ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ

Закрытые повреждения передней половины шеи, вследствие защищенности выступающим подбородком,

встречаются редко. Сильные ушибы и сдавления шеи иногда осложняются надрывами мышц
переломами подъязычной кости.
Лечение состоит в наложении повязки, ограничивающей движения шеи. Для рассасывания гематом
назначают тепло. При значительном смещении отломков подъязычной кости прибегают к вправлению их
и фиксации в правильном положении оперативным путем.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Открытые повреждения шеи, т. е. ранения, в мирное время встречаются редко. Наносятся они случайно
или при попытках к самоубийству. В военное время они часты. Ранения шеи опасны вследствие
возможности повреждения расположенных в ней многочисленных жизненно важных органов: больших
кровеносных сосудов, дыхательных путей, пищевода, крупных нервов.
Ранения шеи подразделяются на резаные, колотые и огнестрельные.
Резаные раны обычно имеют поперечное положение и располагаются ниже подъязычной кости. Рана
зияет и сильно кровоточит. Степень опасности зависит от глубины раны и от рода поврежденных
органов.
Колотые раны сопровождаются кровоизлиянием в ткань, вследствие чего образуется гематома, величина
которой зависит от калибра поврежденных сосудов.
Лечение свежих резаных ран состоит в хирургической обработке. В большинстве случаев их можно
зашить наглухо. При повреждении полых органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, шов накладывают на
стенку этих органов. Остальную часть раны зашивают частично. Колотые раны ведут консервативно.
При нарастании гематомы производят разрез и останавливают кровотечение.
Огнестрельные раны носят разнообразный характер, в зависимости от ранящего снаряда, силы его
действия, направления раневого канала и поврежденных органов.
Ранения гортани и трахеи сопровождаются одышкой и приступообразным кашлем. При кашле из раны
выбрасывается кровянистая мокрота и воздух. При узком наружном раневом отверстии развивается
подкожная эмфизема, нередко распространяющаяся с шеи на грудь и на лицо. Аспирация крови может
закончиться смертью от асфиксии, поэтому следует произвести немедленное отсасывание скопившейся
крови и закрыть рану трахеи. При ранениях гортани и трахеи показана трахеотомия. Только при очень
малых ранах можно иногда обойтись без трахеотомии.
Ранения шейных артерий.
Ранения шейных артерий крупного калибра, т. е. общей сонной, наружной и внутренний сонных и
подключичной, сопровождаются бурным кровотечением наружу. В громадном большинстве случаев
такие кровотечения ведут к смерти в течение нескольких минут. Кровотечение наружу из артерий
среднего калибра (позвоночная, щитовидные) и даже из более мелких артерий (язычная) также может
стать смертельным. Реже, при узком, извилистом или спавшемся раневом канале, кровь, не имея выхода
наружу, изливается в ткань и образуется пульсирующая гематома, а затем артериальная аневризма.
Определить, какой сосуд поврежден, не всегда легко.
Общая сонная артерия подвергается ранению чаще, чем наружная и внутренняя сонные. Смертельную
кровопотерю может предупредить лишь немедленное оперативное вмешательство. Для предварительной
остановки кровотечения из сонных артерий общую сонную артерию прижимают к позвоночнику
непосредственно над ключицей пли на рану артерии временно накладывают кровоостанавливающий
зажим. Окончательно кровотечение останавливают наложением лигатур на центральный и
периферический отрезки сосуда в ране или сосудистым швом.
Перевязка общей сонной или внутренней сонной артерии может повлечь за собой грубое нарушение
кровообращения в соответствующем полушарии мозга, часто с последующим его размягчением и
гемиплегией, и закончиться смертью. Поэтому во всех случаях ранений общей сонной или внутренней
сонной артерии, если это технически осуществимо, нужно накладывать сосудистый шов.
Наружная сонная артерия, вследствие меньшей длины и меньшего калибра, подвергается ранению реже,
чем общая сонная. Кровотечение наружу почти так же обильно, как из общей сонной артерии. Перевязка
наружной сонной артерии, благодаря обилию анастомозов с одноименной артерией противоположной
стороны опасных последствий не имеет.
Внутренняя сонная артерия, вследствие глубокого положения и небольшой длины, ранится редко.

