствует области серого эпидуральной анальгезии после операций на кишеч-
цвета в верхнем брюшном квадранте). нике способно вызвать редукцию спланхнического
16 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
кровотока и гипоперфузию кишечных анастомозов15,
что настораживает некоторых хирургов. Инфузия
опиоидов вызывает парез кишечника и седацию у
пациентов. Продленная блокада влагалища прямой
мышцы живота — прекрасный способ обезболивания
пациентов отделения интенсивной терапии после ла-
паротомии, поскольку катетеры могут быть установле-
ны с минимальным риском осложнений, а адекватное
обез­боливание (без побочных эффектов) не увеличи-
вает длительность постнаркозной депрессии и не за-
держивает экстубацию пациента.10
ТЕХНИКА  ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАДЫ
Подготовка
Как и при выполнении любой регионарной блока-
ды, необходимо получить информированное согласие
пациента. У больных, нуждающихся в срочной лапа-
ротомии, необходимо взвесить риск и пользу от уста-
новки катетеров. Блокаду можно выполнять в созна-
нии, у седатированного пациента или под наркозом. В
идеале блокада выполняется после индукции анесте-
зии и интубации, но до разреза. Если в операционное
поле попадает прямая мышца (например, при форми-
Рисунок 6. Установка УЗИ-датчика (черный прямоуголь-
ровании стомы или парамедианной лапаротомии), или
ник) и иглы Tuohy (черная точка) при блокаде
требуется быстрое начало операции, блокаду выпол-
влагалища прямой мышцы живота.
няют после операции перед пробуждением пациента.
Для купирования боли у уже проснувшегося пациента колпаке. Используйте стерильное покрытие для уль-
блокаду выполняют под местной анестезией. При этом тразвукового датчика и стерильный гель.
никто из пациентов не отмечает сколь либо значимого
Прямые мышцы живота хорошо визуализируют-
дискомфорте во время самой процедуры.
ся при продольном ультразвуковом сканировании
Перед выполнением блокады катетеризируют пе- выше уровня пупка в положении пациента на спине.
риферическую вену. На протяжении всей процедуры Используется широкополосный (5–12 МГц) линейный
обеспечивается мониторинг жизненно важных функ- матричный датчик с глубиной отображения 4–6 см.
ций и доступность реанимационного оборудования Для блокад брюшной стенки идеален датчик с боль-
на случай возникновения осложнений, например, раз- шим, 50-мм основанием, позволяющим лучше визуа-
вития системной токсичности при введении местного лизировать иглу, чем при использовании датчиков
анестетика. меньшего размера.
Используются стандартные методы асептики и
антисептики, включающие применение стерильного Введение иглы и катетера
халата, перчаток и пеленки. Не забывайте о маске и Игла Tuohy калибром 18G вводится в плоскости к
ультразвуковому датчику сразу ниже реберного края
под углом приблизительно на 45 градусов к поверхно-
сти кожи (рисунки 5 и 6).
При ультразвуковом сканировании идентифици-
руют прямую мышцу живота и глубже расположен-
ную гиперэхогенную двойную линию (задний листок
влагалища прямой мышцы и поперечную фасцию).
Под контролем зрения иглу продвигают до желаемого
уровня, в пространство между прямой мышцей и за-
дним листком ее влагалища (рисунки 7 и 8). При вве-
дении местного анестетика прямая мышца отделяется
от своего влагалища.
Под контролем ультразвука вводится болюсом
20 мл 0,25% бупивакаина или левобупивакаина (или
0,375% ропивакаина). Затем через иглу Tuohy пример-
но на 8 см вводится катетер и фиксируется к коже. В за-
висимости от угла введения иглы и размеров пациента,
Рисунок 5. Положение УЗИ-датчика и иглы при блокаде на уровне кожи обычно будет располагаться отметка
влагалища прямой мышцы живота. катетера 12–15 см. При выполнении пункции сразу же
Update in Anaesthesia № 18 17
А Б
Игла Игла

R R

Местный анестетик

PRS PRS

Задний листок вла- Задний листок вла-


галища m. rectus галища m. rectus

Рисунок 7. На первом ультразвуковом изображении (А) видно, что кончик иглы расположен ниже прямой мышцы живота.
Второе изображение (Б) получено после введения раствора местного анестетика, отделившего мышцу от влага-
лища. R — прямая мышца живота, PRS — задний листок влагалища прямой мышцы (двойная линия).

под реберным краем кончик катетера будет распола- Установка катетеров с помощью ультразвука че-
гаться примерно на уровне пупка. Целесообразно мак- рез переднюю брюшную стенку позволяет сохранить
симально изолировать катетер наклейкой во избежа- целостность заднего листка влагалища прямой мыш-
ние контакта с операционным полем (рисунок 9). цы, избежать утечки местного анестетика и сохранить
Тем же способом проводят катетеризацию на про- стерильность влагалища прямой мышцы. Установка
тивоположной стороне. Каждые 6 часов осуществля- катетеров через брюшную стенку до разреза улучшает
ют медленное введение по 15–20 мл 0,25% бупивакаина анальгезию во время операции и минимизирует сим-
или левобупивакаина (или 0,375% ропивакаина). патический ответ на повреждение.

МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТь РИСКИ И  ОГРАНИЧЕНИЯ


его ДЕЙСТВИЯ Любая регионарная методика несет риск разви-
Болюсное введение 20 мл 0,25% бупивакаина/лево- тия инфекции, кровотечения или повреждения мест-
бупивакаина или 0,375% ропивакаина каждые 6 часов ных структур. Важно помнить о том, что во влагалище
обеспечивают адекватную продленную анальгезию. прямой мышцы живота проходят верхняя и нижняя
Эти концентрации и объем местного анестетика вызы- эпигастральные артерии и существует риск внутрисо-
вают сенсорный блок, длящийся 5–7 часов. Пациенты судистой установки катетера. Непреднамеренное вну-
нередко отмечают, что за час перед последующим вве- трисосудистое введение местного анестетика может
дением боль несколько усиливается. По моему опыту привести к катастрофическим последствиям. При по-
применение более низких доз анестетика в более низ- вреждении сосудов кончиком иглы может развиться
ких концентрациях (0,2% ропивакаин) приводит к гематома влагалища прямой мышцы.
уменьшению продолжительности блокады, что требу- Если ультразвуковая картина оценивается некор-
ет более частого введения препарата. ректно, или положение иглы не контролируется тща-
тельно с помощью сканера, существует риск перфора-
Установка катетера во влагалище прямой мышцы с помо-
ции иглой заднего листка влагалища прямой мышцы,
щью ультразвука или хирургом: что выбрать?
брюшины и кишки. Грамотное использование ультра-
Впервые установка катетера во влагалище прямой звуковой технологии при выполнении данной блока-
мышцы живота самим хирургом описана в 2007 году.9 ды существенно снижает риск этого осложнения.16
Хирургическая установка катетеров экономит время и
имеет определенное преимущество благодаря возмож- Периферийность методики и отдаленное располо-
ности прямой визуализации анатомических структур. жение главных нервных стволов и крупных сосудов
К недостаткам установки катетеров через брюшную делает ее безопасной. В случае возникновении инфек-
полость можно отнести риск потенциальной конта- ции или гематомы последствия будут менее серьезные,
минации стерильного влагалища прямой мышцы (при чем если бы такие осложнения случились при эпиду-
перфорации его пинцетом и иглой Tuohy через брю- ральной блокаде.
шину), а также то, что созданное в брюшине отверстие Периодическое болюсное введение местного ане-
может вызвать утечку анестетика в брюшную полость стетика в катетер несет с собой и определенный риск
и снижение эффективности блокады. инфицирования. Существует, конечно же, и риск

18 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Соблюдение строгой асептики, грамотное использова-
Правильно установленная игла Tuohy ние ультразвука и бдительность по отношению к не-
преднамеренной внутрисосудистой установке катете-
Жировая клетчатка
ра минимизируют риски данной методики.
Местный Футляр
анестетик Прямая мышца
прямой мышцы Перспективы  развития
живота
Кожа Применение блокады влагалища прямой мышцы
Белая линия
живота в клинике постепенно расширяется. Для неко-
торых анестезиологов эта методика стала уже рутин-
ной при плановой лапаротомии. Ее целесообразно ис-
пользовать и при экстренной лапаротомии, особенно
когда есть противопоказания к эпидуральной блокаде
Поперечная фасция
Катетер в футляре (вла- (коагулопатия). Все преимущества этого типа блокады
Брюшина галище) m. rectus
у пациентов ОИТ, перенесших лапаротомию, только
Рисунок 8. Поперечный срез передней брюшной стенки с увеличивают частоту ее использования у данной кате-
изображением положения иглы Tuohy и места гории пациентов.
введения местного анестетика для блокады В то время как отдельных свидетельств о примене-
влагалища прямой мышцы живота. нии методики сегодня уже предостаточно, анестезио-
логи нуждаются в определенной доказательной базе по
ее безопасности и эффективности. Клинические испы-
ошибочного внутривенного введения 20 мл анесте- тания блокады влагалища прямой мышцы живота се-
тика вместо катетера во влагалище прямой мышцы. годня еще не завершены.
Эти проблемы могут быть нивелированы при исполь-
зовании специальных механических дозирующих ЗАКЛЮЧЕНИЕ
устройств, подсоединенных к катетеру. Это исключает Блокада влагалища прямой мышцы живота обе-
риск контаминации или человеческой ошибки при вве- спечивает адекватную анальгезию после лапарото-
дении анестетика. Неудобство данного подхода заклю- мии. Анатомические особенности этой блокады под-
чается, прежде всего, в том, что данное дополнитель- разумевают низкую вероятность развития серьезных
ное оборудование может ограничивать мобильность осложнений. Она особенно полезна там, где противо-
пациента и препятствовать его ранней активизации. показана эпидуральная блокада. Если Вы хорошо ори-
До настоящего времени не было зарегистрировано ентируетесь в ультразвуковом изображении передней
ни одного осложнения при катетеризации влагалища брюшной стенки, техника блокады не представляет
прямой мышцы живота под контролем ультразвука. ничего сложного. Превосходный профиль безопасно-
сти и клиническая польза гарантируют, что популяр-
ность данной блокады в абдоминальной хирургии бу-
дет только расти.
БЛАГОДАРНОСТЬ
Хочу выразить признательность специалистам
Royal Devon and Exeter NHS докторам Alex Grice и Matt
Grayling за их знания в области регионарной анестезии.
D. Wilkinson за рисунки 1 и 2, K. Webster и D. Sutton за
рисунки 3, 4 и 6, D. Wilkinson и K. Webster за рисунок 8.
список ЛИТЕРАТУРы:
1. Schleich CL. Schmerzlose Operationen. Berlin: Springer; 1899: 240–241.
2. Atkinson R, Rushman G, Lee J. A synopsis of anaesthesia. 10th ed. Bristol:
Wright; 1987: 637–640.
3. Annadurai S, Roberts S. Peripheral and local anaesthetic techniques for
paediatric surgery. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2007; 8:
189–193.
4. Sandeman DJ, Dilley AV. Ultrasound-guided rectus sheath block and
catheter placement. ANZ Journal of Surgery 2008; 78: 621–623.
5. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaes-
thesia. Br J Anaesth 2005; 94: 7–17.
6. Sites BD, Brull R. Ultrasound guidance in peripheral regional anesthesia:
philosophy, evidence-based medicine, and techniques. Current Opinion
Рисунок 9. Двухсторонняя катетеризация влагалища in Anaesthesiology 2006; 19: 630–639.
прямой мышцы живота. Вид пациента после 7. Moore K, Dalley A. Clinically oriented anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lip-
операции. pincott Williams & Wilkins; 2006: 206.

Update in Anaesthesia № 18 19
8. Snell R. Clinical anatomy. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; sia and Pain Medicine 2006; 31: 91.
2008. 13. McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G et al. The analgesic efficacy of trans-
9. Cornish P, Deacon A. Rectus sheath catheters for continuous analgesia versus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective
after upper abdominal surgery. ANZ Journal of Surgery 2007; 77: 84. randomized controlled trial. Anesth Analg 2007; 104: 193–197.
10. Webster, K, Hubble, S. Rectus sheath analgesia in intensive care patients: 14. Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultra-
technique description and case series. Anaesthesia and Intensive Care sound guidance. Anesth Analg 2008; 106: 674–675; author reply 675.
2009; 37: 855. 15. Gould TH, Grace K, Thorne G, Thomas M. Effect of thoracic epidural an-
11. Webster K. The transversus abdominis plane (TAP) block: abdominal aesthesia on colonic blood flow. Br J Anaesth 2002; 89: 446–451.
plane regional anaesthesia. Update in anaesthesia 2008; 24,1: 24–29. 16. Dolan J, Lucie P, Geary T, Smith M, Kenny G. The rectus sheath block for
12. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis laparoscopic surgery in adults: a comparison between the loss of resis-
plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. Regional Anesthe- tance and ultrasound guided techniques. Anaesthesia 2007; 62: 302.

20 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


4
Клинический  обзор
Ускоряя восстановление после операции:
современные достижения
Н. Нираджан*, Т. Болтон, К. Бери
* E-mail: niraj.niranjan@yahoo.co.uk

Введение
Концепция ускоренного восстановления психологическая подготовка пациента к опе-
Содержание
после операции (enhanced recovery after surgery) рации и периоперационное ведение пациен- Ускоренное восстанов-
или быстрого ведения хирургического боль- та, помогающее уменьшить операционный ление пациента после
ного (fast track surgery) была введена в клини- стресс, улучшающее и ускоряющее восстанов- хирургических вмеша-
ческую практику более 10 лет назад и привела ление. Она представляет собой группу инди- тельств является мно-
к укорочению сроков госпитализации после видуализированных мероприятий, которые гогранной проблемой
послеоперационной
оперативного вмешательства во многих обла- более эффективны при совместном примене- интенсивной терапии.
стях хирургии. Преимущества такого подхода нии, чем порознь. Доказано, что такой
были показаны как в амбулаторных услови- Такой подход имеет ряд преимуществ. подход имеет ряд пре­
ях, при лапароскопической холецистэктомии Пациенты чувствуют себя более уверенно и имуществ, включая сни-
и мастэктомии, так и при обширных вмеша- жение частоты ослож-
должны восстанавливаться быстрее после нений и летальных
тельствах, таких как резекция аневризмы операции, что повышает уровень их удовле­ исходов, а также умень-
брюшного отдела аорты. творенности лечением в связи с уменьшени- шение длительности
Этот подход подразумевает внедрение до- ем сроков госпитализации. Это позволяет пребывания в стацио-
казательных методов ведения пациента, вклю- больным быстрее восстановить повседнев- наре. Данные, лежащие
в основе таких заклю-
чая слегка модифицированные традиционные ную активность и раньше вернуться к работе. чений, обсуждаются в
направления послеоперационной терапии. Стоимость вмешательства и ухода может быть этом обзоре.
Единая цель этого мультимодального подхо- снижена, а для больниц уменьшение срока го-
да — значительно снизить частоту развития спитализации может увеличить пропускную
послеоперационных осложнений (например, способность и уменьшить время ожидания
внутригоспитальных инфекций и тромбоэм- операции.2, 3 В статье освещены этапы, кото-
болии легочной артерии), сроки госпитали- рые напрямую связаны с анестезиологиче-
зации и восстановления нормального образа ской практикой.
жизни. Некоторые элементы такого периопе-
рационного ведения значительно отличаются Предоперационная подготовка
от традиционных подходов. Многие их этих Процесс предоперационной подготовки
методов могут быть адаптированы к условиям представлен детально, но для ускорения вос-
значимо различающихся учреждений здраво- становления после операции требуется внести
множество организационных изменений. Во Niraj Niranjan
охранения с целью оптимизации периопера-
ционной терапии. многих больницах есть подразделения предо- Specialist Trainee
перационной оценки, которые считаются от- Colin Berry
Ускоренное восстановление после ВМЕ­­
правной точкой в развитии службы ускорен- Consultant, Depart-
ША­ТЕЛЬСТВА: предпосылки
ного восстановления пациентов. Подготовка ment of Anaesthesia,
Программа ускоренного восстановления к операции должна осуществляться персона- Royal Devon and Exeter
это мультидисциплинарный, основанный на лом, специально подготовленным в этой обла- NHS Foundation Trust
принципах доказательной медицины подход сти. Основная идея состоит в том, что пациент Barrack Road, Exeter
к периоперационному ведению пациентов, должен быть в наилучшей физической форме, Devon, EX2 5DW, UK
который впервые был использован в Дании что дает больше шансов справиться с хирур- Tara Bolton
профессором Henrik Kehlet, абдоминальным гическим стрессом. Locum Consultant
хирургом из Копенгагена.1 Department of Anaes-
Впервые программу применили в коло- Ожидания и согласие пациента thesia, Kent and Surrey
ректальной хирургии, но позднее она про- Удовлетворенность пациента связана с Hopsital, Tunbridge
никла в гинекологию, урологию и ортопедию. его реализацией его ожиданий. Одна из ме- Wells, Kent, TN4 8AT,
Целью ее является оптимальная физическая и тодик системы ускоренного восстановления UK
Update in Anaesthesia № 18 21
— активное обсуждение способов лечения, при кото- что у них имеет преимущество дополнительное эн-
рой пациенту становится ясен предполагаемый план теральное питание в предоперационном периоде.
мероприятий по восстановлению. «Договор услуг» со- Дополнительная нутритивная поддержка в предопе-
гласован, что воодушевляет пациентов, вовлекая их рационном периоде связана с уменьшением инфек-
в процесс и повышая их контроль над последующим ционных осложнений и несостоятельности анастомо-
уходом и реабилитацией. Дневники пациента, которые зов.9 У пациентов с серьезными нарушениями обмена
описывают, например, когда начинать естественный веществ (потеря веса более 15%) предлагается прово-
прием пищи и какой уровень подвижности ожидать на дить дополнительное энтеральное питание в течение
какой стадии являются важной составляющей процес- 10–14 дней перед операцией. У этих пациентов также
са. Необходимо как можно раньше планировать выпи- может быть дефицит витаминов и минералов, которые
ску и реабилитацию. Различные события не должны необходимо замещать искусственно.
замедлять выписку пациента, когда он физически го-
тов к этому.3 Голодание в предоперационном периоде
Как правило, согласно рекомендациям по ведению
Предварительная оценка и оптимизация: предоперационного периода, пациент не должен при-
«преабилитация» нимать пищу за 6 часов до индукции и не должен пить
Физиологическая подготовка к операции очень за 2 часа. Вместе с тем, нам известно, что если пациен-
важна. К примеру, у пациентов, подвергшихся опера- ты не принимают пищу дольше, это ведет к дегидра-
ции на органах брюшной полости, она повышала ка- тации и большей потребности в жидкости в перио-
чество жизни, снижала послеоперационный болевой перационном периоде.10 Таким образом, необходимо,
синдром, частоту осложнений и общую летальность.4 чтобы период голода и жажды максимально прибли-
По мере приближения назначенного времени опера- жался к выше написанной рекомендации, необходи-
ции врач общей практики должен стабилизировать та- мо убедить пациента есть и пить в обычном режиме
кие сопутствующие заболевания как сахарный диабет, до последнего, особенно акцентируя его внимание на
анемия и гипертензия. Это снижает вероятность отме- приеме жидкостей (вода, соки, чай и кофе) вплоть до 2
ны операции на поздней стадии и дает дополнительное часов до операции.
время улучшить состояние пациента (например, при- Использование в предоперационном периоде изо-
менение препаратов железа при анемии и изменение осмолярных напитков, богатых углеводами, снижает
режима приема сахаропонижающих препаратов). Есть беспокойство, предотвращает дегидратацию, снижает
доказательства, что лечение даже легкой степени ане- ответную стрессовую реакцию на операцию, снижает
мии может снизить риск гемотрансфузии, что в свою резистентность к инсулину и притупляет катаболи-
очередь снижает частоту осложнений, летальность и ческий стресс. Пациенты после углеводной нагрузки
стоимость терапии.5 остаются в накормленном состоянии в начале опе-
рации. Все это ведет к уменьшению инсулинорези-
Курение и алкоголизм
стентности в послеоперационном периоде (рисунок
Отказавшись от алкоголя перед операцией, паци- 1), раннему восстановлению функции кишечника и
енты с алкогольной зависимостью могут снизить риск уменьшению сроков госпитализации. Если скорость
развития кровотечений, нагноения раны и сердечно- опорожнения желудка после приема за два часа до опе-
легочных осложнений. Отказ от алкоголя за месяц до рации раствора углеводов (в объеме до 400 мл) не сни-
операции улучшает функцию органов в достаточной жена, риск аспирации не будет выше обычного.11
степени, чтобы снизить частоту послеоперационных
осложнений.6 Прекращение курения за месяц до опе- Подготовка кишечника
рации может снизить риск развития легочных ослож- Традиционная подготовка кишечника предпола-
нений и нагноения раны.7 гает постановку клизм, чтобы удалить каловые массы
Предоперационная оценка перед операцией. После введения в 1960-х годах такой
практики частота осложнений в колоректальной хи-
Качественная оценка пациента в предоперацион-
рургии значительно снизилась — работать на кишеч-
ном периоде предполагает, что необходимые иссле-
нике стало легче, при этом риск контаминации брюш-
дования выполнены заранее. Это помогает снизить
ной полости значительно уменьшился. Недостатки
беспокойство пациента, дает время спланировать и
этого метода включают дискомфорт пациента, де-
подготовить команду к потенциальным трудностям.
гидратацию и нарушения электролитного баланса.
В идеале все пациенты должны поступать в лечебное
Вопрос о необходимости рутинной подготовки ки-
учреждение в день операции.8
шечника вновь был поднят с совершенствованием хи-
Питание рургических методов (например, после широкого вве-
Хорошо питающиеся пациенты имеют достаточ- дения в практику трансанальных шовных автоматов)
ные запасы, чтобы справиться с пери- и послеопера- и периоперационного введения антибактериальных
ционным катаболическим состоянием, которое про- препаратов. Отказ от подготовки кишечника помога-
воцируется операцией («стресс-ответ»). Истощенные ет пациентам продолжить обычный режим питания в
пациенты, например, онкологические больные, имеют допустимых пределах и помогает уменьшить степень
меньший резерв питательных веществ, и оказалось, дегидратации.12
22 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Печень Жирные кислоты
образует глюкозу из гликогена, мед- Концентрация жирных кислот по-
ленно восстанавливает его запасы вышается. Некоторая выработка
инсулина сохранена, таким образом,
может продолжаться нормальный
Глюкоза метаболизм жирных кислот без об-
задерживается в крови, что сопро- разования кетоновых тел
вождается повышением ее концен-
трации
Инсулинорезистентность
Клетки более не способны нор-
мально отвечать на инсулин и не
потребляют достаточное количе-
ство глюкозы

Скелетные мышцы Жировая ткань


использую глюкозу и снижают за- расщепляется для использования в
пасы гликогена качестве источника энергии

Рисунок 1. Последствия инсулинорезистентности.

