Encyclopédie Médico-Chirurgicale 24-215-A-20

24-215-A-20

Gestes d’urgence en pédiatrie

J Lavaud

Résumé. – Pour un médecin, qu’il soit pédiatre ou généraliste, connaître les gestes d’urgence en pédiatrie,
c’est d’abord savoir adapter à l’enfant les gestes de premier secours, maillons essentiels à la chaîne de survie :
position latérale de sécurité, désobstruction oropharyngée, ventilation par bouche-à-bouche, massage
cardiaque externe, manœuvres de Heimlich et de Mofenson.
Maintenir ainsi en survie le malade ou le blessé pendant quelques minutes permet alors aux secouristes et/ou
aux équipes médicales préhospitalières des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et aux
équipes hospitalières de prendre le relais, en renforçant la réanimation par l’oxygénation au masque,
l’intubation, la perfusion, l’injection des médicaments d’urgence, quelquefois par des gestes plus spécifiques
(drainage pleural, défibrillation...).
Il existe quelques règles simples à respecter en matière d’urgence : il faut disposer d’un matériel de qualité,
bien entretenu, régulièrement vérifié, et s’adapter aux nouveautés technologiques pour être toujours plus
performant ; il ne faut faire que ce que l’on sait bien faire ; il faut entretenir et approfondir ses connaissances
par la formation continue, revoir ses pratiques et les protocoles en fonction des résultats de l’équipe et des
nouvelles connaissances scientifiques.
Les gestes d’urgence ont pour but de sauvegarder la vie du malade ou du blessé sans oublier les notions de
qualité de la vie et du respect de l’individu.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : gestes d’urgence pédiatriques, gestes de premier secours, position latérale de sécurité,
ventilation au bouche-à-bouche, oxygénation, ventilation au masque, intubation, massage
cardiaque externe, techniques de perfusion, perfusion intraosseuse.

Introduction médicales préhospitalières du SMUR, qui

Les exigences de la population rejoignent
l’exigence médicale qui habite tout médecin,
à savoir la nécessité d’apporter les meilleurs
soins dans les meilleurs délais à l’enfant
malade ou blessé. Dans quelques cas, il
s’agit d’une urgence vitale ou d’une affection
aiguë, qui pourrait évoluer vers une détresse
vitale si les gestes de premier secours
n’étaient pas mis en œuvre sur le lieu même
de la détresse par tout médecin qui la vit. La
phase préhospitalière est donc primordiale,
les premières minutes perdues ne se
récupèrent jamais. C’est pourquoi les gestes
de premier secours, que l’on appelle aussi
ressuscitation primaire, sont indispensables
à connaître par tout pédiatre, quel que soit
son mode d’exercice. C’est un devoir
citoyen. Nous les envisagerons en premier.
Puis le relais est pris par les équipes
Jean Lavaud : Médecin des Hôpitaux, responsable du service mobile
d’urgence et de réanimation (SMUR) pédiatrique Necker-Enfants-
Malades. Groupe hospitalier Necker-Enfants-Malades, 149, rue de
Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
complètent la séquence et rendent plus
performante la réanimation. Vient ensuite le
tour des urgences – porte hospitalières et du
milieu hospitalier pour peaufiner certains
gestes et certaines techniques. C’est dans cet
ordre que nous avons décidé d’évoquer les
gestes d’urgence en pédiatrie.
Gestes de premier
secours
POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ
[5, 16]
Tout enfant inconscient ou présentant des
troubles de la conscience mais respirant
spontanément correctement, ou tout enfant
conscient mais susceptible de vomir et de
faire des fausses routes alimentaires
trachéobronchiques doit être mis en position
latérale de sécurité (PLS) (fig 1).
Sauf impossibilité, l’enfant est basculé en
décubitus latéral gauche. Son bras gauche
est disposé perpendiculairement à l’axe de
1 Position latérale de sécurité (PLS).
son corps, bien à l’horizontale, sa main
droite venant reposer sur son épaule gauche.
La jambe droite est repliée sur la cuisse, le
pied bien à plat au sol. Un linge de volume
adapté est placé à gauche de la tête de
l’enfant pour qu’elle repose dessus après la
version, afin de permettre à l’axe vertébral
d’être bien aligné en un seul plan, depuis le
rachis cervical jusqu’au bassin.
Avec précaution, en prenant l’enfant au
genou droit et à l’épaule droite, on bascule
lentement le corps de l’enfant sur le côté
gauche.
Le dégagement de la main droite avec appui
au sol à l’intérieur du bras gauche étendu,

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lavaud J. Gestes d’urgence en pédiatrie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Urgences, 24-215-A-20, 2001, 15 p.

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pour éviter sa compression par la tête et
améliorer l’assise au sol, empêche tout
basculement sur le ventre, le pied droit étant
tout naturellement dans le creux poplité
gauche.
La dernière partie de la manœuvre est la
plus délicate, à savoir la légère déflexion de
la tête en arrière pour accentuer la libération
des voies aériennes supérieures, en prenant
à deux mains l’angle du maxillaire inférieur
d’une part, l’occiput d’autre part.
DÉSOBSTRUCTION
BUCCOPHARYNGÉE AU DOIGT
On la pratique chez un sujet le plus souvent
en PLS, avec l’index ou l’annulaire, c’est-à-
dire avec un doigt en « crochet » recouvert
d’un linge fin, pour retirer les sécrétions
pharyngées ou des substances étrangères
type végétaux dans certaines situations
(noyade en mare ou en étang) ou d’autres
corps (sable, terre).
MANŒUVRE DE DÉSOBSTRUCTION
PHARYNGOLARYNGÉE [5, 8, 16]
Dans quelques rares cas, on constate que
l’enfant devant soi ne bouge plus, qu’il ne
fait aucun mouvement, que le thorax est
bloqué ; il ne tousse pas, ne respire plus et
n’émet aucun son. Les pupilles se dilatent et
la cyanose du visage se produit en moins de
30 secondes. C’est le tableau classique de
l’obstruction complète du pharyngolarynx
par un corps étranger de gros calibre, le plus
souvent alimentaire (morceau de banane,
grain de raisin, salade, saucisson sec,
bonbon) ou un objet, ou un fragment de
jouet, avec asphyxie mortelle en moins de
5 minutes.
Deux techniques doivent être immédia-
tement tentées :
– la technique de Mofenson pour les moins
de 5 ans ;
– la manœuvre de Heimlich pour tous les
enfants quel que soit l’âge.
TECHNIQUE DE MOFENSON (fig 2)
Cette technique est aisément réalisable par
toute personne gardant un enfant de moins
de 5 ans, au thorax encore relativement
étroit et souple, même si l’enfant vient de
manger ou est en cours d’alimentation avec
un estomac plein et un abdomen distendu.
– Plier votre cuisse à angle droit sur votre
abdomen, le pied au sol ou sur une chaise.
– Installer l’enfant hypotonique et flasque à
califourchon ventral sur sa cuisse fléchie.
– Interposer votre main gauche entre votre
cuisse et le thorax de l’enfant soutenu par la
paume de votre main.
– Frapper avec violence avec le plat de la
main libre au milieu des deux omoplates.
La compression thoracique directe, brutale
et violente, provoque la compression des
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Gestes d’urgence en pédiatrie
2 Manœuvre de Mofenson.
3 Schéma de la manœuvre de Heimlich.
deux poumons pleins d’air. Le courant
aérien va parcourir la voie bronchotrachéale
avec une rare violence et soulever le corps
étranger bloqué en sus-glottique, qui tombe
au sol.
La tête de l’enfant étant plus basse que le
tronc, si des vomissements surviennent, ils
ne peuvent pénétrer dans les voies
respiratoires et giclent au sol.
La reprise de conscience est rapide, ainsi que
la régularisation du rythme respiratoire, si
l’anoxie est de très brève durée. En
revanche, si l’anoxie a été supérieure à
5 minutes, la reprise d’une conscience
normale ne se produit pas avant au moins
30 à 60 minutes, et il est indispensable de
garder l’enfant 24 heures en observation en
unité de réanimation pour s’assurer de
l’absence de toute complication cérébrale
(œdème et hypertension intracrânienne).
MANŒUVRE DE HEIMLICH (fig 3)
L’enfant est assis ou debout, l’accident vient
de se produire.
– Se placer derrière l’enfant, assis sur le
rebord d’une table, s’il ne peut toucher le
sol, en le plaquant contre la poitrine du
sauveteur, la tête sous son menton.
Urgences
– Enserrer le tronc en passant les bras sous
les aisselles de l’enfant et repérer la base du
sternum et l’ombilic. Mettre son poing droit
fermé et oblique (pour un droitier) dans
l’espace ainsi défini, le pouce contre la peau
de l’abdomen sus-ombilical. Recouvrir avec
sa main gauche le poing droit et exercer une
brutale traction oblique en haut et en arrière
en faisant pénétrer son poing sous le thorax.
Le brusque soulèvement compressif du
contenu abdominal élève les deux coupoles
diaphragmatiques qui compriment les deux
poumons bloqués, l’air étant emprisonné, et
là encore leur vidange brutale permet au
courant aérien d’être déplacé dans l’axe
bronchotrachéal, expulsant le corps étranger
hors de la bouche.
Si une méthode n’est pas efficace, la refaire
deux à trois fois de suite, en s’appliquant,
avant de passer à l’autre méthode. Elles sont
efficaces neuf fois sur dix. Les échecs sont
dus aux corps végétaux type raisin ou salade
qui collent à la paroi du phrayngolarynx,
aux fragments de caoutchouc, ballon de
baudruche, tétine, et aux corps étrangers
enclavés en glottique ou en sous-glottique
immédiat, quelquefois en raison d’un
élément pointu qui s’est fiché à ce niveau.
ÉVACUATION DU CONTENU
GASTRIQUE (PAR EXEMPLE NOYADE
EN EAU DOUCE)
Mettre rapidement l’enfant sur le ventre, tête
en légère déclivité, tournée sur le côté.
Appuyer trois à quatre fois de suite au
niveau de la région lombaire et l’enfant
régurgite passivement l’eau avalée en
grande quantité dans les 1 à 2 premières
minutes de la noyade.
VENTILATION BOUCHE-À-BOUCHE
(fig 4) [5, 15]
Contrairement à une opinion répandue, les
Européens ont une surface d’ouverture
buccale insuffisante pour bien couvrir
l’ensemble nez-bouche, même chez le tout-
petit. Il faut donc obturer les deux narines
avec un pouce avant de ventiler
a r t i fi c i e l l e m e n t l ’ e n f a n t , p o u r q u e
l’insufflation ne puisse partiellement refluer
par le nez. Il faut donc abandonner le
bouche-à-nez.
Les voies aériennes supérieures doivent être
maintenues ouvertes par déflexion modérée
de la tête en arrière et subluxation de la
mâchoire inférieure vers l’avant. C’est la
même main qui obture le nez et s’appuie
sur le front pour obtenir cette position qui
est maintenue par un petit vêtement peu
épais glissé sous les épaules de l’enfant.
Il faut inspirer normalement et souffler son
air dans la bouche de l’enfant assez
rapidement pour soulever son thorax.
On ne cherche pas à vider ses poumons.
L’air expiré par le sauveteur dans les voies
aériennes de l’enfant contient 16 à 18 %
d’oxygène (O2).
Il est bon de réaliser trois insufflations de
bouche-à-bouche en suivant, en se relevant
 Urgences Gestes d’urgence en pédiatrie 24-215-A-20

*
A *
B

*
C

4 Ventilation bouche-à-bouche.
A. Rejetez la tête en arrière.
B. Tirez le menton vers l’avant.
C. Pincez les narines.
D. Soufflez au rythme de 40 insufflations/min pour un
*
D nouveau-né, de 30/min pour un nourrisson, 25/min
pour un petit enfant.
E. Vous devez voir le thorax de l’enfant se soulever
à chaque insufflation.

