Facultad de Ciencias de la Salud

Enfermería

Proceso Científico de
Enfermería
En el servicio Emergencia Adultos

Alumno
Arias Chumpitaz Juan Eduardo

2013
Valoración
Nombre y apellidos: Cajusol Carmen Brances Ingreso: 9/4/13
Procedencia: SMP
HC: 1377578 Sexo: M
E: 84 años Grado de dependencia: IV

DX MEDICO:
Insuficiencia Respiratoria Aguda tipo 1 y 2
Insuficiencia renal
Complicación hepática, patrón colestasico predominante
Hematológico Trombocitopenia severa, anemia leve, linfopenia
Acidosis metabólica
Shock distributivo séptico pp a determinar

SITUACIÓN
PROBLEMÁTICA
Paciente adulto mayor de sexo
masculino que inicia proceso
patológico insidioso, de curso
progresivo, paciente con
antecedente de insuficiencia
renal, hizo último viaje hace 2
semanas a Chiclayo, regreso con
dolor lumbar, y edematización de
miembros superiores, ingresa el
9/4/13 al HNCH, en el servicio
de emergencia, en la sala de
trauma shock.

El 10/4/13 se encuentra en la
cama 551, postrado en cama, en
estado de sedación profunda, en
mal estado general, mal estado
hídrico, con tubo endotraqueal,
conectado a ventilador mecánico
con FiO2 50, con Glasgow
6,Rass (escala de sedación) -5,
portador de un catéter venoso
central en vena subclavia izquierda, portador de catéter de alto flujo para hemodiálisis, con
electrodos para monitoreo constante de signos vitales: PA:119/47 FC:95 FR:29, T:40° SO2:
98%, con medicamentos inotrópicos en bombas de infusión, con miembros superiores e
inferiores edematosos, con sonda nasogástrica, portador de catéter venoso periférico en
ambos miembros superiores, con sonda vesical, sonda de aspiración en circuito cerrado.

CFV:
PA: 119/47 FC: 95 FR: 29 T: 40° SO2: 98% Llenado capilar < 2seg.
Glasgow: 6 AO:2 RV:2 RM: 2 Tamaño pupilar: OD: 1cm OI: 1cm
Escala Rass -5
CVP: MSD 10/3/13
MSI 10/3/13

TTO KARDEX
ClNa 9% 1000cc 120cc/h E.V
Midazolam 100mg +100 cc ClNa 9% 12cc/H Infusión
Fentanilo 1mg + 100 cc ClNa 9% 8cc/H Infusión
Noradrenalina 8mg + dextrosa 5% 20cc/H Infusión
Meropenem 1gr c/12h E.V
Vancomicina 1gr c/12h E.V
Metamizol 1gr c/12h E.V
Amiodarona 900 mg + Dextrosa 5% 20cc/h Infusión
HCO3Na 8.4ml 10 ampollas + dextrosa 5% 40 cc/h
Furosemida 80mg c/12h E.V

Exámenes

Hemoglobina: 14.6 g/dl VNV: 13.5 – 18 g/dl IND: Anemia

Leucocitos: 10800 mm3 VNV: 4000 – 10000 mm3 IND: Infecciones, hemopatías
Electrolitos: Na: 122 mMol/L VN (136 – 142 mMol/L) K: 6.9 mMol/L VN (3.5 – 5.2
mMol/L) Cl: 96 mMol/L VN (97 – 108 mMol/L) IND: Nefropatías, equilibrio hidro-
eléctrico)
Albumina: 1g/dl VN: 3.5 – 5.5 g/dl IND: hepatopatías
Aga Ph: 7.33 PCO2: 25 mMol/L VN: (25-30 mMol/L) PO2: 47
HCO3: 12 VN: 21 – 28 mEq/L Bajo: Alcalosis respiratoria, DB mellitus, hiperventilación
Creatinina: 2mg/dl Glucotest: 145 gr/dl
Urea: 45mg/dl

