Anaerobias GN

Su clasificación es compleja, ya que se hace difícil la identificación de la especie. Para conocer la especie concreta se necesita realizar una cromatografía.
Muchas especies son metabólicamente inactivas (no las más patógenas), y obtienen la energía empleando como donantes y aceptores de electrones a sustancias orgánicas, sobre todo ácidos grasos de cadena corta, lo que les proporciona un mal
olor característico.

El hábitat de las bacterias gramnegativas anaerobias se limita a regiones corporales con baja o nula tensión de oxígeno, como son la placa dental y el espacio subgingival de la boca, la vagina, el colon y el recto. En ellas forman parte de la flora
normal del organismo desarrollando un papel importante en la resistencia inespecífica a la infección por otras bacterias, la síntesis de vitaminas o la digestión. Sin embargo, si se rompe esta barrera mucosa, son capaces de producir infecciones.
PATOGENIA E INMUNIDAD

Los mecanismos de patogenicidad de las bacterias anaerobias son sobre todo la adherencia gracias a sus fimbrias y a la cápsula (resistencia a la fagocitosis) y predisposición a formar abscesos. Además, gracias a su actividad catalasa (+) y a la SOD
tienen tolerancia al oxígeno.

Un factor predisponente de las infecciones es el desequilibrio o sobrecrecimiento de la flora anaerobia normal. Son capaces de crear toxinas.
La mayoría de infecciones tienen origen endógeno y son polimicrobianas, gracias a la sinergia microbiana, que sobre todo produce abscesos. Esta colaboración se da entre las bacterias anaerobias estrictas y facultativas. Las anaerobias facultativas se
comportan como bacterias aerobias ya que consumen el oxígeno y van disminuyendo la tensión de oxígeno para que las bacterias anaerobias estrictas puedan crecer. Cuando ya no existe oxígeno las bacterias anaerobias estrictas secretan sustancias
que favorecen el crecimiento de las anaerobias facultativas.

Las bacterias anaerobias se clasifican en:

• Cocos gramnegativos. Veillonella.
• Bacilos gramnegativos. Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas.
• Cocos grampositivos. Finegoldia, Peptostreptococcus.
• Bacilos grampositivos no esporulados. Actinomyces, Propionibacterium, Lactobacillus, Bifidobacterium.
• Bacilos grampositivos esporulados. Clostridium

1 BACILOS GRAMNEGATIVOS

Los BGN anaerobios (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas) se clasifican en función de:
- Si cuando crecen pueden producir pigmentos.
- Si son capaces de fermentar sacarosa (sacarolíticos) o no (asacarolíticos).
- Si son capaces de crecer en medios con bilis, es decir, si resisten o no su presencia.

Existen más de 20 especies de Bacteroides, y el grupo Fragilis es el más frecuentemente aislado, con mayores tasas de virulencia y con mayor resistencia a antibióticos. Las bacterias del grupo Fragillis están rodeadas de una cápsula polisacarídica
(únicas capsuladas), y, en general, presentan LPS que ejerce una escasa actividad endotóxica.
Son sacarolíticos, resistentes a bilis y no pigmentados.
Alrededor del 10-20% de las cepas son capaces de producir una enterotoxina llamada toxina metaloproteasa termolábil de cinc (BFT), que es la causante de diarrea y se aísla con frecuencia desde sangre.
Bacteroides se encuentra principalmente formando parte de la flora intestinal adquirida en las primeras etapas en la infancia y nunca produce infecciones bucales, sólo intestinales.
En cambio, los tres grupos siguientes se encuentran en mayor proporción en la boca, produciendo infecciones bucales (incluso pulmonares si se aspiran) y nunca producen infecciones intestinales ya que no es su hábitat:

• Prevotella. Sacarolítica. Se encuentran en la cavidad oral desde las primeras etapas de la vida formando parte de la placa dental en la erupción de los dientes. También se encuentran en el esófago y el estómago.
• Porphyromonas. 17 especies (la mayoría de origen animal, no aisladas en el humano) asacarolíticas, pigmentadas y que residen en la cavidad oral.
• Fusobacterium. Pleomórficos (finos y alargados en forma de huso). En la cavidad oral desde las primeras etapas de la vida formando parte de la placa dental en la erupción de los dientes. Este grupo de bacterias tienen una morfología tan
característica, que se pueden identificar directamente a microscopía.