*
E

légèrement entre chaque pour prendre de

l’air frais et donc de l’O2 et ne pas inhaler le CONSCIENCE OUI PLS
gaz carbonique (CO2) rejeté passivement par
l’enfant, lors de son expiration passive. Si le
sauveteur inhale ce CO2, il insuffle à l’enfant NON
un mélange O2-CO2 de plus en plus enrichi
en CO2, ce qui est délétère pour le malade,
comme pour lui-même (narcose au CO2). BASCULE PRUDENTE DE
LA TÊTE EN ARRIÈRE
Le volume d’insufflation est adapté pour • ASPIRATION
+
voir le thorax se soulever et la fréquence • DÉGAGEMENT AU DOIGT
LIBÉRATION DES VOIES
d’insufflations par minute est la plus proche
AÉRIENNES SI BESOIN
possible de la normale de l’enfant pour son
âge : petit nourrisson 35/min, grand
nourrisson 30/min, petit enfant (2-6 ans) VENTILATION OUI
25/min, grand enfant 20/min.
Plus l’enfant est âgé, moins la fréquence est NON
élevée, mais plus la force d’insufflation doit
être grande. MANŒUVRE DE HEIMLICH
TROIS INSUFFLATIONS Résultat néant
Si le thorax ne se soulève pas, plusieurs ET/OU DE MOFENSON
possibilités :
– la position de la tête n’est pas Positif, le thorax se soulève
correctement défléchie en arrière : elle peut
être non ou insuffisamment défléchie, ou au
contraire trop défléchie ; APPRÉCIATION DE • VENTILATION ARTIFICIELLE
Efficace
LA CIRCULATION • BOUCHE- À- BOUCHE
– la force d’insufflation dans les voies
• MASQUE
aériennes de l’enfant est incorrecte,
insuffisante, pas assez puissante ni rapide ;
– un obstacle méconnu, gros corps étranger, • NULLE
est bloqué en sus-glottique : ne pas hésiter à • PAS DE POULS
faire la manœuvre de Mofenson ou de - nourrisson : radial, huméral, fémoral MCE + VA
Heimlich selon l’âge, ses connaissances et - enfant : carotidien, fémoral
son expérience. • PAS DE BATTEMENT CARDIAQUE

5 Reconnaissance de l’arrêt cardiorespiratoire. MCE : massage cardiaque externe ; VA : ventilation assistée ; PLS :
MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE position latérale de sécurité.
[5, 8, 14, 15, 16, 20]
(fig 5)
Trois principes le régissent :
– une pression sur le thorax suffisante, donc la contraction des ventricules ; cette pression
– une position des doigts ou des mains sur un enfoncement suffisant pour provoquer la est de 1 cm chez le nourrisson, 3 cm chez le
le thorax de l’enfant, bien médians et en stimulation du muscle cardiaque à l’origine petit enfant, 5 cm chez le grand.
région sous-mamelonnaire sur le corps du de la dépolarisation des cellules musculaires L’efficacité est appréciée par la perception
sternum ; cardiaques par l’influx électrique entraînant de l’ondée systolique artérielle dans les gros

