ПЛАН РЕФЕРАТА:

1. ВВЕДЕНИЕ.
2. ОРГАНИЗАЦИОННО-ШТАТНАЯ СТРУКТУРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКО-
РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ ВС.
3. ОСНАЩЕНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
4. СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
5. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОМЕДБ.
6. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСЕОЙ ЭВАКУАЦИИ.
7. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ.
8. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ:
а) МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ,
б) ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ.
9. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на то, что в буквальном смысле "анестезиология" означает науку, изучающую способы
устранения ощущений, а "реаниматология" - наука об оживлении организма, в действительности их
надо рассматривать как единую научную дисциплину, суть которой заключается в профилактике
необратимых изменений в жизненно важных функциях организма, управлении этими функциями и
сохранении жизни.
Основой реаниматологии и анестезиологии помимо других дисциплин являются патологическая
физиология и клиническая фармакология. Не зная законов существования организма на крайних этапах
его жизни, не учитывая патогенетических и этиологических факторов, приводящих организм к
умиранию, не зная механизма действия лекарственных препаратов, в особенности анестетиков, нельзя
успешно справиться с задачей восстановления угасающих или угасших функций организма.
Трудно переоценить значение реаниматологии и обезболивания для военно-полевой хирургии.
Совершенствование огнестрельного оружия и средств массового уничтожения людей, появление
высокоточного оружия приводят к возникновению большого количества раненых и пораженных,
имеющих тяжелые и крайне тяжелые повреждения, исходом которых в случае неоказания помощи
может быть только смерть.
Огромный вклад в проблему обезболивания, особенно у раненых и возвращение их к жизни, внесли
выдающиеся отечественные ученые и военно-полевые хирурги. Среди них назовем Н.И.Пирогова,
который в 1847 г. впервые применил эфирный наркоз в полевых условиях, А.В.Вишневского и
А.А.Вишневского, разработавших местное обезболивание путем создания тугого ползучего
инфильтрата. Значительный
вклад внесла кафедра анестезиологии ВМедА им. С.М.Кирова, организованная в октябре 1958 г. и
руководимая ныне профессором, полковником медслужбы, главным анестезиологом МО РФ
Полушиным
Юрием Владимировичем.
Организационно-штатная структура
анестезиолого-реаниматологической службы ВС.
В военное время
Главный анестезиолог-реаниматолог МО
Главные анестезиологи-реаниматологи видов ВС
1
Главные анестезиологи-реаниматологи фронтов
Анестезиологическо-реаниматологические группы
усиления (в ОСМП)
предполагается
Главный анестезиолог-реаниматолог ОВ армии
Анестезиологическо-реаниматологические группы усиления
предполагается

ВПХГ, МВПХГ ВПТГ

Отделение анест. и реанимации Отделение интен.
Начальник отделения - терапии и реанимации
врач-анестезиолог Начальник отд. - врач
Ст. ординатор - врач анест. терапевт
Ординатор - врач
анестезиолог
Мед. сестры-анестезисты
Мед. сестры-анест.
Лаборанты Мед. сестры
Фельдшер по переливанию крови Санитары
омедб (омо) Медицинский взвод
Отд. анест. и реанимации Ординатор - врач-анест.
Нач. отд. - анестезиолог Мед. сестры-анест.
Ст. ординатор - врач-анест.
Два ординатора - анест. и хирург
Мед. сестры-анест.
Фельдшер по перелив. крови
Санитары-носильщики

