Parto Por Cesarea

CAPÍTULO 19
Parto por cesárea

VINCENZO BERGHELLA, A. DHANYA MACKEEN y ERIC R. M. JAUNIAUX
Definiciones 445 Otras intervenciones profilácticas Complicaciones del parto

Historia del parto por cesárea 445 previas a la cesárea 451 por cesárea 456
Incidencia 446 Preparación de la zona 451 Complicaciones intraoperatorias 456
Indicaciones del parto Incisión cutánea abdominal y entrada Morbilidad postoperatoria materna 458
por cesárea 447 abdominal 451 Esterilización tubárica 459
Indicaciones materno-fetales 447 Colgajo vesical 452 Técnica de Pomeroy modificada 460
Indicaciones fetales 447 Incisión uterina 452 Intervención de Parkland 460
Indicaciones maternas 447 Parto del feto 453 Intervención de Irving 460
Parto por cesárea a petición materna 449 Prevención de la hemorragia posparto 454 Intervención de Uchida 461
Técnica del parto por cesárea 449 Extracción de la placenta 454
Antibioterapia previa a la cesárea 450 Reparación uterina 454
Tromboprofilaxis previa a la cesárea 451 Cierre abdominal 455
PRINCIPALES ABREVIATURAS HISTORIA DEL PARTO POR CESÁREA

ACOG American College of Obstetricians El PC se ha descrito desde tiempos antiguos, y existen evidencias de
and Gynecologists la realización de esta intervención quirúrgica en las primeras socieda-
DCP Desproporción cefalopélvica des occidentales y no occidentales.2 La evolución del término cesárea
EAC Ensayo aleatorizado controlado ha sido objeto de debate con el tiempo. Aunque originalmente se
EHI Encefalopatía hipóxico-isquémica creía que derivaba del nacimiento de Julio César, es improbable que
EP Embolia pulmonar su madre, Aurelia, hubiera resistido la operación; el conocimiento de
FCF Frecuencia cardíaca fetal la invasión de Europa por su hijo muchos años después indica que
NIH National Institutes of Health ella sobrevivió al parto. En los tiempos de César, el parto quirúrgico
PC Parto por cesárea
se reservaba a los casos en que la madre había fallecido o estaba
PVDC Parto vaginal después de cesárea
RPC Retraso en el pinzamiento muriendo. La ley romana bajo el reinado de Numa Pompilio I
del cordón («Lex Regia»), posteriormente denominada «Lex Cesarea» después de
RR Riesgo relativo César, especificaba la extracción quirúrgica del feto antes de enterrar
TC Tomografía computarizada a la mujer; los edictos religiosos requerían el entierro por separado
TOLAC Prueba de trabajo de parto después del lactante y la madre. El término cesárea también puede hacer
de una cesárea (trial of labor after referencia a los pacientes que eran abiertos, porque el verbo latino
cesarean) caedere significa cortar o incidir. El nombre de cesárea también era
TV Tromboembolia venosa el preferido para la operación antes de la publicación de Guillimeau
TVP Trombosis venosa profunda en 1598, quien introdujo el término sección.
Aunque durante cientos de años existieron informes esporá-
dicos de esfuerzos heroicos para salvar la vida de niños a través
del parto por cesárea, no fue hasta la última parte del siglo xix
cuando la operación llegó a establecerse como parte del ejercicio
obstétrico. Esto coincidió con la transición gradual del parto
como un episodio asistido principalmente por una matrona, a
DEFINICIONES menudo en el contexto rural, hacia una experiencia hospitalaria
El parto por cesárea (PC) se define como la extracción del feto del urbana. La aparición de los hospitales puso los cimientos para el
útero a través de una incisión abdominal.1 Los términos parto establecimiento de la obstetricia como especialidad hospitalaria.
por cesárea o nacimiento por cesárea son preferibles al de sección de A medida que surgieron nuevos métodos de anestesia, el PC obtu-
cesárea. La cesárea primaria es el PC realizado en una mujer sin una vo popularidad sobre otros procedimientos agresivos en casos de
cesárea previa, mientras que la cesárea de repetición hace referencia trabajo de parto obstructivo asociados con el parto vaginal difícil,
a la que se hace en una mujer con PC en embarazos previos.1 Este como la craneotomía. A pesar de los peligros existentes aún con el
capítulo revisa la incidencia y las indicaciones, técnicas y com- PC, la intervención se consideraba preferible a un parto con fór-
plicaciones del PC, así como la esterilización tubárica. ceps alto difícil, que se relacionaba con lesión fetal y laceraciones
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
445
Descargado para Mario Poveda (jpoveda@medicos.cr) en National Library of Health and Social Security de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 16, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
446 Sección III Asistencia intraparto
pélvicas profundas. Aunque la sofisticación en las técnicas anes- CUADRO 19-1 FACTORES SELECCIONADOS
tésicas permitía realizar la operación, la tasa de mortalidad seguía RESPONSABLES DEL INCREMENTO DE LA TASA
siendo muy alta, con sepsis y peritonitis como causas principales DE PARTOS POR CESÁREA
de muerte postoperatoria. Las técnicas quirúrgicas primitivas
y la falta de antisepsia contribuían claramente a la mortalidad. Los Factores obstétricos
cirujanos intentaban finalizar la intervención sin cerrar el útero Aumento de la tasa de PC primario
temiendo que el propio material de sutura fomentara la infección, Fracaso de la inducción, aumento del uso de inducción
pensando que curaría mejor por segunda intención. Como con- Disminución del parto vaginal quirúrgico
secuencia, las mujeres tenían riesgo de hemorragia y de infección. Aumento de macrosomía, PC por macrosomía
Disminución del parto de nalgas vaginal
En 1769, Lebas defendió por primera vez la sutura del útero Aumento de la tasa de PC de repetición
después de la cesárea. Tradicionalmente no se realizaban suturas Disminución del uso de parto vaginal tras PC
en el interior del abdomen o la pelvis, porque se consideraban
imposibles de retirar una vez cerrada la cavidad. En 1876, Eduar- Factores maternos
do Porro propuso la histerectomía supracervicouterina con salpin- Aumento de la proporción de mujeres > 35 años
govariectomía bilateral durante el PC para controlar la hemorragia Aumento de la proporción de mujeres NP
y prevenir la infección postoperatoria. Poco tiempo después, los Aumento de PC primarios a petición materna
cirujanos obtuvieron experiencia con las suturas internas, porque Factores relacionados con el médico
el ginecólogo J. Marion Sims desarrolló los puntos de sutura de Problemas de litigios por mala praxis
plata y perfeccionó su uso en el tratamiento de las fístulas vesicova-
ginales resultantes del trabajo de parto obstructivo. Dos obstetras PC, parto por cesárea; NP, nulíparas.
alemanes, Ferdinand Adolf Kehrer (1837-1914) y Max Sänger
(1853-1903), propusieron de forma independiente una incisión
transversal del segmento inferior del útero a la altura del orificio específico. Puede subdividirse a su vez en tasa primaria y de PC
cervicouterino interno y desarrollaron métodos de cierre uterino repetitivo, ambas como proporción de toda la población obs-
en dos capas con las suturas usadas por J. Marion Sims. Otra tétrica. Las tasas de PC han aumentado en EE. UU. de forma
contribución fundamental en 1900 fue la de Hermann Johannes dramática desde menos de un 5% en los años sesenta hasta un
Pfannenstiel (1862-1909), un ginecólogo alemán que describió 32,7% hacia 2013, estabilizándose alrededor del 32-33% en
la incisión suprapúbica transversal, o incisión cutánea pélvica. los últimos 5 años aproximadamente.3 El PC supone más de un
A medida que los cirujanos ginecológicos realizaban más PC millón de operaciones mayores realizadas anualmente en EE. UU.
y mejoraban los resultados, se puso mayor atención en la técnica, Es la intervención quirúrgica mayor más frecuente realizada hoy
incluida la localización de la incisión uterina. Entre 1890 y 1925 en EE. UU. y en el mundo. Entre las razones de este aumento se
cada vez más cirujanos comenzaron a utilizar las incisiones trans- encuentran: 1) un incremento continuado de los PC primarios
versales del útero. John Martin Munro Kerr (1868-1960), un por distocia, fracaso de la inducción y presentación anómala
profesor de enfermería para matronas en la University of Glas- fetal; 2) una mayor proporción de mujeres con obesidad,
gow, popularizó la incisión cutánea de Pfannenstiel y la incisión diabetes mellitus y gestación múltiple, que predisponen a
en el segmento uterino inferior, y se considera el «padre» del PC PC; 3) aumento de las cesáreas a petición materna, y 4) uso
moderno. Se observó que estas incisiones reducían la frecuencia de limitado de la prueba de trabajo de parto después de una
infección y los riesgos de hernia incisional y ruptura en embarazos cesárea (TOLAC, trial of labor after cesarean) debido a pro-
posteriores en comparación con las verticales. Sin embargo, antes blemas de seguridad y médico-legales. Los factores responsables
de la llegada de los antibióticos y debido al riesgo de peritonitis, del aumento de las tasas de cesárea se muestran en el cuadro 19-1.
Frank (1907), Veit y Fromme (1907), y Latzko (1909) propug- También se ha documentado un aumento reciente de la tasa
naron la cesárea extraperitoneal, que fue popularizada por Beck internacional del PC. En algunos países europeos se ha comuni-
(1919) en EE. UU. Es importante reseñar que la apertura vertical cado una tasa de cerca del 25-30%, como en el Reino Unido, y de
del abdomen seguía siendo la técnica principal en 1970, aunque cerca del 40% en Italia; en China es próxima al 50% y en lugares
desde principios del siglo xx se sabía que se asociaba con una como Brasil y Egipto incluso es más alta. El incremento de la tasa
mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias a largo plazo, de cesáreas ha despertado un interés creciente en las indicaciones,
como dehiscencia de la herida y hernia incisional abdominal, complicaciones y técnicas relacionadas con esta intervención.
y que también es menos agradable estéticamente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto
La introducción de la penicilina en 1940 redujo especta- que la incidencia de PC para optimizar la salud materna y
cularmente el riesgo de infecciones periparto. A medida que perinatal sea del 10-15%. Sin embargo, no es posible determinar
surgió el tratamiento antibiótico, disminuyó la necesidad la tasa óptima de PC, porque cualquier cifra ideal debe ser en fun-
de disección extraperitoneal. El desarrollo tecnológico, con la ción de múltiples factores clínicos que varían en cada población y
mejoría de la anestesia y el tratamiento del embarazo y el parto están influenciados por el nivel de asistencia obstétrica proporcio-
acelerado, hizo que la cesárea tuviera un lugar común en obs- nada. Una complicación añadida a este problema es la ausencia
tetricia. Dadas su seguridad y efectividad actuales, en los últimos de datos completos y exactos de los resultados maternos y del
40 años ha surgido un abordaje liberalizado para la utilización del neonato. De ahí que, aunque las tasas de PC pueden considerarse
parto por cesárea en los países desarrollados. una medida del proceso de atención sanitaria (modo del parto),
no son determinaciones adecuadas de los resultados, porque
no indican si el parto por cesárea o vaginal da lugar a resultados
INCIDENCIA perinatales óptimos. Se deben controlar los resultados de mor-
La tasa de PC describe la proporción de mujeres sometidas a bilidad y mortalidad maternas y perinatales para asegurar la
cesárea de todas las que dan a luz durante un período de tiempo mejor calidad de la asistencia. Las tasas más altas de PC (p. ej.,
Capítulo 19 Parto por cesárea 447
15-20% en comparación con < 5-10%) se han asociado con

