Вы находитесь на странице: 1из 121

Оглавление

От редактора английского издания............................................................................................................................................................... 2


От редактора русского издания...................................................................................................................................................................... 4
Контрольный лист ВОЗ — безопасность хирургического вмешательства...................................................................................... 5
Контрольный лист безопасности хирургического вмешательства ВОЗ: руководство по внедрению................................... 7
Методы анестезии при операциях на стопе и голеностопном суставе........................................................................................... 11
Блокада поперечного пространства живота............................................................................................................................................18
Распространение местных анестетиков в спинальном пространстве............................................................................................24
Постпункционная головная боль..................................................................................................................................................................30
Новое в анестезии при кесаревом сечении..............................................................................................................................................33
Письма читателей...............................................................................................................................................................................................38
Коллапс у беременной и посмертное кесарево сечение.....................................................................................................................39
Основы анестезии при нейрохирургических операциях.....................................................................................................................43
Инвазивный мониторинг артериального давления..............................................................................................................................50
Пентазоцин...........................................................................................................................................................................................................58
Парацетамол: обзор трех способов введения..........................................................................................................................................63
Злокачественная гипертермия......................................................................................................................................................................68
Анестезия при ЛОР-вмешательствах у детей...........................................................................................................................................74
Травма шейного отдела позвоночника.......................................................................................................................................................81
Сепсис: лечение в условиях ограниченных возможностей.................................................................................................................87
Выдержки из журналов..................................................................................................................................................................................101
Клинические задачи........................................................................................................................................................................................107
Клинические задачи: ответы и обсуждение...........................................................................................................................................110
Guide to contributors........................................................................................................................................................................................117

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Всемирная организация обществ анестезиологов (WFSA) и редактор локальной версии предприняли все возможные предосторожности для
соблюдения точности представленных в данном издании сведений. Они не несут ответственности за ошибки, неточности или упущения,
которые могут содержаться в текстах, а также ущерб собственности или нарушение здоровья, которые, возможно, явились результатом
доверия представленной информации.
ДАННОЕ ИЗДАНИЕ ПОДГОТОВЛЕНО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ (WFSA)
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom. Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631
8882. E-mail: wfsahg@anaesthesiologists.org
Sponsored by:
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.
Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: wfsahg@anaesthesiologists.org
Correspondence to editor:
Dr B McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust,
Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK. E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk
Disclaimer
World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate.
We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may
arise from reliance on information contained.
От редактора

От редактора английского издания


Брюс Маккормик
Bruce McCormick

Английское издание № 23
Dr. Bruce McCormick Мы рады приветствовать вас вместе с выходом нового международного издания Update in
Editor-in-chief Anaesthesia № 23! Этот выпуск содержит ряд статей, посвященных вопросам акушерской ане-
Update in Anaesthesia, стезиологии в развивающихся странах, — там, где непрерывное медицинское образование и
Department of профессиональное развитие могут способствовать снижению частоты акушерских осложне-
Anaesthetics ний и материнской смертности. Мы благодарим докторов Матта Раклиджа (Matt Rucklidge) и
Royal Devon and Exeter Эмму Хартсильвер (Emma Hartsilver) за их помощь в редактировании статей на акушерскую
Hospital
Barrack Road
тематику.
Exeter EX2 5DW У большинства пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии во всех странах
United Kingdom мира, на момент госпитализации или в процессе лечения может быть выявлен сепсис, вклад
которого в общую реанимационную летальность, и особенно в развивающихся странах мира,
весьма значим. Цель статьи, посвященной ведению пациентов с сепсисом, — представить не-
давние достижения в этой области и выделить методы терапии, которые могут быть адапти-
рованы к условиям тех медицинских учреждений, где ограниченное обеспечение не позволяет
обеспечить полноценное соблюдение развернутых международных рекомендаций. Знания в
этой области жизненно необходимы для всех анестезиологов, поскольку ведение септических
пациентов часто начинается в момент, когда хирург требует дать пациенту наркоз для выпол-
нения вмешательства по жизненным показаниям.
Я вновь представляю вашему вниманию один из давних и ключевых разделов Update in
Anaesthesia — «Выдержки из журналов». В рамках этого раздела мы пытаемся отобрать науч-
ные статьи, результаты которых могут изменить анестезиологическую практику или описыва-
ют простые, новые и практически ценные методы решения проблемных ситуаций, часто воз-
никающих в операционной или отделении интенсивной терапии.
Я буду рад получить от вас письма касательно востребованных вами тем будущих статей по
E-mail Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk. Пишите, если считаете, что какая-либо из статей, опу-
бликованная в прошлых выпусках Update in Anaesthesia, должна быть повторно представлена в
новых изданиях журнала в обновленном виде. Я буду пытаться найти тех специалистов, кото-
рые смогут осветить на страницах нашего журнала проблемы, интересующие любого из наших
читателей.
Новый, 23-й выпуск журнала должен попасть в ваши руки в новой обложке. Мы надеем-
ся, что это увеличит время нахождения журнала на вашей книжной полке. Если вы сами или
кто-либо из ваших коллег желаете подписаться на получение печатной версии будущих версий
журнала, или, если вы уже подписались — при смене вашего почтового адреса, пожалуйста,
свяжитесь по E-mail с Кэрол Уилсон (Carol Wilson; информация доступна на worldanaesthesia@
mac.com).
Большое спасибо Изабью Уолкер (Isabeau Walker) за редактирование статей, посвященных
вопросам нейроанестезиологии и инвазивного мониторинга артериального давления. Мы,
как обычно, благодарим Всемирную федерацию обществ анестезиологов (World Federation of
Societies of Anaesthesiologists) за спонсирование Update in Anaesthesia, Энжи Фрост (Angie Frost) —
за разработку макета и верстку, Присциллу Энг (Priscilla Ang) из C.O.S., Сингапур — за органи-
зацию печати и распространение журнала.
2 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
От редактора
Английское издание № 24
Задача Издательского комитета WFSA состоит в разработке и распространении образова-
тельных материалов для анестезиологов, которые работают в условиях ограниченного досту-
па к современным руководствам и научной периодике. Update in Anaesthesia представляет со-
бой официальный образовательный журнал Всемирной ассоциации обществ анестезиологов.
Новое издание журнала отличает ряд важных изменений, цель которых состоит в том, чтобы
более эффективно представить взгляд WFSA на актуальные вопросы анестезиологии.
Преследуя цель дальнейшего совершенствования журнала, мы сформировали собствен-
ный издательский подкомитет, в состав которого входят представленные ниже специалисты
Издательского комитета WFSA. Мы стремимся к изготовлению высококачественного рецен-
зируемого журнала, который совместит в себе клинические обзоры, оригинальные статьи, опи-
сания интересных клинических случаев и разделы для проверки полученных знаний. Кроме
того, мы будем представлять абстракты недавно опубликованных в международных журналах
статей, которые, на наш взгляд, вызывают большой практический интерес.
Мы знаем, что само по себе проведение анестезии в некоторых развивающихся странах
является весьма непростой задачей1 и сопровождается исключительно высокой частотой пер-
вичных летальных исходов, достигающей одного случая на 130 анестезий 2 . Научные исследо-
вания и статистические отчеты из этих частей света публикуются очень редко, при этом роль
Научно-исследовательского комитета WFSA состоит в том, чтобы побуждать специалистов к
активной оценке уровня безопасности и внедрению новых достижений в области анестезии.
Редакторы журнала будут принимать к публикации оригинальные научные публикации наря-
ду с уже ставшими привычными клиническими обзорами. Мы надеемся, что подобный подход
будет стимулировать исследователей к научной активности и повышению стандартов оказа-
ния помощи в нашей специальности. Направляемые для публикации материалы должны соот-
ветствовать стандартам, представленным в конце данного выпуска.
Мы продолжим публиковать в нашем журнале качественные клинические обзоры, освеща-
ющие аспекты анестезиологической деятельности, которые представляют важность для ане-
стезиологов, где бы они ни работали — в условиях свободного или, напротив, весьма ограни-
ченного доступа к медицинским ресурсам. На страницах нашего журнала мы будем стараться
оперативно освещать интересующие вас вопросы и проблемы. В частности, обзор по пентазо-
цину подготовлен по просьбе одного из наших читателей.
Английское издание Update in Anaesthesia будет по-прежнему выходить два раза в год — в
июне и декабре. Июньский номер будет издаваться в описанном выше формате, тогда как в дека-
бре мы планируем к выпуску тематическое издание, начиная с фундаментальных основ анесте-
зиологии (декабрь 2008 года). Тематические выпуски будут больше, их размер на английском
языке будет превышать 100 страниц. Благодаря сочетанию репринтов ранее опубликованных
статей (после повторного редактирования и обновления) и вновь подготовленных обзоров, эти
издания будут освещать новые темы, ранее не представленные в деталях. Я благодарю Мэтью
Маккензи (Matthew Mackenzie) за помощь в подготовке первого из этих тематических номеров.
Мы намереваемся продолжить перевод журнала на русский, китайский, французский и ис-
панский языки, кроме того, начиная с текущего издания, мы планируем добавить к списку изда-
ние на португальском. Контактная информация редакторов локальных изданий представлена
на последней странице. Подготовка журнала не была бы возможна без средств, выделямых из
бюджета Публикационного комитета WFSA и многочисленных добровольных помощников.
В случае увеличения спонсорской поддержки мы будем наращивать годовой тираж и объ- Dr. Bruce McCormick
ем переводных версий журнала. Все издания доступны для просмотра и бесплатного скачива- Editor-in-chief
ния на веб-сайтах WFSA (www.anaesthesiologists.com) и Всемирного общества анестезиологов Update in Anaesthesia,
(www.worldanaesthesia.org), которое оказывает помощь WFSA в осуществлении подобных про- Department of
ектов на протяжении многих лет. Anaesthetics,
Royal Devon and Exeter
Мы надеемся, что представленный в новом формате журнал доставит вам удовольствие. Вы Hospital,
поймете сложность и необходимость выработки международных стандартов в анестезиологии. Barrack Road,
Все, что мы делаем, направлено на улучшение исходов у наших с вами пациентов и позволяет Exeter EX2 5DW,
нашей специальности прочно стоять на ногах. United Kingdom

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 3


От редактора

В редакционный совет Update in Anaesthesia входят:


Главный редактор — Брюс Маккормик (Dr. Bruce McCormick)............................Великобритания;
Елена Густаво (Dr. Gustavo Elena)..................................................................................................Аргентина;
Профессор Беренд Метс (Prof. Berend Mets)....................................................................................... США;
Абодул-Ф.О.-Б. Маман (Dr. Aboudoul-Fataou Ouro-Bang’na Maman)............................................. Того;
Дэвид Пескод (Dr. David Pescod)....................................................................................................Австралия;
Жаннетт Сирлвелл (Dr. Jeanette Thirlwell).................................................................................. Асвтралия;
Изабью Уолкер (Dr. Isabeau Walker)...................................................................................Великобритания;
Иан Уильсон (Dr. Iain Wilson), глава Публикационного комитета WFSA.......... Великобритания.
Ссылки:
1. Walker IA and Wilson IH. Anaesthesia in developing countries — a risk for patients. Lancet 2008;371:968–969.
2. Ouro-Bang’na Maman AF, Tomta K, Ahouangbevi S, Chobli M. Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa.
Tropical Doctor 2005;35:220–222.

От редактора русского издания


Главный редактор: проф. Э. В. Недашковский
Э. В. Недашковский, От главного редактора русского издания
д. м. н., профессор Мы рады сообщить нашим читателям, что сотрудничество с Издательским комитетом
Главный редактор Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) сохраняет стабильность и укрепляет-
русского издания ся. Настоящее, 14-е издание русской версии Update in Anaesthesia объединяет практически все
Update in Anaesthesia, публикации 23-го и 24-го англоязычных выпусков издания журнала (2007–2008 г). Как отме-
кафедра анестезиоло- тил в своем обращении к читателю этих изданий главный редактор журнала Брюс Маккормик,
гии и реаниматологии, журнал обретает все более широкие связи с анестезиологами всего мира и по их пожеланиям
Северный государ-
будет включать клинические обзоры, оригинальные статьи, репринты ранее опубликованных
ственный медицинский
университет,
статей, абстракты свежих интересных статей из периодических журналов, случаи из практики,
Троицкий проспект, 51, разделы для проверки полученных знаний, а начиная с 25-го английского издания планируется
163000 Архангельск выпуск тематических номеров. Для расширения доступности журнала он издается кроме ан-
E-mail: arsgmu@mail.ru глийского еще на 5 языках — русском, китайском, французском, испанском и португальском.
Приятно отметить, что русское издание Update in Anaesthesia среди других переводных по-
явилось первым и, по мнению Издательского комитета WFSA, отличается хорошим качеством
по форме и уровню работы переводчиков. Мы будем стараться и впредь поддерживать эту ре-
путацию. На этот раз ее обеспечивали неизменный технический редактор русского издания
Update in Anaesthesia к. м. н., PhD В. В. Кузьков и наши переводчики, сотрудники кафедры анесте-
зиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета к. м. н.
Д. Н. Уваров, к. м. н. Д. Б. Борисов, к. м. н. Е. Л. Непорада и аспирант А. А. Сметкин.
Редактор русского издания Update in Anaesthesia,
проф. Э. В. Недашковский
В. В. Кузьков, От технического редактора
к. м. н. Уважаемые читатели!
Технический редактор Вместе с нашими английскими коллегами мы стремимся к улучшению качества локальной
русского издания версии Update in Anaesthesia. Искренне надеемся, что каждый из вас найдет для себя в этом жур-
Update in Anaesthesia, нале что-то интересное и новое. Если случилось так, что вам в руки впервые попала печатная
E-mail: vkuzkov@atknet.ru версия журнала, вы можете скачать этот, а также предыдущие выпуски в формате pdf по ссылке:
http://nsmu.ru/student/faculty/department/anesthesiology/journal/index.php или направить
заявку на мой электронный адрес vkuzkov@atknet.ru. Свои пожелания касательно содержания
журнала, а также ваши предложения вы можете направить на мой E-mail.
Технический редактор русского издания Update in Anaesthesia,
В. В. Кузьков
4 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
Редакционная статья
Контрольный лист ВОЗ — безопасность
хирургического вмешательства
Ян Вильсон, Изабью Уолкер

Ошибки, совершаемые во время опера- вследствие так называемого человеческого


ции, могут стоить жизни. У пациента, которо- фактора. Такие ситуации будут случаться
му вместо атропина ввели адреналин, может всегда, и нам необходима надежная система
развиться остановка кровообращения вслед- защиты наших пациентов.
ствие кардиальных причин; при тяжелом кро- Как повысить безопасность хирургиче-
вотечении во время удаления матки не была ского вмешательства и анестезиологического
назначена гемотрансфузия; хирург и анесте- пособия? Важнейшим условием является хо-
зиолог оставили тампон в дыхательных путях рошая координация действий хирургической
ребенка, не проверив список перевязочного бригады. Предложенные проверочные листы,
материала — ребенок погиб. Подобные собы- протоколы и прочие документы позволяют
тия происходят в больницах по всему миру. значительно снизить частоту ошибок и одно-
Ежегодно хирургическим вмешательст­ временно улучшить координацию действий
вам подвергаются около 230 миллионов лю- медицинского персонала4,5,6. Отлаженная со-
дей. Из них 10 миллионов оперируются в вместная работа персонала, основанная на
связи с беременностью и родами и еще 60 мил- максимальном внимании к пациенту, явля-
лионов — после различных травм1. Условия, ется залогом оптимальных результатов ме-
в которых осуществляется хирургическая и дицинской помощи. К сожалению, во мно-
анестезиологическая помощь в периопераци- гих стационарах создается и поддерживается
онный период, значительно варьируют в раз- принцип иерархии, который почти не остав-
ных странах, при этом после­операционная ляет возможности специалистам разного
летальность колеблется от 0,4% до 10%. уровня комфортно работать друг с другом.
Летальность, напрямую связанная с анесте- Обращение за помощью к старшим со сто-
зиологическим пособием варьирует от 1 слу- роны младших врачей зачастую нередко не
чая на 185 0 00 в развитых странах с высоким приветствуется. Средний медицинский пер-
уровнем подготовки анестезиологов и опти- сонал также считает обращение с вопросом к
мальным материально-техническим обеспе- врачам весьма затруднительным, даже когда
чением до 1 на 150 случаев в регионах, где состояние пациента вызывает опасение. Iain Wilson
достижение современных медицинских стан- Всемирная организация здра­во­ох­ра­не­ Consultant Anaesthetist
дартов невозможно2,3. Тяжелые послеопера- ния по инициативе движения «Безопасная and Chair of WFSA
ционные осложнения наблюдаются у 3–25% хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves Publications Committee
пациентов, прооперированных в условиях Royal Devon and Exeter
Lives) разработала руководство по безопас-
стационара. Они ухудшают качество жизни NHS Foundation Trust
ности в хирургии, выпущенное 25 июня Exeter, EX2 5DW, UK
пациента, приводят к дополнительным фи- 2008 года. В рамках данной инициативы был
нансовым затратам и, нередко, к инвалид- Isabeau Walker
разработан Контрольный лист хирургиче- Consultant Anaesthetist
ности. Вместе с тем доказано, что многие из ской безопасности, представленный ниже в and Member of WFSA
смертельных исходов и осложнений можно данной статье вместе с руководством по его Publications Committee
предотвратить. применению. Более детальная информация Great Ormond Street
Причины многих осложнений широко из- представлена на сайте ВОЗ www.who.int, где Hospital for Children
вестны — недостаточная координация дей- также представлена доказательная база ре- NHS Trust, Great Ormond
ствий персонала, ошибочное введение препа- комендаций. Контрольный лист охватывает Street,
ратов и технические проблемы. Большинство ключевые моменты обеспечения безопасно- London, WC1N 3JH, UK
из этих ошибок не являются проявлением ха- сти пациента в операционной и представля- Перевод:
латности и недооценки опасности, возникая ет собой продукт совместной работы более к. м. н. Непорада Е. Л.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 5


чем 200 агентств, профессиональных организаций и При разработке Контрольного листа эксперты рассма-
министерств здравоохранения, участвующих в орга- тривали факторы, имеющие наибольшее значение для
низации хирургической помощи в различных странах. обеспечения безопасности пациента, которые и были
Всемирная организация здравоохранения также ука- включены в финальный документ. Изменение условий
зывает на нехватку публикаций, описывающих исходы рабочего места не всегда возможно, поэтому эксперты
операций в развивающихся странах, и призывает к сбо- советуют адаптировать Контрольный лист с учетом
ру данной информации. местных особенностей. Вместе с тем всего несколько
Концепция контрольного листа очень проста — во- минут, потраченных на использование листа для каж-
просы направлены на проверку трех этапов операцион- дого пациента, могут значительно улучшить исходы.
ного периода: до индукции анестезии (Sign In), от ин- Журнал Update in Anaesthesia читают анестезиологи
дукции до разреза кожи (Time Out) и, наконец, — перед в более чем ста странах мира. Многие из них работают
отправкой пациента из операционной (Sign Out). в очень непростых условиях, однако и в таких обстоя-
На первом этапе персонал операционной под- тельствах использование Контрольного листа может
тверждает, тот ли пациент подан в операционную, на- значительно улучшить качество оказываемой помощи.
личие информированного согласия на операцию и Данный документ способствует развитию культуры
маркировки области вмешательства. Безопасность ане- командной работы и побуждает организаторов здраво-
стезии подтверждается в ходе проверки деталей, ка­ охранения поддерживать анестезиологическую службу,
са­ющихся соблюдения пациентом режима голода и обеспечивая необходимыми медикаментами и оборудо-
жажды перед операцией, оценки дыхательных путей, ванием, в особенности технологией пульсоксиметрии.
эффекта премедикации, наличия необходимых медика- В 2010 году сборная, которая покажет лучшую ко-
ментов и исправности оборудования. Особое внимание мандную игру, выиграет чемпионат мира в Южной
уделяется пульсоксиметрии, которую рекомендуется Африке. Технические навыки в комбинации с эффек-
использовать при любом анестезиологическом посо- тивной координацией действий, взаимным уважением
бии. Накладывать пульсоксиметр следует до индукции и хорошей организацией являются ключевыми момен-
анестезии. Считается, что использование этого вида тами в механизме победы. Вероятно, наибольший успех
мониторинга позволяет избежать многих смертей. инициатива ВОЗ получит, если хирурги, анестезиологи
Для оптимизации действий хирургической брига- и средний медицинский персонал операционной смо-
ды на втором этапе необходимо, чтобы медицинский гут освоить тот же подход в контексте обеспечения без-
персонал операционной знал друг друга по имени и опасности пациента.
представлял роли и обязанности всех членов команды,
проверял наличие и исправность необходимого обору- Литература:
1. World Health Organization Second Global Patient Safety Challenge.
дования и контролировал, тот ли пациент подан в опе- Ten Facts on Safe Surgery. http://www.who.int/features/
рационную. Во время данного этапа и хирург, и анесте- factfilessafe­_surgery/en/index.html (accessed 13th July 2008).
зиолог должны описать любые особенности пациента 2. Walker IA, Wilson IH. Anaesthesia in developing countries — a risk
с точки зрения хирургической и анестезиологической for patients. Lancet 2008;371:968–969.
тактики. Проверяется наличие необходимых снимков, 3. Ouro-Bang’na Maman AF, Tomta K, Ahouangbevi S, Chobli M.
еще раз оценивается необходимость введения антибио- Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa. Tropical
тикопрофилактики и ее выполнение. Doctor 2005;35:220–222.
На третьем этапе осуществляется подсчет пере- 4. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S. An intervention to decrease
catheter-related bloodstream infections in the ICU. The New England
вязочного материала, инструментов, проверяется за-
Journal of Medicine 2006;355:2725–2732.
бор образцов для гистологического исследования и
5. Lingard L, Espin S, Rubin et al. Getting teams to talk: development
обсуждается план послеоперационного ведения паци- and pilot implementation of a checklist to promote I nterprofessional
ента. Специалисты ВОЗ, как и многих других организа- communication in the OR. Quality and Safety in Healthcare
ций здравоохранения по всему миру, полагают, что ис- 2005;14:340–346.
пользование контрольного листа позволяет улучшить 6. Lingard L, Regehr G, Orser B et al. Evaluation of a preoperative
хирургическую безопасность пациентов и способ- checklist and team briefing among surgeons, nurses, and
ствовать формированию систематического подхода к anaesthesiologists to reduce failures in communication. Archives of
контролю безопасности в периоперационном периоде. Surgery 2008;143:12–17.

6 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Специальная статья
Контрольный лист безопасности
хирургического вмешательства ВОЗ
Руководство по внедрению
Всемирный альянс по безопасности пациента «Безопасная хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves
Lives). Воспроизводится с разрешения Всемирной организации здравоохранения©

ВВЕДЕНИЕ Как использовать контрольный лист


Инициативная группа «Безопасная хи- В представленном контрольном листе
рургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves термин «хирургическая бригада» обозна-
Lives) была создана Всемирным альянсом чает хирургов, анестезиологов, средний ме-
по безопасности пациента в рамках усилий дицинский персонал, техников и другой
ВОЗ по снижению операционной летально- персонал операционной, участвующий в обе-
сти по всему миру. Цель этой инициативы — спечении операции. Так же, как пилот, кото-
использовать политические рычаги и волю рый для обеспечения безопасного и успеш-
практических врачей в решении вопросов ного полета опирается на службы аэропорта,
безопасности пациента, включая обеспече- диспетчеров и экипаж самолета, хирург явля-
ние адекватного анестезиологического по- ется важным, но не единственным человеком,
собия, предотвращение хирургической ин- несущим ответственность за безопасность
фекции и улучшение координации действий пациента. Поэтому хирургическая бригада, к
хирургической бригады. Доказано, что по которой постоянно обращается данное руко-
всему миру в любых условиях неадекватная водство, включает весь задействованный пер-
анестезиологическая помощь, хирургичес­ сонал, причем каждый член команды играет
кие инфекции и плохая организация команд- свою роль в обеспечении безопасности и
ной работы являются наиболее распростра- успеха операции.
ненными и смертельно опасными, но в то же Данное руководство содержит предложе-
время предотвратимыми проблемами. ния по использованию Контрольного листа
Для снижения количества операцион- ВОЗ с учетом необходимости его адаптации
ных осложнений Альянс совместно с хирур- к различным условиям работы. Каждый во-
гами, анестезиологами, средним медицин- прос был включен в лист на основании клини-
ским персоналом, пациентами и экспертами ческой доказательной базы или мнения экс-
в области безопасности пациента из разных пертов, свидетельствующих, что включение
стран разработали ряд контрольных тестов, того или иного пункта снизит вероятность World Health Organization
World Alliance for Patient
которые можно использовать в любой опе- предотвратимых серьезных хирургических Safety
рационной для определения безопасности осложнений и не приведет к нежелательным 20 Avenue Appia, CH–1211
больного. Цель Контрольного листа безопас- последствиям и значительному удорожанию Geneva 27, Switzerland
ности пациента ВОЗ (первое издание: www. оказываемой помощи. Контрольный лист Tel: +41 (0) 22-791-50-60
who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/ безопасности также нацелен на упрощение и patientsafety@who.int
en/index.html) — укрепить принятую прак- ускорение процесса контроля безопасности. World Alliance for Patient
тику безопасности и стимулировать взаимо- Многие из пунктов листа уже используются в Safety
действие между специалистами для улучше- качестве обязательных рутинных мероприя­ www.who.int/
ния командной работы. Контрольный лист тий по всему миру, хотя в редких лечебных patientsafety/en/
не является регулятором или компонентом учреждениях они выполняются полностью. Safe Surgery Saves Lives
официальной политики, он предназначен для Каждое хирургическое отделение должно ис- www.who.int/
использования клиницистами, заинтересо- пользовать Контрольный лист и разумно ин- patientsafety/
challenge/safe.surgery/en/
ванными в улучшении безопасности в опера- тегрировать перечисленные мероприятия по
ционной и снижении количества предотвра- обеспечению безопасности пациента в обыч- Перевод:
тимых операционных смертей и осложнений. ный операционный поток. к. м. н. Непорада Е. Л.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 7


Главная цель Контрольного листа безопасности хи- локализация и пациент, находящийся в данный момент
рургических вмешательств ВОЗ и этого руководства — на операционном столе, соответствуют документации.
поддержать соблюдение хирургическими бригадами Проверка перечисленных ключевых данных, лежащих
нескольких важных правил, обеспечивающих безопас- в основе планирования операции, осуществляется при
ность пациента и таким образом снизить риск наиболее помощи вопросов Контрольного листа. Персонал так-
часто встречающихся и устранимых осложнений, при- же подтверждает профилактическое введение антибио-
водящих к смерти и ухудшению качества жизни. тиков в течение часа перед операцией и, если необходи-
мо — наличие ключевых снимков в операционной.
КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ? На третьем этапе специалисты хирургической бри-
Контрольный лист делит операцию на три этапа, каждый гады обсуждают особенности выполненной операции,
из которых соответствует специфическому периоду вре­ подсчитывают перевязочный материал и инструмен-
мени при нормальном течении процедуры. ты и маркируют полученные для гистологического ис-
следования ткани. Кроме того, если во время операции
Контрольный лист разделяет операцию на три эта- возникли какие-либо неполадки в оборудовании или
па, каждый из которых соответствует специфическому другие вопросы, персонал операционной должен об-
времени при нормальном течении операции: до индук- ратиться к соответствующим специалистам. Наконец,
ции анестезии, от индукции анестезии до разреза кожи, хирургическая бригада обсуждает ведение пациента в
последний этап заканчивается отправкой пациента из послеоперационном периоде перед тем как он покинет
операционной. На каждом из этапов ответственный за операционную. Выделение одного ответственного за
заполнение листа подтверждает выполнение задания заполнения Контрольного листа лица очень важно для
до того, как он перейдет к следующему. По мере того как его успешного применения. В сложных условиях опера-
члены хирургической бригады знакомятся с пунктами ционной любое из перечисленных мероприятий может
листа, они интегрируют исполнение требуемых меро- быть упущено при интенсивной работе операционной.
приятий в свою обычную работу и докладывают выпол- Один специалист, ответственный за проверку испол-
нение каждого шага без напоминания координатора. нения каждого пункта Контрольного листа, может
Каждая бригада должна стремиться к тому, чтобы при- удостовериться в том, что ни один из вопросов не про-
менение листа в работе сопровождалось максимальной пущен в спешке, и только после этого приступить к вы-
эффективностью и минимумом задержек. полнению следующей фазы операции. До тех пор, пока
Для того чтобы убедиться, что все ключевые мо- члены бригады не познакомятся ближе со всеми пунк­
менты исполнены, выполнение почти всех пунктов ли- тами Контрольного листа, координатору, скорее всего,
ста должно быть устно доложено соответствующим придется руководить процессом его применения.
персоналом операционной. Поэтому во время пер- Возможный недостаток, связанный с присутствием
вой фазы до индукции анестезии координатор листа одного ответственного за исполнение Контрольного
просит пациента (если возможно) подтвердить свою листа, заключается в возможном противопоставлении
личность, характер и место планируемой операции и его другим членам хирургической бригады с формиро-
проверяет наличие информированного согласия на ванием враждебного отношения. Координатор может и
операцию. Координатор проверяет наличие маркиров- должен запретить переход к следующей фазе операции,
ки операционного поля и исправность пульсоксиметра. пока каждый пункт не будет выполнен правильно, одна-
Координатор также собирает информацию у анесте- ко такие полномочия координатора могут раздражать и
зиологов о риске кровопотери, наличии трудных дыха- вызывать враждебную реакцию у других членов брига-
тельных путей, аллергических реакций в анамнезе и вы- ды. Поэтому следует тщательно рассмотреть кандида-
полнении проверки безопасности анестезии. В идеале туру для данной роли. Как упоминалось выше, во мно-
хирург должен присутствовать в операционной во вре- гих лечебных учреждениях координатором становится
мя первой фазы проверки соответствия Контрольного операционная сестра, не занятая непосредственно в
листа, так как он может более точно представлять объ- операции, однако любой другой специалист с медицин-
ем операционной кровопотери, наличие аллергии или ским образованием может исполнить данную роль.
других факторов, осложняющих течение операции.
Однако присутствие хирурга не является обязательным Более детальная информация по использованию
на первом этапе заполнения Контрольного листа. Контрольного листа представлена в Интернете: http://
www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/
Для обеспечения второго этапа необходимо, чтобы SSSL_Manual_finalJun08.pdf
каждый член команды назвал свое имя и роль в опера-
ционной. Если та же хирургическая бригада в течение ПРОДВИЖЕНИЕ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА
дня уже работала вместе, члены команды могут про-
Мероприятия по обеспечению безопасности пациента
сто подтвердить, что знакомы со всем персоналом опе- должны вызывать существенные изменения результа­
рационной. Непосредственно перед разрезом кожи тов хирургического лечения, что приведет к признанию
члены хирургической бригады должны еще раз вслух хирургическими бригадами всех пунктов Контрольного
подтвердить, что характер предстоящей операции, ее листа.

8 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Рисунок 1. Контрольный лист безопасности пациента при хирургическом вмешательстве Всемирной организации здравоохранения (версия 1)

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


9
Модификации контрольного листа необходима некоторая практика. Часть персонала счи-
Учитывая, что в разных лечебных учреждениях тает применение листа излишним. Цель использования
условия работы, культурные особенности и степень Контрольного листа заключается не в запоминании его
знакомства каждого из членов хирургической бригады наизусть или создании помех обычной работе операци-
со своими коллегами могут значительно варьировать, онной. Контрольный лист безопасности дает возмож-
Контрольный лист безопасности хирургического вме- ность хирургическим бригадам использовать простую
шательства может быть изменен. Вместе с тем не реко- и эффективную систему ключевых вопросов для улуч-
мендуется удалять отдельные пункты из Контрольного шения командной работы и взаимодействия с целью
листа вследствие того, что они не могут быть выполне- содействия безопасности пациента при каждой опера-
ны в существующих обстоятельствах. Систематическое ции. Многие из пунктов, включенных в Контрольный
применение мер безопасности должно вызывать эф- лист, уже используются в операционных по всему миру,
фективные изменения результатов хирургического ле- однако только небольшое количество стационаров ис-
чения, что приведет к признанию хирургическими бри- пользует все пункты документа. Контрольный лист
гадами всех пунктов Контрольного листа. имеет две цели: обеспечить последовательное испол-
Для сокращения времени, потраченного на исполь- нение мер безопасности пациента и воспитать или под-
зование Контрольного листа ВОЗ, последний не пре- держать культуру безопасности пациента.
тендует на неукоснительное исполнение. Лечебные Успешное применение требует адаптации Конт­
учреждения могут добавить в лист дополнительные роль­ного листа к принятой местно практике и обеспе-
пункты. Хирургические бригады должны рассматри- чению здравоохранения. Этого невозможно достичь
вать возможность дополнения листа новыми мерами без искреннего признания необходимости применения
безопасности при выполнении специфических опе- Контрольного листа со стороны лидеров больницы. Для
раций, особенно если они носят рутинный характер в эффективного применения листа заведующие хирурги-
данном лечебном учреждении. Каждый этап операции ческим и анестезиологическим отделениями, средним
должен использоваться для возможности удостоверить- медицинским персоналом должны пропагандировать
ся, что основные шаги по обеспечению безопасности безопасность пациента как приоритет хирургической
последовательно исполняются. Дополнительные меро- помощи, а Контрольный лист безопасности при хирур-
приятия могут включать контроль над профилактикой гических вмешательствах ВОЗ как инструмент для ее
тромбоэмболических осложнений с использованием достижения. Для демонстрации этого главы отделений
механических средств (компрессия стопы и голени) должны сами применять лист и регулярно контролиро-
или лекарственных препаратов (гепарин или варфарин) вать использование листа в лечебном учреждении. Если
при наличии показаний; проверку наличия импланта- в больнице отсутствует формальное лидерство, введе-
тов (протезы или нити), другого оборудования или ре- ние листа в клиническую практику может вызвать несо-
зультатов предоперационной биопсии, лабораторных
гласие и враждебность. Контрольные листы с пользой
анализов, в том числе на группу крови. Мы призываем
применяются во многих других областях здравоохра-
каждое лечебное учреждение к изменению формы, по-
нения. Контрольный лист ВОЗ успешно использовался
рядка проверки и пересмотру пунктов Контрольного
в лечебных учреждениях с разными ресурсами. Опыт
листа для адаптации последнего к принятой в данной
больнице практике с целью обеспечить эффективное показывает, что обучение, практическое применение
выполнение ключевых мер безопасности пациента. и политика лидеров лечебного учреждения позволяют
Одновременно следует избегать излишнего усложне- преодолеть препятствия, лежащие на пути применения
ния Контрольного листа. Контрольного листа. При адекватном планировании и
приверженности безопасной хирургической практи-
Внедрение контрольного листа в операционной ке мероприятия, перечисленные в Контрольном листе,
Для того, чтобы хирургическая бригада научи- легковыполнимы и значительно улучшают безопас-
лась эффективно использовать Контрольный лист, ность хирургической помощи.

10 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Регионарная анестезия
Методы анестезии при операциях
на стопе и голеностопном суставе
Джо Лоадер, Брюс Маккормик
E-mail: jloader@doctors.org.uk

ВВЕДЕНИЕ
Анестезия при операциях на стопе и го- нерв проходит к медиальной лодыжке сзади,
леностопном суставе может быть общей, залегая сразу за большеберцовой артерией.
регионарной, а также комбинированной. Здесь он делится на медиальный и латераль-
Регионарная анестезия обеспечивает адек- ный нервы стопы, которые отвечают за мо-
ватное обезболивание после операции и торную иннервацию мышц стопы и сенсор-
уменьшает расход системных анальгетиков. ную иннервацию ее внутренних структур и
Методы анестезии целесообразно разделить кожи на подошве. Икроножный нерв иннер-
на те, что пригодны для оперативных вмеша- вируют латеральные поверхности пятки и Joe Loader
тельств на стопе, и те, что могут быть исполь- стопы, а пяточная ветвь большеберцового не- Specialist Registrar
зованы при операциях на голеностопном су- рва остальные части пятки. in Anaesthesia
ставе. Общий малоберцовый нерв, пройдя во- Royal Devon and Exeter
Если Вы не уверены в выборе той или круг головки малоберцовой кости, делятся на NHS Foundation Trust
Barrack Road, Exeter
иной блокады, обсудите с хирургом объем поверхностные и глубокие ветви, которые ин- EX2 5DW, UK
предстоящего оперативного вмешательства, нервируют тыльные поверхности стопы и ло-
Bruce McCormick
локализацию разреза и характер ожидаемой дыжки и первый межпальцевой промежуток
Consultant Anaesthetist
послеоперационной боли. соответственно. Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
АНАТОМИЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СТОПЕ Barrack Road, Exeter
Сенсорную чувствительность стопы и Общие моменты EX2 5DW, UK
голеностопного сустава обеспечивают ветви • Обычно используется спинальная анесте-
бедренного и седалищного нервов. Моторная Содержание
зия или общая в комбинации с блокадой Обсуждены регионар-
чувствительность обеспечивается волокнами голеностопных нервов. При наличии со- ные и общие методы
заднего большеберцового нерва (ветвь седа- путствующей патологии у пациента или анестезии и послеопе-
лищного нерва). его согласия для операций продолжитель- рационное обезболива-
ние при операциях на
Бедренный нерв (L2–L4) ностью от 1 до 2 часов может быть исполь- стопе и голеностопном
Терминальные ветви формируют под- зована спинальная анестезия. Блокаду го- суставе. Спинальная
кожный нерв (L3–4), иннервирующий кожу леностопных нервов чаще комбинируют с анестезия является
общей анестезией, но она может исполь- предпочтительной для
медиальной лодыжки и медиальной стороны непродолжительных
стопы, и кожу над головкой первой плюсне- зоваться и как самостоятельный вид ане-
операций, в то время
вой кости. стезиологического пособия у пациентов, как общая анестезия в
у которых имеются противопоказания комбинации с провод­
Седалищный нерв (L4–S3) к общей анестезии. Помните, что время, никовыми блокада-
Между ягодицами и подколенной ямкой необходимое для формирования блока, ми используется при
седалищный нерв делится на большеберцо- операциях длительно-
обычно составляет более 30–40 минут, а стью более двух часов.
вый и общий малоберцовый нервы. Место выполнение самой блокады болезненно и Блокада голеностопных
деления обычно находится приблизитель- требует применения седации. нервов и блокада седа-
но на 6–10 см проксимальнее задней кож- • Следует использовать длительно дей- лищного нерва на уров-
ной складки колена, но у 30% пациентов мо- ствующие местные анестетики, которые
не колена обеспечивают
жет быть расположено еще проксимальнее. эффективное периопе-
также обеспечивают и послеоперацион- рационное обезболи-
Большеберцовый нерв отвечает за моторную ную анальгезию продолжительностью 12 вание.
иннервацию мышц-сгибателей икры и сто- часов и более.
пы. Он делится на задний большеберцовый и Перевод:
икроножный нервы. Задний большеберцовый • Максимальная безопасная доза бу­п и­ва­ к. м. н. Уваров Д. Н.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 11


Таблица 3. Вмешательства на стопе и голеностопном суставе
Место операции Примеры Вид анестезии

• Остеотомия Скарф (бурсэктомия) Общая анестезия с блокадой голеностопных нервов или


Стопа (средний отдел стопы,
• Остеотомия Вейля спинальная анестезия при операциях длительностью менее
носок стопы, пальцы)
• Операции при переломах пяточной кости 1,5–2 часов

• Артроскопия Общая анестезия с более проксимальной блокадой (напри-


Голеностопный сустав • Артродез мер, подколенная блокада) или спинальная анестезия при
• Протезирование сустава операциях длительностью менее 1,5–2 часов

ка­и на составляет 2 мг/кг. Если доступен лишь ли-


докаин, его можно использовать в дозе 3 мг/кг, а
при использовании адреналина и до 7 мг/кг. Однако
применение адреналина при блокаде голеностоп-
ных нервов не рекомендуется из-за опасности раз-
вития ишемии стопы. Анальгезия может быть про-
лонгирована добавлением к раствору местного
анестетика клофелина.
• Для продленного введения местных анестетиков с
целью обезболивания в послеоперационном перио-
де могут быть использованы специальные катетеры
при их доступности.
• Блокада проверяется всегда до начала операции с
помощью теста булавочного укола.
• При мозаичности анестезии определите, что ин-
нервирует болезненную зону, и повторите блокаду
данного нерва.
• Учитывая максимально допустимую дозу местного
анестетика, попросите хирурга выполнить инфиль-
трацию анестетиком раны для усиления анестезии.
БЛОКАДА ГОЛЕНОСТОПНЫХ НЕРВОВ
Подготовка
1. Проверьте исправность оборудования для сердечно-
легочной реанимации и наличие всех необходимых
препаратов.
2. Блокада выполняется в операционной или предопе-
рационной.
3. Объясните пациенту особенности процедуры и по-
лучите согласие.
4. Обеспечьте внутривенный доступ.
5. По возможности обеспечьте полный мониторинг
(ЭКГ, пульсоксиметрия, АД).
Техника выполнения блокады: общие положения
• Выполнение блокады болезненно, поэтому не за-
бывайте вводить местный анестетик медленно.
Согревание анестетика до температуры тела так-
же способствует уменьшению болевых ощущений.
Кроме того, часто требуется проведение седации.
• Все пять нервов могут быть заблокированы в по-
ложении пациента на спине и стопой на вали-
ке. Некоторые предпочитают блокировать зад­ Рисунки 1 и 2. Сенсорная иннервация стопы и голеностоп-
ний большеберцовый и икроножный нервы в ного сустава
12 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
положении больного вниз лицом. Для блокады • Большинство пациентов лежит на спине, с клино-
заднего большеберцового нерва в положении на видным валиком под ягодицами на стороне опера-
спине необходимо слегка согнуть ногу в колене и ции.
повернуть ногу кнаружи, что улучшит доступ к ме-
диальной лодыжке. Блокады отдельных нервов
Для исключения внутрисосудистого введения
• При отсутствии нейростимулятора для выполне- местного анестетика всегда выполняйте аспирацион-
ния блокады подойдет игла диаметром 23G и дли- ную пробу.
ной 3–4 см. Для исключения внутрисосудистого
введения местного анестетика не забывайте всегда Задний большеберцовый нерв (может быть локализован
выполнять аспирационную пробу. и со стимулятором нерва — см. ниже)
• Сразу сзади и ниже медиальной лодыжки пропаль-
• Авторы полагают, что использование более высо- пируйте большеберцовую артерию. Введите иглу на
ких концентраций местного анестетика (например, 2–3 мм сзади от артерии (рисунок 3).
0,5% бупивакаина) повышает успешность блокады.
• Если пациент ощущает парестезии, введите 3–5 мл
• Поскольку задний большеберцовый нерв обе- местного анестетика. Если нет, продвиньте иглу до
спечивает сенсорную иннервацию большинства контакта с большеберцовой костью, отойдите на 0,5
внутренних структур и тканей стопы, его блока- см, а затем введите 7–8 мл местного анестетика.
да требуется при большинстве операций на стопе
и голеностопном суставе. Однако не всегда нужно Использование нейростимулятора для определения ме-
блокировать все четыре из оставшихся нервов. Ваш стонахождения заднего большеберцового нерва
выбор должен зависеть от особенностей операции. • Из всех пяти нервов, иннервирующих данную об-
Уточните у хирурга, где будет проходить разрез и ласть, только задний большеберцовый нерв имеет
каков объем предстоящего вмешательства. моторную функцию. Использование нейростиму-
лятора для нахождения этого нерва за медиальной
• Дополните анальгезию парацетамолом, и, по воз- лодыжкой повышает вероятность успешность бло-
можности, нестероидным противоспалительным кады (рисунок 3).
препаратом.
• Используя 50-мм иглу нейростимулятора, необхо-
• Большинство хирургов при этих операциях исполь- димо добиться сгибания большого пальца или, что
зуют турникетные жгуты на бедро или голень, дис- бывает реже, сгибания других пальцев (рисунок 4).
комфорт от которых во время операции нередко
требует проведения дополнительной анальгезии. • Помните, что порог возбуждения заднего больше-
Давление жгута должно быть на 100 мм рт. ст. выше берцового нерва обычно выше, чем у других нервов,
систолического артериального давления (в основ- и для его стимуляции необходимо будет использо-
ном 250 мм рт. ст.). Риск ишемических повреждений вать большую, чем обычно, силу тока. Практически
снижается, если время наложения жгута не пре- любое движение пальца свидетельствует о том, что
вышает 2 часов. Турникетная боль может мешать игла находится близко к нерву. В случае, если кон-
оценке эффективности выполненной блокады, но чик иглы находится не рядом с нервом, сила тока
пробуждать пациента для этого во время операции ниже 0,3 мА не вызовет никакой стимуляции. Но
неразумно. важно помнить, что периферическая нейропатия,
развивающаяся при ряде заболеваний (например,

Большеберцовая
артерия

Медиальная
лодыжка

Медиальная
лодыжка

Рисунок 3. Задний большеберцовый нерв расположен сразу


за большеберцовой артерией позади медиаль-
ной лодыжки
Обнаружение заднего большеберцового нерва (n. tibialis Рисунок 4. Стимуляция заднего большеберцового нерва
posterior) при помощи нейростимулятора при­водит к сгибанию большого пальца (стрелка)