В мирное время
Главный анестезиолог-реаниматолог МО
Главные анестезиологи-реаниматологи видов Вооруженных Сил
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА Сиб (научно-
методический центр)
Главные анестезиологи-реаниматологи округов (н-к центра)
Центр анестезиологии и реаниматологии ОВГ
Начальник отделения
Анестезиологи (ординаторы)
Медицинские сестры-анестезисты
Санитарки
Начальник отделения анестезиологии и реанимации
гарнизонного госпиталя (200) и более коек
Медицинские сестры-анестезисты
Нештатные анестезиологи-реаниматологи гарнизонных госпиталей
и омедб
ОСНАЩЕНИЕ ЭТАПОВ
Поле боя (у каждого в/с) м п б
Аптечка индивидуальная, индивидуальный перевязочный пакет (ППИ), накидка медицинская, сумка
медицинская войсковая, трубка дыхательная-ТД или S образная, комплект ПФ и Б-1, аппарат
дыхательный ДП-10, ингалятор кислородный КИ-4, запас кислорода 600 литров или на 1 час ингаляции,
кислород в баллонах, шины, шлем для раненых в голову "ШР".
мпп
Комплекты: ПФ, ВБ, В-1, В-2, В-3, В-4, В-5, ЗВ, Б-1, Б-2, Б-3, Б-4, "Луч", "АНТ", "СО","Роза",
аутоанальгизеры "Трингал", ларингоскопы, трубки интубационные, аппараты дыхательные ДП-10,
ДП-9, (или ДП-2, ГС-8М), "Пневмат-1", аспираторы портативные, ингаляторы кислородные КИ-4,
системы одноразовые, кровь 0(I) группы в ТК-1 или ТК-3, плазмозамещающие р-ры, кислород в бал-
2
лонах к ингаляторам.
омедб, ВПХГ
Комплекты анестезиологические АН, комплекты противошоковые -Ш-1, ТК-1, ТК-3, "Лада",
"Пневмат", "Фаза-5", ДАР-5, ДП-10, аппараты наркозные "Наркон-2", аппараты трансфузионные
универсальные АТУ, ингаляторы кислородные КИ-4, кислородная ингаляторная станция КИС-2, КИС-
1; ОЭП (отсасыватели), кислород в баллонах, закись азота в баллонах, насос для перекачивание
кислорода комбинированный КН-4, Иртыш-МТ, крове- и плазмозаменители (полиглюкин, гемодез,
реомакродекс).

СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

На поле боя
1. Внутримышечное введение анальгетика из шприц-тюбика
2. Иммобилизация подручными или табельными средствами
На м п б.
1. Повторное введение или дача внутрь анальгетических средств и полиионных растворов
(предполагается).
2. Иммобилизация стандартными шинами.
На м п п.
Устранение или уменьшение болевого синдрома:
- сочетанное применение анальгетических и антигистаминных
препаратов;
- аутоанальгизация трихлорэтиленом;
- новокаиновая блокада.
омедб
Проведение всех видов местной и общей анестезии.

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОМЕДБ.

Задачи отделения анестезиологии и реанимации.
1. Определение у раненых анестезиологического и операционного риска и соответствующая
предоперационная подготовка раненых.
2. Проведение различных видов и методов общей анестезии
при выполнении оперативных вмешательств раненым.
3. Выведение раненых из состояния травматического и
др.видов шока, СДС, острой кровопотери.
4. Осуществление послеоперационной интенсивной терапии
больным, которые после операции не будут выведены из шока.
5. Обеспечение анальгезии и анестезии при сложных перевязках, диагностических исследованиях и
лечебных процедурах.
6. Определение транспортабельности раненых после выведения их из различных видов шока, после
оперативных вмешательств.
За сутки работы отделение анестезиологии и реанимации
способно провести 20-25 общих анестезий и вывести из состояния
шока 30-40 раненых.
Отделение анестезиологии и реанимации омедб развертывается силами и средствами этого же
отделения в палатке УСБ на 20
мест.
Штат отделения - 12 человек. Возглавляет отделение - начальник отделения - врач-анестезиолог. В
его подчинении имеются: ст.ординатор врач-анестезиолог, два ординатора врач-анестезиолог и
хирург, три фельдшера по переливанию крови, три медсестры-анестезистки, две младших сестры по
уходу за
ранеными. Дополнительно к этому штату необходимо иметь постоянно еще 6-8 санитаров. При
необходимости из медицинского взвода могут быть задействованы еще один анестезиолог и две
медсестры - анестезиста.
Из имеющегося штата отделения анестезиологии и реанимации

