Universidad Autónoma del Estado de Morelos

Facultad de Comunicación Humana

Programa de Prácticas de la Asignatura Clínica I/B (enero-junio 2020)

Ciclo escolar 2019-2020

ENTREVISTA A PADRES

Nombre del alumno (a) _________________________________________________

Nombre de la escuela____________________________________________________
Fecha de realización ____________________________________________________

DATOS DE LOS PADRES

Nombre del padre _________________________________________edad_____________________

domicilio________________________________________________teléfono__________________
escolaridad___________________________________ ocupación____________________________
Lugar de trabajo y domicilio ________________________________horario ___________________
Estado civil___________________________________________ religión___________________

Nombre de la madre________________________________________edad_____________________
domicilio________________________________________________teléfono___________________
escolaridad___________________________________ocupación_____________________________
Lugar de trabajo y domicilio_________________________________horario___________________
Estado civil_______________________________________________religión__________________

FAMILIARES CON LOS QUE VIVE EL ALUMNO

Nombre parentesco edad escolaridad ocupación

Lugar que ocupa el alumno (a) en la familia_____________________________________________

MOTIVO DE LA SOLICITUD DEL SERVICIO (caracterización de la situación del alumno)

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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Factores prenatales:
¿El embarazo fue planeado? _________________________¿deseado?_________________________
¿Hubo control médico?_________________________duración del embarazo___________________
¿Se presentó algún problema durante el embarazo como amenaza de aborto, presión alta, infecciones
intrauterinas, etc.? (especifique en que mes de gestación, cuál fue el motivo y si fue administrado
algún medicamento) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

¿La madre consumió alcohol o drogas durante el embarazo?_________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

¿Como fue la alimentación durante el embarazo? buena ( ) regular ( ) mala ( )

Factores perinatales:
Parto natural ______________ cesárea ______________
Parto hospitalario ______________domiciliario ______________ otros ______________

Semanas de gestación: pretérmino (menos de 38 semanas) ____________________

término (38 semanas) ______________________________
postérmino (más de 42 semanas) ______________________

Duración del trabajo de parto ________________________________________________________

Tipo de parto: inducido______________ espontáneo ______________eutócico ______________

distócico ______________

Al nacer el niño necesitó: maniobras de resucitación ______________ oxigeno ______________

incubadora ______________

Al nacer el niño presentó: cianosis ________ ictericia _________anoxia________hipoxia________

Sufrimiento fetal: si ______________ no ______________

Apgar ______________ peso ______________ talla ______________

¿El bebé presentó malformaciones o la presencia de algún síndrome, hidrocefalia, infecciones, etc?
_________________________________________________________________________________

Factores postnatales
Alimentación: materna ______________ artificial ______________ mixta ______________
vómitos ______________ succión pobre ______________
prueba de tamiz ___________________________________________________________________
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DESARROLLO MOTOR
A que edad el niño logró: sostener la cabeza___________ sentarse sin ayuda_________________
gatear _____________________ sostenerse en pie__________________
caminar____________________ subir escaleras __________________
¿Cuál es la predominancia lateral del niño ?______________________________________________
El niño presentó alguna alteración en el desarrollo motor y/o en el movimiento, postura, equilibrio?
(especifique) ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
El niño ¿puede mover todas las partes de su cuerpo? (especifique las partes del cuerpo que no puede
mover y las limitaciones físicas que esto representa)______________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Utiliza algún apoyo para desplazarse o para realizar actividades físicas?______________________
_________________________________________________________________________________
¿Utiliza o utilizó algún implemento ortopédico? (férulas,plantillas,zapato ortopédico)_____________
_________________________________________________________________________________
Control de esfínteres
¿A avisa para ir al baño?_________ ¿cómo avisa?______________________________________
¿Requiere asistencia en el baño? (especifique)____________________________________________
¿A que edad logró el control de esfínteres?______________¿Qué procedimiento siguió para enseñar
a su hijo el control de esfìnteres?_______________________________________________________
¿Presenta o presentó enuresis o encopresis?______________________________________________
_________________________________________________________________________________
En caso de que el niño aún no logre el control:
¿Requiere el uso de pañal?_________________¿qué procedimiento se está llevando a cabo para
enseñar al niño el control de esfínteres?_________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A que edad el niño: balbuceó__________________dijo sus primeras palabras___________________

¿utiliza lenguaje oral para comunicarse?________________si no lo tiene ¿cómo se comunica?
_________________________________________________________________________________
Ha detectado Ud. o le han reportado alguna alteración en el lenguaje del niño? (especifique)______
_________________________________________________________________________________

Desarrollo actual
Audición:
¿Presenta alguna alteración auditiva?__________¿de qué tipo?______________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué estudios audiológicos le han realizado? (especifique estudios, diagnósticos y anexe copia del
estudio más reciente)________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
usa auxiliares auditivos___________________¿de qué tipo?________________________________
¿Cuándo se realizó la última revisión de los auxiliares auditivos?_____________________________
Si el niño requiere auxiliares auditivos pero no los tiene o no los utiliza, cuál es el motivo?________
_________________________________________________________________________________
¿Tiene implante coclear? (especifique desde cuando y si recibió rehabilitación?_________________
_________________________________________________________________________________
¿Recibe actualmente algún tipo de atención especializada para su audición y/o lenguaje?__________
_________________________________________________________________________________
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Visión:
¿Presenta alguna alteración visual? ___________¿de qué tipo y cuándo se inició?___________
_________________________________________________________________________________
¿Qué estudios le han realizado? (especifique estudios, diagnóstico y anexe copia del estudio más
reciente)__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿En caso de baja visión utiliza auxiliares ópticos? (lentes, lupa)______________________________
En caso de ceguera utiliza materiales y/o equipo específico? ________________________________
_________________________________________________________________________________