mejores resultados perinatales en varios estudios.4 De modo que,
en lugar de establecer objetivos o límites para la frecuencia
global de PC, es más importante controlar los resultados de
salud materna y perinatal. Todos estaríamos de acuerdo con
una tasa del 0 o del 100% si cualquiera de ellas se asociara con la
incidencia más baja de complicaciones para la madre o el niño.
La frecuencia óptima a principios del siglo xxi está entre ambos
extremos y depende de la población. Por ejemplo, Robson5 ha
indicado una clasificación útil de las diferentes poblaciones para
comparar las tasas de cesárea. La clase I es la más frecuente en la
mayoría de los centros y abarca las gestaciones únicas a término
de vértice ingresadas con trabajo de parto espontáneo. Las tasas
de PC solo se pueden evaluar objetivamente comparando los
datos de clases similares de Robson, o al menos de una mezcla de
casos similares. Además, los centros implicados en la asistencia
obstétrica terciaria, que pueden tratar un gran número de partos
prematuros y complicaciones maternas del embarazo, deberían
tener una mayor frecuencia de cesáreas que los centros de atención
primaria. Las dos poblaciones objeto de comparación suelen ser FIGURA 19-1 Indicaciones de parto por cesárea primario. (Datos tomados
las mujeres nulíparas con una gestación única de vértice a las de Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi
JL. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate.
37 semanas o más sin otras complicaciones y las mujeres con Obstet Gynecol. 2011;118:29-38.)
una cesárea transversal baja previa de un feto único de vértice
a las 37 semanas o más sin otras complicaciones.6 El uso de
estas tasas ajustadas mixtas de casos simples debería hacer más Indicaciones fetales
significativa la evaluación comparativa de la frecuencia de PC y Las indicaciones fetales se reconocen principalmente por un
de los resultados maternos y perinatales. La calidad de la asistencia trazado de FCF no tranquilizador y la posibilidad de las con-
obstétrica puede valorarse mejor a medida que los resultados se secuencias de la acidosis metabólica a largo plazo. El control
unifican y se hacen más claros metodológicamente. continuo de la FCF se asocia con una reducción significativa de las
En 2014, el American College of Obstetricians and Gynecolo- convulsiones neonatales y sigue siendo la técnica de control fetal
gists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) más utilizada durante el parto. Para aminorar la alta frecuencia de
publicaron un documento de consenso sobre la asistencia obs- falsos positivos en la cardiotocografía puede usarse la estimulación
tétrica para la prevención y seguridad del PC primario en el que del cuero cabelludo (v. cuadro 19-2). Lamentablemente, no se
se indicaban varias actuaciones para evitar las cesáreas innecesa- ha observado que la pulsioximetría, el control del segmento ST y
rias (cuadro 19-2).7 Realmente, los centros pueden reducir con otras modalidades influyan en los resultados neonatales ni en la
seguridad las tasas de parto por cesárea mediante iniciativas de frecuencia de PC (v. capítulo 15).
mejora de la calidad.8 Otras indicaciones fetales del PC son la presentación anómala
fetal, como la de nalgas, en la cual más del 90% de los niños
en embarazos únicos nacen por cesárea.9 La infección materna
INDICACIONES DEL PARTO POR CESÁREA activa por herpes sería indicación de PC para reducir el ries-
El PC puede realizarse por indicaciones materno-fetales, fetales o go de transmisión. En la sospecha de macrosomía o la posibilidad
maternas. Las indicaciones actuales más frecuentes por orden de de traumatismo fetal el PC solo está indicado en circunstancias
frecuencia son: 1) progreso insuficiente, también llamado despro- infrecuentes (v. cuadro 19-2). Tradicionalmente, los fetos con
porción cefalopélvica (DCP) o distocia (cerca del 30%); 2) cesárea ciertas malformaciones, como hidrocefalia con macrocefalia y
previa (30%); 3) patrones de frecuencia cardíaca fetal (FCF) no defectos del tubo neural, se han sometido a PC; sin embargo,
tranquilizadores (10%), y 4) presentación fetal anómala (10%). los datos existentes son insuficientes para hacer una indicación
Todas ellas se enumeran por grupos en el cuadro 19-3. En la absoluta. Los niños con defectos de la pared abdominal, como
figura 19-1 se muestran las indicaciones frecuentes en porcentajes onfalocele y gastrosquisis, pueden nacer por parto vaginal si no
del primer PC. existen causas obstétricas para la cesárea.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Indicaciones materno-fetales Indicaciones maternas

La mayoría de las cesáreas se llevan a cabo por condiciones que Las indicaciones maternas de PC son relativamente escasas y
podrían suponer una amenaza tanto para la madre como para el pueden considerarse de naturaleza médica o mecánica (v. cua-
feto en el caso de parto vaginal. La placenta previa completa y dro 19-3). La mayoría de ellas no se basan en la evidencia a partir
el desprendimiento prematuro de placenta son ejemplos claros de ensayos aleatorizados controlados (EAC). Ciertas cardiopatías
por la posibilidad de hemorragia. La distocia es un riesgo por maternas son indicación de PC, como la dilatación de la raíz
traumatismo directo tanto fetal como materno, y también puede aórtica en el síndrome de Marfan. Las alteraciones del sistema
afectar a la oxigenación y el estado metabólico fetal. Cuando nervioso central en las que sería indeseable un aumento de la
se sospecha un parto detenido en el período de dilatación o presión intracraneal como el que acompaña al período expulsivo
expulsivo, o un fracaso de la inducción, como se muestra en del parto también han llevado a la recomendación de cesárea.
el cuadro 19-2, se debería seguir el tratamiento tanto tiempo Las alteraciones de capacidad de la pelvis materna también
como permitan el estado materno y fetal. pueden ser una indicación. Un ejemplo es la obstrucción vaginal
CUADRO 19-2 ACTUACIONES ANTES DE LA INDICACIÓN DE UNA CESÁREA

Período de dilatación del parto están presentes patrones de frecuencia fetal anómalos o
• Un período latente prolongado (> 20 h en mujeres NP y > 14 h indeterminados (no tranquilizadores) (p. ej., variabilidad
en mujeres MP) no debe ser indicación de PC (grado 1B) mínima), y en este contexto es una alternativa segura al
• Un trabajo de parto lento pero progresivo en el período PC (grado 1C)
de dilatación no suele ser indicación de PC (grado 1B) Inducción del parto
• Mientras se confirman los estados fetal y materno, una
• La inducción del parto generalmente debe realizarse
dilatación cervicouterina de 6 cm debe considerarse
basándose en indicaciones médicas maternas y fetales,
el umbral para el período activo en la mayoría de las
así como después de obtener el consentimiento informado.
mujeres con trabajo de parto. Por ello, antes de lograr
La inducción debe realizarse a las 410/7 semanas de
una dilatación de 6 cm no deben aplicarse las normas
gestación o más adelante para reducir el riesgo de PC
de progreso de la fase activa (grado 1B)
y la morbimortalidad perinatal (grado 1A)
• El PC por parto detenido en la fase activa en el período
• Se deben usar métodos de maduración cervicouterina
de dilatación debe reservarse para mujeres con 6 cm o
cuando se induce el parto en mujeres con un cuello
más de dilatación, con rotura de membranas y que no
uterino no favorable (grado 1B)
consiguen progresar a pesar de 4 h de actividad uterina
• Si el estado materno y el fetal lo permiten, los PC en el
adecuada o con administración de oxitocina al menos
fracaso de la inducción en la fase latente pueden evitarse
durante 6 h con actividad uterina inadecuada y sin
permitiendo una duración más prolongada de esta (24 h
cambios cervicouterinos (grado 1B)
o más) y administrando oxitocina durante al menos 18 h
Período expulsivo del parto después de la rotura de membranas, antes de considerar
que la inducción ha fracasado (grado 1B)
• No se ha identificado una duración máxima absoluta
específica del período expulsivo por encima del cual las Presentación anómala fetal
mujeres deban dar a luz quirúrgicamente (grado 1C)
• La presentación fetal debe valorarse y documentarse
• Antes del diagnóstico de parto detenido en el período
comenzando a las 360/7 semanas de gestación para poder
expulsivo, si las condiciones maternas y fetales lo
ofrecer una versión cefálica externa (grado 1C)
permiten, acepte lo siguiente:
• Al menos 2 h de pujos en mujeres MP (grado 1B) Sospecha de macrosomía fetal
• Al menos 3 h de pujos en mujeres NP (grado 1B) • El PC para evitar un posible traumatismo de parto debe
Una duración mayor puede ser apropiada de forma limitarse a un peso fetal estimado de al menos 5.000 g
individualizada (p. ej., con el uso de analgesia epidural en mujeres sin diabetes y de al menos 4.500 g en mujeres
o en las anomalías de posición fetal), siempre que se diabéticas. La prevalencia de peso al nacer de 5.000 g
documente el progreso (grado 1B) o más es infrecuente, y se debe señalar a las pacientes
• El parto vaginal operatorio en el período expulsivo debería que los cálculos del peso fetal, en particular al final de la
considerarse una alternativa aceptable al PC. Deben gestación, son imprecisos (grado 2C)
estimularse la formación y el mantenimiento continuado • Se debe orientar a las mujeres acerca de las directrices del
de habilidades prácticas relacionadas con el parto vaginal IOM sobre el peso materno para intentar evitar el aumento
quirúrgico (grado 1B) excesivo de peso (grado 1B)
• La rotación manual del occipucio fetal en el contexto de
anomalías de la posición en el período expulsivo del parto Embarazos gemelares
es una alternativa razonable al parto vaginal quirúrgico • Los resultados perinatales en las gestaciones gemelares en
o al PC. Para prevenir este último de forma segura en el las que el primer gemelo está en presentación cefálica no
contexto de alteraciones de la posición es importante mejoran con el PC. Por ello, las mujeres con gemelos en
valorar la posición fetal a lo largo de todo el período presentación cefálica/cefálica o cefálica/no cefálica deben
expulsivo (grado 1B) recibir orientación para intentar el parto vaginal (grado 1B)
Control de la frecuencia cardíaca fetal Otras
• La amnioinfusión puede reducir la tasa de PC de forma • Los individuos, las organizaciones y los gobiernos deben
segura en las deceleraciones variables repetitivas de la trabajar para asegurar que se investiga para aportar mejores
frecuencia cardíaca fetal (grado 1A) conocimientos que orienten las decisiones en relación con
• La estimulación del cuero cabelludo puede usarse como el PC y para estimular cambios normativos que reduzcan
medio de valoración del estado acidobásico fetal cuando con seguridad la tasa de PC primario (grado 1C)
Modificado de American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ.
Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):179-193.
IOM, Institute of Medicine; MP, multíparas; NP, nulíparas; PC, parto por cesárea.
CUADRO 19-3 INDICACIONES SELECCIONADAS PARA EL PARTO POR CESÁREA POR CATEGORÍAS
Materno-fetales Maternas
Desproporción cefalopélvica Cardiopatías específicas (p. ej., síndrome de Marfan
Desprendimiento prematuro de placenta con raíz aórtica dilatada)
Placenta previa
Parto por cesárea de repetición Fetales
Cesárea a petición materna Estado fetal no tranquilizador
Situación de nalgas o transversa
Herpes materno
mecánica secundaria a masas pélvicas, como en miomas del seg- CUADRO 19-4 RIESGOS Y BENEFICIOS DEL PARTO
mento inferior. Por último, las mujeres con condilomas masivos POR CESÁREA SIN INDICACIONES MÉDICAS
también requieren PC, pero esto es infrecuente.
Beneficios potenciales
Parto por cesárea a petición materna Reducción de la morbilidad y mortalidad perinatales
Como el PC se ha hecho más seguro, en ocasiones las mujeres han Eliminación de episodios intraparto asociados con asfixia
expresado su deseo de cesárea sin indicación médica. Últimamen- perinatal
te, esto ha dado lugar al escenario llamado «parto por cesárea a Reducción de lesiones traumáticas intraparto
Disminución de muertes fetales preparto después
petición materna». La falta de especificidad del término «elec- de las 39 semanas de gestación
tiva» hace que sea más razonable y prudente no usarlo, y en su Posible efecto protector contra la disfunción del suelo
lugar se debe referir la indicación específica de la interven- pélvico
ción o la técnica –si es médica o no médica– (es decir, PC Menos hemorragia posparto
a petición materna).10 En ocasiones, los médicos también la
han aconsejado como modo preferible para el parto, incluso en Riesgos potenciales
ausencia de las indicaciones aceptadas descritas anteriormente. En Aumento de la morbilidad materna a corto plazo
este caso se denominaría «parto por cesárea a petición del médico». Aumento de la tasa de endometritis, transfusión
La decisión de programar una cesárea o un parto vaginal y trombosis venosa
debería basarse en las mejores publicaciones disponibles con las Aumento de la duración del ingreso y mayor tiempo
de recuperación
que comparar estas elecciones. Los casos en los que el parto por Aumento de la morbilidad neonatal a corto plazo
cesárea (o vaginal) tenga indicaciones aceptadas como las descritas Aumento de la morbilidad respiratoria neonatal leve
previamente deberían excluirse de esta comparación. Los National Aumento de la morbilidad materna y neonatal a largo plazo
Institutes of Health (NIH) y el ACOG han revisado cuidadosa- Aumento del riesgo de placenta accreta e histerectomía
mente la literatura sobre este tema.11,12 Ambos han comunicado con los siguientes partos por cesárea
que no existe una evidencia de calidad que haya comparado la
cesárea programada con el parto vaginal programado, porque en
la mayoría de las mujeres no existen estudios aleatorizados, solo Globalmente, los riesgos maternos del PC se han considerado
en las que tienen una gestación única a término con presentación mínimos en comparación con los del parto vaginal. Excluyendo las
de vértice. Una evidencia de moderada calidad muestra que la cesáreas indicadas, las tasas de mortalidad materna son compara-
cesárea programada se asocia con menos hemorragia posparto, bles con las del parto vaginal. Sachs et al.13 comunicaron una tasa
morbilidad respiratoria neonatal más leve, estancia hospitalaria de mortalidad asociada al PC de 22,3 por cada 100.000 compa-
materna más prolongada y posiblemente mayores complicaciones rada con 10,9 por cada 100.000 para el vaginal; sin embargo,
en embarazos posteriores (cuadro 19-4).11,12 En las mujeres que estas fueron comparables cuando se excluían las complicaciones
desean tener varios niños debe advertirse contra el PC no indi- médicas.
cado médicamente debido a la asociación directa del mayor El PC sí aumenta la morbilidad materna. En comparación con
número de PC con complicaciones mortales, como placenta el parto vaginal, la frecuencia de endometritis está aumentada (3
previa, placenta accreta y la necesidad de histerectomía en frente a 0,4%), pero la de hemorragia posparto, transfusión y
la cesárea.12 Lamentablemente, el PC en ocasiones se realiza a trombosis venosa profunda (TVP) es similar. Otras comunicacio-
petición materna debido al temor de un dolor excesivo y de lesión nes confirman un mayor riesgo de estas complicaciones con el PC,
vaginal y perineal. El temor al parto está presente en cerca del con una tasa de complicación mayor tan elevada como un 4,5%.
3-8% de las mujeres, a las cuales se deberá tranquilizar sobre el La cesárea también conlleva el riesgo de anomalías placentarias
alivio adecuado del dolor en el parto y orientar en relación con la futuras, como placenta previa y placenta accreta. Este riesgo
TOLAC. El incremento de los riesgos maternos atribuidos al parto aumenta al incrementarse el número de PC realizados en la
vaginal también abarca incontinencia urinaria y fecal, prolapso mujer y es considerable con más de tres intervenciones. Por
pélvico y disfunción sexual. La contribución precisa del parto ello, la decisión de someterse a cesárea a petición propia debe
vaginal a estas complicaciones frente al embarazo y el parto en incluir una consideración meditada de los futuros planes de
conjunto es difícil de precisar, y muchos estudios epidemiológicos embarazo.
estratifican los datos de acuerdo con variables como la edad ges- Cuando se lleva a cabo un PC sin las indicaciones aceptadas,
tacional, la edad materna, la paridad y el peso fetal. a petición de la paciente o del médico, debería realizarse a las 39
Todas las comparaciones restantes, que se comentarán pos- semanas.11,12,14 Después de la orientación adecuada, si la mujer
teriormente, se basan en una evidencia débil y no deben influir sigue insistiendo en ello, es éticamente permisible realizarla.
definitivamente en las decisiones clínicas. Se ha comunicado Menos del 10% de las mujeres prefieren la cesárea basándose
que la mortalidad perinatal es varias veces más baja con el PC solo en sus propios deseos.
programado en comparación con el trabajo de parto y el parto
vaginal. Además, la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) del
recién nacido relacionada con episodios intraparto –como des- TÉCNICA DEL PARTO POR CESÁREA
prendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordón y asfixia Dado que se realizan más de 1,3 millones de cesáreas al año en
progresiva– aparece aproximadamente en 1 de cada 3.000 a 5.000 EE. UU.15 y cerca de 20 millones en todo el mundo, es extrema-
nacimientos. Muchos de estos casos podrían prevenirse supues- damente importante adoptar la técnica más segura y eficaz que
tamente mediante PC programado, así como las muertes fetales se asocie con el menor número de complicaciones perinatales y
inexplicadas más allá de las 39 semanas de gestación. Las lesiones maternas. Debe evaluarse individualmente cada aspecto del PC,
traumáticas intraparto, como hemorragia intracraneal, fracturas y de manera óptima mediante EAC, porque es imposible valorar
lesión del plexo braquial, también se reducen con el PC. el beneficio de un aspecto técnico específico si se estudian varios
TABLA 19-1 RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA LAS TÉCNICAS DEL PARTO POR CESÁREA
APOYO DE LA EVIDENCIA: LA EVIDENCIA LO RECHAZA:
PASO HAGA ESTO NO HAGA ESTO PUEDE CONSIDERARSE
Profilaxis antibiótica i.v. con Administre 30-60 min antes de la incisión Administre en el momento del
cefalosporina de primera para cesárea pinzamiento del cordón neonatal
generación o ampicilina
Tromboprofilaxis Profilaxis mecánica con medias de compresión
gradual o un dispositivo de compresión
neumática durante y después del PC
Inclinación lateral Considere la inclinación lateral
Sondaje vesical El sondaje intraoperatorio
no es obligatorio; considere
su retirada inmediatamente
después de la cirugía
Preparación vaginal Puede considerarse
con povidona yodada
Afeitado No es necesario eliminar el vello, pero, si es así, Afeitado preoperatorio
use una maquinilla la mañana de la cirugía
Preparación de la zona Use clorhexidina-alcohol
Paños quirúrgicos Use paños no adhesivos Use paños adhesivos
Prevenir pinchazos Considere usar agujas romas Considere no usar agujas
puntiagudas
Incisión cutánea Use una incisión cutánea transversal
Colgajo vesical No cree un colgajo vesical
Incisión uterina Practique una incisión uterina transversal baja, Practique una incisión uterina
a menos que esté indicada una vertical vertical
(v. cuadro 19-5)
Ampliación uterina Realice una ampliación roma de la incisión uterina Realice una ampliación uterina
con tracción cefalocaudal aguda; use tracción transversal
Pinzamiento del cordón Retrase el pinzamiento del cordón durante 30-120 s
en lactantes de menos de 37 semanas
Prevención de la hemorragia Use 10-80 UI de oxitocina en 1 l de cristaloide Use misoprostol en lugar Pueden considerarse ácido
posparto de oxitocina tranexámico y carbetocina
Alumbramiento Extraiga la placenta mediante tracción suave Extraiga la placenta manualmente
del cordón
Irrigación abdominal Use irrigación intraabdominal
con SN para reducir la morbilidad
materna
Exteriorización uterina Está indicada para facilitar
la visualización
Dilatación cervicouterina No dilate el cuello uterino ni manual Dilate el cuello uterino manual
ni quirúrgicamente o quirúrgicamente
Reparación uterina Use una sola capa si la paciente ha finalizado su
edad reproductiva (p. ej., ligadura tubárica
realizada concomitantemente con el PC).
En caso contrario, considere usar doble capa
Cierre del espacio Cierre el espacio subcutáneo si es de 2 cm o mayor Use drenajes subcutáneos rutinarios
subcutáneo
Cierre cutáneo Cierre la incisión cutánea transversal con sutura Cierre la incisión cutánea transversal
con grapas
i.v., intravenoso; PC, parto por cesárea; SN, salino normal.
de ellos en conjunto. Deben tomarse las precauciones quirúrgicas administración.17-19 El fármaco preferido para la profilaxis es una
universales apropiadas orientadas a prevenir la pérdida hemática y cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) o ampici-
la infección. Las características técnicas preferibles para la cesárea lina.20-23 En mujeres que tienen una reacción alérgica anafiláctica
se muestran en la tabla 19-1. a la penicilina pueden utilizarse metronidazol o clindamicina
y gentamicina. No se han observado ventajas aparentes con la
Antibioterapia previa a la cesárea profilaxis antibiótica de espectro más amplio (p. ej., azitromicina o
Los antibióticos preoperatorios profilácticos tienen un bene- metronidazol), excepto quizás en mujeres en las que no se consigue
ficio claro para reducir la frecuencia de endomiometritis e profilaxis para el PC.20-25 El tratamiento con dosis únicas es igual
infección de la herida tras la cesárea, tanto precedida como no de eficaz que con dosis múltiples26 y, por tanto, es el preferible.
precedida de trabajo de parto.5 Se han estudiado extensamente En mujeres con corioamnionitis clínica, el tratamiento
el momento, la dosis y el tipo de antibiótico profiláctico.16,17 antibiótico combinado (p. ej., ampicilina sódica/sulbactam
Los antibióticos deben administrarse aproximadamente de 30 sódico) evita la necesidad de profilaxis si se administra dentro
a 60 min antes de la incisión cutánea para obtener una concen- del período de tiempo adecuado en relación con la incisión
tración tisular adecuada; los estudios farmacocinéticos con la de la cesárea. Este tratamiento debe instaurarse inmediatamente
cefazolina demuestran que alcanza una concentración adecuada tras el diagnóstico de corioamnionitis y continuar hasta que la
en muestras maternas y de líquido amniótico a los 30 min de su paciente muestre una respuesta clínica.
Tromboprofilaxis previa a la cesárea