Examen físico:
Antropometría
Peso: 90 Kg IMC: 30
Talla: 1.70 m
Piel: pálido, ictérico, fóvea II
Cabello: De color blanco, caída de cabello.
Cabeza: Normocefalico
Oídos: permeables, no responde a estimulo
Ojos: Irritación del tejido conjuntival, ictérico, pupilas mióticas, no reactivas a la luz
Nariz: tabique centrado, con sonda nasogástrica en fosa nasal izquierda
Boca: resequedad en mucosas orales, con tubo endotraqueal conectado a ventilador
mecánico mediante corrugados
Cuello: centrado, simétrico, inflamado por el constante tubo endotraqueal, presencia de
Cateter de alto flujo para diálisis en vena yugular interna
Tórax: simétrico, Con catéter venoso central en vena subclavia para administración de
medicamentos y medida de PVC permeable, polineico y taquipneico, con sonidos
crepitantes
Abdomen: Blando depresible, presencia de ruidos hidroaéreos
MSD: edematizado, C/ CVP
MSI: edematizado C/ CVP
Genitales: Conservados
MID: con herida por edematización 4 x 2 cm
MII: edematizado
 A. CONFRONTACION TEORICA

DATO A CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E

CONFRONTAR INTERPRETACION
La ictericia es una coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El
Dominio 2 nutrición color amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glóbulos rojos viejos.
Peso 90 Kg, Talla 170 La ictericia es un signo de otras enfermedades.
mtrs. En NPO con Otras causas de ictericia abarcan:
mucosas orales
lesionadas. Piel pálida,  Cáncer del páncreas.
ictérica turgente  Trastorno inmunitario que ataca por error el tejido sano del hígado (hepatitis
edematizado autoinmunitaria).
extremidades, fóvea 2,  Daño hepático causado por reducción del oxígeno o del flujo sanguíneo al
abdomen blando hígado.
distendido, RHA  El cuerpo destruye demasiadas células sanguíneas y el hígado no puede Paciente que presenta
disminuidos, c/SNG manejarlas (anemia hemolítica). ictericia por falla de órgano
 Uso de ciertos fármacos, como una sobredosis de paracetamol. hepático. Con abdomen
distendido, adicional con
Los trastornos de la vesícula biliar y de las vías biliares que pueden causar ictericia falla renal, el cual presenta
abarcan: edemas en extremidades.
 Bloqueo o estrechamiento de las vías biliares (por infección, tumor, estenosis
o cálculos biliares).
 La bilis se acumula en la vesícula biliar debido a la presión en el área
abdominal durante el embarazo (ictericia del embarazo).

El edema con fóvea se produce por la acumulación de líquido en los tejidos. Al

presionar el tejido firmemente por unos segundos con el dedo, puede producirse un
hundimiento que persiste durante algunos minutos después de que se ha quitado el
dedo.
 Edema significa hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del
Dominio 3 eliminación cuerpo. Suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el
Deposición: 0 hace 2 días cuerpo.
Retención de orinas BH:
Las causas de edema incluyen:
+1600, ruidos
respiratorios roncantes,  Consumir demasiada sal
presencia de secreciones  Quemaduras de sol
traqueobronquiales.  Insuficiencia cardíaca
Ventilador mecánico:  Enfermedades de los riñones
PEEP: 5cm  Problemas hepáticos por cirrosis
FiO2: 50%  Embarazo
 Problemas con los ganglios linfáticos, especialmente después de una
mastectomía
 Algunas medicinas
 Permanecer mucho tiempo de pie o sentado cuando hace calor

Para disminuir el edema, el médico puede recomendarle mantener sus piernas elevadas
cuando se siente, usar medias elásticas, limitar el consumo de sal o tomar
medicamentos llamados diuréticos.

Ruidos aéreos

Los estertores son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se

cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se
pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.

Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido
o se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.

Las sibilancias son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo
se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos
anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.

El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona
respira y generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la
parte posterior de la garganta.

 Fi02.

La fracción inspiratoria de oxígeno debe prescribirse a la concentración más

baja que permita el estado del paciente.