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 13


• Разверните иглу по направлению к латеральной ло-
дыжке и введите 3 мл местного анестетика в под-
кожный слой между латеральной лодыжкой и пе-
редним краем большеберцовой кости. Это позволит
В Артерия тыла стопы достичь всех ветвей этого нерва.
A. dorsalis pedis
А Подкожный нерв
• Снова извлеките иглу так, чтобы она оставалась
Б только под кожей, и разверните ее по направлению
к медиальной лодыжке (рисунки 5 и 6).
• Продвигая иглу к медиальной лодыжке, инфильтри-
Рисунок 5. Место вкола иглы (A) при блокаде поверхностно- руйте подкожно 3 мл местного анестетика (рису-
го малоберцового нерва (латерально, Б) и под- нок 6). В этой зоне сразу кпереди и медиальнее ме-
кожного нерва (медиально, В)
диальной лодыжки лежит большая подкожная вена.
Во избежание повреждения вены необходимо вы-
полнить латеральнее нее новый вкол.
Глубокий малоберцовый нерв
• Пропальпируйте тыльную артерию стопы (продол-
жение передней большеберцовой артерии). Из точ-
ки над артерией введите иглу кзади от нее справа и
Медиальная слева, инъецируя по 2 мл местного анестетика глу-
лодыжка боко к фасции с каждой стороны (рисунок 7).
• Если артерию нельзя пропальпировать, установи-
те иглу между сухожилиями длинного разгибате-
ля большого пальца (медиально) и длинного раз-
Рисунок 6. Блокады подкожного нерва: круговая инфиль- гибателя пальцев стопы (латерально), на границе
трация от места вкола иглы до верхней границы верхней и средней трети расстояния от лодыжки до
медиальной лодыжки (пунктирная линия) пальцев. Сухожилие разгибателя большого пальца
сахарном диабете) может обуславливать извращен- легко определяется на тыле стопы при его разгиба-
ный ответ на возбуждение нерва или же, наоборот, нии.
его полное отсутствие. Предупреждения
• Использование нейростимулятора снижает требу- 1. Лучше избегать применения адреналина с местны-
емый объем местного анестетика (обычно 5 мл для ми анестетиками. Существует теоретический риск
заднего большеберцового нерва) и, по мнению ряда развития ишемии стопы.
специалистов, повышает процент успешных блокад 2. Хотя скорость абсорбции местного анестетика из
(хотя другие авторы считают, что и без нейростиму- подкожного слоя голеностопной области очень низ-
лятора можно добиться успеха не менее, чем в 90% ка и развитие системной токсичности маловероят-
случаев). При недостаточности блокады хирург мо- но, максимально рекомендуемые дозы анестетиков
жет дополнить анестезию инфильтрационным ком- не должны превышаться.
понентом.
Икроножный нерв
• Введите иглу по боковой поверхности ахиллова су-
хожилия на уровне головки латеральной лодыжки.
• Продвигайте иглу вперед по направлению к мало-
берцовой кости.
• При получении парестезии введите 3–5 мл местно-
го анестетика. Если нет, введите 5–7 мл местного
анестетика по ходу извлечения иглы. Это обеспечит
подкожную инфильтрацию от ахиллова сухожилия
до малоберцовой кости.
Поверхностный малоберцовый нерв
• Инфильтрация вокруг поверхностного малоберцо-
Медиальная
вого и подкожного нервов может быть выполнена из лодыжка
одной точки. Игла вводится подкожно в самой ниж- Рисунок 7. Инъекция местного анестетика с двух сторон от
ней точке по передней поверхности голени на уров- тыльной артерии стопы для блокады глубокого
не головочных границ лодыжек (рисунок 5). малоберцового нерва

14 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Особенности анестезии при частных хирургических АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГОЛЕНОСТОПНОМ
процедурах СУСТАВЕ
Остеотомия Скарф Блокада голеностопных нервов вряд ли обеспечит
• Коррегирующая остеотомия первой плюсневой ко- полноценное обезболивание для более проксимальных
сти. операций. И вероятно, что места введения анестетика
• Послеоперационная боль выражена. при блокаде голеностопных нервов будут находить-
• Хирург делает разрез по медиальной стороне пер- ся в зоне хирургического разреза. Если Вы не уверены
вого плюснефалангового сустава (задний больше- в выборе между блокадой голеностопных нервов и бо-
берцовый нерв, подкожный нерв и поверхностный лее проксимальным блоком, обсудите этот вопрос с хи-
малоберцовый нерв). Некоторые хирурги для осво- рургом. Проксимальные блокады бедренного и седа-
бождения сесамовидных костей от латеральных лищного нервов известны хорошо (см. «Регионарная
связок делают второй разрез в первом межпальце- блокада для анестезии и анальгезии на нижней конеч-
вом промежутке (глубокий малоберцовый нерв). ности» в Update in Anaesthesia № 6, 2000 и на сайте www.
Икроножный нерв блокировать не нужно. worldanaesthesia.org), но они могут доставлять опреде-
Остеотомия Вейля ленные неудобства и дискомфорт пациенту при перифе-
• Метатарзальная остеотомия (может быть множе- рических операциях. Например, блокада седалищного
ственной) для исправления когтистой стопы. нерва приводит к развитию мышечной слабости. Ее
можно избежать, если использовать в качестве альтер-
• Блокируются те же четыре нерва, что и при остео- нативы блокаду большеберцового и общего малобер-
томии Скарф. Если вовлечены четвертая и пятая цового нервов в подколенной ямке. Также эти блокады
метакарпальные кости, необходимо блокировать и могут применяться при операциях на среднем отделе
икроножный нерв. стопы. Блокаду большеберцового и малоберцового не-
• Введение местного анестетика в межпальцевые рвов можно выполнить из латерального или заднего до-
промежутки деформирует зону операции и его не- ступа. При вмешательстве в области медиальной части
обходимо избегать. голеностопного сустава блокада подкожного нерва мо-
Плюснефаланговый артродез жет быть выполнена в точке, расположенной (сразу же,
• Наиболее часто выполняют артродез плюснефа- непосредственно) ниже колена (см. ниже).
лангового сустава первого пальца по поводу грубой
вальгусной деформации или болевого синдрома БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА В ПОДКОЛЕННОЙ
при остеоартрите. ЯМКЕ
• Анестезия зависит от оперируемого сустава. Подколенная проводниковая блокада — латераль­
Необходимо блокировать задний большеберцовый, ный доступ
подкожный, поверхностный и глубокие малоберцо- Показания
вый нервы. При вовлечении в процесс пятого паль- • Операции на стопе и голеностопном суставе.
ца дополнительно требуется блокада икроножного • Анестезия для наложения жгута на голень.
нерва. Анатомия
Операция Задека Седалищный нерв располагается латеральнее под-
• Частичное иссечение ногтевого ложа. коленной артерии и вены (рисунок 8). На уровне 6–10
• Можно использовать простую круговую блокаду см выше подколенной складки он делится на больше-
пальца. Необходимо избегать применения вазокон- берцовый и общий малоберцовый нервы. Такое его раз-
стрикторов. деление в пределах 10 см выше подколенной складки
наблюдается у 70% людей.
Удаление нейромы Мортона
• Разрастание и гиперчувствительность нервной тка­ Подготовка
ни в межпальцевом промежутке (часто множествен- Как при блокаде голеностопных нервов.
ная). Методика блокады
• Хотя блокада голеностопных нервов полностью по- • Для выполнения блокады требуется наличие ней-
крывает область разреза(-ов), выполненной хирур- ростимулятора и соответствующей, обычно 100 мм
гом местной анестезии будет достаточно. Блокада иглы с коротким срезом.
анестезиологом межпальцевых промежутков не • Пациент лежит на спине с выпрямленной и полно-
подходит, поскольку при ней деформируется зона стью открытой ногой. Как правило, проводится
операции. мягкая седация.
• Обратите внимание, что некоторые хирурги для • В углублении между латеральной широкой мыш-
лучшей ревизии во время операции предпочитают цей и двуглавой мышцей бедра на расстоянии 8 см
делать разрез на подошве стопы, и тогда блокада го- от подколенной складки определяют точку (рису-
леностопных нервов подойдет наилучшим образом. нок 9). Ориентиры становятся более отчетливыми,
если попросить пациента поднять выпрямленную
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 15
и направьте ее еще на 5–10° кзади. Не направляйте
иглу кпереди, поскольку высок риск повреждения
подколенной артерии или вены (рисунок 8).
• Помните, что при этом типе блокады кожа над ме-
диальной лодыжкой остается неанестезированной.
Отвечающий за иннервацию этой области подкож-
ный нерв может быть блокирован введением мест-
ного анестетика кпереди и проксимальнее меди-
альной лодыжки (как описано выше) или на уровне
колена (см. ниже).

Рисунок 8. Поперечный срез левого бедра на уровне 8 см


выше подколенной складки, демонстрирующий
расположение седалищного нерва относитель-
но подколенных артерии и вены
ногу. Установите иглу нейростимулятора в горизон- Рисунок 9. Пальпация углубления между латеральной широ-
тальной плоскости. При введении ее на глубине 2–3 кой мышцей и двуглавой мышцей бедра
см Вы достигнете бедренной кости (рисунок 8 (А)).
После идентификации бедренной кости, извлекаете
иглу до кожи и направляете ее под углом 30–45° кза-
ди (к поверхности стола) (рисунок 8 (Б) и рисунок
11). Медленно продвигайте иглу по направлению
к седалищному нерву, подавая ток силой 1,5 мА.
Следите за появлением движения стопы или паль-
цев.
• Игла достигает седалищного нерва обычно на глуби-
не 5–7 см. Как правило, сначала сталкиваются с воз-
буждением общего малоберцового нерва, посколь-
ку он располагается латеральнее. Достаточным
будет возбуждения любого нерва, которые лежат на Рисунок 10. Установка иглы в горизонтальной плоскости
этом уровне очень близко друг к другу, а введением при латеральном доступе
большого объема местного анестетика можно их
вместе заблокировать. Главное — добиться их воз-
буждения на стимуляцию силой тока 0,3–0,5 мА.
Вводится 30–35 мл местного анестетика (например,
0,375% раствора бупивакаина).
• Единичные сокращения икроножной мышцы нель-
зя принимать за ориентир.
• При отсутствии возбуждения сначала необходимо
проверить подключение к электросети. Затем из-
влеките иглу и ориентируйте ее еще на 5–10° кза-
ди. Если опять нет эффекта, снова извлеките иглу

Большеберцовый нерв Общий малоберцовый нерв

Подошвенное сгибание в голе- Тыльное сгибание в голеносто- Рисунок 11. Игла извлекается до кожи и затем вводится под
ностопе или пальцев пе или пальцев углом 30–45° кзади (к поверхности операцион-
ного стола) до момента появления движений
Выворачивание стопы вовнутрь Выворачивание стопы наружу стопы или сокращений икроножной мышцы

16 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


БЛОКАДА ПОДКОЖНОГО НЕРВА НА УРОВНЕ КОЛЕНА
Блокада подкожного нерва необходима, если в зону
операции попадает медиальная лодыжка. Игла диа-
метром 25G вводится на 2 см медиальнее бугристости
большеберцовой кости. Затем 8–10 мл местного анесте-
тика инфильтрируют ткани от этой точки до задней ча-
сти медиального мыщелка большеберцовой кости.
Особенности при частных хирургических процедурах
Переломы голеностопного сустава / нижней части боль-
шеберцовой кости
• Риск повреждения сосудисто-нервного пучка при
переломах голеностопного сустава нередко требует
Рисунок 12. Анатомия подколенной ямки (задний доступ) проведения неотложной операции. Не забывайте о
проблеме «полного желудка» в срочной анестезио-
Возможные осложнения логии.
Они должны быть обсуждены с пациентом до анесте- • Обсудите с хирургом возможный риск развития
зии. Включают в себя: прокол сосуда с образовани- компартмент-синдрома. Проксимальные блокады
ем гематомы, повреждение нерва и неполную или седалищного нерва могут маскировать его призна-
несостоятельную блокаду. ки, в связи с чем их проведения необходимо избе-
Подколенная проводниковая блокада — задний гать.
доступ Диагностическая артроскопия голеностопного сустава
Анатомия Внутрисуставное введение местного анестетика,
Латеральной границей подколенной ямки является выполняемое самим хирургом, обеспечивает адекват-
двуглавая мышца бедра. Медиальная сформирована по- ную анестезию.
луперепончатой и полусухожильной мышцами. Вместе Эндоскопические операции на голеностопном суставе
они образуют треугольник, основанием которого яв- (могут выполняться и как открытые вмешательства)
ляется подколенная складка. Седалищный нерв лежит Послеоперационная боль выражена сильно. Ре­ко­
латерально от подколенной артерии и вены. Он делится мен­дуется применение подколенной блокады седалищ-
на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. ного нерва.
Методика блокады резюме
• Блокада может быть выполнена в положении паци- Операции на стопе и голеностопном суставе очень
ента на животе или на спине, с согнутой в тазобе- травматичны и вызывают выраженную послеопера-
дренном и коленном суставах ногой. ционную боль. Комбинация общей анестезии с соот-
• В положении на спине нога сгибается в тазобедрен- ветствующим операции видом регионарной блокады
ном и коленном суставах на 90°. Помощник ее под- обеспечивает гладкое течение периоперационного пе-
держивает. риода и хорошее послеоперационное обезболивание.
• Определяют границы и вершину ямки. Отмечают Для непродолжительных операций идеально подходит
точку для вкола иглы, располагающуюся прокси- спинальная анестезия.
мальнее подколенной складки на 6–8 см и латераль- ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
нее средней линии на 1 см. (Вершина треугольника 1. Морфетт С. Регионарная блокада для анестезии и анальге-
находится на средней линии). зии на нижней конечности. Update in Anaesthesia 6, 2000.
• Используя 50-мм иглу нейростимулятора, опреде- Англоязычный вариант доступен на www.worldanaesthesia.org
ляют место введения анестетика (аналогично лате- Автор хотел бы выразить благодарность Dave Wilkinson
ральному доступу). за работу по подготовке рисунков 1, 2, 8 и 12. Отдельная
• Используют тот же объем местного анестетика. благодарность Ian Sharpe, консультанту-хирургу по забо-
леваниям голеностопного сустава и стопы Королевского
Осложнения общества Девона и Эксетера, за помощь в подготовке
Те же, что и при латеральном доступе. данного материала.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 17


Регионарная анестезия

Блокада поперечного пространства


живота
Катрина Вебстер
E-mail: katrina.webster@dhhs.tas.gov.au

Регионарная анестезия развивается очень (Petit)2 . Эффективность методики с исполь-


быстро. Полученные за последние годы дан- зованием анатомических ориентиров, а поз-
ные об эффективности блокады поперечного же и блокады с ультразвуковой визуализаци-
пространства живота (БППЖ, Transversus ей была оценена в нескольких клинических
Abdominis Plane block — TAP) обусловили по- исследованиях 3,4.
явление значительного интереса к ней. Этот
тип регионарной анестезии вызывает сен- АНАТОМИЯ
сорную блокаду нижнего отдела брюшной Иннервация переднебоковых областей
стенки за счет введения местного анестетика брюшной стенки осуществляется передни-
в пространство, расположенное над попереч- ми ветвями спинно-мозговых нервов T7—L1.
ной мышцей живота (m. transversus abdominis). К ним относятся межреберные (T7—T11) и
подреберный (T12) нервы, илиогипогастраль-
ИСТОРИЯ ный и илиоингвинальный нервы (L1). В свою
Блокады различных областей брюшной очередь, все они дают начало поверхност-
стенки и реберно-подвздошная блокада ис- ным боковым и передним кожным ветвям.
пользуются при операциях на животе уже на Межреберные нервы с T7 до T11 выходят из
протяжении нескольких десятилетий. В 80-х межреберных промежутков и располагаются
Katrina Webster годах прошлого столетия широко применя- в сосудисто-невральном пространстве между
Senior Anaesthetic
Registrar
лась методика многократных инъекций мест- внутренней косой и поперечной мышцами
Royal Hobart Hospital ного анестетика в брюшную стенку1. В даль- живота. Подреберный (T12), илиоингвиналь-
Hobart, Australia нейшем техника блокады передней брюшной ный и илиогипогастральный нервы (L1) так-
стенки была улучшена путем применения для же проходят между поперечной и косой мыш-
Содержание ориентира поясничного треугольника Пти цами живота, иннервируя каждую из них.
Блокада поперечного
пространства живота
(БППЖ) заключается во
введении местного ане-
стетика в фасциальное
пространство над по-
перечной мышцей жи-
вота. Данная методика
может использовать-
ся при любых опера-
циях на нижнем этаже
брюшной стенки, вклю-
чая резекции кишечни-
ка, кесарево сечение,
удаление аппендици-
та, грыжесечение и опе-
ративную гинекологию.
Выполнение блокады
возможно как вслепую,
с применением соответ-
ствующих анатомиче-
ских ориентиров, так и
с ультразвуковой визуа-
лизацией.

Перевод: Рисунок 1. Поперечный срез брюшной стенки, демонстрирующий ход нервов T7—T12 (слева) и L1 (спра-
к. м. н. Уваров Д. Н. ва) в пределах поперечного пространства живота
18 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
Техника выполнения
При выполнении БППЖ местный анестетик вводят
в пространство между внутренней косой и поперечной
мышцами. Существует две основные методики прове-
дения блокады. Одна из них, «вслепую», основана на
использовании поверхностных анатомических ориен-
тиров, а другая — прямой ультразвуковой визуализа-
ции. Техника каждой описана ниже. При использова-
нии БППЖ как части анестезиологического пособия
для разреза кожи и начала самой операции может по-
требоваться введение опиоидов, поскольку для разви-
тия эффекта при БППЖ необходимо выждать порядка
30 минут. Внутривенный опиат требуется для разре-
за кожи и раннего действующего периода, поскольку
блок становится установленным. При кесаревом сече-
нии БППЖ выполняется в конце операции, и соответ-
ственно в раннем послеоперационном периоде, пока
не сформировалась адекватная сенсорная блокада, для
обезболивания также может потребоваться внутривен-
ное введение опиоидов.
Местный анестетик
Рисунок 2. Распределение кожных нервов и дерматомы Главной составляющей успеха при выполнении
брюшной стенки БППЖ является объем вводимого анестетика. У сред-
Продолжаясь от поперечной фасции кпереди, ветви с нестатистического взрослого для односторонней бло-
T7 до T12 проходят через прямую мышцу живота и за- кады необходимо использовать 30 мл местного ане-
канчиваются как передние кожные нервы. Грудные не- стетика, а для двусторонней — 25–30 мл с каждой
рвы, с T7 до T12 , обеспечивают моторную иннервацию стороны. И лидокаин, и бупивакаин, и ропивакаин с
пирамидальной и прямой мышцы живота. Их оконча- успехом применялись для выполнения данной блока-
ниями являются кожные латеральные нервы живота. ды. Применение адекватного объема препарата более
Нервы T7—T11 обеспечивают сенсорную иннервацию важно, чем использование его высоких концентраций.
кожи, реберной части диафрагмы и прилежащей парие­ При выполнении блокады необходимо строго придер-
тальной плевры, брюшины. T7 отвечает за сенсорную живаться максимально допустимых доз. Примеры до-
иннервацию в эпигастрии, T10 — пупка, а L1 — паха 5,6. зировок приведены в таблице 1.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
БППЖ может использоваться при любых операци-
ях на нижнем этаже брюшной полости. Это и хирургия
кишечника, и кесарево сечение, и удаление аппендици-
та, и грыжесечение и оперативная гинекология. Одной
инъекцией можно добиться сенсорной блокады весьма
значительной зоны брюшной стенки. И хотя БППЖ с
успехом использовали и при операциях на верхнем эта-
же брюшной полости7, исследования по ее применению
в верхнеабдоминальной хирургии продолжают оста-
ваться спорными8,9,10,11. Она будет особенно полезна
при противопоказаниях к эпидуральной анестезии или
неудаче при ее выполнении3. Блокаду можно выпол-
нить с одной стороны (например, при аппендэктомии)
или с двух сторон, когда разрез проходит через средин-
ную линию (например, разрез по Пфанненштилю). Для
анестезии может применяться методика однократной
инъекции, в то время как для продленной послеопера-
ционной анальгезии можно использовать и катетерную
технику. БППЖ может использоваться и как анальге-
зия спасения у пациентов, прооперированных на жи- Рисунок 3. Поперечный срез живота, демонстрирующий
воте, у которых регионарная анестезия во время опера- место введения анестетика при блокаде попе-
ции не применялась12 . речного пространства живота
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 19
Таблица 1. Подбор дозы анестетика для блокады поперечного пространства живота в зависимости от веса пациента
Тип блокады 30 кг 50 кг 60–80 кг

15 мл: 25 мл: 30 мл:


Односторонняя БПМЖ (аппен-
• 0,5% ропивакаин или • 0,5% ропивакаин или • 0,5% ропивакаин или
дэктомия, гемиколэктомия)
• 0,375% ропивакаин • 0,375% бупивакаин • 0,375% бупивакаин

Двусторонняя БПМЖ (доза для 15 мл: 25 мл: 30 мл:


каждой стороны — брюшнопо- • 0,25% ропивакаин или • 0,25% ропивакаин или • 0,25% ропивакаин или
лостная гистерэктомия) • 0,25% бупивакаин • 0,25% бупивакаин • 0,25% бупивакаин

Анатомические ориентиры Треугольник Пти нередко трудно пропальпиро-


Ориентир для пальпации — треугольник Пти, рас- вать, особенно у тучных пациентов. При сложностях
полагающийся над подвздошной костью по средней в его определении Rafi предлагает вводить иглу на 2,5
подмышечной линии (рисунок 4). Нижней границей см кзади от самой высокой точки гребня подвздошной
треугольника является гребень подвздошной кости. кости 2 . Если попросить пациента в положении на спине
Переднюю границу треугольника образует боковой поднять вверх голову и руки, мышцы живота сократят-
край наружной косой мышцы. Задняя граница тре­ ся, что облегчит пальпацию треугольника.
угольника сформирована боковым краем широкой
Методика с использованием ультразвука
мышцы спины 2,7,13. У пациентов в сознании глубокая
Блокада поперечного пространства живота относи-
пальпация данного треугольника болезненна.
тельно легко может быть выполнена с помощью ультра-
Точка вкола находится над подвздошным греб- звуковой поддержки. Ультразвуковой датчик с широким
нем кзади от средней подмышечной линии в пределах полем и глубиной визуализации от 4 до 6 см помещается
треугольника Пти. Тупоконечную 50-мм иглу калибра в горизонтальной плоскости по средней подмышечной
24G вводят перпендикулярно к коже. При прохожде- линии поперечно брюшной стенке между реберным
нии ее через фасцию внутренней косой мышцы ощуща- краем и гребнем подвздошной кости. На экране монито-
ется характерный щелчок. В этот момент кончик иглы ра будут ясно видны три слоя мышц. Используется 100-
находится между фасциальными слоями наружной и мм игла с коротким срезом. Игла вводится в сагитталь-
внутренней косых мышц. Появление второго «щелч- ной плоскости приблизительно на 3–4 см медиальнее
ка» при дальнейшем продвижении иглы указывает на места установки датчика УЗИ. У детей точка введения
то, что ее кончик попал в фасциальное пространство иглы расположена ближе, а у тучных взрослых пациен-
над поперечной мышцей живота. После аспирацион- тов дальше от датчика. Для оптимальной визуализации
ной пробы, вводится 25–30 мл местного анестетика 2,7. игла должна направляться параллельно поверхности
Существуют определенные разногласия между сто- датчика. Сначала датчик устанавливают несколько ме-
ронниками однократного и двукратного щелчка при диальнее средней подмышечной линии для контроля
выполнении БППЖ. Как описательные исследования, над проколом кожи и изначального направления иглы,
так и исследования, проведенные на трупах, свидетель- постепенно отводя его кзади к средней подмышечной
ствуют о том, что техника двух щелчков является более линии, корректируя положение иглы в поперечном про-
правильной14,15. странстве (рисунок 5).

Рисунок 4. Анатомические ориентиры для БППЖ у взросло- Рисунок 5. Положение иглы и УЗИ-датчика при БППЖ у
го мужчины в положении на спине взрослого мужчины (в положении на спине)
20 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
расположении кончика иглы на мониторе будет видно,
как анестетик распространяется в поперечном про-
странстве между двумя слоями мышц 3. С помощью
ультразвука также можно визуализировать различные
анатомические структуры данной области, такие как
глубокие подвздошные огибающие сосуды и илиогипо-
гастральный / илиоингвинальный нервы16,17.
Спорные моменты
В литературе дискутируются данные о степени
распространения сенсорной блокады при БППЖ. Все
исследователи едины во мнении о надежном распро-
странении блокады между L1 и T10 дерматомами. В пу-
бликациях одних авторов отмечается, что при БППЖ
Рисунок 6. Ультразвуковое изображение, демонстриру­ можно достигнуть и большей, от L1 до T7, протяженно-
ющее боковые мышечные слои брюшной стенки сти блокады, а следовательно, ее можно использовать и
с иглой, проведенной к поперечному простран- при срединной лапаротомии 9,11. Другие исследователи
ству живота. утверждают, что при БППЖ уровень адекватной сен-
EO — наружная косая мышца, IO — внутренняя сорной блокады редко бывает выше пупка, и поэто-
косая мышца, TrA — поперечная мышца живота
му она подходит только для нижних абдоминальных
операций8,10. McDonnell и Laffey утверждают, что попыт-
ки ранней оценки уровня сенсорной блокады является
неправомерными и всегда вводят врача в заблуждение,
поскольку полное распространение анестетика зани-
мает несколько часов с момента его введения 9. Прочие
авторы, наоборот, свидетельствуют о том, что со вре-
менем уровень блока не увеличивается10. Эти различия
могут быть обусловлены определенной разницей в рас-
пространении местного анестетика, а следовательно, и
сенсорной блокады при проведении БППЖ «вслепую»9
и с помощью УЗ-визуализации10. Исследования, посвя-
щенные решению данных спорных вопросов, сегодня
продолжаются.
Оптимизация техники блокады
Недавно был описан альтернативный способ вы-
Рисунок 7. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее
полнения БППЖ, названный наклонной подреберной
начальное введение 5 мл местного анестетика. БППЖ10. При этой методике ультразвуковой датчик
Анестетик распространяется в поперечном про- устанавливается ниже и параллельно реберному краю,
странстве, изменяя при этом форму мышечных наклонно к сагиттальной плоскости, а игла длиной
слоев 100–150 мм вводится близко к мечевидному отростку.
EO — наружная косая мышца, IO — внутренняя Местный анестетик вводят между поперечной и прямой
косая мышца, TrA — поперечная мышца живота мышцами живота или между прямой мышцей и ее зад-
Ультразвук позволяет в реальном времени контро- ней фасцией (если на этом уровне не обнаруживается
лировать ход иглы через кожу, подкожную клетчатку, поперечная мышца). Преимуществом данной модифи-
наружную, а затем и внутреннюю косые мышцы живо- кации является надежное распространение сенсорного
та. Затем наконечник иглы попадает в так называемое блока выше пупка (например, для холецистэктомии).
поперечное пространство, расположенное между вну-
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
тренней косой и поперечной мышцами живота. Для
В 2004 году была опубликована работа, посвящен-
его идентификации необходимо ввести небольшой
ная апробации «слепой» методики БППЖ на трупах (с
объем местного анестетика (1 мл). После же открытия
использованием метиленовой сини) и в клинике на здо-
пространства вводится полная доза анестетика. При
ровых добровольцах (смесью рентгенконтрастного ве-
подозрении на внутримышечное введение тест-дозы
щества и 0,5% раствора лидокаина)14. Распространение
анестетика положение иглы необходимо скорректиро-
используемых растворов было подтверждено как при
вать. На мониторе ультразвукового аппарата введен-
вскрытии трупов, так и при проведении компьютер-
ный местный анестетик гипоэхогенен (черного цвета
ной томографии у здоровых добровольцев. При исполь-
по сравнению с мышечным слоем). При правильном
зовании у добровольцев теста «буловочного укола»

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 21


аутоанальгезия на фоне регулярного введения параце-
тамола и НПВП) и БППЖ «вслепую» (20 мл 0,375%
раствора левобупивакаина). Было показано, что БППЖ
уменьшает выраженность болевого синдрома при про-
буждении пациента и на протяжении 24 часов раннего
послеоперационного периода. В группе, где использо-
валась БППЖ, была выявлена более высокая степень
удовлетворенности пациентами послеоперационной
анальгезией, а также не отмечено ни одного осложне-
ния от блокады.
Еще в одном рандомизированном исследовании,
опубликованном в 2008 году, McDonnell et al. оцени-
ли эффективность БППЖ при кесаревом сечении19.
Пятьдесят женщин, которым в условиях СМА выпол-
нялось кесарево сечение с разрезом по Пфанненштилю,
были рандомизированы на две группы. В одной груп-
пе для БППЖ использовали раствор ропивакаина в
дозе 1,5 мг/кг (максимально 150 мг), в другой — группе
плацебо, с этой целью применяли 0,9% раствор хлори-
Рисунок 8. Положение иглы и датчика УЗИ-сканера при вы-
да натрия. Пациентки в обеих группах получали стан-
полнении наклонной БППЖ (воспроизведено с
любезного разрешения доктора P. Hebbard) дартную анальгетическую терапию (парацетамол, ди-
клофенак и внутривенная аутоанальгезия морфином).
сенсорный блок определялся на уровне дерматомов Блокада выполнялась в конце операции. Оценку по-
L1—T8. казателей, которая продолжалась на протяжении двух
Полученные в другом исследовании на трупах дан- суток послеоперационного периода, проводили врачи,
ные были опубликованы той же самой группой ученых не участвовавшие в рандомизации. Результаты пока-
в 2007 году15. Используя «слепую» методику блокады, зали, что применение БППЖ при кесаревом сечении
авторы оценивали распространение метиленовой сини уменьшает выраженность послеоперационной боли и
после введения ее через угол Пти. Данные вскрытия расход морфина (18 мг против 66 мг в группе с плацебо)
подтвердили адекватное распространение краски в по- в первые 48 часов после родов. Осложнений блокады ни
перечном пространстве живота. Кроме того, у трех здо- в первой, ни во второй группах не было.
ровых добровольцев мужского пола была выполнена Вторая публикация по применению БППЖ после
БППЖ смесью рентгенконтрастного вещества и 0,5% кесарева сечения посвящена описанию трех случаев
раствора лидокаина в общем объеме 20 мл. Спустя 20 использования катетеризации поперечного простран-
минут после блокады КТ демонстрировала распростра- ства живота под контролем ультразвука16. Продленная
нение раствора на всем протяжении поперечного про- инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4 мл/
странства. Сенсорный блок определялся от L1 до T7, а час на протяжении трех суток значительно снижала вы-
регресс его наблюдался не ранее чем через 4–6 часов. У раженность болевого синдрома, минимизируя расход
следующих трех здоровых мужчин концентрация лидо- опиоидов и риск развития тошноты и рвоты.
каина для выполнения блокады была увеличена до 1%
раствора, а МРТ проведено через 1, 2 и 4 часа после нее. Недавно было опубликовано сообщение об ослож-
Было установлено, что со временем степень распро- нении БППЖ 20. Пациентке весом 50 кг при росте 160
странения раствора постепенно снижается. см перед гистерэктомией была выполнена БППЖ по
классической «слепой» методике. При лапаротомии
Небольшое исследование применения БППЖ у 12 в брюшной полости обнаружено около 50 мл свежей
пациентов, подвергшихся залобковой простатэктомии, крови и выявлено ранение печени. Пациентка страдала
было опубликовано в 2006 году18. Блокаду выполняли гепатомегалией, и край печени достигал правого греб-
до операции, вводя по 20 мл 0,375% раствора бупива- ня подвздошной кости. Для безопасности выполнения
каина с левой и правой стороны. Было установлено, что блокады авторы статьи рекомендуют проводить пред-
БППЖ существенно снижает расход морфина после варительную пальпацию края печени, особенно у паци-
операции (в среднем 6,33 мг за 48 часов при диапазоне ентов маленького роста.
от 0 до 15 мг). Не было отмечено никаких побочных эф-
фектов от блокады. Риск и ограничения
В 2007 году эффективность БППЖ была оценена Регионарная анестезия в целом характризуется
в рандомизированном исследовании на 32 пациентах, весьма низким риском опасных осложнений. Степень
подвергшихся расширенной лапаротомии и резекции риска в регионарной анестезии зависит от вида и места
кишечника7. Пациенты были разделены на группы со выполнения блокады. Так, голова и шея являются об-
стандартной анальгетической терапией (внутривенная ластью с более высоким риском развития осложнений
22 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
по сравнению с животом. К основным осложнениям 6. Snell R. Clinical anatomy. 8th ed. Baltimore. Lippincott Williams &
регионарной блокады относятся прямая травма иглой, Wilkins. 2008.
интраневральное введение препарата, ишемия нерва, 7. McDonnell J, O’Donnell, Brian M, Curley G, Heffernan A, Power C,
непреднамеренное внутрисосудистое введение анесте- Laffey J. The Analgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane
тика, токсичность местного анестетика, инфекционные Block After Abdominal Surgery: A Prospective Randomized
Controlled Trial. Anaesthesia and Analgesia 2007;104:193–197.
осложнения и неполный или несостоявшийся блок17.
8. Shibata Y, Sato Y, Fujiwara Y, Komatsu T. Transversus Abdominis
Все эти осложнения могут возникнуть и при БППЖ, Plane Block. Anesthesia and Analgesia 2007;105:883.
но место выполнения блокады снижает их риск. Нам 9. McDonnell J, Laffey J. Transversus Abdominis Plane Block. Anesthesia
известно лишь об одном осложнении «слепой» мето- and Analgesia 2007;105:883.
дики БППЖ, которое описано в данном обзоре20, и не 10. Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under
известно ни об одном осложнении при использовании ultrasound guidance. Anaesthesia and Analgesia 2008;106:674–675.
для блокады ультразвуковой визуализации. 11. Laffey J, McDonnell J. Subcostal Transversus Abdominis Plane
Методика блокады «вслепую» рассчитана на по- Block Under Ultrasound Guidance. Anesthesia and Analgesia
явление щелчка, возникающего при проколе, что, по 2008;106:675.
мнению ряда авторов, не является надежным призна- 12. Hebbard P. Audit of “rescue” analgesia using TAP block. Anaesthesia
ком3. Поиск соответствующих анатомических ориен- and Intensive Care 2007;35:617–618.
тиров у тучных пациентов будет весьма затруднен, и 13. McDonnell J, Laffey J. The Transversus Abdominis Plane Block.
Anesthesia and Analgesia 2007;105:282–283.
риск перфорации брюшины при данной методике зна-
14. McDonnell J, O’ Donnell B, Tuite D, Farrell T, Power C. The regional
чительно выше. При органных аномалиях, например
abdominal field infiltration (R.A.F.I.) technique: computerized
гепатомегалии, существует риск их повреждения иглой. tomographic and anatomical identification of a novel approach
Ультразвуковая визуализация, вероятно, повышает без- to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane
опасность блокады путем прямого контроля за введени- Anesthesiology 2004;101:A899.
ем иглы и инъекцией анестетика, однако четких доказа- 15. McDonnell J, O’Donnell B, Farrell T, Gough N, Tuite D, Power C, Laffey
тельств этому сегодня еще нет. Ряд авторов утверждают, J. Transversus Abdominis Plane Block: A Cadaveric and Radiological
что перфорация брюшины иглой очень малого диаметра Evaluation. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007;32:399–
вряд ли приведет к каким-либо осложнениям 21. 404.
16. Gucev G, Yasui G, Chang T, Lee J. Bilateral Ultrasound-Guided
Что в будущем? Continuous Ilioinguinal-Iliohypogastric Block for Pain Relief After
Использование ультразвука для БППЖ уже ста- Cesarean Delivery. Anesthesia and Analgesia 2008;106:1220–1222.
ло методом выбора в клиниках, где это возможно. Мы 17. Hadzic A. Textbook of regional anaesthesia and acute pain
с нетерпением ожидаем новых данных по эффективно- management. 1st ed. New York. McGraw–Hill. 2007;8:691.
сти блокады и новых модификаций методики, что осо- 18. O’Donnell B. The transversus abdominis plane (TAP) block in open
бенно нужно для блокады верхнего отдела брюшной retropubic prostatectomy. Regional anaesthesia and pain medicine
2006;31:91.
стенки. Легкость выполнения, превосходный профиль
19. McDonnell J, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj C,
безо­пасности и многообещающая эффективность без
Laffey J. The Analgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane
сомнения приведут к росту популярности и более ши- Block After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial.
рокому использованию БППЖ. Anesthesia and Analgesia 2008;106:186–191.
20. Farooq M, Carey M. A Case of Liver Trauma With a Blunt Regional
ЛИТЕРАТУРА: Anesthesia Needle While Performing Transversus Abdominis Plane
1. Atkinson R, Rushman G, Lee J. A synopsis of anaesthesia, 10 th ed. Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008;33:274–275.
Bristol: Wright, 1987:637–640.
21. McLeod G. Techniques of regional anaesthesia. Synopsis of
2. Rafi A. Abdominal field block: a new approach via the lumbar anaesthesia (13th ed). Edited by Davies N and Cashman J. Philadelphia:
triangle. Anaesthesia 2001;56:1024–1026. Elsevier/Butterworth Heinemann, 2005: 454.
3. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-guided
transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesthesia and
Intensive Care 2007;35:616–617. Автор хотел бы поблагодарить специалистов по ре-
4. Hebbard P. 2007; Website: www.heartweb.com.au/downloads гионарной анестезии, с которыми были обсуждены аспек-
TAPblock.pdf ты содержания этой статьи: докторов P. Hebbard, J.
5. Moore K, Dalley A. Clinically oriented anatomy. 5th ed. Philadelphia. Laffey, M. Grayling и A. Grice. Отдельная благодарность
Lippincott Williams & Wilkins. 2006:206. Dave Wilkinson за рисунки 1, 2 и 3.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 23


Регионарная анестезия

Распространение местных анестетиков


в спинальном пространстве
Грэхам Хокинг
E-mail: ghocking@btinternet.com

Механизмы распространения Таблица 1. Факторы, влияющие на распростране-


Цереброспинальная жидкость (ликвор) ние анестетика в спинальном пространстве
заполняет узкое пространство (2–3 мм ши- Особенности используемого раствора мест-
риной) вокруг спинного мозга и конского ного анестетика
хвоста, окруженное паутинной оболочкой. • Баричность
После введения местного анестетика он из- • Объем, доза и концентрация
начально распространяется в спинальном • Температура вводимого раствора
пространстве за счет непосредственного
• Коэффициент вязкости
смещения цереброспинальной жидкости и
• Адъюванты (добавки в раствор анестетика)
в результате формирующихся в ней потоков.
На следующем и, вероятно, наиболее важном Техника выполнения спинальной анестезии
этапе распространение местного анестетика • Положение пациента
будет определяться влиянием силы тяжести • Уровень введения
и разницей удельного веса самого препарата • Тип иглы / Ориентация среза
и ликвора. • Использование интратекального катетера
Влияние силы тяжести на распростране- • Скорость введения
ние анестетика после введения зависит как Особенности пациента
от занимаемого пациентом положения (лежа • Возраст
на спине или сидя, т. е. горизонтального или • Рост
вертикального), так и от физиологических • Вес
искривлений позвоночного канала при пози- • Пол
ционировании в горизонтальном положении. • Внутрибрюшное давление
В этом процессе играет роль большое число • Анатомические особенности
факторов. • Пояснично-крестцовый объем ликвора
Какие факторы могут влиять на рас­про­с­т­ • Беременность
ра­нение местных анестетиков в спи­наль­ Можете ли Вы дать им определение?
ном пространстве? Свойства ликвора
Ключевыми факторами являются физиче- Ликвор, или цереброспинальная жид-
Graham Hocking ские свойства ликвора и местного анестети-
Sir Charles Gairdner
кость, является изотонической водной сре-
ка, техника выполнения спинальной анесте- дой, по структуре сходной с интерстициаль-
Hospital,
Perth, Western Australia
зии и особенности состояния пациента. Все ной жидкостью. Плотность, удельный вес и
они очень тесно взаимосвязаны. Как только баричность определяют его физические свой-
Содержание большая часть анестетика под влиянием фи- ства, но очень часто эти понятия трактуются
В статье детально об- зических сил, описанных выше, распростра-
суждаются факторы, неверно, что приводит к определенной пута-
определяющие распро­ нится на необходимое расстояние, наступает нице. Точные определения выглядят следу­
с­тра­нение местных заключительный этап, суть которого заклю- ющим образом:
ане­стетиков в спинно- чается в диффузии анестетика из ликвора в 1. Плотностью называют отношение массы
мозговой жидкости и нервную ткань.
влияющие таким обра- вещества к его объему. Необходимо ука-
зом на протяженность Распространение местного анестетика в зать, что она может меняться в зависимо-
спинального блока. сти от температуры.
ликворе зависит от его «тяжести». Данное
Перевод: свойство определяется показателями ба­ 2. Удельный вес — это отношение плот-
к. м. н. Уваров Д. Н. ричности, плотности и удельного веса. ности вещества к стандарту или норме.