Премедикация предоперационную оценку и контакт с пациентом по-


Использование седативных препаратов в пре- сле выписки.
медикации сокращается, хотя некоторые пациенты
определенно нуждаются в подавлении беспокойства. Интраоперационное ведение  пациента
В общем, пациенты должны принимать свои обычные Техника операции
лекарства, такие как сердечные препараты и антациды. Разрез
Исключение составляют антикоагулянты и некоторые
Современный выбор разреза зависит от хирурга —
дезагреганты. Для пациентов, принимающих препара-
поперечный или вертикальный. Обычно это зависит
ты, оказывающие влияние не свертывание крови, не-
от удобства доступа, продолжительности операции и
обходимо создать план, который сбалансирует риск
вероятности развития послеоперационных осложне-
кровотечения и прекращения приема этих препаратов.
ний, включающих необходимость открытого ведения
Персонал должен учитывать требования местных и
раны, инфицирование и грыжи. Поперечные разре-
национальных стандартов, которые могут быть изме-
зы менее болезненны и обеспечивают лучший косме-
нены в зависимости от индивидуальных особенностей
тический результат, а также увеличивают скорость
каждого пациента (см. с. 9 этого выпуска).
восстановления.2
Некоторые препараты могут способствовать улуч-
шению исхода операции: Лапароскопические операции
•• Клофелин — α2-агонист. Уменьшает потребность Руководство национального института клиниче-
в опиоидах в послеоперационном периоде, тош- ских исследований Великобритании (NICE) рекомен-
ноту, рвоту и интраоперационную кровопотерю. дует лапароскопический доступ, если состояние па-
Способность клофелина подавлять стресс-ответ циента позволяет и хирург достаточно компетентен.
способствует контролю гликемии у пациентов с са- Руководство изначально разрабатывалось для про-
харным диабетом 2-го типа и снижает риск разви- ведения колоректальных резекций, но лапароскопи-
тия ишемии миокарда после операции. ческая техника распространилась в гинекологию и
урологию.13 Лапароскопические операции обладают
•• β-блокаторы (например, метопролол, атенолол) так-
такими преимуществами как меньшая общая травма-
же влияют на операционный стресс-ответ, способ-
тичность, меньшая травматизация кишечника и менее
ствуют снижению дозировок анальгетиков и ане-
выраженный ответ на стресс.
стетиков, а также обладают антикатаболическим
действием. Анестезиологическое пособие
Пропофол — препарат выбора для индукции ане-
Сестринский уход стезии. По возможности следует использовать лету-
Этот аспект ускоренного восстановления очень ва- чие анестетики (севофлюран и десфлюран), так как
жен. Программа широко вовлекает средний медперсо- они обеспечивают более быстрое пробуждение. Закись
нал, который осуществляет ежедневный уход, помогает азота обладает свойством снижать расход анестетика и
ускорить мобилизацию и выписку. Отдельные аспекты анальгетиков, однако инфузия ремифентанила, опио-
могут быть оговорены в рамках структурированного ида ультракороткого действия, является уже более по-
протокола сестринского ведения больного. Роль сред- пулярным методом, который позволяет снизить рас-
него медперсонала может расширена с вовлечением в ход летучих анестетиков (например, до 0,5 МАК).
Update in Anaesthesia № 18 23
По возможности предпочтение отдается ларинге- может ограничивать лечение гипотензии одной толь-
альной маске. При необходимости эндотрахеальной ко инфузионной терапией. Это может привести к на-
интубации необходимо использовать миорелаксан- значению большого количества инфузионных сред,
ты короткой и средней продолжительности действия. что в свою очередь может привести к отечности зоны
Рутинно проводится декураризация, чтобы избежать анастомоза и повышению риска несостоятельности
пролонгированного мышечного блока и развития ле- анастомоза.21 Многие соглашаются с тем, что гипотен-
гочных осложнений в послеоперационном периоде. зия, вызванная вазодилатацией в связи с эпидураль-
ной анальгезией, должна лечиться вазопрессорами, а
Анальгезия не внутривенной инфузией, что подтверждено множе-
Это один из наиболее важных аспектов послеопе- ством публикаций.22
рационной терапии, особенно с учетом доказательств
в пользу того, что острая боль плохо купируется в ле- Местная анестезия влагалища прямой
чебных учреждениях. Для быстрого восстановления мышцы живота (см. с. 11 и 14)
после операции необходима хорошая анальгезия.14 В настоящее время повышается интерес к альтерна-
Послеоперационная анальгезия основана на мульти- тивным методам регионарной анестезии, которая вы-
модальном подходе к обезболиванию, цель которого зывает меньший двигательный и симпатический блок.
минимизировать побочные эффекты различных групп Местная анестезия влагалища прямой мышцы живота
препаратов, особенно опиоидов.15 часто используется в нашей больнице при открытых
колоректальных, урологических и гинекологических
Региональная и нейроаксиальная анальгезия
вмешательствах. Местная анестезия влагалища пря-
Долгое время предполагалось, что регионарная мой мышцы живота может обеспечить эффективную
анальгезия является методом, ускоряющим восста- анальгезию для лапаротомических разрезов, кроме
новление. При надлежащем использовании этот вид того, во время операции могут устанавливаться кате-
анальгезии лучше системной. Эпидуральная анальге- теры как анестезиологом с помощью аппарата УЗИ, так
зия на грудном уровне является хорошим примером и и хирургом под контролем глаза. Техника обеспечива-
рутинно используется при открытых колоректальных ет хороший уровень анальгезии с ограниченной кон-
операциях во многих центрах. Существует множество тролируемой пациентом анальгезией опиоидами.23,24
преимуществ этих методов, включая снижение частоты
тромбоэмболических и легочных осложнений, умень- Анальгезия после лапароскопических операций
шение продолжительности пареза ЖКТ, что связано с В настоящее время недостаточно данных, что-
меньшим использованием системных опиоидов и сни- бы определить оптимальный режим анальгезии по-
жением симпатического влияния на кишечник.16 сле лапароскопических операций, но известно, что
Не все исследования качества послеоперационной восстановление после них происходит быстрее при
анальгезии, особенно нейроаксиальной техники, пока- достижении адекватной анальгезии пероральными
зали четкие преимущества.17,18 Это может быть связа- анальгетиками на второй день после операции.
но с использованием суррогатных маркеров, таких как По сравнению с использованием анальгезии мор-
шкала боли, и опиоид-замещающих эффектов в каче- фином, контролируемой самим пациентом (PCA), эпи-
стве показателей конечного результата, что не позво- дуральная анальгезия на грудном уровне снижает боль
ляет оценить клинически значимые результаты, как в первый и второй день после колоректальных опера-
возврат к естественному приему пищи и подвижность. ций и ускоряет возобновление полного энтерального
Кроме того клинически значимые побочные эффек- питания. Однако не было доказательств относитель-
ты, такие как кардиореспираторные события, весьма но укорочения сроков госпитализации, кроме того,
редки и имеют ряд причин: трудно определить спец- эпидуральная анальгезия не снижает частоту разви-
ифическую роль нейроаксиальной анальгезии в их тия тошноты, задержки мочи, гипотензии и болевых
предотвращении.19 Нейроаксиальная анальгезия так- ощущений в дальнейшем.25,26 Веб-сайт PROSPECT
же влечет за собой и ряд известных проблем, которые (Послеоперационная Анальгезия Специфичная для
хорошо освещены в литературе. Когда эпидуральная Операции http://www.postoppain.org) утверждает, что
анальгезия работает, она работает хорошо, но неред- эта форма анальгезии не рекомендуется при лапаро-
ко она несостоятельна, как правило, более чем в 10% скопических колоректальных вмешательствах в связи
случаев (максимально до 50%).20 Также эпидуральная с неблагоприятным соотношением риск-польза.
анальгезия вызывает гипотензию в связи с вазодилата- Спинальная анестезия в сочетании с общей ане-
цией. Необходим контроль для баланса двигательного стезией успешно применялась для кратковременных
и чувствительного компонента блока, чтобы избежать колоректальных лапароскопических вмешательств.
проблем с мобилизацией. Несмотря на то, что активная инфузионная терапия и
Гипотензия, связанная с эпидуральной анальге- мониторинг необходимы для коррекции гемодинами-
зией, нередкое явление и вызывает сомнения относи- ческих изменений, вызванных пневмоперитонеумом
тельно своего влияния на сплахнический, коронарный, и положением Тренделенбурга, техника переносится
почечный и мозговой кровоток. В Великобритании па- хорошо.27 В этом исследовании пациентам в группе
циенты с эпидуральной анальгезией на грудном уров- спинальной анестезии требовалось меньше вазопрес-
не часто находятся в заполненных отделениях, что соров и сроки госпитализации у них были меньше
24 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
по сравнению с группой эпидуральной анальгезии. боли был приемлемым, при этом оценка была выше
Потребление морфина было значительно ниже в обеих после пластики коленного сустава по сравнению с та-
группах по сравнению с группой, где была только кон- зобедренным. Важно, что послеоперационная анальге-
тролируемая пациентом анальгезия морфином. Кроме зия позволила начать двигаться пациентам сразу после
того, послеоперационная функция легких была лучше реверсии спинального блока, не нужно было устанав-
в группе спинальной анестезии по сравнению с двумя ливать мочевой катетер; больные не страдали от ги-
другими группами. потензии, задержки мочи или моторного блока. В то
В лапароскопической хирургии все более распро- время как уровень анальгезии был ниже по сравнению
страняется такой метод, как блокада поперечного про- с эпидуральной блокадой и блоком периферических
странства живота (TAP)28, выполняемая с помощью нервов, он был достаточен для активного движения
визуальных ориентиров или УЗИ, и значительно сни- и выписки пациентов домой с минимальными побоч-
жающая потребление опиоидов. ными эффектами и без затруднений (что спорно). Для
успеха этой техники необходима тщательная работа с
Анестезия в ортопедии пациентом и его настрой на успех.
Ортопедические операции представляют некото- Последующее рандомизированное контролируе-
рые клинические трудности. Периферическая хирур- мое исследование, сравнивающее эту технику с введе-
гия не вызывает парез кишечника и нейроаксиальные нием физиологического раствора, показало значитель-
методы не должны захватывать верхние дерматомы, но более адекватное обезболивание в первые сутки.32
что снижает риск развития симпатического блока.
Учитывая необходимость ранней мобилизации, выби- Интраоперационная инфузионная терапия
раются методы, которые снижают моторный блок. Крупные операции обычно связаны со значитель-
ными потребностями в жидкости, что связано с пе-
За последние годы выросла популярность блока пе-
риоперационным голоданием, интраоперационной
риферических нервов с установкой катетеров для по-
кровопотерей, фармакологической вазодилатацией
слеоперационной инфузии или без них, которая обе-
от нейроаксиального блока и системных препаратов,
спечила эффективную анальгезию без необходимости
интраоперационными потерями с испарением и вазо-
катетеризации мочевого пузыря или риска поврежде-
дилатацией, которая может сопровождать системный
ния центральной нервной системы. Серия специфиче-
воспалительный ответ на операцию.
ских рекомендаций с доказательствами в течение не-
скольких лет была доступна на сайте PROSPECT29, где У пациентов с высоким риском целью терапии яв-
рекомендуется мультимодальный подход к анальгезии ляется оптимизировать сердечный выброс и доставку
и технике регионарной анестезии. Кроме того широко кислорода, что связано с улучшенным исходом.33,34
применяется введение местного анестетика в область Введение инфузии обязательный компонент этой «те-
операции. Идея метода заключается в том что это про- рапии, направленной на достижение цели» и следует
ще, чем более проксимальная регионарная анестезия, помнить, что ограничение жидкости подвергает ри-
а также снижает риск побочных эффектов и осложне- ску органную гипоперфузию и способствует неадек-
ний. ватной доставке кислорода к тканям с различными
возможными побочными эффектами35. Однако чрез-
Местная инфильтрационная анальгезия мерное введение жидкости, особенно кристаллоидов,
Техника местной инфильтрационной анальгезии способствует развитию отека, что замедляет восста-
была описана при проведении артропластики колен- новление функции ЖКТ и ведет к множеству других
ного или тазобедренного суставов. Исследование 325 осложнений. Исследование, проведенное в 2003 году,
пациентов продемонстрировало удовлетворительный показало снижение послеоперационных осложнений
балл по шкале боли (0–3 из 10) у всех пациентов, причем у большинства пациентов после операции, у кото-
две трети пациентов не требовали морфина.30 Эти па- рых проводилось ограничение инфузионной терапии.
циенты раньше начинали двигаться: в некоторых слу- Результаты были лучше по сравнению с контрольной
чаях в первые 5–6 часов и 71% группы были выписаны группой, где использовались большие объемы физио-
домой в первый день после операции. Та же техника логического раствора и как результат большая нагруз-
впоследствии была освещена с разными результатами, ка натрием.36 В результате стрессорного ответа на опе-
а более детальное описание процесса инфильтрации рацию происходит задержка натрия и воды, в связи с
было описано группой ученых из Дании.31 чем может быть целесообразным ограничение объема
Премедикация проводилась ацетаминофеном (па- инфузии.
рацетамол), целекоксибом (специфический к ЦОГ–2 Точное управление инфузионной терапией требует
НСПВС) и габапентином, выполнялась спинальная регулярной переоценки физиологических параметров
анестезия (только бупивакаин) и инфильтрация мест- и по возможности инвазивного мониторинга гемоди-
ными анестетиками на определенном этапе операции намики. Исторически это обеспечивалось катетерами,
с установкой внутрисуставного катетера для послеопе- установленными в легочную артерию, но они активно
рационной анальгезии. Вводился раствор ропивакаи- замещаются чреспищеводной допплеровскими УЗИ-
на с адреналином до 340 мг. С осторожностью прово- датчиками, позволяющими непрерывно оценивать
дились методы инфильтрации, если после операции ударный объем. По возможности для управляемой
использовался бандаж или охлаждение. Балл по шкале инфузионной терапии в операционной рекомендуется
Update in Anaesthesia № 18 25
устанавливать этот зонд, что связано с относительной а у пациентов, не страдающих этим заболеванием, ги-
простотой установки и отсутствием осложнений. пергликемия должна распознаваться и устраняться.
Оптимизация ударного объема была описана при
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ  ВЕДЕНИЕ
введении коллоидов, при этом отмечался подъем удар-
ного объема на 10%. Считается, что пациенты с такой Дренажи, назогастральные зонды и мочевые катетеры
реакцией находятся на повышающейся части кривой Пациенты часто просыпаются после операции с
Старлинга, и им можно проводить инфузионную те- различными трубками, введенными в полости тела.
рапию до тех пор, пока ударный объем не перестанет Современные подходы говорят нам, что использова-
повышаться, после чего болюсы прекращаются до сни- ния хирургических дренажей, мочевых катетеров и
жения ударного объема. Этот метод может защитить назогастральных зондов по возможности следует из-
от относительной гиповолемии, а также от перегрузки бегать. Всегда будут пациенты, которым «трубки» дей-
жидкостью, кроме того, он улучшает исход.35, 37–39 ствительно нужны, но их использование должно быть
Центр внедрения технологий NHS внедрил эту тех- скорее индивидуальным, по особым показаниям, не-
нологию в три больницы NHS и сравнил исходы по- жели рутинным.
сле крупных операций по принципу случай-контроль. В колоректальной хирургии установка дренажей
У 67% было снижение летальности, снижение сроков в брюшную полость не снижает частоту осложнений
госпитализации на 4 дня, 23% пациентам реже прово- со стороны анастомозов, инфицирования раны или
дилась катетеризация центральной вены, на 33% сни- повторных вмешательств.42 Отказ от катетеризации
зилась частота повторной госпитализации и на 25% мочевого пузыря или раннее удаление катетера спо-
частота повторного вмешательства. Это исследование собствует скорейшей активизации и снижает риск ин-
и рекомендации, связанные с периоперационным ве- фекции мочевых путей.
дением и улучшенным восстановлением, представле- Назогастральные зонды рутинно используются
ны online на веб-сайтах из ссылки.40 для декомпрессии желудка, снижения тошноты, за-
Кроме того, в режиме online можно посмотреть со- щиты анастомозов и снижения легочных осложнений.
гласительные рекомендации с пошаговыми инструк- Это мнение оспаривается. В отсутствии кишечной не-
циями относительно периоперационной инфузион- проходимости наличие зондов в действительности
ной терапии.41 может задерживать восстановление функции ЖКТ,
увеличивать риск тошноты и продолжительность
Терморегуляция госпитализации.43 Пациентов также следует склонять
Гипотермия определяется как снижение базальной к скорейшему возобновлению естественного приема
температуры ниже 36 °С. Большинство потерь тепла на- пищи и жидкости. Начало питания зависит от типа
чинается во время индукции анестезии. Если во время операции: это может быть вечер после операции или
операции происходит вскрытие полостей тела, особен- следующий день. Высокоэнергетические напитки мо-
но брюшной полости, длительностью более двух часов, гут улучшить нутритивную поддержку на ранних
гипотермия развивается у 70% пациентов. Гипотермия стадиях.43
вызывает симпатическую активацию, вазоконстрик-
цию и дрожь, что ведет к повышению потребности в Выводы
кислороде. Пациенты с сердечными нарушениями на- Ускоренное восстановление преследует такие цели,
ходятся в группе особого риска развития стенокар- как обеспечение наилучшей терапии с привлечени-
дии, ишемии миокарда и аритмии. Другие осложнения ем самого пациента, повышение удовлетворенности
включают нарушения свертываемости, повышение ча- пациента и ускорение восстановления активности до
стоты инфекционных осложнений, увеличение крово- исходного уровня. Кроме того, этот подход должен
потери и удлинение госпитализации. уменьшить физиологический и психологический опе-
Для борьбы с потерей тепла необходимо исполь- рационный стресс. В свою очередь, реализация этих
зовать согревающие одеяла с конвекцией воздуха целей может снизить затраты ресурсов на койко-день,
— они оказались лучше обычных одеял или фольги. продолжительность госпитализации и внутригоспи-
Увеличение температуры окружающей среды (теплые тальные осложнения.
страны) не полностью защищает пациента от наведен- Мы можем наблюдать укрепление роли более про-
ной гипотермии. В случаях, когда ожидается большая стых методов анальгезии, проводимой все ближе к об-
инфузионная нагрузка, необходимо всегда использо- ласти операции, что позволяет избежать центральных
вать устройства, согревающие инфузионные среды. или более проксимальных методов анальгезии с более
высоким риском побочных эффектов.
Контроль гликемии Многое из сказанного выше заставляет нас по но-
Нарушение гомеостаза глюкозы во время опера- вому взглянуть на традиционные элементы, стереоти-
ции может привести к гипергликемии, которая яв- пы послеоперационного ведения больных — исполь-
ляется независимым фактором риска послеопера- зование дренажей и мочевых катетеров, инфузионную
ционных осложнений после кардиохирургических терапию и методы анальгезии. Акцент делается на
вмешательств, включая смерть. У пациентов с сахар- правильном исполнении простых вещей в попытке до-
ным диабетом должна поддерживаться нормогликемия, стичь максимального влияния на исход лечения.
26 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Список  литературы 24. Senagore A et al. Randomized clinical trial comparing epidural anaesthe-
1. Wilmore D et al. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; sia and patient-controlled analgesia after laparoscopic segmental colec-
322: 473–476. tomy. Br J Surg 2003; 90: 1195–1199.

2. Department of Health Website (UK): Enhanced Recovery. Available at: 25. Taqi et al. Thoracic epidural analgesia facilitates the restoration of bowel
http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/ElectivecareEnhancedrecovery/ function and dietary intake in patients undergoing laparoscopic colon
index.htm resection using a traditional, non-accelerated, perioperative care pro-
gram. Surg Endosc 2007; 21: 247–252.
3. Carli F, Zavorsky GS. Optimising functional exercise capacity in the el-
derly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 23–32. 26. Levy B et al. The effect of regional anaesthesia on haemodynamic chang-
es occurring during laparoscopic colorectal surgery. Anaesthesia 2009;
4. “Handbook of Transfusion Medicine”, McClelland D, UK Blood Services, 64: 810.
4th Edition, January 2007.
27. Webster K. The Transversus Abdominal Plane (TAP) Block: Abdominal
5. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielson HJ et al. Effect of preoperative absti- Plane Regional Anaesthesia. Update in Anaesthesia 2008; 24,1: 24–29.
nence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised
controlled trial. Br Med J 1999; 318: 1311–1316. 28. Prospect – Procedure Specific Post Operative Pain Management website.
Available at: http://www.postoppain.org/
6. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces
incisional wound infection: a randomised controlled trial. Ann Surg 2003; 29. Kerr D, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of
238: 1–5. acute postoperative pain following knee and hip surgery. A case study of
325 patients. Acta Orthop 2008; 79: 174–183.
7. Pre-operative Assessment and Patient Preparation, AAGBI Guidelines,
January 2010. Available at: http://www.aagbi.org/publications/guide- 30. Otte K et al. Local infiltration analgesia in total knee arthroplasty and hip
lines/docs/preop2010.pdf resurfacing: A methodological study. Acute Pain 2008; 10: 111–116.

8. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD et al. Postsurgical infections are reduced 31. Andersen L et al. Analgesic efficacy of subcutaneous local anaesthetic
with specialized nutrition support. World J Surg 2006; 30:1592–1604. wound infiltration in bilateral knee arthroplasty: a randomized, placebo-
controlled, double-blind trial. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 543–
9. Royal College of Nursing (UK). Fasting Guideline. Available at: http:// 548.
www.rcn.org.uk/development/practice/perioperative_fasting/guide-
line 32. Shoemaker W et al. Prospective trial of supra-normal values of survivors
as therapeutic goals in high risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176–
10. Noblett SE et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal 1186.
surgery: a randomized controlled trial. Colorectal Dis 2006; 8: 563–569.
33. Wilson J et al. Reducing the risk of major elective surgery: randomized
11. Wille-Jørgensen P et al. Pre-operative mechanical bowel cleansing or controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. Br Med J
not? An updated meta-analysis. Colorectal Dis 2005; 7: 304–310. 1999; 318: 1099–1103.
12. NICE Technology Appraisal TA105, August 2006. Laparoscopic surgery for 34. Mythen M et al. Intra-operative gut mucosal hypoperfusion is associated
the treatment of colonorectal cancer. Available at: http://guidance.nice. with increased post-operative complications and cost. Intensive Care
org.uk/TA105 Med 1994; 20: 90–104.
13. Apfelbaum J et al. Postoperative pain experience: Results from a national 35. Noblett S et al. Randomised clinical trial assessing the effect of Doppler-
survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. optimised fluid management on outcome after elective colorectal re-
Anesth Analg 2003; 97: 534–540. search. Br J Surg 2006; 93: 1069–1076.
14. Kehlet H et al. Balanced Analgesia: What is it and what are its advantages 36. Brandstrup et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative
in post-operative pain? Drugs 1999; 58: 793–797. complications: comparison of two peri-operative fluid regimens. Annals
15. Rogers A et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with of Surgery 2003; 238: 641–648.
epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised tri- 37. Giglio M et al. Goal directed haemodynamic therapy and gastrointesti-
als. BMJ 2000; 321: 1493. nal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized con-
16. Liu S, Wu C. Effect of postoperative analgesia on major postoperative trolled trials. Br J Anaesth 2009; 103: 637–646.
complications: A systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 38. Phan T et al. Improving peri-operative outcomes: fluid optimization with
104: 689–702. oesophageal Doppler monitoring, a meta-analysis and review. J Am Coll
17. Rigg J et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major Surgeons 2008; 207: 935-941.
surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276–1282. 39. NHS Technology Adoption Centre (UK). Available at: http://www. tech-
18. White P, Kehlet H. Improving Postoperative Pain Management: What Are nologyadoptioncentre.nhs.uk/doppler-guided-intraoperativefluid-
the Unresolved Issues? Anesthesiology 2010; 112: 220–225. management/evidence-base.html
19. Low J et al. Epidural analgesia: first do no harm. Anaesthesia 2008; 63: 1–3. 40. Powell–Tuck J, Gosling P, Lobo DN et al. British Consensus Guidelines
on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. Available at:
20. Fedder A. Effect of epidural anaesthesia on small gut anastomosis in pigs. http://www. renal.org/pages /media/download_gal ler y /GIFTASUP%20
European Journal of Anaesthesiology 2004; 21: 864–870. FINAL_05_01_09.pdf
21. Gould T. Effect of thoracic epidural anaesthesia on colonic blood flow. 41. Karliczek A. Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis:
British Journal of Anaesthesia 2002; 89: 446–451. a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2006; 8: 259–
22. Mahadavan L et al. Early results using transversus abdominus plane and 265.
posterior rectus sheath blocks in colorectal surgery. Poster at European 42. Nelson R et al. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal
Society of Coloproctology, Nantes 2008. surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2007: p. CD004929.
23. A clear difference in the first 48 hours with hypotension following epi- 43. Lewis S et al. Early enteral nutrition within 24 hrs of intestinal surgery
dural vs. regional anaesthesia. Mahadavan L et al. Poster at European versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-
Society of Coloproctology, Nantes 2008. analysis. J Gastrointest Surg 2009, 13: 569–575.

Update in Anaesthesia № 18 27
5
Клинический  обзор

Малярия в практике анестезиолога

Ш. Эспина-Бертосо
E-mail: sheila.bertoso@seattlechildrens.org

Вопросы для самоконтроля


1. Какие из перечисленных утверждений неверны?
а. Малярия — заразное заболевание.
б. Возбудителем малярии является паразит, передающийся от человека к человеку при укусе комара
рода Anopheles.
в. Малярией можно заразиться через гемотрансфузию, либо при злоупотреблении наркотиками и ис-
пользовании общих игл.
2. Один из основных противомалярийных препаратов хинин вызывает следующие эффекты:
а. Повышает возбудимость концевой пластинки нейромышечного синапса.
б. Продлевает действие рокурония.
в. Усиливает эффекты неостигмина.
3. В отношении проведения анестезии у пациента с малярией, верны следующие утверждения:
а. Кетамин является лучшим препаратом для индукции анестезии больному с тяжелой малярией.
б. У детей, страдающих малярией, вполне безопасно назначение премедикации с целью устранения
тревожности.
в. Изофлюран является препаратом выбора среди ингаляционных анестетиков у пациентов с цере-
бральной малярией.
Ответы для проверки можно будет найти в конце статьи вместе с комментариями.