 Volumen minuto.

Suele aproximarse (en ml.), en el paciente adulto, al peso corporal en kg.

multiplicado por cien. Está determinada por los siguientes valores:
1- Frecuencia respiratoria: suele ser al inicio fijada entre 8 y 12 rpm.
2- Vt (volumen tidal o corriente): se inicia con un volumen en cada respiración
de 8 a 12 ml/kg.

 PEEP.

Es la presión positiva al final de la inspiración. La PEEP aumenta la capacidad

residual funcional y por consiguiente aumenta el volumen pulmonar, al
distendir los alveolos, por lo que produce una mejoría de la presión arteial de
oxígeno (PaO2)
El incremento de la PEEP debe de hacerse de 2 a 5 cmH2O seguido cada vez
que se aumente de los siguientes controles: PaO2, PVC, PCP, GC, FC,
diuresis.
 Relación I:E.

Es la fracción entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio. Suele fijarse en una

relación 1:2. Esto significa que si dividimos el tiempo que dura un ciclo
respiratorio, dos partes la ocuparía la espiración y una la inspiración.
En determinadas patologías (como SDRA o atelectasias) se utilizan a veces
relaciones invertidas 2:1, 3:1 ó 4:1 para permitir de este modo un mayor
tiempo inspiratorio.

 Trigger.

Es la sensibilidad. Se programa cuando se emplean modos de ventilación

asistida. Determina la presión o flujo negativo requerida para iniciar una
respiración mecánica. Si es escasa el respirador funcionará en modo
controlado.

 PASB.

Es la presión medida en cm de H2O que queremos que el ventilador produzca

en cada respiración.

 Rampa.

Es el tiempo de aumento de presión. Se mide en segundos

 Dependiente total
Dominio 4 Actividad y Persona muy dañada, con daño físico y/o psíquico importante, incapaz de realizar
Reposo actividades solo y necesita de una persona que lo auxilie. Se mide mediante la escala de
Dependiente total, barthel el cual evalúa en puntajes de 100 a 0 según los ítems alimentación, aseo,
necesita de apoyo en la vestido, arreglo, deposición, micción, uso del retrete, traslado de cama a sillón,
deambulación, subir y bajar escaleras.
alimentación, higiene,
vestimenta, dependencia Menor de 20 : dependiente total
de grado 4, flacidez 20-35 : grave Paciente presenta Según
muscular, flacidez. 40-55 : moderado escala de Barthel un puntaje
Pulso en 95 lat/min Mayor igual de 60 : leve minimo siendo dependiente
irregular, frecuencia 100 : independiente total, ya que no puede
respiratoria 29 resp/min, realizar actividades de
con apoyo endotraqueal La creatinina y la urea son dos sustancias presentes en la sangre que suelen ser alimentación, aseo, vestido,
conectado a ventilador dosificadas cuando se pretende hacer una evaluación de la función de los riñones. En arreglo, deposición, micción,
este texto vamos a explicar la razón por la cual los médicos solicitan estos análisis. uso del retrete, traslado de
mecánico, Fio2: 50%,
¿Qué es la creatinina? cama a sillón, deambulación,
PTR anuria creatinina subir y bajar escaleras.
en 2mg/dl, Paciente critico de muchos
Nuestros músculos necesitan energía para ejercer sus funciones. El «combustible» que
PTC pupilas mióticas genera dicha energía es una proteína llamada creatina fosfato. La creatina fosfato es cuidados.
Isocoricos no reactivas sintetizada en el hígado y posteriormente almacenada en los músculos.
a la luz, No LOTEP,
Nuestra musculatura está permanentemente en actividad, incluso cuando estamos en
reposo. Esto significa que pasamos todo el tiempo consumiendo creatina fosfato. La
creatinina es una especie de «basura» metabólica que resulta del consumo constante.
Después de ser generada, la creatinina es lanzada hacia la corriente sanguínea, siendo
eliminada del cuerpo por medio de los riñones.