Dado que la tromboembolia venosa (TV) es la principal
causa de mortalidad materna en los países desarrollados y
que la cesárea incrementa este riesgo, en todos los PC debe
considerarse la tromboprofilaxis. Puesto que la incidencia de
trombosis clínicamente significativa es de un 0,9%,27 existe un
número insuficiente de mujeres que hayan sido aleatorizadas
para profilaxis mecánica, con heparina, con heparina de bajo
peso molecular o sin anticoagulación para valorar la seguridad
y eficacia de estas pautas de tratamiento comparándolas entre
sí.16,28-31 Nosotros recomendamos la profilaxis mecánica con
medias de compresión gradual o un dispositivo de compresión
neumática32,33 durante y después de todos los PC y hasta que se
reanude la deambulación.34 Las mujeres con factores de riesgo
adicionales, como obesidad mórbida, TV previo o inmovilidad,
pueden beneficiarse de tromboprofilaxis médica tras la cesárea
(p. ej., con heparina profiláctica).
Otras intervenciones profilácticas

previas a la cesárea
Está indicada la inclinación lateral de unos 15° para elevar el lado
derecho de la madre y evitar la compresión de la vena cava y el FIGURA 19-2 La incisión abdominal de Pfannenstiel es la más usada para
síndrome de hipotensión supina. Sin embargo, la inclinación del la cesárea (A). Las incisiones en la línea media (B) y de Maylard (C)
lado izquierdo, la posición con la cabeza elevada o hacia abajo, son mucho menos habituales. Las líneas discontinuas indican la posible
ampliación. (Modificado de Baker C, Shingleton HM. Incisions. Clin
el uso de cuñas y cojines, la flexión de la mesa y el uso de un sis- Obstet Gynecol. 1988;31:701.)
tema mecánico de desplazamiento se han estudiado de manera
insuficiente para poder dar recomendaciones sólidas para su uso
clínico rutinario.35 paciente debe vaciar la vejiga inmediatamente antes de la interven-
La preparación vaginal inmediatamente antes del PC con solu- ción.39 En mujeres hemodinámicamente inestables se recomienda
ción de povidona yodada reduce significativamente la incidencia la colocación de sonda para controlar el flujo urinario y evaluar
de endometritis tras la cesárea (del 8,3% en las que recibieron pre- el equilibrio de líquidos.
parados placebo al 4,3%), especialmente en mujeres con rotura de
membranas (del 17,9 al 4,3%) y que presentan trabajo de parto (del Preparación de la zona
13 al 7,4%).36 Aunque en estos ensayos se dieron antibióticos de La preparación cutánea intenta reducir el riesgo de infección de la
forma profiláctica para el PC, al menos uno de ellos los administró herida reduciendo la cantidad de flora y contaminantes de la piel
en el momento del pinzamiento del cordón, y dos no especificaron en la zona de la incisión. No se requiere eliminar el vello de la
el momento. Por tanto, no está claro si la preparación vaginal zona quirúrgica. Realmente el afeitado puede aumentar el riesgo
reduce la morbilidad en mujeres que reciben profilaxis antibiótica de infección por las fisuras cutáneas, que permiten la entrada de
preoperatoria para el PC como se recomienda en la actualidad. bacterias.40 Por esta razón algunos recomiendan recortar el pelo
En la mayoría de los países del mundo se coloca un catéter la mañana de la cirugía.40 Solo debe eliminarse el suficiente para
uretral (p. ej., de Foley) de forma rutinaria para el PC programado permitir una buena aproximación de los bordes cutáneos.
y urgente. La sonda de drenaje se inserta cuando se ha establecido La preparación de la zona de incisión se realiza en la sala de
la analgesia y después se deja in situ durante 12-24 h hasta que operaciones a través de la aplicación de un paño quirúrgico.
la paciente pueda movilizarse. La sonda se conecta a un sistema Las heridas del PC se consideran limpia-contaminadas. La
cerrado de recogida para evacuar la orina y descomprimir la vejiga limpieza con clorhexidina-alcohol se ha asociado con una
urinaria. Esto puede mejorar la visualización del segmento uterino incidencia más baja de infección en comparación con la povi-
inferior, minimizando la lesión por el bisturí. Sin embargo, un dona yodada.41 Además, los paños quirúrgicos no deben ser
EAC ha demostrado que en el grupo sin sondaje urinario están adhesivos, porque estos se han asociado con una tasa más alta de
significativamente reducidos la incidencia de infección urinaria, infección de la herida en comparación con los no adhesivos.42-44
el tiempo hasta la deambulación de la paciente, el tiempo hasta la
primera micción y el primer movimiento intestinal postoperato- Incisión cutánea abdominal