24 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Определяется отношением плотности раствора свойства гипербарического, причем чем ниже концен-
местного анестетика температурой 20 °С к воде трация глюкозы, тем меньше распространение раство-
температурой 4 °С. ра. Например, гипербарический раствор может быть
3. Баричность аналогична удельному весу, но выража- сделан добавлением 5% раствора декстрозы к обычному
ется как отношение плотности местного анестети- бупивакаину.
ка и плотности ликвора при температуре 37 °C. Вы думаете, что введение большого объема приведет
Единицей измерения плотности будет отношение к большему распространению блока?
единицы веса к единице объема, но два другие пока- Объем, доза и концентрация раствора
зателя, будучи ее отношениями, единиц измерения не Общеизвестно, что невозможно изменить один из
имеют. При 37 °C средняя плотность ликвора состав- этих показателей, не изменив другие. Так, например,
ляет 1,0003 г/мл при диапазоне 1,0000–1,0006 г/мл (± ряд исследований терпели неудачу из-за увеличения об-
2 среднеквадратичных отклонения). Учитывая эти щей дозы препарата в попытке оценить влияние объема
значения, необходимо помнить, что гипобарически- местного анестетика без изменения его концентрации.
ми считаются растворы с плотностью менее 0,9990, а Большинством исследований продемонстрировано,
гипербарическими — более 1,0010 г/мл. Большинство что при исключении влияния других факторов объем
не содержащих глюкозы растворов, вводимых интра- местного анестетика вплоть до 14 мл существенно не
текально, слегка гипобаричны, но проявляют себя как влияет на средний уровень его распространения, хотя
гипербарические, если перед введением их охладить до при очень низком объеме (1,5–2,0 мл) этот уровень мо-
5 °C (см. ниже). жет быть ниже.
Баричность простого бупивакаина равна 0,9990,
С подобными особенностями сталкиваются и в ра-
что означает, что он занимает промежуточное положе-
ботах, посвященных изучению различных дозировок
ние между гипо- и изобарическими растворами.
местных анестетиков, где изменение дозы сопровожда-
Плотность ликвора меньше у женщин, чем у мужчин, ется изменением или объема, или концентрации пре-
у беременных, чем у небеременных, и у женщин в преме- парата. В ряде исследований было показано, что при
нопаузе, чем у женщин после менопаузы. Теоретически увеличении дозы местного анестетика увеличивается
данные особенности могли бы привести к возникнове- и его распространение, в то время как другие исследо-
нию определенной разницы и в распространении мест- вания это не подтвердили. Что действительно должно
ных анестетиков в этих группах пациентов, но отличия быть оценено, так это величина эффекта. Без введения в
между группами минимальны и, вероятно, клинически спинальное пространство анестетика эффекта никако-
незначимы. го не будет, а при чрезмерной дозе, например, непред-
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ АНЕ­ намеренном введении анестетика в спинальное про-
СТЕ­ТИКА В СПИНАЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ странство во время эпидуральной блокады, разовьется
тотальный спинальный блок. При использовании стан-
Особенности введенного раствора дартных дозировок 50-процентное увеличение вводи-
Баричность мой дозы местного анестетика приведет к увеличению
Несмотря на то, что для изменения баричности его распространения только в пределах одного дерма-
местных анестетиков в свое время предлагалось много тома или около того. Эти различия могут быть значи-
различных способов, добавление глюкозы по-прежнему мыми при исследовании, но клинически они не так важ-
остается наиболее оптимальным методом для рутин- ны, хотя увеличение дозировки связано и с увеличением
ного применения. Клиницисту постоянно приходится длительности действия.
делать выбор между гипербарическим, изобарическим
или гипобарическим раствором. Гипербарические рас- Влияет ли температура раствора на его распростра­
творы более предсказуемы в своем действии, а на их нение? Как температура связана с его плотностью?
распространение влияет исключительно сила тяжести. Температура раствора
Напротив, обычные растворы демонстрируют бόльшую И ликвор, и местные анестетики характеризуются
вариабельность распространения и менее предсказуе- нелинейным снижением плотности при увеличении
мы. Уровень блокады при их введении может быть или температуры. Температура ликвора соответствует цен-
очень низким и недостаточным для проведения опера- тральной температуре тела, тогда как температура вво-
ции, или же чрезмерно высоким, что может привести димого местного анестетика соответствует комнатной
к развитию побочных эффектов. Высокое распростра- температуре. Сразу после введения местного анесте-
нение гипербарических растворов может приводить к тика температура ликвора в этом месте несколько сни-
повышенной частоте побочных эффектов со стороны жается (на 2–3 °C при введении 2,7 мл, на 6–8 °C при
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Уровень болюсе 12 мл) и возвращается к исходному значению в
их распространения зависит от концентрации глюко- течение 2 минут. Именно при температуре тела необ-
зы. Коммерчески доступные растворы содержат до 8% ходимо оценивать плотность растворов местных ане-
глюкозы. Показано, что при концентрации глюкозы стетиков. Температурное влияние хорошо демонстри-
более 0,8% раствор местного анестетика приобретает руется на простых растворах анестетиков. Например,
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 25
0,5% бупивакаин, будучи слегка гипербарическим при рострального распространения будет зависеть от плот-
температуре 24 °C (плотность 1,0032 кг×м–3), при тем- ности и положения пациента. Их взаимное влияние,
пературе 37 °C проявляет себя как гипобарический рас- оказываемое друг на друга, является основным факто-
твор (плотность 0,9984 кг×м–3). Но даже такие незначи- ром, определяющим конечное распространение блока
тельные отличия в баричности бупивакаина способны при спинальной анестезии.
обусловить существенную разницу в распространении Считается, что введение гипербарического раство-
раствора. Именно поэтому значения комнатной темпе- ра в положении сидя вызывает менее распространен-
ратуры способны влиять на распространение местного ную блокаду. Однако, будучи первоначально ограничен-
анестетика в спинальном пространстве. ной, блокада со временем распространяется до уровня,
Вязкость который можно было бы получить при укладывании
Этому показателю уделяется мало внимания, однако пациента после введения анестетика сразу на спину.
добавка глюкозы к водному раствору местного анесте- Классический «седельный блок» требует использова-
тика отражается на вязкости так же, как и на плотности. ния относительно малого количества местного анесте-
По сравнению с другими растворами растворы с боль- тика и как минимум 10-минутного нахождения паци-
шей вязкостью характеризуются большим уровнем рас- ента в сидячем положении. Это позволит ограничить
пространения. Вязкость простых растворов значитель- сакральное распространение местного анестетика при
но ниже, чем препаратов, содержащих глюкозу. За счет перекладывании пациента на спину. Если использовать
затрудненного перемешивания со спинно-мозговой большие объемы, местный анестетик будет распростра-
жидкостью после болюсного введения гипербариче- няться вверх, к поясничным и грудным сегментам.
ские растворы могут распространяться на большее Учитывая, что большинство стандартных растворов
расстояние. Однако, с другой стороны, подобное пове- местных анестетиков несколько гипобаричны, можно
дение раствора в спинно-мозговом канале сопровожда- ожидать рострального распространения блока при со-
ется более равномерным его распространением. хранении сидячего положения пациента после введе-
Для модификации спинальной анестезии к растворам ния препарата. Такой подход обеспечивает адекватную
местных анестетиков нередко добавляют различные блокаду, но имеет два недостатка, прежде всего замед-
ленное распространение блокады и риск развития тя-
адъюванты. Как это влияет на их распространение?
желой гипотонии вследствие венозного застоя в ниж-
Местные анестетики и адъюванты
них конечностях на фоне симпатической блокады.
Если опустить влияние прочих факторов, распро-
странение в субарахноидальном пространстве не за- При использовании гипербарических растворов в
висит от того, какой анестетик используется. Растворы, ряде случаев, в попытке ограничить ростральное рас-
содержащие вазоконстрикторы, распространяются пространение препарата и снизить риск гипотонии
так же, как и не содержащие их, хотя продолжитель- применяют наклон операционного стола. Поднятие
ность блокады при добавлении вазоконстрикторов мо- головного конца операционного стола на 10° или чуть
жет увеличиваться. Добавление к местному анестети- более уменьшает ростральное распространение, но
ку других препаратов, типа опиоидов или клофелина, также имеет два побочных эффекта. Прежде всего воз-
производит двоякий эффект. Плотность раствора сни- можно формирование недостаточного для операции
жается, что могло бы вести к проявлению гипобариче- уровня блокады, а также риск развития тяжелой гипо-
ских свойств у такой смеси. Однако на практике этого тонии. Действительно, любой из экспертов в области
не видно. Вероятно, это связано с тем, что изменения спинальной анестезии при возникновении гипотонии
плотности имеют минимальный характер. С другой рекомендует изменение наклона операционного стола.
стороны, добавление опиоидов увеличивает уровень Опускание головного конца стола на небольшой угол
блокады и замедляет регрессию блока, по-видимому, увеличивает венозный возврат и поддерживает сердеч-
за счет фармакологического потенцирования блокады. ный выброс и артериальное давление. Вследствие ана-
Ощелачивание раствора не влияет на протяженность томических искривлений позвоночника (см. ниже), и
блока, но увеличивает его продолжительность. прежде всего благодаря грудному кифозу, данный ма-
невр не увеличивает ростральное распространение ги-
Влияет ли положение пациента на распространение пербарического раствора в положении на спине. Даже
анестетика? 30º наклон минимально влияет на среднее распростра-
нение анестетика.
Клинические особенности
Положение пациента Альтернативным методом, позволяющим умень-
На распространение местного анестетика в спи- шить выраженность гипотонии, является позициони-
нальном пространстве основное влияние оказывают рование пациента после введения местного анестетика
различия между плотностью ликвора и самого препара- на боку с целью односторонней симпатической блока-
та. Под действием силы тяжести гипербарические рас- ды. Как и при «седельном блоке», важно использовать
творы местных анестетиков «опускаются», а гипоба- небольшие дозы анестетика и для развития эффекта
рические «всплывают», а степень их каудального или выдержать пациента в таком положении как минимум

26 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Практический момент может быть использовано для формирования унилате-
Техника введения анестетика зависит от желаемого рального блока. Однако данные о влиянии ростральной
уровня блока. В целом лучше медленное, как минимум за 15 ориентации среза иглы на распространение анестетика
секунд, без барботажа, введение гипербарического раство- противоречивы. При использовании простых анесте-
ра, который, как правило, более управляем и предсказуем. тиков краниальная ориентация иглы типа Sprotte вы-
Обычно, в связи с более легкой идентификацией анатоми- зывает более быстрое наступление блока, но в среднем
ческих ориентиров, лучше выполнять спинальную пункцию того же уровня, что и при каудальной его ориентации.
в положении пациента сидя и сразу же после введения ане- Ростральное направление среза иглы типа Whitacre
стетика укладывать больного на спину. Ранняя оценка блока
(на 5-й и 10-й минутах) может дать представление о том, как
приводит к большему распространению при меньшей
быстро он распространяется. Зачастую это также позволяет изменчивости. Ориентация среза иглы, как полагают,
оценить возможную протяженность блока (быстро развива- на распространение гипербарических растворов не
ющийся блок часто захватывает большее число сегментов, влияет. И снова это может подтвердить важность плот-
чем при медленном развитии). Направляя положение голов- ности раствора местного анестетика.
ного конца стола вниз или вверх, мы можем, хоть и незначи- Ток жидкости
тельно, но повлиять на распространение блокады. На распространение местных анестетиков влия-
15–20 минут. Но и спустя этот промежуток времени, ют возникающие при их введении потоки ликвора. Ряд
после поворота пациента на спину, тенденция к распро- факторов, такие как объем вводимого препарата, фор-
странению блока на противоположную сторону будет ма и направление среза иглы, а также скорость введе-
все еще сохраняться. ния анестетика, способны влиять на данные потоки.
Полагают, что создаваемые при барботаже за счет бы-
Теоретически, позиционирование пациента в ли-
строй аспирации ликвора и быстрого обратного вве-
тотомическом положении сразу же после введения
дения в смеси с местным анестетиком данные потоки
анестетика должно бы ограничить ростральное рас-
увеличивают распространение, но доказательств, под-
пространение гипербарического раствора благодаря
тверждающих это, нет. При оценке различных ско-
сглаживанию поясничного лордоза. Однако, как ока-
ростей введения были получены противоречивые ре-
залось на практике, это совсем не так, поскольку веро-
зультаты. В целом для простых растворов местных
ятно, что даже самые крайние положения не способ-
анестетиков более быстрое их введение увеличивает и
ны выпрямить поясничный лордоз. В этом положении
распространение. При использовании же гипербари-
меньше выражены изменения сердечно-сосудистой си-
ческих растворов данный эффект минимален, и даже
стемы, вероятно, за счет благоприятных условий для ве-
наоборот, считается, что именно их медленное введе-
нозного возврата.
ние обеспечивает действительно большее распростра-
В большинстве случаев местный анестетик прекра- нение блокады. Стеклянные модели спинального про-
щает распространяться в спинальном пространстве странства часто используются для изучения данных
спустя приблизительно 20–25 минут после введения. влияний, но в них не учитывается роль спинного мозга
Однако изменения положения тела вплоть до 2 часов и конского хвоста как немаловажного предиктора рас-
после введения препарата могут привести к значимым пространения потоков ликвора при введении анесте-
изменениям уровня блока. Данный эффект не зависит тика. Кроме того, быстрое введение анестетика может
от баричности раствора, а, вероятно, обусловлен ди- вызывать массивное смещение ликвора и повышение
намикой относительно большого объема ликвора, еще давления в спинальном пространстве, что сдерживает
содержащего существенные концентрации местного распространение препарата в зоне его инъекции, а при
анестетика. Пока блок не регрессирует полностью, все медленном введении, очевидно, распространению под-
перемещения пациента и изменения положения его чинено баричности и плотности раствора.
тела должны быть медленными и постепенными.
Уровень пункции Особенности пациента
В исследованиях с простым бупивакаином пока- Даже при единой стандартной технике выполне-
зано, что более высокий уровень пункции приводит и ния спинальной анестезии распространение местных
к большему краниальному распространению анесте- анестетиков у каждого пациента отличное от другого.
тика, причем эти отличия наблюдаются уже при пунк- Ясно, что наряду с основными факторами данная из-
ции в соседних промежутках. Гипербарические рас- менчивость также зависит и от индивидуальных осо-
творы имеют более предсказуемое распространение. бенностей самого больного.
Плотность раствора местного анестетика является Возраст
наиболее важным фактором. У пожилых пациентов часто наблюдается более вы-
Тип иглы и направление среза сокое распространение местного анестетика, быстрее
Особенности введения анестетика в спинальное развивается моторная блокада и чаще наблюдается ге-
пространство могут определяться видом среза спи- модинамическая нестабильность вне зависимости от
нальной иглы. Например, через иглу типа Whitacre жид- выбора препарата. Вероятно, что данные особенно-
кость инъецируется под углом 55° к ее плоскости, и это сти связаны с возрастными изменениями спинальной

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 27


анатомии, нейрофизиологии и сердечно-сосудистой ростральное распространение местного анестетика,
системы. однако четких доказательств этого также нет.
Рост Анатомические особенности позвоночника
Никакой зависимости между ростом пациента и Физиологические анатомические изгибы позвоноч-
уровнем распространения блокады не найдено. Это ника играют важную роль в гравитационном распро-
связано прежде всего с тем, что разница в росте между странении местных анестетиков. Следовательно, сколи-
взрослыми людьми обусловлена различной длиной ко- оз вряд ли будет влиять на распространение анестетика,
стей нижних конечностей, а не позвоночника. если только пациент не останется после его введения в
Вес положении на боку. Важно знать о наличии у пациента
Ряд исследований свидетельствует, что у пациен- уплощения поясничного лордоза (например, при бере-
тов с избыточным весом наблюдается увеличение рас- менности) или кифотических изменений, поскольку в
пространения местного анестетика в спинальном про- распространении гипербарических раство­ров в поло-
странстве, обусловленное снижением общего объема жении пациента на спине определенная и немалая роль
спинно-мозговой жидкости вследствие сдавления ду- принадлежит анатомическим изгибам позвоночни-
рального мешка эпидуральным жиром. Однако данное ка. Патологические искривления позвоночника могут
утверждение справедливо лишь для простых раство- быть причиной неадекватного блока, особенно если в
ров местных анестетиков, использованных в этих ис- положении пациента на спине «самая высокая» точ-
следованиях, и которые, как известно, имеют большую ка в поясничном отделе позвоночника смещается от ее
вариабельность высоты распространения блокады. Ис­ обычного уровня — L 4. На рисунке 1 показаны изгибы
сле­дования гипербарических растворов не смогли про- позвоночника у лежащего на спине пациента.
демонстрировать сходные результаты. Кроме того, по- Объем ликвора в пояснично-крестцовом отделе
казано, что и спинальная анестезия у тучных пациентов Общий объем ликвора у взрослого равен пример-
проводится зачастую на более высоком, чем это необ- но 150 мл, а половина его находится в полости черепа.
ходимо, уровне, что может способствовать и большему Остальные 75 мл располагаются в спинальном про-
краниальному распространению анестетика. Наконец, странстве и являются именно тем объемом, в котором
если тучный пациент находится в боковом положении, и распространяются вводимые при спинальной анесте-
распределение жировой ткани может изменить ось по- зии местные анестетики. Ряд факторов влияет на объем
звоночного канала. Сегодня мы не имеем доступных ликвора в спинальном пространстве, а он, в свою оче-
данных, которые могли бы дать возможность опреде- редь, возможно, имеет большое значение для интрате-
лить, оказывает ли вес какое-либо влияние на распро- кального распространения анестетика. Трудности в
странение местных анестетиков. определении объема ликвора, даже с помощью радио-
Пол логических методов, обуславливают и отсутствие чет-
Распространение гипербарического раствора мест- ких данных на этот счет.
ного анестетика в положении на боку может зависеть от Беременность
формы тела. У мужчин плечи шире бедер, и в положении Многие из физиологических изменений, развива­
на боку «головной» конец позвоночника всегда выше, а ющихся при беременности, способны повлиять на
у женщин все наоборот. Однако в связи с тем, что паци- характер спинальной блокады. Прямое физическое
енты обычно поворачиваются на спину сразу же после распространение местного анестетика может увели-
введения местного анестетика, данный эффект, вероят- чиваться за счет характерных для беременности из-
но, незначителен. Более значимыми могут быть отли- менений поясничного лордоза, а также объема и плот-
чия в плотности ликвора между полами. Она больше у ности ликвора. Более ростральное распространение
мужчин и способна снизить баричность местного ане- блокады также может быть связано с прогестерон-
стетика, тем самым ограничивая его ростральное рас- индуцированным повышением нейрональной чув-
пространение. ствительности к местным анестетикам. Механизмы,
Внутрибрюшное давление которые могут обуславливать последний эффект, за-
Полагают, что повышение внутрибрюшного дав- ключаются в прямом воздействии на возбудимость кле-
ления увеличивает объем крови в эпидуральных ве- точной мембраны, косвенном влиянии на нейротранс-
нах, что, в свою очередь, приводит к сдавливанию ду- миттеры, увеличении проницаемости нейрональной
рального мешка и снижению объема ликвора. Однако,
в одном из исследований с применением МРТ данная
теория была доказана лишь частично. Было выявле-
но, что увеличение внутрибрюшного давления ведет к
уменьшению объема ликвора, но не за счет изменений
в системе эпидуральных вен, а вследствие смещения
тканей в позвоночный канал через межпозвонковые от-
верстия. Уменьшение объема ликвора может влиять на Рисунок 1. Анатомия субарахноидального пространства

28 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


оболочки, потенцировании действия эндогенных опи- пациента сразу после введения анестетика в положе-
атной и ГАМК-эргической систем и увеличении про- нии на спине. Использование более низких (прибли-
ницаемости для хлоридов. В комплексе данные физиче- зительно 1%) концентраций глюкозы, чем традицион-
ские и фармакологические изменения обуславливают но (5–8%), снизит риск чрезмерного распространения
значительное увеличение распространения спиналь- при гарантии хорошего качества и протяженности бло-
ной блокады при беременности больших сроков. кады для большинства хирургических процедур, при
которых показано проведение спинальной анестезии.
Резюме Клиницист, ясно представляющий себе факторы, влия-
Множество факторов оказывает влияние на рас- ющие на распространенность блокады, и понимающий
пространение местного анестетика при введении в все изменения, происходящие под их действием, может
спинальное пространство, но при этом, в большин- пользоваться ими для проведения различных блокад.
стве случаев оно незначительно, труднопредсказуемо и,
Литература:
как правило, остается вне зоны внимания клинициста. 1. Hocking G, Wildsmith JAW. Intrathecal drug spread. British Journal
Главными факторами являются баричность используе- of Anaesthesia 2004;93:568–578.
мого анестетика и положение пациента после его введе- 2. Ankorn C, Casey WF. Spinal Anaesthesia — a practical guide. Update
ния. Наиболее предсказуемый эффект развивается при in Anaesthesia 2000;12:21–34.
медленном введении небольшого объема местного ане- 3. Casey WF. Spinal Anaesthesia — a practical guide. Update in
стетика, содержащего глюкозу, и позиционировании Anaesthesia 1993;3:2–15.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 29


Регионарная анестезия

Постпункционная головная боль


Ананд Йайараман
E-mail: anand.jai@gmail.com

Введение Профилактика ПГБ


Первые сообщения о синдроме пост- Желание анестезиологов снизить частоту
пункционной головной боли (ПГБ) появи- развития ПГБ стало реализовываться с введе-
лись более ста лет назад. Ее развитие зна- нием в практику спинальных игл малого диа-
чительно осложняет состояние пациента и метра. При использовании игл размером 22G
всегда требует особого внимания. Нередко частота ПГБ может достигать 40%, игл 25G —
ПГБ проходит самостоятельно. Если не про- до 25%, игл 26G типа Quincke — от 2 до12% и
водить соответствующей терапии, в 75% слу- игл 29G — менее 2%1–4. В 1951 году Whitacre
чаев она проходит в течение первой недели и и Hart предложили атравматическую спи-
в 88% в течение 6 недель. В основном терапия нальную иглу. Данная форма снизила частоту
направлена на непосредственное купирова- развития ПГБ при применении игл большого
ние головной боли и других симптомов до тех диаметра. Появившиеся с того времени моди-
пор, пока отверстие в твердой мозговой обо- фикации атравматических игл типа Sprotte и
лочке (ТМО) не закроется, или, по крайней Atraucan обещают нам еще большее снижение
мере, пока пациента не будет ничего беспоко- частоты развития головной боли после спи-
ить клинически. Синдром ПГБ по-прежнему нальной анестезии.
остается нередким осложнением регионар- Распространенность непреднамеренной
ной анестезии несмотря на ряд имеющихся пункции ТМО при выполнении эпидураль-
инноваций в самих методиках спинальной ной блокады у беременных достигает 2,6%5.
(субарахноидальной) и эпидуральной (экс- Риск этого осложнения обратно пропорцио-
традуральной) блокады и оборудовании, ис- нален опыту анестезиолога, при этом счи-
пользуемом для их выполнения. тается, что он снижается при ориентации
среза иглы параллельно ходу волокон ТМО6.
Патофизиология ПГБ
Использование воздуха для теста «потери
Истечение ликвора через отверстие в
сопротивления» увеличивает риск прокола
ТМО приводит к снижению ликворного дав-
ТМО в сравнении с использованием для этой
ления в спиномозговом канале и плавуче-
цели жидкости7. После прокола ТМО иглой
сти, поддерживающей мозг. Возникающее в
результате смещения головного мозга при Tuohy 16G до 70% пациентов отмечают при-
принятии пациентом вертикального положе- знаки снижения ликворного давления8.
ния натяжение мозговых оболочек и других Появление симптомов
структур полости черепа обуславливает раз- Головная боль и боль в пояснице — основ-
витие болевого синдрома, определяемого как ные симптомы, которые развиваются после
ПГБ. Скорее всего, данное объяснение бо- прокола ТМО. В 66% случаев головные боли
лее чем упрощено. Боль может быть связана развиваются в течение первых 48 часов, и в
также с растяжением сосудов. Поскольку па- 99% случаев они появляются в течение 3 дней
циент принимает вертикальное положение, после анестезии. Редко, но возможно разви-
гидростатический градиент обуславливает тие головной боли сразу же после прокола
бόльшую потерю ликвора через отверстие в ТМО или в промежутке между 5 и 14 днями
Anand Jayaraman, ТМО. Вазодилатация является физиологиче- после процедуры.
Exeter, ским компенсаторным механизмом в ответ на
United Kingdom снижение внутричерепного объема. Этот эф- Симптомы
Перевод: фект нивелируется при возвращении пациен- Головная боль является преобладаю-
к. м. н. Уваров Д. Н. та в горизонтальное положение на спине. щей жалобой. Так называемая спинальная

30 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ однако важность поддержания гидробаланса пациента
30-летней первородящей в условиях спинальной анестезии на физиологическом уровне несомненна.
было выполнено кесарево сечение. Операция прошла без
осложнений. Родился здоровый мальчик. К сожалению, на Бинтование живота
2-й день после родов у нее развилась лобно-затылочная го- Тугое бинтование живота повышает внутрибрюш-
ловная боль постурального характера, сочетающаяся с тош- ное давление, которое передается на эпидуральное
нотой, рвотой и светобоязнью и приковавшая пациентку к пространство и способно уменьшить выраженность
постели. головной боли. Но, к сожалению, тугое бинтование со-
Какую терапию бы Вы назначили этой пациентке? провождается определенным дискомфортом для паци-
ента и в обычной практике используется редко.
головная боль обычно описывается как выраженная,
тупая, непульсирующая боль, чаще лобно-затылочной Анальгетики
локализации, усиливающаяся в вертикальном положе- Парацетамол, НПВП, опиоиды и антиэметики
нии и уменьшающаяся в положении на спине. Она мо- способны снизить выраженность проявлений ПГБ и
жет сопровождаться тошнотой, рвотой, визуальными потребность в проведении инвазивных методов ее те-
или слуховыми расстройствами и усиливается при дви- рапии, но не в состоянии обеспечить абсолютное изле-
жениях головы. Постуральный характер боли настоль- чение.
ко специфичен, что при его отсутствии диагноз ПГБ
может быть установлен, если исключены другие причи- Кофеин
ны развития головной боли. Кофеин вызывает сужение мозговых сосудов, что,
как было показано, приводит к преходящему сниже-
Дифференциальный диагноз нию объема мозгового кровотока. Sechzer et al. изучали
К состояниям, которые могут проявляться как и влияние однократного и двукратного внутривенного
ПГБ, относятся внутричерепные опухоли, образова- введения кофеина в дозе по 500 мг у пациентов с раз-
ние внутричерепной гематомы, питуитарное крово- вившейся ПГБ11,12 . В их исследовании есть некоторые
излияние, синус-тромбоз, мигрень, химический или статистические и методологические недостатки, но ав-
инфекционный менингит, мозговая форма малярии и торы доказали, что внутривенная инфузия кофеина яв-
неспецифическая головная боль. Например, 39% жен- ляется эффективным метотодом терапии ПГБ. Сегодня
щин после родов сообщают о появлении симптомов го- рекомендованная для лечения ПГБ доза кофеина со-
ловной боли, которые не связаны с проколом ТМО. ставляет от 300 до 500 мг внутривенно или перорально
2–3 раза в день. Одна чашка кофе содержит от 50 до 100
Консервативные методы лечения мг кофеина, чашка черного чая — 60–90 мг, а безалко-
Современные исследования оспаривают эффектив- гольные напитки до 35–50 мг кофеина.
ность постельного режима9. Назначение постельного
режима после спинальной анестезии не снижает риск Инвазивные методики терапии
развития ПГБ. Нельзя препятствовать ранней акти- Эпидуральное пломбирование аутокровью
визации пациента после операции. Доказано, что если Методика пломбирования эпидурального прос­т­
ПГБ уже развилась, то строгий постельный режим бу- ран­с тва аутокровью была предложена после того, как
дет нецелесообразным: пациент может сам выбрать было отмечено, что в ситуациях, когда спинальная
приемлемый для себя двигательный режим. пункция сопровождается травматизацией сосудистых
Положение структур и истечением крови, частота развития ПГБ
Если у пациента развивается головная боль, ему незначительна. Основной принцип ее действия за-
можно рекомендовать лежать в удобном для него по- ключается в том, что кровь, введенная в эпидуральное
ложении. Не существует клинических доказательств, пространство, сворачивается и прикрывает перфора-
свидетельствующих о необходимости лежать строго в ционное отверстие в ТМО, что останавливает истече-
положении на спине как для профилактики ПГБ, так ние ликвора. Высокий процент успеха и низкая частота
и при ее развитии. Разрешается принимать положение осложнений закрепили за эпидуральным пломбирова-
на животе, но оно, например, неудобно для рожениц. нием аутокровью репутацию лучшего из доступных ме-
Увеличение внутрибрюшного давления в положении тодов лечения ПГБ.
на животе передается на эпидуральное пространство, Техника
что может способствовать облегчению головной боли. Противопоказаниями к пломбированию эпиду-
Однако в исследовании, посвященном изучению роли рального пространства аутокровью являются темпе-
прон-позиции при ПГБ, не было продемонстрировано ратурная реакция, гнойничковые заболевания кожи
сколь-либо значимого снижения интенсивности боле- спины, коагулопатия или отказ пациента. Имеющийся
вого синдрома10. небольшой опыт проведения аутопломбирования у
ВИЧ-положительных пациентов свидетельствует о том,
Инфузионная терапия
что в случае отсутствия у них каких-либо активных бак-
Нет доказательств, подтверждающих, что инфузи-
териальных или вирусных инфекций, сама по себе ВИЧ-
онная терапия уменьшает частоту и выраженность ПГБ,
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 31
позитивность не является противопоказанием13. При корректный выбор дальнейшей патогенетической тера-
строгом соблюдении стерильности в положении паци- пии.
ента на боку в месте спинальной пункции или в проме-
жутке ниже иглой Tuohy пунктируется эпидуральное Для дополнительного чтения:
1. Steve Schwalbe. Pathophysiology and Management of Post-dural
пространство. У пациента забирается до 30 мл крови Puncture Headache: A Current Review. SOAP Fall 2000:19–22.
и медленно вводится в эпидуральное пространство. 2. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache:
Процедура может быть значительно облегчена за счет pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91:718–
участия двух анестезиологов. Нет четких, согласован- 729.
ных данных относительно наиболее эффективного объ- Литература
ема вводимой крови. Считается, что около 20 мл вполне 1. Barker P. Headache after dural puncture. Anaesthesia 1989;44:696–
достаточно для развития эффекта, но введение следует 697.
прекратить, если пациент начинает жаловаться на боль 2. Flaatten H, Rodt S, Rosland J, Vamnes J. Postoperative headache in
в пояснице или возникают трудности при введении. По young patients after spinal anaesthesia. Anaesthesia 1987;42:202–
окончании процедуры пациента просят оставаться в ле- 205.
жачем положении на протяжении 1 или 2 часов, после 3. Flaatten H, Rodt SA, Vamnes J, Rosland J, Wisborg T, Koller ME.
чего ему разрешается вставать. Postdural puncture headache. A comparison between 26- and 29-
gauge needles in young patients. Anaesthesia 1989;44:147–149.
Риск осложнений 4. Geurts JW, Haanschoten MC, van Wijk RM, Kraak H, Besse TC. Post-
При эпидуральном пломбировании аутокровью су- dural puncture headache in young patients. A comparative study
ществует определенный риск повреждения нервных between the use of 0.52 mm (25-gauge) and 0.33 mm (29-gauge)
структур с развитием преходящей парестезии или ра- spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:350–353.
дикулярного болевого синдрома, непреднамеренной 5. Reynolds F. Dural puncture and headache. Br Med J 1993;306:874–
повторной пункции ТМО и развития инфекционных 876.
осложнений. 6. Norris MC, Leighton BL, DeSimone CA. Needle bevel direction and
headache after inadvertent dural puncture. Anesthesiology 1989;
Результаты 70:729–731.
Если пломбирование выполняется более чем через 7. Reynolds F, O‘Sullivan G. Lumbar puncture and headache.
сутки после перфорации ТМО, эффект наблюдается в ‘Atraumatic needle’ is a better term than ‘blunt needle’. Br Med J
70–98% случаев14. При отсутствии эффекта от первой 1998;316:1018.
процедуры повторное ее проведение чаще всего при- 8. Costigan SN, Sprigge JS. Dural puncture: the patients’ perspective.
носит успех. Если же и в этом случае головная боль со- A patient survey of cases at a DGH maternity unit 1983–1993. Acta
храняется, необходимо рассмотреть другие причины ее Anaesthesiol Scand 1996;40:710–714.
возникновения. Вероятно, что преимущества данной 9. Spriggs DA, Burn DJ, French J, Cartlidge NE, Bates D. Is bed rest
useful after diagnostic lumbar puncture? Postgrad Med J 1992;
методики в свое время, не без участия ряда исследова-
68:581–583.
ний, были несколько преувеличены. 10. Handler CE, Smith FR, Perkin GD, Rose FC. Posture and lumbar
puncture headache: a controlled trial in 50 patients. J R Soc Med
Заключение 1982;75:404–407.
Доказательная база для ряда методов, используе- 11. Sechzer PH. Post-spinal anesthesia headache treated with caffeine.
мых при терапии ПГБ, недостаточна. Преимущества Evaluation with demand method. Part 2. Curr Ther Res 1979;26:440–
профилактического пломбирования аутокровью также 448.
не совсем очевидны, но данный подход, вероятно, за- 12. Sechzer PH, Abel L. Post-spinal anesthesia headache treated with
служивает внимания у рожениц с головной болью по- caffeine. Evaluation with demand method. Part 1. Curr Ther Res
сле непреднамеренной перфорации ТМО иглой Tuohy. 1978;24:307–312.
13. Tom DJ, Gulevich SJ, Shapiro HM, Heaton RK, Grant I. Epidural blood
Эпидуральное пломбирование аутокровью у ряда паци-
patch in the HIV-positive patient. Review of clinical experience. San
ентов бывает неэффективно. В этом случае важны гра- Diego HIV Neurobehavioral Research Center. Anesthesiology 1992;
мотный подход, направленный на поиск других причин 76:943–947.
возникновения головной боли, использование симпто- 14. Abouleish E, Vega S, Blendinger I, Tio TO. Long-term follow-up of
матических мер для облегчения состояния пациента и epidural blood patch. Anesth Analg 1975;54:459–463.

32 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Акушерство
Новое в анестезии при кесаревом
сечении
Джеймс Браун
E-mail: jprb_brum@yahoo.com

Практика, принятая в Великобритании


За последнее десятилетие возрастающая
частота выполнения кесарева сечения в раз-
витых странах способствовала обсуждению
вопросов выбора наилучших практических
подходов в анестезиологии и акушерстве.
Многие направления по улучшению акушер-
ской помощи в Великобритании были опре-
делены на основании данных Организации
по конфиденциальным исследованиям ма-
теринского и детского здоровья (CEMACH,
прежнее название — Конфиденциальное
рас­с ледование материнской летальности,
CEMD)1. CEMACH была представлена ин-
формация за трехлетний период о случаях
смерти женщин в Великобритании во время
беременности или в течение 42 дней после бе-
ременности. В 2001 году были сообщены ре- Частота выполнения кесарева сечения в разви-
зультаты расширенного аудита по кесареву вающихся странах увеличивается. Там, где есть
возможности, операция выполняется под спинно-
сечению в Великобритании 2 . Эти докумен- мозговой анестезией
ты внесли свой вклад в создание практиче-
ских руководств Национальным институтом учреждений и обученного персонала. Низкая
здоровья и качества медицинской помощи частота кесарева сечения вносит вклад в вы-
сокую материнскую и неонатальную заболе- James Brown
Великобритании (NICE), независимого агент- Exeter, UK
ства, учрежденного Министерством здраво- ваемость и смертность. Материнская смерт-
охранения, на которое возложена ответствен- ность в Западной Африке составляет более 1%, Содержание
а частота осложнений — 9%6. Эти показатели В этой статье рассмо-
ность по представлению лучших подходов в трены современные
оказании медицинской помощи. В 2004 году более чем в 30 раз превышают летальность и аспекты проведения
NICE опубликовал руководство по кесарево- частоту осложнений в развитом мире. безопасной анестезии в
му сечению и создал рекомендации, которые В качестве минимального стандарта дей- акушерстве. Многие ре-
ствий предлагается ставить перед системой комендации основаны
формируют стандарт оказания акушерской и на стандартах, приня-
анестезиологической медицинской помощи в здравоохранения цель обеспечить возмож- тых в Великобритании,
Великобритании3. ность кесарева сечения по всем показаниям и большая часть из них
со стороны беременной (если нет достаточ- подходит для повсе­
Мировая практика ных возможностей для неонатальных пока- дневного применения
По данным всемирной организации здра- заний). К главным материнским показаниям в любой стране мира.
Ограниченные ресурсы
воохранения, оптимальная частота кесарева относятся роды при наличии механического могут сделать соблюде-
сечения составляет 5–15%. — этот уровень препятствия прохождению плода, отслойка ние некоторых предла-
обеспечивает наилучший исход для матери и плаценты, предшествовавшее кесарево сече- гаемых рекомендаций
новорожденного 4. Частота выполнения кеса- ние, эклампсия, предлежание плаценты и не- невозможным — они
рева сечения в африканских странах южнее включены в статью с об-
правильное предлежание плода 5. В областях, разовательной целью.
Сахары намного меньше и может составлять где распространен ВИЧ, показания к кесаре-
1%5. Такое состояние дел отражает недоста- ву сечению могут быть расширены для сни- Перевод:
ток ресурсов и недоступность медицинских жения риска передачи вируса ребенку2 . к. м. н. Борисов Д. Б.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 33


Кесарево сечение само по себе связано со значи- специфические медицинские состояния, при которых
тельной летальностью и заболеваемостью. Улучшить нейроаксиальная блокада противопоказана (например,
эти показатели может повышение качества хирургиче- коагулопатия), или в ситуации, когда нет достаточного
ского и анестезиологического лечения. В проспектив- времени для выполнения региональной анестезии. В
ном исследовании, проведенном в Латинской Америке бедных странах на частоту кесаревых сечений, выпол-
и включившем более 105000 случаев родоразреше- ненных под нейроаксиальной блокадой, сильное влия-
ния, тяжелые осложнения у перенесших кесарево се- ние оказывает недостаток соответствующего оснаще-
чение женщин развивались в два раза чаще по сравне- ния (например, спинальных игл, местных анестетиков
нию с родившими через естественные родовые пути. и вазопрессорных препаратов).
Неонатальная летальность также была выше в 1,7 раза. Быстрая последовательная индукция
При ягодичном предлежании кесарево сечение значи- Общепризнано, что для проведения общей анесте-
тельно улучшало исход7. зии при кесаревом сечении необходимо выполнять бы-
Важные положения, влияющие на текущую ане- струю последовательную индукцию, но продолжаются
стезиологическую практику при кесаревом сечении споры о выборе наиболее подходящих препаратов, обе-
в Великобритании, в общих чертах описаны ниже. спечивающих условия для эффективной и безопасной
Многие из них подходят для практического примене- защиты дыхательных путей. Традиционное использова-
ния по всему миру. ние давления на перстневидный хрящ, тиопентала, сук-
цинилхолина и отказ от опиоидов остается самым ча-
Категоризация срочности кесарева сечения стым способом индукции анестезии в Великобритании,
Традиционное разделение кесарева сечения на пла- однако появление новых препаратов и методик может
новое или экстренное вмешательство недостаточно для привести к изменению принятой схемы в будущем.
оптимального взаимодействия персонала в клиниче-
ских условиях и для послеродового аудита. Предло­же­ Препарат для индукции анестезии
на и широко распространена четырехуровневая клас- Существует обширный опыт применения тиопен-
сификация, представленная в таблице 1. тала для индукции анестезии при кесаревом сечении, и
в настоящее время он является препаратом выбора для
Предлагаемым стандартом для кесарева сечения этих целей. Тиопентал в дозе 4 мг/кг (до 500 мг) позво-
первой категории являются роды в течение 30 минут ляет выключить сознание, минимизировать артериаль-
с момента принятия решения. Наличие доказательств, ную гипертензию и предотвратить длительное про-
связывающих этот временной интервал с неонатальным буждение в случае неудачной интубации. Пропофол
исходом 9, оспаривается, но в некоторых случаях для является альтернативным препаратом при кесаревом
обеспечения благоприятного исхода кесарева сечения сечении, однако в одном исследовании было выяв-
первой категории срочности родоразрешение должно лено увеличение частоты артериальной гипотензии,
быть выполнено в пределах 30 минут. возможное повышение риска сохранения сознания у
Общая анестезия при кесаревом сечении женщины и снижение оценки по шкале Апгар у ново-
Вследствие повышенной летальности и заболевае- рожденных при применении пропофола в сравнении с
мости, связанной с общей анестезией, 84% кесаревых тиопенталом10. Однако в других исследованиях таких
сечений в Великобритании выполняются под нейроак- различий выявлено не было. Также нет исследований, в
сиальной анестезией (спинно-мозговой, эпидуральной которых показано преимущество пропофола. Кетамин
или комбинированной нейроаксиальной анестезией)2 . в акушерстве может применяться при необходимости
Вызывает беспокойство факт увеличения материнской выполнения кесарева сечения у женщин в состоянии
летальности при общей анестезии, о чем сообщается гиповолемии, при этом опыт и уверенность в работе с
в последних трех отчетах CEMACH/CEMD. В насто­ этим препаратом у анестезиологов из стран с ограни-
ящее время общая анестезия показана только в случае ченными ресурсами, вероятно, намного больше, чем у
отказа женщины от региональных методик, если есть специалистов из Великобритании.
Миорелаксация
Таблица 1. Категоризация срочности кесарева сечения8 Сукцинилхолин в настоящее время является мы-
Категория Определение шечным релаксантом выбора. Он быстро и надежно
обеспечивает отличные условия для интубации тра-
Непосредственная угроза жизни женщины или
1
плода
хеи, а в случае неудачной интубации действие препара-
та быстро заканчивается. В странах, где доступен для
2
Опасность для матери или плода, но нет непосред- применения рокурониум (аминостероидный миоре-
ственной угрозы жизни лаксант), популярность этого препарата начинает пре-
Необходимость в раннем родоразрешении, но нет обладать над сукцинилхолином среди акушерских ане-
3 стезиологов10. К недостаткам рокурониума относится
опасности матери и плоду
потребность в продленной вентиляции в случае неудач-
В любое время, когда будет удобно женщине и меди- ной интубации, однако у препарата отсутствуют мно-
4
цинским специалистам
гие потенциальные побочные эффекты и осложнения
34 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
сукцинилхолина. Рокурониум обеспечивает эквива- сдавлению субарахноидального пространства и боль-
лентные условия для интубации трахеи в сравнении с шему распространению интратекального препарата,
сукцинилхолином, хотя полная миорелаксация насту- таким образом появляется возможность обеспечить же-
пает немного медленней. лаемое распространение спинального блока. Методика
Неизбежное появление на рынке специфическо- спинально-эпидуральной анестезии может быть полез-
го ингибитора рокурониума (Sugammadex), вероятно, ной у пациентов с риском сердечно-сосудистой неста-
уменьшит применение сукцинилхолина при кесаревом бильности, например при преэклампсии или кардиаль-
сечении в развитых странах. В краткосрочном периоде ной патологии у женщины. Однако эта методика может
стоимость препарата может потенциально ограничи- иметь и нежелательные эффекты, включая повышенный
вать его распространение. риск возникновения боли во время операции и умень-
шение длительности блока.
Мониторинг глубины анестезии
Частота сохранения сознания во время операции Тестирование адекватности блока
под общей анестезией в акушерстве превышает данный Распределение местного анестетика в субарах-
показатель во всей популяции, что привело к рассмо- ноидальном и эпидуральном пространстве варьирует
трению вопроса о необходимости мониторинга глуби- между пациентами и зависит от объема используемого
ны анестезии в этой группе пациентов11. Есть несколь- раствора, положения пациента и баричности препара-
ко коммерчески доступных приборов, большинство та. Необходимо проверять адекватность сенсорного
из которых основаны на технологии обработки волн блока до начала операции, чтобы предотвратить воз-
электроэнцефалограммы с представлением результата никновение боли во время кесарева сечения (cм. так-
в удобном для интерпретации виде (например, мони- же «Оценка спинального блока» — русский выпуск
торинг биспектрального индекса — BIS-мониторинг). Update in Anaesthesia № 13).
Хотя в Великобритании мониторинг глубины анесте- Разные методы оценки сенсорной чувствительно-
зии при кесаревом сечении рутинно не практикуется, сти, такие как легкое касание, холодовая проба и уколы
его использование в будущем потенциально может уве- иглой (pinprick), часто дают противоречивые результа-
личиться. ты при определении уровня спинно-мозговой анесте-
зии у одного и того же пациента, поскольку при каждой
Региональная анестезия при кесаревом сечении методике импульсы передаются по разным нервным
Лечение гипотензии волокнам. Традиционно для подтверждения адекват-
Долгое время существовало убеждение, что необхо- ности блока используется холодовая проба, так как тем-
димо избегать использования вазоконстрикторов при пературная чувствительность, как и болевая, переда-
спинно-мозговой анестезии из-за возможного неблаго- ется по спиноталамическому тракту. Однако доказано,
приятного действия на маточный кровоток. Такой вы- что восприятие боли появляется раньше, чем восста-
вод был сделан на основе результатов исследования на навливается клинически определяемая холодовая чув-
овцах. В качестве симпатомиметика выбора был пред- ствительность при любом уровне блока. За последнее
ложен эфедрин. В настоящее время появляется возрас- десятилетие повышенное внимание стало уделяться
тающее количество доказательств, свидетельствующих методике легкого касания, которая обеспечивает наи-
о более эффективном предотвращении артериальной лучший прогноз по отсутствию боли во время опера-
гипотензии, вызванной спинно-мозговой анестезией, ции, когда целевым уровнем достаточной блокады яв-
агонистами альфа-адренергических рецепторов (на- ляется дерматом Т514. В то же время остается неясным,
пример, фенилэфрин и метараминол), что приводит к где точно располагается дерматом Т5 и какая методика
улучшению рН крови из пупочной артерии12 . В то же легкого касания является наиболее точной15.
время эфедрин способствует развитию ацидоза у плода,
поскольку проходит через плаценту и увеличивает мета- Общие положения
болическую активность ребенка. Поэтому предпочте-
ние сейчас отдается агонистам альфа-адренергических Использование окситоцина
рецепторов, которые должны вводиться профилакти- Болюсное введение синтоцинона (окситоцина) по-
чески, и доза титроваться с целью поддержания артери- сле кесарева сечения уменьшает риск послеродового
ального давления матери на уровне, близком к исходно- кровотечения. К тому же во многих акушерских отде-
му. Брадикардию у женщины можно воспринимать как лениях сейчас рутинно используют инфузию синтоци-
результат активации барорецепторного рефлекса. нона в непосредственном послеоперационном периоде
(например, 10 МЕ/час в течение 4 часов). Синтоцинон
Комбинированная спинально-эпидуральная ане- вызывает вазодилатацию и тахикардию, поэтому бо-
стезия позволяет уменьшить частоту гипотензии и люсное введение препарата может вызвать тяжелый
потребность в вазопрессорной поддержке13. Раствор коллапс у женщин с предрасполагающими фактора-
местного анестетика или физиологический раствор ми. В связи с этим после кесарева сечения рекоменду-
вводятся в эпидуральное пространство вскоре после ется уменьшать дозу синтоцинона с 10 до 5 МЕ и мед-
спинальной инъекции сниженной дозы местного ане- ленно вводить препарат1. У женщин с очень высоким
стетика. Эпидуральная инъекция раствора приводит к риском, например при серьезном заболевании сердца,
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 35
синтоцинон не должен использоваться, а при наличии • Стоимость стандартной однократной дозы 90 мкг/
явных показаний, вводится в составе инфузионного кг в Великобритании составляет около £4000 (более
раствора в течение 10–15 минут. 200 тысяч рублей на начало 2009 г. — прим. ред.).
Массивное акушерское кровотечение Тромбоэластография
По данным CEMACH, акушерское кровотечение • У многих пациентов с акушерским кровотечением
вносит большой вклад в материнскую летальность. развивается коагулопатия. Тромбоэластография по-
Существенной причиной этого является увеличива­ зволяет непосредственно у постели больного полу-
ющаяся частота кесарева сечения. Предшествующее чать динамическую информацию по всем аспектам
кесарево сечение способствует увеличению частоты гемостаза и помогает проводить соответству­ющую
низкорасположенной плаценты и вероятности прирос- заместительную терапию препаратами крови.
шей плаценты. Ниже представлены некоторые совре- Гемотрансфузия
менные методики лечения акушерского кровотечения • При отсутствии большой кровопотери отмечает-
(см. также «Акушерское кровотечение» — русский ся тенденция к уменьшению использования гемо-
выпуск Update in Anaesthesia № 13). трансфузии в акушерстве.
Препараты, повышающие тонус матки • В большом исследовании TRICC (Transfusion Req­
• Дополнительная доза синтоцинона (окситоцина) — uire­ments in Critical Care), в которое были включены
вводить внутривенно медленно. пациенты ОИТ (не акушерских), было доказано,
• Эргометрин (в/м) — действует на гладкие мышцы что исход у пациентов, получавших лечение с огра-
(вызывает вазоконстрикцию/гипертензию). ничительной трансфузионной стратегией (гемо-
трансфузия только при уровне гемоглобина менее
• Карбопрост (например, гемабат) в/м или прямое 70 г/л), был по крайней мере такой же, как у паци-
ввведение в миометрий — простагландин (не ис- ентов с либеральной трансфузионной стратегией18.
пользовать у астматиков, риск бронхоспазма/ги- При таком подходе относительно здоровые пациен-
пертензии). ты меньше подвергаются риску гемотрансфузии.
Интервенционная рентгенхирургия
• Использование артериальных баллонов или эмбо- Мониторинг состояния плода
лизации с целью предотвращения или остановки Кардиотокография выполняется с помощью на-
послеродового кровотечения. ружного приемника, который постоянно записывает
частоту сердечных сокращений плода и маточные со-
• Баллоны могут быть установлены заранее в плано-
кращения. Кардиотокография обычно используется
вом порядке пациентам высокого риска (например,
при родах с высоким риском осложнений, однако эта
при подозрении на приросшую плаценту) либо при-
методика имеет относительно низкую специфичность
меняться экстренно, с целью уменьшения потреб-
и чувствительность для выявления дистресса плода.
ности в гистерэктомии, препаратах крови и перево-
Диагностика неблагополучия плода с помощью кардио-
де в ОИТ16.
токографии является одним из факторов, повышающих
Интраоперационный сбор крови частоту выполнения кесарева сечения по экстренным
• Метод позволяет собирать и отмывать собственные показаниям. Для увеличения чувствительности метода
клетки красной крови пациента, после чего суспен- предлагается использовать кардиотокографию в комби-
зия эритроцитов фильтруется и возвращается паци- нации с электрокардиографией плода (анализ сегмента
енту. Метод дает возможность уменьшить потреб- ST, STAN®) или чаще проводить анализ образцов крови
ность в трансфузии препаратов крови. плода с целью выявления ацидоза (pH < 7,2), подтверж-
• Опасения по поводу эмболии амниотической жид- дающего диагноз дистресса плода.
костью не имеют доказательств.
Послеоперационное обезболивание
Использование рекомбинантного активированного фак­ Спинно-мозговая анестезия однократной инъек-
тора VIIа (rFVIIa / Novoseven®) цией местного анестетика является наиболее часто ис-
• Увеличивается количество сообщений об успеш- пользуемой методикой при плановых и неотложных
ном применении rhFVIIa для лечения коагулопатии, кесаревых сечениях в Великобритании19. Добавление
связанной с массивным акушерским кровотечени- к местным анестетикам опиоидов, не содержащих кон-
ем, но к настоящему времени не проведено рандо- сервантов (например, морфин, диаморфин), продлевает
мизированных контролируемых исследований. послеоперационное обезболивание и в настоящее вре-
• rFVIIa связывается с тканевым фактором в месте мя является обычной практикой в Великобритании. К
повреждения эндотелия, активируя локальный ге- побочным эффектам у матери относятся зуд, седация и
мостаз17. отсроченная депрессия дыхания, особенно если одно-
• Существует необоснованное опасение, что препа- временно использовались другие опиоиды.
рат может увеличивать частоту системных тромбо- После общей анестезии при кесаревом сечении по-
тических осложнений. слеоперационное обезболивание может быть улучшено