Dominio 6: Síndrome de déficit de autocuidado: estado en el que una persona presenta un trastorno Paciente con incapacidades
autopercepción de la función motora o cognitiva, que merma la capacidad para realizar cada una de las para realizar actividad como
Paciente tiene incapacidad cinco actividades del cuidado personal. la alimentación, el higiene, el
para realizar actividades Características definitorias principales (debe estar presente un déficit en cada vestir, entre otros, crea un
de autocuidado como actividad) déficit de autocuidado el cual
alimentación, Déficit de autoalimentación: la persona requiere de un
 deambulación, higiene. - Incapacidad para llevarse la comida a la boca. apoyo.
Déficit de baño/aseo personal (incluye lavarse todo el cuerpo, peinarse, cepillarse
los dientes, cuidarse la piel y las uñas y maquillarse):
- Incapacidad para apreciar la necesidad de medidas higiénicas.
Déficit para vestirse (incluye la ropa normal o especial, no la ropa para dormir):

La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y
tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no
necesariamente intensa, e independiente de la posición, Es un problema común en el
Dominio 11: Seguridad y cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con
protección: movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica
Piel y mucosas alteradas, y social.
presencia de edemas con
Complicaciones El paciente presenta anemia,
UPP de 1er grado,
se encuentra en NPO con
paciente sedado, con
edemas que tienden a hacerse
sondas nasogástrica, · La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el
ulceras por presión, con
vesical, C/catéter de alto desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones
conexión a catéteres que son
flujo, venoso central, múltiples.
puertas de infección
venoso periférico, C/ tubo · La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que
endotraqueal, presencia puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en
de hipertermia 40°C toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que
presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de
tamaño.
 CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Desequilibrio electrolítico R/C Secundario: disfunción renal E/P Na: 122
mMol/L VN (136 – 142 mMol/L) K: 6.9 mMol/L VN (3.5 – 5.2 mMol/L)
Cl: 96 mMol/L VN (97 – 108 mMol/L) significan Nefropatías, y desequilibrio
hidro-eléctrico.
2. Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los mecanismos
reguladores E/P Edema, aumento de la PVC.
3. Deterioro de la eliminación urinaria R/C Disminución de la filtración
glomerular, secundario (falla renal, IRC) E/P Anuria, Creatinina: 2 mg/dl
4. Alteración del intercambio gaseoso R/C hipoventilación alveolar, secundario
Insuficiencia respiratoria E/P Paciente con soporte ventilatorio mecánico
5. Patrón respiratorio ineficaz R/C Disminución de la expansión pulmonar,
sedación.
6. Riesgo de deterioro de la integridad mucosa oral R/C agente físico (tubo
endotraqueal), Vía aérea artificial
7. Dolor R/C agentes lesivos físico E/P fascia de dolor.
8. Alteración del gasto cardiaco R/C aumento del PEEP (presión positiva al

final de la inspiración) en ventilador mecánico, aumento de la FC.

9. Riesgo de la perfusión (renal, cerebral, cardiaca) ineficaz R/C hipovolemia,
acidosis metabólica.
10. Riesgo de shock R/C hipovolemia, hipoxia, hipotensión hipoxemia
11. Déficit de autocuidado general R/C sedación del paciente E/P Inmovilización y
necesidad de ayuda.
12. Riesgo de infección R/C acumulo de secreciones supragloticas, agentes físicos
lesivos (CVC, CAF, CVP, SN, SV), procedimiento invasivos: aspiración de
secreciones
13. Alteración de la termorregulación (hipertermia) R/C agente biológico
secundario infección.
 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
 Alteración del intercambio gaseoso R/C hipoventilación alveolar, secundario
Insuficiencia respiratoria E/P Paciente con soporte ventilatorio mecánico
 Alteración del gasto cardiaco R/C aumento del PEEP (presión positiva al final
de la inspiración) en ventilador mecánico, aumento de la FC.
 Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los mecanismos
reguladores E/P Edema, aumento de la PVC.
 Alteración de la termorregulación (hipertermia) R/C agente biológico
secundario infección.