3
создаются 4 анестезиологических бригады. Состав каждой бригады: врач-анестезиолог, 2 медсестры,
звено санитаров. Одна бригада работает в операционной, другая в перевязочной для носилочных
больных. Две остальные бригады работают непосредственно
в отделении анестезиологии и готовят раненых к операции, выводят из различных видов шока и
терминальных состояний.
Для оснащения отделения анестезиологии и реанимации
предназначено следующее табельное имущество:
Комплект "Ш-1"- противошоковый. Он рассчитан на оказание
помощи 25 раненым, находящимся в состоянии травматического шока. Один комплект рассчитан на
суточную работу 1 врача анестезиолога и 3 анестезистов. В комплект входит один портативный
наркозный аппарат "Наркон", дыхательный аппарат "Лада" ("Фаза
- 5"), наркотики, релаксанты, сердечные и сосудистые средства.
Принцип организации работы отделения анестезиологии и реанимации следующий. Анестезиолог
после первичного осмотра поступившего раненого определяет и записывает комплекс лечебных
мероприятий. Выполнение большинства назначений, в частности трансфузионной, кислородной
терапии осуществляется фельдшерами по переливанию крови и медсестрами. Они же контролируют и
ре гистрируют основные функциональные показатели. Врач принимает непосредственное участие в
выполнении этих назначений только в тех случаях, когда у сестер возникают затруднения. Он же
выполняет сложные вмешательства:новокаиновые блокады, трахеостомию, внутриартериальное
нагнетание крови. В процессе лечения в зависимости от состояния пораженных врач изменяет и
дополняет терапию, направляет раненых в операционную или на эвакуацию.
Наряду с обеспечением безопасности для раненого и оптимальных условий работы хирурга,
анестезиологическая бригада должна заботиться о максимальном сокращении периода подготовки к
операции и времени выхода из наркоза. Поэтому предполагается, что часть раненых будет введена в
наркоз еще в противошоковой палатке и подана в операционную в состоянии наркоза.
Раненых, состояние которых после наркоза окажется очень
тяжелым (АД ниже критического уровня, выраженная тахикардия,
нарушение внешнего дыхания) направляют не в госпитальное отделение, а в противошоковую палатку,
где легче организовать реанимацию.
В операционной полостные операции предполагается проводить под эндотрахеальным наркозом, в
перевязочных применяются как общая так и местная анестезия. В условиях жаркого климата
предпочтение должно быть отдано местной и в/в анестезии.
В операционных и перевязочных омедб(омо) широкое применение найдет местная анестезия.
В 1995 году исполнилось 115 лет с того времени, когда
русский врач В.К.Андреп впервые установил обезболивающие
свойства новокаина и предложил местную анестезию.
В военно-полевых условиях местная анестезия впервые была испытана в 1897 году русскими
врачами И.Э.Гаген-Торном и В.А.Тим.
В ВОВ более 85% хирургических вмешательств было выполнено под местной анестезией
(А.А.Вишневский,1970). Он же далее добавил: "Чем разрушительнее средства массового поражения
на войне, тем проще должны быть средства оказания медицинской помощи. А что может быть проще в
своей организационной основе, чем местная анестезия?"
В заключении подчеркнем, что в военно-полевых условиях большое значение имеют элементы
реанимационной помощи, предусматриваемые для догоспитальных этапов. Эти элементы направлены:
во-первых, на уменьшение боли и торможение реакции на повреждение в целом, во-вторых на
поддержание функции дыхания и кровообращения, если нарушения их приобретают опасный характер.
Для решения этих задач в настоящее время обеспечены более широкие возможности, чем в Великую
Отечественную войну.
МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен,
но было малоэффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским
стоматологом У. Мортоном 16 октября 1846 года, а затем первое применение эфирного наркоза на войне
при осаде аула Салты Н. И. Пироговым (1847 г.) открыли большие перспективы для развития военно-
полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались
во второй половине XX века. В 1958 году в Военно-медицинской академии была открыта первая в
4
стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был
выдающийся хирург П. А. Куприянов. Значительный вклад в развитие военной анестезиологии и
реаниматологии внесли Б. С. Уваров, Ю. Н. Шанин, Г. Н. Цыбуляк, А. И. Левшанков, Ю. С. Полушин.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ
Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи
раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации
обезболивание осуществляется различными методами.
При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркотические аналъгетики (1 мл 2%
раствора промедола внутримышечно), ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора
анальгина внутримышечно).
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании
доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от ненаркотических
обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используются
ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1.
Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения
черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.
Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении
транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании
доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).
На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения
болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики,
транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местными анестетиками.
Кроме того, используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью
индивидуального аналгезера АП-1.
Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1,0 мл 2% раствора
промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих
препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при
недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний:
Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:
o критическое состояние раненого из-за невосполненной острой кровопотери - систолическое АД менее
70 мм рт. ст., бледно-землистый цвет кожного покрова, частота дыхания свыше 30 в минуту,
положительный симптом "белого пятна" (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета
не менее 10 с), анурия;
o признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;
o генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных трубчатых
костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады
седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная,
паравертебральная и вагосимпатическая блокады.
Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра
обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады
выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего
действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для
выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкрадывание области блокады
стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина
обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении
длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой
дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады
обязательно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения
препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг
сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого
перелома, вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис.1).