HISTORIA MÈDICA

¿El niño ha presentado crisis convulsivas? (especifique causas, edad de inicio, frecuencia, fecha de la
ultima convulsión)__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué consecuencias han ocasionado las crisis convulsivas en el desarrollo normal del niño?________
_________________________________________________________________________________
¿Ha estado o está en atención neurológica? (especifique el motivo) ___________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué estudios neurológicos le han realizado? (especifique el diagnóstico) ______________________
_________________________________________________________________________________

¿Toma medicamentos? _____________¿cuáles y en qué dosis?______________________________

________________________________________________________________________________
Tiempo que tiene tomando el medicamento______________________________________________
¿Qué efectos han observado en el niño por la administración de los medicamentos?______________
_________________________________________________________________________________
¿Se administran de acuerdo a las indicaciones del médico?__________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuál es el peso y talla del niño?______________________________________________________
¿Cómo es el estado actual de salud del niño?____________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué enfermedades importantes ha padecido (meningitis, encefalitis, otras)?____________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Recibe o recibió atención por parte de algún otro especialista? (especifique el motivo y diagnóstico)
_________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido accidentes o traumatismos craneoencefálicos severos? (especifique)________________
_________________________________________________________________________________
¿Ha requerido de intervenciones quirúrgicas?____________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna alergia? (especificar a que y las manifestaciones) ___________________________
¿Se ha intoxicado alguna vez? (causas)__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuenta con el esquema completo de vacunación?________________________________________
¿Pertenece a alguna Institución que brinde seguridad social?________________________________
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HISTORIA ESCOLAR

¿Asiste actualmente el niño a la escuela? Sí ( ) no ( ) Motivo por el que no asiste____________

_________________________________________________________________________________
¿A qué edad inicio su vida escolar?_____________________________________________________
¿A qué tipo de Instituciones Educativas ha asistido? (estimulación temprana, educación regular,
especial, pública o privada, tiempo que estuvo en ellas y motivo por el que dejó de asistir)_________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Ha presentado reprobación escolar?___________________________________________________
¿Cuáles son los avances y/o logros académicos que ha tenido el niño a lo largo de su escolarización?
_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las mayores dificultades? (problemas específicos en lectura, escritura, matemáticas,
lenguaje, o manifestaciones en la escuela de hiperactividad, problemas de atención, etc.)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de relaciones establece con sus maestras y compañeros?____________________________
_________________________________________________________________________________
¿El niño muestra interés hacia la escuela y hacia las actividades que realiza?____________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué persona en la familia brinda apoyo al niño en aspectos académicos y cómo lo hace?_________
_________________________________________________________________________________
¿Le han negado la inscripción al niño en alguna institución educativa, lo han dado de baja o canalizado
a otra institución?_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ASPECTOS CONDUCTUALES Y DE SOCIALIZACIÓN

¿El niño presenta alguna alteración en su conducta? (relacionadas con actividad, presencia de crisis
coléricas, adaptación, labilidad emocional) ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿El niño presenta alguna alteración para relacionarse con las personas de su entorno? (retraído, abierto,
aislado, facilidad para hacer amigos)_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las consecuencias que esto ocasiona al niño?__________________________________
_________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

¿Existe en la familia algún caso similar al que presenta el niño? ____________________________

________________________________________________________________________________
¿Existen antecedentes de enfermedades o trastornos en familiares colaterales? (diabetes, epilepsia,
alteraciones neurológicas, deficiencia sensoriales, P.C.I. etc.)________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Existen antecedentes de drogadicción o alcoholismo en la madre o el padre?___________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

FAMILIA

¿Cuál es la relación que establece el niño con cada una de las personas con las que vive? (especificar
relaciones de apego, dependencia, etc.)__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuál es la relación que establece la familia con el niño? (existe aceptación, rechazo, violencia física
o verbal, sobreprotección.etc.)_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuales son los métodos de disciplina que emplean? (regaños, castigos físicos, tiempo fuera, premios
convencimiento u otros)_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuál es el problema principal que les preocupa a los padres en la actualidad?__________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuál es el impacto que ha tenido en la familia la situación del niño? _________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las actividades más frecuentes que realiza la familia?____________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué tiempo conviven juntos?________________________________________________________
¿Qué actividades prefiere realizar el niño en su tiempo libre?________________________________
¿Cuáles son las expectativas que tienen los padres en relación al niño?_________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿La familia ha recibido información respecto a la discapacidad o condición que presenta el niño?___
_________________________________________________________________________________
¿Existe alguna situación específica en la familia que pueda afectar la estabilidad emocional del
niño? ____________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR

Personas que asistieron a la entrevista_________________________________________________

Impresión de la relación de los padres con el niño (si estuvo presente)_________________________
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Necesidades detectadas en la familia en cuánto a información, orientación y sensibilización_______
_________________________________________________________________________________
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Conclusiones y recomendaciones ______________________________________________________
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PERSONA QUE REALIZÓ LA ENTREVISTA _____________________________________