Содержание ВВЕДЕНИЕ
Целью данной статьи Малярия является одной их наиболее ши- Настоящая причина малярии — одноклеточ-
является ознакомление роко известных паразитарных заболеваний. ный паразит Plasmodium, был открыт уче-
врача анестезиолога с Даже спустя тысячелетия малярия широко ными в 1880 году. Позже стало известно, что
этиологией, патогене-
зом, основными клини-
распространена в мире и ежегодно поража- паразит переносится от человека к человеку
ческими проявления- ет 300–500 миллионов человек. Каждый год через укус самки комара рода Anopheles, кото-
ми, диагностикой этого в мире умирает 1 миллион человек, большин- рой необходима кровь для откладки яиц.
широко распростра- ство из них дети в возрасте до 5 лет. Каждые Инфекция начинается с момента укуса ко-
ненного заболевания, 30 секунд от малярии умирает ребенок, мно-
наряду с принципами маром. Ма­ля­рий­ный плазмодий переходит из
проведения анестезио-
гие — спустя считанные дни после инфици- слюнных желез насекомого в кровоток, а затем
логического пособия у рования. Девяносто процентов смертности попадает в клетки печени, где в течение сле-
пациентов, страдающих приходится на районы Африки, расположен- дующих 5–30 суток происходит его размноже-
малярией. ные южнее пустыни Сахара. В связи с широ- ние (инкубационный период). В дальнейшем,
ким распространением малярии анестезио- паразит покидает печень и переходит в крово-
логу, работающему в развивающихся странах, ток, где поражает эритроциты.
важно знать основные клинические признаки
В эритроцитах происходит повторное
данного заболевания.
размножение паразита, что ведет к их раз-
рушению и попаданию большего количества
ЭТИОЛОГИЯ плазмодиев в кровоток. При укусе инфициро-
Малярия — угрожающее жизни парази- ванного человека другим комаром, насекомое
Sheila Espina-Bertoso тарное заболевание, переносчиками которого становится переносчиком инфекции и может
Acting Assistant являются камары. Ранее считалось, что бо- предавать ее далее. Практически все леталь-
Professor, University of лезнь распространяется от гниющих болот, ные исходы при малярии обусловлены пара-
Washington, USA отсюда и название “mal aria” (плохой воздух). зитом Plasmodium falciparum (таблица 1).
28 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 1. Виды малярийных плазмодиев, опасные для человека.
Вид Регион Инкубационный период Комментарии
Индия, Центральная
P. vivax 8–13 дней —
и Южная Америка
Может сохранятся в клетках печени и в дальнейшем
P. ovale Африка 8–17 дней
рецидивировать у частично пролеченных людей.
P. malaria Повсеместно 2–4 недели —
P. falciparum Повсеместно 5–12 дней Представляет наибольшую угрозу для жизни

Хотя большинство людей заражается малярией че- свертывающей системы крови — синдром диссеми-
рез укусы комаров, возможны и другие пути передачи нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС),
заболевания: при проведении гемотрансфузий, транс- характеризующийся снижением количества тромбо-
плантации органов, при внутривенном введении нар- цитов, удлинением протромбинового времени и ак-
котиков и пользовании общей иглой, трансплацентар- тивированного частичного тромбинового времени
но — от инфицированной матери младенцу. (АЧТВ), снижением концентрации фибриногена.
СИМПТОМЫ Лечение  и  профилактика
После инкубационного периода, длящегося от 5 В основе контроля над заболеваемостью лежит
до 30 дней, появляются следующие симптомы: озно- комплексный тройной подход, включающий профи-
бы, лихорадка, слабость, головная боль, кашель, силь- лактику, диагностику и обучение населения.
нейшая миалгия, перемежающиеся с временными пе-
риодами хорошего самочувствия или бессимптомного Профилактика
течения. Данные признаки характерны для доброкаче- Включает в себя защиту от укусов посредством
ственной формы малярии. Приступы или пароксизмы применения специальных обработанных инсекти-
происходят при разрушении эритроцитов. цидами пологов (сеток) для кроватей, распылением
внутри жилищ инсектицидных спреев, проведением
Выделяют три стадии приступа:
периодической вакцинации особенно беременным и
1. Холодная стадия: длится 1–2 часа и характеризует- младенцам.
ся потрясающими ознобами.
2. Горячая стадия: длится 3–4 часа и характеризуется Диагностика и лечение
высокой лихорадкой с температурой тела выше 42 Включает в себя быструю диагностику и назначе-
°С. ние противомалярийных препаратов, а также ряд вме-
3. Влажная стадия: длится 2–4 часа, характеризуется шательств, осуществляемых через антенатальные цен-
профузным (обильным) потоотделением. тры для беременных женщин.
Приступы заболевания, обусловленные P. malaria,
Обучение
могут повторяться каждые 2–3 суток, либо, если воз-
будителем инфекции является P. vivax или P. ovale — Население должно иметь необходимую инфор-
каждые 40–50 часов. Более тяжелую форму малярии мацию и средства борьбы с данным заболеванием.
с высокой стойкой лихорадкой и внутрисосудистым Следует обучать медицинские сообщества воздержи-
сладжем эритроцитов вызывает вид P. falciparum. ваться от лечения при неподтвержденном диагнозе
Симптомы могут быть следующими: гемиплегия, су-
дороги, делирий и кома (церебральная малярия), ка-
шель, кровохаркание, рвота, боли в животе, мелена, Таблица 2. Предназначение лабораторных исследований
диарея, олигурия, почечная недостаточность. при малярии.
Показатель Предназначение
Диагноз
Для выявления и оценки тяжести
Диагноз малярии следует заподозрить при нали- Общий анализ крови
анемии и тромбоцитопении
чии описанных выше симптомов, а также у лиц, на- Концентрация мочевины и
ходившихся в эндемичной зоне, получивших гемо- креатинина
Для оценки функции почек
трансфузии в анамнезе, либо у злоупотребляющих Коагулограмма
наркотиками. Однако в связи с тем, что симптомы ма- Концентрация альбумина Необходимы для определения про-
лярии сходны с таковыми при других заболеваниях, и печеночные пробы грессирования заболевания
окончательный диагноз может быть вынесен только Электролиты
на основании лабораторного определения паразитов в Группа крови и пробы на Для компонентной трансфузион-
эритроцитах из мазков крови. совместимость ной терапии
Дополнительные лабораторные данные, свидетель- Газовый состав При наличии возможности и по-
ствующие в пользу этого заболевания: анемия, лейко- артериальной крови, ЭКГ, казаний (по клинической тяже-
пения, а также протеинурия и лейкоцитурия. При ма- рентгенография грудной сти) может быть использована
лярии, вызванной P. falciparum, могут быть нарушения клетки пульсоксиметрия

Update in Anaesthesia № 18 29
малярии. Полную информацию по лечению различ- Таблица 3. Шкала ком Блэнтайра (Blantyre) — модифика-
ных форм малярии можно получить на веб-сайтах ция шкалы ком Глазго, используемая в педиа-
Всемирной организации здравоохранения и Центра трической практике.
по контролю и профилактике заболеваний. Ссылки на
Показатель Баллов
них приведены в конце статьи.
Движения глаз
Анестезиологическое  пособие • Смотрит или следит за предметом. 1
• Не смотрит /не следит за предметом. 0
Предоперационный осмотр
Двигательный ответ
Перед операцией следует оценить тяжесть состоя-
• Локализует болевой раздражитель. 2
ния больного, определить тип возбудителя малярии. • Отдергивает конечность при боли. 1
Наиболее полезны лабораторные и диагностические • Нет реакции на боль/неадекватная реакция. 0
исследования, указанные в таблице 2. Речевой ответ
Необходима тщательная оценка уровня сознания • Плач в ответ на боль, либо словесный ответ. 2
пациента при помощи шкалы ком Глазго. У детей ис- • Стон или ненормальный крик в ответ на боль. 1
пользуют шкалу ком Блэнтайра (Blantyre) (Таблица 3). • Нет голосовой реакции на боль. 0
У пациентов, имевших неврологические нарушения до
операции, вероятно ухудшение состояния после вме-
шательства.
препараты, которые оказывают минимальное воздейт-
Следует избегать премедикации и назначения седа-
вие на внутримозговой кровоток. Маннитол и фуро-
тивных препаратов, в особенности, у пациентов, нахо-
семид являются препаратами выбора для быстрого
дящихся в сомнолентном состоянии, когда это может
снижения внутричерепного давления. У пациентов с
нарушить защиту дыхательных путей. Даже легкая
церебральной ишемией для проведения ингаляцион-
депрессия дыхания может повышать уровень углекис-
ной анестезии препаратом выбора является изофлюран,
лого газа артериальной крови, вызывая церебральную
поскольку он подавляет церебральную вазодилатацию,
вазодилатацию, что может вести к вклинению ствола
и тем самым, меньше увеличивается церебральный
мозга у пациентов с исходно значимо повышенным
кровоток. В качестве препаратов для индукции в ане-
внутричерепным давлением. Исключение составляют
стезию могут применяться тиопентал натрия или про-
случаи неосложненной малярии.
пофол. От использования кетамина следует отказать-
Анестезиологические аспекты ся, поскольку он повышает внутримозговой кровоток
Иногда пациентам во время приступа малярии и внутричерепное давление.
может потребоваться хирургическое вмешательство, Оценка уровня сознания — очень важный момент
например, при беременности и травме. В случае ока- в раннем послеоперационном периоде. Пациент может
зания анестезиологического пособия и оперативного быть переведен в палату только после того, как полно-
вмешательства смертность при малярии повышается, стью проснется и произойдет восстановление созна-
так как могут поражаться любые системы органов. Тем ния до уровня предшествующего анестезии (либо луч-
не менее, выбор типа анестезии должен зависеть от ше).
того, какая система органов поражена заболеванием.
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы
По возможности следует отложить оперативное вме-
шательство до купирования приступа малярии. У пациентов с малярией следует обращать особое
внимание на состояние сердечно-сосудистой систе-
Центральная нервная система мы. Патологоанатомические исследования выявляют
Наиболее серьезным осложнением малярии, обу- закупорку сосудов миокарда паразитами, жировую
словленной инфицированием P. falciparum, является дегенерацию миокарда, а также изменения, сходные
церебральная малярия. Она может проявляться раз- с таковыми при миокардите. Исходя из этих данных,
личными неврологическими симптомами, включая у некоторых пациентов с тяжелой малярией функция
судороги, повышение внутричерепного давления (что миокарда может нарушаться, поэтому при обследо-
может способствовать снижению церебрального пер- вании следует выявлять эти признаки. Полезным бу-
фузионного давления), нарушение цереброваскуляр- дет предоперационное выполнение эхокардиографии.
ной ауторегуляции. Тем не менее, при проведении Может потребоваться инотропная поддержка.
люмбальной пункции у 80% взрослых ликворное дав- Другим распространенным осложнением тяжелой
ление находится в пределах нормы, тогда как у 80% де- малярии является отек легких вследствие повреждения
тей отмечается повышение давления спинномозговой легочных капилляров паразитами. Возникновение от-
жидкости. При выполнении КТ и МРТ исследований ека легких является плохим прогностическим призна-
выявляют повышение внутримозгового объема кро- ком. При периоперационном возникновении тяжело-
ви в отсутствие отека головного мозга, в случае цере- го отека легких состояние пациента можно улучшить
бральной малярии отмечается легкое набухание ткани поднятием головного конца. Могут потребоваться вы-
головного мозга. сокая концентрация кислорода, применение диурети-
При проведении общей анестезии помимо защи- ков и ИВЛ с ПДКВ. Рекомендуется тщательно титро-
ты дыхательных путей следует обратить внимание на вать внутривенное введение жидкости.
30 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Гематологические нарушения нормальной функции почек на фоне адекватной реги-
Анемия, развивающаяся вследствие разрушения дратации. При почечной недостаточности часто раз-
эритроцитов в сочетании с дисплазией костного мозга, вивается олигурия, связанная с паразитемией, желту-
является неотъемлемым признаком тяжелой малярии. хой и гиповолемией. Хотя секвестрация пораженных
Степень тяжести анемии коррелирует как со степенью паразитами эритроцитов происходит в капиллярах
паразитемии, так и с плазменной концентрацией об- клубочков, это не столь очевидно, как в других орга-
щего билирубина. О переливании компонентов крови нах, например, в головном мозге.
следует подумать при падении гематокрита ниже 25%, По возможности, в качестве релаксантов при по-
но следует делать это с осторожностью, так возмож- чечной дисфункции следует использовать атракуриум
но возникновение отека легких. Потери крови в ходе и цис-атракуриум (которые разрушаются посредством
оперативного вмешательства следует возмещать с це- элиминации Гоффмана). Использование сукцинилхо-
лью снижения количества циркулирующих паразитов. лина (суксаметония) в целом безопасно у пациентов с
Если есть возможность, то целесообразно использовать почечной недостаточностью, при условии, что отсут-
гемодинамический мониторинг (катетер для измере- ствуют сопутствующие нейропатия и гиперкалиемия.
ния давления в центральной вене) у пациентов, если Также следует избегать повторных введений сукци-
нельзя исключить развитие обширного кровотечения. нилхолина. В случае установленной почечной недо-
Особое внимание следует уделить балансу жидкости и статочности следует избегать использования как веку-
манипуляциям, при которых может возникать пере- рония, так и панкурония. Большая часть панкурония
грузка жидкостью. В связи с предрасположенностью к и его активных метаболитов экскретируется с мочой.
развитию тяжелого отека легких у данных пациентов В случае почечной недостаточности период полувы-
следует с осторожностью применять кристаллоидные ведения панкурония удваивается, а плазменный кли-
растворы. ренс препарата снижается. Скорость восстановления
Тромбоцитопения развивается как при легкой, нервно-мышечной проводимости также варьирует, ча-
так и при тяжелой форме малярии, вызванной P. fal­ сто протекая значительно медленнее чем в норме. Если
ciparum, и обычно не связана с тяжестью заболевания. необходимо использовать векуроний, то первоначаль-
При количестве тромбоцитов менее 100×109/л следует ная доза препарата должна быть уменьшена, особенно
избегать методик регионарной анестезии, за исключе- у пациентов, не получающих диализную терапию, по-
нием тех случаев, когда существуют абсолютные про- скольку в стандартных дозировках эффект миорелак-
тивопоказания к общей анестезии. санта пролонгируется.
Пищеварительная система Фармакологическое взаимодействие препаратов
Наиболее часто у пациентов с малярией средней Следует избегать взаимодействия между противо-
или тяжелой степени выявляют желтуху и нарушение малярийными препаратами, а также препаратами, ис-
функциональных проб печени. По возможности, с це- пользуемыми при анестезиологическом пособии.
лью предотвращения поражения печени следует отка- •• Хинин усиливает действие мышечных релаксантов,
заться от использования галотана, препаратом выбора препятствует действию ингибиторов ацетилхоли-
в данном случае является изофлюран. нестеразы. Этот препарат снижает возбудимость
При тяжелой малярии также довольно часто раз- концевой пластинки нейромышечного синапса,
вивается гипогликемия. В группу риска входят бере- тем самым снижается ответ на ацетилхолин и по-
менные женщины и пациенты, находящиеся в стацио- вторную стимуляцию нервного волокна.
наре более 48 часов. Хинин — препарат первой линии •• Хлорохин снижает эффекты неостигмина и пири-
медикаментозной терапии малярии, является наибо- достигмина.
лее мощным стимулятором панкреатической секре-
ции инсулина in vitro. Вследствие лихорадки и инфек- •• Тетрациклин увеличивает длительность нейромы-
ционного процесса может увеличиваться потребление шечного блока.
глюкозы. У детей с инфекцией, обусловленной P. falci­ Исходя из вышеперечисленного, при проведении
parum, также часто развивается лактат-ацидоз вслед- общей анестезии с использованием релаксантов не-
ствие продукции лактата паразитами и нарушением обходимо осуществлять мониторинг нейромышечной
процессов глюконеогенеза. Для лечения гипогликемии проводимости. При невозможности проведения дан-
при малярии, вызванной инвазией P. falciparum, при- ного мониторинга, следует снижать дозу релаксанта.
меняют 10% раствор глюкозы совместно с физиоло-
Температура тела
гическим раствором, осуществляют контроль уровня
глюкозы крови. Помимо мониторинга основных витальных функ-
ций следует следить за температурной реакцией, по-
Функция почек скольку часто еще до операции у пациентов наблю-
Нарушение функции почек, обусловленное каналь- дается гипертермия свыше 40 °C. Кроме того, следует
цевым некрозом на фоне микрососудистой обструк- помнить, что малярия может передаваться через иглы
ции, частое осложнение тяжелой малярии. У некото- (инъекционным путем), поэтому должны соблюдаться
рых пациентов развивается преренальная почечная общеизвестные меры предосторожности, включающие
недостаточность с последующим восстановлением в себя утилизацию игл.
Update in Anaesthesia № 18 31
для дальнейшего чтения with Renal Failure: An Old Question Revisited. Anesthesia and Analgesia
1. Center for Disease Control and Prevention. Malaria. Available at: http:// 2000; 91: 237–241.
www.cdc.gov/malaria/ 7. Thorton et al. Auditory- and somatosensory-evoked potentials in cere-
2. Douglas and McKay. Gambling. In: Obstetric Anesthesia and Uncommon bral malaria and anaesthesia: a comparison. European Journal of Anaes-
Diseases. Cambridge University Press, 2nd ed; 2008. 330–331. thesiology 2002; 19: 717–726.

3. Manson’s Tropical Diseases. Edited by G.C. Cook. W.B. Saunders 20 th ed, 8. World Health Organization. Malaria. Available at: http://www.who.int/
1996. topics/malaria/en/

4. MayoClinic.COM. Available at: http://www.mayoclinic.com/health/ma- 9. http://www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdf


laria/DS00475/DSECTION=causes 10. http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241546948_eng_full.pdf
5. Professional Guide to Diseases. Lippincott Wiliams and Wilkins 9th ed, 11. Molyneux ME, Taylor TE et al. Clinical features and prognosis indicators in
2009. 1019–1022. paediatric cerebral malaria: A study of 131 comatose Malawian children.
6. Thappa S and Brull S. Succinylcholine-Induced Hyperkalemia in Patients Q J Med 1989; 71: 441–459.

ОТВЕТЫ НА вопросы
Ответ А (неверно):
Малярия не является контагиозным заболеванием. Заболевание не передается от человека к человеку подобно простуд-
ным заболеваниям, гриппу, а также половым путем. Нельзя заразиться малярией при случайном контакте с больным, на-
пример, сидя рядом с ним. Возбудителем малярии является одноклеточный паразит Plasmodium, который передается от
одного человека другому при укусах самки комара рода Anopheles. Несмотря на то, что большинство людей заражается
малярией через укус комара, болезнь может передаваться при проведении гемотрансфузий, трансплантации органов, при
пользовании одной иглой среди наркоманов, а также от инфицированных матерей детям.
Ответ В (верно):
Хинин потенцирует эффект мышечных релаксантов, препятствует действию ингибиторов ацетилхолинестеразы (неостиг-
мин). Препарат снижает возбудимость концевой пластинки нейромышечного синапса, тем самым, снижается ответ на аце-
тилхолин и повторную стимуляцию нервного волокна.
Ответ С (верно):
Для индукции анестезии могут быть использованы тиопентал натрия и пропофол. От применения кетамина следует воз-
держаться, поскольку этот препарат увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Следует избегать пре-
медикации и назначения седативных препаратов, особенно у пациентов с нарушениями сознания — помнить о защите
дыхательных путей! Исключение составляют случаи неосложненной малярии. У пациентов с исходно повышенным внутри-
черепным давлением депрессия дыхания будет вызывать повышение уровня СО2 артериальной крови и вазодилатацию
сосудов головного мозга, что ведет к вклинению мозжечка. У пациентов с церебральной малярией препаратом выбора для
проведения ингаляционной анестезии является изофлюран, поскольку он не вызывает церебральную вазодилатацию, и
таким образом, в меньшей мере влияет на мозговой кровоток.

32 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


6
Клинический  обзор
Аспирация желудочного содержимого

У. Кинг
E-mail: wendyking@doctors.org.uk

ВВЕДЕНИЕ
Впервые связь между легочной аспи- препаратов (антихолинергических, пропофо-
Содержание
рацией и смертью, обусловленной анесте- ла, тиопентала, опиоидов). Аспирация является от-
зиологическим пособием, была установле- Внутрижелудочное давление повыша- носительно редким,
на James Simpson в 1848 году. Намного позже ется, если объем желудочного содержимого но потенциально фа-
Мендельсон описал взаимосвязь между легоч- превышает 1000 мл, а также при повышении тальным осложнени-
ной аспирацией твердых и жидких частиц и ем общей анестезии и
внутрибрюшного давления, например, при чаще возникает у боль-
последующими легочными осложнениями у развитии пневмоперитонеума во время ла- ных, требующих сроч-
акушерских больных. На сегодняшний день пароскопии. Снижение барьерного давления ного анестезиологиче-
это состояние остается редким, но потенци- может увеличивать риск развития аспирации, ского пособия, больных
ально опасным осложнением общей анесте- хотя следует отметить, что в ряде исследова- с неадекватным уров-
зии. Его частота варьирует, составляя 1 случай нем анестезии или аб-
ний было продемонстрировано повышение доминальной пато-
на 3000–6000 анестезий. Во время проведения давления нижнего пищеводного сфинктера логией. Клинические
анестезиологического пособия по срочным у больных, получавших анестезиологическое проявления варьируют
показаниям у взрослых пациентов частота пособие во время лапароскопического вмеша- от полного отсутствия
возникновения легочной аспирации возрас- тельства, что способствовало поддержанию симптоматики до разви-
тает до 1 случая на 600 анестезий. тия тяжелой дыхатель-
адекватного барьерного давления. Объем же- ной недостаточности
Под аспирацией понимают попадание ве- лудочного содержимого зависит от секреции и смерти, и могут быть
щества в дыхательные пути ниже уровня ис- желудочного сока (приблизительно 0,6 мл/ связаны как с развити-
тинных голосовых связок, что может быть кг/ч), проглатываемой слюны (1 мл/кг/ч), объ- ем химического пнев-
связано с различными клиническими исхо- ема съеденной твердой и жидкой пищи и ско- монита, так и с присо-
единением вторичной
дами от отсутствия клинической картины в рости опорожнения желудка. Скорость опо- пневмонии. Ключом к
некоторых ситуациях до развития тяжелого рожнения желудка от прозрачной жидкости успеху является адек-
пневмонита и ОРДС (острый респираторный довольно велика — период ее полувыведения ватная профилактика.
дистресс-синдром). В этой статье обсуждают- составляет примерно 12 минут. Для опорож- Существует несколько
ся патофизиологические аспекты, предраспо- нения желудка от твердой пищи требуется 6 и обязательных требова-
ний, которые необходи-
лагающие факторы, а также особенности ле- более часов, что отражает кинетику нулевого мо выполнять у боль-
чения и профилактики аспирации. порядка. Скорость опорожнения желудка мо- ных с факторами риска
жет снижаться на фоне таких состояний, как аспирации. Однако в
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ беременность, роды, абдоминальный боле- случае возникновения
Нижний пищеводный сфинктер явля- вой синдром. На нее влияет общее состояние аспирации лечение но-
ется местом функционального сужения пи- сит симптоматический
желудочно-кишечного тракта, наличие почеч- характер, как только
щевода и играет роль заслонки, предотвра- ной недостаточности и диабета. Опорожнение дыхательные пути будут
щающей рефлюкс желудочного содержимого. желудка замедляется при использовании ряда защищены.
Барьерное давление представляет собой раз- лекарственных препаратов, например, опиои-
ницу между давлением нижнего пищеводно- дов.
го сфинктера (в норме 20–30 мм рт. ст.) и вну-
трижелудочным давлением (в норме 5–10 мм ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
рт. ст.). На оба эти показателя оказывает вли- Как упоминалось выше, к группе высоко-
яние большое число факторов. Давление (то- го риска относятся больные, оперируемые по
нус) нижнего пищеводного сфинктера умень- срочным показаниям. Также к факторам ри-
Wendy King
шается из-за перистальтики, рвоты, во время ска относится неадекватный уровень анесте-
SpR in Anaesthesia
беременности (влияние прогестерона), а так- зиологического пособия, больные с ожире-
Portsmouth Hospitals
же из-за патологических состояний, таких как нием или абдоминальной патологией. Другие NHS Trust
ахалазия кардии, и под влиянием различных факторы риска представлены в таблице 1. Portsmouth, UK
Update in Anaesthesia № 18 33
Таблица 1. Факторы, предрасполагающие развития аспирации в условиях общей анестезии.
• Кишечная непроходимость.
• Недавний прием пищи.
Полный желудок
• Лекарственные препараты.
• Нарушение опорожнения желудка
• Грыжа хиатуса.
Недостаточность нижнего • Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Факторы, связанные с пищеводного сфинктера • Беременность.
пациентом • Морбидное ожирение
• Нейромышечные заболевания.
Снижение гортанных рефлексов • Черепно-мозговая травма.
• Бульбарный синдром
Пол • Мужской
Возраст • Пожилой
• Срочное вмешательство.
Факторы, связанные с Характер вмешательства
• Лапароскопическое вмешательство
оперативным вмешательством
Положение на столе • Литотомическое положение
Факторы, связанные с Дыхательные пути • Трудная интубация, инсуффляция газовой смеси
анестезиологическим
пособием Поддержание анестезии • Недостаточная глубина анестезии