5
Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а
также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями.
Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально
ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца.
Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.

Рис.1. Блокада в гематому

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр
сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней
поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению
иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят
вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество
новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис.2).
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его
верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в
передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на
наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в
горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на I см кзади от
кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см
дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После
обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр
вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием
является ощущение "провала" и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100
мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области
повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга.
Продвигая иглу вглубь тканей вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола
(рис.3).

Рис.2. Футлярная блокада плеча

Рис.3. Блокада поперечного сечения на предплечье

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1-1,5 см
латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на
глубину 3-4 см до ощущения "провала" после прокола плотной собственной фасции (рис. 4.4). После
этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы
находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне
бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной
кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80-90 мл 0,5% раствора
новокаина (рис.5).
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8-10 см дистальнее нижнего
края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально
спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего
вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны
имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину
введенной иглы (рис.6).

Рис.4. Проводниковая блокада бедренного нерва:

6
1 - бедренная артерия; 2 - бедренный нерв

Рис.5. Проводниковая блокада седалищного нерва

Рис.6. Проводниковая блокада большеберцового нерва: А - вид сбоку; Б - вид поперечного сечения.
Прокол иглой межкостной мембраны.

Рис.7. Проводниковая блокада малоберцового нерва

Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5-1 см кзади от головки

малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости.
Затем вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина (рис.7).
Внутритазовая блокада (по способу Школъникова-Селиванова-Цодыкса) проводится путем вкола
длинной иглы на 1 см ме-диальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим
продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см.
Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и
продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис.8). Такая техника блокады необходима,
чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл
0,25% раствора новокаина с одной стороны.
При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом
боку. Блокаду осуществляют в области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков
грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV
ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом
месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа
отпускается, при этом игла перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла
продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После
обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных
сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации
межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и
нижележащих ребер.
При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении
лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии
остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с
отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом
позвонка ее подтягивают на 1-2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора
новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Рис.8. Внутритазовая блокада по Ш кольникову-Селиванову-Цодыксу.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением

органов груди. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова
повернута в сторону, противоположную блокаде.
Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего
края грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис.9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща
(рис.96). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет
давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца
пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней
поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм.
Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный
нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения
отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом
Клода Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической
блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады
обоих диафрагмалъных нервов и паралича диафрагмы.
7
Рис.9. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (объяснения в тексте)

При выполнении блокад возможны следующие осложнения:

1. Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия местного анестетика, что
клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого
осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводиться на фоне
инфузионной терапии. Лечение развившейся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным
введением норадреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость
введения 60 капель в минуту), 400 мл реополиглюкина или полиглюкина.
2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех
раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий
аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное
введение норадреналина, 2 мл 1 % раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу
других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.
3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой
кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина.
При попадании иглой в нерв (ощущение "прострела" у раненого) иглу следует отвести на 0,5-1 см назад
и выполнять блокаду.
4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2-3 мин; блокаду
выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном
периоде преимущественно применяют проводниковые блокады.
Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол)
используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись
ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с
димедролом, феназепамом используют дроперидол (при стабильной гемодинамике).
После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием
ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, седативных и антигистаминных препаратов.
Наркотические анальгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регионарного
обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная
эпидуральная блокада.
В табл.1 приведена сравнительная характеристика наркотических анальгетиков, применяемых на
передовых этапах медицинской эвакуации.
Таблица1 Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков
Препарат
Активность аналгезии, усл. ед.
Средняя доза, мг
Наркогенный потенциал
Угнетение дыхания
Длительность действия, ч