rios, la necesidad de rehidratación oral y la duración del ingreso y entrada abdominal
hospitalario, sin aumento de complicaciones intraoperatorias En general, deben usarse las buenas técnicas quirúrgicas acepta-
ni retención urinaria.37 Debe señalarse que el estudio no tenía das universalmente que se proponen evitar pérdidas hemáticas y
capacidad para valorar las diferencias en las lesiones vesicales o traumatismos tisulares excesivos. En comparación con las agujas
ureterales.37 Por otra parte, la extracción postoperatoria inmediata puntiagudas, el uso de agujas romas durante el PC se asocia con
del catéter uretral tras el PC programado puede asociarse con un una reducción de la frecuencia de perforación del guante del
menor riesgo de infección urinaria, aunque la diferencia no fue cirujano, pero también con una menor satisfacción del mismo.45
significativa.38 El sondaje vesical para la cesárea es prudente El cirujano tiene la elección de realizar una incisión cutánea
hasta que la evidencia pueda delimitar que la eliminación de transversal o vertical, y la transversal de Pfannenstiel es el
esta práctica no da lugar a un incremento de la lesión vesical tipo más frecuente en EE. UU. (fig. 19-2). Los factores que
o ureteral. En el caso de elegir no poner una sonda para el PC, la influyen en el tipo de incisión son la urgencia del parto, los
trastornos placentarios, como placenta previa anterior com- subyacentes superior e inferiormente mediante disección roma y
pleta y placenta accreta, el tipo de incisión previa y la necesidad cortante desde el rafe medio. Los músculos rectos pueden sepa-
potencial de explorar el abdomen superior por patología no rarse de forma roma en la línea media para revelar la vaina del
obstétrica. Aunque algunos prefieren una incisión vertical en recto posterior y el peritoneo, al que también se puede entrar de
situaciones de urgencia, la incisión de Pfannenstiel realmente manera roma con los dedos para evitar traumatismos del intestino
añade solo 1 min más al tiempo quirúrgico en la cesárea pri- subyacente. El punto de entrada debe ser lo más superior posible
maria y 2 min en la de repetición, diferencia que no se asocia para evitar la lesión vesical, en particular en operaciones repetidas,
con un mejor resultado neonatal en comparación con el de la porque la vejiga puede tener adherencias altas.
incisión vertical.46 Las incisiones verticales se han realizado muy
infrecuentemente en EE. UU. y Europa para el PC rutinario desde Colgajo vesical
los años ochenta. Una encuesta a obstetras en el Reino Unido halló La creación de un colgajo vesical en lugar de una incisión
que más del 80% usan la entrada abdominal de Pfannenstiel.47 uterina directa por encima del pliegue vesical se ha comparado
El 20% restante usan la incisión y entrada abdominal descrita en cuatro ensayos aleatorizados de 581 mujeres.53 Esta técnica
por Joel-Cohen.48 Una encuesta en residentes de obstetricia en se asoció con un intervalo 1,27 min más largo desde la incisión
EE. UU. encontró que el 77% utilizan una incisión horizontal hasta el parto sin diferencias en la lesión vesical, el tiempo
para el PC urgente.49 Globalmente, la incisión de Pfannenstiel total de la operación, la hemorragia ni la duración del ingreso
actualmente es la técnica preferida en todo el mundo y se usa en hospitalario.53 Es importante señalar que los PC urgentes se
más del 90% de los casos en EE. UU. La incisión de Joel-Cohen excluyeron de los estudios y que la mayoría de los embarazos
fue descrita para intervenciones quirúrgicas ginecológicas como eran de más de 32 semanas de gestación. Globalmente, las
la histerectomía abdominal y permite un acceso similar a la pelvis poblaciones eran heterogéneas: dos de los cuatro ensayos eran
y el abdomen inferior que la incisión vertical, pero es más estética de escasa calidad metodológica, y uno no se publicó.53 Dado
y menos dolorosa en el postoperatorio. A comienzos de los años que no parece haber ninguna ventaja en la creación de un colgajo
noventa, Stark et al.50,51 integraron la incisión de Joel-Cohen (ví vesical, nosotros no lo realizamos.
deo 19-1) en una técnica minimalista para la cesárea ahora llamada En el caso de que el obstetra elija crear un colgajo vesical, la
método de Misgav Ladach. Hasta ahora, los estudios que comunican serosa vesicouterina se levanta con pinzas sin dientes y se hace una
los beneficios de la incisión de Joel-Cohen incluyen múltiples incisión en la línea media con tijeras de Metzenbaum. La incisión
aspectos de la técnica del PC, no solo la incisión cutánea;16 por se extiende lateralmente de forma curvilínea. Después se levanta
ello no son útiles clínicamente para determinar el beneficio de el pliegue vesicouterino con pinzas o pinzas hemostáticas, lo que
los pasos individuales de la cesárea.52 Debido a esto, nosotros permite la visualización directa a medida que se crea el colgajo
no recomendamos la incisión de Joel-Cohen sobre la técnica vesical de manera roma usando los dedos índice y medio. Puede
de Pfannenstiel. En la mayor parte de las cesáreas de repetición ser necesaria una disección cortante, especialmente en operaciones
se usa la incisión cutánea previa. Las incisiones transversales son repetidas. Después, el cirujano abre de forma roma a ambos lados
preferibles a las verticales (v. tabla 19-1). para obtener solo el espacio suficiente para la inserción del bis-
Cuando se usa una incisión cutánea de Pfannenstiel, se hace turí. Se coloca un retractor de Richardson lateralmente y se pone
cerca de dos dedos (2,5 cm) por encima de la sínfisis en la línea aspiración continua como preparación para la incisión uterina.
media y se amplía lateralmente de forma ligeramente curvilínea.
La longitud de la incisión debe basarse en el tamaño fetal esti- Incisión uterina
mado; en general, a término debe ser de 15 cm, o la longitud Tras la entrada en la cavidad peritoneal, el cirujano debe palpar
de una pinza de Allis. La zona de incisión en mujeres obesas, ya el útero para apreciar la presentación y alineación fetal y después
sea por debajo o por encima del panículo o bien vertical o trans- colocar un retractor vesical para exponer el segmento uterino
versal, no ha sido suficientemente estudiada para proporcionar inferior. El útero suele colocarse en dextrorrotación, y debe apre-
recomendaciones basadas en la evidencia. ciarse su posición para planificar la zona de incisión. La seguridad
En ocasiones es necesaria una incisión transversal de la vaina y y eficacia del uso de los retractores especiales se ha estudiado de
los músculos rectos (incisión de Maylard) para tener una exposi- forma insuficiente, especialmente en mujeres obesas.
ción adecuada del feto y espacio para su extracción (p. ej., en la La incisión uterina transversal baja sustituyó a la vertical
hidrocefalia fetal masiva). En estos casos solo se incide la mitad a comienzos del siglo xx. Dicha incisión es preferible a la
medial del músculo para evitar la laceración de los vasos epigás- vertical, porque se asocia con menor pérdida hemática, es
tricos profundos. La sección transversal completa de los músculos más fácil de realizar y reparar, y permite la opción de realizar
rectos se denomina incisión de Cherney, que requiere identificación TOLAC posterior debido a que la tasa de rotura subsiguiente
y ligadura bilateral de los vasos epigástricos. es más baja que con las incisiones que incorporan el segmento
Tras la incisión cutánea se empuja de forma roma el tejido uterino superior.54
subcutáneo para identificar la fascia subyacente. En las operacio- En casos de incisión transversal baja, esta se inicia al menos
nes de repetición puede ser necesaria una disección cortante. Se 2 cm por encima del borde vesical (fig. 19-3) y se aplica aspiración.
hace incisión y disección de la fascia o se amplía de forma roma Puede realizarse taponamiento con compresas a nivel superior e
y ligeramente curva bilateralmente. El cirujano debe levantarla inferior si se encuentra una hemorragia considerable. Esta técnica
con pinzas para separarla del músculo subyacente e identificar los permite una mejor visualización y minimiza la posibilidad de lace-
vasos perforantes, que pueden requerir ligadura o coagulación. La ración fetal. Una vez alcanzada la cavidad uterina, normalmente
ampliación curvilínea es esencial, porque, si se realiza de forma por la visualización de las membranas amnióticas o del feto, la
transversal directa, suele conducir a incisiones musculares inad- incisión se amplía lateralmente y hacia arriba en los ángulos de
vertidas y hemorragia. forma roma usando los dedos índices. Los ensayos aleatorizados
Una vez finalizada la incisión de la fascia, esta se sujeta en la han comparado la extensión roma de la incisión uterina frente a
línea media bilateralmente y se separa de los músculos rectos la aguda. La ampliación aguda se asocia con una mayor pérdida
FIGURA 19-3 Incisiones uterinas para el parto por cesárea. A. La incisión transversal baja (realizada en > 90% de las cesáreas) se hace en el
segmento uterino inferior, ligeramente curvada hacia arriba. Si el segmento inferior está poco desarrollado, también puede curvarse de forma más
aguda hacia arriba en cada extremo para evitar extenderse hacia las ramas ascendentes de las arterias uterinas. B. La incisión vertical baja se hace
verticalmente en el segmento uterino inferior evitando ampliarla hacia abajo, hacia la vejiga. Si se necesita más espacio, puede extenderse hacia
arriba, hacia el segmento uterino superior. C. La incisión clásica está completamente en el segmento uterino superior y puede estar a la altura
que se muestra o en el fondo uterino. D. En la incisión en J, si se necesita más espacio tras hacer una transversal inicial, uno de los extremos de
la incisión puede ampliarse hacia arriba al segmento uterino superior paralelo a la rama ascendente de la arteria uterina. E. Con la incisión en T,
puede obtenerse más espacio en una incisión transversal mediante su extensión hacia arriba en la línea media hacia el segmento uterino superior.
hemática y necesidad de transfusión en comparación con la roma.55 CUADRO 19-5 INDICACIONES POTENCIALES
La ampliación roma de la incisión uterina puede hacerse preferi- DE LA INCISIÓN UTERINA VERTICAL
blemente con tracción cefalocaudal, porque la expansión trans-
versal se asocia con una mayor extensión inintencionada y mayor • Segmento uterino inferior poco desarrollado
hemorragia.56 Al igual que en las incisiones cutáneas y fasciales, (p. ej., a las 23-25 semanas de gestación)
• Feto en situación transversa de espalda
debe obtenerse una exposición adecuada del feto para una extrac- • Leiomioma anterior que obstruye el segmento uterino
ción sencilla. Generalmente, esta es mayor de 15 cm a término. inferior
Las incisiones uterinas verticales se realizan con muy poca • Placenta previa anterior completa o placenta accreta
frecuencia actualmente (cuadro 19-5). Cuando se usa, puede ser
baja (principalmente en el segmento uterino inferior) o clásica
(incluyendo el segmento uterino superior), y debe tener indi- Parto del feto
caciones claras. La incisión vertical puede ser necesaria si el Una vez finalizada la incisión uterina adecuada, se extrae la cabeza
segmento uterino inferior está poco desarrollado (p. ej., a las fetal mediante elevación y flexión usando el cirujano su mano
23-25 semanas de gestación); si el feto se encuentra en posición como punto de apoyo. La presión adecuada sobre el fondo uterino
transversa de espalda; en casos de placenta previa o accreta, por parte del ayudante suele ser fundamental para conseguir el
a menudo en combinación con histerectomía (v. capítulo 21), parto. Si la incisión uterina (o las incisiones cutánea o abdominal)
o si existen leiomiomas que obstruyen el segmento inferior. no permiten un parto fácil de la cabeza, pueden ampliarse. Más
Otras indicaciones incluso menos frecuentes pueden ser ciertas infrecuentemente habrá que hacer una incisión en T para facilitar
anomalías fetales, como hidrocefalia masiva, un gran teratoma el parto; por ejemplo, cuando el feto se encuentra en posición
sacrococcígeo o parto de siameses. Las desventajas de la incisión transversa de espalda y no puede rotarse. En pocos casos será
clásica son su tendencia a una mayor formación de adherencias necesario el uso de fórceps y/o ventosa, que en general deben
y mayor riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores. La evitarse.
incisión vertical baja depende de un desplazamiento hacia abajo Cuando el vértice está encajado en la pelvis materna, en el
de la vejiga para limitar la incisión al verdadero segmento inferior parto detenido en período expulsivo avanzado, la extracción en
(fig. 19-4). La incisión se inicia lo más inferior posible y después nalgas invertida (método de «tracción») se ha asociado con un
se amplía cefálicamente con los dedos o con tijeras para vendajes. tiempo quirúrgico más corto, menor extensión de la incisión
Si se hace incisión en el miometrio grueso del segmento supe- uterina y menor endometritis posparto en comparación con el
rior, se convierte en clásica, y así debe describirse en el informe desplazamiento vaginal hacia arriba de la presentación,57 pero
quirúrgico. la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones sólidas.
FIGURA 19-4 Incisión vertical baja. A. En condiciones ideales, la incisión vertical debe encontrarse completamente en el segmento uterino inferior.
B. La extensión al segmento uterino superior, inadvertida o electiva, es frecuente.
Como se comentó anteriormente, la extracción con ventosa o carbetocina (100 µg) produjo una disminución de los requeri-
fórceps de Simpson corto en general debe evitarse, porque no mientos de uterotónicos y masaje uterino.64
suele ser necesaria si se siguen los pasos mencionados previamente.
Tras el parto se pinza el cordón y se secciona, y el lactante pasa Extracción de la placenta
del campo al equipo pediátrico. El retraso en el pinzamiento del Varios EAC han demostrado que la extracción de la placenta
cordón (RPC) durante 30-120 s y/o la expresión del cordón mediante expulsión espontánea con una suave tracción del
umbilical han mostrado incrementar la transfusión placentaria, cordón se asocia con menos pérdidas hemáticas y una menor
conduciendo a un aumento del volumen sanguíneo neonatal al tasa de endometritis que la extracción manual.65-67 Por tanto,
nacimiento de aproximadamente un 30%. En los recién nacidos para el parto de la placenta deben realizarse una tracción del
prematuros existen evidencias crecientes que indican que el RPC cordón suave y masaje uterino para su expulsión espontánea.
disminuye significativamente la necesidad de transfusiones san- El cambio intraoperatorio de los guantes no ha mostrado
guíneas, la incidencia de enterocolitis necrosante y el riesgo de reducir el riesgo de endometritis tras el PC.66
hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardío.58,59 Por tanto,
el RPC se recomienda en todos los PC realizados antes de las Reparación uterina
37 semanas. En los recién nacidos a término, la evidencia no es La reparación uterina puede facilitarse mucho elevando el fondo
tan sólida: el RPC aumenta la concentración de hemoglobina y extrayendo el útero a través de la incisión abdominal. La exte-
precoz y los depósitos de hierro, pero también puede incrementar riorización uterina puede facilitar una mejor visualización de la
adversamente el riesgo de ictericia y la necesidad de fototerapia.60 ampliación de la incisión para su reparación y permite observar los
anejos. No se ha comunicado un aumento significativo del riesgo
Prevención de la hemorragia posparto de hemorragia, infección, hipotensión ni náuseas y vómitos en
Tras la salida del feto se inicia oxitocina en goteo intravenoso comparación con la reparación intraabdominal, como muestra un
(i.v.). Los estudios indican que 10-80 UI de oxitocina en 1 l metaanálisis de 11 ensayos.68 La decisión en relación con la exte-
de cristaloide en perfusión durante 4-8 h previenen signifi- riorización uterina puede basarse en las preferencias del cirujano.
cativamente la atonía uterina y la hemorragia posparto.16 Un La hemorragia a lo largo de la línea de incisión se controla con
estudio que asignó aleatoriamente a 1.798 mujeres a recibir 80, el uso temporal de pinzas de anillo, porque son menos traumáticas
40 o 10 UI de oxitocina i.v. tras la cesárea no mostró diferencias que otros instrumentos. Después, el útero se legra manualmente
en el resultado compuesto del tratamiento para la hemorragia y con una compresa humedecida y se extraen todos los fragmen-
la atonía; sin embargo, 80 UI disminuían la necesidad de trata- tos placentarios o membranas de la pared uterina. La dilatación
miento con oxitocina adicional en comparación con la dosis de manual o quirúrgica del cuello uterino tras la extracción de la
10 UI.61 Un estudio de 110 mujeres que comparó un bolo de 5 placenta no tienen ningún beneficio.16,69
UI de oxitocina con el mismo bolo seguido de perfusión de 30 UI La incisión uterina debe inspeccionarse bien antes del cierre.
no reveló diferencias significativas en la pérdida hemática media Cualquier ampliación inferior de la incisión debe visualizarse y
ni en el porcentaje de pacientes que requirieron uterotónicos repararse independientemente antes de cerrar.
adicionales.61,62 El misoprostol no debe utilizarse en lugar de la La primera capa del cierre uterino se realiza usando una
oxitocina.16 sutura continua. Esta técnica se asocia con un menor tiempo
La administración de ácido tranexámico (10 mg/kg i.v.) previo quirúrgico y menor pérdida hemática en comparación con
a la incisión ha demostrado reducir las pérdidas hemáticas y la las suturas interrumpidas.70 El entrelazado de la primera capa
necesidad de uterotónicos.16,63 Y la administración posparto de de cierre facilita la hemostasia, pero puede no ser necesario
si la incisión no sangra antes del cierre. Se utiliza una sutura ensayos aleatorizados que han valorado el cierre uterino con una
sintética del 0 o 00. La reparación del grosor completo que frente a dos capas han comunicado principalmente resultados a
incluye la capa endometrial se asocia con una mejor curación, corto plazo con evidencia insuficiente para evaluar el pronóstico
como evidencia la ecografía 6 semanas después del PC.55,71 a largo plazo, en particular, de rotura uterina con una TOLAC
La incisión uterina inferior puede cerrarse con una capa simple en un embarazo futuro.16
o doble de suturas (fig. 19-5). El cierre con capa simple se asocia La incisión uterina vertical generalmente requiere al menos
con una reducción estadísticamente significativa, pero clínica- una técnica de cierre con capa doble, pero más a menudo con
mente escasa, de la pérdida hemática media, de la duración de la triple capa (fig. 19-6), realizando puntos en pelota de béisbol en
intervención quirúrgica y de la presencia de dolor postoperatorio la serosa uterina.
en comparación con el cierre con doble capa.72 Existe controversia La incisión se inspecciona meticulosamente para observar
alrededor del aumento de riesgo de rotura uterina posterior o pla- la hemostasia antes de volver a colocar el útero en la cavidad
centa accreta acompañando a la técnica de cierre con sutura simple peritoneal. Los puntos hemorrágicos aislados se cauterizan o
(v. capítulo 20). En las mujeres en que se realiza ligadura tubárica ligan usando la menor cantidad posible de material de sutura. Se
en el momento del PC, nosotros normalmente realizamos cierre inspeccionan los anejos y se realiza ligadura tubárica si es el caso.
con una sola capa si se consigue una hemostasia excelente. En caso Tras situar el útero en la pelvis, se realiza recuento de compresas
contrario, preferimos un cierre en doble capa; sin embargo, los y agujas antes del cierre abdominal. La irrigación intraabdominal
no reduce la morbilidad materna intraparto ni posparto.73
Cierre abdominal
El peritoneo parietal y visceral no se reaproximan, porque en
unos días se produce el cierre espontáneo, lo que se ha asociado
en varios EAC con un menor tiempo quirúrgico, menos fiebre,
reducción del ingreso hospitalario y menor necesidad de analgesia
en comparación con el cierre.74 Algunos datos limitados –no de
nivel 1– indican que el cierre del peritoneo parietal puede reducir
el riesgo de futuras adherencias,75 pero esto no se ha confirmado
con mejores datos.
Ningún ensayo ha evaluado los aspectos técnicos del cierre fas-
cial en el PC. La fascia del recto generalmente se cierra con técnica
continua sin entrelazado, pero algunos prefieren las suturas inte-
FIGURA 19-5 Cierre de la incisión transversal baja. A. La primera capa
rrumpidas. Dado que la fascia es avascular, esta capa no se cruza
puede cerrarse de forma continua (recomendado) o interrumpida. para no causar estrangulación, lo que podría aumentar el riesgo
A pesar de su reputada capacidad hemostática, la sutura con entre- de dehiscencia fascial. Es preferible una sutura con buena resis-
lazado continuo es menos deseable, porque puede interferir en la tencia a la tensión y absorción relativamente retardada. Las suturas
vascularización de la incisión y, por tanto, en la curación y la formación trenzadas o monofilamento sintéticas son las preferibles. Para una
de la cicatriz. B. Se crea una segunda capa invertida usando puntos
continuos de Lembert o Cushing. La inclusión de excesiva cantidad de incisión transversal, en la mayoría de los casos será suficiente
tejido produce una masa protuberante que puede retrasar la involución una sutura continua de propileno monofilamento. Para la aproxi-
e interferir en la curación. mación de la fascia, las suturas deben situarse a un mínimo de 1 cm
FIGURA 19-6 Reparación de una incisión clásica. Cierre en tres capas de una incisión clásica, con inversión de la capa serosa para evitar la formación
de adherencias. El nudo en el extremo superior de la segunda capa puede enterrarse mediante la colocación de la sutura de medial a lateral desde la
profundidad de la incisión y la posterior reentrada de lateral a medial en el lado opuesto, con la consiguiente colocación del nudo dentro de la incisión.
desde el borde de la incisión; las suturas se hacen a intervalos de