36 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


с помощью региональных методик, таких как двусто- заболеваемости и летальности необходимо постоянно
ронняя подвздошно-паховая блокада, блокада влагали- обсуждать, применять на практике и проверять самые
ща прямой мышцы живота или поперечной фасциаль- лучшие подходы к лечению.
ной плоскости живота 20. Изложенные выше основные положения по акушер-
Лечение болевого синдрома после кесарева сечения ской анестезиологии подходят для применения во всем
должно носить мультимодальный характер и включать мире, однако в настоящее время недостаток оснащения
регулярное введение парацетамола и нестероидных и ресурсов может препятствовать их полному выпол-
противовоспалительных препаратов для уменьшения нению в некоторых регионах. В мире 47% материнских
потребности в опиоидах. Эффективное обезболивание смертей приходятся на Африку23. Ситуацию можно из-
имеет большое значения для ранней мобилизации па- менить за счет систематического улучшения образова-
циентов и профилактики тромбоэмболических ослож- ния, профессиональной подготовки и финансирова-
нений. ния.
Тромбопрофилактика Для дальнейшего чтения:
Тромбоэмболия является ведущей прямой причи- 1. Levy DM. Emergency caesarean section: Best practice. Anaesthesia
ной материнской смертности в Великобритании, по­ 2006;61:786–791.
этому необходимо осуществлять профилактику тром- 2. Yentis S, May A, Malhotra S. Analgesia, anaesthesia and pregnancy.
боэмболических осложнений, проводить обследование A practical guide. Cambridge University Press 2007.
и лечение при любом подозрении на тромбоэмболиче-
скую болезнь. Королевский колледж акушеров рекомен- Литература:
1. Confidential Enquiry into Maternal and child Health: http://www.
довал алгоритмы тромбопрофилактики, основанные на cemach.org.uk/
разделении пациентов по степени риска 2 . Увеличение 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ Clinical
количества людей с ожирением в Великобритании ве- Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean
дет к повышению риска тромбоэмболической болезни Section Audit Report. London RCOG, 2001 http://www.rcog.org.uk/
в акушерстве. Кесарево сечение является независимым resources/public/pdf/nscs_audit.pdf
фактором риска развития тромбоэмболической болез- 3. NICE guidelines for caesarean section: http://www.nice.org.uk/
ни с относительным риском 3,82 . Простые методы про- guidance/index.jsp?action=download&o=29331
филактики, такие как эластические чулки, адекватная 4. Dumont A, de Bernis L,Bouvier-Ccolle M-H, Breat G. Caesarean
регидратация и ранняя мобилизация, должны исполь- Section rate for maternal indication in sub-Saharan Africa: a
зоваться у всех пациентов. Также в Великобритании systemic review. The Lancet 2001;358:1328–1333.
принято рутинное профилактическое введение низко- 5. Prual A, Bouvier-Colle, de Bernis L, Breart G. Severe maternal
молекулярного гепарина один раз в сутки. Необходимо morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence
and case fatality rates. Bulletin of the World Health Organisation
соблюдать временные интервалы между введением ге-
2000;78(5);593–602.
парина и выполнением спинно-мозговой анестезии или
6. Villar J et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits
удалением эпидурального катетера. associated with caesarean delivery: multicentre prospective study.
British Medical Journal Published online 30th Oct 2007.
Обучение
7. Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM et al. Urgency of caesarean
Учитывая уменьшение количества кесаревых сече- section: a new classification. Journal of the Royal Society of Medicine
ний, выполненных под общей анестезией, и увеличение 2000;93:346–350.
частоты неудачной интубации в этой группе пациентов, 8. James D. Caesarean Section for fetal distress. The 30 minute yard
очень важно проводить регулярную учебу по трудной stick is in danger of becoming a rod for our backs. British Medical
интубации и обеспечить немедленную доступность Journal 2001;322:1316–1317.
оснащения для неотложного восстановления проходи- 9. Levy DM, Meek T. Traditional rapid sequence induction is an
мости дыхательных путей альтернативными методами. outdated technique for caesarean section and should be modified.
International Journal of Obstetric Anesthesia 2006;15:227–232.
Опыт авиационной индустрии в области подготов-
10. Yeo SN, Lo WK. Bispectral index in assessment of adequacy of general
ки персонала на симуляторах, с высокой точностью вос-
anaesthesia for lower segment caesarean section. Anaesthesia and
производящих реальную ситуацию, способствовал по- Intensive Care 2002;30:36–40.
вышенному использованию симуляторов для тренинга 11. Ngan-Kee D, Khaw K. Vasopressors in obstetrics: what should we be
анестезиологов 22 . Использование симуляторов может using? Current Opinion in Anaesthesiology 2006;19(3);238–243.
быть особенно полезным для отработки действий ане- 12. McNaught, Stocks G. Epidural volume extension and low-dose
стезиолога в редких клинических ситуациях, включая sequential combined spinal-epidural blockade: two ways to reduce
неудачную интубацию и коллапс у беременной. spinal dose required for caesarean section. International Journal of
Obstetric Anesthesia 2007;16:346–353.
Заключение 13. Russell IF. Assessing the block for caesarean section. International
С учетом возрастающей частоты кесарева сечения Journal of Obstetric Anesthesia 2001;10:83–85.
в развитом мире, абсолютное количество хирургиче- 14. Yentis S. Height of confusion: assessing regional blocks before
ских и анестезиологических осложнений в акушер- caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia
стве, вероятно, будет увеличиваться. Для уменьшения 2006;15;2–6.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 37


15. Role of Emergency and Elective Interventional Radiology in 19. Yentis S, Hills-Wright P, Potparic O. Development and evaluation
Obstetric Haemorrhage. RCOG (Published online June 2007) http:// of combined rectus sheath and ilioinguinal blocks for abdominal
www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=2051 gynaecology surgery. Anaesthesia 1999;54:466–482.
16. Plaat F. Recombinant factor VIIa should be used in massive obstetric 20. Johnson RV, Lyons GR, Wilson RC, Robinson APC. Training in obstetric
haemorrhage. International Journal of Obstetric Anaesthesia general anaesthesia: a vanishing art? Anaesthesia 2000;55:179–183.
2007;16:354–359.
21. Lipman S, Carvalho B, Brock-Utnr J. The demise of general anesthesia
17. Herbert PC. A multicentre, randomised, controlled clinical trial of
in obstetrics revisited: prescription for a cure. International Journal
transfusion requirements in critical care. New England Journal of
Medicine 1999;6:409–418. of Obstetric Anesthesia 2005;14:2–4.
18. Yentis S, May A, Alhotra S. Analgesia, anaesthesia and pregnancy. A 22. Okafor UV. Challenges in critical care obstetrics in West Africa.
Practical Guide. Cambridge University Press 2007. International Journal of Obstetric Anesthesia 2007;16(4):314–315.

Письма читателей
Др. Алекс Полищук (Ошакати, Намибия)

Латеральная методика ларингоскопии при трудной пространство между небным сводом (слева от клин-
интубации ка) и основанием языка (справа от клинка). Таким
В редакцию поступило письмо от Др. Алекса образом, клинок ларингоскопа будет продвигаться
Полищука, который, являясь выходцем с Украины, рабо- в направлении левой грушевидной ямки, при этом,
тает в настоящее время в Ошакати (Намибия). Наш чи- когда в поле вашего зрения попадет надгортанник,
татель описывает потенциально полезную модификацию он будет находиться справа по отношению к клинку.
интубации, которая широко представлена в русскоязыч- Одновременно вход в гортань будет непосредствен-
ной литературе, но не встречается в учебных пособиях, но у вас перед глазами. Для получения таких усло-
изданных в Великобритании и в Интернете. В редакти- вий визуализации может потребоваться небольшой
рованном виде снабженный фотографиями текст элек- поворот клинка против часовой стрелки.
тронного письма доктора Полищука представлен ниже. • Сместите гортань при помощи правой руки для
Мы будем рады получить отзывы наших читателей, ка- улучшения визуализации голосовых связок.
сающиеся использования данной техники в дальнейшем. Предоставленные доктором Полищуком фотогра-
Уважаемый редактор! фии (см. ниже) схематично иллюстрируют преимуще-
Недавно я ознакомился со статьей, описывающей ства латерального доступа к надгортаннику и голосо-
проблему трудной интубации (http://www.nda.ox.ac. вой щели. При использовании этой техники интубации
uk/wfsa/html/u09/u09_025.htm). В этой обзорной ста- расстояние между гортанью и входом в ротовую полость
тье я не нашел упоминания о технике латеральной ин- становится короче — на фоне правого поворота головы
тубации. Я допускаю, что западные специалисты ранее надгортанник меньше мешает визуализации, поскольку
не сталкивались с данной модификацией, которая была он располагается справа от клинка ларингоскопа.
в свое время продемонстрирована мне одним из опыт-
ных врачей и впоследствии неоднократно меня выруча- А Б
ла. Ранее я читал об этой технике, но только в русской
литературе. Методика заключается в следующем:
• После трех неудачных попыток интубации с помо-
щью традиционной техники необходимо повернуть
голову пациента лицом вправо. После этого клинок
ларингоскопа вводится в левый угол рта, продвига-
ется вперед между языком и верхними зубами.
• Рукоятка ларингоскопа должна быть расположе-
на параллельно поверхности стола, как и во вре- Рисунок 1. Большой палец представляет собой надгортан-
мя традиционной техники интубации. Кончик ник, а отверстие между согнутыми пальцами —
клинка ларингоскопа должен продвигаться в зад­ вход в гортань во время классической (А) и лате-
нем направлении, так, чтобы он был направлен в ральной (Б) техники ларингоскопии

38 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Акушерство
Коллапс у беременной и посмертное
кесарево сечение
Дэррил Джонстон
E-mail: Darryl.Johnston@rdeft.nhs.uk

Введение
Коллапс у беременной является неспеци- Непрямой материнской смертью назы-
фическим описанием состояния и может при- вают «смерть в результате ранее существо-
меняться по отношению к различным клини- вавшего заболевания или болезни, которая
ческим ситуациям, от простого обморока до развилась во время беременности и не яв-
остановки сердца. Исход во многом зависит лялась прямым ее следствием, но которая
от быстроты начала лечения. Состояние пло- была усилена физиологическими эффектами
да напрямую связано со здоровьем матери. беременности»1.
Коллапс у беременной может возникнуть Риск и причины смерти, возникающей во
вследствие акушерских осложнений, исход­ время беременности, родов или аборта, име-
ных заболеваний, течение которых ухудши- ют географическую зависимость. Средний
лось на фоне беременности, или от состоя- MMR в развивающихся странах составляет
ний, не связанных с беременностью. 1:65 в сравнении с 1:9000 в Великобритании.
Более чем 99% всех материнских смертей воз-
Материнская смертность никает в развивающихся странах.
По последней оценке, коэффициент ма-
теринской смертности (maternal mortality rate, Причины материнской смертности
MMR) в мире составляет 400 на 100000 живо- Всемирная организация здравоохране-
рождений1. Этот коэффициент рассчитыва- ния в 2004 году опубликовала открытое пись-
ется на основе сообщаемых данных обо всех мо под названием «Что скрывают цифры»
материнских смертях, и существует тенден- ('Beyond the numbers'), в котором представле- Darryl Johnston
ция к более точному его значению в развитых, ны данные не только о количестве материн- Exeter, UK
чем в развивающихся странах. Коэффициент ских смертей, но и их принципиальных при-
материнской смертности равен числу прямых чинах 3. Ключевым заключением является Содержание
Коллапс и остановка
и непрямых материнских смертей на 100000 возможность предотвращения многих случа- кровообращения у бе-
живорождений. ев материнской смерти даже в условиях скуд- ременной может воз-
Прямой материнской смертью называ- ных ресурсов при наличии соответствующих никнуть в результате
ют «смерть в результате акушерских ослож- программ. Доступные и эффективные меро- акушерских осложне-
приятия, которые можно осуществить даже в ний и исходных заболе-
нений беременности, вмешательств, ошибок, ваний, течение которых
неправильного лечения или происшествий, беднейших странах, способны предотвратить ухудшилось на фоне бе-
возникших в результате описанных выше более чем 80% смертей. ВОЗ работает над осу- ременности, а также на
факторов»1. ществлением «Целей развития тысячелетия» фоне состояний, не свя-
занных с беременно-
Таблица 1. Материнская смертность по оценке Всемирной организации здравоохранения и Организа- стью. Через четыре ми-
ции Объединенных Наций, 20002 нуты неэффективной
реанимации рекоменду-
Количество Коэффициент материнской ется выполнить кесаре-
Регион
материнских смертей смертности во сечение. Логическим
Весь мир 529000 400 обоснованием для это-
Развитые страны 2500 20 го является повышение
эффективности реани-
Развивающиеся страны 527000 440 мации за счет устране-
Африка 251000 830 нии аортокавальной
Азия 253000 330 компрессии.
Латинская Америка / Карибский бассейн 22000 190 Перевод:
Океания 530 240 к. м. н. Борисов Д. Б.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 39


Таблица 2. Частота основных общемировых причин прямой материнской смертности, 20002
Количество В % от всех прямых случаев
Причина смертельного исхода
смертельных исходов материнской смертности
Кровотечение 132000 28
Сепсис 79000 16
Преэклампсия/эклампсия 63000 13
Роды при наличии механического препятствия прохождению плода 42000 9
Аборт 69000 15
ООН, одной их которых является уменьшение материн- Лечение коллапса у беременных
ский смертности на 75% к 2015 году. Совет по реанимации Великобритании опублико-
В мировом масштабе 80% материнских смертей яв- вал руководство по лечению остановки сердца у бере-
ляются следствием прямых акушерских причин и 20% менных в «Стандартах для клинической практики»
результатом непрямых причин. При этом 80% всех пря- в 2004 году5. Специфическое лечение коллапса у бе-
мых материнских смертей вызываются пятью лидиру- ременной женщины зависит от гестационного срока.
ющими причинами (таблица 2). После 22–24 недель беременности физиологические и
Непрямые причины смерти составляют 20% в анатомические изменения становятся существенными
структуре материнской летальности в мире. В разви- и могут препятствовать эффективной реанимации.
вающихся странах самой частой непрямой причиной Самым значимым следствием беременности явля-
смерти является инфекция, причём в большинстве аф- ется аортокавальная компрессия в положении лежа на
риканских стран это ВИЧ/СПИД. В эндемичных для спине, которая может уменьшать сердечный выброс на
малярии областях существует опасность неблагопри- 25%. По этой причине женщинам со сроком беремен-
ятного исхода вследствие заболевания малярией самой ности более 22 недель при проведении лечебных ме-
по себе, а также от обусловленной малярией анемии, ко- роприятий должен придаваться боковой наклон. В по-
торая вносит свой вклад в смертность от кровотечений. ложении лежа на спине венозный возврат и сердечный
Напротив, по последним данным Ор­га­н изации по выброс могут быть нарушены даже при отсутствии ар-
конфиденциальным исследованиям материнского и териальной гипотензии.
детского здоровья (CEMACH), в Великобритании не- Как и при других острых состояниях, требующих ре-
прямые причины смерти (55%) преобладают над прямы- анимационных мероприятий, начальное лечение прово-
ми (44%), а в целом наиболее частыми причинами смер- дится в соответствии с рекомендациями Европейского
ти являются психические заболевания4. Среди прямых совета по реанимации (см. выпуск № 13 русской версии
причин неблагоприятного исхода в Великобритании Update in Anaesthesia): оценка и восстановление прохо-
доминируют тромбоэмболические осложнения. димости дыхательных путей (и применение бокового

Рисунок 1. Базовое поддержание жизни взрослых 2005 для беременных женщин (с дополнениями и примечаниями)

40 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


наклона), поддержание дыхания и кровообращения во • Отсутствует восстановление спонтанного крово­
время устранения причины критического состояния, а обращения после 4 минут СЛР.
также вызов реанимационной бригады. Кроме того, не- • Наличие соответствующих возможностей для лече-
обходимо информировать команду по родовспоможе- ния матери и (в идеале) ребенка после кесарева се-
нию, чтобы при необходимости акушеры и педиатры чения.
могли быть привлечены к оказанию помощи. Посмертное кесарево сечение является потенци-
Факторы, влияющие на эффективность реанимации ально спасающей жизнь операцией для матери и для
ребенка. Кесарево сечение должно выполняться даже
А Дыхательные пути (Airway)
при отсутствии сердцебиений плода и перед операцией
• Повышенное количество случаев трудной инту- нельзя тратить время на оценку состояния плода.
бации с частотой неудачной интубации примерно
1 : 2506, 7. Ситуация «не могу интубировать, не могу Наилучшие результаты были получены при выпол-
вентилировать» с частотой около 1:500. нении кесарева сечения в течение 5 минут после оста-
• Анатомические изменения, затрудняющие интуба- новки сердца, хотя есть сообщения о детях, выживших
цию, вследствие отека или тучности шеи, больших после 20 минут остановки кровообращения у матери.
молочных желез и/или надгортанного отека. Очевидно, что кесарево сечение намного улучшает шан-
сы на выживание женщины.
• Должно быть доступно оснащение для оказания
помощи в случае трудной интубации. В 2006 году был выполнен обзор случаев посмерт-
• Повышенный риск аспирации: ного кесарева сечения, охвативший период с 1985 до
– повышение давления в желудке с 8 до 16 см Н 2О, 2004 года9. В 38 случаях посмертного кесарева сечения
– снижение тонуса сфинктеров пищевода. 34 ребенка выжили и 4, исходно живые, умерли спустя
несколько дней. У 20 женщин кесарево сечение было
B Дыхание (Breathing)
выполнено при потенциально обратимых причинах
• Менее эффективная преоксигенация: остановки сердца, 13 из них были выписаны из госпи-
– потребность в кислороде увеличивается на 20– таля в хорошем состоянии. В 12 из 18 случаев кесарева
30%, сечения, при которых фиксировалось состояние гемо-
– функциональная остаточная емкость уменьша- динамики, родоразрешение привело к восстановлению
ется на 10–15% (поднятая диафрагма). пульса у матери, а в остальных случаях кесарево сечение
• Сниженный комплайнс грудной клетки. не вызвало ухудшения в состоянии женщины.
С Кровообращение (Circulation) Выжившим женщинам необходимо проводить соот-
• Положение с боковым наклоном для минимизации ветствующее послеоперационное лечение. Длительно
аортокавальной компрессии. существующее мнение, что беременные женщины бла-
• Компрессии грудной клетки физически более тру- годаря своему молодому возрасту могут переносить
доемки в положении с боковым наклоном. очень сильные гемодинамические колебания без се-
• Две внутривенных канюли большого диаметра. рьезных последствий, недавно было подвергнуто со-
• Адреналин должен применяться, несмотря на его мнению. Появились новые доказательства, подтвержда-
действие на кровообращение плода. ющие, что у беременных женщин, перенесших коллапс
• Подумать о посмертном кесаревом сечении. и значительное кровотечение, возникает повреждение
миокарда и в таких случаях необходимо осуществлять
Посмертное кесарево сечение мониторинг повреждения миокарда с помощью кон-
Концепция посмертного кесарева сечения впервые троля тропонина10.
была введена в 1986 году и принята Американской кар­
ди­о­ло­г ической ассоциацией8. Рекомендуется выпол- Заключение
нять кесарево сечение в течение четырех минут после В 80% случаев причины коллапса у беременных по-
остановки кровообращения у матери, если сердечно- тенциально устранимы. Для получения хороших ре-
легочная реанимация (СЛР) безуспешна. Логическим зультатов лечения весь персонал родильных отделений
обоснованием выполнения экстренного кесарева се- должен проходить регулярное обновление знаний и
чения является повышение эффективности СЛР при тренинги по реанимации. Должны существовать ясные
устранении аортокавальной компрессии, при этом уве- протоколы действий для предотвращения коллапса
личение сердечного выброса достигает 20%. После ке- при всех неотложных ситуациях в акушерстве. В случае
сарева сечения помощь можно оказывать в положении возникновения остановки сердца у беременной необ-
пациента на спине, что облегчает реанимационные ме- ходимо на ранней стадии решить вопрос о выполнении
роприятия. посмертного кесарева сечения.
Показания для посмертного кесарева сечения Литература
• Срок беременности более 22 недель. 1. Why Mothers Die 2000–2002. Confidential Enquiry into Child and
• Наличие персонала с нужными навыками. Maternal Health. RCOG Press 2004.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 41


2. The progress of the nations 2001. UNICEF, New York: United Nations 6. 2005 European Resuscitation Guidelines. Available at: www.erc.
Children’s Fund; 2001. edu/index.php/guidelines_download_2005/en/
3. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make 7. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G and Dresner M. Failed intubation
motherhood safer — 2003–2005. Confidential Enquiry into Child revisited: 17-year experience in a teaching maternity unit. Br J
and Maternal Health. Available at: http://www.cemach.org.uk/ Anaesthesia 1996;76:680–684.
getattachment/ee9ca316-2a9a-4de6-9d48-ecaf5716e2b4/Why- 8. Barnado PD and Jenkins JG. Failed intubation in obstetrics: a 6-year
review in a UK region. Anaesthesia 2000;55:690–694.
Mothers-Die-2000-2002.aspx
9. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem caesarian
4. World Health Organisation. Beyond the Numbers; Reviewing delivery. Obstetrics and Gynaecology 1986;68:571–576.
maternal Deaths and Disabilities to make Pregnancy Safer. 10. Perimortem caesarian delivery: Were our assumptions correct?
WHO 2004. Available at: http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/ (Editorial) American Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;192:
reprint/67/1/27 1916–1921.
5. Cardiopulmonary resuscitation. Standards for clinical practice and 11. Karpati P, Rossignol M, Pirot M et al. High incidence of myocardial
training. Resuscitation Council (UK) 2004. Available at: www.resus. ischaemia during postpartum haemorrhage. Anaesthesiology
org.uk/pages/pub_CPR.htm 2004;100:30–36.

Письма читателей
Др. В.А. Лессли (Больница Иннисфэйл, Квинслэнд, Австралия)

Уважаемый редактор! выполнить успешную ларингоскопию. Один раз этот


В примечание к письму, представленному в выпуске подход не позволил исправить ситуацию. Как я пола-
Update in Anaesthesia № 23 от 2007 года (см. стр. 38 дан- гаю, в этом случае стандартная эндотрахеальная труб-
ного издания). ка имела слишком большую кривизну, что в отсутствии
резинового бужа-направителя или жесткого стилета не
На протяжении восьми лет я выполнял обязанности позволило выполнить интубацию.
анестезиолога в одной из районных больниц Австралии.
В феврале 2008 года я повторно посетил больницу Комментарий редактора
Ошакати, где во время стажировки в офтальмологиче- В недавнем письме, опубликованном в British Journal
ском отделении я в течение 3 дней работал совместно of Anaesthesia, описано использование «правого моляр-
с энергичным и опытным доктором Полищуком, пись- ного» доступа при выполнении интубации у ребенка с
мо от которого вы представили. Я имел возможность синдромом Пьера—Робина (Pierre—Robin), расщели-
наблюдать и выполнять самостоятельно интубацию ной неба и короткой уздечкой языка (анкилоглоссия).
трахеи с использованием описанного выше подхода — Эта модификация техники интубации использовалась
«латеральной интубации», которая облегчает визуали- ранее, главным образом при интубации с помощью ла-
зацию голосовой щели. Ранее, во время прохождения рингоскопа с прямым клинком, и представлена в литера-
обучения я не сталкивался с данной модификацией тех- туре как параглоссальная или ретромолярная интуба-
ники в операционной и доступной литературе. Мне ка- ция. Данная методика идентична технике латеральной
жется, эта методика заслуживает того, чтобы о ней зна- интубации, описанной доктором Полищуком, но в от-
ли ваши читатели. личие от последней она подразумевает доступ через
правую часть ротовой полости, а не через левую. По мо-
После миорелаксации голова пациента поворачи- ему мнению, понятие «латеральная интубация» может
вается вправо, после чего челюсти разводят при помо- вводить в заблуждение и ошибочно приниматься за ин-
щи перекрещенных среднего и большого пальцев руки. тубацию пациента в положении на боку. Таким образом,
Клинок ларингоскопа вводится вдоль (выше) левого термин «левая параглоссальная ларингоскопия» пред-
края языка, который уже смещен вниз, несколько в сто- ставляется более адекватным для описания представ-
рону по направлению к правой щеке. Гортань может ленной методики, которая действительно может быть
быть выведена в поле зрения при помощи внешнего на- полезной в ряде ситуаций.
давливания ассистентом.
Ссылка:
Я стал свидетелем, как данная модификация обе- Saxena KN, Nischal H, Bhardwaj M, Gaba P, Shastry BVR. Right molar
спечивает визуализацию гортани в случаях, когда approach to intubate a child with Pierre–Robin syndrome, cleft palate
стандартное положение головы и шеи не позволяло and tongue tie (letter). BJA 2008;100:141–142.

42 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Нейрохирургия
Основы анестезии
при нейрохирургических операциях
Барбара Стэнли
E-mail: drshoos@doctors.org.uk

Введение Практические аспекты


Для проведения анестезии при нейрохи- • Положение пациента.
рургических операциях необходимо знать • Доступ (внутривенный и доступ к дыха-
нормальную анатомию и физиологию ЦНС, тельным путям).
понимать изменения, возникающие в ответ • Инвазивный мониторинг.
на травму, инфекцию или объемные образо- Послеоперационное ведение
вания. Кроме сбалансированного анестезио- • Быстрое пробуждение и неврологическая
логического пособия с гладким началом и вы- оценка.
ходом из анестезии, особое внимание должно
• Сбалансированное обезболивание для
уделяться поддержанию адекватного цере-
предотвращения седации.
брального перфузионного давления, преду-
преждению внутричерепной гипертензии и Общие положения — прочие вмешатель­
обеспечению оптимальных условий для ра- ства (наложение трепанационного отвер­
боты хирурга, чтобы избежать дальнейшего стия, шунтирование)
прогрессирования повреждения ЦНС. Пациенты
• Часто молодые либо пожилые пациенты.
Цели анестезии • Внутричерепная гипертензия.
• Поддержание адекватного церебрально-
• Исходное заболевание или травма.
го перфузионного давления.
Операция
• Поддержание стабильного внутричереп-
• Кратковременное хирургическое вмеша-
ного давления.
тельство.
• Создание оптимальных условий для ра-
• Сильная хирургическая стимуляция при
боты хирурга.
туннелировании шунта.
• Обеспечение адекватного уровня анесте- Barbara Stanley
Практические аспекты
зии для предотвращения кашля и напря- Norfolk and Norwich
• Положение пациента лежа на спине
жения пациента. University Hospital,
• Инвазивный мониторинг при наложении UK
• Обеспечение быстрого восстановления
трепанационного отверстия
сознания для послеоперационной оцен- Содержание
ки неврологического статуса. Послеоперационное ведение В статье рассмотре-
• Быстрое пробуждение и неврологическая ны важные аспекты, ка-
Общие положения — краниотомия оценка. сающиеся проведения
Пациенты анестезиологическо-
• Травмы или другая острая неврологиче- Физиологические принципы го пособия при ней-
рохирургических вме-
ская патология может сопровождаться Церебральное перфузионное давление и шательствах. Описаны
внутричерепной гипертензией. взаимосвязь внутричерепного давления и важные для понима-
• Медикаментозная терапия — антикон- объема ния физиологические
вульсанты. и фармакологические
Поддержание адекватного кровотока в принципы нейроанесте-
• Сопутствующая патология. головном мозге является одной из важнейших зиологии, а также осо-
Операция задач нейроанестезиологии. Церебральный бенности проведения
• Длительное вмешательство. кровоток составляет около 15% от сердечного анестезии при различ-
выброса, или 700 мл/мин. В нормальных усло- ных вмешательствах на
• Кровопотеря. головном мозге.
• Хирургическая стимуляция и манипуля- виях это составляет около 50 мл на 100 г моз-
ции на стволе мозга. говой ткани в минуту. Головной мозг находит- Перевод:
ся в полости черепа, которая не растягивается к. м. н. Борисов Д. Б.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 43


Рисунок 1. Взаимосвязь между церебральным кровотоком
(ЦК) и церебральным перфузионным давлением
(ЦПД). Церебральный кровоток поддерживает-
Рисунок 2. При увеличении объемного образования в по-
ся на постоянном уровне при колебаниях ЦПД
лости черепа компенсаторные механизмы по-
в пределах 50–150 мм рт. ст. за счет изменения
зволяют внутричерепному давлению оставаться
сопротивления сосудов мозга. Снижение ЦПД
стабильным (1). При истощении этих механизмов
вызывает вазодилатацию, повышение ЦПД при-
внутричерепное давление резко возрастает (2)
водит к вазоконстрикции. Черепно-мозговая
травма нарушает ауторегуляцию и ведет к пас- появлении объемного образования (например, опухоль,
сивной зависимости ЦК от ЦПД кровь или отек). Чтобы избежать повышения ВЧД, уве-
и имеет фиксированный объем. Давление в полости личение объема одного компонента содержимого ри-
черепа влияет на церебральный кровоток (ЦК), хоро- гидной полости черепа должно быть компенсировано
шей мерой которого является церебральное перфузи- уменьшением объема другого. Стабильность внутри-
онное давление, обеспечивающее приток крови к мозгу. черепного давления сначала поддерживается за счет
Церебральное перфузионное давление (ЦПД) пред- уменьшения объема цереброспинальной жидкости и
ставляет собой разницу между средним артериальным венозной крови головного мозга (рисунок 2). При ис-
давлением (САД) и суммой внутричерепного давления тощении этого механизма даже небольшое увеличение
(ВЧД) и центрального венозного давления (ЦВД): патологического объема ведет к резкому росту внутри-
черепного давления и, в конечном счете, может вызвать
ЦПД = САД – (ВЧД + ЦВД)
дислокацию головного мозга и вклинение миндалин
В нормальных условиях ВЧД составляет 5–12 мм мозжечка в большое затылочное отверстие.
рт. ст., венозное давление у основания черепа равно
Связь метаболизма и кровотока
нулю и ЦПД при этом меняется в зависимости от САД.
В нормальных условиях головной мозг способен ре-
Церебральное перфузионное давление снижается при
гулировать доставку кислорода (за счет изменения кро-
повышении ВЧД, венозного давления или уменьшении
вотока) в зонах мозга с повышенной метаболической
САД. Меры обеспечения оптимального ЦПД направле-
активностью.
ны на поддержание САД, понижение внутричерепного
давления и предотвращение венозной гипертензии или Напряжение кислорода и углекислого газа в артериаль-
нарушения венозного оттока. ной крови
Напряжение углекислого газа в крови оказывает
Ауторегуляцией называют способность головно-
заметный эффект на сосуды головного мозга. Рост пар-
го мозга поддерживать стабильный мозговой кровоток
циального давления углекислого газа в артериальной
при изменении САД и ЦПД. Ауторегуляция осущест-
крови (РаСО2) вызывает церебральную вазодилата-
вляется за счет изменения сопротивления сосудов го-
цию и этот эффект увеличивается при снижении пар-
ловного мозга (рисунок 1) — при низком перфузионном
циального давления кислорода в артериальной крови.
давлении (или высокой метаболической активности в
Вазодилатация сосудов головного мозга вызывает уве-
данном бассейне) сосуды автоматически расширяются.
личение внутричерепного объема, что может привести
В нормальных условиях церебральный кровоток (ЦК)
к вклинению в условиях повышенного ВЧД.
поддерживается на стабильном уровне в диапазоне ко-
лебаний церебрального перфузионного давления от 50 Патофизиологические последствия поражения го­
до 150 мм рт. ст. ловного мозга
Головной мозг имеет ограниченные компенсатор- Патофизиологические последствия поражения за-
ные возможности для предотвращения роста ВЧД при висят от скорости развития патологического процесса и
44 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
У пациентов с повышенным внутричерепным давлением уменьшают среднее артериальное давление, что потен-
крайне важно нормализовать РаСО2 и обеспечить адек­ циально неблагоприятно влияет на ЦПД.
ватное снабжение кислородом, чтобы избежать гипок­ Тиопентал
сии головного мозга. • Вызывает дозозависимое уменьшение метаболи-
ческой потребности мозга в кислороде и снижение
церебрального кровотока. Эти эффекты выгодны у
пациентов с повышенным ВЧД.
• Важен противосудорожный эффект.
Пропофол
• Обладает схожим с тиопенталом действием, но луч-
ше сохраняет механизм ауторегуляции.
• Полезен для поддержания анестезии, амнестиче-
ские и антиэметические свойства дают ему преиму-
щество для гладкого выхода из анестезии.
• Вызывает снижение САД, что может неблагоприят-
но влиять на ЦПД.
Кетамин
• Кетамин традиционно избегают использовать в
нейроанестезиологии, так как он увеличивает ВЧД
и мозговой кровоток, хотя эти эффекты менее за-
метны, если РаСО2 поддерживается на нормальном
Рисунок 3. Влияние PaCO2 и PaO2 на церебральный крово- уровне.
ток. Рост PaCO2 вызывает значимое увеличение • Обычно не используется при плановых нейрохи-
мозгового кровотока. Мозговой кровоток незна- рургических операциях, но считается анестетиком,
чительно реагирует на снижение PaO2, пока его
значение не станет ниже 56 мм рт. ст. (8 кПа)
подходящим для неотложной индукции анестезии
и поддержания седации у пациентов с черепно-
адекватности компенсаторных механизмов. Напри­мер,
мозговой травмой, особенно при множественных
внезапное резкое увеличение ВЧД вследствие внутри-
повреждениях и нарушениях гемодинамики.
мозгового кровоизлияния может привести к инфаркту
здоровой ткани мозга, тогда как медленное повышение Ингаляционные анестетики
ВЧД при гидроцефалии успевает компенсироваться, но • Севофлюран обладает меньшим церебральным ва-
могут нарастать такие симптомы, как головная боль и зодилатационным эффектом в сравнении с другими
тошнота. ингаляционными анестетиками и сохраняет реак-
цию сосудов на СО2 . Также севофлюран позволяет
При снижении церебрального кровотока менее быстро пробуждать пациентов, так как имеет низ-
18 мл/100 г/мин возникает изменение клеточной ак- кий коэффициент растворимости кровь/газ.
тивности с внутриклеточным ацидозом и прекраще-
• Десфлюран при 1 МАК повышает ВЧД у пациентов
нием белкового метаболизма. Электрическая актив-
с супратенториальными объемными образования-
ность прекращается при ЦК менее 12 мл/100 г/мин,
ми (в противоположность к изофлюрану).
смерть клеток наступает при церебральном кровотоке
8 мл/100 г/мин. • Большинство ингаляционных агентов безопасны в
концентрации менее 1 МАК.
В поврежденных участках мозга ауторегуляция на-
• Закись азота увеличивает ВЧД, мозговой кровоток
рушена и пороговое значение ЦПД, при котором сосу-
и метаболическую потребность мозга в кислороде.
дистое русло может поддерживать церебральный кро-
Эти эффекты, вместе с отрицательным влиянием на
воток, повышается с 50 до 60–70 мм рт. ст. Гипоксия и
замкнутые полости с газом, препятствуют примене-
гиперкапния приводят к ишемии и вторичному повреж-
нию закиси азота, особенно у пациентов с травмой,
дению мозга. Гиперкапния вызывает вазодилатацию,
которые могут иметь необнаруженное поврежде-
увеличение внутричерепного объема и последу­ющее
ние грудной клетки.
уменьшение ЦПД, дальнейшее увеличение РаСО2 ве-
дет к прогрессированию ишемии мозга. Опиоиды
• Ремифентанил имеет быстрое начало и окончание
Влияние анестетиков на церебральный кровоток действия, что позволяет титровать препарат при
Большинство анестетиков уменьшают активность усилении хирургической стимуляции, например
нейронов и метаболическую потребность мозга в кис- при наложении скобы Мэйфилда (смотри ниже).
лороде. Таким образом оказывается защитное дей- Дозозависимое снижение САД и быстрое оконча-
ствие при превышении потребности головного мозга ние действия подразумевают необходимость вве-
в кислороде над его доставкой. К сожалению, многие дения более длительно действующих анальгетиков
анестетики вызывают артериальную вазодилатацию и перед завершением операции.
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 45
• Фентанил и морфин не оказывают большого влия- • Клофелин является α 2-агонистом и может быть ис-
ния на внутричерепное давление или кровоток, по- пользован для лечения гипертензии в начале опера-
этому они подходят для послеоперационного обе- ции. Препарат обладает анальгетическими и седа-
зболивания. тивными свойствами, которые являются полезным
Миорелаксанты дополнением к анестезии. Вместе с тем эти эффекты
• Недеполяризующие мышечные релаксанты не вли- могут препятствовать раннему пробуждению.
яют на ВЧД.
Анестезия при краниотомии по поводу опухоли
• Сукцинилхолин вызывает временный рост ВЧД,
или внутричерепного кровоизлияния
отчасти из-за мышечных подергиваний и повышен-
ного венозного давления. Также может наблюдать- Общие особенности
ся небольшое увеличение мозгового кровотока и Сбор анамнеза и обследование важны для выявле-
метаболической потребности мозга в кислороде. ния таких симптомов, как судороги, параличи и сни-
Таким образом, необходимо сопоставлять возмож- женный уровень сознания, оцененный по шкале комы
ные неблагоприятные эффекты с потребностью в Глазго (GSC).
быстрой интубации трахеи. Сукцинилхолин обыч- Опухоли задней черепной ямки обычно вызывают
но используется в неотложной анестезиологии, а не бульбарный паралич и повреждение нижних черепных
при плановых операциях. нервов, что увеличивает риск нарушения функции гор-
Другие препараты тани с хронической или острой аспирацией желудоч-
Диуретики ным содержимым и гипоксией.
• Крупная молекула маннитола не пересекает не- Субарахноидальное кровоизлияние может вызвать
поврежденный гематоэнцефалический барьер. массивное высвобождение катехоламинов с развитием
Препарат полезен для профилактики и лечения оте- острой сердечной недостаточности и тяжелых аритмий.
ка мозга, снижает ВЧД. Маннитол вызывает прехо- На ЭКГ могут быть выявлены неспецифические изме-
дящее увеличение внутричерепного объема крови, нения зубцов T и сегмента ST.
этот эффект может длиться до 20 минут. Препарат Необходимо стабилизировать общее состояние па-
также приводит к преходящему возрастанию ЦВД. циента, особенно дыхательные и сердечно-сосудистые
Обычная доза маннитола составляет 0,5–1 г/кг. нарушения, поскольку гипоксия, гиперкапния или
Маннитол также вызывает гемодилюцию, что улуч- низкое артериальное давление будут оказывать по-
шает характеристики кровотока. При поврежден- вреждающее действие, также как и неконтролируемая
ном гематоэнцефалическом барьере маннитол мо- гипертензия. Назначенная медикаментозная тера-
жет способствовать увеличению ВЧД. пия, особенно антиконвульсанты, кортикостероиды
• Фуросемид в дозе 1 мг/кг вызывает уменьшение и сердечно-сосудистые препараты, по возможности
ВЧД, эквивалентное эффекту 1 г/кг маннитола. должна быть продолжена до дня операции включитель-
Также положительным свойством фуросемида яв- но. Прием антитромбоцитарных препаратов должен
ляется уменьшение ЦВД. быть прекращен, если это возможно, но необходимо
Кортикостероиды оценить риск отмены этих препаратов.
• Дексаметазон в дозе 8–16 мг полезен для умень- Важно оценить дыхательные пути пациента, по-
шения отека мозга, обусловленного опухолью. скольку продолжительные попытки ларингоскопии
Препарат менее эффективен для лечения глобаль- оказывают мощную стимуляцию, увеличивают потреб-
ного отека мозга. ность мозга в кислороде и ВЧД. Пациенты часто испы-
Антиконвульсанты тывают тревогу, в связи с чем может быть целесообраз-
• При операциях на лобной и височной долях может на премедикация седативными препаратами, такими
применяться фенитоин в виде нагрузочной дозы 15 как бензодиазепины.
мг/кг внутривенно, но препарат необходимо вво-
дить медленно, так как он вызывает гипотензию и Проведение анестезии
может вызвать аритмии. Индукция анестезии должна быть гладкой, артери-
альное давление поддерживаться близким к предопе-
Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему рационному уровню, чтобы сохранить церебральный
• Для повышения артериального давления исполь- кровоток. Учитывая сильную стимуляцию при ларин-
зуются α-агонисты, такие как фенилэфрин (меза- госкопии, непосредственно перед ее проведением сле-
тон) и норадреналин. Важно помнить, что в сосу- дует ввести болюсную дозу пропофола (0,5–1 мг/кг)
дистом русле головного мозга содержится меньше или опиоида. До попытки интубации трахеи следует
α-адренорецепторов. Таким образом, эти препа- выждать достаточное время, чтобы недеполяризующие
раты обеспечивают селективное повышение си- мышечные релаксанты успели подействовать.
стемное сосудистое сопротивление, при том как
церебральное сосудистое сопротивление остается Во время операции пациент обложен простыня-
относительно неизменным. ми и доступ к голове очень ограничен, поэтому крайне