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6 Massage cardiaque externe chez le nouveau-né, avec
les deux pouces en « V » renversé en sous-mamelonnaire,
médians, ou les deux pouces côte à côte.
7 Massage cardiaque externe chez le nourrisson, avec
le bout de deux doigts bien perpendiculaires au thorax
de l’enfant.
troncs artériels (fémorale, humérale, radiale,
voire carotide) à chaque compression
thoracique ;
– un rythme de compressions, qui doit être
aussi proche de la normale pour l’âge à
partir de quelques repères : nouveau-né
140/min, nourrisson 120/min, petit enfant
100/min, grand enfant 80/min. Le rythme
imposé doit être inférieur de 20/min par
rapport à la normale pour l’âge.
Lors d’un arrêt cardiorespiratoire, il est bon
d’alterner trois insufflations de bouche-à-
bouche et dix mouvements de massage
cardiaque externe (MCE) pour être plus
efficace.
Selon l’âge, donc le volume, la morphologie
et la résistance de la cage thoracique de
l’enfant, si les repères sont les mêmes, la
position des doigts et des mains diffère :
– nouveau-né : les pouces sont en « V »
inversé, les phalangettes se recouvrant
(fig 6) ;
– nourrisson : les pouces sont au contact à
leur extrémité, ou le thorax est massé par
deux doigts (majeur et annulaire) bien
tendus verticalement et perpendiculaires à
la peau recouvrant le sternum (fig 7) ;
– petit enfant : rebord de la paume d’une
main au contact de la peau de l’enfant,
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Gestes d’urgence en pédiatrie
8 Massage cardiaque externe chez l’enfant de 5-6 ans,
avec le rebord de la paume d’une main, bien médian,
sous-mamelonnaire, main soulevée, poignet enserré par
l’autre main.
9 Massage cardiaque externe chez le grand enfant
de plus de 10 ans : mains appliquées l’une sur l’autre,
bras tendus, le sauveteur basculant son poids sur le
thorax du patient.
l’autre main enserrant le poignet de la main
précédente, ou les doigts des deux mains
s’entrecroisant et se relevant, pour ne pas
s’appuyer sur l’hémithorax (fig 8) ;
– grand enfant : corps étendu au sol, les deux
mains se recouvrant, bras tendus, tout le
corps du sauveteur basculant sur le thorax
du malade (fig 9).
Un MCE bien pratiqué ne permet qu’une
éjection sanguine modérée équivalant à 30 %
de l’éjection normale, et dans le cerveau
seulement 10 % de la circulation sanguine
habituelle lui parvient.
C’est dire les dégâts qui se produisent et
s’aggravent lors d’un MCE mal fait et d’une
ventilation bouche-à-bouche insuffisante.
Jusqu’à 10 ans, on ne casse pas de côte si
l’on respecte les repères, le thorax de l’enfant
étant relativement souple et compliant.
Chez le grand enfant, comme chez l’adulte,
un MCE bien fait est fatigant. Pour garder
une efficacité maximale, il faut changer de
sauveteur au bout de quelques minutes.
Seul, on peut ventiler et masser en
alternance sur un rythme de 3/10, la
fréquence-minute étant fonction de l’âge.
Toutes les minutes, une pause de 5 à
10 secondes permet de se rendre compte de
Urgences
l’efficacité de la réanimation. Dès que le
rythme cardiaque est normal pour l’âge, on
arrête bien entendu le MCE.
Gestes d’urgence
par une équipe
médicalisée
préhospitalière
OUVERTURE DES VOIES AÉRIENNES
Chez le grand enfant, on peut utiliser une
canule oropharyngée de type Guedel qui
évite la chute de la langue en arrière,
puisque sa forme épouse la convexité
linguale. Son calibre est adapté à l’âge et au
poids de l’enfant. Son utilisation est
indispensable pour tout enfant intubé par la
bouche ou disposant d’une sonde gastrique,
par exemple pour un lavage d’estomac dans
le cadre d’une intoxication sévère.
DÉSOBSTRUCTION
RHINOPHARYNGÉE
ET ASPIRATION GASTRIQUE
C’est un temps indispensable avant toute
ventilation, notamment manuelle au masque
avec un insufflateur manuel, ou avant toute
intubation.
Une sonde d’aspiration semi-rigide en
polyuréthane, en élastomère de silicone, ou
en chlorure de polyvinyl radio-opaque de
calibre adapté pour l’âge et un appareil
d’aspiration autonome sur batterie
rechargeable sur 220 V, dont la dépression
est fonction également de l’âge, 250 millibars
chez le nourrisson, 400 millibars chez le
jeune enfant et 600 millibars chez le grand.
On peut également aspirer à la seringue. La
rapidité du geste ne doit pas pour autant
blesser l’enfant et le faire saigner. Chez le
prématuré, on utilise des sondes en gomme
non traumatisantes à bout mousse,
relativement souple (sondes Thieffry calibre
8 Ch).
L’aspiration, réalisée avec asepsie et douceur
lors de la remontée de la sonde,
préalablement enfoncée de la distance
désirée, doit s’intéresser aux deux fosses
nasales (primordial chez le nouveau-né et le
nourrisson de moins de 6 mois qui ont une
respiration exclusivement nasale), la bouche
et le pharynx, ce qui évite les bradycardies
réflexes, puis l’estomac.
OXYGÉNOTHÉRAPIE [5, 8, 14, 15]
¶ Sondes nasales d’oxygène
En dehors des sondes nasales spécifiques à
O 2 , percées à leur extrémité distale de
plusieurs orifices avec un tampon de mousse
coulissant servant de repère, il existe
maintenant des sondes à perforation distale
unique, très utilisées en néonatalogie. Les
débits sont modérés et peuvent aller de
0,1 L/min à plusieurs L/min selon l’âge de
l’enfant.
 Urgences
a aériennes supérieures, la tête est légèrement
b balayage de l’enceinte par les gaz
c On doit toujours vérifier sa perméabilité
10 Hood et analyseur d’O2, oxymètre de Hood. a. Arri-
vée des gaz avec un débit suffisant (supérieur à 5 L/min).
L’O2 et l’air médical doivent être humidifiés et réchauf-
fés ; b. évacuation facilitée du CO2 expiré ; c. capteur
de l’oxymètre de Hood pour déterminer la fraction inspi-
ratoire d’oxygène (FiO2) du mélange gazeux respiré
par le patient.
Actuellement, ces sondes sont peu enfoncées
dans le nez : 1 cm chez le nouveau-né et le
nourrisson, 2 cm chez l’enfant plus grand.
Les sondes sont reliées à une source d’O2
qui est toujours humidifié et si possible
réchauffé, bien que la distribution murale de
l’O2 depuis la centrale de l’hôpital permette
déjà un certain réchauffement du gaz dans
les canalisations.
¶ Lunettes nasales
Ce système, auparavant réservé aux adultes,
est de plus en plus utilisé en pédiatrie. Que
la lunette nasale ne comporte que deux trous
face aux narines de l’enfant, ou qu’il existe
deux petits spicules canaliculaires qui
permettent d’apporter l’O2 directement aux
extrémités antérieures des fosses nasales, ces
dispositifs doivent être bien fixés par un film
autocollant adhésif sur les joues de l’enfant
pour qu’il n’y ait pas de déplacement au
cours de la mobilisation de sa tête.
¶ Masque facial transparent
Très utilisé actuellement car il permet
d’apporter, en plus de l’O2, des médicaments
grâce au nébuliseur qui peut lui être associé,
l’O2 étant le véhicule des microparticules
médicamenteuses. Des affections comme les
laryngites, les bronchiolites et les crises
d’asthme sévère en ont largement bénéficié.
Il faut bien entendu faire accepter le masque
facial par l’enfant en détresse par un abord
relationnel et psychologique adapté du
malade et de son entourage.
¶ Enceinte de Hood
Le Hood est une enceinte en plexiglas de
taille et de volume variables pouvant être
utilisé chez le nouveau-né et le nourrisson
de moins de 9-10 mois (fig 10).
C’est une bonne méthode d’oxygénation
chez ces enfants laissés en ventilation
spontanée à condition que la technique soit
irréprochable.
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Gestes d’urgence en pédiatrie
Pour améliorer le dégagement des voies
défléchie en arrière grâce à un petit billot de
linge placé sous les épaules. L’aspiration
rhinopharyngée s’effectue à la demande.
Le Hood est obligatoirement alimenté par
une source mixte d’O2 et d’air comprimé
médical, humidifiée et réchauffée, avec un
débit correspondant au volume du Hood
(petit 5 L/min, moyen 7-8 L/min, grand
12 L/min), pour qu’il y ait un excellent
administrés et que le CO2 expiré par l’enfant
puisse être facilement éliminé grâce aux
orifices latéraux et à l’espace maintenu
perméable autour de son cou.
Un analyseur de la fraction inspiratoire
d’oxygène (FiO2) du milieu gazeux respiré
par l’enfant, dit oxymètre de Hood, permet
de connaître précisément la FiO2, qui ne doit
pas excéder 40 à 45 %. En effet, si pour
obtenir une saturation artérielle en
oxyhémoglobine (SpO2 ) satisfaisante en
oxymétrie de pouls, en ventilation
spontanée, la FiO2 devait être augmentée au-
delà de ces chiffres, cela prouverait une
détresse respiratoire majeure de l’enfant,
nécessitant alors une ventilation mécanique
assistée, le plus souvent après intubation
endotrachéale.
Cliniquement, l’oxygénothérapie à 100 %
sous Hood pendant 10 minutes chez un
nouveau-né cyanosé dès la naissance, ou
dans les heures qui la suivent, sans détresse
respiratoire ou sans signes respiratoires
majeurs, est la seule méthode qui permette
d’affirmer une cardiopathie congénitale
cyanogène. En effet, ce test d’hyperoxie ne
modifie en rien la coloration de l’enfant, ni
sa SpO2, affirmant l’origine cardiaque de
l’hypoxie réfractaire. Le test d’hyperoxie est
alors dit négatif.
Actuellement, la mise d’un nouveau-né ou
d’un nourrisson sous Hood tend à
disparaître au profit des sondes et des
lunettes nasales, d’autant que l’arrivée des
gaz dans l’enceinte est très bruyante (45 dB
en permanence).
¶ Ventilation manuelle au masque
[5, 8, 14, 15, 16]
C’est un temps essentiel lors de toute
réanimation. Elle précède toujours
l’intubation (excepté dans deux cas en
période néonatale : l’inhalation méconiale et
la hernie de coupole diaphragmatique). Il
n’est pas toujours nécessaire de procéder à
ce geste si une ventilation manuelle au
masque suffit à rétablir la situation
ventilatoire.
Il faut un insufflateur manuel présentant
certaines dispositions obligatoires quel que
soit le type d’appareil (Ambut, Laerdalt ou
Penlont) et un masque facial adapté à l’âge
et à la taille de l’enfant.
Cet insufflateur manuel peut être utilisé à
l’air libre ou relié à une source d’O2 mobile
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(obus ou bouteille) ou fixe (murale,
provenant d’une centrale d’O2 avec un
circuit de distribution).
Tous ces insufflateurs doivent disposer :
– d’un enrichisseur d’O2 qui, adapté à la
queue du ballon, permet seul une ventilation
en O2 pur, tube annelé en plastique dur, sac
en plastique ou tube en caoutchouc ;
– d’une soupape de sécurité de surpression
pulmonaire s’ouvrant pour des pressions
d’insufflation supérieures à 30 ou 40 cmH2O.
avant d’utiliser l’insufflateur, car son blocage
intempestif risque de favoriser des
éclatements alvéolaires, avec constitution
d’un pneumomédiastin ou d’un
pneumothorax chez le nouveau-né et
d’autres enfants aux alvéoles fragiles et
emphysémateuses.
Dans quelques pathologies, on peut bloquer
la ventilation manuelle au masque pour
permettre transitoirement des pressions plus
élevées ;
– des valves unidirectionnelles inspiratoire
et expiratoire de couleur jaune ou orange,
dont la présence est indispensable au bon
fonctionnement de l’appareil.
Si la valve inspiratoire manque, le CO2
expiré par l’enfant rentre partiellement dans
le ballon et se mélange à l’air ou à l’O2.
L’insufflation est également de mauvaise
qualité car le gaz administré s’échappe
directement en grande partie par la valve
expiratoire.
Normalement, ces valves, après nettoyage,
ne peuvent être remises que dans le bon
sens, en raison de la technique de
fabrication. Mais la pièce plastique qui les
contient a pu être disposée à l’envers sur le
ballon, ce qui empêche toute ventilation, les
valves unidirectionnelles créant un obstacle
infranchissable, bien perçu par la résistance
ressentie dès la première pression sur le
ballon.
L’O2 arrive sur un coude latéral à la partie
postérieure de l’appareil. Avec un débit de
4 L/min chez le nouveau-né et le petit
nourrisson, l’O2 remplit le ballon et le tube
réservoir à contre-courant, ce qui permet
d’obtenir une FiO2 à 1 puisque la colonne
d’O2 fait obstacle à la pénétration vers le
ballon de la colonne d’air atmosphérique.
Sur l’Ambut, seule la pression sur le ballon
p e r m e t le s ou lè v e m e n t d e la v a lv e
inspiratoire. L’enfant ne peut la soulever
seul. On ne peut donc le laisser ventiler
spontanément sous un masque avec ce type
d’appareil.
Le Laerdalt comporte une valve
unidirectionnelle unique qui permet
l’insufflation spontanée de l’enfant et une
valve expiratoire simple qui s’abaisse
naturellement lors de l’expiration active ou
passive de l’enfant.
¶ Masques
Chez le nouveau-né, ils sont soit
triangulaires, épousant le nez et la bouche,