cerca de 1 cm. En la mayor parte de los casos de dehiscencia, la
sutura permanece intacta, pero corta la fascia como resultado de su
colocación demasiado cerca del borde de la incisión. Las pacientes
con riesgo de dehiscencia de la herida pueden beneficiarse de la
técnica de Smead-Jones o sutura en forma de ocho interrumpida
usando material de sutura absorbible, como el ácido poliglicólico
monofilamento. La técnica de cierre de Smead-Jones es preferible
en las incisiones verticales en casos de alto riesgo (fig. 19-7). Para
realizar esta técnica se hace una sutura que se coloca de lejos a
cerca o de cerca a lejos, pasando por la cara lateral de la fascia del
recto anterior y el tejido adiposo subcutáneo adyacente; después
cruza la línea media de la incisión para coger el borde medial de la
fascia del recto, luego el lado cercano de la vaina del recto opuesto
antes de volver al borde alejado de la vaina del recto opuesto y la
grasa subcutánea.
El tejido subcutáneo se cierra si facilita el cierre de la piel
FIGURA 19-7 Modificación de la sutura de Smead-Jones, de lejos a
o si el grosor de la grasa es al menos de 2 cm. El cierre con cerca y de cerca a lejos. La sutura pasa profundamente a través de la
suturas del tejido subcutáneo de al menos 2 cm se asocia cara lateral de la fascia del recto anterior y la grasa adyacente, cruza
con menos complicaciones de la herida –como hematoma, la línea media de la incisión para coger el borde medial de la fascia del
seroma, infección o separación de la herida– que el tejido recto, después coge el lado próximo de la vaina del recto opuesto y,
subcutáneo sin cierre.76 El drenaje profiláctico de la herida no finalmente, vuelve al margen alejado de la vaina del recto opuesto y la
grasa subcutánea. (Modificado de American College of Obstetricians
se asocia con beneficios y, por tanto, no debe realizarse de forma and Gynecologists. Prologue. In: Gynecologic Oncology and Surgery.
rutinaria.77-79 En ocasiones pueden usarse drenajes cuando no Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists;
existe una hemostasia adecuada intraabdominal o subcutánea, 1991, p 187.)
pero no hay datos de nivel 1 que prueben su eficacia.
La incisión cutánea transversal de la cesárea debe cerrarse
con sutura intradérmica en lugar de grapas, porque el cie- teres antes de suturar. En otros casos más infrecuentes puede ser
rre con sutura disminuye significativamente, un 57%, los necesaria la colocación de una endoprótesis ureteral retrógrada.
riesgos de complicaciones de la herida (del 10,6 al 4,9%) y, Para su ubicación, la técnica preferible es la apertura de la cúpula
específicamente, el de separación (del 7,4 al 1,6%).80,81 El cierre de la vejiga.
con grapas es aproximadamente 7 min más rápido que con
sutura.82 La evidencia es insuficiente para hacer una recomen- Lesión vesical
dación para el método de cierre en los PC realizados usando Las lesiones menores de la vejiga por retracción enérgica y con-
incisiones cutáneas verticales.80,81 tusión y la hematuria resultante son frecuentes. Otras más signi-
ficativas, como el desgarro de la cúpula vesical, son infrecuentes,
pero pueden aparecer al entrar en el peritoneo, en particular con
COMPLICACIONES DEL PARTO POR CESÁREA las intervenciones múltiples de repetición. La lesión también se
Complicaciones intraoperatorias produce con la creación del colgajo vesical en casos en los que exis-
Las mujeres sometidas a cesárea tienen riesgo de varias complica- te cicatrización con adherencia a la pared uterina anteroinferior.
ciones intraoperatorias, entre las que se encuentran la hemorragia Esta es otra razón por la que nosotros no realizamos el colgajo
y las lesiones de órganos adyacentes. La lesión del intestino, la veji- de forma rutinaria. Si la vejiga está muy adherida y se ha fijado
ga y los uréteres es infrecuente; sin embargo, el obstetra debe estar alta, puede ser recomendable continuar con una incisión uterina
familiarizado con el tratamiento de estos problemas. El elemento vertical para evitar la lesión vesical.
clave es reconocer y definir la extensión de estas lesiones e iniciar la Los desgarros de la cúpula vesical generalmente se repa-
reparación inmediatamente. Puede ser necesario consultar con un ran con una técnica de cierre en doble capa usando sutura
urólogo, un cirujano o un oncólogo ginecológico, dependiendo Vicryl de 2-0 o 3-0. Puede evitarse la mucosa, aunque esto
del grado de experiencia del obstetra y de la complejidad de la no es imperativo. Si existe algún problema en relación con una
lesión encontrada. posible lesión del trígono o de los uréteres antes de la reparación,
se administra carmín de índigo i.v. para visualizar el vertido del
Desgarros uterinos colorante por los orificios ureterales. Para asegurar la integridad
Los más frecuentes son los desgarros por extensión de una incisión de la vejiga tras su cierre, puede realizarse un llenado retrógrado
uterina transversal baja, tras un expulsivo detenido o el parto de con leche esterilizada. Tras la reparación de la lesión vesical
un feto grande. La mayoría de los desgarros son extensiones debe ponerse drenaje continuo con sonda de Foley durante
de la incisión al miometrio y pueden cerrarse con una sutura varios días.
cruzada continua independientemente o junto con el cierre
de la incisión uterina primaria. Las extensiones laterales altas Lesión ureteral
pueden requerir ligadura unilateral de la rama ascendente de Se ha comunicado que aparece lesión ureteral en cerca de 1 de
la arteria uterina. En los casos con extensión lateral e inferior hay cada 1.000 PC. La frecuencia de lesión aumenta con la his-
que tener cuidado para evitar una lesión ureteral. En ocasiones, si terectomía durante la cesárea. La mayor parte de las lesiones
la ampliación ha producido hemorragia en el ligamento ancho, ureterales se producen al intentar controlar la hemorragia por
puede ser útil la apertura de este espacio para identificar los uré- una extensión lateral al ligamento ancho. Como se describió
anteriormente, la apertura del ligamento ancho antes de reali- Atonía uterina