КЛАССИФИКАЦИЯ Аспирация содержимым с твердыми частицами


Аспирационный пневмонит При аспирации содержимого с твердыми частица-
ми происходит обструкция дистальных отделов верх-
Также известный как синдром Мендельсона, был
них дыхательных путей, что приводит к образованию
описан у больных акушерского профиля в 1946 году. В
ателектазов. Обструкция твердыми частицами дыха-
результате этого состояния происходит повреждение
тельных путей крупного калибра приводит к немед-
легочной ткани в связи с аспирацией неинфициро-
ленному развитию артериальной гипоксемии, которая
ванного кислого содержимого желудка. Выделяют две
может оказаться фатальной для больного.
фазы развития:
•• Первая фаза — десквамация бронхиального эпите- ПРОФИЛАКТИКА АСПИРАЦИИ
лия, вызванная повышенной альвеолярной прони-
Предоперационное голодание
цаемостью, что в свою очередь приводит к развитию
интерстициального отека, снижению комплайнса и Всего 25 мл аспирата с pH < 2,5 будет достаточно
шунтированию. для развития аспирационного пневмонита. Эти дан-
ные получены в неопубликованном исследовании
•• Вторая фаза развивается через 2–3 часа в связи с на обезьянах Rhesus и экстраполированы на людей.
появлением острого воспалительного ответа и обу- Фактически, у 50% людей, не евших перед операци-
словлена выбросом медиаторов воспаления, таких ей, величина остаточного объема желудочного содер-
как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-8 жимого превышает 25 мл, а ее средний рН составляет
и кислородные радикалы. Клиническая картина примерно 2,0.
варьирует от бессимптомного течения до тахипноэ,
Необоснованное длительное голодание может при-
бронхоспазма, свистящего дыхания, цианоза и ды-
вести к развитию дегидратации и возможной гипо-
хательной недостаточности.
гликемии, что в свою очередь может сопровождаться
Аспирационная пневмония жаждой, голодом, чувством дискомфорта и раздражи-
Аспирационная пневмония может развиться как тельностью. Настоящие рекомендации гласят, что го-
при вдыхании инфицированного материала, так и за лодание должно соответствовать следующим рамкам:
счет присоединения вторичной бактериальной инфек- •• 2 часа для прозрачной жидкости.
ции на фоне имеющегося химического пневмонита. •• 4 часа для грудного молока.
Клиническая картина идентична такой при обычной •• 6 часов для легкой пищи, конфет, молока (включая
пневмонии — возникают тахикардия, тахипноэ, ка- молочные смеси) и непрозрачных жидкостей.
шель и лихорадка. Диагноз может быть подтвержден
при рентгенографии грудной клетки: можно обнару- Снижение кислотности желудочного сока
жить сегментарную или долевую инфильтрацию ле- Для повышения рН желудочного сока обычно
гочной ткани (классически, инфильтрация средней используются Н2-блокаторы и ингибиторы протон-
доли правого легкого). Течение заболевания сходно с ной помпы (ИПП), хотя они и не влияют на рН жид-
течением внебольничной пневмонии, однако частота кости, которая уже находится в просвете желудка.
развития осложнений, таких как образование поло- Пероральный прием раствора цитрата натрия подни-
стей или абсцедирование, при аспирационной пнев- мает рН желудочного содержимого выше 2,5, однако,
монии выше. при этом он повышает его объем и может вызывать

34 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


тошноту и рвоту. Н2-блокаторы подавляют действие приема — прием Селлика может привести к смеще-
Н2-рецепторов париетальных клеток желудка, тем са- нию, деформации перстневидного кольца и возможно-
мым блокируя стимулирующее влияние гистамина на му закрытию голосовых связок. Даже при корректном
секрецию кислоты в желудке. применении этого приема существуют определенные
Ингибиторы протонной помпы, в свою очередь, сомнения в его эффективности, так у ряда больных та-
блокируют H+-K+-АТФазу париетальных клеток желуд- кое давление позволяет лишь сместить пищевод, или
ка, подавляя стимулирующее воздействие гистамина, оказывается недостаточным для сдавления пищевода.
гастрина и ацетилхолина. Перорально Н2-блокаторы Кроме того, в исследованиях с использованием мано-
необходимо давать за 1–2 часа до анестезии, а ИПП за 12 метрии было показано, что давление на перстневид-
часов. В недавнем мета-анализе было показано, что ра- ный хрящ снижает давление нижнего пищеводного
нитидин лучше, чем ИПП снижает объем желудочного сфинктера, тем самым снижая барьерное давление.
сока и его кислотность.4 Его использование рекомен- Давление на перстневидный хрящ необходимо пре-
довано у пациентов с риском аспирации, при этом не кратить при появлении активной рвоты, во избежание
следует назначать его всем больным. Метоклопрамид разрыва пищевода.
обладает прокинетическим эффектом, способствуя Наличие назогастрального зонда
опорожнению желудка, однако в настоящее время не-
Больным, требующим срочного хирургического
достаточно данных, подтверждающих необходимость
вмешательства в связи с острой кишечной непрохо-
его использования. Несмотря на это, он используется
димостью, зачастую уже установлен назогастральный
для премедикации у больных, требующих проведения
зонд. Как показано в исследовании на трупах, наличие
кесарева сечения в условиях общей анестезии.
такого зонда не снижает эффективность давления на
Быстрая последовательная индукция и интубация перстневидный хрящ. Кроме того зонд можно исполь-
Показано, что большинство случаев аспирации зовать для опорожнения желудка перед индукцией
происходит во время индукции анестезии и ларинго- анестезии. В исследованиях показано, что не существу-
скопии, отсюда становится очень важным следующее ет достоверных различий в частоте возникновения га-
заключение. Для больных с высоким риском аспира- строэзофагеального рефлюкса в зависимости от диа-
ции методом выбора является быстрая последова- метра желудочного зонда.
тельная индукция (БПИ), за исключением случаев, Защита дыхательных путей
когда предполагается трудная интубация, требующая
Эндотрахеальная трубка с манжетой является золо-
проведения бронхоскопической интубации в созна-
тым стандартом в защите верхних дыхательных путей.
нии. Больной должен находиться на каталке с при-
Хотя и у интубации есть недостатки — это сердечно-
поднятым головным концом, с готовым к работе аспи-
сосудистая и дыхательная нестабильность, послеопе-
ратором. Перед введением препаратов для индукции
рационная осиплость голоса, боли в горле, увеличение
анестезии необходимо провести преоксигенацию в
длительности пребывания в палате посленаркозного
течение трех минут. Необходимо начать давление на
наблюдения, — и это лишь некоторые из них. Также
перстневидный хрящ (обсуждается далее) и использо-
существует мнение, что в развитии вентилятор ассо-
вать сукцинилхолин — миорелаксант короткого и бы-
циированной пневмонии определенную роль играет
строго действия, позволяющий достигнуть условиях
микроаспирация секрета между слизистой трахеи и
для интубации в течении 40–60 секунд.
манжетой эндотрахеальной трубки. К альтернатив-
Эта техника позволяет избежать вентиляции ным методам защиты верхних дыхательных путей от-
больного при помощи мешка Амбу и лицевой маски, носится использование ларингеальной маски (ЛМ) и
а также вероятности раздувания желудка воздухом. ларингеальной маски ProSeal, последняя обеспечива-
Адекватная глубина анестезии важна для профилак- ет более высокое давление в манжете (вплоть до 30 см
тики кашля, ларингоспазма и рвоты. Давление на пер- H2O) и лучшие условия для дренирования желудочно-
стневидный хрящ необходимо прекратить только по- го содержимого. ЛМ показывает себя как адекватное
сле того, как вы убедитесь, что интубационная трубка средство для защиты верхних дыхательных путей и
стоит в трахее, и раздуете манжету. может использоваться для вентиляции с положитель-
ным давлением, хотя основным противопоказанием
Давление на перстневидный хрящ для ее использования является высокий риск регур-
Давление на перстневидный хрящ, впервые опи- гитации (см. «Выдержки из журналов» в этом номере
санное Sellick в 1961 году, до сих пор остается неотъем- журнала, с. 60).
лемой частью БПИ, хотя этот прием и несколько ви-
доизменился. Целью этого приема является сдавление Выход из анестезии
пищевода между перстневидным хрящом и телом ше- Помните, что если больной находится в группе
стого шейного позвонка, что позволяет избежать реф- риска развития аспирации при индукции анестезии,
люкса желудочного содержимого. Рекомендуемая сила то этот риск сохраняется и при выходе из нее! Перед
давления составляет 30 Ньютонов, или сила, которая экстубацией необходимо убедиться в том, что рефлек-
позволяет перекрыть пищевод, не сместив при этом сы с верхних дыхательных путей вернулись в полном
дыхательные пути. Последнее является основным объеме. Экстубируйте пациентов в положении на боку,
ограничивающим фактором в использовании этого или сидя.
Update in Anaesthesia № 18 35
Дифференциальный диагноз аспирации Ключевые лечебные подходы
• Бронхоспазм. • Наклон головного конца стола вниз (если содержимое
определяется в ротоглотке или дыхательных путях).
• Ларингоспазм.
• Санация ротоглотки.
• Обструкция эндотрахеальной трубки.
• Подача 100% кислорода.
• Отек легких.
• Вентиляция с давлением на перстневидный хрящ.
• ОРДС.
• Углубление анестезии, проведение быстрой последова-
• Легочная эмболия. тельной индукции.
• Санация трахеи.
ЛЕЧЕНИЕ АСПИРАЦИИ • Проведение санационной бронхоскопии.
Начальная терапия
Начальное лечение включает в себя диагностику
аспирации путем определения желудочного содержи-
мого в ротоглотке или по менее очевидным признакам,
таким как гипоксия, повышение давления на вдохе, ци- ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
аноз, тахикардия или изменения при аускультации. В Эмпирическая антибактериальная терапия в на-
такой ситуации следует провести дифференциальную стоящее время не рекомендуется, за исключением тех
диагностику с целым рядом заболеваний. При подозре- случаев, когда очевидно, что у больного в последую-
нии на аспирацию необходимо опустить голову боль- щем разовьется пневмония. Такая ситуация возникает
ного, чтобы ограничить дальнейшую контаминацию, а в 20–30% случаев. В идеале, антибиотики следует на-
также произвести санацию ротоглотки. Некоторые ре- значать после идентификации возбудителя, чаще все-
комендуют использовать при возможности позицию го это грамотрицательная флора. Неадекватная анти-
на левом боку, но если вам незнакомы особенности ве- бактериальная терапия может приводить к развитию
дения дыхательных путей в этом положении, следует вентилятор-ассоциированной пневмонии, возбудите-
использовать положение Тренделенбурга. лями которой могут стать такие опасные микроорга-
Необходимо назначить ингаляцию 100% кисло- низмы, как синегнойная палочка и Acinetobacter.
рода с последующим немедленным выполнением бы- В острой фазе после развития аспирации не следует
строй последовательной индукции и защитой дыха- назначать с профилактической целью кортикостерои-
тельных путей при помощи эндотрахеальной трубки. ды. Нет доказательств того, что гормоны могут умень-
Санация трахеи в идеале должна предшествовать вен- шить воспалительный процесс. Вместе с тем, стерои-
тиляции с положительным давлением, для того чтобы ды могут оказать неблагоприятное влияние на исход
избежать дальнейшего прохождения аспирата вниз по больных, находящихся в тяжелом состоянии.
бронхиальному дереву. Полезно использование ПДКВ
5 см H2O, а также раннее выполнение бронхоскопии ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
при подозрении на аспирацию твердыми частицами с 1. Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric con-
tents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494–513.
целью профилактики формирования дистальных ате-
лектазов. Также может потребоваться симптоматиче- 2. Benington S, Severn A. Preventing aspiration and regurgitation. Anaes-
thesia and Intensive Care 2007; 8: 9.
ская терапия бронхоспазма при помощи бронходила-
таторов. 3. Bernardini A, Natalini G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal
mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with posi-
Анестезиолог и хирург должны совместно принять tive pressure ventilation. Anaesthesia 2009; 64: 1289–1294.
решение о том, стоит ли проводить хирургическое 4. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton
вмешательство. Это будет зависеть от общего состоя- pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised
ния больного, распространенности аспирации и сроч- control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652–657.
ности хирургического вмешательства. 5. Janda M, Scheeren T, Noldge-Schomburg G. Management of pulmonary
При подозрении на аспирацию необходимо вы- aspiration. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 20; 3: 409–
полнить рентгенографию грудной клетки, хотя в 25% 427.
случаев сразу после аспирации изменений на рентге- 6. Kalinowski C, Kirsch J. Strategies for prophylaxis and treatment for aspira-
нограмме не будет. Если пациент готов к экстубации, tion. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol 18, 4: 719–737.
за его состоянием следует тщательно наблюдать в те- 7. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during
чение двух часов и, при отсутствии признаков ухудше- obstetric anaesthesia. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1946;
52: 191.
ния состояния, его можно переводить в отделение. Это
означает что те, у кого снова за это же время появился 8. Rawlinson E, Minchon A. Pulmonary Aspiration. Anaesthesia and Inten-
sive Care Medicine 2007; 8: 9.
кашель, свистящее дыхание, тахикардия или тахипноэ,
снижение SpO2 при дыхании комнатным воздухом (на 9. Scarlett M, Crawford-Sykes A, Nelson M. Preoperative starvation and pul-
monary aspiration. West Indian Med J 2002; 51: 241–245.
10% и более по сравнению с предоперационным значе-
нием), должны продолжить свое лечение в палате ин- 10. Simpson JY. The alleged case of death from the action of chloroform.
Lancet 1848; 1: 175–176.
тенсивной терапии.
36 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
7Клинический  обзор
Каудальная анестезия у детей

O. Роу, К. Дадур, Дж. Карр, A. Рочит, К. Капдевила


E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk
Показания  к  каудальной  анестезии
Каудальная анестезия (КА) используется направленным вверх, а пальпаторно соответ-
при операциях на брюшной стенке, уроло- ствующим линии соединяющей задне-верхние
гических и ортопедические вмешательствах, ости подвздошных костей, и каудально ори- Содержание
операциях на малом тазу, половых органах или ентированной вершиной, соответствующей Каудальной анестези-
ей (КА) называют эпи-
нижних конечностях, когда послеоперацион- крестцовому отверстию. Крестец имеет во-
дуральную блокаду
ная боль не требует агрессивной длительной гнутую кпереди форму. На задней поверхно- корешков конского хво-
терапии. Примерами могут быть паховое или сти крестца виден срединный гребень, образо- ста в крестцовом кана-
пупочное грыжесечение, орхипексия, коррек- вавшийся при слиянии крестцовых остистых ле, выполняемую через
ция гипоспадии и косолапости. Каудальную отростков. Расположенные латеральнее про- крестцовое отверстие.
Она относится к часто
анестезию можно использовать и в амбула- межуточные и боковые гребни образованы
применяемым методи-
торной хирургии, но при этом должно быть слиянием суставных и поперечных крестцо- кам регионарной ане-
исключено применение в качестве адьюван- вых отростков, соответственно. стезии у детей, проста в
тов опиоидов. Для предотвращения развития Крестцовое отверстие расположено на ка- изучении и исполнении,
сильных болей по окончании действия КА це- весьма эффективна и
удальном конце срединного гребня. Оно об- характеризуется низкой
лесообразно проведение и системной анальге- разуется в результате незаращения пластин- частотой осложнений.
зии. Установка катетера позволяет расширить ки дуги S5 (рисунок 1). Отверстие окружено КA обеспечивает высо-
показания к применению методики вплоть до крестцовыми рогами, представляющими со- кое качество обезболи-
операций на верхнем этаже брюшной полости бой остатки нижних суставных отростков вания как во время, так
и грудной клетке, а также ситуаций, когда тре- и после операции при
S5, соединяющихся с копчиковыми рогами. вмешательствах ниже
буется длительная адекватная анальгезия. Важнейшее значение в правильности выпол- пупка. Наибольшая эф-
нения и успешности блокады имеет пальпа- фективность КА про-
Противопоказания
ция крестцовых рогов. является при исполь-
Противопоказания к КА идентичны тра- зовании ее в качестве
диционным противопоказаниям к регионар- Крестцовое отверстие напоминает по дополнения к общей
ной анестезии. Это нарушения свертывания форме перевернутую букву «U» и покрыто анестезии. При этом на-
крестцово-копчиковой связкой, которая при- блюдаемый опиоид-
крови, местная или системная инфекция, про- сберегающий эффект
грессирующие неврологические заболевания, легает к желтой связке. У детей младше 7–8 лет позволяет обеспечить
а также отказ пациента или его родителей. его легко найти. Позднее, окостенение крестца более быстрый и глад-
Наличие кожных аномалий (ангиома, пучок (до 30 лет) и закрытие крестцово-копчикового кий выход из анестезии.
волос, невус или ямочка) вблизи точки пунк- угла делает его идентификацию затруднитель-
ции требует дополнительного обследования ной. Помните, что анатомические аномалии
(УЗИ кт или МРТ) для исключения пороков крестцового канала наблюдаются у 5% паци-
развития спинного мозга, прежде всего, «син- ентов, что может привести к непреднамерен-
дрома фиксированного спинного мозга»23. ной глубокой или латеральной пункции.
«Монгольское пятно» не является противо-
показанием для КА (врожденное пигментное Крестцовый  канал O. Raux,
пятно в области крестца — область меланоци- Крестцовый канал является продолжени- C. Dadure,
тоза, чаще слегка голубоватого цвета. Широко ем поясничного эпидурального пространства. J. Carr,
распространено у народов Восточной Азии. Он содержит корешки конского хвоста, по- A. Rochette,
Исчезает, как правило, к 3–5 годам после рож- кидающие его через передние крестцовые от- X. Capdevila
дения — Прим. ред.). верстия. Истечение местного анестетика через Département d’Anes-
эти отверстия при КА объясняет высокое ка- thésie Réanimation,
Анатомия
чество обезболивания, связанное с диффузией Centre Hospitalo-
Анатомические ориентиры (рисунок 1) по ходу нервных корешков. Несмотря на уве- Universitaire Lapeyro-
Крестец напоминает по форме равно- личение объема анестетика верхний уровень nie, Montpellier
бедренный треугольник с основанием, блокады не достигает уровня выше Т8–Т9. France
Update in Anaesthesia № 18 37
Техника
Подготовка
Получите согласие на процедуру от пациента или,
если требуется, от родителей. После индукции общей
анестезии и обеспечения проходимости дыхательных
путей, пациент укладывается на бок (или на живот), с
согнутыми под 90° ногами (рисунок 2). Из-за близо-
Передняя сти ануса проведение дезинфекции кожи должно быть
первичная крайне осторожным и тщательным. Необходимо стро-
ветвь S1
жайшее соблюдение асептики и антисептики.
В зависимости от размеров ребенка используют-
Срединный ся иглы диаметром от 21G до 25G и длиной от 25 до
крестцовый 40 мм. Иглы с коротким срезом облегчают ощущение
гребень
S2 прохождения крестцово-копчиковой связки и снижа-
Крестцовая
S3 ют риск пункции сосудов или перфорации крестца.2
расщелина
S4
Использования игл со стилетом позволяет избежать
(hiatus)
попадания кожной ткани в просвет иглы, и (теорети-
Рог крестца S5 Копчиковый чески) риска попадания клеток кожи в эпидуральное
нерв
(cornu) пространство (что может привести к развитию эпи-
Терминальная дермальной опухоли в эпидуральном пространстве —
нить Прим. ред.). Если иглы со стилетом недоступны, пунк-
Копчик цию можно выполнить через проводниковую иглу
чуть большего диаметра. Альтернативой может быть
Рисунок 1. Задняя поверхность крестца и крестцовое использование для пункции периферического внутри-
отверстие. венного катетера, полая игла которого удаляется перед
введением анестетика.

Дуральный мешок (субарахноидальное простран- Пункция (рисунки 3, 4 и 5)


ство) у младенцев заканчивается на уровне S3, а у детей После определения костных ориентиров крестцо-
и взрослых — на уровне S2. При КА возможен случай- вого треугольника кончиками пальцев пропальпи-
ный прокол дурального мешка, что может привести к руйте правый и левый крестцовые рога. Ягодичная
высокому спинальному блоку, поэтому после прохож- щель не является надежным маркером срединной ли-
дения крестцово-копчиковой связки дальнейшее про- нии. Пункцию проводят между двумя крестцовыми
движение иглы или канюли в крестцовый канал долж- рогами. Иглу ориентируют под углом 60° по отноше-
но производиться очень осторожно. Расстояние между нию к плоскости спины и под 90° к поверхности кожи.
крестцовым отверстием и дуральным мешком у ново- Срез иглы направлен вентрально или параллельно
рожденных составляет примерно 10 мм. С возрастом волокнам крестцово-копчиковой связки. Расстояние
это расстояние постепенно увеличивается (более 30 от кожи до крестцово-копчиковой связки колеблется
мм в 18 лет), однако у детей остается весьма вариабель- в пределах 5–15 мм, в зависимости от размера ребен-
ным.1 По содержимому крестцовый канал аналогичен ка. При прохождении крестцово-копчиковой связки
поясничному эпидуральному пространству. В основ-
ном это жировая клетчатка и эпидуральные вены. У
детей эпидуральная жировая клетчатка менее плотная
и более гидрофильна, чем у взрослых, что способству-
ет лучшему распространению местного анестетика.

Рисунок 2. Подготовка пациента: положение на боку.


Рисунок 3. Костные ориентиры.
38 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Надкостница

А
Крестцовая связка
60°

30°
В

2–3 мм Копчик
Костный мозг

Дуральный отрог Крестцовый канал

Рисунок 4. Направление иглы при проколе крестцово-


копчиковой связки и ее переориентация после
прохождения последней.