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en caoutchouc ou en plastique ferme, soit
ronds, avec un bourrelet en caoutchouc plein
q u i p a r a î t p l u s effi c a c e e n m a t i è re
d’étanchéité sur le visage de l’enfant que les
bourrelets transparents évidés où se perd
une partie de l’insufflation administrée.
Après 1 an, les masques sont habituellement
triangulaires à bourrelet gonflable épousant
nez et bouche.
La vérification de ces masques avant
utilisation doit éliminer ceux qui présentent
des flétrissures, une porosité et un gonflage
non permanent.
Technique
La ventilation manuelle à l’air libre ou en O2
pur doit toujours être précédée d’une bonne
position de la tête, défléchie légèrement en
arrière, épaules soulevées, et d’une
aspiration des fosses nasales, de la bouche
et de la gorge, pour assurer au mieux la
désobstruction et la liberté de l’axe aérien
ainsi que de l’estomac.
La bonne application du masque facial
retenu par deux doigts à sa partie supérieure
et inférieure, et une bonne pression sur le
ballon permettent de soulever le thorax sans
mobiliser la soupape de sécurité de
surpression pulmonaire. La fréquence est à
adapter en fonction de l’âge de l’enfant. Ce
n’est pas le nombre de doigts appliqués sur
le ballon qui compte, mais l’expérience du
réanimateur en fonction de l’âge de l’enfant.
Cependant, pour les médecins inexpéri-
mentés, plus il y a de doigts qui compriment
le ballon, plus la pression risque d’être forte
et non contrôlée.
Si la ventilation au masque est faite
correctement, on ne remplit pas davantage
l’estomac de l’enfant que lors d’une
respiration spontanée.
INTUBATION [1, 3, 6, 10]
C’est la méthode de choix pour assurer la
liberté de la totalité des voies aériennes, tant
supérieures qu’inférieures, pour ventiler au
mieux toute la surface alvéolaire, pour une
hématose contrôlée, suffisante pour l’enfant
en fonction de son âge. Assurer leur
protection permet d’effectuer, à la demande,
des aspirations trachéobronchiques aidées
par l’humidification des sécrétions et la
kinésithérapie, d’éviter les fausses routes
trachéobronchiques en cas de troubles de la
conscience et de coma, et enfin d’évacuer le
CO2, parfois en grande quantité dans des
circonstances particulières (hypertension
intracrânienne, coma quelle qu’en soit
l’origine).
¶ Matériel
– Laryngoscope à lumière normale ou à
lumière froide, plus onéreux mais offrant
une meilleure visibilité, avec un manche de
type Macintosh, un jeu de lames droites
(prématuré taille 0, nouveau-né et
nourrisson taille 1) et de lames courbes pour
le grand enfant.
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Gestes d’urgence en pédiatrie
– Lame Oxford enfant pour les intubations
délicates (malformations facio-bucco-
laryngées). On doit toujours avoir en réserve
un jeu de deux piles de 1,5 V et deux
ampoules pour lames.
– Pince de Magill courbe, de petite taille
pour le nouveau-né et le nourrisson, dite
pédiatrique pour les autres enfants,
indispensable pour l’intubation par voie
nasale, en raison du trajet de la sonde
d’intubation, qui sortant des choanes racle
la paroi pharyngée postérieure et se dirige
tout naturellement vers la bouche
œsophagienne, en arrière du massif laryngé.
Il faut donc pouvoir la redresser vers l’avant
et la rentrer dans l’orifice glottique.
– Sondes d’intubation à usage unique avec
échelle centimétrique depuis leur extrémité
distale biseautée, présentant souvent un
repère uniforme de 2 cm à cette extrémité,
sans ballonnet pour le nouveau-né et le petit
enfant (4-5 ans).
On utilise habituellement des sondes à
ballonnet au-delà de cet âge, ou dans des
circonstances exceptionnelles pour les plus
petits (hypoxie réfractaire, difficultés
majeures de ventilation en raison de la
pathologie : infections sévères, dysplasie
bronchopulmonaire, asthme).
Sont également nécessaires :
– une seringue de 2 mL pour gonfler le
ballonnet ;
– un jeu de canules de Guedel,
indispensables lors d’une intubation buccale
pour éviter que l’enfant ne morde la sonde
intratrachéale (SIT) et gêne l’efficacité de la
ventilation ;
– un pulvérisateur de Xylocaïnet à 1 %
(grand enfant) ;
– du ruban adhésif efficace et hypoaller-
gique pour assurer une bonne fixation de la
SIT par une découpe adéquate de sparadrap
type « moustache » ;
– un nez humidificateur et réchauffeur des
gaz administrés de type Hygrofluxt de taille
adaptée ;
– un flacon de chlorure de sodium (NaCl
0,9 %), et des sondes d’aspiration
trachéobronchique adaptées au calibre de la
SIT (Ch5 et Ch6 pour les nouveau-nés, Ch7
et Ch8 pour les nourrissons et les jeunes
enfants).
¶ Préparation
Préparation du matériel
Il faut vérifier l’intégrité du matériel
d’intubation en armant la lame du
laryngoscope sur le manche. La lumière doit
être bien blanche et rester stable sans
faiblissement, ni s’éteindre à la mobilisation
du manche, ce qui indique des piles à
changer (lumière jaune) ou un mauvais
contact entre les plots, soit par l’existence de
vert-de-gris ou leur usure naturelle. On
vérifie aussi l’étanchéité du ballonnet si on
utilise une SIT à ballonnet.
Urgences
Préparation du patient
– Décubitus dorsal et ablation du billot de
linge soulevant les épaules du malade.
– Aspiration rhinopharyngée indispensable
pour libérer les voies aériennes supérieures.
– Évacuation rapide, même incomplète, du
contenu gastrique.
– Oxygénothérapie, indispensable au
préalable, en O2 pur au masque avec un
insufflateur manuel.
– Sédation, si nécessaire, par Hypnovelt
100 µg par voie intraveineuse directe (voie
d’abord veineuse existante ou à poser) ou
200 µg par voie intrarectale.
– Anesthésie locale chez le grand enfant par
pulvérisation pharyngée de Xylocaïnet à
1 % et prémédication par Hypnovelt, et
Atropinet 20 µg/kg par voie intraveineuse
directe.
¶ Technique (fig 11)
Le problème n’est pas d’intuber l’enfant par
la bouche ou par le nez, c’est de réussir le
plus rapidement et le plus correctement à
intuber l’enfant, donc à assurer sa sécurité,
en fonction des capacités et de l’expérience
de celui qui intube.
La voie buccale est plus aisée et plus rapide
(la pince de Magill n’est pas nécessaire),
mais la salivation risque de mouiller plus
rapidement la moustache, au risque d’un
glissement de la SIT à l’intérieur de celle-ci
et de favoriser l’extubation accidentelle.
La voie nasale demande déjà une certaine
expérience, un maniement correct de la
pince de Magill, mais les fosses nasales
permettent d’assurer un meilleur maintien
en place de la SIT et de limiter les risques
d’extubation accidentelle, la moustache
restant également sèche et plus performante
puisqu’elle est en place sur le nez.
Intubation nasotrachéale
– Enfant couché sur le dos, billot sous-
scapulaire retiré.
– Tête maintenue dans l’axe du corps, bien
droite et fixe, parfois par un aide placé en
face de l’enfant qui applique ses mains sur
les deux joues, bloquant les épaules du
malade.
– I n t r o d u c t i o n d o u c e d e l a S I T,
préalablement trempée dans un flacon de
NaCl 0,9 %, par la narine, concavité vers le
haut, de 8 à 9 cm de profondeur pour
franchir les choanes et se retrouver dans
l’oropharynx.
– Introduction dans la bouche de la lame
du laryngoscope, manche tenu de la main
droite, jusqu’à bien appliquer la langue sur
le maxillaire inférieur.
– Repérage de la luette médiane et
postérieure et de l’extrémité distale biseautée
de la SIT dans l’oropharynx. La lame peut
alors permettre de voir l’épiglotte, petite
formation arrondie rose médiane, qui
empêche de voir la glotte :
 Urgences Gestes d’urgence en pédiatrie
"
A2
"
A1
"
B1
"
A3
"
B2
"
B3
"
B4
"B5
11 Réalisation de l’intubation endotrachéale [5].
A. Différents temps du geste. A1. Intubation premier temps : introduction de la sonde dans la narine ; A2. intu-
bation deuxième temps : introduction du laryngoscope ; A3. intubation troisième temps : exposition de la glotte
et intubation.
B. Décomposition des principaux temps de l’intubation trachéale. B1. La lame aborde le côté droit de la bouche
et repousse la masse de la langue à gauche ; B2. avançant vers la aligne médiane, on repère la luette (remarque :
vision de l’extrémité du tube qui a dépassé le voile) ; B3. mouvement pour charger l’épiglotte, repérage
de l’épiglotte ; B4. mouvement imprimé au laryngoscope pour visualiser la glotte. L’épiglotte est « chargée » par la
lame droite, visualisation de la glotte ; B5. passage du tube à l’aide de la pince de Magill (manœuvre favorisée
par une légère flexion de la tête).
– soit l’extrémité de la lame glisse sous redresse l’épiglotte, dégageant
l’épiglotte en la relevant (on charge complètement l’orifice glottique qui est
l’épiglotte), ce qui permet de bien exposer grossièrement rond avec ses arythénoïdes
la glotte, les apophyses arythénoïdes sur le rebord postérieur et les deux volets
postérieures et les cordes vocales ; triangulaires des cordes vocales à 2 mm
– soit on insinue la lame dans le repli en retrait de l’orifice glottique, soit
glossoépiglottique, surtout avec une lame largement ouverts (excepté lors d’un
courbe, et la pression au fond du repli spasme glottique), soit animés de
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mouvements d’ouverture et de fermeture
partielles lors des mouvements
respiratoires et des cris. On change de
main (gauche) pour tenir le manche du
laryngoscope en le soulevant vers le haut,
sans faire levier sur la gencive du
maxillaire supérieur.
– Introduction de la sonde dans l’orifice
glottique, grâce à la pince de Magill fermée
qui est glissée à l’oblique à 45° à droite de la
lame, avec la main droite qui s’est libérée en
s’aidant de la souplesse de la commissure
labiale.
– Prendre la SIT à 1 cm de son extrémité
distale biseautée avec la pince de Magill, la
redresser vers le haut, vers l’orifice glottique,
et la pousser sans forcer les cordes vocales,
en s’aidant au besoin d’une légère flexion en
avant de la tête. Lâcher alors la SIT en
ouvrant la pince de Magill, la reprendre
1 cm plus en arrière, et enfoncer une
nouvelle fois la SIT de la longueur dégagée.
L’ensemble du repère unique doit disparaître
sous les cordes vocales.
– Fermer la pince de Magill et la retirer sous
contrôle de la vue, puis la lame du
laryngoscope, pendant le maintien au doigt
de la SIT près du nez.
Vérification de la bonne position de la SIT
– Ventilation en O2 pur avec l’insufflateur
manuel : le thorax doit se soulever, l’enfant
rosir, et à l’auscultation au stéthoscope, le
murmure vésiculaire doit être perçu
symétriquement dans les deux champs
pulmonaires. Si l’enfant avait une ventilation
spontanée, imprimer un rythme différent au
ballon (lent, rapide, très rapide) pour bien
percevoir la symétrie du rythme du
murmure vésiculaire perçu.
– Mettre la SIT au bon niveau chez le
nouveau-né et le nourrisson eutrophique de
moins de 1 an, c’est appliquer la règle du 7,
c’est-à-dire enfoncer la SIT depuis l’orifice
nasal externe d’une longueur de 7 plus
1 cm/kg de poids (par exemple : nouveau-né
de 3 kg = 7 + 3 = 10 ; nourrisson de 6 kg = 7
+ 6 = 13). Cette règle est valable jusqu’à 1 an
environ.
– Fixer la SIT par une moustache de
sparadrap dont la plus grande longueur est
collée sur le nez et la petite asymétrique
enroulée autour, d’un côté puis de l’autre,
avec réclinement à l’extrémité de 1 à 2 mm
pour pouvoir aisément la changer, sans
comprimer la SIT, voire l’écraser avec les
doigts qui cherchent à retrouver le bord
libre, gênant la ventilation et l’oxygénation
de l’enfant (asphyxie).
– Procéder à une aspiration endotrachéo-
bronchique aseptiquement avec une sonde
d’aspiration trachéale de calibre adapté à la
SIT, en s’aidant d’une humidification par du
sérum physiologique dans lequel a trempé
la sonde d’aspiration et de 0,5 mL de NaCl
0,9 % administré dans la lumière de la SIT
avec une seringue de 1 mL.
– Les enfants à gros risque d’extubation
accidentelle, en raison de leur agitation ou
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de leur pathologie, sont préventivement
attachés, racines des cuisses aux poignets
par des menottes, non constrictives, bras
collés le long du corps, même s’ils reçoivent
une sédation continue ou discontinue.
Intubation orotrachéale
Elle est plus aisée à réaliser car dès que la
lame du laryngoscope a soulevé l’épiglotte
et bien dégagé l’orifice glottique, la SIT,
aisément introduite dans la bouche, se
trouve en face de lui et pénètre à travers les
cordes vocales habituellement sans difficulté.
Il n’y a pas besoin de la pince de Magill.
Attention, du fait de cette facilité, à ne pas
trop enfoncer la SIT et calculer sa position
chez le petit enfant par la règle du 7 en
retirant du total calculé 0,5 cm pour le