CAPITULO III. PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS GENERALES
1. Mantener intercambio gaseoso estable en el paciente
2. Mantener el gasto cardiaco estable en el paciente
3. Mantener equilibrio hídrico en el paciente
4. Restablecer temperatura normal en el paciente
 PLAN DE INTERVENCIÓN

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA ACCION

ENFERMERIA ESPERADO

Alteración del Mantener intercambio  Valorar el Patrón respiratorio del paciente Se valorara al paciente el patrón
intercambio gaseoso gaseoso estable en el respiratorio profundidad, frecuencia,
paciente
R/C hipoventilación ruidos respiratorios.
alveolar, secundario
Insuficiencia  Colocar al paciente en posición semi-fowler Se colocara al paciente en posición
respiratoria E/P semi-fowler, para mejorar la ventilación
Paciente con soporte del paciente.
ventilatorio mecánico
 Observar el mecanismo de la ventiladora mecánica, Se observara las conexiones de
Revisar si existe fugas de oxígeno, o mala corrugados, fuentes de oxígeno, para
conexión de los corrugados. evitar la mala praxis del tratamiento.

 Establecer parámetros ventilatorios adecuados en la Se establecerá parámetros según

ventiladora mecánica, regular el FiO2 indicación médica y criterio adecuados
para mantener una buena ventilación
para el paciente.
  Administrar medicamento sedante, Midazolam Se administrara sedante al paciente para
100mg +100 ClNa9% infusión 12cc/h evitar que el paciente despierte y sufra
un trauma estacional en el estado que se
encuentra.

 Conectar sonda de aspiración sistema circuito Se conectara sonde de aspiración de

circuito cerrado para evitar infecciones
cerrado, con tubo endotraqueal
aéreas oportunas.

Se brindara limpieza y aspiración de

 Brindar limpieza y aspiración de secreciones
secreciones para mantener permeable
vías aéreas.

Incremento del gasto Mantener gasto  Valorar frecuencia cardiaca en el paciente. FC 95 Se valorara la frecuencia cardiaca, la
cardiaco R/C aumento cardiaco estable lat/min fuerza del latido, ritmo , la frecuencia.
del PEEP (presión
positiva al final de la  Valorar la presión venosa central 22cm. Se valorara el nivel de PVC refleja la
inspiración) en cantidad de sangre que regresa al
ventilador mecánico, corazón y la capacidad del corazón para
aumento de la FC. bombear la sangre hacia el sistema
Aumento de la PVC arterial: la presión venosa central
determina la precarga ventricular

 Monitorizar signos vitales cada/h Se monitorizara al paciente cada hora

 por ser un paciente en estado crítico.

Se prepara material para toma de EKG,

 Preparar material para toma de EKG, resultados:
para registrar la función eléctrica del
taquicardia sinusal
corazón.

 Administrar medicamento inotrópico Se administrara medicamentos

(noradrenalina 8mg + dext 5% 100cc infusión de inotrópicos que consistente en contraer
20cc/h), y anti-arrítmico (amiodarona 900 + dext las paredes arteriales y venosa, para
5% 100cc infusión de 3.3cc/h) mantener gasto cardiaco estable
adicional se administrara tratamiento
anti arrítmico para evitar fallas
cardiacas.

Exceso de volumen Mantener equilibrio

de líquidos R/C hídrico en el paciente  Valorar el estado hídrico del paciente, nivel de Se valorara el estado hídrico del
Compromiso de los fóvea paciente observando si hay signos de
mecanismos edemas, fóveas.
reguladores E/P
Edema, aumento de la  Controlar el balance hídrico del paciente : +1600 Se valorara el balance hídrico del
PVC. paciente, evidenciando que el líquido
extracelular de desplaza en el tejido
cutáneo, formándose edemas.