Морфин Фентанил
1
80-100
10-20 0,05-0,1
+++
+++
+++
++
4-5 0,3-0,5

Промедол
0,2
20-40
8
 ++
+++
3-4

На этапе оказания специализированной медицинской помощи при

обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного
обезболивания, в том числе длительные блокады различных нервных образований. Используются
различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перспективное
значение имеют наркотические анальгетики - частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал),
характеризующиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусматривает не только устранение
болевых ощущений у раненого и создание оптимальных условий для работы хирурга, но и проведение
комплекса мероприятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и коррекцию
расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким
образом, анестезия у раненых может рассматриваться также как пред- и интраоперационный этап
интенсивной терапии.
Анестезиологическая помощь включает: 1) оценку состояния раненых перед операцией и определение
операционно-анестезиологического риска; 2) проведение при необходимости кратковременной
интенсивной терапии с целью подготовки к операции; 3) премедикацию; 4) выбор метода анестезии и
необходимых средств; 5) анестезиологическое обеспечение операций, перевязок и сложных
диагностических исследований; 6) контроль состояния и проведение во время анестезии
корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого
функциональных и метаболических расстройств; 7) пробуждение раненых после общей анестезии, если
нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна; 8) устранение болевого синдрома с
помощью специальных методов.
При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей
анестезии, а также их сочетание.
Местная анестезия
Местную анестезию при операциях у раненых применяют в виде местной инфильтрационной и
регионарной (внутрикостной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.
Местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому следует использовать для обезболивания
при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии.
Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно
больших объемах, создает "тугой ползучий инфильтрат" в соответствующих области операции
замкнутых фасциальных пространствах. При этом раствор анестетика, находящийся под повышенным
гидростатическим давлением в момент введения его в ткани, распространяется на значительном
протяжении, соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного
вмешательства.
Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор новокаина вводят внутрикожно через
тонкую иглу, образуя "лимонную корочку" на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через
кожный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируют
подкожную клетчатку. После создания подкожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и
подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое заполнение
подапоневротического пространства. После этого вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют
брюшину, брыжейку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под местной
инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По
выражению А. В. Вишневского, периодически "нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин в
малодоступные области или препарировать с его помощью ткани".
Внутрикостную анестезию применяют только при операциях на конечностях, если нет возможности
использовать другие методы анестезии. Обязательными условиями ее выполнения являются
обескровливание конечности и наложение проксимальнее места операции эластического жгута с целью
полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута
9
после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Вира с мандреном и
ограничителем длиной до 6 см, с диаметром просвета 2-2,5 мм и углом среза 60°. Иглу продвигают в
губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлекают мандрен,
подсоединяют шприц и приступают к введению анестетика. Его количество зависит от уровня
наложения жгута. Обычно используют 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл
для анестезии предплечья и 60-70 мл для анестезии голени. Анестезия наступает через 10-15 мин после
введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.
К недостаткам метода относятся: продолжительность операции не более 1 часа; боль в месте наложения
жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после снятия
жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности
анестетика.
Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного
анестетика к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяют
при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.
Эффективность анестезии зависит от точности подведения анестетика к нервным стволам. Анестетик
следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и
внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и
максимально допустимые дозы анестезирующих растворов. Использование катетеров для подведения
местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное
время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента сочетанной
анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.
Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нервов и их корешков растворами
местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункцию эпидурального пространства
выполняют в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым
наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждения и области оперативного
вмешательства (табл. 2). Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводят катетер, позволяющий
пролонгировать анестезию повторными введениями анестетика.
Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показана, в основном, при операциях на
нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее
используют как компонент аналгезии и вегетативной защиты в сочетании с общей анестезией.
Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая
степень обезвоживания, травма позвоночника.
Во всех случаях, введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия
кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела.