46 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


важно надежно обезопасить дыхательные пути, а для следует вводить упреждающий болюс пропофола или
фиксации лучше применять водостойкий пластырь. опиоида для предотвращения внезапного подъема ар-
Использование армированных эндотрахеальных тру- териального давления.
бок с манжетой позволяет избежать перекручивания Когда полость черепа открыта, внутричерепное
интубационной трубки при изменениях положения давление повышено и хирург сообщает о выбухании
головы пациента, особенно, если он лежит на животе. твердой мозговой оболочки, операционные условия мо-
Повышенное внимание к надежной защите дыхатель- жет улучшить болюсное введение диуретика, для чего
ных путей имеет жизненно важное значение. Очень подходят маннитол 0,5 мг/кг или фуросемид 1 мг/кг.
трудная ситуация возникает при выпадении интубаци- Маннитол увеличивает центральное венозное давле-
онной трубки у пациента с фиксированным черепом в ние и поэтому должен вводиться медленно, особенно
положении лежа на животе. при нарушенной функции миокарда.
Необходимо обеспечить надежный внутривен- Во время операции следует поддерживать уровень
ный доступ катетером большого диаметра, так как в EtCO2 около 30 мм рт. ст., нормальные значения артери-
ходе операции может возникнуть внезапное массивное ального давления и парциального давления кислорода.
кровотечение. Инвазивный мониторинг артериально- Мягкая артериальная гипотензия при необходимости
го давления очень полезен для надежного непрерыв- может помочь улучшить условия в операционном поле.
ного контроля гемодинамики, а также оценки газово- Необходимо поддерживать нормотермию у пациента,
го состава артериальной крови и уровня гемоглобина. особенно во время длительных операций. При риске
Установку внутривенного доступа и мониторинга арте- нарушения кровоснабжения головного мозга, напри-
риального давления необходимо выполнять до индук- мер при операциях по поводу аневризм, следует пассив-
ции анестезии (но не у детей). но снижать температуру тела до 35 °С. Последствиями
Центральный венозный доступ позволяет контро- гипотермии являются расстройства свертывания кро-
лировать ЦВД и проводить инфузионную терапию. ви, нарушение сократимости миокарда и послеопера-
Оперативные вмешательства в положении сидя в на- ционная дрожь, которая увеличивает потребность в
стоящее время проводятся значительно реже, но в этом кислороде.
случае, а также у других пациентов с риском воздушной Инфузионная терапия осуществляется кристалло-
эмболии необходимо рассмотреть возможность уста- идными растворами, не содержащими глюкозы, таки-
новки кончика центрального венозного катетера в пра- ми как физиологический раствор или Рингера-лактат.
вом предсердии, чтобы при необходимости аспириро- Гипергликемия связана с ухудшением неврологическо-
вать воздух из полости сердца. го исхода. Тщательный контроль уровня гликемии мо-
Для поддержания анестезии могут быть исполь- жет способствовать улучшению исхода заболевания и
зованы инфузия пропофола или ингаляционные ане- предотвратить накопление лактата. Нельзя проводить
стетики с кислородно-воздушной смесью. Целью вен- внутривенную инфузию гипотоническими растворами,
тиляции легких пациента является нормокапния — в так как они усиливают отек мозга.
условиях гипокапнии в здоровых зонах мозга возникает Во время хирургического вмешательства, особенно
вазоконстрикция и происходит неблагоприятное сни- при операциях на задней черепной ямке, может оказы-
жение общего мозгового кровотока. Гипокапния при- ваться воздействие на ствол головного мозга с развити-
меняется при наличии очень высокого ВЧД и в этой си- ем выраженной брадикардии. В такой ситуации следует
туации она может позволить спасти жизнь пациенту, но попросить хирурга прекратить тракцию или давление
после снижения уровня СО2 до нормального значения на ствол мозга, ввести гликопирролат 200–400 мкг
существует опасность возникновения вазодилатации. (атропин проникает через гематоэнцефалический ба-
Хирургические вмешательства часто очень продол- рьер) и разрешить возобновление операции после нор-
жительные, и поэтому необходимо уделять дополни- мализации частоты сердечных сокращений.
тельное внимание положению пациента на столе, защи- В конце операции хирург закрывает твердую мозго-
те зон внешнего давления, включая глаза, и обеспечить вую оболочку, череп и скальп, что занимает до 30 минут.
беспрепятственный венозный отток от головы. При Если анестезия поверхностная, пациент может начать
длительной краниотомии или использовании диурети- кашлять при изменении положения головы во время
ков необходимо установить катетер в мочевой пузырь. наложения повязки. Сотрудничество между хирургом
Компрессия голеней позволяет уменьшить риск тром- и анестезиологом позволяет определить необходимую
боэмболических осложнений. Необходимо измерять продолжительность миорелаксации и сроки прекраще-
центральную температуру тела, предпочтительней с ния анестезии. Инфузия ремифентанила, если препарат
помощью пищеводного датчика. доступен, позволяет обеспечить гладкое пробуждение
При укладывании пациента в операционной череп и экстубацию пациента, но следует помнить о необхо-
часто фиксируется скобой Мэйфилда для поддержания димости введения длительно действующих опиоидов,
оптимального хирургического положения. Наложение чтобы предотвратить послеоперационное возбуждение
скобы сопровождается болевой стимуляцией, поэтому пациента. Какой бы препарат ни использовался, целью

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 47


Если во время операции высокое ВЧД: инфузионной и инотропной терапией, используя не
• Немного приподнимите головной конец операционного содержащие глюкозу кристаллоидные растворы и
стола. при необходимости α-агонисты.
• Убедитесь, что шейные вены не пережаты и движения • Придание пациенту положения с поднятым на 15–
брюшной стенки не ограничены, исключите повышение 30 градусов головным концом, без фиксации инту-
внутрибрюшного давления. бационной трубки шейными вязками.
• Убедитесь в полной миорелаксации пациента. • Искусственная вентиляция легких для достижения
• Проводите искусственную вентиляцию легких без ПДКВ. нормокапнии и нормооксии.
• Убедитесь, что артериальное давление адекватно для • Седация (например, пропофол 1–3 мг/кг/час).
обеспечения перфузии мозга.
• Убедитесь, что РаСО2 не повышено, и рассмотрите воз-
• Установка инвазивного мониторинга АД.
можность его уменьшения до 30–34 мм рт. ст. • Контроль ЦВД.
• Убедитесь, что РаО2 в норме. Необходимо оценить внечерепные повреждения.
• Уменьшите метаболическую активность мозга болюсным Их лечение должно быть включено в окончательный
введением тиопентала 3 мг/кг или пропофола 1 мг/кг или, план ведения пациента.
при нестабильности АД, — лидокаин (1,5 мг/кг) в/в. Сотрудничество между травматологами, нейрохи-
рургами и анестезиологами-реаниматологами исклю-
окончания анестезии является спокойная экстубация чительно важно. Ведение пациентов с внечерепными
трахеи с минимумом напряжения и кашля. повреждениями, угрожающими жизни, следует обсу-
Боль после краниотомии описывают как «слабую» дить коллегиально. Необходимо стабилизировать со-
или «умеренную», и распространенными анальгети- стояние пациента, при этом некоторые повреждения
ками являются парацетамол и кодеин. Нестероидные необходимо устранить до эвакуации внутричерепной
противовоспалительные препараты обладают анти- гематомы. В такой ситуации внутричерепное давление
тромбоцитарным действием и должны применяться с следует считать повышенным. Применение диуретиков
осторожностью. Маленькие внутривенные болюсные и поддержание гипокапнии могут отсрочить вклине-
дозы морфина (по 1–2 мг) используются у пациентов с ние головного мозга. Пациенты часто транспортиру-
выраженным болевым синдромом. Целью обезболива- ются в региональные нейрохирургические центры, при
ния к концу операции является комфортно себя чув- этом лечение повышенного ВЧД становится еще более
ствующий, сотрудничающий и здравомыслящий паци- важной мерой. Следует убедиться в наличии совмести-
ент, чей неврологический статус можно оценить. мых препаратов крови.
Анестезия при других нейрохирургических Пациенты с низким значением ШКГ перед опера-
цией и высоким ВЧД во время операции должны ле-
вмешательствах
читься в отделении интенсивной терапии и в первые 24
Трепанационные отверстия часа послеоперационного периода находиться на искус-
Трепанационные отверстия обычно накладывают- ственной вентиляции легких и седации.
ся при неотложных вмешательствах у пациентов с экс-
традуральным кровоизлиянием (артериальное, обычно Вентрикулоперитонеальное шунтирование при
связано с переломом черепа) или субдуральной гема- гидроцефалии
томой (венозная, может быть хронической, особенно у Гидроцефалия проявляется малым количеством
пожилых людей). У пациентов обычно выявляют: баллов по ШКГ при остром развитии и головной болью,
• Измененный уровень сознания (по шкале Глазго). неврологическими симптомами и рвотой при хрони-
ческом заболевании. Причинами гидроцефалии могут
• Повышение ВЧД. быть избыточная продукция цереброспинальной жид-
• Очаговую неврологическую симптоматику, напри- кости (ЦСЖ) (необструктивная гидроцефалия, очень
мер расширение зрачка. редкая форма), нарушение абсорбции ЦСЖ (обструк-
• Следует помнить о возможном наличии у пациента тивная, сообщающаяся гидроцефалия, возникает в ре-
других повреждений. При необходимости должна зультате арахноидитов) или препятствие нормальному
проводиться защита шейного отдела позвоночника. току ЦСЖ (обструктивная, несообщающаяся).
Перед операцией выполняется: Для лечения гидроцефалии устанавливается тон-
• Интубация трахеи с защитой шейного отдела по- кий катетер с клапаном, по которому ЦСЖ удаляется
звоночника в случае ШКГ < 9 баллов или дыхании, из расширенного желудочка в брюшную полость.
не обеспечивающем нормальной оксигенации кро-
ви и удаления углекислого газа (применяется бы- • Операция может выполняться у детей.
страя последовательная индукция анестезии тио- • Наиболее частым вариантом вентрикулоперитоне-
пенталом и сукцинилхолином). ального шунтирования является дренирование бо-
• Поддержание артериального давления (целе- кового желудочка.
вое САД у взрослых составляет 90 мм рт. ст.) • Наиболее частыми осложнениями являются инфек-
ция и закупорка шунта.
48 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
• При слишком быстром дренировании ЦСЖ может статуса. Основными анальгетиками служат парацета-
развиться внутричерепное кровоизлияние. мол и кодеин, при необходимости внутривенно титру-
Операция шунтирования менее продолжительная, ется морфин до достижения желаемого эффекта.
чем краниотомия, и инвазивный мониторинг обычно не
требуется. Необходимо защитить дыхательные пути и Для дальнейшего чтения:
1. Matta B, Menon DK, Turner JM et al. Textbook of Neuroanaesthesia
обеспечить хорошую оксигенацию крови, нормальный
and Critical Care. Published by Cambridge University Press,
уровень РаСО2 и не допускать кашля и напряжения па- Cambridge, UK.
циента, особенно во время наиболее травматичной ча- 2. Clayton T and Manara A. Neurosurgery in the Oxford Handbook of
сти операции — подкожном туннелировании шунта. Anaesthesia (second edition). Published by Oxford University Press,
Как и при краниотомии, во время установки катетера Oxford, UK.
могут возникать аритмии или брадикардия.
После окончания операции целью лечения является
быстрое пробуждение и комфортное состояние паци- Автор благодарит за помощь в подготовке этой статьи
ента, позволяющее провести оценку неврологического доктора Юргенса Нортье.

http://www.worldanaesthesia.org/

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 49


Практические навыки

Инвазивный мониторинг
артериального давления
Бен Гупта
E-mail: bengupta@hotmail.com

Введение • Инвазивное измерение АД позволяет с


Инвазивное (внутриартериальное) изме- высокой точностью оценить АД, когда
рение артериального давления (АД), являясь неинвазивная оценка показателей затруд-
привычным подходом к гемодинамическому нена, например при выраженном отеке
мониторингу в отделениях интенсивной те- периферических тканей в ОИТ или мор-
рапии (ОИТ), нередко используется и во вре- бидном ожирении.
мя анестезии. Технически метод подразуме- • Наличие артериального катетера облег-
вает катетеризацию артериального сосуда с чает многократный забор крови, в частно-
непрерывным отображением кривой давле- сти, для исследования ее газового соста-
ния на экране монитора. В большинстве слу- ва. Тем не менее это преимущество вряд
чаев использование этого подхода оправдано ли можно расценивать как самостоятель-
необходимостью непрерывного («с каждым ное показание к катетеризации артерии.
ударом сердца») слежения за значением АД
Недостатки инвазивного мониторинга ар­
пациента.
териального давления
Преимущества инвазивного мониторинга Артериальный катетер является потен-
артериального давления циальным объектом инфицирования, хотя и в
• Непрерывный мониторинг АД может меньшей степени, чем периферические и, осо-
быть предпочтителен в случаях, когда бенно, центральные венозные катетеры.
существует высокая вероятность резких Стояние артериального катетера может
изменений АД (например, вмешатель- стать причиной локального тромбоза, веду-
ства на крупных сосудах и сердце), при щего к дистальной миграции тромбов и, в не-
необходимости строгого контроля над которых случаях, — к окклюзии артерии. Это
Ben Gupta значениями АД (например, при черепно- осложнение встречается относительно редко
Sir Charles Gairdner мозговой травме) или у пациентов, полу- при постоянном промывании катетера рас-
Hospital, чающих препараты для поддержания АД
Perth, Western Australia
твором и правильном выборе артериального
(например, инотропы, в т. ч. адреналин). сосуда. Наиболее часто выполняется кате-
Содержание • Методика обеспечивает сохранение точ- теризация лучевой, бедренной или подмы-
Инвазивное измерение ности измерений при низких абсолютных шечной артерий; кроме того, иногда можно
артериального давле-
ния является рутинным значениях АД, например при шоковых со- использовать артерии нижней конечности —
методом гемодинами- стояниях. заднюю большеберцовую и дорсальную арте-
ческого мониторинга в • Инвазивная методика измерения по- рию стопы. По возможности следует избегать
отделениях интенсив- зволяет исключить травматизацию, свя- катетеризации плечевой артерии, поскольку
ной терапии, но часто
используется и во время
занную с частым раздутием манжетки зависимая от нее область не обеспечена кол-
анестезии. В статье рас- тонометра у пациентов, нуждающихся в латеральными путями кровотока — окклю-
смотрены физические частом и длительном измерении АД, на- зия плечевой артерии может вести к прекра-
основы, клинические пример в условиях ОИТ. щению кровоснабжения кисти.
преимущества, показа-
ния и методика прове-
• Форма артериальной кривой позволяет При непреднамеренном введении в арте-
дения, а также техниче- оценить волемический статус пациен- риальное русло любой лекарственный пре-
ское обеспечение этого та путем простого визуального наблю- парат может кристаллизоваться, что ведет
важного метода интен- дения или при помощи специальных ус к катастрофической ишемии конечности. В
сивного наблюдения. устройств, обеспечивающих автоматизи- частности, подобные нарушения были отме-
Перевод: рованный анализ формы (контура) пуль- чены при введении тиопентала и антибиоти-
к. м. н. Кузьков В. В. совой артериальной волны. ков. Все артериальные катетеры и магистрали
50 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
должны иметь четкую и различимую маркировку, в том «колонну» жидкости, передающую гидравлические
числе цветовую (обычно — красная полоса) для исклю- колебания на трансдюсер. Артериальная магистраль
чения ошибки. Лекарственные препараты ни при ка­ также соединена с системной промывки, в состав кото-
ких условиях не должны вводиться в артериальное рой входит контейнер емкостью 500 мл (NaCl 0,9%) под
русло! давлением 300 мм рт. ст. и устройство для промывки
Установка катетера для интраартериального мо- системы. В прошлом в раствор обычно добавляли 500
ниторинга АД может быть сопряжена с технически- ЕД гепарина (1 ЕД/мл), но в настоящее время во мно-
ми сложностями и временными затратами, особенно у гих центрах отошли от этого правила, считая подобные
пациентов с шоком. Существует вероятность, что это действия нецелесообразными. Устройство для промыв-
может отвлекать врача от других проблем, требующих ки (клапан) обеспечивает медленное, но непрерывное
срочного разрешения. промывание системы со скоростью около 4–5 мл/час.
Быстрая болюсная промывка системы измерения мо-
Оборудование для мониторинга, расходные мате-
жет быть выполнена путем непосредственного откры-
риалы и катетеры отличается высокой стоимостью по
тия клапана вручную. Кроме того, в составе системы
сравнению с устройствами для неинвазивного монито-
обычно имеется трехходовой краник для забора образ-
ринга АД.
цов артериальной крови и, при необходимости, удав-
Монитор АД нуждается в постоянном электро- ления воздуха из системы. Этот краник также должен
снабжении, что будет ограничивать его использование быть четко маркирован во избежание непреднамерен-
в определенных обстоятельствах (полевые условия). ного введения лекарственных препаратов в артериаль-
ное русло. При использовании системы у маленьких
Компоненты и принципы инвазивного монито­
детей промывка обеспечивается путем введения мень-
ринга артериального давления шего объема раствора при помощи автоматического
Можно выделить три составляющих (компонента) шприца (перфузора), что, таким образом, исключает
инвазивного мониторинга АД: избыточное введение жидкости при повторных болюс-
1. Система измерения АД. ных промывках системы.
2. Трансдюсер давления. Трансдюсер
3. Монитор. Трансдюсером может называться любое устройство,
Система измерения артериального давления преобразующее энергию одного вида в другую — напри-
Система измерения состоит из артериального кате- мер, гортань можно назвать физиологическим трансдю-
тера (калибром 20G у взрослых и 22G у детей), соеди­ сером, который преобразует энергию потока воздуха
ненного с магистралью (линией), заполненной изотони- в звуковые колебания. Обычно трансдюсеры преоб-
ческим раствором NaCl. Раствор образует неразрывную разуют поступающий на них сигнал в электрические

Рисунок 1. Компоненты системы инвазивного мониторинга артериального давления. Различные волны обычно обозначены
цветом (красный для кривой артериального давления). Монитор отображает значения систолического / диастоли-
ческого АД и среднего АД (ниже в скобках)

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 51


колебания. В случае с внутриартериальным мониторин- или демпфирована в процессе преобладания силы тре-
гом давления трансдюсер состоит из гибкой мембраны, ния ржавой оси. Осцилляции ржавого маятника будут
на которую подается электрический ток. Давление на меньше по амплитуде (размаху) и продолжительности
эту мембрану ведет к ее растяжению, что сопровождает- по сравнению с хорошо смазанным образцом. Степень
ся изменением ее электрического сопротивления и из- свободы, с которой осциллирует система вследствие
менению электрических колебаний на выходе трансдю- приложения к ней энергии, будет определяться степе-
сера. Применяемые на сегодняшний день трансдюсеры нью ее демпфирования.
являются дифференциальными системами измерения, «Высоко демпфированная» система стремится к
что требует калибровки по отношению к атмосферно- гашению свободных осцилляций, в то время как «сла-
му давлению, которое в этом случае приравнивается к бо демпфированная» может осциллировать в широких
нулю (обнуление трансдюсера). пределах. Склонность демпфирования, присущая от-
Монитор дельно взятой системе, может быть описана при помощи
Глубокие знания внутреннего устройства монитора коэффициента демпфирования (D), который обычно
едва ли необходимы анестезиологу. Современные мони- варьирует между 0 и 1 (может быть выше 1). Значение D
торы усиливают входной сигнал, а также осуществля- выше 1 говорит что система избыточно демпфирована,
ют фильтрацию «шума» сигнала — нежелательных не склонна к свободной осцилляции и таким образом бу-
фоновых импульсов за счет электронной обработки. дет затрачивать много времени на сдвиг и возврат в точ-
Наконец, монитор отображает кривую артериального ку покоя, не совершая колебаний (высокая сила трения
давления на экране в режиме реального времени и чис- оси маятника). Значение D < 1, стремящееся к 0, свиде-
ленные значения систолического, диастолического и тельствует о недостаточном демпфировании системы с
среднего АД (рисунок 1). В большинстве систем пред- совершением ею свободных осцилляций — эта система
усмотрены различные подходы к безопасности, такие быстро отклоняется от точки равновесия и возвращает-
как тревога при повышении или снижении АД, тахи- ся в нее, но с тенденцией к «перелету» (overshoot — ма­
кардии или брадикардии. ят­н ик на оси с низким трением). Значение D = 1 извест-
но под названием критическое демпфирование.
Точность инвазивного измерения артериального
давления Осцилляции являются нежелательным феноме-
На точность внутриартериального измерения АД ном при выполнении физиологических измерений.
оказывает влияние ряд физических характеристик си- Используемые в медицине системы требуют точного
стемы — осцилляция, собственная частота, демпфиро- измерения максимальной амплитуды колебаний (на-
вание (сглаживание) и резонанс. пример, вызванных артериальной пульсацией, систо-
лическое артериальное давление) и должны характе-
Осцилляция ризоваться быстрым временем отклика и возврата в
Примером осцилляционной системы является ка- состояние покоя, чтобы быть готовым к следующему
чающийся маятник. Если качнуть маятник (приложе-
ние энергии к системе), он сдвигается из положения
покоя (релаксации) и затем возвращается в нее обрат-
но. Положение покоя маятника находится в наиболее
низкой точке дуги, по которой маятник будет качаться,
что определяется силой гравитации. Однако маятник,
как правило, не только возвращается в точку покоя, но
и стремится перейти через нее, продолжая свое движе-
ние в сторону, противоположную направлению исхо-
дного толчка. Этот цикл колебаний будет продолжать-
ся, пока вся энергия, приложенная к системе, не будет
израсходована. При стремлении системы к колебания-
ми в противоположные стороны от точки равновесия
(покоя) указывают на ее склонность к осцилляции.
Демпфирование (глушение, сглаживание)
Представьте себе, что вы наблюдаете два маятника
с идентичными свойствами. Один из них был недавно
хорошо смазан в области точки вращения (точка опоры,
ось), а другой малоподвижен, поскольку заржавел. Когда
одинаковая по величине сила будет приложена к каж-
дому из этих двух маятников, хорошо смазанный будет
осциллировать (качаться) относительно исходной точ- Рисунок 2. Диаграмма, показывающая эффект различных
ки, а старый и ржавый едва ли будет подвижен. Это свя- значений демпфирования на осцилляцию систе-
зано с тем, что большая часть энергии будет затрачена мы измерения

52 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


измерению. Идеальный уровень демпфирования в при- • максимальное увеличение жесткости мембраны
ложении к подобным системам измерения определяет- (диафрагмы) трансдюсера.
ся компромиссом между достижением быстрого ответа
системы и точным измерением максимальной ампли- Установка артериального катетера и возмож­
туды колебаний. Точное измерение амплитуды может ные проблемы
быть обеспечено при D = 0, тогда как быстрое затуха- Обычной точкой установки артериального катетера
ние и отсутствие избыточных колебаний подразумева- является лучевая артерия. К ее преимуществам отно-
ет значение D, близкое к 1. В случае с инвазивным мо- сятся поверхностное залегание, легкость доступа и хо-
ниторингом АД подобное различие прослеживается в рошо развитый коллатеральный кровоток кисти за счет
рамках применения весьма податливой системы изме- локтевой артерии. Перед выполнением катетеризации
рения (катетер и магистрали, в случае которых D = 0) лучевой артерии рекомендовано проводить тест Аллена
и очень жестких, неподатливых устройств со значением (Allen), направленный на определение адекватности
D близким к 1. Значение D систем для физиологических коллатерального кровотока в конечности из системы
измерений, в частности таких, как инвазивное измере- локтевой артерии. Однако этот тест не может считаться
ние АД, лежит в пределах 0,6–0,7 и также известно как безошибочным и требует сохранения сознания у паци-
оптимальное демпфирование (рисунок 2). ента во время выполнения (рисунок 3).
Собственная частота (natural frequency) и резонанс В связи с отсутствием коллатерального кровотока
Маятник заданной длины и веса будет всегда ко- настоятельно рекомендуется избегать катетеризации
лебаться с постоянной частотой, независимо от точки плечевой артерии, которая также часто бывает техни-
отсчета колебаний. Другими словами, независимо от чески затруднена. При необходимости альтернативны-
того, слегка вы притронетесь к маятнику или толкнете ми участками катетеризации артериального русла яв-
его из всех сил — маятник совершит одинаковое число ляются бедренная артерия, локтевая артерия, артерии
колебаний за единицу времени (хотя амплитуда коле- стопы и лодыжки и даже подмышечная артерия. Где бы
баний будет разной). Вот почему маятники могут быть ни выполнялась катетеризация, необходимо регулярно
использованы в часовом механизме для измерения вре- осматривать дистальную часть конечности на предмет
мени. Любая система, способная совершать колебания, возможных признаков ишемии или эмболии.
будет характеризоваться значением частоты, с которой Катетеризация лучевой артерии
она совершает естественные колебания. Этот показа- Процедура выполняется со строгим соблюдением
тель известен под названием собственная частота. условий асептики. Перед канюляцией запястье обра-
Если входящая энергия колеблется с частотой, со- батывается спиртовым раствором хлоргексидина; если
впадающей или близкой к собственной частоте систе- пациент в сознании, кожа в предполагаемой области
мы, возникает феномен, носящий название резонанс. пункции должны быть инфильтрирована 1% раствором
Это ведет к резкому усилению амплитуды результи- лидокаина. Рука должна быть отведена с приданием
рующих колебаний. В случае с инвазивным мониторин- ей физиологического положения и переразогнута в за-
гом АД развитие резонанса может вести к завышению пястье для облегчения катетеризации. Это положение
систолического артериального давления. Кривая арте- уменьшает глубину залегания a. radialis и облегчает до-
риального давления представляет собой сложную си- ступ к области пункции. При необходимости переразо-
нусоидальную волну и является продуктом сложения гнуть кисть может потребоваться помощь ассистента,
и наложения большого числа отдельных синусоидаль- в случае, если она недоступна для удержания кисти в
ных волн. Таким образом, важно, чтобы собственная разогнутом положении, может быть использован пла-
частота системы измерения не совпадала с какой-либо стырь, при этом под запястье может быть положен ме-
из спектральных частот артериального давления. Это шок с инфузионным раствором (рисунок 4).
условие соблюдается за счет придания системе измере- Доступны различные модели жестких и коротких
ния таких характеристик, которые гарантируют боль- артериальных катетеров. Некоторые из них представ-
шее значение ее собственной частоты в сравнении с ляют собой канюлю на игле, напоминая обычный ве-
частотами любого из составляющих компонентов арте- нозный катетер, другие устанавливаются при помощи
риальной пульсации. проводника по технике Сельдингера. Иногда исполь-
Необходимо назвать следующие характеристики зуется комбинированная методика, при которой после
измерительного оборудования, направленные на повы- пункции просвета артерии из иглы (стилета) выдвига-
шение ее собственной частоты: ется короткий вспомогательный проводник, по кото-
• максимальное уменьшение длины и увеличение ка- рому в просвет артерии заводится канюля, надетая на
либра (уменьшение толщины) катетера; иглу. Идеальный тип артериальной канюли — тот, с ко-
• минимальная длина магистралей давления (макси- торым вам удобнее работать и к которому вы привыкли.
мально короткий передающий столб жидкости); В идеале канюля с инъекционным портом (типа веноз-
• использование катетера и магистралей с максималь- ных канюль) не должна использоваться, поскольку она
но жесткими стенками (ригидные материалы); может быть по ошибке принята за венозную. Если все-

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 53


А Б
Рисунок 3. Тест Аллена. Попросите пациента сжать руку в кулак и пережмите при помощи больших пальцев лучевую и лок-
тевую артерии пациента. Попросите пациента разжать кулак, при продолжающейся окклюзии кисть становится
бледной (A). После прекращения давления в области локтевой артерии при условии нормального коллатерально-
го кровотока по локтевой артерии наблюдается прилив крови к кисти с ее покраснением (Б)
таки для артериальной катетеризации используется ка- чего он открывается «на воздух» для регистрации ар-
нюля венозного типа, необходимо заклеить ее верхний териального давления на мониторе, после чего исполь-
порт и четко маркировать ее как артериальную. зуется опция обнуления (zeroing или zero) монитора АД.
При стандартной технике катетеризации артерия Довольно часто трансдюсер фиксируется в области
пальпируется пальцами одной руки и локализуется пу- плеча пациента, что обеспечивает его нахождения на
тем введения иглы под углом около 30° (рисунки 5 и 6). уровне сердца.
Из практических соображений катетеры устанавлива- Практические советы и устранение проблем
ются по направлению против тока крови. При забро- • Лучевая артерия залегает в дистальной области за-
се артериальной крови в просвет иглы канюля должна пястья на небольшой глубине. Нередко в ситуации,
быть наклонена до уровня кожи и затем продвинута на когда артерию не удается найти, игла уже прошла
2–3 мм вглубь (рисунок 6–Б) — это обеспечивает пол- сквозь артерию и лежит глубже (некоторые специ-
ное прохождение кончика иглы и находящейся на ней алисты предпочитают технику двойного прокола
канюли в просвет артерии. Если не продвинуть иглу при катетеризации лучевой артерии). Для того, что-
глубже после получения обратного тока крови, в про- бы попасть в просвет артерии, удалите иглу и мед-
свете артерии может находиться только кончик иглы, ленно извлекайте катетер, совершая непрерывную
но не сам пластиковый катетер, что существенно за- аспирацию 5-миллилитровым шприцем, надетым
трудняет введение последнего. После выполнения этих на павильон катетера. Как только кончик канюли
действий по игле необходимо завести гибкий прово- окажется в просвете артерии, произойдет быстрый
дник или сам катетер. Убедитесь, что канюля надежно заброс артериальной крови в шприц, после чего сле-
закреплена в нужном положении и не перегнулась в ре- дует медленно продвинуть канюлю, несколько вра-
зультате фиксации. Иногда рекомендуется подшивать щая ее по оси. Подобная техника позволяет в неко-
катетер к коже. торых ситуациях облегчить канюляцию.
Артериальный катетер необходимо соединить с • Если артерия была успешно пунктирована, но не-
магистралью давления, которая идет от трансдюсе- сколько попыток канюляции оказались безуспеш-
ра давления, расположенного на уровне сердца. Перед ными, целесообразно сменить место пункции и
началом измерения следует обнулить трансдюсер, для перейти на другую руку. Многократные повторные
54 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
катетер — быстрое развертывание интенсивной те-
рапии является приоритетной задачей!
• После соединения катетера с магистралью до про-
мывания системы следует убедиться, что в ней не
содержится пузырьков воздуха.
• Если вы отметили внезапное и значимое повышение
давления, обратите внимание на положение транс-
дюсера — он может лежать на полу!
• Исчезновение кривой давления с экрана монитора
или снижение ее амплитуды может быть связано с
перегибом или закупориванием катетера сгустком
крови или сглаживанием кривой за счет попадания
в систему измерения пузырька воздуха. После того
как вы убедитесь в наличии пульса у пациента, мож­но
по­п ытаться разрешить эту проблему. Необходимо
обеспечить слегка разогнутое в запястье положение
кисти, аспирировать любые пузырьки воздуха, ко-
торые могут находиться в системе, а затем промыть
катетер. Чтобы исключить перегиб катетера, можно
немного подтянуть его под контролем формы кри-
вой давления на мониторе.
• Необходимо помнить, что использование как недо-
статочно, так и избыточно демпфированных систем
измерения ведет к искажению реальных значений
давления. В случае с недостаточным демпфировани-
ем будут наблюдаться завышенные значения систо-
лического и заниженные — диастолического АД,
Рисунок 4. Укладка и фиксация кисти пациента при помощи что связано с избыточными колебаниями (осцилля-
пластыря и пакета с инфузионным раствором циями) системы. В ситуации с избыточным демпфи-
рованием (чрезмерным сглаживанием) кривой низ-
попытки канюляции сопровождаются травматиза-
кой амплитуды, напротив, отмечается занижение
цией артерии, в результате чего она спазмируется,
систолического и завышение диастолического АД.
что значительно затрудняет процедуру катетериза-
К счастью, значение среднего АД мало подвержено
ции.
изменениям механических характеристик системы
• Выполнение артериальной катетеризации у пациен- измерения и может считаться корректным от осо-
та с шоком является исключительно сложной зада- бенностей демпфирование конкретной системы.
чей. Не следует терять время на попытки установить

Рисунок 5. Две артериальных канюли диаметром 20G. Нижняя канюля снабжена интегрированным коротким проводником,
который может быть введен в артерию при помощи «ползунка» (на рисунке — черного цвета), что облегчает введе-
ние катетера, надетого на иглу

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 55


А Б

Рисунок 6. Техника пункции лучевой артерии

Анализ формы пульсовой волны центрального венозного доступа. Одномоментное со-


Исследование формы артериальной пульсовой вол- поставление формы и площади пульсовой волны со зна-
ны может дать ценную клиническую информацию. чением сердечного выброса, в момент его измерения
• Выраженные «колебания», или вариации, пиковой при помощи дилюции индикатора делает возможным
амплитуды систолического АД, происходящие па- дальнейшую экстраполяцию характеристик пульсовой
раллельно с циклами принудительной вентиляции, волны с постоянным отображением значений сердеч-
часто указывает на наличие у пациента гиповоле- ного выброса в режиме реального времени.
мии. Представленные системы мониторинга различают-
• Респираторные колебания амплитуды АД также ся в отношении подхода к проведению калибровочного
могут иметь место на фоне тяжелого повреждения измерения сердечного выброса. В случае PiCCO началь-
легких у пациентов, находящихся на спонтанном ные измерения выполняются путем простого калибро-
дыхании. Этот феномен может быть связан с значи- вочного введения охлажденного (< 8 °C изотонического
мым колебанием внутриплеврального давления. раствора NaCl или глюкозы), тогда как LiDCOTM осно-
• Выявление узкой и высокой пульсовой волны в со- вывается на дилюции хлорида лития (LiCl), т. е. элек-
четании с тахикардией может указывать на гипово- трохимической дилюции. Системы LiDCOTM не могут
лемию. быть использованы у пациентов, получающих тера-
• Угол, под которым нарастает пульсовая волна, по- пию солями лития; калибровочное измерение также не
зволяет оценить сократимость миокарда (показа- должно выполняться на протяжении двух часов после
тель dPmax. — Прим. перев.). Более быстрый, кру- введения недеполяризующих миорелаксантов. В случае
той «набор» пикового значения (систолическое
АД) свидетельствует о большем изменении давле-
ния за единицу времени т. е. высокой сократитель-
ной способности миокарда. На практике это прием
обеспечивает весьма грубую оценку сократимости.
Математический анализ формы пульсовой волны
также может использоваться для определения сердечно-
го выброса. Термин «анализ формы пульсовой волны»
обычно применяется к системам мониторинга, способ-
ным обеспечить непрерывный анализ сердечного вы-
броса, таким как PiCCOplus и PiCCO2 (Pulsion Medical
Systems, Германия), а также LiDCOplus и LiDCOrapid
(LiDCO Ltd, Великобритания).
Системы семейств PiCCOTM и LiDCOTM способны
непрерывно мониторировать сердечный выброс, ана- Рисунок 7. При сложностях с локализацией артерии мо-
лизируя форму и площадь систолической части артери- жет быть использован альтернативный подход,
альной пульсовой волны. Для калибровки непрерывно- основанный на расположении большого пальца
го («с каждым ударом сердца») измерения необходимо таким образом, чтобы пульсация артерии про-
начальное измерение сердечного выброса посредством ходила точно под его серединой. Затем необхо-
дилюции индикатора, в связи с чем необходимым димо ввести канюлю под углом в 30° точно под
условием измерения является наличие у пациента средней точкой подушечки пальца

56 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


использования обоих систем необходимо регулярное точностью и непрерывно отслеживать состояние цен-
повторение калибровки, т. е. повторного измерения тральной гемодинамики во время обширных хирур-
сердечного выброса посредством дилюции индикато- гических вмешательств и у пациентов отделений ин-
ра. Все ранее упомянутые факторы, влияющие на точ- тенсивной терапии. Наличие артериального катетера
ность отображения пульсовой артериальной волны в существенно облегчает повторный забор образцов ар-
частности, такие как попадание воздушных пузырьков териальной крови для оценки газового состава и про-
в систему, перегибание катетера, будут влиять на точ- чих лабораторных исследований. Четкое понимание
ность непрерывного определения сердечного выброса. физических принципов функционирования систем из-
Указанные системы мониторинга также отличаются мерения представляется исключительно важным для
в отношении алгоритмов математического моделиро- оптимизации измерений и быстрого устранения воз-
вания, используемых при проведении анализа формы можных технических проблем.
пульсовой волны. Более подробное описание этих мето-
дик может быть найдено в выпуске Update in Anaesthesia
№ 13 (английское издание № 21). Для дальнейшего чтения
1. JS Gravenstein and David A Paulus. Clinical Monitoring in Practice
Резюме (2nd edition). Published by J B Lippincott, Philadelphia, 1987.
Инвазивный мониторинг артериального давления 2. MK Sykes, MD Vickers, CJ Hull. Principles of measurement and
является исключительно полезным и информативным monitoring in Anaesthesia (3rd edition). Published by Blackwell
клиническим методом, которые позволяет с высокой Science Publications, 1991.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 57


Фармакология

Пентазоцин
Карен Хендерсон
E-mail: karen2@netcomuk.co.uk

ВВЕДЕНИЕ
Пентазоцин, первый агонист-антагонист взаимодействием с OP2 (κ) рецепторами, воз-
опиоидных рецепторов, был введен в кли- буждение которых прерывает проведение бо-
ническую практику в 1967 году и приме- левых импульсов в спинном мозге. Препарат
нялся с целью анальгезии. Начало при- также действует как агонист на другие рецеп-
менения было связано с надеждами, что торы, что может вызвать побочные эффекты
пентазоцин продемонстрирует мощный в виде дисфории. Пентазоцин не обладает
анальгетический эффект и его использова- противовоспалительным или антипиретиче-
ние не будет сопровождаться побочными эф- ским действием.
фектами, характерными для наркотических При внутривенном введении мощность
анальгетиков, в особенности развитием за- пентазоцина эквивалентна 1/3–1/4 мощно-
висимости. Хотя в клинической практике сти морфина. Данное соотношение сохраня-
эффективность пентазоцина оказалась ниже ется и при внутримышечном введении: 30–40
ожидаемой, данный препарат все еще широ- мг пентазоцина эквивалентны 10 мг морфина.
ко используется в странах с ограниченным При пероральном использовании анальгети-
Karen Henderson материально-техническим состоянием здра- ческое действие пентазоцина намного слабее,
Consultant Anaesthetist воохранения. чем у морфина, и занимает промежуточное
Royal Sussex County положение между периферическими анальге-
Hospital Химическое строение
Пентазоцин представляет собой бензмор- тиками, как парацетамол, и слабыми опиои-
Eastern Road, Brighton
BN2 5BE, UK фан, химически близкий к морфину. По орга- дами, как кодеин.
нолептическим свойствам пентазоцин — бе- Другие эффекты пентазоцина сходны с
Содержание эффектами прочих опиоидов и включают де-
В статье описаны фар-
лый или кремовый кристаллический порошок
макологические свой- без запаха. Он содержит рацемическую смесь прессию дыхания, подавление кашля, миоз,
ства и клиническое право- (D–) и левовращающих (L–) изомеров, замедление опорожнения желудка и запор,
применение пентазоци- растворимых в кислой среде. Пентазоцина повышение тонуса гладкой мускулатуры мат-
на — опиоида группы гидрохлорид применяется перорально, для ки и желчного пузыря. Однако при адекват-
агонистов-антагонистов. ном использовании данные эффекты обычно
Препарат продолжает
парентерального и ректального назначения
использоваться во мно- Молекулярный вес (свободное основание)....... 321,9 Да
не имеют большого клинического значения.
гих странах мира, не- рКа............................................................................................... 8,7 В отличие от других мощных опиоидных
смотря на значимые Растворимость в воде...................................................... 1 : 30 анальгетиков пентазоцин вызывает дозозави-
побочные эффекты и Химическая формула......................................... С19Н27NO•HCl
склонность к форми-
симую системную и легочную гипертензию,
рованию зависимости. повышает конечное диастолическое давление
Пентазоцин занима- используется пентазоцина лактат. в левом желудочке и центральное венозное
ет свою нишу в лечении давление, вероятно, вследствие повышения
умеренной и выражен- ФАРМАКОДИНАМИКА плазменной концентрации катехоламинов.
ной боли и может вво- Эффекты пентазоцина в основном обу- Пентазоцин также повышает почечный кро-
диться внутривенно или словлены его L-изомером, он обладает мощ-
внутримышечно, одна- воток, однако скорость клубочковой филь-
ко его не следует при- ным анальгетическим действием как при трации не изменяется.
менять в тех ситуациях, агонистическом, так и при антагонистиче-
когда показан морфин ском взаимодействии с опиоидными рецеп- Фармакокинетика
или петидин. торами. Отличие от морфина заключается в Абсорбция
Перевод: том, что пентазоцин является слабым анта- Пентазоцин полностью абсорбируется
к. м. н. Непорада Е. Л. гонистом OP3 (µ) опиоидных рецепторов, а после перорального назначения. Плазменная
его анальгетическое действие обусловлено
58 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
Таблица 1. Время достижения пиковой концентрации пен- материнской крови.
тазоцина в плазме В результате значительного разрушения в печени
Время наступления пиковой
менее 10% от пероральной дозы выводится в неизме-
Путь назначения
концентрации в плазме (мин) ненном виде с мочой, хотя у пациентов с циррозом пе-
чени наблюдается значительное снижение клиренса и
Внутривенный 2–3 значительное повышение биодоступности препарата.
Внутримышечный/подкожный 15–30 Метаболизм и элиминация
Пероральный 60–90 Вне зависимости от пути назначения до 10% пента-
зоцина экскретируется в неизмененном виде с мочой
концентрация пентазоцина достигает пика спустя 1–3 и 1–2% с фекалиями в результате циркуляции в энте-
часа после назначения, а период полувыведения состав- рогепатической зоне. Остальная часть препарата под-
ляет 2 часа. Однако уровень пентазоцина в крови зна- вергается метаболизму в печени в виде конъюгации с
чительно варьирует во времени, и может существенно глюкуроновой кислотой и окисления терминальных
различаться среди пациентов вследствие значительной, метиловых групп в диметилаллиловом конце цепи.
но непостоянной пресистемной (печеночной) элими- Цисспиртовой метаболит (11%) и метаболит транс-
нации. карбоновой кислоты (40%) являются двумя основными
Биодоступность при пероральном применении ва- неактивными метаболитами, определяемыми в моче.
рьирует от 11 до 32% при нормальной функции печени. Увеличение скорости метаболической трансфор-
Вне зависимости от пути назначения, анальгетический мации пентазоцина вследствие индукции ферментов
эффект продолжается максимум 2–3 часа. наблюдается у курильщиков и после ингаляции оксида
Исследования на животных продемонстрировали азота.
быстрое и распространенное распределение препарата
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ формы
в печени, легких, почках, мышечной ткани и головном
Торговые названия пентазоцина включают фортрал,
мозге после внутривенного или внутримышечного на-
талвин, фортралгезик, фортралин, сосегон, сосенил,
значения.
пентджин и литикон. Существуют формы пентазоцина
При пероральном назначении вследствие преси- в комбинации с аспирином и парацетамолом.
стемной элиминации во внутренних органах, за исклю-
чением печени, обнаруживаются только низкие кон- ДОЗИРОВКА
центрации препарата. Как и для других анальгетиков, для пентазоцина не
Объем распределения пентазоцина варьирует, но существует определенной зависимости между анальге-
свидетельствует о значительном накоплении препа- тической активностью и плазменной концентрацией.
рата в некоторых тканях. Связывание с плазменными Однако установленные дозы приведены в таблице 3.
белками также варьирует, но до 50% препарата связы- Взрослые
вается с эритроцитами. Часть препарата проходит че- Начальная доза при пероральном назначении пре-
рез плацентарный барьер, и содержание пентазоцина парата составляет 50–100 мг каждые 3–4 часа, суточная
в крови плода составляет 60–70% от концентрации в доза не должна превышать 600 мг.
Таблица 2. Фармацевтические формы пентазоцина*
Парентеральные формы

30 мг/мл в ампулах по 1 или 2 мл, стерильные картриджи, флаконы по 10 мл для многократ-


1. Талвин инъекции (США)
ного дозирования. Водный раствор пентазоцина лактата, рН 4–5. Для в/в, в/м и п/к введения

2. Инъекция фортрала (Великобритания) 30 мг/мл в ампулах по 1 или 2 мл для в/в, в/м или п/к введения
Пероральные формы

1. Талвин-Nx (США) 50 мг пентазоцина и 500 мкг налоксона

2. Фортрал, таблетки (Великобритания) пентазоцина гидрохлорид, 25 мг и 50 мг

3. Талвин Compaund 12,5 мг пентазоцина и 325 мг аспирина (2 таблетки 3–4 раза в сутки)

4. Таласен (ацетаминофен) 25 мг пентазоцина и 650 мг парацетамола (1 таблетка каждые 4 часа)


Ректальные формы

1. Фортрал, суппозитории 50 мг пентазоцина лактата

* Все препараты хранятся при комнатной температуре, в месте, защищенном от света. Не допускать замораживания.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 59


Таблица 3. Дозирование пентазоцина
Путь назначения Разовая доза Интервал между введениями Суточная доза

Внутривенная инъекция — медленное


0,5 мг/кг или 30–40 мг 3–4 часа Не должна превышать 360 мг
болюсное введение без разведения

Внутримышечный — инъекция глубоко


1,0 мг/кг или 30–60 мг 3–4 часа Не должна превышать 360 мг
в хорошо развитую мышечную ткань

Пероральный 50–100 мг 3–4 часа Не должна превышать 600 мг

Подкожные инъекции следует использовать только при невозможности в/в и в/м введения, например при тяжелом повреждении тканей в
местах возможного введения

Начало введения препарата ночью и более частое По сравнению с морфином или петидином продол-
использование низких доз препарата вместо редкого жительность действия пентазоцина несколько короче.
введения больших доз пентазоцина позволяет снизить Отдельные источники свидетельствуют о том, что при-
частоту побочных эффектов. Ректальное назначение менение пентазоцина у прооперированных пациентов
имеет преимущество перед пероральным применени- сопровождается меньшей частотой побочных эффектов
ем эквивалентных доз препарата в виде более продол- по сравнению с морфином и петидином, особенно в от-
жительного анальгетического эффекта. ношении развития тошноты и рвоты, седации и гипото-
нии. Однако побочные эффекты пентазоцина дозозави-
Дети симы и в целом частота и тяжесть побочных эффектов
Пероральное применение пентазоцина у детей до при использовании эквивалентных доз трех перечис-
6 лет не рекомендуется. Некоторые руководства реко- ленных препаратов одинакова.
мендуют избегать использования препарата у детей до
12 лет, хотя другие исследования свидетельствуют, что Пероральные формы пентазоцина не обладают
назначение 25 мг каждые 3–4 часа детям 6–12 лет явля- мощным анальгетическим действием. Хотя по некото-
ется безопасным. Доза для детей старше 12 лет соответ- рым данным эффективность пентазоцина равна эффек-
ствует дозе для взрослых. тивности кодеина или дигидрокодеина, другие иссле-
дования продемонстрировали, что аспирин обладает
Использование при беременности более мощным анальгетическим действием, чем пента-
Безопасность пентазоцина при беременности опре- зоцин. Продолжительность анальгезии при использо-
делена неоднозначно, поэтому у беременных препарат вании пентазоцина соответствует 3 часам.
должен использоваться с осторожностью. Описаны Хроническая боль
случаи развития зависимости новорожденных от мате- Полезные эффекты от перорального использования
рей, которым во время беременности назначался пента- пентазоцина при хронической боли ограничены вслед-
зоцин в суточной дозе 50–300 мг. ствие его слабой и непредсказуемой анальгетической
Исследования не показали проникновения пента- активности, дозозависимых (особенно психомимети-
зоцина в молоко, хотя при назначении высоких доз ре- ческих) побочных эффектов и его антагонизма эффек-
комендуется проводить мониторинг за ребенком. там чистых опиоидных агонистов при их совместном
использовании.
Использование у пожилых
Хотя у пожилых пациентов использование пента- Акушерство
зоцина не сопровождается развитием специфических Пентазоцин является эффективным анальгетиком
проблем, осторожность необходима при нарушении во время родов. Существуют данные, что при исполь-
функции печени и почек, так как это предрасполагает к зовании пентазоцина активность матки повышается и,
проявлению токсичных эффектов препарата. по сравнению с ситуациями, где применялся петидин,
второй период родов укорачивается. Однако использо-
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА вание пентазоцина не дает преимуществ в отношении
Послеоперационная боль развития побочных эффектов; дыхательная депрессия
Пентазоцин — препарат, который в Великобри­та­ у матери и новорожденного сравнима с той, которая на-
нии подлежит учету и контролю как наркотический блюдается при использовании петидина.
анальгетик. Препарат назначается парентерально для Почечная и печеночная колика
облегчения послеоперационной боли средней и высо- Пентазоцин может использоваться для облегче-
кой интенсивности. В этих ситуациях пентазоцин (при ния острой боли при почечной и печеночной колике,
в/м или п/к введении в дозе 30–60 мг) по анальгетиче- при этом по сравнению с морфином он вызывает мень-
скому эффекту эквивалентен 10 мг морфина или 100 мг шее сокращение гладкой мускулатуры мочевых и жел-
петидина (меперидина). чевыводящих путей. Однако отдельные исследования