 Valorar los exámenes de electrolitos Se valorara los exámenes electrolitos

Na: 122 mMol/L VN (136 – 142 mMol/L) K: 6.9 evidenciando alteraciones de estos,
mMol/L VN (3.5 – 5.2 mMol/L) Cl: 96 mMol/L concluyendo que existen nefropatías y
VN (97 – 108 mMol/L) significan Nefropatías, y alteración del sistema regulador de
desequilibrio hidro-eléctrico. líquidos, alteración equilibrio acido
base.

 Coordinar con central de laboratorio para toma de Se coordinara con central de laboratorio
electrolitos en sangre. para toma de muestra de electrolitos del
día actual.

 Administrar tratamiento ClNa 9% 1000 cc, 120cc Se administrara tratamiento electrolítico

c/h, y HCO3 8.4 (10amp) + dextrosa 5% 40cc/h con suma cautela, para restablecer
equilibrio acido-base.

 Controlar la PVC en el paciente obteniendo: Se Controlara la PVC reflejándose la

22cm/H20 cantidad de sangre que regresa al
 corazón y la capacidad del corazón para
bombear la sangre hacia el sistema
arterial: la presión venosa central
determina la precarga ventricular
 Mantener miembros edematizados en bolsas de Se brindara cuidados anti escaras para
agua, o rodetes, para evitar ulceras por presión evitar la ulceraciones por presión

 Brindar bioseguridad mediante lavado de manos y Se brindara bioseguridad al paciente

calzado de guantes. mediante el lavado de manos y calzado
de guantes para evitar infecciones
oportunistas.
 Administrar medicamentos diuréticos, furosemida Se administrara medicamentos
80mg / 12 hras. diuréticos para eliminar el líquido
intersticial y restablecer el balance
hídrico.
Alteración de la Restablecer  Valorar íntegramente al paciente Valorando al paciente céfalo caudal se
termorregulación temperatura normal en Piel caliente, enrojecimiento observara cambios fisiológicos,
el paciente anatómicos, así como también
(hipertermia) R/C
comportamientos.
agente biológico
secundario infección.  Controlar signos vitales T: 40°C Controlando los signos vitales del
paciente observaremos los cambios de
frecuencia respiratoria, frecuencia
 cardiaca, temperatura, presión arterial,
saturación de O2.

 Valorar si la vestimenta o la ropa de cama Valorando la vestimenta o ropa de cama

proporciona demasiado calor para el ambiente o la del paciente se verificara que sea una
actividad programada causa de aumento de temperatura

 Brindar medios físicos (comprensas de paños fríos) Brindando medios físicos en zonas de
temperatura alta se lograra disminuir la
hipertermia

 Administrar medicamento antipirético (metamizol Administrando medicamentos

2mg/2ml), medicamento antibacteriano
antipiréticos se lograra restablecer la
(vacomicina 1gr /12h y meropenem 1gr /12h
temperatura corporal
 EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO DE ACCIONES DE ENFERMERIA RESULTADO OBSERVADO CUMPLIMIENTO DE META

ENFERMERIA POR DIAGNOSTICO

Alteración del  Valorar el Patrón respiratorio del Paciente queda en observación y Se logró en un 50% mantener
intercambio gaseoso R/C paciente con cuidados críticos, desaturando intercambio gaseoso estable en el
paciente
hipoventilación alveolar,  Colocar al paciente en posición semi- SO2: 84%
secundario Insuficiencia fowler
respiratoria E/P Paciente  Observar el mecanismo de la ventiladora
con soporte ventilatorio mecánica, Revisar si existe fugas de
mecánico oxígeno, o mala conexión de los
corrugados.
 Establecer parámetros ventilatorios
adecuados en la ventiladora mecánica,
regular el FiO2
 Administrar medicamento sedante,
Midazolam 100mg +100 ClNa9%
infusión 12cc/h
 Conectar sonda de aspiración sistema
circuito cerrado, con tubo endotraqueal
  Brindar limpieza y aspiración de
secreciones