prématuré et 1 cm pour les autres enfants,
en raison de la situation de la bouche par
rapport au nez. L’auscultation pulmonaire
au stéthoscope doit être parfaitement
symétrique.
Incidents et accidents de l’intubation
Une intubation réalisée difficilement peut
être traumatique et entraîner un œdème
glottique, un saignement de la margelle
laryngée, exceptionnellement une
désinsertion d’une corde vocale.
INTUBATION DIFFICILE
La difficulté d’intubation endotrachéale
résulte plus souvent d’une mauvaise
technique et donc d’une exposition
incomplète ou impossible de l’orifice
glottique que du fait d’anomalies
anatomiques réelles (fente palatine isolée,
syndrome de Pierre Robin ou para-Robin)
ou d’affections aiguës plus ou moins
obstructives (œdème de la margelle laryngée
par un œdème de Quincke ou une brûlure
chimique ou thermique, trismus, brûlure
faciale négligée par flamme, tumeur
oropharyngée, épiglottite aiguë, tumeur
solide compressive du larynx par voie
externe), voire d’un spasme laryngé.
¶ Matériel
Intubation nasale avec sonde
d’aspiration-guide
Quand il s’agit d’un problème de calibre, on
peut d’abord introduire par le nez jusqu’à
l’oropharynx une sonde d’aspiration
trachéobronchique ou une sonde gastrique
dont on coupe l’embout, de façon à l’utiliser
comme tuteur pour la SIT qui va glisser par-
dessus (par exemple : rétrécissement des
choanes).
Intubation orotrachéale avec mandrin
souple
Le mandrin est glissé à l’intérieur de la
sonde, sans dépasser son extrémité distale
(en retrait de 1 cm). Le mandrin ne sert qu’à
placer la SIT en regard de l’orifice glottique
et non à le cathétériser, et la SIT glisse sur ce
mandrin souple pour franchir seule les
cordes vocales.
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Gestes d’urgence en pédiatrie
Aides à l’intubation et à l’oxygénation
– Au moment de passer dans les cordes
vocales, un aide peut appuyer légèrement
sur la face antérieure du cartilage thyroïde
pour abaisser le massif laryngé.
– Les anomalies anatomiques et
constitutionnelles faciales ou buccofaciales
comme le syndrome de Pierre Robin, les
macroglossies, les hypoplasies du maxillaire
inférieur, la fente palatine, bénéficient au
mieux de lames d’intubation appropriées
comme la lame Oxford.
– Une meilleure oxygénation de l’enfant
pendant le geste de l’intubation est obtenue
par un raccord de tubulure de 20 cm dit
raccord de Beaufils, disposé entre la SIT et le
raccord de Cobb, permettant d’apporter de
l’O2 pur par un insufflateur manuel manié
par un aide, qui, se mélangeant à l’air
atmosphérique pharyngé, permet d’obtenir
une FiO 2 de 40 à 45 % dans les voies
respiratoires, avant même l’intubation, dès
que la glotte est exposée.
– On reprend toujours l’enfant au masque
en O2 pur lorsqu’une intubation est difficile
et tarde à se réaliser, dès qu’il se cyanose,
désature et/ou bradycarde. Le monitorage
de la pression artérielle en O2 (PaO2), la
mesure de la SpO2 et du rythme cardiaque,
avec tracé et alarme sonore mise en place,
est indispensable (monitoring cardiaque).
– On peut non seulement sédater l’enfant,
mais le curariser (Célocurinet), si un trismus
invincible empêche toute pénétration de
lame (convulsions subintrantes, tétanos,
arthrite maxillotemporale bilatérale).
Abord sous-laryngé par cathlon ou cathéter
court [12]
Il s’agit d’une technique déjà ancienne, qui a
fait ses preuves si l’intubation en urgence
échoue alors que l’on est loin d’un secours
médicalisé plus compétent.
– Après désinfection de la région
cricothyroïdienne, et si possible anesthésie
locale au point de ponction (Xylocaïnet 1 %),
ponction médiane avasculaire de la
membrane intercricothyroïdienne par un
cathéter court veineux 14 G dirigé à 45° vers
le bas.
– Après retrait du trocart métallique du
cathéter court, on doit entendre l’air
s’échapper.
– Raccordement à un corps de seringue de
20 mL dont le piston a été retiré, pour le
brancher sur un insufflateur manuel et
ventilation en O2 pur.
– La mise en place d’un deuxième cathéter
court 14 G au même niveau permet
l’expiration passive.
Cricotomie directe [5, 8, 21]
On utilise un set de crico-thyroïdotomie,
comme le mini-trachéotome type Mini-
tracht ou le Quick-tracht.
– Désinfection de la
cricothyroïdienne.
Urgences
– Anesthésie locale rapide à la Xylocaïnet à
1 %.
– Incision médiane au bistouri de la peau et
des tissus précricothyroïdiens devant la
fossette intercricothyroïdienne où se trouve
la membrane ; perforation de celle-ci par le
mandrin très pointu du mini-trachéotome
courbe, dirigé vers le bas, puis retirer le
mandrin. Là encore, on doit percevoir l’air
exsufflé facilement. On peut ensuite ventiler
à l’insufflateur manuel.
ABORDS VASCULAIRES [5, 7, 8, 16, 19]
¶ Abord veineux périphérique
Indications
C’est l’abord veineux privilégié de l’enfant
en urgence, à condition d’avoir le matériel
de perfusion adapté, de connaître les axes
veineux les plus aisés à perfuser et d’avoir
un minimum de savoir-faire, facilité par un
apprentissage en compagnonnage avec une
personne compétente, médecin ou
infirmière.
Matériel
• Cathéters courts avec ou sans ailerons
latéraux
Une règle : toujours utiliser le cathéter le
plus petit, savoir être modeste pour débuter
une perfusion.
– G24, diamètre de 5/10e mm, longueur
19 mm (couleur jaune, orange, violet) avec
ou sans ailettes : nouveau-né et nourrisson ;
– G22, diamètre de 9/10e mm, longueur
25 mm (couleur bleue) : petit enfant de
moins de 5 ans ;
– G20, diamètre de 1,10 mm, longueur
32 mm (couleur rose) : enfant de 6 à
10-12 ans ;
– G18, diamètre de 1,30 mm, longueur
45 mm (couleur verte) : adolescent.
• Épicrâniennes (avec ou sans ailettes)
Abandonnées de plus en plus au profit des
cathéters courts suite à leur développement
et à l’expérience des personnels.
– G 27, diamètre externe de l’aiguille
0,4 mm dite n° 4 : nouveau-né et petit
nourrisson ;
– G 25, diamètre externe de l’aiguille
0,5 mm dite n° 5 : nourrisson ;
– G 23, diamètre externe de l’aiguille
0,6 mm dite n° 6 : nourrisson et petit enfant ;
– G 21, diamètre externe de l’aiguille
0,7 mm dite n° 7 : grand enfant ;
– Planchettes, sparadrap, compresses
stériles, alcool à 70 % ou désinfectant
(chlorhexidine à 0,5 %) ;
– Film autocollant transparent type
région Tégadermt (nouveau-né, nourrisson) ou
Opsitet.
 Urgences
Lieux de ponction
Les membres supérieurs sont à privilégier. Il
faut éviter d’anéantir le capital veineux de
l’enfant et tenter de préserver un côté pour
l’équipe de réanimation hospitalière.
– Ve i n e s s u p e r fi c i e l l e s d u m e m b r e
supérieur : dos de la main, poignet, avant-
bras, pli du coude (céphalique ou basilique
de préférence).
– Veines épicrâniennes du cuir chevelu :
pariétale, principale et superficielle ;
frontales latérale ou médiane ; occipitale.
– Veines superficielles du membre inférieur :
arcade du dos du pied, dorsale du gros
orteil, saphène interne, péronière externe.
– Jugulaire externe, à condition d’être bien
visible, à son croisement avec le sterno-
cléido-mastoïdien, plus apparente au cri et
en déclive.
Technique
• Ponction cutanée
– Désinfection cutanée soigneuse.
– Faire pression sur la veine en aval avec le
doigt (index) plutôt qu’avec un garrot en
caoutchouc adapté à la taille de l’enfant,
pour gonfler la veine repérée, tandis que le
pouce de la même main tire sur le segment
veineux d’amont pour faciliter l’axe de
pénétration du matériel choisi et éviter que
la veine ne se dérobe devant la pointe du
mandrin du cathéter court ou l’aiguille.
• Mise en place d’un cathéter court
– S’assurer qu’il est perméable (ablation de
l’obturateur) et que le mandrin peut être
retiré aisément.
– Sensation de petit ressaut au passage de
la paroi veineuse, retrait du mandrin de
0,5 cm à la première goutte de sang qui
reflue.
– Pousser le cathéter court en totalité en le
faisant glisser sur le mandrin maintenu en
place ; il doit cathétériser la veine facilement.
– Retirer le mandrin en totalité, le sang doit
revenir franchement.
– Fixer l’embout du cathéter à la peau par
un aileron de ruban adhésif ou de film
autocollant.
– Vérifier la bonne position dans la veine
du cathéter court en injectant 1 à 2 mL de
NaCl 0,9 % qui passent aisément sans
gonflement à l’extrémité du cathéter court
bien repérée.
– Adapter un prolongateur stérile de 20 cm,
muni d’un robinet à trois voies, l’ensemble
étant purgé au préalable et raccordé à
l’embout du cathéter court, sans
déplacement ni vrillage de celui-ci.
– Recouvrir le cathéter court et les premiers
centimètres de ce prolongateur de film
autocollant transparent.
– Adapter la tubulure de perfusion reliée à
la seringue du produit à perfuser, montée
sur un pousse-seringue électrique avec
batterie rechargeable.
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Gestes d’urgence en pédiatrie
– La planchette n’est nécessaire que pour le
pli du coude qui doit être maintenu en
rectitude. Attention à ne pas faire garrot lors
de son installation, l’Élastoplastet ne doit
jamais être circulaire et trop serré.
• Mise en place d’une aiguille épicrânienne
– Purger l’aiguille et son raccord PVC avec
une seringue montée de 2 à 5 mL de NaCl
0,9 %.
– Ponction dans le sens du flux, bien dans
l’axe de la veine, progressivement et
doucement.
– Petite sensation de ressaut à la pénétration
dans la veine et dès le reflux de sang dans la
tubulure, arrêter la progression,
décomprimer la veine en aval de l’aiguille,
vérifier l’intégrité de la veine perfusée par
injection lente de 1 à 2 mL de NaCl 0,9 %.
– Bien immobiliser la partie métallique de
l’aiguille et les premiers centimètres de sa
propre tubulure avec du film autocollant
transparent. Il n’est donc plus nécessaire de
fixer avec des découpes de sparadrap mises
en « croisillon » au niveau de l’ailette.
– Ne pas oublier une boucle de sécurité
pour la tubulure de perfusion.
– Vérification de la qualité de la perfusion
avec une seringue, une fois l’ensemble fixé,
avant de le raccorder à la tubulure de
perfusion munie d’un robinet à trois voies,
pour faciliter les injections de médicaments
ou les perfusions de plusieurs produits en
même temps.
– Vérification du débit du pousse-seringue
électrique.
¶ Abords veineux profonds
Les voies d’abord veineux profond ne sont
utilisées en urgence que la main forcée,
quand il n’y a aucune possibilité de trouver
rapidement une voie d’abord veineux
périphérique, les veines périphériques étant
toutes collabées, non perceptibles à l’œil ou
au toucher, et que la situation de l’enfant est
critique.
Indications générales
– Échecs répétés à deux ou trois reprises
d’un abord veineux superficiel, alors que
l’enfant est en grande détresse vitale, voire
en arrêt cardiorespiratoire, et qu’il est urgent
d’apporter par voie veineuse les
médicaments de première urgence
(adrénaline, Isuprelt, bicarbonate semi-
molaire...), et/ou d’injecter des substances
macromoléculaires dans les vaisseaux de
l’enfant (Plasmiont, Elohest à 6 %...) pour
rétablir aussi rapidement que possible
l’hémodynamique centrale.
– État de choc infectieux et/ou
cardiogénique.
– Hypovolémie avec collapsus.
– Polytraumatisme.
– Brûlure étendue par flammes (troisième
degré).
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3
2
1
12 Ponction intraosseuse. 1. Veine médullaire centrale ;
2. radiale communicant avec le système veineux pé-
riosseux ; 3. sinusoïdes médullaires.
– Déshydratation majeure supérieure à 15
ou 20 % du poids de l’enfant.
Ponction intraosseuse pour perfusion
intraosseuse [2, 4, 9, 11, 17, 18]
La voie d’abord intraosseuse est une voie
d’abord d’installation rapide, très fiable et
de grande qualité. Connue depuis près d’un
siècle, elle a été redécouverte voici bientôt
15 ans et appliquée depuis avec beaucoup
de succès, tant par les urgentistes pédiatres
que les anesthésistes réanimateurs pour
adultes, qui sont quelquefois confrontés à
des situations pédiatriques gravissimes, sans
avoir l’habitude de perfuser de très jeunes
nourrissons (SMUR adultes, urgences
hospitalières d’un hôpital pour adultes).
La ponction intraosseuse pour perfusion
intraosseuse (PIO) utilise les sinusoïdes
veineux médullaires de la zone spongieuse
de l’extrémité supérieure de la face interne
du tibia, qui aboutissent finalement à la
veine centrale médullaire, communiquant
avec le réseau veineux périphérique
extraosseux par quelques radiales traversant
l’épaisseur du fût osseux.
• Matériel
– Aiguilles surfast simple ou à vissage, avec
trocart, dites de Cookt, calibre 14-16 G
(enfant), 18-20 G (nourrisson).
– Aiguilles Jamshidit.
• Technique (fig 12)
– Jambe placée en légère rotation externe
avec un petit billot de linge dans le creux