Ложная
расщелина
отчетливо ощущается щелчок, аналогичный тому, что
слышен в момент прохождения желтой связки при по- Крестцовый
ясничной эпидуральной анестезии. После прохожде- рог
ния крестцово-копчиковой связки иглу направляют
под углом 30° к поверхности кожи, и затем продвигают
на несколько миллиметров в крестцовый канал. Если Г
при этом игла упирается в костную вентральную стен- Четвертое Д
ку крестцового канала, ее необходимо подтянуть не- крестцовое
много назад. отверстие
Е Копчик

Убедившись в отсутствии спонтанного истечения Рисункок 6. А — игла внутрикостно (очень высокое сопро-
крови или ликвора из иглы (что более специфично, чем тивление при введении анестетика; равнознач-
аспирационная проба), можно вводить местный ане- но внутривенной инъекции); Б — введение в
стетик. При этом не должно быть никакого сопротив- заднюю крестцовую связку (набухание под ко-
ления. Введение должно быть медленным (примерно в жей); В — поднадкостничное; Г — «ложное»
течение одной минуты). Если это возможно, то снача- отверстие; Д — в полость таза (риск повреж-
ла с целью исключения внутрисосудистого введения дения тазовых органов, прежде всего прямой
под контролем ЭКГ и АД вводят тест-дозу местного кишки); Д — в 4-е крестцовое отверстие (одно-
анестетика с адреналином. Появление набухания под сторонняя блокада).
кожей в месте введения анестетика свидетельствует о
смещении иглы. При появлении крови в игле пункцию
можно повторить. В случае истечения из иглы ликвора В опытных руках вероятность успеха каудаль-
от каудальной блокады лучше отказаться во избежа- ной анестезии составляет около 95%, однако и даже в
ние развития высокого спинального блока. Во время этом случае возможно отклонение иглы (рисунок 6).
введения анестетика аспирационную пробу целесоо- Состояние ребенка во время разреза является лучшим
бразно повторить несколько раз. показателем адекватности блокады, однако для опре-
деления правильности ее выполнения предложены
специальные тесты, например, аускультативный (тест
«свиста») или поиск сокращений анального сфинктера
А Б в ответ на стимуляцию нервов пункционной иглой. Но
все эти методы не показали каких либо преимуществ
перед рутинной клинической оценкой.3, 4 Недавно, для
точного определения крестцового отверстия и визуа-
лизации введения местного анестетика в крестцовое
эпидуральное пространство, было предложено ис-
пользовать ультразвук (рисунок 7 и 8).5, 6 Особое вни-
Рисунок 5. Направление иглы во время пункции: началь- мание авторы обращают на большую важность при-
ное направление (А) и последующий наклон и менения ультразвука в процессе обучения методике,
продвижение (Б). нежели в рутинной клинической практике.5, 7
Update in Anaesthesia № 18 39
Таблица 1. Распространение блокады в зависимости от
А введенного при каудальной анестезии объема
местного анестетика.18
Объем (мл/кг) Уровень (дерматом) Показания
Б 0,50 Крестцовый Обрезание
0,75 Паховый Паховое грыжесечение
Пупочная герниопла-
1,00 Нижнегрудной (Т10)
стика, орхипексия
1,25 Среднегрудной

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Рисунок 7. УЗИ-картина. А — рога крестца (cornu sacrales), Тест-доза
Б — крестцовокопчиковая мембрана. Общая анестезия маскирует ранние симпто-
мы токсических реакций на местные анестетики.
А Б Галогенизированные анестетики усиливают токсич-
ность местных анестетиков, а также реакцию сердечно-
сосудистой системы на адреналин в случае внутрисо-
судистого введения тест-дозы. Аспирационная проба
не всегда показательна, особенно у младенцев. В усло-
виях анестезии галогенсодержащими анестетиками
тест-доза адреналина 0,5 мкг/кг (лидокаин в дозе 0,1
мл/кг с адреналином в разведении 1:200.000) позволяет
Рисунок 8. Пункция под контролем УЗИ (А) и картина УЗИ определить внутрисосудистое введение практически в
(Б) при сакральной анестезии. 100% случаев. Признаками внутрисосудистой инъек-
ции будут изменение ЧСС (увеличение или уменьше-
Катетеризация ние на 10 ударов в минуту), повышение артериального
Каудальная анестезия изначально использова- давления (до 15 мм рт. ст.) или изменение амплитуды
лась как одномоментная блокада, однако ряд авторов зубца Т в период с 60 по 90 секунды после введения
продемонстрировал опыт катетеризации каудального (рисунок 9).16, 17 Медленное осторожное введение всей
пространства для послеоперационного обезболива- дозы местного анестетика под контролем ЧСС, АД и
ния. Кроме того, дальнейшее продвижение катетера в ЭКГ является важнейшим условием безопасности па-
эпидуральное пространстве до поясничного или груд- циента.
ного уровня может обеспечить анальгезию при верх-
Полная доза
неабдоминальных или даже торакальных операциях.8
Но все же есть два момента, существенно сдерживаю- Объем каудально вводимого местного анестетика
щих применения данной методики. Это прежде всего определяет границы распространения блокады. Он
высокий риск бактериальной колонизации катетера, должен соответствовать виду операции (табл. 1). С той
особенно у младенцев, и значительный риск смещения стороны, на которой ребенок лежал во время выпол-
катетера.9,10 Подкожная туннелизация на расстоянии нения блокады, распространение препарата будет на
от ануса или глухие наклейки снижают риск инфи- два дерматома выше. Для того, чтобы избежать чрез-
цирования катетера.11 Для контроля за продвижени- мерного повышения ликворного давления, вводимый
ем катетера в эпидуральном пространстве можно ис- объем не должен превышать 1,25 мл/кг или 20–25 мл.
пользовать электрическую нейростимуляцию, запись Выбор местного анестетика определяется про-
ЭКГ с катетера или ультразвуковое сканирование.12,13 должительностью сенсорной блокады и минималь-
Но все же большинство анестезиологов сегодня пред- ным моторным действием. Это связано прежде всего
почитают проводить блокаду и катетеризацию эпиду-
рального пространства на уровне, соответствующем
хирургическому вмешательству.14, 15
Таблица 3. Адъюванты анестетиков, используемые при ка-
удальной анестезии и их дозирование.
Таблица 2. Максимально допустимые дозы местных ане- Адъювант Доза / концентрация
стетиков (мг/кг). Адреналин 5 мкг/мл
С адренали­ У новорож­ Фентанил 1 мкг/кг
Препарат В чистом виде
ном денных Клофелин 1–2 мкг/кг
Бупивакаин 2 2 Кетамин* 0,5 мг/кг
доза меньше
Лидокаин 3 7
на 20% * S+ (правовращающий) кетамин без консервантов. Нельзя исполь-
Ропивакаин 3 3 зовать стандартный внутривенный препарат!
40 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
10 секунд
ЧСС 179 уд/мин, АД 80/48 мм рт. ст.

Рисунок 9. Изменение амплитуды зубца Т после внутрисосудистого введения местного анестетика.

с тем, что проснувшиеся дети плохо переносят мотор- •• Отсроченная депрессия дыхания при использова-
ную блокаду. Бупивакаин соответствует этим крите- нии опиоидов в каестве адъювантов.
риям, но ропивакаин и левобупивакаин, не так давно •• Задержка мочи. Перед выпиской из стационара ре-
ставшие широко доступными, менее кардиотоксичны. бенок должен мочиться самостоятельно.
Кроме того, они обеспечивают развитие более диффе-
•• Остеомиелит крестца. Очень редкое осложнение
ренцированного блока (меньше моторная блокада при
(описан один случай).22
равном анальгетическом действии), чем бупивакаин.
Оптимальной концентрацией считается 0,25% раствор Заключение
(2,5 мг/мл). При этом достигается анальгезия от 4 до 6 Благодаря простоте и благоприятному соотноше-
часов при минимальной моторной блокаде.19, 20 нию риск–польза каудальная анестезия часто при-
Нельзя превышать максимально допустимые до­ меняется в детской практике. Вместе с тем, несмотря
зи­ров­ки анестиков (Таблица 2). Желаемого же объема на большую сложность в освоении, все большую по-
можно добиться разведением препарата. Ге­мо­ди­на­ми­ пулярность набирают прочие периферические регио-
чес­кие эффекты КА у детей минимальны или полно- нарные методики. Не исключено, что вскоре они будут
стью отсутствуют, поэтому проведение преинфузии вытеснять популярный в настоящее время метод кау-
или применение вазопрессоров не требуется. дальной анестезии.
Адъюванты СПИСОК Литературы
Классические адъюванты, добавляемые к раство- 1. Adewale L, Dearlove O, Wilson B, Hindle K, Robinson DN. The caudal
рам местных анестетиков, представлены в таблице 3. canal in children: a study using magnetic resonance imaging. Paediatr
Anaesth 2000; 10: 137–141.
Осложнения 2. Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: success
Осложнения каудальной анестезии встречают- rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth analg 1989;
ся редко (0,7 на 1000 случаев). Чаще они возникают у 68: 83–89.
новорожденных и при использовании ненадлежаще- 3. Orme RM, Berg SJ. The “swoosh” test — an evaluation of a modified
го инструментария.16 При сложностях в выполнении “whoosh” test in children. Br J Anaesth 2003; 90: 62–65.
блокады от нее лучше отказаться, чтобы избежать воз- 4. Tsui BC, Tarkkila P, Gupta S, Kearney R. Confirmation of caudal needle
никновения потенциально серьезных осложнений. placement using nerve stimulation. Anesthesiology 1999; 91: 374–378.
Серьезные осложнения каудальной анестезии пред- 5. Raghunathan K, Schwartz D, Conelly NR. Determining the accuracy of
ставлены в порядке убывания частоты их развития: caudal needle placement in children: a comparison of the swoosh test
and ultrasonography. Paediatr Anaesth 2008; 18: 606–612.
•• Прокол твердой мозговой оболочки. Может воз-
6. Roberts SA, Guruswamy V, Galvez I. Caudal injectate can be reliably im-
никать при глубоком введении иглы в крестцовый aged using portable ultrasound — a preliminary result. Paediatr an-
канал. Субарахноидальное введение анестетика мо- aesth 2005; 15: 948–952.
жет вызвать тотальный спинальный блок. В услови- 7. Schwartz DA, Dunn SM, Conelly NR. Ultrasound and caudal blocks in chil-
ях общей анестезии он может быть заподозрен при dren. Paediatr Anaesth 2006; 16: 892–902 (correspondence).
появлении у ребенка ареактивного мидриаза. 8. Tsui BC, Berde CB. Caudal analgesia and anesthesia techniques in chil-
•• Внутрисосудистое или внутрикостное введение dren. Curr Op Anesthesiol 2005; 18: 283–238.
может привести к развитию системной токсично- 9. Kost-Byerly S, Tobin JR, Greenberg RS, Billett C, Zahurak M, Yaster M. Bac-
сти местного анестетика. Профилактика заключа- terial colonisation and infectious rate of continuous epidural catheters in
ется в использовании тест-дозы, медленном введе- children. Anesth Analg 1998; 86: 712–716.
ние анестетика под контролем гемодинамики и ЭКГ, 10. Valairucha S, Seefelder D, Houck CS. Thoracic epidural catheters placed
и немедленном прекращении введения при появле- by the caudal route in infants: the importance of radiographic confirma-
нии чувства сопротивления. Перфорация крестца tion. Paediatr Anaesth 2002; 12: 424–428.
может привести к повреждению тазовых органов 11. Bubeck J, Boss K, Krause H, Thies KC. Subcutaneous tunneling of caudal
(например, прямой кишки). catheters reduces the rate of bacterial colonization to that of lumbar epi-
dural catheters. Anesth Analg 2004; 99: 689–693.
•• Превышение предельно допустимой дозировки
12. Tsui BC, Wagner A, Cave D, Kearny R. Thoracic and lumbar epidural an-
местного анестетика и развитие связанных с этим algesia via the caudal approach using electrical stimulation guidance in
сердечно-сосудистых и неврологических осложне- pediatric patients: a review of 289 patients. Anesthesiology 2004; 100:
ний. 683–689.

Update in Anaesthesia № 18 41
13. Chawathe MS, Jones RM, Gildersleve CD, Harrison SK, Morris SJ, Eickmann 19. Bцsenberg AT, Thomas J, Lopez T, Huledal G, Jeppsson L, Larsson LE.
C. Detection of epidural catheters with ultrasound in children. Paediatr Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal
Anaesth 2003; 13: 681–684. block of 1, 2 or 3 mg/kg in children. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 10:
1276–1280.
14. Bosenberg AT. Epidural analgesia for major neonatal surgery. Paediatr
Anaesth 1998; 8: 479–683. 20. Breschan C, Jost R, Krumpholz R, Schaumberger F, Stettner H, Marhofer
P, Likar R. A prospective study comparing the analgesic efficacy of
15. Giaufr E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients un-
anesthesia in children:. Anesth Analg 1996; 83: 904–912. dergoing caudal blockade. Paediatr Anaesth 2005; 15: 301–306.
16. Kozek-Langenecker SA, Marhofer P, Jonas K, Macik T, Urak G, Semsroth 21. Sanders JC. Paediatric regional anaesthesia, a survey of practice in the
M. Cardiovascular criteria for epidural test dosing in sevoflurane- and United Kingdom. Br J Anaesth 2002; 89: 707–710.
halothane-anesthetized children. Anesth Analg 2000; 90: 579–583.
22. Wittum S, Hofer CK, Rцlli U, Suhner M, Gubler J, Zollinger A. Sacral osteo-
17. Tobias JD. Caudal epidural block: a review of test dosing and recognition myelitis after single-shot epidural anesthesia via the caudal approach in
injection in children. Anesth Analg 2001; 93: 1156–1161. a child. Anesthesiology 2003; 99: 503–505.
18. Armitage EN. Local anaesthetic techniques for prevention of postopera- 23. Cohen IT. Caudal block complication in a patient with trisomy 13. Pae-
tive pain. Br J Anaesth 1986; 58: 790–800. diatr Anaesth 2006; 16: 213–215.

42 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


8Клинический  обзор
Интенсивная терапия гриппа H1N1

Ч. Гвавава*, Г. Линч
* E-mail: cgwavavadr@yahoo.co.uk

Введение
В статье описана интенсивная терапию тя- Существуют следующие факторы риска
желого гриппа А (H1N1), ставшего в 2009 году развития тяжелой формы H1N1:
причиной четвертой пандемии гриппа и в на- •• Возраст младше 5 лет. Содержание
стоящее время вызывающего сезонные эпи- •• Беременность. В этой статье пред-
демии гриппа в Великобритании и некоторых ставлен клинический
других странах северного полушария. •• Хроническая застойная сердечная недоста- опыт, приобретенный
точность (но не гипертензия). во время пандемии
В 2010 году сообщалось о 45 смертельных
случаях гриппа H1N1, большинство из них у •• Хроническое заболевание легких (бронхи- гриппа H1N1 в 2009 году.
альная астма, ХОБЛ, муковисцидоз). Внимание статьи акцен-
молодых пациентов, страдающих ожирением, тировано на следующих
беременных женщин, и пациентов с сопут- •• Сахарный диабет. моментах:
ствующими заболеваниями. •• Хроническая нейромышечная, судорож- • Следует исключить
грипп H1N1 при про-
ная и нейрокогнитивная патология. ведении дифферен-
Клинические  данные
•• Иммуносупрессия. циального диагноза
Причиной тяжелого вирусного пневмо- любого персистиру-
нита является новый вариант вируса гриппа •• Морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2). ющего легочного за-
А–H1N1, напоминающий обычный сезонный •• Хронические заболевания почек / печени. болевания, протекаю-
вирус гриппа, но содержащий генетические •• Курение.
щей с лихорадкой, и
фрагменты свиной, птичьей и человеческой изолировать этих па-
Беременные на втором и третьем триме- циентов.
разновидностей. Принадлежит к группе орто-
страх и до двух недель послеродового периода • Состояние многих па-
миксовирусов. циентов быстро ухуд-
составляют группу наибольшего риска (7–10%
шается, в связи с чем
Эпидемиология среди госпитализированных пациентов, 6–9% рекомендуется ран-
В течение пандемии 2009 года общее ко- пациентов реанимационного профиля и няя интубация трахеи
личество летальных исходов не превысило 0,5 6–10% умерших пациентов), при том что эта и перевод на ИВЛ.
%, варьируя от 0,0004 % до 1,47 %. От 9 до 31% группа составляет лишь 1–2% от общей попу- • Могут потребовать-
ляции. ся экстракорпораль-
госпитализированных пациентов поступили ные методы, включая
в отделения реанимационного профиля, сре- мембранную оксиге-
ди них летальность составила 14–46%. Вирус нацию.
чаще поражал молодых пациентов — среди • Вирусный пневмонит
H1N1 cопровождается
госпитализированных 32–45% были моложе высокой летально-
18 лет. Больные старше 60 лет встречались от- стью.
носительно редко.
В Великобритании с 17-го июля 2009 года
по 3-е марта 2010 в стационары поступило
25.785 пациентов с гриппом H1N1, среди них
9501 ребенок. 2326 пациентов были госпи-
тализированы в отделение интенсивной те-
рапии (1863 взрослых и 463 детей). Средняя
продолжительность пребывания пациентов Charles Gwavava
в отделении интенсивной терапии составила Specialist Registrar in
7,8 суток для взрослых и 6,1 суток для детей. Respiratory Medicine
В Великобритании продолжительность экс- Gerry Lynch
тракорпоральной мембранной оксигенации Consultant in ICU
(ЭКМО) у всех больных с тяжелым вирусным Рисунок 1. Компьютерная томограмма показы- Rotherham General
пневмонитом H1N1 составила в общей слож- вает инфильтрацию и участки уплот- Hospital
ности 496 суток. нения легких при пневмоните H1N1. South Yorkshire, UK
Update in Anaesthesia № 18 43
Клиническая картина у тяжелых пациентов с подтвержденной бактериальной суперинфекцией
У большинства пациентов наблюдаются продро- встречалась в 26–38% летальных случаев.
мальные симптомы — повышение температуры, миал- При тяжелой инфекции H1N1 обычно наблюдается
гия, кашель и иногда гастроинтестинальные симптомы, нормальный или несколько пониженный уровень лей-
которые продолжаются в течение от 1 до 9 дней до по- коцитов, лимфопения, тромбоцитопения, повышение
ступления в стационар. Принципиальным показанием активности сывороточных аминотрансфераз, креати-
для госпитализации в ОИТ является диффузный ви- фосфокиназы, концентрации креатинина и ЛДГ.
русный пневмонит в сочетании с тяжелой гипоксеми-
ей. Кроме того, у пациентов с гриппом может развить- Диагностика
ся острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), Следует подозревать наличие гриппа H1N1 у па-
шок и иногда острое повреждение почек. Острое по- циентов с респираторной дисфункцией и лихорадкой.
вреждение легких послужило причиной госпитализа- Лучший метод подтверждения диагноза — определе-
ции в приблизительно у 49–72% пациентов с гриппом ние вирусной РНК методом цепной полимеразной ре-
H1N1 (по всему миру). На четвертый-пятый день после акции (ПЦР) в смывах или мазках из носоглотки. При
начала заболевания типично быстрое прогрессирова- поражении нижних отделов респираторного тракта
ние. Присоединившаяся бактериальная инфекция мо- забор на ПЦР эндотрахеального и бронхиального се-
жет вызвать инфильтрацию, вовлекающую несколько крета сопровождается увеличением вероятности под-
долей легких. По данным КТ нижние отделы легких, тверждения диагноза.
как правило, более поражены. Также могут наблюдать-
ведение  пациентов
ся множественные округлые области инфильтрации и
небольшой плевральный выпот. Медикаментозная терапия
Из 168 пациентов, поступивших в ОИТ Канады в При развитии пневмонии или подтвержденно-
2009 году и имевших вышеперечисленные симптомы, го прогрессирования инфекции, вызванной гриппом
131 пациент (81%) был переведен на ИВЛ в первый день H1N1, назначается озельтамивир (Тамифлю®) в дозе
поступления в ОИТ, 128 (76,2%) получали инвазивную 150 мг в сутки непрерывно в течение 10 дней. У здоро-
ИВЛ, а 55 (32,7%) — неинвазивную, из которых 47 па- вых взрослых пациентов применение дозы до 450 мг в
циентов (85,4%), первоначально получавшие неинва- сутки является безопасным. Препарат для внутривен-
зивную ИВЛ, потребовали интубации. ного введения — занамивир (Реленза®) предпочтите-
Треть пациентов нуждалась в продленной венти- лен у госпитализированных пациентов с подозрением
ляционной поддержке и комплексных методов респи- или подтвержденным озельтамивир-резистентным
раторной терапии в связи с крайне тяжелой гипоксе- вирусом H1N1 или при нарушении энтерального вса-
мией. сывания (при клинически значимой энтеропатии —
Прим. редактора).
Прочие симптомы тяжелой формы гриппа H1N1 Высокие дозы стероидов при ОРДС неэффективны.
•• Длительное обострение астмы и ХОБЛ (около 15%) Целесообразно назначение профилактических доз ге-
и других сопутствующих хронических заболеваний, парина.
таких как застойная сердечная недостаточность.
•• Вторичная бактериальная инфекция наблюдалась Респираторная поддержка
у 20–24% пациентов ОИТ, а среди умерших в те- Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) и
чение пандемии 2009 года — в 26–38% случаев. Из постоянное положительное давление в дыхательных пу-
патогенных организмов, вызывающих бактериаль- тях (СРАР)
ную суперинфекцию, наиболее часто встречались Своевременная интубация показана во многих
Staphylococcus aureus (зачастую MRSA), Streptococcus случаях, когда состояние пациента быстро ухудшает-
pneumoniae и Streptococcus pyogenes. ся к моменту поступления в ОИТ. Неинвазивная ИВЛ
•• Неврологические нарушения: дизориентация, судо- может использоваться у пациентов с не столь стреми-
роги, нарушения сознания, острая или постинфек- тельным прогрессированием заболевания, или в слу-
ционная энцефалопатия, тетрапарез и энцефалит. чаях, когда инвазивные стратегии противопоказаны.
•• Миокардит, дилатация и дисфункция правого же-
лудочка.
•• Миозит и рабдомиолиз с высоким уровнем креа-
тинфосфокиназы (КФК). Стратегия протективной ИВЛ
•• У детей круп/бронхиолит. • Целевая SaО2 > 88%, рН > 7,2. Оптимизируйте ПДКВ!
• Дыхательный объем < 6 мл/кг предсказанного веса
Патологическая анатомия тела (predicted body weight, PBW).
При аутопсии находят диффузное повреждение • Предсказанный вес тела (PBW):
альвеол с формированием гиалиновых мембран и сеп- • Мужчины: 50 + [0,91 × (рост (см) – 152,4)]
тальным отеком, трахеит, некротический бронхиолит,
• Женщины: 45 + [0,91 × (рост (см) – 152,4)]
полнокровие легочных сосудов, кровоизлияние в аль-
веолы и легочные тромбоэмболы. Бронхопневмония • Рплато не выше 30 см Н2О.

44 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Проведение маневра альвеолярного рекрутмента Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (HFOV)
• Убедитесь в стабильности гемодинамики пациента, • Высокочастотная ИВЛ позволяет вентилировать легкие
установите FiO2 на 100% на 15 минут. с низкими ДО (ниже объема анатомического мертвого
• Установите частоту вдохов респиратора на 0 /мин и пространства).
ПДКВ на 30 см H2O на 40 секунд. Восстановите ис- • По сравнению с обычной ИВЛ, высокочастотная ИВЛ
ходные параметры вентиляции с ПДКВ, как минимум 15 не позволяет снизить летальность, но может использо-
см Н2О или выше для предотвращения дерекрутмента. ваться у пациентов с недостаточной эффективностью
• При отсутствии эффекта спустя 15 минут повторите обычной (традиционной) ИВЛ.
данный маневр с ПДКВ 35 см H2O в течение 40 секунд. • Осложнения метода включают задержку бронхиаль-
• Если эффекта нет, спустя 15 минут повторите маневр с ного секрета, обтурацию бронхов вязкой мокротой,
ПДКВ 40 см Н2О с продолжительностью 40 секунд. феномен воздушной ловушки и повреждение дыха-
тельных путей, связанное с высокой скоростью потока
газа.
Инвазивная вентиляция
На основании современных данных у пациентов Вентиляция с высвобождением давления (APRV)
с вирусным пневмонитом H1N1 ИВЛ должна прово- • Методика может быть описана как вентиляция с по-
диться в протективной форме по протоколу ОРДС (см. стоянным положительным давлением (CPAP) с регу-
ниже). лярными короткими сбросами давления в дыхатель-
Стратегия допустимой гиперкапнии применяется ных путях. В отличие от СРАР режим APRV улучшает и
оксигенацию и удаление CО2.
во избежание высокого давления в дыхательных путях.
Если целевых показателей вентиляции не удалось до- • При применении данного метода возможно спонтан-
стигнуть, применяются «спасающие» методы терапии ное дыхание с поддержкой давлением.
— вентиляция в положении на животе (prone position), • Эффект снижения летальности по сравнению с обыч-
повышение положительного давления в конце выдо- ными методами ИВЛ не доказан.
ха (ПДКВ), маневр рекрутмента, инверсия отношения • Использование у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной
вдох : выдох до 4 : 1 и гемотрансфузия с целью поддер- астмой ограничено вследствие задержки воздуха
жания гематокрита выше 40 %. («воздушная ловушка»).