2 CUADROS CLÍNICOS

Los síndromes que producen estas bacterias son muy variados, y tienen que ver con su hábitat natural, por lo que Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium van a dar lugar a infecciones de la cavidad oral, región cervical o proximidades, pudiendo
invadir senos paranasales, oídos, SNC o bien pueden producir afectaciones pleuropulmonares. Mientras que B. fragillis, al habitar el intestino, estará más relacionada con afectaciones a este nivel (peritonitis, abscesos intraabdominales, bacteriemia
por rotura intestinal…).

En cuanto a los cuadros clínicos de la boca, la cabeza y el cuello se:

• Infecciones odontógenas. Periodontitis, gingivitis, piorrea, peri-implantitis, absceso periodontal…

• Absceso periamigdalino. Abombamiento unilateral de la amígdala hacia la línea media con desplazamiento de la úvula hacia el lado sano.
• Absceso retrofaríngeo. Es una infección polimicrobiana con participación de microbiota aerobia (S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae) y anaerobia (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp). Tiene como
principal complicación la tromboflebitis yugular interna y la angina de Ludwig (celulitis de los espacios sublingual y submandibular que puede progresar a elevación del suelo de la boca y que requiere descompresión quirúrgica para tratar
la oclusión de la vía aérea).
 • Síndrome de Lemierre. Infección orofaríngea aguda asociada a bacteriemia por Fusobacterium necrophorum y tromboflebitis de la vena yugular interna, así como embolismos sépticos múltiples que afectan preferentemente al pulmón.
Se suele dar en adolescentes y adultos jóvenes manifestándose con fiebre, disfagia, malestar general y antecedentes de faringitis en días previos. Puede haber induración del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y dolor
cervical intenso.
Las técnicas de imagen se utilizan para diagnosticar la trombosis de la vena yugular interna. El diagnóstico se confirma con el aislamiento microbiológico, el hemocultivo fundamentalmente, ya que la bacteria está en la sangre, no en la
faringe.
• Angina de Ludwig: celulitis de espacios sublingual y submandibular que puede progresar a la elevación del suelo de la boca. Requiere descompresión quirúrgica.
• Sinusitis. Principalmente en adultos. Afecta al seno maxilar tras una infección dentaria.
• Tonsilitis. El 10% de los casos no debidos a SGA son por F. Necrophorum
• Otitis.
Las sinusitis, tonsillitis y otitis son siempre crónicas, nunca agudas.
Las infecciones pleuropulmonares se producen tras la aspiración del contenido bucofaríngeo o por complicación de infección periodontal. Se puede manifestar de 4 formas: neumonía por aspiración, neumonía necrosante, empiema o absceso
pulmonar. En estadios avanzados es frecuente el esputo pútrido.
En el SNC se producen abscesos cerebrales que se asocian a antecedentes de sinusitis u otitis crónica en el 20-40% de los casos.
Los abscesos intraabdominales y la peritonitis, desde colon o íleon terminal, son frecuentes y se producen por B. fragilis (puesto que es su hábitat natural).
En cuanto al aparato sexual se producen abscesos intrapélvicos, endometritis, abortos sépticos, abscesos tubo-ováricos, infecciones postoperatorias, enfermedad inflamatoria previa o vaginosis bacteriana.
En la piel y los tejidos blandos se producen infecciones de heridas quirúrgicas, por mordedura humana, fascitis necrosante, sobreinfección de úlceras de decúbito y diabéticas. Estas infecciones aparecen, sobre todo, cuando hay falta de vascularización
de la zona.
Además, B. fragilis produce bacteriemia y endocarditis de mal pronóstico.

