SÍNDROME NEFRÓTICO

Tema: Síndromes del aparato genitourinario.

Sumario: Síndrome nefrótico, concepto. Mecanismos fisiopatológicos involucrados en su

producción. Bases en las que se fundamenta su diagnóstico. Principales causas.

Objetivos: 1. Enunciar en qué consiste el síndrome

2. Identificar la fisiopatología del mismo de forma general.
3. Explicar el mecanismo de producción de sus principales manifestaciones.
4. Establecer las bases en las que se fundamenta el diagnóstico.
5. Reconocer las principales causas del síndrome.

Concepto: El síndrome nefrótico es el cuadro clínico-humoral caracterizado por edema,

proteinuria, hipoproteinemia, hiperlipidemia e hipercoagulabilidad como consecuencia de
un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular para las proteínas y que
obedece a múltiples causas.
Fisiopatología: A pesar de ser un síndrome descrito hace muchos años, su mecanismo de
producción continúa siendo un misterio en algunos aspectos. No obstante, la mayoría de sus
manifestaciones clínicas poseen una explicación lógica según la teoría clásica (Cuadro 1).

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

NOXA PER MEABILID AD DE LA MBG a) Pérdida de electronegatividad

b) Des es tructuración

HIPOALBU MINEMIA PROTEINURIA

PRESIÓN ONCÓTIC A

ESCAPE DE AGU A

HIPOVOLEMIA

ADH EDEMA
EJE RAA
PÉPTIDO
NAT ATRIAL RETENCIÓN AGU A Y SODIO

Cuadro 1. Resumen de la teoría clásica que explica las manifestaciones

clínicas del síndrome nefrótico.
Como se puede observar, en respuesta a una noxa o proceso patológico (que puede ser
diverso como veremos más adelante), se produce un aumento de la permeabilidad de la
membrana basal glomerular que determina escape de macromoléculas (principalmente
proteínas). Este aumento de permeabilidad puede ser debido a dos mecanismos: a) Pérdida
de la electronegatividad, y b) Desestructuración. Como consecuencia de ese aumento de la
permeabilidad, se produce proteinuria (el componente principal del síndrome),
principalmente a expensas de la albúmina, lo cual conlleva a una hipoalbuminemia. Esta
hipoalbuminemia hace disminuir la presión oncótica en el espacio extravascular, haciendo
que el agua se escape hacia el intersticio (edema). Otro de los efectos del escape de agua al
intersticio es la hipovolemia, la cual genera tres efectos:
a) Estimulación del eje renina-angiotensina-aldosterona.
b) Estimulación para la producción de ADH.
c) Disminución en la producción del péptido atrial natriurético.
La resultante de estos tres efectos, es un incremento en la reabsorción de agua y sodio por
el riñón, lo cual contribuye al edema.
De forma general, estos son los postulados de la teoría clásica. No obstante, como la misma
no puede explicar de forma total la existencia de algunos pacientes en que la hipovolemia
no es lo fundamental, se ha propuesto una teoría que parte de la base de una retención
primaria de agua y sodio, pero aún, al igual que sucede con la teoría clásica, posee algunos
puntos oscuros. Otro aspecto interesante de la fisiopatología del síndrome nefrótico es el
mecanismo de producción de la hiperlipidemia. El cuadro 2 esquematiza dicho mecanismo.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA DE
DE LA
LA HIPERLIPIDEMIA
HIPERLIPIDEMIA

AUMENTO DE
PERMEABILIDAD
MBG

PROTEINURIA

HIPOALBUMINEMIA PÉRDIDA URINARIA

PROT. REGULADORA
HOMEOSTASIS DE
LÍPIDOS

SÍNTESIS HEPÁTICA
DE LIPOPROTEÍNAS

HIPERLIPIDEMIA

Cuadro 2. Mecanismo de producción de la hiperlipidemia.

En este caso, la proteinuria del síndrome nefrótico genera dos consecuencias directas:
a) Hipoalbuminemia, que estimula como mecanismo compensador el aumento de la
síntesis hepática de lipoproteínas, las cuales se elevan en el plasma.
b) Pérdida urinaria de la proteína reguladora de la homeostasis de los lípidos, los que
se elevan al perder su mecanismo regulador.
La hipercoagulabilidad del síndrome nefrótico es muy bien conocida, y hoy en día se sabe
que es la causa de no pocas complicaciones, como es el caso de la trombosis de la vena
renal. La misma tiene un mecanismo interesante que se muestra en el cuadro 3.