zar la sutura puede reducir el riesgo de esta complicación. Si El tratamiento de la atonía uterina se revisa de forma más extensa
la integridad del uréter es dudosa, puede administrarse carmín en el capítulo 18. En la mayor parte de los casos, la atonía uterina
de índigo i.v. para visualizar su eliminación a la vejiga mediante puede controlarse mediante una combinación de masaje uterino
cistoscopia (generalmente realizada por un urólogo consultor). y fármacos uterotónicos. Inicialmente se intenta la oxitocina
Se visualiza la emisión del colorante por los orificios ureterales, lo i.v. en dosis de hasta 80 UI/l con goteo rápido. Si esto produce
que implica permeabilidad ureteral. Si la lesión ureteral se recono- contracción uterina, se administran 0,2 mg de maleato de metil
ce en el postoperatorio, la cistoscopia puede definir su extensión ergometrina por vía intramuscular o 0,25 mg de 15-metilpros-
y ayudar a planificar el tratamiento apropiado, con colocación de taglandina F2-α intramuscular o directamente en el miometrio. Si
endoprótesis o nefrostomía con control radiológico. es necesario, pueden intentarse varias dosis sucesivas de 15-metil-
prostaglandina F2-α cada 10-15 min (hasta 1 mg). La mayoría
Lesión del tubo digestivo de los casos responden a una o dos dosis. Puede administrarse
La lesión intestinal durante el PC es infrecuente. La mayoría de misoprostol, hasta 1.000 µg por vía rectal. El taponamiento o el
los casos consisten en una enterotomía accidental al entrar en el uso de un balón uterino también son beneficiosos en estos casos
abdomen por laparotomía de repetición, en especial si se usan si el tratamiento médico no es completamente eficaz. En la mayor
tijeras o bisturí. Esta es otra razón por la que nosotros realizamos parte de los casos, el tratamiento médico tiene éxito si se usa de
disección roma con los dedos para la entrada peritoneal. Los forma inmediata y correcta.
defectos de la serosa intestinal se cierran con sutura continua de En los casos infrecuentes en los que este tratamiento no controla
seda fina usando una aguja atraumática. Si se alcanza la luz del la hemorragia, debe utilizarse un abordaje quirúrgico. El método
intestino delgado, el cierre se realiza en dos capas. Para la mucosa quirúrgico inicial es la ligadura bilateral de la rama ascendente de
es preferible una sutura absorbible de 3-0, seguida de suturas de la arteria uterina, especialmente si se desea conservar la fertilidad.
seda interrumpidas para la serosa. Si esto fracasa, puede realizarse ligadura de la arteria hipogástrica o
Los defectos extensos del intestino delgado o las lesiones del histerectomía (fig. 19-8). La ligadura de la arteria hipogástrica es
colon generalmente requieren consulta con un cirujano general o eficaz en menos del 50% de los casos.
un oncólogo ginecológico. Los defectos pequeños pueden cerrarse
de forma primaria; sin embargo, los grandes defectos con conta- Placenta previa y placenta accreta
minación fecal pueden requerir una colostomía temporal. En estos La incidencia de placenta previa y placenta accreta ha aumen-
casos se recomienda cobertura antibiótica de amplio espectro, que tado al crecer la tasa de PC, y en algunas series de histerectomía
debe incluir la administración de un aminoglucósido junto con durante la cesárea la indicación más frecuente es la placenta
metronidazol o clindamicina. accreta. El riesgo de placenta accreta aumenta con cada PC de
FIGURA 19-8 Ligadura de la arteria hipogástrica. Aproxímese a la arteria hipogástrica a través del peritoneo de forma paralela e inmediatamente
lateral a los vasos ováricos, exponiendo la superficie interior de la capa posterior del ligamento ancho. El uréter se encontrará insertado en la hoja
medial del ligamento ancho. La bifurcación de la arteria ilíaca común en sus ramas externa e interna (hipogástrica) se expone mediante disección
roma de los tejidos areolares laxos suprayacentes. La identificación de estas estructuras es esencial. A y B. Para evitar el traumatismo de la vena
hipogástrica subyacente, la arteria hipogástrica se eleva por medio de una pinza de Babcock antes de pasar una pinza angulada para pasar un cabo
de la ligadura. (Modificado de Breen J, Cregori CA, Kindierski JA. Hemorrhage in Gynecologic Surgery. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1981; 438.)
repetición y se incrementa considerablemente con la presencia de fondo uterino o flujo de olor fétido en ausencia de cualquier
placenta previa. El tratamiento de la placenta accreta se comenta en otro origen. La presencia de corioamnionitis, parto prolongado
el capítulo 21. También se han descrito intervenciones quirúrgicas y rotura de membranas es indicación de tratamiento precoz en
y adicionales específicas para la placenta previa (no accreta) en el los casos de sospecha. La utilidad de los cultivos endometriales es
PC. Un estudio reciente que comparó la incisión transplacentaria limitada, debido a la contaminación con la flora vaginal y al hecho
con la incisión para evitar la placenta anterior durante la cesárea de que el tratamiento no suele guiarse por estos resultados. Este se
ha encontrado que evitar dicha transección y rodear la placenta, basa principalmente en los hallazgos clínicos, como la sensibilidad
pasando una mano alrededor de su borde, reduce la frecuencia uterina y la fiebre.
de transfusiones sanguíneas maternas durante y después del PC.83 La pauta de antibióticos parenterales debe dirigirse contra una
Otra técnica que había sido descrita consiste en la inserción de una posible infección anaerobia. La pauta con clindamicina y un
sutura circular interrumpida en la zona de separación placentaria aminoglucósido como gentamicina se asocia con mejor segu-
a través de la incisión uterina en el segmento inferior.84 Los vasos ridad y eficacia en comparación con otras asociaciones. Una
se ligan usando suturas discontinuas a unos 2-3 cm y a intervalos alternativa es la basada en un único antibiótico de tipo penicilina
de 1 cm en círculo alrededor del área hemorrágica en la superficie con un inhibidor de β-lactamasa para cobertura de anaerobios
externa (serosa) del útero. Las suturas se sitúan lo más profundas (p. ej., ampicilina y sulbactam). Estos antibióticos deben mante-
posible con el fin de alcanzar el endometrio, lo que lleva a una nerse al menos durante 24 h tras el cese de la fiebre. Una vez que
reducción marcada de la hemorragia intraoperatoria. De forma la endometritis no complicada haya mejorado clínicamente con
similar, la sutura compresiva anteroposterior del segmento uterino tratamiento i.v., no es necesario tratamiento oral.
inferior ha demostrado controlar con éxito la hemorragia en el En mujeres que no responden al tratamiento antibiótico
PC por placenta previa.85,86 La inyección local de vasopresina en durante 2-3 días debe considerarse un origen alternativo de la
la zona de implantación placentaria87 o el uso de un balón de fiebre, como infección de la herida, absceso profundo, hematoma
Bakri88 también pueden reducir la pérdida hemática sin aumentar (fig. 19-9) o tromboflebitis pélvica séptica. En ocasiones, la mas-
la morbilidad. titis puede producir una elevación significativa de la temperatura.
Mortalidad materna Infección de la herida
La tasa de mortalidad materna atribuible ha variado desde 6 a La infección de la herida complica cerca del 1-5% de los partos
22 por cada 100.000. En un estudio de 250.000 partos, Lilford por cesárea.92 La mayoría de las heridas del PC se consideran
et al.89 comunicaron que el riesgo relativo (RR) de mortali- limpia-contaminadas debido a la interfase con las vías geni-
dad materna por PC en comparación con el parto vaginal era tales inferiores. Los PC urgentes y asociados con corioam-
aproximadamente siete veces mayor cuando se excluían tras- nionitis se consideran contaminados y tienen una mayor tasa
tornos médicos preexistentes. En cambio, Lydon-Rochelle et al.90 de infección de la herida. Las mujeres con obesidad mórbida
observaron tasas similares de muerte materna entre mujeres tienen una frecuencia de infección de las heridas de dos a cuatro
con PC frente a las que dieron a luz por vía vaginal cuando veces mayor.93
se ajustaban para la edad materna y la presencia de pree- El diagnóstico de infección de la herida generalmente es directo
clampsia grave. en las pacientes que presentan sensibilidad local, eritema o supu-
La morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia han ración. La infección precoz (primeros 2 días del postoperatorio)
disminuido considerablemente mediante el uso extenso de la suele ser resultado de infección estreptocócica, mientras que la
anestesia regional y de la intubación de las pacientes despiertas, tardía en general está causada por proliferación de Staphylococcus
en vías respiratorias difíciles para la intubación estándar, en las o por una infección mixta por aerobios y anaerobios.
que requieren anestesia general.
Morbilidad postoperatoria materna

Endomiometritis
La endomiometritis poscesárea continúa siendo la complicación
más frecuente del PC. Con el uso del tratamiento antimicrobia-
no profiláctico adecuado descrito anteriormente, su frecuencia
generalmente es menor del 5%,25,91 muy reducida en relación
con la época previa a los antibióticos. El parto prolongado, la
rotura de membranas y el estatus socioeconómico bajo parecen
ser los factores que más influyen en la tasa de esta complicación.
La mayoría de los casos de endomiometritis se originan en
una infección ascendente a partir de la flora cervicovaginal. Las
infecciones que atraviesan la parte más profunda de la incisión
uterina pueden extenderse a la musculatura del útero y, si no se
tratan adecuadamente, pueden producir peritonitis, abscesos y
flebitis séptica. Con los antibióticos profilácticos, los abscesos
pélvicos son infrecuentes y se desarrollan en el 0,47% de los
casos tras el diagnóstico de corioamnionitis en comparación
con solo un 0,1% si no se ha observado fiebre durante el trabajo FIGURA 19-9 Tomografía computarizada de la pelvis 6 días después de
una cesárea que muestra un hematoma (H) del ligamento ancho del lado
de parto. izquierdo. El útero (U) está desplazado hacia la derecha. La paciente res-
El diagnóstico de endomiometritis posparto se basa en pondió a antibióticos. (Por cortesía del Dr. Michael Blumenfeld, Depart-
la presencia de fiebre (≥ 38 °C) con sensibilidad local en el ment of Obstetrics and Gynecology, Ohio State University–Columbus.)
La secreción de la herida puede enviarse para cultivo antes de y estasis venosa (v. capítulo 45), y es la causa principal de muerte
iniciar el tratamiento. La porción infectada de la herida se debe materna en los países desarrollados. Los factores de riesgo también
abrir, inspeccionar, irrigar y desbridar según sea necesario. En la son el período puerperal, el PC, la inmovilidad, la obesidad, la
mayoría de los casos esto será suficiente para el tratamiento. Los edad avanzada y la paridad. Se ha comunicado una incidencia
abscesos en la herida pueden requerir drenaje (fig. 19-10). El trata- de TVP del 0,17% y de embolia pulmonar (EP) del 0,12% en
miento antibiótico, que pocas veces es necesario en las infecciones mujeres sometidas a cesárea.
simples, debe iniciarse inmediatamente en heridas con dehiscencia El diagnóstico de TVP se sospecha por la presencia de dolor y
grave avanzada. Una vez resuelta la infección, puede realizarse tumefacción unilateral en una extremidad inferior. Puede existir
el cierre de la herida quirúrgicamente o por segunda intención. El una diferencia significativa en el diámetro de la pantorrilla o del
cierre de las heridas de laparotomía afectadas es seguro y exitoso muslo; sin embargo, en esta determinación son posibles errores.
en más del 80% de las pacientes, y reduce el tiempo de curación A menudo se observa la presencia del signo de Homans, que
en comparación con la curación por segunda intención. consiste en dolor en la pantorrilla afectada con la dorsiflexión
La coloración extrema de la herida, la infección extensa, la del pie. Muchos casos de TVP se manifiestan con una EP, en
gangrena, las bullas o la anestesia del tejido circundante deben particular en las pacientes postoperatorias. Los síntomas clásicos
hacer pensar en fascitis necrosante, una urgencia quirúrgica son taquipnea, disnea, taquicardia y dolor pleurítico, y la tos
que puede ser mortal y se ha comunicado que se desarrolla en 1 y los hallazgos pulmonares específicos en la auscultación son
de cada 2.500 mujeres sometidas a PC primario. En estos casos menos frecuentes.
se debe desbridar la herida con anestesia general. El examen de Si se sospecha una TVP, el estudio Doppler puede ser útil en la
las muestras histológicas puede ayudar al diagnóstico de infección afectación proximal, pero es menos sensible en la trombosis a la
necrosante. En estos casos se debe extirpar todo el tejido no viable, altura de la pantorrilla. La pletismografía por impedancia también
y se recomienda consultar con un cirujano experimentado. Debe es eficaz para la detección de la trombosis proximal, pero tiene
iniciarse cobertura antibiótica de forma inmediata. un valor limitado en el diagnóstico de la enfermedad pélvica. Si
la sospecha de TVP es alta y estos estudios no son concluyentes,
Enfermedad tromboembólica debe realizarse una venografía.
La TV se da con más frecuencia durante el embarazo debido a la Las pruebas complementarias en la sospecha de EP consisten
presencia de concentraciones más altas de factores de coagulación en gasometría arterial y placas de tórax seguidas de un estudio de
ventilación-perfusión o estudio con tomografía computarizada
(TC) espiral. Si parece probable una EP clínica, se debe admi-
nistrar oxígeno e iniciar heparina. Si el estudio de perfusión es
indeterminado, debe realizarse una angiografía pulmonar para
establecer o excluir el diagnóstico.
Tromboflebitis pélvica séptica