3 TOMA DE MUESTRAS

Las muestras nunca deben tener contacto con el oxígeno, debido a que estas bacterias son anaerobias estrictas. Deben de tomarse las muestras quirúrgicas o biopsias de manera que no se contaminen con la flora normal, por lo que se desaconseja
el uso de torundas.
• Se debe usar la punción percutánea-aspiración, desaconsejándose el uso de torundas (porque siempre están en contacto con el aire y pueden matar a bacterias anaerobias) para los abscesos cerrados, empiemas, infecciones de
cavidades cerradas y líquidos habitualmente estériles.
• Sangre en frascos de hemocultivo para anaerobios en el caso de bacteriemia.
• Las muestras pulmonares se toman con fibrobroncoscopio, toracocentesis o con punción pulmonar directa.
• En infecciones abiertas se toma de la parte profunda mediante aspiración percutánea tras la eliminación de los tejidos necróticos superficiales por curetaje.

Para el transporte están disponibles tubos, frascos y viales comerciales con atmósfera anaerobia a Tª ambiente (siempre) que contienen un medio de transporte reducido y un indicador de la presencia de oxígeno.
Las muestras de tejidos y biopsias quirúrgicas se remitirán en un frasco estéril que se puede introducir en una bolsa de anaerobiosis de plástico o directamente en frascos de transporte. El tejido se introduce aproximadamente a 5 mm de la base e
inmediatamente después se enrosca el tapón.
Las jeringas utilizadas en la aspiración de pus no deben utilizarse como transporte debido al riesgo de pinchazos y la posible expulsión accidental de su contenido.
• Jeringas: Una vez realizada la aspiración se debe expulsar el posible contenido gaseoso, tapando la aguja con una gasa estéril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles.
A continuación, se cambia la aguja por otra estéril y se inocula el contenido, previa desinfección del tapón de goma, en la superficie del agar de un vial de transporte para anaerobios.
• Torunda: En los casos en que solamente sea posible obtener la muestra mediante torunda, se utilizarán para su envío tubos adecuados, con un medio de transporte para anaerobios, donde se introduce la torunda hasta aproximadamente
5 mm del fondo, se rompe el palillo a la altura de la tapa del tubo y se cierra rápidamente.

4 IDENTIFICACIÓN

Se puede realizar una tinción de Gram directamente desde la muestra, en la que se verán gramnegativos, aunque se puede ver una mezcla de éstos con grampositivos. Normalmente se utiliza una combinación de medios enriquecidos no selectivos,
selectivos y diferenciales (BBE, agar sangre para anaerobios…) siempre con vitamina K1 y hemina, imprescindibles para el crecimiento de las bacterias.
Inmediatamente después de su siembra se incuban a 35-37ºC en anaerobiosis durante 48h.-7 días. Esta atmósfera anaerobiótica se puede conseguir por procedimientos catalíticos (eliminando el oxígeno poco a poco) o mediante la cámara de
anaerobios (sustitución de la atmósfera normal por una mezcla de gases sin oxígeno).

Se debe observar detalladamente las características de la colonia y de la tinción de Gram, y se identifican con el género (Spp.) porque es difícil identificar la especie. Se realizan pruebas bioquímicas, pero no se recomienda hacer ensayos de
sensibilidad.

5 TRATAMIENTO

Las infecciones se tratan con antibiótico y drenaje/desbridamiento/resección del absceso, dependiendo de su localización. Muchas cepas son productoras de β-lactamasas, por lo que no se podrían usar ni penicilina ni cefalosporinas. Además, son
intrínsecamente resistentes a aminoglucósidos y monobactámicos.
Son infecciones mixtas, por lo que el tratamiento de elección es:
- Metronidazol (destruye anaerobios estrictos) + antibiótico frente a aerobios y anaerobios facultativos: penicilina o cefalosporina
- Carbapenems: cubre ambos.
- β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa: cubre ambos también (aerobios y anaerobios). *Clindamicina y moxifloxacino cubre anaerobios y GP-