60 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


продемонстрировали значительное повышение давле- использования препарата при артериальной гиперто-
ния в желчевыводящих путях, поэтому рекомендуется нии. Внутривенное введение 30–60 мг может вызвать
избегать использования пентазоцина при наличии дру- повышение давления в легочной артерии и сопутству­
гих препаратов. ющее повышение конечного диастолического давления
в левом желудочке. Существуют данные о повышении
Инфаркт миокарда центрального венозного давления при использовании
Пентазоцин является эффективным анальгетиком препарата, однако влияние пентазоцина на системное
при инфаркте миокарда и способен повышать систо- сосудистое сопротивление, сердечный выброс, ударный
лическое артериальное давление, в отличие от других объем и коронарное кровообращение не обнаружено.
опиоидов, которые вызывают гипотонию. Однако со-
путствующее повышение давления в легочной артерии, Опиоидная зависимость
конечного диастолического давления в левом желудоч- У пациентов с опиоидной зависимостью может на-
ке и минутной работы левого желудочка является по- блюдаться эффект отмены вследствие антагонизма пен-
тенциально опасным и может привести к повышению тазоцина по отношению к опиоидным препаратам.
потребности миокарда в кислороде и расширению зоны
инфаркта, поэтому предпочтение следует отдавать дру- Порфирия
гим опиодным анальгетикам. В исследования на крысах было продемонстрирова-
но, что пентазоцин способен вызывать порфирию, по­
Внутривенная анестезия и премедикация этому у пациентов с данным заболеванием его исполь-
Существуют попытки использования пентазоцина зование не рекомендуется.
для внутривенной анестезии, а также в качестве препа-
рата для премедикации. Однако препарат не имеет пре- ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
имуществ перед стандартными препаратами, исполь- До начала широкого использования пентазоцина в
зуемыми для премедикации, и обычно применяется с практической медицине предполагалось, что препарат
этой целью только в случаях, когда другие препараты обладает менее тяжелыми побочными эффектами по
недоступны. сравнению с чистыми агонистами µ-рецепторов, одна-
ко клиническая практика не подтвердила этого.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Депрессия дыхания. Жизнеугрожающие побочные эффекты
Депрессия дыхания. Развивается при использовании
2. Повышенное внутричерепное давление. препарата в качестве адъюванта анестетиков у пациен-
3. Артериальная и легочная гипертензия. тов с хронической дыхательной недостаточностью.
4. Опиоидная зависимость. Агранулоцитоз. Развивается спустя 4–24 недели
5. Порфирия. от начала использования препарата. Хотя при данном
Депрессия дыхания осложнении были случаи летальных исходов, у боль-
Данное осложнение развивается в основном при ис- шинства пациентов данное состояние обратимо при
пользовании L-изомера в дозах, которые соответству- отмене препарата.
ют дозе морфина, вызывающей депрессию дыхания. Тяжелые и необратимые побочные эффекты
Препарат следует применять с осторожностью у па- Судорожный синдром. Редкое осложнение, обычно
циентов с нарушениями регуляции внешнего дыхания. связанное с внутривенным введением высокой дозы
При использовании пентазоцина в родах у новорожден- препарата во время анестезии или на фоне внутриче-
ного может наблюдаться транзиторное апноэ. репной патологии.
Повышенное интракраниальное давление Привыкание. Хотя при введении пентазоцина в кли-
Пентазоцин повышает внутричерепное давление ническую практику считалось, что он не вызывает за-
(ВЧД) у пациентов с острым повреждением мозга и на висимости, в настоящее время аддиктивная активность
фоне уже повышенного ВЧД при объемных образова- препарата, особенно при внутривенном назначении,
ниях головного мозга. Однако повышение ВЧД не про- признается большинством авторов, поэтому использо-
исходит у пациентов без фоновой патологии головного вание препарата подвергается более строгому контро-
мозга и у пациентов, находящихся на искусственной лю. Как следствие, в США таблетированная форма пен-
вентиляции легких после повреждений головы. Это тазоцина была изъята из производства и в настоящее
свидетельствует, что механизм повышения внутриче- время предпочтение отдается комбинации препарата
репного давления связан с умеренной респираторной с налоксоном. Однако следует отметить, что налоксон
депрессией, которая вызывает вазодилатацию сосудов эффективен при внутривенном, но не при пероральном
головного мозга вследствие повышения РаСО2 . использовании.
Артериальная и легочная гипертензия Симптомы отмены обычно выражены умеренно и
Пентазоцин непредсказуемо увеличивает ЧСС включают тревогу, дисфорию, тремор, потливость и
и систолическое АД, поэтому следует избегать мышечные боли.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 61


Зуд. При внутривенном введении пентазоцин мо- • Антикоагулянты — может наблюдаться усиление
жет вызывать жжение, чувство прилива. Повторные антикоагулянтного эффекта как гепарина, так и пе-
внутримышечные инъекции могут вызвать уплотне- роральных антикоагулянтов (варфарина).
ние мягких тканей, фиброз или образование язв, гипер- • Лидокаин — предшествующее назначение лигно-
пигментацию и миопатию, в тяжелых случаях — нару- каина усиливает респираторную депрессию.
шение движения вследствие образования контрактур • Седативные препараты — усиление седации.
(чаще связано с наркотической зависимостью, чем с ис- • Опиоидные анальгетики — синдром отмены при
пользованием в терапевтических целях). формировании опиоидной зависимости.
Неопасные побочные эффекты • Ингибиторы моноаминоксидазы — повышение
Обычно побочные эффекты данной группы дозоза- токсичности в исследованиях на мышах, однако
висимы, умеренно выражены и приводят лишь к огра- данный эффект у людей не подтвержден.
ничению активности пациента, однако иногда побоч- • Барбитураты — нельзя смешивать в одном шприце,
ные эффекты носят тяжелый характер: вследствие формирования преципитатов.
• Психомиметические эффекты — у 20% пациентов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
могут наблюдаться нарушения сна, слуховые и зри-
Пентазоцин был введен в клиническую практику с
тельные галлюцинации, эйфория и деперсонализа-
надеждами, что данный препарат обеспечит эффектив-
ция. Налоксон эффективно устраняет эти эффекты.
ное устранение боли средней и высокой интенсивности
• Седация, головокружение. без сопутствующих побочных эффектов, характерных
• Тошнота и рвота. для морфина. Хотя эффекты 30 мг пентазоцина при вну-
• Прочие побочные эффекты, характерные для опи- тривенном и внутримышечном введении сравнимы с
оидов — потливость, приливы, сухость во рту, за- эффектами 10 мг морфина, по сравнению с последним
держка мочи. эффективность пентазоцина менее предсказуема, а по-
• Нечеткое зрение, нистагм, диплопия, миоз. бочные эффекты столь же выражены, особенно в отно-
• Головная боль, озноб и лихорадка. шении развития зависимости. Это привело к снижению
его использования в Великобритании. Несмотря на
ОСТРАЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА удаление данного препарата из списка основных препа-
Летальные исходы, обусловленные исключительно ратов ВОЗ, пентазоцин все еще широко используется в
передозировкой пентазоцина, очень редки. Основные странах с низкими доходами населения.
клинические признаки передозировки включают де- Таким образом, пентазоцин при внутривенном и
прессию дыхания, тахикардию и артериальную ги- внутримышечном введении все еще является полезным
пертензию. Кроме того, часто наблюдаются эпилепти- препаратом для устранения боли средней и высокой
ческий статус, кома, ацидоз, выраженная гипотония и интенсивности, но не должен назначаться вместо мор-
желудочковые аритмии. фина и петидина при их наличии.
Лечение основано на в/в введении налоксона — кон-
курентного антагониста опиоидных рецепторов, кото- Литература
рый поддерживает нормальное дыхание. Изначально 1. Today’s Drugs: pentazocine. BMJ 1970,2: 409–410.
вводят 0,1 мг налоксона с последующим повторным вве- 2. Potter DR, Payne JP. Newer analgesics:with special reference to
дением данной дозы каждые 2 минуты, ориентируясь на pentazocine. BJA 1970;42:186–193.
состояние пациента. В большинстве случаев суммарная 3. Therapeutic drugs 1999. Publisher: Churchill Livingstone.
доза составляет 0,4–2,0 мг, однако доза препарата мо- 4. Use of essential drugs: 6th report of WHO expert committee. WHO
жет достигать 15–20 мг у отдельных пациентов. Может 1995 ISBN 92–4–120850–3.
также потребоваться постоянная инфузия налоксона. 5. Brogden RN, Speight TM, Avery GS. Pentazocine: a review of its
pharmacological properties, therapeutic efficacy and dependence
ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ liability. Drugs 1973;5:1–96.
Пентазоцин не вызывает изменения биохимических 6. Paddock R, Beer EG, Belville JW et al. Analgesic and side effects of
pentazocine and morphine in a large population of postoperative
показателей в крови и не влияет на информативность
patients. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1969,10:355–365.
лабораторных тестов. Внутримышечные инъекции мо-
7. Kantor TG, Sunshine A, Laska E et al. Oral analgesic studies:
гут сопровождаться повышением уровня креатинфос- pentazocine hydrochloride, codeine, aspirin and placebo and
фокиназы. their influence on response to placebo. Clinical Pharmacology and
Therapeutics 1966;7:447–454.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ 8. Stephen GW, Davie I, Scott DB: Circulatory effects of pentazocine
• Галотан — углубляет депрессию дыхания и гипо- and pethidine during general anaesthesia with nitrous oxide,
тензию. oxygen and halothane. BJA 1970;42:311–315.

62 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Фармакология
Парацетамол:
обзор трех способов введения
Хрис Оскир, Ники Босли и Квентин Милнер
E-mail: chrisocier@hotmail.com

Механизм действия
Несмотря на то, что о великолепных назначения парацетамола наряду со сниже-
анальгетических свойствах парацетамо- нием температурной реакции снижается и
ла известно уже более ста лет, механизм его концентрация простагландинов в ликворе4.
действия остается по-прежнему неясным и Но и на сегодняшний день данная связь оста-
остается предметом активного изучения. В ется пока лишь гипотезой.
отличие от нестероидных противовоспали-
тельных препаратов (НСПВП), чьи аналь- Анальгетическая эффективность
гетический и противовоспалительный эф- Ни для кого не секрет, что парацетамол
фекты, как полагают, реализуются через обладает великолепными анальгетическими
блокаду ферментов циклооксигеназы-1 и свойствами и характеризуется наилучшим из
циклооксигеназы-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), параце- всех анальгетиков профилем безопасности. В
тамол относится к слабым противовоспали- одном из недавних Кохрэйновских система-
тельным препаратам с полным отсутствием тических обзоров проведен анализ 47 иссле-
побочных эффектов, обусловленных блока- дований, посвященных терапии послеопе-
дой ЦОГ. Экспериментальные исследования рационной боли парацетамолом. Суммарно
показали, что при наличии в окружающих результаты применения пероральной формы
тканях невысоких концентраций арахидоно- препарата были проанализированы у 4186 па-
вой кислоты и перекисей парацетамол спо- циентов. Авторы установили, что показатель
собен блокировать и ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При NNT (number needed to treat — число паци-
повышении же внеклеточных концентраций ентов, которое необходимо пролечить пре-
этих соединений на фоне воспаления, напри- паратом для достижения одного желаемого
мер при ревматоидном артрите, наблюдается результата) у парацетамола для достижения
резкое снижение противовоспалительной и 50%-го снижения интенсивности болевого Chris Oscier, Nicki Bosley,
антиагрегационной активности парацетамо- синдрома более чем на 4–6 часов составлял Quentin Milner
ла in vivo1. 3,8 (95%-й доверительный интервал 3,4–4,4)5. Exeter, United Kingdom
Было показано, что парацетамол прояв- Также не было выявлено разницы в частоте
Содержание
ляет свой анальгетический эффект за счет развития побочных эффектов между параце- Парацетамол широко
молекулярных механизмов, отличающих- тамолом и плацебо. Побочные эффекты при применяется при лече-
ся от циклооксигеназного пути. В мозге и использовании парацетамола возникают нии острой и хрониче-
спинном мозге парацетамол связывается с крайне редко, они обычно незначительны и ской боли. Пероральная
арахидоновой кислотой с формированием имеют преходящий характер. К примеру, при и ректальная формы па-
рацетамола в клинике
N-арохидонойфеноламина (AM404)2 . AM404 применении его в обычных терапевтических используются уже дав-
является известным активатором систем кап- дозах частота развития печеночной дисфунк- но, и вот относитель-
саициновых (TRPV1) и канабиноидных (CB1) ции составляет менее 1 случая на 5000006. но недавно стала до-
рецепторов, отвечающих в центральной нерв- Известно всего лишь два противопоказания ступной и внутривенная
для назначения парацетамола: гиперчувстви- его форма. В этот статье
ной системе как раз за анальгетический ответ. представлены основные
Этот механизм действия также может объяс- тельность к препарату и тяжелая печеночная пути назначения этого
нять и жаропонижающий эффект парацета- недостаточность. У парацетамола известно анальгетика и обсуж-
мола, реализуемый, как известно, за счет бло- очень мало лекарственных взаимодействий. даются преимущества
кады синтеза простагландинов в мозговых Безопасно его применение и у кормящих гру- каждого из них в перио-
дью женщин. Как было показано, парацета- перационном периоде.
структурах 3. В эксперименте на крысах было
обнаружено, что при лихорадке уровень про- мол имеет сходную с ибупрофеном и дикло- Перевод:
стагландинов в ликворе повышается. После фенаком анальгетическую активность при к. м. н. Уваров Д. Н.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 63


NNT — показатель, отражающий возможные результаты те- предсказуемое достижение необходимой плазменной
рапии, использованной в клиническом исследовании. Он концентрации парацетамола, чем пероральная форма
показывает то число пациентов, которое необходимо оце- препарата11.
нить для получения одного желаемого результата. В течение первых 80 минут у всех пациентов оце-
95%-й доверительный интервал свидетельствует о надеж- нивали плазменную концентрацию парацетамола по-
ности результатов исследования. Если повторить данное ис- сле внутривенного введения 2 г и после перорального
следование 100 раз, то в 95 случаях будет получен резуль- приема 1 г или 2 г. Было установлено, что при внутри-
тат в пределах данного доверительного интервала. Большие венном введении концентрация препарата в крови до-
исследования дают более узкие доверительные интерва-
лы, которые будут более точно отражать действительность.
стигает средних значений терапевтического диапазона
Общепринятым уровнем достоверности, свидетельству­ уже через 20 минут. При пероральном приеме препа-
ющим о том, что результаты исследования отражают истин- рата выявлена значительная вариабельность и непред-
ный лечебный эффект, является именно 95% (не больше и сказуемость начального этапа фармакокинетики пара-
не меньше). цетамола. У пациентов, получавших 1 грамм препарата
Плацебо — фармакологически инертное вещество, которое перорально, за 80 минут не удавалось достичь необ-
может иметь лечебный эффект, основанный исключительно ходимого плазменного уровня, а средняя плазменная
на силе внушения. Данный феномен известен как «эффект концентрация парацетамола при этой дозе была субте-
плацебо». В исследованиях фармакологические эффекты рапевтической. При пероральном приеме 2 г парацета-
препаратов оцениваются при сравнении их с плацебо. мола средняя терапевтическая концентрация достига-
полостных операциях и в ортопедии7 и обладает опио­ ется через 40 минут, что подтверждает, что при таком
идсберегающим эффектом, т. е. способен значительно режиме применения препарата начальная доза умень-
уменьшить послеоперационный расход наркотических шает время достижения необходимой терапевтической
анальгетиков8. концентрации.
Клинически эти различия показывают, что при вну-
Путь введения тривенном введении парацетамола анальгетический
Известно, что при плазменной концентрации 10– эффект развивается наиболее быстро. Внутривенный
20 мкг/мл парацетамол вызывает жаропонижающий парацетамол значительно быстрее купировал боле-
эффект. Вместе с тем концентрация препарата, необ- вой синдром по сравнению с пероральным13. Среднее
ходимая для обеспечения анальгетического эффекта, время наступления обезболивания при инфузии про-
точно не определена9. В одном исследовании, в котором пацетамола составляло 8 минут, в то время как при
120 детям после тонзилэктомии назначали парацета- пероральном применении оно равнялось 37 минутам.
мол перорально или в свечах, было показано, что необ- Максимальный же анальгетический эффект при вну-
ходимая для снижения и поддержания боли на уровне тривенном введении препарата развивался через 15 ми-
менее 4 баллов из 10 концентрация препарата должна нут, а при пероральном — только через час.
быть равной 10 мкг/мл10. Вместе с тем есть сообщения
как о более высоких, так и более низких концентраци- Ректальное назначение
ях, требующихся для адекватного обезболивания11, 12 . Абсорбция парацетамола при его ректальном при-
Существует определенная разница в скорости абсорб- менении самая непредсказуемая. При использовании
ции и времени достижения пиковой концентрации па- свечей биодоступность парацетамола составляет от 24
рацетамола в плазме при его пероральном, ректальном до 98%. Вариабельность скорости и степени абсорбции
и внутривенном назначении. Адекватной плазменной парацетамола в свечах, как полагают, зависит от целого
концентрации препарата можно добиться при каждом
из этих способов его введения, но все же внутривенная Эффект первичного прохождения заключается в том, что
инфузия позволяет достичь необходимого уровня за лекарственный препарат, принятый перорально, абсорби-
более короткое время. руясь в кишечнике, поступает в портальную систему и затем
в печень, где может частично метаболизироваться еще до
Пероральное применение достижения им цели. Первичному прохождению не подвер-
После приема внутрь парацетамол быстро абсор- гаются препараты, назначаемые сублингвально, внутримы-
бируется из желудочно-кишечного тракта. Он незна- шечно или внутривенно.
чительно подвергается эффекту первичного прохожде- Пероральная биодоступность отражает то количество от
ния через печень (см. сноску). Его биодоступность при общей, принятой перорально дозы препарата, которое до-
пероральном применении составляет 63–89%. В двух стигает системного кровотока, при сравнении с той же до-
недавних исследованиях сравнивалось пероральное зой, введенной внутривенно. Биодоступность внутривенно
и внутривенное введение препарата. Так, например, в вводимых препаратов равна 100%.
исследовании, включавшем 35 пациентов, оперирован- Пропрепарат — неактивная форма препарата, кото-
ных в стационаре одного дня, продемонстрировано, что рая переводится в организме пациента в активную форму.
внутривенный пропарацетамол (внутривенное проле- Обеспечивает возможность введения препаратов, которые
при системном введении в активной форме могут прояв-
карство парацетамола) обеспечивает более быстрое и
лять токсичность.

64 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


ряда факторов, и прежде всего от вида и свойств исполь- Аналогичным образом при сравнении пероральной и
зуемых свечей. Липофильная основа свечей обеспечи- ректальной форм парацетамола у 24 женщин после ма-
вают лучшую биодоступность парацетамола, чем ги- лых лапароскопических гинекологических операций
дрофильная. Скорость абсорбции парацетамола также было установлено, что при ректальном использовании
зависит от размера, количества использованных свечей 2 грамма препарата средняя плазменная концентрация
и количества самого препарата в свече14. Уровень pH в через 4 часа была ниже минимального анальгетическо-
прямой кишке также оказывает влияние на абсорбцию го уровня и составляла 8,4 мкг/мл при диапазоне 4,2–
парацетамола за счет изменения степени диссоциации 16,3 мкг/мл18.
и соответственно способности препарата к трансмем- Медленное достижение терапевтического уровня
бранному проникновению. У детей pH прямой кишки плазменной концентрации при ректальном назначении
может варьировать от 7,8 до 11,4. Степень же диссо- парацетамола исключает применение данного способа
циации парацетамола при таком диапазоне рН равна в качестве метода выбора для раннего послеоперацион-
2–99%15. ного периода. Hein et al. провели двойное слепое рандо-
В ряде исследований показано, что время дости- мизированное исследование, включившее 140 женщин,
жения терапевтической концентрации парацетамола подвергающихся прерыванию беременности19. После
в плазме при ректальном его назначении значительно вмешательства пациентки были рандомизированы на
больше, чем при пероральном или внутривенном при- две группы. У одних ректально использовали парацета-
менении. При использовании препарата у здоровых до- мол в дозе 1 г, в другой группе пациентки получали све-
бровольцев в дозах 15 мг/кг, 25 мг/кг, 35 мг/кг и 45 мг/кг чи с плацебо. Между группами не было выявлено досто-
было установлено, что только дозы 35 мг/кг и 45 мг/кг верной разницы ни в выраженности болевого синдрома
обеспечивают поддержание плазменной концентрации после операции, ни в потребности в дополнительном
препарата выше минимального терапевтического уров- обезболивании, ни во времени выписки из стационара.
ня (10 мкг/мл) на протяжении длительного промежут-
ка времени (5,5 и 6 часов в среднем соответственно)16. Внутривенное введение
Данное значение концентрации достигалось не ранее, Парацетамол для внутривенного введения прежде
чем через 1–2 часа. При дозе 15 мг/кг средние значения был доступен в виде своего пропрепарата пропацетамо-
концентрации парацетамола в плазме на протяжении ла. Пропацетамол используется во Франции с 1985 года.
всего периода наблюдения не превышали 10 мкг/мл, Он представляет собой водорастворимый порошок, чей
тогда как при использовании 25 мг/кг средние концен- раствор при внутривенном введении немедленно под-
трации парацетамола в плазме поддерживались в преде- вергается гидролизу плазменными эстеразами с обра-
лах нижних границ терапевтического диапазона. Риска зованием парацетамола и диэтилглицина. Из одного
развития передозировки парацетамолом при примене- грамма пропацетамола образуется 0,5 г парацетамола.
нии максимальной нагрузочной дозы (45 мг/кг) не было, Анальгетические свойства пропацетамола хорошо
поскольку наиболее высокая концентрация препарата в известны. В двойном слепом исследовании 200 жен-
плазме, отмеченная в ходе исследования, равнялась 25 щин, перенесших гинекологические операции, были
мкг/мл, что существенно меньше 120 мкг/мл, общепри- рандомизированы на две группы. В одной группе ис-
нятой токсической границы. пользовали двукратное введение пропацетамола в дозе
В исследовании, проведенном на 23 детях, опериро- 2 г, а во второй группе применяли 30 мг кеторолака 20.
ванных в клинике общей хирургии, свечи с парацета- Дополнительно в каждой из групп использовали вну-
молом устанавливались каждые 6 часов (доза 25 мг/кг). тривенную анальгезию, контролируемую пациентом
Результаты показали значительную вариабельность как (АКП) морфином. Оценка велась на протяжении пер-
скорости абсорбции, так и плазменной концентрации вых 12 часов после операции. Было выявлено, что эф-
препарата15. Среднее время, необходимое для достиже- фект пропацетамола сопоставим с кеторолаком и в
ния 90%-го уровня устойчивой концентрации, состави- отношении анальгетической активности, и по сниже-
ло 11,4 часа. нию потребления морфина. В исследовании на паци-
В одном рандомизированном исследовании, вклю- ентах, подвергшихся стоматологическим операциям,
чавшем 48 пациентов, оперированных на сердце17, по- пропацетамол был достоверно лучше плацебо по всем
ловина больных получала парацетамол внутривенно, оцениваемым параметрам: снижение интенсивности
а у другой половины он назначался в свечах. При вну- боли, длительность анальгетического эффекта и общая
тривенном введении 1 грамма парацетамола плазмен- оценка пациентом13. При сравнении пропацетамола и
ная концентрация достигала своего пикового значе- диклофенака установлено, что при эндопротезирова-
ния в 14,4 мкг/мл в течение 20 минут, в то время как нии тазобедренного сустава оба препарата обладают
после применения 1 г парацетамола в свечах средняя одинаковой эффективностью и при этом значительно
плазменная концентрация через 80 минут была всего большей, чем плацебо21. И хотя пропацетамол являет-
лишь 1,2 мкг/мл. Даже после третьей дозы парацетамо- ся эффективным анальгетиком, при его использовании
ла в свечах не было достигнуто стабильной плазменной существует риск развития ряда побочных эффектов. К
концентрации в пределах терапевтического диапазона. примеру, почти 49% пациентов испытывали болевые

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 65


Анальгезия, контролируемая пациентом (АКП) — мето- сберегающему эффекту. В обоих исследованиях было
дика обезболивания, при которой для внутривенного вве- показано, что по частоте развития побочных эффектов
дения опиоидного анальгетика используется специаль- внутривенный парацетамол практически сходен с пла-
ный программируемый перфузор. При нажатии пациентом цебо, а местного раздражающего действия при его вве-
кнопки требования на дистанционном устройстве ему посы- дении не было отмечено ни в одном случае.
лается «болюсная доза» анальгетика, например 1 мг морфи-
на, которая предварительно определяется и устанавливает- Резюме
ся врачом. Для безопасности пациента и предотвращения Несоразмерная стоимость, медленное начало дей-
непреднамеренной передозировки в данном аппарате так- ствия и значительная вариабельность биодоступности
же предусмотрена возможность программирования «вре- отодвигают ректальную форму парацетамола при нали-
мени закрытия», или локаут-интервала, во время которого
ни одно нажатие пациентом на кнопку не приведет к введе-
чии внутривенной на второй план. Внутривенное вве-
нию очередной дозы препарата. При АКП морфином обычно дение парацетамола необходимо рассматривать в каче-
устанавливают 5-минутный локаут-интервал. стве метода выбора перед ректальным в тех ситуациях,
Биоэквивалентность лекарственных веществ подразуме- где пероральное назначение препарата невозможно или
вает их схожесть между собой по биодоступности и эффек- же будет неадекватным, например в раннем послеопе-
тивности. рационном периоде. Внутривенный парацетамол игра-
ет важную роль и в ситуациях, где требуется создание
ощущения в зоне его внутривенного введения 22 . Кроме быстрого анальгетического эффекта. Назначение па-
того, есть сообщения о случаях развития контактного рацетамола перорально в этих условиях также не даст
дерматита на пропацетамол у медперсонала. необходимого результата. Пероральный парацетамол
Парацетамол, предназначенный для внутривенно- является простым и безопасным анальгетиком, но для
го введения (Perfalgan®, Bristol–Myers–Squibb), пред- более быстрого достижения терапевтической плазмен-
ставляет собой готовую к применению водораствори- ной концентрации при его применении требуется очень
мую форму препарата (10 мг/мл) во флаконах по 50 или высокая начальная доза препарата. При внутривенном
100 мл, рассчитанную на введение в течение 15 минут. же введении парацетамола очень быстро достигается
Проблема растворимости парацетамола в воде была ре- его необходимая плазменная концентрация в крови, ко-
шена за счет использования специальных гидрофиль- торую впоследствии можно поддерживать перорально.
ных ингредиентов — маннитола и фосфата динатрия, Литература:
а также особого метода приготовления раствора. Для 1. Graham G, Scott K. Mechanism of action of paracetamol. American
предотвращения быстрого гидролиза раствора с обра- Journal of Therapeutics 2005;12:46–55.
зованием весьма токсичного азотистого соединения 2. Bertolini A, Ferrari A. Paracetamol: New vistas of an old drug. CNS
4-аминофенола, рН препарата доведен до нейтрального Drug Rev 2006;12:250–275.
значения 5,5. Хранение препарата в стеклянных флако- 3. Flower RJ, Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthetase in brain
нах предотвращает его окисление. Преимущества вну- explains the antipyretic activity of paracetamol (4-acetaminophenol).
тривенного парацетамола перед пропацетамолом за- Nature 1972;240:410–411.
ключаются в отсутствии раздражающего действия на 4. Aronoff D, Neilson E. Antipyretics: mechanism of action & clinical
сосудистую стенку и отсутствии риска развития кон- use in fever suppression. American Journal of Medicine 2001;111:
тактного дерматита. Парацетамол биоэквивалентен 304–315
пропацетамолу23. 5. Barden J, Edwards J. Single dose oral paracetamol (acetaminophen)
for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews
Немало исследований продемонстрировало сход- 2006;Issue 1.
ную эффективность парацетамола и пропацетамола. 6. Sinatra R, Jahr J et al. Efficacy and safety of single and repeated
Два недавних рандомизированных, двойных слепых, administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection
плацебо-контролированных исследования не выявили (paracetamol) for pain management after major orthopaedic
никакой разницы между внутривенным парацетамо- surgery. Anaesthesiology 2005;102:822–831.
лом и пропацетамолом при применении их в ортопедии 7. Hyllested M, Jones S et al. Comparative effect of paracetamol,
и стоматологии6, 22 . Оба препарата значительно превос- NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a
ходили плацебо по анальгетическому действию, вре- qualitative review. Br J Anaesth 2002;88:199–214.
мени первого назначения морфина и общему опиоид- 8. Remy C, Marret E et al. Effects of acetaminophen on morphine
side-effects and consumption after major surgery: Meta-analysis of
Таблица 1. Приблизительная стоимость различных форм randomized controlled trials. Br J Anaesth;2005 94:505–513.
парацетамола24
9. Rumack B. Aspirin versus acetaminophen: A comparative view.
Способ введения Стоимость за 1 грамм* Paediatrics 1978;62:943–946.
10. Anderson B, Holford N et al. Perioperative pharmacodynamics of
Пероральный £0,02
acetaminophen analgesia in children. Anaesthesiology 1999;90:
Внутривенный £1,50 411–421.
11. Holmer-Pettersson P, Owall A et al. Early bioavailability of para­ce­
Ректальный £1,98 ta­mol after oral or intravenous administration. Acta Anaesthesiol
1 фунт стерлингов ~ 53 рубля (на март 2009. — Прим. перев.) Scand 2004;48:867–870.

66 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


12. Anderson B, Holford N. Rectal paracetamol dosing regimens: Anaesthesiol Scand;2000;44:302–306.
Determination by computer simulation. Paediatr Anaesth;1997;7: 19. Hein A, Jakobsson J et al. Paracetamol 1 g given rectally at the
451–455. end of minor gynaecological surgery is not efficacious in reducing
13. Moller P, Sindet-Pedersen S et al. Onset of acetaminophen analgesia: postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand;1999;43:248–251.
Comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. 20. Varrassi G, Marinangeli F et al. A double-blinded evaluation of
Br J Anaesth;2004;94:642–648. propacetamol versus ketorolac in combination with patient
14. Ward B, Alexander-Williams JM. Paracetamol revisited: A review of controlled analgesia morphine: Analgesic efficacy and tolerability
the pharmacokinetics and pharmacodynamics. Acute Pain; 1999; after gynaecological surgery. Anaesth Analg;1999;89:611–616.
2(3):140–149. 21. Hynes D, Mc Carroll M et al. Analgesic efficacy of parenteral
15. Hahn T, Henneberg S. Pharmacokinetics of rectal paracetamol after paracetamol (propacetamol) and diclofenac in post-operative
repeated dosing in children. Br J Anaesth; 2000;85(4):512–519. orthopaedic pain. Acta Anaesthesiol Scand;2006;50:374.
16. Stocker M, Montgomery J. Serum paracetamol concentrations 22. Moller P, Gitte I et al. Intravenous Acetaminophen (Paracetamol):
in adult volunteers following rectal administration. Br J Anaesth; Comparable Analgesic Efficacy, but Better Local Safety than Its
2001;87(4):638–640. Prodrug, Propacetamol, for Postoperative Pain After Third Molar
17. Holmer-Pettersson P, Jakobsson J et al. Plasma concentrations Surgery. Anesth Analg; 2005;101:90–96.
following repeated rectal or intravenous administration of 23. Flouvat B, Leneveu A et al. Bioequivalence study comparing a new
paracetamol after heart surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2006; paracetamol solution for injection and propacetamol after single
50(6):673. intravenous infusion in healthy subjects. International Journal of
18. Hahn T, Mogensen T et al. High-dose rectal and oral acetaminophen Clinical Pharmacology and Therapeutics;2004;42:50–57
in postoperative patients- serum and saliva concentrations. Acta 24. BNF 50. www.bnf.org.uk

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 67


Клинический обзор

Злокачественная гипертермия
Пит Риккеттс
E-mail: pete_ricketts@yahoo.com

ВВЕДЕНИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Злокачественная гипертермия (ЗГ) явля- В основе ЗГ лежит врожденное наруше-
ется редким состоянием и впервые была вы- ние захвата ионов кальция саркоплазмати-
явлена в 1960-е годы, когда молодой пациент, ческой сетью скелетных мышц. Дефект нахо-
которому предстояла хирургическая опера- дится в гене, кодирующем внутриклеточный
ция по поводу перелома костей голени, был рецептор рианодина, отвечающего за высво-
больше обеспокоен предстоящей анестезией, бождение кальция в скелетных мышцах. Как
чем самим вмешательством. Выяснилось, что следствие мощные ингаляционные анестети-
десять его родственников погибли в резуль- ки и деполяризующие мышечные релаксан-
тате проведения наркоза эфиром. В дальней- ты (суксаметоний) могут запускать бескон-
шем у самого пациента развилась умеренная трольное высвобождение внутриклеточного
реакция на анестезию галотаном1. Анализ кальция, что сопровождается ригидностью
этого случая показал аномальный ответ на скелетных мышц, развитием гиперметабо-
анестезию, наследуемый через доминантный лизма и накоплению продуктов мышечного
ген с неполной пенетрантностью. С того вре- распада.
мени было накоплено немало информации При использовании суксаметония пер-
Pete Ricketts о ЗГ. К настоящему моменту раскрыты кле- вым симптомом может быть спазм жеватель-
Anaesthetic Registrar точные механизмы этого состояния, внедре- ных мышц, что ведет к плотному сжатию че-
Royal Devon and Exeter но средство специфической терапии (дан- люстей. Тризм затрудняет интубацию трахеи
NHS Foundation Trust тролен), разработано тестирование in vitro, а
Barrack Road, Exeter
и манипуляции с дыхательными путями. Не
также выявлен специфический дефект гена. все случаи спазма жевательных мышц в даль-
EX2 5DW, UK
Тем не менее ЗГ остается состоянием, кото- нейшем сопровождаются развернутой кли-
Содержание рое может стать причиной летального исхода никой ЗГ, но в любом случае, даже если тризм
Злокачественная гипер- у здоровых в прочих отношениях пациентов.
термия является ред-
стал изолированным симптомом, следует от-
Анестезиолог должен быть осведомлен об нестись к нему с крайней настороженностью.
ким, но потенциально
смертельным состояни- этом опасном состоянии, методах его лече- Если есть возможность, необходимо подвер-
ем, которое запускает- ния и предупреждения и, кроме того, должен гать тестированию на предмет предрасполо-
ся суксаметонием и ле- уметь организовать анестезиологическое по- женности к ЗГ всех пациентов, у которых был
тучими анестетиками. собие у пациентов, предрасположенных к ЗГ.
Большое значение име-
зарегистрирован спазм жевательной мускула-
ет ранние диагности- Согласно имеющимся данным, частота за- туры. Действительно, это позволяет выявить
ка и начало лечения. В регистрированных случаев ЗГ колеблется от некоторых пациентов с предрасположенно-
статье описаны патофи- 1:5000 до 1 : 50 0 00–1 : 100 0 00 общих анестезий. стью к ЗГ, несмотря на отсутствие разверну-
зиология, клинические Вместе с тем частота, с которой встречается той реакции в данный момент.
особенности и терапия
злокачественной гипер- предрасположенность к этому состоянию, Без своевременного лечения ЗГ может
термии. При этом осо- может быть значительно выше в популяции, быстро привести к развитию полиорганной
бое внимание уделяет- достигая 1 случая на 3000 человек 2 . Так как недостаточности и смерти. В результате реак-
ся ведению больных и в основе ЗГ лежит генетический дефект, рас-
профилактическим ме-
ции накапливаются продукты распада скелет-
пространение данного состояния варьиру- ных мышц (рабдомиолиз), что сопровожда-
роприятиям в условиях
плохого лекарственно- ет в различных популяциях. Сообщения об ется гиперкапнией и миоглобинурией. При
го и материального обе- отдельных случаях или о серии случаев кос- высвобождении внутриклеточные ферменты
спечения. нулись многих этнических групп, в том чис- скелетных мышц могут вызывать развитие
Перевод:
ле чернокожих жителей Африки3–5, жителей почечного повреждения, сердечной недоста-
Смёткин А. А. Таиланда6, Китая7, 8, Японии9 и Бразилии10. точности и диссеминированого сосудистого

68 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


свертывания. Развитие почечной недостаточности спо- Клинический случай
собствует нарастанию гиперкалиемии и ацидоза, воз- Двадцатичетырехлетний мужчина, маори по нацио-
никающих вследствие рабдомиолиза. Сочетание ги- нальности, был доставлен в стационар для проведения
перкалиемии, ацидоза и гипертермии способствует срочной открытой аппендэктомии. Пациенту ранее не про-
высокому риску развития летальных аритмий сердца. С водили оперативные вмешательства и анестезиологические
другой стороны, почечная недостаточность, возника­ пособия, а также пациент отрицал какие-либо осложнения у
ющая вследствие рабдомиолиза, может сама привести членов своей семьи при проведении анестезиологического
к летальному исходу, особенно в случае невозможности пособия.
заместительной почечной терапии. Была проведена быстрая последовательная индукция с
Исходно летальность при ЗГ составляла порядка использованием альфентанила, тиопентала и суксаметония.
80%. Улучшение распознавания данного состояния, а Интубация трахеи была несколько затрудненной, так как от-
также улучшение анестезиологического мониторинга мечалось некоторое напряжение мышц, но явного спазма
позволили снизить летальность. Исходы данного со- жевательных мышц не было.
стояния значительно улучшились с момента введения Была начата искусственная вентиляция легких, однако
в клиническую практику дантролена, являющегося для проведения адекватной вентиляции требовалось от-
специфическим препаратом для лечения ЗГ. Например, носительно высокое давление в дыхательных путях, а так-
в Новой Зеландии с момента введения дантролена в же был отмечен рост уровня углекислого газа в конце выдо-
1981 году не было ни одного сообщения о летальном ис- ха (EtCO2) до 70–80 мм рт. ст. (9–10,5 кПа). Частота сердечных
ходе при ЗГ11. Летальность в странах, имеющих ограни- сокращений пациента была 70–80 уд./мин., а артериальное
ченный доступ к дантролену, все еще может оставаться давление стабильно держалось на уровне 100–120 мм рт. ст.
значительной. Так летальность от ЗГ в Тайване с 1994 Назофарингеальная температура составляла 36,5 ºС.
по 2004 годы составила 25,8%12 . Объем минутной вентиляции легких был увеличен, од-
нако уровень EtCO2 вырос до 90 мм рт. ст. (12 кПа). За пол-
Злокачественная гипертермия связана с некото- часа температура пациента повысилась до 37,5 ºС. Хирург
рыми редкими формами миопатии. Как было показа- отмечал напряжение мышц пациента, несмотря на миоре-
но, болезнь центрального стержня (central core disease, лаксацию рокуронием. Анестезия была продолжена с ис-
CCD), являющаяся редким врожденным непрогресси- пользованием пропофола, произведена замена адсорбера и
рующим аутосомно-доминантным заболеванием, свя- дыхательного контура, хирургу сообщили о необходимости
зана с RYR–1 мутациями у 93% японских пациентов2 . возможно быстрее закончить оперативное вмешательство,
Заболевание чаще всего выявляется в младенческом а в область паха и подмышечных впадин пациента были
возрасте по мышечной гипотонии и слабости прокси- приложены охлаждающие пакеты. В операционную была
мальных групп мышц. Миопатия CCD тесно связана с принесена укладка, приготовленная на случай ЗГ, и был вы-
чувствительностью к ЗГ, что подтверждается тестом на зван старший врач. Введена первая доза дантролена.
сократимость in vitro. Однако связь вариабельна и су- В дальнейшем не отмечалось повышение EtCO2 и тем-
ществуют другие редкие мутации, ассоциирующиеся с пературы. Первоначальный газовый анализ крови показал
миопатией CCD. Кроме того, ЗГ также ассоциируется супранормальную оксигенацию, дыхательный алкалоз с ме-
с волнообразной миотонией, болезнью множественных таболической компенсацией и уровень лактата менее 2,0
мелких волокон, миопатией множественных мелких во- ммоль/л. После введения дантролена уровень EtCO2 снизил-
локон, синдромом King–Denborough и периодическим ся до 60 мм рт. ст. (9 кПа). Было принято решение больше не
гиперкалиемическим параличом 2 . вводить дантролен и пробуждать пациента. Он был экстуби-
рован в сознании и находился в палате пробуждения в те-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ чение 1 часа. Пациент предъявлял жалобы на генерализо-
Немедленные изменения ванные мышечные боли. В дальнейшем он был переведен в
отделение интенсивной терапии. Лабораторное обследова-
Начальные проявления ЗГ разнообразны. Однако
ние показало нормальную почечную функцию, нормальный
если у пациента во время анестезии появляются при-
клеточный состав крови, уровень креатинкиназы (КК) был
знаки гиперметаболизма или аномальная ригидность 25 000 МЕ/л. Миоглобин в моче был положительным, в связи
скелетной мускулатуры, это должно насторожить ане- с чем пациенту была проведена водная нагрузка и ощела-
стезиолога в отношении ЗГ. чивание мочи. К утру следующего дня уровень КК вырос до
Спазм жевательной мускулатуры может быть пред- 30 000 МЕ/л, но снизился в последующие три дня.
вестником ЗГ у пациентов, которым ввели суксамето- После этого пациент был переведен в хирургическое от-
ний, однако не у всех пациентов со спазмом жеватель- деление. Пациенту дали устные и письменные инструкции,
ных мышц развивается ЗГ. У пациентов, у которых не касающиеся злокачественной гипертермии, и он был на-
отмечался спазм жевательных мышц, первым призна- правлен в региональный центр для проведения тестирова-
ком является повышение уровня углекислого газа в кон- ния. Результаты тестирования, проведенного через 6 меся-
це выдоха (EtCO2). Тахикардия и тахиаритмия могут цев после эпизода злокачественной гипертермии, показали
быть первыми признаками ЗГ в случае недоступности выраженное положительное влияние на контрактильность
мониторинга EtCO2 . как галотана, так и кофеина.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 69


