SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

CODIGO: FGS-07
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA QUINTA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA Logo de E.C.
/ / 201
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio

Hora de Final
ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: _________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de 6.2. Camión(***)
los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar
visible dentro del área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
6.4. Jaula
3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.6. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: _________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor de Seguridad presente. 7.1. _______________________________________
4.3. Otras: _________________________________ 7.2. _______________________________________
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO VISADO
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Ing. Supervisor ejecutante Superintendente ó
Responsable del Área donde se Inspector de Seguridad SHP V°B° Jefe Gerente
del Dpto. SSO ó
del trabajo de alto riesgo de SSOMA SHP
SHP realizará el trabajo SHP

Ing. Supervisor del trabajo a Ing. Residente E.C. Ing. de Seguridad E.C.
realizarse E.C.

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