Probablemente menos del 1% de las mujeres con endomiome-
tritis desarrollan tromboflebitis pélvica séptica; sin embargo, se
carece de cifras precisas de la frecuencia de este trastorno en la
práctica actual.
La tromboflebitis pélvica séptica suele ser un diagnóstico
de exclusión que se establece en casos resistentes de mujeres
tratadas por endomiometritis. La TC pélvica puede ayudar
al diagnóstico, aunque la sensibilidad y especificidad de esta
técnica son claramente difíciles de establecer. En la práctica,
en una paciente febril que ha sido sometida a cesárea y que no
responde a la antibioterapia de cobertura amplia adecuada para la
sospecha de infección uterina durante varios días, habitualmente
más de 5-7 días, puede iniciarse tratamiento con heparina con
dosis completas. La evidencia para esta práctica es muy limitada,
y no se prescribe anticoagulación a largo plazo. Las pacientes con
flebitis pélvica séptica pueden presentar picos de fiebre nocturna
y escalofríos. Sin embargo, estos hallazgos pueden estar ausentes,
y todo lo que presentan es un estado febril persistente. Cuando el

tratamiento anticoagulante no produce respuesta, están indicadas
pruebas de imagen, entre ellas una TC pélvica para excluir un
absceso o hematoma.
FIGURA 19-10 Resonancia magnética de un absceso de la pared abdomi- ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA

nal. Esta paciente acudió 1 semana después de la cesárea por fiebre y El abordaje quirúrgico para la esterilización tubárica depende de
presentaba una masa abdominal. El diagnóstico diferencial incluía una si la intervención se lleva a cabo en el posparto o en el intervalo
infección intraperitoneal con extensión o un absceso de la herida. Esta
imagen muestra un absceso (A) de la herida sobre la fascia que se
entre embarazos. Las ventajas del abordaje en el posparto son el
extendía a la pared abdominal (flecha). El absceso respondió a drenaje uso de una sola anestesia para el parto y la esterilización, y una
y antibióticos. única hospitalización. La ligadura tubárica tras el parto vaginal
FIGURA 19-11 Esterilización de Pomeroy. Se hace un lazo en la trompa

ligándola con sutura absorbible y se escinde un pequeño segmen-
to. Obsérvese que la ligadura se realiza en una zona que favorezca
la reanastomosis por si esta se hiciera deseable. Algunos cirujanos
colocan un nudo más con sutura no absorbible alrededor del muñón
proximal como protección adicional contra la recanalización.
se realiza a través de una incisión de minilaparotomía a la altura

del fondo uterino, generalmente subumbilical. Si la ligadura se
efectúa en el momento del PC, se aplican las mismas técnicas
quirúrgicas.
Técnica de Pomeroy modificada

El método de oclusión tubárica usado por Pomeroy fue descrito
en 1930 y es el medio más popular de ligadura tubárica posparto,
debido a su simplicidad. La técnica originalmente descrita
por Pomeroy consistía en sujetar la trompa de Falopio en su
porción media elevando una pequeña porción a modo de lazo
y ligando esta asa de la trompa con una doble hebra de hilo de
sutura. Es fundamental identificar la trompa de Falopio de forma
concluyente. Para conseguirlo puede ser útil la visualización de
la porción fimbriada y la identificación del ligamento redondo
como estructura independiente. Se usan suturas absorbibles, de
modo que los extremos tubáricos se separen rápidamente tras la
cirugía dejando un espacio entre el proximal y el distal. Al realizar FIGURA 19-12 Ligadura tubárica de Parkland. El mesosálpinx avascular
la intervención se debe tener cuidado de que el asa de la trompa se abre mediante disección roma. Se liga un segmento medial de la
trompa de unos 2 cm con sutura del 00 y se secciona entre las suturas.
tenga un tamaño suficiente para asegurarse de que se produzca (Modificado de Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al [eds].
una sección transversal completa de la luz tubárica. Después de Williams Obstetrics, 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.)
ligar el asa se debe perforar su mesosálpinx con tijeras y después
seccionar el lazo de la trompa (fig. 19-11). Es importante no
seccionar la trompa demasiado cerca de la sutura para que la
porción restante de la misma no se deslice de la ligadura y cause Falopio se liga doblemente, como en la técnica de Parkland.
una hemorragia tardía. Después se secciona transversalmente a unos 4 cm del cuerno
uterino; los dos extremos libres del punto de ligadura en el seg-
Intervención de Parkland mento tubárico proximal se dejan largos. La porción proximal
La intervención de Parkland se diseñó para evitar la aproxima- de la trompa se disecciona del mesosálpinx y se entierra en una
ción de los extremos seccionados de la trompa de Falopio que incisión en el miometrio de la pared uterina posterior cerca de
ocurría con la técnica de Pomeroy. Se identifica un segmento la unión uterotubárica. Esto se realiza en primer lugar creando
avascular del mesosálpinx en posición media, y se utilizan pinzas un túnel de unos 2 cm de longitud con una pinza de mosquito
hemostáticas o se realiza coagulación para crear una apertura. Des- en la pared uterina. Después, los dos extremos libres del punto
pués, la trompa de Falopio liberada se liga proximal y distalmente, de ligadura del segmento tubárico proximal se llevan profundos
y el segmento intermedio se escinde y se envía para examen ana- al túnel del miometrio y se sacan a través de la serosa uterina.
tomopatológico. El extremo proximal ligado de la trompa puede Luego se hace tracción sobre las suturas para llevar el muñón
dejarse libre o enterrarse en el mesosálpinx (fig. 19-12). tubárico proximal al interior del túnel del miometrio y se anu-
dan las suturas libres, fijando la trompa en esa localización. No
Intervención de Irving es necesario tratar el muñón tubárico distal, pero algunos lo
Irving comunicó por primera vez su técnica de esterilización en entierran en el mesosálpinx (fig. 19-13). Aunque esta técnica
1924 con una modificación en 1950. En la intervención modi- es ligeramente más compleja que las otras, es la que tiene la
ficada se crea una ventana en el mesosálpinx y la trompa de menor tasa de fracaso.
Intervención de Uchida
En la intervención de esterilización de Uchida, la porción mus-
cular de la trompa de Falopio se separa de su cubierta serosa y
se sujeta a unos 6-7 cm de la unión uterotubárica. Se inyecta
solución salina a nivel subseroso y después se hace una incisión
en la serosa. Luego se sujeta la porción muscular con una pinza
y se secciona. La serosa sobre el segmento tubárico proximal se
disecciona de forma roma hacia el útero exponiendo unos 5 cm
del segmento proximal. Después, la trompa se liga con sutura de
cromo cerca de la unión uterotubárica y se extirpan cerca de 5 cm
de la trompa. El muñón tubárico proximal acortado se deja retraer
hacia el interior del mesosálpinx. La serosa alrededor de la apertura
del mesosálpinx se sutura en forma de bolsa de tabaco con puntos
absorbibles finos; cuando se anuda la sutura, el mesosálpinx se
reúne alrededor del segmento tubárico distal (fig. 19-14). Algu-
nos cirujanos eligen la escisión de solo 1 cm de la trompa de
Falopio en lugar de los 5 cm recomendados para el caso de
que la paciente desee una reanastomosis tubárica en el futuro.
FIGURA 19-13 Esterilización de Irving. La trompa se secciona trans-