poplité et maintenue fermement si
nécessaire.
– Asepsie rigoureuse, très large, de la région
à ponctionner, protégée par un champ tissé
troué ou un autocollant transparent troué,
avec de la Bétadinet.
– Le site habituel de ponction chez l’enfant
de moins de 5-6 ans est la face antéro-
interne supérieure du tibia, à 2 cm au-
dessous et à 2 cm en dedans de la tubérosité
tibiale antérieure.
 24-215-A-20
– La ponction est effectuée dans un angle
de 60 à 70° vers le bas par rapport à l’axe du
tibia ; on perçoit un net craquement à la
pénétration de la corticale, et l’aiguille,
munie de son mandrin, s’enfonce assez
naturellement de 1 cm dans l’os vu la
pression sur le mandrin rond initialement
exercée pour rompre la corticale de l’os.
– Après ablation du mandrin par dévissage,
la bonne position de l’aiguille de PIO, qui
doit être stable sans maintien, est attestée
par une aspiration douce avec une seringue
de 5 mL de sérum physiologique, qui
ramène un peu de sang et de moelle, puis
par l’injection facile de quelques millilitres
de NaCl à 0,9 %, sans résistance.
– L’aiguille est alors raccordée à un
prolongateur court de 20 cm, muni d’un
robinet à trois voies, le tout préalablement
purgé avec du sérum physiologique. Tous
les médicaments et les solutés,
hypertoniques ou non, peuvent être
administrés par cette voie d’urgence et se
retrouvent rapidement, en quelques
secondes ou dizaines de secondes, dans la
circulation générale, grâce aux communica-
tions des systèmes veineux intra- et
extraosseux.
Le débit d’une perfusion peut atteindre sans
problème 1 mL/kg/min.
Cette voie intraosseuse peut être conservée
plusieurs heures, jusqu’à l’obtention d’une
ou de plusieurs voies veineuses
périphériques de bonne qualité ou d’une
autre voie centrale fiable, mise par technique
chirurgicale ou non.
En dehors des équipes extrahospitalières des
SMUR, cette technique peut être mise en
œuvre par des urgences hospitalières, voire
même dans certains services hospitaliers
pédiatriques en cas d’extrême nécessité.
Si la voie doit être laissée en place assez
longtemps, il faut la fixer le plus simplement
possible avec des rouleaux de compresses
bétadinés de chaque côté et d’un film
autocollant transparent fendu d’un côté pour
recouvrir le tout en « chapiteau ».
D’autres sites de ponction osseuse peuvent
être utilisés, comme l’extrémité distale du
fémur ou la partie distale du tibia, en faisant
attention à ne pas embrocher le cartilage de
conjugaison.
• Complications
Elles sont exceptionnelles, car dues
essentiellement à des défauts techniques :
extravasation par traversée complète du fût
osseux chez le tout petit nourrisson
(technique à déconseiller en dessous de
1 mois) ; atteinte de la zone de croissance
osseuse par ponction du noyau épiphysaire
ou du cartilage de conjugaison en orientant
l’aiguille vers l’extrémité proximale du tibia ;
infection osseuse (ostéomyélite) par faute
d’asepsie lors de la ponction.
Bien entendu, la PIO est contre-indiquée en
cas de fracture récente du tibia.
10
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Gestes d’urgence en pédiatrie
13 Ponction transcutanée de la jugulaire interne..
Ponction transcutanée de la jugulaire
interne (fig 13)
Elle peut être tentée par un cathéter court
chez le petit nourrisson ou par un cathéter
long (chez l’enfant).
• Technique
L’enfant, en léger Trendelenburg, est couché
en décubitus dorsal, tête tournée du côté
opposé au lieu de ponction, immobilisée par
un sac de sable et une large bande
d’Élastoplastet. Un petit billot de linge roulé
est glissé sous les épaules pour défléchir la
tête en arrière et dégager le creux sus-
claviculaire tout en mettant en tension le
muscle sterno-cléido-mastoïdien.
On repère ainsi le triangle de Sédillot, la
mastoïde, le bord supérieur de la clavicule.
L’aiguille est dirigée vers le bas, en oblique
suivant un angle de 30°, dans l’axe de la
veine, à l’angle interne du triangle de
S é d i l l o t , e n d i re c t i o n d u m a m e l o n
homolatéral.
La ponction s’effectue sous aspiration pour
arrêter la progression de l’aiguille lors du
reflux franc de sang veineux. La veine est
alors cathétérisée en faisant glisser le
cathéter court sur le mandrin-guide qui reste
fixe (cathlon) ou en introduisant le cathéter
purgé fermé par un robinet à trois voies au
travers de l’aiguille-guide pour le cathéter
long.
– Pour le cathéter court, il faut adapter un
prolongateur de 20 cm muni d’un robinet à
trois voies et bien fixer l’ensemble, cathéter
court et début du prolongateur, par un film
autocollant transparent ;
– pour le cathéter long, l’enfoncer de 10 à
15 cm avec toujours un reflux de sang franc,
avant d’adapter la perfusion sur le robinet à
trois voies. Il est fixé soigneusement à la
peau par un fil et le tout est protégé par un
film autocollant transparent.
• Complications
– Une perforation accidentelle de la plèvre
peut entraîner un hémothorax, un
pneumothorax ou un hydrothorax par
l’écoulement du liquide de perfusion dans
la plèvre.
– L’extrémité du cathéter long peut perforer
l ’ o re i l l e t t e d ro i t e e t e n t r a î n e r u n e
tamponnade.
Urgences
14 Ponction du sinus veineux longitudinal supérieur.
– L’entrée accidentelle d’air dans la veine
lors de la mise en place du guide-trocart
peut entraîner une embolie gazeuse
cérébrale.
Voie veineuse fémorale
Elle a été beaucoup décriée en raison de la
proximité des émonctoires, mais l’utilisation
des films autocollants transparents permet
actuellement de bien protéger le point de
pénétration du cathéter court ou long, et
d’éviter ainsi les contaminations
locorégionales microbiennes (peau, urines,
selles).
• Technique
L’enfant est en décubitus dorsal, la cuisse en
légère abduction, en rotation externe,
soulevée par un petit billot de linge.
On ponctionne à 2 cm en dessous de l’arcade
crurale et à 1 cm en dedans des battements
de l’artère fémorale (il faut les percevoir,
même faiblement), l’aiguille étant dirigée
vers le haut, inclinée à 45° de profondeur,
dans le tiers interne du creux inguinal.
• Complications
– Ponction accidentelle artérielle avec
hématome compressif ou ischémie d’aval.
– Fausse route veineuse avec trajet aberrant.
– Thrombose du cathéter.
Voie veineuse sous-clavière
Déconseillée avant l’âge de 1 an, en raison
de la présence du dôme pleural qui remonte
haut derrière la clavicule et qui peut être
embroché accidentellement.
• Technique
L’enfant est en décubitus dorsal, tête tournée
du côté opposé à la ponction qui est faite à
l’union du tiers moyen et du tiers interne du
bord inférieur de la clavicule, au-dessus de
la première côte.
L’aiguille est dirigée en dedans vers le creux
sus-sternal, vers le haut, inclinée de 10 à 20°,
et vers l’arrière de 10 à 30°.
• Complications
Perforation de la plèvre, avec un
pneumothorax ou un hydrothorax par
écoulement du liquide de perfusion en
intrapleural.
Ponction du sinus longitudinal supérieur
(fig 14)
C’est un cas particulier de perfusion
veineuse profonde en extrême urgence chez
 Urgences
le petit nourrisson à la fontanelle antérieure
encore largement perméable.
Le sinus veineux longitudinal supérieur est
un gros vaisseau médian, triangulaire à base
supérieure, situé sous la fontanelle
antérieure et se drainant en arrière dans la
citerne postérieure.
• Matériel
La ponction se pratique habituellement avec
une aiguille épicrânienne de gros calibre
(G21, diamètre 0,7 mm) montée sur une
seringue de 20 mL avec un robinet à trois
voies, le tout purgé par du NaCl à 0,9 %.
• Technique
– Le nourrisson est en décubitus dorsal,
solidement maintenu, tête droite, par un
aide.
– Raser au préalable la fontanelle antérieure,
en dépassant largement la zone qui est
ensuite désinfectée à la Bétadinet, puis
poser un champ stérile troué, centré sur la
fontanelle, en tissu ou autocollant
transparent.
– Introduire l’aiguille à l’angle postérieur de
la fontanelle antérieure, dans un angle de
60° avec le plan crânien, vers le bas et vers
l’arrière de la tête. Dès les plans cutané et
sous-cutané franchis, on introduit l’aiguille
dans le sinus avec un angle de 30°, la
progression étant douce et prudente, bien
médiane, tout en aspirant en continu,
jusqu’à l’obtention d’un reflux franc de sang.
– Injecter alors 1 mL de NaCl 0,9 %, en
lâchant l’aiguille sans la fixer, puis les
médicaments et/ou les solutés macromolé-
culaires ou autres, tout en vérifiant
régulièrement la bonne position de l’aiguille
par le reflux spontané ou amorcé après
aspiration douce.
Certains utilisent un cathéter court G24 ou
G22 au lieu d’une épicrânienne, ce qui
éviterait un éventuel déplacement de
l’aiguille épicrânienne lors des manœuvres
d’injection.
• Complications
Cette voie d’abord ne peut être utilisée que
très peu de temps, vu le risque de
perforation du sinus latéralement, avec
constitution d’un hématome sous-dural. Au
retrait de l’aiguille, il faut bien comprimer
avec le doigt protégé par des compresses
stériles pendant au moins 5 à 10 minutes.
Cathétérisme veineux ombilical
La veine ombilicale est la seule voie
veineuse profonde d’accès rapide chez le
nouveau-né, à la naissance et dans les
premiers jours de vie. Elle est utilisée quand
aucune veine périphérique n’est accessible
lors de la réanimation des premières minutes
de vie ou lorsqu’une exsanguinotransfusion
est nécessaire. Afin de faciliter la pose du
cathéter veineux ombilical, un set ou un
plateau de cathétérisme de la veine
ombilicale doit être disponible dans chaque
maternité et dans les SMUR.
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Gestes d’urgence en pédiatrie
• Indications
– Échecs répétés de la mise en place d’un
abord veineux périphérique.
– Prématurissime de moins de 800 g.
– Infection maternofœtale systémique.
– Anasarque fœtoplacentaire.
– Décision d’exsanguinotransfusion.
• Matériel
– Cathéters de type Argylt (Ch2,5 :
prématurissime ; Ch3,5 : prématuré ; Ch5 :
nouveau-né à terme).
Ces cathéters possèdent un repère tous les
5 cm à partir de leur bout distal.
– Matériel chirurgical du set de cathétérisme
veineux ombilical : ciseaux fins, pince de
Troutman courbe sans griffe (pour ouvrir la
veine et passer le cathéter veineux ombilical
entre ses deux branches fines), pince de
Troutman droite sans griffe, pince de Kocher,
pince Halstead à branches protégées par du
plastique, soie montée sur aiguille courbe,
film autocollant transparent, cupule, deux
ampoules de 10 mL de sérum physiologique,
compresses stériles, robinet à trois voies.
• Technique
– Désinfection large de la région ombilicale
à la Bétadinet qui sera retirée, après la pose
du cathéter, par de l’alcool à 70°.
– Champ transparent autocollant troué,
centré sur l’ombilic.
– Champ stérile tissu recouvrant le
nouveau-né, centré sur l’ombilic, permettant
de poser tout le matériel stérile nécessaire.
– Section franche et complète du cordon
ombilical à 1 cm de la peau.
– Repérage de la veine ombilicale à 12 h,
souvent large et béante (3 à 4 mm de
diamètre), à comprimer avec une compresse,
ou cordon clampé doucement à la pince
protégée. Les deux artères ombilicales
blanchâtres ont été aussi repérées.
– Exposition de la veine par une pince
agrippant le cordon à 12 h au-dessus. En cas
d’impossibilité, ouvrir la veine ombilicale
avec la pince de Troutman courbe sans
griffe.
– Cathétériser la veine ombilicale avec le
cathéter purgé relié à un robinet à trois voies
et une seringue de 5 mL.
– Pousser le cathéter jusqu’au premier
repère (5 cm) chez le nouveau-né à terme et
avant celui-ci (3 cm) chez le prématuré.
– L’aspiration douce à la seringue entraîne
un reflux franc de sang veineux si le cathéter
est bien en place.
– Purger alors le cathéter et fermer le
robinet à trois voies avant d’injecter les
médicaments ou les solutés nécessaires
(fig 15).
– Fixer le cathéter à sa base par un point et
une boucle au niveau du cordon pour éviter
24-215-A-20
15 Cathétérisme de la veine ombilicale.
tout glissement du cathéter. Retirer la
Bétadinet, puis coucher le cathéter de la
veine ombilicale sur l’abdomen avant de
fixer le tout avec un film autocollant
transparent.
– Réunir dans le plateau tout le matériel
utilisé en le contrôlant avant de retirer les
champs.
• Complications
En l’absence de radiographie, il est
préférable en urgence de ne pas enfoncer le
cathéter dans la veine ombilicale au-delà des
limites déjà citées. Plus loin, le cathéter peut
avoir des trajets aberrants et/ou dangereux
(veine porte, veine iliaque interne).
Ponction intrafuniculaire de la veine
ombilicale
Peu utilisée actuellement, cette technique
d’urgence a connu ses heures glorieuses
avant le cathétérisme de la veine ombilicale
et les possibilités de perfusion périphérique