Повышение температуры обычно происходит в бо- его раннего выявления. При возникновении подозре-
лее позднем периоде. Существует, по крайней мере, две ния на ЗГ лечение должно быть начато незамедлитель-
модели повышения температуры: либо раннее быстрое но, до проведения подтверждающего теста.
нарастание гипертермии в течение нескольких минут, Эффективная терапия требует немедленного устра-
либо медленное повышение температуры, которое ста- нения провоцирующего фактора (летучего анестетика),
новится заметным спустя несколько часов. При фуль- введения дантролена и быстрых и эффективных дей-
минантной ЗГ температура может повышаться более ствий от хорошо подготовленной команды. Требуется
чем на 2º C в час2 . дополнительная помощь в лечении таких быстро ухуд-
Важно выделить следующие признаки ЗГ: шающихся пациентов, в том числе растворение порош-
• Мышечная ригидность, не устранимая мышечными кообразного дантролена, требующего некоторого вре-
релаксантами. мени.
• Цианоз, развивающийся вследствие повышенного Ведение больных включает неотложные меропри-
потребления кислорода. Потребление кислорода ятия, направленные на прерывание прогрессирования
может возрасти практически в 3 раза, вызывая кле- заболевания и устранение острых метаболических эф-
точную гипоксию, несмотря на супранормальную фектов ЗГ, лечение в отделении интенсивной терапии,
доставку кислорода. Повышенное содержание CO2 включающее дальнейшие реанимационные мероприя-
в конце выдоха (т. е. содержание в альвеолах) приво- тия, устранение последствий рабдомиолиза и наблюде-
дит к вытеснению кислорода из альвеол, что может ние за возможными осложнениями, и базовые меро-
быть описано формулой состояния альвеолярного приятия, направленные на обследование и разработку
газа (PAO2 = PiO2 – (PACO2 / R)). Данный феномен рекомендаций для пациента и членов его семьи.
снижает альвеолярное содержание кислорода, не-
смотря на адекватный уровень FiO2 .
• Аритмии – преимущественно желудочковые. Неотложные мероприятия
Устранение провоцирующего фактора
• Гипоксия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз Следует немедленно прекратить ингаляцию лету-
и гиперкальциемия. чих анестетиков, а также не следует вводить повторные
Поздние изменения дозы суксаметония (особенно если во время быстрой по-
Поздние изменения являются результатом рабдо- следовательной индукции развился спазм жевательной
миолиза. Вследствие рабдомиолиза, электролитных мускулатуры). Необходимо продуть дыхательный кон-
нарушений и гипертермии может развиваться полиор- тур большим потоком свежего газа, предпочтительно
ганная недостаточность, что в итоге ведет к летальному 100% кислородом, а в идеале заменить «загрязненный»
исходу. контур на новый. Анестезию необходимо продолжить,
Злокачественная гипертермия может быть не вы- используя внутривенные анестетики (кетамин, тиопен-
явлена при первой анестезии, но может проявиться при тал, пропофол и опиаты безопасны). Необходимо как
второй или третьей. можно быстрее закончить хирургическую операцию
для проведения полноценной терапии ЗГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Миорелаксация
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ Недеполяризующие мышечные релаксанты, такие
При дифференциальной диагностике должны быть как панкуроний или векуроний, будут неэффективны в
рассмотрены другие причины гиперметаболического отношении устранения мышечного спазма при ЗГ, так
состояния: как патологический процесс является внутриклеточ-
• Сепсис. ным. Дантролен обладает ингибирующим влиянием на
• Тиреотоксикоз. рианодиновые рецепторы саркоплазматического рети-
• Злокачественный нейролептический синдром, кото- кулума скелетных мышц, за счет чего предотвращает вы-
рый проявляется гипертермией и мышечной ри- свобождение ионов кальция. Данный препарат являет-
гидностью. Типично развивается спустя несколько ся специфическим антагонистом при ЗГ. Растворимый
часов или дней после начала использования нейро- порошок содержит маннитол и гидроксид натрия
лептических препаратов. Патогенез данного состо- для улучшения растворимости и повышения уровня
яния связан с центральным обменом допамина, а не pH. Ассоциация анестезиологов Великобритании и
с влиянием на периферические кальциевые каналы. Ирландии рекомендует изначально использовать дозу
Терапия заключается во введение агонистов допа- 2–3 мг/кг, с последующим введением по потребности
мина (L-допа или бромокриптин), однако может по- 1 мг/кг каждые 10 минут до достижения мышечной ре-
требоваться и введение дантролена. лаксации13. Растворение дантролена требует некото-
рых затрат времени, поэтому этим должен заниматься
ЛЕЧЕНИЕ отдельный человек.
Важно иметь высокую настороженность в отноше- Охлаждение
нии ЗГ, так как терапия данного заболевания зависит от Вероятно, необходимо активное охлаждения, в
70 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
частности, при недоступности дантролена. Однако сле- • Сальбутамол (агонист β-адренорецепторов) путем
дует избегать вазоконстрикции при чрезмерном охлаж- небулизации (5 мг), внутривенного болюсного вве-
дении периферических тканей. Средства для активно- дения 50 мкг или внутривенной инфузии со скоро-
го согревания, такие как матрас с горячим воздухом, стью 5–10 мкг/мин повышает захват калия клетка-
можно переключить в режим охлаждения. Необходимо ми.
использовать холодные инфузионные растворы, про- • Кальций является физиологическим антагонистом
мывание мочевого пузыря холодными растворами и калия. При введении 5–10 мл 10% раствора глюко-
холодный перитонеальный лаваж, особенно если ве- ната кальция или 3–5 мл 10% хлорида кальция уда-
дется открытая операция на органах брюшной полости. ется достигнуть быстрого, но кратковременного
Охлажденные пакеты могут быть использованы, одна- эффекта.
ко их следует использовать только в зонах с высоким • Гемодиализ (при его доступности) может потребо-
кровотоком, где меньше вероятность повреждения тка- ваться для выведения избытка калия и в некоторых
ней (не использовать для обкладывания конечностей). случаях — терапии почечной недостаточности.
Необходимо следить за областями, на которых исполь- Нарушения ритма сердца
зуются охлажденные пакеты, а продолжительность Для ЗГ характерна синусовая тахикардия в соче-
контакта должна быть ограничена. тании с желудочковой экстрасистолией или без нее.
Гипоксия и ацидоз Кроме того, могут развиваться более серьезные арит-
Минутная вентиляция легких пациента должна мии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилля-
быть увеличена до достижения нормального уровня pH. ция желудочков.
Необходимо использовать адекватный уровень FiO2 для • Новокаинамид эффективен как при желудочковых,
поддержания хорошей оксигенации, несмотря на высо- так и при наджелудочковых аритмиях и используется
кие метаболические потребности. Первоначально ре- внутривенно в дозе 25–50 мг/мин до максимальной
комендуется использовать 100% кислород. Бикарбонат дозы 1 г. Необходимо проводить ЭКГ-мониторинг с
натрия помогает купировать ацидоз и повышает рас- целью выявления расширения комплекса QRS и уд-
творимость миоглобина на фоне форсирования диуре- линения интервала PR.
за и ощелачивания мочи.
• Сульфат магния эффективен при желудочковой
Рабдомиолиз аритмии. Вводится в/в в дозе 2 г в течение 10 мин.
Адекватная гидратация и ощелачивание мочи по- • Амиодарон может быть эффективен при желудочко-
могают растворить миоглобин, высвобождающийся вых и наджелудочковых аритмиях. Вводится в виде
из скелетных мышц, снижая тем самым риск почечной нагрузочной дозы 5 мг/кг в течение 1 часа (пример-
недостаточности. Целевое значение темпа диуреза со- но 300 мг) с последующим введением поддержива-
ставляет > 3 мл/кг/ч при значении pH мочи > 7,013. ющей дозы до 1,2 г в сутки.
Гиперкалиемия При кризе ЗГ следует избегать использования анта-
Гиперкалиемия должна быть купирована при уров- гонистов кальциевых каналов.
не калия более 6,5 ммоль/л или если предполагается,
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
что гиперкалиемия является причиной развития и под-
Для лечения используется обычная терапия факто-
держания аритмий.
рами свертывания (свежезамороженная плазма, крио-
• Ионобменные смолы (сульфонаты полистерола, преципитат) на основе результатов коагуляционных
например calcium resonium). В дозе 15 г per os или 30 тестов. При необходимости используется тромбоци-
г ректально каждые 6–8 часов. Эти препараты свя- тарная взвесь.
зывают и удаляют калий, однако замедленное на-
чало действия ограничивает их примение в острой Лечение в отделении интенсивной терапии
ситуации. Необходимо продолжать терапию, начатую в опе-
• Инсулин. вводится внутривенное в дозе 15 ЕД на рационной, включая введение дантролена в течение
100 мл 20% раствора глюкозы в течение 30–60 ми- суток. Наблюдение и лечение пациентов необходимо
нут способствует переходу калия внутрь клеток. проводить в отделениях интенсивной терапии. В тече-
Приблизительно эквивалентные режимы, исполь- ние первых суток может развиться обострение, в связи
зующие более или менее концентрированные рас- с чем необходимо проводить активный мониторинг.
творы глюкозы, например 50 мл 50% раствора глю- В дополнение к представленным выше мероприя-
козы или 200 мл 10% раствора глюкозы, будут иметь тиям необходимо проводить общую поддерживающую
схожий эффект. терапию, и в частности осуществлять мониторинг и
• Бикарбонат натрия. Внутривенное введение 50 лечение почечной недостаточности и компартмент-
ммоль приводит к трансмембранному переходу ио- синдрома.
нов калия и водорода (вход ионов калия в клетки и Компартмент-синдром
выход ионов водорода из клеток) и особенно эффек- Компартмент-синдром является результатом по-
тивно при сочетании гиперкалиемии с ацидозом. вреждения тканей, заключенных в малоподатливый

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 71


фасциальный футляр, с развитием отека и набухания, 12,5% вероятность развития ЗГ. Без генетических те-
что ведет к компрессии тканей и анатомических струк- стов тщательное картирование затруднительно, однако
тур. Высокое тканевое давление приводит к распро- детальный семейный анамнез может помочь выявить
странению зон некроза и может перекрывать кровоток чувствительных к ЗГ членов семьи. Без проведения те-
к дистально расположенным тканям. стирования высок риск развития ЗГ. Следует отказать-
• Наиболее часто компартмент-синдром развивается ся от использования летучих анестетиков и суксамето-
в области икроножных мышц и мышц предплечья. ния и иметь высокую настороженность в отношении
• Часто проявляется некупируемым болевым синдро- возможного развития ЗГ.
мом, возникающим вследствие ишемии (симптом Золотым стандартом подтверждения предрасполо-
отсутствует у пациентов без сознания). женности к ЗГ остается проводящийся in vitro тест на
• Среди других проявлений: контрактильность с галотаном и кофеином. Для выпол-
– уплотнение тканей; нения этого теста требуется проведение мышечной би-
– ишемия дистальных участков конечностей; опсии под местной анестезией (или используя анесте-
– отсутствие пульсации в дистально расположен- тик, не являющийся триггером) через 6 месяцев после
ных артериях. эпизода ЗГ. Проведение генетического теста возможно
• Давление в зоне компартмент-синдрома может быть при известном генотипе членов семьи. Однако для того,
измерено при помощи манометра, присоединенно- чтобы у конкретного человека окончательно исключить
го к игле. предрасположенность к ЗГ, требуется проведение теста
на контрактильность in vitro.
• Лечение заключается в проведении фасциотомии.
Базовая терапия АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ с риском
По возможности пациент должен быть направлен в ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ
специализированный центр для проведения обследо- Ключевой задачей при проведении анестезии у па-
вания на предмет ЗГ. Если проведение теста на ЗГ не- циентов, чувствительных к ЗГ, является исключение ис-
возможно, то для подтверждения истинности эпизода пользования возможных триггеров ЗГ, в частности сук-
злокачественной гипертермии может быть использо- саметония и летучих анестетиков.
вана градуированная шкала ЗГ14. В настоящий момент В связи с широким использованием в операционных
не существует строгих критериев, подтверждающих летучих анестетиков важно проводить тщательную де-
диагноз. Однако было показано, что в совокупности с контаминацию от данных препаратов дыхательного
клиническими данными градуированная шкала ЗГ мо- контура и аппарата искусственной вентиляции легких
жет быть полезна в использовании. Шкала основана на (ИВЛ). Для подобной ситуации в операционной можно
клинических и основных биохимических маркерах и держать не контактировавший с летучим анестетиком
позволяет ранжировать вероятность ЗГ от очень низ- аппарат ИВЛ (а также в палате интенсивной терапии),
кой (0 баллов) до очень высокой (более 50 баллов). В однако это дорого и необязательно. В качестве альтер-
оценке учитываются такие показатели, как мышечная нативы можно использовать тщательно очищенный
ригидность, признаки повреждения мышц, дыхатель- от летучего анестетика путем продувания 100% кис-
ный ацидоз, повышение температуры, симптоматика лородом аппарат ИВЛ. Продолжительность продува-
со стороны сердца, семейный анамнез и прочие фак- ния зависит от типа аппарата ИВЛ, а также от количе-
торы (ацидоз и эффективное устранение состояния ства компонентов и деталей, которые можно заменить.
дантроленом). Проверка эффективности оценки по Считается, что при потоке 10 л/мин. потребуется про-
данной шкале была проведена, как только появилась дувание некоторых аппаратов ИВЛ в течение не менее 5
возможность широкого использования in vitro теста на минут. После замены некоторых крупных компонентов
контрактильность15. Каких-либо альтернативных шкал аппарата достаточно продувания в течение минимум 30
предложено не было. минут, а продувание в течение 60 минут обеспечивает
Пациент и члены его семьи должны быть консуль- максимальную безопасность практически во всех слу-
тированы относительно вероятности развития у них ЗГ. чаях. При использовании закрытого дыхательного кон-
Очень важно, чтобы данная информация была доведена тура также рекомендуется заменить адсорбер.
до пациента до выписки из стационара. Ответственным Детали из черной резины адсорбируют летучие
за это является анестезиолог. анестетики и поэтому, по возможности, дыхательный
При выявлении у пациента диагноза ЗГ существу- контур должен быть заменен на новый у пациентов с из-
ет 50% вероятность, что кто-либо из родителей, дети, вестной предрасположенностью к ЗГ. Однако продува-
братья или сестры имеют предрасположенность к ЗГ ние предварительно загрязненного резинового конту-
и должны быть обследованы на предмет данного забо- ра в течение 20 минут кислородом с потоком 8 л/мин.
левания. При этом до получения отрицательного ре- снижает концентрацию галотана на выходе из контура
зультата тестирования данные члены семьи должны до менее чем 5 ppm (parts per million — частей на милли-
рассматриваться как чувствительные к ЗГ. Тети и дяди он. — Прим. перев.)16. Высокий поток свежего газа не-
имеют 25% вероятность, а двоюродные братья и сестры обходим не только для продувания аппарата, но и для
72 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
предотвращения дальнейшего роста концентрации ле- case report in a South African negro. Anaesthesia 1975;30:346–350.
тучего анестетика. Необходимо заметить, что в палате, 4. Rizk SF. Malignant hyperpyrexia in a negro. Br J Anaesth 1973 Feb;
где ранее находился пациент после операции с галота- 45:233.
новой анестезией, концентрация данного анестетика 5. Lombard TP, Couper JL. Malignant hyperthermia in a black
составляет 1 ppm17, поэтому полное устранение контак- adolescent: A case report. S Afr Med J 1988 Jun;73:726–729.
та пациента со ЗГ с летучим анестетиком вряд ли воз- 6. Pulnitipom A, Charuluxananan S, Inphum P, Kitsampanwong W.
можно. Malignant hyperthermia: a case report in Thai Anesthesia Incidents
Study (THAI Study). J Med Assoc Thai 2005;88 (Suppl 7):S149–S52.
Анестезия может быть безопасно проведена вну- 7. Yu ZH, Loo AL, Guo XY, Ren HZ, Wang YL, Zhang X, Huang YG, Ye
тривенными анестетиками и недеполяризующими TH. Malignant hyperthermia in China. Anaesth analg 2006;103:983–
миорелаксантами, такими как векуроний, панкуроний 985.
или рокуроний. 8. Leung AK. Malignant hyperthermia in Chinese children. Oral Surg
По возможности в плановой хирургии у пациентов, Oral Med Oral Pathol 1987;63:317.
предрасположенных к ЗГ, необходимо использовать 9. Maelusa Y, MukaidaK, Morio M, Kawamoto M, Yuge O. Genetic
спинальную анстезию и прочие регионарные методы. analysis with Ca2+ induced Ca2+ release test in Japanese malignant
hyperthermia susceptible (MHS) families. Hiroshima J Med Sci 1999;
Тем не менее для таких пациентов всегда необходимо
98:9–15.
иметь наготове безопасный дыхательный контур и вну-
10. McWilliams S, Nelson T, Sudo RT, Zapato-Sudo G, Baiti M,
тривенные анестетики на случай, если проведение об- Sambuughin N. Novel skeletal muscle ryanodine receptor mutation
щей анестезии все же потребуется. in a large Brazilian family with malignant hyperthermia. Clin Genet
Помимо использования безопасных в отношении 2002;62:80–83.
ЗГ анестетиков важно проводить тщательный монито- 11. Pollock AN, Langton EE, Couchman K, Stowell KM, Waddington
ринг пациентов для выявления ЗГ, развивающейся во M: Suspected malignant hyperthermia reactions in New Zealand;
время анестезии или пробуждения. Мониторинг дол- Anaesth Intesive Care 2002;30:453–461.
жен включать в себя измерение EtCO2 во время анесте- 12. Yip WH, Mingi CL, Ooi SJ, Chen SC, Chiang YY: A Survey for
зии и термометрию во время анестезии и пробуждения. prevention and treatment of Malignant Hyperthermia in Taiwan;
ACTA Anaesthesiol Taiwan 2004;42:147–151.
Необходимо иметь заранее приготовленную уклад- 13. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines
ку на случай развития ЗГ (включает в себя дантролен, for the management of a malignant hyperthermia crisis. 2007.
стерильную воду, раствор бикарбоната натрия и охлаж- Available from http:/www.aagbi.org/publications/guidelines/docs.
дающие пакеты), к которой должен быть обеспечен не- malignanthyp07amended.pdf
медленный доступ во время операции и пробуждения. 14. Larach MD, Localio AR, Allen GC, Denborough MA, Ellis FR, Gronert
Вопрос относительно необходимой продолжительно- GA, Kaplan RF, Muldoon SM, Nelson TE, Ording H, Rosenberg H,
сти послеоперационного мониторинга остается проти- Waud BE, Wedel DJ. A Clinical Grading Scale to Predict Malignant
воречивым. Считается, что с точки зрения безопасности Hyperthermia Susceptibility. Anesthesiology 1994;80:771–779.
необходимо наблюдать пациента в палате пробуждения 15. von Richthofen V, Wappler F, Scholz J, Fiege M, Schulte am Esch J
по меньшей мере в течение одного часа, а в случае амбу- [Evaluation of malignant hyperthermia episodes with the Clinical
Grading Scale]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.
латорной хирургии «одного дня» — еще 1,5 часа перед
1998;33:244–249.
выпиской из стационара.
16. Gilly H, Weindlmayr-Goettel M, Koberl G, Steinbereithner K.
ЛИТЕРАТУРА: Anaesthetic uptake and washout characteristics of patient circuit
1. Denborough, MA, Forster JFA, Lovell RRH, Maplestone PA and tubing with special regard to current decontamination techniques.
Villiers JD. Br J Anaesth 1962;34:395–396. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36:621–627.
2. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant 17. Ritchie PA, Cheshire MA, Pearce NH. Decontamination of halothane
hyperthermia; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:21. from anaesthetic machines achieved by continuous flushing with
3. Petiz B, Carstens J. An unusual case of malignant hyperpyrexia. First oxygen. Br J Anaesth 1988;60:859–863.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 73


Клинический обзор

Анестезия при ЛОР-вмешательствах


у детей
Радха Рави, Таня Хауелл
E-mail: tanya.howell@cmmc.nhs.uk
Перепечатано с разрешения Управляющего Совета и попечителей British Journal of Anaesthesia («Непрерывное образование:
анестезиология, интенсивная терапия и лечение боли»).

АДЕНОТОНЗИЛЭКТОМИЯ
Тонзилэктомия является одной из наи- Симптомы ОСА включают в себя выра-
более часто выполняемых операций у детей. женный храп, эпизоды апноэ, беспокойный
Согласно данным отдела по госпитальной сон, разогнутое положение головы во вре-
Radha Ravi
Specialist Registrar in
статистике, в Англии в 2003 году у детей в воз- мя сна и повышенную сонливость в дневное
Anaesthesia, Royal расте до 15 лет было выполнено 25 000 тонзи- время. В дальнейшем это может вести к ней-
Manchester Children’s лэктомий и 6 500 аденоидэктомий4. Небные рокогнитивным и поведенческим расстрой-
Hospital, Pendlebury и глоточные миндалины представляют со- ствам, нарушению общего развития и в ред-
Manchester, M27 4HA, UK бой лимфоидную ткань, являющуюся частью ких случаях — к развитию легочного сердца.
Tanya Howell лимфоидного кольца Вальдейера—Пирогова, У детей, имеющих тяжелое ОСА, высока
Consultant Anaesthetist окружающего вход в глотку. Эти образова- частота послеоперационных осложнений, что
Royal Manchester ния развиваются ко второму году жизни и может потребовать проведения послеопера-
Children’s Hospital максимально разрастаются в возрасте 4–7 ционного наблюдения в отделении интенсив-
Pendlebury, Manchester лет, а затем регрессируют. Проявления аде- ной терапии (ОИТ). Среди особенностей у
M27 4HA, UK нотонзиллярной гипертрофии у детей могут таких детей повышенный риск десатурации,
Содержание включать нарушение носового дыхания, ре- ларингоспазма и обструкции дыхательных
Дети составляют око- цидивирующие инфекции верхних дыхатель- путей в период индукции в анестезию2 . Эти
ло од­ной трети от всех ных путей, экссудативный средний отит и
больных, которым вы-
дети более чувствительны к депрессивному
тугоухость (как результат дисфункции евста- влиянию на дыхание седативных и опиоид-
полняются вмешатель-
ства на ЛОР-органах. хиевых труб), а также обструктивное сонное ных препаратов и имеют сниженный вен-
Подобные операции мо- апноэ (ОСА). Тонзилэктомия будет показана тиляционный ответ на CO2 в сравнении со
гут варьировать от про- при обострениях фарингита на фоне воспа- здоровыми детьми 2, 3. Общая частота после­
стых «амбулаторных» ления небных миндалин, развивающегося с
процедур, таких как ми-
операционных респираторных осложнений
ринготомия, до крайне
частотой пять и более раз в год, или при пер- у детей с тяжелым ОСА составляет 16–27%
сложных реконструк- систировании симптомов по меньшей мере в сравнении с 1% у детей без ОСА. К прочим
тивных вмешательств на в течение одного года при условии дисфунк- факторам риска респираторных осложнений
дыхательных путях, вы- ции дыхания. Иными показаниями к тонзи- относят возраст > 3 лет, челюстно-лицевые
полняемых лишь в узко- лэктомии являются хронический тонзиллит,
специализированных аномалии, нейромышечные заболевания, на-
центрах. В этой статье
перитонзиллярный абсцесс и синдром ОСА. рушения развития и ожирение3.
представлены различ- Аденоидэктомия показана при увеличении
В случае плановой аденотонзилэктомии
ные аспекты анестезии небных миндалин, сопровождающемся на-
специальные предоперационные исследо-
при некоторых типич- рушением носового дыхания, ОСА или поте-
ных вмешательствах у вания обычно не показаны (NICE Guideline
рей слуха. При наличии признаков ОСА аде-
детей, включая адено- on Preoperative Test: http://www.nice.org.uk).
нотонзилэктомия устраняет обструкцию у
тонзиллэктомию, эзо- Подтверждение диагноза и определение тя-
фагоскопию и опера- 85–95% детей, улучшает течение заболевания
жести ОСА представляет определенные
ции на среднем ухе. и качество жизни.
Проведение бронхоско-
сложности. Золотым стандартом диагности-
пии в педиатрии уже Предоперационное обследование ки является проведение ночной полисомно-
было рассмотрено в Обследование направлено на выявление графии. В разных лабораториях существуют
одном из пре­дыдущих признаков ОСА, особенно у детей ранне- значительные вариации в методах исследова-
выпусков Up­da­te in ния сна, тогда как проведение теста является
Anaesthesia.1
го возраста, в случае которых симптомы об-
струкции чаще выступают в роли показания дорогостоящей процедурой.
Перевод: к оперативному лечению, нежели рецидиви- В недавних исследованиях было показа-
Смёткин А. А. рующая инфекция (частота ОСА 1–3%). но, что для выявления пациентов с тяжелым

74 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


синдромом ОСА может оказаться полезным проведе- сознания, когда пациент способен обеспечить защиту
ние ночной оксиметрии, позволяющей оценить часто- дыхательных путей самостоятельно, или при глубоком
ту и глубину эпизодов снижения сатурации4. У детей уровне анестезии, во избежание возбуждения пациента
с длительно существующим ОСА общее клиническое и возможного кровотечения. Армированная ЛМА га-
обследование выявляет полицитемию, а при электро- рантирует хорошую проходимость дыхательных путей,
кардиографии определяется перегрузка правых отде- предотвращает загрязнение респираторного тракта,
лов сердца. позволяет избежать использования мышечных релак-
сантов, обеспечивает мягкий выход из анестезии и за-
Анестезиологическое обеспечение щиту дыхательных путей до полного пробуждения. Во
Важными пунктами анестезиологического пособия избежание загрязнения входа в гортань ЛМА должна
являются обеспечение проходимости дыхательных пу- удаляться с раздутой манжетой. Для обеспечения наи-
тей, анальгезия и предотвращение послеоперационной лучшего хирургического доступа необходимо исполь-
тошноты и рвоты (ПОТР). зовать наименьший размер ЛМА, а также после обеспе-
Проходимость дыхательных путей чения правильного положения манжета не должна быть
При обеспечении проходимости дыхательных пу- видимой после полного раскрытия рта с помощью рото-
тей необходимо учитывать, что вмешательство прово- расширителя Боила—Дэвиса. Неправильно подобран-
дится на дыхательных путях и затрудняет к ним доступ. ный размер ЛМА или слишком большой клинок рото-
Таким образом, одной из основных задач анестезиоло- расширителя могут вызвать обструкцию дыхательных
га будет защита дыхательных путей от контаминации. путей.
Распространение получили два метода обеспечения Основными недостатками ЛМА являются меньшая
проходимости дыхательных путей: эндотрахеальная надежность обеспечения проходимости дыхательных
трубка и армированная ларингеальная маска (ЛМА)5,6. путей и вероятность ограничения хирургического до-
Сравнительная характеристика преимуществ и недо- ступа у более молодых пациентов. Однако, как при ис-
статков этих приспособлений приведена в таблице 1. пользовании эндотрахеальной трубки, так и при ис-
Эндотрахеальная трубка надежно обеспечивает пользовании ЛМА может происходить их смещение и
проходимость дыхательных путей, а «южная» RAE- компрессия при установке роторасширителя. Поэтому
трубка, расположенная в срединном положении, обе- проходимость дыхательных путей должна быть повтор-
спечивает хороший хирургический доступ (RAE- но проверена перед началом хирургической операции.
трубки — эндотрахельные трубки предварительно Обзор анестезиологических пособий, использован-
заданной формы, своеобразно изогнутые для того, что- ных при тонзилэктомиях у детей в Великобритании в
бы облегчить доступ к области вмешательства, в част- 1996–1997 годах, показал, что лишь 16% анестезиологов
ности, «южная» трубка загибается в сторону шеи, об- рутинно использовали армированную ЛМА7. Наиболее
легчая доступ к ротовой полости; RAE — сокращение часто использовалось следующее анестезиологическое
от имен авторов: Ring–Adair–Elwyn. — Прим. редак- пособие: внутривенная индукция в анестезию про-
тора). Недостатками интубации являются необходи- пофолом, интубация трахеи с использованием сукци-
мость использования мышечных релаксантов и/или нилхолина и спонтанное дыхание с использованием
глубокого уровня анестезии, вероятность непредна- изофлюрана для поддержания анестезии7. Опасность
меренного смещения эндотрахеальной трубки в бронх возникновения сукцинилхолининдуцированной ги-
или экстубации трахеи при изменении положения шеи перкалиемической остановки сердца у детей спо-
хирургом, а также необходимость использования раз- собствовала ограничению использования данного
личных средств защиты дыхательных путей от загряз- препарата в плановой анестезиологии. В качестве аль-
нения. Кроме того, всегда существует дилемма — экс- тернативных способов обеспечения интубации тра-
тубировать ли пациента при полном восстановлении хеи используются: глубокая ингаляционная анестезия,
Таблица 1. Сравнения характристик ларингеальной маски и эндотрахеальной трубки при тонзилэктомии
Тип приспособления Преимущества Недостатки

Ларингеальная маска • Простота обеспечения защиты дыхательных путей • Менее надежный вариант обеспечения проходимо-
• Отсутствие загрязнения дыхательных путей кровью сти дыхательных путей
• Гладкий выход из анестезии • Может затруднять хирургический доступ
• Не требуется использования миорелаксантов
• Защита дыхательных путей до полного пробуждения
• Минимизация травмы дыхательных путей

Эндотрахеальная трубка • Более надежный вариант обеспечения защиты ды- • Риск повреждения дыхательных путей
хательных путей • Интубация пищевода/бронха
• Хороший хирургический доступ • Требуется использование мышечных релаксантов
• Загрязнение дыхательных путей кровью
• Проблемы, связанные с экстубацией

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 75


комбинация пропофола с короткодействующими опи- часто возникает обструкция дыхательных путей и у де-
оидами или использование короткодействующих неде- тей, имеющих краниофациальные аномалии развития,
поляризующих мышечных релаксантов при небольшой это может затруднить интубацию трахеи 2 . При выбо-
глубине анестезии. ре препарата для обеспечения дополнительной аналь-
Анальгезия гезии предпочтение следует отдать малым дозам фен-
Адекватная послеоперационная анальгезия наи- танила, так как при использовании данного препарата
лучшим образом обеспечивается комбинацией простых меньше выраженность послеоперационной депрессии
анальгетиков и малых доз опиоидов. Использование па- дыхания.
рацетамола8 и нестероидных противовоспалительных Частота осложнений варьирует в зависимости от
препаратов (НПВС) уменьшает дозу вводимого мор- времени суток, когда проводится операция. У детей,
фина. Прежние опасения относительно вероятности которым проводят операцию в утренние часы, часто-
увеличения периоперационной кровопотери при ис- та эпизодов десатурации меньше, чем у детей, которым
пользовании НПВС были развеяны. Исключение со- операцию проводят после обеда. После операции необ-
ставляет кеторолак, использования которого следует ходимо тщательное наблюдение в палате ОИТ.
избегать. Назначение простого перорального анальге- Тонзилэктомия в «хирургии одного дня»
тика перед операцией является безопасным и обеспе- Удачное и безопасное проведение тонзилэктомии
чивает эффективную анальгезию к концу операции. в «хирургии одного дня» требует тщательного отбора
Альтернативно после индукции в анестезию мо- пациентов. Критериями исключения являются возраст
жет быть использован ректальный путь. Однако дан- > 3 лет, наличие значимой сопутствующей патологии,
ный путь менее приемлем многими пациентами и в ОСА и проживание более чем в часе езды от больницы
большинстве случаев не позволяет достичь терапевти- или отсутствие личного транспорта. Также надо при-
ческой концентрации препарата в крови к концу опе- нимать во внимание риск раннего развития кровоте-
рации. Однократное введение дексаметазона в дозе чения и необходимость терапии послеоперационной
0,1–0,5 мг/кг также позволяет снизить послеопераци- боли и ПОТР.
онную потребность в анальгетиках, тогда как инфиль- Частота возникновения раннего послеоперацион-
трация местным анестетиком ложа небных миндалин ного кровотечения составляет < 1%, при этом в боль-
не показала преимуществ перед плацебо. Регулярное шинстве случаев кровотечение развивается в течение
использование парацетамола и НПВС после операции первых 4 часов после операции. Поэтому срок наблю-
обеспечивает хорошую анальгезию. дения до выписки из стационара рекомендуется рас-
ширять до 4–6 часов, что сдвигает оперативную актив-
Предотвращение послеоперационной тошноты и
ность на утренние часы. Как обсуждалось ранее, очень
рвоты (ПОТР) важно использовать мультимодальный подход к аналь-
Частота ПОТР после аденотонзилэктомии может гезии и к антиэметической терапии, так как ПОТР, боль
достигать 70%, что требует использования мультимо- и затрудненное глотание являются основными причи-
дального подхода для их предотвращения. нами ночной госпитализации.
Уменьшение продолжительности предоперацион- Кровотечение из ложа небных миндалин
ного голодания, отказ от использования закиси азота Кровотечение является наиболее опасным ослож-
(N2O) и сбалансированная анальгезия с профилактиче- нением тонзилэктомии и может развиться в течение
ским использованием антиэметиков снижают частоту первых 24 часов (первичное кровотечение) или в срок
ПОТР. Как было показано, комбинация ондасетрона до 28 дней после операции (вторичное кровотечение).
0,1–0,2 мг/кг и дексаметазона 0,1–0,5 мг/кг (максималь- При проведении Национального проспективного ау-
но — 8 мг), используемая интраоперационно, значи- дита тонзилэктомий (июль 2003—сентябрь 2004) ча-
тельно снижает частоту ПОТР9. Кроме того, было по- стота кровотечений после проведения тонзилэктомии
казано, что интраоперационное назначение жидкости составляла 3,5%, а частота реопераций по поводу кро-
также снижает частоту послеоперационной тошноты. вотечения составила 0,9%. Частота первичных кровоте-
При развитии ПОТР может быть использована анти­ чений составляла 0,6% и большинство из них возникло
эмитическая терапия с помощью повторного введения в первые 6 часов после операции. Среди факторов, ока-
ондасетрона в сочетании или без циклизина 0,5–1 мг/кг зывавших влияние на частоту геморрагических ослож-
(максимальная доза — 50 мг). нений, можно выделить возраст (меньшая частота у де-
Частные вопросы тей, в сравнении со взрослыми), показания к операции
Тяжелое сонное апноэ (наибольшая частота при перитонзиллярных абсцес-
В целом у пациентов с тяжелым ОСА необходимо сах и повторных тонзиллитах, наименьшая при нали-
избегать использования в премедикации седативных чии симптомов обструкции) и хирургическую технику
перпаратов и длительно действующих опиоидов. Для (наибольшая частота при использовании диатермии и
индукции в анестезию предпочтительнее использовать одноразового хирургического инструментария, наи-
ингаляционные анестетики, так как во время индукции меньшая при прямой дисекции).

76 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Проблемы анестезиологического обеспечения при проглатывания, дисфагия и одинофагия. К развитию
кровотечении из ложа небных миндалин включают ги- обструкции предрасполагают стриктуры пищевода,
поволемию, риск аспирации (кровью со съеденной пи- развившиеся в прошлом. Наиболее частым местом за-
щей или без), вероятность трудной интубации в связи держки (вклинения) инородного тела является уровень
с затруднением обзора на фоне значительного крово- перстнеглоточной мышцы. Эзофагоскопия должна
течения, иногда в условиях отека после недавней инту- быть выполнена во всех случаях предполагаемого вкли-
бации, а также стресс со стороны ребенка и родителей. нения инородного тела для предотвращения развития
Кровопотеря развивается в результате истечения веноз- осложнений, включая перфорацию, медиастинит и об-
ной или капиллярной крови из ложа небной миндалины. разование фистулы.
Ее сложно оценить, так как кровопотеря развивается в Анестезиологические вопросы касаются обеспече-
течение нескольких часов, а часть крови сглатывается. ния проходимости дыхательных путей и риска легочной
При значительном кровотечении может развить- аспирации или перфорации пищевода во время инстру-
ся кровохарканье. В данном случае у ребенка высока ментации. Быстрая последовательная индукция защи-
вероятность значимой гиповолемии и анемии, а так- щает от легочной аспирации и обеспечивает возмож-
же трудной интубации вследствие затрудненной ви- ность быстрой интубации трахеи. Эндотрахеальная
зуализации гортани. Ранними признаками гипово- трубка должна быть смещена к левому краю рта для
лемии являются тахикардия, тахипноэ, замедленное облегчения введения эндоскопа. Для снижения риска
время капиллярного наполнения и сниженный диу- перфорации пищевода большое значение придается
рез, тогда как гипотензия и измененная чувствитель- достижению адекватной глубины анестезии и исполь-
ность являются признаками тяжелого дефицита ОЦК. зованию мышечной релаксации в период инструмен-
Проведение периоперационной инфузионной терапии тации. Анальгезия достигается комбинацией внутри-
(на основе отслеживаемых показателей) является не- венно или ректально вводимых анальгетиков и малых
отъемлемым мероприятием, даже если это потребует доз опиоидов. Пациенты экстубируются после полного
использования внутрикостного доступа. Индукция в восстановления сознания. При подозрении на перфора-
анестезию у ребенка с гиповолемией может привести к цию пищевода прием пищи и жидкости per os прекраща-
развитию сердечно-сосудистого коллапса. Необходимо ют, назначают антибиотики в/в и проводят тщательное
определить уровень гемоглобина и показатели сверты- наблюдение на предмет признаков медиастинита (боль
ваемости крови. Необходим беспрепятственный до- в груди, гипертермия и подкожная эмфизема).
ступ к эритроцитарной массе и другим компонентам
крови. Перед индукцией в анестезию в дополнение к ОПЕРАЦИИ НА УХЕ
стандартному оборудованию необходимо приготовить Большинство оперативных вмешательств, выполня-
разные клинки ларингоскопа, эндотрахеальную труб- емых на ухе, проводятся по поводу среднего отита или
ку меньшего размера, чем ожидается, и два санацион- его осложнений. Средний отит является вторым по рас-
ных катетера. Индукция в анестезию проводится при пространенности заболеванием в детском возрасте. Это
стабильной гемодинамике. Преоксигенация и быстрая связано с комбинацией факторов, включая дисфункцию
последовательная индукция при слегка поднятом го- евстахиевой трубы и повышенную чувствительность
ловном конце операционного стола позволяют быстро детей раннего возраста к инфекциям верхних дыхатель-
провести мероприятия по обеспечению проходимости ных путей (ИВДП). Короткая евстахиева труба у детей
дыхательных путей и предотвратить аспирацию. При раннего возраста предрасполагает к рефлюксу назофа-
массивном кровотечении может быть целесообразным рингеального секрета в полость среднего уха и, таким
перевод в положение на левом боку. ИВЛ обеспечивает образом, к рецидивирующей инфекции. Вторичный к
хорошие условия для гемостаза. рецидивирующей ИВДП отек слизистой евстахиевой
Интраоперационную инфузионную терапию и трубы и механическая обструкция входа в евстахиеву
трансфузию компонентов крови необходимо проводить трубу увеличенными небными миндалинами приводят
так долго, как это необходимо. После достижения гемо- к возникновению отрицательного давления в среднем
стаза в желудок необходимо установить желудочный ухе и развитию транссудации (секреторный средний
зонд большого диаметра и опорожнить его. Для пре- отит). При обращении к врачу у детей со средним оти­
кращения нейромышечного блока используются анта- том отмечаются снижение слуха и различные ослож-
гонисты и трахея экстубируется при полном восстанов- нения, такие как перфорация, повреждение слуховых
лении сознания у ребенка в положении на боку. После косточек и холестеатома. Хирургическое лечение на-
операции необходимо проводить тщательный монито- правлено на улучшение слуха и эрадикацию инфекции
ринг для контроля развития повторного кровотечения. среднего уха.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ МИРИНГОТОМИЯ
Эзофагоскопия ригидным эндоскопом прово- Миринготомию и введение стабилизирующей
дится для удаления проглоченного инородного тела. давление трубки проводят для улучшения аэра-
При обследовании часто отмечается наличие эпизода ции среднего уха и слуха при хроническом среднем

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 77


отите. Данная процедура является непродолжитель- В силу того, что относительная растворимость N2O
ной и может быть выполнена в «хирургии одного дня». в крови в 34 раза больше, чем у азота, она диффундиру-
Предоперационная оценка должна включать в себя ет в нерастяжимую полость среднего уха значительно
определение особенностей ИВДП, так как развитие быстрее, чем азот может покинуть ее. Это может при-
среднего отита ассоциируется с рецидивирующей вести к подъему давления в полости среднего уха до 350
ИВДП. Вследствие рецидивирующей ИВДП у этих де- мм вод. ст. в течение 30 минут от начала использования
тей может повышаться чувствительность со стороны N2O, особенно при наличии дисфункции евстахиевой
дыхательных путей. У небольшой части детей могут трубы11.
также появляться симптомы ОСА, вторичного к гипер- Подъем давления в среднем ухе может привести к
трофии небных миндалин. Анестезиологическое посо- смещению имплантата, ухудшению слуха, разрыву ба-
бие проводится таким образом, что сохраняется спон- рабанной перепонки и к развитию ПОТР. Кроме того,
танное дыхание через лицевую маску или ЛМА. Голова после прекращения использования N2O быстрая ре-
пациента повернута в одну из сторон. После операции абсорбция газа обуславливает возникновение отрица-
умеренный болевой синдром может развиться у 75% па- тельного давления в среднем ухе, что может привести к
циентов — ее можно предотвратить ведением параце- «отслоению» имплантата, установленного с использо-
тамола, НПВС или их сочетанием перед операцией10. ванием техники «подкладки». Если до выполнения им-
плантации среднее ухо остается открытым, то можно
МИРИНГОПЛАСТИКА, ТИМПАНОПЛАСТИКА И использовать N2O и прекратить его ингаляцию за 10–15
МАСТОИДЭКТОМИЯ минут до прикрепления имплантата. Однако наилуч-
Детям, имеющим осложнения хронического сред- шим вариантом будет полностью отказаться от исполь-
него отита, требуется проведение более сложного зования закиси азота в хирургии среднего уха.
оперативного вмешательства. Мирингопластика за-
ключается в восстановлении целостности барабанной Любое кровотечение при операциях на среднем ухе
перепонки на «сухом» ухе. Тимпанопластика выпол- ухудшает видимость через операционный микроскоп и
няется при значительном поражении среднего уха и может затруднить дальнейшее выполнение операции.
заключается в реконструкции барабанной перепонки Венозная кровоточивость может быть минимизиро-
и слуховых косточек. Возможен трансмеатальный (че- вана путем придания головному концу операционно-
рез наружный слуховой ход) или позадиушной доступ к го стола приподнятого на 10–15° положения и обеспе-
среднему уху. Последний обеспечивает лучший хирур- чения беспрепятственного дренажа венозной крови.
гический доступ. Используется два варианта хирурги- Инфильтрация хирургом операционной раны адрена-
ческой имплантации барабанной перепонки — метод лином, относительная гипотензия (снижение среднего
«подкладки» и метод «накладки». В первом случае по- АД на 10–20%) и подавление тахикардии минимизиру-
сле оценки состояния лоскута барабанной перепонки ют артериальную кровопотерю.
(тимпаномеатальный лоскут) имплантируемый мате- При прохождении через височную кость в среднем
риал подкладывают под барабанную перепонку изну- ухе лицевой нерв располагается вблизи слуховых косто-
три (медиально). При втором способе после отделения чек, проходит через сосцевидный отросток и выходит на
латерального эпителия барабанной перепонки имплан- поверхность через шилососцевидное отверстие. В связи
тируемый материал закрепляют с внешней (наружной) с этим в хирургии среднего уха, особенно если заболе-
стороны барабанной перепонки (дистально). Для тим- вание приводит к изменению анатомических взаимоот-
панопластики могут быть использованы различные ма- ношений нерва и структур уха и тем самым затрудняет
териалы. Наиболее часто используются височная фас- его идентификацию, высока вероятность повреждения
ция, перихондриальная часть козелка уха и жировая лицевого нерва. Интраоперационный мониторинг со-
ткань. стояния лицевого нерва помогает идентифицировать
Мастоидэктомия проводится для устранения хро- и предотвратить его повреждение во время операций
нической гнойной инфекции среднего уха. Вопросы на ухе. Однократное введение мышечного релаксанта с
анестезиологического обеспечения при данных трех короткой или средней продолжительностью действия
операциях одинаковы, поэтому будут описаны в одном может быть использовано для облегчения интубации
общем разделе. трахеи. Действие релаксанта должно быть прекраще-
но перед этапом операции, требующим проведения
Вопросы анестезиологического обеспечения мониторинга состояния лицевого нерва. Однако более
Обычно данные процедуры проводятся у старших целесообразным может быть отказ от использования
детей или подростков и могут быть продолжительными релаксантов в пользу других препаратов, облегчающих
по времени. Ключевыми факторами анестезиологиче- интубацию трахеи, или не проводить интубации тра-
ского обеспечения являются: знание о влиянии N2O на хеи вообще. При использовании эндотрахеальной труб-
среднее ухо, необходимость обеспечения бескровно- ки или ЛМА требуется проведение ИВЛ. Большая часть
сти операционного поля, использование мониторинга операции проводится с использованием операционно-
состояния лицевого нерва хирургом и высокая частота го микроскопа. Поэтому при отказе от использова-
ПОТР. ния релаксантов необходимо добиваться достаточной
78 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org
глубины анестезии для обеспечения неподвижности Имплантированный внутрикостный СЛУХОВОЙ
пациента. Искусственная вентиляция легких также по- АППАРАТ
зволяет контролировать уровень CO2 в конце выдоха, Имплантированный внутрикостный слуховой ап-
что помогает минимизировать кровопотерю. парат (ИВКСА) является хирургически вживляемой
Для обеспечения проходимости дыхательных пу­тей системой для лечения кондуктивной тугоухости у де-
используются эндотрахеальная трубка или армирован- тей с хроническим инфекционным поражением уха или
ная ЛМА. Преимуществами использования эндотрахе- врожденной атрезией наружного слухового хода, кото-
альной трубки перед ЛМА являются надежная защита рым не помогают обычные слуховые аппараты. Эта си-
дыхательных путей и управляемость ИВЛ. Однако ин- стема позволяет проводить звук к звуковоспринима­
тубация сопровождается опасностью моторного воз- ющему аппарату уха через кость, минуя среднее ухо.
буждения во время пробуждения, что может привести Этот процесс известен как прямая костная проводи-
к смещению имплантата. Более гладкое пробуждение мость. Процедура имплантации состоит из двух не-
может быть обеспечено за счет экстубации трахеи при продолжительных операций. Сперва в сосцевидный
достаточной глубине анестезии. Армированная ЛМА отросток вставляется титановый крепеж, который со
обладает потенциальным преимуществом: меньше раз- временем срастается с костной тканью. Примерно че-
дражает дыхательные пути, обеспечивая более гладкое рез 6 месяцев во время второй операции к титановому
пробуждение. Однако при использовании ЛМА следу- крепежу крепится наружная часть аппарата, что позво-
ет ограничивать давление на вдохе для предотвраще- ляет присоединить к нему звуковой преобразователь.
ния растяжения желудка во время ИВЛ. У большинства детей, которым планируется им-
Какая бы техника анестезии ни использовалась для плантация ИВКСА, имеются врожденные аномалии
поддержания анестезии, предпочтение следует отда- развития, наиболее частыми из которых являются син-
вать сочетанию пропофола и ремифентанила или се- дром Голденхара (26%) и синдром Тричера–Коллинса
вофлюрана и ремифентанила. Эти препараты позволя- (21%)13. Также высока частота врожденных пороков
ют проводить ИВЛ без использования миорелаксантов, сердца (19%) и краниофациальных аномалий. Основной
тем самым обеспечивая возможность проведения мо- особенностью анестезиологического пособия у этих
ниторинга состояния лицевого нерва. Ремифентанил детей является высокая частота трудной интубации
вызывает дозозависимую гипотензию и поддерживает трахеи. В большинстве случаев после индукции в ане-
стабильный уровень частоты сердечных сокращений. стезию, используя ингаляционные анестетики, прохо-
Проведение тотальной внутривенной анестезии также димость дыхательных путей может безопасно поддер-
ассоциируется с меньшей частотой ПОТР12 . живаться при помощи армированной ЛМА. Однако на
случай проведения экстренной интубации трахеи сле-
Анальгезия и противорвотная терапия дует иметь оборудование для фиброоптической инту-
Мультимодальный подход обеспечивает адекват- бации и опытный медперсонал. Анальгезия обеспечи-
ный уровень анальгезии и минимизирует опиоид- вается комбинацией парацетамола, НПВС и малых доз
индуцированную ПОТР. Дети старшего возраста хо- опиоидов. Также показано рутинное использование
рошо переносят парацетамол и НПВС, принятые per антиэметиков, так как высока частота ПОТР.
os до операции. В качестве альтернативы данные пре-
параты могут быть введены ректально или внутривенно ЛИТЕРАТУРА
во время операции. Так как ремифентанил не обладает 1. Dix P. Bronchoscopy for a foreign body in a child. Update in Anaesth
остаточным анальгетическим эффектом после прекра- 2003;17: 20–21;Available at: www.worldanaesthesia org
щения его инфузионного введения, за 30–40 мин. до 2. Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea syndrome in
окончания операции необходимо ввести небольшую children. Anaesthesia 1998;53:571–579.
дозу морфина для обеспечения адекватной анальге- 3. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullewig C.
зии на момент пробуждения. Блокада слухового нерва Postoperative respiratory compromise in children with obstructive
снижает послеоперационную потребность в опиоидах. sleep apnoea syndrome: can it be anticipated? Pediatrics
1994;93:784–788.
Послеоперационная анальгезия обеспечивается регу-
4. Nixon GM et al. Planning adenotonsillectomy in children with
лярным введением ненаркотических анальгетиков и по obstructive sleep apnoea: the role of overnight oximetry. Pediatrics
потребности малых доз опиоидов. 2004;113:19–25.
При проведении операции на среднем ухе показано 5. Williams PJ, Bailey PM. Comparison of the reinforced laryngeal mask
рутинное профилактическое применение ондасетрона airway and tracheal intubation for adenotonsillectomy. Br J Anaesth
и дексаметазона в связи с высокой частотой развития 1993;70:30–33.
ПОТР. Кроме того, снизить частоту ПОТР помогает 6. Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au
уменьшение продолжительности предоперационного A, Cook MJ. Anaesthesia for adenotonsillectomy: a comparison
голодания, адекватная гидратация, отказ от использо- between tracheal intubation and the armoured laryngeal mask
airway. Can J Anaesth 1993;40:1171–1177.
вания N2O, применение тотальной внутривенной ане-
7. Hatcher IS, Stack CG. Postal survey of the anaesthetic techniques
стезии и сбалансированной послеоперационной аналь-
used for paediatric tonsillectomy surgery. Paediatr Anaesth 1999;9:
гезии. 311–315.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 79


8. Korpela R et al. Morphine-sparing effect of acetaminophen in 11. Chinn K, Brown OE, Manning SC, Crandell CC. Middle ear pressure
pediatric day case surgery. Anesthesiology 1999; 91:442–447. variation: effect of nitrous oxide. Laryngoscope 1997;107:357–363.
9. Steward DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery 12. Mukherjee K, Seavell C, Rawlings E, Weiss A. A comparison of total
following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev intravenous with balanced anaesthesia for middle ear surgery:
2003;1:CD003977. effects on postoperative nausea and vomiting, pain and conditions
10. Watcha MF, Ramirez-Ruiz M, White PF, Jones MB, Lagueruela for surgery. Anaesthesia 2003;58:176–180.
RG, Terkonda RP. Perioperative effects of oral ketorolac and 13. Jones SEF, Dickson U, Moriarty A. Anaesthesia for insertion of bone-
acetaminophen in children undergoing bilateral myringotomy. Can anchored hearing aids in children: a 7 year audit. Anaesthesia 2001;
J Anaesth 1992;39:649–654. 56:777–798.