FISIOPATOLOGÍA DE LA
LA HIPERCOAGULABILIDAD

P ROTEINURIA
(ANTITROMBINA III)

HIPOPROTEINEMIA TRASTORNO DE LA
FIBRINOLISIS

SÍNTESIS HEPÁTICA
DE FIBRINÓGENO
HIPERCOAGULABILIDAD

TRASTORNO DE LAS AGREGABILIDAD

PROTEÍNAS C Y S PLAQUETARIA
TROMBOSIS

Cuadro 3. Explicación sobre el mecanismo de producción de la

hipercoagulabilidad en el síndrome nefrótico.

Como se aprecia, el origen de la hipercoagulabilidad es múltiple, por un lado, la pérdida de

proteínas afecta a la antitrombina III, que de forma directa, obviamente favorece el
mecanismo de la coagulación, pero la hipoproteinemia también estimula como mecanismo
compensador el aumento en la síntesis hepática de fibrinógeno que facilita una mayor
coagulabilidad. Otras tres alteraciones coadyuvan al aumento de la coagulabilidad, ellas
son:
a) Aumento de la agregabilidad plaquetaria.
 b) Trastorno en la fibrinolisis.
c) Trastorno en las proteínas C y S.
La resultante final de estas alteraciones es la hipercoagulabilidad con una elevada
predisposición a las trombosis, tanto arteriales como venosas, las cuales generan algunas de
las temibles complicaciones del síndrome.
Diagnóstico positivo: Como la mayoría de los síndromes, para realizar el diagnóstico
positivo del síndrome nefrótico, son útiles los antecedentes personales, dentro de los cuales
tienen importancia el diagnóstico previo de diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico
(LES), la ingestión de determinados fármacos (véase más adelante), y la existencia de una
enfermedad neoplásica, debido a la frecuencia con que estos estados pueden dar lugar a un
síndrome nefrótico. Otro elemento de inestimable valor en el diagnóstico es el cuadro
clínico, constituyendo el edema el rasgo distintivo de estos pacientes, el cual tiene todas las
características del edema por hipoproteinemia y puede llegar hasta la anasarca, con la típica
facies de muñeco chino. Otras manifestaciones clínicas son las dependientes de las
trombosis (ya mencionadas), los síntomas de infección a diferentes niveles (pulmonar,
abdominal, etc.), debido a una elevada predisposición que tienen estos enfermos por
pérdida de inmunoglobulinas, complemento y trastornos de la inmunidad celular, y
evidentemente, los síntomas y signos de la enfermedad causal (ver semiodiagnóstico).
Una vez que sospechamos la existencia de un síndrome nefrótico debemos tener presente
toda una serie de medios diagnósticos que ayudan a confirmar nuestra suposición y/o
establecer la etiología. Ellos se pueden dividir en cuatro categorías:
a) Datos de laboratorio convencionales.
b) Pruebas serológicas.
c) Técnicas de imagen.
d) Técnicas invasivas.
Dentro de las pruebas de laboratorio convencionales, la más importante, pues sin ella no se
puede establecer el diagnóstico, es la proteinuria de 24 horas, la cual debe estar en el
“rango nefrótico”, es decir, debe ser superior a 3,5 gr/24 horas. La segunda prueba en orden
de importancia para el diagnóstico es la dosificación de proteínas plasmáticas en forma de
proteínas totales y fraccionadas, que evidenciará una hipoalbuminemia generalmente por
debajo de 3 gr/ litro. La tercera investigación en orden de importancia es el lipidograma,
que revelará un aumento del colesterol y los triglicéridos, a veces muy intenso. Otros
estudios de laboratorio son la velocidad de sedimentación globular (VSG), que debe estar
elevada, y la creatinina, que se elevará si existe daño renal importante.
Las pruebas serológicas especiales son importantes pues ponen de manifiesto los trastornos
inmunológicos que aparecen en las enfermedades causales, como ejemplos de ello tenemos
al LES, que muestra cifras bajas de complemento (C3 y C4) junto a cifras elevadas de
anticuerpos antinucleares (AAN), la hepatitis B (que muestra el Ag HBs positivo), el
SIDA (con la positividad del HIV), y la sífilis que muestra un VDRL muy reactivo.
Dentro de las técnicas de imagen, la más importante es el ultrasonido renal (recordar que
el órgano primariamente afectado es el riñón), y como técnicas invasivas, se impone como
prueba de oro la biopsia renal por punción, la cual brinda un diagnóstico histológico de las
glomerulopatías primarias y otras causas frecuentes (ver etiología).
En el cuadro 4 se resumen los elementos más importantes a tener en cuenta para realizar el
diagnóstico positivo del síndrome nefrótico:

DIAGNÓSTICO POSITIVO DEL S ÍNDROM E NEFRÓTICO

SÍNDROM NEFRÓTICO

ANTECEDENTES CUADRO CLÍNICO

- LES - EDEMAS
- DIABETES - INFECCIONES
- NEOP LASIAS - TROMBOSIS
- FÁRM ACOS - SÍNT. DE LA ENF. CAUSAL

DATOS DE LABORATORIO PRUEBAS SEROLÓGICAS

SEROLÓGICAS
- PROTEINURIA DE 24 HORAS (> 3,5 gr ) - COMPLEMENTO (C3 y C 4 )
- PROTEÍNAS PLASM ÁT.(HIPOALBUMINEMIA) - AAN
- COLESTEROL ELEVADO - ACCN
- TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS - Ag HBs
- V ELOCIDAD DE SEDIM ENTACIÓN ALTA - HIV
- CREATININA - VDRL

TÉCNICAS DE IMAGEN TÉCNICAS INVAS IVAS

INVASIVAS

- ULTRASONIDO RENAL - BIOPSIA RENAL

Cuadro 4. Elementos fundamentales a tener en cuenta para el

diagnóstico de un síndrome nefrótico.
Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos patológicos que pueden dar origen a un
síndrome nefrótico, el espectro de posibilidades diagnósticas es variado y hace difícil el
diagnóstico si no se tienen en cuenta los antecedentes del enfermo, así como la frecuencia
con que aparecen unos más que otros. El cuadro 5 resume las causas más frecuentes de este
importante síndrome. No obstante, el alumno puede encontrar muchas más causas si
consulta la literatura complementaria a su alcance.

SÍNDROME
SÍNDROM E NEFRÓTICO: S EMIODIAGNÓSTICO
SEMIODIAGNÓSTICO

GLOM ERULOPATÍAS PRIMARIAS

GLOMERULOPATÍAS PRIM ARIAS

- NEFROPATÍA POR DAÑO MÍNIMO

- GN ESCLEROSANTE FOCAL
- GN MEMBRANOSA
- GN MESANGIOCAPILAR

ENFERMEDADES GLOMERULARES SECUNDARIAS

S ECUNDARIAS

a) S ISTÉMICAS
SISTÉMICAS b) M ETABÓLICAS c) NEOPLASIAS
- LES - D. MELLITUS - T. SÓLIDOS
- A. REUMATOIDE - AMILOIDOSIS - LINFOMAS
- SARCOIDOSIS - GRAVES BASEDOW - LEUCEMIAS
- HIPOTIROIDISMO

d) MEDICAMENTOS e) INFECCIONES
- S ALES DE ORO - ENDOCARDITIS
- AINES - SÍFILIS
- P ENICILAM INA - SIDA
- CAPTOPRIL - TB
- M ERCURIO - HEP ATITIS B

Cuadro 5. Causas más frecuentes productoras de síndrome nefrótico.

Como se observa, existen un grupo de enfermedades primarias del riñón, llamadas

glomerulopatías primarias porque no tienen causa conocida, que pueden producir síndrome
nefrótico, de hecho, la más frecuente es la conocida como glomerulopatía por daño mínimo.
Todas ellas necesitan de la biopsia renal para su diagnóstico de certeza. Existen también
toda una serie de causas llamadas secundarias porque la enfermedad que les da origen es
conocida. Dentro de las enfermedades sistémicas, el LES ocupa el primer lugar. En el
grupo de las enfermedades metabólicas, la diabetes mellitus es la más frecuente. Aunque
cualquier medicamento puede producirlo, las sales de oro, los antinflamatorios no
esteroideos (AINES), la penicilamina, y el mercurio son los más frecuentes productores.
Cualquier neoplasia, tanto sistémica como de órganos, puede producir el síndrome, y entre
las infecciones, la endocarditis infecciosa, la sífilis, el SIDA, la tuberculosis (TB) y la
hepatitis B son las más frecuentes.
A manera de resumen, un esquema del órgano de choque de este síndrome, que al
afectarse, da origen a las manifestaciones clínicas. Este diminuto órgano capaz de producir
tantas alteraciones en nuestro medio interno se denomina glomérulo.

En él radica el trastorno que produce el síndrome que acabamos de estudiar.

Profesor: Dr. Rolando Teruel Ginés