par épicrânienne, puis cathéter court.
Elle consiste à piquer directement la veine
ombilicale dans le cordon, à 2 cm de la peau
abdominale, avec une épicrânienne purgée
G27 ou un cathéter court G24, pour
directement injecter de l’adrénaline ou tout
autre médicament ou soluté en urgence. Elle
n’est autorisée que si la veine ombilicale est
parfaitement bien visible à la superficie du
cordon, sans être gêné par la quantité de
gelée de Wharton.
• Complications
L’extravasation peut conduire à une nécrose
pariétale périombilicale.
À propos de quelques
autres gestes d’urgence
[5, 15]
CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE
Chez l’enfant, qui a le plus souvent un cœur
sain et dont l’arrêt cardiaque est presque
toujours secondaire à un arrêt respiratoire,
un choc électrique externe (CEE) est
rarement nécessaire. C’est une technique
d’urgence de réduction des troubles du
r y t h m e v e n t r i c u l a i r e ( fi b r i l l a t i o n
ventriculaire, torsades de pointes...)
responsables d’une inefficacité circulatoire.
11
 24-215-A-20
¶ Matériel
D é fi b r i l l a t e u r c a rd i a q u e a v e c d e u x
électrodes polarisées de petit calibre
(diamètre 5 cm) montés sur des palettes de
maintien munies d’un déclencheur. La
gamme d’énergie délivrée peut varier de 20
à 400 J. À partir de 10 ans, on peut utiliser
les palettes d’adulte.
¶ Technique
– L’enfant doit être bien oxygéné et sédaté.
– Enduire largement les électrodes de gel
conducteur.
– Choisir le niveau d’énergie désirée (3 J/kg
de poids pour la première impulsion).
– L’opérateur doit être parfaitement isolé du
malade et de tout objet métallique.
– Arrêt transitoire de tous les appareillages
électriques.
– Les électrodes sont appliquées sur le
thorax, l’une à l’apex cardiaque cinquième
espace intercostal gauche, l’autre à droite du
sternum, sous la clavicule.
– Le choc est délivré en appuyant
simultanément sur les deux déclencheurs
des palettes.
– Plusieurs éventualités sont possibles :
reprise d’une activité sinusale vérifiée sur le
cardiomoniteur ; tracé plat nécessitant un
MCE associé à une ventilation assistée en O2
pur ; poursuite de la fibrillation ventriculaire
nécessitant un nouveau CEE, une fois que le
condensateur est à nouveau en charge
(témoin lumineux de charge) en augmentant
le niveau d’énergie (5 J/kg).
EXSUFFLATION PLEURALE [5, 14, 15, 16]
Elle permet de ramener rapidement le
poumon à la plèvre pariétale dans le cadre
des épanchements pleuraux aériques de
moyenne abondance, entraînant des signes
modérés de détresse respiratoire.
Elle peut être le premier temps d’un
drainage pleural devant un pneumothorax
suffocant compressif.
Elle peut être insuffisante, si la brèche
pulmonaire est importante, et un drainage
pleural rapide est alors nécessaire devant la
reproduction rapide du pneumothorax.
¶ Technique
On utilise une aiguille épicrânienne G21
montée sur un robinet à trois voies, auquel
est raccordée une seringue de 20 mL. La
ponction est réalisée au niveau du deuxième
espace intercostal antérieur, sur la ligne
médioclaviculaire, l’enfant étant en
décubitus dorsal.
La ponction s’effectue au ras supérieur de la
troisième côte pour ne pas léser le paquet
vasculonerveux sous-costal qui chemine au
bord inférieur de la côte supérieure, fermant
l’espace intercostal.
On perçoit un craquement au franchis-
sement de la plèvre et l’aiguille est enfoncée
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Gestes d’urgence en pédiatrie
jusqu’à la garde. En ouvrant le robinet à
trois voies sur la seringue, on aspire l’air
jusqu’au blocage du piston de celle-ci, ou
lorsque l’on voit l’aiguille se mobiliser
spontanément avec les mouvements
respiratoires, prouvant que l’aiguille est au
contact direct du poumon et de la plèvre
viscérale.
DRAINAGE PLEURAL [16]
¶ Indications
– Pneumothorax spontané de grande
abondance, compressif ou suffocant, ou
provoqué par une ventilation mécanique
agressive en raison de la pathologie
pulmonaire, soit d’emblée, soit récidivant
après une exsufflation à l’aiguille.
– Épanchement liquidien volumineux,
quelle qu’en soit la nature (hémothorax,
hydrothorax, lymphothorax, pleurésie
purulente...).
Aucun drainage ne doit être effectué à
l’aveugle. Une radiographie pulmonaire,
face, profil, est indispensable au préalable.
¶ Prémédication
Elle consiste le plus souvent en une sédation
par le midazolam (Hypnovelt) 100 µg/kg en
injection intraveineuse lente et en une
analgésie intraveineuse par le Fentanylt (1 à
2 µg/kg) en injection intraveineuse lente. On
injecte de la Xylocaïnet à 1 % par infiltration
p r o g r e s s i v e d e s d i ff é r e n t s p l a n s
cutanéomusculaires.
¶ Matériel
– Drain de Joly constitué d’un drain en
plastique transparent (Vygont, Mallinc-
krottt...), radio-opaque, dont la taille est en
rapport avec la taille, la corpulence et la
pathologie de l’enfant (calibre 12 chez le
nouveau-né, 14 chez le nourrisson, 16 à 20
chez le grand enfant), à œillet latéral,
disposant d’un mandrin perforant.
– Raccord biconique.
– Bistouri pour inciser peau et muscle.
– Deux pinces de Kocher protégées à leurs
extrémités pour clamper le drain.
– Fils de suture (00) avec aiguille sertie et
porte-aiguille.
– Compresses, Bétadinet, pansements
adhésifs.
Le drainage se fait soit par bocal non
aspiratif, à maintenir en position déclive
stricte, soit par drainage aspiratif, le plus
souvent, actuellement, par l’intermédiaire
d’un système intégré à usage unique type
P l e u r e v a c t , q u a n t i fi a n t l e s p e r t e s
liquidiennes, plutôt qu’avec la classique
soupape de Jeannerey dont la dépression sur
vide mural est habituellement réglée à
−20 cm H2O.
En transport SMUR, la valve de Heimlich
antiretour garde encore de nombreux
Urgences
adeptes dans les drainages simples peu
abondants, tout en assurant la sécurité des
malades.
¶ Technique
Pour les pneumothorax, le site de drainage
est identique à celui de l’exsufflation, soit
dans le deuxième espace intercostal, sur la
ligne médioclaviculaire antérieure.
Pour les épanchements liquidiens, le site de
drainage se situe dans le quatrième ou
cinquième espace intercostal, sur la ligne
axillaire antérieure.
– Désinfection large de la région de pose du
drainage.
– Anesthésie locale soigneuse de l’espace
intercostal à la Xylocaïnet à 1 %, plan par
plan jusqu’à la plèvre.
– Vérification de la mobilité du trocart dans
le drain multiperforé en distal.
– Incision musculocutanée au bistouri. Le
mandrin du drain est fermement empaumé
pour franchir la paroi perpendiculairement
à celle-ci, jusqu’à perception de l’effraction
pleurale. Une fois la plèvre franchie, le
mandrin est retiré de quelques centimètres
en repoussant le drain vers l’intérieur, en
haut et en avant en cas d’épanchement
gazeux, en bas et en arrière pour un
drainage liquidien. Clamper le drain avant
de le raccorder au système d’aspiration,
vérifier l’étanchéité du circuit puis
déclamper.
– Si le drain est en bonne position, on note
un bullage immédiat et franc en cas de
pneumothorax et un écoulement de liquide
dans le bocal de recueil en cas
d’épanchement.
– Fixation du drain à la peau par un fil
d’amarrage. Certains font une bourse autour
de l’orifice de drainage, d’autres n’en font
pas, fermant l’orifice par une agrafe.
– Deux pinces de Péan protégées restent
fixées à proximité de tout drainage pour
pouvoir clamper à tout moment et éviter la
pénétration d’air vers la plèvre de l’enfant.
PONCTION PÉRICARDIQUE [15]
Elle permet, par voie externe, la
décompression des cavités cardiaques, en cas
de tamponnade provoquée par un
épanchement liquidien d’apparition brutale
et relativement abondant, comprimant
surtout l’oreillette droite, avec gêne au
remplissage suffisant du cœur droit. Il peut
s’agir d’un hémopéricarde (en postopéra-
toire surtout), mais aussi d’un épanchement
sérofibrineux ou purulent.
Peu pratiquée en médecine préhospitalière
en l’absence d’imagerie, elle est
habituellement réalisée en service de
cardiologie sous échocardiographie.
¶ Indication
Tableau de tamponnade, associant un
collapsus avec un syndrome d’hyper-
pression veineuse droite se manifestant par
 Urgences
une turgescence des jugulaires, un reflux
hépatojugulaire et une hépatomégalie.
¶ Matériel
– Gants, champ stérile autocollant
transparent troué, Bétadinet, compresses.
– Anesthésique local : Xylocaïnet à 1 % avec
seringue de 10 mL et aiguille
intramusculaire.
– Cathéter avec guide métallique type
Leader-Catht (16 G-18 G).
– Robinet à trois voies et seringue de 20 mL.
¶ Technique
– Malade en position demi-assise, sous
cardiomoniteur et oxygénation selon SpO2
au masque transparent ou avec des lunettes
nasales.
– Voie veineuse périphérique de sécurité.
– Désinfection locale, puis pose du champ
stérile troué autocollant transparent centré
sur la région sous-xyphoïdienne.
– Bétadinet sur la région avant l’anesthésie
locale au point de ponction et sédation-
analgésie (Hypnovelt, Fentanylt).
– Introduire l’aiguille dans un angle fermé
par la xiphoïde et le rebord costal gauche,
dit voie de Marfan, en direction de la
jonction sternoclaviculaire droite. La
progression s’effectue en aspirant à la main
sur 2 à 5 cm environ et le franchissement
péricardique se traduit par une perte de
résistance et un reflux franc de liquide dans
la seringue.
– Soit on se contente d’une simple
évacuation décompressive, soit on passe le
guide métallique dans l’aiguille, et on fait
glisser le cathéter sur le guide avant de
retirer ce dernier.
– Le cathéter est ensuite relié à un robinet à
trois voies.
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Gestes d’urgence en pédiatrie
– L’efficacité de la décompression est
marquée par la restauration de
l’hémodynamique (remontée des chiffres de
pression artérielle, ralentissement du pouls)
et la diminution des signes d’hyperpression
veineuse.
ÉVACUATION DU CONTENU
DE L’ESTOMAC
Elle est indispensable en situation d’urgence
avant toute intubation, et dans de
nombreuses urgences médicales (détresses
respiratoires, intoxications, noyades...) et
chirurgicales (polytraumatisme, traumatisme
du crâne ou du rachis, occlusions
digestives). Elle doit être permanente si
l’enfant est sous ventilation mécanique
assistée.
¶ Matériel
– Sonde de calibre adapté au poids et à l’âge
de l’enfant : prématuré Ch6, nouveau-né à
terme Ch8, petit enfant de 1 à 4 ans Ch10,
grand enfant Ch12 ou Ch14.
– Seringue de 10 à 60 mL avec embout
adapté à celui de la sonde (embout seringue
standard ou conique large, pour les grands
enfants).
– Ruban adhésif, hypoallergique, pour la
moustache.
– Poche de recueil.
– Pince plastique.
– Bocal de 500 mL pour rinçage.
– Matériel d’aspiration prêt, vérifié si
nécessaire.
– Canule de Guedel.
¶ Technique
Introduire la sonde gastrique par la bouche
de la distance bouche-tragus-ombilic et
aspirer le contenu de l’estomac. Lorsque
24-215-A-20
l’estomac est vide, le piston de la seringue
doit se bloquer. Injecter rapidement un peu
d’air, 5 mL chez le nouveau-né, 10 mL chez
les autres enfants, en auscultant la région
paraombilicale gauche pour percevoir
l’arrivée bruyante et sonore de l’air injecté
dans l’estomac (test dit de la seringue), qu’il
faut réaspirer ensuite. La mise en place
d’une canule de Guedel évite la compression
de la sonde gastrique.
On peut introduire la sonde gastrique par le
nez, mais on gêne ainsi, chez le nouveau-né
et le nourrisson, sa respiration
physiologique. Cette voie est interdite en cas
de traumatisme facial ou craniofacial. Une
fracture ethmoïdale ou sphénoïdale peut
favoriser un faux trajet de la sonde gastrique
dans la boîte crânienne.
U n e m o u s t a c h e d e s p a r a d r a p fi x e
fermement la sonde gastrique à la lèvre
supérieure ou sur les ailes du nez.
L’évacuation ultérieure du contenu de
l’estomac se pratique le plus souvent par
siphonnage dans une poche de recueil en
déclive (dépression naturelle de 20 cmH2O).
¶ Complications
La sonde gastrique peut être en mauvaise
position : œsophagienne (test de la seringue
négatif), duodénale (résidus bilieux),
trachéale ou trachéobronchique
(exceptionnelle : toux, cyanose, agitation),
rétropharyngienne et rétroœsophagienne
haute par plaie du pharynx et dissection de
l’espace rétropharyngien prévertébral.
Malgré la bonne position de la sonde
gastrique, une béance du cardia peut
favoriser des vomissements. Il est
recommandé de coucher l’enfant sur le côté,
en PLS, enveloppé dans un linge, pour
effectuer un lavage d’estomac dans les
meilleures conditions de sécurité.
Encadrés et Références ➤
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 24-215-A-20 Gestes d’urgence en pédiatrie Urgences