versalmente a 3-4 cm de su inserción, y se crea un túnel corto con unas
pinzas hemostáticas de punta afilada en la pared uterina anterior o pos-
terior. Después, el extremo seccionado de la trompa puede enterrarse
en el túnel, y, si es necesario, además puede asegurarse mediante una
sutura interrumpida en la apertura del túnel. El extremo seccionado
distal se entierra entre las hojas del ligamento ancho.
FIGURA 19-14 Esterilización de Uchida. Las hojas del ligamento ancho y el peritoneo alrededor de la trompa se infiltran con salino, de modo que
la trompa se pueda aislar, seccionar (A) y ligar (B) fácilmente. Después se cierra el ligamento ancho, el muñón proximal se entierra entre ambas
hojas y el muñón distal se incluye en la línea de cierre.
PUNTOS CLAVE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). reVITALize
♦ La tasa de PC en 1970 era cercana al 5%. Hacia 2008 Obstetric Data Definitions. Available at: <www.acog.org/about-ACOG/
había alcanzado un 32,8%, la tasa más alta registrada en ACOG-departments/patient-safety-and-quality-improvement/reVITALize-
EE. UU. Las tasas de parto vaginal después de cesárea obstetric-data-definitions>.
2. West M, Irvine L, Jauniaux E. A Modern Textbook of Cesarean Section. Oxford,
(PVDC) han caído en picado, desde un máximo del UK: Oxford University Press; 2015.
28,3% en 1996 hasta un 8,5% en 2008, contribuyendo 3. Martin J, Hamilton B, Osterman M. Births in the United States, 2013. NCHS
al incremento del PC. Más recientemente, la frecuen- Data Brief. 2014;175.
cia de PC se ha estabilizado alrededor del 31-32% en 4. Matthews TG, Crowley P, Chong A, McKenna P, McGarvey C, O’Regan M.
EE. UU. Rising caesarean section rates: a cause for concern? BJOG. 2003;110(4):346-
349.
♦ Los factores que han contribuido al aumento del PC 5. Robson M. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin
durante las últimas décadas son: 1) incremento continua- Obstet Gynaecol. 2001;15:179-194.
do del PC primario por distocia, fracaso de la inducción y 6. American College of Obstetricians and GynecologistsACOG executive
presentación anómala; 2) aumento de la proporción de summary: evaluation of cesarean delivery. ACOG. 2000; Updated.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (College); Society for
mujeres con obesidad, diabetes mellitus y gestaciones Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ.
múltiples; 3) mayor uso del PC programado, y 4) uso Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol.
limitado de la TOLAC tras PC debido a problemas de 2014;210(3):179-193.
seguridad y médico-legales. 8. Myers SA, Gleicher N. A successful program to lower cesarean-section rates.
♦ Los antibióticos profilácticos preoperatorios en una sola N Engl J Med. 1988;319(23):1511-1516.
9. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR.
dosis tienen un beneficio claro en la reducción de la fre- Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation
cuencia de endomiometritis y en la infección de la herida at term: a randomised multicentre trial. term breech trial collaborative group.
tras la cesárea. Lancet. 2000;356(9239):1375-1383.
♦ Durante y después de todos los partos por cesárea debe 10. Berghella V, Blackwell SC, Ramin SM, Sibai BM, Saade GR. Use and misuse
considerarse la profilaxis mecánica con medias de com- of the term “elective” in obstetrics. Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):372-376.
11. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement.
presión gradual o un dispositivo de compresión neumá- Cesarean delivery on maternal request. March 27-29, 2006. Obstet Gynecol.
tica. 2006;107(6):1386-1397.
♦ La incisión cutánea horizontal es preferible a la vertical, 12. American College of Obstetricians and GynecologistsACOG committee
porque esta se asocia con complicaciones postoperatorias opinion no. 386 November 2007: Cesarean delivery on maternal request.
Obstet Gynecol. 2007;110(5):1209-1212.
a largo plazo, como dehiscencia de la herida y hernia 13. Sachs BP, Yeh J, Acker D, Driscoll S, Brown DA, Jewett JF. Cesarean section-
incisional abdominal, además de ser menos agradable related maternal mortality in Massachusetts, 1954-1985. Obstet Gynecol.
estéticamente. 1988;71(3 Pt 1):385-388.
♦ La incisión uterina transversal baja es la preferible en casi 14. Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean
todos los PC. delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med. 2009;360(2):111-120.
15. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Wilson EC, Mathews
♦ La ampliación roma de la incisión uterina se asocia con TJ. Births: final data for 2010. Natl Vital Stat Rep. 2012;61(1):1-72.
una hemorragia menor, por lo que es la de elección. 16. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan
♦ El pinzamiento del cordón debe retrasarse durante SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic
30-120 s en todos los lactantes de menos de 37 semanas review. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):294-306.
de gestación. 17. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Timing of
intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious
♦ En todos los PC debe administrarse de forma profiláctica morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane Database Syst
oxitocina i.v., de 10 a 80 UI en 1 l de cristaloide, después Rev. 2014;(12):CD009516.
del parto del niño. 18. Fiore MT, Pearlman MD, Chapman RL, Bhatt-Mehta V, Faiz RG. Maternal
♦ Varios EAC han demostrado una mayor pérdida hemática and transplacental pharmacokinetics of cefazolin. Obstet Gynecol. 2001;
98(6):1075-1079.
y una tasa más alta de endometritis con la extracción 19. Elkomy MH, Sultan P, Drover DR, Epshtein E, Galinkin JL, Carvalho B.
manual de la placenta en el PC. Por ello es preferible la Pharmacokinetics of prophylactic cefazolin in parturients undergoing cesarean
expulsión espontánea de la placenta mediante tracción delivery. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(6):3504-3513.
suave del cordón. 20. Ziogos E, Tsiodras S, Matalliotakis I, Giamarellou H, Kanellakopoulou K.
♦ La incisión uterina puede repararse en una sola capa si Ampicillin/sulbactam versus cefuroxime as antimicrobial prophylaxis for
cesarean delivery: A randomized study. BMC Infect Dis. 2010;10:341.
la paciente ya no va a tener hijos, y la ligadura tubárica 21. Alekwe LO, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. Comparison of ceftriaxone
bilateral puede realizarse concomitantemente con el PC. versus triple drug regimen in the prevention of cesarean section infectious
De otro modo considere el cierre en dos capas. morbidities. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(9):638-642.
♦ Cuando se cierra el abdomen tras un PC, el tejido subcu- 22. Rudge MV, Atallah AN, Peracoli JC, Tristão Ada R, Mendonça Neto
M. Randomized controlled trial on prevention of postcesarean infection
táneo se cierra si su grosor supera los 2 cm. Este abordaje using penicillin and cephalothin in Brazil. Acta Obstet Gynecol Scand.
reduce significativamente el riesgo de dehiscencia de la 2006;85(8):945-948.
herida. 23. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for post
♦ La piel debe cerrarse con suturas, no con grapas. partum endometritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD001067.
♦ La endomiometritis sigue siendo la complicación más 24. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of periopera-
tive antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol.
frecuente del PC. Con el uso de los antibióticos profilác- 2008;199(3):301:e1-301.e6.
ticos adecuados descritos anteriormente, generalmente su 25. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerg
frecuencia es menor del 5%. ing concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic
review. Obstet Gynecol. 2009;113(3):675-682.
26. Faro S, Martens MG, Hammill HA, Riddle G, Tortolero G. Antibiotic prophy- 52. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean
laxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol. 1990;162(4):900-907:discus- section. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004662.
sion 907-909. 53. O’Neill HA, Egan G, Walsh CA, Cotter AM, Walsh SR. Omission of the
27. Lindqvist P, Dahlbäck B, Marsál K. Thrombotic risk during pregnancy: A po bladder flap at caesarean section reduces delivery time without increased
pulation study. Obstet Gynecol. 1999;94(4):595-599. morbidity: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Obstet
28. Tooher R, Gates S, Dowswell T, Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboem- Gynecol Reprod Biol. 2014;174:20-26.
bolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database 54. American College of Obstetricians and GynecologistsACOG practice bulle-
Syst Rev. 2010;(5):CD001689. tin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol.
29. Burrows RF, Gan ET, Gallus AS, Wallace EM, Burrows EA. A randomised 2010;116(2 Pt 1):450-463.
double-blind placebo controlled trial of low molecular weight heparin as 55. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for
prophylaxis in preventing venous thrombolic events after caesarean section: uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane
A pilot study. BJOG. 2001;108(8):835-839. Database Syst Rev. 2014;(7):CD004732.
30. Hill NC, Hill JG, Sargent JM, Taylor CG, Bush PV. Effect of low dose 56. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expan-
heparin on blood loss at caesarean section. Br Med J (Clin Res Ed). 1988; sion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomi-
296(6635):1505-1506. zed comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):292:
31. Gates S, Brocklehurst P, Ayers S, Bowler U. Thromboprophylaxis in Preg- e1-292.e6.
nancy Advisory GroupThromboprophylaxis and pregnancy: two randomized 57. Fasubaa OB, Ezechi OC, Orji EO, et al. Delivery of the impacted head of
controlled pilot trials that used low-molecular-weight heparin. Am J Obstet the fetus at caesarean section after prolonged obstructed labour: a randomised
Gynecol. 2004;191(4):1296-1303. comparative study of two methods. J Obstet Gynaecol. 2002;22(4):375-378.
32. Casele H, Grobman WA. Cost-effectiveness of thromboprophylaxis with 58. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical
intermittent pneumatic compression at cesarean delivery. Obstet Gynecol. cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at
2006;108(3 Pt 1):535-540. preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev.
33. Davis SM, Branch DW. Thromboprophylaxis in pregnancy: who and how? 2012;(8):CD003248.
Obstet Gynecol Clin North Am. 2010;37(2):333-343. 59. Backes CH, Rivera BK, Haque U, et al. Placental transfusion strategies in
34. Publications Committee, Society for Maternal-fetal Medicine, MW Varner. very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol.
Thromboprophylaxis for cesarean delivery. Contemporary Ob/Gyn. 2011. 2014;124(1):47-56.
35. Cluver C, Novikova N, Hofmeyr GJ, Hall DR. Maternal position during cae- 60. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of
sarean section for preventing maternal and neonatal complications. Cochrane umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes.
Database Syst Rev. 2010;(6):CD007623. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD004074.
36. Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic 61. Roach MK, Abramovici A, Tita AT. Dose and duration of oxytocin to prevent
solution before cesarean section for preventing postoperative infections. postpartum hemorrhage: a review. Am J Perinatol. 2013;30(7):523-528.
Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD007892. 62. Murphy DJ, MacGregor H, Munishankar B, McLeod G. A randomised con-
37. Nasr AM, ElBigawy AF, Abdelamid AE, Al-Khulaidi S, Al-Inany HG, Sayed trolled trial of oxytocin 5IU and placebo infusion versus oxytocin 5IU and
EH. Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean 30IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section–pilot
delivery: a prospective, multicenter, randomized controlled trial. J Perinatol. study. ISRCTN 40302163. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(1):30-
2009;29(6):416-421. 33.
38. Onile TG, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. A prospective randomized clinical 63. Simonazzi G, Bisulli M, Saccone G, Moro E, Marshall A, Berghella V. Tra-
trial of urethral catheter removal following elective cesarean delivery. Int J nexamic acid for preventing postpartum blood loss after cesarean delivery: A
Gynaecol Obstet. 2008;102(3):267-270. pooled meta-analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol. 2015;
39. Li L, Wen J, Wang L, Li YP, Li Y. Is routine indwelling catheterisation of (In press).
the bladder for caesarean section necessary? A systematic review. BJOG. 64. Su LL, Chong YS, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemor
2011;118(4):400-409. rhage. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD005457.
40. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Morris MJ. The influence 65. Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy Jr CM, Martin RW, Morrison
of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg. 1983;118(3): JC. Blood loss at time of cesarean section by method of placental removal
347-352. and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision. Surg Gynecol
41. Darouiche RO, Wall Jr MJ, Itani KM, et al. Chlorhexidine-alcohol versus Obstet. 1993;177(4):389-392.
povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26. 66. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of
42. Ward HR, Jennings OG, Potgieter P, Lombard CJ. Do plastic adhesive drapes the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol. 1996;87(1):99-
prevent post caesarean wound infection? J Hosp Infect. 2001;47(3):230-234. 102.
43. Cordtz T, Schouenborg L, Laursen K, et al. The effect of incisional plastic 67. Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta
drapes and redisinfection of operation site on wound infection following at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004737.
caesarean section. J Hosp Infect. 1989;13(3):267-272. 68. Walsh CA, Walsh SR. Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at
44. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(6):625:e1-
delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1607-1617. 625.e8.
45. Sullivan S, Williamson B, Wilson LK, Korte JE, Soper D. Blunt needles for 69. Ahmed B, Abu Nahia F, Abushama M. Routine cervical dilatation during
the reduction of needlestick injuries during cesarean delivery: a randomized elective cesarean section and its influence on maternal morbidity: a rando-
controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):211-216. mized controlled study. J Perinat Med. 2005;33(6):510-513.
46. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and 70. Hohlagschwandtner M, Chalubinski K, Nather A, Husslein P, Joura EA.
vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol. Continuous vs interrupted sutures for single-layer closure of uterine incision
2010;115(6):1134-1140. at cesarean section. Arch Gynecol Obstet. 2003;268(1):26-28.
47. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical 71. Yazicioglu F, Gökdogan A, Kelekci S, Aygün M, Savan K. Incomplete healing
techniques used during caesarean section operations: results of a national sur- of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? Eur J Obstet
vey of practice in the UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;102(2):120- Gynecol Reprod Biol. 2006;124(1):32-36.
126. 72. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision
48. Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy: New techniques based on and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst
time and motion studies. Philadelphia: Lippincott; 1977:18-23. Rev. 2008;(3):CD004732.
49. Dandolu V, Raj J, Harmanli O, Lorico A, Chatwani AJ. Resident education 73. Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE. The effect of intraabdominal irrigation
regarding technical aspects of cesarean section. J Reprod Med. 2006;51(1):49- at cesarean delivery on maternal morbidity: a randomized trial. Obstet Gynecol.
54. 2003;101(1):80-85.
50. Stark M, Finkel AR. Comparison between the Joel-Cohen and Pfan- 74. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum
nenstiel incisions in cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163.
1994;53(2):121-122. 75. Shi Z, Ma L, Yang Y, et al. Adhesion formation after previous caesarean
51. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of section-a meta-analysis and systematic review. BJOG. 2011;118(4):410-422.
combinations of procedures in cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 76. Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal
1995;48(3):273-276. wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004663.
77. Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section. Cochrane 86. Matsubara S, Kuwata T, Baba Y, et al. A novel ‘uterine sandwich’ for haemo-
Database Syst Rev. 2005;(1):CD004549. rrhage at caesarean section for placenta praevia. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
78. Hellums EK, Lin MG, Ramsey PS. Prophylactic subcutaneous drainage for 2014;54(3):283-286.
prevention of wound complications after cesarean delivery–a metaanalysis. 87. Kato S, Tanabe A, Kanki K, et al. Local injection of vasopressin reduces the
Am J Obstet Gynecol. 2007;197(3):229-235. blood loss during cesarean section in placenta previa. J Obstet Gynaecol Res.
79. CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: 2014;40(5):1249-1256.
a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG. 2010;117(11):1366-1376. 88. Beckmann MM, Chaplin J. Bakri balloon during cesarean delivery for pla-
80. Mackeen AD, Khalifeh K, Fleisher J, et al. Suture compared with staple skin centa previa. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(2):118-122.
closure after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 89. Lilford RJ, van Coeverden de Groot HA, Moore PJ, Bingham P. The
2014;123(6):1169-1175. relative risks of caesarean section (intrapartum and elective) and vaginal
81. Mackeen AD, Berghella V, Larsen ML. Techniques and materials for skin clo- delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and
sure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD003577. other acute pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol.
82. Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin clo- 1990;97(10):883-892.
sure after cesarean: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(5):621: 90. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Cesarean delivery
e1-621.e10. and postpartum mortality among primiparas in Washington state, 1987-
83. Verspyck E, Douysset X, Roman H, Marret S, Marpeau L. Transecting versus 1996(1). Obstet Gynecol. 2001;97(2):169-174.
avoiding incision of the anterior placenta previa during cesarean delivery. Int 91. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decrea-
J Gynaecol Obstet. 2015;128(1):44-47. sing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibio-
84. Cho JY, Kim SJ, Cha KY, Kay CW, Kim MI, Cha KS. Interrupted circular tic prophylaxis. Obstet Gynecol. 2008;111(1):51-56.
suture: bleeding control during cesarean delivery in placenta previa accreta. 92. Gibbs RS, Sweet RL, Duff WP. Maternal and fetal infectious disorders. In:
Obstet Gynecol. 1991;78(5 Pt 1):876-879. Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice.
85. Penotti M, Vercellini P, Bolis G, Fedele L. Compressive suture of the lower Philadelphia: Saunders; 2004:752.
uterine segment for the treatment of postpartum hemorrhage due to com- 93. Stamilio DM, Scifres CM. Extreme obesity and postcesarean maternal com-
plete placenta previa: a preliminary study. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(4): plications. Obstet Gynecol. 2014;124(2 Pt 1):227-232.
314-320.

Parto Por Cesarea

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Parto Por Cesarea

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

CAPÍTULO 19

Parto por cesárea

Definiciones 445 Otras intervenciones profilácticas Complicaciones del parto

PRINCIPALES ABREVIATURAS HISTORIA DEL PARTO POR CESÁREA

15-20% en comparación con < 5-10%) se han asociado con

Indicaciones materno-fetales Indicaciones maternas

CUADRO 19-2 ACTUACIONES ANTES DE LA INDICACIÓN DE UNA CESÁREA

Tromboprofilaxis previa a la cesárea

Otras intervenciones profilácticas

primera micción y el primer movimiento intestinal postoperato- Incisión cutánea abdominal

desde el borde de la incisión; las suturas se hacen a intervalos de

anteriormente, la apertura del ligamento ancho antes de reali- Atonía uterina

Morbilidad postoperatoria materna

Tromboflebitis pélvica séptica

y todo lo que presentan es un estado febril persistente. Cuando el

FIGURA 19-10 Resonancia magnética de un absceso de la pared abdomi- ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA

FIGURA 19-11 Esterilización de Pomeroy. Se hace un lazo en la trompa

se realiza a través de una incisión de minilaparotomía a la altura

Técnica de Pomeroy modificada

FIGURA 19-13 Esterilización de Irving. La trompa se secciona trans-

PUNTOS CLAVE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Вам также может понравиться