Таблица 2
Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции
Область операции Уровень пункции
Легкие,трахея,бронхи Т4-Т7
Желудок,печень,поджелудочнаяжелеза т6-т9
Слепая и восходящая кишка т8-т9
Нисходящая и сигмовидная кишкаТ12- L 4
Почки и мочеточники T 7 -L 2
Матка и мочевой пузырь T 12- L 2
Нижние конечности L 2- L 4

Общая анестезия
Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействующих на центральную нервную систему
и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне
головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем
больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее
является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых
для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а

10
именно: аналгезии, нейролепсии, миорелаксации, нормализации газообмена, торможения вегетативных
и эндокринных ответов.
Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной
анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с
искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних
конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2
часов. Основным методом такой анестезии является внутривенная анестезия кетамином - препаратом,
обладающим гипнотическим и анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и
сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином существенно не влияет на
мышечный тонус. Может дополняться введением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал
натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1-2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При
возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических
препаратов, проводят вспомогательную вентиляцию легких с использованием маски наркозного
аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются
эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром.
При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств, при
операциях у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических
расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусматривает использование
сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата,
выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязательным условием являются интубация
трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.
Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использование сильного опиоидного
анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используют
небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не
сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее. Альфа-адреноблокирующее
(сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций
сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой
гиповолемии.
Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром,
закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях,
хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продолжительностью до 2 часов.
При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной
полостей показана ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких через интубационную
трубку.
В то же время ингаляционные анестетики целесообразно комбинировать с неингаляционными. Это
позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать
неингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание которой предполагается
ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать
гипнотический эффект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой применяются
ингаляционные и неингаляционные анестетики, называется комбинированной.
Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной,
проводниковой, эпидуральной) анестезии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием,
так и с искусственной вентиляцией легких. Такая анестезия позволяет гарантировать устойчивость
анальгетического компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и наркотических
анальгетиков. Трудоемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке
отсутствия дефицита времени.
Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния раненого, локализации ранений, характера
и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки
анестезиолога. Кроме того, учитывают медико-тактическую обстановку. В условиях локальной войны на
этапе оказания специализированной хирургической помощи возможно использование практически всех
достижений современной анестезиологии. В то же время в крупномасштабной войне ввиду большого
количества раненых и сложной медико-тактической обстановки выбор метода анестезии может быть
существенно ограничен.

11
С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологической помощи выделяется
квалифицированная и специализированная помощь (Ю. С. Подушин).
Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической
травмы стандартизованными методами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при
спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ
(атаралгезия, нейролептаналгезия), ингаляционной (простейшими аппаратами).
При оказании специализированной анестезиологической помощи используются все современные
методы анестезии, в том числе эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее
проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного
обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Я., Трофимов В. М.у Шалаев С. А., Ищенко Б. И. Неотложная
хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Под редакцией Л. Н. Бисенкова и П. Н. Зубарева. -
СПб.: Гиппократ, 2002. - 512 с.
2. Боевые повреждения конечностей / Артемьев А. А., Брюсов П. Г., Гололобов В. Г., Дулаев А. К.,
Шаповалов В. М. - М.: ГЭОТАР, 1996. -126 с.
3. Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А. Хирургическая помощь в
вооруженном конфликте (Цикл статей) Воен.-мед. журн. - 1999, № 6, 9, 10; - 2000. - № 2.
4. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. - Т. 2, 3. - Организация и
объем хирургической помощи раненым. Под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. - М.: ГВКГ им. акад.
Н. Н. Бурденко, 2002.
5. Полушин Ю. С., ЛевшанковА. И., Богомолов Б. Н. Организация анестезиологической и
реаниматологической помощи: Методические указания. - М.: ГВМУ, 2002. - 109 с.
6. Военно-полевая хирургия: Учебник Под ред. проф. Е. К. Гуманенко. - СПб: ООО "Издательство
Фолиант", 2005. - 464 с.: ил.

12