1
Верхняя щитовидная артерия редко ранится изолированно. Кровотечение останавливают перевязкой
артерии в ране или у места отхождения ее от сонной артерии.
Нижняя щитовидная артерия ранится очень редко. Перевязку артерии, во избежание повреждения
нижнего гортанного нерва, производят на протяжении.
Позвоночная артерия при ранении дает очень сильное кровотечение. Перевязывают ее в ране или на
протяжении.
Подключичная артерия ранится относительно часто. Кровотечение наружу заканчивается смертью.
Нередко образуются пульсирующие гематомы и аневризмы. Перевязка подключичной артерии примерно
в 10% случаев ведет к омертвению руки, поэтому она допустима только как исключение. Настоятельно
рекомендуется сосудистый шов.

Ранения крупных вен шеи.

Ранения крупных вен шеи (внутренней яремной, наружной яремной, срединной шейной, подключичной)
не сопровождаются таким обильным кровотечением, как ранения артерий, но кровопотеря может стать
угрожающей. При ранении больших вен особую опасность представляет вхождение в вены воздуха и
следующая за этим воздушная эмболия. Поступление в вены воздуха вызывается отрицательным
давлением в грудной полости и присасывающим действием сердца. Отрицательное давление в грудной
полости усиливается при вдохе. Присасывающее действие сердца проявляется во время диастолы.
Вхождение воздуха поддерживается зиянием раневых отверстий в стенках вен, которые на основании
шеи сращены с плотными фасциями и поэтому не склонны к спадению.
Вхождение воздуха в вену сопровождается особым свистящим звуком. При поступлении в вену
большого количества воздуха лицо больного бледнеет, сердце и дыхание быстро останавливаются, и
наступает смерть вследствие воздушной тампонады правого сердца. По мнению других, смерть
вызывается эмболией артерий продолговатого мозга. Поступление в вену и сердце незначительного
количества воздуха не смертельно.
Лечение. Кровотечение из больших вен временно легко останавливается давлением пальцем, тампоном,
давящей повязкой. Окончательная остановка кровотечения достигается наложением па вену сосудистого
шва или перевязкой ее двойной лигатурой выше и ниже места повреждения. При резаных ранах, при
поранениях во время операция предпочтительнее сосудистый шов, при огнестрельных ранениях-
перевязка. Перевязку вены во избежание нового поступления воздуха производят при прижатой или
зажатой кровоостанавливающим пинцетом ране сосуда, В тяжелых случаях эмболии воздух отсасывают
из вены или из сердца шприцем, через иглу, вколотую в вену или в правый желудочек. В профилактике
воздушной эмболии при операциях на шее большое значение имеет осторожное обнажение вен,
заблаговременное захватывание их кровоостанавливающими пинцетами и своевременное наложение
крепких лигатур.
Пульсирующие гематомы и артериальные аневризмы шеи.
После ранения артерии и последующего кровоизлияния в ткань иногда образуется скопление жидкой
крови, сообщающееся через раневое отверстие в сосуде с полостью артерии, так называемая
пульсирующая гематома. В дальнейшем сгустки крови, из которых состоит периферическая часть
гематомы, организуются, образуется капсула и формируется артериальная аневризма.
Пульсирующая гематома и артериальная аневризма представляют пульсирующие опухоли, над которыми
выслушивается прерывистый (интермиттирующий) систолический шум. Опухоль при аневризме общей
сонной артерии располагается под грудино-ключично-сосковой мышцей, при аневризме наружной
сонной артерии-под углом нижней челюсти, при аневризме внутренней сонной артерии-позади
миндалины, при аневризме подключичной артерии-в надключичной ямке, при аневризме позвоночной
артерии-глубоко на позвоночнике.
Пульсацию дают также расположенные на артерии опухоли, но опухоль пульсирует только в одну
сторону, тогда как аневризма, расширяясь, пульсирует во все стороны. Характерное для пульсирующих
гематом и артериальных аневризм запаздывание и ослабление пульса на периферических ветвях
пораженной артерии; при аневризме общей сонной и наружной сонной артерии пульс определяют на
височной артерии, при аневризмах подключичной артерии-на лучевой.
Аневризматическая опухоль, распространяясь вглубь, нередко начинает давить на соседние нервы и
вызывает боли, парестезии и парезы. Аневризма общей сонной артерии иногда давит на блуждающий,
возвратный и симпатический нервы. Сдавление возвратного нерва вызывает паралич голосовой связки и