Положительное давление в конце выдоха В рамках «спасающей» терапии могут использо-


Для улучшения оксигенации были использованы ваться и другие методики, однако в условиях огра-
высокие значения ПДКВ (16–30 см Н2О) с варьирую- ниченных ресурсов они редко доступны. К данным
щим эффектом на оксигенацию. Во время отлучения методикам относится применение высокочастотной
от ИВЛ ПДКВ следует осторожно снизить ниже 20 см осцилляторной вентиляции и режима APRV.
Н2О, и лишь после этого можно уменьшать FiO2.
Контроль гемодинамики
Положение на животе Необходимо оценить реакцию на инфузионную
Известные эффекты ИВЛ в положении на жи- терапию. Избыточная инфузионная терапия может
воте включают: рекрутмент альвеол, улучшение ухудшить функцию сердца и оксигенацию. Если это
вентиляционно-перфузионного соотношения в ре- возможно, следует использовать Эхо-КГ и/или инва-
зультате улучшения вентиляции дорсальных отделов зивный мониторинг гемодинамики при помощи транс-
легких, устранение компрессии легких со стороны эзофагальной допплерографии, LiDCO или PiCCO.
сердца и улучшение дренажа респираторного секрета.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Хотя до 70% пациентов с ОРДС демонстриру- Этот метод, доступный только в специализирован-
ют улучшение оксигенации, снижение летальности ных клиниках, может рассматриваться как вариант
при применении положения на животе не доказа- «спасающей» терапии в первую неделю продленной
но. Осложнения, связанные с переводом в положение ИВЛ у пациентов с рефрактерной гипоксемией. В не-
на животе, включают обструкцию эндотрахеальной которых странах этот метод может быть доступен и за
трубки, потерю центрального венозного доступа при пределами крупных кардиоцентров.
повороте пациента и пролежни.
Экстракорпоральное удаление углекислого газа
Маневр рекрутмента
При выраженном ацидозе вследствие гиперкапнии,
Цель маневра рекрутмента — открытие колла- особенно у пациентов с сопутствующим повышенным
бированных альвеол и повышение функциональной внутричерепным давлением, могут использоваться та-
остаточной емкости легких при помощи повышения кие устройства как NovalungTM.
транспульмонального давления. Рекрутмент показан у
пациентов на ИВЛ с высоким ПДКВ, если при дискон- Ведение почечной дисфункции
некции контура наблюдается быстрая десатурация. Достижение отрицательного гидробаланса на
Существует несколько способов проведения ма- основании расчета «сухого» веса тела при помощи ди­
невра рекрутмента как у пациентов, находящихся в уретиков или непрерывной ультрафильтрации улуч-
положении на спине, так и на животе. шает оксигенацию. Заместительная почечная терапия

Update in Anaesthesia № 18 45
«Сухой» вес пациента может быть оценен по Контроль инфекции при респираторной терапии
следующей формуле: •• По возможности следует использовать одноразо-
Вес при поступлении в ОИТ – вес (или объем) всей вве- вые расходные материалы для ИВЛ, неинвазивной
денной до этого момента жидкости. ИВЛ, ингаляции газов.
•• Необходимо использовать закрытые системы для
требуется у 10–50% пациентов, и ультрафильтрация отсасывания секрета трахеобронхиального дерева.
может быть использована как метод плановой терапии •• Все используемое респираторное оборудование,
для достижения необходимого гидробаланса, даже включая детали контура и системы ручной венти-
если почечная дисфункция не выражена. ляции (маска, мешок Амбу), должны применяться в
сочетании с высокоэффективными бактериально-
Питание пациентов вирусными фильтрами (BS EN 13328–1).
Во избежание перегрузки объемом следует исполь-
•• Контур вентилятора следует разъединять только в
зовать гиперкалорические смеси.
случае крайней необходимости (это также нежела-
Седация и неврологический статус тельно, поскольку может вызвать тяжелый и про-
Многим пациентам с H1N1 требуются высокие должительный дерекрутмент — Прим. редактора).
дозы седативных препаратов вследствие комбинации •• При планируемом разъединении контура следует
раздражающего действия инфекции на дыхательные надевать специальные маски PPE и FFP3.
пути и энцефалопатии/энцефалита. Методы визуали-
зации ЦНС и люмбальная пункция применяются для Выводы
исключения других причин лихорадки и делирия. Дальнейшие рекомендации, касающиеся ресурсов
и планирования медицинской помощи при последую-
Контроль над распространением инфекции щих пандемиях H1N1, доступны по ссылкам, приве-
Медперсонал должен быть вакцинирован от грип- денным в конце текста. В случае последующих вспле-
па H1N1. сков заболеваемости гриппом H1N1 большое значение
Пациентов с подозрением на H1N1 следует изоли- будет иметь организация оказания помощи, особенно
ровать в отдельные боксы или палаты по одному или в странах с ограниченными ресурсами.
несколько человек в зависимости от количества случа- В случае любого персистирующего респираторного
ев в отделении. Изоляция должна продолжаться либо заболевания, сопровождающегося лихорадкой, необ-
в течение первых семи дней с момента развития забо- ходимо проводить дифференциальную диагностику с
левания или до истечения первых суток после разре- гриппом H1N1 и изолировать пациентов. Если состоя-
шения лихорадки и респираторных симптомов. При ние больного ухудшается настолько, что ему показана
тяжелом иммунодефиците изоляция продолжается в госпитализация в ОИТ, вероятно, что прогрессирова-
течение всего периода заболевания. ние заболевания будет очень быстрым, при этом реко-
Для снижения заболеваемости среди персонала и мендуется ранняя интубация и перевод на ИВЛ. Могут
предотвращения трансмиссии инфекции в пределах потребоваться «спасающие» стратегии респираторной
больницы при контакте с пациентами необходимо поддержки, описанные выше. Вместе с тем, во многих
использовать средства защиты. Процедуры, сопря- странах подобные методики недоступны или ограни-
женные с образованием аэрозолей, такие как сана- чены крупными региональными центрами. Даже в
ция трахеи и ротовой/носовой полости, респиратор- случае применения перечисленных методов «спаси-
ная физиотерапия, интубация, уход за трахеостомой, тельной» терапии, тяжелая инфекция H1N1 сопрово-
бронхоскопия и СЛР, следует выполнять в закрытых ждается высокой летальностью.
изолированных зонах при минимальном количестве
персонала. При подобном контакте с больным персо- Используемая литература и ссылки для даль­
нал должен использовать одноразовые защитные пер- нейшего чтения
чатки, халат, защитный экран или очки, маски FFP3 1. http://www.HPA.org.uk
или респираторы 3М. 2. http://www.cdc.gov
Входить в изолированную палату, если не предпо- 3. http://www.dh.gov.uk
лагается контакт с пациентом, следует как минимум в 4. Writing Committee of the WHO Consultation Aspects of Pandemic (H1N1)
хирургической маске. Необходимо вымыть руки до и 2009 Influenza. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) vi-
после посещения палаты. При близком контакте тре- rus infection. NEJM 2010; 362: 1708–1719.
буется надеть пластиковый фартук и перчатки. 5. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ, Marshall J, Lacroix J et al. Criti-
cally Ill Patients with 2009 Influenza A (H1N1) Infection in Canada. JAMA
Не нужно менять маски всякий раз при выходе из
2009; 302: 1872–1879.
изолированной палаты, однако необходимо стандар-
6. Pandemic Influenza Infection Control Guidance for Critical Care, DH,
тно обработать и утилизировать перчатки.
April 2008 Available at: DHwebsite:www.dh.gov.uk/en/Publicationand-
Более детально меры по контролю инфекции опи- statistics/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_084178)
саны в документе МЗ Великобритании «Грипп: руко- 7. Ramsey CD, Funk D, Miller R III, Kumar A: Ventilator Management of Hy-
водство по контролю инфекции в отделении интен- poxaemic Respiratory Failure Attributable to H1N1 Novel Swine Origin
сивной терапии» от 2008 года. Influenza Virus. Crit Care Med 2010; 38: suppl.

46 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


! Случаи  из  практики
Клинический случай № 1

Массивная утечка, обусловленная


негерметичностью соединения испарителя
Р. Б. Паи, Х. Хегде*, Р. Рао
* E-mail: drharryhegde@yahoo.co.in

Описание клинического случая Затем мы перешли на ручную масочную Содержание


Трехлетняя девочка весом 15 кг была на- вентиляцию с другим источником кислорода и Утечки в испарителях
правлена на экстренную эзофагоскопию для SpO2 повысилась до 97–98%. Севофлюрановый не так уж редки и мо-
удаления инородного тела. испаритель был извлечен, заменен на фторота- гут приводить к непол-
ной утрате сознания у
Наркозный аппарат Dräger (Lubeck, новый испаритель, и в дальнейшем анестезия пациентов, находящих-
Германия) с фторотановым испарителем и поддерживалась с помощью фторотана на том ся под общей анесте-
контуром Джексона–Риса были проверены же наркозном аппарате. Процедура удаления зией. Когда наркозный
перед анестезией согласно рекомендациям инородного тела прошла без особенностей. аппарат проверяется с
«Проверка анестезиологического оборудова- выключенным испари-
Мы ожидали найти проблему в севофлю- телем (регулятор кон-
ния» FDA 1993 (Управление по санитарному рановом испарителе, так как это была един- центрации на 0 об. %),
надзору за качеством пищевых продуктов и ственная часть наркозного аппарата, которая иногда невозможно
медикаментов США). не была проверена перед началом анестезии. установить даже весьма
значимые утечки, кото-
Медтехнику было поручено срочно уста- Мы также выключали испаритель для устра- рые становятся явными,
новить севофлюрановый испаритель, пока нения возможной утечки кислорода через когда испаритель аппа-
проводилась внутримышечная премедикация него, но только его полное снятие решило рата включен.
кетамином. Был установлен новый, ранее не проблему утечки. В нашем случае сево­
использовавшийся испаритель (Datum, Blease, флюрановый испари-
Позднее, детальное исследование выявило тель явился причиной
Beech House, Chesham Bucks HP5 2P5, Англия). плохую подгонку крепежного механизма ис- значимой утечки све-
Девочка была доставлена в операционную парителя, что вызвало утечку вокруг соедине- жей газовой смеси в те-
и мы приступили к ингаляционной анестезии ния отверстий входа и выхода газовой смеси чение индукции в об-
севофлюраном в потоке кислорода (4 л/мин). на крепежном механизме (рисунок 1). щую анестезию.
Дыхательный контур не был повторно прове- Утечка была столь значительной, что вы-
рен после замены фторотанового испарителя звала практически полное прекращение при-
на севофлюрановый. Во время индукции ане- тока свежей газовой смеси из наркозного ап-
стезии было отмечено недостаточное напол- парата. Утечка газа не была ощутима при
нение дыхательного мешка. потоке 4 л/мин, но стала слышимой при ско-
Поскольку мы наблюдали снижение сатура­ рости потока более 6 л/мин.
ции, была предпринята попытка венти­ля­ции
с положительным давлением. Дыхательный
мешок оставался спавшимся. Газовый анали-
затор регистрировал присутствие севофлю- Rohini Bhat Pai
рана в дыхательной смеси. Утечки где-либо в Assistant Professor
дыхательном контуре не было выявлено, хотя Harihar V. Hegde
запах севофлюрана ощущался. Assistant Professor
Испаритель был немедленно выключен.
Raghavendra P. Rao
Продолжены попытки вентиляции без какого-
Professor and Head
либо улучшения сатурации. Испаритель был
Department of An-
снят и установлен снова, без каких-либо из- aesthesiology, SDM
менений. Определенный объем вентиляции College of Medical Sci-
был достигнут с помощью нажатий на кнопку Рисунок 1. Места утечки в севофлюрановом ис- ences and Hospital
экстренной подачи кислорода, благодаря чему парителе Datum, Blease (показаны Dharwad, Karnataka
поддерживалась SpO2 85–86%. стрелками). India 580 009
Update in Anaesthesia № 18 47
!
Обсуждение проблемам, таким как гипоксия и гиперкап-
Случаи  из  практики

Этот случай имеет большое значение, по- ния, замедленная индукция, недостаточная
скольку утечка через испаритель вызвала поч- глубина анестезии и неполное выключение
ти полное прекращение потока свежей газовой сознания, загрязнение операционной и фи-
смеси, даже когда регулятор концентрации се- нансовые потери связанные с утечкой дорого-
вофлюрана на испарителе был установлен в стоящего анестетика.
положение 0 об.%. Место утечки стало для нас Тщательная проверка оборудования перед
неожиданным. каждой анестезией — профессиональная обя-
Более предусмотрительно тестировать занность каждого анестезиолога. Проверка
нар­козный аппарат и дыхательную систему с должна повторяться всякий раз, когда заме-
установленным испарителем, когда регулятор няют какую-либо часть наркозного аппара-
концентрации анестетика находится в поло- та или любого другого анестезиологического
жениях «выключено» и «включено». оборудования.
Для обнаружения утечки ингаляционного
анестетика был описан метод «sniff», который Литература
состоит в использовании трубки газоанализа- 1. Brockwell RC, Andrews JF. Inhaled anesthetic delivery sys-
tems. In:Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadel-
тора, отсоединенной от дыхательного конту- phia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: page 289.
ра и подведенной к соединению испарителя и
2. Lewis SE, Andrews JJ, Long GW. An unexpected Penlon Sigma
аппарата.4
Elite Vaporiser leak. Anesthesiology 1999; 90: 1221–1224.
После этого события поставщик был сроч- 3. Dorsch JA, Dorsch SE. Vaporisers. In: Dorsch JA, ed. Under-
но уведомлен о происшедшем, а испаритель standing anesthesia equipment. 5th ed. Philadelphia, Lippin-
возвращен производителю. cott William & Wilkins, 2008: page186.
Утечки в дыхательном контуре или наркоз- 4. Bolton P, et al. Simple method to identify an external vaporis-
ном аппарате могут приводить к серьезным er leak (“SNIFF” method). Anesth Analg 2005; 101: 606–607.

Содержание Клинический случай № 2


Кардиомиопатия бере-
менных является ред-
ким угрожающим жизни Спинальная анестезия
заболеванием неиз-
вестной этиологии, ко-
торое встречается на
при кардиомиопатии беременных
последнем месяце бе-
ременности и в первые
Э. Н. Лонгинус*, Э. Эммануэль, Б. И. Дабота
пять месяцев после ро- * E-mail: ginebirim@yahoo.com
дов. В сообщении пред-
ставлен клинический
случай выраженной за-
стойной сердечной не- Введение
достаточности вслед-
ствие кардиомиопатии Кардиомиопатии — группа заболеваний, предсердных и желудочковых аритмий, тром-
беременных. Больной поражающих сердечную мышцу, которые не боэмболии и внезапной кардиальной смерти.
выполнялась спиналь- являются результатом гипертензии, врож-
ная анестезия для про- денных или приобретенных аномалий кла- Описание  клинического  случая
ведения планового ке- Беременная женщина, нигерийка по на-
сарева сечения. панов, коронарных сосудов или перикарда.1
Кардиомиопатия беременных — форма дила- циональности, тридцати четырех лет госпита-
тационной кардиомиопатии, которая опреде- лизирована на сроке 34 недели (беременность
Ebirim N. Longinus третья) в связи с рецидивирующим двусто-
ляется как ухудшение сердечной функции
Consultant ронним отеком стоп, отечностью лица, каш-
в последний месяц беременности и до пяти
Ebong Emmanuel месяцев после родов. Эта заболевание встре- лем, загрудинной болью, одышкой, ортопноэ,
Senior Registrar чается достаточно редко, но может стать фа- слабостью, высокой температурой и головной
тальным. Как и с другими формами дилата- болью. За 4 недели до этого был установлен
Buowari Y. Dabota
ционной кардиомиопатии, кардиомиопатия диагноз кардиомиопатия беременных; она
Registrar, Department
of Anaesthesiology беременных характеризуется систолической проходила лечение в стационаре в течение
University of Port дисфункцией сердца с уменьшением фрак- трех недель.
Harcourt Teaching ции выброса левого желудочка и застойной Во время предыдущей беременности год
Hospital сердечной недостаточностью. При данном назад больной уже выполнялось кесарево се-
Port Harcourt, Nigeria заболевании отмечается повышенный риск чение в условиях спинальной анестезии.
48 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
При осмотре: вес женщины 105 кг, отеки обоих ног Наиболее часто кардиомиопатия беременных
до коленных суставов. Пульс 100 ударов в минуту, ча- встречается в развивающихся странах. Возможно это
стота дыхания 24 в минуту, артериальное давление — происходит вследствие культурных и традиционных
140/90 мм рт ст. особенностей, этиологических факторов, влияния
При аускультации грудной клетки выявлен ритм окружающей среды, особенностей диагностики и ве-
галопа с третьим сердечным тоном, при пальпации жи- дения отчетности.3
вота — увеличенная безболезненная печень (+8 см). В Частота кардиомиопатии беременных в неафри-
лабораторных данных — гематокрит 37%, в общем ана- канских странах колеблется от 1 на 3000 до 1 на 15000
лизе мочи — протеинурия (один «+»). Концентрация живорожденных. В южной Африке частота этого забо-
электролитов плазмы, креатинина и показатели пече- левания выше (1 на 1000 живорожденных). Еще чаще
ночной функции были в пределах нормы. кардиомиопатия беременных встречается на Гаити
При ЭКГ выявлены фибрилляция предсердий и от- (1 на 300 живорожденных) и в Нигерии (до 1%), где
клонение сердечной оси влево. При эхокардиографии она особенно распространена среди племен Хауса и
— нормальные размеры сердечных полостей с истонче- Фулани (Hausa, Fulani).4
нием задней стенки обоих желудочков. Пациенты с кардиомиопатией беременных имеют
На основании этих данных был выставлен диагноз типичные признаки желудочковой недостаточности.
застойной сердечной недостаточности, развившейся в Симптомы обычно включают один или более призна-
результате кардиомиопатии беременных. Пациентке ков: ортопноэ (одышка лежа), диспноэ, отеки на ло-
назначен атенолол и низкосолевая диета. дыжках, кашель, ощущение сильного сердцебиения и
загрудинные боли.
Плановое кесарево сечение было запланировано
на 36-ю неделю гестационного возраста, после умень- Тем не менее, когда болезнь развивается в течение
шения симптомов диспноэ и ортопноэ на фоне прово- последнего месяца беременности, поставить диагноз
димого лечения. сердечной недостаточности не так просто, так как не-
которые из симптомов, такие как усталость, утом-
Было получено информированное согласие паци-
ляемость, отеки стоп, являются общими и для позд-
ентки на проведение спинальной анестезии. Для пред-
них сроков нормально протекающей беременности.
стоящей операции заготовлено две единицы крови.
Необходимы дополнительные тесты для уточнения ди-
В операционной был установлен внутривенный ка- агноза сердечной недостаточности. Кардиомиопатия
тетер. Инфузионная преднагрузка проводилась физи- беременных — диагноз исключения, который ставится,
ологическим раствором в объеме 500 мл. Спинальная если у женщины ранее не было кардиального заболева-
анестезия была выполнена чистым 0,5% бупивакаином ния и отсутствуют другие причины развития сердеч-
1,5 мл (7,5 мг) с добавлением 20 мкг фентанила. Под ле- ной недостаточности. Для своевременной диагности-
вый бок пациентки был помещен клиновидный валик. ки кардиомиопатии беременных требуется высокая
Во время операции проводился мониторинг сату- степень настороженности, при этом любая беременная
рации, АД, ЭКГ, объема кровопотери и диуреза. Для или роженица с необъяснимыми симптомами должна
коррекции гипотензии на первой и десятой минутах быть обследована на предмет кардиомиопатии. ЭКГ и
спинальной анестезии вводили эфедрин (6 мг внутри- эхокардиография (при их доступности) должны при-
венно). меняться у каждой женщины с подозрением на карди-
На пятой минуте после начала кесарева сечения омиопатию беременных (хотя ЭКГ может не показать
была извлечена новорожденная девочка весом 3,2 кг с нарушений). Эхокардиография используется как для
оценкой по Апгар 6 балов на первой минуте и 8 баллов диагностики, так и для мониторинга эффективности
на пятой минуте. Сразу же после извлечения ребенка терапии кардиомиопатии и является важным инстру-
внутривенно медленно введен окситоцин (10 МЕ). Еще ментом для выявления увеличенных полостей сердца
20 МЕ окситоцина вводились капельно в виде инфузии и в количественной оценке функции левого желудочка
на 500 мл физиологического раствора. и клапанов сердца.6
Пациентка была выписана на девятые сутки после В условиях, когда эхокардиография недоступна,
операции с рекомендациями продолжить лечение кар- кардиомиопатия диагностируется по клиническим
диомиопатии под наблюдением кардиолога. признакам при осмотре пациентки. Кардиомиопатия
беременных должна быть заподозрена у пациенток с
Обсуждение развитием признаков сердечной недостаточности в
Нормально развивающаяся беременность харак- последний месяц беременности или в пределах пяти
теризуется увеличением минутного объема сердца, месяцев после родов.7
уменьшением общего сосудистого сопротивления и Лечение кардиомиопатии беременных схоже с ле-
умеренным снижением среднего АД. чением других форм застойной сердечной недоста-
Факторами риска кардиомиопатии беременных точности. Следует проявлять осторожность для обе-
являются возраст матери, повторные роды, ожирение спечения безопасности плода. Необходимо также
и негроидная раса.2 Кардиомиопатия беременных мо- помнить о путях метаболизма и экскреции препаратов
жет развиться и в отсутствие этих факторов риска у в период грудного вскармливания после родов. Весьма
женщин с первой беременностью.3 эффективны немедикаментозные методы, такие как
Update in Anaesthesia № 18 49
ограничение соли и суточного количества жидкости. агонистов, препаратом выбора является кетамин —
Цель терапии — уменьшить объем притекающей к препарат, обеспечивающий стабильность АД. Тем не
сердцу крови (преднагрузку), снизить сопротивление, менее, симпатомиметические эффекты кетамина вы-
которое сердце преодолевает, качая кровь (постна- зывают тахикардию и увеличивают постнагрузку, что
грузка) и увеличить силу сердечных сокращений (ино- может вызвать ухудшение гемодинамики у пациентов
тропный эффект).2 с выраженной кардиомиопатией.
Медикаментозное лечение сердечной недоста- Если имеется возможность и условия, все пациент-
точности включает диуретики для предупреждения ки с кардиомиопатией беременных должны получать
перегрузки объемом (преднагрузка!). После того как лечение в отделении интенсивной терапии, так как они
признаки сердечной недостаточности стихают, необ- склоны к развитию левожелудочковой недостаточно-
ходимо рассмотреть необходимость назначения бета- сти и отеку легких, и требуют строгой и точной инфу-
блокаторов, которые улучшают фракцию выброса и зионной терапии.
увеличивает выживаемость. Региональная анальгезия уменьшает гемодина-
Другие препараты, которые можно применять мический стресс, обусловленный родовой болью.
во время беременности, включают гидралазин и Пациентки с кардиомиопатией в течении дородово-
нитраты.8 Беременные не должны получать ингибито- го периода требуют интенсивного мониторинга со-
ры АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов или стояния матери и плода. Таким пациенткам требуется
варфарин из-за возможных тератогенных эффектов. мультидисциплинарный подход с участием акушера,
Последние особенно часто возникают во втором и тре- кардиолога, анестезиолога и неонатолога для обеспе-
тьем триместрах, что проявляется гипотензией, мало- чения оптимальной помощи.
водием, анурией и почечной тубулярной дисплазией Если кардиомиопатия беременных диагностиро-
плода. После родов лечение не отличается от лечения вана, цель терапии — уменьшить симптомы застойной
небеременных женщин с дилатационной кардиомио- сердечной недостаточности. Как уже упоминалось, для
патией. Базовой терапией становятся ингибиторы уменьшения преднагрузки могут применяться диу-
ангиотензин-превращающего фермента. ретики, необходимо ограничение соли. Следует тща-
Осложнения кардиомиопатии беременных вклю- тельно мониторировать гемодинамику, а инфузион-
чают тромбоэмболию, аритмии и органную недоста- ную терапию корректировать по данным инвазивного
точность. Акушерские и перинатальные осложнения мониторинга. Региональные методы анестезии более
включают невынашивание, преждевременные роды, безопасны как для анальгезии в родах, так и для ане-
задержку внутриутробного развития, малый вес но- стезии. В сложных случаях рекомендован инвазивный
ворожденного, смерть плода и врожденные пороки мониторинг гемодинамики.
развития.9 Застойная сердечная недостаточность ассо- Пациенты с кардиомиопатией беременных требу-
циирована с высокой младенческой смертностью.9 ют консультации в отношении риска последующих бе-
Прогноз заболевания зависит от восстановления ременностей. Сотрудничество акушера, кардиолога и
функции сердца. При сохранении дилатации высока анестезиолога — крайне важное условие для оптими-
частота инвалидизации и летальных исходов. Риск раз- зации лечения кардиомиопатии беременных.
вития кардиомиопатии беременных при последующих
беременностях остается очень высоким, особенно при
Литература
наличии дисфункции левого желудочка. Дальнейшие 1. Akhar M, Al-Sayegh A, Abadalla M. Peripartum cardiomyopathy: case re-
беременности увеличивают риск необратимого по- port and review of the literature. Kuwait Med J 2004; 36: 52–54.
вреждения сердца. При последующих беременностях 2. Heider AI, Kuller JA, Strauss RA et al. Peripartum cardiomyopathy: A re-
вероятность рецидива застойной сердечной недоста- view of the literature. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 526–531.
точности составляет 21–80%. 3. Abubakar SA, Isezuo SA. Epidemiologic profile of peripartum cardiomyo-
pathy in a tertiary care hospital. Ethnicity and Disease 2007; 17: 228–233.
Ведение  родов 4. Silwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006; 368:
Родовой стресс может привести к декомпенсации 687–693.
сердечной недостаточности. Роженица с кардиомио- 5. Wynne J, Prauwald E. Cardiomyopathy and myocarditis ;In Frauci AS et al.
патией требует особой анестезиологической такти- (Ed Harrison’s Principles of Internal Medicine. Sixteenth Edition. McGraw-
ки. Анестезиолог играет важнейшую роль в ведении Hill. London. 2005: 1438–1441.
таких пациентов, обеспечивая анальгезию в родах, 6. Davie AP, Francis CM, Love MP et al. Value of the electrocardiogram in
оптимизируя состояние таких пациенток перед ке- identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. Br
саревым сечением, проводя анестезию при плановых Med J 1996; 312: 222.
или экстренных операциях. Анестезиологическое по- 7. Radhakrishnan R, Vincent LS. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diag-
nosis and treatment. Cleveland Clinic J Med. 2009; 76(5): 289–296.
собие при кесаревом сечении у больных с кардиоми-
опатией беременных может быть непростой задачей. 8. Elkayam U, Akhtar MW, Singh HS, Khan S, Bitar F et al. Pregnancyassoci-
ated cardiomyopathy: Clinical characteristics and a comparison between
Можно использовать как общую, так и региональную early and late presentation. Circulation 2005; 111: 2050–2055.
анестезию. Анестетики с кардиодепрессивными свой- 9. Indu L, Renu G, Sandeep S, Harpreet S. Emergency management of dec-
ствами должны использоваться с осторожностью. При ompensated peripartum cardiomyopathy. J Emerg, Trauma, and Shock
отсутствии вазопрессоров и бета-адренергических 2009. 2(2): 124–128.