Cas particulier : le lavage d’estomac [13, 14, 15]

Il est utilisé dans les intoxications médicamenteuses, à condition que l’enfant soit conscient, que le produit absorbé soit très dangereux
et que le lavage d’estomac soit réalisé précocement. Avant H1 après l’absorption accidentelle ou volontaire, on récupère 50 % du produit,
à H2 10 % seulement, excepté pour certains toxiques comme les antidépresseurs tricycliques.
On utilise un matériel spécifique, le tube de Faucher, grosse sonde œsophagogastrique, introduite par la bouche ou par le nez, reliée
à une tulipe pour des passages répétés de 100 mL par 100 mL de sérum physiologique tiède, avec siphonnage alterné au bocal en déclive
au sol.
L’enfant ayant des troubles de conscience ou dans le coma est intubé au préalable avant tout lavage d’estomac.

Chariot d’urgence en pédiatrie.

Il doit y avoir un chariot par salle disponible à tout moment, adapté à l’âge des enfants hospitalisés quant au matériel qu’il contient et
vérifié régulièrement en fonction de sa fréquence d’utilisation (check-list) et entretenu (sachets en bon état, validité des produits et des
médicaments).
• Planche plastifiée pour le plan dur pour les petits enfants.
• Bouteille d’O2 dans un portoir métallique fixé au chariot avec son manodétendeur, son débitlitre et un tuyau pour l’O2 adapté. Il existe de
nouveaux débitlitres incorporés dans le système d’ouverture de la bouteille.
• Aspirateur manuel (à pédale) ou électrique avec chargeur (disposant d’une batterie autonome rechargeable sur 220 V) avec des raccords
biconiques plastiques de taille variable pour pouvoir s’adapter à n’importe quel type de sonde d’aspiration (problème de leur embout).
• Insufflateur manuel (petite taille : nouveau-né et nourrisson ; grande taille : enfant et adolescent) et masques de ventilation adaptés
(masque rond pour le nourrisson, triangulaires en caoutchouc pour les autres). Bien vérifier l’existence des valves inspiratoire et expiratoire,
de la soupape de sécurité de surpression pulmonaire tarée entre 30 et 40 cmH2O et de l’enrichisseur en O2 de l’insufflateur manuel (type
Ambut ou Laerdalt).
• Canules de Guedel (00 : nouveau-né ; 0, 1, 2 : nourrisson et enfant).
• Boîte d’intubation (laryngoscope + lames droites taille 1-2, pince de Magill) et sondes d’intubation à partir de 3,5 (deux de chaque
numéro).
• Aux urgences porte : kit de cricotomie d’urgence Mini-Tracht ou Quick-Tracht enfant (diamètre de 2 mm).
• Sondes d’aspiration rhinopharyngée (Ch10, Ch12, Ch14) en gomme (sonde Porgest) ou en polyvinyle (Vygont).
• Sondes d’aspiration trachéale, deux par calibre (nouveau-né Ch5 ou Ch6, nourrisson Ch7, enfant Ch8).
• Sondes nasales pour O2 ou lunettes nasales
• Sondes gastriques (Ch8, Ch10, Ch12).
• Poches urinaires (Urinocolt), garçon ou fille, poche pour grand enfant.
• Matériel de perfusion :
– aux urgences porte : aiguille Cookt G14 ou G16, ou Jamshidit pour PIO et perfusion ;
– cathéter court : 24G, 22G, 20G (trois de chaque) ;
– épicrâniennes : 4, 5, 6, 7 (deux de chaque) ;
– cathéter percutané Ch 18 (deux) ;
– films autocollants transparents type OpSitet ou Tégadermt, champs stériles ;
– prolongateur, robinet à trois voies, petit raccord de 20 cm stérile avec robinet à trois voies ;
– seringues, deux de chaque (1, 2, 5, 10, 20 et 50 mL) ;
– aiguilles sous-cutanées, intraveineuses et intramusculaires (trois de chaque) ;
– sparadrap, Élastoplastet, ciseaux ;
– compresses (dix sachets) ;
– alcool, alcool iodé, Merfènet... ;
– rasoirs ;
– planchettes de maintien de perfusion.
• Médicaments.
• Solutés :
– un flacon de glucose à 10 % + électrolytes type B55 ou B45 ;
– un flacon de glucose à 5 % + électrolytes type B27.
• Solutions macromoléculaires : Plasmiont, Elohest à 6 %, Hesterilt .
• Un flacon d’eau distillée, un flacon de NaCl 0,9 %.
• Des ampoules de NaCl à 0,9 %, d’eau distillée, une ampoule de glucose à 30 %.
• Un flacon de Ringer Lactatet ou un flacon avec électrolytes type B21.

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 Urgences
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