Incremento del gasto  Valorar frecuencia cardiaca en el Paciente queda en observación y de Se logró en un 30% Mantener
cardiaco R/C aumento paciente. FC 95 lat/min cuidado critico presenta P.A: 80/34 gasto cardiaco estable
del PEEP (presión  Valorar la presión venosa central 22cm. FC:83, SO2: 84
positiva al final de la Con taquicardia sinusal, aumento
inspiración) en  Monitorizar signos vitales cada/h del balance hídrico.
ventilador mecánico,
aumento de la FC.  Preparar material para toma de EKG,
Aumento de la PVC resultados: taquicardia sinusal
 Administrar medicamento inotrópico
(noradrenalina 8mg + dext 5% 100cc
infusión de 20cc/h), y anti-arrítmico
(amiodarona 900 + dext 5% 100cc
infusión de 3.3cc/h)
Exceso de volumen de
líquidos R/C  Valorar el estado hídrico del paciente, Paciente queda en observación con Se logró en un 20% Mantener
Compromiso de los nivel de fóvea, edemas BH: 2000+, de cuidado criticó, se equilibrio hídrico en el paciente
mecanismos reguladores  Controlar el balance hídrico del paciente presenta ulcera por presión en MID
E/P Edema, aumento de : +1600
la PVC.  Valorar los exámenes de electrolitos
Na: 122 mMol/L VN (136 – 142
mMol/L) K: 6.9 mMol/L VN (3.5 – 5.2
mMol/L) Cl: 96 mMol/L VN (97 –
108 mMol/L) significan Nefropatías, y
desequilibrio hidro-eléctrico.
 Coordinar con central de laboratorio para
toma de electrolitos en sangre.
 Administrar tratamiento ClNa 9% 1000
cc, 120cc c/h, y HCO3 8.4 (10amp) +
dextrosa 5% 40cc/h
 Controlar la PVC en el paciente
 Mantener miembros edematizados en
bolsas de agua, o rodetes, para evitar
ulceras por presión
 Brindar bioseguridad mediante lavado de
 manos y calzado de guantes.
 Administrar medicamentos diuréticos,
furosemida 80mg / 12 hras.

Alteración de la  Valorar íntegramente al paciente Paciente queda en observación, Se logró en un 30% reestablecer
termorregulación Piel caliente, enrojecimiento descubierto para mantener la temperatura normal en el
 Controlar signos vitales T: 40°C
(hipertermia) R/C agente temperatura estable y aplicaciones paciente
 Valorar si la vestimenta o la ropa de
biológico secundario cama proporciona demasiado calor para de medios físicos, quedando con
infección. el ambiente o la actividad programada una T°: 38.5, FC: 83, FR: 30 PA:
 Brindar medios físicos (comprensas de 80/34 SO2: 84
paños fríos)
 Administrar medicamento antipirético
(metamizol 2mg/2ml), medicamento
antibacteriano (vacomicina 1gr /12h y
meropenem 1gr /12h
Revaloración

Hora Actividad
15:00pm Se evidencia P/A: 80/34 FC: 83 FR: 30 T: 38.5 SO2: 84% realiza Glucotest 30mg/dl hipoglicemia, se administra 4 bolos
dextrosa 33.3% según indicación medica
Dx Enfermeria: Nivel de glucemia inestable R/C alteración de los mecanismo de regulación (insulina) acidosis metabolica

Obsevación: Paciente retorna signos vitales P/A: 90/54 FC: 80 FR: 28 T: 38.5 SO2: 93%
18:30 P/A: 80/30 FC: 63 FR: 24 T: 38 SO2: 84%
19:00 P/A: 70/30 FC: 22 FR: 15 T: 37 SO2: 84%
19:15 P/A: 50/20 FC: 16 FR: 7 T: 36.5 SO2: 70%
Dx Enfermeria: Disminución del gasto cardiaco R/C bradicardia, cambios del EKG

19:30 Paciente fallece de falla multiorganica, procedente a un paro cardiaco

Shock R/C disminución del aporte sanguíneo a órganos principales E/P hipotensión, Hipoxemia, sepsis.