Новости WFSA
Я выражаю огромную признательность редактору Update in Anaesthesia за предоставленную возможность разместить ко-
роткую заметку о деятельности Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Прежде всего я хотела бы поздра-
вить редакционную группу с новым подходом к оформлению журнала и пожелать им удачи в непростой работе по состав-
лению предметного указателя. Все эти усилия стали исключительно важным шагом вперед в истории журнала. Помимо
подготовки самого издания издательский комитет разработал «Еженедельное пособие по анестезии», которое представлено
на сайте Всемирного общества анестезиологов (www.worldanaesthesia.org) и вскоре также появится на веб-сайте WFSA (www.
anaesthesiologists.org).
Непросто описать все направления работы и роль WFSA в нескольких строках, поэтому я затрону лишь некоторые их
ключевые аспекты. Всемирная федерация обществ анестезиологов представляет собой «сообщество сообществ», таким обра-
зом, членство в национальной организации анестезиологов автоматически делает вас членом WFSA. На данный момент WFSA
включает 122 национальные организации анестезиологов. В рамках последнего Всемирного конгресса, проходившего в марте
2008 года в Кейптауне, в их число были также включены профессиональные общества анестезиологов Эфиопии, Грузии, Лаоса,
Ливии и Руанды.
В задачи WFSA входит разработка и обеспечение высочайших стандартов анестезии, лечения боли и помощи при трав-
мах и критических состояниях для всех пациентов во всех частях света. Ответственность за решение этих задач возложена на
рабочие комитеты WFSA — образовательный комитет, издательский комитет, комитет по безопасности и качеству — отчеты
каждого из них представлены на нашем веб-сайте. Образовательный комитет поддерживает подготовку молодых анестезио­
логов по разработанным WFSA программам в таких странах как Чили, Колумбия, Индия, Израиль, Румыния, Таиланд, Тунис,
а также в Южной Африке. При прохождении обучения доступна ротация разделов, включая кардиоанестезиологию, общую,
акушерскую и педиатрическую анестезиологию, а также интенсивную терапию и лечение боли. Кроме того, мы располагаем
квалифицированными преподавателями для проведения региональных и национальных конгрессов, а также рабочих конфе-
ренций.
Комитет по вопросам безопасности недавно представил практические рекомендации для анестезиологов. Вместе с тем
мы осознаем, что в некоторых условиях эти стандарты нельзя реализовать по техническим причинам. Проект по глобальному
распространению пульсоксиметрии продолжается, и мы надеемся на его дальнейшее развитие при поддержке Всемирной ор-
ганизации здравоохранения. Исследования пульсоксиметрии проходят в Индии, на Филиппинах, в Уганде и Вьетнаме. Помимо
предоставления пульсоксиметров, проект включает всестороннюю подготовку, гарантирующую уверенное использование
оборудования и правильную интерпретацию показателей.
Анестезиология рассматривается как важная составляющая в рамках инициативной программы ВОЗ «Безопасная хирур-
гия — спасение жизней» (Safer Surgery Saves Lives). Несомненно, не может быть безопасного хирургического вмешательства без
безопасной анестезии. WFSA продолжит совместную работу с ВОЗ для улучшения безопасности анестезии во всем мире.
В течение следующих четырех лет WFSA будет со страниц этого журнала сообщать о некоторых важных событиях. Если
вам необходима дополнительная информация, мы приглашаем вас посетить наш веб-сайт. Для связи с WFSA вы можете ис-
пользовать E-mail wfsahq@anaesthesiologists.org.
Анжела Энрайт (Angela Enright),
президент Всемирной федерации обществ анестезиологов

80 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Клинический обзор
Травма шейного отдела позвоночника
Эбри Терон, Пит Форд
E-mail: drabrietheron@yahoo.co.uk

ВВЕДЕНИЕ
От 2 до 5% пациентов с множественной несколькими путями. Тем не менее при ис-
тупой травмой имеют поражение шейного пользовании любого из методов сохраня-
отдела позвоночника. Наиболее часто этот ется определенная степень подвижности.
вид травмы встречается в возрасте 15–45 лет, Мягкие шейные воротники являются наи-
преобладая у мужчин (мужчины:женщины — менее эффективными и обеспечивают очень
7:3). В большинстве случаев перелом шейного низкую стабильность, поэтому они не долж- Abrie Theron
отдела позвоночника происходит на уровне ны использоваться. В то время как щипцы Specialist Registrar
C2 , тогда как дислокация чаще наблюдается Гарднера–Уэллса (Gardner–Wells) являются in Anaesthesia
на уровне C5–6 и C6–71. наиболее эффективным приспособлением, Carmarthenshire NHS
однако редко используются при неотложных Trust, West Wales General
Начальная тактика ведения пациентов Hospital,
с множественной травмой строится в соот- состояниях. Существует два наиболее часто
Dolgwili Road,
ветствии с протоколом Квалифицированной используемых метода, являющихся компро- Carmarthen
травматологической помощи (Advanced Trau­ миссными между простотой применения и SA31 2AF, Wales, UK
ma Life Support, ATLS), вкючающим обе- эффективностью: это полужесткий воротник
Pete Ford
спечение проходимости дыхательных пу- и ручная линейная стабилизация (РЛС). На
Consultant in Anaesthesia
тей, защиту шейного отдела позвоночника, догоспитальном этапе РЛС должна использо- and Intensive Care
поддержание дыхания и кровообращения. ваться как первоначальная процедура после Medicine,
Начальная оценка включает общий осмотр и оценки проходимости дыхательных путей, а в Royal Devon and Exeter,
направлена на выявление у пациента опасных дальнейшем, как только становится возмож- NHS Foundation Trust
для жизни первичных повреждений. После ным, необходимо использовать полужесткий Barrack Road,
этого проводятся второстепенные исследо- воротник. Дальнейшая стабильность дости- Exeter, EX2 5DW, UK
вания, при которых повреждения оценива- гается при помощи мешочков с песком или Содержание
ются более детально, включая исследование блоков, устанавливаемых по обе стороны от В статье рассмотрены
шейного отдела позвоночника. У всех пациен- головы и закрепляемых за счет обматыва- важные для анестезио­
тов с множественной травмой необходимо по ния липкой лентой вокруг головы и жесткого лога аспекты острого
основания кровати. Используя полужесткий повреждения шейно-
умолчанию предполагать повреждение шей- го отдела позвоночни-
ного отдела позвоночника до тех пор, пока воротник, необходимо помнить о его недо- ка. Участие анестезио-
не будет доказано обратное. Медицинские статках (таблица 1). лога в процессе лечения
работники, оказывающие помощь на месте Одетый полужесткий воротник затрудня- этих пациентов может
варьировать от оказа-
происшествия, должны выполнить превен- ет проведение ларингоскопии. Если требу- ния первой помощи до
тивную иммобилизацию шейного отдела ется проведение неотложной лапароскопии обеспечения безопас-
позвоночника всем пациентам. После неза- ной анестезии во время
медлительной иммобилизации позвоночни- Таблица 1. Недостатки полужесткого шейного хирургических вмеша-
ка можно уже на месте происшествия или по тельств на шейном отде-
воротника ле позвоночника или по
пути в стационар начинать лечение серьез- поводу прочих повреж-
• Не достигается полная иммобилизация.
ных травм без риска смещения нестабильных • Повышается вероятность трудной интубации. дений. Подчеркивается
шейных позвонков и возникновения вторич- • Может усугубить повреждения шейного отдела значимость ранней им-
ного неврологического повреждения 2 . позвоночника. мобилизации и страте-
гий, направленных на
• Риск обструкции дыхательных путей.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА выявления этого вида
• Риск повышения внутричерепного давления.
травмы.
До исключения повреждения шейного • Повышает риск аспирации.
отдела позвоночника он должен быть иммо- • Повышает риск развития тромбоза глубоких вен. Перевод:
билизирован. Это может быть достигнуто • Может вызывать пролежни и изъязвления. Смёткин А. А.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 81


и интубации трахеи, воротник необходимо снять и ис- продленной иммобилизации шейного отдела позвоноч-
пользовать метод РЛС (рисунок 1). При проведении ника со всеми вытекающими отсюда трудностями.
ларингоскопии РЛС уменьшает подвижность в шей- Для уменьшения количества ненужных рентгено-
ном отделе позвоночника на 60%. Ассистент садится графических обследований было предложено две груп-
на корточки позади пациента и готовится к РЛС путем пы клинических скрининговых критериев, которые
установки своих пальцев на сосцевидные отростки, а проверяются перед проведением рентгенографии. Это
больших пальцев на височно-теменную область чере- канадское правило “C–spine” и критерии националь-
па. Затем руки создают давление в сторону стола, тем ного исследования по неотложной рентгендиагности-
самым противодействуя движениям головы, возника­ ке (National Emergency X–radiography Utilization Study,
ющим при ларингоскопии. Аксиальные тракции не NEXUS). Оба вида критериев являются диагностиче-
должны проводиться в связи с риском усугубления и ски чувствительными1. Критерии NEXUS включают в
дополнительного повреждения шейного отдела позво- себя: «отсутствие признаков болезненности при паль-
ночника. До тех пор пока вопрос о наличии поврежде- пации задней поверхности шеи», «отсутствие эпизода
ния шейного отдела позвоночника не будет разрешен, интоксикации», «пациент в сознании», «отсутствие
для выполнения любых движений и перемещения паци- очагового неврологического дефицита» и «отсутствие
ента необходимо использовать так называемую техни- болезненных отвлекающих внимание повреждений».
ку log roll. При этом один из членов группы, оказываю- Если все критерии соблюдаются, тогда диагноз повреж-
щей первую помощь, удерживает голову руками таким дения шейного отдела позвоночника может быть снят
образом, чтобы обеспечить совпадение анатомических без проведения рентгенографии.
осей шеи и туловища, даже когда пациенту уже надет
Если представленные тесты показывают необходи-
шейный воротник 3, 4.
мость рентгенологического обследования, то тактика
Выявление травмы шейного отдела позвоночника будет зависеть от наличия или отсутствия сознания у
Исключение или подтверждение повреждения по- пациента. У пациента, находящегося в сознании, для ви-
звоночника требует исключения как костной, так и свя- зуализации позвоночника необходима рентгенография
зочной травмы. В идеале для этого требуется сочетание в трех проекциях (боковой и переднезадний снимок
клинической оценки с рентгенологическим обследова- шейного отдела позвоночника, а также снимок через
нием. Если пациент находится без сознания (в резуль- открытый рот для визуализации верхних шейных по-
тате седации, анестезии или повреждения головного звонков) с компьютерной томографией (КТ) участков,
мозга) или имеет отвлекающие внимание повреждения которые не могут быть визуализированы или являются
других частей тела, подтвердить наличие у пациента по- подозрительными. Если на рентгенограммах не выяв-
вреждения шейного отдела позвоночника клинически ляются патологические изменения, а пациент жалуется
бывает очень сложно или невозможно. Анестезиолог на боль в шее, необходимо выполнить боковые снимки
должен понимать принципы диагностики этого типа шейного отдела позвоночника в состоянии сгибания и
травмы, поскольку у определенной части пациентов разгибания.
диагноз повреждения шейного отдела позвоночника У пациента без сознания повреждение связок слож-
не может быть снят на основании клинических данных но с достаточной точностью исключить по рентгено-
в течение нескольких дней, и они могут нуждаться в грамме, а относительно предпочтения среди иных
методов нет полного согласия. В настоящий момент ис-
пользуется три метода:
1. Состояние шейного отдела позвоночника остается
неясным, и сохраняется его иммобилизация до пол-
ного восстановления сознания пациента. Однако
данный метод чреват осложнениями, связанными
с длительной иммобилизацией, особенно образова-
нием пролежней и изъязвлений.
Б
2. Альтернативно пациенту проводят рентгеногра-
фию в комбинации с КТ для исключения костных
повреждений, а затем магнитно-резонансную то-
мографию (МРТ) или флюороскопию для исключе-
ния повреждений связок.
А 3. МРТ может быть недоступна, а также существу-
ют значительные практические трудности, связан-
ные с проведением МРТ у пациентов без сознания.
Рисунок 1. А — ручная линейная стабилизация шейного от- Альтернативно может быть выполнена КТ с неболь-
дела позвоночника; Б — прием Селика (перстне- шой толщиной срезов, с последующей реконструк-
видная компрессия; бимануальная техника) цией поперечного и сагиттального срезов шейного

82 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


орафарингеального воздуховода, сопровождаются не-
которым смещением шейных позвонков. Известно, что
масочная вентиляция сопровождается большим объе-
мом движений позвоночника, чем ларингоскопия.
Большинство анестезиологов чувствуют себя более
комфортно, когда у пациента выполнена ларингоскопия
и интубация трахеи. Поэтому очевидно, что эти манипу-
ляции являются методом выбора при обеспечении про-
ходимости дыхательных путей у пациентов с политрав-
мой. Во время прямой ларингоскопии значительные
движения возникают в затылочно-атлантоаксиальном
суставе. Для минимизации этих движений использу-
ется ручная продольная стабилизация. Прежние анек-
дотичные сообщения о возникновении повреждения
А спинного мозга у пациентов с нестабильным шейным от-
делом позвоночника после проведения им ларингоско-
Б пии были основаны на бездоказательных совпадениях6.
В настоящий момент техника прямой ларингоскопии с
использованием РПС признана безопасной для обеспе-
чения проходимости дыхательных путей у пациентов
с предполагаемым повреждением шейного отдела по-
звоночника. Кроме того, при проведении ларингоско-
пии может оказаться полезным эластичный резиновый
буж. Он позволяет анестезиологу использовать для ин-
тубации трахеи визуализацию нижней комиссуры го-
лосовых связок, тем самым ограничивая усилия, пере-
Рисунок 2. Боковая рентгенограмма шейного отдела позво- даваемые на шейный отдел позвоночника, и движения,
ночника, показывающая перелом с дислокацией возникающие при этом. Среди прочих преимущество
C4 (А) и C5 (Б) показал только ларингоскоп Маккоя с поднимающим-
ся кончиком клинка (McCoy levering laryngoscope). Эта
отдела позвоночника целиком. Несмотря на мень-
модель улучшала обзор до 50% при моделировании по-
шую чувствительность этого метода в выявлении
вреждения шейного отдела позвоночника, поэтому ла-
повреждений связок по сравнению с МРТ, КТ явля-
рингоскоп Маккоя может быть альтернативой ларинго-
ется более практичным методом, а количество не-
скопу Макинтоша для тех анестезиологов, кто умеет им
выявленных случаев повреждения связочного аппа-
пользоваться (рисунок 4).
рата при использовании этого метода диагностики
очень невелико1,3,5. Важно помнить, что частота по- Ларингеальная маска (ЛМА) или интубационная
вреждений связок без повреждения костей при ту- ларингеальная маска являются довольно часто исполь-
пой травме составляет 0,02%. зуемыми средствами при сложности или невозможно-
сти интубации трахеи. Усилия, прилагаемые при введе-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ нии ЛМА, могут привести к смещению шейного отдела
ПУТЕЙ позвоночника кзади, однако возникающее смещение
Пациентам может потребоваться срочное (при об- менее выражено, чем при прямой ларингоскопии. В слу-
струкции дыхательных путей, дыхательной недоста- чае возникновения ситуации, при которой невозможно
точности или как метод комплексного лечения тяже- выполнить интубацию трахеи и невозможно проводить
лой черепно-мозговой травмы) или плановое (как часть вентиляцию легких, решение о хирургическом обеспе-
анестезиологического пособия при проведении опера- чении проходимости дыхательных путей или о крико-
тивного вмешательства по поводу иного повреждения) тиреотомии должно приниматься как можно раньше.
восстановление проходимости дыхательных путей. Обе хирургические техники могут приводить к смеще-
Безопасный объем движений головы при повреж- нию шейного отдела позвоночника кзади, однако это не
дении шейного отдела позвоночника неизвестен. В должно быть препятствием для выполнения этих спа-
связи с этим при проведении мероприятий по обеспе- сающих жизнь манипуляций.
чению проходимости дыхательных путей у пациентов Назотрахеальная интубация формально включена в
с предполагаемым повреждением шейного отдела по- алгоритм обеспечения проходимости дыхательных пу-
звоночника необходимо совершать минимально воз- тей протокола ATLS. Однако низкая частота успешных
можные движения в позвоночнике. Все манипуляции, интубаций и высокая частота носовых кровотечений
выполняемые на дыхательных путях, включая выдви- и ларингоспазмов привела к отказу от использования
жение нижней челюсти, подъем подбородка и введение данной техники. Фиброоптическая интубация трахеи
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 83
Рисунок 3. Компьютерная томография шейного отдела по-
звоночника. A — сагиттальная реконструкция,
А С2 Б
показывающая наличие переломов на разных
уровнях; Б — поперечный срез – перелом тела
С4
C2 левее зубовидного отростка (отмечено стрел-
кой); B — поперечный срез — оскольчатый С5
перелом со смещением левой половины тела
позвонка C5 в полость спинно-мозгового канала
(стрелка), возможно приводящим к компрессии
спинного мозга; Г — поперечный срез — сре-
динный перелом тела C6 (стрелка) с двусторон-
ним переломом пластинок дуги позвонка
В Г

в сознании вызывает наименьшее движение в шейном лестничные мышцы (C3—C8). Выдох является пассив-
отделе позвоночника в сравнении с другими способа- ным процессом, однако форсированный выдох требу-
ми. Однако в неотложной ситуации при травматиче- ет участия мышц брюшного пресса (T6 —T12). Поэтому
ских повреждениях, при наличии в дыхательных путях мышцы живота важны для кашля и удаления бронхи-
крови или рвотных масс использование данной тех- ального секрета.
ники становится невозможным. Другими недостатка- Тяжесть дыхательной недостаточности зависит от
ми являются большие затраты времени на интубацию, уровня и величины (полноты) повреждения. Полное
риск аспирации и повышение внутричерепного давле- пересечение спинного мозга выше уровня C3 приведет
ния при появлении рвотных движений и кашля. Тем не к апноэ и летальному исходу, даже если пациент немед-
менее, несмотря на представленные недостатки, для ленно начнет получать вентиляционную поддержку.
анестезиолога, владеющего данной техникой, и при на- Для повреждений на уровне C3—C5 степень дыхатель-
личии подходящего пациента фиброоптическая инту- ной недостаточности варьирует, при этом жизненная
бация трахеи в сознании является методом выбора1, 4. емкость легких может снизиться до 15% от нормально-
Суксаметоний является безопасным для исполь- го значения. У таких пациентов высок риск нарастания
зования в первые трое суток и спустя 9 месяцев с мо- слабости диафрагмального дыхания в результате мед-
мента получения травмы. В этот интервал времени ленно прогрессирующего восходящего повреждения,
существует высокая опасность развития суксаметоний- возникающего как следствие отека спинного мозга.
индуцированной гиперкалиемии, возникающей в ре- Часто это приводит к нарушению удаления бронхиаль-
зультате денервационной гиперчувствительности му- ного секрета и декомпенсации примерно на 4-й день по-
скулатуры, в связи с чем использования этого препарата сле повреждения, что требует выполнения интубации
необходимо избегать. трахеи и перевода на искусственную вентиляцию лег-
Повреждение спинного мозга приводит к важным ких. При наличии возможности некоторые из этих па-
патофизиологическим последствиям в различных си- циентов могут быть интубированы и переведены на ис-
стемах организма, что требует соответствующего лече- кусственную вентиляцию легких в плановом порядке.
ния. Первоначально межреберные мышцы расслаблены,
в связи с чем во время вдоха грудная клетка спадается,
ПОДДЕРЖАНИЕ ДЫХАНИЯ что сопровождается ухудшением функции дыхания.
Сочетанная травма часто ведет к дыхательной недо- Этот феномен создает характерную картину «парадок-
статочности, при этом легочные осложнения остают- сального дыхания» — при вдохе диафрагма движется
ся ведущей причиной летальных исходов. Диафрагма книзу, вызывая выпячивание брюшной стенки и со спа-
(C3—C5) и межреберные мышцы (T1—T11) являются дением грудной клетки. По мере напряжения межре-
основными мышцами вдоха. К вспомогательным мыш- берной мускулатуры функция дыхания улучшается, что
цам вдоха относят грудино-ключично-сосцевидные создает возможность для перевода пациента на спон-
мышцы, трапециевидные мышцы (и те и другие ин- танное дыхание. Важно помнить, что паралич мышц
нервируются XI парой черепно-мозговых нервов) и брюшной стенки ведет к ухудшению работы диафрагмы

84 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


в вертикальном положении, и поэтому пациент должен и возникает лишь при повреждении выше уровня T6.
находиться в положении на спине. В качестве альтерна- Брадикардия развивается в результате потери симпати-
тивы возможно использование абдоминального банда- ческой афферентации сердца при сохранении вагусной
жа. У пациентов с травмой шейного отдела позвоночни- активности, что может привести к асистолии. Для ку-
ка на высоком уровне усилена бронхиальная секреция, пирования этого состояния используется атропин.
что, вероятно, обусловлено нарушением неврологиче- Гипотензия развивается в результате потери пери-
ского контроля работы бронхиальных желез. ферического сосудистого тонуса. Потеря симпатиче-
В целом решение выполнять интубацию трахеи ской иннервации сердца приводит к тому, что повы-
принимается с учетом следующих признаков7,8: шение сердечного выброса в основном достигается за
• нарушение иннервации диафрагмы, счет повышения ударного объема. Начальная терапия
• ослабление дыхательной мускулатуры при сохране- гипотензии заключается в проведении внутривенной
нии иннервации, инфузионной терапии. При достижении предела пред-
нагрузки (то есть ударный объем не может быть в даль-
• неспособность к откашливанию мокроты,
нейшем увеличен) в терапию необходимо добавлять
• наличие эпизода аспирации, вазопрессоры, включая допамин или норадреналин,
• наличие иных повреждений, например, травмы го- обладающие как α-, так и β2-адренергической активно-
ловы или грудной клетки, стью, тем самым обеспечивая вазоконстрикцию, а так-
• наличие исходных заболеваний, особенно дисфунк- же положительный хроно- и инотропный эффекты7,8.
ция дыхательной системы. Конечные цели терапии вызывают споры. Имеются
ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ доказательства, что для успешной терапии сохраня­
Нестабильность кровообращения очень часто раз- ющейся ишемии и вторичного повреждения спинного
вивается при высоком повреждении спинного мозга. мозга среднее АД необходимо удерживать на уровне
После непосредственного повреждения возникает ко- более 85 мм рт. ст. в течение семи дней 9.
роткий период повышенной симпатической активно-
НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ
сти, приводящий к гипертензии и повышенному риску
развития субэндокардиального инфаркта миокарда и СИСТЕМЫ
аритмий. Затем следует более длительный период ней- Эти осложнения не развиваются в острую фазу спи-
рогенного шока, являющийся результатом нарушения нальной травмы, однако упоминаются здесь для полно-
симпатической стимуляции со стороны спинного моз- ты картины. Состояние может быть вызвано различ-
га, который может сохраняться до 8 недель. Этот вид ными стимулами, включая хирургическую операцию,
шока характеризуется вазодилатацией и брадикардией перерастяжение мочевого пузыря, перерастяжение
толстого кишечника и кожные стимулы. При высокой
спинальной травме наблюдается появление нескольких
симптомокомплексов, чего не происходит при повреж-
дении спинного мозга ниже уровня T10. Симптоматика
может появиться в пределах от нескольких недель до
нескольких лет после спинальной травмы и проявля-
ется пароксизмальной гипертензией, головными бо-
лями и брадикардией. Ниже зоны повреждения может
наблюдаться кожная вазоконстрикция, пилоэрекция
(«гусиная кожа») и спазм мочевого пузыря. Выше зоны
повреждения могут наблюдаться «приливы», повы-
шенное потоотделение, заложенность носа и слипчи-
вый конъюнктивит. Пациент может предъявлять жало-
бы на нечеткость зрения и тошноту.
При отсутствии лечения могут возникнуть такие
осложнения, как инсульт, энцефалопатия, судороги, ин-
фаркт миокарда, аритмии и летальный исход. Лечение
заключается в удалении и дальнейшем избегании воз-
действия триггеров, таких как установка мочевого ка-
тетера. При проведении планового оперативного вме-
шательства предпочтение следует отдать спинальной
анестезии, так как она предотвращает развитие и обо-
стрение автономной дизрефлексии. Также можно ис-
пользовать большую глубину анестезии при выборе
Рисунок 4. Ларингоскоп Маккоя (McCoy) c поднимающимся общей анестезии и вазодилататоры для купирования
кончиком клинка гипертензии8.
Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 85
ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ Ранняя хирургическая декомпрессия показала свои
Распространенность среди пациентов со спи- преимущества в исследованиях повреждения спинного
нальной травмой без профилактики составляет от 40 мозга на животных. В настоящий момент недостаточно
до 100%, а тромбоэмболия легочной артерии являет- доказательств эффективности ранней декомпрессии у
ся одной из ведущих причин летального исхода у этих людей, и вопрос о сроках проведения хирургической
пациентов. Профилактика этого осложнения должна декомпресии остается дискутабельным10.
быть начата как можно раньше. Однако относитель-
но того, когда точно следует ее начинать и как долго ЗАКЛЮЧЕНИЕ
она должна проводиться, общего мнения нет. Методы Первоначально терапия пациентов с тупой травмой
профилактики могут быть разделены на две основные проводится в соответствии с протоколом ATLS и за-
группы: фармакологические и нефармакологические. ключается в обеспечении проходимости дыхательных
Низкомолекулярные гепарины эффективны для пре- путей, защите шейного отдела позвоночника, поддер-
дотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ), однако их жании дыхания и кровообращения. Позвоночник им-
использование в острую фазу повышает риск кровоиз- мобилизируется как можно ранее для предотвращения
лияния в зону повреждения спинного мозга. В связи вторичного неврологического повреждения. Однако
с этим в первые 72 часа, когда риск ТГВ низкий, часто при проведении мероприятий по обеспечению прохо-
используются механическая компрессия (эластичные димости дыхательных путей фиксирующий воротник
чулки дозированной компрессии), а в дальнейшем на- необходимо снять и использовать ручную линейную
значается антикоагулянтная терапия. Профилактика стабилизацию. Несмотря на сохранение движений в
должна продолжаться не менее 8 недель7. затылочно-атлантоаксиальном суставе, прямая ларин-
госкопия с использованием метода РПС является без-
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ опасной при обеспечении проходимости дыхательных
Для профилактики желудочно-кишечного кровоте- путей у пациентов с предполагаемой травмой шейного
чения из стрессовых язв следует использовать антаго- отдела позвоночника. В этой ситуации полезным явля-
нисты H 2-рецепторов, (ранитидин). Паретическую ки- ется использование резинового эластичного бужа и ла-
шечную непроходимость и паралитическое растяжение рингоскопа Маккоя. Повреждение шейного отдела по-
желудка необходимо лечить с помощью зондирования звоночника может привести к развитию дыхательной
желудка и использования прокинетиков, например, ме- недостаточности и нестабильности гемодинамики, что
токлопрамида и эритромицина8. может потребовать проведения вентиляторной и/или
инотропной поддержки.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В попытке уменьшить вторичное повреждение ней- ЛИТЕРАТУРА:
1. Ford P, Nolan J. Cervical spine injury and airway management. Curr
ронов, возникающее на фоне ишемии и воспаления,
Opin Anaesthesiol 2002;15:193–201.
было испытано множество средств. Несмотря на эф- 2. Harris MB, Sethi RK. The initial assessment and management of
фективность некоторых препаратов при исследовании the multiple trauma patient with an associated spine injury. Spine
на животных, для многих она не была подтверждена в 2006;31: S9–S15.
последующих клинических испытаниях. Некоторые 3. Morris CG, McCoy W, Lavery GG. Spinal immobilisation for un­con­sci­
надежды связаны лишь с использованием метилпред- ous patients with multiple injuries. BMJ 2004;329:495–499.
низолона. Было проведено четыре рандомизированных, 4. Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma.
контролируемых исследования, в которых изучались Anesthesiology 2006;104:1293–318.
высокие дозы метилпреднизолона. Наиболее обсужда- 5. Morris CGT, McCoy E. Clearing the cervical spine in unconscious
емыми являются три исследования National Acute Spinal polytrauma victims, balancing risks and effective screening.
Anaesthesia 2004;59:464–482.
Injury Studies (NASCIS), показавшие, что назначение
6. McLeod ADM, Calder I. Spinal cord injury and direct laryngoscopy —
метилпреднизолона в острую фазу сопровождается the legend lives on. BJA 2000;84:705–708.
незначительным, но статистически значимым улучше- 7. Ball PA. Critical care of spinal injury. Spine 2001;26:S27–S30
нием. Однако это сопровождалось большей частотой 8. Hambly PR, Martin B. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions.
развития пневмонии и сепсиса, что вызвало критику на Anaesthesia 1998;53:273–289
различных уровнях. Таким образом, метилпреднизо- 9. Hadley MN, Walters BC, Grabb P et al. Blood pressure management
лон является единственным эффективным средством after acute spinal injury. Neurosurgery 2002;50:S58–S62.
терапии, однако не может быть рекомендован для стан- 10. Mautes AEM, Steudel W-I, Scwab ME. Actual aspects of treatment
дартного использования. strategies in spinal cord injury. Eur J Trauma 2002;28:143–156.

86 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


Клинический обзор
Сепсис: лечение в условиях
ограниченных возможностей
Кэйт Джэносси
совместно с обществом «Врачи без границ»

Почему сепсис важен?


Сепсис является распространенным кри- Эти приемы и методы все же представлены в
тическим состоянием и характеризуется вы- этом обзоре с образовательной целью. Мы де-
сокой частотой летальных исходов. Частота лаем упор на то, как они все-таки могут быть
развития сепсиса продолжает нарастать. По внедрены в практику, когда возможности
данным исследований, в развивающихся стра- ограничены.
нах госпитальная летальность при тяжелом
сепсисе достигает 55%1. Сепсис повсеместно Что такое сепсис?
остается наиболее частой причиной леталь- Синдром системного воспалительного
ных исходов у детей. В развивающихся стра- ответа (ССВО, SIRS) реализуется при уча-
нах в 60% случаев смертельные исходы связа- стии иммунного ответа на разнообразные тя-
ны с заразными заболеваниями 2 . Хотя сепсис желые повреждающие воздействия, включая
представляет собой сложное с патофизиоло- инфекцию, ожоги, панкреатит и массивные
гической точки зрения состояние, его раннее травматические повреждения. Это состояние
распознавание, а также адекватная началь- ведет к поражению многих органов и систем.
ная и поддерживающая интенсивная терапия Сепсис представляет собой ССВО, разви-
могут значительно улучшать исход. вающийся в ответ на инфекционный процесс.
Цель данного обзора — рассмотреть па- Критерии диагностики и определения пред-
тогенез сепсиса, принципы его терапии и ставлены в таблице 1.
описать наиболее значимые последние до- Причины недостаточности кровообра-
стижения в этой области. Материально- щения при сепсисе включают гиповолемию,
технические ограничения, характерные для депрессию миокарда и дисрегуляцию сосу- Kate Janossy
здравоохранения многих стран, затрудняют дистого тонуса, что вызывает вазодилата- Glasgow Royal Infirmary,
внедрение современных технических дости- цию и нарушения органной перфузии. На United Kingdom
жений и дорогостоящих методов терапии. фоне ускорения метаболизма нарушения Médecins Sans Frontières

Таблица 1. Важные определения: системный воспалительный ответ и сепсис Содержание


Материально-
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО): технические ограниче-
ния, характерные для
два или более из следующих критериев: здравоохранения раз-
1. Температура > 38°C или < 36°C; вивающихся стран, де-
2. Частота сердечных сокращений > 90 уд./мин.; лают непрактичным
3. Тахипноэ (частота дыхания > 20/мин.) или гипервентиляция (PaCO2 < 32 мм рт. ст.); внедрение многих из
4. Лейкоциты крови > 12×109/л или < 4×109/л, сдвиг влево > 10% (незрелых форм). современных техниче-
ских достижений и до-
Сепсис: рогостоящих методов
терапии.
Два или более критериев ССВО при наличии очага инфекции.
Цель данного обзора —
Тяжелый сепсис: рассмотреть патогенез
сепсиса, принципы его
Сепсис, на фоне гипотензии или органной дисфункции (например, олигурия, энцефалопатия, лактат-ацидоз). терапии и описать наи-
Тяжелый сепсис — сочетание сепсиса с полиорганной недостаточностью (дисфункция двух и более систем). более значимые послед-
ние достижения в этой
Септический шок: области.
Сепсис-индуцированная гипотензия (снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. или снижение на значение ≥ 40 Перевод:
мм рт. ст.) несмотря на адекватное восполнение дефицита жидкости при наличии признаков гипоперфузии. к. м. н. Кузьков В. В.

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 87


кровотока ведут к дисбалансу между доставкой кисло- показало, что ранняя целенаправленная терапия сеп-
рода и потребностью в нем тканей и, в результате — гло- тического шока ведет к значимому снижению леталь-
бальной тканевой гипоксии. ности 5. Частные аспекты этого протокола, включая уве-
Факторы агрессии микроорганизмов запускают личение объема инфузионной терапии, более широкое
комплексный иммунный, коагуляционный и воспали- использование инотропной поддержки и переливание
тельный ответ. Провоспалительные и прокоагуляцион- крови, были исследованы ранее и не показали влияния
ные реакции усиливаются на фоне ишемии и гипоксии на исход заболевания у пациентов ОИТ. Ключевое отли-
тканей и в случае тяжелого сепсиса сопровождаются чие исследования Rivers E.P. et al. от уже выполненных
значимой иммуносупрессией4. заключалось в раннем начале лечебно-диагностических
мероприятий — в границах первых 6 часов после по-
Распознавание сепсиса ступления пациента в лечебное учреждение. Несмотря
Жесткие санитарно-гигиенические требования и на то, что во многих странах некоторые биохимические
контроль обработки рук персонала помогает предот- маркеры сепсиса все еще недоступны, а определенные
вратить ятрогенные инфекционные поражения. Раннее типы вмешательств — невыполнимы, ранняя стабили-
распознавание инфекции и адекватное ее лечение мо- зация гемодинамики при сепсисе имеет критическое
жет предупредить развитие сепсиса. Среди прочих мер значение.
необходимо отметить надлежащий уход за раной и ре- К числу важнейших ранних мероприятий относят
гулярное обследование пациента, включающее опрос и оценку состояния и восстановление проходимости ды-
осмотр на предмет инфекции. На ранней стадии сепси- хательных путей, нормализацию дыхания и кровообра-
са может наблюдаться значимое несоответствие между щения, направленные на оптимизацию доставки кис-
доставкой и потребностью в кислороде («кислородным лорода. Внутривенное введение антибактериальных
запросом»), несмотря на кажущееся удовлетворитель- препаратов должно быть начато в течение одного часа
ным общее состояние. Бдительный врач, настроенный после выявления признаков сепсиса или возникнове-
на раннее выявление септических осложнений, может ния подозрения на это состояние.
на ранней стадии отметить такие едва различимые при-
знаки как снижение температуры на периферии, потли- Начальные мероприятия
вость, нарушение ментального статуса, снижение ди­
уреза, а также тахипноэ и тахикардию. Дыхательные пути
• Начать кислородотерапию.
В ходе рутинного обследования следует сосредо- • При обструкции дыхательных путей необходимо
точиться на возможных признаках ССВО. Необходимо срочно восстановить их проходимость путем про-
отметить температурную реакцию, частоту сердечных стых мануальных приемов, а при необходимости —
сокращений и дыхания, значение АД, темп диуреза и при помощи оро- или назофарингеального воздухо-
уровень сознания. Снижение АД, устойчивое падение вода. В случае снижения уровня сознания пациент
темпа диуреза или спутанность сознания может ука- должен находиться в «восстановительном положе-
зывать на тяжелый сепсис, который с высокой частотой нии» (recovery position).
ведет к летальному исходу. При работе с детьми важно
знать нормальные возрастные значения витальных по- • При наличии возможности в случае обструкции
казателей, кроме того, для диагностики шока может дыхательных путей или неспособности пациента
быть весьма полезным исследование времени капил- локализовать боль на фоне сниженного уровня со-
лярного заполнения (симптом «пятна»), которое при знания необходимо выполнить интубацию с немед-
нарушениях микроциркуляции превышает 2 секунды. ленным переводом пациента на ИВЛ. У некоторых
пациентов может наблюдаться улучшение менталь-
При отклонении витальных показателей следует ного статуса на фоне инфузионной терапии, таким
незамедлительно уделить особое внимание пациенту — образом, пробная инфузионная нагрузка является
недостаточно просто отметить изменения в реанимаци- целесообразным приемом, который должен пред-
онной карте. Необходимо, чтобы сестры были обучены шествовать назначению анестетиков.
распознавать указанные нарушения и быстро опове-
щать об этом лечащего врача, а также, при возможности, Дыхание
начинать неотложную терапию. Адекватная последова- Все пациенты с сепсисом должны получать настоль-
тельность действий, предпринимаемых медицинским ко много кислорода, насколько это возможно. Более вы-
персоналом, может быть эффективно реализована при сокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
использовании медицинских шкал ранних признаков может быть достигнута при помощи двух концентра-
(Medical Early Warning Scores, NEWS). Подобные шкалы торов кислорода, спаренных с лицевой прямоточной
направлены на упорядочивание и разграничение необ- маской через накопительный мешок или путем присо-
ходимого объема медицинской помощи пациентам. единения одного концентратора к маске, а другого — к
назальным канюлям.
Раннее распознавание и безотлагательное начало
терапии сепсиса имеет исключительно высокое зна- При развитии дыхательной недостаточности мо-
чение. Известное исследование Rivers E.P. et al. (2001) гут потребоваться срочная интубация и перевод на

88 Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org


контролируемую ИВЛ. Признаки дыхательной недо- интубации необходимо начать инфузионную терапию,
статочности включают тахипноэ и диспноэ, вовлечение тем не менее, во время процедуры можно ожидать рез-
в дыхание дополнительной мускулатуры, ограничение кого падения АД — следует заранее позаботиться о на-
экскурсий грудной клетки, нарушение вдоха, цианоз, личии вазопрессорных средств. По сравнению с про-
снижение насыщения артериальной крови кислородом чими агентами для в/в индукции анестезии, кетамин в
и гипоксию и/или гиперкапнию, выявленную при ис- меньшей мере вызывает гипотензию. Погибающие па-
следовании газового состава крови (при возможности циенты с низким уровнем сознания могут вообще не
этого исследования). перенести любого препарата для индукции анестезии.
Дыхание может быть облегчено при переводе па- В некоторых случаях этих пациентов следует интубиро-
циента в сидячее положение, увеличении глубины ды- вать путем прямой ларингоскопии совсем без седации,
хания, за счет стимуляции кашля и физиотерапевти- ограничившись лишь использованием местного ане-
ческих мероприятий. При возможности у некоторых стетика через канюлю, установленную в гортань.
пациентов положительный эффект может быть достиг- Кровообращение
нут за счет создания постоянного положительного дав- Начальная инфузионная терапия
ления в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивной Септическим пациентам необходимо активное воз-
вентиляции (NIV). Кратковременно (например, во мещение дефицита жидкости. Рекомендуемый объем
время подготовки к интубации) может быть полезным начальной инфузионной нагрузки 20–30 мл/кг кри-
поддержание дыхания при помощи тугой лицевой ма- сталлоидного раствора (например, раствор Хартманна),
ски и мешка Амбу (по возможности с клапаном ПДКВ). что составит для взрослого больного около 2 литров.
Следует помнить, что, несмотря на поддержку дыхания, Дальнейшее введение жидкости проводится под кон-
пациенту непросто дышать через клапан мешка, при тролем физиологических показателей. В исследовании
этом простая маска с мешком-резервуаром позволит Rivers E.P. et al. пациенты на протяжении первых 6 ча-
достигнуть лучшей оксигенации. Применимой альтер- сов терапии в среднем получали около 5 литров жидко-
нативой является контур Уотерса (Waters) (рисунок 1). сти, что не сопровождалось повышением потребности
Интубация пациента с критическими нарушения­ в проведении ИВЛ 5.
ми является весьма рискованной процедурой. Эти Тип используемого раствора едва ли имеет боль-
больные имеют небольшой кислородный резерв, в свя- шое значение. Раствор Хартманна обладает некото-
зи с чем даже длительная преоксигенация не предот- рыми преимуществами по сравнению с 0,9% раство-
вращает быстрой десатурации. На фоне подготовки к ром NaCl, но может использоваться любой из них.

Рисунок 1. Контур Waters состоит из трубки для подвода кислорода (A), накопительного мешка (Б) и регулируемого клапана
давления (В). Этот контур идеален для улучшения оксигенации и позволяет обеспечить адекватную респиратор-
ную поддержку за счет сжатия мешка или создать CPAP при помощи регулируемого клапана давления

Update in Anaesthesia 14 | www.worldanaesthesia.org 89


Список действий при интубации в ОРИТ
Мониторинг: по возможности SaO2, ЭКГ, частое измерение АД, пальпация пульса (ассистент).
Помощники: один и