2
осиплость голоса, сдавление симпатического нерва и его узла - спмптомокомплекс Горнсра, т. е.
опущение века, западение глазного яблока и сужение зрачка. Аневризма подключичной артерии,
сдавливая плечевое нервное сплетение, вызывает боли и паретические явления в мышцах руки. При
сдавлении одноименной вены появляется синюшность и отек руки.
Лечение. Полное самоизлечение артериальной аневризмы
наблюдается крайне редко, обычно после мелкоосколочных ранений. Очень редко рост аневризмы
прекращается вследствие уплотнения стенки и отложения в ней известковых солей. В большинстве же
случаев артериальная аневризма продолжает увеличиваться в объеме, стенка аневризмы и покрывающий
ее слой тканей истончаются, и дело может закончиться разрывом мешка и смертельным кровотечением.
Ввиду опасности этого, показано оперативное вмешательство.
Операцию можно делать как на стадии пульсирующей гематомы, так и при сформировавшейся
аневризме. В стадии гематомы место ранения сосуда легко освобождается от не успевших
организоваться кровяных сгустков и чаще имеется возможность наложения сосудистого шва. В стадии
сформировавшейся аневризмы большинство хирургов предлагает оперировать не ранее 5-6 недель после
ранения пли еще позже, когда можно рассчитывать на достаточное развитие коллатералей.
При аневризмах общей сонной и подключичной артерий, перевязка которых опасна, настоятельно
показан сосудистый шов. Перевязку производят лишь вынужденно.
Для улучшения кровоснабжения мозга некоторые хирурги рекомендуют одновременно с перевязкой
общей и внутренней сонной артерии удалить верхний шейный симпатический узел. При аневризме
общей и внутренней сонной артерии производят перевязку приводящего отрезка артерии пли операцию
типа аневризморрафии. При аневризме наружной сонной артерии перевязка ее не вызывает никаких
расстройств кровоснабжения.
Артерио-венозные аневризмы, образующиеся при одновременном ранении артерии и вены, не дают
опухолей больших размеров, так как кровь, истекающая из артерии, почти беспрепятственно
переливается в вену и не давит сильно па стенки соединительного канала или мешка. Клинически для
артерио-венозных аневризм характерно ощущаемое рукой, наложенной на опухоль, своеобразное
журчание крови, переливающейся из артерии в вену, и выслушиваемый непрерывный, усиливающийся
во время систолы шум. При сообщении общей сонной артерии или наружной сонной артерии с
внутренней яремной веной или наружной яремной веной периферические вены лица и шеи вздуты, лицо
синюшно. Пульс на височной артерии на больной стороне ослаблен. При артерно-венозной аневризме
подключичной артерии верхняя конечность синюшна и часто отечна, пульс на лучевой артерии
ослаблен. Артерио-венозные аневризмы сосудов шеи, расположенные близко к сердцу, вследствие
чрезмерного притока крови в правое сердце, вредно влияют на его функцию и ведут к гипертрофии и
расширению правого сердца.
Аневризмы служат основанием для предоставления работы, не связанной с более или менее
значительным физическим напряжением, а в более поздней стадии развития - для перевода на
инвалидность. После операции аневризмы, в связи с возможностью полного выздоровления, больного
назначают на переосвидетельствование.
Ранения грудного лимфатического протока могут иногда произойти во время операций, также после
огнестрельных ранений. Признаком ранения служит появление в ране молочно-белой жидкости
(лимфы), количество которой в послеоперационном периоде может доходить до 1 л и более в сутки. Это
ведет к истощению, а иногда даже к смерти больного.
Ранения грудного лимфатического протока осложняются также скоплением лимфы в плевральной
полости (хилоторакс). Иногда заживление происходит под тампоном. При необходимости перевязывают
периферический конец протока.
ДИАГНОСТИКА РАН ШЕИ
Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с
возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода.
Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая,
колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего
истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую
пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум
"волчка" - это наиболее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.
Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны

3
воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и
кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к
асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при
глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих
растворов или пищи, введенных через рот .
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно
пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками.
Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью
пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута
Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует
производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым
углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера,
моделированную по форме головы и шеи.
2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является
резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом
движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие
подключичной артерии к ребру.
3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без
сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки.
4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - после
удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной
интубации трахеи через рану.
5. Обезболивание - анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора или 1
мл 2% раствора промедола (тримеперидина) - внутримышечно.
6. При ранении пищевода - ничего не давать через рот. Наложить повязку
на рану.
7. Госпитализация в хирургическое отделение.

Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или переразгибании шеи.
Наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех
случаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками. У части пострадавших переломы
осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести.
Симптомы.
Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко придерживает голову руками. При
необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем. При полном перерыве спинного
мозга наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов
чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вялый и только через 2- 3 суток переходит в
спастический. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение,
покалывание и слабость в одной или обеих руках.
Неотложная помощь.
Нельзя переводить больного в сидячее и вертикальное положение, пытаться наклонить или
переразогнуть голову. Больного осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на
плотный валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. Сложное шинирование шеи, которое
предлагалось ранее, в случаях острой травмы осуществить невозможно, и польза от него сомнительна.
При наличии специальных самоотвердевающих носилок фиксируют голову и шею пострадавшего.
Госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое (при повреждении спинного мозга) или
реанимационное отделение.
Эти ранения - колото-резаные, рубленые и огнестрельные - представляют своеобразные особенности в
тех случаях, когда ранением задеты крупные сосуды, глотка, гортань, трахея или пищевод.
Ранения пищевода в большинстве бывают тоже огнестрельные и сочетанные с другими тяжелыми
повреждениями - сосудов, трахеи, позвоночника. Характернейший симптом - вытекание воды в рану при
попытке утолить жажду; в остальное время в рану вытекает слюна, и обыкновенно быстро развивается
прогрессирующий отек шеи. Оперативная обработка раны в первые часы требует широкого доступа.