50 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


! Случаи  из  практики
Клинический случай № 3

Массивный гидроторакс
после чрескожной нефролитотомии
Б. Гупта, Д. Рой*, Хандралеха
* E-mail: roydebashis2000@yahoo.com

Описание  клинического  случая


Мужчине 31 года (вес 80 кг) с камнями в гидроторакса был подтвержден плевральной
верхнем и среднем отделе лоханки правой пункцией в пятом межреберном промежутке
почки показана плановая чрескожная нефро- с аспирационной пробой. Межреберный дре- Содержание
литотомия. Четырьмя днями ранее больному наж с водяным замком был установлен в 5-м Чрескожная нефролито-
выполнялась чрескожная нефролитотомия в межреберном промежутке по средней подмы- томия широко исполь-
условиях общей анестезии, при этом осложне- шечной линии справа. За первые 6 часов было зуется для удаления
ний отмечено не было. В анамнезе нет указа- дренировано 1500 мл жидкости, в последую- камней почки и верх-
ний на значимые сопутствующие заболевания, щие 12 часов — 200 мл. Рентгенограмма спустя них отделов мочеточни-
ка. Доступ к лоханочной
операции. Во время осмотра анестезиолог не 24 часа показала полное расправление правого системе почек мо-
выявил каких-либо особенностей. При рент- легкого. Плевральный дренаж удалили на тре- жет быть под- и надре-
генографии грудной клетки изменений не тий послеоперационный день. Пациент выпи- берным. Надреберная
найдено. сан на пятый день после операции. пункция обеспечивает
прямой доступ к верх-
После преоксигенации выполнена индук- ней, срединной и ниж-
Обсуждение
ция анестезии пропофолом и фентанилом. ней части лоханки и
Интубация трахеи в условиях миорелаксации Чрескожная нефролитотомия была вве- верхнему отделу моче-
векуронием. Адекватность дыхания в легких с дена в 70-х годах прошлого века для лечения точника, поэтому дан-
обеих сторон оценена до и после поворота в по- пациентов с высоким риском операцион- ный доступ широко ис-
ложение на животе. Для поддержания анесте- ных осложнений. В последние годы у паци- пользуется несмотря на
ентов всех возрастов с практически любым высокую частоту вну-
зии использовались изофлюран в сочетании с тригрудных осложне-
закисью азота. Показатели витальных функ- видом камней чрескожная нефролитотомия ний. В нашей практике
ций во время анестезии были в пределах нор- почти вытеснила открытые вмешательства.1 был случай массивно-
мы. Пиковое давление в дыхательных путях Преимущества чрескожного метода вклю- го гидроторакса после
не превышало 12 см Н2О в положении на спи- чают более низкие показатели летальности, чрескожной нефроли-
укорочение периода реконвалесценции, боль- тотомии. Лечение за-
не и составляло 15–20 см Н2О в положении на ключалось в установке
животе. Чрескожная нефролитотомия выпол- шую возможность использования повтор- межреберного дренажа.
нялась правым надреберным доступом (меж- ных процедур и хорошее соотношение цена- Мы выполнили литера-
ду 11-м и 12-м ребрами). Продолжительность эффективность.1 турный обзор по дан-
ной теме.
операции составила один час. Во время ане- Успех чрескожной нефролитотомии на-
стезии введено 1,5 литра раствора Рингер- прямую зависит от выбора операционного до-
лактат. Для орошения использовано 12 литров ступа — над- или подреберного. Почки лежат
1,5 % раствора глицина. Общая операционная в забрюшинном пространстве в наклонной
кровопотеря составила 50–60 мл. плоскости — верхний полюс располагается
После завершения операции пациент был дорсальнее, нижний — более антрально. При
возвращен в положение на спине. Для устра- подреберном доступе возникают трудности в
нения остаточного нейромышечного блока подведении ригидного инструмента к верхне- Babita Gupta
были введены гликопирролат и неостигмин. му полюсу почки, так как инструмент вводит- Assistant Professor
ся под острым углом к поверхности кожи. При
После экстубации пациент чувствовал надреберном доступе ось инструмента пере- Debashis Roy
себя комфортно, показатели гемодинамики секает длинную ось почки почти под прямым Senior Resident
были стабильны, сатурация составила 97% углом, что позволяет облегчить подход к верх- Chandralekha
при ингаляции 40% кислорода при помощи нему полюсу почки. Professor and Head
лицевой маски и 94% при дыхании воздухом.
Вместе с тем, надреберный доступ сопрово- Department of
Аускультация выявила незначительное осла- Anaesthesia, All India
бление дыхания с сухими хрипами справа, ждается небольшим, но достоверным увеличе-
нием количества осложнений.2–4 Увеличение Institute of Medical
тупость при перкуссии справа. При рентге- Sciences
нографии выявлено затемнение правой по- риска процедуры при таком доступе прежде
New Delhi,
ловины грудной клетки (рисунок 1). Диагноз всего обусловлено повышением вероятности
India 110029
Update in Anaesthesia № 18 51
полном выдохе во время пункции в 11–12-е межребе-
рье частота повреждения левого и правого легких со-
ставляет, соответственно, 14% и 29%.5
Гидроторакс, осложняющий чрескожную нефро-
литотомию, обычно диагностируется во время опера-
ции на основании клинических данных: по уменьше-
нию сатурации артериальной крови и значительному
повышению давления в дыхательных путях.6 Диагноз
может быть подтвержден рентгенографией грудной
клетки. В положении на животе жидкость располага-
ется вдоль латеральных границ плевральной полости
и приводит к компрессии легкого на стороне пункции.
В представленном случае у пациента не было ни сни-
жения сатурации, ни значительного повышения дав-
ления в дыхательных путях. После операции паци-
ент чувствовал себя нормально, однако наблюдалось
некоторое снижение сатурации. При аускультации
было выявлено ослабление дыхания с незначительны-
ми крепитирующими хрипами на стороне поражения.
Рисунок 1. Послеоперационный рентгеновский снимок Эти симптомы заставили нас заподозрить развитие
грудной клетки, демонстрирующий затемне- внутригрудных осложнений и прибегнуть к соответ-
ние правой половины грудной клетки. ствующей терапии.
Этот случай подчеркивает необходимость ак-
тивного поиска и исключения развития осложнений
даже в отсутствие характерной клинической карти-
повреждения легких и плевры. Часть диафрагмы не ны. Гидроторакс является ожидаемым осложнением
покрыта париетальной плеврой и повреждение плевры чрескожной нефролитотомии надреберным доступом.
можно предотвратить при надреберном доступе, если Мы рекомендуем ужесточить интраоперационный мо-
выполнять пункцию в наиболее латеральном участке ниторинг давления в дыхательных путях и выполнять
над 12-м ребром.3 Обычно при нормальном дыхании в раннюю рентгенографию грудной клетки. При нали-
покое легкие не заполняют реберно-диафрагмальный чии симптомов осложнений в послеоперационном
карман, располагающийся в промежутке между уров- периоде следует обязательно выполнить рентгеногра-
нем 8-го ребра по средней подмышечной линии и 10-го фию грудной клетки.
ребра по задней лопаточной линии. Эта область может
варьировать. При ХОБЛ или во время глубокого ды- Литература
хания в положении на животе легкие могут заполнять 1. Lee W.J, Smith A.D, Cubelli V, et al. Complication of percutaneous neph-
rolithotomy. Am J. Roentgenol 1987; 148: 177–180.
весь реберно-диафрагмальный карман. При проведе-
2. Picus D, Weyman P.J, Clayman R.V, McClennan B.L. Intercostal-space
нии иглы между 11-м и 12-м ребром по задней поверх-
nephrostomy for percutaneous stone removal. Am J Roentgenol 1986;
ности грудной клетки она неизбежно проходит через 147: 393–397.
диафрагму. Пункция плевры представляет собой бо- 3. Radecka E, Brehmer M, Holmgren K and Magnusson A. Complications
лее серьезную проблему. Доказано, что риск данного associated with percutaneous nephrolithotripsy: supra-versussubcostal
осложнения увеличивается при надреберном доступе. access. Acta radiol 2003; 44: 447–451.
Накопление жидкости в плевральной полости мо- 4. Munver R, Fernando C, Newman G.E and Preminger G.M. Critical analysis
жет быть следствием двух причин.3 Во-первых, при of supracostal access for percutaneous renal surgery. J Urol 2001; 166:
1242–1246.
неадекватной тампонаде нефростомы в сочетании с
5. Hopper K, Yakes W. The posterior intercostals approach for percutane-
неадекватным оттоком мочи из почки после пункции.
ous renal procedures: risk of puncturing the lung, spleen & liver as deter-
Во-вторых, послеоперационный гидропневмоторакс mined by CT. Am J Roentgenol 1990; 154: 115–117.
может быть следствием недостаточной изоляции опе- 6. Pugach JL, Moore RG, Parra RO, Steinhardt GF. Massive hydrothorax and
рационного доступа во время удаления камня. У па- hydro-abdomen complicating percutaneous nephrolithotomy. J Urol
циентов, находящихся в положении на животе, при 1999; 162: 2110–2111.

52 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


?
Клинические задачи
Клинические задачи
Ф. Мартин
E-mail: fiona.martin@rdeft.nhs.uk
Задача № 1
Вам необходимо провести анестезию у данных симптомов не наблюдается, семейный
мужчины 46 лет для удаления зубов мудро- врач рекомендовал выполнить ЭКГ перед опе-
сти. Пациент обычного сложения и питания. рацией.
Жалуется на частые эпизоды сердцебиения • Оцените ЭКГ.
и головокружения. Хотя на момент осмотра • Какова тактика ведения этого пациента?

Рисунок 1. Электрокардиограмма к задаче № 1.

Задача № 2
Мужчина 76 лет поступил с жалобами на • Оцените рентгенограмму.
повышение температуры, озноб и острые боли • Каков план дальнейшего обследования?
в грудной клетке справа. При исходно нор- • Выработайте план лечения.
мальном телосложении, за последние 6 ме-
сяцев пациент потерял в весе, кроме того его
беспокоит продолжительный кашель. Стаж
курения — 35 лет. Вы должны оценить состоя-
ние больного и решить вопрос о необходимо-
сти госпитализации его в ОИТ и проведении
интенсивной терапии.
При осмотре: АД составило 91/43 мм рт. ст., Fiona Martin
пульс 100 ударов в минуту, температура 38,3 Specialist Registrar
°С, насыщение артериальной крови кислоро- Department of
дом 87% (при дыхании воздухом). Частота ды- Anaesthesia, Royal
хания — 40 в минуту, но других отклонений Devon and Exeter NHS
при осмотре грудной клетки вы не обнаружи- Foundation Trust
ли. Выполнена рентгенография грудной клет- Barrack Road,
Exeter, Devon,
ки. Рисунок 2. Рентгенограмма к задаче № 2. EX2 5DW, UK
Update in Anaesthesia № 18 53
Задача № 3
Вам необходимо оценить состояние мужчины 73
лет, который упал, находясь дома. Известно, что ранее
пациент перенес ОНМК, после которого у него сохра-
нялся гемипарез, однако больной мог передвигаться
с помощью ходунков. Больной принимает варфарин
в связи с постоянной формой мерцательной аритмии.
Так как при госпитализации его сознание было угне-
тено, выполнена компьютерная томография головного
мозга. Вы отметили, что в ответ на болевые раздражи-
тели больной стонет и открывает глаза.

• Оцените РКТ головного мозга.


• Как вы оцените уровень сознания пациента?
• Выработайте план лечения.

Рисунок 3. Компьютерная томограмма, задача № 3

Ответы на задачи
Задача № 1
Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) воз-
никает в связи с наличием в сердце дополнительного
пути проведения между предсердием и желудочком.
Таким образом, электрический сигнал может прохо-
дить, минуя нормальный путь через атриовентрику-
лярный узел, в связи с чем не происходит необходимой
задержки атриовентрикулярного проведения.
При этом синдроме электрический импульс может
проходить по дополнительному проводящему пути в
антероградном (от предсердия к желудочку) и ретро-
градном (наоборот) направлениях. Такая электрофи-
Δ волна зиологическая особенность предрасполагает к разви-
тию тахиаритмий. Например, электрический импульс,
после прохождения по нормальному проводящему
пути от предсердия к желудочку через атриовентрику-
лярный (АВ) узел, может вернуться по дополнительно-
му пути, вызывая вторичную активацию проводящей
PR системы, что вызовет тахикардию по типу re-entry.
Синдром WPW встречается у 1–3% населения
и в большинстве случаев протекает бессимптомно.
Клиническая картина варьирует от умеренного дис-
комфорта в области грудной клетки до сердцебиений,
Рисунок 4. На ЭКГ представлен синдром Вольфа–Паркин­ сопровождающихся серьезными гемодинамически-
со­на–Уайта (WPW), характеризующийся уко- ми нарушениями, сердечных приступов и внезапной
рочением интервала PR менее 120мс (три смерти. Клиническая картина синдрома обычно про-
маленьких квадратика). В начале комплек- является в виде суправентрикулярных тахикардий и
са QRS имеется дополнительная волна (дель- пароксизмов мерцательной аритмии. При бессимп­
та волна), указывающая на преждевременное томном течении синдрома WPW требуется только пе-
возбуждение. риодическое наблюдение.
54 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
У больного синдром WPW сопровождается отчет- Если комплексы QRS не регулярные, скорее всего
ливой симптоматикой, поэтому его необходимо на- имеет место мерцательная аритмия, при этом от ис-
править к кардиологу для оценки и подбора терапии. пользования аденозина в такой ситуации следует воз-
Синдром лечится методом радиочастотной деструк- держаться. Пароксизм мерцательной аритмии на фоне
ции дополнительного проводящего пути. После вме- синдрома WPW создает непосредственную угрозу для
шательства прогноз отличный, тогда как без него по- жизни, поскольку быстрое проведение предсердного
вышена вероятность внезапной смерти (0,1%). импульса по дополнительному проводящему пути мо-
Пациентам с ЭКГ-картиной, проявляющейся на жет привести к развитию фибрилляции желудочков.
фоне синдрома WPW тахикардией с узкими комплек- Аденозин и другие блокаторы АВ-узла (например, ве-
сами QRS (наджелудочковая тахикардия), не сопрово- рапамил) могут усугубить это состояние.
ждающейся гемодинамическими нарушениями, может Пациентам с сердечно-сосудистыми нарушения-
быть введен короткодействующий блокатор АВ-узла ми на фоне синдрома WPW, обусловленными разви-
— аденозин (6мг в/в с введением при необходимости тием гемодинамически неэффективной мерцательной
дополнительной дозы до 12 мг). Аденозин должен вво- аритмии или суправентрикулярной тахикардии, по-
диться через внутривенный катетер с большим про- казана немедленная синхронизированная кардиовер-
светом, в условиях доступности кислорода, реанима- сия. Медикаментозное лечение таких больных должно
ционного оборудования (включая дефибриллятор). проводиться под контролем кардиолога.

Задача № 2
Наиболее вероятной причиной развития дыхатель- Таблица 1. Наиболее частые возбудители внутрибольнич-
ной недостаточности у этого больного является вне- ной пневмонии в Великобритании.
больничная пневмония. Наиболее частые возбудители Типичные возбудители
Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus),
Hemophilus influenzae
Атипичные возбудители

Micoplasma pneumoniae,
Chlamidia psittaci,
А Б Legionella pneumophila

этого состояния в Великобритании представлены в та-


В блице 1, однако в других частях мира могут превали-
ровать иные возбудители (напр., Salmonella species).
У пациентов с другим анамнезом данное состоя-
ние может быть вызвано аспирацией желудочного со-
держимого, инородного тела или массивной легочной
эмболией. Учитывая кашель, потерю веса, стаж куре-
ния нельзя исключить развитие бронхиальной карци-
номы, приведшей к ателектазированию верхней доли
Рисунок 5. На рентгенограмме прослеживается инфиль- Таблица 2. Шкала для оценки тяжести пневмонии СURB 65.
трация правой верхней доли (А). Имеется гра-
ница между двумя типами ткани: заполненной Критерии (за каждый пункт дается 1 балл)
воздухом легочной тканью (черная на рентге- • Нарушение сознания.
нограмме) и плотными структурами (белые). • Мочевина > 7 ммоль/л.
Когда легочная ткань становится уплотненной • Частота дыханий > 30 в минуту.
• Артериальное давление < 90 мм рт. ст. (или диастолическое
(то есть заполненной жидкостью или плотной АД < 60 мм рт. ст.).
тканью) или коллабированной, она абсорбиру- • Возраст > 65 лет
ет большее количество рентгеновских лучей, Интерпретация
и становится больше похожа на окружающие • Пациентам, набравшим 2 и более балла требуется госпитализа-
костные структуры. Таким образом, граница ция в стационар, так как у них имеется умеренный риск леталь-
между воздушной легочной и костной тканя- ного исхода (9%).
ми исчезает (Б). Горизонтальная щель (В) меж- • Пациентам набравшим 4 и более балла требуется консульта-
ду расширенной средней долей и уплотненной ция реаниматолога, риск летального исхода при 3–5 баллах
— 15–40%.
верхней приподнята вверх, что говорит о ча- • Шкала CURB должна использоваться в комплексе с адекватной
стичном ателектазировании верхней доли. клинической оценкой

Update in Anaesthesia № 18 55
сопровождающихся стернотомией. В большинстве
случаев причина возникновения подобной инфиль-
трации является неинфекционной, а процесс разреша-
ется довольно быстро.
Обследование
По возможности необходимо оценить газовый со-
став артериальной крови, общий анализ крови, кон-
центрацию электролитов, креатинина и С-реактивного
белка. Все это поможет подтвердить диагноз и оценить
тяжесть состояния больного. Необходимо также за-
брать кровь и мокроту для культурологического ис-
следования. Оценить тяжесть пневмонии можно при
помощи шкалы CURB–65 (таблица 2).
Лечение
Больному необходимо как можно раньше начать
кислородотерапию с высоким потоком, инфузион-
ную терапию для регидратации и эмпирическую ан-
тибактериальную терапию. Большинство местных
Рисунок 6. Рентгенограмма грудной клетки другого паци- руководств рекомендует назначение амоксициллина
ента с правосторонней верхнедолевой пневмо- с клавулоновой кислотой (амоксиклав, аугментин) и
нией. На снимке имеется затемнение меньшей макролида, например, кларитромицина. Необходимо
плотности и также прослеживается верхняя обеспечить профилактику тромбоза глубоких вен
граница средостения справа. Горизонтальная (путем введения фракционированного или нефрак-
щель не смещена, что говорит о минимальном ционированного гепарина), поскольку больной, ско-
ателектазировании верхней доли. рее всего, будет малоподвижен в течение нескольких
дней. Необходимо периодически оценивать ответ на
лечение, так как его состояние может ухудшиться с по-
и присоединению вторичной инфекции. Необходимо
требностью в интубации трахеи и последующей ИВЛ.
провести диагностическую бронхоскопию.
На рисунке 6 представлен еще один вариант рент- Ссылка
генограммы грудной клетки с инфильтрацией верхней • British Thoracic Society (2009), “Guidelines for the management of com-
доли правого легкого у больного после кардиохирур- munity acquired pneumonia in adults: update 2009”. Thorax 2009; 64:
гического вмешательства. Такая картина относитель- Supplement III. Available at http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/
но часто встречается после подобных вмешательств, Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/CAPGuideline-full.pdf

Задача № 3
Оценка уровня сознания Таблица 3. Шкала ком Глазго.
Уровень сознания больного можно оценить по
Наилучший двигательный ответ Максимум 6 баллов
шкале ком Глазго (ШКГ), которая приведена ниже. У
данного больного по ШКГ — (4 + 2 + 2) — 8 баллов из Выполняет команды 6
Локализует боль 5
15 возможных (таблица 3).
Одергивает конечность 4
Дальнейшая терапия Сгибательные движения 3
Разгибательные движения 2
Этот пациент должен быть оценен с использова- Нет ответа 1
нием алгоритма А–В–С. Так как по шкале ком Глазго
Наилучший речевой ответ Максимум 5 баллов
больной оценен на 8 баллов, вероятнее всего, он не
Речь сохранена 5
сможет самостоятельно обеспечить защиту верхних Дезориентирован, речь сохранена 4
дыхательных путей. При наличии соответствующих Нечленораздельная речь 3
условий необходимо выполнить интубацию трахеи и Неразборчивые звуки 2
перевести больного на ИВЛ. Перед этим врачи, сред- Нет ответа 1
ний медицинский персонал и родственники больного Открывание глаз Максимум 4 балла
должны выяснить, делал ли больной ранее волеизъяв- Спонтанно 4
ления в отношении вероятного вмешательства и по- По команде 3
следующего лечения. В ответ на боль 2
Нет ответа 1

56 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Если больной не делал отказ от развернутого лече-
ния его необходимо седатировать, заинтубировать и
перевести на ИВЛ для обеспечения нормальных значе-
ний рСО2, рО2, АД и поддерживать церебральное пер-
фузионное давление выше 70 мм рт. ст. Лечение ЧМТ
описано в недавнем выпуске «Еженедельного анесте-
зиологического практикума».1
Варфарин является пероральным антикоагулян-
том, использующимся для профилактики тромбозов
периферических вен и тромбоэмболий, вызванных А
фибрилляцией предсердий. Пациенты, принимающие
варфарин, более склонны к развитию внутричереп- Б
ных кровоизлияний даже после внешне кажущейся
легкой травмы головы. Любая задержка с проведени-
ем РКТ головного мозга в этом случае может ухудшить
исход.2
Для пациентов, принимающих варфарин, показа-
ния к проведению РКТ головного мозга расширены, по
сравнению с пациентами без изменений гемостаза.
Значение МНО составило 5,0, то есть протромби-
Рисунок 7. На компьютерной томограмме представлено
новое время в пять раз длиннее, чем в нормальном
массивное внутримозговое кровоизлияние в
образце крови. Эффект от терапии варфарином необ-
правую теменную долю (А). Кровоизлияние све-
ходимо нивелировать как можно быстрее путем введе-
жее, так как зона гематомы ярко серой окраски.
ния витамина К, свежезамороженной плазмы или кон-
Впоследствии кровь на РКТ становится темнее.
центрата протромбинового комплекса (PCCs).3
Вокруг гематомы имеется небольшая зона оте-
Если необходимо оперативное вмешательство, по- ка мозга (Б): из-за большого содержания в ней
сле оценки тяжести повреждений, качества жизни воды, эта зона выглядит темнее, чем окружаю-
и вероятности хорошего восстановления, больного щая ткань. Гематома вызвала смещение сре-
следует перевести в региональный нейрохирургиче- динных структур (пунктирная линия). Также
ский центр для дальнейшего обследования и лечения. имеется кровь в системе правого бокового же-
Нейрохирургическая бригада установит датчик вну- лудочка (стрелки).
тричерепного давления, внешний желудочковый дре-
наж, или эвакуирует гематому. Другие примеры вну- 2. NPSA signal alert (Ref 2193) — Anticoagulated patients and head
тричерепных гематом представлены на рисунке 8. injury (October 2010). Available at: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/
resources?entryid45=8376
Список литературы 3. Appelboam R. Anticoagulation and intracranial bleeds. Anaesthesia Tu-
1. Ali B, Drage S. Management of head injuries. Anaesthesia Tutorial of the torial of the Week January 2008. Available at: http://totw.anaesthesiolo-
Week March 2007. Available at: http://totw.anaesthesiologists.org/wp- gists.org/wp-content/uploads/2010/08/82-AnticoagulationIntracranial-
content/uploads/2010/02/46-Management-of-Headinjuries1.pdf bleeds.pdf

А Б В

Рисунок 8. А — большое кровоизлияние в лобно-теменной зоне справа, вызвавшее значимое смещение срединных струк-
тур и сдавление правого желудочка. Б — гематома в правой затылочной доле. В — небольшая парасаггитальная
гематома в левой лобной доле.
Update in Anaesthesia № 18 57

Выдержки  из  журналов

Выдержки из журналов

Л. Финч*, Э. Дабб-Фулер
* E-mail: louise.finch@doctors.org.uk

Обучение медицинского персонала уходу за больными на искусственной вентиляции легких:


проспективное когортное исследование
Bloos F, Muller S, Harz А, Gugel M, Geil D, Egerland K, Reinhart K, Marx G. British Journal of Anaesthesia
2009; 103: 232–237
Лечебный комплекс — это набор меропри- манипуляций, с последующим закреплением
ятий, показанных определенной категории изучаемого материала в течение двух месяцев
больных. Например, больным, находящимся с теми, кто неадекватно выполнял лечебный
на ИВЛ, необходимо проводить профилакти- комплекс. Надлежащее выполнение представ-
ку тромбоза глубоких вен, стрессовых язв, а ленного комплекса мероприятий повторно
в случае острого повреждения легких — обе- оценивалось в течение последующих двух ме-
спечить вентиляцию с низким дыхательным сяцев (141 пациент).
объемом.
В итоге, частота соблюдения этого лечеб-
В этом исследовании оценивалась эффек- ного комплекса увеличилась с 15 до 33,8% (p
тивность практической и теоретической под- < 0,01). Возросла частота применения положе-
готовки медицинских сестер и младшего ме- ния с возвышенным головным концом, чаще
дицинского персонала к работе с больными, проводились профилактика тромбоза глу-
находящимися на ИВЛ. Используемый лечеб- боких вен и стрессовых язв (> 90%). Вместе с
ный комплекс мероприятий представляет со- тем средний дыхательный объем у пациентов
бой модификацию программы института по- с острым повреждением легких остался неиз-
вышения квалификации, которая включает в менным. Продолжительность респираторной
себя три вышеназванных приема, а также по- поддержки достоверно снизилась на 2 суток.
ложение больного в кровати с приподнятым Такие показатели, как длительность пребыва-
на 30 градусов головным концом. ния в ОИТ, летальность в ОИТ а также частота
В исследовании оценивалось выполнение развития вентилятор-ас­со­цииро­ван­ной пнев-
медицинским персоналом представленно- монии, остались неизменными. У больных с
го лечебного комплекса в течение трех меся- вентилятор-ассоциированной пневмонией
цев подряд (133 пациента). Затем, в течение длительность пребывания в ОИТ уменьши-
двух месяцев ежедневно проводилось обуче- лась на 9 дней; летальность в этой подгруппе
Louise Finch ние теоретическим и техническим аспектам осталась неизменной.
Specialist Trainee
Department of
Anaesthesia
Royal Devon and Exeter Использование у детей эндотрахеальных трубок с манжетой и без нее: проспективное рандо-
NHS Foundation Trust мизированное контролируемое многоцентровое исследование
Exeter, EX2 5DE, UK Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC and the European Paediatric Endotracheal Intuba-
Erica Dubb-Fuller tion Study Group. British Journal of Anaesthesia 2009; 103: 867–873
Fellow, Department of
Anaesthesia, Обычно у детей младше 8–10 лет во избе- давления (Microcuff PET, Kimberly Clark).
Southampton general жание повреждения слизистой трахеи исполь- Всего 2246 детей младше пяти лет, кото-
Hospital, зуются эндотрахеальные трубки без манжеты. рым требовалось анестезиологическое посо-
Tremona Road В исследовании были рассмотрены возмож- бие с интубацией трахеи, были рандомизи-
Southampton ности использования новых эндотрахеальных рованно разделены на две группы: в которых
Hampshire, SO16 6YD трубок, с манжетой высокого объема и низ- использовались эндотрахеальные трубки с
UK кого давления, снабженных клапаном сброса манжетой или без нее.
58 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Обе группы оценивались на предмет развития манжетой (2,1%), р < 0,0001. Достоверная капнографи-
пост­экстубационного стридора, количества трубок, ческая кривая чаще отображалась при использовании
которое необходимо было поменять для подбора нуж- трубок с манжетой. Минимальное давление в манжете,
ного размера. Для трубок с манжетой также оценива- необходимое для герметизации трахеи, составило 10,6
ли минимальное давление, необходимое для обеспече- см H2O.
ния герметизации. Авторы статьи пришли к заключению, что исполь-
Группы не различались по частоте развития по- зование эндотрахеальных трубок с манжетой не ведет
стэкстубационного стридора. Количество попыток, к увеличению частоты постэкстубационного стридора.
необходимых для подбора трубки адекватного раз- Вместе с тем, не стоит экстраполировать полученные
мера было значимо больше в группе трубок без ман- результаты на трубки другого дизайна (без возможно-
жеты в случае их использования без тампонирования сти контроля давления в манжете), которые могут все
ротоглотки (30,8%) по сравнения с группой трубок с же повреждать слизистую трахеи.

Технические аспекты и результаты регионарного обезболивания: о чем говорят факты?


Hаnnа MN, Murphy JD, Kumаr K, Wu CL. Current Opinion in Anaesthesiology 2009; 22: 672–627

В этой статье говорится о достоинствах и недостат- •• Проведение ТЭА местным анестетиком, по сравне-
ках регионарной анестезии. Этот метод способен обе- нию с системным или нейроаксиальным исполь-
спечить превосходное качество обезболивания, а так- зованием опиоидов, ассоциировано с ускоренным
же прервать стрессовую реакцию организма на боль, восстановлением функции кишечника, уменьше-
улучшает исход, особенно у пациентов со сниженны- нием болевого синдрома и снижением длительно-
ми физиологическими резервами. Наиболее значимый сти кишечной непроходимости. Влияние ТЭА на
мета-анализ, включивший ряд рандомизированных функцию ЖКТ после лапароскопических вмеша-
контролируемых исследований, сравнивающих ней- тельств, а также другие эффекты не доказаны.
роаксиальные методики с общей анестезией, показал •• При использовании паравертебральной методи-
значимое снижение летальности при использовании ки обезболивания во время торакальных вмеша-
регионарного обезболивания. Однако в исследовани- тельств гипотензия, задержка мочи и кожный зуд
ях меньшего размера, сравнивающих эти методики развиваются реже по сравнению с ТЭА.
при определенных видах оперативных вмешательств,
не было показано подобных различий. При ретроспек- •• Есть некоторые данные за то, что оперативное
тивном анализе было обнаружено, что проведение вмешательство подавляет антиметастатический
эпидуральной анальгезии (ЭА) у пациентов после опе- клеточный иммунитет. Региональная анестезия/
раций высокого риска, таких как колэктомия и резек- анальгезия может нивелировать этот эффект со
ция легкого, достоверно снижает 7-ми и 30-дневную снижением риска рецидива злокачественного но-
летальность. В случае операций низкого риска подоб- вообразования (например, при вмешательствах по
ной тенденции не наблюдалось. Таким образом, вопрос поводу рака молочной железы).
о влиянии ЭА на летальность остается открытым. •• Существует вероятность неврологических ослож-
Обсуждается и влияние ЭА на отдельные органы и нений и токсического действия местных анесте-
системы. Обращают внимание следующие факты: тиков. При использовании УЗИ-навигации для
•• Установлено, что использование ЭА на торакаль- контроля положения иглы увеличивается частота
ном уровне (ТЭА) при оперативном вмешательстве успешных блоков, однако, влияние УЗИ-контроля
высокого риска может снижать частоту сердечно- на безопасность блокады и развитие побочных эф-
сосудистых осложнений у больных высокого риска. фектов остается неясным.
•• Существует ряд фактов, указывающих на то, что Таким образом, использование регионарных ме-
использование ЭА в послеоперационном перио- тодик анестезии и анальгезии оказывает благопри-
де приводит к снижению развития осложнений ятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой,
со стороны дыхательной системы у пациентов по- дыхательной и пищеварительной систем в периопера-
сле торакальных и абдоминальных вмешательств. ционном периоде, однако их положительное влияние
Вместе с тем, авторы полагают что эти факты отно- ограничивается группой пациентов высокого риска,
сятся к пациентам и оперативным вмешательствам а также в случаями, когда выполняются оперативные
высокого риска. вмешательства высокого риска.

Update in Anaesthesia № 18 59
Опасность аспирации при использовании ларингеальной маски и интубационной трубки:
анализ 65.712 случаев искусственной вентиляции легких
Bernardini А, Natalini G. Anaesthesia 2009; 64: 1289–1294

Выполнен ретроспективный анализ анестезиоло- класс по ASA, характер оперативного вмешательства. С


гических карт, накопленных в больничной базе дан- учетом этих различий было проанализировано 65.712
ных за 11 лет. Данные заносились в карту сестрами общих анестезий. Зарегистрировано 10 случаев легоч-
анестезистами после проведения анестезиологическо- ной аспирации — четыре во время планового опера-
го пособия. Регистрировались следующие параметры: тивного вмешательства (два с ЛМ) и шесть во время
состояние верхних дыхательных путей, тип анестези- срочных операций (один при использовании ЛМ).
ологического пособия и параметры вентиляции, вид, Дальнейший анализ показал, что использование ЛМ
особенности, длительность и характер оперативного характеризуется отношением шансов (OR) 1,06 (95%
вмешательства (срочное, запланированное за 12 ча- ДИ 0,2–5,6, p = 0,9). Основные факторы риска легочной
сов), демографические данные пациента и оценка по аспирации связаны со срочным характером оператив-
ASA, а также основные осложнения. В исследование ного вмешательства и мужским полом.
включались случаи, потребовавшие проведения об- Авторы констатировали низкую частоту аспира-
щей анестезии с обеспечением ИВЛ с использованием ции, ассоциированную частоту неблагоприятных ис-
классической ларингеальной маски (ЛМ) или интуба- ходов (два случая госпитализации в ОИТ), а также
ционной трубки. низкую летальность (не было случаев), что соответ-
В этой больнице существует ряд противопоказаний ствует результатам предшествующих исследований.
для использования ЛМ — неподготовленные пациен- Эта особенность затрудняет придание представлен-
ты (прием пищи менее чем за 6 часов, жидкости менее ному исследованию достаточной мощности. Также от-
чем за 2 часа до операции), беременность, кишечная мечено, что группы значимо различались между собой
непроходимость, срочное оперативное вмешательство из-за существующих в больнице противопоказаний
(запланировано менее чем за 12 часов до проведения) для использования ЛМ. В заключение авторы предпо-
и положение на животе. В 98% случаев использовалась ложили, что при условии тщательного отбора пациен-
эндотрахеальная трубка, что привело к значимым раз- тов использование ЛМ не приводит к развитию легоч-
личиям в ряде параметров между группами — вес, ных осложнений.

Гемотрансфузия: больше не всегда лучше


Clаrk V, Wаters JH. International Journal of Obstetric Anaesthesia 2009; 18: 299–301

В ходе двух недавних ретроспективных анализов К методам коррекции анемии относится профи-
(США, Великобритания) было выявлено, что многим лактическое использование препаратов железа как
роженицам была выполнена гемотрансфузия до того, перорально, так и внутривенно, адекватное и ран-
как у них появились реальные показания для этого. нее использование препаратов, повышающих то-
Первичный вопрос состоит в том, приносит ли теку- нус матки в ходе родов, использование селлсэйвера и
щий подход к гемотрансфузии благо или вред. ангиорентген-хирургических вмешательств в ситуа-
Риск трансфузии заключается в отсроченном вли- циях высокого риска. Также рекомендуется наложение
янии на жизнь молодых пациентов: возможно воз- комрессионных швов и своевременная гистерэктомия
никновение иммуносупрессии, аллоиммунизации, в исполнении опытных акушеров.
онкопатологии и передача вирусов. Переливание ал- Решение о проведении гемотрансфузии должно
логенной крови в Великобритании в период с 1996 по основываться на реальной клинической ситуации, у
2002 год привело к смерти большего количества людей, постели больного, с повторной оценкой перед назна-
чем массивные акушерские кровотечения. чением трансфузии более поздних маркеров кровопо-
Единственное большое проспективное рандомизи- тери. Использование препаратов железа после родов
рованное контролируемое исследование по изучению также приветствуется.
трансфузионных триггеров (TRICC) было выполнено Авторы статьи одобряют периодическое использо-
у больных в ОИТ, при этом возраст самой «молодой» вание плазмы и тромбоцитарной массы, а также вве-
подгруппы был менее 55 лет. В ходе исследования об- дение рекомендаций и алгоритмов по гемотрансфузии.
наружено, что агрессивная тактика гемотрансфузии В этом котексте «нужно лечить пациента, а не его по-
вела к худшим результатам. казатели».

60 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Пандемия вируса гриппа (Н1N1) 2009
Pаtel M, Dennis А, Khаn Z. British Journal of Anaesthesia 2010; 104(2): 128–142

Эта статья содержит информацию о предрасполо- и зинамивир (РеланзаTM). Были выявлены случаи
женности, клинических проявлениях, диагностике, резистентности к вышеперечисленным препаратам.
лечении и последующем ведении пациентов с гриппом Всемирная Организация Здравоохранения не реко-
Н1N1. Информация собрана из различных медицин- мендует использовать противовирусные препараты
ских центров по всему миру. Начиная с октября 2009 для профилактики. Вместе с тем рекомендуется ранее
года было зафиксировано более 375 000 лабораторно начало лечения, основанное на симптомах и клиниче-
подтвержденных случаев заболевания гриппом Н1N1 ской картине заболевания. Пациенты без сопутствую-
в 191 стране, что привело более чем к 4500 смертям. В щих заболеваний с нетяжелым или неосложненным
тяжелых случаях клиническая картина значимо отли- течением заболевания лечения не требуют. Пациенты
чалась от проявлений сезонного гриппа, которым до высокого риска, а также больные с признаками тяже-
этого переболело большое количество здоровых моло- лого течения заболевания требуют проведения проти-
дых людей. Во время пика пандемии было установлено, вовирусной терапии, которую желательно начинать в
что от 12 до 30% населения имели симптомы гриппа, течение первых 48 часов с начала заболевания.
4% из них потребовали госпитализации в стационар, Вакцинация является эффективным средством
каждый пятый, в свою очередь, был госпитализирован для уменьшения заболеваемости и смертности. Она
в ОИТ. эффективна в течение 14 дней после выполнения.
Вирус передавался от человека к человеку рес­пи­ Вакцинация способна предотвратить заболевание
ра­торно-капельным путем или через зараженные по- гриппом среди здорового населения в 50–80% случаев.
верхности. Контагиозность вируса Н1N1 выше, чем Вакцинацию рекомендуется проводить среди работ-
сезонного вируса гриппа, при этом все биологические ников здравоохранения, лиц, находящихся в группе
жидкости и секреты организма являются потенциаль- риска заболеть сезонным вирусом гриппа и прожива-
но инфицированными. ющих/контактирующих с иммунокомпрометирован-
Клинические симптомы обычно проявлялись в те- ными личностями, а также среди беременных (там, где
чение недели после заражения. В тяжелых случаях за- высок риск развития бактериальных осложнений).
болевание быстро прогрессировало с развитием ОРДС Последующие вспышки могут увеличить затраты
с рефрактерной гипоксемией. Вскоре присоединялась на здравоохранение. Предполагается четырехкрат-
вторичная бактериальная инфекция, септический шок ное увеличение количества экстренных поступлений,
и полиорганная недостаточность. уменьшение укомплектованности штатов на 50% и
Лабораторное подтверждение заболевания должно огромные потребности в аппаратах ИВЛ и койко-
быть выполнено у всех госпитализированных паци- местах в ОИТ. ВОЗ и прочие организации опублико-
ентов, а также в тех случаях, когда уточнение диагно- вали рекомендации для обеспечения более качествен-
за повлияет на дальнейшее лечение. Диагностика не ного ведения пациентов за счет сортировки больных,
должна задерживать лечение. В настоящее время до- их изоляции, строгого соблюдения мер по контролю
ступны тест для быстрой диагностики гриппа (RIDT), инфекции и эффективного использования оборудова-
а также прямой иммунофлюоресцентный анализ. Они ния по защите медицинского персонала.
быстро выполняются, однако недостаточно чувстви- Тяжесть течения заболевания может измениться
тельны и специфичны. Для точного подтверждения из-за возможной мутации вируса. Как клиницисты мы
гриппа Н1N1 используются тесты, которые являются должны быть готовы к новым пандемиям.
малодоступными и требуют времени для их проведе-
ния. Это вирусные культуры и полимеразно-цепная Для дальнейшего чтения
реакция с обратной транскриптазой. 1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Подготовка ко
второй волне: уроки, которые мы вынесли из нынешних вспышек
Лечение следует проводить ингибиторами нейра- болезни. Доступна на сайте: http://www.who.inst/csr/disease/swine-
минидазы, такими как озельтамивир (ТамифлюTM) flunotes/h1n1_second_wave_220090828/en/index.htlm

Update in Anaesthesia № 18 61
§
Guide  for  contributors

Guide for Contributors

Update in Anaesthesia is primarily an edu- •• The article should be long enough to cover the
cational journal, which aims to provide ongoing topic in reasonable detail. Many readers will
learning and support for anaesthetists working in not have access to texts or journals to supple-
situations with limited resources. ment their reading. Include text boxes and
Update is sent to over 3000 English-speaking teaching points to make the layout interesting.
anaesthetists, and read by many others including Avoid long numbered lists with complex sub-
surgeons, nurses and medical students. Update is divisions. Check that your text is correct, par-
also translated into different languages including ticularly drug doses, as many readers will not
Spanish, Russian, French and Mandarin. After be able to verify them.
being produced in the paper format, Update is
published on the internet (www.worldanaesthesia. Authors’ details
org) and read by 90 people a day from more than Please supply the full forename and surname
130 countries. Update is also distributed in the of all authors, stating their title (Anaesthetic
form of a CDROM, produced by the Association Clinical Officer, Dr, Professor, etc) and the name
of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. and address of their institution. One author
should be identified for correspondence, with an
Clinical  overview articles email address provided.
General considerations
Drug doses
Articles for consideration by the Editorial Board should
be submitted as Word documents (Rich Text Format
Please use the international units, e. g. mg.kg–1
is preferred) to the Editor-in-chief, Bruce McCormick, rather than mg/kg. Use SI notation for g, mg, mcg
by email at bruce.mccormick@rdeft.nhs.uk or post on etc. Please use internationally accepted non-pro-
CD-ROM or paper copy to Dr. Bruce McCormick, Depart- prietary drug names, e. g. furosemide, epine-
ment of Anaesthesia, Royal Devon and Exeter Hospital, phrine and avoid trade names.
Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.
Headings
•• Papers must not have been published in whole
or any part in another journal. Three levels of heading may be used
CAPITALS, bold and italic. Please do not employ
•• Papers are subject to editorial revision.
different fonts within the text. Bullet points can
•• On acceptance for publication copyright be- be helpful.
comes vested in the journal.
•• Original textual matter quoted from other au- Illustrations / figures
thors must have formal citation and be appro- These may be sent to us as drawings (black on
priately referenced. white), which we will scan into the text, or as pic-
•• Some readers’ first language may not be ture files in jpg (JPEG) format. Black and white
English. Please keep your text straightforward photos are also suitable. If you do not have facili-
and avoid long sentences and complex termi- ties to produce drawings, contact the editor for
nology. Explain words and abbreviations that help. If you copy illustrations from another pub-
may not be universally standardised. Aim to lication please obtain copyright permission from
include the full range of therapies available the publishers or author. If patients appear in a
worldwide, but provide most detailed descrip- photo please ensure that they have consented to
tions of those therapies available in resource- this. Text accompanying illustrations should be
poor settings (see ‘Management of sepsis supplied on a separate piece of paper.
with limited resources’ in Update 23 – www. Tables or figures reproduced from other pub-
worldanaesthesiaorg/component/option,com_ lished texts should be accompanied by a statement
docmantask,cat_viewgid,67 Itemid,49/). that permission for reproduction has been ob-
Discuss older drugs as well as newer ones; ha- tained from the author or publisher. An acknowl-
lothane, thiopentone, ketamine and ether are edgment should be included in the caption and
widely used around the world. the full reference included in the reference list.
62 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Tables Legal considerations
These should be prepared using the Microsoft Word ta- •• Papers based on clinical investigation on humans should
ble facility whenever possible. include the consent of patients and a statement of ap-
proval from an appropriate Ethics Committee. In those
Graphs institutions where Institutional Review Board consent
Graphs should be supplied using the Microsoft graph- is required for the performance of audits, this should be
compiling feature within Microsoft Word, or as a figure on obtained and referred to in the text.
paper.
•• Avoid use of identifiable names, initials and hospital
References numbers of patients.
A minority of Update readers have access to journals •• Human subjects of case reports, research or audits
and therefore references should in general be limited to should not be identifiable. Manuscripts should not dis-
those that would be considered as ‘further reading’. Please close patients’ names, initials, hospital numbers (or oth-
format your references as shown. Number the references er data that might identify the patient(s)).
in the order they appear, using the reference number as a •• Guides for use of tables, figures and illustrations are as
superscript at the relevant point in the text. described above for Clinical Overview articles.
References should include: names and initials of all au-
thors (unless more than 6, when only the first 6 are given Brief Communications
followed by ‘et al.’), title of the paper; Medline abbreviation • Original investigative articles or audits of patient out-
of the journal title (in italic); year of publication; volume come or clinical techniques.
number; first and last page numbers. • Up to 1500 words (approximately 2 pages of Update in
Papers accepted but not yet published should be in- Anaesthesia).
cluded in the references, with the abbreviated journal name, • Subdivided into:
followed by ‘(in press)’. – Summary (maximum five sentences) and key
Those in preparation (including any submitted for pub- words.
lication), personal communications and unpublished ob- – Introduction.
servations should be referred to as such in the text. – Patients and methods.
– Results.
1. Reynolds F, O‘Sullivan G. Lumbar puncture and head-
– Discussion.
ache. ‘Atraumatic needle’ is a better term than ‘blunt
– Acknowledgements.
needle’. Br Med J 1998; 316: 1018.
– References — maximum 15.
2. Costigan SN, Sprigge JS. Dural puncture: the patients’ – Tables and/or figures — limited to two per article.
perspective. A patient survey of cases at a DGH mater-
nity unit 1983–1993. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: Case Reports
710–14. • Suitable for presenting descriptive studies (a series of
cases), personal experience or individual case reports of
3. Spriggs DA, Burn DJ, French J, Cartlidge NE, Bates
particular interest.
D. Is bedrest useful after diagnostic lumbar puncture?
Postgrad Med J 1992; 68: 581–3. • Up to 800 words. Three tables or figures are allowed in
addition to text.
References to books should give book title, place of • A summary may be included (up to five sentences).
publication, publisher and year; those of multiple author- Division into sections is optional.
ship should also include chapter title, first and last page
• Up to seven references may be given.
numbers, and names and initials of editors. For example:
4. Roberts F. Chapter 22: Ear, nose and throat surgery. Correspondence
In: Allman KG, Wilson IH, eds. Oxford handbook of • Welcomed on any subject, including editorials or arti-
Anaesthesia (1st edition) Oxford: Oxford University cles that have appeared in Update in Anaesthesia.
Press, 2001: 506–39. • Letters may also be a suitable vehicle for presenting
items of experience or observation that are too brief for
Update  Short  Reports Brief Communications.
The scope for publication of articles describing original
• Papers describing procedures, techniques or equipment
research and audit conducted in, and specifically relevant to,
adapted by readers to their own conditions of work are
poorly resourced settings is limited. Successful publication
welcomed.
in major journals is rare and the distribution and acces-
sibility of the national and regional journals that currently Proofs
publish these articles is often poor. As the official journal •• Proofs are sent to the author designated to receive them.
of the World Federation of Societies of Anaesthesiologists, Corrections should be kept to a minimum and the
Update in Anaesthesia is the appropriate forum for publi- proofs returned within 7 days of receipt.
cation of these manuscripts and offers a wide distribution. The editorial team will be delighted to help with the
The guidance above for clinical overview articles ap- preparation of articles. The best way of doing this is via
plies, with the following additional considerations. email Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk.
Update in Anaesthesia № 18 63
Update in
Anaesthesia Education for anaesthetists worldwide
Выпуск  № 18 август  2012 г.
Русская версия журнала Update in Anaesthesia № 26/1 ISSN 1353–4882

Оглавление

От редактора английского издания 2


От редакторов русского издания 3
Редакционная колонка: доказательства в пользу операционного перечня ВОЗ 4
Антитромбоцитарные препараты в периоперационном периоде 7
Методика катетеризации влагалища прямой мышцы живота 11
Блокада влагалища прямой мышцы живота под контролем ультразвука 14
Ускоряя восстановление после операции: современные достижения 21
Малярия в практике анестезиолога 28
Аспирация желудочного содержимого 33
Каудальная анестезия у детей 37
Интенсивная терапия вирусного пневмонита H1N1 43
Случаи из практики 47
Клинические задачи 53
Выдержки из журналов 58
Информация для авторов (Guide for contributors) 62

Читайте on-line версию журнала: http://arsgmu.ru/index.php/download.html


Кафедра анестезиологии и реаниматологии, Северный государственный медицинский университет,
Адрес: Троицкий проспект, 51, 163000 Архангельск
Тел. / Факс: 8 (8182) 63-27-30
E-mail / Internet: arsgmu@mail.ru / www.arsgmu.ru
Факс СГМУ: 8 (8182) 26-32-26 [с пометкой «для кафедры анестезиологии и реаниматологии»]
Sponsored by:
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.
Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: wfsahg@anaesthesiologists.org
Correspondence to editor:
Dr B McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust,
Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK. E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk
DISCLAIMER
World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held responsible for any errors
or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information contained.

Вам также может понравиться