4
Разрез для этого нужен не менее 12-15 см впереди левой грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем
ее отделе. Если рана пищевода резаная - можно непосредственно сшить ее края, если огнестрельная -
края надо иссечь и потом сшить предпочтительно кетгутом в 2-3 этажа, с подшиванием боковой доли
щитовидной железы. Зашивание кожной раны недопустимо - необходимо открытое лечение с
иодоформным тампоном до зашитого пищевода - иначе опасность медиастинита резко возрастает. При
невозможности шва пищевода из-за размеров раны или из-за воспаления ее краев надо отказаться от шва
и вести лечение с гастростомией или с желудочным зондом через нос. Классическая трахеотомия, как
правило, бывает осуществима лишь на ДМП, а в передовых пунктах можно только ввести трубку в уже
имеющееся отверстие трахеи. Также на ДМП и в ДГ может понадобиться шейная медиаегинотомия при
нарастающей медиастинальной и подкожной эмфиземе.
Ранения позвоночника и спинного мозга встречаются главным образом как огнестрельные ранения,
характерные для военного времени.
Пуля повреждает позвоночный столб и ранит спинной мозг, проникая или сзади, через мощные
мышечные слои, и разрушая дужки, остистые и суставные отростки, или спереди, пробивая органы
брюшной или грудной полости и застревая в теле позвонка или в позвоночном канале.
В то время как при закрытых повреждениях позвоночника мы имеем чаще всего дело с переломами тел
позвонков, при огнестрельных ранениях встречаются чаще переломы дужек. Осколки дужек, внедряясь
в спинномозговой канал, давят непосредственно на спинной мозг, вызывая его разрушение, что
выражается клинически в расстройстве чувствительности, двигательной и вазомоторной функции в
соответствующей области. Однако повреждения спинного мозга могут произойти не только от
непосредственного сдавления спинного мозга, и его корешков осколком сломанной дужки. Они могут
происходить от кровоизлияния в спинной мозг, от сотрясения спинного мозга и его оболочек, обычно на
большем протяжении, чем зона непосредственного разрушения спинного мозга.
Патолого-анатомическая картина повреждений при ранениях позвоночника и спинного мозга сводится:
1) к разрушению самого вещества спинного мозга, его оболочек и корешков при непосредственном
прохождении пули через позвоночный канал; 2) к ушибу или сотрясению спинного мозга, вызванному
толчком или ударом пули о позвоночный столб; 3) к сдавлению спинного мозга сломанным осколком
дужки или задней пластинки тела самого позвонка; 4) к сдавлению или пропитыванию спинного мозга
излившейся кровью и, наконец, 5) к отеку. Таким образом явления сдавления спинного мозга
распространяются далеко за пределы непосредственного действия пули, поэтому клиническая картина
далеко не всегда соответствует зоне разрушения спинного мозга. Больше того, по клинической картине,
особенно в первые дни, мы далеко не всегда можем судить о степени и глубине повреждений спинного
мозга.
Клиническая картина повреждения спинного мозга - параличи, парезы, расстройства чувствительности,
изменения рефлексов (повышение, понижение или отсутствие рефлексов), болевые ощущения и,
наконец, более или менее глубокие трофические расстройства.
Клиническая картина, вызванная ранением спинного мозга, может носить либо чрезвычайно стойкий
характер с нарастающими симптомами глубокого расстройства нервной системы, либо, наоборот, все
явления, характеризующие расстройства нервной деятельности, с течением времени уменьшаются, и
дело кончается постепенным исчезновением всех двигательных и чувствительных расстройств.
Диагноз повреждения позвоночника и спинного мозга при сквозных ранениях далеко не всегда может
быть поставлен на основании локализации входного и выходного отверстий.
Мысленно проведенная прямая линия, соединяющая входное и выходное отверстия, хотя и дает
ориентировочное представление о ходе пулевого канала, однако надо помнить, что она может не
совпадать с пулевым ходом - многое зависит от положения раненого в момент ранения, от направления
летящей пули, от изменений направления полета пули при ударе о твердые части скелета и т. п.
Еще труднее в диагностическом отношении обстоит дело при слепых ранениях
позвоночника и при ранениях артиллерийскими снарядами, осколками бомб и гранат.
Имея перед собой одно только входное отверстие, не зная ни направления пули, ни силы полета, ни
положения раненого, нельзя составить представления о характере повреждения позвоночника.
Глубокое положение позвоночника, покрытого мощным слоем мышц, не дает нам возможности
определить костные его изменения, вызванные пулевым ранением, путем пальпации, тем более, что
кровоизлияние и отек мягких тканей сильно изменяют картину.

5
Лечение. Наиболее частой операцией при огнестрельных ранениях спинного мозга и позвоночника
являются ламинэктомия. Она показана при проникающих ранениях позвоночника и признаках сдавления
спинного мозга с корешковыми болями, нарастающим нарушением проводимости спинного мозга,
блокадой ликворооттока, при восходящем отеке шейного мозга, появлении симптомов менингита.
Ламинэктомия не показана при непроникающих ранениях позвоночника и паравертебральных ранениях
с сотрясением или контузией спинного мозга, обширных разрушениях позвонков с полным перерывом
спинного мозга; обширном нагноении раны; при переломовывихах со значительным смещением
позвонков и полным перерывом спинного мозга; при диффузном гнойном менингите, уросепсисе,
раневой кахексии; при тяжелых сочетанных ранениях других областей тела.